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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD


LIC. EN PSICOLOGÍA

Anexo: 6
Historia Clínica

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO


NOMBRE:
GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR:

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
- Nombre:
- Edad:
- Sexo:
- Estado Civil:
- Fecha y Lugar de Nacimiento:
- Escolaridad:
-Ocupación:
- Religión:
- Nacionalidad:
- Nivel Socioeconómico:

2. MOTIVO DE CONSULTA (Problema actual)


- Manifiesto
- Latente

3. DESCRIPCIÓN FÍSICA

4. EXAMEN MENTAL

5.- EVOLUCIÓN DEL PROBLEMA (Inicio y curso de síntomas)

6.- SOLUCIONES INTENTADAS (Describir sí anteriormente se ha realizado algún tratamiento o


intervención médica, psicológica o de otra índole para solucionar el conflicto)

7.- HISTORIA PERSONAL (Describir de manera breve la biografía del sujeto, enfatizando
aspectos que se consideren relevantes en el desarrollo: gestación, nacimiento, primeros meses de
vida, infancia, pubertad, adolescencia, adultez, etc.)

8.- HISTORIA FAMILIAR


- Familiograma
-Describir la dinámica familiar
9.- VALORACIÓN MÉDICA (Describirlos antecedentes familiares de enfermedades, sí hay
presencia de alguna enfermedad, accidentes o golpes de consideración, tratamientos médicos,
ingesta de medicamentos sin recetar, intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, alergias ,
hemorragias, dolores, datos sobre los últimos chequeos médicos, etc.)

10.- ÁREA PERSONAL (Describir la percepción y aceptación que tiene el sujeto de sí mismo,
gustos, intereses, escala de valores, actividades, mascotas, hábitos, alimentación, sueño, etc.)

11.- ÁREA ESCOLAR (Describir su situación anterior y actual con respecto a su estancia en
instituciones escolares como: relaciones con pares, maestros y/o autoridades, rendimiento escolar,
comportamiento, integración, etc.)

12.- ÁREA LABORAL (Describir su situación en los lugares de trabajo donde ha laborado y labora
actualmente como: relaciones con pares, autoridades, satisfacción, motivos de separación o
renuncia, preferencias por el trabajo en equipo o individual, adaptación, solución de problemas,
etc.)

13.- ÁREA SOCIAL (Describir la red de apoyo con que el sujeto cuenta: amigos, compañeros,
familia y pareja con respecto a su tamaño, estabilidad, reciprocidad, soporte, frecuencia, intimidad,
proximidad geográfica, actividades que realizan, etc.)

14.- ÁREA SEXUAL (Describir su vida sexual anterior y actual, inicio de relaciones sexuales,
número de parejas, problemas existentes, satisfacción, métodos de protección, fantasías, etc.)

15.- ACONTECIMIENTOS SIGNIFICATIVOS (Describir sí ha ocurrido algún evento durante los


últimos meses que afecté al sujeto cómo: pérdidas de seres queridos, mascotas, trabajo,
materiales, económicas, divorcio o separación de los padres, menopausia, aborto, accidente, robo,
secuestro, etc.)

*Nota: las áreas pueden variar dependiendo del tipo de usuario al que se le brinde la atención, por
lo que solo se indicara las áreas que en su posibilidad el psicólogo pueda abordar. Por ejemplo, el
área laboral o sexual en niños podría no arrojar información, salvo que se trate de casos
especiales y que lo requieran abordar. Por lo cual se deberá o no indicar la situación.

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NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR