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PSORIASIS

Angie Verbeli Sánchez Zapata KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

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 PSORIASIS
La psoriasis es una enfermedad cutánea hereditaria

La psoriasis es una enfermedad dermatológica de tipo crónica inflamatoria no

contagiosa, hereditaria.

Epidemiología

Es un trastorno frecuente, que afecta al 1-2 % de EUU, y en México se estima que

la prevalencia del psoriasis es entre 0.1% a 2.8%. Afecta por igual a hombres y
mujeres y en todas las edades, incluso a niños pequeños, pero no es congénita.
Predomina en el adulto joven entre los 30 y 40 años y en personas de piel blanca; la
melanina protege contra la psoriasis.

Aproximadamente el 15% de los pacientes con psoriasis tienen una artritis asociada.
La artritis psoriásica puede ser leve o producir deformidades acentuadas que se
parecen a los cambios articulares que se observan en la artritis reumatoide.

Puede afectar a cualquier articulación del cuerpo y ser simétrica o afectar solo a
un lado. Además, psoriasis puede asociarse a miopatía, enteropatía y sida.

Patogenia

Se cree que la psoriasis se debe a interacciones de factores genéticos y ambientales,

está ligada a genes situados dentro del locus HLA y se relaciona fuertemente al
HLA-C en particular al alelo HLA-cw*0602. 2/3 de los pacientes afectados son
portadoras de este alelo y los homocigotos respecto a HLA-Cw*0602 tienen un
riesgo 2,5 veces mayor riesgo de sufrir psoriasis. Por el contrario, sólo el 10% de los
heterocigotos respecto al HLA-Cw*0602 sufren psoriasis, esto indica que existen
otros factores que interactúan con esta molécula del CPH para producir la
propensión a la enfermedad.

No se conocen los antígenos responsables, pero existen poblaciones sensibilizadas

de linfocitos CD4+, Th1, Th17, y de linfocitos T CD8+ efectores citotóxicos entran
en la piel y se acumulan en la epidermis .

Los linfocitos T “crean” un microambiente anómalo al estimular la secreción de

citosinas y factores de crecimiento que inducen la proliferación del queratinocito
esto provoca las lesiones características de la enfermedad.
Las relaciones entre los linfocitos T CD4+, los linfocitos T CD8+, las células
dendríticas y los queratinocitos originan una “ sopa” de citocinas, dominada por las
de tipo Th1 y Th 17, como la IL-12, el interferón γ , el TFN y la IL-17.

Etiología

Factores ambientales: el estrés es uno de los desencadenantes más conocidos.

Otros son el frío, la obesidad, traumatismos (fenómeno de Koebner: aparición de
lesiones en zonas de traumatismo), infecciones (estreptocócicas, estafilocócicas,
VIH, etc.), alcohol, tabaco, drogas y algunos fármacos. Los climas templados, la luz
solar y el embarazo se asocian a mejoría clínica.

Factores genéticos: existe una predisposición genética para la enfermedad.

Aproximadamente el 40% de las personas con psoriasis o artritis psoriásica tienen
historia familiar. Se ha confirmado la asociación con HLA-Cw6, genes LCE3C y
LCE3B.

Factores inmunológicos: la psoriasis podría considerarse una enfermedad

autoinmune. Presenta niveles elevados de TNF-α tanto en piel como en sangre. El
aumento de los niveles de TNF-α en las personas obesas pone de manifiesto la
asociación entre ambas entidades.

Algunos autores mencionan las causas como teorías y las dividen en:

Teoría metabólica
Teoría Genética
Teoría psicosomática
Teoría infecciosa
Teoría endocrina
Teoría inmunológica

Cuadro clínico

Placas eritematoescamosas

Topografía: Es variada, pero los sitio de predilección son el cuero

cabelludo, tronco anterior y posterior, en especial en la región
sacroccígea y en las extremidades , en codos y rodillas, es menos
frecuente en palmas de las manos, plantas de los pies y rara vez en
los pliegues axilares e inguinales ( psoriasis invertida) y en el pene.

Lesiones elementales: Eritema y escama que forman placas de

tamalo, número y figuras muy variadas. Lo cual ha dado lugar a
formas cilíndricas como la psoriais en gotas, en placas, anular,
girata, numular, ostrácea, circinada.
Las placas son bien limitadas de bordes definidos, no activos, la escama es
blanquecina brillante, a veces de aspecto “yeyosa”, no fácil de desprender.

El raspado de dicha escama con una cucharilla o con la uña da la sensación de estar
raspando una vela de parafina ( signo de parafina), al final queda delgada laminilla
( membrana de Dukan- Dulckley), que al desprenderse deja una superficie tapizada
de puntilleo sangrante ( signo de rocío o signo de Auspitz) que se considera típica
de la enfermedad. Otro signo es el halo de Woronoff, mancha hiprocrómica que
rodea a la lesión de psoriasis y que va ligad0 al inicio de la regresión de la placa de
psoriasis.

Comorbilidades asociadas con psoriasis

• Artritis psoriásica.

• Depresión.

• Hipertensión.

• Diabetes.

• Síndrome metabólico.

• Enfermedad cardiovascular, calcificación arterial coronaria e

infarto de miocardio.

• Dislipidemia.

• Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

• Enfermedades autoinmunes.

• Hígado graso no alcohólico

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica / Apnea obstructiva del sueño

Complicaciones:

Eritrodermia psoriásica: Generalización del eritema y la escama a toda la

superficie del cuerpo incluso cara con mal estado general del paciente

Artropatía psoriásica: Afecta a las articulaciones distales de forma simétrica,

cursa con dolor, inflamación y deformación

Psoriasis pustolosa: Es una forma clínica, pero se puede presentar en respuesta al

tratamiento mal indicados o suspendidos. Son finas pústulas amarillentas que
aparecen sobre la placa de psoriasis o sobre las palmas de las manos y plantas de
los pies; La psoriasis pustulosa generalizada puede aparecer durante el embarazo,
sobre todo en el tercer trimestre, y prolongarse hasta el parto.

Diagnostico:

Es un diagnóstico de tipo clínico por la morfología de las lesiones, pero en

ocasiones son necesarias pruebas histopatológicas

Tratamiento:

• los tratamientos tópicos (corticoides y no corticoides) actuales siguen siendo la

base del tratamiento:

Dermocorticoides
Análogos de la vitamina D: El calcipotriol en crema, el calcitriol en pomada
y el tacalcitol en pomada y emulsión son buenos tratamientos de
mantenimiento y pueden aplicarse sobrepasando las lesiones.
Tazaroteno: Este derivado tópico de la vitamina A (gel al 0,1 y al 0,05%) en
ocasiones en las queratodermias y otras lesiones queratósicas.

• La fototerapia

• El metotrexato sigue siendo el tratamiento sistémico de elección.

Acitretina: Es un retinoide administrado por vía oral. Es obligatoria una

anticoncepción oral en la mujer, que debe mantenerse 2 años tras la suspensión
del tratamiento (riesgo teratógeno).

Psoriasis y el embarazo:

Durante el embarazo existen una serie de cambios inmunológicos y hormonales

durante que influyen en la psoriasis, existe una adaptación fisiológica del sistema
inmunitario materno para lograr una tolerancia hacia los antígenos paternos
expresados en las células fetales y evitar el rechazo del feto.
Estas modificaciones, que se producen tanto en la interfase materno-fetal como
en la circulación sistémica, están determinadas por el efecto de estrógenos,
progesterona y cortisol, cuyas concentraciones en sangre aumentan
progresivamente durante el embarazo.

Los cambios hormonales generan un cambio de polarización de la respuesta T-

helper (Th) que potencia la respuesta Th-2 humoral mientras que inhibe la
respuesta Th-1 de la inmunidad celular

Las citocinas son elementales en la regulación de procesos fisiológicos y

patológicos, como el embarazo y la psoriasis.

Durante el embarazo, la producción de múltiples citocinas corre a cargo de

distintos tipos celulares maternos y fetales dentro del útero y de la unidad
fetoplacentaria, no solo del sistema inmunitario, sino de otros tipos celulares.

Durante la formación de la placenta existe una clara parcialidad hacia la formación

de citocinas Th-2.

En el segundo y tercer trimestres de gestación, el nivel de citocinas Th-2 se reduce

progresivamente a medida que la placenta se acaba de formar completamente.

En el tercer trimestre, y particularmente en las últimas semanas de gestación, el

balance de citocinas se vuelve a invertir, predominando las derivadas de Th-1, que
ejercen un papel protector materno-fetal frente a la infección durante y después
del parto, y estimulan el proceso del parto

Las células Th-2 producen citocinas como la IL-4, IL-5 e IL-13 que activan las
ecélulas B y la producción de anticuerpos. Las células Th-1 producen las citocinas
proinflamatorias IL-2, interferón gamma (IFN-γ), factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-α) e IL-12, implicadas en el daño tisular mediado por células

En la placenta, la prostaglandina D2 y su metabolito, la ciclopentenona 15-deoxi-

Δ12,14-prostaglandina J2 (15dPGJ2), actuando a través de los receptores de
prostanoides D (DP1) y el receptor quimiotáctico de los linfocitos Th - 2 (CRTH2,
o DP2) promueven el predominio local de linfocitos Th-2 en la interfase materno-
fetal 12 y ejercen un efecto antiinflamatorio a través de la inhibición del factor
nuclear kappa B (NF-κB) y los receptores activados por el proliferador de
peroxisomas nuclear (PPAR) por parte de la 15dPGJ2 13 .

El conjunto de cambios inmunológicos durante el embarazo, favoreciendo la

actividad Th-2, podría explicar por qué determinadas enfermedades autoinmunes
como la psoriasis y la artritis reumatoide, en las que intervienen citocinas de tipo
Th-1, tienden a mejorar, mientras que aquellas mediadas por citocinas de polaridad
Th-2, como el lupus eritematoso, empeoran durante la gestación.

Los cambios hormonales durante el embarazo tienen un papel importante en

la mejoría de la psoriasis ya que promueven un estado de inmunotolerancia.

Los estrógenos tienen funciones inmunosupresoras e inmunoestimuladoras.

Los estrógenos maternos estimulan la producción de IL-2, IL-10 e IFN-γ e
inhiben la producción de TNF-α en las células mononucleares periféricas.

Por otro lado, la progesterona es principalmente inmunosupresora pues

infrarregula la respuesta proliferativa de células T y es un factor clave en la
inmunosupresión uterina.

En el embarazo, la parcialidad hacia la respuesta Th-2 ocurre tanto a nivel

de la circulación sistémica como en la interfase fetomaterna; la
progesterona inhibe la producción de citocinas Th-1 e induce la actividad
Th-2 contribuyendo al progreso adecuado de la gestación 1

La prolactina y el lactógeno placentario humano también parecen tener

funciones inmunosupresoras, sin embargo su papel inmunomodulador no
está establecido.

Complicaciones en el embarazo

Un 30-40% de las embarazadas con psoriasis experimentan una mejoría

clínica de la enfermedad en el curso del embarazo y un empeoramiento entre
las 4-6 semanas después del parto; hasta un 40-90% de las mujeres pueden
experimentar un rebrote importante en el posparto inmediato

La inflamación sistémica que se asocia a diversas enfermedades mediadas

por el sistema inmunitario como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso,
la enfermedad inflamatoria intestinal y la psoriasis moderada-grave puede
conducir a un pronóstico y un curso adverso de la gestación, con especial
riesgo de parto pretérmino y bajo peso al nacer .

La elevación de citocinas proinflamatorias (IL-6 y TNF-α) y biomarcadores

de inflamación (proteína c reactiva), tanto en el suero materno como en el
de cordón umbilical en gestaciones de pacientes con psoriasis que resultan
en parto pretérmino o neonatos pequeños para su edad gestacional
La coexistencia de biomarcadores de inflamación (proteína c reactiva de
alta sensibilidad) y de disfunción placentaria (niveles bajos de factor de
crecimiento placentario [PIGF]), que se han asociado con defectos de
implantación de trofoblasto, preeclampsia y crecimiento intrauterino
retardado conlleva un aumento de 6-7 veces en el riesgo de parto prematuro .

La asociación entre diversas comorbilidades relacionadas con la psoriasis y

la presencia de complicaciones durante el embarazo y parto

- La hipertensión durante el embarazo se ha asociado con bajo peso al nacer

por insuficiencia placentaria, elevada mortalidad perinatal y parto
pretérmino.

- La diabetes mellitus se ha asociado con macrosomía fetal, hipoglucemia

posnatal y malformaciones congénitas como transposición de grandes vasos.

- La obesidad se asocia con macrosomía, algunas anomalías congénitas,

hipoglucemia y baja puntuación en la escala Apgar.

- El tabaquismo se asocia con bajo peso al nacer, complicaciones

placentarias y paladar hendido.

- El consumo de alcohol durante el embarazo puede resultar en síndrome

fetal alcohólico y bajo peso al nacer.

- La depresión también puede implicar un mayor riesgo de parto pretérmino,

bajo peso al nacer y abortos espontáneos.

Tratamiento

Existe poca evidencia científica que avale el uso de medicamentos en el embarazo

por lo que el cuidado de las lesiones se limita a la lubricación con cremas inertes y
aceites.