ASKEP KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan

berhubungan dengan: keperawatan selama 1. Pastikan kebutuhan oral /
 Infeksi, disfungsi …………..pasien tracheal suctioning.
neuromuskular, hiperplasia menunjukkan keefektifan 2. Berikan O2 ……l/mnt,
dinding bronkus, alergi jalan jalan nafas dibuktikan metode………
nafas, asma, trauma dengan kriteria hasil : 3. Anjurkan pasien untuk
 Obstruksi jalan nafas : spasme  Mendemonstrasikan istirahat dan napas dalam
jalan nafas, sekresi tertahan, batuk efektif dan suara 4. Posisikan pasien untuk
banyaknya mukus, adanya jalan nafas yang bersih, memaksimalkan ventilasi
nafas buatan, sekresi bronkus, tidak ada sianosis dan 5. Lakukan fisioterapi dada
adanya eksudat di alveolus, dyspneu (mampu jika perlu
adanya benda asing di jalan mengeluarkan sputum, 6. Keluarkan sekret dengan
nafas. bernafas dengan batuk atau suction
DS: mudah, tidak ada 7. Auskultasi suara nafas,
 Dispneu pursed lips) catat adanya suara
 Menunjukkan jalan tambahan
nafas yang paten 8. Berikan bronkodilator :
(klien tidak merasa  ………………………
tercekik, irama nafas,  ……………………….
frekuensi pernafasan  ………………………
DO: dalam rentang normal,
 Penurunan suara nafas tidak ada suara nafas 9. Monitor status
 Orthopneu abnormal) hemodinamik
 Cyanosis  Mampu 10. Berikan pelembab udara
 Kelainan suara nafas (rales, mengidentifikasikan Kassa basah NaCl
wheezing) dan mencegah faktor Lembab
yang penyebab. 11. Berikan antibiotik :
 Kesulitan berbicara
 Saturasi O2 dalam …………………….
 Batuk, tidak efekotif atau
batas normal …………………….
tidak ada
 Foto thorak dalam 12. Atur intake untuk cairan
 Produksi sputum batas normal mengoptimalkan
 Gelisah keseimbangan.
 Perubahan frekuensi dan 13. Monitor respirasi dan
irama nafas status O2
14. Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk
mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi.

Hari/
Tanggal/ Implementasi
Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien untuk
berhubungan dengan : keperawatan selama memaksimalkan ventilasi
o Hiperventilasi ………..pasien menunjukkan 2. Pasang mayo bila perlu
o Penurunan keefektifan pola nafas, dibuktikan 3. Lakukan fisioterapi dada jika
energi/kelelahan dengan kriteria hasil: perlu
o Perusakan/pelemahan  Mendemonstrasikan batuk 4. Keluarkan sekret dengan batuk
muskulo-skeletal efektif dan suara nafas atau suction
o Kelelahan otot yang bersih, tidak ada 5. Auskultasi suara nafas, catat
pernafasan sianosis dan dyspneu adanya suara tambahan
o Hipoventilasi sindrom (mampu mengeluarkan 6. Berikan bronkodilator :
o Nyeri sputum, mampu bernafas -…………………..
o Kecemasan dg mudah, tidakada …………………….
o Disfungsi pursed lips) 7. Berikan pelembab udara Kassa
Neuromuskuler  Menunjukkan jalan nafas basah NaCl Lembab
o Obesitas yang paten (klien tidak 8. Atur intake untuk cairan
o Injuri tulang belakang merasa tercekik, irama mengoptimalkan
nafas, frekuensi keseimbangan.
DS: pernafasan dalam rentang 9. Monitor respirasi dan status O2
o Dyspnea normal, tidak ada suara Bersihkan mulut, hidung dan
o Nafas pendek nafas abnormal) secret trakea
 Tanda Tanda vital dalam Pertahankan jalan nafas yang
rentang normal (tekanan paten
darah, nadi, pernafasan) 10. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
11. Monitor adanya kecemasan
DO: pasien terhadap oksigenasi
o Penurunan tekanan 12. Monitor vital sign
inspirasi/ekspirasi 13. Informasikan pada pasien dan
o Penurunan keluarga tentang tehnik
pertukaran udara per relaksasi untuk memperbaiki
menit pola nafas.
o Menggunakan otot 14. Ajarkan bagaimana batuk efektif
pernafasan tambahan 15. Monitor pola nafas
o Orthopnea
o Pernafasan pursed-lip
o Tahap ekspirasi
berlangsung sangat
lama
o Penurunan kapasitas
vital
o Respirasi: < 11 – 24 x
/mnt

Hari/
Tanggal/ Implementasi
Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien untuk

gas keperawatan selama memaksimalkan ventilasi
Berhubungan dengan : …................ Gangguan 2. Pasang mayo bila perlu
 ketidakseimbangan pertukaran gas pasien teratasi 3. Lakukan fisioterapi dada jika
perfusi ventilasi dengan kriteria hasi: perlu
 perubahan membran  Mendemonstrasikan 4. Keluarkan sekret dengan batuk
kapiler-alveolar peningkatan ventilasi atau suction
dan oksigenasi yang 5. Auskultasi suara nafas, catat
DS: adekuat adanya suara tambahan
 Memelihara kebersihan 6. Berikan bronkodilator ;
 Sakit kepala ketika paru paru dan bebas -………………….
bangun dari tanda tanda -………………….
 Dyspnoe distress pernafasan 7. Barikan pelembab udara
 Gangguan penglihatan  Mendemonstrasikan 8. Atur intake untuk cairan
batuk efektif dan suara mengoptimalkan keseimbangan.
nafas yang bersih, tidak 9. Monitor respirasi dan status O2
ada sianosis dan 10. Catat pergerakan dada,amati
DO: dyspneu (mampu kesimetrisan, penggunaan otot
 Penurunan CO2 mengeluarkan sputum, tambahan, retraksi otot
 Takikardi mampu bernafas supraclavicular dan intercostal
 Hiperkapnia dengan mudah, tidak 11. Monitor suara nafas, seperti
 Keletihan ada pursed lips) dengkur
 Iritabilitas  Tanda tanda vital dalam 12. Monitor pola nafas : bradipena,
 Hypoxia rentang normal takipenia, kussmaul,
 Kebingungan  AGD dalam batas hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Sianosis normal 13. Auskultasi suara nafas, catat
 Warna kulit abnormal  Status neurologis dalam area penurunan / tidak adanya
(pucat, kehitaman) batas normal ventilasi dan suara tambahan
 Hipoksemia 14. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
 Hiperkarbia ststus mental
 AGD abnormal 15. Observasi sianosis khususnya
 pH arteri abnormal membran mukosa
 Frekuensi dan 16. Jelaskan pada pasien dan
kedalaman nafas keluarga tentang persiapan
abnormal tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
17. Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama dan denyut jantung

Hari/
Tanggal/ Implementasi
Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat pengetahuan

Berhubungan dengan : keperawatan selama ….............. pasien dan keluarga
o keterbatasan kognitif, pasien menunjukkan pengetahuan 2. Jelaskan patofisiologi dari
o Interpretasi terhadap tentang proses penyakit dengan penyakit dan bagaimana
informasi yang salah, kriteria hasil: hal ini berhubungan
o Kurangnya keinginan  Pasien dan keluarga dengan anatomi dan
untuk mencari menyatakan pemahaman fisiologi, dengan cara yang
informasi, tentang penyakit, kondisi, tepat.
o Tidak mengetahui prognosis dan program 3. Gambarkan tanda dan
sumber-sumber pengobatan gejala yang biasa muncul
informasi.  Pasien dan keluarga pada penyakit, dengan
mampu melaksanakan cara yang tepat
prosedur yang dijelaskan 4. Gambarkan proses
DS: secara benar penyakit, dengan cara
o Menyatakan secara  Pasien dan keluarga yang tepat
verbal adanya masalah mampu menjelaskan 5. Identifikasi kemungkinan
kembali apa yang penyebab, dengan cara
dijelaskan perawat/tim yang tepat
kesehatan lainnya 6. Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Sediakan bagi keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
8. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
9. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
DO: opinion dengan cara yang
o Ketidakakuratan tepat atau diindikasikan
mengikuti instruksi, 10. Eksplorasi kemungkinan
o Perilaku tidak sesuai sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat

Hari/ Implementasi
Tanggal/ Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tingkat kesadaran,

DO: keperawatan selama…......... reflek batuk dan
o Peningkatan tekanan pasien tidak mengalami aspirasi kemampuan menelan
dalam lambung dengan kriteria: 2. Monitor status paru
o elevasi tubuh bagian atas  Klien dapat bernafas 3. Pelihara jalan nafas
o penurunan tingkat dengan mudah, tidak 4. Lakukan suction jika
kesadaran irama, frekuensi diperlukan
o peningkatan residu pernafasan normal 5. Cek nasogastrik sebelum
lambung  Pasien mampu menelan, makan
o menurunnya fungsi sfingter mengunyah tanpa terjadi 6. Hindari makan kalau
esofagus aspirasi, dan residu masih banyak
o gangguan menelan mampumelakukan oral 7. Potong makanan kecil
o NGT hygiene kecil
o Penekanan reflek batuk  Jalan nafas paten, mudah 8. Haluskan obat
dan gangguan reflek bernafas, tidak merasa sebelumpemberian
o Penurunan motilitas tercekik dan tidak ada 9. Naikkan kepala 30-45
gastrointestinal suara nafas abnormal derajat setelah makan

Hari/ Implementasi
Tanggal/ Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu sesering mungkin

Berhubungan dengan : keperawatan 2. Monitor warna dan suhu kulit
 penyakit/ trauma selama………......pasien 3. Monitor tekanan darah, nadi dan
 peningkatan menunjukkan : RR
metabolisme Suhu tubuh dalam batas 4. Monitor penurunan tingkat
 aktivitas yang normal dengan kreiteria hasil: kesadaran
berlebih  36 – 37C Nadi 5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
 dehidrasi  RR dalam rentang normal 6. Monitor intake dan output
 Tidak ada perubahan warna 7. Berikan anti piretik:
DO/DS: kulit 8. Kelola
 Kenaikan suhu tubuh  Tidak ada pusing, Antibiotik:……………
diatas rentang  Pasien merasa nyaman …………..
normal ........................................................
 Serangan atau .........................................................
konvulsi (kejang) 9. Selimuti pasien
 Kulit kemerahan 10. Berikan cairan intravena
 Pertambahan RR 11. Kompres pasien pada lipat paha
 Takikardi danaksila
 Kulit teraba panas/ 12. Tingkatkan sirkulasi udara
hangat 13. Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
14. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
15. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
16. Monitor hidrasi seperti turgor
kulit, kelembaban membran
mukosa)

Hari/
Tanggal/ Implementasi Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya alergi

kurang dari kebutuhan keperawatan makanan
tubuh selama….................nutrisi 2. Yakinkan diet yang
Berhubungan dengan : kurang teratasi dengan dimakan mengandung
Ketidakmampuan untuk indikator: tinggi serat untuk
memasukkan atau mencerna  Albumin serum mencegah konstipasi
nutrisi oleh karena faktor  Pre albumin serum 3.
biologis, psikologis atau  Hematokrit 4. Ajarkan pasien bagaimana
ekonomi.  Hemoglobin membuat catatan makanan
DS:  Total iron binding harian
 Nyeri abdomen capacity 5. Monitor adanya penurunan
 Muntah  Jumlah limfosit BB dan gula darah
 Kejang perut 6. Monitor lingkungan selama
 Rasa penuh tiba-tiba makan
setelah makan 7. Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak selama
jam makan
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb
dan kadar Ht
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
12. Monitor intake nuntrisi
13. Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
DO: 14. Kolaborasi dengan dokter
 Diare tentang kebutuhan
 Rontok rambut yang suplemen makanan seperti
berlebih NGT/ TPN sehingga intake
 Kurang nafsu makan cairan yang adekuat dapat
 Bising usus berlebih dipertahankan.
 Konjungtiva pucat 15. Atur posisi semi fowler atau
 Denyut nadi lemah fowler tinggi selama makan
16. Kelola pemberan anti
emetik:.....
17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV line
19. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

Hari/
Tanggal/ Implementasi
Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan Setelah dilakukan tindakan NIC :

Berhubungan dengan: keperawatan 1. Pertahankan catatan
 Kehilangan volume cairan selama…................. defisit intake dan output yang
secara aktif volume cairan teratasi dengan akurat
 Kegagalan mekanisme kriteria hasil: 2. Monitor status hidrasi (
pengaturan  Mempertahankan urine kelembaban membran
output sesuai dengan mukosa, nadi adekuat,
DS : usia dan BB, BJ urine tekanan darah ortostatik ),
 Haus normal, jika diperlukan
 Tekanan darah, nadi, 3. Monitor hasil lab yang
suhu tubuh dalam batas sesuai dengan retensi
normal cairan (BUN , Hmt ,
 Tidak ada tanda tanda osmolalitas urin, albumin,
dehidrasi, Elastisitas total protein )
DO: turgor kulit baik, membran 4. Monitor vital sign setiap
 Penurunan turgor kulit/lidah mukosa lembab, tidak 15menit – 1 jam
 Membran mukosa/kulit kering ada rasa haus yang 5. Kolaborasi pemberian
 Peningkatan denyut nadi, berlebihan cairan IV
penurunan tekanan darah,  Orientasi terhadap waktu 6. Monitor status nutrisi
penurunan volume/tekanan dan tempat baik 7. Berikan cairan oral
nadi  Jumlah dan irama 8. Berikan penggantian
 Pengisian vena menurun pernapasan dalam batas nasogatrik sesuai output
 Perubahan status mental normal (50 – 100cc/jam)
 Konsentrasi urine meningkat  Elektrolit, Hb, Hmt dalam 9. Dorong keluarga untuk
 Temperatur tubuh meningkat batas normal membantu pasien makan
 Kehilangan berat badan  pH urin dalam batas 10. Kolaborasi dokter jika
secara tiba-tiba normal tanda cairan berlebih
 Penurunan urine output  Intake oral dan intravena muncul meburuk
 HMT meningkat adekuat 11. Atur kemungkinan tranfusi
 Kelemahan 12. Persiapan untuk tranfusi
13. Pasang kateter jika perlu
14. Monitor intake dan urin
output setiap 8 jam

Hari/
Tanggal/ Implementasi Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan Setelah dilakukan 1. Pertahankan catatan intake dan

Berhubungan dengan : tindakan keperawatan output yang akurat
 Mekanisme selama ….............. 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
pengaturan melemah Kelebihan volume cairan 3. Monitor hasil lab yang sesuai
 Asupan cairan teratasi dengan kriteria: dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
berlebihan  Terbebas dari edema, osmolalitas urin )
efusi, anaskara 4. Monitor vital sign
DO/DS :  Bunyi nafas bersih, 5. Monitor indikasi retensi / kelebihan
 Berat badan meningkat tidak ada cairan (cracles, CVP , edema,
pada waktu yang dyspneu/ortopneu distensi vena leher, asites)
singkat  Terbebas dari distensi 6. Kaji lokasi dan luas edema
 Asupan berlebihan vena jugularis, 7. Monitor masukan makanan / cairan
dibanding output  Memelihara tekanan 8. Monitor status nutrisi
 Distensi vena jugularis vena sentral, tekanan 9. Berikan diuretik sesuai interuksi
 Perubahan pada pola kapiler paru, output 10. Kolaborasi pemberian obat:
nafas, dyspnoe/sesak jantung dan vital sign ....................................
nafas, orthopnoe, DBN 11. Monitor berat badan
suara nafas abnormal  Terbebas dari 12. Monitor elektrolit
(Rales atau crakles), , kelelahan, kecemasan 13. Monitor tanda dan gejala dari
pleural effusion atau bingung odema
 Oliguria, azotemia
 Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan

Hari/
Tanggal/ Implementasi Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan teknik aseptif

keperawatan 2. Batasi pengunjung bila
Faktor-faktor risiko : selama…….................pasien perlu
 Prosedur Infasif tidak mengalami infeksi 3. Cuci tangan setiap
 Kerusakan jaringan dan dengan kriteria hasil: sebelum dan sesudah
peningkatan paparan  Klien bebas dari tanda tindakan keperawatan
lingkungan dan gejala infeksi 4. Gunakan baju, sarung
 Malnutrisi  Menunjukkan kemampuan tangan sebagai alat
 Peningkatan paparan untuk mencegah pelindung
lingkungan patogen timbulnya infeksi 5. Ganti letak IV perifer dan
 Imonusupresi  Jumlah leukosit dalam dressing sesuai dengan
 Tidak adekuat pertahanan batas normal petunjuk umum
sekunder (penurunan Hb,  Menunjukkan perilaku 6. Gunakan kateter intermiten
Leukopenia, penekanan hidup sehat untuk menurunkan infeksi
respon inflamasi)  Status imun, kandung kencing
 Penyakit kronik gastrointestinal, 7. Tingkatkan intake nutrisi
 Imunosupresi genitourinaria dalam batas 8. Berikan terapi
 Malnutrisi normal antibiotik:............................
 Pertahan primer tidak adekuat .....
(kerusakan kulit, trauma 9. Monitor tanda dan gejala
jaringan, gangguan peristaltik) infeksi sistemik dan lokal
10. Pertahankan teknik isolasi
k/p
11. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
16. Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap
4 jam

Hari/
Tanggal/ Implementasi Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
 Melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
 Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap
aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
Hari/
Tanggal/ Implementasi
Pukul
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
…..................... ....Pasien
bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria
Hasil :
 Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
 Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan aktivitas
dan istirahat
Catatan Perkembangan
Intervensi
1. Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
4. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
7. Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.
8. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
9. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
10. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
11. Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
12. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
13. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
16. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
Tanda tangan
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan

berhubungan dengan : tindakan keperawatan pakaian yang longgar
Eksternal : selama…....................... 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
 Hipertermia atau kerusakan integritas kulit 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
hipotermia pasien teratasi dengan bersih dan kering
 Substansi kimia kriteria hasil: 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
 Kelembaban  Integritas kulit yang setiap dua jam sekali
 Faktor mekanik baik bisa 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
(misalnya : alat yang dipertahankan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
dapat menimbulkan (sensasi, elastisitas, pada derah yang tertekan
luka, tekanan, restraint) temperatur, hidrasi, 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi
 Immobilitas fisik pigmentasi) pasien
 Radiasi  Tidak ada luka/lesi 8. Monitor status nutrisi pasien
 Usia yang ekstrim pada kulit 9. Memandikan pasien dengan sabun
 Kelembaban kulit  Perfusi jaringan baik dan air hangat
 Obat-obatan  Menunjukkan 10. Kaji lingkungan dan peralatan yang
pemahaman dalam menyebabkan tekanan
Internal : proses perbaikan kulit 11. Observasi luka : lokasi, dimensi,
 Perubahan status dan mencegah kedalaman luka, karakteristik,warna
metabolik terjadinya sedera cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
 Tonjolan tulang berulang tanda-tanda infeksi lokal, formasi
 Defisit imunologi  Mampu melindungi traktus
 Berhubungan dengan kulit dan 12. Ajarkan pada keluarga tentang luka
dengan perkembangan mempertahankan dan perawatan luka
 Perubahan sensasi kelembaban kulit dan 13. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
 Perubahan status nutrisi perawatan alami TKTP, vitamin
(obesitas, kekurusan)  Menunjukkan 14. Cegah kontaminasi feses dan urin
 Perubahan status cairan terjadinya proses 15. Lakukan tehnik perawatan luka
 Perubahan pigmentasi penyembuhan luka dengan steril
 Perubahan sirkulasi 16. Berikan posisi yang mengurangi
 Perubahan turgor tekanan pada luka
(elastisitas kulit)

DO:
 Gangguan pada bagian
tubuh
 Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
 Gangguan permukaan
kulit (epidermis)

Hari/
Tanggal/ Implementasi Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Gunakan pendekatan yang

dengan selama menenangkan
Faktor keturunan, Krisis ……………..............klien 2. Nyatakan dengan jelas harapan
situasional, Stress, kecemasan teratasi dgn terhadap pelaku pasien
perubahan status kesehatan, kriteria hasil: 3. Jelaskan semua prosedur dan apa
ancaman kematian,  Klien mampu yang dirasakan selama prosedur
perubahan konsep diri, mengidentifikasi dan 4. Temani pasien untuk memberikan
kurang pengetahuan dan mengungkapkan gejala keamanan dan mengurangi takut
hospitalisasi cemas 5. Berikan informasi faktual mengenai
 Mengidentifikasi, diagnosis, tindakan prognosis
DO/DS: mengungkapkan dan 6. Libatkan keluarga untuk mendampingi
 Insomnia menunjukkan tehnik klien
 Kontak mata kurang untuk mengontol 7. Instruksikan pada pasien untuk
 Kurang istirahat cemas menggunakan tehnik relaksasi
 Berfokus pada diri  Vital sign dalam batas 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
sendiri normal 9. Identifikasi tingkat kecemasan
 Iritabilitas  Postur tubuh, ekspresi 10. Bantu pasien mengenal situasi yang
 Takut wajah, bahasa tubuh menimbulkan kecemasan
 Nyeri perut dan tingkat aktivitas 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan
 Penurunan TD dan menunjukkan perasaan, ketakutan, persepsi
denyut nadi berkurangnya 12. Kelola pemberian obat anti
 Diare, mual, kelelahan kecemasan cemas:........
 Gangguan tidur
 Gemetar
 Anoreksia, mulut kering
 Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
 Kesulitan bernafas
 Bingung
 Bloking dalam
pembicaraan
 Sulit berkonsentrasi

Hari/
Tanggal/ Implementasi Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Takut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pada pasien tentang proses
dengan efek terhadap gaya keperawatan penyakit
hidup, kebutuhan injeksi selama......................takut 2. Jelaskan semua tes dan pengobatan
secara mandiri, komplikasi klien teratasi dengan kriteria pada pasien dan keluarga
DM, ditandai dengan hasil : 3. Sediakan reninforcement positif
DS :  Memiliki informasi ketika pasien melakukan perilaku
 Peningkatan untuk mengurangi takut untuk mengurangi takut
ketegangan,  Menggunakan tehnik 4. Sediakan perawatan yang
 Panik, relaksasi berkesinambungan
 Penurunan  Mempertahankan 5. Kurangi stimulasi lingkungan yang
kepercayaan diri, hubungan sosial dan dapat menyebabkan misinterprestasi
 Cemas fungsi peran 6. Dorong mengungkapkan secara
 Mengontrol respon verbal perasaan, persepsi dan rasa
takut takutnya
7. Perkenalkan dengan orang yang
DO : mengalami penyakit yang sama
 Penurunan 8. Dorong klien untuk mempraktekan
produktivitas, tehnik relaksasi
 Kemampuan belajar
 Kemampuan
menyelesaikan
masalah
 Mengidentifikasi
obyek ketakutan
 Peningkatan
kewaspadaan
 Anoreksia,
 Mulut kering,
 Diare,
 Mual,
 Pucat,
 Muntah,
 Perubahan tanda-
tanda vital

Hari/
Tanggal/ Implementasi Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah jantung b/d Setelah dilakukan asuhan 1. Evaluasi adanya nyeri dada
gangguan irama jantung, stroke selama 2. Catat adanya disritmia jantung
volume, pre load dan afterload, .....……..........penurunan 3. Catat adanya tanda dan gejala
kontraktilitas jantung. kardiak output klien penurunan cardiac putput
teratasi dengan kriteria 4. Monitor status pernafasan yang
DO/DS: hasil: menandakan gagal jantung
 Aritmia, takikardia,  Tanda Vital dalam 5. Monitor balance cairan
bradikardia rentang normal 6. Monitor respon pasien terhadap
 Palpitasi, oedem (Tekanan darah, Nadi, efek pengobatan antiaritmia
 Kelelahan respirasi) 7. Atur periode latihan dan
 Peningkatan/penurunan  Dapat mentoleransi istirahat untuk menghindari
JVP aktivitas, tidak ada kelelahan
 Distensi vena jugularis kelelahan 8. Monitor toleransi aktivitas
 Kulit dingin dan lembab  Tidak ada edema paru, pasien
 Penurunan denyut nadi perifer, dan tidak ada 9. Monitor adanya dyspneu,
perifer asites fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Oliguria, kaplari refill  Tidak ada penurunan 10. Anjurkanuntuk menurunkan
lambat kesadaran stress
 Nafas pendek/ sesak nafas  AGD dalam batas 11. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Perubahan warna kulit normal 12. Monitor VS saat pasien
 Batuk, bunyi jantung S3/S4  Tidak ada distensi berbaring, duduk, atau berdiri
 Kecemasan vena leher 13. Auskultasi TD pada kedua
 Warna kulit normal lengan dan bandingkan
14. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
15. Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
16. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
17. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
18. Monitor sianosis perifer
19. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
20. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
21. Jelaskan pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen
22. Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
23. Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trombus
perifer
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor nyeri dada (durasi,

kardiopulmonal tidak selama intensitas dan faktor-faktor
efektif b/d gangguan afinitas ..............………ketidakefektifan presipitasi)
Hb oksigen, penurunan perfusi jaringan 2. Observasi perubahan ECG
konsentrasi Hb, kardiopulmonal teratasi 3. Auskultasi suara jantung dan
Hipervolemia, Hipoventilasi, dengan kriteria hasil: paru
gangguan transport O2,  Tekanan systole dan 4. Monitor irama dan jumlah denyut
gangguan aliran arteri dan diastole dalam rentang jantung
vena yang diharapkan 5. Monitor angka PT, PTT dan AT
 CVP dalam batas normal 6. Monitor elektrolit (potassium dan
DS:  Nadi perifer kuat dan magnesium)
 Nyeri dada simetris 7. Monitor status cairan
 Sesak nafas  Tidak ada oedem perifer 8. Evaluasi oedem perifer dan
DO dan asites denyut nadi
 AGD abnormal  Denyut jantung, AGD, 9. Monitor peningkatan kelelahan
 Aritmia ejeksi fraksi dalam batas dan kecemasan
 Bronko spasme normal 10. Instruksikan pada pasien untuk
 Kapilare refill > 3 dtk  Bunyi jantung abnormal tidak mengejan selama BAB
 Retraksi dada tidak ada 11. Jelaskan pembatasan intake
 Penggunaan otot-otot  Nyeri dada tidak ada kafein, sodium, kolesterol dan
tambahan  Kelelahan yang ekstrim lemak
tidak ada 12. Kelola pemberian obat-obat:
 Tidak ada analgesik, anti koagulan,
ortostatikhipertensi nitrogliserin, vasodilator dan
diuretik.
13. Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)

Hari/ Implementasi
Tanggal/ Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
 Gangguan status
mental
 Perubahan perilaku
 Perubahan respon
motorik
 Perubahan reaksi pupil
 Kesulitan menelan
 Kelemahan atau
paralisis ekstrermitas
 Abnormalitas bicara
Hari/
Tanggal/ Implementasi
Pukul
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor TTV
selama 2. Monitor AGD, ukuran pupil,
.................………ketidakefektifan ketajaman, kesimetrisan dan
perfusi jaringan cerebral teratasi reaksi
dengan kriteria hasil: 3. Monitor adanya diplopia,
 Tekanan systole dan pandangan kabur, nyeri kepala
diastole dalam rentang yang 4. Monitor level kebingungan dan
diharapkan orientasi
 Tidak ada 5. Monitor tonus otot pergerakan
ortostatikhipertensi 6. Monitor tekanan intrkranial dan
 Komunikasi jelas respon nerologis
 Menunjukkan konsentrasi 7. Catat perubahan pasien dalam
dan orientasi merespon stimulus
 Pupil seimbang dan reaktif 8. Monitor status cairan
 Bebas dari aktivitas kejang 9. Pertahankan parameter
 Tidak mengalami nyeri hemodinamik
kepala 10. Tinggikan kepala 0-45 0
(tergantung pada kondisi pasien dan
order medis)
Catatan Perkembangan Tanda tangan
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor TTV

gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DS:
 Nyeri
 perut
 Mual
DO
 Distensi abdominal
 Bising usus turun/ tidak
ada
selama. 2. Monitor elektrolit
………................... 3. Monitor irama jantung
ketidakefektifan perfusi 4. Catat intake dan output secara akurat
jaringan gastrointestinal 5. Kaji tanda-tanda gangguan
teratasi dengan kriteria keseimbangan cairan dan elektrolit
hasil: (membran mukosa kering, sianosis,
 Jumlah, warna, jaundice)
konsistensi dan bau 6. Kelola pemberian suplemen elektrolit
feses dalam batas sesuai order
normal 7. Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
 Tidak ada nyeri perut kalori dan jumlah zat gizi yang
 Bising usus normal dibutuhkan
 Tekanan systole dan 8. Pasang NGT jika perlu
diastole dalam rentang 9. Monitor output gaster
normal
 Distensi vena leher
tidak ada
 Gangguan mental,
orientasi pengetahuan
dan kekuatan otot
normal
 Na, K, Cl, Ca, Mg dan
Biknat dalam batas
normal
 Tidak ada bunyi nafas
tambahan
 Intake output
seimbang
 Tidak ada oedem
perifer dan asites
 Tdak ada rasa haus
yang abnormal
 Membran mukosa
lembab
 Hematokrit dalam
batas normal

Hari/
Tanggal/ Implementasi Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan renal tidak Setelah dilakukan asuhan
efektif b/d gangguan afinitas selama
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
 Penigkatan rasio ureum
kreatinin
 Hematuria
 Oliguria/ anuria
 Warna kulit pucat
 Pulsasi arterial tidak
teraba
Hari/
Tanggal/ Implementasi
Pukul
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Observasi status hidrasi
(kelembaban membran mukosa,
.............………ketidakefektifan TD ortostatik, dan keadekuatan
perfusi jaringan renal teratasi dinding nadi)
dengan kriteria hasil: 2. Monitor HMT, Ureum, albumin,
 Tekanan systole dan total protein, serum osmolalitas
diastole dalam batas dan urin
normal 3. Observasi tanda-tanda cairan
 Tidak ada gangguan berlebih/ retensi (CVP menigkat,
mental, orientasi kognitif oedem, distensi vena leher dan
dan kekuatan otot asites)
 Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, 4. Pertahankan intake dan output
Creat dan Biknat dalam secara akurat
batas normal 5. Monitor TTV
 Tidak ada distensi vena Pasien Hemodialisis:
leher 6. Observasi terhadap dehidrasi,
 Tidak ada bunyi paru kram otot dan aktivitas kejang
tambahan 7. Observasi reaksi tranfusi
 Intake output seimbang 8. Monitor TD
 Tidak ada oedem perifer 9. Monitor BUN, Creat, HMT dan
dan asites elektrolit
 Tdak ada rasa haus yang 10. Timbang BB sebelum dan
abnormal sesudah prosedur
 Membran mukosa lembab 11. Kaji status mental
 Hematokrit dbn 12. Monitor CT
 Warna dan bau urin dalam Pasien Peritoneal Dialisis:
batas normal 13. Kaji temperatur, TD, denyut
perifer, RR dan BB
14. Kaji BUN, Creat pH, HMT,
elektrolit selama prosedur
15. Monitor adanya respiratory
distress
16. Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
17. Monitor tanda-tanda infeksi
Catatan Perkembangan Tanda tangan
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit perawatan diri Setelah dilakukan 1. Monitor kemempuan klien untuk

berhubungan dengan tindakan keperawatan perawatan diri yang mandiri.
penurunan atau kurangnya selama ...................Defisit 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-
motivasi, hambatan perawatan diri teratas alat bantu untuk kebersihan diri,
lingkungan, kerusakan dengan kriteria hasil: berpakaian, berhias, toileting dan
muskuloskeletal, kerusakan  Klien terbebas dari bau makan.
neuromuskular, nyeri, badan 3. Sediakan bantuan sampai klien
kerusakan persepsi/ kognitif,  Menyatakan mampu secara utuh untuk melakukan
kecemasan, kelemahan dan kenyamanan terhadap self-care.
kelelahan. kemampuan untuk 4. Dorong klien untuk melakukan
melakukan ADLs aktivitas sehari-hari yang normal
DO :  Dapat melakukan sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Ketidakmampuan untuk ADLS dengan bantuan 5. Dorong untuk melakukan secara
mand mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
 Ketidakmampuanuntuk tidak mampu melakukannya.
berpakaian 6. Ajarkan klien/ keluarga untuk
 Ketidakmampuan untuk mendorong kemandirian, untuk
makan, memberikan bantuan hanya jika
ketidakmampuan untuk pasien tidak mampu untuk
toileting melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Hari/
Tanggal/
Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul Implementasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien untuk
Faktor-faktor risiko: keperawatan menggunakan pakaian yang
Eksternal : selama….......................... longgar
 Hipertermia atau hipotermia Gangguan integritas kulit tidak 2. Hindari kerutan padaa
 Substansi kimia terjadi dengan kriteria hasil: tempat tidur
 Kelembaban udara  Integritas kulit yang baik 3. Jaga kebersihan kulit agar
 Faktor mekanik (misalnya : bisa dipertahankan tetap bersih dan kering
alat yang dapat menimbulkan  Melaporkan adanya 4. Mobilisasi pasien (ubah
luka, tekanan, restraint) gangguan sensasi atau posisi pasien) setiap dua
 Immobilitas fisik nyeri pada daerah kulit jam sekali
 Radiasi yang mengalami gangguan 5. Monitor kulit akan adanya
 Usia yang ekstrim  Menunjukkan pemahaman kemerahan
 Kelembaban kulit dalam proses perbaikan 6. Oleskan lotion atau
 Obat-obatan kulit dan mencegah minyak/baby oil pada derah
 Ekskresi dan sekresi terjadinya sedera berulang yang tertekan
Internal :  Mampu melindungi kulit dan 7. Monitor aktivitas dan
 Perubahan status metabolik mempertahankan mobilisasi pasien
 Tulang menonjol kelembaban kulit dan 8. Monitor status nutrisi pasien
 Defisit imunologi perawatan alami 9. Memandikan pasien dengan
 Berhubungan dengan dengan  Status nutrisi adekuat sabun dan air hangat
perkembangan  Sensasi dan warna kulit 10. Gunakan pengkajian risiko
 Perubahan sensasi normal untuk memonitor faktor risiko
 Perubahan status nutrisi pasien (Braden Scale, Skala
(obesitas, kekurusan) Norton)
 Perubahan pigmentasi 11. Inspeksi kulit terutama pada
 Perubahan sirkulasi tulang-tulang yang menonjol
 Perubahan turgor (elastisitas dan titik-titik tekanan ketika
kulit) merubah posisi pasien.
 Psikogenik 12. Jaga kebersihan alat tenun
13. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian tinggi
protein, mineral dan vitamin
14. Monitor serum albumin dan
transferin

Hari/
Tanggal/ Implementasi Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Weight Management

nutrisi lebih dari keperawatan selama 1. Diskusikan bersama pasien mengenai
kebutuhan tubuh …................................ hubungan antara intake makanan,
Berhubungan dengan : Ketidak seimbangan nutrisi latihan, peningkatan BB dan penurunan
Intake yang berlebihan lebih teratasi dengan BB
terhadap kebutuhan kriteria hasil: 2. Diskusikan bersama pasien mengani
metabolisme tubuh  Mengerti factor yang kondisi medis yang dapat
meningkatkan berat mempengaruhi BB
DS : badan 3. Diskusikan bersama pasien mengenai
 Laporan adanya sedikit  Mengidentfifikasi tingkah kebiasaan, gaya hidup dan factor
aktivitas atau tidak ada laku dibawah kontrol herediter yang dapat mempengaruhi
aktivitas klien BB
DO:  Memodifikasi diet dalam 4. Diskusikan bersama pasien mengenai
 Lipatan kulit tricep > 25 waktu yang lama untuk risiko yang berhubungan dengan BB
mm untuk wanita dan > mengontrol berat badan berlebih dan penurunan BB
15 mm untuk pria  Penurunan berat badan 5. Dorong pasien untuk merubah
 BB 20 % di atas ideal 1-2 pounds/mgg kebiasaan makan
untuk tinggi dan  Menggunakan energy 6. Perkirakan BB badan ideal pasien
kerangka tubuh ideal untuk aktivitas sehari
 Makan dengan respon hari Nutrition Management
eksternal (misalnya : 1. Kaji adanya alergi makanan
situasi sosial, 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
sepanjang hari) menentukan jumlah kalori dan nutrisi
 Dilaporkan atau yang dibutuhkan pasien.
diobservasi adanya 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
disfungsi pola makan intake Fe
(misal : memasangkan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
makanan dengan protein dan vitamin C
aktivitas yang lain) 5. Berikan substansi gula
 Konsentrasi intake 6. Yakinkan diet yang dimakan
makanan pada mengandung tinggi serat untuk
menjelang malam mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akutberhubungan Setelah dilakukan tinfakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara

dengan: keperawatan selama komprehensif termasuk lokasi,
Agen injuri (biologi, kimia, …........................... Pasien karakteristik, durasi, frekuensi,
fisik, psikologis), kerusakan tidak mengalami nyeri, kualitas dan faktor presipitasi
jaringan dengan kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari
 Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
DS: (tahu penyebab nyeri, 3. Bantu pasien dan keluarga untuk
 Laporan secara verbal mampu menggunakan mencari dan menemukan
tehnik nonfarmakologi dukungan
untuk mengurangi nyeri, 4. Kontrol lingkungan yang dapat
mencari bantuan) mempengaruhi nyeri seperti suhu
DO:  Melaporkan bahwa nyeri ruangan, pencahayaan dan
 Posisi untuk menahan berkurang dengan kebisingan
nyeri menggunakan 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Tingkah laku berhati- manajemen nyeri 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
hati  Mampu mengenali nyeri menentukan intervensi
 Gangguan tidur (mata (skala, intensitas, 7. Ajarkan tentang teknik non
sayu, tampak capek, frekuensi dan tanda nyeri) farmakologi: napas dala, relaksasi,
sulit atau gerakan  Menyatakan rasa nyaman distraksi, kompres hangat/ dingin
kacau, menyeringai) setelah nyeri berkurang 8. Berikan analgetik untuk
 Terfokus pada diri  Tanda vital dalam rentang mengurangi nyeri:
sendiri normal …….......................................
 Fokus menyempit  Tidak mengalami 9. Tingkatkan istirahat
(penurunan persepsi gangguan tidur 10. Berikan informasi tentang nyeri
waktu, kerusakan seperti penyebab nyeri, berapa
proses berpikir, lama nyeri akan berkurang dan
penurunan interaksi antisipasi ketidaknyamanan dari
dengan orang dan prosedur
lingkungan) 11. Monitor vital sign sebelum dan
 Tingkah laku distraksi, sesudah pemberian analgesik
contoh : jalan-jalan, pertama kali
menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-
ulang)
 Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
 Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari lemah ke
kaku)
 Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
 Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
 Diagnosa
Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah
Kolaborasi

Tujuan dan Intervensi

Kriteria Hasil

Nyeri Kronis Setelah dilakukan Pain Manajemen

berhubungan tindakan 1. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen
dengan keperawatan nyeri
ketidakmampuan selama 2. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
fisik-psikososial …........................ 3. Kelola anti analgetik ..................
kronis (metastase nyeri kronis pasien ................................................
kanker, injuri berkurang dengan 4. Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
neurologis, artritis) kriteria hasil: 5. Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
 Tidak ada punggung)
DS: gangguan tidur
 Kelelahan  Tidak ada
 Takut untuk gangguan
injuri ulang konsentrasi
DO:  Tidak ada
 Atropi otot gangguan
 Gangguan hubungan
aktifitas interpersonal
 Anoreksia  Tidak ada
 Perubahan ekspresi
pola tidur menahan nyeri
 Respon dan ungkapan
simpatis (suhu secara verbal
dingin,  Tidak ada
perubahan tegangan otot
posisi tubuh ,
hipersensitif,
perubahan
berat badan)

Hari/
Tanggal/
Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul Implementasi
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring vital sign

Berhubungan dengan : keperawatan sebelm/sesudah latihan
 Gangguan metabolisme selama…..........................gangguan dan lihat respon pasien
sel mobilitas fisik teratasi dengan saat latihan
 Keterlembatan kriteria hasil: 2. Konsultasikan dengan
perkembangan  Klien meningkat dalam aktivitas terapi fisik tentang rencana
 Pengobatan fisik ambulasi sesuai dengan
 Kurang support  Mengerti tujuan dari peningkatan kebutuhan
lingkungan mobilitas 3. Bantu klien untuk
 Keterbatasan ketahan  Memverbalisasikan perasaan menggunakan tongkat saat
kardiovaskuler dalam meningkatkan kekuatan berjalan dan cegah
 Kehilangan integritas dan kemampuan berpindah terhadap cedera
struktur tulang  Memperagakan penggunaan alat 4. Ajarkan pasien atau
 Terapi pembatasan Bantu untuk mobilisasi (walker) tenaga kesehatan lain
gerak tentang teknik ambulasi
 Kurang pengetahuan 5. Kaji kemampuan pasien
tentang kegunaan dalam mobilisasi
pergerakan fisik 6. Latih pasien dalam
 Indeks massa tubuh pemenuhan kebutuhan
diatas 75 tahun percentil ADLs secara mandiri
sesuai dengan usia sesuai kemampuan
 Kerusakan persepsi 7. Dampingi dan Bantu
sensori pasien saat mobilisasi dan
 Tidak nyaman, nyeri bantu penuhi kebutuhan
 Kerusakan ADLs ps.
muskuloskeletal dan 8. Berikan alat Bantu jika
neuromuskuler klien memerlukan.
 Intoleransi 9. Ajarkan pasien bagaimana
aktivitas/penurunan merubah posisi dan
kekuatan dan stamina berikan bantuan jika
 Depresi mood atau diperlukan
cemas
 Kerusakan kognitif
 Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa
 Keengganan untuk
memulai gerak
 Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan,
deconditioning
 Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
 Penurunan waktu reaksi
 Kesulitan merubah posisi
 Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko trauma Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan lingkungan yang

Faktor-faktor risiko
Internal:
 Kelemahan
 Penglihatan menurun
 Penurunan sensasi taktil
 Penurunan koordinasi otot
tangan-mata
 Kurangnya edukasi
keamanan
 Keterbelakangan mental
Eksternal:
 Lingkungan
keperawatan selama aman untuk pasien
..................................... klien 2. Identifikasi kebutuhan
tidak mengalami trauma keamanan pasien, sesuai
dengan kriteria hasil: dengan kondisi fisik dan
 pasien terbebas dari fungsi kognitif pasien dan
trauma fisik riwayat penyakit terdahulu
pasien
3. Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
4. Memasang side rail tempat
tidur
5. Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
6. Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
7. Membatasi pengunjung
8. Memberikan penerangan
yang cukup
9. Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
11. Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
12. Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

Hari/
Tanggal/ Implementasi Catatan Perkembangan Tanda tangan
Pukul
 Diagnosa
Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Injury Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan lingkungan yang aman

keperawatan untuk pasien
Faktor-faktor risiko : selama….................................. 2. Identifikasi kebutuhan keamanan
Eksternal Klien tidak mengalami injury pasien, sesuai dengan kondisi fisik
 Fisik (contoh : dengan kriterian hasil: dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
rancangan struktur  Klien terbebas dari cedera penyakit terdahulu pasien
dan arahan  Klien mampu menjelaskan 3. Menghindarkan lingkungan yang
masyarakat, cara/metode berbahaya (misalnya memindahkan
bangunan dan atau untukmencegah perabotan)
perlengkapan; injury/cedera 4. Memasang side rail tempat tidur
mode transpor  Klien mampu menjelaskan 5. Menyediakan tempat tidur yang
atau cara factor risiko dari nyaman dan bersih
perpindahan; lingkungan/perilaku 6. Menempatkan saklar lampu ditempat
Manusia atau personal yang mudah dijangkau pasien.
penyedia  Mampumemodifikasi gaya 7. Membatasi pengunjung
pelayanan) hidup untukmencegah 8. Memberikan penerangan yang cukup
 Biologikal ( contoh : injury 9. Menganjurkan keluarga untuk
tingkat imunisasi  Menggunakan fasilitas menemani pasien.
dalam masyarakat, kesehatan yang ada 10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
mikroorganisme)  Mampu mengenali 11. Memindahkan barang-barang yang
 Kimia (obat- perubahan status dapat membahayakan
obatan:agen kesehatan 12. Berikan penjelasan pada pasien dan
farmasi, alkohol, keluarga atau pengunjung adanya
kafein, nikotin, perubahan status kesehatan dan
bahan pengawet, penyebab penyakit.
kosmetik; nutrien:
vitamin, jenis
makanan; racun;
polutan)
Internal
 Psikolgik (orientasi
afektif)
 Mal nutrisi
 Bentuk darah
abnormal, contoh :
leukositosis/leukop
enia
 Perubahan faktor
pembekuan,
 Trombositopeni
 Sickle cell
 Thalassemia,
 Penurunan Hb,
 Imun-autoimum
tidak berfungsi.
 Biokimia, fungsi
regulasi (contoh :
tidak berfungsinya
sensoris)
 Disfugsi gabungan
 Disfungsi efektor
 Hipoksia jaringan
 Perkembangan
usia (fisiologik,
psikososial)
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan 1. Pencatatan intake output

 Pengobatan: iritasi gaster, keperawatan selama secara akurat
distensi gaster, obat kemoterapi, …............................. mual 2. Monitor status nutrisi
toksin pasien teratasi dengan 3. Monitor status hidrasi
 Biofisika: gangguan biokimia kriteria hasil: (Kelembaban membran
(KAD, Uremia), nyeri jantung,  Melaporkan bebas dari mukosa, vital sign
tumor intra abdominal, penyakit mual adekuat)
oesofagus / pankreas.  Mengidentifikasi hal-hal 4. Anjurkan untuk makan
 Situasional: faktor psikologis yang mengurangi mual pelan-pelan
seperti nyeri, takut, cemas.  Nutrisi adekuat 5. Jelaskan untuk
 Status hidrasi: hidrasi menggunakan napas
kulit membran mukosa dalam untuk menekan
baik, tidak ada rasa haus reflek mual
DS: yang abnormal, panas, 6. Batasi minum 1 jam
 Hipersalivasi urin output normal, TD, sebelum, 1 jam sesudah
 Penigkatan reflek menelan HCT normal dan selama makan
 Menyatakan mual / sakit perut 7. Instruksikan untuk
menghindari bau
makanan yang
menyengat
8. Berikan terapi IV kalau
perlu
9. Kelola pemberian anti
emetik........

Hari/
Catatan Perkembangan Tanda tangan
Tanggal/ Implementasi
Pukul
 Diagnosa
Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Kelola pemeriksaan kultur

 psikologis: stress dan tindakankeperawatan sensitivitas feses
cemas tinggi selama ….......................... 2. Evaluasi pengobatan yang
 Situasional: efek dari diare pasien teratasi berefek samping gastrointestinal
medikasi, dengan kriteria hasil: 3. Evaluasi jenis intake makanan
kontaminasi,  Tidak ada diare 4. Monitor kulit sekitar perianal
penyalah gunaan  Feses tidak ada darah terhadap adanya iritasi dan
laksatif, penyalah dan mukus ulserasi
gunaan alkohol,  Nyeri perut tidak ada 5. Ajarkan pada keluarga
radiasi, toksin,  Pola BAB normal penggunaan obat anti diare
makanan per NGT  Elektrolit normal 6. Instruksikan pada pasien dan
 Fisiologis: proses  Asam basa normal keluarga untuk mencatat warna,
infeksi, inflamasi,  Hidrasi baik (membran volume, frekuensi dan konsistensi
iritasi, malabsorbsi, mukosa lembab, tidak feses
parasit panas, vital sign normal, 7. Ajarkan pada pasien tehnik
hematokrit dan urin pengurangan stress jika perlu
DS: output dalam batas 8. Kolaburasi jika tanda dan gejala
 Nyeri perut normaL diare menetap
 Urgensi 9. Monitor hasil Lab (elektrolit dan
 Kejang perut leukosit)
10. Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
DO: 11. Konsultasi dengan ahli gizi untuk
 Lebih dari 3 x BAB diet yang tepat`
perhari
 Bising usus hiperaktif

Hari/
Catatan Perkembangan Tanda tangan
Tanggal/ Implementasi
Pukul
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi berhubungan Setelahdilakukantindakankeperawatan 1. Identifikasi faktor-faktor

dengan selama .......................…. konstipasi yang menyebabkan
 Fungsi:kelemahan otot pasien teratasi dengan kriteria hasil: konstipasi
abdominal, Aktivitas  Pola BAB dalam batas normal 2. Monitor tanda-tanda
fisik tidak mencukupi  Feses lunak ruptur bowel/peritonitis
 Perilaku defekasi tidak  Cairan dan serat adekuat 3. Jelaskan penyebab dan
teratur  Aktivitas adekuat rasionalisasi tindakan
 Perubahan lingkungan  Hidrasi adekuat pada pasien
 Toileting tidak adekuat: 4. Konsultasikan dengan
posisi defekasi, privasi dokter tentang
 Psikologis: depresi, peningkatan dan
stress emosi, penurunan bising usus
gangguan mental 5. Kolaburasi jika ada tanda
 Farmakologi: antasid, dan gejala konstipasi
antikolinergis, yang menetap
antikonvulsan, 6. Jelaskan pada pasien
antidepresan, kalsium manfaat diet (cairan dan
karbonat,diuretik, besi, serat) terhadap eliminasi
overdosis laksatif, 7. Jelaskan pada klien
NSAID, opiat, sedatif. konsekuensi
 Mekanis: menggunakan laxative
ketidakseimbangan dalam waktu yang lama
elektrolit, hemoroid, 8. Kolaburasi dengan ahli
gangguan neurologis, gizi diet tinggi serat dan
obesitas, obstruksi cairan
pasca bedah, abses 9. Dorong peningkatan
rektum, tumor aktivitas yang optimal
 Fisiologis: perubahan 10. Sediakan privacy dan
pola makan dan jenis keamanan selama BAB
makanan, penurunan
motilitas
gastrointestnal,
dehidrasi, intake serat
dan cairan kurang,
perilaku makan yang
buruk
DS:
 Nyeri perut
 Ketegangan perut
 Anoreksia
 Perasaan tekanan
pada rektum
 Nyeri kepala
 Peningkatan tekanan
abdominal
 Mual
 Defekasi dengan nyeri
DO:
 Feses dengan darah
segar
 Perubahan pola BAB
 Feses berwarna gelap
 Penurunan frekuensi
BAB
 Penurunan volume
feses
 Distensi abdomen
 Feses keras
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur Setelah dilakukan 1. Determinasi efek-efek medikasi

berhubungan dengan: tindakan keperawatan terhadap pola tidur
 Psikologis : usia tua, selama ......................…. 2. Jelaskan pentingnya tidur yang
kecemasan, agen gangguan pola tidur adekuat
biokimia, suhu tubuh, pasien teratasi dengan 3. Fasilitasi untuk mempertahankan
pola aktivitas, depresi, kriteria hasil: aktivitas sebelum tidur (membaca)
kelelahan, takut,  Jumlah jam tidur dalam 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
kesendirian. batas normal 5. Kolaburasi pemberian obat tidur
 Lingkungan :  Pola tidur,kualitas
kelembaban, kurangnya dalam batas normal
privacy/kontrol tidur,  Perasaan fresh
pencahayaan, medikasi sesudah tidur/istirahat
(depresan,  Mampu
stimulan),kebisingan. mengidentifikasi hal-
Fisiologis : Demam, mual, hal yang meningkatkan
posisi, urgensi urin. tidur
DS:
 Bangun lebih awal/lebih
lambat
 Secara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
 Penurunan kemempuan
fungsi
 Penurunan proporsi tidur
REM
 Penurunan proporsi
pada tahap 3 dan 4 tidur.
 Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
 Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

Hari/ Implementasi
Catatan Perkembangan Tanda tangan
Tanggal/
Pukul
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Retensi urin berhubungan dengan: Setelah dilakukan 1. Monitor intake dan

Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan tindakan keperawatan output
reflek, spingter kuat selama …................... 2. Monitor penggunaan
DS: retensi urinpasien obat antikolinergik
 Disuria teratasi dengan kriteria 3. Monitor derajat distensi
 Bladder terasa penuh hasil: bladder
DO :  Kandung kemih 4. Instruksikan pada
 Distensi bladder kosong secarapenuh pasien dan keluarga
 Terdapat urine residu  Tidak ada residu untuk mencatat output
 Inkontinensia tipe luapan urine >100-200 cc urine
 Urin output sedikit/tidak ada  Intake cairan dalam 5. Sediakan privacy untuk
rentang normal eliminasi
 Bebas dari ISK 6. Stimulasi reflek bladder
 Tidak ada spasme dengan kompres dingin
bladder pada abdomen.
 Balance cairan 7. Kateterisaai jika perlu
seimbang 8. Monitor tanda dan
gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan
bau dan konsistensi
urine)

Hari/
Catatan Perkembangan Tanda tangan
Tanggal/ Implementasi
Pukul
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan

jaringan tindakan keperawatan pakaian yang longgar
berhubungan dengan: selama …....................... 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Gangguan sirkulasi, iritasi kerusakan integritas 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
kimia (ekskresi dan sekresi jaringan pasien teratasi setiap dua jam sekali
tubuh, medikasi), defisit dengan kriteria hasil: 4. Monitor kulit akan adanya kemerahan
cairan, kerusakan mobilitas  Perfusi jaringan normal 5. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
fisik, keterbatasan  Tidak ada tanda-tanda pada daerah yang tertekan
pengetahuan, faktor infeksi 6. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mekanik (tekanan,  Ketebalan dan tekstur 7. Monitor status nutrisi pasien
gesekan),kurangnya nutrisi, jaringan normal 8. Memandikan pasien dengan sabun
radiasi, faktor suhu (suhu  Menunjukkan dan air hangat
yang ekstrim) pemahaman dalam 9. Kaji lingkungan dan peralatan yang
DO : proses perbaikan kulit menyebabkan tekanan
 Kerusakan jaringan dan mencegah 10. Observasi luka : lokasi, dimensi,
(membran mukosa, terjadinya cidera kedalaman luka, karakteristik,warna
integumen, subkutan) berulang cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
 Menunjukkan tanda-tanda infeksi lokal, formasi
terjadinya proses traktus
penyembuhan luka 11. Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
12. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP, vitamin
13. Cegah kontaminasi feses dan urin
14. Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
15. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
16. Hindari kerutan pada tempat tidur

Hari/
Catatan Perkembangan Tanda tangan
Tanggal/ Implementasi
Pukul
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan body image Setelah dilakukan 1. Kaji secara verbal dan nonverbal
berhubungan dengan: tindakan keperawatan respon klien terhadap tubuhnya
Biofisika (penyakit kronis), selama ....................…. 2. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
kognitif/persepsi (nyeri gangguan body 3. Jelaskan tentang pengobatan,
kronis), kultural/spiritual, imagepasien teratasi perawatan, kemajuan dan
penyakit, krisis situasional, dengan kriteria hasil: prognosis penyakit
trauma/injury, pengobatan  Body image positif 4. Dorong klien mengungkapkan
(pembedahan, kemoterapi,  Mampu perasaannya
radiasi) mengidentifikasi 5. Identifikasi arti pengurangan
DS: kekuatan personal melalui pemakaian alat bantu
 Depersonalisasi bagian  Mendiskripsikan 6. Fasilitasi kontak dengan individu
tubuh secara faktual lain dalam kelompok kecil
 Perasaan negatif tentang perubahan fungsi
tubuh tubuh
 Secara verbal  Mempertahankan
menyatakan perubahan interaksi sosial
gaya hidup

DO :
 Perubahan aktual
struktur dan fungsi tubuh
 Kehilangan bagian tubuh
 Bagian tubuh tidak
berfungsi

Hari/
Catatan Perkembangan Tanda tangan
Tanggal/ Implementasi
Pukul
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pengetahuan pasien

terapeutik tidak efektif keperawatan selama tentang penyakit,
berhubungan dengan: ............................…. manejemen komplikasi dan
Konflik dalam memutuskan regimen terapeutik tidak efektif pengobatan
terapi, konflik keluarga, pasien teratasi dengan kriteria 2. Interview pasien dan
keterbatasan pengetahuan, hasil: keluarga untuk
kehilangan kekuatan, defisit  Mengembangkan dan mendeterminasi masalah
support sosial mengikuti regimen terapeutik yang berhubungan
DS:  Mampu mencegah perilaku dengan regimen
 Pilihan tidak efektif terhadap yang berisiko pengobatan tehadap
tujuan pengobatan/program  Menyadari dan mencatat gaya hidup
pencegahan tanda-tanda perubahan 3. Hargai alasan pasien
 Pernyataan keluarga dan status kesehatan 4. Hargai pengetahuhan
pasien tidak mendukung pasien
regimen 5. Hargai lingkungan fisik
pengobatan/perawatan, dan sosial pasien
 Pernyataan keluarga dan 6. Sediakan informasi
pasien tidak mendukung/ tentang penyakit,
tidak mengurangi faktor komplikasi dan
risiko perkembangan pengobatan yang
penyakit atau skuelle direkomendasikan
7. Dukung motivasi pasien
untuk melanjutkan
pengobatan yang
berkesinambungan

DO :
 Percepatan gejala-gejala
penyakit

Hari/ Implementasi
Catatan Perkembangan Tanda tangan
Tanggal/
Pukul
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelelahan berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor respon

dengan keperawatan selama kardiorespirasi terhadap
 psikologis: kecemasan, .......................…. kelelahan aktivitas (takikardi, disritmia,
gaya hidup yang pasien teratasi dengan kriteria dispneu, diaphoresis, pucat,
membosankan, depresi, hasil: tekanan hemodinamik dan
stress  Kemampuan aktivitas jumlah respirasi)
 Lingkungan: adekuat 2. Monitor dan catat pola dan
kelembaban, cahaya,  Mempertahankan nutrisi jumlah tidur pasien
kebisingan, suhu adekuat 3. Monitor lokasi
 Situasi: Kejadian hidup  Keseimbangan aktivitas ketidaknyamanan atau nyeri
yang negatif, dan istirahat selama bergerak dan
 Psikologis: Anemia,  Menggunakan tehnik energi aktivitas
status penyakit, konservasi 4. Monitor intake nutrisi
malnutrisi, kondisi fisik  Mempertahankan interaksi 5. Monitor pemberian dan efek
yang buruk, gangguan sosial samping obat depresi
tidur.  Mengidentifikasi faktor- 6. Instruksikan pada pasien
DS: faktor fisik dan psikologis untuk mencatat tanda-tanda
 Gangguan konsentrasi yang menyebabkan dan gejala kelelahan
 Tidak tertarik pada kelelahan 7. Ajarkan tehnik dan
lingkungan  Mempertahankan manajemen aktivitas untuk
 Meningkatnya komplain kemampuan untuk mencegah kelelahan
fisik konsentrasi 8. Jelaskan pada pasien
 Kelelahan hubungan kelelahan dengan
 Secara verbal menyatakan proses penyakit
kurang energi 9. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
intake makanan tinggi
DO: energi
 Penurunan kemampuan 10. Dorong pasien dan keluarga
 Ketidakmampuan mengekspresikan
mempertahankan rutinitas perasaannya
 Ketidakmampuan 11. Catat aktivitas yang dapat
mendapatkan energi meningkatkan kelelahan
sesudah tidur 12. Anjurkan pasien melakukan
 Kurang energi yang meningkatkan
 Ketidakmampuan untuk relaksasi (membaca,
mempertahankan aktivitas mendengarkan musik)
fisik 13. Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas
14. Batasi stimulasi lingkungan
untuk memfasilitasi
relaksasi

Hari/ Implementasi
Catatan Perkembangan Tanda tangan
Tanggal/
Pukul
 Hari/ Implementasi Catatan Perkembangan Tanda tangan
Tanggal/
Pukul