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Historia Clínica

Ficha de Identificación
Nombre: __________________________________________________________________
Edad: Años: ________ Meses: ________ Sexo: __________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________________________________
Nacionalidad: ________________________________________
Nombre de la persona encargada: _____________________________________________
Parentesco con el niño: _______________________ Edad: ___________________
Dirección:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Teléfono: ___________________________
Fecha de la evaluación: ____________________________

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