José Ramón Ubieto

Psicólogo clínico y Ps¡coanal¡sta. M¡embro de la

F
3
6
JOSE RAMON UBIETO
f
Asociación Mundial de Ps¡coanális¡s y de la Escuela z
Lacaniana de Psicoanálisis. Colaborador docente de E
la Universidad Oberta de Catalunya. É
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§)) rotrontnL uoc lililllilJlllltililllLlll 11 §) tortonrnL uoc

TDAH:
Hablar con el cuerpo
José Ramón tibieto
 l)jrcctorcs dc l:i colcccirin: Scgundo N{oyano v.fordi I)lanclla

hn¿ ,\l,ri (l,yltpn. »i tonltar)ert de/ ¿/ruo, ii m\tfirr;anl

l)iscrit¡ dcl libro v tlc h cubicrta: N¿t:\lia Serranr¡

l)rimcra cdicirin: mlyo 2U14

l)rimera rcinrprcsirin: scpticmbrc 2014
Scgrrncla reinprcsirin: ur¡r.icmbre 2()1.1
'l'rrccta rcimprcsión: cncro 201 5
(,Lrirrtl t:imprcsi<in: rlnrzo 2()15
(]uinta rcimprcsirin: mrvo 2[)15

O.Josó li.arnón t-lbicto, dcl tcrto

(O Iidit¡rri¿l tJ(Xi (( )bsta Ll()(l 1)ublishin{:, SLLI), dc csta cdicj(in, 2014

(iran \1i¿ rlc lc:s (lorts (iatalancs, 1i72, 3a planta
0tl()1 8 llercck»rl
h tp://rvt,rvcdt toritlur rc.cont

llcaliz¿cir'rn crlitorial: Natili¿ Scrr¿no

Irnprcsi/rn: I't(x)k Pri¡t i)rgtal, S.,\.

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trrl La¡yiql.n.
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{-)i,w pau sienp: ntát de lo que il"
_Jacrlucs Lacal

"f).se uterpo no hdlla ¡itto qne gtt*l en .¡i/entio,

e¡e .rilenio qae l;retd ahibuía a /a.r pn/.riowt;
puo in unbargo e¡ ú'0n ese mtpt con tl qtre ¡e hab/a,
a partir de e¡e gl{e findt de tna t'tqpar fadas."
.f
acques-,\lain N{illcr
 AGRADECIMIENTOS

Este libro debe mucho a mr"rcha gentel pacientes, fá-

miliares y colegas. A todos ellos mi agradecimiento por 1o
qlre me han enseñadr¡.
Quiero hacer una mencitin especial al 1)r" Javier Petei-
ro, jefe de la Sección de Ilioquímica del Cornplcjo Ilospi-
talario de A Coruña y autor tle I j/ ¿rutoritarisrno de ntzJico, por
sus infc¡tr¡aciones acerca de los estucüos neurobiolcigicos
y genéticos del IDAI I, por su hurnc¡r v rigor científico.
Al Dr. Joan-Ramon Laporte, catedrático de Farmacología
(tlAB); jefe del Servicio de Farmacología Clinica (llospi-
tal Vall d'I{ebron) y director de l¿ lrundació Institut Catali
de llarrnacologia, por su amplio conocimiento 1, sus ob-
scfi,aciones sobre el efecto de krs fármacos en el abordaje
del'I'DAII. Al Dr. Josep Nrtoya, di¡ector del OSAN{CA|I'
(Observatorio de Salud Nlental de Cataluria), por sus aná-
lisis críticos sobre el constructo del T'D;\I{ y sus investl-
gaciones. A Francesc Vili, psicoanalista y clirector socio-
sanitari<¡ de la Fundaci<i Cassii [ust, por sus comcnraric¡s
y sus precisiones clínicas y la amistad que comparumos.
 ÍNorce

INTRoDUCctótri........... .........13

1. TDAH: CONSTRUCTO Y PATOI-OCfA ..................... I 9

I]reve historia del TI)¡\I'L............................. 21
Criterios cliagnósticos ............25
Aspectos etiológicos .............. 34
Paradojas "'digitales" de la arención ,........... 43
La venta del'fDA}:l ............... 47

2. ABORDAJES TERAPÉUTTCOS DEL TDAH ........... 55

'I'ratamiento farmacológic<.r .......................... 59
Consultas y asesoramiett<¡ a los padres .............................. 70
Trabajo en red: atención sociai, educ¿ción y salud ........... 7fl
Cómo darse el tiempo de escuchar a los niños
y adolescentes hiperactil'os .............."............ 87
Caso 1: '-IACI{E" ..............90
Caso 2: "DESPIS'IADO" ................. .......94

3. PERSPECTIVAS Y CONCLUSIONES .................."..... 99

BIBLrOGRAFÍA............... ...... 103

t1
 INTRODUCCIÓN

Pensar hov la hiperactividad exige pensar el uso que

hacemos del tiempo en nuestra vida cotidiana. l-os sc¡ció-
lo¡¡os Zygmunt Rauman o lUchard Sennett nos han hecho
una deconstucciixr minuciosa, rnostrando que el tiempo
hiperactivo es un discurso que impregna el conjunto de
ilrestr¿s vidas. Dr¿ allí que ese signiñcante, hiperactiuid,ad,
nc¡mbre hoy r¡¡166ur de nurestras dificultades.
Si partimos de la tesis que un discurso consr-ituyc una
mc¡dalidad de lazo social, la hiperactir,.idad se revela hoy
como el significante amo de un discurso que define una
nueva manera de vincularse al "otto" (I-acan, 1992). Una
manera contemporánea de responder cr.¡n el cuerpo a la
presencia del "otro", sea bajo ia forma verborreica del
nirio que no hace sin<¡ interrumpir al profesor/aduito, o la
desatenta de ignora.do. En los dcis casos podemos lrer una
modalidacl del r,ínculo que nos habla de una dificultad cre-
ciente de la palabra para regular io que se agita en el cuerpo.
Tbdo síntc¡ma tiene su envoltorio formal ligado a las
condiciones discursivas e históricas en las que toma clrer-
po. La categoda f'DAFI (trastorno por cléficit de atención

t3
 con hiperactividad) se configura como Lrna "clase" capaz
de "fal¡ricar mundos" en el sentido <¡ue da a este térmi-
lc-, el filósofo v iógico Nelson Goodman (1990). llara él
una clase, deiinida a partir de los miembros que incluye y
de sus rasgos ccrmunes, tiene la capacidad de reconfigurar
nuestro pasado, delinir el presente v anúcipar el futuro.
}-in ese sentjclo crea un nllevo mundo a pttrtir de la clase
misma. lls por eso por 1o que el 'IDAI{ tiene hol,, más
allá de su Lrso clasifrcatorir¡ cn psicopat<>logía, el po«Jer de
nombrar el malestar en la inf¿ncia y la adoiescencia, r¡ aho-
ra tamllién en l<¡s adultos.
Preteucier reducitlo -como se hace a veces- a ulta
versión desubjetivada del sufrimiento humano, a un tras-
torno en el cual no harí¿ falta escuchar al sujeto, es una
ilusión. porque h repdmido -aquí ia subjetividad del ser
hablante* no cesa de manifestarse y expresarse.
Usamos a menuclo el dich<; coloqr.rial "1o hace para
llamar la ¿tención", f ese drcho ,va muestra cí>mo en ese
movimiento hay palabras apresadas en el cuerpo, palabras
ausentes. Fln cierto modo c-.s así, hay una dimensión de
aúinQ owl en muchos de esos niños, un actuar sin palabras
pero rio sin la relaci<in con el otro: adulto, profesor, com-
pañero. Por tanto, ese acruar nos incluye.
La fórmula tradicional para estar atentos y quietos re-
sultaba de mezclar el ideal de esfuerzo, la disciplina cor-
poral d«:l ejercicio fisico, la presencia de una autoridad re-
conr¡cida (padre/maestro) v la garantía de clue en el futuro
habria una recompensa en forma cle ascenso social. Esr¡
anudaba la palabra al cuerpo.
F{oy vil'imos en otra época, la del consumo generaliza-
dq caracterizada por un ernpuje al goce instantáneo ccrmo
la vía regia de la búsqueda de la exceiencia y la felicidad.
1,4
Eso implica que dejamos el cuerpo almndonado a su sa-
tisfacción autoerótica confiando en que éi encontrará su
propia regulación.
La realidad en cambio nos muestra que ese satisfacer-
se sin otro lírrrite que la resistencia del crierpo, hasta que
aguante o explote, nos conduce a un callejón sin salida e
incluso a la muerte, como le sucedió al aspirante ruso al
título mundial de sauna, Vladimir l,adyschenski, que en
agosto del 2010 sufrió un colapso y falieció en el mismo
lugar de la cornpetición úas alcanzar la final.
Otro dato reciente: las muertes por suicidio eatre los
mi.litares norteamerican«;s, jóvenes ql¡e someteri su cuer'
po al rnáximo rendimiento, va superan las bajas por com-
bate. IguaLnente es conocido el tráfico de an¿bolizantes
en estos mismos ejércitos, cc¡nsurnidos por estos jóvenes
que desean hacetse un cuerpo musculad<.r.
lil imperativo actual del funcionarniento y Ia optimiza-
ción dc las c()mpetcncias aparcce corn() un pragrnadsmo
radical aplicado a 1a "gestión" de1 cuerpq concebido como
una máquina, conectado siempre en oa plille4 200(>). liste
funcionamiento, basado en el empuje a la satisfacción in-
tnediata, inter6ere directarnente en el víncul<> educativo.
Al¿n Schwarz, redrctor de salud derl Nsa, \brk Tirue¡,
señaia, en un interesante artículo scibre el'II)AI-I, el us<r
creciente de los psicoestimulantes efl niños procedentes
dc barrios desfavorecidos *y quc presenran dificultades
escolarers (bajos aprendizajes y problemas de conducta)-
como estímulo de mejora, inclependiertemente de si cum-
plen i: no erl diagnóstico. f)e hccho, much<¡s de los pedia-
tras y psiquiatras consultados adrniten que los prescriben
por ser la fórmula más sencill¿ y económica5 y que cuentan
para eik;, en la rnayoría de los casos, cotl el cotrscntirrrien-
r5
to y la dernanda de las lhmilias. "Ilem<¡s decidido, como sin esa idea tan actual c1e que corrienclo, sin parar, podría-
sociedad, (lue es dcmasiado caro modjlicar el entorno de mos evitar la pérdicla del tiempo. Cultivamos la ilusión cle
estos niiios, asi que mejor modificafllos a los nirios" (M. que sumando actividades, exttaescr:lares v extralaborales,
Anderson, pediatra clel Cherokee Count1,, Atlanta)r. llenaremos todos los vacír¡s de nuestras r,'idas. No es, pues,
'I'enemns pues el eje del tiempo hiperactivo, que
pensable el cteciente fen<imen<¡ cle la hiperactividad -que
iucluye la prisa y la inquietud, io que se mueve sin pa- itrcluve las dificultades de detención del sujeto- sin esa
rar, pero al mismo tiempo hay algo fijo, algo que tie- dirrensión dcl aprestrramiento y el multirasking, pr.opia y
ne que vcr con la satisfacción de la repetición. Junto a aceptada sociahncnte en nuestra época.
la dispersión y el movimiento del'I'DAII encontramos,
en los mismos niños, una ñieza, algo a lo c¡ue no pue-
den dejar de atender, como veremos en las r.iñetas clí-
nicas tnás adelante. Iis conc¡cido también cómo mu-
chos dc estr¡s niños pueden pasar horas pegados a una
pantalla (internet, móvil, videojuego), mostrando así
una hiperateflción en una tafea que sea de su interés.
Para tcrminar esta introducción, cabe indicar que hoy
tenemos también una versión adulta del'I'DAI-I, clue in-
cluye en su calegoría el estrés como patología contem-
poránea de la prisa. Y junto a estas manifestaciones del
exceso de actividad, no hay clue oh,idat aquellos niños y
adolescentes hipoactivos, que pasan clesapercibiclos por su
timidez, inhibición e incluso "fc»l¡ia social". A veces, años
después, teflemos noticias de ellos cuzrndo esa posición se
vuelve conflictiya y se manifiesta en ttastornc¡s de conduc-
ta, en ocasiones graves, corno ha ocurrido en al¡¡unas de
las matanzas juveniles cscolarcs, pt<>tagonizaclas por estos
chicos "discretos".
I lemos empezado refiriéndonos al tiempo porque es-
tas patokrgías del cuerpo hiperactivo no serían pensables
[ ,\lan Schtarz. ",\Itcntion l)isortl<:r or Not, l)ills to I lclp in School". N¿rz ]7¡*
'l
)zzrr¡ celicirin dcl 9 dc octr"rbrc dc] 201 2. htg://rvrv§rnvrrrilcs.com/2o12/10 /tt9 /
hcalth/airc¡tion tlist¡rrlt:r-r¡r-nr¡t-chiltlrcn-prescribccl-pills-t,r-hclp-in-schixrl.ht-
rrl?pagervmtctl=r1l&_r=0. (lonsul¿rdo cl 23 dc maz<¡ dcl 201.1.

1i
 1. TDAH: CONSTRUCTO Y PATOLOGÍA
I-as manifestaciones más importantes del padecimien-
to psíquico de los niric-rs del s.XXI giran en tornci a Ia es-
cuela y los aprendizaies. Lo cual no tiene nada de extraño,
ya que la escuela es su principal foco socializador, tanto
por 1o que se refiere a la adcluisición c{e conocimientos y
de hábitos como a la interaccióo social con sus semejantcs.
Buena parte de este sufiinüento está ligado a los apren-
dtzajes y a la relación que mantienen con el srbeq que rlo
siempre es fácil, y marcada por un deseo y un consenti-
miento en aprender. tincontramos dificultades reiacic¡na-
das a la carencia de recursr.¡s personales o déficits cogmiti-
vc,s, dificultades vinculadas a la atención y concenmación
y a veces rechazct directo de los aprenclizaies (absentismo).
Algunas de las dificultades en el ámbito escolar toman
la f<rrma del denominado fDAII, diagntlsticcr clue srrvc
en truchos casos como cajón de sastre, que incluye ver-
daderas dificultades de atención vinculadas a conductas
hiperactivas y otfas fespuestas con etiología diferente.
Por eso hov resulta funda¡rental responcler a la pre-
gunta: ¿A qué llarnamos hiperactir.,idad? ya que asistimos a
una proliferación de etiquetas diagnósticas, accimpañadas

18 19
 de meclicación, que ad<;uieren ya visc,rs de epidemia. Bas-
ten alp¡"rnos clatc¡s recientes: un 200,á cle niños hiperactivos,
en llstados Ll"nidos, toman ritalina para los problernas de
ccrnducta:. iln e.l Reino Unido, un l0o/o de los niños tienen
algún ttastorno mental y en el 2007 sc expidieron 34 mi-
lloncs de recetas médicas de antidepresivr,¡s. h,n llolanda,
uno de cada3 niños toma fárrnac<¡s paralahi.peracdvidad.
Iin lrspaña más de 250.000 niños (entre el3-7Yo en niños
y adolescentes) los toman. N{lrchos estudios calculan qr.re
entre el 30 v el 509'u de los indi¡,,iduos diagnosticados de
T'DAlt en la infancia sigue con esa sintomatología en la
vida Lrdulta. Aun así, ¿lgunos crxpertos se lamentan de que
s<¡lc¡ el 2096 dc los aclultos, presuntos hiperactivos, y el
50% de los niños hiperactivos reciben medicación. Llama
la atención que en países c'omo }rrancia y Suecia el uso del
neÍilfbnidato, psicocstirnulantc prescdt o p^t^ el TDAÍI, es
prácticamente nulo.
El l)r. Oonners, psicirlogo y profesor emérito de la
Universidad de Duke y uno de los investigadotes y clí-
nicos del 'fDAiI más reconocido mundialrriente, señaló
recientemente, erl una entrevista para el New York'fimes,
que el número de niños diagnosticados con'I'DAFI se ha-
bía elevado a 3,5 millones (600.000 detectados en 1990).
El mismo c¿iificó estas cifras de "un desastre nacicinal de
proporciones peligrosas",,y añadió diversas consideracio-
nes en su blog'. El trastorno es ahora, en Ilstados Unidos,
el sep¡undo diagnósuco más frecuente a largo plazo reali-
zadc¡ en niños, muy cetcaya del asma.
2lrttp://n'wn.tytimcs.crx¡/2t)'13/fl4/01/httrrth/morc-r1i:rgnoscs-rir-h1.perac-
tivitr--c¡usinq-crxrr:ern.html?_r=1&. (ixrsultldr¡ cl 23 tlc m¿rzo clcl 2()1.{..
3 Al)llD Wrrrld: http://adhd,rvodrl.blogspor.com.cs/. (lonsultrrcio rl
m¿rzo dcl 2()14.
Com«: reconoce la propia "(luía de práctica clinica
sobre el trastorno por déficit de atención con hiperacri-
vidad (I'DAFI) en niños 1, adolescentes" ((]PC-IT)AFI),
del lr,{inisterio de Sanidad, los desacuerdos actuaies sobre
el diagnóstico y ffatamiento del TDAF{ son nllfirerosos:
"No hay acuerdo en nuestro medio acetca de qué instru-
mentos hav que uahzar parz la evaft"ración de niños con
posible TDAI{; también existe controversi¿ sobre los
cr"iteric.,s que se dcben emplearpaLra su diagnóstico. Ilstas
dificultades en la detección, el proceso cüagnóstico y la
metodología originan amplias vadaciones fueográficas y,
demográficas), io que cc¡nduce a un infradiagnóstico o so-
brediagnóstico del'I'I)AI I. No existen marcadores bioló-
gir:os que nos permitan diagnosticar el'fDi\FI, por io que
el diagnóstico es clínico. Los instrumentos que se utilizan
habitualmente para la evaluación de los niños, cn quicnes
se sospecha el trastorno, no siempre han sido validados
en la población española. En lo que respecta a las opcio-
nes tempéuticas coo f,ármacos, existe contrnversia acerca
de si usar estimulantes o n<¡ cstinrulantes corno primera
elecci<in, si la eficacia persiste efl los ftatamientos de más
de l2 sem¿nas de duraiión, si es recc.¡mendable suspender
la medicación durante los períodos vacacionales o fines
de semana, así corno la duración dei tratamiento farma-
cológico"r.
Breve historia del TDAH
I11 T'DAH es, en realidad, una vieja enfermedad con
23 dc ropajes nue\¡os (tssebbag, 2008). I-a primera refcrencia la
.+ (ll'(l-'l'I)AIL Páq. 3.f
21
eocofltramo$ en el año 1U65 en un artículo titulado "Der
Sruwwelpeter", donde el médico alemán F{einrich I loff-
mafl se refiere a uu niño que no pataba rrurrca v no ltacia
nacla de 1o que se le ordenaba. Más tarde, en 1902, Still
y 1}e<lgold realzaron Ias primeras descripciones sistemá-
ticas, agrupando, bajo 1¿ denominación de síndrome de
lesión cercbral, un conjunto de niños que presentaban
una hiperactivi<Jad importante en el inicio del aprendizaje
escr¡lar. A pesar de que en algunos casos no se pudo esta-
blecer ninguna asociación entre hipetactividad ), lesión ce-
rebral, la idea subyacente era que k¡s síntomas observados
eran causados por Llna lesión cerebral. Smith propuso en
1926 sustituir el términc, de lesión cerebral por el de lesión
cerebral mínima.
lin el añci 19ó3, un grupo cle expertos (Oxford Inter-
national Study Gtoup of Child l.Teurology) ptopuso susti-
tuir el término de l¿¡irin terebral mínima por el de di$unúrín
rebral mínirua, desplazando la connotación de daño lesional
a la de alteración funcional, más abierta a la complejidad
neurobiológica cerebral Q,asa, 2008).
tinos aric¡s antes, en 1957, Eisenberg introdujo un
nuevo término, hlperkinetic, para teferirsc a niños cori una
actividad motora excesiva respecto de 1o que se podría
considerar normai para su edad y sexo. Iln 1968, el DSM
iI descdbió la reacción bipercinética de la infancia. En el año
1980, con la publicación del DSNI III, se produjo un cam-
bio importante puesto que se sr.rstituyó el antetior términcr
de reacción hipercinética por el de trastorno por déficit de
atención con o sin hiperactividad. llstc¡ comportó poner
ei énfasis en la carencia de atencióu y en ia impulsividad.
Por <¡tro lado, supuso el uso del término hiperactiuidad en
strstitución del tétrnino hipu,,ineia. F-inalmente, et cl 2000,
22
la edición del DSNÍ i\L]'R se refirió a esre trastorrlo corl
el término de'fraúorno par deftit de alenúón con hitr>eractiuidad
(1'DAI"I).
En la reciente versión ctel DSN{-V se c¡bservan algunos
carrbir:s notables, que, como señaia Allen Frances (2010).
"junto con ufl marketing extremadamente activo <ie las
c<impañías farmacéuticas, contribuitán a aumentar las
tasas de 'If)AI{, a un abuso generalizado de medicacio-
nes estimulantes para la mejora de las competencias y a la
emergencia de un gran mercado secundario ilegal".
Los cambios más notables, que empeorarán el va exis-
tente sobtediagnóstico al reclucir significativamente la es-
pecificidacl del diagnóstico cle f'D¡\II en adolescentes )'
aclultos, v producir un flu.io de falsos positivos, son los
siguientes:
ce- ¡ Elevar la edad requedda de comienzc¡ de 7 a 12
años.
. Reducir a 5 el númeto de síntomas reclueridos
para adultos.
o Perrnitir ei dragnirsúco de TI)AII ern presencia de
autismo, Iisto podría crear la interaccii.¡n de dc¡s
lalsas epiclemias, incrementando el uso de cstimu-
lantes en una población especialmente vulnerable.
. Por últim<¡, el'IDAFI se colc¡có en el capítuio de
trastomos del desarrollo neurológico para reflejar
correlatos cerebraies dc desarrollo con If)AIl.
En esta nueva revisi<1n del DSM-V ya se observa ei
I'.DA[I en el adulto, pues hasta ahora se contemplaba
como Lrn trastorno de la infancia. IJna de las principales
manifestaciones en la vida adtrlta es el déficit en ia auto-
tregulación emocional, o inestabilidad emocional. Flsto se
traduce en:
. I)éficits en la autoregulación del ar¡rosal frsiológi-
co calrsado por ernociones intensas.
o l)ificultades en la inh-rbición de conductas inapro-
piadas cr) rcspuesta a ernocioncs posiúvas o ne-
gatl\ras.
. Problemas par¿ rccefltrar la atenci.ón después de
emocir.»nes intensas.
. Desorganización de la conducta coordinada cn
respuesta a una ilctivación emr¡cional.
Ilasta al'rr¡ra (DSN{ I! no existía la considcracií-¡n
diagniistica clel 'IT)AFI adulter, sino que los criterios cn
los que se bas¿tr los clínicos para diapgrosticar este trastor-
no eran los empleados para la población infanto-juvenil.
\h Barklel, (2009) allticipó la necesidad cic limitar a nueve
síntomas io que se necesitaba para cladlicar con prccisión
a los adultr¡s con'IL)AII. Iintre ellos, ni un solo síntorna
de hiper:actividad demosttaba utilidad diagnóstica, conclu-
yendo que "podría existir un coujunto mejor de síntornas
para identificar a los adultos con TID¡\II que el que se
utlltza para lc¡s niñr:s". Propone la supresión dc la eclad cle
inicio dejándola en "algún punto de la infancia a la ad<¡-
lescencia", lo que permite un más ampiio diagnóstico e
inclusivr: de lc,s adultos, donde predominaría la impulsivi-
dad,v la dcsatención.
T)or <ltra partc. siguc sin cxisür un conscnso ni una
regulación en krs rnedicamentos indicados para el tema,
sobre la posología ¡rara la edad adulta.
ilbdos estos cambios se pueden relacionar con la ca-
rencia de criterios diagtósticos objetivos homogéneos,
con la rnultiplicidad y heterogeneidad de los síntomas y
con la psicopatología asociacla, así como con la imposibi-
lidacl de encontrar una etiología única ciel trastorno.
I-Iay que recoldar que Ia fenomenología clíuica de la
hiperactividad es detectable en uumetosos cuadros psicó-
ticos y neuródcos, así como en procesos de duelq mi-
graciones o adopciones. 'Ihmbién en niños victimas de
violencia o abuso sexual. De hechq todos los trastorflos
infantiles tienen sobreactividad motora, en algunr,»s casos
inducidos pot la rnedicaciótr, como es el caso del uso re-
guiar del Ventoiín en niños asmáticos.
Se acepta comúnmcrnte que los primeros síntomas
(edad preescolar) corresponden a la hiperactividad y que
luego, cotr la entrada a la escuela, se constatan las dilicul-
tades de atención que son las clue continúan en la adc¡-
lescencia y vida adulta ya que la hiperactividad disminu-
ye con el paso del tiempo hasta desaparecer, sin que ello
sea attibuible a la medicacióni: "lista disrninución de los
síntomas de hiperactividad-impulsividad no es la conse-
cuencia de la meclicación u otro tratarliento, sino que es
posiblc que sea el'olutiva".
Criteri«rs diagnósticos del TDAH
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad
está constituido por tres síntomas nucleares: el déficit de
atención, la hiperactividad y la impulsividad. ;\ctualmente,
a la espera de que se implemente en h,spaña el nuevo manual
del DSM-V (previsto para mediados del 2014), el diagnós-
tico se hace siguiendo los criterios del DSN{ I\'-lR (;\me-
2000) y de 1a CIH-10 (oN{S).
:fgl:l:!-itl.Association,
5 (;l(l-'il)AI t, pág 53.
 EI DSN{ idenrifica tres grupos de síntomas fundarnen-
taies e incluye el'IDAFI en la categoría de los trastornos
clel compofiamiento perturbador, juoto con el trastorno
negativista desafiante y el trastorno disociai.
Los criterios establecidos por el DSM IV-'IR son los
siguientes:
A) (1) o (2)
(1) Seis o más cle los siguientes síntomas de déficit de
ateución han persistido al rnenos dur¿nte (r meses con uria
intensidad que es desadaptativa e incohetenre en relación
c<¡n el nivel de desarollo.
Défrcit de atención:
. A menudo no presta suficiente atención a lc¡s
lles, comctiendo erores por descuidr> en las tareas
escr-¡lares, en el trabajo o en ()tras actir.,idacles.
¡ A rnenud<¡ tiene dificultades para mantener la
atcnción en tareas c¡ en actividades lúdicas.
. ,r\ menudo patece no escuchar cuandc¡ se le habla
directamente.
. A menudr¡ no sigue instrucciones y no ñnaliza
tateas escolares, encarg(>s, u obligacir¡nes en el
centto de trabajo (no se clebe a comportamiento
negatil,'ista o incapacitado para comprender ins-
trucciones).
¡ A menudr¡ tiene dificultades para organizar tareas
y actividades.
. A menudo er,-ita, ie desagrada o es reticente en
cuanto a dedicarse a tareas que reqr-rieren un es-
26
fuerzo mental sostenido (como trabajos escolares
o domésticos).
A menudo pierde objetos necesarios para llevar a
cabo tareas o actjvidades (p. ej., iuguetes, ejercicios
escolares, lápices, iibt<¡s o herrarnieotas).
A menudo se distrae fácilmente por estímulos
itrelevantes.
A menudo es descuidado en 1as actividades diarias.
2) Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactivi-
dad-impulsividad han petsistido ai menos durante 6 me-
ses, con una intensidad que es desadaptati¡ra e incohercnte
en relación con el nivel de desarrc¡llc>
l{iperactivídad:
deta- A menudc¡ mucye en exccrso manos o pies, o se
mueve en su silla.
A rnemrdo se levanta de su asiento en la clase o
en otras situaciones en las que se espera qr.re esté
sentado.
A menudo corre o salta exccsivamente en sittracio-
nes en las cr-rales es inadecuado haceric¡.r\ menudo
tiene diñcultades para jugar o dedicarse tranquila-
mente a acúvidades dc ocio.
a A menudo suele actuar corno si nlviera un ralotor.
a ¡\ menudc» habla en exceso.
Impulsividad:
A menudo da respuestas antes de haber sido com-
pletadas las preguntas.
27
 . .A menudo tiene dificultades para guardar el turno.
. A menudo interrumpe o se mete en las actir,'idades
de los otros"
B) Algunos de los síntomas de hiperactividacl- impul-
sividad r¡ cléficit de atención que causaban alteraciones es-
taban presentes antes de los 7 ¿ños de edad (el DSNI-V lcr
eleva ¿ bs 12 años).
C) Algunas altctaciones provocaclas por los síntomas
se presentan en dos o más situaciones o contextos (escue-
la. familia,..).
D) 'f iencn que existir pruebas claras de un deterioro
clínicamente significativo de la actividad social, académica
o laboral.
E) I-os síntomas no aparecen exclusirramente en el
transcllrso cle un trastorno generalizado del <lesarrollo,
escluizofrenia u otro trastorno psicótico, )¡ r1o se explica
mejor por la presencia de offo tfastorno mental.
Iil diagnostico por el DSM V requiere la presencia de
seis sintomas cle déficit de atención o seis sínt<,¡mas de
hiperactividad-impulsir.'idad, o de ambos. En cambic¡, la
CIE-10 exige la presencia de seis síntomas de déñcit cle
atención, más tres síntomas de hiperactividad y un sínto-
ma de impulsividad.
A partir de aquí se piantea la existencia de tres subtipos
diferenci¿dos de TDAFI. Se distingue un "subtipt.r combi-
nado" (fDi\H-C), cuando se cumplen los criterlos com-
pletos para déficit de atención y para hiperactividad-im-
28
pulsividad, un "subtipo con predominio del cléficit de
atención" (IDAI{-DA) ), un "subtipo hiperactivo- impul-
sivo" ([I)A]{-HI), cuando se cumplen seis o más cdterios
de un tipo y menos de seis criterios dci factt¡r contrari<.r.
Asimismo, se distingue un "subtipo sin especificar".
Por lo que sc r:efiere a las diferencias dc géner<.r, se
¿cepta comi¡nmente que es un trastorn(> más frecuente
en varones qlre er1 mujeres, y en ambos sexos, el subtip<>
combinadc¡ (inatención + hiperactir.idad/impulsiüdad) es
el más ftecuente, pero en el subtipo inatento parece que
hay un rnayor porcentaje de chicas, en las que los síntomas
de impulsividad e hipetactividad pueden aparecer con me-
nc¡t intensidad. Se considera que las diferencias en cuanto
al sexo tienen que ver más con las escalas de valor¿ción
psicopatológica y/o conductual, que no incluyen ítems
específicos para chicas, que con una especificiclad cn fun-
ci<in del sexo, v hay estudios que señalan que los maestros
detectan flrenos en las niñas que en los niños con TI)AI{.
En cuanto a 1a cou:rorbiiidad, el DSM IV-'IR reconoce
todos k:s diagnósticos que están presentes, salvo la esqui-
z<>ftenla, el autismo y el trastorn«r general del desarrollo.
[in cambio, la CIII-10 desaprueba los diagnósticos rnírlti-
ples. ,\si, cuando hay trastornos afcctivos. la CLH,-10 nr>
recomienda el diagnóstico de fDAFI.
Las consecuenci¿s en las prevalencias sc¡n n<¡tables:
por cada diez incür"iduos diagnosticados segu-rn criteric¡s
DSM-IV se diagnostica Lrno con el CIE-10. l-.lsta diferen-
cia de tasa, seg;,rn el manual usado, explica el hecho de
clue las autc¡ridades de }.istados Llnid<¡s alerten sobre un
exceso cle diagnósticos de TDA[{. Esto ha ptopiciado que
en los últimos 10 años los supuestos casos auflrentc:n un
53% en el país, de acuerdo cofl nuevos datos del Cent¡r.>
de Ptevención y Conttol de Enfermedades (CDC, por sus
siglas en inglé$. I-os resultados forman parte de un am-
plio estudio del CDC sobre los problemas de sair-rd en los
niños, recogidos de febrero clcl 2011 hasta junio del 2012.
La agencia entre'u'istó telefónicamente a más de 76.000 pa-
dres en todo el país6.
I-Iasta junio del 201.2, cerca de uno de cada cinco ni-
ños varones en el instituto y uno de cada 10 cle los alum-
nos dc primaria habían sido diagnosticados alguna vez
Añade que ante las quejas de ios paclrcs frusttadr¡s es
usual que el médico apunte el diagnóstico de l'D:\Fi v la
medicación como L1r1a salida experimental: 'tarn<¡s a pro-
bado a vet si funciona"s.
lhbla 1" listudir>s dc prcvalcncia dcl'l'l)r\t I cn lispaña.
liucntc: Ouí¡ clínica'l'l)r\l I INSS 2010
Autores y año Edad (años) Prevalencia (o/o)

con -IT)AF{7. [.]stos datos han alertado a los expertos, que (.arcl<.¡ v <¡t«rs, 2007 (N{alL>rca) 6-11 "1.57
creen que ei crecirniento tan eler.,ado de nuevos diagnós- ,\ndr:ós I' otros. 1 91)9 §ralcncia) 10 3,6
tic<¡s está provocando también que se medique de forma
I 1,1,1
abusiva. l)os tercios de ios casos han recibido ttatamiento (]<imcz-Bcncvto y ()tros, 1994 11 q1
con estimulantes alguna r.-ez. Vrlcncia) 15 1

La propia Academia Americana de Pediatría admite l3cniumca y N,ft:jarr«r, 1993 (Scvilla) (r.-1 5 4-6
que el 209.'o de médicos se guian por su instinto, y no por
Iiarró Narborta, 19{}9 §avarra) 5, 10 1..2
la guía clínica. a la hora cle diagnosticar ei T'DAI {. W Graf, "v-

pediatra y neurólogo infanul en New Flaven, admite que

sea la fhmil,ia quien decida el uso del psicoestimurlante si
fnshwmentos d.e ddagnóstlco
con ello Írumenta el rendimiento académico, limltándose
el clínico a rr:.anit<>izar los posibles efectos secundarios, Iin el proceso de evaluacií"¡n de est«' trastoroo se utili-
muchos cle los cuaies no han sido suficientemente estudia-
zan diferentes procedimientos e instrumentos. Irntre ellos
dos, y tambión se descotroce las posibles interferencias en
encontramos las escalas de valoracií¡n como uno de los
la maduraciirn cerebral.
instrumentos más utilizados en la evaluacii¡n del'I'D,\II.
t)n inspector de ptirnaria de California, consultado por
Una de las más utiüzadas son las "escalas de Conners"
Schwarz, señala que a medicla que han disminui.do los fon-
(Arnadoq 2002).
dos de financiación de la escuela pública (muchas con 42
niños por clase), ha aumentado el diagnostict,¡ de T'DAH.

ó http://rrrv*lcd¡.{¡o1./nchs/slaits/nsch.htnr. (lotsult¿do el 23 dc marzo del lJ ,\lan Schrvrz. '!\ttentir»r l)isori.lcr or Nor, l)ills to llclp iLr Sclxrol". N¿a'lir¡(
'l'iru¿.¡,c,Jtción Jei 9 dc octubrc tlcJ 2(.)12. http://s,rvl:tvtimcrs.trrm/21112i'l\i/ly)/
2014.
hca) th/atrcntion-disordcr-i¡r-not-cl.r;ldrcn-prescribcd-pills-tr>lrc1p-in-scb¡ ¡ol-ht-
7 http://rurvurnvtimcs.«xr/intcrrctivt/2()13/l)3/31/us/¿dh.l-in-childrcn.ht¡d.
(lrnsultldr¡ cl ml?pagcrv:rntcd=al1&*r=() , (lonsr¡lt¿do cl 23 dc m¿rzo dc1 2014.
23 tic marzo elcl 2014.

30 31
 l)etripdón de /¿¡ e.rcala¡ Iin su fcrrma abteviada (CI'}RS-,+8) ias 48 ¡rregunt¿s se
I-as "escalas de Conners" fueron diseñadas por (,. reparten en 5 factr¡res:
I(eith Conners en 1969. Aunque estas escalas se desarro*
llaron para ev¿luar lc¡s cambios en la conducta de nirios . Problemas de cc¡nducta
hipemctivos que recibían tratamiento farmacológico, su . Problemas de aprendizaje
uso se ha exten<liclo al proceso de evaluación anterior ai r Quejaspsicosomáticas.
tratamiento. ]-lstas escalas se han convertido en un instru- . Impulsiviclad-Iliperactividad
lnento cuyo objetivo es detectar la presencia clc 'I'DAII . Ansiedad
mediante la e¡.,¿hr¿rción de Ia información recogida de pa-
dres v profesores. - E¡ca/a o te¡l de Conner.r pdru przf¿¡zrel (CIRS-39) La
Las escaias de Conners cuentan con dc¡s versiones (la cscala de Cc¡nners para profesores es mucho más breve ¡r
odginal v la abreviada) tanto parala escala de padres comc: está compuesta de 39 preguntas repartidas efl 6 factotes:
la de profesorese. Ambas contienen 10 preguntas, que se
agrLlpañ dando lugar ai "índice de hiperactividad", que se r lfiperactividad
colrsidera un<¡ de los c¡ue mejor describen ias conductas . Ptoblemas de conducta
prototípicas del niño /a hiperactivc",. . I..abilidademocional
. Ansiedad-P¿sividad
- I¿t e¡cr¡la o Íc¡t de Conner¡ para padres (CPRS-9i). La . Conducta antisocial
escala de Conners para padres contj.ene 93 preguntas rea- . Dificultades en el sueño
grupadas cn 8 factores:
. Alteraciones de conducta Hn la versión abte'viacla para profesores (CIRS-2S) las
. Nliedc¡ 28 preguntas se dir.'iden en 3 factores:
. Ansiedad
. Inquietud-Impulsividacl . Problernas de conducta
. Inmadurez-Problemas deaptendizaje . I-Iiperactividad
. Problemaspsicosomáticos . I)es¿tención-Pasividad
. Obsesión
. Conductas antisociales e hiperactividad .,lplitutión de ia.¡ e¡ula¡
Cada pregunta describe una c<.¡nducta caracter'ística de
estos niños/as! qr¡e los padres o los profesores deberán
9 r'crsitin itbrcriail:r dc cstas csc¿l:rs se pucclc cr¡nsult:rr eil nLlmerosas rvcbs:
.1,¿
valotar de acuetdo con la intensidad con que $e presenten.
http:/ /*,t'u: fund¿ci()ncad¿h.org/¡'cb/ertrculri/cn,queconsistcn-lirs-cscal¿s-
tlc-conrrcrs-parl-cr,¿lunr-el-ttleh.html, (irnsult¿tlo cl 23 / 03 / 201,4. Para responder se proponcrl cuatrr-¡ opciones: Nada-Po-

32
co-lJastante-L,Iucho, que se puntuan de 0 a 3 §ada = 0,
Poco = 1, Bastante = 2, N{ucho = 3).
Clorret¡iítn de /a.r e.¡t;¿ila.r
Para valorar los datos, hay que sumar las puntuaciones
obtenidas en el índice cle hiperactividad de la escala.
En la esc¿la de padres los niños que obtienen una
punruación de 15 o supedor reclüeren un estudio en pro-
funüdad porque posiblemente sean hiperactivos. Para las
nirias, la puntuación es de 13 o superior.
Ir,t¡ la escala de profesores, uoa puntuación de 17 para
los niños y cle 13 para las niñas hace sospechar la existen-
cia de una posible hiperactividad.
Aspectos etiológicos
Ils habitual leer en manuales, folletos y webs dedica-
das al'I'DAI:I que si bien no existe una sola variable <1ue
podamns señalar como callsa del IIIDAI I, I-ray s1.ids¡.irt
(?) de clue se trata de un probletna neurobiológicc-r, con
una heredal¡ilidad muy ¿l¡2 y sobre el que los datos de
neuroimagen y genética catla vez están aportando mayor
información. Parece paraclójico que se niegue la mayor
(monocausal) v luego se hable de er'-idencias genéticas o
bblógicas.
Estud, ios neurobiológicos
L,os datos que tenemos solr flumerosos. Siguiendo la
revisión minuciosa del Dr. Jar,'ier Peteiro (2013), solo en
PubN{ed se publicaron, a lo largo del 20'i'2,1732 trabajos
34
fDAH. Antes del 2003, el grupo cle Castellanos
sobre el
Q0A2) proporcionó el estudio neuroanatómico más rele-
vante sobre el fI)AI-i, que fle realizad<:¡ a 1«: largo de diez
años, y mostró que el cetebro de los niños afectados era
un 370 más pequeño que el de los contoles, aunqtre hubo
rlt e[:ecto evident«: del sexo en esas curvas de crccimrento.
Philip Shaw (2009), efl una revisión más reciente, mostró
la alta heter<igeneiclad metodológica existente cntre traba-
os similares, así como el escaso tamaño muestral analiza-
f
do en cada uno.
Una de las hipótesis concernientes al fDAI{ seda una
disfunción en la red neuronal por defectq de tal modo
que su actividacl nr¡ estaría perturbada en reposo pero
no se atenuaúa enla transición ala rcahz,ación de tareas.
Queda por evaluar la causalidad entre la perturbación en
materia blanca con la disfunción cottical. Los patrones de
conexión en pacientes con'I'DAF{ se parecen ¿ los obser-
vados en controles típicamente más jirvenes. Miefltras que
en niños y adoiescentes con IDAI"I se h¿ mostradc¡ una
reducción en la materia blanca en general, hay una tenden-
cia a un aumento en ella en adultos con el síndrome.
Iis importante tener en cuenta que la mayoría de casos
que entran en estudios morfológicos están <¡ han estadc¡
medicad<¡s. Comparaudo 14 casos no tratados con 18 ffa-
tados crónicamente y 15 controles, el gnrpo cle Pliszka
(2006) sugirió Ia posibilidad de que el tratamiento podría
nc¡rm¡lizx las estructuras defectuosas. Una conclusión
similar la obtuv<"r el equipo de Semrud-Clikeman a parúr
de urr estudio caso: control c<>n 21" controles sanr:s y 30
pacietrtes, 1(r medicaclos (Peteiro, 2013).
Si cc'¡nsideramos todas las fuentes de variabilidad a in-
cluir en cada estudio de imagen y la heter:ogeneidad de
35
los realizadc)s, parece que estamos lejos de establecer un
patrón neurobiológico consistente del trastorno 1,, muchcr
menos, de un m¿rrcador morfológico del mismo. No es
extraño, por ello, una insisrencia en buscar en los genes lo
que no se encuentr¿ dc un mr¡do perfectamente claro en
el cerebr<¡.
Genética del TDAII
En lr.»s años noventa se vio claramente que rnuchas en-
fermedades tenían un componente genético pero que no
residía en un locus determinado, sino que era más bien
poligénico. Ill estudir:> de genes candidatos se ftie com-
plementando pot el análisis comparativ(), entre casos
y controles, de variantes a lo iargo de toclo el genoma,
mediante el enfoque "()c'nome \X/ide", sustentaclo en una
hipótesis conocida comr¡ "enfermedad común - varia.nte
común", que relacionaría el posible determinismo genéti-
co subyaccnte con la existencia de dcterminadas vadantes
col11unes en un número reiativamente limitado de gcnes,
teniendo cada rzriante r¡n efecto moderado. La hipótesis
parccia adecuarse ¿ enfermedades como ia diabetes. En el
caso de la esquizofrenia, parece que un riesgo inrportante
de padecetla se asocia a vati¿ntes comunes de miles cle ge-
nes, teniendo cada una de esas varjantes un efecto núnim<>
sobre el desarrollo de la enfermedad.
IJn el 2010, uno de esos estudios realizados por el
grupo de Benjamín Neale (2010) no encontró asocia-
ci«¡nes signihcativas al T'DAI{, pero surgi«i una hipótesis
alternativa, la de múltiples variantes raras. Iin el caso cle
trastornos relatit amente frectientes como el 'f'D¡\H- esta
-)o
aproximaciírn sr¡lr¡ daría cuenta de una fracclon míntma
de casos.
Investigadores del I lospital Clínic de llarcelr¡na han
desarrc-rllado una técnica cle diagnóstico que pertnite ver
si el cerebro de un recién nacido ha tenido un des¿rrollo
correcto en el útero. La técnica facilita Ia identi6cación de
Ios bebés que aparentemente son normales, pero que pre-
sentan un alto riesgo de sufrir fracaso escolar ¡, qtre más
adelante "strelen tener trastornos de atención, exceso de
irritabilidad y dificultades de relación social". Lll dire*or
de la investigación no dudaba, a pesar del carácter expe-
rirnental de la técnica, en afirmar que "pot pr.imeta vez
tenemos la capacidad de predecu el desgo individual de
cada niño"1').
r\l estudiar la bibiiogtafía científica existente sohre
'|DAI-I. estamos irnte una gran heterogeneidad en méto-
dos y resultados. La ausencia de matcadores morfolí:gicos
<l bioquímicos no facilita las cosas. Los datos genéticos
obtenidos hasta el momento muestran ufl panorama con-
fuso sin que se pueda a día de hoy establecer una asocia-
ct(¡n claru con el trastorno.
C<¡mo señala Peteiro (2010), a ptopósito de lc¡s iímites
de la investigación genética "flanscurriclos ya diez años
desde el término clel Prt¡vecto (]enoma, la conciusión más
sólida sobre los genes es que no sabemos lo que son. ni
si<¡.rieta si tiere sentido la pregunta sobre su n¿turaieza,
más allá de aptoximaciones operacionales". l,o mismo
ocurre con el poder seductot de las neuroimágenes, que
ofreciendo explicaciones neurobiológicas cle las activida-
10.foscp (irrbclla. "lil (llínic rictccta cl riesgo.lc freclslr csct>l¿r dcsdc los pri-
mcrirs rií¿s dc vrch". l .t L:tr¿utriia (cdicirln clcl miércoles, 23 nt¡vicmbre 21) 1 1 ,
p:i¡¡ina 34).
3i
des humanas dan a entender más de 1o que hay, como si
estas fueran la mz6n y causa hnal (?étez-Alvarez, 201.1),
cu¿ud<; Io cierto es que, pese a los ingentes esfuerzos de
tiempo y dinero, los hallazgos neurocientíficos no han su-
puesto avaflces notables en el conocimiento <le la psique.
De hechq estas tesis parecen confundir la subsecuencia
con la consecuencia, esto es admitir que por el hecho de
que un acontecimiento se produzca detrás de otto, este
último es su causa.
No es descart¿ble que ern el fututo se obtenga una
perspecúr,a neurobiológica o genética clara del T'Dr\If.
peto airora esa posibilidad parece muv temota, en el cas<r
de quc fuera posible estableceda. I-Ia,v que recordar al
respecto que ni siquiera para alg5o tan prevalente como I¿
depresión mayor disponcmos de una explicación neuro-
biológica mínimamente satisfactoria. La GPC-'IT)AH l<>
señala claramente citando diversos estudic¡s internaciona-
les: "No ha), ¡n matcadot biológico específico que per-
mita el diagnóstico de'1DAII (SIGI{ 20051, AAP 2000).
Aunque se han encontrado en algunos estudios diferen-
cias en pruebas de neuroimagen y neurofisiológtcas entre
casos TT)AI-{ y controles, estas pruebas no permiten iden-
tificar casos individuales (AACAP, 2007; ¡LAP 2000)"rr.
I,ln esta situ¿ción de ausencia real de un cuadro fisicl-
patológico consistente, parece que solo desde la clínica
pueden tomarse clecisir¡nes diagnósticas y terapéuti-
cas adecr¡adas para cada caso. "Se ha trabajado sobre el
TDAFJ desde el punto de vista científico positivista v es
de suponer que se seguirá haciendo. También se hace so-
bre el autismo. La perspectiva científica del mundo y de
nosotros es un arrna dc doble filo. Buena, si se la tolna er
11 (;P(,-'i l),\l I: pág. 67
.)ó
su justa medida. Perversa si se erige como única nrirada"
(Peteito, 2013).
Si vivimos en un medio en el que se ha dcscrito una
alta prevalencia c¡ hay una fuerte presión social favorable
a identificar a niños con fT):\FI. esa probabiliclacl pre-
vir será mavor. (latecemos de marcadnres o, dicho de
otro modo, de pruebas complementarias, por lo que por
"positivo" inclicaremos un resultado final que podrá ser
el resultado de seguir un algoritmo, como podría hacer
un ordenador, basado en un manuai tipo I)SNI, o de una
impresión clínica sustentada en un sabet. Ilsa positividad
tendrá una consecuencia práctica dicotómica: tratamiento
farmacológico sí r: no. ]:s fácil pensar que, en situacioncs
sociaies poco ptopicias, puede haber una tendencia a una
hipermedicalización, compensadora de c¿rencias ciue in-
ducirían a pcnsar en un TI)A[.I cuando no lo hay.
"Ciettamente, cs vcrclad que Lln amplio númetc¡ de
niños tienen problernas con la atención, la autc;rregula-
cirin v la cr:nducta. Pero estos problenras ¿se deben a al-
gunos aspectos presentes ya ai nacer? ¿O están causatlos
por experiencias en la primera infaucia? Estas preguntas
solo pueden ser respondidas estudiando a los niños y sus
entornos desde antes del nacimiento 1' a ttavés de la in-
fancia y la adolescencia; como con mis colegas de la LIni-
versidad de lvIinnesota desde 1975, que hemos seguidcr
a 200 niños que nacieron en la pobreza y por lo tanto,
son más vulnerables a prnblemas de conducta. Se incluvó
a sus ma<lres durante el embaraeo, y en el transcurso <le
sus vidas hemc¡s estudiado sus relaciones con los cuida-
dores, maesttos compañeros. Hemos seguido su pro-
"v
fJreso a través de la escuela y sus experiencias en la edad
adulta temprana. A intervalc¡s regulares se mide su salud,
39
su comportamiento, el desempeño en ptuebas de inteli-
gencia,v otras características. Al finai de la adolescencia, el
50% de la muestra tecibió algún diagnósticc'r psiquiátrico.
Casi la mitad había mostrad<¡ problemas de comporta-
miento en la escuela prx lo metros en ufla ocasión,,v hubo
an 24o,ta de aband<¡no escolar hasta el 12." grado; el 1't%
cumplieron con los criterios para el Al)D entre 1." y 6."
grado. Ottos estudios epidemiológicos a grr.n escala con-
firman estas mismas tendencias en Ia población general de
niños desfavorecidos. Entre todos los niños, incluidos to-
dos ic¡s grupos socioeconómicos, la incidencia del TDA-
,\DI) se estima en un 87b. I-o que encontrarlos fue que el
ambiente del niñ<¡ predice el desarrollo de prnblemas de
ADD-'IDA. Elr tnarcado contraste, la medición de ano-
malías neurológicas al nacer, del C.I., ,v del ternperamento
infantil -incluido nivel de activiclad infantil- no predicen
un AI)I)" (Stoufe. 2012).
Lq. comorbtlid.a.d
La complejidad y diversidad de los signos clínicos po-
nen de manifiesto las contradicciones y los abusos en al-
gunas de las teorías acruales sobre el TDA}L Llna de las
características más destacables del '1"DAiI es su elevada
comarbi/idad. h,ste tétmin<> se utiliza para hacer teferencia a
aquellos casos en los cuales se da una cl¿ra entidad clínica
adici<¡nal a 1o largo del curso clínico de un pacicnte con
una cnfermedad clasificada" (Iieinstein, 1970). También
significa "cásos en los cuales el paciente recibe dos o más
diagnósticos médicos". I{a sido señalaclo por varios au*
tores (Sor.rtullo, 2007; Stahl v Mignon, 2011) clue más que
40
cualquier otro cliagnóstico psiquiátrico, el f'DAH tiendc
a.aparecer combinado con otros trastornos psicopatoló-
glcos.
Las cifras son variables, pero hay r1n consenso al cou-
siderar que aproximadamente en un 70% de c¿sos de
TDAH se cumpien cdterios de, al menos, otro trastorno
psiquiátrico ¿dicional ()enseo y otros, 2001).
El TDAH puede presentarse asociado a varios tras-
tornos: a) trastorno negativista dcsafiante habiéndose
encontrado prel'alencias de hasta un 409/o en niños diag-
ncrsticados de 'I'DAI{; b) trastorno de coudr¡cta (1.1'h);
c) trastornos de los aprendizajes (15-a07,); d) ttastornos
cle ansieclad (25-33ok); e) trastornos del humor (20-30%)
(San Sebastián, Soutullo, y I;'igueroa, 2010).
Aun así, el us<.¡ dei término sonoiltilidad ha sidc¡ cues-
tionado por varios autores (lr'{aj, 2tJ07) puesto que en una
gran parte de los casr¡s no queda claro si los diagnósticos
cr>ncomitantes reflejan la presencia de entidades clínicas
diferentes o bien se refieren a múltiples manifestaciones
de una única enticlad. Además, lc¡s l)SN{ están basados en
criterios diagnósticos opetacionales, los ctrales no pertni-
ten expresar ia esencia de cada enticlad diagnóstica (M.ryu,
2013).
Un experrto internacional como Rusell Barkley (2007)
afttna que las causas son genéticas y neurológicas, origi-
nadas en una tercera parte efl el período de gestación, pero
ai mismo tiempo admite que hay mucha comorbilidad de
otras patologías, hasta en un 809''o de casos, y que el cntor-
no familiar afecta. de mrnera muy'importante. Sabemos
que el recurso a ia comorbilld¿d en las l'ripótesis etiológi-
cas no cleja de ser un eufemismo para aceptar, sin recono-
cerlo explícitamente, que hay otras c¿usas nr¡ admitidas.
 Una reflexión sorprendente sobre la consistencia del
cüagnóstico de'I'DAH nos la ofrece el semanario aiemán
Der,lpie,ge/, en un ar:tículo en el que pone de relieve ei au-
mento de enfermedades mentales en la población alema-
na. Allí explic¿r que Eisenberg, inr.,entor como decíamos
antes del término ltyperkinetic, dijo siete meses antes de
morir, cuandc¡ contaba ya con 87 años, que "el 'IDAÉ{
es un ejempl<¡ de enfermedad ficticia"t2. El logro de Ei,
senberg v sus colabor¿dores fue conseguir difundir la
creencia en la causalidad gení:tica del T1)l\I{" y él mismo
declara ahota cluc la idea de que un niño tenga'IDAI-I
desde el nacimientc¡ estaba sobrevaiorada. Sin embargo, el
efecto de esta tesis etiológica en la población y en los pa-
cltes, produce un,r aparente desculpabtbzaciín, ya que los
paclres se sienten aliviaclos y aceptan mejor el tratamiento
fármacc;lógico. En 1993 se vendieron en las farmacias ale-
maoas 34 kg dc rnetilfenidato y en el ano 2011,1.7ó0 kg.
Iiisenberg, c¡.rc llegó a dirigir el senicio de psiquiatría
del prestigioso f{ospital General cle Massachusetrs en
Boston, donde fue reconocido como uno de los más fa-
mosos profesionales de la neurología y de la psiquiatría del
rnundo, decidió confesar la verdad meses antes cle morir
afectado de un cáncer de próstata, añacüendo que 1o que
debería hacer un psiquiatm intantil es tÍatar de determinar
las razr>nes psicosociales que pueden ptoducir problemas
de conclucta. Ver si hay problemas corl los paclres, si ha1,
discusiones en la familia, si los padres están juntc'rs o sepa-
rados, si hav ptoblemas con la escuela, si al niño le cuesta
adaptarse, por qué le cuesta, etc. A todo esto añadió que,
ló¡5icamente, esto llc.ra un tiempo, un trabajo, y conclurl,ri:
12 htt¡://rvrvsrspiegcl.de/spicgcl/print/rJ-133f365282.html
23/03 /2014.
12
"prescribir una pastilla contra el f"DAFI es mucho mas
rápido".
Para concluir este apartado diremos que Lrn buen diag-
nóstico supone que se haga a partir de entrevistas con la
far¡rilia r. el niño o la niña, y también con ia infotmación
que se obtenga de los profesionaies de1 centrr:» educativcr
(de primaria o de secundaria). Además de las infbrmacio-
nes procedentcs de la familia v de los dc.,centes, resulta
muy útil e imprescindible la obsen ación directa de la niña
o el niño en el misn-ro marco escolar. hn cualquier caso
l<.¡s cuestionarios y las escaias de valoraciórr nlrnca pueden
sustituir las entter,-istas con el niño y su f¿milia, ffscuchar
al niño es la única pr:sibilidad de captar las dificultades y el
sufrimiento, que a veces puede ser negado por el entorno.
Paradoias "digitales" de la atención
Actualmente no parece existir un clato acr-rerdo scibre
qué es atención y qué no l<¡ es. bln io que sí hay un cou-
senso es en la existencia cle una gran confusión termino-
lógica que dificulta el estudio de los mecanismos cogniti-
vr:,s incluidos dentro de este constructo (Ríos, Periáñez, v
Rodríguez, 2011).I.a atención no es un procesc) unitario
sino el nombre dado a una seric limitada de procesos, que
pueden interactuar mutuaÍnente durante el desatrollo de
tareas perceptivas, cogtitivas )¡ rnotoras parasuranam,
1ee8).
Luria (1975) definió la atención cr¡mo el proceso se-
lectivo de la información necesaria, la consolidación de
los programas de acción elegidos y el mantenimiento de
(i¡rsulte.lo el
un control permanente sobre ellos. Por lo tanto, la aten-
43
ción tiene que considerarse como un sistema complejo dc:
subprocesos específicos, a Úavés de los cuales dirigimos ia
orientación, el procesamiento de la información, la toma
de decisiones y la conducta.
I-a dispersión teóric¿ existente favc¡rece la proliferación
de micromodelos explicativos <1ue dificultan una postura
teódca integradora, hasta e1 punto de discutr cuestiones
tan esenciales como la propia raturaleza de la atención
(Roseiló, lvfunar, Rarceló y otros, 2001). Algunos de estos
modelos son de carácter clínicr¡ y permiten diferenciar as-
pectos relevantes para la práctica clínica cotidiana. r\sí, el
modelo de Sohlberg y N'Iateer (1987) establece seis niveles
jerátquicos de manera que cada nivel requiere ei correcto
funcionamiento clel nivel anterior, y la asunción de que
cacla cornponente es más complejo que el que lo precede.
Atencliendo a este modelo, parecería que muchos niños/
niñas diagnosticaclos de -IDAH tienen problemas en los
niveles de atenci<in sostcnida c¡ atención selectiva.
Como han serialado varios autores @arkle1, 2009;
Soutrrllo, 2007), el núcler.¡ del problema de las p....rrn.
cc¡n
-|DAFI no radica
únicanrente en la funciófl "aten-
ci<in", sino en un proceso rnucho más compiejo: fr-rnción
ejecutiva, que consiste en un conjunto de mecanismos clue
están implic¿dos en Ja optimización de ios procesos cog-
nitivos para orientados hacia la resolución de situaciones
complejas o nuevas.
Estas funcir¡nes ejecutivas incluyen un conjunto de
procesos cognitivos, entre los que destacan la anticipa-
ción, elecciirn de objeuvos, planificación, selección de l¿
conducta, autorregulación, automonitottz.acií¡ y uso de
feedback (Tirapu, 2011). Por lo tanro. considcrando la
complejidad del problema, no parece demasiado apropia-
44
dc» seguir hacienclo referencia a la carenci¿ de atención,
sino que habría que ampliar el foco y considerar las fun-
ciones ejecutivas en toda su complejidad. Algunos investi-
gadores ya afrrtr,a:n haber identi{icado un nuevo trastorno
que poclría ampliar enormemente el númeto de iérvenes
tratados ptir problemas de atención. llamadc¡ "'Iiempo
cognitivo lento", se caracteriza por el letargo, ei soñar des-
pierto y el ptocesamiento mental lento. Según estimacio-
nes estaría presente efl tal \¡ez dos millones de niños.1r'
Por otro lado, y como anaiizareflios clespués, §abemos
de bs fenómenos de hiperatención observados en niños
y relacionacJc¡s habitualmente coil tareas de juego (r,ideo-
cousolas).
IJoy se habla cada vea más cle la brecha digital c<¡nsis
tente en la separación que existe entre las petsonas (comu-
nidacles, estados, países...) que utilizan las tecnologías de:
información y comunicación (flil) como uflír parte ruLi-
naria de su vida diaria, y aquellas que no tienen acceso a las
mismas )¡ que aunque lo tengan no saben cómc,, utiüzarlas.
Fin lo que se refiere a los nativos digrtales, se sabe que a
medida que el cerebro evoluciona y sitúa su punto de mira
en las nuevas destrezas tecnológicas, se aleja de habiüda-
des sociales fundamentales, como las de leer la expresión
facial durante la conversación o ia de captar el contexto
sentimental de un gesto suul (Small v Votgan, 2009).
I.as redes neuronales del cerebro de 1os nativos digita-
les sr:n muy difetentes de las del cerebro de ios inmigtan-
tes digitales. L,l cerebro de la generación ioven está co-
nectado de forma digitai desde la infancia. mucltas t eces
a expen$as clel cableadr¡ neuronal qLle conffola la destr:eza
{-. lqpqlgfs_e¡i realizat una cosa después de c¡tra.
13 httlr://rvnr:rvtirncs"ctxn/21)14/{14/12/heilth/idc¿r¡¡t'-ncl,-tttcntion-di-
srrrdcr-spurs-rcsc,ltch-a¡d-dcl¡irte.htrnl?-r=0 . (lonsultadt¡ cl 12.\.)4.2ltll
45
 l-a revolución de la alta tecnología provoca un estado
de atención parcial continua que Linda Stone ha descri-
to como ul1 estar permanentemente ocupados: siempre
atentos a tc¡do pero sin cenffarnos nunca de verdad en
algo concreto.
No obstante, algunos juegos de ordenadr¡r pueden
mejorar la habilidad copyritiva y las destrezas en múltiples
tareas Q(earney, 2007). Pero har¡ un punto más destaca-
ble: todas las personas diagnosucadas de'IT)AH parecen
ptacticat algunas nctividades, en las cuales sus problemas
crónicos de deterioro de las funciones consecutivas están
auserltes. lrstas acúvidades podrían ser jugar un deporte
particular, navegat por internet o jugar un juego de or-
denador (por ejernplo, un iuego de estrategia). Cuando se
les pregtrnta cómo es que pueden prest¿r atención a unas
determinadas acti¡,'idades, pero en camlrio tienen dificulta-
des cró¡icas para reahzar las mismas funciones en la rna-
yor parte de las rcstantes actividades de la vida cotidiana,
responden: "Si la tarea rne interesa, la puedo hacer".
Algunos autores (Ilrown, 2010) consideran que esta
variabilidad en funcií¡n del contexto cs un dato de que
los deterioros enceFálicos implicados en este trastorno no
se refieren a las funciones cognitivas primarias, sino a las
redes centrales de gestión que las activ¿n o desactivan. Ncr
obstante, otra pefspectiva sobre esta cuestión consiste en
anabzar específicarnente el papel que desarolla la vadable
motivación en la modificación sintomática (atenciírn e hi-
percinesia).
La obserr.'ación clínica muestra que niños y adolescen-
tes que tienen dilicultades para mantenerse atentos y quie-
tr¡s en el aula son capaces de prestar atención y permanecer
sentados dur¿nte una hora seguida cuando se les coloca
ante una tarea que los modva @,scalera y otros, 2012)
4(¡
La verta del TDAH
I.a investigación actual, por Parte de la indusuia far-
macéutica, de nuevos medic¿mentos para el tratamiento
de la patologia mental es muy escasa. I-,as innovaciones
que conocemos son pequeños cambios en la composición
molecular del productq que permiten sahzr las limitacio-
nes cle la caducidad de la patente y alargat así unos aiios
la vida comercial del fárm¿co. De esta manera se c<¡nsi-
gue también Lrn aunrento dei precio final y del margen
de beneficio. ltl metilfenidat<¡, en su presentación clásica
(Ritalin), apenas llegaba a un coste mensual de 5 eutos,
mientras que las versiones que incorporan la forl::rt:Ja re-
tard (Ccxcerta), que consiguen una liberación retarclada
del principio activo evitando l¿s fluctuaciones piasmáticas,
cuestan entre 65-90 euros mensuales 1, s¡ el c¿so de la atc¡-
moxetina (Stattem) alca¡za los 125 euros fllensuales. Irs
significativo que la regulación de estos fármacos se eierza
en la ¿ctualidad por la OMC (Organización Mundial del
Consumo) y no por la ON{S (Orgaruzaciirn lvlundial de la
Salud).
Este declive de la investiga.ción v producción cle nue-
vos fárt¡acos, paralelá ai avance de las neurociencias que
apuestan por la biomedicina y la genética, donde se espera
que surjan los fututos avances, deia a la infancia como Lrn
sector del mercado muy provechoso, ya que el aumeflto
de la medicación en los niños, adernás de constiturr por
sí mismo un sector poblacional amplio, es una apuesta de
futtrr<¡ para asegurar la cotrtinuidad de esa medicacióll en
la edad aduita.
'l'hornas Steitz (premio Ndobel <ie Química del 2tJ09)
a6rmaba recientemente que los laboratc¡rios farrnacéuti
47
 cos no rnvierten en investigar en antibióticos, que puedan
curar definitivamente, sino que prefieren centrar el ne-
gocio en medicamentos que sea neccsario tomar durante
"toda ia vida".ra Esta idea revela un nuevo paradigma en la
medicalización de la sociedad, que es el de la cronificación
corno estado permanente de ingesta de medicamentos.
Toclo ello recluiere de un aEnado marketing al que la
industria dedica ya un porcentaje muy eler.ado de sus gas-
tos. IVlarketing que no es a.jeno a la promoción de enfer-
medadc's (di.reate ntongering). fhrnbién traducida conto truí/ico
de enJermedadet, es una expresión que se re6ere ¿l esfuer-
zo que reaiizlirn las compañías farmacéuticas por llamar
la atención sobre condiciones o enfermeclades frecuen-
temente inofensivas con objeto de incrementar la ven-
ta de rne<ücamentos mediante campañas publicitarias,
visitadc¡res médicos o estudios que intentan medicalizar
cualquier dolencia $4oynihan, 2006). Los ejemplos de la
osteoporosis, los umbrales del colesterol o la rnenopausia
son al¡¡rtos de los casos más conc¡cidos de la medicaliza-
ción de una condición natural.1s
Philipe Pignaruc, directir.,o de un laboratorio farmacéu-
tico (Sanofi-Synthélabo) durante [7 años 1. ptofesor en Ia
Universidad Palís-VIII, donde imparte cursos sobre psi-
cótropos, ha dedicado uno de sus libros |il gran ¡etyeto de /a
14 http://nn'rvl¿r.¿¡Eu;rrdia.corn/saluci/2t)110fi26/54205577o6f1/thomas-
srcitz-prerni0-rr,tl¡c1-muchas-l¿rm¿ccutices-cicrrltn-sus-inr.cstiLrcit)nLs
s()-
irrc- ¿ntil¡iritrcn'cos.lrtrnl#ixzz2rv2Kd'1.'6ZY (,onsult:rclo t|23/03/2014.
15 l,)l pcririista ausrtliano Ilay i\lovnihrLn cs unr¡ clc los r¡uc más h:rn contri,
buitl¡ a Ia diir-rsirir-r dcl c()ncepto. I [a pron-rovido divcrsa-s curlcrtrncias sobre
cl tema: \loynihan, Il..; l)oran, Ii.; I{cnr1., I} (2001t). "I)isctsc N.{ongcring ls
Nr>rv l)art of thc (ilobal Ilealrh l)cb¡tc". l)l¡rS ]\{cd (r'o1.5, núni.5) c1()ó.
06 htp: //ur,»:pkrsmcdicirc,or g / xticlc / tt-
cloi:1 {). 1 371 /¡rurnal.pmc.d.005()1
foo,t,3r\clrrro,ir2lrl{).1j71oi,2}riournal.pmcd.()05{t'10ó. Consulrado cl23/t)3/2014.
48
indwtia JurndcéuÍiw (Geüsa) el funcionamiento
^ ^naliz^r
de los laboratorios, más preocupados de optimizar lc¡s be-
neficios que cle inventar nuevos fármacos, lo que los lleva
a inventar nuevas enfetmedades donde prescr:ibir ios me-
dicamentos y¿ existentes: "'Populari.zafl enfermedades que
no lo son, como "menr:pausia masculina" o "depresión
puntual recurrente", y logran que los médicos receten mas
fármacos sin necesidad verdadera, ¡incluso para prevenir!
Abogan por medicalizarnos la vida... ¡,v lo consiguen!".rú
Marcia Angell, que dirigió la prestigiosa revista médica
llrw E 4qland Journal o.f fuIedidne, es autora de I¿t uerclad sobre
la.r compariíal.farmacáufiu.r. Cómo no¡ engrtíidn_! qaá hat'er nbre
el/0, donde seriala cómo "la industda no resulta especial-
mente innovadora en 1<> clue se refiere a descubrimientos
de nuevas drogas, pero en cuanto a inventar manetas cle
ampliar sus derechos de monopolio, crs iflilova(lor¿ en ex-
remo (y agresiva)" (Angell,2006).
foan Ramon Lapotte, catedrático de Farmacología
(UAll); iefe del servicic¡ de liarmacología Clínica (I{ospi-
tai Vall d'IIebron) y director de la Fundació Institut C.a-
talá de lrarmacologia, es una de las mavores autoridacles
mundiales en sll especialidad. Iin el prólogo al libro del
periodista alemhn Jórg Blech, L.a¡ inuentore.t de enlermeladet
(Destino), escribe 1o siguiente: "I'apráctica de hacet creer
a la gente que está enferma cuando en re¿lidad está sana
no es nueva. fis una de las cstrategias usadas pr:r algunos
médicos pet? te{otz^r su posiciófl social. Debe de ser tan
vieja como la propia ñledicina, ia cual, en formas diferen-
tes según la cultura, ha sido v es una fc¡rma de podet -clo-
minación sobre los demás- basada en la magia. Solo que,
16 htt.p://hcnrcrotcctr.lavanguardia.ctint/pro'icrv/2\tt.\5/t.15/21/pegina-68
/ 3\)7 7 6'7 60 / r¡df .h tml. ( lonsul trdo d 21 / (13 i 7t\1 4.
.t9
en la actual-idad, la magia se rer,-iste de argumentos apa-
rentemente científicos. La atenctín a la salud está cada día
más impregnada de valores de mercado, y las ftinciones
de cuidat, cllrar )¡ rehabilitar han perdido la centralidad".
El morheting del TDAII
El marketing moderno de los psicoestimulantes em-
pez6 va con la elección del nombre del medicamento de
mayor venta en listados Unidos: Adderall. 111 Sr. Griggs
compró un pequeño laboratorio farmacéutico que produ-
cía una píldr:ra para perder peso, Obetrc¡l. Ante la sospe-
cha de que el T'DAI.I, presente entonces en un 3-591o de
ios niños, poclda gerlcrar un potencial metcado muy supe-
rior, ie cambió el nornbre jugando con el término AI)l)
(trastorno por déficit de atención, en inglés) hasta con-
seguir el ...lDD"[or tt//(fDA para todos). Cornc¡ él mismc.r
declar:ó, se trataba de un producto que incluyese a todos.
.llste matketing cle me<licamentos ha supuesto también
un buen negocio para las revistas médicas, las misrnas que
publican documentos de apoyo al uso de los psicoestimu-
larrtes. La publicación más irnportante, 'I'he Journa/ ol' the
-4meri¿an.,lLtadem1 oJ Chik dr ¿ldok¡anl Pytcltiatry', pasó dc
flo tener nin¡¡ún anuncio de medicarnentos para el TDAt,l
en 1990 a cerca dc 100 páginas al año solo una década
más tarde. La nay<>ria de páglnas en color eran sr¡bre me-
dicamentos para el TDÁI{. Resulta habirual, en esta plr-
blicidad, que los ¡:rosibies efectos secundarios (insomnio,
irritalrilidad, episodios psicóticos) n en letra pe-
^patezc
queña siempte de manera muy poco
1. visible.
Un anuncio de Concerta presenta a una firadre agrade-
cida diciendo: "l\{ejores resultadc¡s escolares, más tareas
50
hechas en casa, una independencia que trato de alentaq
una sonrisa con la que siempre puedr: contar".
La prirnera asr¡ciación de afectados, en defensa de los
pacientes diagnosticados con "I'DAH, ftle fundada en Es-
tados Unidos en 1987 y denominada CI{¡\DD (Children
and Adults with Attention Déficit/I-Iiperactiviq, L)isot-
der). Prornovían una ma)'or atención a su problema y al
tratamieflto mediante el Ritalin, la principal droga dispo-
nil:le en ese nromeflto. Los fondos de pucsta en marcha
de ia asociación fueron pr(T)orcion¿dos por Ciba-()eigy,
fabricante principal del lUtalin, y en la convención anual,
celebrada en el 2000, Chadcl expresó sir agradecimiento a
los lL patrocinadr¡re,s principales, todos ellos laboratcirios
farmacéuticos. Patrocinio que sigue en activo, y Shire, fa-
bricante del Adderall, pagó hasta 3 millones de dólares,
entre 2006-09, para que la revista bimestral de la asocia-
ción llegara a tc¡clos los médicos del país. Se calcula que un
tercio de los ingresos anuaies de Chadd provienen cie las
donaciones de empresas farmacéuticas.
En nuestro país, por 1o que hace a los encuentros cien-
tíficos entte 1>eüatras, el patrocinio ttadicional de los fa-
bricantes de leche pata bebés deió el paso primeto a los
fabricantes de va{:unas, y en la actualidad son los labora-
torios ¡rroductores de los medicamentos para el TDAI{
los principales parocir:adotes. l,eemos en el ptograma
científico de la Reunión anual de la Sociedad Española
de Neurología Peciiirtrica (SENEP) del 2012. que su pri-
mera mesa redonda lleva por título: "SymposiumJanssen:
TI)AI.{", auspiciada por el fabricante del Concetta (fans-
sen) y otra "S1,mp6sium Iilly: Iil'IDAII desde nuevos
purltos cle r,ista" allspiciada por Lill1', fabdcante de Stra-
ttera (¿tomoxetina), medicamento no estimulante que se
51
utiliza en el tratarniento del TDAH. En su página r.veb n<r
dudan en afirmar que '"Se calcula que entre un 30 y un
609/o de los niños con este tastorflo seguirá con síntomas
en Ia erlad adulta" sin quc haya hasta ei momerrto ning¡_rna
evidencia que pruebe esta afirmación. Sobre otros patro-
cinios de los laboratorios, se puede consultar el anexo 6
de la vigente "(]uía de práctica clínica del'II)AH", en la
que 21 de sus autores declaran conÉlictos de intercses con
diversos iaboratorios r7.
Una de las novedades de esta "venta" del TDAFII8 es el
markcting dirigido a los adultos, que no deja de incremen-
tatser al ti.empo que la ¡rrevalencia del trastorno aumenta
de año en año. I-Iabida cuenta que los adultos representan
un sector de la población mucho más numeroso que los
niñr¡s, el mercado potencial podría doblar el infantojuve-
nil. Se calcula, sin que haya evidencias concluyentes, que
esta prevalencia llegaría hasta el 109/o en los adultos, lta-
sándose en la hipótesis -ya mencionada antes y no demos-
trada* de que un porcefltaje elevado de niños con TI)AH
continíran con el trastorrlo en la .r,,ida adulta.
Pata ello, el marketing sc centra cn campañas masir,"as,
sobre tc¡do en la web y las redes sociales, que animan a
los adultos a velificar ellos mismos -en tests (!) cortos- si
son potenciaies pacientes con 'fDAlI. Cualquiera pr-redc
acceder a esta página web: everydayhealth.cr_rnr, donde en
pocos minutcls, a través de 6 preguntas, se pucde descu-
brir si es un'I1)AI{. De hecho, prácticamente la mitad de
los que lo prueban resultan ser potenciales 'I'DAI{.
17 irttp://rvutrgencat.car/salur/dcpsln/units/aalrrn/pdf/gpc_tdah_hipcrac-
rrlidad_airqs2()10_cornpl.¡d[ (]rxrsulratlr¡ c1 23 / lt3 / 2t) I 4.
1ll http;//rvrvrv.nynmcs.com/201 j/12/15/hctltb/thc,sclling-ot--rttcntion-dc-
ficit-disorricrhtmi?*r=0. (lonsulta l,o el 23 / 0i / 2Ol 4.
52
Un video de educación rnódica patrocinado por Shire
presentaba a un médico hacienclo el dragnóstico del tras-
torno en un adulto dlrrante una conversación de ó', des-
pués de lo cual le recomendaba tomar medicación.
Para aquellos que no se anirtrcn a navegar por la web,
ias compañias productoras de psicoestimulantes sc: acer-
can a sus domicilios mediánte autobuses, en el marco de
un lbuq que en pocos minutos les diagtostican el ffastor-
no, aconse,ándoles de manera gtatuita la toma de medi-
camentosr'). Ilistos tours se repiten de manera sistemática
por diversas ciud¿des de Estados Unidos y no deian de
evocaf los buses de la metaclr:na, que en nllestro país se
ubicaban en bardos con ull alto porcentaje de toxicóma-
nos en proceso cle rehabilitación.
Iin todas estas campañas de marketing se repiten tres
mensajes l¡ásicos:
J. EI trastorno esta infradiagnosticado y de ahí el es-
fuerzo de la publicidad.
2, l,os fármacos estirnulatrtes son eficaces y segllros.
3. UnT'DAII no medicado implica riesgc,rs relevan-
tes: fracasrJ escolar, drogodependencia, acciclentes
de tráfico y conflictos cnn la le1'.
y condenas, a veces millonarias, de la
I.,as denuncias
;\dministración hacia las cr:rnpañías farrnacéuticas, por
publicidad engañosa y ocultamient«: de datr s relevantes
acerca de lr¡s efectos secundarios. no parecen frenat la co-
dicia de Big Phanna dado que los beneficios de la venta
superall claramente las rnuitas. I-a empresa fármacéuúca
11) htqr://rvrvru.¡rtncrvsrvire.comr/nervs-rclclsc-./shite-launchcs-n¿rionu'le1c
rdult-rdlrrl-m<rbilc-as.arcncss-totir-5723'{{22.trtm]. (.onstrltadr¡ cl27/ú/2\\14
53
británic¿ (ilaxoSmithl(line tuvo que paÉlar 3000 miliones
de dólares en Llstad<¡s Llnidos por errores en ia comercia-
ltzaciín de sus productos Paxil y W'elibutrin (antidepresi-
vos) y Arandia (diabéticos). Recornendaba el uso de Paxil
para nlenores de 18 años cuando no había sido aproba-
do pot la ]rDA (r\gencia Federal del Medicamento) es-
tadounidense y había estafado al programa N.{EDIC^II)
por sobreprecir¡ en sus productos. Anteriormente, Pfizer
y Lilly habían pagado cantidades elevadas por delitos si-
milares, y de nuevo Pfizer fue rnultad¿ por el Gobierno
norteamericano en agosto del 2012 con 60 millones de 2. ABORDAJES TERAPÉUTICOS DEL TDAH
dólares por sob«xnos a médicos.
Desde hace más de 30 años Ia aptoximación predomi-
nante en salucl mental ha estad«: centracla en la búsqueda
de las causas biológicas de los trastornos mentales. De
acuerdo a esite modelo biomédico, eue ha calado de iieno
en la ciencia, las políticas y las prácticas en salud mental en
toclo el ffrundo, krs trastornos mentales son considerados
enfermedades cerebtales causados por un desequilibrio de
neurotransmisores. an()rmalidades genéticas y dettectos eu
Ia estructura y funciones del cerebro, que se pueden corre-
gir mediante psicofármacos específ,cos.
De esta maoera, el auge del modelo biomédico en sa-
lud mental ha ido acompañado de la expansi<iu en el r-rsr:
de fárrnac<.rs psiquiáfficos, cuya utilización se ha extendi-
do de manera exponencial durante los ultjmc¡s 30 años.
Tista fe generalizada en e1 potencial de la neur<¡ciencia
para revolucionar la púctica en salltd mental se ha ca-
ructerizíLdo por una f¿lta de innor.'aciones clínicas y por
unos resultados desfavorables. Además, el paradigma irio-
médic<¡ ha afectado profundamente a la psicología clínica,
con la adopción cle la metr¡dología de ensal,os clínicos en

54 55
la investigación en psicoterapia, que ha deiado de lado el Creencia 4: La p.riquiatña bio/tígica hu hecho grunde.t prqgre'
estudio de los procesos de los tratamientos, dificultando la §0,t pdrd, /a reductión de la carga de la.r enferrued¿tde¡ menfale¡ en

innovación en los tratamientos y su difusión, y dividrendo e/ ,rnundo.

el campo de la salud mental entre la ciencia y la práctica I'Iecho: Los trastorttos mentales se han r,'uelto más
profesional. crónicos y gr¿ves. y ei nírmero de petsonas con discapa-
I)eacon (2013), en un trabajo reciente, desgkrsa algu- cidad asociada a sus síntomas ha aumentado de manera
nas dc las creencias asociaclas al modelo biomédico en constante en las últimas décadas.
salud rnental, contrastándolas con Ios datos disponibles:
Creencia 5'. Educur a la lodedad .¡obre la idea de qwe lot
Creencia 1.; Lo¡ tra¡tortto.r menla/e¡ ton enfermeútde.¡ ¿'erebra-
lra¡íorno¡ r/xeltkt/eÍ tienen ¡a origen en caav.t hiológit'a-¡ reduce e/
esl$rna aso¿iado a la eqfertruedad menlal.
/e.r cauudal por el de.reqwilibio tle k¡ nearzlrdil.tm^'0rc.t, Lttlrmlt-
I-Iecho: A pesar de que Ia sociedad ha aceptado am-
li da du ge n éri ax -y d(i c I o.r e n /a e.¡ lra ctu r¿ n r:i o n u de / ce re bro.
"fit
-1,
pliamente Ia idea de que los ffastornos mentales tienen un
I:Iecho: L<-¡s científicos no han iclentificado ufla causa
odgen y tratamiento biológico. los probiemas de estigma-
biológica, rú siquiera un marcadot l:ir:iógico inequívoco,
úzac\6n no han mejomdo e, inclusr:, se están agtaranclo.
de ninguno de los trastr¡rnos mental€:s.
Creencia 6: na mayor inuertión en inaeiliqatión en el campo
U
Creencia 2: Ltt ruedi¿ación picotritpica.fhnciona medianle el de las neurocientiat permilirui de.rurrollar teú' diagnótlico't' ba¡ado¡
realu.rÍe de lo.r detequilibrio¡ en lo¡ nearofran.rrui'oret retponsablet en carnponente.r biológicos-1t lratamienÍot-farm¿tc0/ósiL'0¡ t'ttrafiuo.t (no
de la enlerxtedad menlal. nlo paliatiuo.r).
Ilecho: No existe evidencia concluyente de que los I{echo: I-a industria farmacéutica ha reducido drás-
trastornos mentales sean causados por un desequilibtio ticamente sus esfuetzc'¡s en desarrollar nuevos fármacos,
químico, o de que los fármacos f¡ncionen corrigierrclo di- debido ¡ \a falta de dianas moleculates prometecloras ca-
chos desequilibri<¡s. paces de incidir sobre los trastorrtos mentales, y al fracaso
constante de los nuevos c:ornpuestos en demostr¿f su su-
Creencia 3'. .I-o.r auance¡ en neuroienria han dado parc a una perioridad frente al placebo.
naeu;t cra de-ftínnaco.s mh efitacet,y ¡egurlr.
I{echo: Los fármacos psiquiátricos modetnos no son, ltas la revisión de los estudir.¡s científicos publicados,
a grandes ras{4os, ni más seguros ni más eficaces que los f)eacon concluye que, a la luz de los resuitados, los "fru-
descubiertos casualmente hace medio siglo. tos de la revolucilxr bir¡médica eu salud mentai" se ttadu-
cen efl un f¿llo en 1a identi{icación de las bases bioldrgicas

5(r 51
de los trastornos mentales, en la promoción de desequih-
brios bioquímicos infundados, en su fracasr¡ para reducir
el estigma, en la falta de innovación v en pobres resultados
a largo plazc> de los tratamientos farmacológicos, unido a
un incremento en la croniciclad y scvericlad de los trastot-
nos mentales.
Como hemr:s visto en los apartados anter{ores, el
l!éll.-:_.1lq e.s comprensible
.'én si tomamos en cuenta los
diferentei
.'--,., -,,,,: ia.t"i"r j;;-gá (ñ;i"biirlógi.,, r. p s ico lógi-
93¡, gducativ«-¡s. familiares v sociales)- J-:n consccucncia.
elgl.t3"g¡ent9 tignp 99.q lef gl9_hlhSlyyg_"d" él 9ó4rdxt9
soSfu].§9J g!ñq, !a
"c4lidqd de l¡r e-sgolartzaclín qug lecibi,
lganlsrds:tg"sl-g."lau.§laq-ig-{,-eq-g-orlogpqdte-cylalpÍ1.*l!¡leq
alteraqiones_psjggp"llg_lgg9+r. l-]g5gJ-r-l pl-t!g,. el raramien-
te_U§!§_ss_e_"1g_fl,sxihli st,cgn:_úñqiu .ó" i; ¿á*6ñ'
guq:X"-r:$J¡3.pp{qg_!e¡do a lt; largq dá¡ t19-¡-,"
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rl el tra tami en t<¡ d el'IT)A I I tien e cu a tro
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dqrg q ¡99r1!e.1 ¡r_ cl! ¡i go._s.
FIoy los tratanientos más habituales están centrados en
la farmacr¡logía. Son los propios padres los que a veces lo
piden, inclu)rendo otros fármacos como hipnóticos infan-
tiles (!!) para favorecer el sueño infantil, en oc¿siones alte-
rado por ias vicisinrcles propias de la infancia (nacimiento
de un hermano, peleas efltre compañeros, cambios brus-
ccrs,..). Listos mismos padres catla vez más nccesitan <1ue
sea el méclico quien dé significado a los síntomas del niño.
58
Tratamiento farmacológico
Lil abordaje fatmacológicq si nos fijamos en krs da-
tos de Estados Unidos, en ia actualidad está considera-
do como la opción básica del tratamiento a pesar de que
siempre se insista en quc el tratamientc¡ del'|D;\FI es mul-
timodal. Aproximaclamente uno de cada 5 adolescentes
en secundaria v Llno de cada 10 en primaria está siendo
me<licado en este momento. Las ventas de los fármacos
más usados (Adderall, Ritalin, Concerta) se han multipli-
c¿clo en los últimcis cinco años y mientras que en el 2007
estc mercado obtuvr¡ unos beneficios de 4.000 mill<¡nes
de dólares (3.122 rnilkrnes de euros); en el 2012 las ven-
tas fueton de 9.000 millones de dólates (7.025 miliones).
Debido a su eñcacia en los casos más gra',1'es, el uso de k:s
fármacos se ha extrapolado a los que simplemente pade-
cen rasgos del trastornq convittienclo el tratamientc, con
estimulantes en una especie de atajo popular para meiorar
las calificaciones de los estucüattes sin tener efl cuenta el
riesgo pata su salud.
Por lo que se refiete a Flspaña, en el informe del año
2010 del Comité tie Derechos clel Niño. organismo cle
Naciones Llnidas que vela por la aplicación de la Conven-
ci<in sobre Derechos del Niño, y en las recomendaciones
clirigidas al Irstado español, en el apartado cle "Salud v
acceso a sef\'tc1os sanltafios" dice texfualmente:
"l'll (lomité cxprcsa ta¡rbién su prcocu¡racii.rn por Ia il-
tirrmaciirn, <1ucindicn un ¿umcot(), cn un pcriodo corttl, cn la
prcscripci<in dc i-rsicocstimulantcs a niños tlia¡¡rostic¿dos con
un trilst()m() p(¡r dí¡ficit clc atcncitin c hipcractividad (11)AI I)".
59
 "lil (lon¡itó ¡ccor:riencia ¿l I.lstacl<¡ parte quc exrminc con
dctcnimicnto cl fcnómcno dc la prcscripcit'rn crccsiva dc mc-
dic¿mcnto-s ¿ los ttiiyrs y ad«rptc ipiciativas pitfa prop( )rcir )nx.
Lrs r-¡ue estál cliagnosticarJos con un'l'[)r\l J \,()tr()s trastonl()s
dcl cornportamicnt<¡, así como a sus padrcs, madres v macs-
tr()s. acccs() a una ¿firplia gama tle mcdidas y tratamicritos edu-
cativ()s y psicolírgicos":".
Ilntre lcis factores que están influyendo err este il1cre-
mento, según los expertos, se erlcuentran tanto la publici-
dad positiva de los medicamentos por parte de las farma-
céuticas -en IIE LIU los anuncios de fármacos con receta
no están prohibidos- crimo la presión de algrnos padres
para que el compoftamiento de su hijo varíe.
I-os fármac<)s más utilizados son el metilferudato y la
atomoxetin¿. EI metilfenidato es un derivado anfetamí-
nico, que actr-ra predominanter¡ente liberanclo dopamina
de los terminales dopaminérgicos presinápticos. Ifl me-
tilferridato se administr? por via oral y iis absorbe rápida-
mente en el tubo digesüvo. sus efectos aparecen entre 20
minutos y I hora después de la ingestión. Su acción dura
de 3 a 6 horas, según ios individuos. Esta circunstancia
comporta tener que hacer dos administraciones! una por
la mañana v la otra a mediodía. Se tiene que evitar la toma
vespettina puesto que puede provocar dificultades para
conciliar el sueño. Su metabolito, ei ácido ritalínico, se eli-
mina por la orina. tr.lg}oh de la dosis ingericla es excretada
en las ¿18 a 96 horas (N{r:-va, 2013).
Il,l metilfenidato puede tener los siguientes efectos
secundarios:
20 \/cr cl citirdo Inftrrmc cn cl siguit.nte cnlacc: http://u,rvurunicct.cs/sitcs,/
/( )bscn'acir xrcs.prl t. ( Jonsu) tad o d 27 / 03 / 2014.
wrvn: ruriccicsT'filcs
60
r Insomnio, cefalea, exacerbación de tics, nerviosis-
mo, irdtabilidad, temblo4 mareos (Stahl, 2009).
. Anorexia, dolor abdominal, pérdida de pcso.
. I'emporalmente puede lcntificar el crecirniento
normal en niños por su influencia en vad¿s hor-
monas li¡¡adas a é1.
. Lipisodiospsicóticos.
. (lonvtilsiones.
. Palpitaciones, taquicardia, hipertensión arterial'
r Abust.¡ posferior de sust¿ncias (l1lkins, 2007).
Iio general, los tratamientos con metilfenidato pre§en-
tan flumerosas [mitaciones. Fin primer lugar, no es infre-
cuente encootrar familias reticentes a que su hiio o hiia
tomen medicatnentos. Fls un problema que no se da úni-
c¿mente ante el nretiifenidato, sino que es extensible a la
ma)'or parte de medicamentos. Otras f¿millas §e mue§tran
preocupadas por las implicaciones éticas o neurobioli;gi-
cas del t¡atamientc¡ de niños pequeños con psicofárma-
cos o bien por el riesgo potencial de dependencia a estr¡s.
C)tro problema es que el ttatamiento tiene un tiernpo [mi-
tado de acción, de tal manera que, a fitenudo, Ios efectos
sr¡lo se notan durante las hotas de clase.
Aquí lray clue Írcl¿rar ciue Ia presentación retdrd de tl;.e-
tilfenidato puede solventat este problema Y otros como el.
oh,-r<lo de alguna toma, las dificultades de administración
del fármaco en la escuela y la estigmatiz^cion del niño al
tomar la medicación delante de sus compañeros.
Finalmente, existe la limitación inhetente a las varia-
ciones en la respuesta. Se considera que un 7()7ó cle los
pacientes responden positivarncnte, lo cual comporta que
en un 300.4 de k>s casos el tratamiento es ine{icaz.'lcrdas
ól
estas ümitaciones se tienen que tener en cuerita a la hora
de prescribir el fármaco.
I-il segnrndo {ármaco,la atom<¡xetina, se ha incorpora-
do más recientemente al mercado español. Se trata de un
inhibidor especíñco de la recaptación de la noradrenalina,
no anfetamínicq con efect<t positivo durante todo el día,
y que se puecle adtninistrar una soia \¡ez por la mañana.
Su eficacia sobre la sintomatología del TDAH es similar
al rnetilfenidato. La ciosis habirual en niños es <1e 1,2 mg/
kg, mienttas que en adultos las dosis oscilan entre 60 y
100 mg/día.
Los efectos secundarios más frecuentes son (Stahl,
200e):
. Scdación,cansarrci<>.
. Dismintrción del hambre.
r Incrernento de la frecuencia cardi^c^ y de la ten-
sión arterial.
¡ Insomnio, mareos, ansiedad. agitación, irritabiü-
dacl.
. Boca scca, estrechamiento, náuseas. clolor abdo-
minal.
. Retención urinaria (en varones).
No se recomienda su administración a menores de
(r años. La revisión de hs datos procedentes de ensayos
clínicos ha mostrado que la atomoxetina puedc producir
cambios clínicamente importantes en la presión arterial v
en. la frecuencia cardíaca. .Antes de iniciar el tratamientcr
debe evaluarse la presencia c-r ¿ntecedentes de patología
cardiaca. Se debe ilevar a cabo una monitorización de la
presiórr arterial _v de la frecuencia cardiaca dutante el tra-
Ira
tarrúento2r.'thmbién sc recomienda ajustar la dr:sis cuan-
do se administre a pacientes con insuficiencia hepática
o cuando se coaclministra con inhibidores de C\?2D6.
como la paroxetina, la fluoxetina o la quinidina.
En Catalunytthabia 5.000 pacientes con metilfenidato
en el 2005 y en el 2010 aumentaron a 17.500, a los que
habrh que sumar otros 800 pacientes con atorn<¡xetina.22
Por lo que se refiere a los efectos aclversos, hasta enero
del 2008 cn llspaña hubo 77 notjficacic¡nes por reacciones
aclversas, 40 graves v 2 de ellas tnortales. hln abril del 2010
se cluplicaron pasando a 143, de las cuales 27 cortespon-
dieron a Cataluña, consiclerándose la rnitad graves.
Límites y posibiftd.a.des d.e los estimulantes
I-as paiabras, los sigrrificantes que uszlmos par¿ nom-
brar, son hechos de discurso, y por ello mismo configuran
la reaüdad, la crean y nos la presentafl corl url podeq que
Freud supo c ptr enseguida como el resorte de ese nuevo
lazo social que instauró, al proponer a sus pacicntes que
asociasen libremente potque en ese fluir suponía una ver-
clacl octrlta, ioconsciente.
Hoy [251u*os de antidepresivos o antipsicóticos ,v
solo con esos térrninos ira se rislumbra ia idea dc que se
trattna de fárm¿cos capaces de revertir el cursr: de una
depresión c¡ de una psicosis. F,sos fármacos neurolépticr-is
2l http://Ntrnt,rcrnps.gob.cs/iriltrrma/mrlaslnlormativas,/¡ncdicarncntr¡sL]srr
I lumano/scguridad/2()i 1/N l-\{UI I_25-20I i.htm. (}¡nsulrrdo el 2J/\t3 /2014.
22 l)rtos dcl llutllctí dc liarmacovigilincia clc (latalLurva (rrrl. ll, núm. 2, mar-
zr¡-abtil dcl 2{)1{). htp://u'sx2().¡lencat,car/docs/c,rlrrls¿lut/Nlinisitc/N{cdi'
cámcnts/1)rofr:ssiorÍrls//Ilutllctins /llolc dl*l iarrmcoviglancra/ [)ocrunents/
Arrius,illl\ *r{)ft,n2c.pdl (lonsultrrdo t\ 21 / t\3 / 20 1 4.
63
se reflovaron a partir de la década de los cincuenta )'se-
senta, y enseg'uida la perspectiv^ de cómo funci6na-
ban cambiir Lapúctica clinica ), la^cerca
misma psi<luiatría com<t
cüscip[na. Ilasta entonces, el paradigtra dominante era el
modelo centrado en el firmaco (MCF), según el cual un
neuroléptico incluce en el paciente un estado mental por
su efecto tóxico que, si bien puede inhibir una parte de sur
respuesta cognitiva v motriz, puede, pot ello nrismo, re-
sultar útil por su poteflcial de sedación, 1o cual ayuda tam,
bién a c'xplicar los efectos dañinos de un uso alargo plazc>
A partir de estos años hubo un cambio de hipótesis y se
pasó al modelo centtado en la enfermedad (MCI1), según
el cual los fármacos acruaban tevirtiendo las enfcrmeda-
des mentales subr.acentcs al ayudar a testablecer el n<¡rmai
fr"rnci<;namiento del cerebro. I-as alteraciones mentales
obvias producidas por la m¿yor parte de los fármacos
psicoactivos se pasan por alto y son interptetadas como
carnbios en el trastorno subvacente (TMoncrieff, 2014).
Ifste nuevo modelo se halla estrechamente unido a las
teoúas qtre afirman que la patología mental está causada por
un desequilibrio químico. Al observar clue ei fármaco actúa
en los sistemas de neurotransmisión, se cr¡menzó a propo-
ner que la causa radicaba en una anormalidad de estc¡s sis-
temas. Lo cierto, comr¡ señalábamos antes, es que ningpin
trastorno psiquiátrico ha sido indiscutiblemente vincula-
do a una alteración bioquímica concreta (I)eacon, 2013).
Fisa hipótesis del N{CE sugicre que Jos estimulantes
corrigen un desequilibrio químicq si bien a día de hoy
no hay pruebas de que est<¡ exi.sta en los cerebrc¡s de las
personas con'|I)AI{, y tampoco de que los estimulantes
funcionen en esa lógica. Por el contrario, ei N{CF- puede
dar cuenta fácilmente de strs efectos sobre el'IDAFI, ya
que las características de una intoxicación suave inducida
por estimulantes pueden tener ef'ectos significativos so-
bre Ia hiperactir.-idad y la concentración. Se ha visto que
estos efectos se generan en todos los niños y adlrltos, con
indiferencia de si fueron cliagnosricados dc TDAI'I o no
(Rapoport, 1980).
Mejr:ran la capacidad de cc ncentración. especialmente
en tareas que no son interesantes en sí mismas o cuando
se está fatigaclo o aburrido, pero ao meiorall las capaci-
dades globales de aprendizaje. Así como ies ha ocurrido
a muchas persolras que usaron y abandonaron fármacos
similares para adelgazar, los efectos de los estirrrulantcs
en los niños con problemas de atención se desvanecen
cuando se prolonga sr-r utilizaci<ln.
.Algunos expertos han argumentado que lcls niños con
TDr\l{ no desarrollan tal tc¡letancia porque sus cerebros
tienen algo diferente. Pero de hecho" la pérdida de apetitcr
y el insomnio de lc¡s niños que inician la toma de fárma-
cos para el T'DAII se van desvaneciendo progresivamente
y, corno ahora sabemos, lo mismo ocurre cofl sus ef:ectos
sobre el comportamiento. Parece que es pot desarrollar
una tolerancia al fármacr,, el motivo por el ctral su e.6ca-
cia desaparece. Nfuchos padres que quitan los Fátmacos
a strs hijos encuentrafl quc su comPortamiento empeora,
lo cual, muy ptobablemente, confirma su cteencia en la
eficacia del fármaco. Pero su ccrnduct¿ efirpeota Porque
el cuerpo del niño se ha habituado al Fármacc¡, lo mismo
clue ocurre a muchos adultos si bruscamente dejan el café
o el tabaco.
En dosis altas los estimuiantes pueden causar conduc-
tas de tipo obsesivo-cor¡rptrlsivo v mol.imientos arrorma-
les (tics, muecas), cfectos bien conocidos desde hace años
65
por los colrsumidc)res de drogas. Irn dosis bajas aumentan
la capacidad de concentración, para centrarse en una úni-
c tare . reduciendo su interacción con el resto del entor-
no, y producerl una sensación de calm¿.
l,os ensal'os clínicos existentes son mu)' cortos, el más
extenso se prolongaba 28 semanas mientras c¡ue los esti-
mulantes se prcscriben durante años sin que se pueda, por
tantq evicienciar su efecto en el largcl plazo. I-Iasta ahora,
ningún estudio ha encontrado a largo piazo un beneficir¡
(de la meücación pam el T'DAII) sobre el rendimienrcr
académico, ias relaciones con sus compañeros o sobre
los problemas de conducta, que en realidad son las cosas
importantes clue hay que mejorar. "I-Iasta hace poco, ia
mayotía de los estudios sobre estos fármacos no habían
sido debidamente randomizados y algunos de ellos tenían
ottcrs defectos met odr:lógicos" (Sroufe, 20 12).
Ill estudio más serio hecho hasta ei momento es el Iis,
tudio de Tlatzrmiento Nlultimodal de Niños con TI)AII
(Mf'A)ri reafizacT¡¡ por el NIN{LI §ational Instirute of
N{ental t{ealth) una de las agencias de investigación bio-
médica y del c«tmportamiento más importantes del (]o-
bierno federal dc listados Unidos. F'ue diseñado para pro-
bar si los niñr:s diagnosticados con'II)AII tienen mejores
resultados cuando son ffatados con medicar¡entos, con
medicamentos v psicoterapia, con psicoterapia solo o con
tratamiento habirual en la comunidad. Ei análisis inicial de
14 meses, publicado en 1999 con lc¡s niños asignados al
azat a Ltna de las cuatro opciones de tratamiento, mostrír
claramente que los tratados con la medicación lo hicieron
23 lrttp://uu,rvnrmh.nih.gov/funtling/clinrcal-trals-lor-rcsc¿rdrcrs /pncticil/
mtirf multimodrl-trcatmrrrt,ol-¿ttcntir >n-dc{icit -hypcractivitv-clisr¡rdcr-mte
stud¡'.shtml. ( lr;nsulradr¡ tl 23 / oi / 2(t1 4.
66
mucho meior clue 1os que solo obtLlvieron psicoter^pia o
tatamiento habitual en la comunidad. I-os fabricantes cle
lc¡s medicamentos disüibu),eron miies de separatas dcl ar-
tículo a los médicc¡s en llri mofi]eflto en que el diagnóstico
de'IDAH seguía una curva asceodente.
Iln una segunda fase del estudio, los investigadores
hicieron ei seguimiento a los niños -v cofirpararon su e\¡o-
lución, pero los investigadores va asignaron al azar las di-
versas opciones de tratamiento, por 1o que esta fase fue
menos rigurosa científic¿me'nte. lln agosto dei 2007, los
investigadores del MfA oftecierc¡n los primeros datos de
seguimiento, que para entonces ya no mostraban diferen-
cias en el comportamiento entre niños que fueron medi-
cados y los clue no lo eran. Pero los datr:s sí que mostraton
que los niños que tomaron ios medicamentos durante 36
meses sufrieron una pérdida de peso y un descenso del
crecimientor+.
Sabernos por otra parte que los estudios que encuen-
tran efectos positivos en los fármacos tienen más posibi-
liclades de ser publicados que los que no los encuentran o
que destacan que son dañinos.
El baen uso d.e l.a medica.clón en la únfancla
Por supuesto que el uso de la medicación en niños y
adolescentes es con,enieúte en algunos casos, pero como
lusde sl Tllhos ámbitos de la vida, su uso debe es-
24 lin el cstuclio I\l'l'A se ha halltdo una mctlia rle a Lrs 2 ¡ñ<¡s dc segui-
'rltur'¡
mir'fltr)1,.111 cm mcn()r dc la cspcradit por cdrxl, v una mtdia rle pcso 1,3 kg
inlcrior.,\ los 3 anos dc scgumirxrto, cl urupo quc recil:it'¡ trttamiertr¡ farmaco-
- Ligico mostrti un crccimicrt() r1c 2 cm mcnt¡s quc c1 grupo no trctlicailo, v un
pcso mcdio 2,7 kg inledor (l\f lA, 2007).
61
 tar bajo condiciones de seguridad y rigor protesional.
Y cuando se trata de la infancia con mayor r zot:, por-
que sabearos que el uso de los medicamentos en niños y
adolcscentes presenta dificultades objetivas vinculaclas a
ios efectos específicos que introduce. Thntc¡ los relativos
a ias üferencias del metabolismo en los niños, como a
los efectc¡s clesconocidos, todavía, de algunos de ellos. I:.1
Ministerio de Sanidad español admite, en una nota a los
ptofesionales sanitaricrs, referida al metilfenidato, que "su
mecanisr¡o de acción no se conoce con precisión" v que
"flo se dispone cle datos suficientes respecto a los posibles
efe'ctos a largo plaz,ct"25.
Por otra parte, y como sucede con la ptevalencia acfual
del trastorno bipolar, en paidopsiquiatria se ha optado por
una generalización de las referencias de la psiquiauía de
adultos en los diagnósticos, muchos de ellos importados.
'Ihrnbién se c¡L'¡serva una emulación de las p¿utas clínicas,
y ahora también en la ioclusión de lr¡s niños en los estu-
dios clínicr¡s, prohibición vigente hasta hace muy poco.
Iixiste pues el riesgo de un uso normativizanre y punitivo
cle Ia medicacií¡n: la mcdicación podría sustituir, a modo
de camisa de fuerza química, ese castigo no ejercido por
los padres.
Thmbién haY coincidencia, entre numefosos e,\peftos,
sr>bre lc.¡s di'"'ersos efectos secundarios, nada desprecial¡les.
.lrl prirnero es la desresponsabiüdad que pueden introdu-
cir:, tanto respecto al profesional, que se siente liberado
de tratar al sujeto y a su angustia, como del mismo niño,
25 http://r'rvw:acmps.gob.cs/infirrmr/notaslnft;rmativls/mcdicamcntost_lsrr
I Iumanr>/scguricladl2{)t)9/NI*20t]9-01_mctilfenidato.hrm . hn¡:,//s rv*:cmca.
curLrpa.eu/ cma/indcx. jsp?curl=clocumcnts /rJocumcnt_librrrry/Prcss_rcle¿,
sc I 20{\9 / 1 1 /W (.5t)(X } 1 4589.s jsp ( ltxrsulradr> cl 23 / 03
68
que atribuye al cuerpo la causa de sus conductas y actos.
Induce la creencia en padres y profesores de que el mal
comportamiento es resultado de la enfermedad y el bueno
del fármaco.
Ill segundo son los efectos nocivos comprobados ya
expuestos: los exlrapitarnidales, los trastornos del sueño,
el aurnento de peso c¡ ia indifetencia emocional, a los que
ha,v que añ¿dir aquellos declaraclos solo parcialmeflte,
como es el caso de las ideacione§ suicidas2(' c¡ las agresio-
nes inducidas2T. No hay que pensar que los psicoestimu-
lantes produzcan síntomas psicóticos pero sí que lcls ocul-
ten, e incluso los estimulen, impidiendo así un abordaie
adecuado de esa sintomatología de manera más precoz.
I{ay que tomar en cuenta que el metilfenidato, consumido
a \¡eces por latgr:s periodos, es bioquímicameflte similar a
lns estjmulantes que luego esos rrrismos ióvenes pueden
adquirir en discotecas o after houts como dtogas de dise-
ño (1"i2ón, 2007). frn el añc¡ 2006La' Iif)A estadounidense
constató 1ó muettes súbitas por anfetaminas v 8 por me-
tilfenidatr¡ (Lapotte, 201,3).
26 Lr I rl)r\ cstrrclounicietrsc fue cr¡ntrutdcnrc al alert¿rr quc cl nlttlicrtnlcnti¡ Str¿'
tcrr¿, utilizado frccucntcmcnrc para t{¿tlr cl 'l'l),\l I, "llutric incrüxentxr los
pelsenient.os suiciclas o inturtos rlc suicirlio tn nitios v tdolcsccntcs" (lil)A
Alcrt 09/2(X)5). (irnsultailo ct 23/03/2i1.4: http://rvrvrufrlagor/l)rugs/
l)rugSa fcty / l)ostmerlictl)r ugSatctyl nforlnittionlirtl'a ticntslndl)toriilcrs /
ucrnl 24391.htm
27 Los sl¡cesos dcl instituto dc (irlumbinL:. tlondc dris ldoicsccntcs itrurrl¡ic
ron con arln¿s pct'pctrando trlít tnitilllz2, llelo ¿l (loblcrno fcdcrtl" prcrio in-
tirrmc clcl scn,icio si:crcto tluc crrnsraló a:l crxlsL¡tnt) rcgrrlar clc cs,ls itit'cncs
'asesinos y dc otros cn succs()s srmlucs. a rnridiflcar lt trtl¡¡r¿tirrt quc hastir
clltonccs pcrmitía a los dircctorcs cscol¿rcs rll:ligu a los paclrcs I mctlicar t sus
hijos diar-nosticrcl¡s cr,n'l'l),\l l. htqr://psvchirtricfraucl.or¡¡/crtcgrirvfcok,ra-
/ 201 4. do-ncn,s/scht¡r¡lsrcoloraclr>¡errvs/ (lonsultado c\ 23 / 01 i 2ll1 4.
ó9
 ¿Qué criterios podríamos estabiecer, pues, para un
buen uso? Antes que nada. conviene precisar con dgor la
indicación. Para eilo clebemos considerar el padecimiento
subjetir..o del niiio, su eficacia para favorecer el uso de la
palabra y la reducción de ricsgos graves, entre ellos el efec-
to de desresp<¡nsabil-ización que conlleva la medicación, y
el efecto esti¡ynatizante, que produce la impresión en el
sujeto de que iray also inherentemente clefectuoso en é1.
En segundo lugar se deben calcular los efectos subje-
tivos. siempre presentes, en la significación que el niño da
al hecho de "tragarse la píldora'". l,os rrralestares psico-
ló¡¡icos no son entidades "naturales" inmunes a rilrestra
explicación o interpretación, sinr¡ situaciones cuya srgni-
ficación interactúa de tal m¿nera que ia vivencia de esos
síntomas y cler las respr'restas que damos forman parte de
las "soluciones".
En tercer lugar hay que asegurar el seguimiento médi-
co y h26s¡1. de manera coordinada con otros profesiona-
les intervinientes. Una paradoja habitual de los psicótro-
pos es que se prescriben para un tiempo bteve (3-(r meses)
y luego se rnantienen para evitar el efccto de su retirada,
vtl'a\rez <1ue el niño ),a está habituado. De alf, como decía-
mos, la percepción ertónea de padres y docentes de que
el medicamento funciona porque al retiradr¡ se observan
efectc¡s rebote, lo <¡-re también asusta a los niños y adoles-
cefltes al deiarb.
Consultas y asesoramiento a los padres
Una señora acude a la consulta para manifestar, en los pri-
meros 15'r' sin que yo pueda detenerla, todas sus queias
70
acerca de los ptofesionales que atienden o han atendid<>
a su hijo M. l:ll niño tiene 12 años, está diagnosticado cle
'I'DAI{ y según la madte no está sufrcientemente medic¿-
do. Eilla habla de 1as dosis, la frecuencia de las tomas, la
comorbiüdad, como si fuera una experta. Cuando logro
prefluntade en quó puedo avudatle, continúa haciendcr
caso omiso de mi inter¡,encióu, con la letanía de agravios
que ha strfrido su hijo. f)e tc:pente toma ufl descanso y me
habta de su hijo mavorJ, de 17 años, al que ahota ella le
ha diagnosticado también lI'Dr\H ), 1o ha confitmado un
psiquratra que le rrisita. La medicación, añade, es correcta
y sie nota en krs progresos cle J, que había deiado el ptimer
curso de bachillcr sin tertnitlar.
Vuelvo a preguntatle en qué podría ayudade y es en-
tonces cuando me mira y me explica que ha descubiertcr
que ella rristna -flracias a las chadas de la asociación de
afectados del fDAI{ a la que asiste rcgularmente* es Lln
TDAII adulto. I{a vivido todos estos años, desde qr-le rie
separó, preguntándose por 1o que le pasaba' Ahota ya lcr
sabe y ha empezaclo a uedicarse. Espera que yo corrobore
el diagnóstico familiar y confirme los errores de los clíni-
cos que no atienden bien a su hiio rneflor.
P, padre de R, una chica de 15 años, me explica -ante la
denuncia de su hija por haber sido golpeada pot el padre-
clue efectivamente él Ie dio LIfl tortazo Porque ella le res-
pondió de malos modos. "Pero, añacle, el lunes mismo (esto
ocurría un sábad<¡ llamé a un gabinete de psicoiogía que me
tecc¡mendaron, para que le hicieran la prueba del'lf)\I{".
Ante mt asombro por la relación que establece elltre la re-
beldía 1, el'I'DAI1, me aclara que es obvio que una niña que
no respeta la autoriclad de los padres tiene un 11)AH, 1o
sabe porque 1o ha escuchado en la escuela a otros padres'
71,
 T, un adolescente de 14 años, lleva 1 mes en Barcelona,
huys¡¿. de la virilencia en su país natal, donde vio cómo
mataban a su padre por un asunto de narcotráfico. Ape-
nas entiende el catalán y se le hace difícil seguir el ritmo
escolar. Está inquietc¡ además porque buena parte de su
familia sigue en su país v teme que pueda haber repre-
salias contra ellos. La tutora le aconseja a la madre que
consuite porque cree que T' puede tener un '|DAI-I ba-
sándose en su comportamiento en clase, donde se mues-
tra desatento, mor,.ido v casi nunca acaba las tareas. La
madre cluda de si h¿cer la consulta porque le parece que
ha pasado poco ticmpo desde que llegaron y cree que es
norr¡al que'I'no haya superado esos d<¡s duelos: el del
padre y el migratorio.
lil sufrimierlto de estos padres, colrro el de muchos
otros corl niños diaEtosticados con Tl)Alf, es evidente,
v c1ué duda cabe de que Ia existencia de un hijo o una lúja
cc¡n T'[)AH suele generar: importantes distorsi«rnes en el
seno de la familia. En este marco se hace difícil delimit¿r
si el problema es una consecuencia del trastorno o pre-
viamente ya existían clisfunciones familiares. Hay que se-
ñalat que la hiperactividad es más frecuente en niños que
pertenecerr a famiüas que tienen problemas conyugales, o
bien cuaodo se dan relaciones hostiles entre paclres e hi-
jos. -fambién la existencia de dinámicas famiiiares caóticas
contribuye ne¡¡ativamente en la evolución del caso (Nlor¡a,
za1.3).
Es también una circunstancia aceptada por toclo el
munclo que vivirnos en una sc¡ciedad competrtiva y cflm-
biante, que somete a las personas a enorñres tensiones
psícluicas; por lo tanto, la presencia de un hrjo conT'I)AH
suele comportar temores de caut al futuro, puesto que su
72
rendimieuto escolar se verá disminuido y esto puede re-
percutir negativamente en su futuro profesional.
Ante esta constelación de problen:ras y tensiones intra-
familiares, tesulta obvia la necesidad de ayudar a los pa-
dres a encontrar estrategias que les permitan leconducir ia
situación y. a l^ vez, evitar aquellas respuestas parentales
que pueden contribuir negativamente en el curso.
Para ello, debemc¡s cc¡nÉar eo los padres para que a
partir de su saber colaborcn en el tral:ajo con slr hijo/a. Iil
lugar que les dan:os. viene marcadr: por el principio ético
que orienta nlrestra intervención, Que tiene una doble ver-
tiente: la participación y la corresponsabilid¿d. Iisto quiere
decir que nosotros les rendimr¡s cuentas de sus derechos
y de nuestros deberes col1 la condición de contar con su
saber, que nos lo transmitan porque elk¡s sabcn, )' tiencn
derechcl a que no utilicemos nuestro saber contr:a elios.
Por otro lado, ¿cómo pensar la incidencia st¡bre sus
hijos? En ningrin caso corno culpables de la patología del
hijo sino como corresponsables, como sr.rietos que pue-
den responder, con ei hijo, de eso que está pasando.
Cuando se acusa al psicoanálisis de culpabilizar a los
padres, sc repite un tnito que, si bien ha podido tener al-
gún defensor en otto momento, hoy carece para nosotros
de cualcluier fundamento. l,a culpa es un afecto universai,v
constitutivo clel sujeto hurnano, ya que temite a su vínculo
al "otro" y al dcser:. Nos sentimos culpables por desear
y a la vez nos sentilnos culpables por 1a insuficiencia cle
nuestra satisfacción28. Son dos manifestaciones de lzr culpa
üferentes, qLle nos poflen en la pista de la complejidad y
2ll iSassols, i\[.¡ l3crtnguer, li.; Ubieto,i. l{. (2014). "l']l sentimicnto clc culp'r".
[)ossict (iulture(s). l,t l'an.quttnlit cdiciiin del miúrcolcs, 5 dc mrrrzo d(l 2(]1'1,
pág 3-5. (imsultadr¡ cl 23/(17/2¡11. http://rvrvrulavanguartliacom,/culttt-
ra / 201 ttlljlll / 54.1()21t02835/ cl-ssntirniclrtcclc-culpa.html.
/-)
variedad de ese aFecto cuyas raíces inconscientes sc.¡n evi-
dentes Q'acan,2001),
Algunos padres mani6estan su culpabilidad por la pa-
tobgía del hijo v la asocian a determinados deseos y con-
tingencias vitales que pervir.en para ellos más allá de nues-
tta interpretación. Seda ornnipotenlc creer qlre nosotros
podernos modificar o fundar esa culpabilidad.
Ils más interesante datnos cuenta de que la causali-
dad de una patología va mucho más allá de los deseos o
volunt¿ci de un progenitor. I)e hecho, nuesfta vida es el
resultado cle una compleja interacción en la que habría
que incluir diversas r.ariables:
1. I-a "hercncia" familiar que incluve datos genéticos
(variablcs y con plasticidad genéuca) v datos sim-
l:ólicos (nombres, dichos, significaciones, rnodos
de satisfacción): la incidcncia del lenguaje sobre
nuestro cuerpo y nuestra organi.zación mental: lc¡
dicho v lo no dicho.
2. Las vicisitudes de nuestra biografia: lo suceclido
(accidentes, enfetmedades, traumas) y las signifi-
caciones que se han clado.
3. Nuestra propia elección: tanto en término de sig-
nificación e interpretación de 1o sucedido v de los
dichos familiares como de las elecciones de los
modos de satisfacción.
Reducir la causalidad al primer factor v atribuir toda la
responsabilidad a los progcnitores es ignorar que el sujeto
siempre elige, aunque esta sca una elección forzada. Es ig-
norar la subjetiviclad comc¡ dimensión que el inconsciente
siempre pone cle manifiesto cuanclo la qucremos relrrirrrir
(sueños, actos fallidos, retorno). Sin esa variable no enterl-
deríamos la singularidad de las posiciones subietivas que
son patentes en un mismo núcleo familiar.
Irreud (1981), en el inicio de Psit:olqgía de lat mau¡-y aná'
liú del yo, dice que "En la vida anímica indiviclual, aparece
integrado siempre, efectivamente, «el otfo», como mo-
delo. objetcl, auxiliar o adversarir-r", indicando así que los
mr.¡dos del r'ínculo entre padres e hijos son diversos.
Lacan (201,2) ptecisa más estos vinculos disti.nguienclo
dos lugares posibles. El lugar sintomátic<¡ del niñr:, cuan-
do encarna Ia verdad de la pareja parental, como es el caso
de un muchacho que Presenta una fuerte inhibición inte-
lectual, que pone de manifiesto el conflicto entre los pa-
dres marcado por un secteto familiar del que no se quiere
(clebe) hablar. fil niño, con su no qlrefer sabet, tros l-rabla
de eso que hace sintoma en 1¿ familia.
Ill otro r'ínculo c¡ue señala Lacan es el del niño que
encarna el objeto del fantasma materno y rcaliza así ese
lugar objetalieado. Allí no hay mediación v encontr¿mos
las formas de la psicosis infantil.
F)r ocasiones, además, se clcpositan en el hiio los peo-
rcs ternores y expectativas de fracaso, asociados a estigrnas
tamiliares (antecedentes de enfennedad mental, alcohoüs-
mo, r.'iolencia...).
Para pensar en círrrro dirigirtros a los padres no debe-
mcrs olviclar que ellos son padres y alavez sujetos (ro*-
bres y mujeres), y es por esa doble condición pot 1o que
los tomamc¡s como intedocutores con el olljetivo de des-
piazados de una posición en la que ellos mismos están.
identifi.cados con ufla cettez^ ("nú hiio es un discapacita-
do", "yo tengo la culpa de su'11)AI{").
l)ebemos invitades a oftecer su sáber para qtre al
hablar, diluyéndolo en su palabra, eilos tolnen posición
75
como sllietos, ofrcciendo finalmente también a su hijc>
una posición de sujeto. I-legado el momento, es necesa-
rio que ellos sepan dejar caer esta certcza, este saber no
dialéctico. Cuanclo decimos que ellos tienen un sabeq lo
que decimos es que ese saber no es ajeno a las plopias
vicisitudes de su existencia. Flsa idea, que a veces puede
ser muv frja, remite generalmente a las propias dificultades
subjetivas dc los progenitc¡rcs.
L'lsta convetsación con los padres puede tomar ia for-
ma de un trabajo indtvidual con ellos, a solas o en pareja,
donde ia estrategia fundamental es la de colaborar con su
saber, vaciándolo del peso de la c.erteza fantasmática, to-
mando en cuellta todas ias indicaciones anteriores: culpa-
bilidad, dialéctica, saber acoger su surfrimiento y tomar en
cuenta su posición subjetiva.
Ilay que saber qtre este trabajo no es fácil y que en-
contraremos muchas r.eces efectos de reacción terapéu-
tica negatir.,a, esto es, urn boicot a cualcluier cambir.¡ de la
situa.ción (proccsos de mejora ligados a una separación del
hijo), que ponga en peligro equilibrios y horneostasis que
apottaü ut claro lteneficio a los padres. Una mu.ier quc
tetroccde ante su propia pregunta por la feminidad puede
basar en el cuidado del hijo toda su existencia. Si esc¡ se
modifica, la angustia que ella tiene puede frenar cualquier
emancipación del hijo.
Otra manera de trabajar con padres incluye el grt4ro
que, a veces, puede ser url escenario priviiegiado para
abr¡rclar cuestiones que en la atención individual pueden
entrar en un irupal.rc por patricuianzar en exceso la situa-
ción. I{ay cliEcuitades que son colllunes a muchos niños
(alimentación, moviüdad, aficiones repetitivas) y que cada
famtTta puede ver como singuiares y propias sin dimensio-
nar el ptoblema.
16
Un ttabajo de sensibilización que incluva algunas ex-
plicaciones sobre las carácterísticas de la enfermcdad y sus
concliciones evohrtivas se hace necesado. No tanto para
ptoporcionar etiquetas, sino para hacet comprensibles las
vivcncias dcl sujcto l para ctrcsti<-¡nar ciertos csdgmas so-
bre la asociación "natural" entre patología rnental v vio-
lencia posterior (I'DAFI en la infancia y conducta antiso-
cial juvenil) c¡ délicit intelectual.
Iil trabajo grupal con padres puede permitir así situar
esa dificultacl en una setie que, sin obvj.ar la cliñcultad, lzr
trJraúvtza. P<.¡r c.¡tra parte, las soluciones de cltros padres,
explicitadas, pueden servir de ayuda y apoyo al resto.
Cuando planteamos un trabajo grupal con padtes, te-
nemos que hacerlo bajo el concepto de un "taller" más
que de una "escuela", ya c¡re se üata de un lugar dondc
todo el mundo debe construir algo a partir de herramien-
tas que ponemos á su alcance: el tlebate. las películas, ios
cuentos, materiales de la cultura" Los profesionales dina-
rnizamos ese taller.
Una particularidad de ese trabajo grupal y colectivcr
hov son ias formas asc¡ciatir,'as de esos grupos de padres
y/o de afectados <1ue cacla vcz cobran más importancia etl
la definición misnra de las políticas públ-icas.
'fenemos ejemplos muy tecientes de la incidencia que
algunas asociaciones han tenidr¡ en ámbitos colrlo la ater-
ci<in del
-IDAI{r", o de otras patoiogías como el autisr¡rc'r.
Su condición de lobhie;; (grupos de presión) los couvierten
en actores especialmente escuchados por los políticos a
29 l,¿ liedcr¿cirir lispañola dc .,\sr;ciaciotrcs elc A1'utla ¿l l)óficri clc ,\tcncirin e
I lipcractiridati 0tlir\,\l),\tl) cs una mr¡ciacitin sit rinimo dc lucro cread¿ cn cl
añ<¡ 2()02 !'quc rcúfle ¿ mris dc sctetrta rtsociacioncs 1'c,tieradls. Ifl'lr\r\l)AI I ¿s,
irdcmis, socio ñrncl:rdor y ¿clilo ¡rir:mbrrt dc h rtLl curopca clc asoci¡cioncs de
atcnción ¿l'l'l)AI l,,\l)l II)-liurr>pc. hltp://u,rvu:tcracllh.or¡¡/cs
causa clel eco social que plreden tener y del rédiro electoral
en luego.
La mayoria de estas asociaciones -si n<¡ todas- están
fotmadas por familiares. afectados y asesores, que son
ptofesionales que colaboran en la organización del grupo,
la definición de objetivos y de las estrategias de actuación.
Por ell<i no deberíamos delar de lado este modo de
participación política y colaborar en esos movimienros
para aportar nLresffa orientación y porque ese ffabajo inci-
dirá luego en nuestra ptopia prácttca profesional.
Trubaio en red: atención social, educación y salud
La complejidad inhcrente a muchas de las dificultacles
diagnosticadas conlo TDI\I{ nos obliga a repensar nues-
üos procedirnientos v a compartir la estrategia del caso
con los otros profesionales que se ocupafl del niño/a: do-
centes, trabajadores sociales, clínicos. 'Iodo ello con clos
objetivos básicos: lograr una representación compartida
del caso (Libieto, 2012) que situe las manifestaciones de
hiperactividad en un marco más global, y al mismo tiem-
po coflserlsuar un plan de trabajo conjunto cuando sea
conveniente.
f)e entracla conviene ser prudentes y no etiquetar
apresuradamente aquellos alumnos que presefltan com-
portamientos perturbadores en las aulas. No siempre un
comportamiento hipcrquinético o un déficit de atención
sotr indicativos de TDAI'I. "fanto el grupo clase como los
propios docentes se encuentran también sometidos a exi-
gencias a las que ticnen que responder. Se hace neccsario,
pues, implementar acluellos mecanismos que permitan un
7B
atálisis sereno del caso en particular l'rehuir las tenden-
cias medicalizadoras.
Los probiemas de comportamiento escolar son siem-
pre manifestación de uil entorno socirri más o menos de-
sértico, como señala rnuy bien Concha fiernández (2008),
que se enquistan y perpetúan en tanto en cuanto los di-
ferentes agentes sociales, padres, Profesores, políticos y
demás profesionales irnplicados. en sentido amplio, desde
el periodismo hasta la medicina, desertan de una auténtica
posición de compromiso. Culpar al niño por un compor-
tamiento inadecuado, dejado caet del sistema educalivo,
publicar titulares alatmantes t¿les como "Delincuetrtes
desde niños" o convertido en enfermo son, todas ellas,
posiciones más o menos desertoras, que matltienen in-
cuestionables todas las demás condiciones.
Algunas recomendaciones útiles para el n-raneio de
los niñ<-¡s y niñas con'ID¿\I{ en las aulas sofl las siguien-
tes: a) controlar el ambiente de la clase, manteniendo un
orden, una rutina y una previsión; b) <>rganizar la clase,
disponiendo de zonas cle trabajo aisladas, clue sean uti-
lizables por aquelkrs ¿lumnos con condiciones similares;
c) planificat los horarios, procurando que las asignaturas
académicamente más fuertes se den en hotarios matina-
ies v estableciendo pausas entre las diferentes clases; d)
inventar nuevás estrategias, de fc¡tma que el niño/a con
'fDAF{ tenga ei apoyo de otros alumnos más estables. En
resumen, se trata de {ár,orecer que los doccntes puedan
implementar aqueilas estrategias pedagógicas más adecua-
das para la optimización de los tecutsos personales de los
alumnos con 1'I)AI{ (Moya, 201,3).
Ho,v ya contamos con urla mulúplicidad de experietr-
cias que trat¿n de convertir la escuela et un lugat autó-
79
nomc, y acogedor, en un espacio amable y vital, donde
los niños y los jór,enes puedan crecer en la seguridadyla
confr,anza de un entorno que les permita el desarrollo de
sus facultacles, la expresión y la creatividad.
I"os maestros cr,rrnplen una función básica porque con
su buen hacet permitut veriÉcar -en su encuenffo cori
el niño y el adolescente- el alcance de su interés por sLr
deseo. I,e avudan a capta! cc¡n idas y venidas, su apuesta
por encontrar la salida, ]¡a que si el maesüo desfallece en
su deseo y abandona, puede hacer imposibie el acceso al
saber del sujeto. El maestro le permite hacer c<ln un pa-
dre, tal como nos recordaba Freucl en sus escritos sobre
adolescentes:
"I.a escuela secundaria, empero, ha de cumplit algo
más <;ue abstcnerse simplemenre de impuisar a los j<ivenes
al suicidio: ha de infundrdes el placer de vivir y ofrecedes
apo)¡o y asidero en un períndo de su vida, en el cual las
condiciones de su desarroll<l les obligan a soltar sus r,ín-
culos con el hogar paterno y con Ia familia. Me parece in-
dudable que la educación secundaria no cumple tal misión
y que en múltiples sentidos queda muv ala zaga de consti-
tuir un sucedáneo parala familia y despertar el interés por
la existencia en el gran mundo. No es esta la ocasión de
plantear la cr'ítica de la edr-rcación secundarja en su estado
actual; séame permitido, sin embargo, destacar un único
factor. l,a escuela nunca debe oh,-idar que trata con indi-
viduos todavía inmaduros, a los cuales no se puede negar
el derecho de detenerse en determinadas f¿ses evo1utir.,as,
pcir ingratas que estas sea11. No ptetende-rá. arrogarse la
inexr:rabilidad der la existencia; no querrá ser más que ufl
jugar a ia vida" (Irreud, 1972).
80
Itsos posibles del trabajo en red.
Liste abordaje que toma como base el centro escolar
resuita insuficiente si no se enmarca en un Plan más glcibal
que incluya -siempre clue sea posible- a otros profesiona-
les que constituven la ted misma que iñter\¡iene en cada
caso. Nuestra época está huérfana de la uetdad*ettendida
como Ia palai:ra úluma y definiriva- y pot ello nos hace
falta una conl'ersación sobre las acciones posibles, donde
el poder de la palabra toma el lugar del fundamento. Si
ho1, proliferan los comités clc ética es potque ya no dis-
ponemos del oráculo quc pronuncia ia sanción definitiva,
por 1o que será necesario que c()nverscmos a partir de una
ética de I¿s consecuericias, clLle se rige por la pra€ynáúca y
no p()r las buenas intencioncs.
La atención de casos en el trabajo en red se basa en la
existencia de una conversación regular entre los diferentes
profesir:nales que integran la red. Esa cnnversación impLi-
ca una c«-,munidad de cxpericncia que se consútui-e cr>tncr
un vínculo social eutre los servicios de atención social,
educación v salud. a pattir de uu territorio común y dc una
realidad de ttabajo compartida (infancia en desgo, violen-
-11)ÁI-1).
cia de género, adolescencias,
Para que esta conversación sea productiva, y no un
simple blablabla, hace f¿lta que se den algunas condicio-
nes que constituyen 1() que caracteiza el "rnétodo" de
trabajo que proponemos. Una disciplina que vectorice el
trabajo de esos profesionales ,r, permita, de esta filanera,
encontrar una orientación conjunta, requisito básico para
no perderse en ias derivas y derivaciones, tan frecuentes
en el sistema de la multiasistencia. Sistema caractenzad<¡
por otganizarse a partit de la respuest¿ a una pregunta
B1
básica frente a un caso susceptible de atención: "¿esto me
toca mí?". A partir de aquí, ,v siguiendo los protocolos
^
existentes" el prof'esional atiende y/o deriva el caso, sin
implicarse con el resto de servicios, buscando la máxima
optimización de los recursos. Vana ilusión que la tozuda
realidad desmiente, va que ese real, que se quicre evitar,
retornlr siem¡rte bajo la forma de reincidencias, boicot
terapéutico, falta de adherencia al tratamiento o, i.ncluso,
violencia del sujeto hacia los profesionales.
La propuesta dcl tral:ajo en red, y de la consúucción
del caso colrro su elementc-r cenffal, se organiza a partit cle
otra pregrlnta: "¿cr'rmo puedo yo colaborat en la atención
clel caso?". La propia preguntá incluye )¡a al otro profe-
sional como parfenuirc en ese trabajo colaborativo, f exi-
ge, por tantr¡, la birsc¡.reda de formulas de consenso y el
cr.rmpromiso mlltuo, exigencias que toman Ia fcrrma de un
supues to ético: parucipación y corresponsabilidad.
El segundo supuesto, el epistemológico, es el que en-
marca la construccií¡n del saber como el resultado de una
elaboración colectiva, flo como algo que los profesiooales
ya saben a priori, sin necesida.d de escuchar ai niño, a su
familia ni de escucharse ellos mismos. Lnplica rcchazar el
sal:er como un "todo" ya constituido y suponer, en cam-
bio, qr-ie eI otro siempre tiene algo por decir, siempre hay
algo pot llegar en ese vínculo transf-erencial que establece-
mos con los sujetos y las familias que atendemos.
Iisa convers¿ción debe pues desarrollarse en el límite
vacilante entre 1o "ya sabido" y Io "no sabido", 1o que que-
da por construir. El lógico Chades S. Peirce hablaba de la
abduccirfu para referirse a ciertas zonas de la elaboración
del saber, en las que no se puede operar sin la capacidad
de adir.inar, -va que ninguna aplicación mecánica de 1o va
B2
sal¡idc¡ puede f¡ncionar (Floffmann, 1998)' Allí se nece-
sita anticipación y ¡e se put:cle exactalnente declucrr, sino
que hay que abducir, inventar hip<ltesis explicativas ntre-
vas. Iiste adivinar se funda sobre lo que Peitcc denomina
la costumbre, el hábito (vinculo social, lo sedimentado, lo
ya sabido).
E,l tercer supuesto de nuestr<¡ métodq el supuesto me-
todológico, nos señala la c<tnversación como la mod¿lidad
específica de articr-rlar esos saberes diversos, procedentes
de disciplinas diferentes. Lln modo que implica la interac-
ción, y no solo el strmatorio de clatos. L<> real de nuestro
objeto de atención (dificultades escolares, fenómenos de
violencia, negligencias parentales, fracasos y precarieda-
des,..) no obedece a una ley predecible, como tampoco las
personas cofr las que trabaiamos. P¿ra nosotros se trata cle
otas leyes dc¡nde lo subjetivo, ,v sus características pto-
pias, confnrman otro modo de abordaie y otro método
ajustado a ese objeto de trabaio. La com'ersación es una
respuesta ai sinsentido del acto, al hecho obvio de que
ese re¿l no siempre se revela como comprcnsil¡le porque
nLrnca es lineal ni previsible. N{ás allá del sentido y la sig-
nificaci<in que siempre buscamos a los comportamientos
humanos, ia realidad es que a veces mlrestran su sinsen-
tido de firanera cluda (suicidi.os! condustas de riesgr: ex-
tremas)"
l,a agitación que mttchos niños y adolescentes, diag-
nosticados de IDAI-I. üluestran, como las familias v Ia
vida misma, está llena de secrctos y de sorpresas' lil mis-
mc¡ términc¡ caso procede tle ca¡u.r, que es alg<t que cae
por sorpresa, de manera desafortunada, colll() unx contill-
genciir. Ignc»rar este datci es sigto de tin rechazo a 1<¡ más
propio e íntimo del ser humano. Por cso, cuando eflcon-
83
 tramos en ai¡Eunos profesionales resistencias a conversar,
podernos suponer que se trata de resistencias a ese real en
juego. Cuando no hay conversación tenenros otra cosa,
teflemos la negociación, donde no se trata ya de construir
ufl caso, sino de sah,aguardar el estatuto y los privilegios
cle c¿da un<¡. l.,a <tpción está clara: es lo r¡no o lo otro.
Iista conversación que tenemos que pfomover úcnc
hoy un rnodelo en expansión: las redes sociales (liacebook,
Twitter, Vhafupp), que facilitan un tipo de conversación
cou algunos rasgos básicos. [il principal de ellos es que
el cuerpo se escabulle produciendo una seuclointimidad
(se puede decir cualquier cosa sin hacerse responsable de
ello) v de paso se ahorra el compromiso. Iis por eso por lo
que esta conversación online está llena de ilarnadas "perdi*
das", citas que no llegan a térrnino o ñnal|rzan pronto con
decepci<in.
,.en-
¿Quién es nuestro verdaclero /tartenuire en este
cuentro"? Podernos estar seguros de que nc¡ es el r¡tro,
sino nosotros mismos, y por cso parece más un monólo¡¡o
narcisista que un diálogo con dialéctica. El trabajo en red
p¿fa nosotr(>s, extraído de nuestra experiencia de lnÍetxar-
xe.r31)-d¡¡¡¿" la presencia del 'IDAH es reler.ante- es una
conversación de otro tipo. Lo podríamos definir como:
"otganizar una conversacií>n intercüsciplinaria con el fin
de orie¡tarnos y sostenernos en nuestra tarea (casos, pro-
yectos, institución) ".
Llna definición minimalisra pero que ya incluye todos
los aspectos básicos:
3t) I il I)ro!Írmr Intcrx¿r.rcs sc rualiza en ci disrito tlc I lorta-Grúnardri (llarcc-
)ont) dcsJc ilario 2()t){), c incluye las djicrcltcs rctles tle atcncirjn sr>cial, cducir-
cirir
1 salud c(rtfrlrdzs cn iniurcia I f¿milia: u t,rui¡tr:r\1tr\cs.nc[
84
o f,,a organizaci.ón comc¡ clave ante la espontaneidad
y el voluntarismo.
o I.,a interdisciplinariedad como patrón de relaci<ln
intetprofesional.
. La orientación como finaiidad primordial del ta-
bajo compartido.
. El sostenimiento como beneficio secund¿ric¡ de
csta cooperación.
Por eso, si tuviéramos que estabiecer los nÍnimos requi-
sitos para decit dc una praxis que es un verdadero Úabaio
en red. tenddamos que encontrat en el modelo de con-
versación que mantieneü los profesionales los siguientes
rasgo§:
. Cara a c^r^i la presencia del otro no es sustituible,
si bien las "fIC resultan muy útiles para intercam-
biar información (ro para producir saber).
r Constante y regular: solo la continuidad da seutido
a la actuación.
o Alrededor de un interrogante: el eie de Ia c<¡ns-
trucciót del caso tiene que partir de aquello que
no sabemos y causa nuestra conversación.
. Global y singulat: nos hacemos una representa-
ción compartida cle la situación (familia) sin c¡lvi-
dar la posición v singularidad de cada miembro.
. Poner por escrito el proceso y los acuerdos: escri-
bir es ya ordenar los elementos, priorizar acciones
y formalizar el compromiso colectivo.
La alternativa a la construccii¡n del caso es hoy la ritua-
hzacion de la intervención mediante el abuso de los proto-
ó1
 colos. Es una práctica dominante que va en el sentido de
la repetición, sin lugar parala sorpresa y la invención, que
nos hace volver siempre al mismo punto de desencuentro,
en lugar de tomar las riendas del asunto. El culto al están-
dar de lapúcttcamonitorizada va contra todo aquello que
constiruye nuestro principal activo como profesionales:
nuestro juicio y nuestra valoración criica.
lil juicio es siempre Ltn arte y no la aplicaci<in automá-
tica cie la teoría, por eso implica r{esgos. Entre lo universai
(todos los'IT)AH funcionan rgual) y el caso particular, hay
qr"re incluir el acto de juzgar, quc no es unir.ersalizal>\e ni
automatizable. l-a consffucción del c¿so es precisamente
un métr¡dc¡ para sostener ese acto de irzgar al que ningún
profesional (educador, médico, trabajador sricial) debe re-
nunciar ilunc¿. so pena de volr.'erse vulnerable a cualquier
otr<l juicio decisorio, sea del sujeto o de las directrices ad-
ministrativas.
li,n el trabajo en red, todo caso debería construirse, pues,
ala maneta de I-a¡ A,[enina.¡. ComoYelázqoez en el cuadrq
los profesionales se retratan allímismoporque ellos forman
parte del cuadrr¡ (NIiller. 201 l). Iil profesional, a diferencia
del experimentador en su laboratorio, no es un personaje
externo puesto que pertenece de llenr¡ a ia expedencja.l".a
"contamiriación" subjetir.,a está asegurada porque el vín-
culo transferenciai que L1n profesional establece con las
personas a las que atiende no es aséptico ni neutrai, es un
r,-inculo de compromiso en el que él pone su saber teóri-
co, sus competencias v obligaciones legales, pero sobre
todo, pone su implicación personal como elemento clave
en la génesis de la confianzay de su autoridad prof'esional.
E,sta tarea. para que tenga continuidad, hav que com-
plernentarla con la coordin¿ción v el li.derazgo, como vec-
86
todzación de los esfuerzos colecdvos' )¡ colt el apoyo ins-
tirucional que asegurá el teconocimiento y la estabiiidac{
del equipo de trabaio.
¿\bcltdar desde la escucla, y en coordinación con ser-
vicios sociales ,v saiud mental -cuando así convenga* la
problemática del TDAI-I exige construir el caso en el mar-
co de un trabajo en red que se fiIuestrá como una prácti-
ca colatr<¡rativa dc gran utilidad e inter:ós para lns propios
afectados, sus familias y los profesionales implicados.
Cómo darse el tiempo de escuchar a los niños y adn-
lescentes hipetactivos
IJemos dejado para el final el abordaie clirico. qlre lra-
taremos cle explicar mediante dr¡s viñetas clínicas. Algu-
nos autores (Campamá, 2003; I3rignoni,201.3, Vil| 2013)
señalan lir imperrt:lncia de cr¡locar al niño o 1¿ niña comcr
sr-rjeto activo v responsable )' alrrdadr¡ ¡ analTztt las causas
de sus sínfomas. Iista r,ía no es incompatible con el tra-
tamiento fatmacológico, pero sí comporta una§ coorde-
nadas muv diferentes a parlir de las cuales el indivi<luo se
puede hacer cargo de lo que le Pasa.
hln un momento en que los niños y los adoiescentes
están rrrás solos que nuflc¿, co11 su velltana vi¡tual y ante
la ftagilidad del otto, que parece desertar de su función, es
importante que encontremos una forma cle con\rersaf coll
ellos. una pragmática de la convetsación.
Su punto de paruda no podría set otro qlle tornar en
cuenta ese malestar de inicio como un síntoma, y ay'udar-
ies a encontrar la fórmula de tratado haciendo hablar a ese
cuerpo, mudo pero agitado, leyendo esos acontccimientos
B7
de cuerpo. J:jl síntoma es lo más real que renemos y por
ello reclama toclo nuestro interés. Muchos de estos niños
conocen lo que: les pasa: despistes, malas notas, problemas
con los maestros y los padres, crisis impulsivas, a veces
estados depresivos, pero no saben por qué les pasa ni qué
parte de su ser está implicado en ello.
Ei método que proponemos se basa en manterler con
ellos una conversación que conjug;ue dos vías: el acompa-
ñamiento v la exigencia. Esto implica estar a su lado, cn
una cierta posición de no saber, de no suponer de entrada
todas ias explicaciones y estar abiertos a ia sorprcsa que
cada unr¡ lleva.
lil segundo ingrediente de ia fnrmula, propuesta en
su día por el frlósofcr ,.\iain (19ó7), la exigencia, implica
no cerder ante la apatia,, reclarnar el esfuerzo y avudarles
a transfbrrrar su malestar en una pregunta producti.i,a, a
establecer ulla perspectiva clesde donde mirarse en ese tra-
yecto que va del presentirniento. eso que cada niño ima-
gina con más o menos claridad que es su deseo de ser
adulto, a su realizacií¡n futura (Frcud, 1981a).
Nos referimos con la idea de presentimiento al anhelo
de hacerse mavor real,izando aquello que le es propio y
que le ¡rermitirá vincularse al "otro" y le proporcionará un
cierto sentimiento cle utilidatl social y personal.
Para ello nc¡ tiene otra que coflstruirse una vida "ejem-
plar", algo que le sirva a éI ya que no se dispone delpret-a-
porterni de Ia medida estándar. Realizar este presentimien-
to requiere r-ur lenguaje nuevo, que sea propio v donde
cada adolescenle se reconozca. Un lenguaje desafiante v
provocador; sentido como vivo i, que diga algo del ma-
lestar experimentado. Iiste lenguaje, como veremos en
los casos expuestos, se hace con diferentes herramientas:
B8
palabras, música, baile, dibu¡o. fotografía, rap, cuerpos ta-
tuados, peinados, fr¡tmas de vestir.
Pero descubrir y hacer suyo el p(esentimiento no es
fácil, rápidamente emerge Ia angustia de no dar la talla, la
solnbra del fracaso, de no tener nad'.r digno para pfesen-
tarse al "otrc)". Surge la regresión ,v los impas.re.f en forfl1a
de inhibición escolar, conductas petrudradoras, consu-
mos, prácticas de riesgo que pueden "confirmar" su e\-
clusión y el No Iiature.
Cuando ios nriramos y los clasificamos poniendn el
énfasis en sus dó:frcits (trastornos, ftacaso, adicci<ines) blo-
queamos, más que facilitamos, la salida de ese túnel qr"re el
adolescente, como decía Freud (1981a). debe perforar en
una dclblc vía: cumplir las exigencias sociales y dar satis-
facción a las pulsionales que el nuevo cuerpo sexuado le
plantea.
Ningún adolescente es aieno a la rrlirada del otro adul-
to, de hecho muesüan sensibilidad extrema quc los
r-rn¿
hace escclnderse efl el anonimato de su habitación cerra-
da, ios parques desiertos o el ciberespacio. Susttaer§e a esa
mirada es una necesidad que a veces implica cierta corl-
frr¡otación.
I)ades un "sí", mostrando nue§tro deseo como edu-
cadores o clínicos, arriesgando tluestra decisión, más allá
de los protocolos establecidos, abre la posibilidad de que
ellos escuchen Lln "no" frente a las deril'as cle su goce
mortífero (drogas, peleas. abandonos escolares). Sin acc¡-
ger el maleslar no hay credibilidad ni obedicncia. \'¡a qu('
tndas ias soluciones les resuitan fálsas.
IIol. todr¡s los profesionales estamns sometidos c¿cla
\¡ez más a una monitortzaclín excesiva, que sin dttcla fictrcr
algunas ventajas. como la disr¡inución dc la attgtrstia anttr
el qué hacer; pero tambión diversos inconr,-enientes, entre
ellos que cl excest.r de burocratizaciín debilita el ejercicio
de pensar y por encle, el de formarse criterios adecuados,
clínicos, educativos o sociales.
CasoL:«TACHE"
Llna viñeta clínica nos muestra cómo practicar esa con-
versación. Z e s un niiro cle 11 años que viene con la madre
ttas haber sido diag¡rosticado como 'I'DAii v medicado
con metilfenidato. I'Ji la madre ni la tutora ven mejolía y
han perdido \a conhanza eri esa solución, además, cada
vez da ffiás muestras de mal humor en casa v en la clase.
"Está tranquilo y de repente explota", dice su tutora. "Ije-
ne una hermana mayor que estudia en la universidad y es
la que más se oclrpa de él pot<1ue la ma<ire trabaia muchas
horas. A su padre nunca 1o conoció pero le han explicado
que era minero y una explosión lo sepulti>. .En realidad no
fue así, ios padres se separaron tras una relación tormen-
tosa -poco antes de n^cet Z* y é1 sigue vivo pero nunca
quiso saber de su hijo. Ivladre e hija acordaron dade esta
versión. J-,a rnadre, cuando lo recoge, lo besuquea ), le dice
siemprc frases cariñosas reiacionadas con lo oral: "te voy
á comer, mi niño". Iln casa es el rey atendido dócilmente
por ias dos mujeres que se lo hacen todo y a lo cual é1
consiente -no sin momentos de angustia.
Cuando lo recibo se presenta diciendo que es un "'lh-
che". r\nte mi sorpresa me deletrea su nombre: "T r\ C
H E", hago cara de no entender v añade que también se
llama Z. llsta presentación, en la que se hace reptesen-
tar por ese si.gnificante tomado del "otro", en este caso
90
médico, da un prime{ nombre a su malestar ,v ya irrtrodu-
ce un primer equívoco en el sentidc¡. Equír'oco (IACI Ifl
por'I'D:\[{) que tiene toda su importancia con relaci<in a
-su
"saber" inion:,ciente y por tanto bomado dei tegistro
consciente.
Iniciamos la couversación sobre lo que trae en la
mano: muñequitos pequeños de I{inder. f)e entracla llama
la atención su excesivc¡ infanti[smo y la temática <Je los
dibujos que hacc: animales con bocas grandes, abiettas Y
con fercries dentaduras. Ilabitan el subsuelo y aternorizan
a las pocas personas que hay arriba y a \reces lanzan fucgo
por la boca y provocarl itrcendios y explosi<lnes. I-as se-
iiotr"* son muy tranquilas, no se levanta nunca de ia silla,
habla muy cluedo v mantiene stl atención cuando me dirijo
a é1, y especialmente cuando la madrc o Ia hetmana me ha-
cen algún comentario a la enffada o salida de las sesiones.
Suspender de entrada el diagnóstico e interesatse por
1o que él trae es la primera operación de acogida. Suspen-
der nuesro saber experto quiere decir que oo ponemos
en primer lugar la clasificación como argumento. Ilso
no implica nega( que este chico tenga un'-[DAI'J, pero
sí inteiesarse por la manera particular que tiene pata él la
desatención yia inquietud. Cí¡mo ha construido ese sín-
toma tomanclo apoyo en las coordenadas significantes de
su historia. Cuál es su manera propia de agitarse y en estc
caso explotat
La segunda operación inciuve tratat también al "otro"
del niño, esa red adulta, especialmente la familiar. ()cupat-
se de cllos dcvienc una tarea itnportante para 1>crmitir <1trt'
todo aquello que se puede plantear en ese ámbito f¿mrliar
cor¡lo un destino irreversible para ese niño: ftacaso' par:r
sitismo, marginaiidad, pierda algo de peso y abra tttr tnar-
 gen de elección para cada sujetct. De ahí que una pnmera
propuesta que les traslado a rnadre, hija y pot supuesto a
Z es la posibilidad de inscribirlo en un centro de tiempo
libre, al tiempo que les indico la conveniencia de que deien
de haccde todo lo que é1 ya puede hacer por sí mismo,
incluiclo dormir solo. Esta prescripción apunta a introdu-
cir r-rna separación de Z respecto a esos familiares que lc,r
nornbran como un sujeto infantibzado, dependiente v lo
atrapan eu ciena as6xia.
Paralelamente, en las sesiones con é1, le puntúo algu-
nas de las escenas y de los petsonajes terroríficos, siempre
ferneninos, y le indicó su posición complaciente en la es-
cena familiar. El habla entonces de las pesacüllas noctur-
nas y de sus miedos en casa, ligados a personajes de su
juego simbólico. 'I'emas que no estaban en el inicio, donde
solo aparecía la inquietud.
Al cabo de dos meses la rnadre y ia hcrmana acceden
a explicatle a Z lc:t que ocurrió cie verdad. Él no prr.c"
rrlulr 5e¡Ot.t dido y se interesa pot algunos detalies actua-
les del padre. Proponerle ufl encuentro (tiempo libre) con
otros, un lugar y un laz<> donde ser uno más entfe otros.
y al misrrro tiempo limitar la asfixia familiar. descompletar
a ese otro que 1o vigila permanentemente, es la sep¡unda
operación que incluye nLlestra conversación.
Sus dificultades escolares disminuyen pero no desapa-
recen, v según la tutota mejora su actitud, más atenta y
parti.cipativa. Ya no trae los muñe<luitos ni dibuja. En su
lugar explica historias con sus nuevos amigos del casal,
habla de los grafittis (marcamuy ügada al hacerse un nom-
bre para muchos acloiescentes jóvenes) que ha empezado
a hacer, y prcguflta hast¿ cuándo tendrá que seguir vinicn-
((t'a
do ahora que se s¿be" todo.
92
F,ste trabaio dura todo un año, un tiempo flecesarl()
para que Z encuentre algunas respuestas a pregunt¿s quc
lo inqrúetaban, preguntas acerca del deseo del "otro" v
de su lugar. Irs el tiempo necesalio para cerrff un cicl<r
y permite que esa conversación haya tenido efectos en la
regulación del cuerpo y su relación co11 el saber. Iifectos
patciales que corresponden a un ciclo que volverá a ¡brir'
.se más adelante sin duda, cuando otro acontecimiento clc
cue{po -como ahora ha sido la hiperactividad- vuelva a
hacer emerger una satisfacción ciuer pide ser tratada Por la
vía de la significación. Se trata solo de una primera \'"uelta
airededor de algo tachado qtre 1o a¡ita ¡' para 1o que dcberá
l:uscar soluciones en cada momentr¡ r''ital.
Podríamos resumir l¿s claves de esa conversación en
tres elementos: la hospitalidad (acoger el malestar), el cn-
cuentro (tratarlo con otros) y dar (se) el tiempo -el suv«r
): el nuestro* que hace falta pata esas
tra\¡ectorias vitales.
Hernos particlo pues del síntoma, de aquello que no
funciona (as distracciones cle 7, e¡ el aula) para apo-
yÍrrnos en la parte inventiva de este mismo síntoma (os
drbuios y personajes del subsuelo, de la otra escena, los
nombres y equívr cos). Pocfuíamos optar por eliminar ese
síntoma. calificando negativamente aquello que el suiet<-r
hace al considetatlo como indeseable o falto de interés. Si
lo hiciétamos así mr»stradamos fluestro despteci<'r pot las
soluciones que busca el suieto y nos coiocaríamos en l¿
posición de "saber experto", de aquel que sabe qué ie con-
viene al otro, pero sin tomar efl clleflta el declf del otro'
Los niños saben más de lo que les suponemos halli-
ruaknente. Por eso interesarse por sus cosas es cstablccc'r
las bases de un vírlculcl transferencial que haga ¡l<lsil>lc st'r
escurchado por el sujeto. Es a ttavés de esas prodttcciotrcs
91
singuiares, y no del atrincheramiento (reforzamiento de
str lazc¡ a la etiqueta diagnóstica) a la categoría unfi,ersal,
como pueden ellos rencontrar un lazo sociai.
Flster ttabajo es lo que permite que algo, que en un
inicio puecle ser un malestar difuso (hiperacavidad), más
tarde se exprese como Lrn síntoma constituido, algo que
ya nos incluve porque, además de la satisf¿cción incons-
ciente cluc supone, también se dirige al otro. L,n este des-
plazamienro -dei agobro por estar en el aula a la asfixia
familiar- tenemos ya ufia operación de construcción de
un síntoma, que no es sino la aperlura de una pregunta
pot éi mismo, por Io que quiere hacer v que ya va didgida
cürectatrenl.e a nosotros. Si no nos conectamos a eso que
iuventan, aparcce el desierto del "otro" y la desconexión
del niño/adolescente vía el mutismo o directamente el re-
chazo violento.
Caso 2: "DESPISTADO"
Si en el caso de Z predomrnaba la hiperactividad ¡, la
impulsir,'rdad, en esta segunda viñeta veremos más cla-
ramente la falta de atención, el <¡tro síntoma nuclear del
'fDAI-I. f', de 12 años, es traído pot los padres poco antes
de pasar al instituto. Algo nuevo había surgicio en su viejo
síntorna de déficit de atención con hiperactividad. Ahora
se muestra desafiante con los profesores v ello resuena de
manera particular en los padres. Nacido en una covuntura
de crisis para los padres, la rnadre, muy sola durante el em-
barazrs, relata su agobio durante los primeros ¿ñr¡s de vida
de T', marcados por dificultades de salud: bronquitis asmá-
ticas, drenajes en el oído, lloros e inquietud frecuentes. I-a
ertrada en la escr¡ela, después de asistir imegularmente a la
guarderia. pareció cahnado y se mostró como un niño aie-
[re, participativq aunque un tanto despistado. Su primera
iutora ya lo desiEyró corio nervioso e hiperactivo'
Los padres comparten un rasgo: ambos fueron "hiios
machacad<¡s por los padres"' 1' tienen la voluntad de ncl
repetido en sus propios hiios. La paradoia !s que eso que
elüs ttatan de olvidar, 1o actúan en'I'a través de este largo
periplo por difetcntes tratamiento§ reeducativos (6 años) y
ésta vigilancia coustante, lleua cle "pistas -dicen* y paut¿§
para corregir sus déficits". F.l sc 1o lra clich<-¡ vnrias vcces y
ie lo recrreicla cuando le ptoponen venir a verme: "queréis
que sea perfecto y yo no pueclo sef como a vosotfos os
de su hiio
§ustaría';. Para el padre, la lentitud v los despistes
prorro.ot su cólera y la madre se hace presente baio una
modalidad que'f significará más tarde como asfixiante'
1'se sorprende de que no ie proponga ninguna prueba
y q.r. op"nas le ptegunte. "¿Iintonces, si nc, tengo nada
qrré hu."t podemos hablar?" f)e eso se trata, le confir-
mo, de hablat de 1o que te hace sufiir. l'-ln su relato se va
haciendo patente la dificultad de separarse de ese mundo
infantil, m¿rcado por la omnipresencia materna v por su
c<¡nsentimiento a ese lugar de obieto-tapón de la madre'
Durante tiempo, incluso ocupaba el lugar vacio del padre
zr la
-viajero habitual* en el lecho conyrrgal, cc¡nsolando
madre y sustifuyendo así la ausencia paterna.
Seniiirle a los signos clel deseo del otr<¡: cambios de
ertonación. vacilaciones, enfados, fiia siempte su mirada
v su escucha en lo que pasa a su altededor. l)e su pres.en-
iación extraigo un significante qr-re él ttae: "des-pista-do",
en el que resuefl¿n las pistas que §u madre y los reeduca-
dotes le proponen como gu.ía. Lo repito,v añado "(despis-
95
tado) pero muy atento". En las sesi<lnes, centradas en sus
conflictos cotidianos familia¡es y escolares, vamos ope-
rando una rectificación, señalando su complacencia con el
"dejarse hacer", por la rnadre y por ios amigos que a ratos
se budan de é1, así como sll participación, nada inocente,
en el desencaclenamiento de la cólera del padre.
lil acontecimiento surge de itnproviso, bruscamente.
Ill abuelo mate,:no, personaje muy cercano, sufre un ictus
cetebral apenas reconoce a los familiares v ya no puede
acompañar a 'f' a coger ranas o cazar pájar<>s. Ill "Otro"
se muesffa ahora en falta. En esa misma época sufre una
butla en el colegi«r por parte de los amigos: lo dejan sin
ropa en las duchas y tiene que saliq desnudo, a buscada
fuera. Se <¡frece entonces, alamirada de los otros, en falta.
La covuntura, surgida en su entrada a la pubertad y con
el horizonte de un final de ciclo escolar, suponc un punto
de inflexión en el anudamiento infantil de f'. Su cuerpo se
ve ahora "manchado" por una falta que le produce senti-
mientos de extrañeza, tristeza y rabia.
Al poco relata nna escena que se le repite últimnmente
cada fin de semana, cuando viaja con su hermana y sus
padres a la segr.rnda residerncia. Va pegando su cara a la
ventana y siente que está solo a pesar de tener a los padres
y a la hermana al lado. "}rs -dice* como si yo no fuese de
esa familia", conro si estuviera exiliado. J--e enffa uná gran
congoia l¡ Lrna tristeza inmensa que no puede evitar.
No lo habla con nadie porque le da vergüenzay le fal-
tan palabras para nombrarlo. Su "despiste" ahora tiene la
forma de una soledad frente a ese goce nuevo e inquic-
tante que aparece en su cuerpo y en su pensamiento. Des-
de hace unas noches se toca los genitales en medio de la
excitación 1, la atr¡¡ustia, sollozando sin poder contenefse.
96
Fll encuentro con el agufero de la castración, con esa
falta, le ha hecho presente la muerte y la sexualidad como
dos realidad.s p^io las cuales el discurso común fan-riliar
ya no le sirve. Le f¿ltan las signiflcaciones y le sobran las
sensacic,nes corporales clisplacenteras. L,a vergüenza le
apremia ;'1e empuja, 2 veces, a respoüder por el insulto r-l
pot el acto de desafio.
Esa división srrbjetiva que'l' exper'ílxenta entre la flos-
talgia del goce inianúI, aquello que ve perderse: su posi-
ciiin cle niÁo objeto de los cuidados maternales' y el drama
clel nuevo real (un cuetpo sexuado) implica conlrontarse a
un vacío de significacr6ny a Ia necesidad de crear una nue-
va lengua. Para esto es también indispensnble un nuevo
territo;io "éxtifiro", que abie lo íntirnc¡ de ese vacío y lo
exterior dc la farnilia, un lugar que él sierlta c()mo proPi()'
lin nuestra conversación, Lina vez despeiada su inicial
nominación de TDAII" damns un lugar importante al trsc'r
que ahora hace de su t'mafiphona y del lazo que le procura
a través rJel whul¡ap7 con sus colegas y al margen de. los
padres. Ill crea grupos ul11sext mlxto§ y acept¿ partlclpar
áe otros. Iixplora á través de esta realidad virtual darse
otro nombr* D. -orr.nto ha encontrado uno, que di-
buja como un tagv sin traducir: NOIY'[-LF'R[], sacado cle
un personaie de iómrc, un rcbelde <1ue desafía la omnivi-
gilancia. I'Iacc cle t:sta manera otro uso -raás propio y rnás
ieparad., de los di.chos famiiiares y la voluntad de goce
que compottan- de su desPiste.
' Como efl el caso anterior, donde Z cncuentra en los
grafittis y el grupo de calle un lugar clonde dccir algo de su
áalestar, T invento Ia fórmula de la conversación ouiine
Quhatvpfi y un nombre aieno a io famiüar, para
ir siguicn-
dc¡ sus propias pistas.
97
 3. PERSPECTIVAS Y CONCLUSIONES

Cada época se c<¡nftc.rnta a 1a tensión entre aquello

que emerge como novedad y aqueik: que Permanece in-
r.ariable. Ñi¡os movidos y desatentos con relación a los
aprendizajes los ha habido siempre. l,a n<¡vedad rarJica en
ia mentalidad contempotánea, iigada a la prisa y a una rlo-
cid¡n del tiempo que no contempla la espera ni el trempo
para conprender.
La hiperactiviclad, de la que cl T'DAI I es su tnarca "pa-
tológica", es pues el signo dc nuestra época. Nos habla
cle la sustjtuci/¡n cle una noción del tiempo que incluía la
espera v el medio piazo cotno momentos ineludibles en
ia consecución de obietrvos, por un tiempo de lo instan-
táneo, deljwtÍ in time (¡consíg,uelo val), cuy'o paradigma es
internet como sLlpresión clel espacio y dei tiempo, cootde-
nadas clásicas de la modemidad.
Se trata de un tiernpo de la hiperactividad (Ansermet,
2012) que se presenta como ur presentismo absclluto y
por tanto está ftlera dei tiernpo: todo sucede iunto 1' al
mismr¡ tiempo. Es el nuevo territorio del suieto rtahikt¡"
,éz4q dispetsado en mírltiples tarcas (ipod, otdenador, mó-
vil, tv,...) como si c<¡triera desesperaclo para que nada se

98 99
le escape. La exigencia de satisfaccií-¡n es insaciable pero
1a ¡'tand«sja es que esa satisfacciónno persigue otra cosa
que la insatisfacción que sicmprc rcencuentra a pesar de
su esFuerzo.
Flste carnbio implica la anulación de la ftrnción psico-
lógica de la espera (Llbieto, 2004), crucial para introducir
un tiempo de compren<ler entre el instante de la mirada y
el momentr¡ der concluir (Lacan, 1971). La h\:eractividacl
anula el ticmpo p,¿rl ff^tx así de anular la pérdida y re-
cuperado todo, como si fuera posible cumplir ese anhelo
contemporáneo del "no percler el tiempo". Al vi¡,ir solo
en el presente, la atención se pierde porque atender impli-
ca la discontinuidad del pasado y el futuro. Toda la exis-
tencia sc reduce a un instante de ver disperso al que cada
uno se aliena, sin atender a las causas y consecuencias.
FIoy las palabras y los cuerpos se separan sin que las
normas estándares (prácticas educativas, valc¡res socialcs,
reglas familiares) consigan alcanzar ese empalme que con-
tendda la agitación de esos cuetpos que quedan, muchas
veces, abandonados a sí mismos y a la conexión con los
gadgets y los objetos qr-re pueblan nuestra existencia (I-au-
rent,2013).
Iis por ello por lo que la clase TDAII sirve muy bien
para nombrar ese malestar de los niños y adolescentes,
cuyas causas son diversas. Permite así ponet palabtas a un
sufrimiernto que incluve a todos: nirios, padres y profesio-
nales. Los propios sujetos se adueñan hoy de categorías
que les son propLlestas por los especialistas para hacer un
usr¡ de ellas "off label" (I-aurent, 2014). Los individuos
se reclaman como hiperactivos, autistas o bipolares ¡lara
rei'i'indicar sus derechos y generan toda una literatura tes-
timonial.
100
No se ttata pues cle un juicio sobre la existencta o u<r
del'I-I)AF"I sino de comprender -más allá de la clasifica-
ción <Iiagnóstica- a qué alude, cómo v cuándo §e puede
detectar en la escuela, la familia o los setvicios de salud,
cómo se diagnoslica v qué imphcaciones tiene, como el
hecho de al:órd¿r estas problemáticas más allá de un sim-
ple enfr xlue farmac, rlógic.r.
' Ilr;,v es evidente qué asistimos en todo el munder occi-
clcntal a un sobrecliagrrírstico, y Por tanto. a una sobreme-
dicación, de los niños y jóvenes diagnosticados de T'DAII'
Las causas, hemos visto, son múltiples: intereses de la in-
dustria f¿rmacéutica, presión de los padres, muchas veces
desorientados ante las dificultades de sus hiios. criterios
clínicos poco rigurosos, sobresaturacié¡n de las aulas'
Todo ello hace que se configure Llna maflera de pensar
ai niño y sus malestares, que corre el riesgo cle oividar su
con<lición de suieto y reduci.r:lo a un cue{po que padece un
trristorno del que no tiene nada que decir.
im-
Jil lilr.o !a gugrido poner el énfasis en señalar lacom-
g>--ilep-¿ie C.¿.!1 suQgpvidad e11 t<;clo el proceso de
plüOsr ql-l Dr\F-l $-.p-11Heul:idad" -ds la -éPp"-.. en qrl.Te:
itsrt "l,gt,lr-* l+ pfil+ y A l" "illltften-9o. !--?-9-ubjqti-r1ida{
4.l *ñ;.i {lg";*tddr::-dS-jP-$H expresan así
.1¡19
.u99.§ §ig!gr1íl§,. pef q gue
qq. gale q4 ef f es -
g
.qgg .cq+fl'pl:q
p-g-+dga.qinra-c-i-qtpqsp¡ry,.,cf
- iv.g¡¡as.
Lacan destacó, como una de las aportaciones centra-
les de fireud, la prer,'alencia dei síntoma en e1 sujeto con-
tenrpotáneo, como aquelb que interroga a cada uno' Illsc
síntóma, construido en la relación ttansferencial, convt>ca
también la strbietjvidad de los profesionales que no Ptle-
clen pensarse fuera del cuadro en el que se dibuian iunt<r
a Ios pacientes o educandc¡s. l,a "contaminacil.¡n" -ctl hc-
i0l
chc¡ de flo ser observadores neutfos- en este caso no es
un impedimeoto ni un problema sino 1a razón rnisma que
sostiene el'u'íuculo transf'erencial entre u11os y otros.
l1n el capírulo de las recomendaciones finales rccor-
damc.¡s algunas ya comentadas: reaiizar un cliagnóstico
pteciso, hecho pot profesionales especializ¿cl,rs y que siga
las recorncndaciones internacion¿les (Anguera y Nfoya,
2U10); el l¡uen uso de la medicación siguiendo criterios
de dgor profesional; la acción tutr:rial cc¡mo factor clave
en la recr¡nducción de ios problemas de cornportamiento,
puesto que es el principal ,"-ínculo transferencial del mar-
co educativo (F-ernández, 2008); un trabajo en red entre
los diferentes profesionales del ámbito educativo, clíni-
co y social (Ubieto, 2009). Nuestro ttabajo ticne sicmpre
una dimensión de acto individual y por ello insustituible.
Fln cierto modo, aun uabajando en equipo. cada unr¡ está
s<-¡k> en ese acto. Pero para que esa soleclad necesaria n<>
se transfornle efl un aislamientc¡, hace talta favorecer el
encuentro con l<¡s otros profesir¡nales del equipo y de las
otras disciplinas.
I'Iablar con el cuerpo es un hecho propio del ser ha-
blante, "<.lecimos" pues alg¡o de lo que a cada uno nos agi-
ta. aufl sin saberlo, como recuerda Lacan en la cita clue en-
cabeza este libro. Nuestra tarea como clínicos es entonces
leer esos cuerpos -afectados de 'I'DAJJ* no al modo de
la ¿uscultación o el blablabla, sino tomando el eje de las
invenciones sintomáticas, como vimos en los dos casr¡s
expuestos. Solo a partir de ahí, y situándon<.¡s como sus
intedocutores, podremos incidir en aquello que la catego-
ría rigidifica al n<¡mbrar al sujeto como un déficrt, con el
cual difícilmente logrará un vínculo social no segregatn'o.
Rescat¿r su singularidad es una tarea ética irrenunciable.
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