D E C L A R A C I O N J U R A D A PA R A

U S O P R I VA D O

Lima, 26 de junio de 2018

Señores:
S U P E R I N T E N D E N C I A N A C I O N A L D E A D U A N A S Y D E A D M I N I S T R A C I O N T R I B U TA R I A
I N T E N D E N T E D E L A A D U A N A A E R E A Y P O S TA L

R e f . AW B 2012565435
Estimados Señores:

Yo , O S M A R B E N L L O Y D VA LV E R D E C A N O , i d e n t i f i c a d o c o n D N I / C . E N ° 7 0 7 7 1 8 3 4 , ,
d o m i c i l i a d o e n AV. L U I S C O N D E M A R I N M Z . C L O T. 1 7 D I S T R I TO L A R E D O P R O V I N C I A
DE TRUJILLO me presento y declaro

Que con guía de referencia me han enviado:

Cantidad Identificación de la Marca

Mercancía
2 PAN INTEGRAL BAULETO
1 PAN TOSTADO MONKEY
3 MERMELADA MARIBEL
1 CAFÉ SOLUBLE CRASTAN
1 BARRA DE CEREAL -
1 AVELLANA TOSTADA -
TRITURADA
1 PISTACHO -
1 MIX DE FRUTOS -
SECOS
3 ROMERO KANAI
1 SALVIA CANNAMELA
1 HONGO SECO -

El presente envío será destinado sólo para uso privado y no será comercializado
bajo ninguna modalidad; en tal sentido, considerando su finalidad declaramos que
d i c h o e n v í o n o c u e n t a c o n R E G I S T R O S A N I TA R I O , c o n f o r m e l o e s t a b l e c i d o e n e l
artículo 102 del Decreto Supremo N° 007-98-SA.

Asimismo, declaro saber y entender que cualquier uso distinto al uso privado me
somete a la aplicación de sanciones administrativas señaladas en nuestra
legislación interna, la cual conozco y acato en su totalidad.

Extiendo la presente con carácter de Declaración Jurada al amparo de la Ley 27444,

Ley de Simplificación Administrativa y sus alcances.

Atentamente,
……………………………………..
Nombre:
Nro DNI :