Consentimiento Informado para una experiencia académica

de la materia Psicología Clínica

Yo, _____________________________________________________, identificado con cédula

de ciudadanía número ________________ de _______________ voluntariamente acepto
participar en el ejercicio académico realizado por
_______________________________________________________________________
Identificado con cédula de ciudadanía número ________________ de ______________, para
la materia Psicología Clínica, en la Institución Universitaria Politécnico Grancolombiano,
como parte de su proceso de formación como Psicólogo.

He recibido una explicación clara y completa sobre el carácter general y los propósitos del
ejercicio académico__________________________________________________ y las
razones específicas por las que se realiza. También he sido informado de los tipos de
actividades y demás procedimientos que se aplicarán, así como de la manera en que se
utilizarán los resultados, cuyo único propósito es el académico. Además, reconozco que
cualquier registro audiovisual de mi o quienes me rodean, que yo autorice, podrá ser usado con
fines académicos y no será publicado o exhibido en ninguna ocasión que vaya en detrimento de
mi privacidad.

Me doy cuenta de que quizá no le sea posible al examinador aclararme todos los aspectos del
ejercicio mientras éste no haya terminado. También entiendo que puedo poner fin a la
participación en el mismo en cualquier momento y sin represalias. Además comprendo que los
resultados no serán entregados a nadie más sin mi autorización y que serán cambiados mis
datos personales (nombre, dirección, datos de contacto) con el fin de mantener mi privacidad.

Firma del participante:

C.C:
Fecha:
Tel o cel:

Nombres y apellidos del examinador o examinadores

C.C:

Estudiante(s) de psicología
Institución Universitaria Politécnico Grancolombiano

Docente a cargo: