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El colapso o colapso parcial de un pulmón o parte de

un pulmón se denomina atelectasia y se observa un aumento


del tejido pulmonar (figura 6-12). Esto puede ocurrir con la
obstrucción bronquial mecánica o una variedad de patologías
que producen pérdida de surfactante, lo que lleva al colapso
alveolar. La atelectasia puede desarrollarse lentamente (p. Ej.,
Obstrucción bronquial por una masa que crece dentro o
FIGURA 6-11 Vistas lateral (superior) y PA (inferior) de un paciente
con pectus excavatum. Parece haber una pérdida del borde
cardíaco derecho que sugiere el signo de silueta. Sin embargo,
esto es más aparente que real porque está causado por la
geometría de la deformidad pectus más que por un cambio en la
densidad pulmonar. Además, hay un hacinamiento de las marcas
pulmonares infrahilares derecha, lo que podría interpretarse
erróneamente como un aumento en la densidad pulmonar.

comprimiendo un bronquio) o de forma aguda (p. Ej., Con


émbolo pulmonar agudo).
Hay muchas enfermedades pulmonares en las que los
cambios histológicos se encuentran principalmente en los
FIGURA 6-10 TC axial que muestra pectus excavatum. septos interlobulares e intralobulillares y en el
Puede ser difícil caracterizar exactamente un patrón
intersticial, y no es raro que reciba un informe de radiología que
indique la presencia de "prominencia intersticial leve".
Una opacidad esférica de menos de 3 cm de diámetro
es un nódulo; cuando es mayor de 3 cm, se denomina
propiamente masa. No se sorprenda si ve en un informe de
radiología que se considera que una opacidad redondeada de 2
cm es una posible "masa". El cumplimiento estricto de la
terminología recomendada está lejos de ser universal en los
informes de radiología (figura 6-14).

TRAUMA
El examen físico después de un traumatismo torácico debe
incluir la determinación de cualquier sitio específico de dolor en
el punto en la pared del tórax, que puede sugerir una fractura
costal. El examen físico también debe incluir siempre la
auscultación incluso si el paciente no tiene disnea. El
neumotórax postraumático o el derrame pleural / hemotórax
pueden producir ruidos respiratorios distantes o ausentes. El
dolor de tipo pleurítico después del trauma sugiere que una
FIGURA 6-12 Radiografía de tórax PA que muestra atelectasia
del lóbulo inferior izquierdo (flechas). fractura costal ha dañado la pleura.

Modalidades
La radiografía es ideal para diagnosticar fracturas de costillas y
intersticio peribroncovascular. Esto contrasta con el llenado de lesiones secundarias que pueden complicar las fracturas de
alvéolos con células inflamatorias que caracteriza a la costillas. Una serie de radiografías de costillas, que usa técnicas
neumonía. La enfermedad pulmonar intersticial puede ser radiográficas optimizadas para detalles de costillas, varía entre
idiopática, relacionada con trastornos autoinmunes o asociada instituciones y prácticas, pero siempre debe incluir AP (para
con toxicidades pulmonares específicas. Con la opacificación lesiones posteriores de costillas), AP (para lesiones de pared
alveolar, las marcas pulmonares vasculares están oscurecidas, torácica anterior) y varias radiografías de costillas oblicuas.
así como los bordes mediastínicos o diafragmáticos adyacentes
(signo de silueta). Sin embargo, la enfermedad pulmonar
intersticial se caracteriza por un aumento en la densidad
pulmonar que no obstruye las marcas vasculares pulmonares ni
da como resultado el signo de silueta. La enfermedad
intersticial puede ser micronodular, reticular o reticulonodular
(figura 6-13).

FIGURA 6-13 Enfermedad pulmonar intersticial. Radiografía FIGURA 6-14 Radiografía de tórax PA que muestra un
de tórax PA que muestra una densidad aumentada reticular nódulo grande en el lóbulo superior izquierdo (flechas).
en las bases pulmonares que no oscurece los márgenes del
diafragma o el borde del corazón.
Cuando las lesiones de la pared anterior del tórax
parecen afectar al esternón, se debe solicitar específicamente
una radiografía del esternón, además de una serie de costillas
de rutina. Si sospecha una lesión esternal clínicamente y, sin
embargo, no se revela una fractura en las radiografías del
esternón, la TC puede revelar fracturas radiográficas ocultas.
Sin embargo, la detección de una fractura del esternón no
desplazada con CT puede no cambiar el tratamiento clínico del
paciente. Recuerde que nunca se deben realizar pruebas
médicas sin primero decidir si la información obtenida de esa
prueba alterará el manejo clínico del paciente.
La TC generalmente se realiza en lesiones graves de
tórax. La TC de la parte inferior del tórax y el abdomen puede
ser apropiada en las fracturas de las costillas inferiores debido
a la posibilidad de lesiones esplénicas o hepáticas, incluso
cuando el paciente no parece haber sufrido un traumatismo
grave. En lugar de TC, se puede usar un examen de ultrasonido
para descartar una lesión intraabdominal importante, como
laceración esplénica. Sin embargo, el ultrasonido no tiene la
muy alta sensibilidad y especificidad de la TC para la lesión del
órgano.
En un paciente con una lesión subagudo de la pared
torácica y radiografías negativas, una gammagrafía con
radionucleidos óseos puede proporcionar evidencia de lesiones
óseas radiográficas ocultas, pero solo debe solicitarse si la
información cambiará el tratamiento clínico.

Interpretación
El patrón de búsqueda utilizado para evaluar las radiografías de
tórax y costillas en el trauma no es esencialmente diferente del
que se discutió anteriormente para la radiografía de tórax de
rutina. Sin embargo, el énfasis está dirigido a excluir o
identificar hallazgos específicos. Las costillas deben
inspeccionarse cuidadosamente para detectar cualquier
discontinuidad cortical o las radiotransparencias lineales
características de cualquier fractura. Debido a que estos
hallazgos pueden ser sutiles, la búsqueda de fracturas de
costillas es ayudada en gran medida por los marcadores de la
piel colocados sobre los lugares de sensibilidad al punto. Sin
embargo, con fracturas costales múltiples, el dolor puede ser
difuso, lo que confunde una alineación precisa de los
marcadores de la piel con fracturas costales visibles; por lo
tanto, los marcadores no siempre se usan.
Una fractura costal puede ser claramente visible en
una de varias imágenes de series de costillas. A veces, las
FIGURA 6-15 Radiografías de costillas AP (arriba) y oblicuas
fracturas de costillas que aparecen sin desplazamiento en una
(abajo). No está claro en la vista AP si la deformidad costal es
vista aparecen significativamente desplazadas en otra una fractura aguda; sin embargo, la vista oblicua muestra
proyección. El hecho de que las fracturas de costillas se claramente las características (por ejemplo, márgenes
desplacen o no es el factor principal que determina la agudos) de una fractura aguda.
probabilidad de complicaciones tales como una lesión pleural o localizado de la pleura parietal (figura 6-16) que puede indicar
pulmonar. En el caso del paciente que se muestra en la Figura la presencia de un hematoma en la pared torácica.
6-15, la vista AP muestra una costilla ligeramente deformada Las fracturas costales no complicadas son comunes en
que podría ser una fractura antigua o aguda. Sin embargo, la el trauma de tórax y no son lesiones graves. Sin embargo, en
proyección oblicua muestra el abrupto "escalón" de la corteza ocasiones, incluso un traumatismo menor en la pared torácica
costal y los márgenes agudos que indican una fractura aguda y puede dar lugar a fracturas costales complicadas con lesiones
levemente desplazada. Esto resalta la necesidad de múltiples significativas de órganos o vasculares. Las fracturas de costillas
vistas. A veces, la única pista para una fractura costal no desplazadas y las lesiones con múltiples fracturas costales se
desplazada radiográficamente oculta es el engrosamiento
FIGURA 6-16 Radiografía de tórax de PA que muestra
engrosamiento pleural focal (flechas), que, en un caso de
trauma, podría indicar un hematoma en la pared torácica.

asocian con frecuencia con compromiso respiratorio o


neumotórax, hemotórax y lesión de órganos. Por lo tanto, las
imágenes se realizan no solo para establecer un diagnóstico de
fractura costal sino también para diferenciar entre fracturas
costales complicadas y no complicadas.

Las fracturas de las primeras costillas se asocian con


una alta incidencia de lesiones vasculares mayores. La
hemorragia de tales lesiones a menudo ensancha el mediastino
superior y causa engrosamiento extrapleural sobre un ápex
pulmonar, llamado un capuchón apical. Por lo general, se
encuentran en pacientes gravemente heridos que
probablemente estén siendo atendidos en un DE.
Como se mencionó anteriormente, las complicaciones
comunes de la fractura costal son la contusión pulmonar, el
neumotórax y el hemotórax. Por estas razones, una serie de
costillas radiográficas siempre incluye al menos una radiografía
de tórax PA si el paciente puede pararse, o un cofre AP si no se
puede hacer un cofre de AP parado. Una radiografía de tórax
lateral no siempre se realiza para las lesiones de costillas y
generalmente no es necesaria para el tratamiento clínico, pero
puede revelar un pequeño derrame pleural que puede no ser
evidente en otros puntos de vista.
Un hallazgo común clínicamente importante es la
presencia de fracturas múltiples dentro de cada una de tres o
más costillas adyacentes, o tres costillas anteriores y esternón
o cartílagos costales. Esto puede dar como resultado un
segmento de la pared torácica que, paradójicamente, se mueve
hacia adentro con inspiración, llamado cofre de mayal (figura 6-
17). Esto comprometerá la respiración y se asocia con
atelectasia y neumonía.