ANAMNESIS

I.- DATOS GENERALES DEL NIÑO(A):

 Nombre y Apellidos………………………………………………………………………………………………………………………......
 Apelativo………………………………………………………….Edad……………………………………………….…Sexo…...........
 Lugar y Fecha de Nacimiento……………………………………………………………………………………….…………………….
 N° de hermanos……………………………………………….Lugar que ocupa……………………………………………………….
 Vive con……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Escolaridad Actual…………………………………………..I.E:……………………………………………………………………………

II.- DATOS FAMILIARES

Madre del examinado(a)

 Nombre y Apellidos…………………………………………………………………………………………………………………………….
 Edad……………………………..Lugar y fecha de nacimiento……………………………………………………………………….
 Estado civil……………………………..Grado de instrucción………………………………………………………………………….
 Ocupación actual……………………………………………………Centro de Trabajo………………………………………………
 Religión…………………………………………………………………..

Padre del examinado(a)

 Nombre y Apellidos…………………………………………………………………………………………………………………………….
 Edad……………………………..Lugar y fecha de nacimiento……………………………………………………………………….
 Estado civil……………………………….Grado de instrucción……………………………………………………………………….
 Ocupación actual………………………………………………………Centro de trabajo…………………………………………..
 Religión……………………………………………………………………..

Hermanos del examinado(a)

Nombre Edad Grado de Instrucción

Otras personas que viven en el hogar

Nombre Edad Parentesco

 Domicilio actual………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Tiempo de residencia…………………………………………………………………………………………………………………………
 Lugar de residencia anterior……………………………………………………………………………………………………………….

III.- ANTECEDENTES PERSONALES:

Pre natal:

 N° de embarazo………………………………..Este embarazo fue planeado……………………………………..

 Hubo amenaza de aborto……………………………….En que mes…………………………………………………..
 Estado emocional de la madre ………………………………………………………………………………………………
 Estado de salud de la madre………………………………………………………………………………………………….
 Recibió medicación durante el embarazo………………………………………………………………………………
 Golpes……………………………..Caídas………………………………………Accidentes………………………………..
 Síntomas propios del embarazo: Vómitos…………………...........Náuseas………………………………….
Mareos……………………………Sueño…………………………………..Otros……………………………………………..
 Duración del embarazo………………………………………………………………………………………………………….
 Actitud del padre……………………………………………………………………………………………………………………

Del Nacimiento:

 Edad de la madre en el
embarazo…………………………………………………………………………………………..
 Parto: A término…………………………Prematuro……………………..Esponténeo…………………………..
……
 Inducido…………………. Cesárea programada…………………..Cesárea de emergencia………………..…
 Complicaciones…………………………..Circular de cordón………………………
Fórceps………………………….
 Otros………………………………………………………………………………………………………………………………………

Post Natal:

 Peso del niño(a) al nacer………………………………………………..Talla……………………………………………..

 Llanto inmediato……………………………………..Nació: amarillo…………………...Morado…………………
 Estuvo en incubadora………………………………¿Cuánto tiempo?…………………………………………………
 El llanto del niño(a) era normal?....................Débil?........................Activo?..............................

De la alimentación:

 ¿Tomo leche materna?.............................................¿Cuánto tiempo?.......................................

 ¿Utilizo biberón?..........................................¿Hasta qué edad?..................................................
 Alimentación mixta a partir de que mes……………………………………………………………………………….
…
 Uso chupón……………………Nocturno………………………Todo el día…………………………………………….…
 Succión del dedo:…………………………………………Alergias
alimentarias………………………………………..
 Alimentos que prefiere…………………………………………………rechaza…………………………………..….
…….
 Tiene buen apetito……………………………………….Problemas de masticación…………………………….…
 Deglución………………………………………………..

Del desarrollo motor:

 Levanto la cabeza…………………….………….Se sentó sin apoyo………………………………………..…………

 Cogió objetos…………………………… Gateo………….………… Se paró sin apoyo……..………………………
 Camino sin apoyo…………………………Uso andador………………...........A qué edad……………………….

Del desarrollo del lenguaje:

  A qué edad dijo palabras……………………………Cuáles
fueron……………………………………………………..
 Comprendió ordenes sencillas………………………Se le entendió claramente…………………………….…
 Dificultad para articular palabras………………………Cuáles?..........................................................
 Tartamudez………………En qué situaciones……………………………………………………………………………….
 Actitud de los
padres……………………………………………………………………………………………………………...

Hábitos:

 Edad de control urinario: Diurno………………………………..Nocturno……………………………………………

 Edad de control fecal: Diurno……………………………………..Nocturno…………………………………………..
 Enuresis diurna…………………….Enuresis nocturna…………………..Desde cuando…………………………
 Estreñimiento……………………Diarreas………………………..Otros……………………………………………………
 Duerme: solo…………… acompañado……………….con quién?.....................................................
 Comparte cama……………………………………. comparte
habitación……………………………………………...
 Horario de dormir……………………………………...hace siestas…………….cuánto tiempo………………….
 Mientras duerme: Transpira…………………..Succiona algún dedo………..……..Habla……………………
 Patalea………………………Tiene pesadillas………………………………………………………………………………….
Otros………………………………………………………………………………………………………………………………………

Escolaridad:
 Asistió a Guardería………………….edad……………………..motivo…………………………………………………
 Edad de ingreso a jardín…………………………………………adaptación…………………………………………..
 Edad de ingreso a primer grado……………………………....ha repetido algún año………………………..
 Rendimiento: Bajo………………..……….Promedio………..………………Alto……………………………………..
 Cursos de mayor dificultad…………………………………………………………………………………………………….
 En qué cursos sobresale………………………………………………………………………………………………………..
Qué horarios de estudio tiene……………………………………………………………………………………………….

Interdependencia Personal:

(Desde qué edad)

 Come solo(a)……………………Se atiende en el baño……………………Se lava solo(a)………………………

 Se baña solo(a)………………. Se viste solo(a)…………………………Elige su ropa………………………….….
 Maneja dinero……………………………………………..Estudia solo(a)..………………………………………….…..
 Ayuda en casa………………………………………….Cumple mandados………………………………………….…..

Conducta y Adaptación social:

 Juega con otros niños………………………….Juegos que

prefiere…………………………………………………...
 Es afectuoso(a)…………..temeroso(a)………………..Activo(a)……………………Apático(a)
………………….
 Pasivo(a)………………….Inquieto(a)...………..Tiene pataletas……………………………………….................
 Se succiona el dedo……………Otros objetos………………………desde
cuándo…………………………………
 Se come las uñas………………….. se arranca los cabellos………………desde cuándo……………………..
 Relación con padres y adultos………………………………………………………………………………………………
 Relación con hermanos………………………………………………………………………………………………………..
  Relación con niños de su edad………………………………………………………………………………………………
 ¿Cómo se le premia?.........................................¿cómo se le castiga?.....................................

Enfermedades:

 Varicela…………Sarampión…………Rubéola…………….Tos convulsiva………...Asma…………………....
 Convulsiones……………… Alergias…………..Otros……………………………………………………………………...
 Caídas…………………… Otros accidentes……………………………………………………………………………………

Tratamientos:

 Recibe algún tratamiento psicológico………................neurológico…………………………………………

 De lenguaje…………………………………otros………………………………………………………………………………...

Motivo………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Algunos datos no considerados anteriormente:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Observaciones del Examinador (Apreciación personal)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

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Examinador(a)……………………………………………………………………

Fecha:………………………………………………………………………………….