Universidad Santo Tomás

Escuela de Fonoaudiología
Jardín infantil “Mi Pequeño Niño”

ANAMNESIS
Responda la siguiente encuesta, para obtener datos específicos de su hijo, los que contribuirán a guiar
de mejor manera todo el proceso.

I. Antecedentes Generales del Niño

Nombre: _____________________________________________________ Género: ____________

Fecha de nacimiento: _________________ Edad: ____________ Nivel de escolaridad: __________

Dirección: ____________________________________________ N° de contacto: ______________

Nombre del informante: ________________________________ Parentesco: _________________

Nombre del evaluador: _____________________________ Fecha de evaluación: ______________

II. Antecedentes del embarazo

Antecedentes prenatales:

Lugar de trabajo: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Embarazo deseado: SÍ ___ NO ___ (en caso de que la respuesta sea NO, responder lo siguiente)
Aceptación del embarazo: SÍ ___ NO ___

Estuvo expuesta a tóxicos: SÍ ___ NO ___ ¿Cuál/es? _____________________________________

Consumo de: Alcohol Drogas ¿Cuál/es y con qué frecuencia por semana?
______________________________________________________________________________
Consumo de medicamentos SÍ ___ NO ___ Automedicada Recetada ¿Cuál/es y dosis?
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Padeció de enfermedades durante el embarazo? SÍ ___ NO ___ ¿Cuál/es? __________________
________________________________________________________________________________
¿Tuvo algún accidente durante el embarazo? SÍ ___ NO ___ ¿Cuál/es? _______________________

_______________________________________________________________________________

¿Tuvo alguna infección durante el embarazo? SÍ ___ NO ___ ¿Cuál/es? _______________________

_______________________________________________________________________________

¿Tuvo síntomas de pérdida? SÍ ___ NO ___ Tiempo de reposo: _____________________________

Estado emocional de la madre durante la gestación: _____________________________________

______________________________________________________________________________

Frecuencia de Controles médicos:

________________________________________________________________________
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Antecedentes perinatales (lo puede encontrar en el carnet de control sano)

Semanas de gestación: _______ Peso: _____ Kg. Talla:_____ cms. Apgar: ______ /______

Complicaciones: __________________________________________________________________
Anestesia: SÍ ___ NO ___ ¿Cuál? ___________________

Tipo de parto: _____________________________ Acompañante: __________________________

Reanimación al RN: SÍ___ NO___ ¿De qué tipo? __________________________

Apego inmediato: SÍ ___ No ___ Tiempo: ____________

Síndrome. aspiratorios: _____________ Apnea: __________________

Otro síndrome.: _________________________ Hemorragias: ___________ Hiperbilirrubina:

__________

Observaciones: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Antecedentes postnatales

Peso al egreso: ___________________________________________________________________

Alimentación: Lactancia materna exclusiva Leche en formula Lactancia mixta (en caso de
lactancia materna responder lo siguiente: ¿Hubo dificultades en la succión? SÍ __ NO __ ¿Cuál/es?
________________________ Tiempo de LM: _____________________
Depresión postparto: SÍ___ NO___ ¿Con tratamiento? (especificar tipo de tratamiento) ________

______________________________________________________________________________

Uso de chupete: SÍ ___ NO ___ ¿Hasta qué edad? _____________ Uso: Calmante Recreacional
Para dormir Otro ________________

Uso de mamadera: SÍ ___ NO ___ ¿Hasta qué edad? __________________

Enfermedades y/o infecciones relevantes: Sí___ NO___

¿Cuál/es?_______________________________________________________________________

Cirugías u hospitalizaciones: Sí___ NO___ Motivo:

_______________________________________________________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

III. Antecedentes mórbidos del niño

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Infecciones: Sí___ NO___ ¿Cuál/es?___________________________________________________

Deficiencias congénitas: Sí___ NO___ ¿Cuál/es?________________________________________

Enf.es neurológicas Sí___ NO___ ¿Cuál/es?_____________________________________________

Enf.es metabólicas: Sí___ NO___ ¿Cuál/es?_____________________________________________

Patologías crónicas o agudas: Sí___ NO___ ¿Cuál/es?_____________________________________

Medicamentos permanentes Sí___ NO___ ¿Cuál/es?_____________________________________

Vacunas al día: Sí___ NO___

Alergias: Sí___ NO___ ¿Cuál/es?___________________________________________

Hospitalizaciones (causa, duración): _________________________ Cirugías: __________________

Alteraciones auditivas: Sí___ NO___ ¿Cuál/es?_____________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

IV. Antecedentes del desarrollo

Antecedentes psicomotores

Control cefálico (edad): __________ Sedestación (edad): __________ Gateo (edad): ___________
Bipedestación/pararse (edad): __________ Marcha (edad): __________ Control de esfínter diurno
(edad) __________ Control de esfínter nocturno: SÍ __ NO __ Edad: __________

Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Lenguaje y comunicación

Hubo presencia de sonrisa social: SÍ __ NO __ Edad: __________

Balbuceo: SÍ __ NO __ Edad: __________

1° palabra (edad, cuál fue): _________________________________________________________

Primeras frases (edad, cuáles fueron): _________________________________________________

¿Comprende cuando le hablan? SÍ __ NO __ ¿Cuáles son las conductas de dicha respuesta? ______

________________________________________________________________________________

¿El niño juega? SÍ __ NO __ ¿Con quién juega? ____________________________ ¿Cómo es el

juego? (especificar si crea situaciones, etc) _____________________________________________

________________________________________________________________________________
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¿Durante el juego y/o la conversación hay contacto ocular? SÍ __ NO __ ¿Cuáles son las conductas
de dicha respuesta? _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

¿Es capaz de seguir la toma de turnos durante la conversación? SÍ __ NO __ ¿Cuáles son las
conductas de dicha respuesta? _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

¿Cuándo le dicen su nombre responde a este? SÍ __ NO __ ¿Cuáles son las conductas de dicha
respuesta? ______________________________________________________________________

¿Muestra intención o deseo por comunicar sus emociones o vivencias diarias? SÍ __ NO __ ¿Cuáles
son las conductas de dicha respuesta? ________________________________________________

¿Es capaz de iniciar una conversación referente a un tema? SÍ __ NO __

Se comunica mediante: Verbalización Gestos

¿Cómo reacciona ante situaciones que le provocan estrés, ansiedad o personas

nuevas?________________________________________________________________________

____________________________________________ ¿Cómo lo calman? ____________________

________________________________________________________________________________

¿Quiénes le entienden?: ____________________________________________________________

Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

V. Antecedentes familiares

Hermanos (cuántos/ edad): _________________________________________________________

Con quién vive: __________________________________________________________________

Quién lo cuida: ___________________________________________________________________

Enfermedades: Diabetes/HTA/ cáncer (tipo): _________otras: ___________ quién /es: __________

Escolaridad de la familia (cuidador y padres): ____________________________________________

________________________________________________________________________________
Ocupación de los padres: ___________________________________________________________

Eventos importantes: muerte de un familiar importante divorcio Situación de violencia

discusiones frecuentes

Alteraciones del lenguaje y/o cognitivos (tipo, quien/es): _________________________________

________________________________________________________________________________
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Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

VI. Antecedentes escolares

Asistencia sala cuna: _________ desde los: __________________ hasta: _________________ años

Asistencia a Jardín infantil o Escuela de lenguaje: ________________desde___________________

hasta____________años, curso/s: ____________________________________________________
Actividades extraprogramaticas (cuál/es): ______________________________________________

Problemas conductuales y/o sociales: _________________________________________________

¿Cómo se comunica con los compañeros?, ¿ellos le entienden?: ____________________________

¿Tiene amigos?: __________________________________________________________________

Bullying (agresor/victima): __________________________________________________________

Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

VII. Hábitos

¿Cuántas horas duerme?: ___________ ¿Con quién duerme?: _______________ ¿Tiene problemas
para dormir: SÍ __ No__ ¿cuáles? ____________________________________________________
______________________________________________ Ronca: SÍ __ NO __

Succión digital SÍ ___ NO ___ frecuencia: ____________________________________

¿En qué se entretiene?: ____________________________________________________ ¿Cuántas

horas dedica al juego?: _____________________________________________________________

Ve televisión (cuánta/s veces al día, horas): _____________________________________________

Utiliza artefactos digitales como Tablet, celular, consolas, etc (cuánta/s veces al día, horas): _____
________________________________________________________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________
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OBSERVACIONES GENERALES
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