SEREMI DE SALUD REGIÓN DE LOS RÍOS

SALUD OCUPACIONAL.

SOLICITUD DE REGISTRO EXPERTO EN PREVENCIÓN DE RIESGOS

PROFESIONALES D.S. N° 40/69.

1.- IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE:

Nombre completo

R.U.T.

Fecha de nacimiento.

Ciudad
Dirección particular.

Correo electrónico

Teléfono.

2.- ANTECEDENTES ACADÉMICOS.

Enseñanza Básica

Enseñanza Media

Enseñanza superior

Titulo profesional

Postítulo.

Especialización.

3.- CATEGORÍA A LA QUE POSTULA

PROFESIONAL: TECNICO:

4.- ANTECEDENTES QUE ACOMPAÑA

• Fotocopia cédula de identidad por ambos lados
• Certificado de Título original o copia legalizada
• Certificado de post título en prevención de riesgos (cuando corresponda).
• Concentración de notas.
• Comprobante de pago de arancel $____33.220_______
• Fotografía digital, consultar en OIRS.

Al Sr. SEREMI DE SALUD REGIÓN DE LOS RÍOS.

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NOMBRE FIRMA Y R.U.T. SOLICITANTE

FECHA DE RECEPCIÓN EN LA AUTORIDAD SANITARIA: ______ / ______/ ________