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Índice

RESUMEN ..........................................................................................................................................1
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................2
OBJETIVO GENERAL....................................................................................................................3
MARCO TEÓRICO ..............................................................................................................................3
ANALISIS Y RESULTADOS.................................................................................................................11
DISCUSIÓN ......................................................................................................................................12
CONCLUSION ..................................................................................................................................13
RECOMENDACIONES.......................................................................................................................14
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................15
Anexos ............................................................................................................................................16
Fiebres hemorrágicas
RESUMEN
Las fiebres hemorrágicas son enfermedades producidas por una amplia variedad

de virus, algunos de la familia Arenaviridae, Bunyaviridae y Flaviviridae, y que

pueden aparecer en cualquier persona, independientemente de su raza, sexo,

edad, nacionalidad, situación y ubicación. Estas poseen características clínicas en

común, cuya causa es el incremento de la permeabilidad capilar y la leucopenia.

Entre los signos y síntomas por los que los pacientes acuden al consultorio estan

la fiebre, erupciones cutáneas, dolores en el cuerpo, dolor de cabeza y fatiga. El

estado puede evolucionar y llevar a síntomas peligrosos como el shock, las

hemorragias y alteraciones de los vasos sanguíneos en los órganos principales.

La prevención de estas enfermedades se basa en eliminar el agente causal , y en

el caso del Dengue, se traduciría a evitar la propagación del vector del virus. El

diagnóstico y el tratamiento dependerá de cual sea el agente causal.

Palabras clave:

- Hemorragia: Salida de sangre de los vasos sanguíneos en cantidades

considerablemente altas.

- Fiebre: Mecanismo de defensa del cuerpo que consiste en aumentar la

temperatura por encima de lo normal (37ºC).

- Permeabilidad: Propiedad de los vasos sanguíneos en la que permiten el

paso de agua u líquido y otros elementos a través de sus poros.


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- Leucopenia: Disminución del número de leucocitos en la sangre, por

debajo de 4 000 por mm3.

- Shock: Afección potencialmente mortal que se presenta cuando el cuerpo

no está recibiendo un flujo de sangre suficiente.

- Agente causal: Factor que se encuentra en el medio ambiente y que, por

sus características, puede generar un trastorno de salud a un huésped.

INTRODUCCIÓN
El término “Fiebre hemorrágica” se usa para describir al síndrome caracterizado

por la presencia concomitante de fiebre y hemorragias en el ser humano, causado

por virus pertenecientes a las familias Filoviridae, Arenaviridae,

Bunyaviridae y Flaviviridae, y que son transmitidos al hombre mediante ciertos

artrópodos, reservorios vertebrados e incluso directamente de persona a

persona. Estos virus al inicio causan una infección aguda cuyos síntomas son

inespecíficos, y que solo se pueden reconocer en las fases tardías de la

enfermedad, o sospechar de ellos gracias a los datos epidemiológicos.

Generalmente no existe un tratamiento específico para eliminar los virus que

causan este síndrome, el tratamiento se basa en reducir la sintomatología del

paciente y en controles de la homeostasis.

El potencial de transmisión de estos virus es tal que pueden originar brotes

epidémicos e infecciones nosocomiales si no se aplican las medidas de contención

y prevención adecuadas, razón por la que estos pacientes deben ser identificados

o excluidos ante la sospecha de fiebre hemorrágica.


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La infección por lo general se de en países de la región tropical, cuyo ambiente

es el adecuado para la vida de algunos vectores (artrópodos), sin embargo el

aumento de los viajes a estas regiones, migración y conflictos internacionales

hace que sea posible la importación de la fiebre hemorrágica viral a zonas que

no son endémicas.

OBJETIVO GENERAL
Definir el comportamiento epidemiológico del dengue; identificar los serotipos

circulantes y relacionar la sintomatología y el espectro clínico con el serotipo

causal. Se plantea la hipótesis de que existe un aumento de casos graves debido

a la introducción simultánea de diferentes serotipos.

MARCO TEÓRICO
Las fiebres hemorrágicas virales (FHVs) son un grupo de enfermedades causadas

por virus, caracterizado por la presencia de fiebre y hemorragias en humanos,

estas enfermedades son el resultado de la infección por distintos virus conocidos

como arbovirus (virus transmitidos por artrópodos), entre los que se encuentran

los virus Ébola, Marburg y el de la fiebre amarilla. Desde el punto de vista

taxonómico los arbovirus pertenecen a la familia de los Arenovirus, Filovirus,

Bunyavirus y Flavivirus.

Si bien hay diferencias entre las FHVs, de acuerdo con el agente etiológico, tienen

en común la respuesta febril, malestar general, coagulopatía y permeabilidad

vascular, que culmina en la muerte en muchos casos. Estas enfermedades

afectan a más de 100 millones de personas en el mundo y hacen perecer a 60

000 cada año.


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Etiología

Flaviviridae: dengue y fiebre amarilla

Los flavivirus son virus icosahédricos, envueltos, de pequeño tamaño (30-40 nm),

que contienen un ARN monocatenario, está integrado por 4 serotipos (dengue 1,

2, 3 y 4) los cuales presentan una morfología y estructura genómica común, pero

son antigénicamente diferentes.

Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal y entre ellos existe

variación genética. Algunas de estas variantes parecen ser más virulentas o tener

mayor potencial epidémico

El virus de la fiebre amarilla es el prototipo de la familia Flaviviridae, siendo esta

enfermedad la primera fiebre hemorrágica descrita. Otros flavivirus como la

fiebre hemorrágica de Omsk, la fiebre del bosque de Kyasanur, o el virus

Alkhurma son también causa de fiebres hemorrágicasen el hombre.

Filoviridae: Marburg y Ébola

Los virus Marburg y Ébola son virus poco conocidos que comparten ciertas

similitudes con los rhabdovirus, aunque han sido propuestos y aceptados como

miembros de la nueva familia Filoviridae. Se trata de una enfermedad infecciosa,

altamente contagiosa que presenta una elevada mortalidad y afecta a los

primates (entre estos el hombre) y a otros mamíferos. Este es un virus

pleomórfico, sus vibriones pueden presentar con frecuencia formas filamentosas

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(de ahí el nombre de Filovirus); alcanza longitudes de hasta 14 000 nm y un

diámetro uniforme de 80 nm. Su genoma está formado por una molécula de ARN

que presenta información codificada por 7 proteínas

Arenaviridae: Lassa y fiebres hemorrágicas americanas

La familia Arenaviridae incluye 23 especies virales, y dentro del género Arenavirus

se encuentran aquellos causantes fiebres hemorrágicas en el hombre (virus

Lassa, Junín, Machupo, Guanarito y Sabia).

Bunyaviridae: Crimea-Congo y Valle del Rift

Los Bunyavirus son virus esféricos de entre 85-100 nm de diámetro, con una

membrana de la que emergen proyecciones de manera uniforme. Contienen un

ARN monocatenario no infeccioso de polaridad negativa formado por tres

segmentos, y se diferencian unos de otros precisamente por el diferente tamaño

de los mismo.

Patogenia
El modo por el que estos virus provocan patología en el hombre varía de unos a

otros siendo cuatro los mecanismos principales de patogenicidad:

1. Daño vascular originado bien por la invasión directa de las células

endoteliales por el virus, bien por la acción del complemento y

determinadas citocinas, así como por el depósito de inmunocomplejos.

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2. Desregulación de la coagulación caracterizada por la presencia de

trombocitopenia, función plaquetaria anormal, desajustes en la producción

hepática de factores de coagulación, y la presencia de coagulación

intravascular diseminada (CID).

3. Desajuste inmunológico que provoca la inhibición de la respuesta

inmunitaria permitiendo así una replicación viral incontrolada.

4. Daño celular directo en determinados órganos debido bien a la acción del

virus o a la respuesta inflamatoria del huésped.

Dengue y fiebre amarilla

En una segunda infección por VDEN por un serotipo diferente al que causó la

primoinfección, la existencia de una respuesta inmunitaria heteróloga frente al

nuevo serotipo se ha asociado con la aparición de FHD (fiebre hemorrágica por

dengue) debido a la presencia de una respuesta inmunitaria de memoria. La

presencia de anticuerpos no neutralizantes podría favorecer la opsonización de

la partícula viral, favoreciendo su entrada y replicación en macrófagos y células

dendríticas (un fenómeno denominado potenciación mediada por anticuerpos),

induciendo una mayor carga viral y una fuerte activación de células T de

memoria, además de la liberación de un gran número de citocinas y mediadores

químicos, lo que llevaría al aumento de la permeabilidad vascular, característica

principal del dengue hemorrágico. Dado que sólo un 3% de las personas con

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reinfección por VDEN desarrolla FHD parece que otros factores relacionados con

el hospedador podrían estar implicados en el progreso de la enfermedad, tales

como la edad, raza, o la presencia de enfermedades crónicas, así como

determinados defectos en la coagulación y fibrinólisis. También se ha identificado

la presencia de cuadros hemorrágicos en primoinfecciones, lo que implica que

determinadas cepas virales pueden tener una mayor virulencia.

En las infecciones por fiebre amarilla, la patogenicidad se debe a la acción directa

del virus sobre determinadas células epiteliales (hígado, riñón, etc.) o

miocárdicas. La muerte suele acontecer como resultado de fallo renal y/o

hepático, aunque el daño cardíaco contribuye a un peor pronóstico.

Ébola y Marburg

La patogénesis de los filovirus parece ser debida a la combinación del daño

directo del virus sobre los tejidos, y la permeabilidad vascular mediada por la

liberación de citocinas, y por el desajuste de la respuesta inmunitaria del huésped

que impide la eliminación del virus debido a la infección de macrófagos y

monocitos.

El aumento de la permeabilidad vascular se debe a la acción directa de la

infección viral, y a la elevación de citocinas como el factor de necrosis tumoral

(TNF), y varias interleucinas (IL-2, IL-10), así como el interferón Alfa y Gamma.

La desregulación de la cascada de coagulación también lleva a la aparición de

CID (coagulación intravascular diseminada).

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Lassa y fiebres hemorrágicas americanas

Probablemente los arenavirus son capaces de ocasionar inmunosupresión en el

organismo infectado, lo que facilita su cronificación en los roedores, y contribuye

a su patogenicidad en humanos. El mecanismo exacto por el que se produce la

hemorragia y el aumento en la permeabilidad vascular no es del todo conocido,

pero se han observados cambios histopatológicos mínimos en los tejidos del

hospedador, y no existe evidencia de la implicación de células inflamatorias. Por

otro lado, se ha demostrado la invasión directa del endotelio vascular por el virus

y la secreción de citocinas por parte de los macrófagos puede ser en parte

responsable de algunos de los cambios circulatorios que se producen y se han

asociado a un peor pronóstico. Al contrario que en otras FHV la activación de la

cascada del complemento, o de la cascada de coagulación, no parece tener

relevancia en la patogénesis de la enfermedad.

Manifestaciones clínicas de las fiebres hemorrágicas virales

ILUSTRACIÓN 1 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

FHV

La presentación clínica de las fiebres hemorrágicas es muy variada. Además, el

potencial de provocar una fiebre hemorrágica varía de un virus otro siendo para

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algunos de ellos muy bajo (FHVR < 1%). Con la mayoría del virus, un porcentaje

de personas infectadas, no enferma o tiene cuadros clínicos leves, tal como se

desprende de estudios seroepidemiológicos en áreas endémicas, que muestran

que hay un porcentaje de la población que ha sido infectada por virus con

potencial de provocar fiebre hemorrágica, pero que sin embargo no han

desarrollado la enfermedad o ésta ha sido tan leve que no ha merecido consulta

o tratamiento. El período de incubación oscila entre un mínimo de 2 días y un

máximo de 21 días.

El cuadro clínico de los FHV puede incluir un corto período prodrómico con fiebre,

artromialgias, cefalea, fatiga y debilidad, náuseas, vómitos y diarreas, tos, dolor

torácico y abdominal. Son síntomas totalmente inespecíficos que por sí solos no

hacen pensar en una fiebre hemorrágica. La fiebre no suele tener ningún patrón

especial, puede alcanzar temperaturas de hasta 41 °C y en ocasiones es bifásica.

Más adelante suele haber una bradicardia, junto a faringitis, conjuntivitis,

taquipnea, disnea, dificultad para tragar, y en algunos casos una erupción

maculopapular. Los pacientes que una vez infectados desarrollan una

enfermedad hemorrágica pueden mostrar síntomas y signos clínicos alguno de

los cuales son más característicos de unos u otros virus. Las manifestaciones

hemorrágicas son muy diversas e incluyen: petequias, gingivorragias, epistaxis,

hemoptisis, hematuria, hematemesis, melenas o sangrado excesivo en los

lugares de punción.

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Las hemorragias que caracterizan a estas enfermedades no suelen ser el motivo

de la alta mortalidad. Sólo el 20% de los afectados por el virus Ébola tienen

manifestaciones hemorrágicas. Además de las hemorragias estas enfermedades

causan disfunciones o afectan a otros órganos, sobre todo al sistema nervioso

central, riñones o hígado. La alta mortalidad está provocada más por el shock y

el fallo multiorgánico que por las pérdidas sanguíneas.

Mortalidad
Generalmente la muerte ocurre durante la segunda semana de enfermedad, a

los 9-10 días después del inicio del proceso. La mortalidad difiere de unos virus

a otros, y en algunos de ellos, ha variado sustancialmente debido al tratamiento.

Datos de laboratorio
Generalmente hay una leucopenia (excepto en la fiebre de Lassa), aumento del

hematocrito, trombocitopenia, anemia y aumento de transaminasas. Suele haber

trastornos de la coagulación y el análisis de orina puede revelar una proteinuria

y hematuria

Convalecencia y secuelas
El período de convalecencia puede ser largo y complicado.

En la fiebre de Lassa ocurre sordera en el 25-33% de casos con recuperación –a

veces parcial– en la mitad de ellos al cabo de unos meses. Se ha descrito también

pérdida del cabello y dificultad en la coordinación en la convalecencia de muchas

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de las enfermedades causadas por los virus hemorrágicos. Otras secuelas

documentadas son: mielitis transversa, pericarditis, orquitis.

ANALISIS Y RESULTADOS
Mediante un estudio de revisión de datos desde el 2006 hasta el 2010 se encontró

2.170 casos sospechosos fiebre hemorrágica en los cinco años, cuya tasa anual

de prevalencia se detalla de la siguiente manera: 2006 (261 casos, 14.98%),

2007 (701 casos, 32.45%), 2008 (257 casos, 12.18%), 2009 (255 casos,

12,14%) y 2010 (696 casos, 24.65%). 285 pacientes 155 (54.4%) fueron dengue

sin signos de alarma, 119 (41.8%) dengue con signos de alarma y 11

(3.9%) dengue grave. Los serotipos circulantes fueron el Den-3 y el Den-1,

siendo este último el predominante sobre todo a partir del año 2009

La mediana de edad fue de 29 años (con valor mínimo de 18 y máximo de 90) y

el grupo etario más afectado fue el que comprendía los pacientes con edades de

21 a 30 años; el sexo predominante fue el masculino 166 (58.2%).

De los siete signos de alarma que describe la OMS, el sangrado de mucosas, la

acumulación clínica de líquido y el aumento del hematocrito con disminución

simultánea rápida de plaquetas, fueron los más frecuentes Al comparar estos

signos de alarma con las diferentes formas clínicas de dengue, se observó que

se presentaron con mayor frecuencia en el dengue grave, valor p<0.001

Comparando cada uno de los signos clínicos individuales con los niveles de

severidad del dengue, se observó que todos tuvieron una diferencia significativa,

excepto la hemoptisis, la ascitis y los hematomas.

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DISCUSIÓN
La distribución de los casos sospechosos de dengue encontrados durante los

cinco años de estudio tuvo dos picos de mayor prevalencia con intervalo de dos

años (2007 y 2010), observándose que los períodos de marzo a junio son los de

mayor aparición de la enfermedad. No se observó una clara tendencia al

incremento en el número de casos, ya que en los períodos inter-epidémicos, la

prevalencia disminuía sustancialmente. Aquel comportamiento del dengue es

habitual en nuestro país y se puede explicar por la época cálida lluviosa que

caracteriza a los primeros meses del año y que favorece la reproducción del

vector transmisor de la enfermedad. Además ha sido bien documentado por la

OMS que el dengue sigue un patrón cíclico de infección con intervalo de tres a

cinco años entre brote y brote. Los dos serotipos que se detectaron en la cohorte

fueron el Den-3 y el Den-1, con gran predominio de este último, mientras que el

Den-3 fue detectado por última vez en diciembre de 2008. Es decir, siguiendo

con la historia del dengue en el Ecuador, el serotipo 3 apareció por primera vez

en el año 2000 y predominó hasta el 2004, que fueron los últimos datos

publicados, pero a partir de 2006, se observa que el Den-1 se destaca. Analizando

la prevalencia anual por formas clínicas de dengue, se pudo apreciar que ha

habido una tendencia al alza de los casos severos (dengue con signos de alarma

y dengue grave). Las razones de este fenómeno podrían ser la carga

inmunológica de la población, la toma deliberada de AINES, el deterioro en las

medidas de diagnóstico oportuno y manejo del paciente o un incremento en el

número de pacientes que buscan atención médica. En cuanto a la distribución

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por grupos etarios, se percibe que la población joven económicamente activa fue

la más afectada, no solo por asumir gastos por cuidados hospitalarios sino

también por la ausencia laboral que genera. Esta distribución se ha mantenido

desde la epidemia de 1988 en el país. La mediana de los días de hospitalización

en la cohorte fue de 4, con un mínimo de 2 y un máximo de 10; a mayor gravedad

del cuadro, el paciente tuvo que permanecer un día más hospitalizado. Además,

se observó que un gran porcentaje de los pacientes hospitalizados tuvieron

dengue no grave sin signos de alarma (54.4%), siendo su manejo más bien

ambulatorio (salvo excepciones); de tal manera que el realizar ingresos

hospitalarios innecesarios, contribuye también a aumentar los costos de salud.

Se observó un ligero predominio del sexo masculino, a diferencia de otros

estudios que mencionan al género femenino más susceptible por desenvolverse

en el medio domiciliario y peri domiciliario donde se establece el mosquito vector.

Esto se podría explicar en que ellos podrían estar más expuestos a la picadura

de mosquitos en sus lugares de trabajo o simplemente que el género masculino

acude más a los hospitales para ser atendidos.

CONCLUSION
La Fiebre Hemorrágica tiene características que podría convertirla en una

enfermedad con riesgo a ser pandémica sin embargo al estar en países con tan

escasos recursos el riesgo de pandemia disminuye en gran medida.

La lucha contra las enfermedades infectocontagiosas dista mucho de culminar

con éxito, y a pesar de los avances alcanzados en materia de antibióticos y

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vacunas, las enfermedades infecciosas continúan siendo una de las primeras

causas de muerte a nivel mundial.

Solamente una respuesta rápida reduce la morbilidad y mortalidad en la

población afectada y limita el poder de diseminación de la enfermedad en

cuestión. La vigilancia epidemiológica es la clave de una respuesta oportuna y

eficiente.

RECOMENDACIONES
Las recomendaciones que se darán para las Fiebres Hemorrágicas dependerían

de si se encuentran en un caso probable o confirmado y para personas que viajan

a áreas endémicas

CASO PROBABLE O CONFIRMADO


1. Comunicación urgente a todas las personas/servicios que vayan a estar

implicadas en el manejo del paciente o de sus muestras.

2. Implantación inmediata de las medidas de control de infección:

Aislamiento estricto del paciente

Medidas de protección de personas en contacto con casos probables o


confirmados
3. Toma de muestras

4. Inicio inmediato del tratamiento con ribavirina

5. Búsqueda urgente de las personas que han estado en contacto con el caso,

desde su inicio de síntomas y las 24 anteriores

6. Recomendaciones al alta del paciente

 A todos los casos se les recomendará evitar relaciones sexuales

durante los 3 meses posteriores a la enfermedad clínica.

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 A todos los pacientes, hombres o mujeres, tratados con ribavirina se

les recomendará evitar la concepción durante los 6 meses tras

finalizar el tratamiento para evitar efectos teratógenos.

7. Manejo Post-mortem de los casos

PERSONAS QUE VIAJAN A ÁREAS ENDÉMICAS


– Evitar el contacto con animales y el consumo de leche fresca y carne de

animales silvestres

– Evitar exposición a mosquitos y garrapatas

– Protegerse de picaduras

BIBLIOGRAFÍA
Peña, E. V. (s.f.). Fiebres Hemorragicas Virales. Ana Liz Rodriguez.

www.semicyuc.org/sites/default/files/fiebre_hemorragica_protocolo_vigilancia.p

df

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Anexos

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