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SECRETARIA DE EDUCACION DE GUANAJUATO

ZONA ESCOLAR 537 DE TELESECUNDARIAS


TELESECUNDARIA: ____ “___________________”
C.C.C.:_________________ Abasolo, Gto.
CICLO ESCOLAR 2018-2019
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
Instrucciones: Lee cuidadosamente cada uno de los cuestionamientos y responde honestamente con la ayuda de tus
padres (favor de llenarlo con tinta azul).

DATOS PERSONALES

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Grado Grupo # lista


/ /
CURP Fecha de nacimiento Edad Talla Peso

Calle # Colonia/Localidad Municipio Código postal


¿Hablas algún dialecto o lengua indígena? Si No En caso de decir si ¿Cuál?
¿Tienes alguna beca? Si No ¿Qué programa?

DATOS SOBRE LA FAMILIA

Madre Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Teléfono (casa/celular)


Vive Si No Edad Escolaridad Ocupación

Padre Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Teléfono (casa/celular)


Vive Si No Edad Escolaridad Ocupación
N° de integrantes en tu familia N° de hermanos Lugar que ocupas
Además de padres y hermanos ¿vive alguien más en tu casa? Si No ¿Quién?

DATOS SOBRE LA SALUD DEL ALUMNO


¿Padece alguna enfermedad crónica? Si No Especifique:
¿Está tomando algún medicamento? Si No Especifique:
¿Es alérgico a algún medicamento? Si No Especifique:
¿Tiene dificultades para oír? Si No Especifique:
¿Tiene dificultades para ver? Si No Especifique:
¿Tiene problemas de motricidad? Si No Especifique:
¿Muestra capacidades diferentes? Si No Especifique:
En caso de emergencia anote dos personas con las que podamos comunicarnos
Nombre: Teléfono:
Nombre: Teléfono:
En caso de emergencia autorizo que mi hijo (a) sea trasladad0 (a) a un centro de salud Si No
SECRETARIA DE EDUCACION DE GUANAJUATO
ZONA ESCOLAR 537 DE TELESECUNDARIAS
TELESECUNDARIA: ____ “___________________”
C.C.C.:_________________ Abasolo, Gto.
CICLO ESCOLAR 2018-2019
DATOS SOBRE LA VIVIENDA
La casa donde vives es: Propia Pagando crédito Rentada Prestada
El piso de tu vivienda es: Tierra Cemento Vitropiso Otro:
El techo de tu vivienda es: Lamina Concreto Otro:
¿Cuantos pisos/niveles tiene tu casa? ¿Cuántas habitaciones tiene tu casa?
¿Con que bienes y servicios cuenta tu casa?
Agua potable Si No Internet Si No Televisión de paga Si No
Energía eléctrica Si No Computadora de escritorio Si No Telefonía fija Si No
Gas Si No Laptop Si No Telefonía celular Si No
Drenaje Si No Impresora Si No Lavadora Si No
Recolección de basura Si No Videojuego Si No Estufa Si No
Automóvil/Camioneta Si No Pantalla Si No Horno de microondas Si No
Motocicleta Si No D.V.D. Si No Refrigerador Si No

DATOS GENERALES SOBRE EL ALUMNO


¿Cuánto tiempo por la tarde dedicas a + de 2
Ninguno 10-30 min 30-60 min 1-2 horas
estudiar? horas
¿Por las tardes o fin de semana trabajas? ¿En qué?
¿Cuántos días a la semana? ¿Cuánto tiempo al día?
En el ciclo anterior, ¿Cuántas veces faltaste a la escuela? Motivo:
¿Qué transporte utilizas para trasladarte a la escuela?
Caminando Bicicleta Motocicleta Automóvil Transporte público
¿Cuánto tiempo te lleva trasladarte a la escuela en el transporte que utilizas?
De 1 a 15 min De 16 a 30 min De 30 a 45 min De 46 a 60 min Más de 1 hora
¿Cuánto dinero te dan en promedio diariamente?
Nada 1 a 10 pesos 11 a 20 pesos 21 a 30 pesos 31 o más pesos

Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la información proporcionada es verídica.

_______________________________ _______________________________
Nombre y firma madre de familia Nombre y firma padre de familia

_______________________________ _______________________________
Nombre del alumno Nombre y firma del maestro
Vo.Bo.

Sello escolar
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Nombre y firma del encargado/director