Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y

Contribuciones Parafiscales de la Protección Social - UGPP

República de Colombia
FORMULARIO ÚNICO DE SOLICITUDES
PRESTACIONALES
Distribución gratuita prohibida su venta
No. 000001
TIPO DE SOLICITUD
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO PENSION DE VEJEZ Y/O JUBILACION PENSIÓN SANCIÓN INDEMN.SUSTIT.VEJEZ AUXILIO FUNERARIO
2 0 1 8 0 2 2 2 PENSIÓN INVALIDEZ PENSIÓN CONVENCIONAL INDEMN.SUSTIT.INVALIDEZ DESIGNACION EN VIDA
PENSIÓN DE SOBREVIVIENTES X SUSTITUCION PROVISIONAL INDEMN.SUSTIT.SOBREVIVIENTES
PENSIÓN GRACIA PAGO ÚNICO HEREDEROS RELIQUIDACIÓN
ADMINISTRADORA O ENTIDAD LIQUIDADA: CAJA NACIONAL DE PROVISION ( CAJANAL )
I. INFORMACIÓN PERSONAL DEL CAUSANTE Y/O TITULAR ORIGINAL DEL DERECHO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
GUZMAN SANDOVAL NELLY
TIPO. FECHA
X 3 8 2 2 1 3 6 1 SOLTERO X CASADO
DOC CC CE TI PA No.DOCUMENTO NACIMIENTO 1 9 4 3 1 2 1 8 ESTADO
DIR. CORRESPONDENCIA
BARRIO JORDAN OCTAVA ETAPA MANZANA 33 CASA 11 CIVIL SEPARADO UNION LIBRE
IBAGUE
CIUDAD
TOLIMA DEPARTAMENTO VIUDO DIVORCIADO
No. TEL. FIJO 2 7 1 8 2 9 8 TEL.CELULAR 1 3 1 5 2 1 2 5 6 7 2 TEL.CELULAR2
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
ORGUZ90@HOTMAIL.COM

Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación de Actos Administrativos a través de correo electrónico SIX NO
II. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE O PETICIONARIO CUANDO ES DIFERENTE AL
CAUSANTE
TIPO DE SOLICITANTE 1 APODERADO 2 REPRESENTANTE LEGAL X CURADOR, GUARDADOR O TUTOR 4 BENEFICIARIO 5 AUTORIZADO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
GUZMAN SANDOVAL MARIA NIDIA
TIPO. DOC CC X CE TI PA No.DOCUMENTO 3 8 23 1 2 5 2 No.TARJ. PROFESIONAL(APODERADO)
DIR.BARRIO
CORRESPONDENCIA
JORDAN MULTIFAMILIARES EL JORDAN BLOQUE 24 APARTAMENTO 301 FEC.EXPED.TAR. PROFESIONAL A A A A M MD D
CIUDAD
TOLIMA
IBAGUE DEPARTAMENTO
No. TEL. FIJO 51 5 9 6 63 TEL.CELULAR 1 31 5 2 1 25 6 7 2 TEL.CELULAR2 3 1 0 2 0 5 8 2 98
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación de Actos Administrativos a través de correo electrónico SIX NO
III. INFORMACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS DEL CAUSANTE
SEGUNDO
Ítem

PRIMER APELLIDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

QUINTERO GUZMAN JUAN CARLOS
TIPOHIJO CC X CE TI 60.55
No.DOCUMENTO 1 67 9 0 3 15 PARENTESCO 1 9 6 7 0 3 2 3 INVALIDO X % INVAL60
FEC.NACIMIENTO
DOC.JORDAN OCTAVA
1BARRIO PA DIR.11CORRESPONDENCIA
ETAPA MANZANA 33 CASA
RC NU TEL.CELULAR1 3 1 5 2 1 2 5 6 7 2
CIUDAD
TOLIMA DEPARTAMENTO TEL. FIJO 2 7 1 8 29 8 TEL.CELULAR2
IBAGUE
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación de Actos Administrativos a través de correo electrónico SIX NO
SEGUNDO
PRIMER APELLIDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

2 TIPO CC CE TI No.DOCUMENTO PARENTESCO FEC.NACIMIENTO A A A A M M D D INVALIDO % INVAL

DOC. PA RC NU DIR. CORRESPONDENCIA TEL.CELULAR1
CIUDAD DEPARTAMENTO TEL. FIJO TEL.CELULAR2
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación de Actos Administrativos a través de correo electrónico SI NO
SEGUNDO
PRIMER APELLIDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

3 TIPO CC CE TI No.DOCUMENTO PARENTESCO FEC.NACIMIENTO A A A A M M D D INVALIDO % INVAL

DOC. PA RC NU DIR. CORRESPONDENCIA TEL.CELULAR1
CIUDAD DEPARTAMENTO TEL. FIJO TEL.CELULAR2
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación de Actos Administrativos a través de correo electrónico SI NO
SEGUNDO
PRIMER APELLIDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

4 TIPO CC CE TI No.DOCUMENTO PARENTESCO FEC.NACIMIENTO A A A A M M D D INVALIDO % INVAL

DOC. PA RC NU DIR. CORRESPONDENCIA TEL.CELULAR1
CIUDAD DEPARTAMENTO TEL. FIJO TEL.CELULAR2
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación de Actos Administrativos a través de correo electrónico SI NO
SEGUNDO
PRIMER APELLIDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

5 TIPO CC CE TI No.DOCUMENTO PARENTESCO FEC.NACIMIENTO A A A A M M D D INVALIDO % INVAL

DOC. PA RC NU DIR. CORRESPONDENCIA TEL.CELULAR1
CIUDAD DEPARTAMENTO TEL. FIJO TEL.CELULAR2
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación de Actos Administrativos a través de correo electrónico SI NO
SEGUNDO
PRIMER APELLIDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

6 TIPO CC CE TI No.DOCUMENTO PARENTESCO FEC.NACIMIENTO A A A A M M D D INVALIDO % INVAL

DOC. PA RC NU DIR. CORRESPONDENCIA TEL.CELULAR1
CIUDAD DEPARTAMENTO TEL. FIJO TEL.CELULAR2
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación de Actos Administrativos a través de correo electrónico SI NO
IV. AUTORIZACIÓN DE ENVÍO DE INFORMACIÓN A TRAVÉS DE MEDIOS ELECTRÓNICOS
Mensajes de texto
AUTORIZO A LA UGPP PARA ENVIAR INFORMACION DEL TRÁMITE DE LA SOLICITUD PRESTACIONAL, INFORMACIÓN GENERAL DE LA ENTIDAD A SMS Correo electrónico
TRAVÉS DE MENSAJES DE TEXTO Y/O CORREO ELECTRÓNICO.
SI NO X SI X NO
TERMINOS Y REGLAS DEL ENVIO DE INFORMACIÓN A TRAVÉS DE MENSAJES DE TEXTO POR MEDIOS ELECTRÓNICOS
EL SERVICIO DE MENSAJES DE DATOS POR MEDIOS ELECTRÓNICOS ESTA CONCEBIDO PARA AGILIZAR Y OPTIMIZAR EL CONTACTO CON LOS USUARIOS. LA UGPP SE ENCARGARÁ DEL ENVÍO DE INFORMACIÓN INSTITUCIONAL RELEVANTE ASÍ COMO LA RELACIONADA CON
ASUNTOS IMPORTANTES DE SU TRÁMITE. EL USUARIO, ACEPTA DE MANERA EXPRESA RECIBIR INFORMACIÓN A TRAVÉS DE MENSAJES DE TEXTO O CUAQUIER MEDIO ELECTRÓNICO, POR LO CUAL SE HARÁ RESPONSABLE DEL USO ADECUADO Y MANEJO DE SUS
CLAVES. LA INFORMACIÓN LE SERÁ REMITIDA A LOS NÚMEROS CELULARES Y AL CORREO ELECTRÓNICO QUE SE ENCUENTRAN REGISTRADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO.
Firma del Solicitante No. de documento de identidad

GP-FOR-001