Está en la página 1de 7

FORMATO N° 03

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

Señores:

Programa Nacional de Conservación de Bosques

Presente.-

Yo Elmer Eli Rodriguez Guerrero identificado con documento nacional de identidad N°


46359910, me presento ante ustedes para participar en el procedimiento de contratación CAS
N° 051, para ocupar el cargo de Especialista Social, convocado por el PNCB, para lo cual declaro
que cumplo íntegramente con los requisitos básicos establecidos en las bases del presente
proceso, para lo cual adjunto la documentación solicitada.

Mi disponibilidad para incorporarme al Programa Nacional de Conservación de Bosques (PNCB)


es inmediata.

Lima 28 de agosto de 2018

______________________________
FIRMA
DNI N° 46359910

Se adjunta:
- Ficha curricular debidamente firmada en cada hoja (Formato N° 04).
- Declaración Jurada debidamente firmada (Formato N° 05).
- Copia del Documento Nacional de Identidad.
- Copia de los documentos requeridos en la formación académica y estudios realizados.
FORMATO N° 04

FICHA CURRICULAR

I. DATOS PERSONALES

Rodriguez Guerrero Elmer Eli


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Lugar de Nacimiento:
Alonso de Alvarado Lamas San Martin
Distrito Provincia Departamento

Fecha de Nacimiento: 24 07 1989


Día Mes Año

Estado Civil: Soltero Nacionalidad: Peruana

Documento de identidad: DNI N°: 46359910


DNI / Pasaporte / Carnet de extranjería

Dirección domiciliaria: Jr. Nicolás Vásquez S/N

Alonso de Alvarado Lamas San Martin


Distrito Provincia Departamento

RUC: 1046359910

Teléfono / celular: 991042022 Correo electrónico: elmerrg2014@gmail.com

Persona con discapacidad: X


Sí No Inscripción en CONADIS (N° Res.)

Describir discapacidad:

(Si su respuesta es afirmativa, indicar el N° de Inscripción en el Registro Nacional de las Personas con
Discapacidad y describir la clase de discapacidad sufrida).

La información consignada en el presente documento se considera como cierta, en virtud del principio
de presunción de veracidad previsto en el art. 42° de la Ley Nº 27444, para tal efecto cumplo con
suscribir el presente.

Nombres y apellidos: Elmer Eli Rodriguez Guerrero

Firma: ……………………………………………………………………..
Licenciado de las FF.AA:
Sí ( ) No (X)
(Si su respuesta es afirmativa, adjuntar fotocopia simple del documento oficial emitido por la autoridad
competente que acredite su condición de licenciado).

II. FORMACIÓN ACADÉMICA

La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar


los documentos que sustenten lo informado (copia simple).

Fecha de
Título o Grado Centro de Estudios Especialidad Expedición del Ciudad / País
Título y/o Grado
DOCTORADO

MAESTRÍA

POSTGRADO

DIPLOMADO O
ESPECIALIZACIÓN
TÍTULO Universidad
PROFESIONAL Peruana Psicólogo 20/11/2017 Lima/Perú
UNIVERSITARIO Unión
TÍTULO
PROFESIONAL
TÉCNICO
BACHILLER

EGRESADO

ESTUDIOS
TÉCNICOS

Fecha de Egreso de la carrera profesional o técnica:


Día Mes Año

Colegio Profesional: Colegio de Psicólogos del Perú

N° de colegiatura: 31624

III. CURSOS, CAPACITACIONES, SEMINARIOS, OTROS

La información consignada en el presente documento se considera como cierta, en virtud del principio
de presunción de veracidad previsto en el art. 42° de la Ley Nº 27444, para tal efecto cumplo con
suscribir el presente.

Nombres y apellidos: Elmer Eli Rodriguez Guerrero

Firma: ……………………………………………………………………..
Nombre del
curso y/o Fecha de Fecha de
N° Institución Ciudad/País
Estudios de Inicio Fin
especialización
1 Diplomado Centro de 03/06/2017 02/12/2017 Chimbote/Perú
Capacitación
Profesional Apolo
2 Seminario Institución Educativa 14/07/2016 15/07/2016 Alonso de
Taller Inicial Nº 122 Roque Alvarado/Perú
3 Coloquio Universidad Peruana 18/11/2015 18/11/2015 Tarapoto/Perú
Unión
4 Taller Centro de Salud 10/10/2015 10/10/2015 Tarapoto/Perú
Nueve de Abril
5 Taller Red de Salud 09/05/2015 09/05/2015 Moyobamba/Perú
Moyobamba
(Puede insertar más filas si así lo requiere)

IV. CONOCIMIENTOS REQUERIDOS NO ACREDITADOS

N° Nombres Nivel Comentario (opcional)


01 Conocimientos en manejo de Microsoft Avanzado
office, Excel Word, power point.
02 Manejo de IBM SPSS Intermedio
03 Conocimientos en Registró y PLAME Avanzado

V. EXPERIENCIA DE TRABAJO

a) Experiencia laboral general: El postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros
siguientes la experiencia laboral general tanto en el sector público como privado
(comenzar por la más reciente)

Experiencia General acumulada que se califica: 2 4 15


Años Meses Días

Nombre de la Fecha de Fecha de Tiempo en el


N° entidad o Cargo desempeñado inicio fin cargo
empresa dd/mm/aa dd/mm/aa (años/meses/días)
1 Municipalidad Responsable del Área 02/01/2017 31/07/2018 1 año / 7 meses
Distrital de Alonso del Área de Recursos
de Alvarado Humanos
2 Municipalidad Asistente de la 15/06/2016 31/12/2016 6 meses/ 15 días
Distrital de Alonso Gerencia de Desarrollo
de Alvarado Social
3 Colegio Adventista Profesor de ciencias 07/03/2016 31/05/2016 2 meses/ 24 días
Alto Mayo - Rioja sociales y psicología

La información consignada en el presente documento se considera como cierta, en virtud del principio
de presunción de veracidad previsto en el art. 42° de la Ley Nº 27444, para tal efecto cumplo con
suscribir el presente.

Nombres y apellidos: Elmer Eli Rodriguez Guerrero

Firma: ……………………………………………………………………..
(Puede insertar más filas si así lo requiere)

b) Experiencia laboral requerida para el cargo:

En la presente sección el postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes,
SOLO LAS FUNCIONES/TAREAS REALIZADAS DE ACUERDO AL PERFIL REQUERIDO.

 En el caso de haber ocupado varios cargos en una misma entidad, mencionar cada
uno, con las respectivas funciones/tareas realizadas.
 En el caso de haber realizado consultorías o trabajos en forma paralela, se
considerará el período cronológico de mayor duración de dichas consultorías.
 En caso de tener Orden de Servicio, deberá presentar (en la etapa de evaluación
en la que se sustenta el C.V.) una copia de los Términos de Referencia, donde se
precise la duración del mismo.

Experiencia laboral acumulada que se califica:


Años Meses Días

Nombre de la Fecha de Fecha de


Cargo Tiempo en el cargo
N° entidad o inicio fin
desempeñado (años/meses/días)
empresa dd/mm/aa dd/mm/aa
1
Descripción del trabajo realizado:

2
Descripción del trabajo realizado:

3
Descripción del trabajo realizado:

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

Fecha de elaboración:
Día Mes Año

Nota: La atribución del puntaje a los postulantes se basará estrictamente sobre la información
registrada en el presente formato. Todo respaldo adicional servirá para validar dicha información y
nunca podrá servir para mejorar la experiencia indicada en el presente anexo.

La información consignada en el presente documento se considera como cierta, en virtud del principio
de presunción de veracidad previsto en el art. 42° de la Ley Nº 27444, para tal efecto cumplo con
suscribir el presente.

Nombres y apellidos: Elmer Eli Rodriguez Guerrero

Firma: ……………………………………………………………………..
FORMATO N° 05
DECLARACIÓN JURADA

Yo, Elmer Eli Rodriguez Guerrero, identificado (a) con D.N.I. N° 46359910 RUC N° 10463599101
y con domicilio legal en el caserío Pinshapampa Distrito Alonso de Alvarado/ Lamas/ San
Martin.

DECLARO BAJO JURAMENTO:


 No estar inhabilitado administrativa y judicialmente para contratar con el Estado.
 No tener impedimento para ser postor o contratista según el Art. 10º del Decreto
Legislativo Nº 1017.
 Conocer, aceptar y someterme a las condiciones y procedimientos del proceso de
selección para la contratación administrativa de servicios, regulados por el Decreto
Legislativo N° 1057 y su Reglamento, aprobado mediante el Decreto Supremo N°
0752008-PCM.
 Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos
del presente proceso de selección.
 Conozco las sanciones contendidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
 No encontrarme inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido
(D.S.002-2007-JUS).
 No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido.

NEPOTISMO:
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y
por razón de matrimonio con los funcionarios de dirección y/o personal de confianza de la
institución, que gozan de la facultad de contratación de personal, o tengan injerencia directa o
indirecta en el presente proceso de selección.

ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES


No tener antecedentes penales ni policiales

SALUD FISICA Y MENTAL


Gozo de buena salud física y mental para desempeñar el cargo.

REGIMEN PENSIONARIO
Sistema previsional: AFP *CUSPP N°: 627111ERGRR2
(AFP, D.L 19990 y D.L.20530)
* CUSSP N°: Solo si está afiliado a una AFP

Recibo otros ingresos del Estado: SI ( ) NO ( X ) Observación: …………………………………………….

Firma _____________________
Nombre y apellido del postulante
DNI N° 46359910
FORMATO N° 06

Señores
PROGRAMA NACIONAL DE CONSERVACION DE BOSQUES-MINAM
Equipo de Recursos Humanos

CONVOCATORIA N° 051-2018 -MINAM/PNCB


(ESPECIALISTA SOCIAL)

NOMBRES Y APELLIDOS: ELMER ELI RODRIGUEZ GUERRERO


DNI: 46359910
DOMICILIO: JR. NICOLAS VASQUEZ S/N CASERIO PINSHAPAMPA
TELEFONOS: 991042022
CORREO ELECTRONICO: ELMERRG02014@GMAIL.COM