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Maltrato Infantil
FECHA:…………………………...
DISA:………….....ESTABLECIMIENTO:……………………….………H.CL:……....
SERVICIO: EMERGENCIA: PEDIATRIA: CRED: OTROS:…………
NOMBRE DEL USUARIO…………………………………………GRAD. INST……..
EDAD:…………………….SEXO: MASCULINO FEMENINO
Lea al paciente:
Debido a que la Violencia Familiar es dañina para Salud de las personas, en todos los programas estamos
preguntando a los pacientes si actualmente están en esta situación para participar en la solución de su
problema, por favor, conteste a estas preguntas:
Pregunte:
Si es adulto (a):
¿Alguna vez un miembro de su familia Si No
le insulta, le golpea, le chantajea o le
obliga a tener relaciones sexuales? ¿Quién?........................................
¿Desde cuándo?............................
Si es padre o madre de familia: Si No
¿Su hijo es muy desobediente?
¿Alguna vez pierde el control y lo golpea?
Marque con una (X), todos los indicadores de maltrato que observe:
FECHA:……………….…………DERIVADO POR:……………………….…..FIRMA………….……………
NOMBRE DEL PROF. QUE ATENDIO EL CASO:……………………………Nº DE COLEGIATURA……..