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HIPOCALCEMIA

¿Cómo es el metabolismo del calcio chicos? El calcio es un catión la mayoría está en el hueso.
Ojo es un catión de lo más importante, te sube el calcio, te deshidratas, no pasa casi nada en
cambio te baja el calcio te deshidratas te mueres, la hipocalcemia es una emergencia, hay que
saber cómo se regula. Hay tres órganos que intervienen en su regulación: El hueso, el riñón y el
intestino. Estos tres órganos regulan la concentración de calcio de acuerdo a la concentración
de paratohormona y vitamina D, miren que no menciono calcitonina, la calcitonina es lo menos
importante, el hueso total, cualquier hueso , sobre todo el hueso esponjoso, tiene una porción
de hueso no intercambiable, pero hay si hay una porción de calcio que si se intercambia, es un
calcio que viene de la dieta y entra hacia el LEC, de ahí al hueso en formación, esta es la zona
de calcio intercambiable, o esta zona provee calcio al LEC, entonces más o menos un 10% de
todo el hueso interviene dando calcio o recibiendo calcio, si recibe calcio la calcemia baja, si da
calcio la calcemia sube. ¿Quién hace que el calcio entre al hueso? RESPUESTA: los osteoblastos,
entonces el osteoblasto es una célula hipocalcemica, ¿Quién hace que el hueso pierda calcio y
por tanto gane calcio la sangre? RESPUESTA: Los osteoclastos. Los osteoclastos son células que
carcomen, que hacen resorción ósea, esas dos células depende de PARATOHORMONA.

Hay tres formas en la cual el calcio se encuentra en sangre:

 CALCIO IONICO (Calcio iónico): Este es el calcio que regula contracción muscular, este
es el calcio que regula contracción de hormonas, el calcio que regula exocitosis
 CALCIO UNIDO A PROTEINAS (40%): Este calcio cambia mucho en el paciente
hospitalizado, en el paciente desnutrido, porque el paciente tiene poco albumina, si la
cantidad de albumina cae, el calcio unido a proteínas también cae y quien cae al final el
calcio total, no cae el calcio iónico, el calcio iónico mantiene una concentración estable
en sangre gracias a paratohormona y a vitamina D. Este calcio iónico es el que no puede
bajar, el que no puede subir.
 CALCIO UNIDO A SALES (15%)

La suma de los tres me da el calcio total, pero el que me interesa es el calcio iónico (45%)

Entonces si la cantidad de albumina cae, cae la cantidad de calcio unido a albumina, cae el calcio
total con un calcio iónico NORMAL, NO SE ALTERA.
Esto es importante al punto que tiene su fórmula, yo al calcio lo voy a corregir en base a la
cantidad de albumina y va a usar esta fórmula:

CA corregido= Ca medido + 0.8 (4-albuminemia encontrada)

Vean cuanto es el valor normal: 8.5, el valor mínimo permitido

EJEMPLO: Paciente con 6.5 de calcio total, ve el interno, ve el residente, ve el internista y se


asustan y gritan emergencia. Van al ambiente donde está el paciente y lo encuentran de lo más
tranquilo leyendo su periódico, tejiendo su chalina. ¿Por qué el paciente esta asintomático con
un calcio tan bajo? Una de las tesis de la facultad, no les voy a decir el nombre de la tesista,
demostró algo que ya se sabía, que un paciente que se hospitaliza se desnutre y la desnutrición
se manifiesta como disminución del peso y caída de la albumina. Un paciente que está
hospitalizado por mucho tiempo va a caer su albumina y es frecuente que este paciente tenga
albuminemia. Otra vez el ejemplo: 6.5 de calcio total ¿Hipocalcemia? ¿Sí o no? RESPUESTA: Si.
Imagínense a ese paciente que tiene albumina de 2. Reemplacen los resultados, resolviendo sale
8.1, ya no es tanta la hipocalcemia, la hipocalcemia se hace manifiesta cuando el calcio total
calculado está por debajo de 7.5, ahí aparece los síntomas. Entonces este paciente que esta con
6.5 de calcio total y 2 de albumina, su calcio iónico lo tiene casi normal, porque corrigiendo con
la formula tiene un calcio mucho mayor. Entonces cual es la mejor forma de medir calcio, será
medir calcio iónico ¿verdad? Claro, pero el problema del calcio iónico es que el calcio es un
catión divalente, con dos cargas positivas, recuerden un catión cuando más cargas positivas o
negativas tiene más tiende a juntarse con otras sal para que logre el equilibrio eléctrico,
entonces el calcio es algo así como un coqueto, le gusta juntarse con sales, en las jeringas de
AGA que ustedes usan, hay un anticoagulante que se llama citrato o heparina, cualquier de estas
tiene mucha afinidad por el calcio, que pasa cuando yo hago una muestra de AGA electrolitos y
saco calcio iónico, en la muestra el calcio iónico va a ser mucho más bajo que lo que yo tengo
como paciente, porque la muestra de la jeringa hay heparina o hay citrato que quelan calcio,
entonces en los exámenes de AGA electrolitos tengo calcemia iónicas anormalmente bajas,
falsos positivos, entienden ahora el problema del AGA electrolitos, vayan a cualquier hospital y
vean el AGA, el problema de hipocalcemia iónica es tremenda, pacientes que tienen 1 o 2 de
calcio están de lo más tranquilo, ¿Por qué ? El examen de AGA no me sirve para evaluar calcio
iónico lamentablemente, entonces yo no puedo utilizar el examen de calcio solito para ver
cuánto tengo de calcio iónico, por esa razón utilizo el calcio total más albumina, ustedes que han
hecho la rotación, no se han dado cuenta que muchas veces pido calcio más albumina, es para
corregir, normalmente el paciente ambulatorio tiene albuminas normales, el paciente
hospitalizado es el problema, el paciente hospitalizado mientras más prolongado es su estancia,
mas hipoalbuminemia tiene, mas calcio total bajo tiene pero con calcio iónico normal y eso
explica porque con calcio tan bajo y están asintomáticos.

Recuerden la hipocalcemia es mortal y alguien que se asusta con 6.5, se asusta con toda la razón
del mundo, puede ser mortal, tienes un paro cardiaco en sístole y se acabó. Es una emergencia
médica, pero tengan en cuenta esos detalles para ver la evaluación.

Otro detalle más, cuando tengo acidosis metabólica, el calcio con la albumina como que no se
unen tanto, con lo que tengo más disociación y aumento del calcio iónico, cuando tengo alcalosis
metabólica al contrario hay mayor unión del calcio con la albumina, si hay mayor unión del calcio
con la albumina durante una alcalosis metabólica, ¿Qué pasara con el calcio iónico? RESPUESTA:
Cae. Han visto a esas chicas que llegan a la emergencia, hiperventilando vienen con las manos
así……. (Hace referencia a una contractura, no lo menciona), chicos vayan a la emergencia y
vayan a ver. Van a ver chicas que vienen sobre todo el día de los enamorados, vienen
hiperventilando, botan co2 y al botar CO2, estoy provocando una alcalosis respiratoria, entonces
que pasa con la unión del calcio con la albumina, es más fuerte, hay menos calcio iónico, y la
niña comienza a hacer signos de hipocalcemia y vienen por esto a la emergencia, vienen y te
dicen que su mano se está amarrando. Entonces que hace el interno, agarra una bolsa, para que
respires lo que exhalas, y que pasa con el calcio y la albumina comienza a disociarse y la paciente
empieza a soltarse. Esto se explica en este principio. CUANDO HAY ACIDOSIS HAY UNA MENOR
ACTIVIDAD DE LA ALBUMINA CON EL CALCIO, CUANDO HAY ALCALOSIS HAY UNA MAYOR
ACTIVIDAD DE LA ALBUMINA CON EL CALCIO CUANDO HAY ALCALOSIS HAY UNA MENOR
CONCENTRACION DE CALCIO IONICO PERO CUANDO HAY ACIDOSIS HAY UNA MAYOR
CONCENTRACION DE CALCIO IONICO

Cuando tengo un paciente con alcalosis respiratoria, un paciente con cetoacidosis por ejemplo,
hiperventila antes de que te haga acidosis metabólica puede hacer alcalosis respiratoria, y yo
tengo un pH que empieza a subir, ¿Qué pasa con el calcio iónico? Va a empezar a caer, porque
hay mayor afinidad con la albumina y es posible que te hagan síntomas de hipocalcemia, si la
alcalosis respiratoria dura un tiempo, que pasara con el calcio iónico, se va a regular, porque
entra en juego paratohormona, vitamina D, calcitonina, en otras palabras cuando hay trastornos
del pH, los cambios del calcio iónico son transitorios, lo malo de la alcalosis respiratoria y
metabólica, es que si dura lo suficiente, el paciente puede hacer hipocalcemia, basta 5 a 10
minutos , te hace un paro, entonces no le debes dar tiempo al sistema de que recupere la
calcemia iónica que recupere su estado natural.

Normalmente el calcio sale del hueso y entra a la sangre, mas o menos medio gramo por dia,
normalmente se consume un gramo de calcio, solo se absorbe el 30 %, en presencia de vitamina
D, si no hay vitamina D el calcio no se absorbe, y si absorbe solo el 30 %.
El riñón normalmente filtra casi 10 gramos por día, esto es una barbaridad, pero el riñón en
presencia de paratohormona reabsorbe el 98%, el riñón permite la fuga de calcio, pero recupere
el 98%, apenas el 2% de lo filtrado aparece en la orina. Les pregunto entonces si hay
enfermedades renales, que se afecta más la capacidad de filtración del calcio o la capacidad de
reabsorción de calcio, RESPUESTA: La reabsorción. Por eso cuando hay falla renal, la
hipocalcemia es una realidad, aparece, por eso a los pacientes con insuficiencia renal les dan
calcio, y además en estos pacientes aparece la osteodistrofia renal.

¿Qué pasa cuando el calcio iónico cae? Se activa la paratiroides, sale la paratohormona, aumenta
hormona paratiroidea en sangre, aumenta los osteoclastos en el hueso y se libera calcio en el
plasma, en el riñón me aumenta la reabsorción de calcio, recuerdan ese 2% de fuga de calcio en
el riñón, puede ser a veces 1% o 0.5% cuando hay una buena cantidad de paratohormona, que
más hace la paratohormona en el riñón, hace que la vitamina D cumpla su segunda hidroxilacion,
lo que lo vuelve activa, si no hay vitamina D activa no se absorbe el calcio, y la vitamina D que
consumimos normalmente en la leche es vitamina D no activada, tiene que activarse para poder
absorber ese 30% de calcio en el intestino. ¿Qué MAS HACE? Si tomo del cono medular calcio
tengo que pagar algo, pago con fosforo, cuando aumento paratohormona reabsorbo más calcio
pero boto fosforo, entonces cuando aumento hormona paratiroidea aumento el calcio en sangre
pero baja el fosforo, la hipofosfatemia acompaña al aumento de la hormona paratiroidea.
MÁS DATOS:

1. La paratohormona no actúa en el intestino, no tiene efecto en el intestino, su efecto es


indirecto a través de vitamina D.
2. Cuando aumenta paratohormona cae el fosforo en plasma, por lo tanto, ¿QUIEN ES EL
PRINCIPAL ESTIMULANTE DE LA SECRECION DE PARATOHORMONA? Cuando el calcio
en sangre cae que pasa con la paratohormona, hace que el hueso tenga resorción de
calcio, hace que el intestino por medio de la vitamina D absorba más calcio, hace que
el riñón reabsorba mas calcio, conclusión el calcio sube, y si el calcio sube la hormona
contra reguladora de la hormona paratiroidea llamada calcitonina, que se eleva porque
el calcio aumento, y hace exactamente lo contrario en los tres órganos, hace que el
hueso capte más calcio, hace que el riñón bote más calcio, por lo tanto menos calcio en
plasma, hace que el intestino no te absorba tanto calcio y obtengo una calcemia que
debe estar normal.
3. El principal estimulante de la secreción de hormona paratiroidea se llama
HIPOCALCEMIA
4. El principal inhibidor de la secreción de hormona paratiroidea se llama
HIPERCALCEMIA.
¿LA HIPOFOSFATEMIA ES UN ESTIMULANTE O ES UN INHIBIDOR DE LA SECRECION DE
HORMONA PARATIROIDEA? Es un inhibidor.

Cuando aumenta hormona paratiroidea, cae el fosforo, si este cae la hormona paratiroidea se
inhibe, lo contrario cuando aumenta fosforo que pasa con hormona paratiroidea, se estimula.
Un paciente con falla renal, no tiene acaso hiperfosfatemia, no tiene acaso hipocalcemia, el
efecto contrario.

Vean como trabaja vitamina D. La vitamina D 2 es vegetal, la D3 es de origen animal, tienen que
seguir dos hidroxilaciones, una en el hígado que no depende de ninguna enzima y una en el
riñón, que si depende de la presencia de paratohormona, si no hay paratohormona no hay quien
me haga la segunda hidroxilacion, si no hay parénquima renal, no hay 1 hidroxilasa que es la
enzima la que logra la segunda hidroxilacion. Si no tengo paratohormona en el riñón, no voy a
tener vitamina D y si no tengo vitamina D por más calcio que tome no voy a tener absorción de
calcio.

HIPOCALCEMIA

Es cuando cae el calcio por debajo de 8.5mg y se hace más sintomática por debajo de 7.5. En los
exámenes de AGA ustedes van a ver que la calcemia no viene en miligramos a veces viene en
milimoles, se convierte entre 4, que sería 2.1 aproximadamente, de este valor la mitad es calcio
iónico, la concentración normal de calcio iónico en milimoles es de 1-1.15 milimoles. Vayan a
ver los exámenes de AGA de la ciudad y van a ver que la mayoría esta con valores de 0.9, otros
0.6 y el paciente esta asintomático, porque se une al citrato o anticoagulante, recuerden que en
el examen de AGA me arrojan calcio falsamente bajos, recuerden eso.

El calcio es un estabilizador de membrana, cuando hay poco calcio existe menor activación de
membrana, cuando el calcio empieza a bajar impide que la troponina inhiba la interacción actina
miosina, hay una mayor despolarización, mayor contracción muscular, incluso llego a la tetania,
hay una contracción tan fuerte.

Hay una contracción muscular generalizada tan severa que puede romper sus huesos sus
costillas esto se llama opistotonos es una tetania generalizada, es posible que un paciente con
hipocalcemia severa convulsione? Si, puede hacer convulsiones tónico clónicas, una crisis
Jacsoniana, una crisis focal estas son las formas de presentación de una hipocalcemia severa,
pero lo peor es que el paciente esta consiente casi no se altera el sensorio.
En el musculo cardiaco hay un segmento ST que se empieza a prolongar, entonces este paciente
se puede morir.

El signo de Chevostec y Trousuo son signos de hipocalcemias leves que son estimuladas por
ciertos efectos pero a veces es tan marcada la hipocalcemia que pueden ser causados de forma
espontánea.

Formas de presentación

La hipocalcemia tiene dos formas de presentación: una forma aguda y otra crónica.

La forma aguda, cuando el Ca cae rápidamente, no es por paratohormona, han visto ustedes a
los pacientes que les sacan la paratiroides les sacan en una hora, la paratohormona es una
hormona peptídica y por lo tanto de vida media muy corta porque el paciente no te hace
hipocalcemia aguda en el 90% de los casos porque después de un post quirúrgico el cuerpo
todavía reacciona, entonces cuando tengo hipocalcemia aguda difícilmente es por
paratohormona, hay otras explicaciones para esta, ejemplo en una pancreatitis la hipocalcemia
es un signo de mal pronóstico porque cuando las enzimas pancreaticas empiezan a lisar musculo
o tejido alrededor el fosforo de estos tejidos se libera en sangre y se une al Ca entonces el Ca
iónico cae o en un paciente que tiene rabdomiolisis como en un paciente que cae el balón de
oxigeno en la pierna o en un atropellado que esta convulsionando es por la hipocalcemia, un
paciente que reciben sangre con anticoagulante con mucho citrato te puede fijar el Ca y tienes
una hipocalcemia aguda, tan aguda que no le da tiempo al paciente a reaccionar y se hace
sintomática y el paciente llega con contracción muscular o convulsionando, lo más frecuente es
que venga convulsionando.

Consejo: a todo paciente con epilepsia mídanle Ca se pueden encontrar con sorpresas a veces.

Cuando te hacen cambios de deficiencia por paratohormona la instalación de la hipocalcemia es


lenta y no llega a ser tan severa tan sintomática van a haber parestesias, disestesias, mioclonias,
un chevostec, un trouso que salen positivos, pero que llegue a la convulsión es raro. A un
paciente que le sacan la paratiroides hará hipoparatiroidismo? Si hace hipoparatiroismo, tú ya
sabes que te puede hacer y te preparas ya sabes que hará hipocalcemia ya estas pensando en la
terapia, si un paciente te hace un hipoparatiroidimo espontaneo sin ningún antecedente y se
instala lentamente la enfermedad serán posibles las convulsiones claro porque avanza tan
lentamente que no te das cuenta y cuando bajo lo suficiente aparece las convulsiones, pero
antes el paciente te contara que hace unos años padecía de parestesias calambres, etc. tiene
forma de presentación que es mas crónica.
Causas de hipocalcemia entre agudas y
crónica más común es: hipoparatiroidismo y
¿cuáles son las principales causas de
hipoparatiroidismo? El Post quirúrgico (de
lejos), Idiopático (autoinmune) (raro),
neonatal (en una mama que tiene
hipercalcemia (hiperparatiroidismo)
trasfiere el calcio al bebe y ¿la hipercalcemia
no es un inhibidor de la secreción de la
hormona paratiroidea?, ¿y cómo estará la
paratiroides fetal? … cae y el niño te hace
hipocalcemia con hipoparatiroidismo en la
etapa neonatal, cuadro familiar es raro,
cuadros de depósito de metales
(hemocromatosis en tiroides), es raro; post
radiación es raro, infiltrante es raro,
hipomagnesemia del paciente critico
(paciente de UCI) que es un poco frecuente ,
te hace hipoparatiroidismo funcionales no hay daño de la glándula paratiroidea solo que esta
bloqueada para su secreción porque el Mg es un cofactor para la secreción de hormona
paratiroidea, esto en pacientes en UCI pero en pacientes ambulatorios de lejos es la causa más
común (la post quirúrgica).

Cuando hay resistencia


de hormona
paratiroidea, los
receptores de hormona
paratiroidea no
funcionan de nacimiento
se hace lo que es el
pseudo
hipoparatiroidismo, me
va con hipocalcemia,
¿crónica o aguda? Es
crónica porque es un
cuadro congénito, hay
pacientes que con 6.5 no
hacen síntomas porque
se han acostumbrado tanto a la hipocalcemia entonces aquí como que el umbral cambia.

Otra causa Raquitismo, osteomalacia también, resistencia a vit D tambien.

La formación de depósitos de calcio es la principal causa de hipocalcemia aguda, ejm:


rabdomiolisis o lisis tumoral (son emergencias hipocalcemia por lisis tumoral o por mucho
fosforo parenteral, o pancreatitis aguda, o laxantes que tienen mucho fosforo que quela calcio,
o trasfusión con mucho citrato). Aumento de calcio ligado a sales es la causa mas común de
hipocalcemia aguda y la hipocalcemia aguda es una emergencia medica.
En enfermedades hepáticas, en el hígado se
produce la albumina y ¿si tiene hipoalbuminemia
tendrá hipocalcemia total?… no tendrá
hipocalcemia iónica, tendrá una hipocalcemia falsa,
en el hígado se genera la 25 hidroxilasa, entonces
los pacientes con insuficiencia hepática no tengo vit
D dihidroxilada por eso los pacientes con cirrosis me
hacen hipocalcemia por reducción de absorción de
calcio.

ER te genera hipocalcemia, la hiperfosfatemia


puede alterar la secreción de paratohormona…
tbm… al igual que un paciente con enfermedad
hepática, hay factores oseos: CA de cells
osteoblasticas: puede aguda y puede ser otra forma
de emergencia oncológica.

Sx del hueso hambriento un paciente con hiperpara


saco la paratiroides esta con hipercalcemia, el Ca rápidamente cae por que el hueso que esta
perdiendo calcio empieza a recuperar el calcio que a perdido tiene hambre calcio y te genera
hipocalcemia y es la principal complicación de la cirugía por …..

Un paciente con hiperparatiroidismo, saco la paratiroides, que pasa con el calcio,


rápidamente cae, porque el hueso empieza a recuperar el calcio perdido, tiene hambre
de calcio, síndrome del hueso hambriento y te genera hipocalcemia, principal
complicación de la cirugía por hiperparatiroidismo. En la uci hay hipocalcemia? Claro
que hay, porque hay hipoalbuminemia del paciente crónica, da hipocalcemias falsas,
por uso de quelantes de calcio, uso de heparina, uso de anfotericina. Recuerden que el
calcio es un relajante muscular, si falta el calcio va a haber mayor despolarización de la
membrana, si eso ocurre el paciente tiene signos de hiperactividad tipo calambres,
parestesias, disestesias, dolores, además chvostek y trousseau, puedes morir por
asfixia, tetania, convulsiones, comportamientos psicóticos, elongación del qt en el
electrocardiograma

TROUSSEAU: Yo pongo el manguito del tensiómetro 10 mm de hg por encima de la


sistólica y espero, el paciente te hace una contracción carcopedada o mano de
comadrona, el principal componente del trousseau es la flexión del pulgar o la aducción
del pulgar.
CHVOSTEK: Le golpeas por debajo del arco cigomático con la mano y lo que te genera
es movimiento de la mandíbula, como si estuviera riendo, debajo del arco cigomático.
De estos dos signos el de trousseau es el más sensible y especifico es decir, hay
pacientes con hipocalcemia con chvostek negativo, pacientes sin hipocalcemia con
chvostek positivo, el signo más sensible y específico es el trousseau, por eso busco
este signo.
¿Cuál es la principal causa de hipocalcemia crónica? RESPUESTA: El
hipoparatiroidismo, ósea reducción en la cantidad de paratohormona, y se sospecha
hipoparatiroidismo cuando tienes hipocalcemia asociada a hiperfosfatemia, recuerden
eso. Esta combinación es hipoparatiroidismo hasta no demostrar lo contrario y sobre
todo si va con una lenta instauración de los síntomas. Un paciente que tiene
rabdomiolisis te hace esto?, también pero de forma mucho más aguda.
En un paciente post operado de cáncer de tiroides con hipoparatiroidismo post
quirúrgico, ¿ESTO PUEDE APARECER? RESPUESTA: Claro, es fácil de hacer el
diagnostico, pero hay pacientes que no tienen ese antecedente, sospechar puede ser
un poco complicado, porque puede ser parte de un hipoparatiroidismo autoinmune.
CAUSAS DE HIPOPARATIROIDISMO: Post quirúrgico, el más frecuente, el funcional
(transitorio), otros cuadros raros como familiares asociados a cuadros autoinmunes,
síndrome de Di George.

SINTOMAS CARDIOVASCULARES: Cae presión arterial, insuficiencia cardiaca con


gasto cardiaco bajo y no responde a digitalicos como a la digoxina.
Hay pacientes que tienen hipocalcemias crónicas de larga data que te hacen esto:
Calcificación de ganglios basales, recuerdan el pseudohipoparatiroidismo, la resistencia
a hormona tiroidea de larga evolución, genera hipocalcemias tan crónicas que empieza
a haber calcificación de ganglios basales y cuando esto ocurre puede haber un
SINDROME EXTRAPIRAMIDA (PARKINSON POR EJEMPLO).
PROBLEMAS OCULARES: Catarata, la catarata metabólica más común es diabetes
luego es hipocalcemia, viene un paciente que viene a la emergencia con tetania,
parestesias, de repente con convulsiones, trastorno del sensorio, comportamiento
psicótico y por ahí le haces fondo de ojo y le encuentras papiledema, ¿En qué piensas?
RESPUESTA: Hipertensión endocraneana, cuya causa podría ser un tumor cerebral,
hidrocefalia. Le hacen la tomografía no encuentran nada y solamente encuentras
calcificación de ganglios basales. Por lo tanto su diagnóstico es pseudotumor cerebral
(SINDROME DE PSEUDO TUMOR CEREBRAL), Cuya posible causa es hipocalcemia
crónica.
Hay cambios psicóticos, se ve más paranoico, depresivo, psicótico, todos estos cambios
son por hipocalcemia crónica. Tengo una paciente la única que tengo, hipoparatiroideo
espontaneo, venía a la consulta llorando y se irritaba que no le atendieran rápido, y
venía con sus manos contracturados.
Comportamiento e inteligencia normal
LABORATORIO: Se encuentra hipocalcemia más hiperfosfatemia, esto es típico de
hipoparatiroidismo, mido paratohormona y si me sale baja es diagnóstico, así de simple.
¿COMO LO TRATO?
Se le podría dar paratohormona pero es caro y viene en inyectables, le doy calcio, ¿De
qué depende como le doy calcio? ¿Qué calcio conoces?
Empieza a haber clasificación de ganglios basales cuando esto ocurre empieza un síndrome
extrapiramidal, si viene un paciente con Parkinson con síntomas extrapiramidales pídele calcio.

Problemas oculares

Claro que si pueden haber, puede haber catarata, la catarata metabólica más común es por
diabetes, la segunda más común es hipocalcemia cuando yo tengo hipocalcemia. Vean este
cuadro clínico viene un paciente a emergencia que tiene tetania, parestesias con convulsiones,
puede haber comportamiento psicótico y por ahí le haces un fondo de ojo le encuentras
papiledema en q piensas? tumor, neurocisticercosis, un tumor cerebral está haciendo que está
chica tenga hipertensión endocraneana, le hacen la tomografía y que encuentras? nada, sólo
encuentras que los ganglios están calcificados, dx pseudotumor cerebral o síndrome de
pseudotumor cerebral, una causa de pseudotumor cerebral se llama hipocalcemia, cuando
ocurre el síndrome de pseudo tumor cerebral? cuando la hipocalcemia es crónica y me genera
estos cambios, hay cambios psiquiátricos, se ve más irritable, paranoico, depresible, psicotico
todo por la hipocalcemia crónica.

Tengo una paciente la única con hipoparatiroidismo espontáneo, no por cirugía cuando ella vino
venía al consultorio llorando, se irritaba de que no Le atendía a tiempo y venía con las manos así
(creo q se refiere a manos contraídas) se le hizo fondo de ojo encontramos papiledema y la
señora se asustó más se deprimió.

OJO con esto comportamiento o inteligencia subnormal, hagan un estudio de hipocalcemia en


el Congreso de la República van a encontrar alta.

Que encuentro en el laboratorio? Hipocalcemia con hiperfosfatemia eso es típico de


hipoparatiroidismo, cuando sospecho mido paratohormona me sale baja es diagnóstico.
TRATAMIENTO

Como lo trato? Porque no le doy


paratohormona? es caro y viene en
inyectables, que le doy? Calcio. Como le doy
el calcio? De q dependería? Nadie
respondió, que calcios conocen? Hay dos
tipos de calcio: Oral y parenteral, te imaginas
que el paciente está convulsionando con su
QT que se empieza a prolongar y tiene
hipocalcemia aguda que el das? Calcio por
vía endovenosa no tienes otra alternativa,
que calcio por vía novedosa tenemos?
Gluconato de calcio, este trae por ampolla 90 mg de calcio elemental y esta es tu meta: hay que
llegar a 7.5, la velocidad de infusión es 0.5 a 2 mg por kilo por hora, en un sujeto que tiene 70
kg cuanto le daría? 140 mg, dos ampollas, ponle al paciente en infusión continúa por que el
calcio en bolo irrita la vena, se pone lento, no le tengan miedo a la hipercalcemia, que va hacer
la hipercalcemia? nada, si le pongo rápido se irrita la vena, le pones rápido si quieres pero diluido
en un minuto dos minutos le pones la ampolla, cuantas ampollas? Dos o más con eso logró está
velocidad de infusión y luego logró está velocidad de infusión (0.5 a 2mg x kg x h) en el cloruro
le vas a dar dos ampollas o si quieres un miligramo por kilo por hora que es masomenos una
ampolla por hora, si tienes un cloruro cuantas ampollas de calcio le pondrías? Si es 30 gotas por
minuto cuanto le pondrías? Doce ampollas a goteo continuo, 30 gotas por minuto logró está
velocidad busco este objetivo (7.5), si veo que no va subiendo el calcio como quiero voy
cambiando la velocidad, es por eso que le das un bolo previo cuanto de bolo previo? 180 mg y
el paciente puede salvarse, le pueden salvar la vida.

Una vez que el paciente está asintomático sigues con está infusión y logras este calcio total (el
dr no dijo nada pero en la diapositiva dice 8 a 9), el paciente se va a la casa y ahora si voy a tratar
la hipocalcemia crónica para eso hay que darle calcio por vía oral.

A un paciente con hipoparatiroidismo post quirúrgico le damos calcio, 4, 5 calcios 10 calcios al


día un día un médico le dijo no tomes tanto calcio porque vas a tener litiasis y te van a operar,
felizmente la paciente no le hizo caso y vino a consulta, siguió tomando sus 6 calcio al día y vino
la paciente con su truso, chevostec y con su terapia, estaba a punto de convulsionar y le estás
dándole 6 pastillas al día o si quieres 60 pastillas al día y recibe vitamina D entonces porque sigue
el paciente con hipocalcemia? Recibe vit D pero no es vitamina D dihidroxilada, si recibe vit D y
no tengo paratohormona quien va hidroxilar en el riñon? Nadie, y esa vit D sin hidroxilar no
funciona y tienes 60 pastillas de calcio y esas 60 no funcionan, habrás regulado la hipocalcemia
fecal pero no demás jajaja, en que consiste la terapia: dale Calcio más vía D dihidroxilada y la vit
D hidroxilada es el calcitriol, le das calcitrio.

Cuanto se absorbe de Ca? se absorbe de calcio el 20% o 30 % nada más, por eso a esos pacientes
se les da una buena cantidad de calcio por vía oral por que la mayoría no se va a absorber cual
es mi objetivo? Igual sigue siendo 7.5. Con eso nuestro paciente se hace asintomático, en un
paciente con hipocalcemia crónica: calcio por vía oral más vitamina D dihidroxilada.

Pregunta:
Si el pH alcalino aumenta la unión calcio albumina porque cuando hago truso se supone que yo
hago hipoxia generaría una acidosis xq eso genera? Cuando tú haces un truso es un estímulo
para una tetania localizada, es un estímulo nada más, cuando tu aumentas el tensiometro por
encima de 10 mmHg lo que estás haciendo también es reducir la cantidad de sangre y los
músculos tienen calcio, técnicamente no hay acidosis tisular todavía es muy poco tiempo.

PSEUDO HIPOPARATIROIDISMO

Que pasa cuando hay resistencia a hormona paratiroidea? Vean este paciente con mimos
síntomas y le dosas paratohormona y sale normal o alta sobre todo alta, que significa?
Hipoparatiroidismo? No, como va a ser hipoparatiroidismo con hormona alta de ahí viene el
nombre pseudo hipoparatiroidismo, lo que en realidad hay un hiper pero con una hormona que
no tiene respuesta, a eso se le llama resistencia a paratohormona y la resistencia a
paratohormona es congénita.

Yo puede tener este fenotipo: pacientes de talla pequeña, cabeza cuadrada, medios chinitos, lo
más característico es el 4to metacarpiano bajo que es común en otras patologías genéticas pero
si es un 4to metacarpiano bajo y le encuentro calcio bajo y fósforo alto es resistencia a hormona
paratiroides o pseudo hipoparatiroidismo.

PSEUDO PSEUDO HIPOPARITOIDISMO

Pero hay pacientes que tienen 4to metacarpiano corto, son chiquitos con calcio, fósforo y
hormona normal, a ese paciente se le llama pseudo pseudo hipoparatiroidismo, que es el
pseudo pseudo? Es un paciente que parece pseudo hipoparatiroidismo pero que tiene calcio
normal y paratohormona normal, tiene entonces el fenotipo.

Como trato a un paciente con pseudo hipoparatiroidismo exactamente igual q a un paciente con
hipoparatiroidismo

Diferencias….
SHP SSHP
Hipocalcemia Si No
Resp. PTH No Si
O. H. Albright Si Si
Mutación de Gs Si Si
Resistencias Si No
hormonales
Esto quiero que recuerden

En el hipoparatiroidismo
miren todos los cambios,
como está la
paratohormona cae, el
calcio baja, el fósforo sube
y si no hay paratohormona
no hay habrá 1.25 vit D? no hay.
Ahora un paciente con pseudo hipoparatiroidismo, habrá paratohormona si hay pero no
funciona, calcio bajo, fósforo alto con 25 vit D normal y con 1.25 que cae, exactamente igual que
hipoparatiroidismo sólo la diferencia en la paratohormona.

ENFERMEDAD HEPÁTICA: Paciente con enfermedad hepática que pasa no hay vitamina D ni el
25 ni el 1.25 si no hay vitamina D como estará el calcio? Empieza a caer y si el calcio cae que
pasa con la paratohormona? Sube, y el calcio sigue bajando.

ENFERMEDAD RENAL: el paciente con enfermedad renal tiene fuga renal de calcio, el calcio cae
por la enfermedad renal el fósforo sube, hay parenquima renal? No hay, por lo tanto no hay la
25 hidroxi vit D pero la 25 está normal, como está la paratohormona ante la hipocalcemia y la
hiperfosfatemia que son grandes estimuladores la paratohormona sube y está es la
fisiopatologia de la osteodistrofia renal.

Preguntas:

Después de cuanto tiempo de una recesión quirúrgica de la paratiroides el paciente hará


hipocalcemia? A la semana.

Hay alguna forma de evitar hueso hambriento? Eso lo vamos a hacer en hiperpara pero si hay
una forma de evitar, si les a operar y sabes que el paciente va hacer hueso hambriento,

Si sabes que la hipocalcemia se presenta después d una semana de la operación cuando se


empieza a dar calcio? Puedes empezar ya Por protocolo ya le das calcio y su calcitriol, ojo
el.paciente que va a ser operado de tiroides lo q se espera es que no haga hipoparatiroidismo
porque esa es una complicación de la cirugía, hay una norma también que después de la
operación algunos doctores esperan que el paciente haga hipocalcemia para saber que
tratamiento le vas a dar, otros ya están dosando hormona paratiroidea y si le encuentran normal
con calcio normal ese paciente no necesita tratamiento.