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ENFERMEDAD CERVICAL ESPONDILÓTICA

REVISIÓN

EPILEPSIA Y EMBARAZO EPILEPSIA E GRAVIDEZ


Resumen. Introducción. El tratamiento de la paciente con epilepsia Resumo. Introdução. O tratamento da doente epiléptica durante a
durante la gestación constituye un importante dilema clínico. Por un gestação constitui um importante dilema clínico. Por um lado é
lado, hay que mantener a la paciente libre de crisis, y por otro, necessário manter a doente livre de crises e por outro, procurar
procurar mantener a la paciente en monoterapia y con la menor dosis manter a doente em monoterapia e com a mais baixa dose possível,
posible, por los efectos que éstos pueden tener sobre la descendencia. devido aos efeitos que os fármacos podem exercer sobre o feto.
Desarrollo. Existe un síndrome relacionado con la exposición intraú- Desenvolvimento. Existe uma síndroma relacionada com a expo-
tero de fármacos epilépticos clásicos, que no se puede asociar a un sição intra-uterina de fármacos antiepilépticos clássicos, que não
determinado fármaco. Sin embargo, todavía hay una gran incógnita se pode associar a um determinado fármaco. Contudo, existe uma
sobre los efectos de los nuevos fármacos antiepilépticos sobre los grande incógnita sobre os efeitos dos novos fármacos antiepilépti-
futuros hijos. Hasta el momento no se ha descrito ningún patrón de cos sobre os futuros filhos. Até à data não foi descrito qualquer
malformaciones específico para ninguno de estos fármacos. Entre padrão de malformações específico para qualquer um destes fár-
ellos, la lamotrigina es con el que se tiene una experiencia clínica más macos. Entre estes, é com a lamotrigina que se possui uma expe-
amplia, y aunque el número de casos registrados hasta la actualidad riência clínica mais ampla, e embora o número de casos registado
es insuficiente para obtener conclusiones definitivas, de momento no até à data seja insuficiente para avançar conclusões definitivas, de
se ha observado que haya una mayor incidencia de anomalías con- momento não se observou que haja uma maior incidência de anoma-
génitas en comparación con la población normal. Conclusiones. Los lias congénitas em comparação com a população normal. Conclusões.
nuevos fármacos antiepilépticos presentan una importante ventaja Os novos fármacos antiepilépticos apresentam uma importante van-
terapéutica, no sólo en el manejo de la epilepsia en diferentes situa- tagem terapêutica, não só no tratamento da epilepsia em diferentes
ciones clínicas, sino con los buenos resultados que se han observado situações clínicas, bem como os bons resultados que se observaram
con la utilización de lamotrigina en la paciente epiléptica en edad com a utilização da lamotrigina na doente epiléptica em idade fértil.
reproductiva. [REV NEUROL 2001; 33: 1179-85] [REV NEUROL 2001; 33: 1179-85]
Palabras clave. Embarazo. Epilepsia. Feto. Fármacos antiepilépti- Palavras chave. Gravidez. Epilepsia. Feto. Fármacos antiepilépti-
cos. Lamotrigina. Malformaciones congénitas. cos. Lamotrigina. Malformações congénitas.

El diagnóstico de la enfermedad cervical espondilótica:


una revisión basada en la evidencia
P.J. Serrano-Castro

DIAGNOSIS OF CERVICAL SPONDYLITIS DISEASE: AN EVIDENCE-BASED REVIEW


Summary. Introduction. The diagnosis of cervical spondylitis (CS) is based on three factors: clinical, neuroradiological and
neurophysiological data. However, in spite of being universally used, the validity of each of these diagnostic instruments has
still to be clarified. The objective of our study was to make a critical analysis of the evidence currently available with regard
to the diagnosis of CS. Development. Review of the literature from 1967 to March 2001, quoted by MEDLINE, regarding the
diagnosis of CS. The articles obtained were classified into four groups: Metanalysis or systematic reviews, controlled studies
with a surgical pattern of reference, controlled studies with another pattern of reference or not controlled and cases or series
of cases. We made a critical analysis of each of the articles obtained. Conclusions. There is no clinical test or investigation
which may be considered to be a definite diagnostic marker, so the degree of diagnostic certainty depends on the combination
of investigations and their agreement with the clinical history and examination. The data from clinical examination may be
considered to be extremely useful in the diagnosis of CS. Neuroimaging investigations are characterized by their high
sensitivity and low specificity, so these methods should be used early in the process of making a diagnosis of CS. The myelo-
CAT scan is better than MR in the diagnosis of spondylitic cervical radiculopathy (SCR). The new MR techniques have
considerably improved the possibilities of diagnosis of SCR, but there is no evidence that they are currently as good as the
myelo-CAT scan. MR is the method of choice for assessment of intrinsic spinal disorders, although there is some evidence that
the degree of cervical stenosis may be underestimated when MR is used. The neurophysiological diagnosis (EMG) in SCR is
of high specificity since it gives only a small proportion of false positive results. Somatosensory evoked potentials (PESS) from
the tibialis posterior is a highly sensitive test for the diagnosis of spondylitic cervical myelopathy (SCM). The combination
of PESS and motor evoked potentials may be useful for the detection of patients with SCM at presymptomatic stages and for
differentiation between spinal and root involvement. It is essential to carry out studies to evaluate the available diagnostic tests
based on specificity. These studies should be the first step in making it possible to design studies to determine the natural history
of CS and the therapeutic effectiveness of the techniques currently in use. [REV NEUROL 2001; 33: 1185-93]
Key words. Cervical myelopathy. Cervical radiculopathy. Diagnosis. Electromyography. Electroneurography. Evoked potentials.
Magnetic resonance. Myelo-CAT. Myelography. Spondylosis.

Recibido: 27.09.01. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: E-04720 Aguadulce, Almería. E-mail: pserrano@meditex.es
10.10.01.
Este trabajo se presentó parcialmente como ponencia invitada al XVII Semi-
Sección de Neurología. Hospital Torrecárdenas. Almería, España. nario Neurológico de Invierno. Candanchú, 2001.
Correspondencia: Dr. Pedro J. Serrano Castro. Enrique Granados, 21.  2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA

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P.J. SERRANO-CASTRO

INTRODUCCIÓN bras clave: espondilosis, mielopatía cervical, radiculopatía cervi-


El diagnóstico de la enfermedad cervical espondilótica (ECE) – cal, exploración clínica, mielografía, resonancia magnética, ra-
mielopatía (MCE) o radiculopatía (RCE)– se sustenta clásica- diología, electromiografía, electroneurografía, potenciales evo-
mente en tres pilares: datos clínicos, estudios neurorradiológi- cados y diagnóstico, en distintas combinaciones.
cos y exploraciones neurofisiológicas. Tradicionalmente se han También se hizo una búsqueda de revisiones relacionadas con
considerado tres etapas sucesivas en el diagnóstico y en la de- el tema incluidas en las base de datos de revisiones sistemáticas
cisión del tratamiento quirúrgico. Sin embargo, y pese a su uti- Cochrane, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness
lización universal, la realidad es que la validez de cada uno de (DARE) [3] y Evidence Based Medicine [4].
estos instrumentos diagnósticos está, en buena medida, aún por Sólo se consideraron los artículos relacionados con diagnós-
dilucidar. De hecho, la mayor parte de los estudios de evalua- tico radiológico desde 1990 en adelante, y se excluyeron los re-
ción de pruebas diagnósticas disponibles hasta el momento en feridos a pruebas ya en desuso. Se clasificaron los artículos obte-
este tema adolecen de tres dificultades importantes que limitan nidos en cuatro grupos:
su validez. 1. Metanálisis o revisiones sistemáticas.
La primera de ellas es la ausencia de un patrón de referencia 2. Estudios controlados con patrón de referencia quirúrgico.
diagnóstico asequible y utilizable. En rigor, este patrón debería 3. Estudios controlados con otro patrón de referencia o no con-
constituirse por los hallazgos quirúrgicos intraoperatorios. Sin trolados.
embargo, como veremos, son muy pocos los estudios que utilizan 4. Casos o series de casos.
estos hallazgos como patrón de referencia, e incumplen de esta
manera el primer principio rector de la validez de los estudios que Realizamos un análisis crítico de cada uno de los artículos obte-
evalúan pruebas complementarias [1]. Las razones de este hecho nidos conforme a los parámetros de valoración de pruebas diag-
son diversas, pero entre ellas cabe mencionar la frecuente utiliza- nósticas propugnados por Sackett et al [1].
ción de abordajes quirúrgicos anteriores, en los que la exposición
es muy limitada y no se obtienen datos acerca de lo que ocurre en
niveles no operados. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
En segundo lugar, los pocos estudios que sí utilizan el patrón No existen estudios controlados con patrón de referencia histoló-
de referencia quirúrgico son aquellos en los que no se evalúa un gico que evalúen la validez diagnóstica de datos clínicos o hallaz-
espectro adecuado de pacientes con la enfermedad [1]. Los pa- gos exploratorios para la ECE.
cientes incluidos en estos estudios fueron aquellos en los que el Sólo hemos podido encontrar cuatro estudios comparativos
diagnóstico se consideró lo suficientemente evidente como para frente a otros patrones de referencia. Son, en todos los casos,
justificar una intervención quirúrgica. Estos pacientes no son una estudios sin grupo control [5-8]. Además, los cuatro abordan
muestra representativa de la mayoría de los pacientes que sufren temas muy puntuales referidos a datos exploratorios. En concre-
una ECE, sino sólo de aquellos que la sufren en forma más aguda to, se evalúan tres tests clínicos diseñados para el diagnóstico de
o avanzada. la RCE (test de compresión cervical o de Spurling, test de tracción
En tercer lugar, la gran mayoría de los estudios disponibles se axial manual y test de abducción del hombro), y la utilidad del
centran en el análisis de sensibilidad, y son muy pocos los que signo de Hoffmann estático o dinámico y del reflejo pectoral
hacen hincapié en el cálculo de la especificidad. La razón es que exaltado en el diagnóstico de la MCE.
muy pocos de éstos incluyen un grupo control. Éste es un punto El de mayor calidad de los cuatro estudios referidos, a pesar
relevante porque si bien resulta importante conseguir identificar de su antigüedad y de la ausencia de un patrón de referencia
correctamente pacientes con la enfermedad, no lo es menos la quirúrgico, es el de Viikari-Juntura et al [5]; tiene como objetivo
correcta identificación de los pacientes que no la padecen, para la evaluación de los tres tests clínicos antes mencionados en el
así evitarles tratamientos no indicados que pueden ser de alto diagnóstico de la radiculopatía cervical. El test de Spurling o
riesgo o costosos [2]. test de compresión cervical fue descrito por este autor en 1944
En definitiva, nos encontramos en este tema ante un marco [9]. Consiste en flexionar lateralmente y comprimir hacia abajo,
teórico caracterizado por la asunción clásica de la validez de de forma simultánea, la cabeza del paciente. Se considera posi-
pruebas diagnósticas que, probablemente, no se han evaluado tivo cuando esta maniobra desencadena la aparición o el agra-
adecuadamente. Este hecho tiene relevancia por un doble motivo: vamiento de dolor radicular, parestesias o adormecimiento en el
en primer lugar, un diagnóstico certero es la base de una correcta hombro, brazo, antebrazo o mano, ipsi o contralateral. Existen
indicación quirúrgica; en segundo lugar, pero no menos impor- otros dos tests similares: el test de tracción axial manual, que se
tante, garantizar la exactitud diagnóstica constituye el primer paso basa en la aparición de síntomas radiculares con el paciente en
para posibilitar el diseño de estudios ulteriores dirigidos a cono- posición de decúbito supino, tras la aplicación de una fuerza de
cer la historia natural de la ECE y la eficacia terapéutica de las tracción axial de 10-15 kg, y el test de abducción del hombro
técnicas actualmente utilizadas sobre las que todavía existe una [10], que se realiza cuando el paciente, en posición de sedesta-
ausencia de evidencias científicas. ción, levanta la mano por encima de la cabeza. En este último
El objetivo de nuestro trabajo es realizar un análisis crítico de caso se considera un resultado positivo si los síntomas radicu-
las evidencias actuales disponibles y referentes al diagnóstico de lares desaparecen o mejoran.
la ECE. La conclusión del estudio referido fue que los tres tests pue-
den considerarse como altamente específicos para el diagnóstico
del dolor radicular, así como para la predicción del hallazgo de
METODOLOGÍA signos radiológicos y neurológicos, sobre todo en radiculopatías
Realizamos una revisión de la literatura con la base de datos de nivel C 6 -C 8 . Sin embargo, la sensibilidad, comparada con la
MEDLINE, desde 1967 a marzo de 2001, y utilizamos las pala- combinación de pruebas clínicas y radiológicas, en todos los casos

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ENFERMEDAD CERVICAL ESPONDILÓTICA

Tabla I. Síntomas clínicos fundamentales de la mielorradiculopatía cervi- de los casos, y se presenta tanto en la mielopatía como en la
cal espondilótica. radiculopatía, si bien en la primera predomina el dolor de distri-
bución axial.
Radiculopatía Mielopatía
Se pueden distinguir cuatro tipos de dolor: cervicalgia y dolor
Dolor axial + (+) de hombros, cefalea crónica suboccipital, radiculalgia braquial y
dolores de localización atípica.
Dolor radicular + –
El dolor intermitente en cuello y hombros es el síndrome
Trastorno sensitivo MMSS + + doloroso más frecuente en la práctica clínica [22]. Es usual,
sobre todo en los primeros estadios de la enfermedad, que no se
Trastorno sensitivo MMII – +
asocie a otros signos clínicos y se convierta así en la única
Debilidad de MMSS + + manifestación clínica del proceso. Generalmente se acompaña
de rigidez en el cuello e irradiación a hombros o región occipi-
Debilidad de MMII – +
tal, y se asocia con frecuencia a la llamada cefalea crónica su-
Torpeza – + boccipital. Puede tener una evolución crónica o episódica, con
largos períodos de remisión.
Trastorno de la marcha – +
La cefalea crónica suboccipital es una cefalea de localización
suboccipital, que puede irradiarse hacia la base del cuello o el
vértex [23], de fisiopatología poco comprendida.
osciló entre 40-64%. Concluyen los autores que, a pesar de su La radiculalgia braquial se relaciona con la compresión ejer-
baja sensibilidad, se trata de tests utilizables en la práctica clínica. cida sobre la raíz dorsal por distintas estructuras anatómicas.
El signo de Hoffmann es otro hallazgo que sugiere mielopatía Generalmente se extiende por el borde pre o postaxial del brazo,
cervical por encima de C 8 . Consiste en la flexión de las falanges codo, antebrazo y dedos, aunque es frecuente que no se localice
de los cinco dedos tras el estímulo de la falange distal del tercero. bien anatómicamente porque varias raíces pueden causar distri-
El llamado ‘Hoffmann dinámico’ corresponde al signo que se bución similar de dolor o parestesias [23]. Las raíces más fre-
logra evocar después de que el paciente realice varias flexiones y cuentemente afectadas son C 6 y C 7 , a causa de espondilosis
extensiones voluntarias del cuello. C5 -C 6 o C 6 -C 7, respectivamente. Los pacientes se presentan usual-
Existe un estudio no controlado que evalúa la utilidad del mente con dolor, parestesias, debilidad o una combinación de
signo de Hoffmann estático [6]; concluye que se trata de un ha- estos síntomas.
llazgo de alta sensibilidad para el diagnóstico de patología cervi- Cabe mencionar la existencia de dolores de localización atí-
cal subyacente. pica [23]. Entre ellos destacamos los dolores referidos al pecho o
Otro estudio no controlado retrospectivo demostró que la pre- región torácica –pseudoangina–. También se han descrito dolo-
sencia de signo de Hoffmann dinámico se correlaciona inversa- res de distribución facial.
mente con el diámetro anteroposterior del canal medular cervical, La presencia de un síndrome doloroso determinado no se ha
medido por mielografía o técnicas radiológicas axiales [7]. evaluado específicamente para el diagnóstico de la ECE, si bien
El reflejo pectoral hiperactivo es un reflejo inicialmente des- se asume que la radiculalgia es un dato específico de RCE mien-
crito por Von Bechterew en 1902 [11]. Se explora con la estimu- tras que la cefalea crónica suboccipital y el dolor de cuello son
lación del tendón del músculo pectoral, lo que provoca la aduc- datos sensibles pero poco específicos para el diagnóstico de la
ción y rotación interna del hombro. Se vehiculiza por raíces C 5 -T1 MCE.
y su exaltación sugiere la compresión cervical en C 2 -C 3 o C 3 -C 4. Otro dato habitualmente presente en la sintomatología de la
Su utilidad se evaluó en un estudio prospectivo ciego sobre 17 ECE es el déficit motor. De hecho, se considera que la MCE es la
pacientes con mielopatía cervical, diagnosticada por neuroima- causa más frecuente de paraparesia o tetraparesia no traumática.
gen [8]; se concluyó que, en este contexto, el hallazgo de un Tradicionalmente se han distinguido dos espectros de déficit motor:
reflejo pectoral hiperactivo es específico de la existencia de una – Síndrome cervical alto. Los pacientes con compresión medu-
compresión medular por encima de C 4 -C 5. lar alta (C 3 -C 5) pueden presentar un síndrome de manos tor-
El resto de los artículos obtenidos corresponden a series de pes, que obliga al diagnóstico diferencial con procesos vascu-
casos y revisiones basadas en opiniones de expertos [12-23]. De lares de hemisferio cerebral. El paciente describe pérdida de
ello se deduce que las evidencias en este terreno son bastante destreza manual, dificultad para escribir y debilidad difusa no
escasas. La mayor parte de lo que expondremos a continuación se específica, junto con anomalías sensitivas.
extrae de estas referencias. – Síndrome cervical bajo. Los pacientes con mielopatía cervi-
Los síntomas clínicos fundamentales de la mielorradiculopa- cal baja (C 6 -C 8 ) presentan típicamente debilidad, rigidez y
tía cervical espondilótica se reflejan en la tabla I. Aunque el es- pérdida de sensibilidad propioceptiva en las piernas.
pectro clínico de mielopatía y de radiculopatía en muchas ocasio-
nes se superponen, es posible identificar un perfil mielopático y Pueden combinarse los datos deficitarios motores en miembros
otro radiculopático. Básicamente, la presencia de debilidad en superiores (MMSS) y MMII.
miembros inferiores (MMII), torpeza para movimientos precisos La pérdida motora en manos con respeto de las piernas es más
y trastorno de la marcha orienta a un predominio mielopático de rara y sugiere predominio de la radiculopatía sobre la mielopatía.
la afectación. Por el contrario, la presencia de dolor de distribu- Cuadros motores menos frecuentes pueden ser expresión de
ción radicular sin afectación de MMII sugiere más la radiculopa- una mielorradiculopatía cervical, en ocasiones de forma aislada,
tía cervical. Analizaremos cada uno de estos síntomas. y que, por tanto, merece la pena reconocer. Entre ellos destaca-
En las distintas series publicadas [17-20], la frecuencia de mos los siguientes:
algún tipo de sintomatología dolorosa se sitúa entre el 80-100% – Amiotrofia cervical espondilótica.Es un cuadro caracteriza-

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P.J. SERRANO-CASTRO

do por atrofia muscular grave en MMSS, con mínimo o nin- Tabla II. Hallazgos exploratorios en los principales síndromes radiculares.
gún déficit sensitivo [24].
– Neuroapraxia cervical espondilótica.Es un cuadro descrito C 4-C5 C 5-C6 C 6-C7 C 7-C8
en la literatura neuroquirúrgica que consiste en episodios tran- Frecuencia 0-10% 15-27% 65-75% 2-14%
sitorios de cuadriplejía, generalmente desencadenados por
ejercicios deportivos en pacientes con mielopatía cervical com- Raíz C5 C6 C7 C8
presiva. Lo describieron Torg et al en 1985 [25,26]. General- Reflejo Deltoideo Bicipital y Tricipital Hoffmann
mente son episodios de paraparesia o cuadriparesia transito- y pectoral braquiorradial
rios, de menos de 15 min –si bien hay casos en los que se ha
Déficit motor Deltoides Flexión del Extensión Musculatura
descrito una duración de hasta 48 h–, con recuperación com- antebrazo del antebrazo intrínseca
pleta. El riesgo de recurrencia se relaciona directamente con de la mano
la intensidad del estrechamiento del canal espinal.
Déficit Porción Parte sup. 2.º y 3.er 4.º y 5.º
sensitivo superior del del brazo, dedo dedo
Los hallazgos exploratorios típicos de la ECE también pueden hombro 1. er dedo
adscribirse a un perfil predominantemente mielopático o radicu-
lopático.
La presencia de signos de neurona motora superior en MMII o Ninguno de estos hallazgos exploratorios se ha comprobado
en MMSS, o en miembros superiores (MMSS) pero caudal al nivel específicamente para el diagnóstico de la ECE.
de la lesión en casos de mielopatía cervical alta, indica la existencia
de una afectación medular. En general, se asume que una compre-
sión a un nivel determinado producirá abolición de los reflejos DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
miotáticos correspondientes a las metámeras donde radica la lesión En la actualidad, el diagnóstico radiológico de la ECE se sustenta
y exaltación de los correspondientes a metámeras inferiores. en dos pruebas complementarias: mielotomografía axial compu-
El signo de Lhermitte, que consiste en el desencadenamiento tarizada (mielo-TAC) y resonancia magnética (RM). La biblio-
de parestesias o debilidad en las piernas tras la flexión del cuello, grafía al respecto es amplia. Se han considerado en esta revisión
debe considerarse otro signo que sugiere afectación medular. los estudios comparativos publicados sobre mielo-TAC y RM,
La mano mielopática consiste en la abducción de forma es- encontrados según los criterios de búsqueda antes referidos. Dado
pontánea del quinto dedo de la mano, secundaria a una debilidad que las técnicas de RM han mejorado significativamente en la
intrínseca. Se considera un signo que sugiere mielopatía cervical. última década, decidimos considerar con detenimiento sólo los
No existen estudios comparativos. estudios sobre RM publicados después de 1990 y hemos amplia-
El trastorno de la marcha es típico de la mielopatía cervical. do a años anteriores los estudios sobre TAC o mielo-TAC.
Precisamente en este dato se han basado algunos tests sencillos Según estos criterios, hemos encontrado tres estudios compa-
validados para la cuantificación de la sintomatología y la eficacia rativos de suficiente calidad frente al patrón de diagnóstico de los
del tratamiento. Entre ellos destaca el llamadoWalking Test,que hallazgos quirúrgicos [31-33] y otros siete estudios comparativos
calcula el tiempo y el número de pasos empleados en recorrer frente a otros patrones diagnósticos [34-40]. Son relativamente
30 m. Este test se ha validado recientemente [27]. frecuentes los estudios comparativos que enfrentan las dos técni-
La radiculopatía espondilótica se caracteriza por la presencia cas mencionadas. En estos estudios, la mielo-TAC se ha conside-
de signos de neurona motora inferior en MMSS. Ello comporta la rado el patrón de referencia, quizá porque clásicamente se ha
existencia de abolición o hipoactividad de reflejos miotáticos y considerado en la literatura neuroquirúrgica como el patrón diag-
explica que compresiones en C 6 -C 7 o C 7 -T1 cursen con reflejos nóstico más fiable.
miotáticos en MMSS normales.
Por lo que se refiere a la exploración sensitiva, es caracterís- TAC o mielo-TAC
tica la aparición de un trastorno sensitivo en el territorio de dis- Antes de la aparición de la RM en el diagnóstico de la ECE, las
tribución de las raíces afectadas. En otras palabras, es posible técnicas radiológicas (mielografía, TAC y mielo-TAC) se consi-
adscribir datos motores, sensitivos y de reflejos osteotendinosos deraban las técnicas diagnósticas de imagen de elección. Su va-
a los síndromes cervicales concretos. lidez para la delimitación de la anatomía ósea cervical se sustenta
Existen algunos datos que pueden aparecer tanto en uno como en varios estudios clásicos. En concreto, Pech et al [41] demos-
en otro caso. Entre ellos distinguimos la abolición de reflejos traron la correlación entre los hallazgos de la TAC con secciones
bicipital y supinador (C 5 y C 6 ) con reflejo tricipital exaltado (C 7 ); axiales de 1,5 mm, y evaluación del grado de compresión de la
es casi patognomónico de radiculopatía C 5 -C 6 , con compresión raíz dorsal por osteofitos posterolaterales, con los hallazgos ana-
medular simultánea a ese nivel. tómicos en cadáveres; posteriormente, Penning et al [42] encon-
El reflejo estilorradial invertido consiste en la flexión es- traron una correlación del 100% entre estenosis del foramen neu-
pontánea de los dedos cuando el examinador intenta evocar el ral por un disco no osificado diagnosticada por mielo-TAC y
reflejo estilorradial. Puede aparecer por compresión radicular o radiculopatía clínica.
espinal en C 5. Con la aparición de la RM, se necesitó establecer una compa-
Si analizamos las cuatro series más numerosas de enfermos ración entre ambas técnicas en el diagnóstico de la radiculopatía
afectos de RCE [14,28-30], comprobamos que el espacio más cervical. A priori, la ventaja parecía corresponder a la mielo-
frecuentemente afectado es el C 6 -C 7 , con radiculopatía C 7 ,que TAC, por su capacidad teórica superior para evaluar estructuras
representa entre 2/3 y 3/4 partes de todos los casos, seguido del óseas.
C5 -C 6 , C 7 -C 8 y C 4 -C 5. Cada una tiene un perfil clínico y explora- Existen diversos estudios clásicos que comparan la validez de
torio definido, que se refleja en la tabla II. la RM con la TAC, mielo-TAC y mielografía convencional, con

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ENFERMEDAD CERVICAL ESPONDILÓTICA

Por lo que se refiere al diagnóstico de la mielopatía cervical


80 por mielo-TAC, algunos estudios [42,45] no controlados conclu-
yen que una reducción de más de un 30% del área seccional del
70
canal medular se correlaciona con signos medulares, y que una
60 ratio de compresión inferior a 0,4 tiene un valor pronóstico pos-
quirúrgico.
50
Resonancia magnética (RM)
40
La RM es, sin duda, actualmente, la prueba diagnóstica más uti-
30
lizada en el diagnóstico de la ECE.
EMG positiva
20 Sin embargo, las evidencias disponibles en la literatura resal-
RM positiva
tan su más que probable baja especificidad en el diagnóstico de
10
la radiculopatía cervical, a pesar de la inexistencia de estudios
0 controlados. Esta baja especificidad se debería a su alto porcen-
Radiculopatía Radiculopatía Radiculopatía taje de falsos positivos. Así, estudios sobre sujetos asintomáticos
‘posible’ ‘probable’ ‘definitiva’ demuestran que la RM es patológica con alta prevalencia [46-48].
En concreto, en Borden et al [46], el 28% de los estudios realiza-
Figura. Sensibilidad de la electromiografía (EMG) y de la resonancia mag- dos sobre personas asintomáticas mayores de 40 años se conside-
nética (RM) en el diagnóstico de la radiculopatía cervical espondilótica, en raron anormales y la incidencia de hernias blandas en ese grupo
función de la categoría diagnóstica clínica. (Modificado de [49]).
de edad fue de un 5%.
Además, un estudio comparativo con patrón quirúrgico [32]
la exploración quirúrgica como estándar oro [43,44]. Modic et al concluye que la RM no es un método fiable para la distinción entre
[43] encontraron un grado de acuerdo entre los hallazgos de mie- protrusión discal benigna y enfermedad compresiva espondilótica;
lo-TAC con los hallazgos quirúrgicos del 84%, superior al comu- además, la concordancia interobservador es pequeña y hay una
nicado por la RM en este mismo estudio, que se situó en el 74%. importante subjetividad en la interpretación de los resultados.
Los errores diagnósticos obedecieron a los casos en los que la En la figura presentamos los resultados de un estudio publi-
protrusión discal era mínima y había un importante componente cado en 1999 [49] en el que, sobre 47 pacientes diagnosticados de
óseo en la génesis de la radiculopatía. radiculopatía cervical, se calculó la sensibilidad de RM, estudio
En un estudio posterior, Brown et al [44] corroboraron estos neurofisiológico (ENF) o ambos, en función del grado diagnós-
resultados y sugirieron que las técnicas de elección para el diag- tico. La sensibilidad del ENF aumenta conforme lo hace la certi-
nóstico de todo tipo de ECE era la combinación de RM y proyec- dumbre diagnóstica, y en la categoría de radiculopatía definitiva
ciones radiológicas axiales. En cualquier caso, no debemos olvi- alcanza una sensibilidad superior al 70%. La RM, sin embargo,
dar que los cálculos de sensibilidad y especificidad en estos estu- se mantiene en todas las categorías en un 60%; la ausencia de
dios son poco fiables por varias razones. Así, por ejemplo, pocos diferencias sugiere una baja especificidad de la prueba. La coin-
neurocirujanos operan a pacientes con estudio neurorradiológico cidencia de ambas positivas se da sólo en un porcentaje discreta-
normal, lo que implica que, inevitablemente, las cifras de falsos mente superior al 50% y el grado de desacuerdo llega al 40%. Por
y verdaderos negativos no pueden evaluarse correctamente. último, llama la atención que hasta un 20% de los casos definiti-
En épocas más recientes –y, por tanto, con la utilización de vos tuvieran ambas pruebas diagnósticas con resultado negativo.
técnicas de RM más modernas–, este punto en concreto se ha Un análisis pospublicación de este estudio [2] demostró que
abordado en varios de los estudios comparativos antes menciona- la anormalidad de la RM era tan frecuente en el lado sintomático
dos [33-36]. Todos concluyen en la superioridad del mielo-TAC (52%) como en el asintomático (48%), sin asociación estadística-
frente a la RM, con distinta metodología de imagen –RM axial a mente significativa.
1,5 T y cortes de 4 mm, RM con gadolinio y RM tridimensional Por otro lado, ya hemos visto en el apartado anterior que los
con cortes de 1 mm. estudios que comparan la RM con la mielo-TAC en el diagnóstico
En la mayoría de estos estudios, sin embargo, el patrón de de radiculopatía, con las limitaciones metodológicas ya comen-
referencia diagnóstico fue precisamente la mielo-TAC; por ello, tadas, concluyen en la superioridad de esta técnica.
y por definición, son estudios incapaces de demostrar una hipo- En los últimos años, no obstante, las técnicas de RM han
tética superioridad de la RM. mejorado mucho. En concreto, tras la emergencia de las técnicas
El único que solventa este problema metodológico es el de de RM tridimensional gradient-echo con secciones inferiores a 1
Shafaie et al [33]. Se trata de un estudio retrospectivo transversal mm, capaces de distinguir claramente entre material osteofitario
de valoración ciega, realizado sobre adultos con diagnóstico clí- y discal –que aparece más hipointenso que los osteofitos–, posi-
nico y posterior confirmación quirúrgica de mielopatía o RCE; se blemente se ha conseguido una capacidad diagnóstica similar a la
compararon los resultados de la RM 1,5 T frente a mielo-TAC con de la mielo-TAC. Algunos estudios preliminares parecen avalar
secciones axiales de 4-5 mm. El valor kappa de acuerdo intermé- esta hipótesis [35,50].
todos (0,44) fue bastante modesto. El mayor número de discre- Por lo que se refiere al diagnóstico de la MCE, la RM se
pancias se produjo cuando la patología responsable fue la osteo- considera el método diagnóstico de elección gracias a su capaci-
fitosis con afectación foraminal; en estos casos, la capacidad para dad para distinguir este cuadro de las patologías medulares intrín-
identificar dicha patología fue superior en la mielo-TAC. Estos secas, que constituyen el principal diagnóstico diferencial [51].
resultados parecen apoyar, nuevamente, la superioridad de la Diversos estudios han demostrado la correlación entre el área
mielo-TAC en el diagnóstico de la radiculopatía, por su mayor seccional de la médula cervical medida por RM y la gravedad de
capacidad para delimitar la anatomía ósea. la mielopatía [40,52-53].

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P.J. SERRANO-CASTRO

El único estudio comparativo frente al patrón de los hallaz- puede viajar por la raíz asintomática, y queda enmascarada y sin
gos quirúrgicos es el de Bucciero et al [31]. Se trata de un estu- diagnosticar la radiculopatía de la raíz adyacente.
dio que revisa retrospectivamente los hallazgos en RM en 35 Las técnicas neurofisiológicas también se han utilizado clási-
pacientes con MCE sometidos a cirugía. La mayoría de los camente para el diagnóstico de la MCE. Existen dos técnicas a
pacientes presentaban alteraciones de señal visualizables en destacar a este respecto: los potenciales evocados somatosenso-
secuencias T 2 y densidad protónica intramedulares en los seg- riales (PESS) y los potenciales evocados motores por estimula-
mentos más comprimidos. Curiosamente, en la evolución posto- ción magnética transcortical (PEM). Diversos estudios, diseña-
peratoria, en más de un 60% de los casos las alteraciones de dos con pequeños grupos de pacientes, indican que tanto PESS
señal desaparecieron o mejoraron; por ello, los autores sugieren como PEM son herramientas diagnósticas aplicables al estudio
que, en parte, el origen de las alteraciones de señal puede deber- paraclínico de la MCE. De ellos, cuatro artículos corresponden a
se a edema o isquemia transitoria y, por tanto, son reversibles. estudios controlados frente a otro patrón diagnóstico [61-64].
De nuevo, en este estudio cabe hablar de un sesgo claro en la Ninguno de ellos se controla frente a patrón quirúrgico.
selección de pacientes, lo que nos obliga a poner en cuarentena El cálculo de los PESS consiste en la medición de las respues-
sus conclusiones principales. tas parietales tras estímulo en mediano o cubital en los MMSS; se
calculan los tiempos de latencia distal de las ondas N13 y N20 y
las interlatencias P9-N20 y P9-P14 –tiempo de conducción cen-
DIAGNÓSTICO NEUROFISIOLÓGICO tral–, que parecen ser las más sensibles [65-67]. En cualquier
El tercer método diagnóstico reconocido para la ECE es el ENF. caso, se trata de un método diagnóstico de sensibilidad moderada,
En referencia a estas técnicas, existe una revisión sistemática generalmente por debajo del 50%, sobre todo en los estudios que
reciente [54] cuyo objetivo fundamental fue establecer unas reco- incluyen estímulos en mediano y cubital; ello ocurre probable-
mendaciones técnicas de excelencia que deberían servir como mente por el hecho de que las hernias discales tienden a provocar
regla básica para la realización del ENF en todo paciente con compresiones ventrolaterales más que dorsales [68,69].
sospecha de RCE. En esta revisión sistemática se analizaron 22 Varios artículos clásicos llaman la atención sobre la superior
artículos considerados como relevantes y con suficiente calidad sensibilidad de los estudios realizados desde MMII, sobre todo
metodológica. La revisión de estos artículos muestra que la elec- con estímulo en el nervio tibial posterior y el cálculo de la latencia
tromiografía (EMG) con aguja consigue una sensibilidad que de la onda P30 [70,71]. Estos resultados se han confirmado por
oscila entre el 50 y el 71%. Nuevamente, la especificidad no estudios comparativos más recientes [61], que sitúan la sensibi-
puede calcularse de forma directa en estos estudios por la ausen- lidad de los PESS desde nervio tibial posterior en el diagnóstico
cia de un grupo de controles sanos. Sin embargo, en prácticamen- de la MCE en torno al 70%; debe quedar claro que tampoco este
te todos estos estudios, el resultado de la EMG fue anormal en estudio se comparó con patrón quirúrgico.
pacientes que tenían déficit motor identificable por la explora- En la mayoría de estos estudios destaca la escasa correlación
ción clínica. Además, diversos estudios, sobre todo referidos a entre los resultados de los ENF y los neurorradiológicos. En con-
musculatura paraespinal, demuestran que el porcentaje de resul- creto, en el estudio de Berthier et al [61], entre el 40 y el 50% de
tados anormales en la EMG de sujetos asintomáticos es muy bajo los pacientes con MCE de alto grado en los estudios de RM tenían
[55-56]. También encontraron una correlación entre los resulta- latencias N13 e interlatencias P9-P14 normales.
dos de la EMG y los hallazgos radiológicos que oscilaba entre el El cálculo de los PEM es un método diagnóstico consistente
65 y el 85%. Estos datos identifican la EMG como una prueba de en la administración de impulsos magnéticos cortos a través del
moderada sensibilidad y alta especificidad en el diagnóstico de la scalp sobre el córtex motor y la recogida de los potenciales de
radiculopatía cervical. Se puede concluir, pues, que si la neuro- acción muscular en músculos de MMSS o MMII [16]. Los pa-
imagen es la prueba sensible para el diagnóstico de la RCE, el cientes con MCE presentarán una prolongación de las latencias
ENF podría ocupar el lugar de prueba específica. motoras centrales. Este hallazgo ha demostrado un alto grado de
Al igual que pasa con los estudios referidos a diagnóstico correlación con los hallazgos neurorradiológicos que sugieren
radiológico, tampoco los estudios sobre diagnóstico neurofisio- MCE en pacientes asintomáticos [62]. En este estudio, la combi-
lógico han utilizado un patrón de referencia fiable. nación de PESS y PEM fue anormal en el 50% de pacientes
Además de los resultados de la EMG, existen ENF adiciona- asintomáticos con MCE y en un seguimiento de dos años de los
les de valor mucho más limitado. Entre ellos cabe destacar los mismos; una tercera parte de ellos desarrollaron signos clínicos
estudios de conducción proximal –sobre todo la medición de de MCE, por lo que los autores concluyen que la combinación de
latencias de ondas F y reflejos H– y los estudios de estimulación ambas pruebas diagnósticas es válida para evaluar la afectación
radicular. funcional de la médula cervical en pacientes presintomáticos.
El reflejo H, en la mayoría de las ocasiones, puede medirse Otros estudios atestiguan que tanto los PESS como los PEM
desde el nervio mediano con la colocación del electrodo activo son útiles para la diferenciación entre MCE y RCE [72,73].
sobre el músculo flexor radial del carpo. Algunos estudios infor-
man de una sensibilidad de un reflejo H anormal en el diagnóstico
de la radiculopatía espondilótica C 6 -C 7 , que oscila entre el 56 y el CONCLUSIONES
68% [57-59]. Ninguno utiliza el patrón histológico como referen- El diagnóstico de la ECE se asienta en tres etapas diagnósticas
cia. Un estudio demostró un cierto valor de pronóstico positivo sucesivas y complementarias. Estas pruebas se han utilizado clá-
prediscectomía de la existencia de una anomalía en el reflejo H sicamente y se utilizan en la actualidad, y se asume su validez
desde el flexor radial del carpo [60]. sobre una base de escasas evidencias científicas.
La onda F, por su parte, sólo ha demostrado un valor limitado No existe ningún test clínico o prueba complementaria que
para este diagnóstico [59], probablemente porque, dado que cada pueda considerarse marcador diagnóstico definitivo, por lo que el
músculo suele inervarse por al menos dos raíces, la respuesta F grado de certeza diagnóstica procederá de la combinación de tests

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ENFERMEDAD CERVICAL ESPONDILÓTICA

Tabla III. Resumen de signos exploratorios en mielopatía (MCE) y radicu- métodos deberían ocupar un lugar precoz en la labor diagnós-
lopatía cervical espondilótica (RCE). tica de la ECE.
2. La mielo-TAC es superior a la RM en el diagnóstico de RCE
MCE RCE
gracias a su mayor capacidad para delinear la anatomía ósea
Datos específicos Datos sensibles Datos específicos Datos sensibles [32,34,43]. Las nuevas técnicas de RM han mejorado sensible-
mente la capacidad diagnóstica de la RM en RCE, pero no hay
Reflejo pectoral Reflejo de Test de Spurling [5] a Trastorno
hiperactivo Hoffmann [6] a Test de tracción sensitivo en evidencia de que sean equiparables actualmente a la mielo-TAC.
(mielopatía Reflejo de axial manual [5] a territorios 3. La RM no es un método válido para el diagnóstico diferencial
superior al Hoffmann Test de abducción radiculares entre discos blandos y duros [32].
nivel C4-C5) [8] a dinámico [6] a del hombro [5] a de MMSS
Mano mielopática Signo de Signos de segunda 4. Una afectación plurisegmentaria obliga a completar el estu-
Lhermitte neurona motora dio con mielo-TAC antes de la decisión quirúrgica [44,74].
Hiperreflexia en MMSS 5. La RM es el método de elección para la valoración de la
Clono Exploración adscrita
Babinski a algún síndrome patología medular intrínseca [33] gracias a su mayor capaci-
cervical según dad para definir la existencia de edema medular, hemorragias
tabla II
o atrofias, si bien existe alguna evidencia de que la RM podría
a
Datos que se apoyan en estudios específicos diseñados para tal fin. sobreestimar el grado de estenosis cervical [75].

En referencia al diagnóstico neurofisiológico, las conclusiones


más importantes extraíbles de la literatura son las siguientes:
o pruebas y de su correlación con los datos obtenidos por la his- 1. El diagnóstico neurofisiológico –EMG– en la RCE es de alta
toria y la exploración clínica. especificidad gracias a su baja proporción de falsos positivos
La investigación clínica debe incluir una minuciosa anamne- [2,49], cuando se utilizan unas normas técnicas capaces de
sis, capaz de recoger una historia compatible con ECE y un espec- asegurar la validez del diagnóstico neurofisiológico [54].
tro sintomático similar al mostrado en la tabla I. Este espectro 2. Los PESS desde tibial posterior es una prueba de alta sensi-
clínico nos orientará hacia un predominio del componente mie- bilidad en el diagnóstico de la MCE [61]. Los PESS desde
lopático o radiculopático, aunque ambas sintomatologías suelen MMSS son pruebas utilizables para el mismo fin, pero con
solaparse en muchas ocasiones. una sensibilidad sustancialmente inferior.
Los datos exploratorios pueden considerarse de alta utilidad 3. La combinación de PESS y PEM puede ser útil para detectar
en el diagnóstico de la ECE. Diversos estudios han demostrado pacientes con MCE en estadios presintomáticos[62] y para la
la existencia de algunos datos exploratorios válidos, que apare- diferenciación entre afectación medular y radicular [72,73].
cen resumidos en la tabla III. Además de estos signos, debemos
consignar la existencia de otros que sugieren un cuadro mielorra- Las lagunas de evidencia en el diagnóstico de la ECE son mani-
dicular: fiestas, como ha quedado demostrado en esta revisión, y recaen
– Abolición de reflejos bicipital y supinador (C 5 yC 6 ) con re- fundamentalmente en la valoración de la especificidad de los
flejo tricipital exaltado (C 7 ): específico de radiculopatía C 5 -C 6, métodos diagnósticos. Este hecho repercute en una ausencia de
con compresión medular simultánea a ese nivel. conocimiento de la verdadera evolución natural de esta enferme-
– Reflejo estilorradial invertido:específico de compresión ra- dad y dificulta seriamente la valoración de la eficacia de los recur-
dicular y espinal en C 5. sos terapéuticos disponibles, tanto médicos como quirúrgicos.
Por este motivo, se hace perentorio el buen diseño de estudios de
Las principales conclusiones extraíbles de la evidencia científica valoración de las pruebas diagnósticas disponibles, capaces de
respecto a la situación actual del diagnóstico radiológico de la dar una respuesta al problema diagnóstico de la ECE. Estos estu-
ECE son las siguientes: dios deben constituir el primer paso para el diseño de estudios
1. En general, las pruebas de neuroimagen se caracterizan por su ulteriores dirigidos a conocer la historia natural de la ECE y la
alta sensibilidad y baja especificidad. En función de ello, estos eficacia terapéutica de las técnicas actualmente utilizadas.

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EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD CERVICAL DIAGNÓSTICO DA DOENÇA CERVICAL


ESPONDILÓTICA: UNA REVISIÓN BASADA ESPONDILÓTICA: UMA REVISÃO BASEADA
EN LA EVIDENCIA NA EVIDÊNCIA
Resumen. Introducción. El diagnóstico de la enfermedad cervical Resumo. Introdução. O diagnóstico da doença cervical espondi-
espondilótica (ECE) se sustenta en tres pilares: datos clínicos, neu- lótica (DCE) rege-se sobre três pilares: dados clínicos, neuro-
rorradiología y neurofisiología. Sin embargo, y pese a su utiliza- rradiologia e neurofisiologia. Contudo, e não obstante a sua
ción universal, la validez de cada uno de estos instrumentos diag- utilização universal, a validade de cada um destes instrumentos
nósticos se ha de dilucidar todavía. El objetivo de nuestro trabajo de diagnóstico deve ainda ser esclarecido. O objectivo do nosso
es realizar un análisis crítico de las evidencias actuales disponibles trabalho é realizar uma análise crítica das evidências actuais
referentes al diagnóstico de la ECE. Desarrollo. Revisión de la disponíveis referentes ao diagnóstico da DCE. Desenvolvimento.
literatura en MEDLINE, desde 1967 a marzo de 2001, sobre el Revisão da literatura em MEDLINE, de 1967 a Março de 2001,
diagnóstico de la ECE. Se clasificaron los artículos obtenidos en sobre o diagnóstico da DCE. Os artigos obtidos foram classificados
cuatro grupos: metanálisis o revisiones sistemáticas, estudios con- em quatro grupos: metanálise ou revisões sistemáticas, estudos
trolados con patrón de referencia quirúrgico, estudios controlados controlados com padrão de referência cirúrgico, estudos contro-
con otro patrón de referencia o no controlados y casos o series de lados com outro padrão de referência ou não controlados e casos
casos. Realizamos un análisis crítico de cada uno de los artículos ou séries de casos. Realizámos uma análise crítica de cada um dos
obtenidos. Conclusiones. No existe ningún test clínico o prueba artigos obtidos. Conclusões. Não existe qualquer teste clínico o
complementaria que pueda considerarse marcador diagnóstico exame complementar que possa considerar-se marcador diagnós-
definitivo, por lo que el grado de certeza diagnóstica depende de tico definitivo, pelo que o grau de certeza diagnóstica depende da
la combinación de pruebas y de su acuerdo con la historia y explo- combinação de provas e do seu acordo com a história e exame
ración clínica. Los datos exploratorios pueden considerarse de clínico. Os dados dos exames podem considerar-se de elevada
alta utilidad en el diagnóstico de la ECE. Las pruebas de neuro- utilidade no diagnóstico da DCE. As provas de neuroimagem
imagen se caracterizan por su alta sensibilidad y baja especifici- caracterizam-se pela sua alta sensibilidade e baixa especificidade,
dad, por lo que estos métodos deberían ocupar un lugar precoz en pelo que estes métodos deveriam ocupar um lugar precoce no
la labor diagnóstica de la ECE. La mielo-TAC es superior a la RM labor diagnóstico da DCE. A mielo-TAC é superior à RM no
en el diagnóstico de radiculopatía cervical espondilótica (RCE). diagnóstico de radiculopatia cervical espondilótica (RCE). As
Las nuevas técnicas de RM han mejorado sensiblemente la capa- novas técnicas de RM melhoraram sensivelmente a capacidade de
cidad diagnóstica en RCE, pero no hay evidencia de que sean diagnóstico na RCE, no entanto não há evidência de que
equiparables actualmente a la mielo-TAC. La RM es el método de actualmente sejam equiparáveis à mielo-TAC. A RM é o método
elección para la valoración de la patología medular intrínseca, si de eleição para a avaliação da patologia medular intrínseca,
bien existe alguna evidencia de que la RM podría sobreestimar el embora exista alguma evidência de que a RM poderia sobrestimar
grado de estenosis cervical. El diagnóstico neurofisiológico (EMG) o grau de estenose cervical. O diagnóstico neurofisiológico (EMG)
en la RCE es de alta especificidad gracias a su baja proporción de na RCE é de alta especificidade graças à sua baixa proporção de
falsos positivos. El potencial evocado somatosensorial (PESS) falsos positivos. Os potenciais evocados somatossensoriais (PESS)
desde tibial posterior es una prueba de alta sensibilidad en el desde o tibial posterior são uma prova de alta sensibilidade no
diagnóstico de la mielopatía cervical espondilótica (MCE). La diagnóstico da mielopatia cervical espondilótica (MCE). A
combinación de PESS y potenciales evocados motores puede ser combinação de PESS e potenciais evocados motores pode ser útil
útil para detectar pacientes con MCE en estadios presintomáticos para detectar pacientes com MCE em estádios pré-sintomáticos e
y para la diferenciación entre afectación medular y radicular. Se para a diferenciação entre afectação medular e radicular. Torna-
hace imprescindible la realización de estudios de valoración de se imprescindível a realização de estudos de avaliação das provas
las pruebas diagnósticas disponibles centrados en la especifici- de diagnóstico disponíveis centrados na especificidade. Estes
dad. Estos estudios deben constituir el primer paso para posibilitar estudos devem constituir o primeiro passo para possibilitar o
el diseño de estudios dirigidos a conocer la historia natural de la desenho de estudos dirigidos a conhecer a história natural da
ECE y la eficacia terapéutica de las técnicas actualmente utilizadas. DCE e a eficácia terapêutica das técnicas actualmente utilizadas.
[REV NEUROL 2001; 33: 1185-93] [REV NEUROL 2001; 33: 1185-93]
Palabras clave. Diagnóstico. Electromiografía. Electroneurografía. Palavras chave. Diagnóstico. Electromiografia. Electroneurografia.
Espondilosis. Mielo-TAC. Mielografía. Mielopatía cervical. Poten- Espondilose. Mielo-TAC. Mielografia. Mielopatia cervical. Potenciais
ciales evocados. Radiculopatía cervical. Resonancia magnética. evocados. Radiculopatia cervical. Ressonância magnética

REV NEUROL 2001; 33 (12): 1185-1193 1193