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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

PRESENTADO POR:
CAMPO CARPIO ANA LUISA
FRÍAS RUIZ MARIDEY
MUÑOZ BÁEZ KAREN
PLAZA MORALES MARIA ANDREA
SALAS BECERRA CINDY CAROLINA

DOCENTE:
DR. JUAN CARLOS FERNANDEZ MERCADO

DEPARTAMENTO DE FISIOLOGÍA

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA, III SEMESTRE


FACULTAD DE MEDICINA

CARTAGENA DE INDIAS, 2018


TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN 3
2. COBALAMINA Y FOLATO 4
3. EPIDEMIOLOGÍA 5
4. FISIOPATOLOGÍA 5
4.1. Deficiencia de Folato 6-8
4.2. Deficiencia de Cobalamina 8-12
4.3. Drogas o fármacos 12
5. SIGNOS Y SÍNTOMAS 12
6. DIAGNÓSTICO 13
7. TRATAMIENTO 15
7.1. Deficiencia de Cobalamina 15-16
7.2. Deficiencia de Folato 16
7.3. Ácido fólico profiláctico 16
8. CONCLUSIÓN 16
Resumen the epithelial surfaces, etc. Finally we can
highlight a diagnosis based on laboratory
La anemia megaloblástica es un studies, MO aspirate, blood count, among
alteración caracterizada por others. While its treatment is based on
deficiencia en vitamina B12 providing adequate doses of vitamins
(cobalamina), folato o uso excesivo se corresponding to its deficiency.
drogas que conlleva a una Key words: macrocytosis, cobalamin
eritropoyesis ineficaz, este trastorno deficiency, folate deficiency,
puede ser causado también por megaloblastic anemia.
anomalías genéticas o por defectos de
la síntesis de ADN en las cuales se
necesita de cobalamina y folato. Introducción
Dentro de las manifestaciones La anemia megaloblástica es un
podemos encontrar insuficiencia trastorno madurativo en el cual se
cardiopulmonar, manifestaciones presenta una eritropoyesis ineficaz y
neurológicas, daño en las superficies alteraciones morfológicas en el
epiteliales, etc. Finalmente podemos aspecto de los eritrocitos. En este tipo
destacar un diagnóstico basado en de anemia los eritrocitos aumentan de
estudios de laboratorio, aspirado de tamaño y su volumen corpuscular
MO, hemograma, entre otros. medio (VCM) se eleva por encima de
Mientras que su tratamiento se basa 100 Fl. Dentro de la médula ósea se
en suministrar dosis adecuadas de las produce un defecto en la síntesis de
vitaminas correspondientes a su ADN provocando que, por deficiencia
deficiencia. de folato o de cobalamina, las causas
Palabras claves: macrocitosis, más frecuentes de esta patología, sea
deficiencia cobalamina, deficiencia imposible convertir monofosfato de
folato, anemia megaloblástica. desoxiuridina en fosfato de
desoxtimidina, que es precursor de
datos. Muchas de las reacciones del
Abstract cuerpo necesitan de la presencia de
Megaloblastic anemia is an alteration folato y cobalamina, por ejemplo la
characterized by deficiency in vitamin B12 isomerización de metilmalónico CoA y
(cobalamin), folate or excessive use of la metilación de homocisteína en
drugs that leads to an ineffective metionina. Clínicamente esta
erythropoiesis. This disorder can also be alteración presenta síntomas como
caused by genetic abnormalities or by mareos, acúfenos, cefalea,
DNA synthesis defects in which It needs irritabilidad, soplos, disnea, palidez,
cobalamin and folate. Within the fatiga, etc. Es de gran importancia
manifestations we can find
conocer esta patología a fondo para
cardiopulmonary insufficiency,
poder llevar un mejor diagnóstico y un
neurological manifestations, damage to
tratamiento eficaz.
Cobalamina y Folato íleon en el cual el factor intrínseco se
une al receptor específico (cubilina)
Cobalamina ubicado en los enterocitos. El
La cobalamina se caracteriza por complejo IF-cobalamina entra a la
presentar un átomo de cobalto en el célula ileal donde se destruye el IF y
centro de un anillo de cortina. Ésta se después de varias horas, la
presenta de dos formas en la cobalamina recurre a la sangre de la
naturaleza: en forma de 2- vena porta unida a la transcobalamina
desixiadenosil presente en II.
mitocondrias y cofactor de la enzima Existe una hapocorrina llamada
metilmalonil-CoA mutasa, la otra Transcobalamina I que se encuentra
forma es la metilcobalamina que se en la leche, el jugo gástrico, la bilis, la
encuentra en el plasma y en el saliva y otros líquidos. La TC I se
citoplasma celular actuando como deriva de los gránulos específicos en
cofactor para la metionina sintasa. los neutrófilos y no estimulan la
La vitamina B12 desempeña un papel penetración de cobalamina a los
importante en la síntesis de ADN, en tejidos. La otra proteína que trasporta
la maduración celular y en la síntesis cobalamina en el plasma se conoce
de lípidos neuronales en los cuales con el nombre de transcobalamina II y
actúa como coenzima. Puesto que el es sintetizada por el hígado junto con
organismo no es capaz de sintetizarla, otros tejidos, en especial los
se requiere de su ingesta adecuada, macrófagos, íleon y endotelio
por este motivo se sugiere un aporte vascular. Normalmente se trasporta
diario mínimo de cobalamina solo 20 a 69 ng de cobalamina/L del
alrededor de 2-5 mg/día y se piensa plasma y se libera hacia la médula,
que las reservas y la circulación placenta y otros tejidos. Esta vitamina
enterohepática genera un ahorro penetra, finalmente, por endocitosis
sustancial y suficiente para un mediada por receptores de TC II y
prolongado tiempo. Una vez ingerido, metálica.
el cuerpo presenta dos mecanismos
para su absorción. Un mecanismo
pasivo el cual se lleva a cabo en la Folato
mucosa bucal, duodenal e ileal,
El ácido fólico o pteroilglutámico hace
además de ser rápido e ineficaz
parte de las vitaminas hidrosolubles,
puesto que solo permite la absorción
su forma activa es el tetrahidrofolato
de menos de 1% en dosis oral. Por
(THF), tiene un aspecto amarillento
otro lado, está el mecanismo activo
cristalino y es poco resistente al calor.
que ocurre en el íleon y es regido por
Sus fuentes naturales son la mayor
el factor intrínseco gástrico (IF). El
parte de alimentos, pero
complejo IF-cobalamina pasa hacia el
específicamente del hígado, la
levadura, las espinacas, vegetales transporte intracelular es mediado por
verdes y granos. El folato necesario en endocitosis mediada por clatrina o en
el organismo es de alrededor de 100 caveolas. Una vez dentro de las
mcg diarios en un adulto normal y su células se convierte nuevamente en
reserva se encuentra principalmente THF, su forma activa, lo que impide su
en el hígado. salida de la célula. La eliminación de
folato se realiza por la bilis y la orina.
La absorción de folato es en promedio
de un 50% y se realiza en el intestino
delgado. En el yeyuno se realiza por
Epidemiología
medio de transporte pasivo y
transporte activo cuando el folato se La anemia es frecuente en personas
une al transportador RFT (Reduced- mayores de 65 años, y su prevalencia
folate trasporter) 1 o 2 y a la FBP aumenta con la edad. la prevalencia
(Folate binding protein); en el íleon su de anemia para ambos sexos es de
absorción es meramente por 8% entre 65-74 años, 13% entre 75-84
transporte pasivo. La absorción de años, y 23% en sujetos de 85 y más
poliglutamatos es menos eficaz que la años. En la población de edad
de monoglutamatos, por este motivo la avanzada es de 10,6%, y algo mayor
ingesta diaria recomendada es mucho en los varones (11,0%) que en las
mayor que la cantidad necesaria mujeres (10,2%). La anemia es tres
diaria, puesto que la biodisponibilidad veces más frecuente en las personas
del ácido fólico depende de la de raza negra. En pacientes mayores
hidrolización (por medio de la enzima de 65 años internados en asilos y
carboxipeptidasa o poliglutamato hospitales la prevalencia de anemia es
hidrolasa) de los poliglutamatos a de 24,0-59,6%.
monoglutamatos.
Fisiopatología
Todos los folatos de los alimentos son
La anemia megaloblástica es un
convertidos en 5-metilTHF (5-MTHF)
término que hace referencia a un
en la mucosa del intestino, antes de
grupo de anemias arregenerativas que
introducirse en el plasma de la
presentan un trastorno madurativo en
circulación sistémica o al ciclo
la síntesis defectuosa de ADN en las
enterohepático. En la circulación
series mieloide y eritroide. Hacen
sistémica, el 66% se une a la
parte del grupo de anemias
albúmina, el 33% permanece libre y
macrocíticas (VCM > 100Fl) debido a
una pequeña cantidad (1%) se une a
que el tamaño de estas células
la FBP. De este modo se transporta a
presenta una macrocitosis, tanto en la
las células donde se requiera. Se
sangre como en la médula ósea.
introduce en las células por medio de
los receptores RTF-1, RTF-2, receptor
de folato 1 (alfa) o 2 (beta). Su
Esta anemia se caracteriza por la la anemia hemolítica); también puede
presencia de una médula ósea ser un hallazgo congénito.
hipercelular, con células progenitoras
Las causas más comunes que
hematopoyéticas anormales, cuya
conducen a la anemia megaloblástica
cromatina nuclear se encuentra
son:
punteada y en un patrón de encaje.
Sin embargo, a pesar de que la  Deficiencia de ácido fólico
médula es hipercelular, muchas de las
Esta, junto con la deficiencia de
células mueren dentro de ella en un
cobalamina, es la causa más común
proceso denominado eritropoyesis
de anemia megaloblástica.
ineficaz.
Se produce por:
La maduración megaloblástica es el
resultado morfológico de cualquier  Factores nutricionales, la
defecto bioquímico deficiencia de folato por ingesta
que causa una desaceleración de la insuficiente es bastante
síntesis de ADN. El sello distintivo de frecuente. Esta se presenta
ella es la disociación nuclear- mayormente en pacientes con
citoplásmica; el núcleo permanece de el síndrome de Kwashiorkor,
aspecto inmaduro mientras que el escorbuto, lactantes con
citoplasma madura con mayor infecciones repetidas o
normalidad. Esta disociación, que es alimentados únicamente con
el resultado de síntesis de ADN leche de cabra (baja en folato),
retardada en relación con la síntesis ancianos, indigentes, inválidos
normal de ARN y proteínas, se crónicos, personas con
manifiesta en la médula y otros tejidos alcoholismo y trastornos
proliferantes en el cuerpo por células psiquiátricos.
grandes que contienen un núcleo  Absorción deficiente, puede
grande con un contenido de cromatina estar dada por: esprue tropical,
difuso e inmaduro, rodeado de enteropatía por gluten,
citoplasma de apariencia normal. Sin síndrome congénito de
embargo, un volumen corpuscular absorción deficiente selectiva
medio alto no implica necesariamente de folato por mutación del
un diagnóstico de anemia trasportador de folato acoplado
megaloblástica. También se observa a proteínas (PCFT), resección
un volumen corpuscular medio yeyunal, gastrectomía parcial,
elevado en casos de abuso de alcohol, enfermedad de Crohn,
hipotiroidismo, anemia aplásica, infección bacteriana
mielodisplasia y cualquier afección en generalizada, enfermedad de
la que el recuento de reticulocitos sea Whipple, insuficiencia cardíaca
considerablemente elevado (como en congestiva, esclerodermia,
amiloide, enteropatía diabética, - Trastornos hematológicos, en
linfoma y en pacientes que patologías como anemia
reciben salazoprina, hemolítica crónica,
colestiramina y triamtereno. drepanocitosis, anemia
Puede estar acompañada de hemolítica autoinmunitaria,
dermatitis herpetiforme. talasemia mayor, esferocitosis
 Aprovechamiento o pérdida congénita, mielofibrosis,
excesiva, se da en casos de: neoplasias malignas (leucemia,
- Embarazo, cuando la mieloma, linfoma, carcinoma) y
necesidad de folato diarias enfermedades en las que se
aumenta de 200 a 300 y hasta produce un mayor recambio
400mcg, esto es debido en celular, la deficiencia de folato
parte a la transferencia de está dada por una reutilización
folato al feto pero más que todo insuficiente después de realizar
por el desdoblamiento de las su función como coenzima.
coenzimas de folato en los - Trastornos inflamatorios, se da
tejidos que proliferan con en pacientes con
rapidez, esto conlleva a un enfermedades inflamatorias
catabolismo de ácido fólico crónicas como tuberculosis,
mayor. artritis reumatoide, psoriasis,
- Premadurez, los recién nacidos enfermedad de Crohn,
poseen mayor cantidad de dermatitis exfoliativa,
folato que los adultos, esto se endocarditis bacteriana e
debe a su mayor necesidad por infecciones bacterianas, ellas
ácido fólico que los adultos. Sin reducen el apetito y aumentan
embargo, esta concentración su requerimiento por lo que
elevada desciende producien su deficiencia.
marcadamente en las primeras - Homocistinuria, este es un
6 semanas de vida. En defecto metabólico raro en el
neonatos prematuros este cual la homocisteína tiende a
descenso es aún más convertirse en cistatiotina. La
pronunciado y se alcanzan deficiencia de folato se produce
niveles más subnormales por lo por el aprovechamiento de este
que pueden manifestar anemia en la conversión compensador
megaloblástica. Esto ocurre en de homocisteína en metionina.
lactantes pequeños, en los que - Diálisis prolongada, esto se
tienen dificultades para debe a la débil unión del folato
alimentarse, padecen de con las proteínas plasmáticas,
infecciones o han sido lo que lo hace más propenso a
sometidos a eliminarse del plasma por la
exsanguinotransfusiones. diálisis. Esto también ocurre en
pacientes con anorexia, primietamina, el trimetoprim y el
vómitos, hemólisis o metatroxato, también análogos
infecciones pues las reservas del folato, actúan como
de folato se agotan. inhibidores del dihidrofolato, los
- Insuficiencia cardiaca dos primeros suelen usarse
congestiva y hepatopatías, se combinados con sulfonamidas,
debe a que los pacientes con antagonistas para un precursor
estas patologías eliminan de ácido fólico en
grandes cantidades de folato microorganismos (el ácido
por la orina causado por la para-amino-benzóico), lo cual
liberación de folato por los produce una inhibición en la
hepatocitos lesionados. síntesis de ADN llevando a una
 Fármacos antifolato, estos anemia megaloblástica.
pueden ser fármacos  Anomalías congénitas en el
anticonvulsivos como la metabolismo del folato, estos
fenitoína, pues su estructura se pueden ser defectos en
asemeja a la del folato lo que congénitos en las enzimas del
permite su unión a las proteínas folato (ciclohidrolasa o
transportadoras de folato en la metionina sintasa).
sangre, así como generan la
actividad enzimática
microsomal en el hígado
llevando a un mayor uso de
 Deficiencia de cobalamina
ácido fólico y contribuyen a
movilizar el folato hacia el Es la causa más común de anemia
medio extracelular por el megaloblástica. Su deficiencia se
movimiento de sodio y agua o produce mayormente por una
por efectos en la ATPasa deficiencia en su absorción, sin
intestinal. Otros fármacos que embargo, también puede estar dada
conllevan a un descenso de los por ingestas insuficientes en la
niveles de folato son los alimentación.
epilépticos como
Las causas de deficiencia de
difenilhidantoína o pirimidona,
cobalamina pueden ser:
con o sin barbitúricos, aunque
aún no se esclarece el  Aporte insuficiente en la
mecanismo exacto de este alimentación, la ingesta diaria
descenso. Los análogos del insuficiente es común en los
ácido fólico inhiben la reducción vegetarianos pues la carne,
de dihidrofolato a huevos, pescados y otros
tetrahidrofolato, induciendo una productos animales que evitan
deficiencia de folato activo. La
son ricos en esta vitamina. En vitíligo y la enfermedad de
personas con alimentación Addison. También se encuentra
inadecuada ya sea debido a la vinculado con la
pobreza o a trastornos hipogammaglobulinemia,
psiquiátricos también se puede encanecimiento prematuro, los
presentar. En lactantes con ojos azules, el grupo sanguíneo
madres con deficiencia de A, el antígeno leucocítico
cobalamina se presenta humano y, en pacientes con
anemia megaloblástica pues endocrinopatías, con HLA-B8, -
sus reservas de cobalamina B12 y –BW15. La anemia
son pocas y su única perniciosa no se suele asociar
alimentación es leche materna, con infecciones por parte de la
carente de la vitamina. Estos H. pylori.
presentan alteraciones en el - Biopsia gástrica, en esta
desarrollo psicomotor, retraso enfermedad se produce una
del crecimiento y otras atrofia corpofúndica del
secuelas neurológicas. estómago, con pérdida de
 Causas gástricas de absorción glándulas, ausencia de células
deficiente, estas pueden ser parietales y principales, las
- Anemia perniciosa, esta es una cuales se sustituyen por células
enfermedad autoinmune en la de la mucosa, un infiltrado de
que se producen anticuerpos células inflamatorias mixtas y
específicos para las células hasta metaplasia intestinal. La
parietales (contra las unidades mucosa antral se conserva en
alfa y beta de la bomba gástrica buen estado. Los linfocitos CD4
de protones, H,K-ATPasa), se encuentran elevados.
factor intrínseco o ambas. Esto - En ocasiones la gastritis
produce una atrofia gástrica, atrófica incipiente se asocia con
puede tener o no aclorhidria y gastritis por H. pylori, esta se
una un déficit de factor manifiesta en jóvenes como
intrínseco, debido a esto la anemia ferropénica pero en
absorción de cobalamina se ve ancianos como anemia
afectado pues necesita del perniciosa. La H. pylori produce
factor intrínseco para su una respuesta autoinmune en
posterior reconocimiento con el contra de las células parietales
receptor celular. Es más donde la infección por la
frecuente en personas con bacteria termina
alteraciones autoinmunitarias sustituyéndose por el proceso
de órganos específicos tales autoinmunitario.
como hipoparatiroidismo, - Anticuerpos séricos, hace
enfermedades de la tiroides, referencia a los anticuerpos
específicos para eliminar las enfermedad de Addison,
células parietales en la anemia hipoparatiroidismo y algunos
perniciosa. Son dos tipos de casos la candidosis
IgG, tipo I o bloqueador, pues mucocutánea.
impide la combinación de factor  Deficiencia congénita de factor
intrínseco y la cobalamina intrínseco o anomalías
uniéndose al primero; y el tipo II funcionales, en estos casos la
o de unión, que impide la unión secreción de factor intrínseco
de factor intrínseco con la es nula, sin embargo, la
mucosa ileal. El tipo I es más mucosa gástrica y la secreción
común en pacientes con ácida es normal. Su forma de
anemia perniciosa y también herencia es autosómica
puede presentarse en recesiva y no se observan
enfermedades como la anticuerpos contra las células
tirotoxicosis, mixedema, parietales o factor intrínseco.
enfermedad de Hashimoto, Hay casos en los que existe
diabetes miellitus y familiares secreción pero no es funcional,
de pacientes con anemia por ende es incapaz de facilitar
perniciosa. Los anticuerpos la captación de cobalamina por
contra el factor intrínseco la membrana ileal.
cruzan la placenta y ocasionan  Gastrectomía, después de ella
deficiencia de factor intrínseco es inevitable que exista un
en el feto, sin embargo, esta es déficit de cobalamina, por este
transitoria. El anticuerpo contra motivo después de la cirugía se
células parietales se presenta debe iniciar el tratamiento
en el 90% de casos de anemia profiláctico con la vitamina. En
perniciosa, sin embargo, se pacientes con gastrectomía
puede detectar en individuos parcial también se presenta en
sin esta patología. un 10-15%. La frecuencia y el
 Anemia perniciosa juvenil, se momento de inicio dependen
da en jóvenes mayores de edad de la magnitud de resección y
y simula una anemia de las reservas previas de
perniciosa. Se acompaña de cobalamina que se encuentren
aclorhidria, atrofia gástrica y en el organismo.
anticuerpos contra el factor  Absorción deficiente de
intrínseco, no aparecen cobalamina alimenticia, la
anticuerpos contra las células causa de este trastorno se
parietales. Esta se presenta debe a una falta de liberación
mayormente en pacientes con de cobalamina de sus proteínas
endocrinopatías como la de unión en los alimentos por lo
tiroiditis autoinmunitaria,
que su absorción se ve normal tanto de factor
imposibilitada. Esto es más intrínseco como de ácido
común en los ancianos. Está gástrico pero con deficiencias
acompañado de una reducción en la absorción de cobalamina.
en la concentración de los Su causa puede deberse a la
niveles séricos de la vitamina, deficiencia en la síntesis,
que puede estar acompañada transformación o enlace de la
de un aumento de MMA y cubilina (receptor para el
homocisteína séricos. complejo factor intrínseco-
 Causas intestinales de cobalamina en las células del
absorción deficiente, puede íleon) al ligando. El 90% de los
deberse a pacientes con esta patología
- Síndrome de asa intestinal con presentan una proteinuria
estancamiento: la deficiencia inespecífica, sin embargo, la
en la absorción de la función renal es normal y la
cobalamina puede acompañar biopsia renal no presenta
a los pacientes con defectos renales uniformes.
diverticulosis yeyunal, - Esprue tropical: En pacientes
enteroanastomosis, estenosis, con esta patología, aguda o
fístula intestinal, tuberculosis, subaguda, se presenta una
ansa intestinal anatómica por deficiencia de coblamina,
enfermedad de Crohn o una siendo esta la principal
cirugía. Estas patologías alteración en la variedad
presentan lesiones intestinales crónica de la enfermedad.
en los que el intestino delgado - Y otras como: enteropatía por
es colonizado por gluten, pancreatitis crónica
microorganismos. grave, infección por VIH,
- Resección ileal: ocurre síndrome de Zollinger-Ellison,
mayormente en casos de radioterapia, enfermedad de
insuficiencia de la válvula injerto contra hospedador,
ileocecal en los que se elabora fármacos e infestación por la
una resección de la porción tenia del pescado.
terminal del íleon. En estos  Anomalías en su metabolismo:
casos las bacterias del colon estas se dividen en:
contribuyen a la mal absorción - Deficiencia o anomalía
de la vitamina. congénita de transcobalamina
- Absorción deficiente selectiva II: se trata de una anomalía
de cobalamina con proteinuria: congénita que puede darse por
esta enfermedad se hereda de mutaciones en un sitio de
forma autosómica recesiva y empalme intrexónico,
consiste en una secreción deleciones y defectos en la
edición de ARN. Estos  Fármacos que interfieren en el
pacientes presentan metabolismo de ácido fólico.
deficiencia de cobalamina e  Fármacos que reducen la
inmunoglobulinas séricas absorción de cobalamina.
reducidas.
Otras causas de la anemia
- Acidemia y aciduria
megaloblásticas encontradas son:
metilmalónica congénita: la
causa de esta patología es un  Síndromes mielodisplásicos
defecto funcional de la  Anemia diseritropoyética
metilmalonil CoA mutasa congénita
mitocondrial o de la  Aciduria orótica.
adocobalamina. Los pacientes
con ella presentan vómito,
retraso del crecimiento, Signos y síntomas
acidosis metabólica grave,
cetosis y restraso mental. Los pacientes con anemia
- Anomalías adquiridas del megaloblástica presentan síntomas de
metabolismo de la cobalamina anemia y trastornos neuronales, pero
- inhalación de óxido nitroso: el en algunos casos son asintomáticos.
óxido nitroso se encarga de Pueden presentar debilidad e
oxidar irreversiblemente a la insuficiencia cardiopulmonar, ictericia,
metilcobalamina para por hemólisis intramedular, cefalea,
convertirla en un precursor palidez, irritabilidad, como síntomas
inactivo, esto desactiva la típicos de la anemia. En casos severos
metionina sintasa. presentan disnea, taquicardia y
síntomas cardiopulmonares. Algunos
 Drogas o fármacos pacientes presentan síntomas
Los fármacos que pueden generar gastrointestinales, tales como pérdida
anemia megaloblástica, sea por de apetito, pérdida de peso, nausea y
inhibición o una alteración, pueden constipación. También pueden
ser: manifiestar molestias en la lengua,
glositis y aftas, así como una
 Fármacos que alteran el hiperpigmentación de la piel y cabello
metabolismo de la purina, debido a una mayor síntesis de
pirimidina o ambas. melanina.
 Inhibidores de la reductasa de
En pacientes con esta patología hay
ribonucleótido.
una serie de cambios mentales, desde
 Fármacos que interfieren con la
un cambio de personalidad hasta
absorción del ácido fólico.
psicosis, así como neutopatía
periférica. Esto puede ocurrir por la
deficiencia, tanto de folato como de  Condiciones que afectan al
cobalamina. La neuropatía presenta íleon terminal.
entumecimiento, dolor,  Historial familiar de HLA y tipo
estremecimiento y una sensación de sanguíneo A.
quemazón en las manos y pies. Las  Insuficiencia pancreática o el
personas con esta anemia pueden síndrome de zollinger-ellison.
perder sensibilidad.  Condiciones en las que la
coblamina es usada
Paso inestable, alteraciones en la
competitivamente.
propiocepción y pérdida del equilibrio
 Dieta vegetariana estricta.
son síntomas encontrados en la
 Historial de terapia de
combinación subaguda de la
administración de folato sin la
degeneración de la médula espinal,
de cobalamina.
eso se presenta en deficiencia de
 Historial de megaloblastosis
cobalamina. Algunos pacientes con
desde la infancia.
déficit de cobalamina pueden
manifestar alteraciones neuronales y Las recomendaciones que
no tener anemia, en estos casos se contribuyen a identificar deficiencia de
debe sospechar déficit de cobalamina, folato son:
aunque el paciente tenga
 Mala nutrición, dietas
manifestaciones neurológicas
alternativas y el exceso de
mínimas.
dilución de las comidas.
Pacientes con esprue tropical y no  Alcoholismo crónico.
tropical pueden tener signos de mal  Condiciones que intervienen en
absorción como pérdida de peso, la absorción de folato, como el
distención abdominal, diarrea y esprue, la intolerancia al gluten
esteatorrea. y la amilodosis.
 Hiperalimentación y
Las principales recomendaciones que
hemodiálisis.
se deben buscar para identificar un
 Medicamentos que afectan al
déficit de cobalamina son:
folato.
 Aclorhidria, manifestado por  Desórdenes hereditarios, un
reflujo, inchazón abdominal, historial de por vida de
saciedad temprana e megaloblastosis o deficiencia
incomodidad estomacal. de folato sugiere que su causa
 Anemia perniciosa o signos de es un desorden hereditario.
otra patología autoinmune
como DM tipo I, desordenes en
la tiroides o la enfermedad de
Addison.
 Historia de gastrectomía.
Diagnóstico Cobalamina sérica: la concentración
normal de cobalamina sérica varía
El dosaje de vitamina B12 no refleja la
entre 118 o 148 pmol/L hasta 738
realidad, pues hay tanto falsos
pmol/L o menos. Entre más grave es
positivos como falsos negativos. Debe
la deficiencia, menor va a ser la
asociarse con otros metabolitos como
concentración sérica de cobalamina.
el ácido metilmalónico y la
Esta concentración se mide a partir de
homocisteína, además de determinar
una prueba de inmunoabsorbente
el valor de transcobalamina II. Dentro
ligado a enzimas (ELISA, enzime-
de las metodologías utilizadas para
linked inmunosorbent assay). Los
evaluar la deficiencia de vitamina B12
valores de 74 a 148 pmol/L se
se encuentran:
consideran en el límite de la
Hemograma o cuadro hemático: se normalidad. Estas cantidades
suelen hallar anemia macrocítica con aparecen en embarazos, mutaciones
anisocitosis marcada, heterocigotos, homocigotos o
macroovalocitos, poiquilocitosis y heterocigotas compuestas del gen
punteado basófilo. Se presenta TCN1 para la formación de
tendencia a la leucopenia, con transcobalamina I. La prueba de
hipersegmentación neutrófila y cobalamina sérica posibilita el
plaquetopenia. Se produce aumento descarte de anemia megaloblástica
de LDH producto de la hemólisis. por deficiencia de cobalamina.
Cuando la concentración de B12 esté
Aspirado de MO: consiste en la
en los valores límites se puede recurrir
extracción, con un tocar diseñado, de
a la determinación de ácido
unos cuantos centímetros cúbicos de
metilmalónico y homocisteína.
sangre presente en la médula ósea.
Esta extracción se realiza por medio Folato sérico: se determina por medio
de la punción de las espinas ilíacas de la técnica de ELISA. Es clave
postero-superiores o en el esternón. evidenciar una concentración sérica
Se presentan en este tipo de anemia reducida en pacientes con deficiencias
una progenie eritroide con de folato. El folato sérico se
alteraciones madurativas, incrementa en casos como deficiencia
predominantemente nuclear, con grave de cobalamina por bloqueo en la
cromatina laxa y citoplasma maduro. conversión de MTHF a THF. Se ha
La hiperactividad medular que se evidenciado que en la mayoría de los
manifiesta expresa como resultado laboratorios, la cifra normal de folato
una eritropoyesis ineficaz y una sérico es de 11 nmol/L a cerca de 82
anemia hiperregenerativa. Ésta nmol/L.
metodología comprueba la diferencia
Ácido metilmalónico en suero: los
de la anemia megaloblástica de las
niveles elevados de metilmalónico y
anemias hemolíticas.
homocisteína conforman el
diagnóstico de deficiencia ya que los deficiencia subclínica. No se tienen
tejidos deficientes no podrán unos valores específicos para esta
metabolizar enzimas dependientes de prueba. En segunda instancia, se
vitamina B12. La sensibilidad que requiere de estudios genéticos para
presenta este sustrato es del 95% y la confirmar la causa de trastornos de
especificidad de este test no se ha absorción y metabolismo de vitamina
descrito con exactitud. El nivel para B12 en algunos pacientes. Por último,
determinar la deficiencia debe ser el Screening neonatal expresa la
mayor a 400 mil/L. Con estos niveles cobalamina a través de aumento de la
elevados se manifiesta insuficiencia propionilcarnitina o por la
renal, hipovolemia, defectos determinación de metilmalónico.
metabólicos y esclerosis lateral
amniotrófica.
Tratamiento
Homocisteína en suero: valores
mayores a 21 nmol/L de homocisteína El primer paso para el tratamiento es
se presentan en pacientes con determinar la causa de la anemia, ya
deficiencia a vitamina B12. Niveles sea por déficit de vitamina B12 o
elevados pueden asociarse con folato. Sin embargo, existen casos en
patologías, además de la anemia los cuales se presentan pacientes en
megaloblástica, como insuficiencia las que llegan en un estado grave y se
renal, hipovolemia, hipotiroidismo, recomienda suministrar dosis de
psoriasis, defectos metabólicos, ambas vitaminas. La transfusión
enfermedades neurodegenerativas, generalmente es innecesaria e
patologías malignas o medicaciones. inconveniente por lo que cuando es
La concentración es un poco más necesaria se administra en pocas
elevada en casos de varones con cantidades en forma de paquetes
premenopausia, mujeres con eritrocitos. Se recomienda suministrar
tratamiento de sustitución hormonal o cantidades adecuadas de potasio para
personas que usas anticonceptivos. evitar hipopotasemia aunque no sea
Por ende, la concentración de indispensable. Cuando las plaquetas
homocisteína no se utiliza en la se aumentan por encimas de 800x109
actualidad pro la presencia de muchos /L, se administra tratamiento
interferentes. antiplaquetario, por ejemplo, ácido
acéticosalicílico.
Otras pruebas: pruebas como dosaje
de holotranscobalamina, el estudio  Deficiencia de cobalamina:
genético o el Screening neonatal. La
Generalmente los pacientes que han
primera de estas metodologías es el
tenido decir de vitamina B12 siguen el
mejor indicador para deficiencia de
tratamiento por el resto de sus vidas
cobalamina puesto que permite el
por medio de inyecciones. Muchos de
diagnóstico de pacientes con
los sustratos utilizados para tratar la presentar esta dosificación y este
deficiencia de vitamina B12 son la seguimiento se necesita descartar
hidroxicobalamina o la cualquier diagnóstico de anemia
cianocobalamina. El primer paso para megaloblástica por ausencia de
comenzar el tratamiento con cobalamina. En todo paciente que
cobalamina es tener certeza de una reciba tratamiento prolongado de
anemia megaloblástica o un anomalía ácido fólico necesita medir la
hematológica. La cobalamina debe concentración sérica de cobalamina
suministrarse de manera sistemática a en intervalos regulares (ej.: Una vez al
todos los pacientes que se sometieron año) para verificar el estado de esta
a una gastrectomía total o resección vitamina en nuestra organismo.
ileal. Los depósitos del cuerpo se
 Ácido fólico profiláctico:
reemplazan con seis inyecciones
intramusculares de 1000 MG de Éste ácido es utilizado para reducir la
hidroxicobalamina a intervalos de tres concentración de homocisteína en el
a seis días. Para el tratamiento de organismo con el fin de prevenir
mantenimiento se requiere 1000 MG enfermedades cardiovasculares.
de hidroxicobalamina por vía Durante el embarazo se debe
intramuscular cada tres meses. Se ha suministrar 400 mg/día como
propuesto el método sublingual como complemento antes y durante el
alternativa a dificultad en las embarazo. En madres que han tenido
inyecciones por tendencias a fetos con problemas en el tubo neural
hemorragias y pacientes intolerantes se recomienda agregar 5 mg/día. En la
al tratamiento oral. Para el tratamiento lactancia y en la infancia, la frecuencia
de pacientes con una concentración de folato es elevada en los neonatos
sérica subnormal de cobalamina, MCV durante las primeras seis semanas de
normal y sin hipersegmentación de vida.
neutrófilos, presentan resultados
negativos s las pruebas de
anticuerpos contra IF. Conclusión
 Deficiencia de folato:  La anemia megaloblástica tiene
Se suministra una dosis diaria de 5 a mayor incidencia en adultos
15 MG de ácido fólico por vía oral ya mayores. Se debe tener en
que se absorbe el folato necesario aún cuenta que conforme se va
a pesar de que el paciente presente aumentando la edad mayor, se
mal absorción. Se acostumbra a es más propenso a padecer
prolongar el tratamiento alrededor de esta patología.
4 meses cuando se han sustituido la  El conocimiento de las diversas
población eritropoyética que había causas es paso a un
sido afectada por la anemia. Antes de tratamiento más preciso y
adecuado. Para esto, se
requiere analizar los resultados
de las diversas pruebas para
tomar un diagnóstico diferencial
y descartar otras patologías.
 Se aconseja una dieta variada
con un aporte adecuado de los
alimentos ricos en vitamina B12
y ácido fólico, como las
espinacas, guisantes, coles,
judías, aguacates, naranjas,
nueces y almendras. También
en cereales, legumbres y
algunas vísceras animales
como el hígado.