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Entrevista
Historia clínica
Patología frecuente

Luisa Rossi
(Compiladora)
Entrevista
Historia clínica
Patología frecuente
® o
1 1

1 i

S P P S PM

MESA DIRECTIVA
Susana Velasco Korndórffer
Presidenta
Alicia I. Briseño Mendoza
Vice-Presidenta
Ma. Concepción Jiménez de la Cuesta O
Secretaria
Martha Gutiérrez Quirarte
Tesorera

Comisión de Enseñanza y Programa Publicaciones


Científico Verónica Gou Sánchez de Tagle
Luisa J . Rossi Hernández
Coordinadora Niñez y Adolescencia
Ma. Guadalupe Ramírez Fuentes
Roberto Gaitán González
Director del Instituto Psicoanalítico Género /COWAP
Abigail Cobar López
Apoyo Científico
Dinah Cárdenas García Comunidad, Cultura e
Cristina Curiel Castelazo Interdisciplinas
Alejandro Martini Morel
Comité de Ética
Emilia Kanan Farca Cine y Psicoanálisis
Emila Kanan Farca
Clínica Psicoanalítica de Atención
a la Comunidad Medios Electrónicos
Luisa Fernanda Mendizábal Montes Luis Alejandro Nagy Urbina
Coordinadora Relaciones Interinstitucionales
Cora Ann Dobbs de Fierro
Investigación en Clínica
Psicoanalítica Relaciones Públicas
Christian Herreman González Luisa Fernanda Mendizábal M.
Entrevista
Historia Clínica
Patología frecuente

Luisa Rossi
(Compiladora)

Sociedad de Psicoanálisis y Psicoterapia, S.C.

E D I T O R E S D E T E X T O S M E X I C A N O S
ETM
ADVERTENCIA
Las opiniones sustentadas en los trabajos publicados en este
libro pertenecen exclusivamente a sus autores. El hecho de su
p u b l i c a c i ó n no significa n e c e s a r i a m e n t e q u e la S o c i e d a d de
Psicoanálisis y Psicoterapia, S.C. se solidarice con su contenido.

Entrevista, historia clínica, patología frecuente

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,


por cualquier medio, sin autorización escrita del editor

DERECHOS RESERVADOS © 2 0 1 0 , respecto a la primera edición en español por


E D I T O R E S DE T E X T O S M E X I C A N O S , S.A. de C V .
Manuel M. Ponce Núm. 74, Col. Guadalupe Inn,
Delegación Alvaro Obregón, CP. 0 1 0 2 0 ,
México, D.F.

www.etmsa.com.mx

Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana


Reg. Núm. 3235

ISBN 978-607-7817-05-5

1234567890 1234567890

Impreso en México Printed in México


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Contenido

Prefacio
Luisa Rossi
Compiladora

Parte 1

1. Entrevista clínica 3
Eleonor Alejandra López

2. Entrevista en el análisis infantil 11


Paola López
3. Entrevista con el paciente adolescente 23
Diego González

4. Entrevista de pareja 37
Eleonor Alejandra López

5. Entrevista con la familia 43


Ana Lorena Arnaiz
6. Intervención en crisis 47
Fátima Laborde

Parte 2

7. Ficha de identificación 57
Han Lobatón Corona
8. Breve descripción del paciente 77
Han Lobatón Corona

9. Motivo de consulta y padecimiento actual 85


Paola López
10. Historia familiar 113
Brenda Morales

11. Historia personal 133


Ximena Moreira

v
VI Contenido

12. Clave psicodinàmica 151


Fatima Laborde

13. Diagnòstico 171


Diego González

Parte 3
1 9 5
14. El paciente deprimido
Alma Millán
15. El paciente obsesivo 219
Ana Lorena Arnáiz
2 3 5
16. El paciente psicosomàtico
Daniela Morabito

17. El paciente fronterizo 257


Laura Lael López
2 7 3
18. El paciente con trastornos de la conducta alimentaria
Aura Sylvia Lorenzo Valdés
2 9 9
19. El paciente con adicciones
Diego González
Fatima Laborde
Prefacio
Este libro se c o m p i l ó gracias ai esfuerzo y e n t u s i a s m o d e un e x c e -
lente grupo de profesionistas, todos analistas en formación
p s i c o a n a l í t i c a del Instituto d e P s i c o a n á l i s i s y P s i c o t e r a p i a . C o n
m u c h a disciplina, ellos se han reunido p e r i ó d i c a m e n t e para dar for-
mar el libro q u e hoy usted tiene entre sus m a n o s : E n t r e v i s t a , H i s -
toria C l í n i c a , P a t o l o g í a f r e c u e n t e .
L a i d e a d e e s c r i b i r al r e s p e c t o s u r g i ó h a c e a l g u n o s a ñ o s ; sin
e m b a r g o , no s e h a b í a d a d o el m o m e n t o i d ó n e o p a r a e s c r i b i r l o y
e d i t a r l o — s o b r a m e n c i o n a r las r a z o n e s — . C a d a a ñ o , los p r o f e -
s o r e s q u e i m p a r t í a m o s la materia tanto e n universidades, c o m o en
el propio Instituto, así c o m o los analistas e n f o r m a c i ó n nos planteá-
b a m o s la n e c e s i d a d d e tener h e r r a m i e n t a s d e trabajo m á s idóneas,
s e n c i l l a s y d ó c i l e s p a r a t r a b a j a r no s ó l o e n el c o n s u l t o r i o , s i n o
t a m b i é n e n los c a m p o s d e d o c e n c i a .
C o n f r e c u e n c i a , los a l u m n o s de licenciatura, p o s g r a d o e incluso
los a n a l i s t a s e n los p r i m e r o s a ñ o s d e f o r m a c i ó n , c o m e n t a n lo
fácil q u e r e s u l t ó h a c e r la e n t r e v i s t a c o n u n d e t e r m i n a d o p a c i e n t e
y lo difícil q u e es o r d e n a r los datos q u e se obtuvieron d u r a n t e e s t o s
e n c u e n t r o s . J u s t a m e n t e , uno de los objetivos d e este libro es s i m -
plificar al entrevistador la recopilación d e información q u e p e r m i t a al
t e r a p e u t a , en su práctica clínica, interpretar a s u paciente h a c i e n d o
r e f e r e n c i a al p a s a d o y p r e s e n t e del m i s m o , i n c l u y e n d o la trans-
f e r e n c i a . R e c o r d e m o s q u e la i n t e r p r e t a c i ó n " i d e a l " e s a q u e l l a q u e
p o d e m o s c o m p a r a r con las fichas d e un j u e g o d e d o m i n ó c o l o c a d a s
p a r a q u e c o n s ó l o tirar u n a , s e v a y a n c a y e n d o las d e m á s h a c i a
atrás. A s í son las interpretaciones d e corte psicoanalítico, s u e l e n
p a s a r por t o d o el historial d e l p a c i e n t e h a s t a llegar a la p r i m e r a
infancia, o dicho d e otra m a n e r a , la interpretación llega a los p u n t o s
d e fijación de las e t a p a s del desarrollo p s i c o s e x u a l ; cierto es q u e n o
t o d a s las i n t e r p r e t a c i o n e s t i e n e n e s e e f e c t o d o m i n ó y s o n igual
d e v á l i d a s , p e r o e s n e c e s a r i o c o n o c e r la h i s t o r i a d e v i d a d e u n
paciente para interpretar.

Vil
VIII Prefacio

C o m o p r o f e s i o n a l e s d e la s a l u d m e n t a l , e s n e c e s a r i o c o n o -
c e r la t é c n i c a d e e n t r e v i s t a en s u s d i f e r e n t e s m o d a l i d a d e s : c o n
n i ñ o s , d e p a r e j a , f a m i l i a y, por s u p u e s t o , d e g r u p o y a q u e c a d a
modalidad terapéutica tiene distintas f o r m a s d e integrar o manejar la
información.
La historia d e una p e r s o n a no s e limita al material recopilado e n
d o s o tres entrevistas d e e v a l u a c i ó n , hay t e r a p e u t a s q u e se llevan
h a s t a m á s d e un m e s p a r a evaluar a un paciente. Sin e m b a r g o , d o s
o tres reuniones con una duración de 45 a 50 min, a profundidad,
s u e l e n s e r s u f i c i e n t e s p a r a d a r n o s u n a i d e a d e la d e m a n d a d e l
p a c i e n t e , h a c e r u n p o s i b l e p r o n ó s t i c o , d i a g n ó s t i c o y p l a n t e a r un
tratamiento.
H a s t a la f e c h a , la materia d e "Historias Clínicas" la i m p a r t i m o s
b a s á n d o n o s e n la a m p l i a e x p e r i e n c i a d e d i v e r s o s p r o f e s o r e s y
u t i l i z a n d o la e s c a s a b i b l i o g r a f í a d e c o r t e p s i c o a n a l í t i c o q u e e x i s -
te al respecto, no p o r q u e s e a un t e m a ¡rrelevante, sino p o r q u e se ha
puesto m a y o r énfasis e n d o c u m e n t a r el t e m a d e la entrevista, sus
dificultades y beneficios en la práctica. C a b e señalar q u e a l g u n o s
programas integran en una sola materia
E n t r e v i s t a s e H i s t o r i a s C l í n i c a s , p r e s e n t á n d o s e la m i s m a
problemática.
La h i s t o r i a c l í n i c a t i e n e un m o d e l o c a m b i a n t e q u e p e r i ó d i c a -
m e n t e d e b e a d a p t a r s e a s u m o m e n t o histórico, s o c i o d e m o g r á f i c o ,
cultural y, por s u p u e s t o a la m o d e r n i d a d . La historia clínica per se
d e b e a d e c u a r s e , por u n l a d o , a las n e c e s i d a d e s d e la d i a d a t e r a -
p e u t a - p a c i e n t e y, por o t r o , a las i n s t i t u c i o n a l e s , a c a d é m i c a s , etc.
E n e s t e libro s e p r e s e n t a la f o r m a p a r a r e a l i z a r l a , la c u a l e s t á
b a s a d a en el m o d e l o m é d i c o , y la primera p r e g u n t a q u e m u c h o s
c o l e g a s se plantearán e s : ¿no es o b s o l e t o ? Mi respuesta y la del
g r u p o d e t r a b a j o e s q u e n o , a p e s a r d e las m ú l t i p l e s o p i n i o n e s e n
c o n t r a q u e p o d e m o s e s c u c h a r . C a b e r e s a l t a r q u e no h a y un s ó l o
d o c u m e n t o q u e j u s t i f i q u e o a t a q u e ni é s t e , ni o t r o s m o d e l o s , por
lo t a n t o , los a u t o r e s lo a p l i c a n y e x p l i c a n c o n d e s t r e z a y é x i t o sin
e n t r a r e n la d i s c u s i ó n , d e si el m o d e l o m é d i c o c o r r e s p o n d e a u n a
d i s c i p l i n a no p s i c o a n a l í t i c a , o si el m o d e l o a n e c d ó t i c o , b a s t a n t e
c o m ú n en nuestros días p a r a la presentación d e c a s o s c o r r e s p o n -
de a su vez a otros c a m p o s de estudio.
La experiencia clínica d e los a u t o r e s , nos llevó a a u m e n t a r algu-
nos capítulos q u e c o n s i d e r a m o s d e s u m o interés para t o d o s a q u e -
llos q u e trabajan c o n pacientes, o bien se d e d i c a n a la i n v e s t i g a c i ó n
tanto cualitativa como cuantitativa.
Prefacio IX

Para los psicoanalistas, la historia clínica es por un lado un m o d o


p r á c t i c o d e r e c o l e c t a r i n f o r m a c i ó n , y por o t r o , un i n s t r u m e n t o d e
investigación que plantea hipótesis variables, método, etc.
C u a n d o un paciente a c u d e a tratamiento e n f r a n c a crisis c o m o
p u d e ser: p é r d i d a d e e m p l e o , m u e r t e d e un f a m i l i a r , e n f e r m e d a d
etc., lo q u e c o r r e s p o n d e es trabajar de inmediato la d e m a n d a - c r i s i s
y n o s o m e t e r al p a c i e n t e a un largo i n t e r r o g a t o r i o s o b r e s u s pri-
m e r o s a ñ o s d e v i d a p o r q u e a s í lo m a r c a el f o r m a t o d e h i s t o r i a s
c l í n i c a s , n o d e b i e r a s e r a s í , t e n e m o s q u e s e r lo s u f i c i e n t e m e n t e
flexibles y sensibles para escuchar, permitir la catarsis y a c o m p a -
ñar al paciente en la b ú s q u e d a de posibles soluciones q u e a y u d e n
a resolver su e m e r g e n c i a , es importante en t o d o c a s o , investigar
c ó m o ha r e a c c i o n a d o e s a p e r s o n a en e m e r g e n c i a s o situaciones
similares anteriores, para conocer con qué elementos internos c u e n t a
p a r a d a r s o l u c i ó n a su c r i s i s a c t u a l .
La idea que siempre prevaleció en el grupo de trabajo, fue descri-
bir d e m a n e r a m i n u c i o s a y d i d á c t i c a los c o m p o n e n t e s q u e n o s
p e r m i t e n c o n o c e r los e l e m e n t o s m á s esenciales y relevantes d e
una historia p e r s o n a l , m i s m a q u e parte d e la subjetividad del entre-
v i s t a d o - p a c i e n t e , de su v e r d a d , de sus vivencias emotivas,
contextualizadas en función de su e d a d , sexo, religión, nacionalidad
o bien patología predominante.
La historia clínica nos a y u d a , d e s d e cualquier á n g u l o , ordenar
los principales d a t o s a p o r t a d o s por el paciente en las entrevistas y
s e g u i r d e f o r m a p r o g r e s i v a la e v o l u c i ó n d e u n a h i s t o r i a d e v i d a o
bien de un p a d e c i m i e n t o ; el tener información relevante y m e d i a n a -
m e n t e o r d e n a d a permite al entrevistador hacer una p s i c o d i n a m i a
del p a c i e n t e y l l e g a r d e m a n e r a n a t u r a l al p r o n ó s t i c o , d i a g n ó s t i c o
y, f i n a l m e n t e , d e c i d i r el t i p o d e t r a t a m i e n t o i d ó n e o y/o o b t e n e r
i n f o r m a c i ó n p a r a f i n e s d e i n v e s t i g a c i ó n . C o m o i n s t r u m e n t o d e in-
v e s t i g a c i ó n resulta rica en variables q u e v a n d e s d e las d e m o g r á -
ficas hasta las d e p e n d i e n t e s e i n d e p e n d i e n t e s . Permiten tanto la
i n t e r p r e t a c i ó n c u a l i t a t i v a , c o m o la c u a n t i t a t i v a c u a n d o c o n t a m o s
c o n un buen n ú m e r o d e ellas y sus usos son sino infinitos sí s u j e -
tos a diversas miradas e interpretaciones.
La historia clínica se inicia d e s d e el primer contacto c o n el pa-
ciente; e s a identificación telefónica q u e el solicitante hace d e su
persona en una primera entrevista suele darnos algunos datos
caracterológicos q u e m á s t a r d e t e n d r e m o s posibilidad d e confirmar
o descartar.
X Prefacio

C o n el fin d e proporcionar al lector el m a y o r n ú m e r o d e e l e m e n -


tos q u e le a y u d e n e n s u l a b o r c l í n i c a c o t i d i a n a , e n c a d a s e s i ó n
d e t r a b a j o , e s t e libro s e d i v i d i ó e n t r e s p a r t e s . E n la p r i m e r a s e
presentan capítulos que nos ayudan a conocer algunos elemen-
t o s d e la t é c n i c a p a r a la e n t r e v i s t a c l í n i c a s , d e s d e s u s d i v e r s a s
modalidades.
En la s e g u n d a parte están los e l e m e n t o s q u e integran una histo-
ria clínica, c o m o s o n : ficha de identificación, breve descripción d e l
paciente, motivo de consulta y padecimiento actual, historia fa-
miliar, h i s t o r i a p e r s o n a l y c l a v e p s i c o d i n á m i c a .
La tercera parte se integró c o n las patologías q u e se o b s e r v a n
c o n m á s f r e c u e n c i a y c u y o s motivos d e c o n s u l t a c o r r e s p o n d e n a
casi el 9 0 % d e la c o n s u l t a actual de c a d a u n o de nosotros; por s u -
p u e s t o , no i m p l i c a q u e n o h a y a o t r o s c u a d r o s t a n i m p o r t a n t e s y
c o m u n e s c o m o los q u e p r e s e n t a m o s , pero por c o n s e n s o entre v a -
rios analistas, s e consideró q u e los c u a d r o s s e l e c c i o n a d o s son un
reflejo d e la realidad clínica del país o, por m e n o s , es lo m á s c o m ú n
e n la p r á c t i c a c o t i d i a n a .
Es d e s u m a importancia ser c o n s c i e n t e s de la flexibilidad q u e
t o d o t e r a p e u t a necesita p a r a realizar su trabajo, flexibilidad en el
sentido amplio, e s decir, t o d o paciente tiene su ritmo y su t i e m p o , s u
m o m e n t o d e hablar, d e ocultar información c o n s c i e n t e , seleccionar
material, estar f r a n c a m e n t e resistencial, incluso en transferencia
n e g a t i v a , i m p a s s e , etc., y n o s o t r o s t e n e m o s q u e s e r c a p a c e s no
s ó l o d e i n t e r p r e t a r l e , s i n o d e d e e s p e r a r el m o m e n t o i d ó n e o p a r a
r o m p e r r e s i s t e n c i a s y no f a v o r e c e r l a s por f a l t a d e e l a s t i c i d a d e n
nuestro c o m p o r t a m i e n t o — a v e c e s p e r s e c u t o r i o — sólo c o n el fin
d e obtener información p a r a una s u p e r v i s i ó n , presentación clínica o
b i e n por n u e s t r a p r o p i a a n g u s t i a al s e n t i r q u e n o s f a l t a n e l e m e n -
t o s p a r a a r m a r el r o m p e c a b e z a s q u e el e n t r e v i s t a d o o b i e n el y a
paciente plantean.
El objetivo se c u m p l i ó y e s p e r a m o s q u e s e a de utilidad para
t o d a la p o b l a c i ó n q u e s e d e d i c a a la c l í n i c a d e s d e la p s i c o l o g í a ,
psicoanálisis y áreas afines.

Luisa Rossi
(Compiladora)
PARTE 1
1

Entrevista clínica
Eleonor Alejandra López

L
a entrevista e s un instrumento f u n d a m e n t a l p a r a el m é t o d o
clínico, así c o m o una técnica de investigación científica de
la p s i c o l o g í a . S u s o b j e t i v o s s o n i n v e s t i g a r y d e t e r m i n a r un
d i a g n ó s t i c o y / o u n a t e r a p i a ( e s t o s o b j e t i v o s s e c o m b i n a n e n la
práctica).
La entrevista p s i c o d i n á m i c a se define d e la siguiente f o r m a : "la
1
e n t r e v i s t a p s i c o d i n á m i c a , e n c u e n t r o e n t r e un p a c i e n t e o g r u p o
d e pacientes y un entrevistador, o e q u i p o d e entrevistadores, e s el
p r o c e d i m i e n t o técnico tendiente a desarrollar un p r o c e s o d e c o m u -
nicación, e n el s e n o d e un vínculo interpersonal, c u y a m e t a es el
e s t a b l e c i m i e n t o d e u n a r e l a c i ó n d e t r a b a j o a t r a v é s d e la c u a l s e
b u s c a e s c l a r e c e r los c o n f l i c t o s p s í q u i c o s , p r e s e n t e s y p a s a d o s ,
q u e p e r t u r b a n el e q u i l i b r i o a c t u a l d e l o los e n t r e v i s t a d o s " ; e s t o
e s , las p a u t a s d e c o n d u c t a s u r g e n d e e x p e r i e n c i a s p a s a d a s .
La e n t r e v i s t a d e b e d e s a r r o l l a r s e e n u n h o r a r i o e s t a b l e c i d o y
en un escenario profesional que sea identificado c o m o tal por el entre-
v i s t a d o , q u e e s t é a r r e g l a d o c o n p r o p i e d a d , a d e c u a d o a la e d a d
del paciente y constituya un lugar s e g u r o , c o n p o c o ruido, con b u e -
na i l u m i n a c i ó n y e s p a c i o .
El e n t r e v i s t a d o r t i e n e q u e c r e a r u n a m b i e n t e s e n s i b l e ,
e m p á t i c o , m o t i v a n t e , c o n un c l i m a d e r e c e p t i v i d a d , c a l i d e z , r e s p e -
to e interés c o o p e r a t i v o , y a q u e es necesario q u e los entrevistados
2
se s i e n t a n r e s p e t a d o s , e s c u c h a d o s , c o m p r e n d i d o s p a r a q u e
puedan hablar de sus angustias, sus síntomas y sus conductas
c o n f l i c t i v a s . P a r a l o g r a r e s o , el e n t r e v i s t a d o r u t i l i z a r á la p e r -
s u a s i ó n , su c a p a c i d a d y calidad de entendimiento que habrá de

1
Díaz Portillo, I. (2003). Técnica de la entrevista psicodinámica (4- reimpresión,
pp. 28-29). México: Ed. Pax México.
2 §
C e p e d a , C (2002). La entrevista psiquiátrica en niños y adolescentes ( 1 ed.,
pp. 1, 2 ) . México: Ed. El Manual Moderno.

3
4 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

e x p r e s a r por m e d i o d e s u v o z , s u e n t o n a c i ó n n a t u r a l , s u g e s t i c u -
lación y su postura corporal.
A s i m i s m o , el e n t r e v i s t a d o r d e b e a d o p t a r u n a a c t i t u d t o l e r a n t e
y a c e p t a n t e p a r a c o n el e n t r e v i s t a d o , p a r a a s í s e r s e n s i b l e a s u s
niveles de desarrollo, cognoscitivo y emocional (Cepeda, 2002).
C u a n d o una persona llama solicitando una entrevista, es im-
p o r t a n t e i n v e s t i g a r q u i é n la refirió c o n n o s o t r o s , p u e s e s o n o s
habla ya de fantasías previas a conocernos que pueden estar
c a r g a d a s d e c i e r t a s e x p e c t a t i v a s r e s p e c t o d e la e n t r e v i s t a o el
t r a t a m i e n t o y q u e r e s u l t a f u n d a m e n t a l inferir. T a m b i é n e s s i g n i f i -
c a t i v o s a b e r q u i é n h a c e la l l a m a d a y p a r a q u i é n ( u n a m a m á p a r a
s u hijo, un n o v i o p a r a s u p a r e j a o la p e r s o n a m i s m a ) , p u e s e s o
n o s d a u n a i d e a a c e r c a d e la p r o b l e m á t i c a y d e si a la p e r s o n a le
molesta o no algún aspecto de su personalidad. D e s p u é s de este
primer contacto telefónico ambos (entrevistador y entrevistado)
s e c r e a n c i e r t a s f a n t a s í a s r e s p e c t o d e l o t r o , c o n b a s e e n su v o z
y e n el p r o b l e m a p l a n t e a d o ; e n el c a s o del e n t r e v i s t a d o , la v o z le
despierta ciertas fantasías inconscientes relacionadas con su
historia, q u e p u e d e n ir d e s d e si el p r o f e s i o n a l q u e r r á o p o d r á a y u -
d a r l o , si lo a c e p t a r á tal y c o m o e s , si p u e d e aliviar s u a n g u s t i a ,
entre otras cosas.
H a y q u e t e n e r p r e s e n t e q u e u n a p e r s o n a b u s c a a y u d a por-
3
q u e s u f r e , s i e n t e d o l o r por un t i p o d e p r o b l e m a y la f o r m a e n q u e
4
r e a c c i o n a e s t á e n f u n c i ó n d e s u h i s t o r i a d e v i d a . H a c e lo m e j o r
que puede para sobrevivir, sólo que ahora busca una nueva ca-
p a c i d a d p a r a lidiar c o n los p r o b l e m a s d e s u v i d a , s e r m á s f e l i z ,
ser más productiva, etcétera.
La p e r s o n a llega a la p r i m e r a e n t r e v i s t a c o n t e m o r y a n s i e -
d a d p o r q u e siente q u e no ha c u m p l i d o con s u s expectativas al no
p o d e r s o l u c i o n a r c i e r t o s c o n f l i c t o s y q u e h a i n t e n t a d o t o d o lo q u e
h a estado dentro de sus posibilidades, lo q u e la hace sentir d e v a -
5
l u a d a . Por otro lado, s e presenta c o n ciertas fantasías ( b a s a d a s
en sus d e s e o s y temores inconscientes) que d e b e n explorarse,
p u e s y a s e h i z o u n a i m a g e n d e c ó m o s e r á el e n t r e v i s t a d o r , s u
e d a d y s u nivel s o c i o e c o n ó m i c o (por lo g e n e r a l c o n b a s e e n la
ubicación del consultorio).

3
Satir, V. (2007). Psicoterapia familiar conjunta (2- e d . , p. 219). México: La Pren-
sa Médica Mexicana.
4 %
Mannoni, M. (1985). La primera entrevista con el psicoanalista (3 reimpresión).
Buenos Aires: G E D I S A .
5
Esquivel, F., M. Heredia & E. Lucio. (2007). Psicodiagnóstico clínico del niño {3-
ed., p. 11). México: Ed. El Manual Moderno.
1 : Entrevista clínica 5

Por lo a n t e r i o r , u n o d e los o b j e t i v o s d e la p r i m e r a e n t r e v i s t a
es a y u d a r a la p e r s o n a a s e n t i r s e t r a n q u i l a , c ó m o d a . En a l g u n a s
o c a s i o n e s , la e n t r e v i s t a t i e n e u n a f u n c i ó n c a t á r t i c a , p u e s el h e -
c h o d e q u e u n a " f i g u r a d e a u t o r i d a d " la e s c u c h e , q u e ella p u e d a
p o n e r l e un n o m b r e a s u p r o b l e m a y d e s c r i b i r l o d e tal m a n e r a q u e
se c o m p r e n d a , d i s i p a la s e n s a c i ó n d e e s t a r a t r a p a d a , d e s p r o v i s -
6
ta d e a y u d a .
De igual m a n e r a , es importante ir por el entrevistado a la sala d e
e s p e r a , e s t r e c h a r l e la m a n o c o n c a l i d e z y p r e s e n t a r n o s , p u e s t o
que la e v a l u a c i ó n inicia c o n la o b s e r v a c i ó n d e s d e la sala d e e s p e r a
y termina hasta que sale del consultorio. T e n e m o s que prestar
atención a diferentes detalles durante la entrevista: o b s e r v a r c ó m o
nos s a l u d a , si v a o no a c o m p a ñ a d o , si nos mira o no lo hace, si nos
aprieta la m a n o o la pone laxa, c ó m o s e presenta, su f o r m a d e c a m i -
nar, su postura, s u actitud, su e x p r e s i ó n facial, su constitución, si
su lenguaje y v e s t i m e n t a s o n a c o r d e s c o n su e d a d , si hay c o n -
gruencia e n su v e s t i m e n t a , si a p a r e n t a identidad genérica (se viste
de a c u e r d o con su e d a d y s e x o ) , si a p a r e n t a la e d a d c r o n o l ó g i c a
referida, si s e p r e s e n t a en b u e n a s c o n d i c i o n e s d e h i g i e n e y a l i ñ o
p e r s o n a l , si t i e n e s e ñ a l e s d e e n f e r m e d a d o l e s i o n e s , su a p a r i e n -
cia e n g e n e r a l , a s í c o m o las e x p r e s i o n e s e m o c i o n a l e s (si s o n
a c o r d e s o n o c o n el d i s c u r s o ) , el e s t a d o d e á n i m o p r e d o m i n a n t e ,
qué e s p a c i o s utiliza, c ó m o se sienta, su t o n o de v o z y los a s p e c t o s
no v e r b a l e s q u e a c o m p a ñ a n al d i s c u r s o .
Las o b s e r v a c i o n e s nos d a n p a u t a s d e q u é e l e m e n t o s d e la
entrevista hay que investigar o profundizar; es decir, nos v a m o s
p l a n t e a n d o h i p ó t e s i s , q u e s e r á n r e c h a z a d a s o c o n f i r m a d a s a lo
largo de la o las entrevistas. D e s p u é s , c o n base en t o d o s los ele-
mentos llegamos a un diagnóstico.
En la p r i m e r a e n t r e v i s t a e s n e c e s a r i o e x p l o r a r el p r o b l e m a
por el cual llega la p e r s o n a y obtener la m a y o r c a n t i d a d d e informa-
7
c i ó n posible, de f o r m a relevante y s i g n i f i c a t i v a , q u e nos a y u d e en
la f o r m u l a c i ó n d e u n a impresión diagnóstica. T e n e m o s q u e investi-
gar el: q u é , c ó m o , c u á n d o , d ó n d e , por q u é del motivo c o n s c i e n t e de
consulta ( C e p e d a , 2 0 0 2 ) , para posteriormente conocer el q u é , c ó m o ,
c u á n d o , d ó n d e y por qué del motivo inconsciente d e c o n s u l t a . Por

6
O'Connor, K. & C Schaefer. (2003). Manual de terapia de juego. Avances e
a
"-ovaciones (Voi. 2, 3 reimpresión). México: Ed. El Manual M o d e r n o .
7
Rossi, L. (1991-93). Dinámica de la entrevista psicoanalítica. Historias clínicas
• : V., n ú m . 3, p. 242). Revista de la Sociedad Psicoanalítica de México, A . C En
3RADIVA.
6 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

c o n s i g u i e n t e , el profesional relacionará h e c h o s , e v e n t o s y circuns-


t a n c i a s , a s í c o m o f r e c u e n c i a e i n t e n s i d a d a s o c i a d o s al c o n f l i c t o
manifiesto. Para lograrlo, se requiere saber qué cosas preguntar
s o b r e el s í n t o m a — p o r e j e m p l o , d e s d e c u á n d o c r e e la p e r s o n a
q u e c o m e n z a r o n sus s í n t o m a s , a q u é los atribuye, con q u é a u m e n -
t a n o d i s m i n u y e n , si se han a g r a v a d o , en q u é repercuten en su v i d a
d i a r i a — , así c o m o no aceptar u n a negativa; e n a l g u n a s o c a s i o n e s
h a b r á q u e r e p l a n t e a r las p r e g u n t a s o utilizar o t r a s p a l a b r a s , c o n
tal d e o b t e n e r m a y o r i n f o r m a c i ó n .
A d e m á s , r e c o r d e m o s poner énfasis en los p r o c e s o s e m o c i o n a -
les, intentar q u e el e n t r e v i s t a d o s e p e r c a t e d e su r e l a c i ó n c o n s u
conflictiva actual e indagar a c e r c a d e lo que e s p e r a d e la entrevista
(o a n á l i s i s o p s i c ó l o g o ) .
Por lo anterior, el entrevistador tiene q u e ser flexible, a d a p t a r s e
a la s i t u a c i ó n p r e s e n t a d a , f o r m u l a r p r e g u n t a s d e r i v a d a s d e la
interacción c o n el entrevistado y dejar q u e éste se e x p r e s e con li-
8
b e r t a d . De ahí la relevancia de iniciar c o n el t e m a q u e p r o p o n g a el
entrevistado, pero s i e m p r e con el objetivo d e e n t e n d e r la naturaleza
del conflicto interno. P a r a conseguirlo, el entrevistador p u e d e hacer
uso de sus intuiciones (hipótesis), del h u m o r sensible, d e la t r a n s f e -
r e n c i a (la f o r m a c o m o el e n t r e v i s t a d o s e r e l a c i o n a c o n él) y la
c o n t r a t r a n s f e r e n c i a (la f o r m a c o m o él s e r e l a c i o n a c o n el e n t r e -
v i s t a d o . La r e s p u e s t a q u e p r o v o c a e n el p r o f e s i o n a l e s la m i s m a
q u e con las d e m á s p e r s o n a s ; sin e m b a r g o , hay q u e tener c u i d a d o
e n n o r e a c c i o n a r o a c t u a r en f u n c i ó n d e e s o q u e p r o v o c a ) , del
9
" r a p p o r t " (provocar en el paciente el estado d e á n i m o a d e c u a d o
p a r a q u e se sujete a nuestras indicaciones), d e ciertas e x p r e s i o n e s
c o m o " c u é n t e m e m á s a c e r c a de...." y de t é r m i n o s q u e el paciente
utiliza. A s í se logrará un e n t e n d i m i e n t o m u t u o y disminuir la ansie-
d a d , p u e s d a r á la s e n s a c i ó n de c e r c a n í a y a c e p t a c i ó n ; por t a n t o , no
e s m u y r e c o m e n d a b l e utilizar t e r m i n o l o g í a p s i c o l ó g i c a .
Por otro lado, es esencial alentar al paciente a q u e continúe c o n
su relato, mediante nuestro lenguaje corporal, gestos ( N a h o u m , 1990,
p. 4 1 ) y u n a a c t i t u d a t e n t a y s i l e n c i o s a q u e le p e r m i t a s e n t i r q u e
s e le sigue y c o m p r e n d e . A l g u n a s v e c e s p o d e m o s sonreír c u a n d o
él lo h a g a , c o n la f i n a l i d a d d e f o m e n t a r la e m p a t i a y el " r a p p o r t " .

8
Nahoum, C. (1990). La entrevista psicológica (2- reimpresión, p. 39). México:
KAPELUSZ.
9
Rapport es colocarse a una distancia emocional óptima para el trabajo t e r a p é u -
tico, usando la respuesta empática. Permite que el analizado se exprese con confian-
za y seguridad.
1: E n t r e v i s t a c l í n i c a 7

O t r o o b j e t i v o d e la e n t r e v i s t a e s o b t e n e r la i n f o r m a c i ó n n e c e -
s a r i a p a r a h a c e r u n a h i s t o r i a c l í n i c a c o m p l e t a , la c u a l n o s a y u d a
a o b t e n e r un d i a g n ó s t i c o n o s o l ó g i c o ( D S M IV o C I E 10), a s í c o m o
la p s i c o d i n a m i a (motivaciones inconscientes). De tal f o r m a , d e b e -
m o s recabar datos sobre factores genéticos y biológicos, así c o m o
la i n t e r a c c i ó n c o n el a m b i e n t e , q u e p u d i e r o n h a b e r a f e c t a d o el
d e s a r r o l l o del f u t u r o p a c i e n t e . A s i m i s m o , d e t e r m i n a r las á r e a s
q u e s e d e b e n a t e n d e r en p s i c o t e r a p i a , a d e m á s d e d e t e r m i n a r si
1 0
el e n t r e v i s t a d o s e p u e d e d a ñ a r o d a ñ a r a o t r o s .
S e g ú n Rossi (1991 -93, pp. 243-247), la historia clínica se configu-
ra con los datos o b t e n i d o s en las entrevistas y sus a p a r t a d o s s o n :

• Ficha de identificación: n o m b r e , e d a d , lugar d e n a c i m i e n t o y


r e s i d e n c i a , e s c o l a r i d a d , o c u p a c i ó n , e s t a d o civil, r e l i g i ó n , nivel
s o c i o e c o n ó m i c o y fuente d e referencia. C o n esta información, el e n -
t r e v i s t a d o r p u e d e inferir u n m o t i v o d e c o n s u l t a , b a s a d o e n los
d e s a f í o s p r o p i o s d e la e d a d .
• Descripción breve del paciente: características físicas del
p a c i e n t e , si a p a r e n t a la e d a d c r o n o l ó g i c a , s u a r r e g l o p e r s o n a l ,
así c o m o el e x a m e n m e n t a l , d o n d e s e e v a l ú a : el p e n s a m i e n t o , la
conciencia, la atención, la m e m o r i a , la p e r c e p c i ó n , el afecto, la c o n a -
c i ó n , el l e n g u a j e , la i n t e l i g e n c i a .
• El motivo consciente de consulta: lo q u e refiere el paciente
• El padecimiento actual: lo que nosotros d e t e c t a m o s q u e tiene
el p a c i e n t e
• La historia familiar: la r e l a c i ó n d e l p a c i e n t e c o n c a d a u n o
de los m i e m b r o s d e s u f a m i l i a y p e r s o n a s s i g n i f i c a t i v a s .
• Historia personal: historia de su desarrollo (desde lo p r e n a -
tal), relaciones i n t e r p e r s o n a l e s , d i s c i p l i n a , v i d a e s c o l a r , h i s t o r i a
m é d i c a , uso de s u s t a n c i a s tóxicas, vida s e x u a l , v i d a laboral, a s p e c -
to r e c r e a t i v o .
• Clave psicodinámica: explicación (por parte del analista) d e
los f e n ó m e n o s p a t o l ó g i c o s y a d a p t a t i v o s del p a c i e n t e .
• Impresión diagnóstica: s e utiliza p a r a facilitar la c o m u n i c a -
ción c o n o t r o s e s p e c i a l i s t a s .
• Tratamiento: d e p e n d e d e l tipo d e p a t o l o g í a .
• Pronóstico: está en f u n c i ó n del diagnóstico y d e las c a r a c t e -
rísticas p r o p i a s del p a c i e n t e ( c a p a c i d a d y o i c a ) .

1 0
C o h é n , R. & M. Swerdlik. (2006). Pruebas y evaluación psicológicas. Introduc-
S
ción a las pruebas y a la medición (6 e d . , p. 423). España: McGraw Hill.
8 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

La identificación d e las áreas libres de conflicto es clave y a q u e


n o s d a r á la p a u t a p a r a v e r el g r a d o d e a d a p t a b i l i d a d d e l s u j e t o .
T a m b i é n lo es explorar las f u n c i o n e s y o i c a s (juicio de realidad, s e n -
tido de realidad, p r u e b a d e realidad, m e c a n i s m o s de d e f e n s a , si e s t á
o r i e n t a d o en t i e m p o , lugar y p e r s o n a , control d e impulsos, relacio-
nes de objeto, p r o c e s o d e p e n s a m i e n t o , barrera contra estímulos,
d o m i n i o - c o m p e t e n c i a , f u n c i o n a m i e n t o a u t ó n o m o , t o l e r a n c i a a la
frustración). El propósito es obtener la m a y o r cantidad de informa-
ción posible y así llegar a una impresión d i a g n ó s t i c a m á s certera.
P o n g a m o s m u c h a a t e n c i ó n e n la e n t o n a c i ó n , el r i t m o d e la
c o n v e r s a c i ó n , el t o n o d e v o z , los lapsus línguae, las o m i s i o n e s y
r e a c c i o n e s s o m á t i c a s , c o m o s o n : e n r o j e c i m i e n t o , p a l i d e z , llanto,
s u d o r a c i ó n , p u e s a p o r t a n d a t o s v a l i o s o s p a r a identificar las á r e a s
conflictivas. A s i m i s m o , t o m e m o s e n c u e n t a la f o r m a c o m o el pa-
ciente r e s p o n d e al interrogatorio, s u s afectos, el tipo de lenguaje
q u e utiliza, el nivel sociocultural, la profesión. T o d o lo q u e hace el
entrevistado, la m a n e r a e n q u e nos proporciona información, c ó m o
lo d i c e y c ó m o s e p r e s e n t a a sí m i s m o , b r i n d a e l e m e n t o s i m p o r -
t a n t e s p a r a el d i a g n ó s t i c o .
El entrevistador e s c u c h a r á y d e s c u b r i r á relaciones significati-
v a s entre el relato, los s í n t o m a s , los afectos y dificultades c o n el e n -
trevistado, lo q u e le lleva a hacer ciertas s e ñ a l i z a c i o n e s respecto
d e a s p e c t o s no c o n s c i e n t e s del entrevistado, c o n la finalidad d e
esclarecer o disminuir culpa o provocar un "insight" (Díaz Portillo,
2003, pp. 29, 30).
El e n t r e v i s t a d o r d e b e r á p o s e e r c i e r t a s h a b i l i d a d e s p a r a
d e s a r r o l l a r s e m e j o r e n la e n t r e v i s t a : e s c u c h a a c t i v a , m o s t r a n d o
interés, participando y alentando a profundizar; petición de acla-
r a c i o n e s ; v e r b a l i z a c i ó n d e las e x p r e s i o n e s e m o c i o n a l e s ( d e c i r
v e r b a l m e n t e lo q u e el p a c i e n t e e x p r e s a c o n a c c i o n e s ) ; r e s p e t o
d e los s i l e n c i o s ; m a n i f e s t a c i o n e s d e s i n t o n í a : e x p r e s i o n e s e n
s i n t o n í a c o n el p a c i e n t e .
Es importante t o m a r e n c u e n t a q u e nosotros, c o m o entrevista-
d o r e s , p o s e e m o s ciertas características p e r s o n a l e s — s e x o , e d a d ,
constitución física, color d e piel, a c e n t o , t o n o d e voz, a t u e n d o — q u e
d e s p i e r t a n c i e r t a s f a n t a s í a s e n el e n t r e v i s t a d o , d e r i v a d a s d e s u
c o n f l i c t i v a y p e r s o n a l i d a d ; por o t r o l a d o , c o n la m a n e r a e n q u e
a d o r n a m o s el c o n s u l t o r i o , e n c ó m o n o s c o m p o r t a m o s , le d a m o s
c i e r t a i n f o r m a c i ó n al p a c i e n t e d e n o s o t r o s m i s m o s . N o o b s t a n t e ,
es igual de importante considerar lo q u e el entrevistado despierta en
nosotros, p u e s , s u m a d o al c o n t e n i d o de su material, nos d a hipóte-
1: Entrevista clínica 9

sis d e lo q u e le s u c e d e y la f o r m a e n q u e los d e m á s reaccionan


(Díaz Portillo, 2 0 0 3 ) .
Al t é r m i n o d e la primera entrevista, t e n e m o s q u e disponer de un
p a n o r a m a g e n e r a l d e las á r e a s por e x p l o r a r c o n m a y o r p r o f u n d i -
d a d . A s i m i s m o , h a b r e m o s establecido el contrato terapéutico, esto
es, la d e t e r m i n a c i ó n de las m e t a s , las obligaciones m u t u a s , los días
y h o r a r i o s d e las s i g u i e n t e s e n t r e v i s t a s , la d u r a c i ó n d e las m i s -
m a s (45 m i n ) , los h o n o r a r i o s , la c o n f i d e n c i a l i d a d , a s í c o m o la
alianza terapéutica.
Al finalizar hay q u e a c o m p a ñ a r al paciente a la puerta del c o n -
sultorio, d e s p i d i é n d o s e de m a n e r a cordial, recordándole el día y la
hora d e la s i g u i e n t e cita.

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Satir, V. (2007). Psicoterapia familiar conjunta (2- ed., p. 219). México:
La Prensa Médica Mexicana.
2

Entrevista en el análisis infantil


Paola López

Entrevista diagnóstica

E
n el t r a t a m i e n t o p s i c o a n a l í t i c o p a r a el a n á l i s i s infantil s e
s u g i e r e q u e a m b o s p a d r e s a s i s t a n a la e n t r e v i s t a inicial;
sin e m b a r g o , c o n f r e c u e n c i a s e p r e s e n t a s ó l o u n o d e e l l o s ,
por lo r e g u l a r la m a d r e y o c a s i o n a l m e n t e el p a d r e . C u a l q u i e r a d e
e s t a s p o s i b l e s s i t u a c i o n e s o t o r g a i n f o r m a c i ó n i m p l í c i t a s o b r e el
f u n c i o n a m i e n t o de la d i n á m i c a familiar; por ejemplo: la relación y las
alianzas q u e se e s t a b l e c e n entre p a d r e s e hijos, y el tipo de m a n e j o
d i s c i p l i n a r i o y e m o c i o n a l al q u e s e e n c u e n t r a e x p u e s t o el niño. El
hijo no d e b e estar presente, pero sí informado d e la c o n s u l t a .
E n c a s o d e q u e a s i s t a n a m b o s p a d r e s , el a n a l i s t a d e b e r á
m o s t r a r s e n e u t r a l y n o m o s t r a r p r e f e r e n c i a por a l g u n o d e e l l o s ,
a u n q u e , de m a n e r a inevitable, se formará una idea a p r o x i m a d a
d e la r e l a c i ó n d e p a r e j a y del v í n c u l o q u e los p a d r e s e s t a b l e c e n
c o n su hijo. La e n t r e v i s t a a c o r d a d a e s p a r a h a b l a r a c e r c a d e s u
hijo y s u r e l a c i ó n c o n é l , e s i n d i s p e n s a b l e n o a b a n d o n a r e s t e
criterio d u r a n t e t o d o s u c u r s o . S e n e c e s i t a o b t e n e r los d a t o s m á s
p e r t i n e n t e s p a r a el t r a t a m i e n t o e n un t i e m p o l i m i t a d o , q u e v a r í a
e n t r e d o s o t r e s c i t a s c o n los p a d r e s d e l p a c i e n t e .
U n a n o r m a b á s i c a e n la e n t r e v i s t a p s i c o a n a l í t i c a es facilitar
al e n t r e v i s t a d o la libre e x p r e s i ó n d e s u s p r o c e s o s m e n t a l e s ( e v i -
tar p r e g u n t a - r e s p u e s t a ) . L a d i f e r e n c i a e n t r e e n t r e v i s t a e i n t e r r o -
g a t o r i o e s q u e el o b j e t i v o d e e s t e ú l t i m o c o n s i s t e e n r e c a u d a r
i n f o r m a c i ó n c o n s c i e n t e , e n t a n t o q u e la e n t r e v i s t a p s i c o l ó g i c a
b u s c a s a b e r c ó m o f u n c i o n a el i n d i v i d u o , r e s c a t a r el m a t e r i a l i n -
consciente y hacer investigación (Aberastury, 1962).
L o s d a t o s q u e los p a d r e s a p o r t a n e n e s t e p r i m e r e n c u e n t r o
suelen ser inexactos o superficiales; a m e n u d o olvidan informa-
ción q u e p o d r í a s e r r e l e v a n t e , p o r q u e p a r a ellos la e n t r e v i s t a e s

11
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

u n a s i t u a c i ó n n u e v a y e n f r e n t a n u n a p r o b l e m á t i c a c o n s u hijo
que puede estar ocasionando angustia.
S e d e b e establecer un objetivo claro para trabajar e n el p r o c e s o
y d a r el e n c u a d r e a los p a d r e s , i n d i c a n d o el c o n t r a t o t e r a p é u t i c o .
Es un c o n v e n i o o a c u e r d o inicial s o b r e las b a s e s o condiciones del
t r a t a m i e n t o de m o d o q u e a m b a s partes t e n g a n claros los objetivos,
e x p e c t a t i v a s y dificultades q u e p u e d a n surgir. S e realiza d e s p u é s
d e haber t e r m i n a d o el periodo d e entrevistas y antes d e iniciar el
a n á l i s i s . En el c o n t r a t o s e t r a t a n los s i g u i e n t e s t e m a s :

— E x p l i c a c i ó n a los p a d r e s d e l uso del j u e g o c o m o h e r r a -


mienta terapéutica.
— Honorarios.
— L u g a r d o n d e s e l l e v a r á a c a b o el t r a t a m i e n t o .
— F r e c u e n c i a y d u r a c i ó n d e las s e s i o n e s .
— Vacaciones.
— P a g o d e h o n o r a r i o s e n c a s o d e q u e el p a c i e n t e falte a la
sesión.

Es d e gran importancia aclarar q u e las s e s i o n e s c o n los p a d r e s


p a r a r e t r o a l i m e n t a c i ó n s e r á n e n u n h o r a r i o d i f e r e n t e d e las d e l
p a c i e n t e y s e c o b r a r á n d e m a n e r a i n d e p e n d i e n t e . En la p r i m e r a
e n t r e v i s t a s e d e l i m i t a r á lo c o r r e s p o n d i e n t e a la c o m u n i c a c i ó n por
t e l é f o n o , e s decir, la f r e c u e n c i a y el tipo d e i n f o r m a c i ó n q u e s e
p r o p o r c i o n a r á a través d e este m e d i o . El analista d e b e dejar claro
q u e el m a t e r i a l d e l p a c i e n t e e s c o n f i d e n c i a l , a u n q u e s e les d a r á
i n f o r m a c i ó n s o b r e el p r o c e s o q u e s e v a y a o b s e r v a n d o e n s u hijo.
A s i m i s m o , e n el contrato terapéutico q u e se establece c o n el niño
se le informa q u e el analista le d a r á información q u e o b t e n g a sobre
él f u e r a del consultorio (datos o b t e n i d o s de los m a e s t r o s , p a d r e s ,
11
hermanos o familiares).
En el curso d e las entrevistan d e b e n r e c a b a r s e los siguientes
1 2
d a t o s : a) f i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n ; b) m o t i v o d e c o n s u l t a ; c) h i s t o -
ria familiar y p e r s o n a l ; d) c ó m o s e d e s a r r o l l a u n d í a d e v i d a d i a r i a ,
t o m a n d o en c u e n t a días feriados o festejos, e) alianzas y vínculos
c o n los p a d r e s y c o n el m e d i o f a m i l i a r i n m e d i a t o .
a) Ficha de identificación del paciente: es una recopilación de
i n f o r m a c i ó n básica para c o n o c e r al paciente. D e b e c o n t e n e r datos

1 1
Klein, M., (1987). El psicoanálisis de niños (T. II. Obras completas). España:
Paidós.
1 2
A b e r a s t u r y , A. ( 1 9 6 2 ) . Teoría y técnica del psicoanálisis de niños (p. 7 6 ) .
Buenos Aires: Paidós.
2 : E n t r e v i s t a e n el a n á l i s i s i n f a n t i l

g e n e r a l e s c o m o : n o m b r e , e d a d , s e x o , lugar de n a c i m i e n t o y resi-
dencia actual, nivel s o c i o e c o n ó m i c o , religión y escolaridad. T a m -
bién f u e n t e d e r e f e r e n c i a y la f e c h a d e inicio d e las e n t r e v i s t a s .
b) Motivo de consulta: es importante tomar en cuenta que
c u a n d o los p a d r e s d e c i d e n p e d i r a y u d a t e r a p é u t i c a y a t i e n e n un
nivel d e a n g u s t i a , i n c o m o d i d a d o p r e o c u p a c i ó n e l e v a d o p o r la
p r o b l e m á t i c a q u e v i v e n c o n s u hijo. Por t a n t o , el a n a l i s t a d e b e
m o s t r a r i n t e r é s e n t o d o lo q u e t e n g a q u e v e r c o n la f e c h a d e
inicio, d e s a r r o l l o , a g r a v a c i ó n o m e j o r í a del s í n t o m a ; a s í l o g r a r á
o b t e n e r c o n m a y o r p r e c i s i ó n los d a t o s q u e le i n t e r e s e n p a r a lle-
var a c a b o un t r a t a m i e n t o p o s t e r i o r .
Los padres inician su c o m u n i c a c i ó n relatando con mayor o
m e n o r d e t a l l e la s i n t o m a t o l o g í a q u e los i m p u l s a a p e d i r a y u d a
profesional. Mientras relatan su v e r s i ó n , el entrevistador d e b e r á per-
manecer en silencio, pues esta primera narración espontánea
permitirá dejar ver la s u c e s i ó n de t e m a s a s o c i a t i v a m e n t e vincula-
dos, q u e p u e d e p e r d e r s e si las i n t e r v e n c i o n e s d e l e n t r e v i s t a d o r
p r o v o c a n m i e d o a ser descubiertos en a c c i o n e s , d e s e o s o fanta-
sías q u e se t e m e s e a n objeto d e crítica o rechazo. La participación
del entrevistador se reduce a o b s e r v a r q u é ( t e m a s ) , c ó m o (tono de
v o z , lapsus, omisiones, rectificaciones, repeticiones), en qué
o r d e n ( c r o n o l ó g i c o , por s i m i l i t u d f o r m a l i n t e n t o s d e e x p l i c a c i ó n
causal) y c o n q u é m a n i f e s t a c i o n e s a f e c t i v a s (actitud, expre-
sión f a c i a l , g e s t o s , m o v i m i e n t o s c o r p o r a l e s ) r e s p o n d e n ( D í a z ,
2 0 0 2 , p. 8 8 ) .
L o s s í n t o m a s y p r o b l e m á t i c a s m á s f r e c u e n t e s e n los n i ñ o s
s o n : a n s i e d a d , t r a s t o r n o s del s u e ñ o ( t e r r o r e s n o c t u r n o s , p e s a d i -
llas, i n s o m n i o ) , m i e d o s o f o b i a s , d e p r e s i ó n , a g r e s i ó n , i m p u l s i v i d a d ,
hiperactividad, e n f e r m e d a d e s p s i c o s o m á t i c a s , enuresis, e c o p r e s i s ,
s e p a r a c i ó n o d i v o r c i o d e los p a d r e s , el n a c i m i e n t o d e un n u e v o
h e r m a n o , bullying ( a c o s o e s c o l a r ) , h i p e r e s t i m u l a c i ó n s e x u a l , a i s -
lamiento, inseguridad o bajo rendimiento escolar, entre otros
(Esquivel, 2005).
c) Historia familiar y personal: e n el p r i m e r c a s o s e o b t i e n e
i n f o r m a c i ó n r e l e v a n t e s o b r e la r e l a c i ó n del p a c i e n t e c o n c a d a u n o
de los i n t e g r a n t e s d e la f a m i l i a , c o m o lo s e r í a : d a t o s l a b o r a l e s ,
relación d e p a r e j a , a l i a n z a s y v í n c u l o s c o n los hijos y e n t r e los
h e r m a n o s (en c a s o d e q u e e x i s t a n ) , a n t e c e d e n t e s p a t o l ó g i c o s o
e n f e r m e d a d e s hereditarias. Es indispensable dar a c o n o c e r datos
de c a d a uno d e los m i e m b r o s c o m o lugar de o r i g e n , e d a d , o c u p a -
ción. El analista d e b e estar pendiente de datos q u e p u e d a n brindar
1 4 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

13
a l g u n a referencia sobre el motivo d e c o n s u l t a . Los datos obteni-
dos darán al analista el tipo de relaciones objétales del paciente, sus
modelos de identificación, así c o m o m e c a n i s m o s utilizados para
el m a n e j o d e d e s c a r g a s a f e c t i v a s y a g r e s i v a s .
E n el c a s o d e la h i s t o r i a p e r s o n a l , es d e s u m a i m p o r t a n c i a e n
el desarrollo posterior del niño la f o r m a c o m o se establece la prime-
ra relación posnatal, por lo que hay q u e indagar e n especial sobre la
r e a c c i ó n e m o c i o n a l d e la m a d r e al m o m e n t o d e l e m b a r a z o , si f u e
p l a n e a d o y d e s e a d o , al m i s m o t i e m p o q u e s e i n v e s t i g a n las f a n -
t a s í a s d e los p a d r e s c o n r e s p e c t o al hijo. S e p r e g u n t a a c e r c a d e l
e m b a r a z o y parto: ¿ h u b o a l g u n a c o m p l i c a c i ó n ? ¿Llegó a t é r m i n o ?
¿ C u á l era el e s t a d o físico y e m o c i o n a l d e la m a d r e ? ¿ F u e c e s á r e a
o p a r t o n a t u r a l ? E s t a s p r e g u n t a s a y u d a n a v e c e s a q u e la m a d r e
recuerde algunos datos que puede haber tenido hasta entonces repri-
m i d o s y le d a r á n i n f o r m a c i ó n al a n a l i s t a s o b r e c ó m o s e f o r m ó el
p r i m e r vínculo del niño; el rechazo de la m a d r e deja huellas profun-
d a s en el p s i q u i s m o de éste (Aberastury, 1962). U n a v e z a c l a r a d a
e s a i n f o r m a c i ó n , s e inicia el p r o c e s o d e i n v e s t i g a r c ó m o s e e s t a -
b l e c i ó la p r i m e r a r e l a c i ó n p o s n a t a l , la c u a l e s f u n d a m e n t a l e n el
desarrollo posterior del niño. S e p r e g u n t a s o b r e la lactancia y el rit-
m o d e la a l i m e n t a c i ó n , así c o m o los periodos de frustración, y c ó m o
a c e p t ó el niño el c a m b i o del a m a m a n t a m i e n t o m a t e r n o al biberón, y
d e la leche a otros alimentos. S e c o n o c e r á e n t o n c e s su c a p a c i d a d
p a r a d e s p r e n d e r s e d e viejos o b j e t o s ; de a c u e r d o c o n (Klein, 1987)
la f o r m a e n q u e el n i ñ o a c e p t a e s t a p é r d i d a , d a r á u n a p a u t a d e
c o n d u c t a d e c ó m o se enfrentará p o s t e r i o r m e n t e a pérdidas s u c e s i -
v a s q u e le e x i g i r á n a d a p t a c i ó n a la r e a l i d a d . La m a n e r a c o m o s e
e s t a b l e c i ó la r e l a c i ó n c o n el hijo, p r o p o r c i o n a i n f o r m a c i ó n no s ó l o
a c e r c a del n i ñ o , s i n o d e la m a d r e y s u c o n c e p t o d e m a t e r n i d a d .
Por e j e m p l o , si el niño n o c o n t a b a c o n u n a h o r a d e t e r m i n a d a p a r a
c o m e r , ni un lapso regular entre c o m i d a s , es posible q u e la m a d r e
h a y a c a r e c i d o d e t i e m p o p a r a ella, lo c u a l p r o v o c a b a q u e se s i n -
t i e r a a b r u m a d a por la obligación d e tener q u e alimentar a su hijo. Sin
e m b a r g o , no t o d o lo q u e el b e b é e s p e r a e n la v i d a e s a l i m e n t o , ni
t a m p o c o e s lo ú n i c o q u e la m a d r e p u e d e d a r l e . H a y c a s o s en los
q u e el niño no fue a m a m a n t a d o , pero m a n t u v o un buen contacto
c o n su m a m á y e s t o i n c l u s o d e t e r m i n a u n a m e j o r ¡ m a g o m a t e r n a

1 3
"Los datos obtenidos son valiosos no sólo para el estudio de los casos, sino también
porque pueden ayudarnos a comprender la etiología de las neurosis infantiles, capacitán-
donos así para una tarea de profilaxis" (Aberastury, A, 1962).
2 : E n t r e v i s t a e n el a n á l i s i s i n f a n t i l

q u e e n el c a s o d e h a b e r s i d o a l i m e n t a d o por la m a d r e p e r o no
haber tenido contacto físico afectivo, privándosele así de este
tipo d e s a t i s f a c c i o n e s b á s i c a s .
L u e g o se p r e g u n t a s o b r e la a p a r i c i ó n d e los p r i m e r o s d i e n -
tes, h e c h o q u e s e e n c u e n t r a m u y r e l a c i o n a d o c o n el d o r m i r ; e n
c a s o d e h a b e r t r a s t o r n o d e s u e ñ o , s e i n v e s t i g a la c o n d u c t a del
niño y los s e n t i m i e n t o s q u e s e d e s p e r t a r o n e n los p a d r e s .
Las relaciones d e dependencia-independencia entre madre e hijo
se reflejan en el interjuego q u e se inicia c u a n d o el b e b é e m p i e z a a
g a t e a r y a d e s p l a z a r s e . P a r a el n i ñ o , la m a r c h a t i e n e c o m o signi-
ficado el s e p a r a r s e d e la m a d r e ; por lo q u e , c u a n d o se interrogue
s o b r e e s t e p u n t o , s e e s c l a r e c e r á la c a p a c i d a d d e la m a d r e d e
ooder s e p a r a r s e d e su hijo.
C u a n d o el n i ñ o p r o n u n c i a la p r i m e r a p a l a b r a t i e n e la s e n s a -
ción d e q u e é s t a lo c o n e c t a c o n el m u n d o e x t e r n o ; la a p a r i c i ó n
del o b j e t o q u e n o m b r a , a s í c o m o la r e a c c i ó n e m o c i o n a l a n t e s u
logro, j u s t i f i c a n las c r e e n c i a s del n i ñ o s o b r e la c a p a c i d a d m á g i c a
1 4
de la p a l a b r a .
C u a n d o s e s a b e a q u é e d a d y e n q u é f o r m a s e llevó a c a b o el
control d e esfínteres, se a m p l í a el c o n o c i m i e n t o sobre la m a d r e y
1 5
su a c t i t u d a n t e la l i m p i e z a y la s u c i e d a d .
C u a n d o se p r e g u n t a sobre e n f e r m e d a d e s , o p e r a c i o n e s o trau-
~ a s , es crucial saber cuál fue la reacción e m o c i o n a l de los p a d r e s
1 6
ante d i c h o s s u c e s o s .
Para o b t e n e r información sobre la s e x u a l i d a d d e sus hijos, po-
d e m o s formular preguntas c o m o las siguientes: ¿a qué j u e g a su
hijo? ¿ L e g u s t a n los j u e g o s o a c t i v i d a d e s q u e h a c e n n i ñ o s del
sexo contrario al d e su hijo? ¿Suele a n d a r d e s n u d o por la c a s a , u
o b s e r v a r el c u e r p o d e o t r o s m i e m b r o s d e la f a m i l i a m i e n t r a s se
b a ñ a n o s e c a m b i a n d e ropa? ¿En o c a s i o n e s b u s c a tocar el p e c h o
de m a m á ? ¿ H a n o b s e r v a d o q u e e x p l o r a sus genitales? ¿ H a co-
m e n z a d o a hacer p r e g u n t a s sobre la c o n c e p c i ó n de un h e r m a n i t o ?
¿Ha o b s e r v a d o diferencias entre los genitales d e niños y niñas? Al
i n t e r r o g a r a los p a d r e s s o b r e la s e x u a l i d a d d e los hijos s u e l e n
s o r p r e n d e r s e , pero por lo general t e r m i n a n por dar información al

1 4
Winnicott, D.W. (2005). Realidad y juego. Barcelona: G E D I S A .
1 5
Se ha comprobado que cuando el proceso del control de esfínteres ocurre a edades
muy tempranas o es muy severo, puede conducir a que el niño presente enuresis en un
futuro (Aberastury, A., 1962).
1 6
"Las complicaciones que se presentan en las enfermedades comunes son de por
sí un índice de neurosis, y es importante registrarlas en la historia" (Aberastury, A., 1962).
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

r e s p e c t o . E s t o le p r o p o r c i o n a al a n a l i s t a d a t o s s o b r e la a c t i t u d
c o n s c i e n t e o inconsciente d e los p a d r e s frente a la vida sexual de
s u s hijos, lo q u e influirá e n el r e c h a z o o a c e p t a c i ó n q u e éstos t e n -
drán ante sus necesidades instintivas.
La d e s c r i p c i ó n d e t a l l a d a d e las a c t i v i d a d e s q u e r e a l i z a el niño
s i r v e p a r a p o d e r t e n e r u n a v i s i ó n s o b r e su e s t a d o d e s a l u d o
p a t o l o g í a , y a q u e f i n a l m e n t e el j u e g o e s la r e p e t i c i ó n d e s i t u a c i o -
n e s t r a u m á t i c a s p a r a p o d e r s e r e l a b o r a d a s . Por e s o la i n h i b i c i ó n
d e l j u e g o s e v a l o r a c o m o índice g r a v e d e p a t o l o g í a . " U n n i ñ o q u e
n o j u e g a , no elabora situaciones difíciles de la vida diaria y las c a n a -
liza patológicamente en s í n t o m a s e inhibiciones" (Aberastury, 1962).
D e n t r o d e la h i s t o r i a p e r s o n a l s e o b t i e n e i n f o r m a c i ó n s o b r e a
q u é e d a d i n g r e s ó a la e s c u e l a , y e s p r o b a b l e q u e la e n t r a d a al
j a r d í n d e n i ñ o s c o i n c i d a c o n el n a c i m i e n t o d e un h e r m a n o ; e n e s e
c a s o , f u e r a d e f a v o r e c e r la e l a b o r a c i ó n d e e s t e a c o n t e c i m i e n t o ,
c o n s t i t u y e un n u e v o e l e m e n t o d e p e r t u r b a c i ó n . D e n t r o d e e s t e
apartado es posible detectar algunos problemas de aprendizaje
y c ó m o el n i ñ o e s t a b l e c e r e l a c i o n e s c o n s u g r u p o d e p a r e s , e n
d o n d e es primordial tener en c u e n t a la etapa de desarrollo en la q u e
s e e n c u e n t r a , y a que d e ésta d e p e n d e r á su c a p a c i d a d p a r a v i n c u -
larse, a s í c o m o el tipo d e j u e g o s q u e p o d r á e s t a b l e c e r .
d) El día de vida: la r e c o n s t r u c c i ó n d e un d í a d e v i d a d e b e
h a c e r s e m e d i a n t e p r e g u n t a s c o n c r e t a s q u e o r i e n t e n al a n a l i s t a
s o b r e experiencias básicas d e d e p e n d e n c i a e i n d e p e n d e n c i a , liber-
t a d o c o e r c i o n e s externas, inestabilidad o estabilidad d e n o r m a s , el
d a r o recibir, cuáles son sus c a p a c i d a d e s d e g o c e y s u s reaccio-
nes f r e n t e a p r o h i b i c i o n e s . De e s t a m a n e r a , s e s a b r á sí e s t a s
e x i g e n c i a s s o n a d e c u a d a s a la e d a d o si h a y un r e t r a s o e n el
d e s a r r o l l o . T a m b i é n s e o b t i e n e i n f o r m a c i ó n s o b r e el a u t o c u i d a d o
y la c a p a c i d a d d e a u t o r r e g u l a r s e .
e) Relaciones familiares: el a n a l i s t a d e b e e n f o c a r s e e n la e d a d
d e l n i ñ o ; la c o n s t e l a c i ó n f a m i l i a r ; la d i n á m i c a d e la f a m i l i a ; si los
padres viven juntos o no; en caso de que tengan una profesión,
c u á n t o t i e m p o p a s a n c o n el n i ñ o , y las c o n d i c i o n e s g e n e r a l e s d e
v i d a , los v í n c u l o s y a l i a n z a s q u e s e e s t a b l e c e n d e n t r o d e l n ú c l e o
familiar.
U n a v e z t e r m i n a d a s las e n t r e v i s t a s , si los p a d r e s d e c i d e n
s ó l o o b t e n e r u n a i m p r e s i ó n d i a g n ó s t i c a , s e les c o m u n i c a r á el d í a
y la h o r a d e la e n t r e v i s t a c o n el n i ñ o y s u d u r a c i ó n . S i , e n c a m b i o ,
a c e p t a n un t r a t a m i e n t o , s e les d a r á n las i n d i c a c i o n e s n e c e s a r i a s
s o b r e c ó m o s e l l e v a r á a c a b o . A l g u n o s d a t o s d e la r e l a c i ó n p a -
2 : E n t r e v i s t a e n el a n á l i s i s i n f a n t i l

d r e s e hijo q u e n o s e c o n s i g u e n e n las e n t r e v i s t a s , s u r g i r á n p o c o
a p o c o e n el m a t e r i a l del n i ñ o u n a v e z i n i c i a d o el t r a t a m i e n t o .

Tratamiento
La técnica en el análisis infantil se d a por m e d i o del j u e g o , y a q u e
éste i m p l i c a u n a r e p r e s e n t a c i ó n d e la r e a l i d a d q u e el n i ñ o v a
introyectando d e m a n e r a activa a su m u n d o interno. Le permite al
paciente crecer en los a s p e c t o s e m o c i o n a l e intelectual y c o n q u i s -
tar s u a u t o n o m í a ; a s i m i s m o , e s el m e d i o por el c u a l a s i m i l a al
m u n d o e x t e r n o , por lo q u e a y u d a a la r e s o l u c i ó n d e p r o b l e m a s .
El j u e g o es u n a actividad s i m b ó l i c a q u e a y u d a a elaborar e x p e -
riencias t r a u m á t i c a s y metaboliza a c o n t e c i m i e n t o s cotidianos. Pro-
porciona un s í m b o l o a lo reprimido, a y u d a a elaborar la a n g u s t i a y
sus f a n t a s í a s , c o m u n i c a n e c e s i d a d e s y s i r v e c o m o r e a l i z a d o r
1 7
de d e s e o s .
Es e l e m e n t a l t o m a r e n c u e n t a la e t a p a d e d e s a r r o l l o por la
que c u r s a el p a c i e n t e p a r a p o d e r d a r l e un t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .
Según la e t a p a p s i c o s e x u a l e n la q u e s e e n c u e n t r e , e n f r e n t a r á
diversos desafíos propios d e la e d a d ; s u s fantasías y a n s i e d a d e s ,
m i e d o s , d e s a r r o l l o c o g n i t i v o , s o c i a l i z a c i ó n , t i p o d e j u e g o s y su
: esarrollo e m o c i o n a l en general se encuentran ligados a esta etapa.
En t r a t a m i e n t o , el a n a l i s t a i n t e r p r e t a r á el j u e g o s i m b ó l i c o del
niño, t r a b a j a r á c o n lo i n c o n s c i e n t e del p a c i e n t e y s u s f u n c i o n e s
yoicas, b u s c a n d o a u m e n t a r la c a p a c i d a d para sublimar. Los c o n -
:
setos i n t e r n o s s e r e p r e s e n t a n en los t e m a s d e s u j u e g o .
Klein ( 1 9 8 7 ) r e m p l a z a , e n la t é c n i c a , las a s o c i a c i o n e s v e r b a -
les del a d u l t o por el j u e g o d e los n i ñ o s , e n c o n t r a n d o q u e e n é s t e
el n i ñ o utiliza los m i s m o s m e d i o s d e e x p r e s i ó n a r c a i c o s , el m i s -
m o lenguaje q u e e n los s u e ñ o s y hace uso de las d r a m a t i z a c i o n e s y
e x p r e s i o n e s v e r b a l e s . P a r a Klein el n i ñ o d e d o s o tres a ñ o s h a
dejado a t r á s la p a r t e m á s i m p o r t a n t e d e s u d e s a r r o l l o y d e la
i ' T i a c i ó n d e s u e s t r u c t u r a p s í q u i c a . L a f o r m a e n la q u e el n i ñ o
se c o m u n i c a c o n los d e m á s e s t á m e d i a t i z a d a por c ó m o h a y a
introyectado las i m á g e n e s y c ó m o se han c o n f o r m a d o dentro d e él
os objetos internos. "Jugar es hacer y se ubica en el m u n d o interno
-ealidad psíquica personal) y el externo (experiencia del d o m i n i o de
objetos reales)" (Winnicott, 2 0 0 2 ) .

1 7
Freud, S. (1976). Más allá del principio del placer. (Tomo. II). Buenos Aires:
•^Tiorrortu.
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

D e s p u é s d e una interpretación es fácil o b s e r v a r el c a m b i o del


j u e g o e n el n i ñ o c o m o e f e c t o d e la m i s m a , a la v e z q u e a u m e n t a
el p l a c e r e n el j u e g o , d i s m i n u y e s u a n s i e d a d y s e a f i a n z a la rela-
ción analítica.

El consultorio y el material de juego


El c o n s u l t o r i o d o n d e s e p s i c o a n a l i z a al n i ñ o n o t i e n e q u e ser m u y
g r a n d e , pero d e b e m a n t e n e r s e , en la m e d i d a de lo posible, un c l i m a
d e aislamiento para evitar q u e s e e s c u c h e n ruidos o c o n v e r s a c i o -
n e s e n el e x t e r i o r . L a s p a r e d e s del c o n s u l t o r i o d e b e r á n s e r d e
p r e f e r e n c i a l a v a b l e s y el p i s o e s t a r á c u b i e r t o d e f l e x i p l a s t o t a p e -
tes. Es m u y importante contar con un b a ñ o . S e r e c o m i e n d a tener
una m e s a p r e f e r e n t e m e n t e baja para que se e n c u e n t r e al a l c a n c e
d e los niños, c o n sillas c ó m o d a s y s i m p l e s , lo s u f i c i e n t e m e n t e fuer-
t e s p a r a resistir el d e s g a s t e .
R e s u l t a e s e n c i a l q u e los n i ñ o s p a r t i c i p e n d e m a n e r a f l e x i b l e
y e s p o n t á n e a . En la actualidad los j u e g o s c o n m u c h a t e c n o l o g í a no
f a v o r e c e n el u s o d e la i m a g i n a c i ó n d e los n i ñ o s , e x i g e n m u y p o -
c a s destrezas sociales. Hay que buscar j u g u e t e s q u e f a v o r e z c a n
la i n t e r a c c i ó n , la i m a g i n a c i ó n , la c r e a t i v i d a d y la c e r c a n í a a f e c t i v a .
H a c e r uso de j u g u e t e s d e m a s i a d o similares a objetos reales p u e d e
inhibir p a r t e d e la f a n t a s í a , por lo q u e s e r e c o m i e n d a q u e é s t o s
s e a n s e n c i l l o s p o r q u e f a c i l i t a n la p r o y e c c i ó n .
Es necesario un m u e b l e con c a j o n e s (cajas o similares) en los
q u e s e g u a r d e el m a t e r i a l d e c a d a p a c i e n t e , el c u a l d e b e q u e d a r
c e r r a d o c o n llave y s e r á a b i e r t o d e n u e v o e n la s i g u i e n t e s e s i ó n .
E s t e cajón individual q u e s e le ofrece al paciente al iniciar el trata-
m i e n t o se c o n s t i t u y e d e s d e el p r i m e r m o m e n t o e n un s í m b o l o d e l
secreto profesional (Aberastury, 1962).
Un punto esencial es q u e el analista no sólo h a g a uso del m a t e -
rial a d e c u a d o p a r a los n i ñ o s , p e n s a n d o t a n t o e n s u p r o b l e m á t i c a
c o m o e n su e d a d ; d e b e t e n e r objetos con los q u e logren proyectar
t o d a u n a g a m a d e s e n t i m i e n t o s , p a r a a p r e n d e r a lidiar c o n ellos y
d a r s e c u e n t a d e q u e "se v a l e " s e n t i r s e d e c u a l q u i e r m a n e r a , lo
importante es saber reaccionar ante este sentimiento.
L o s j u g u e t e s d e b e r á n s e r r e s i s t e n t e s y n o i m p l i c a r el a i s l a -
miento.
Los j u g u e t e s q u e s e r e c o m i e n d a n s o n :

• U n a f a m i l i a d e m u ñ e c o s : a b u e l o s , p a p a s , h e r m a n o s (niño y
niña) y b e b é .
2 : E n t r e v i s t a e n el a n á l i s i s i n f a n t i l

• Bebé con ropa para vestirlo.


• A r t í c u l o s p a r a j u g a r a "la c o m i d i t a " .
• Carritos.
• Soldaditos o luchadores.
• Granja con animales.
• Material de construcción.
• Juegos de mesa: rompecabezas, dominó, memoria, serpien-
tes, turista, c a r t a s , l o t e r í a , e t c é t e r a . . .
1 8
• Juegos que contengan personajes de D i s n e y .
• Títeres.
• D i s f r a c e s (o m a t e r i a l p a r a h a c e r l o s ) .
• Artículos d e oficios diversos, por ejemplo, carpintero, doctor,
oara "la c o m i d i t a " , e n t r e o t r o s .
• Pelotas, boliche, futbolito...
• Arenero y juguetes para representar (aunque la plastilina puede
'emplazarlos).
• Lavabo para poder sacar agua.
• Papelería: hojas, papel d e china o c r e p é , plastilina o m a s a ,
: jeras, p e g a m e n t o en barra, acuarelas, p l u m o n e s , colores, c r a y o l a s ,
e s t a m p a s , hilo, c h a q u i r a s , u n i c e l , e t c é t e r a .
• Pizarrón.
• Cuentos.
• G r a b a d o r a (a a l g u n o s n i ñ o s les g u s t a oír m ú s i c a m i e n t r a s
trabajan).

L o s n i ñ o s r e p r e s e n t a n c o n m a y o r f r e c u e n c i a los s i g u i e n t e s
t e m a s e n s u s j u e g o s : el c o n t r o l , el p o d e r , la e x p r e s i ó n d e s u s
e m o c i o n e s , b u e n o s c o n t r a m a l o s , g a n a r y p e r d e r , las r e l a c i o n e s
' a m i l i a r e s , las r e l a c i o n e s d e a u t o r i d a d , las r e l a c i o n e s c o n g r u p o
d e p a r e s , el t r a u m a , el d u e l o y la p é r d i d a , el r e s c a t e , la r e s o l u -
ción d e p r o b l e m a s , r e c u e r d o s y d e s e o s ( E s q u i v e l , 2 0 0 5 ) .
D e s d e la p r i m e r a s e s i ó n el j u e g o , el a n á l i s i s d e s u e ñ o s , las
e n s o ñ a c i o n e s y el análisis de los dibujos brindan información sig-
n ficativa s o b r e el p a c i e n t e , la e x i s t e n c i a o n o d e p a t o l o g í a , los
. ínculos q u e e s t a b l e c e , los t r a u m a s , la conflictiva actual, etcétera
A b e r a s t u r y , 1 9 6 2 ) . El j u e g o d e b e s e r libre, el t e r a p e u t a s ó l o s e
unirá al m i s m o si el paciente lo d e s e a , y d e b e r á interpretarlo p o r q u e
el i n t e r c a m b i o del m a t e r i a l t e m á t i c o del j u e g o e s i n c o n s c i e n t e . El
t e r a p e u t a f u n g e c o m o g u í a p a r a lograr h a c e r l o c o n s c i e n t e .

1 8
Bettelheim, B. (1988). Psicoanálisis de los cuentos de hadas. Barcelona: CRÍTICA.
ob. cit.
20 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

D e b e haber orientación y a p o y o hacia los p a d r e s , informarlos


s o b r e el d e s a r r o l l o d e l n i ñ o sin t r a i c i o n a r la c o n f i d e n c i a l i d a d d e l
tratamiento. Los p a d r e s necesitan a p r e n d e r a ser, e n cierto s e n t i d o ,
" t e r a p e u t a s r e s i d e n t e s " ; s e les d e b e p r o p o r c i o n a r s u g e r e n c i a s
d e m a n e j o p a r a q u e p u e d a n d a r s e g u i m i e n t o al p r o c e s o t e r a p é u -
tico mientras no se encuentren dentro del consultorio.

La primera sesión de juego


L a p r i m e r a s e s i ó n d e j u e g o e s m u y i m p o r t a n t e y a q u e e n ella el
n i ñ o e x p r e s a (de f o r m a s i m b ó l i c a ) s u f a n t a s í a d e e n f e r m e d a d y
d e c u r a . L a p r i m e r a a c c i ó n q u e r e a l i z a el n i ñ o y el t i e m p o q u e
t r a n s c u r r e hasta q u e la inicia d a n información valiosa d e cuál es su
actitud ante el m u n d o , mientras q u e el grado d e inhibición ante el
j u e g o que m u e s t r e será un indicador d e la g r a v e d a d d e la patología.
La transferencia d e b e utilizarse d e s d e el primer día (Klein, 1987),
pero es importante no interpretar hasta no entender el funcionamiento
psíquico del paciente. El analista d e b e estar c o n s c i e n t e de q u e el
n i ñ o lo percibe c o m o u n a p e r s o n a q u e no lo a c e p t a r á tal c o m o es en
e s e m o m e n t o , sin p r e j u i c i o s , p o r q u e el o b j e t o o r i g i n a r i o c a r g a d o
p r o b a b l e m e n t e d e frustración y m i e d o se e n c u e n t r a p r o y e c t a d o e n
el a n a l i s t a , d e q u i e n e s p e r a a d o p t e la m i s m a c o n d u c t a d e s u s
p a d r e s . Por tal r a z ó n d e b e f a v o r e c e r s e la a l i a n z a t e r a p é u t i c a .
A s i m i s m o , los a s p e c t o s e n d o n d e h a p o d i d o v e r s e s a t i s f e c h o e n
s u s n e c e s i d a d e s los a t r i b u y e al t e r a p e u t a p a r a p o d e r " c u r a r l o " .
"Esta doble fuente de transferencia debe ser interpretada desde
el p r i m e r m o m e n t o , p e r o c o m o los d o s a s p e c t o s e s t a r á n s i e m p r e
p r e s e n t e s e n el t r a t a m i e n t o , e s t a i n t e r p r e t a c i ó n d e b e h a c e r s e e n
las s e s i o n e s s u b s e c u e n t e s " ( A b e r a s t u r y , 1 9 6 2 ) .
El a n a l i s t a d e b e r á o b t e n e r i n f o r m a c i ó n del p a c i e n t e m e d i a n t e
las e n t r e v i s t a s c o n los p a d r e s , p e r o sin d e j a r d e lado el m a t e r i a l
q u e s u r g i r á e n las s e s i o n e s c o n el p a c i e n t e . S e e v a l ú a al n i ñ o e n
las p r i m e r a s s e s i o n e s d e j u e g o . C o n n i ñ o s d e d o s a t r e s a ñ o s e s
r e c o m e n d a b l e ir d i r e c t o al j u e g o , a d i f e r e n c i a d e l n i ñ o d e c u a t r o
e n a d e l a n t e , c a s o en el q u e es importante q u e identifique "por q u é "
s e e n c u e n t r a e n a n á l i s i s y d e q u é s e v a a t r a t a r el p r o c e s o .
La c o n s i g n a que se les d a a los pacientes e s : " P u e d e s jugar a lo
q u e tú quieras, la única regla es q u e no p u e d e s hacerte d a ñ o a ti ni
al a n a l i s t a " .
Al n i ñ o s e le h a b l a d e la c o n f i d e n c i a l i d a d ( A b e r a s t u r y , 1 9 6 2 ) .
S e le e x p l i c a q u e él o b t e n d r á t o d a la i n f o r m a c i ó n q u e el t e r a p e u t a
2 : E n t r e v i s t a e n el a n á l i s i s i n f a n t i l 21

-eciba del exterior. N o obstante, t o d o lo q u e se hable o j u e g u e d e n -


r
: o del c o n s u l t o r i o q u e d a e n t r e el p a c i e n t e y el a n a l i s t a , a m e n o s
que se e n c u e n t r e en riesgo su integridad física. Lo f u n d a m e n t a l e s
ograr e s t a b l e c e r l í m i t e s d e n t r o del e n c u a d r e t e r a p é u t i c o , y a q u e
estos b r i n d a n s e g u r i d a d , c o n t e n c i ó n y a u t o r r e g u l a c i ó n .
Al final de la s e s i ó n , hay q u e recordar al paciente la hora y el día
de su siguiente s e s i ó n ; de esta f o r m a se irá estableciendo el v í n c u l o
entre él y el analista, brindándole s e g u r i d a d y c o n f i a n z a al darle u n a
e s t r u c t u r a p r e d e c i b l e , el e n c u a d r e .

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Winnicott, D. W. (2002). Realidad y juego. Barcelona: GEDISA.
3

Entrevista con el paciente


adolescente
Diego González

a e n t r e v i s t a e s p a r a t o d o p r o f e s i o n a l d e la s a l u d m e n t a l su
p r i n c i p a l h e r r a m i e n t a d e t r a b a j o . C o n ella s e o b t i e n e , por
1 ^ ™ m e d i o d e la o b s e r v a c i ó n , d e la e s c u c h a y d e l a n á l i s i s d e la
i n t e r a c c i ó n c o n el p a c i e n t e , la i n f o r m a c i ó n e s e n c i a l p a r a la for-
m u l a c i ó n (y r e f o r m u l a c i ó n c u a n d o s e r e q u i e r a ) d e l d i a g n ó s t i c o .
A s i m i s m o , es e n la entrevista d o n d e el t e r a p e u t a h a b r á de ejecutar
el tratamiento q u e c o n s i d e r a o p o r t u n o y necesario para la solución
de la p r o b l e m á t i c a q u e el paciente plantea tanto de f o r m a c o n s c i e n -
te c o m o inconsciente. Dicho tratamiento surgirá de la selección de
las t é c n i c a s d e i n t e r v e n c i ó n q u e s e c o n s i d e r e n a p r o p i a d a s t o d a
vez q u e se h a y a realizado un análisis del diagnóstico, y se h a y a n
m e d i t a d o las c o n s i d e r a c i o n e s t é c n i c a s y c l í n i c a s d e r i v a d a s del
m i s m o . Es por ello que el terapeuta habrá d e conducirse con la mayor
corrección t é c n i c a posible d u r a n t e las entrevistas iniciales y s u b s e -
c u e n t e s c o n t o d o s sus pacientes. Para ello c o n s i d e r a r á sus prin-
c i p a l e s c a r a c t e r í s t i c a s s o c i o d e m o g r á f i c a s , e n t r e las c u a l e s la
edad es de primordial importancia.
L a e d a d del p a c i e n t e p e r m i t i r á p r e d e c i r la p r e s e n c i a d e u n a
serie d e d e s a f í o s d e l d e s a r r o l l o e s p e r a d o s p a r a u n ser h u m a n o
d e n t r o d e un g r u p o d e e d a d d e t e r m i n a d o . L a p r e s e n c i a e n m a y o r
o m e n o r m e d i d a d e los d e s a f í o s p r o p i o s d e la e d a d c r o n o l ó g i c a
del p a c i e n t e s e r á un i n d i c a d o r d e s u d e s a r r o l l o p s í q u i c o e i n d i c a -
rá c u á l e s s e r á n a l g u n o s d e los t e m a s r e c u r r e n t e s q u e a b o r d a r á
d u r a n t e el t r a t a m i e n t o . L a t é c n i c a d e e n t r e v i s t a por e m p l e a r c o n
p a c i e n t e s pertenecientes a ciertos g r u p o s d e e d a d d e b e considerar
las características propias d e la e t a p a d e desarrollo e n q u e se e n -
cuentran. La adolescencia es una de estas etapas de desarrollo
en q u e la v a r i a c i ó n d e la t é c n i c a s e r á e s e n c i a l p a r a el é x i t o del
tratamiento.

23
24 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

En la entrevista c o n pacientes a d o l e s c e n t e s se d e b e r á ser m u y


c l a r o y p r e c i s o t a n t o e n las i n t e r v e n c i o n e s q u e s e h a g a n d u r a n t e
el tratamiento c o m o e n el establecimiento m i s m o del e n c u a d r e q u e
lo regirá, esto e s , en t e m a s tales c o m o el p a g o , la c o n f i d e n c i a l i d a d ,
la a s i s t e n c i a y la c o m u n i c a c i ó n y c i t a s c o n los p a d r e s , e n t r e o t r o s .

Adolescencia
La a d o l e s c e n c i a es u n a e t a p a d e d e s a r r o l l o q u e i m p l i c a t r a n s f o r -
maciones que habrán de modificar de forma significativa a todo
a q u e l q u e a t r a v i e s a por ella. T o d o a d o l e s c e n t e inicia e s t a e t a p a
con ciertos elementos y características en su personalidad y fi-
siología, pero al finalizar a m b o s a s p e c t o s s e h a b r á n t r a n s f o r m a d o ,
a d q u i r i e n d o un m a y o r nivel de c o m p l e j i d a d y p r e s e n t a n d o n u e v a s
características.

Etapas de la adolescencia
D e n t r o d e la d i s c i p l i n a p s i c o a n a l í t i c a e x i s t e n d i v e r s a s o p i n i o n e s
c o n r e s p e c t o a las c o m p l i c a c i o n e s q u e la a d o l e s c e n c i a i m p l i c a .
T o d a s e s t a s p o s t u r a s c o n c u e r d a n e n q u e el c o n f l i c t o p s í q u i c o
d u r a n t e e s t e p e r i o d o e s i n t e n s o y r e e d i t a c o n f l i c t o s d e e t a p a s del
desarrollo previas. Por otro lado, es a g u d i z a d o por e l e m e n t o s n u e -
v o s , c o m o los c a m b i o s fisiológicos propios d e la e d a d , y por n u e v o s
e s t í m u l o s a m b i e n t a l e s . De igual m a n e r a , e x i s t e un a c u e r d o c o n
r e s p e c t o a q u é l o g r o s t r a e c o n s i g o la s u p e r a c i ó n d e e s t a f a s e d e
desarrollo; el principal d e ellos e s la c o n s o l i d a c i ó n d e la identidad.
O t r o logro f u n d a m e n t a l s e r á la p o s i b i l i d a d d e b u s c a r o b j e t o s d e
a m o r no i n c e s t u o s o s .
1 9
S e g ú n (Knobel, 1 9 8 8 ) es posible hablar d e un s í n d r o m e nor-
mal d e la a d o l e s c e n c i a . U n s í n d r o m e es un c o n j u n t o d e s í n t o m a s
y de signos que caracterizan a una entidad clínica determinada y
q u e p u e d e n p r o v e n i r d e m ú l t i p l e s f u e n t e s . D a d o q u e la a d o l e s -
c e n c i a ubica los o r í g e n e s del conflicto psíquico q u e la caracteriza
e n m á s d e u n a fuente ( a u m e n t o d e la intensidad de las pulsiones,
c a m b i o s fisiológicos, reedición d e conflictos previos), e n c o n t r a m o s
y a un e l e m e n t o q u e n o s p e r m i t e l l a m a r l a s í n d r o m e .

1 9 a
Aberastury, A. &. Knobel, M. (1988). La adolescencia norma ( 1 ed.). México:
Paidós.
3: E n t r e v i s t a c o n el p a c i e n t e adolescente 25

20
Knobeí (1988) menciona que los s i g n o s y síntomas caracte-
'Sticos de este síndrome serán:

a) La b ú s q u e d a d e sí m i s m o y d e la i d e n t i d a d .
b) T e n d e n c i a g r u p a l .
c) N e c e s i d a d d e i n t e l e c t u a l i z a r y f a n t a s e a r .
d) L a s crisis r e l i g i o s a s .
e) La d e s u b i c a c i ó n t e m p o r a l .
0 L a e v o l u c i ó n s e x u a l d e s d e el a u t o e r o t i s m o h a s t a la
-eterosexualidad.
g) A c t i t u d s o c i a l r e i v i n d i c a t o r í a .
h) C o n t r a d i c c i o n e s s u c e s i v a s e n t o d a s las m a n i f e s t a c i o n e s
de la c o n d u c t a .
/) S e p a r a c i ó n p r o g r e s i v a d e los p a d r e s .
y) C o n s t a n t e s f l u c t u a c i o n e s del h u m o r y del e s t a d o d e á n i m o .
2 1
Los e l e m e n t o s s e ñ a l a d o s por (Knobel 1 9 8 8 ) c o m o e l e m e n t o s
del s í n d r o m e n o r m a l d e la a d o l e s c e n c i a c o r r e s p o n d e n c o n las
características d e las tres primeras f a s e s d e la a d o l e s c e n c i a d e
2 2
acuerdo c o n B l o s ( 1 9 8 6 ) .
P a r a e n t r e v i s t a r , y p o s t e r i o r m e n t e tratar, a un p a c i e n t e a d o -
escente, resulta relevante conocer algunos aspectos teóricos
I : : r e esta etapa del desarrollo.

Preadolescencia
D j r a n t e e s t a e t a p a s e p r e s e n t a un a u m e n t o c u a n t i t a t i v o d e la
c e s i ó n instintiva, q u e c o n d u c e a una catexis indiscriminada de to-
nas a q u e l l a s m e t a s l i b i d i n a l e s y a g r e s i v a s d e g r a t i f i c a c i ó n q u e
"*an s e r v i d o al n i ñ o d u r a n t e los a ñ o s t e m p r a n o s d e su v i d a . N o
es p o s i b l e d i s t i n g u i r ni un o b j e t o a m o r o s o n u e v o ni n u e v a s m e t a s
' si ntivas. Cualquier e x p e r i e n c i a p u e d e t r a n s f o r m a r s e en estímulo
sexual. L a c u r i o s i d a d s e x u a l e n a m b o s s e x o s t i e n e c o m o f o c o la
" j n c i ó n y el p r o c e s o .
El r e s u r g i m i e n t o d e los i n s t i n t o s p r e g e n i t a l e s c a r a c t e r i z a e s t e
s e r i o d o . El s u p e r y ó r e p r u e b a d e m a n e r a i n t e n s a las g r a t i f i c a c i o -
~es de este tipo, estableciendo d e f e n s a s tales c o m o la represión, la

2 0
Ibíd.
Ibíd.
2 2 a
Blos, P.(1986). Psicoanálisis de la adolescencia (3 Reimpresión). México:
E ; : o r i a l Joaquín Mortiz.
26 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

f o r m a c i ó n r e a c t i v a y el d e s p l a z a m i e n t o . Es p o s i b l e q u e s e d é
la aparición d e c o n d u c t a s c o m p u l s i v a s y p e n s a m i e n t o s o b s e s i v o s
c o m o a c t i t u d e s s o b r e c o m p e n s a t o r i a s p a r a m a n e j a r la a n g u s t i a .
Lo anterior tiene c o m o resultado la aparición de c o m p o r t a m i e n t o s
t a l e s c o m o el c o l e c c i o n i s m o . Otro f e n ó m e n o q u e a p a r e c e durante
este periodo e s la socialización d e la c u l p a , m i s m a q u e se p o s i b i l i t a
g r a c i a s a los logros en c u a n t o a m a d u r e z social o b t e n i d o s durante
la latencia; consiste en compartir y/o proyectar s e n t i m i e n t o s d e cul-
pa c o n el grupo. Otros s í n t o m a s transitorios d e esta e t a p a son las
f o b i a s , los tics y a l g u n o s f e n ó m e n o s p s i c o s o m á t i c o s , e n t r e e l l o s ,
dolores de cabeza, de e s t ó m a g o y mareos.
En su c o n d u c t a social, los h o m b r e s tienden a evitar a las m u j e -
res, si n o e s q u e les s o n a b i e r t a m e n t e h o s t i l e s . E s t a c o n d u c t a e n
los v a r o n e s s e e x p l i c a d e b i d o a la r e a p a r i c i ó n d e la a n g u s t i a d e
c a s t r a c i ó n q u e llevó a la d e c l i n a c i ó n d e la f a s e e d í p i c a . Por s u
parte, las mujeres p r e a d o l e s c e n t e s tienen c o m o conflicto central el
t e m a no resuelto d e la envidia del p e n e ; esto lleva a que nieguen su
feminidad y adopten conductas masculinas.
En los h o m b r e s , el t e m o r a la m a d r e fálica, e s decir, al ¡mago
arcaico de la m a d r e , se revive, de ahí la reaparición d e la angustia
de c a s t r a c i ó n . Para aliviar la a n g u s t i a q u e la m a d r e fálica le c a u s a ,
t i e n d e a identificarse con ella. Esta identificación, q u e t a m b i é n impli-
c a u n a envidia y t e m o r a la mujer, es u n a identificación bisexual que
h a b r á de ser resuelta. U n a d e las principales envidias q u e d e b e r á
s u p e r a r s e e n r e l a c i ó n c o n la m u j e r s e r á la e n v i d i a por t e n e r un
hijo. D e s e o s pasivos c o m o tener un hijo, entre otros, se e n c u e n t r a n
s o b r e c o m p e n s a d o s y la d e f e n s a contra ellos t a m b i é n e s t á reforza-
d a por la m a d u r a c i ó n s e x u a l . Durante la p r e a d o l e s c e n c i a existe un
e s t a d i o h o m o s e x u a l e n los v a r o n e s q u e , a d i f e r e n c i a d e l e s t a d i o
h o m o s e x u a l d e la a d o l e s c e n c i a t e m p r a n a , e s u n a m a n i o b r a d e -
f e n s i v a c o n t r a la a n g u s t i a d e c a s t r a c i ó n e m a n a d a del t e m o r a la
madre fálica.
El desarrollo f e m e n i n o requiere d e u n a represión d e la p r e g e n i -
talidad para salir d e la fase edípica, a u n q u e no lo hace del todo. Esta
represión de lo pregenital es indispensable para el d e s a r r o l l o f e m e -
n i n o . Por t a l e s r a z o n e s la m u j e r t i e n d e a e x a g e r a r s u s d e s e o s
heterosexuales, a m a n e r a d e m a n i o b r a defensiva. La mujer p r e a d o -
l e s c e n t e l u c h a r á c o n t r a u n a r e g r e s i ó n a la m a d r e e d í p i c a y s u s
intentos d e f e n s i v o s e s t a r á n d i r i g i d o s a evitar una rendición a la
m i s m a . Esta regresión a la m a d r e edípica es t e m i d a y evitada, debi-
do a q u e i m p l i c a r í a p e r m a n e c e r a d h e r i d o a un o b j e t o h o m o s e x u a l .
3 : E n t r e v i s t a c o n el p a c i e n t e adolescente 27

La a c t i t u d m a s c u l i n a y la i n t e n s a a c t i v i d a d o r i e n t a d a a lo real e n
este p e r i o d o s e r e l a c i o n a n c o n el d o m i n i o por m e d i o d e la a c t i v i -
d a d d e lo q u e s e v i v i ó p a s i v a m e n t e a n t e s , e s d e c i r , se i d e n t i f i c a
con la m a d r e f á l i c a d e la c u a l h u y e .

Adolescencia temprana
Durante este periodo, tanto h o m b r e s c o m o mujeres b u s c a r á n c o n
ntensidad objetos libidinales extrafamiliares, al separarse d e m a n e -
ra g e n u i n a d e s u s o b j e t o s t e m p r a n o s o, al m e n o s , iniciar d i c h o
proceso. Los objetos t e m p r a n o s no están catectizados durante
este periodo, lo q u e deja a la libido flotando libremente y b u s c a n d o
¡garse a n u e v o s objetos. U n a primera c o n s e c u e n c i a de esta falta
de catexis es un debilitamiento del s u p e r y ó , u n a d i s m i n u c i ó n d e su
eficacia q u e deja al y o p r e s i o n a d o , sin dirección y sin la d e p e n d e n -
cia del s u p e r y ó e n c u a n t o a estimación y control. Estas caracterís-
ticas v u e l v e n al s u p e r y ó un adversario m á s q u e un a p o y o , d e j a n d o
al yo debilitado, aislado e i n a d e c u a d o . Los valores, reglas y leyes
que h a n s i d o i n t r o y e c t a d o s a partir d e las f i g u r a s p a r e n t a l e s h a n
adquirido cierta i n d e p e n d e n c i a y o p e r a n dentro del y o , pero la falta
de catexis d e las figuras parentales p u e d e llevar a la pérdida d e l
a u t o c o n t r o l . La p é r d i d a del a u t o c o n t r o l y la a c t u a c i ó n q u e i m p l i c a
están relacionadas c o n la b ú s q u e d a d e objetos de amor, un e s c a p e
a la s o l e d a d , el aislamiento y la depresión v i n c u l a d o s con los c a m -
oios de la catexis. A c t u a c i o n e s d e este tipo p u e d e n ser evitadas si
el adolescente recurre a la fantasía, al a u t o e r o t i s m o y a las altera-
:¡ones e n el y o q u e p u e d e n a c a r r e a r , por e j e m p l o , u n a v u e l t a al
narcisismo.
El retiro de las catexis de objeto, así c o m o el alejamiento entre el
yo y el s u p e r y ó , t i e n e n c o m o c o n s e c u e n c i a u n e m p o b r e c i m i e n t o
del yo. Dicho e m p o b r e c i m i e n t o es vivido c o m o dolor y vacío interno.
La b ú s q u e d a d e nuevos objetos d e a m o r lleva a q u e los adoles-
centes se dirijan p r e f e r e n t e m e n t e hacia sus a m i g o s . La elección d e
estos o b j e t o s s e r á u n a e l e c c i ó n n a r c i s i s t a .
En los h o m b r e s se tiende a idealizar al a m i g o . A l g u n a s de las
características del otro s o n a d m i r a d a s y d e s e a d a s . M e d i a n t e la
Mr stad el a d o l e s c e n t e s e a p r o p i a d e d i c h a s c a r a c t e r í s t i c a s .
E s t a e t a p a c o n d u c e ai e s t a b l e c i m i e n t o d e l i d e a l d e l y o ,
V e r n a l i z a n d o una relación objetal, que de no ser internalizada
oodría conducir a una h o m o s e x u a l i d a d latente o manifiesta. El ideal
del yo a b s o r b e la libido narcisista y h o m o s e x u a l . Esta n u e v a dis-
28 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

t r i b u c i ó n de la libido f a v o r e c e la b ú s q u e d a del o b j e t o h e t e r o s e x u a l
y facilita establecer relaciones estables. Durante esta etapa p u e d e n
p r e s e n t a r s e a c t u a c i o n e s h o m o s e x u a l e s ( v o y e r i s m o , exhibicionis-
m o , m a s t u r b a c i ó n mutua) c o m o c o n s e c u e n c i a d e q u e el y o ideal
r e p r e s e n t a d o por el a m i g o c e d a b a j o el d e s e o h o m o s e x u a l .
L a s f a n t a s í a s m a s t u r b a t o r i a s c o n t r a r r e s t a n la a n g u s t i a d e
c a s t r a c i ó n . S u c o n t e n i d o por lo g e n e r a l es de tipo s a d o m a s o q u i s t a
h e t e r o s e x u a l , c u y o c o n t e n i d o p u e d e llegar a p e r t u r b a r c e d i e n d o
su lugar a u n a elección d e objeto h o m o s e x u a l . Las a m i s t a d e s de
esta e t a p a s u e l e n t e r m i n a r d e m o d o abrupto d e b i d o a d o s m o t i v o s :
1) los s e n t i m i e n t o s e r ó t i c o s q u e las a c o m p a ñ a n ; 2) el retiro d e la
idealización una v e z q u e el y o ideal ha sido establecido c o n inde-
p e n d e n c i a del objeto e x t e r n o . Para el j o v e n a d o l e s c e n t e s e r á c o n -
flictiva la p r e s e n c i a d e s e n t i m i e n t o s d e t e r n u r a h a c i a s u p a d r e , s u
t e n d e n c i a a s o m e t e r s e a sus d e s e o s y valores. Lo anterior se resuel-
v e o p o n i é n d o s e a él o b i e n e x p r e s á n d o s e e n u n a g r a t i f i c a c i ó n
inhibida de metas e intereses compartidos.
En las m u j e r e s la a m i s t a d t a m b i é n será un e l e m e n t o central d e
su f o r m a d e a f r o n t a r los r e t o s d e la f a s e . La a d o l e s c e n t e t e n d e r á
a idealizar tanto c o m o lo hace el h o m b r e ; un m o d o característico
para ella d e hacerlo es el "flechazo". Esta f o r m a d e idealizar estará
dirigida tanto a hombres c o m o a mujeres, pero será cuando es
h a c i a las ú l t i m a s q u e a p a r e c e r á c o n t o d a s s u s c a r a c t e r í s t i c a s .
El objeto idealizado por m e d i o del flechazo s e r á a m a d o e n f o r m a
pasiva y se d e s e a r á n su afecto y a t e n c i ó n ; a s i m i s m o , la aparición
d e a f e c t o s eróticos o s e x u a l i z a d o s será algo c o m ú n . Este m o m e n t o
del d e s a r r o l l o f e m e n i n o e s u n e s t a d i o b i s e x u a l , y a q u e s e t r a t a
d e un m o m e n t o i n t e r m e d i o e n t r e la p o s i c i ó n fálica p r e a d o l e s c e n t e
y la f e m i n i d a d ulterior. La posición bisexual que se establece d u r a n -
te esta fase p u e d e ocasionar que en la j o v e n se p r e s e n t e n fantasías
d e p o d e r e l e g i r q u é s e x o s e t e n d r á , o b i e n la d u d a d e c u á l e s el
s e x o q u e s e p o s e e . El t e m a del n a r c i s i s m o e s i m p o r t a n t e d u r a n -
te la a d o l e s c e n c i a t e m p r a n a , e n e s t a f a s e c a r a c t e r i z a d o por la
e l e c c i ó n d e o b j e t o n a r c i s i s t a . La p o s i c i ó n b i s e x u a l , c o n s u s f a n -
t a s í a s d e p o s e s i ó n d e u n p e n e , s a l v a n a la j o v e n d e l v a c í o n a r c i -
s i s t a . S e r á c u a n d o la libido l i g a d a a la r e p r e s e n t a c i ó n c o r p o r a l
bisexual s e a v a c i a d a en el c u e r p o q u e se s u p e r e n las p e r c e p c i o n e s
v a g a s d e l c u e r p o y el t i e m p o a s o c i a d a s c o n e s t a p o s i c i ó n b i -
s e x u a l . La d e c l i n a c i ó n d e e s t a t e n d e n c i a m a r c a la e n t r a d a a la
adolescencia propiamente dicha.
3 : E n t r e v i s t a c o n el p a c i e n t e adolescente 29

Adolescencia propiamente dicha


Esta fase se caracteriza por el hallazgo d e objetos h e t e r o s e x u a l e s ,
mismo q u e se posibilita gracias al a b a n d o n o de la posición bisexual
y narcisista. Los m e c a n i s m o s d e d e f e n s a p a s a r á n a primer plano
en esta fase, d e b i d o a la a n g u s t i a conflictiva e n el y o q u e g e n e r a la
=/ rmación del impulso s e x u a l . El d e s p r e n d i m i e n t o d e los objetos
tiles d e a m o r p u e d e a l c a n z a r s e por fin e n e s t a e t a p a .
Un a u m e n t o e n el n a r c i s i s m o p r e c e d e la c o n s o l i d a c i ó n del
a m o r h e t e r o s e x u a l e n a m b o s s e x o s . E n los h o m b r e s , el a b a n d o -
" o de e s t a p o s i c i ó n n a r c i s i s t a s e o b s e r v a c u a n d o c o m i e n z a n a
t e n e r s e n t i m i e n t o s t i e r n o s por u n a m u c h a c h a , lo c u a l i m p l i c a q u e
a gratificación y a no es b u s c a d a en uno m i s m o sino en otro objeto.
En c a s o d e d e c e p c i ó n e n e s t a s a p r o x i m a c i o n e s d e l e n c u e n t r o
s e un o b j e t o d e a m o r h e t e r o s e x u a l , el e n g r a n d e c i m i e n t o n a r c i -
s-sta del y o t o m a r á la p o s i c i ó n p r e p o n d e r a n t e d e n t r o d e los m o -
t mientos defensivos. Retirar del objeto las catexis y dirigirlas a sí
mismo tiene c o m o c o n s e c u e n c i a s una s o b r e v a l o r a c i ó n del ser, un
a u m e n t o d e la a u t o p e r c e p c i ó n a e x p e n s a s d e la p e r c e p c i ó n d e la
*ea¡idad y una sensibilidad extraordinaria. Lo anterior p u e d e tener
como resultado una pérdida d e contacto con la realidad. La decatexis
oe las representaciones de objeto elimina a éstos c o m o fuente d e
gratificación libidinal. C o m o c o n s e c u e n c i a se o b s e r v a en el a d o l e s -
cente un h a m b r e d e o b j e t o , un d e s e o avaro q u e le lleva a u n i o n e s
e a e r i f i c a c i o n e s superficiales y c o n s t a n t e m e n t e variantes. Estas
•Jentif icaciones transitorias impiden que toda la libido se pierda siendo
a n g i d a al ser. Tal h a m b r e d e objeto se dirige al padre del m i s m o
s e x o , p e r o la i d e n t i d a d d e e s t e o b j e t o es n e g a d a . A n t e s d e lograr
e amor h e t e r o s e x u a l se requiere de la identificación c o n el p a d r e
oel m i s m o s e x o . E s t a h a m b r e d e o b j e t o j u s t i f i c a e n p a r t e los s e n -
t ~ e n t o s d e p r e s i v o s i n t e n s o s del a d o l e s c e n t e . Un territorio in-
« r m e d i o e n t r e el r e t o r n o n a r c i s i s t a d e la libido al sí m i s m o y la
"/xsqueda d e objetos es la fantasía diurna, m i s m a q u e permite la
i d e a c i ó n e n r e l a c i ó n c o n el o b j e t o y el e n s a y o d e c a m b i o s c a t é e -
seos a manera de aproximaciones.
Las fantasías y la creación artística propias d e la e d a d e n c u e n -
dan explicaciones en esta b ú s q u e d a de aproximarse poco a poco
a l o b j e t o , s i e n d o p r i m e r o por la v í a d e d i c h a s f a n t a s í a s . El c a m -
2ND g r a d u a l d e las c a t e x i s s e e x p e r i m e n t a a t r a v é s d e la f a n t a s í a .
La ' e g r e s i ó n n a r c i s i s t a p u e d e llevar a q u e los ó r g a n o s d e los
eos s e a n c a t e c t i z a d o s a tal g r a d o q u e la p e r c e p c i ó n se
30 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

e x p e r i m e n t e c o n u n a c u a l i d a d h i p e r a g u d a c e r c a n a a la alucinación,
la proyección d o t a d e a l g u n a s c u a l i d a d e s a esta p e r c e p c i ó n . La per-
c e p c i ó n h i p e r a g u d a y los s e n t i m i e n t o s d e i r r e a l i d a d q u e a c a r r e a
a m e n a z a n c o n r o m p e r la consistencia del yo, lo cual lo hace e x p e -
r i m e n t a r el m u n d o e x t e r n o c o n c u a l i d a d e s t a n p e r s o n a l e s q u e
p i e n s a q u e nadie c o m p a r t e sus p e r c e p c i o n e s , d e ahí q u e se origi-
nen p e n s a m i e n t o s del tipo "nadie siente c o m o yo". La escritura de
d i a r i o s e s otro t e r r i t o r i o i n t e r m e d i o e n t r e el m u n d o i n t e r n o y la
realidad. El diario o p e r a c o m o un objeto y permite q u e la actividad
c o g n i t i v a e s t é m á s c e r c a n a y e n c o n t a c t o c o n la r e a l i d a d .

Implicaciones en la entrevista derivadas


de la etapa de adolescencia
La a d o l e s c e n c i a p u e d e s e r p e n s a d a c o m o un p e r i o d o d e crisis
n o r m a l en el desarrollo d e t o d o ser h u m a n o . S e le p u e d e d e n o m i n a r
crisis d a d o q u e s e c a r a c t e r i z a por la o c u r r e n c i a s i m u l t á n e a d e
u n a g r a n cantidad d e c a m b i o s (fisiológicos, psicológicos, sociales y
2 3
otros) d e intensa m a g n i t u d c a d a uno d e los m i s m o s . La reacción
d e c a d a i n d i v i d u o d e p e n d e r á d e la f o r t a l e z a d e su e s t r u c t u r a p s í -
q u i c a , sobre t o d o d e la f u e r z a y o i c a c o n que c u e n t e . Si se tiene un
y o fuerte el a f r o n t a m i e n t o y resolución d e los conflictos internos y
e x t e r n o s propios d e la e t a p a permitirá niveles d e a d a p t a c i ó n y f u n -
c i o n a m i e n t o a d e c u a d o s . Durante las entrevistas d e e v a l u a c i ó n y el
t r a t a m i e n t o el t e r a p e u t a h a b r á d e e s t i m a r el g r a d o d e a d a p t a c i ó n
q u e el p a c i e n t e a d o l e s c e n t e m u e s t r a e n su c o n t a c t o c o n el a m -
b i e n t e e n q u e s e d e s e n v u e l v e ; d e igual m a n e r a , d e b e r á a t e n d e r
al malestar interno y a la c a p a c i d a d d e s u s m e c a n i s m o s d e f e n s i v o s
d e d o t a r l e d e e q u i l i b r i o y a d a p t a c i ó n e n su m u n d o i n t e r n o .
D e b i d o a q u e la r e a c c i ó n a n t e la c r i s i s p r o p i a d e la e t a p a v a -
riará d e s u j e t o a s u j e t o , la n o r m a d e c o n d u c t a a d o l e s c e n t e e s la
a u s e n c i a de n o r m a s . Las diferencias d e los c ó d i g o s de c o n d u c t a d e
un g r u p o d e a d o l e s c e n t e s y otro p u e d e n ser a b í s m a l e s , a p e s a r
d e q u e , mediante e s a s c o n d u c t a s , a m b o s g r u p o s estén e l a b o r a n d o
los m i s m o s c o n f l i c t o s e m o c i o n a l e s y a t r a v e s a n d o los m i s m o s
retos de desarrollo.

2 3
Slaikeu, K. (1944). Intervención en crisis. Manual para práctica e investigación
a
( 2 ed.). México: Editorial El Manual Moderno.
3 : E n t r e v i s t a c o n el p a c i e n t e adolescente 31

En el c o m p o r t a m i e n t o individual t a m b i é n es normal encontrar


d'an v a r i a b i l i d a d . Un a d o l e s c e n t e p u e d e ser un f a n á t i c o e n t u s i a s t a
de los d e p o r t e s por un p e r i o d o i n d e t e r m i n a d o d e t i e m p o y, sin
r:revio a v i s o , a b a n d o n a r t o d a a c t i v i d a d f í s i c a p a r a d e d i c a r s e a la
: eación artística. De igual m a n e r a , e s e m i s m o a d o l e s c e n t e p u e d e
estar e n o j a d o y triste y al o t r o m o m e n t o , s e n t i r s e feliz y t r a n q u i l o ,
- o r estas razones el t e r a p e u t a t e n d r á q u e estar atento a los c a m -
p o s de estado a n í m i c o q u e durante el transcurso d e una m i s m a
e - t r e v i s t a p u e d a p r e s e n t a r el a d o l e s c e n t e . A s i m i s m o , h a b r á d e
r
: estar atención a los c a m b i o s q u e d u r a n t e el t r a n s c u r s o del trata-
miento se p r e s e n t e n en los c o m p o r t a m i e n t o s , relaciones y e m o c i o -
~es del p a c i e n t e a d o l e s c e n t e .
S e r á el g r a n logro y reto d e la crisis p r o p i a d e la a d o l e s c e n c i a
e establecimiento d e una identidad, q u e s e a vivida c o m o propia,
: c n g r u e n t e y a d e c u a d a al sí m i s m o d e e t a p a s a n t e r i o r e s y a q u e l
due se e s p e r a p r o y e c t a r a f u t u r o .
El e s t a b l e c i m i e n t o d e e s t a i d e n t i d a d propia y n u e v a tiene c o m o
: ' gen y c o m o c o n s e c u e n c i a necesaria el alejamiento de las figuras
~ a s importantes en su identidad y rol previo, el infantil; dichas figu-
no son otras q u e los p a d r e s . Este alejamiento s e d a e n d o s
s e a s m u y r e l a c i o n a d a s , el a d o l e s c e n t e s e a l e j a f í s i c a m e n t e d e
s . s p a d r e s p a r a e m p e z a r a e x p e r i m e n t a r el m u n d o c o n s u g r u p o
ce p a r e s y t a m b i é n se aleja i n t e r n a m e n t e d e las figuras idealizadas
.. grandiosas de los p a d r e s q u e habitan en su m e n t e . A m b o s aleja-
~ entos s o n algo m u y d o l o r o s o y difícil para el a d o l e s c e n t e , q u e
r
c a a separarse t e n d r á un e n f r e n t a m i e n t o directo tanto con los pa-
d-es reales c o m o con sus objetos. El a d o l e s c e n t e d e s e a p e r m a n e -
cer con los padres, pero a la v e z d e s e a alejarse y ser otro ante ellos
. ante él m i s m o , un otro n u e v o q u e r e c o n o z c a c o m o s u p r o p i a
«dentidad.
El a d o l e s c e n t e s e e n c u e n t r a a t r a p a d o e n t r e la d e p e n d e n c i a
- e c e s a r i a d e la i n f a n c i a y la i n d e p e n d e n c i a a d u l t a q u e d e s e a p e r o
dJe, por un lado, no s e siente c a p a z d e sustentar e c o n ó m i c a ni
e ~ o c i o n a l m e n t e por sí m i s m o , y q u e . por otro lado, recibe a c u e n t a -
ccias de sus padres. Es por e s o q u e los p a d r e s p u e d e n ser vividos
como los carceleros a los c u a l e s hay q u e o p o n e r s e debido a q u e
sen q u i e n e s c o a r t a n la libertad y no p e r m i t e n salir a e x p e r i m e n t a r
a m u n d o externo y q u e e m p o b r e c e n el interno, o b s t a c u l i z a n d o s u
c e c i m i e n t o . P e r o t a m b i é n s o n e s o s c a r c e l e r o s los ú n i c o s q u e
s empre han estado ahí, alimentando, escuchando, consolando
. amando c u a n d o las cosas no salen bien. Esta posición a m b i v a l e n t e
32 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

p u e d e ser fuente del sentimiento d e culpa del a d o l e s c e n t e q u e , ante


su propia rebeldía y d e s e o s d e i n d e p e n d e n c i a , siente la n e c e s i d a d
de reparar a sus objetos y a sí m i s m o . La p r e s e n c i a de c u l p a y de
intentos por reparar los d a ñ o s h e c h o s a los objetos son i n d i c a d o r e s
d e un d e s a r r o l l o a d e c u a d o y n o r m a l del a d o l e s c e n t e . L a a u s e n -
cia de la m i s m a sería un indicador q u e a p u n t a hacia la dificultad del
a d o l e s c e n t e para reconocer al otro c o m o p e r s o n a c o m p l e t a y dis-
tinta d e l s í m i s m o .
D u r a n t e la a d o l e s c e n c i a el p r o p i o c u e r p o e s v i v i d o c o m o a l g o
a j e n o , q u e n o s e t r a n s f o r m a a v o l u n t a d d e u n o m i s m o . El a d o l e -
s c e n t e s e v e f o r z a d o a a d a p t a r s e a un c u e r p o m á s p a r e c i d o al
del a d u l t o m i e n t r a s s i e n t e a ú n un e s t a d o e m o c i o n a l m á s c e r c a n o
al d e l n i ñ o p r e c i s a m e n t e e n los m o m e n t o s d e m a y o r c a m b i o f i -
s i o l ó g i c o . E s t a p é r d i d a d e s c o n t r o l a d a del c u e r p o infantil es fuente
i m p o r t a n t e del m a l e s t a r p r o p i o d e la crisis d e e s t a e t a p a d e d e s a -
rrollo. D u r a n t e las e n t r e v i s t a s d e e v a l u a c i ó n o el t r a t a m i e n t o p r o -
piamente dicho será importante explorar posibles experiencias
de d e s p e r s o n a l i z a c i ó n y alteraciones e n el e s q u e m a corporal p r o -
d u c t o d e los c a m b i o s f i s i o l ó g i c o s . L a e l a b o r a c i ó n d e e s t o s c o n -
flictos p r o m o v e r á la consolidación d e una identidad m á s estable y
duradera.
Los c a m b i o s fisiológicos y psicológicos de los hijos son t a m b i é n
g r a n d e s i n f l u e n c i a s e n el d e s a r r o l l o d e s u s p a d r e s . L a r e b e l d í a
de los a d o l e s c e n t e s es tanto producto d e la oposición de éstos ante
los p a d r e s para s e p a r a r s e d e ellos c o m o d e las d e f e n s a s q u e esta-
b l e c e n los p a d r e s a n t e la c o n m o c i ó n q u e i m p l i c a el c a m b i o d e
s u s hijos. Los p a d r e s revivirán a través de sus hijos a l g u n o s d e sus
propios conflictos a d o l e s c e n t e s e infantiles no resueltos. En trans-
f e r e n c i a el terapeuta p u e d e ser vivido c o m o u n a figura sustitutiva de
los p a d r e s , s i e n d o depositario tanto d e las p r o y e c c i o n e s positivas
c o m o de las negativas. La intensidad y a m b i v a l e n c i a de la transfe-
r e n c i a del p a c i e n t e a d o l e s c e n t e s e r á n f a c t o r e s por c o n s i d e r a r
d u r a n t e las entrevistas d e e v a l u a c i ó n y el tratamiento en sí. En la
relación a n a l í t i c a el a d o l e s c e n t e p u e d e o s c i l a r e n t r e el d e s e o d e
estar c e r c a del analista y necesitar d e su a y u d a hasta una b ú s q u e -
d a d e d i s t a n c i a c o n el m i s m o y un r e c h a z o d e las t e n t a t i v a s d e
éste de ofrecer ayuda.
3 : E n t r e v i s t a c o n el p a c i e n t e adolescente 33

Encuadre
El e n c u a d r e serán t o d a s aquellas c o n d i c i o n e s q u e durante el trata-
~ ento h a b r á n d e p e r m a n e c e r c o m o c o n s t a n t e s q u e delimitarán la
re ación analítica e n t é r m i n o s d e f r e c u e n c i a y duración d e s e s i ó n ,
confidencialidad, p a g o y c o m u n i c a c i ó n f u e r a del e s p a c i o analítico,
entre o t r o s .
La c o n s t a n c i a d e e s t o s e l e m e n t o s d e l t r a t a m i e n t o p r o m o v e r á
e éxito d e l m i s m o , el e s t a b l e c i m i e n t o d e u n a a l i a n z a d e t r a b a j o y,
c o m o c o n s e c u e n c i a y d e m a n e r a f u n d a m e n t a l , un m e j o r f u n c i o -
namiento del aparato psíquico.

Primera entrevista
Es m u y p o s i b l e q u e el a d o l e s c e n t e no s e a q u i e n e s t a b l e z c a el
p r i m e r c o n t a c t o , e s decir, q u e los p a d r e s s o l i c i t e n u n a p r i m e r a
e n t r e v i s t a . De igual m a n e r a , e s m u y p r o b a b l e q u e a e s t a p r i m e -
ra e n t r e v i s t a a c u d a el a d o l e s c e n t e a c o m p a ñ a d o d e s u s p a d r e s .
E! h e c h o d e q u e n o s e a él q u i e n e n p r i m e r a i n s t a n c i a b u s q u e
^ a t a m i e n t o será un posible primer obstáculo en el establecimiento
ce u n a a l i a n z a t e r a p é u t i c a . S i t u a c i o n e s c o m o s e r o b l i g a d o a ir e n
contra d e su v o l u n t a d p u e d e n ser f u e n t e s d e r e s i s t e n c i a , m i s m a
cue h a b r á d e s e r e l a b o r a d a a lo l a r g o d e l t r a t a m i e n t o . A p e s a r d e
E o, es o p o r t u n o y c o n v e n i e n t e q u e s e d e j e n e s t a b l e c i d o s los
: ; ' á m e t r o s q u e h a b r á n d e regir la r e l a c i ó n t e r a p é u t i c a y a q u e
T ; : O o b r a r á e n b e n e f i c i o d e la d i s m i n u c i ó n d e d i c h a s r e s i s t e n -
cias i n i c i a l e s .
Si el a d o l e s c e n t e llega a c o m p a ñ a d o del padre, la m a d r e o a m -
óos es posible q u e éstos d e s e e n explicar al t e r a p e u t a los motivos
que los l l e v a n a s o l i c i t a r t r a t a m i e n t o p a r a su hijo. Si tal f u e r a el
: aso, se pedirá q u e el a d o l e s c e n t e esté presente en el m o m e n t o en
que e s o s u c e d a , y a c o n t i n u a c i ó n s e le p e d i r á q u e e x p r e s e u n a
opinión a c e r c a d e lo d i c h o por s u s p a d r e s . Lo a n t e r i o r n o s e h a r á
con la intención de confrontarlo con ellos, pero a y u d a r á a m o s t r a r l e
cue su o p i n i ó n s e r á e s c u c h a d a y n o e s la v e r d a d d e los p a d r e s
a q u e regirá el t r a t a m i e n t o . Por o t r a p a r t e , c o n t r a s t a r las v e r s i o -
~es y p o s t u r a s a c e r c a d e la p r o b l e m á t i c a s e r á d e i m p o r t a n c i a
ra el t e r a p e u t a e n s u s r e f l e x i o n e s d i a g n ó s t i c a s y p a r a e s t a b l e -
cer u n a l í n e a d e t r a b a j o .
Si los p a d r e s d e f a m i l i a s e p r e s e n t a r a n s o l o s a la p r i m e r a
r " r e v i s t a , s e e s c u c h a r á s u p l a n t e a m i e n t o d e la s i t u a c i ó n q u e
34 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

los l l e v a a s o l i c i t a r t r a t a m i e n t o p a r a s u hijo. A c o n t i n u a c i ó n s e les


pedirá que acudan a una nueva entrevista para brindar informa-
c i ó n s o b r e el p a c i e n t e , o b i e n , si n o f u e r a n e c e s a r i o , s e les p e d i -
rá q u e el a d o l e s c e n t e a c u d a a la p r ó x i m a e n t r e v i s t a . E n c a s o d e
q u e el a d o l e s c e n t e a c u d a c o n los p a d r e s y é s t o s d e s e e n e n t r a r
s o l o s a n t e s d e q u e e n t r e s u hijo, s e s u g i e r e solicitar q u e é s t e
también ingrese con ellos.

Componentes del encuadre


U n a v e z p l a n t e a d o el motivo d e c o n s u l t a se e s t a b l e c e r á el e n c u a -
dre t e r a p é u t i c o , m i s m o q u e s e s u g i e r e e x p l i q u e al m e n o s los s i -
guientes puntos.
S e explicará a los p a d r e s , en c a s o d e que h a y a n a c u d i d o s o l o s ,
q u e el material q u e han planteado y c o m e n t a d o le será c o m u n i c a d o
al a d o l e s c e n t e . S e aclarará q u e lo c o m e n t a d o por este último per-
m a n e c e r á confidencial para ellos s i e m p r e y c u a n d o : 1) el a d o l e -
s c e n t e s e los c o m u n i q u e d i r e c t a m e n t e ; 2) el a d o l e s c e n t e solicite
q u e el terapeuta lo c o m u n i q u e ; 3) el a d o l e s c e n t e autorice la c o m u n i -
cación q u e el t e r a p e u t a c o n s i d e r e relevante para los p a d r e s , por
estar relacionada c o n : su s a l u d , su integridad física, su s e g u r i d a d ,
la integridad física de terceros y la salud de terceros. T r a t á n d o s e
del r i e s g o e n la s e g u r i d a d y s a l u d d e l a d o l e s c e n t e y t e r c e r o s el
t e r a p e u t a d e b e r á a c l a r a r d e s d e el p r i n c i p i o q u e c o m u n i c a r á e s t a
información a u n sin la autorización del paciente. A l g u n o s e j e m p l o s
d e información q u e d e b e ser c o m u n i c a d a a u n sin autorización son
la ideación y/o tentativa d e suicidio, lesiones autoinfligidas o infligi-
das a terceros, c o n s u m o de drogas, c o n s u m o de alcohol, actos
v a n d á l i c o s y/o c r i m i n a l e s , c o n t a g i o d e e n f e r m e d a d e s c r ó n i c a s ,
entre otros.
Q u e d a a c o n s i d e r a c i ó n del t e r a p e u t a establecer la f r e c u e n c i a
de s e s i o n e s para el tratamiento. El profesional s e ñ a l a r á al adole-
s c e n t e q u e d e b e asistir a las s e s i o n e s a c o r d a d a s . Si lo c o n s i d e r a
necesario, podrá señalar al paciente q u e , d e s p u é s d e cierto n ú m e r o
d e s e s i o n e s q u e s e a u s e n t e y no avise d e la c a n c e l a c i ó n , se l l a m a -
rá a los p a d r e s p a r a confirmar la s u s p e n s i ó n del t r a t a m i e n t o , o b i e n ,
p a r a h a c e r l e s s a b e r d e la i n a s i s t e n c i a al m i s m o .
S e s o s t e n d r á n e n t r e v i s t a s c o n los p a d r e s d e l a d o l e s c e n t e .
D i c h a s e n t r e v i s t a s h a b r á n d e s e r e n h o r a r i o s d i f e r e n t e s d e las
s e s i o n e s habituales del paciente y s e c o b r a r á n d e f o r m a i n d e p e n -
d i e n t e a las m i s m a s . Estas entrevistas se llevarán a c a b o c u a n d o el
3 : E n t r e v i s t a c o n el p a c i e n t e adolescente 35

:e-apeuta lo c o n s i d e r e necesario, o b i e n , si p i e n s a q u e la solicitud


3e ios p a d r e s d e la m i s m a e s p e r t i n e n t e .
La c o m u n i c a c i ó n por t e l é f o n o fijo o c e l u l a r d e b e r á q u e d a r d e -
~ t a d a d e la m a n e r a m á s c l a r a p o s i b l e d e s d e el p r i n c i p i o d e l t r a -
tamiento.
S e s u g i e r e p r o p o r c i o n a r un n ú m e r o d e c o n t a c t o al p a c i e n t e
aoolescente para que éste p u e d a comunicarse con el terapeuta fuera
36 espacio terapéutico si f u e s e necesario. Los motivos por los c u a -
e s este contacto pudiese llevar a c a b o d e b e n ser delimitados d e
torma clara y o p o r t u n a . S e sugiere q u e el c o n t a c t o sólo se e f e c t ú e
-
a casos d e e m e r g e n c i a , para c a n c e l a c i o n e s o para modificar el
" e r a r i o y/o f e c h a d e u n a s e s i ó n .
La c o m u n i c a c i ó n fuera del consultorio para solicitar favores o
r
c a a plantear material terapéutico d e b e r á ser desalentada. La solici-
t - c de favores s e r á material analítico, m i s m o q u e sólo se r e c o m i e n -
da t r a b a j a r e n el e s p a c i o d e s i g n a d o .
El m o n t o d e los h o n o r a r i o s , a s í c o m o la f r e c u e n c i a d e p a g o ,
t a c a r á e s t a b l e c e r s e e n el c o n t r a t o t e r a p é u t i c o . En c a s o d e q u e
a t-atamiento sea c o s t e a d o por los p a d r e s y no por el paciente, el
- o n t o de los honorarios y la frecuencia del p a g o d e b e r á n n e g o c i a r s e
con los padres, s i e m p r e e n t e r a n d o al a d o l e s c e n t e de lo a c o r d a d o .
: e sugiere q u e s e a el a d o l e s c e n t e el e n c a r g a d o d e entregar el p a g o
a analista, esto c o n la finalidad d e p r o m o v e r la alianza terapéutica
as c o m o la responsabilidad del paciente hacia su tratamiento.

Bibliografía
§
-cerastury, A & Knobel, M. (1988). La adolescencia normal ( 1 ed.). Méxi-
co: Paidós.
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Saikeu, K. (1944). Intervención en crisis. Manual para práctica e investi-
gación (2- ed.). México: Ed. El Manual Moderno.
4

Entrevista de pareja
Eleonor Alejandra López

A
l igual q u e la e n t r e v i s t a i n d i v i d u a l , la e n t r e v i s t a d e p a r e j a
inicia c o n la p r i m e r a l l a m a d a t e l e f ó n i c a s o l i c i t a n d o u n a
2 4
c i t a . E s i m p o r t a n t e s a b e r q u i é n e s el q u e h a b l a , q u i é n
: s refirió y q u i é n b u s c ó al t e r a p e u t a , p u e s d e s d e a q u í p o d e m o s
e m p e z a r a o b s e r v a r la d i n á m i c a r e l a c i o n a l , a s í c o m o las f a n t a -
I ss de los s o l i c i t a n t e s c o n r e s p e c t o a la e n t r e v i s t a , por e j e m p l o ,
zje s e a s ó l o u n o el q u e a s i s t a a t r a t a m i e n t o o q u e s e les a y u d e a
-econciliarse.
F r e c u e n t e m e n t e , con la pareja, se necesita m á s d e u n a éntre-
oste con c a d a uno los c ó n y u g e s , a d e m á s de la o las entrevistas
n 2 5
: c a m b o s , con la finalidad d e dales un espacio p r o p i o y c o m p r o -
car o r e c h a z a r la a p a r i e n c i a q u e d a c a d a u n o a n t e la p a r e j a . P a r a
" e s o t r o s el paciente es el matrimonio o la pareja (en el caso d e no
estar c a s a d o s ) y la h i s t o r i a c l í n i c a s e c e n t r a r á e n las d i f i c u l t a d e s
2 6
c o n y u g a l e s y la r e l a c i ó n i n t e r p e r s o n a l .
En la primera entrevista d e b e m o s indagar quién hizo la l l a m a d a
ae e f ó n i c a , e n q u é c i r c u n s t a n c i a s y por q u é o c u r r i ó a s í , por e j e m -
: c. si fue e n u n m o m e n t o d e d i s c u s i ó n . T a m b i é n es e s e n c i a l
b er si a l g u n o d e los c ó n y u g e s no q u e r í a asistir a la e n t r e v i s t a ,
• si e n la l l a m a d a t e l e f ó n i c a p r e g u n t a n " ¿ V a m o s los d o s ? " h a y
3ue c o n t e s t a r " ¿ C ó m o p r e f e r i r í a n h a c e r l o ? " , p u e s a s í n o s d a n
f o r m a c i ó n sobre el tipo d e pareja o m a t r i m o n i o c o n el q u e tratare-
- o s ( M a r t í n , 2 0 0 6 , p. 6 7 ) .

: a
- Díaz Portillo, I. (2003). Técnica de la entrevista psicodinámica ( 4 reimpresión,
9- 79). México: Ed. Pax México.
; :
" Rossi, L. (2004). Letras sueltas, códigos encontrados. En S. Hidalgo, Códigos
3B amor (p. 12). México: Editores de Textos Mexicanos, 2005.
2 6 a
Martín, P. (2006) Manual de terapia de pareja, ( 2 reimpresión, p. 64). Buenos
1
"es A m o r r o r t u .

37
38 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

El lugar d e la entrevista d e b e r á ser reconocido por los entrevis-


t a d o s , por lo q u e s e r á e s p a c i o s o , c o n ventilación e iluminación a d e -
c u a d a s . El e n t r e v i s t a d o r d e b e e m p e z a r a o b s e r v a r la d i n á m i c a
c o n y u g a l d e s d e la s a l a d e e s p e r a , e s decir, d ó n d e y c ó m o e s t á n
s e n t a d o s ; a s i m i s m o , los s a l u d a r á d e m a n e r a cordial, s e p r e s e n t a r á
y c r e a r á un a m b i e n t e q u e estimule u n a respuesta positiva, así c o m o
de sentimientos de c o m p r e n s i ó n compartida.
C u a n d o entran al consultorio es importante observar: a) si s o n
u n a pareja c o n t e m p o r á n e a , esto e s , sí tienen los d o s m á s o m e n o s
la m i s m a e d a d o si a l g u n o d e los c ó n y u g e s es m u c h o m a y o r q u e el
otro (eso nos d a una idea d e a l g u n o d e los p r o b l e m a s q u e p u e d e n
enfrentar; por ejemplo, si uno es m a y o r tal v e z no quiera tener hijos);
b) si f í s i c a m e n t e s e p a r e c e n o n o ; c) si los g u s t o s s o n s i m i l a r e s
( e s t o n o s h a b l a r í a d e a l g u n o s r a s g o s n a r c i s i s t a s ) ; d) e n q u é l u -
g a r s e s i e n t a n , si lo h a c e n j u n t o s o s e p a r a d o s , lejos o c e r c a d e
n o s o t r o s ( n o s h a b l a d e las n e c e s i d a d e s i n c o n s c i e n t e s d e c a d a
u n o , a s í c o m o d e la f o r m a r e l a c i o n a l d e la p a r e j a ) ; e) q u i é n inicia
la c o n v e r s a c i ó n ( n o s h a b l a r í a d e q u i é n lleva el c o n t r o l e n la rela-
c i ó n ) ; f) q u i é n e s t á m á s r e s i s t e n t e e n la e n t r e v i s t a ; g) la p o s t u r a
q u e a d o p t a n , el t o n o y f o r m a c o n q u e se e x p r e s a n , s u s c a m b i o s
d e p o s t u r a d u r a n t e el d i s c u r s o , si s e e s c u c h a n o no, si s e d a n s u
t i e m p o para hablar c a d a uno, el lenguaje no verbal d e c a d a uno.
T o d o esto se tiene que observar de m a n e r a contextualizada, es decir,
t o m a n d o e n c u e n t a el nivel educativo, el nivel s o c i o e c o n ó m i c o d e la
p a r e j a y la e d a d , e n t r e o t r o s f a c t o r e s .
El entrevistador d e pareja habrá d e ser m u y flexible a la hora d e
realizar las entrevistas p u e s d e b e estar atento al carácter y funcio-
n a m i e n t o de c a d a c ó n y u g e , tener m a y o r actividad y dirección c o n
a m b o s , m a n t e n e r a los d o s entrevistados involucrados, evitar q u e
u n o d o m i n e y el otro se retraiga. Es decir, es necesario q u e s e p a
m e d i a r la situación y f o m e n t a r la participación d e a m b o s . El entre-
v i s t a d o r b u s c a r á la c o m p r e n s i ó n d i n á m i c a d e c a d a c ó n y u g e y s u
a p o r t e al p r o b l e m a m a r i t a l , a s í c o m o d e t e r m i n a r lo q u e s e d e b e r á
corregir (Martín, 2006, pp. 64-66).
Es i m p o r t a n t e dar t i e m p o a c a d a u n o d e los c ó n y u g e s p a r a
q u e s e e x p r e s e n a c e r c a d e ellos m i s m o s , d e s u p a r e j a , c o n t r a el
m a t r i m o n i o ; u n a v e z q u e lo h a c e n c o n v i e n e p r e g u n t a r l e al o t r o
" ¿ U s t e d s a b í a e s o ? " , c o n la f i n a l i d a d d e i n v o l u c r a r l o y a l e n t a r l o a
2 7
expresar su propio punto de v i s t a .

2 7
www.terapiafamiliar.cl/htm/revista12/documentos/Primera%20Entrevista%20de
%20Pareja.pdf consultado el 21 de agosto de 2008 a las 13:15.
4: Entrevista de pareja 39

En la e n t r e v i s t a d e p a r e j a h a y q u e p l a n t e a r p r e g u n t a s a c e r c a
de c u á n t o t i e m p o llevan j u n t o s , los a s p e c t o s positivos y negativos
que perturban la relación, la historia actual y longitudinal del matri-
~ o n i o o d e la relación d e pareja (siempre t o m a n d o en c u e n t a el
carácter d e c a d a c ó n y u g e ) , así c o m o c u á n d o y c ó m o se c o n o c i e -
'on e i n i c i a r o n el n o v i a z g o ( R o s s i , 2 0 0 4 , p. 1 7 ) .
El e n t r e v i s t a d o r d e b e h a c e r u n a c o m p r e n s i ó n p s i c o d i n á m i c a :
¿ q u i é n e n t a b l ó e s t e tipo d e r e l a c i ó n ? ¿ D e q u é m a n e r a f o m e n t ó o
-"pidió el c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o ? ¿ Q u é á r e a s s o n las q u e s e
t e ñ e n q u e t r a t a r ? ¿ A l g ú n m i e m b r o d e la p a r e j a n e c e s i t a t e r a p i a
" d i v i d u a l ? ¿ C u á l e s el e s t a d o e m o c i o n a l p r e d o m i n a n t e d u r a n t e
a entrevista?
D e b e r á elaborarse, d e m a n e r a individual, una historia clínica
completa a c a d a c ó n y u g e , c o n :

• Ficha de identificación.
• Descripción breve del paciente.
• Motivo de consulta y padecimiento actual.
• Historia familiar (puede haber conflictos t r a n s g e n e r a c i o n a l e s ) .
• Historia personal.
• Impresión diagnóstica.
• Tratamiento.
• Pronóstico.

Así c o m o el e x a m e n mental y p s i c o d i n a m i a , c o n la finalidad d e


conocer las razones de su elección d e pareja y relacionar el m a t e -
l a l inconsciente, y a q u e los recuerdos m á s t e m p r a n o s , los s u e ñ o s ,
as fantasías s o b r e el c ó n y u g e , nos d a n la pauta para c o n o c e r m á s
ce conflicto c o n y u g a l e ir b u s c a n d o los patrones relaciónales entre
ellos, c o m o el c o n t r a t o m a t r i m o n i a l ( M a r t í n , 2 0 0 6 ) .
H a y q u e t e n e r p r e s e n t e s las e t a p a s del m a t r i m o n i o o d e la
p a r e j a , t o m a n d o e n c u e n t a la e d a d d e c a d a c ó n y u g e y los d e s a -
fíos p r o p i o s d e la e t a p a d e l d e s a r r o l l o e n la q u e s e e n c u e n t r e n
como p e r s o n a s y c o m o pareja). A s i m i s m o , relacionar los e v e n t o s
: c n quejas o s í n t o m a s c o n y u g a l e s (p. ej., infidelidades).
Es necesario investigar a c e r c a d e la religión, las a m i s t a d e s , las
actividades extra q u e realice c a d a uno, el s e x o , las finanzas, para
tener u n a v i s i ó n m á s a m p l i a a c e r c a d e las p o s i b l e s p r o b l e m á t i -
cas y las á r e a s l i b r e s d e c o n f l i c t o (en p a r e j a y c o m o p e r s o n a s in-
c . duales).
Es importante hacer u n a contextualización c o n la pareja, esto
es. ver la e d a d d e c a d a uno, si tienen o no hijos, cuál es su profe-
40 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

s i ó n , s u tipo d e t r a b a j o , q u i é n e s v i v e n c o n e l l o s (si e s q u e v i v e n
j u n t o s ) , si alguno es divorciado, etcétera (ello nos d a información
sobre q u é t e m a s h a y q u e i n v e s t i g a r c o n m a y o r p r o f u n d i d a d , a s í
c o m o un p a n o r a m a m á s a m p l i o a c e r c a d e la p r o b l e m á t i c a ) .
A s i m i s m o , r e q u e r i m o s investigar c ó m o fue q u e la pareja t o m ó la
d e c i s i ó n d e asistir a la e n t r e v i s t a , q u i é n lo p l a n t e ó , q u i é n c o n s i -
g u i ó el contacto, si hay o no a c u e r d o en asistir, cuáles s o n sus
s e n t i m i e n t o s a n t e e s t e p r o c e s o por iniciar, c ó m o h a s o b r e l l e v a d o
la pareja sus conflictos anteriores y q u é los ha m a n t e n i d o juntos a
p e s a r d e las d i f i c u l t a d e s .
H a y q u e p r e g u n t a r a a m b o s el m o t i v o d e la c o n s u l t a , t o m a r
n o t a d e las s i m i l i t u d e s y las d i v e r g e n c i a s a e s t e r e s p e c t o y h a c e r
h i n c a p i é e n la p a r t e r e l a c i o n a l d e la p a r e j a ( M a r t í n , 2 0 0 6 ) .
Un a s p e c t o importante por indagar, a d e m á s del motivo d e la
c o n s u l t a , e s s u e x p e c t a t i v a d e la t e r a p i a , q u e p u e d e ser: s a l v a r
el m a t r i m o n i o , el d i v o r c i o , u n c a m b i o p e r s o n a l o u n c a m b i o e n el
2 8
compañero.
El e n t r e v i s t a d o r d e b e c r e a r u n a m b i e n t e d e c o n f i a n z a , res-
p e t o , c o r d i a l i d a d y s i n c e r i d a d ; h a c e r l e s s a b e r q u e lo q u e d i g a n
s e r á e s c u c h a d o y c o m p r e n d i d o ; por tanto, es r e c o m e n d a b l e hacer
a c l a r a c i o n e s e n d e t a l l e s o b r e la p r o b l e m á t i c a , p a r a un m e j o r e n -
tendimiento.
U n a v e z planteado el motivo c o n s c i e n t e de consulta, t e n e m o s
q u e p r o f u n d i z a r e n el m i s m o y e s a h í d o n d e a p a r e c e r á n las p a u -
tas relaciónales, esto es, q u i é n decide qué decir, quién m a n e j a el
t i e m p o , el dinero, entre otras, así c o m o el h u m o r básico d e la pareja
y los s e n t i m i e n t o s i n v o l u c r a d o s .
Un objetivo del terapeuta es ayudarlos a a b o r d a r los p r o b l e m a s
desde una nueva perspectiva.
T e n e m o s q u e a v e r i g u a r las p a u t a s d e o r g a n i z a c i ó n y r e g l a s
c o n y u g a l e s , por e j e m p l o , ¿ q u é h a c e u s t e d c u a n d o e s o o c u r r e ?
¿ Q u é h a c e ella? ¿ Q u é s i e n t e u s t e d c u a n d o ella d i c e e s o ? ¿ Q u é
c r e e q u e él s i e n t e c u a n d o u s t e d d i c e e s o ? Si s e h a c e c o n i n s i s -
t e n c i a se creará poco a p o c o e n ellos una c o n c i e n c i a sobre el sentir
p r o p i o y del o t r o .
El t e r a p e u t a t i e n e q u e s e r a s e r t i v o e n el m o m e n t o d e h a c e r
a l g u n a s e ñ a l i z a c i ó n c o n r e s p e c t o a la r e l a c i ó n , p u e s p r i m e r o d e -
b e r á c o n o c e r a los e n t r e v i s t a d o s y h a b e r l o g r a d o u n a a l i a n z a

2 8
Liberman, R., E. Wheeler, L. De Visser, J. Kuehnel & T. Kuehnel, (1987). Manual de
terapia de pareja (9- ed.). España: Desclée De Brouwer.
4: Entrevista de pareja 41

terapéutica, lo q u e p u e d e f o m e n t a r s e al hacerles ver los recursos y


sentimientos positivos para la resolución d e los conflictos, así c o m o
a; usar el h u m o r y adoptar u n a actitud abierta, no d e juez.
Al t é r m i n o d e la p r i m e r a e n t r e v i s t a , el t e r a p e u t a d e b e r á t e n e r
claro el m o t i v o por el c u a l l l e g a r o n a ella y h a b e r e s t a b l e c i d o el
contrato t e r a p é u t i c o , e s t o e s , las o b l i g a c i o n e s d e c a d a u n o ( t e r a -
peuta y p a r e j a ) , el h o r a r i o , la d u r a c i ó n d e las s e s i o n e s q u e s o n
ce 90 m i n u t o s , h o n o r a r i o s y d í a s e n q u e s e les a t e n d e r á .

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Entrevista%20de%20Pareja.pdf consultado el 21 de agosto de 2008
a las 13:15.
5

Entrevista con l a familia


Ana Lorena Arnaiz

E
sta entrevista arroja d a t o s q u e m u c h a s v e c e s no o b t e n e -
m o s d i r e c t a m e n t e d e los pacientes, y a s e a p o r q u e s o n niños
o p o r q u e tienen algún p r o b l e m a de c o m u n i c a c i ó n . T a m b i é n
se utiliza en los c a s o s en q u e n e c e s i t a m o s un informe general d e la
conducta del individuo.
El objetivo al recabar esta información e s e n t e n d e r el c o n t e x t o
del p a c i e n t e d e s d e v a r i o s p u n t o s d e v i s t a , lo q u e n o s p e r m i t e
elaborar m é t o d o s d e t r a b a j o . E n el c a s o d e los n i ñ o s se h a c e u n
: ontrato" e n el q u e se a c u e r d a con el niño y los tutores q u e la infor-
m a c i ó n q u e ellos b r i n d e n s e r á r e v i s a d a c o n el n i ñ o , p e r o q u e la
n f o r m a c i ó n q u e el p a c i e n t e d é s e r á c o n f i d e n c i a l , a m e n o s q u e
" o s e n c o n t r e m o s c o n u n a s i t u a c i ó n d e r i e s g o . Lo m i s m o a p l i c a r á
: ara los a d o l e s c e n t e s . E s t o le d a al p a c i e n t e la c o n f i a n z a d e q u e
c que se hable d u r a n t e el t r a t a m i e n t o s e q u e d a r á entre el t e r a p e u t a
y él, c o n la v e n t a j a d e q u e la r e t r o a l i m e n t a c i ó n q u e s e r e c i b e d e l
ambiente (familia o a v e c e s escuela) a y u d a al t e r a p e u t a a evaluar
¡as c i r c u n s t a n c i a s .
A la hora d e entrevistar a la familia es importante t o m a r e n c u e n -
ta una serie de a s p e c t o s para valorar el contexto familiar del pacien-
te. A continuación se e x p o n e u n a relación de los m i s m o s . C o m o es
lógico, s e r á n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a s e l e c c i ó n p r e v i a d e los t e m a s
cor tratar c o n c a d a f a m i l i a e n p a r t i c u l a r , p u e s a l g u n o s d e e l l o s no
esultarían p e r t i n e n t e s p a r a el c a s o c o n c r e t o q u e n o s i n t e r e s e .
En primer lugar, r e c a b a r e m o s datos sobre el paciente e n el c o n -
exto d e s u f a m i l i a ( a u t o n o m í a , s a l u d , h á b i t o s d e e s t u d i o . . . ) , p a r a
cespués investigar aspectos familiares y sociales que pudieran
' a v o r e c e r o e n t o r p e c e r el d e s a r r o l l o s o c i a l .
Entre los d a t o s d e l p a c i e n t e e n s u c o n t e x t o f a m i l i a r p o d e m o s
c o m e n z a r por a n a l i z a r s u g r a d o d e a u t o n o m í a : a) e n a c t i v i d a d e s
ce a u t o c u i d a d o personal (aseo, vestido, c o m i d a , control d e e s f í n -

43
44 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

t e r e s ) ; b) e n el c u i d a d o d e s u s p e r t e n e n c i a s y c o l a b o r a c i ó n e n
las t a r e a s d e l h o g a r ; c) e n d e s p l a z a m i e n t o s d e n t r o y f u e r a d e
c a s a , así c o m o su d e s e n v o l v i m i e n t o e n su localidad o en su barrio;
d ) e n f u n c i ó n d e s u e d a d , y e) a la h o r a d e o r g a n i z a r su v i d a
cotidiana o tomar decisiones.
D e b e m o s t a m b i é n c o n o c e r su nivel d e s a l u d : a s p e c t o s impor-
tantes serán la alimentación y el s u e ñ o , sí p r e s e n t a a l g u n a e n f e r m e -
d a d , q u é t r a t a m i e n t o o m e d i c a c i ó n n e c e s i t a y si é s t e ( a ) p r o d u c e
o no algún efecto s e c u n d a r i o . A s i m i s m o , informarnos sobre el m a -
n e j o d e la s e x u a l i d a d y d e la i d e n t i f i c a c i ó n c o n el g é n e r o al q u e
b i o l ó g i c a m e n t e se p e r t e n e c e .
El ocio y el t i e m p o libre d e b e n ser t a m b i é n á m b i t o s d e e v a l u a -
ción: j u e g o s y actividades recreativas que realiza tanto en c a s a c o m o
f u e r a de ella; t i e m p o d e d i c a d o a ver televisión, los v i d e o j u e g o s , la
lectura, los deportes y otras aficiones; si prefiere actividades g r u p a l e s
o, por el contrario, el entretenimiento es solitario; c ó m o se desarrolla
un d í a de o c i o c u a l q u i e r a y un fin d e s e m a n a .
En cuanto a las relaciones sociales, nos c e n t r a r e m o s e n su ac-
titud y relación c o n los m i e m b r o s d e su familia, c o n otros individuos,
c o n o c i d o s y d e s c o n o c i d o s ; g r u p o s c o n los q u e interactúa y g r a d o
de integración en ellos.
Si el paciente es un niño o un a d o l e s c e n t e , c a s o e n el q u e r e g u -
l a r m e n t e la e n t r e v i s t a c o n los p a d r e s s e r e a l i z a a n t e s d e l inicio
del tratamiento y durante éste, nos interesa también conocer su
actitud ante los estudios: cuál es su actitud c o n respecto a las ta-
reas escolares y si necesita a y u d a o es c a p a z de realizarlas solo;
e n c u a n t o a los h á b i t o s d e e s t u d i o , n o s i n f o r m a r e m o s del h o r a r i o
d e estudio, así c o m o d e las estrategias, materiales y recursos q u e
utiliza p a r a e s t u d i a r .
P a r a c o n o c e r los a s p e c t o s f a m i l i a r e s q u e p u e d e n f a v o r e c e r
o e n t o r p e c e r el d e s a r r o l l o del n i ñ o , a n a l i z a r e m o s los f a c t o r e s s i -
guientes:

— E s t r u c t u r a f a m i l i a r : c o m p o n e n t e s y a c t i v i d a d e s del n ú c l e o
f a m i l i a r y d e la f a m i l i a e x t e n s a .
— Relaciones familiares: análisis de la estructura d e a u t o r i d a d ,
n o r m a s , límites, p r e m i o s y castigos; c o m u n i c a c i ó n y resolución d e
conflictos.
— A y u d a e n el p r o c e s o de e n s e ñ a n z a - a p r e n d i z a j e : actitud fa-
miliar ante los resultados e s c o l a r e s ; grado d e a y u d a en las t a r e a s
e s c o l a r e s ; c o n d i c i o n e s a m b i e n t a l e s y r e c u r s o s p a r a el e s t u d i o .
5: E n t r e v i s t a c o n la f a m i l i a

— Estructura de valores familiares: hábitos de salud; actitud


ante el c o n s u m o ; reparto d e tareas e n función del g é n e r o ; valora-
ción d e los e s t u d i o s y d e las d i s t i n t a s c a p a c i d a d e s ( h a b i l i d a d e s
s o c i a l e s , i n t e l i g e n c i a e m o c i o n a l . . . ) ; p a r t i c i p a c i ó n e n la v i d a c o -
munitaria; valores éticos y religiosos.
— R e l a c i ó n c o t i d i a n a y a c t i v i d a d e s d e o c i o : v a l o r a c i ó n del
ocio, t i e m p o libre y a c t i v i d a d e s d e p o r t i v a s ; n o r m a s y l í m i t e s e n
' e l a c i ó n c o n la t e l e v i s i ó n , la c o m p u t a d o r a y los v i d e o j u e g o s ; a c -
t i v i d a d e s c o m p a r t i d a s ; rutina h a b i t u a l e n d í a s d e t r a b a j o y e n d í a s
'estivos.
— R e l a c i ó n f a m i l i a - e s c u e l a : p a r t i c i p a c i ó n e n las a c t i v i d a d e s
zcnjuntas (fiestas, reuniones d e clase); asistencia a reuniones de
tutoría; r e l a c i ó n c o n el p r o f e s o r a d o .

L a e n t r e v i s t a p a r a t r a t a m i e n t o f a m i l i a r se o r i e n t a d e m a n e r a
distinta. Por lo general d u r a u n a hora y m e d i a , y su propósito es
cotener el punto d e vista d e t o d a s las partes involucradas para in-
tentar mejorar la atención q u e se brindará al p r o b l e m a q u e la familia
olantea.
La opinión d e los niños tiene m u c h a importancia (Minuchin, 1984).
C u a n d o e n la m a y o r í a de los e s p a c i o s no se les permite opinar, e n
e espacio terapéutico su punto de vista será d e t e r m i n a n t e . L o s n i -
ños n o s a y u d a n a c o m p r e n d e r el f u n c i o n a m i e n t o rutinario d e la
íilia y s u s a l i a n z a s y c o a l i c i o n e s . A l s e r n o r m a l m e n t e a n u l a d a
su o p i n i ó n ellos s o n t e s t i g o s p a s i v o s d e l c o n f l i c t o .

Bibliografía
Andolfi, Maurizio. (1984). Terapia familiar. Un enfoque interaccional. Bue-
nos Aires: Paidós.
-aynes, John M. (1995). Fundamentos de la mediación familiar. Barcelo-
na: GAIA.
v luchin, S. et. al. (1984). Técnicas de terapia familiar. Barcelona: Paidós.
6
Intervención en crisis
Fatima Laborde

A
m e n u d o c u a n d o un p a c i e n t e s o l i c i t a t r a t a m i e n t o , a c u d e a
la p r i m e r a e n t r e v i s t a e n s i t u a c i ó n d e c r i s i s d e r i v a d a d e s u
motivo de consulta, o bien siendo una cuestión circuns-
t a n c i a l . En c u a l q u i e r c a s o r e s u l t a i n d i s p e n s a b l e r e a l i z a r e n e s e
m o m e n t o i n t e r v e n c i o n e s q u e p o s i b i l i t e n , s o b r e t o d o , m e j o r a r la
situación d e la p e r s o n a , obtener la información para la c o m p r e n s i ó n
D s i c o d i n á m i c a d e l p a c i e n t e y, f i n a l m e n t e , e s t a b l e c e r las c o n d i -
ciones n e c e s a r i a s p a r a llevar a c a b o el t r a t a m i e n t o .
La e x p e r i e n c i a subjetiva d e crisis es la respuesta psicológica a
eventos q u e se perciben peligrosos o a m e n a z a n t e s ; e s vivida c o m o
estado d o l o r o s o y de intenso sufrimiento, y p u e d e ser real o i m a -
ginaria. Es por esto q u e tiende a movilizar reacciones para a y u d a r
al s u j e t o e n p r i m e r a i n s t a n c i a a p o n e r s e a l e r t a m e d i a n t e la a n s i e -
d a d , a d e m á s d e b u s c a r aliviar su m a l e s t a r y r e c u p e r a r el e q u i l i -
brio o la situación q u e existía antes del inicio de este e s t a d o . Si esto
sucede, la crisis p u e d e ser s u p e r a d a y, a d e m á s , la p e r s o n a d e s a -
rrolla n u e v a s respuestas adaptativas q u e le resultarán d e utilidad
en el futuro, y a q u e su y o se fortalece h a c i é n d o s e m á s flexible. A d e -
más, es posible q u e al resolver el conflicto, la p e r s o n a m a d u r e y s e
B anta c o n un mejor estado mental y e m o c i o n a l q u e el q u e tenía
antes del m i s m o . D a d o q u e t o d a crisis g e n e r a c a m b i o s , el trabajo
2 9
del terapeuta s e r á orientar d i c h o s c a m b i o s hacia la s a l u d .
En c a d a sujeto s e e x p e r i m e n t a n las crisis d e m a n e r a particular.
5 n e m b a r g o , p u e d e describírseles, en general, c o m o un estado t e m -
coral d e trastorno y d e s o r g a n i z a c i ó n caracterizado, sobre t o d o , por
- - a incapacidad del sujeto para manejar ( e m o c i o n a l , c o n d u c t u a l y
c o g n i t i v a m e n t e ) s i t u a c i o n e s p a r t i c u l a r e s , utilizando m é t o d o s no
a c o s t u m b r a d o s p a r a la s o l u c i ó n d e p r o b l e m a s .

2 9
G ó m e z del C a m p o , J.F. (1984). Intervención en las crisis. México: Ed. Plaza y
• s des.

47
48 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

L a s crisis s e p u e d e n c l a s i f i c a r e n d o s a p a r t a d o s ; por un l a d o
s e e n c u e n t r a n las q u e s o n p r o p i a s d e l d e s a r r o l l o , por e j e m p l o , la
a d o l e s c e n c i a , el e m b a r a z o , el ingreso a la v i d a laboral, e n t r e otras.
É s t a s s e g e n e r a n por u n a s e r i e d e c a m b i o s y a d a p t a c i o n e s q u e
el sujeto tiene q u e realizar a lo largo de su vida. Si la p e r s o n a c u e n t a
c o n las h e r r a m i e n t a s p s i c o l ó g i c a s n e c e s a r i a s p a r a e n f r e n t a r l a s ,
e s d e c i r , un y o lo s u f i c i e n t e m e n t e f u e r t e p a r a p o d e r c o n c i l i a r y
resolver los conflictos internos y los externos, no desarrollará sínto-
m a s q u e inhiban su f u n c i o n a m i e n t o . Sin e m b a r g o , si las f u n c i o n e s
y o i c a s c o n las q u e c u e n t a no le p e r m i t e n a f r o n t a r los c a m b i o s
q u e e s t e t i p o d e crisis i m p l i c a , d e r i v a r á e n u n a c o n d i c i ó n d e m a -
lestar p s i c o l ó g i c o .
Por otro l a d o , se e n c u e n t r a n las crisis o r i g i n a d a s por u n a s i -
t u a c i ó n t r a u m á t i c a , e s decir, por u n a e s t i m u l a c i ó n tan i n t e n s a q u e
r e b a s a la c a p a c i d a d d e l o r g a n i s m o p a r a a s i m i l a r l a , p o r e j e m p l o ,
u n a p é r d i d a s i g n i f i c a t i v a , un a s a l t o , s i t u a c i o n e s d e a b u s o y o t r a s .
E n este tipo de crisis tanto la reacción psicológica c o m o el tipo de
i n t e r v e n c i ó n d e p e n d e r á n del m o m e n t o en el q u e el s u j e t o llegue a
t r a t a m i e n t o . C u a n d o ha transcurrido un periodo de t i e m p o corto e n -
tre el evento t r a u m á t i c o y la consulta, se o b s e r v a r á n reacciones
a g u d a s por lo q u e la c o n d u c t a del sujeto t e n d e r á a ser d e s e s t r u c -
t u r a d a y/o d e s o r g a n i z a d a ; d e a h í la i m p o r t a n c i a d e e v a l u a r s u
f u n c i o n a m i e n t o m e n t a l p a r a d e t e r m i n a r si r e q u i e r e e n u n p r i m e r
m o m e n t o d e c o n t e n c i ó n q u e le p e r m i t a o r g a n i z a r s e o b i e n si s e
e n c u e n t r a e n c o n d i c i o n e s d e n a r r a r s u e x p e r i e n c i a y c o n ello
h a c e r catarsis. U n a v e z q u e el sujeto se e n c u e n t r e m á s tranquilo se
buscará determinar la gravedad del impacto de la situación traumática
para d e esta f o r m a establecer las m e d i d a s q u e se s e g u i r á n .
Para lograr esto s e b u s c a r á q u e en un primer m o m e n t o el pa-
ciente n a r r e y e x p l i q u e e n p r o f u n d i d a d la s i t u a c i ó n q u e a t r a v i e s a ,
a y u d á n d o l o por m e d i o d e preguntas y aclaraciones q u e p r o m u e v a n
la c a t a r s i s , a e x p r e s a r m e d i a n t e la p a l a b r a las e x p e r i e n c i a s q u e
d e s e n c a d e n a r o n la crisis y las q u e e n e s t e m o m e n t o e s t á n p r e -
3 0
s e n t e s . A s í se l o g r a r á un e s t a d o d e r e l a j a c i ó n y s e n s a c i ó n d e
m e j o r í a q u e p e r m i t i r á a la p e r s o n a a s i m i l a r los s e ñ a l a m i e n t o s ,
instrucciones e interpretaciones q u e el terapeuta realice, p r o m o v i e n -
d o c o n esto a d e m á s la s e n s a c i ó n de s e g u r i d a d y recuperación del
c o n t r o l de la situación. Así, c u a n d o la a n s i e d a d a u m e n t e d e nuevo,

3 0
Farre, L. & M a r t í n e z , M. ( 1 9 9 2 ) . Psicoterapia psicoanalítica focal y breve.
España: Paidós.
6: I n t e r v e n c i ó n en c r i s i s 49

el sujeto t e n d r á la posibilidad d e recurrir a esta información q u e le


permita g e n e r a r un estado d e bienestar c o n m a y o r rapidez, es de-
cir, d i s m i n u i r el t i e m p o d e r e c u p e r a c i ó n ( v é a s e la f i g u r a 6 - 1 ) .

F I G U R A 6-1

C u a n d o el sujeto a c u d e a tratamiento h a b i e n d o transcurrido un


ceriodo m a y o r a seis m e s e s d e s p u é s del evento traumático y pre-
senta sintomatología relacionada con éste, se o b s e r v a r á n respues-
tas crónicas c o m o p u e d e ser el trastorno de estrés p o s t r a u m á t i c o
o s í n t o m a s q u e , a u n q u e le h a n p e r m i t i d o m a n t e n e r c i e r t o e q u i l i -
Drio e n s u f u n c i o n a m i e n t o , i m p l i c a n un g a s t o d e e n e r g í a tal q u e
afectan o t r a s á r e a s d e s u v i d a . En e s t e c a s o s e r á f u n d a m e n t a l
•'omentar la catarsis que permita tanto explorar la situación vivida,
: o m o generar una d e s c a r g a cognitiva y e m o c i o n a l de los e s t r e s o r e s
g e n e r a n d o a s í m a y o r c l a r i d a d al r e s p e c t o p a r a el e n t r e v i s t a d o y
:
e e n t r e v i s t a d o r . Ello p e r m i t i r á a e s t e ú l t i m o d e t e r m i n a r el t i p o d e
"atamiento requerido.
50 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

U n a p e r s o n a q u e atraviesa por un estado de crisis se e n c u e n t r a


e n un m o m e n t o vitalmente importante para continuar el c u r s o d e s u
v i d a ; i n d e p e n d i e n t e m e n t e del tipo d e crisis q u e s e a , el e v e n t o e s
e m o c i o n a l m e n t e significativo y ha implicado un c a m b i o radical e n su
vida. El individuo enfrenta un p r o b l e m a ante el cual sus r e c u r s o s d e
a d a p t a c i ó n , así c o m o sus m e c a n i s m o s de d e f e n s a usuales, no f u n -
cionan satisfactoriamente; a m e n u d o se presenta de m a n e r a
sorpresiva por lo q u e , a d e m á s , p r o v o c a s e n s a c i o n e s d e indefen-
sión y desestabilización; el p r o b l e m a r e b a s a sus c a p a c i d a d e s d e
31
resolución y, por lo m i s m o , se e n c u e n t r a en franco d e s e q u i l i b r i o .
C o m o resultado d e t o d o esto la p e r s o n a e x p e r i m e n t a u n a m a y o r
a n s i e d a d , lo cual la inhabilita aún m á s p a r a e n c o n t r a r una s o l u c i ó n .
En t a l e s c i r c u n s t a n c i a s el s u j e t o q u e a c u d e e n b ú s q u e d a d e
t r a t a m i e n t o precisa de una intervención no d e m o r a b l e q u e le p e r m i -
ta r e - e s t a b l e c e r s e e n u n a c o n d i c i ó n d e f u n c i o n a m i e n t o c u a n d o
m e n o s lo s u f i c i e n t e m e n t e a d a p t a t i v a c o m o p a r a p r e s e r v a r s u v i d a
e i n t e g r i d a d , a s í c o m o la d e q u i e n e s e s t é n a s u c a r g o .
A l r e a l i z a r u n a i n t e r v e n c i ó n e n c r i s i s e s f u n d a m e n t a l q u e el
t e r a p e u t a s e a c o n s c i e n t e d e los o b j e t i v o s q u e p e r s i g u e a c o r t o ,
m e d i a n o y largo plazos, y a q u e de esto d e p e n d e r á n las d e c i s i o n e s
q u e t o m e e n las p r i m e r a s e n t r e v i s t a s .
Los objetivos a corto plazo son aquellos q u e se b u s c a r á a l c a n -
z a r de m a n e r a p r ó x i m a en el tiempo, se pretende aliviar el sufrimien-
to d e l s u j e t o y a c e l e r a r el p r o c e s o n a t u r a l d e r e c u p e r a c i ó n t r a s el
i m p a c t o doloroso d e un e v e n t o traumático. A m e d i a n o plazo, el inte-
rés primordial se centra en la prevención tanto de s e c u e l a s psíqui-
c a s r e t a r d a d a s c o m o d e la e v o l u c i ó n h a c i a un t r a s t o r n o d e e s t r é s
p o s t r a u m á t i c o . Y, por último, los q u e s e plantean a largo plazo t e n -
drán q u e ver con el desarrollo del tratamiento p r o p i a m e n t e dicho y la
e l a b o r a c i ó n d e la e x p e r i e n c i a t r a u m á t i c a q u e llevó a la c r i s i s .
En s í n t e s i s , la i n t e r v e n c i ó n en c r i s i s e s t á o r i e n t a d a a m i t i g a r
o aliviar el s u f r i m i e n t o p s i c o l ó g i c o d e los a f e c t a d o s y a p r e v e n i r
el a g r a v a m i e n t o d e los s í n t o m a s , al d e s a r r o l l a r a c c i o n e s q u e
e v i t e n su c r o n i f i c a c i ó n .
Es importante transmitir información positiva al a f e c t a d o sobre
su c a p a c i d a d d e a f r o n t a r la s i t u a c i ó n , e insistir e n la i d e a d e q u e
está sufriendo reacciones normales ante situaciones anormales
(acontecimiento traumático). Así, se potenciarán su autoestima
y sus estrategias de afrontamiento.

3 1
Moise, C. (1998). Prevención y psicoanálisis. México: Paidós.
6: I n t e r v e n c i ó n en c r i s i s 51

Dentro de la i n t e r v e n c i ó n s e b u s c a r á tranquilizar al s u j e t o ,
explicándole el significado y a l c a n c e d e s u s s í n t o m a s , haciéndole
ver, s o b r e t o d o , q u e se t r a t a d e u n a r e a c c i ó n t r a n s i t o r i a a la s i -
tuación vivida. A d e m á s , q u e las reacciones son n o r m a l e s e inevita-
bles e n u n a s i t u a c i ó n c o m o é s t a y q u e n o d e b e i n t e n t a r b u s c a r
e x p l i c a c i o n e s l ó g i c a s a lo o c u r r i d o . Si la a n s i e d a d e s i n t o l e r a b l e
para el paciente o c r e a una situación de riesgo (personal o familiar),
puede recurrirse a un psiquiatra para evaluar la posibilidad d e a d m i -
n i s t r a c i ó n d e un f á r m a c o t r a n q u i l i z a n t e .
El a p o y o social es un factor importante para reducir el impacto
de un a c o n t e c i m i e n t o traumático; p u e d e ser p r e s t a d o tanto por los
c o m p a ñ e r o s , por otros a f e c t a d o s o bien por los familiares. Las per-
sonas del e n t o r n o q u e h a n s i d o a f e c t a d a s por la m i s m a s i t u a c i ó n
t r a u m á t i c a se e n c u e n t r a n e n la m e j o r s i t u a c i ó n p a r a c o m p r e n d e r
al paciente; a v e c e s , su a p o y o y su c o n s e j o resultan d e t e r m i n a n t e s
para la r e s o l u c i ó n d e la c r i s i s . En g e n e r a l , las a c t i t u d e s q u e s e
r e c o m i e n d a n a los f a m i l i a r e s o a m i g o s d e l s u j e t o a f e c t a d o c o n -
sisten e n m e d i d a s s e n c i l l a s c o m o : a c o m p a ñ a r l e , e s c u c h a r l e y
tranquilizarle s o b r e s u s m i e d o s irracionales; permitirle el d e s a h o g o
e m o c i o n a l , c o m o la l i b e r a c i ó n d e l llanto o d e la r a b i a c o n t e n i d o s ;
'acuitarle el d e s c a n s o , a y u d á n d o l e e n las t a r e a s y r e s p o n s a b i l i -
3 2
dades d i a r i a s , y r e s p e t a r s u s i l e n c i o e i n t i m i d a d .
El sujeto a f e c t a d o d e b e volver a su rutina cotidiana e intentar
: -ganizar s u s a c t i v i d a d e s p a r a los d í a s p o s t e r i o r e s . P a r a ello, es
n p o r t a n t e que c u e n t e con el a p o y o del t e r a p e u t a q u e le a y u d e a
entender la situación actual, las circunstancias e n las q u e se e n -
cuentra y las a c c i o n e s q u e d e b e llevar a c a b o p a r a restituir s u
condición.
La c o m p r e n s i ó n c o n j u n t a ( t e r a p e u t a - p a c i e n t e ) d e la p r o b l e -
m á t i c a s e e n f o c a a tres á r e a s : a) presente, b) pasado inmediato
y c) futuro inmediato. El p r e s e n t e h a c e r e f e r e n c i a a qué sucedió,
zómo te sientes, qué piensas, qué puedes hacer. El p a s a d o in-
m e d i a t o r e m i t e a los a c o n t e c i m i e n t o s q u e c o n d u j e r o n al e s t a d o
ce crisis y su i n d a g a c i ó n i m p l i c a p r e g u n t a s c ó m o : quién, qué,
dónde, cuándo, cómo. El f u t u r o i n m e d i a t o se e n f o c a h a c i a c u á l e s
s o n l o s r i e s g o s e v e n t u a l e s p a r a la p e r s o n a y p r e p a r a r s e p a r a
as s o l u c i o n e s a c o r t o p l a z o .
En e s t e tipo d e i n t e r v e n c i o n e s la t é c n i c a difiere d e la q u e s e
e m p l e a r á e n el p r o c e s o t e r a p é u t i c o p o s t e r i o r , d a d o q u e e n e s t o s

3 2
Gómez del C a m p o , J. F. (1994). Intervención en las crisis. México: Ed. Plaza y
. a des.
52 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

m o m e n t o s resulta no sólo útil sino necesario llevar a c a b o inter-


v e n c i o n e s d i r e c t i v a s q u e f a c i l i t e n la r e c u p e r a c i ó n del p a c i e n t e .
El p r o c e s o i m p l i c a la i d e n t i f i c a c i ó n d e un r a n g o d e s o l u c i o n e s
a l t e r n a t i v a s t a n t o p a r a las n e c e s i d a d e s i n m e d i a t a s c o m o p a r a
las q u e p u e d e n d e j a r s e p a r a d e s p u é s ; e s t o s i g n i f i c a l l e v a r o
" a c o m p a ñ a r " a la p e r s o n a e n crisis a generar alternativas s e g u i d a s
d e otras posibilidades. U n a s e g u n d a cuestión e s la importancia de
analizar los o b s t á c u l o s p a r a la ejecución d e un plan en particular.
D e n t r o d e la p l a n i f i c a c i ó n q u e s e r e a l i c e r e s u l t a d e u t i l i d a d
p l a n t e a r u n e n c u a d r e inicial q u e le p e r m i t a al s u j e t o a n t i c i p a r la
a t e n c i ó n q u e recibirá s a b i e n d o el horario en el q u e asistirá a sesión
y lo q u e implicará esta primera e t a p a d e intervención. Eso c o n el
objetivo d e generar una s e n s a c i ó n d e estabilidad y colaborar en la
r e s t i t u c i ó n del f u n c i o n a m i e n t o y o i c o e n c u a n t o a la c a p a c i d a d d e
planificación (cuadro 6-1).

Cuadro 6-1. Formas de intervención

Forma Descripción

Señalamiento Se indican los denominadores comunes entre los patro-


nes afectivos y conductuales del paciente en el pasado,
el presente y la situación transferencial.
Catarsis Ocurre la liberación de proposiciones emocionalmente
cargadas para el paciente mediante la palabra.
Prueba auxiliar Funciona como yo auxiliar, si el paciente así lo ne-
de realidad cesita.
Aplicación de Se pretende ayudar a que el paciente haga una pausa
la represión antes de actuar, en la cual se pueda reconstruir.
Sensibilización Se hace consciente al paciente de que cierta conduc-
a las señales ta de su parte ocurre cuando hay una situación diná-
mica específica.
Información Se enseña al paciente qué puede hacer con algunos de
sus síntomas específicos.
Explicación Puede usarse para incrementar la alianza terapéutica,
haciendo sentir al paciente comprendido y ayudándole
a entender la situación.
Apoyo Se aceptan los sentimientos expresados por el pacien-
te, con lo que se facilita a éste soportar la ansiedad.
52 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

m o m e n t o s resulta no sólo útil sino necesario llevar a c a b o inter-


v e n c i o n e s d i r e c t i v a s q u e f a c i l i t e n la r e c u p e r a c i ó n d e l p a c i e n t e .
El p r o c e s o i m p l i c a la i d e n t i f i c a c i ó n d e u n r a n g o d e s o l u c i o n e s
a l t e r n a t i v a s t a n t o p a r a las n e c e s i d a d e s i n m e d i a t a s c o m o p a r a
las q u e p u e d e n d e j a r s e p a r a d e s p u é s ; e s t o s i g n i f i c a l l e v a r o
" a c o m p a ñ a r " a la p e r s o n a e n crisis a generar alternativas s e g u i d a s
d e otras posibilidades. U n a s e g u n d a cuestión es la importancia d e
analizar los o b s t á c u l o s para la ejecución d e un plan e n particular.
D e n t r o d e la p l a n i f i c a c i ó n q u e s e r e a l i c e r e s u l t a d e u t i l i d a d
p l a n t e a r un e n c u a d r e inicial q u e le p e r m i t a al s u j e t o a n t i c i p a r la
a t e n c i ó n q u e recibirá s a b i e n d o el horario en el q u e asistirá a sesión
y lo q u e implicará esta primera e t a p a d e intervención. Eso c o n el
objetivo de g e n e r a r u n a s e n s a c i ó n d e estabilidad y c o l a b o r a r en la
r e s t i t u c i ó n del f u n c i o n a m i e n t o y o i c o e n c u a n t o a la c a p a c i d a d d e
planificación (cuadro 6-1).

Cuadro 6-1. Formas de intervención

Forma Descripción
Señalamiento Se indican los denominadores comunes entre los patro-
nes afectivos y conductuales del paciente en el pasado,
el presente y la situación transferencial.
Catarsis Ocurre la liberación de proposiciones emocionalmente
cargadas para el paciente mediante la palabra.
Prueba auxiliar Funciona como yo auxiliar, si el paciente así lo ne-
de realidad cesita.
Aplicación de Se pretende ayudar a que el paciente haga una pausa
la represión antes de actuar, en la cual se pueda reconstruir.
Sensibilización Se hace consciente al paciente de que cierta conduc-
a las señales ta de su parte ocurre cuando hay una situación diná-
mica específica.
Información Se enseña al paciente qué puede hacer con algunos de
sus síntomas específicos.
Explicación Puede usarse para incrementar la alianza terapéutica,
haciendo sentir al paciente comprendido y ayudándole
a entender la situación.
Apoyo Se aceptan los sentimientos expresados por el pacien-
te, con lo que se facilita a éste soportar la ansiedad.
6: I n t e r v e n c i ó n en c r i s i s 53

Entrevista con Se puede usar de manera específica cuando resulte im-


familiares portante para la mejoría del paciente. En particular,
cuando se requiera que la familia brinde su apoyo en
el cuidado y contención fuera del consultorio.
Fármacos Son parte de las condiciones que hacen posible el
trabajo con los pacientes, de otra manera no podrían
33
poner atención ni trabajar en las sesiones.

U n a v e z c o m e n z a d a la i n t e r v e n c i ó n , e n las e n t r e v i s t a s s u b -
s g u i e n t e s e s útil f o m e n t a r y m a n t e n e r u n a b u e n a c o m u n i c a c i ó n ,
c r o m o v i e n d o el d i s c u r s o del p a c i e n t e por m e d i o d e l a u t o i n f o r m e ,
c a r a e s t a b l e c e r c o l a b o r a c i ó n e n t r e p a c i e n t e y t e r a p e u t a , c o n el
;
n de t r a b a j a r c o n el d i s c u r s o d e l p r i m e r o . E n m u c h a s o c a s i o n e s
' e s u l t a r á d e s u m a u t i l i d a d q u e el p a c i e n t e relate e n d e t a l l e u n a
s t u a c i ó n particular, incluyendo los h e c h o s , s e n t i m i e n t o s , reflexio-
~es y reacciones. T o d o esto nos permite preparar el c a m i n o p a r a un
cosible c a m b i o , a d e m á s d e g e n e r a r e n el p a c i e n t e el d e s a r r o l l o
de s u y o o b s e r v a d o r q u e le permita estar al tanto d e sus reacciones
e x p e r i e n c i a s i n t e r n a s , c o n lo q u e s e p o s i b i l i t a r á la r e s t i t u c i ó n
l e las c o n d u c t a s d e a u t o c u i d a d o .

Bibliografía
3ellak, L. (1986). Manual de psicoterapia breve intensiva de urgencia.
México: Ed. El Manual Moderno,
-arre, L. & Martínez, M. (1992). Psicoterapia psicoanalítica focal y breve.
España: Paidós.
3ómez del Campo, J. F. (1994). Intervención en las crisis. México; Ed.
Plaza y Valdés.
Moise, C. (1998). Prevención y psicoanálisis. México: Paidós.

3 3
Bellak, L. (1986). Manual de psicoterapia breve intensiva de urgencia. México:
Ed. El Manual M o d e r n o , op. cit.
PARTE 2
7

F i c h a de identificación
Han Lobaton Corona

"Yo soy yo y mi circunstancia,


si no la salvo a ella, no me salvo yo"
JOSÉ ORTEGA Y GASSET

L a ficha de identificación e s un d o c u m e n t o i n d e p e n d i e n t e d e l
r e s t o d e las n o t a s q u e s e p u e d e n realizar d e l p a c i e n t e y
r e ú n e la i n f o r m a c i ó n b á s i c a d e é s t e . L o s d a t o s q u e la c o n -
f o r m a n s o n los s i g u i e n t e s :

• Nombre.
• Edad.
• Sexo.
• Lugar de origen y nacionalidad.
• E s t a d o civil.
• Escolaridad.
• Domicilio.
• Nivel s o c i o e c o n ó m i c o .
• Religión.
• F e c h a (de inicio de las entrevistas clínicas y el tratamiento).
• R e f e r e n c i a (por la q u e llega a n u e s t r a c o n s u l t a ) .

Se trata de u n a valiosa h e r r a m i e n t a y g u í a p a r a las e n t r e v i s t a s


y f u t u r o t r a t a m i e n t o del a n a l i z a d o p u e s , a u n q u e n o lo p a r e z c a ,
constituye u n a f u e n t e d e v a s t a i n f o r m a c i ó n q u e f u n c i o n a c o m o el

J
catalizador d e u n o d e los o b j e t i v o s m i s m o s d e l t r a b a j o p s i c o a n a -
lítico: h a c e r m a n i f i e s t o — v i s i b l e — a q u e l l o q u e e s t á — y a f e c t a
oarticipa tanto de m a n e r a positiva c o m o n e g a t i v a ) — pero no se

muestra, y cuyo c o n o c i m i e n t o — o resignificación—devuelve, a quien

corresponda, a u t o n o m í a y espontaneidad.

Bajo la p r e m i s a d e su carácter orientador, la ficha de identifica-

I
: ón tiene, entre otras, dos f u n c i o n e s . U n a es la d e señalar p o s i b l e s

"juntos c o n f l í c t i v o s i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l m o t i v o c o n s c i e n t e d e
58 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

c o n s u l t a (aquello q u e el a n a l i z a d o reporta c o m o la razón por la cual


a c u d e ) ; es d e c i r , o b s e r v a r e n q u é m e d i d a c o i n c i d e n los d e s a f í o s
p r o p i o s d e la e d a d c o n el m o t i v o d e c o n s u l t a . L a o t r a , facilitar la
e m p a t i a y el sentimiento d e c o n f i a n z a e n el paciente, lo q u e permite
evitar resistencias y p r o m u e v e una mejor alianza de trabajo des-
d e el c o m i e n z o ; e s t o , al a b o r d a r la i n f o r m a c i ó n q u e n o s p e r m i t e
s i n t o n i z a r n o s c o n él y s u c o n f l i c t i v a .
A c o n t i n u a c i ó n se e x p o n e u n a breve reflexión d e m o s t r a t i v a d e
por q u é y c ó m o e s posible q u e algo tan específico nos a b r a a c c e -
s o s para c o n o c e r puntos nodales d e la vida interior de la p e r s o n a y
d e s u m a n e r a d e r e l a c i o n a r s e c o n el m u n d o c i r c u n d a n t e . D i c h a
p o s i b i l i d a d r a d i c a p r e c i s a m e n t e e n t o m a r e n c u e n t a c ó m o los dife-
rentes a s p e c t o s d e nuestra vida se vinculan y c ó m o r e s p o n d e m o s
d e m a n e r a independiente, c a d a uno de nosotros, ante lo q u e podría-
m o s c o n s i d e r a r c o n s t a n t e s : t a n t o b i o l ó g i c a s ( s e x o , e t a p a s del
desarrollo), c o m o las m á s a r r a i g a d a s e n el e n t o r n o sociocultural en
el q u e n o s m o v e m o s .
V a l e la p e n a s u b r a y a r q u e se trata d e una exposición ilustrativa,
y q u e en este j u e g o d e asociar y construir interpretaciones ( c o m o
reflejo d e la e d i f i c a c i ó n d e la r e a l i d a d intra y e x t r a p s í q u i c a ) , las
a f i r m a c i o n e s a q u í e x p u e s t a s ni s o n las únicas posibles ni n e c e s a -
r i a m e n t e las m á s a d e c u a d a s . P e r o i n t e n t a n , c o n á n i m o l ú d i c o ,
e x p o n e r a l g u n a s f o r m a s del pensar psicoanalítico y la importancia
d e la f i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n c o m o h e r r a m i e n t a c l í n i c a .

Nombre
El t e m a del nombre r e s u l t a s i e m p r e m u y a t r a c t i v o y m i s t e r i o s o ,
p u e s nos arroja a la p r e g u n t a por el origen. N o m b r a r las c o s a s es
tener acceso a ellas, es ordenarlas y dotarlas de significado. En
e s t e s e n t i d o , c a b e p r e g u n t a r c ó m o se r e l a c i o n a el n o m b r e c o n el
o b j e t o al que significa; al respecto p o d r í a m o s plantear aquí, sobre
1
t o d o , d o s t e o r í a s : por c o r r e s p o n d e n c i a y por c o h e r e n c i a . A s í
p u e s , d e s d e la teoría c o r r e s p o n d e n t i s t a , el n o m b r e q u e d a r í a ligado
de m a n e r a natural (corresponde) a aquello que representa, de
h e c h o n o h a b r í a d i s t i n c i ó n e n t r e s i g n i f i c a d o y s i g n i f i c a n t e . Un

1
La tradición filosófica analítica desarrolló la teoría corrrespondista y coherentlsta
para explicar la relación entre los juicios (afirmaciones) y la realidad; a mí me parece
que se puede construir un puente (por analogía) y aplicar dichas teorías a la cuestión
del significado.
7: F i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n 59

e j e m p l o d e e s t o e s el A n t i g u o T e s t a m e n t o , e n el c u a l se s o s t i e n e
que la c r e a c i ó n s e d a m e d i a n t e el n o m b r a m i e n t o : d e n t r o d e la
mística j u d í a . El n o m b r e (significante) c o n t i e n e los atributos e s e n -
ciales de lo significado (objeto); así pues, en hebreo palabra ("davar")
y objeto ("davar") se escriben y p r o n u n c i a n d e la m i s m a m a n e r a . La
teoría coherentista, en c a m b i o , señalaría q u e el significante funcio-
na d e n t r o d e u n a r e d m á s a m p l i a d e s i g n i f i c a n t e s y no s e v i n c u l a
de m o d o directo c o n lo significado, sino a partir d e su relación c o n
otros s i g n i f i c a n t e s ; e s decir, un t é r m i n o nos viene al caso en tanto
que s u u s o es c o h e r e n t e c o n o t r o s t é r m i n o s (no u n i v e r s a l e s ) : s u
significado es, p u e s , contextual. R e c o n o z c o lo q u e la palabra "bote"
r
e p r e s e n t a ( s o y c a p a z d e utilizarla y c o m u n i c a r m e ) p o r q u e la
diferencio d e " m e s a " , "sillón" y "banquillo"; pero a d e m á s , t r a t á n d o s e
de"bote", no es lo m i s m o q u e le diga a un a l u m n o q u e " m u e v a el
oote", señalando al c e s t o d e la b a s u r a e n el s a l ó n d e c l a s e s , q u e
d e c í r s e l o a mi v e c i n o e n un m u e l l e o a mi p a r e j a d e baile a la
mitad d e u n a c a n c i ó n d e r e g g e t o n .
A h o r a bien, e n t r e m o s al terreno del psicoanálisis: ¿qué s u c e d e
cuando t r a s l a d a m o s la p r e g u n t a del origen del n o m b r e de las c o s a s ,
a nuestro propio n o m b r e ? ¿ D e q u é m a n e r a nuestra identidad q u e d a
gada a éste?
I m a g i n e n q u e s e l l a m a n d e m a n e r a d i s t i n t a ; o b s é r v e n s e , por
ooner un e j e m p l o , l l e g a n d o a u n a e n t r e v i s t a d e t r a b a j o y p r e s e n -
t á n d o s e c o n e s t e n u e v o n o m b r e . ¿ C r e e n q u e s e r í a n la m i s m a
oersona?
Resulta interesante el d e s e o — a v e c e s n e c e s i d a d — de a l g u -
nas p e r s o n a s por c a m b i a r s u n o m b r e , y e s q u e , a u n c u a n d o é s t e
nos v e n g a d a d o por t e r c e r o s — n u e s t r o s p a d r e s , e n la m a y o r í a
de los c a s o s — , p a r e c i e r a por m o m e n t o s t r a t a r s e d e un r a s g o
nuclear d e n u e s t r a i d e n t i d a d ; e n m u c h o s c o n t e x t o s s e c o n s i d e r a
que los n o m b r e s a c a r r e a n g r a n d e s p o d e r e s e s t é t i c o s o i n c l u s o
v a t i c i n a d o r e s , c o m o si n o m b r e f u e r a d e s t i n o . P e r o t a m b i é n n o s
es e v i d e n t e q u e s o m o s m á s q u e s ó l o el t é r m i n o c o n el q u e n o s
a m a m o s ( ¿ q u é s e r í a si n o d e la p e r s o n a q u e c a m b i a su n o m b r e
durante el t i e m p o — e l i n s t a n t e — q u e t r a n s c u r r e e n t r e s u r e n u n -
cia a s u v i e j o m o t e y el h a c e r s e a c r e e d o r al n u e v o ? ) e i n t u i m o s
que c o n p r o b a b i l i d a d n u e s t r a v i d a h u b i e r a s i d o e s e n c i a l m e n t e
similar si n o s l l a m á r a m o s d i f e r e n t e .
Levitt & D u b n e r ( 2 0 0 5 ) b i e n h a c e n n o t a r q u e : " o b s e s i v o o n o ,
cualquier padre quiere creer q u e está m a r c a n d o una gran d i f e r e n c i a
en el tipo de p e r s o n a e n el q u e se convierte su hijo. Si no, ¿por q u é
60 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

p r e o c u p a r s e ? La c r e e n c i a e n el poder de los p a d r e s se manifiesta


en el primer acto oficial q u e un padre e n c a r a : proporcionar un n o m -
2
bre al n i ñ o " . El m i s m o Levitt ( 2 0 0 5 ) r e a l i z ó d i v e r t i d o s e s t u d i o s
s o b r e h a s t a q u é p u n t o el n o m b r e i n c i d e e n el f u t u r o e c o n ó m i c o
d e s u portador. Los resultados f u e r o n c o n c l u y e n t e s : el n o m b r e por
si solo no afecta, p e r o sí m u e s t r a q u e s i e m p r e implica y c o n l l e v a las
a s p i r a c i o n e s d e aquellos q u e nos lo d i e r o n . De tal m a n e r a , nuestros
n o m b r e s contienen a l g u n a s d e las fantasías y d e los p l a n e s q u e
para nosotros tenían d e s t i n a d o s nuestros p a d r e s (los s u p i e r a n o
no), y t a m b i é n es c i e r t o q u e a l g u n o s d e ellos s o n c o n t r a d i c t o r i o s
c o n nuestros propios d e s e o s y posibilidades, por lo q u e p u e d e n , en
ocasiones, constituirse en conflictos inconscientes que inhiben nues-
tra c a p a c i d a d p a r a s e n t i r n o s m a y o r m e n t e i n t e g r a d o s , a u t ó n o m o s
y l i b r e s . H a y q u e r e c o r d a r q u e n u e s t r o s p r o g e n i t o r e s s o n el pri-
m e r m o d e l o e j e c u t o r del s u p e r y ó ; e s d e c i r , n u e s t r o ideal d e l y o
— a q u e l l o que c r e e m o s q u e q u e r e m o s ser (consciente e incons-
c i e n t e m e n t e ) — se constituye en el satisfacer los d e s e o s y apegar-
n o s a las p r o h i b i c i o n e s p r o v e n i e n t e s d e n u e s t r o s p a d r e s , p u e s
d e e l l o s d e p e n d í a m o s t o t a l m e n t e y sin s u c u i d a d o n o h u b i é r a -
m o s sobrevivido (alimento, c o n t e n c i ó n , s e g u r i d a d , amor, etcétera):
son nuestra primera y principal referencia de c ó m o hacerle para
— s o b r e — vivir. El f i l ó s o f o y crítico literario r u s o Mijaíl B a j t i n , M.
(2000) escribió:

Todo lo que se refiere a mi persona, comenzando por mi nombre,


3
llega a m í por boca de otros (la madre), con su entonación, dentro
de su tono emocional y volitivo. Al principio, tomo conciencia de mí
mismo a través de los otros: de ellos obtengo palabras, formas,
tonalidad para la formación de una noción primordial acerca de mí
mismo. Elementos del infantilismo en la autoconciencia que permane-
cen a veces hasta el final de la vida (la percepción y concepción de sí
mismo, de su cuerpo, rostro, del pasado en tonos de cariño). Como
el cuerpo se forma inicialmente en el seno (cuerpo) materno, así la
4
conciencia del ser humano despierta inmersa en la conciencia ajena".

H a y , p u e s , s i t u a c i o n e s e n las q u e un n o m b r e sí g e n e r a , o por
lo m e n o s e v i d e n c i a , c i e r t a p r o b l e m á t i c a d e l i n d i v i d u o q u e lo

2 a
Levitt, S. D. & Stephen J. D. (2005). Freakonomics ( 1 ed., p. 15). Barcelona:
Ediciones B.
3 s
Bajtin, M. M. (2000). Yo también soy, fragmentos sobre el otro ( 1 e d . , pp. 1 6 1 -
162). México: T a u r u s .
4
Bajtin, op. cit.
7: F i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n 61

porta, m i s m a q u e d e b e t o m a r s e e n c u e n t a p a r a s e r a b o r d a d a
d u r a n t e el a n á l i s i s .
Por e j e m p l o , e s m á s c o m ú n d e lo q u e n o s g u s t a r í a q u e e n el
c a s o d e la m u e r t e d e un hijo, al n o p o d e r r e s o l v e r el d u e l o , los
padres llamen al siguiente hijo e n nacer c o n el n o m b r e del h e r m a n o
a u s e n t e ; e n t o n c e s el n u e v o s e r c a r g a u n a d o b l e e x p e c t a t i v a y
una c o m p l e j i d a d e s p e c i a l m e n t e t o r m e n t o s a e n la i n t e g r a c i ó n d e
su p r o p i a i d e n t i d a d ; t i e n e q u e d a r l e v i d a (de m a n e r a e n d o g á m i c a )
a a l g u i e n q u e n o la t i e n e , o e n su d e f e c t o t e r m i n a r d e m a t a r l o
d e v o l v i e n d o a los p a d r e s la c u l p a n e g a d a , p e r o m a t a n d o t a m b i é n
el a m o r c o n el q u e lo h a n i n v e s t i d o y q u e c o n s t i t u y e el p r i n c i p i o
m i s m o d e su identidad (haber nacido). Es decir, para ser tiene q u e
m a t a r s e (en el m e j o r d e los c a s o s d e m a n e r a s i m b ó l i c a ) y dejar
de ser, o cargar p a r a s i e m p r e c o n u n a parte q u e nació muerta. A l -
g u n o s d e los seres h u m a n o s q u e vivieron con esta problemática
son Dalí, V a n G o g h y R a i n e r M a r í a R i l k e .
El n o m b r e t a m b i é n m a n i f i e s t a o t r o t i p o d e e x p e c t a t i v a s , q u i z á
f i : e l a b o r a d a s . A s í , por e j e m p l o , p o r t a r un m o t e b í b l i c o , m i t o l ó g i -
co o d e a l g u n a r e f e r e n c i a p r o t o t í p i c a ( l í d e r e s i d e o l ó g i c o s , f i g u r a s
: - b l i c a s , f a m i l i a r e s , e t c é t e r a ) p u e d e (y c a s i s i e m p r e a s í s u c e d e )
albergar fantasías no c o n s u m a d a s q u e se h e r e d a n al hijo, a v e c e s
i c l u s o d e m a n e r a t r a n s g e n e r a c i o n a l . E n e s t o s c a s o s los n o m -
cres f u n c i o n a n c o m o a l e g o r í a s ( r e p r e s e n t a c i o n e s s i m b ó l i c a s ) d e
• alores u n i v e r s a l e s . En la l i t e r a t u r a p s i c o a n a l í t i c a e s t o s e v u e l v e
B • olícito c u a n d o se t o m a e n c u e n t a la relación entre la elección del
delirio y el n o m b r e d e l d e l i r a n t e .
Otro a s p e c t o por considerar es la ubicación d e un n o m b r e e n el
contexto sociocultural. Esto resalta, entre otras c o s a s , su carácter
a ^ ¡ r a c i o n a l ; un e j e m p l o r e p r e s e n t a t i v o e s el d e los n i ñ o s — h o y
: l e s c e n t e s — nacidos en México a principios del decenio de
' 1-90, d e m a d r e s c a s i s i e m p r e j ó v e n e s p e r t e n e c i e n t e s a c í r c u l o s
socioeconómicos medio-bajos, que se llaman Brian o Brandon,
c o m o en la serie televisiva i m p o r t a d a d e Estados U n i d o s d e A m é r i -
ca Beverly Hills 9 0 2 1 0 , q u e p l a s m a la v i d a d e un g r u p o de j ó v e n e s
Dallos y a c a u d a l a d o s .
La b ú s q u e d a , c a d a v e z m á s c o n s t a n t e , d e n o m b r e s originales y
T " a v a g a n t e s , m a n i f i e s t a el a f á n d e los p a d r e s — c a s i t o d o s —
cor hacer d e su hijo un "ser especial y diferente" (no hace falta t a n t o
escuerzo, b a s t a c o n el c o i t o ) .
La contextualización y el n o m b r a m i e n t o t a m b i é n tienen lugar en
e encuadre psicoanalítico. Resulta e v i d e n t e q u e s u c e d e al e s c o g e r
62 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

el m o t e ficticio c o n el q u e s e v a e x p o n e r un c a s o c l í n i c o , p e r o
t a m b i é n t i e n e l u g a r e n la m a n e r a e n q u e n o s o t r o s nos d i r i g i m o s a
n u e s t r o s p a c i e n t e s d u r a n t e las s e s i o n e s . H a c e r c o n s c i e n t e e s -
te a p a r e n t e m e n t e insignificante h e c h o contratransferencial, u n a vez
a n a l i z a d a n u e s t r a p a r t e , p u e d e h a b l a r n o s d e los s e n t i m i e n t o s q u e
el p a c i e n t e b u s c a d e s p e r t a r , i n c o n s c i e n t e m e n t e , e n la g e n t e c o n
la q u e se relaciona. Este último a s p e c t o e s a b o r d a d o por Insaf, S.,
5
( 2 0 0 2 ) e n un i n t e r e s a n t e a r t í c u l o .
Al ser el n o m b r a m i e n t o un acto de decisión, y al v e n i r n o s d e s d e
a f u e r a , n u e s t r o n o m b r e — y la c o n f l i c t i v a i n h e r e n t e d e n u e s t r a
r e l a c i ó n c o n é l — s i e m p r e a b a r c a m á s d e lo q u e p a r e c e a s i m p l e
v i s t a ; e s q u i z á s el m á s c l a r o e j e m p l o d e la l e c t u r a i n t e r p r e t a t i v a
d e los d a t o s r e u n i d o s e n la f i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n .

Edad
Si b i e n e s v e r d a d q u e c a d a u n o d e n o s o t r o s e s un s e r ú n i c o e
i r r e p e t i b l e (al m e n o s e s a e r a u n a c r e e n c i a g e n e r a l i z a d a y c o n s t i -
t u í a la f r a s e m á s c o m ú n e n los libros d e s u p e r a c i ó n p e r s o n a l
a n t e s d e q u e c l o n a r a n a la o v e j a " D o l l y " ) , e x i s t e n d e s a f í o s d e
v i d a q u e t i e n e n q u e v e r c o n la e d a d o la e t a p a d e l d e s a r r o l l o e n la
que nos encontramos.
U n a d e las p r o b l e m á t i c a s m á s e s t u d i a d a s por la investigación
psicológica en g e n e r a l , es la de hasta d ó n d e s o m o s producto d e la
herencia y hasta q u é lugar lo s o m o s del ambiente. S e a n cuales sean
los resultados, la c o n s t a n t e a partir d e la cual se o r d e n a la informa-
ción recopilada radica e n el h e c h o d e q u e no p o d e m o s e s c a p a r n o s
a ciertas situaciones biológicas, c o m u n e s a todos, a las q u e genética
y e x p e r i e n c i a q u e d a n s u b r o g a d a s : las e t a p a s d e desarrollo.
Por lo tanto, no e s lo m i s m o hablar d e etapas de desarrollo que
d e desafíos de la vida. Por e j e m p l o , a los 18 a ñ o s un m i e m b r o d e
la c o m u n i d a d m a s a i en K e n y a y un a d o l e s c e n t e m e x i c a n o vivirán
desafíos totalmente distintos aunque su crecimiento fisiológico
s e a p a r e c i d o ; el p r i m e r o p r o b a b l e m e n t e e s t a r á c o n c e n t r a d o e n
c o n s e g u i r p a r e j a , el s e g u n d o tal v e z d e d i q u e g r a n d e s m o n t o s d e
e n e r g í a a su e l e c c i ó n v o c a c i o n a l .

5
Insaf, S. (2002) Not the S a m e by Any Other N a m e . Journal of the American
Academy of Psychoanalysis, num. 30, 463-473. International Forum of Psycho-Analysis,
6 (4), 241-249.
7: F i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n 63

Si b i e n es c i e r t o q u e d i c h o s r e t o s p a r e c e n e s t a r d i c t a d o s por
nuestro entorno social y apelan a nuestra capacidad de adapta-
c i ó n , y q u e a v e c e s nos s e n t i m o s c o m o si d e s d e el e x t e r i o r s e
nos o b l i g a r a a a c t u a r — o d e j a r d e a c t u a r — d e c i e r t a m a n e r a ( s e -
ría m a l v i s t o q u e u n j o v e n e j e c u t i v o p a t a l e a r a y s e t i r a r a al p i s o
e n la o f i c i n a d e s u j e f e p o r q u e n o le f u e a p r o b a d o a l g ú n p r o y e c t o ,
y tal v e z s e r í a d e s p e d i d o — a m e n o s q u e el e m p l e a d o r f u e r a s u
p a d r e — ) , t a m b i é n lo e s q u e n o se t r a t a e x c l u s i v a m e n t e d e u n a
imposición v e n i d a del exterior: aquello q u e l l a m a m o s entorno social
es, a s u v e z , el v e h í c u l o q u e posibilita y e n c a u z a d i s p o s i c i o n e s
internas, y f u n c i o n a a m a n e r a d e guía y continente durante nuestro
desarrollo e n tanto q u e seres biológicos. S e trata, e n t o n c e s , d e un
sistema vivo y en continuo movimiento.
O b s e r v a m o s q u e los desafíos en relación con la e d a d varían d e
lugar a lugar y d e cultura a cultura, e incluso s e v e n afectados por
factores c o m o el g é n e r o o la situación s o c i o e c o n ó m i c a , i n d e p e n -
d i e n t e m e n t e d e q u e la c i r c u n s c r i p c i ó n g e o p o l í t i c a s e a la m i s m a .
Pero, u n a v e z u b i c a d o s e n un c o n t e x t o d e t e r m i n a d o , y d e s d e
una p e r s p e c t i v a a m p l i a d e l d e s a r r o l l o p s i c o s e x u a l y s o c i a l d e los
individuos, p o d e m o s delimitar ciertas e t a p a s cronológicas y relacio-
nar c o n ellas retos d e vida m á s o m e n o s g e n e r a l i z a d o s por e n c i m a
de las m o t i v a c i o n e s personales. T o m a r l o s en c u e n t a f a v o r e c e r á un
sentimiento de c o m p r e n s i ó n e n el a n a l i z a d o q u e s e v e r á traducido
en u n a mejor alianza d e trabajo o vínculo terapéutico d e s d e el prin-
cipio ( m u c h a s v e c e s s o m o s incapaces — a l vivirlo por primera v e z —
de p o n e r e n p a l a b r a s la m a n e r a e n la q u e el e n t o r n o n o s e m p u j a
a actuar; información que el analista p r o b a b l e m e n t e sí p o s e a ) , a d e -
m á s de hacer manifiestos ciertos rasgos del carácter en relación
con c ó m o a c t u a r f r e n t e a d i c h o s d e s a f í o s .
En el c u a d r o 7-1 s e p r e s e n t a u n e s c u e t o m o d e l o d e d i c h a
ügación: entre e d a d c r o n o l ó g i c a y los desafíos d e la vida (que c o -
m ú n m e n t e c o n s t i t u y e n el m o t i v o d e c o n s u l t a d e la p e r s o n a q u e
acude a terapia). No está d e m á s s u b r a y a r q u e se trata sólo d e una
herramienta orientadora, q u e siempre puede cambiar y no d e b e
aplicarse de m a n e r a indistinta e indiscriminada, m e n o s aún en
n u e s t r a p r o f e s i ó n . A s i m i s m o , e s i m p o r t a n t e d i s t i n g u i r e n t r e los
d e s a f í o s d e la v i d a y la m a n e r a q u e u n a p e r s o n a e n p a r t i c u l a r
hace frente a ellos; si bien los retos p u e d e n ser similares, c a d a uno
de n o s o t r o s r e a c c i o n a a n t e e l l o s a partir d e n u e s t r a s i n g u l a r i d a d ,
r
a s g o s físicos y culturales e historia p e r s o n a l . Por poner un e j e m -
plo, es c o m ú n q u e tanto v a r o n e s c o m o mujeres se sientan, en a l g ú n
64 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

m o m e n t o de su v i d a , a t e m o r i z a d o s por la pérdida de la j u v e n t u d :
m i r a n d o a los hijos se v e representado el vigor perdido y en los
p a d r e s el d e c a i m i e n t o d e las f a c u l t a d e s f í s i c a s y e n v e j e c i m i e n t o
v e n i d e r o s . No se p u e d e ir p a r a atrás, pero t a m p o c o se d e s e a ir para
a d e l a n t e . S u e l e n t e n e r l u g a r e s f u e r z o s por m a n t e n e r ( r e c u p e r a r )
la c o n d i c i ó n f í s i c a . A s í p u e s , a n t e d i c h o d e s a f í o , f o r m a l m e n t e
similar, las cirugías estéticas son m á s frecuentes e n las m u j e r e s y
los a c t o s c o m p e n s a t o r i o s ( c o m p r a r u n a u t o m ó v i l ú l t i m o m o d e l o )
e n los v a r o n e s .

Cuadro 7-1. Posibles desafíos de vida de acuerdo a la edad

Edad
0 a 5 años • Separación e individuación
• Desarrollo de las habilidades lingüísticas y psicomotrices
(gatear, caminar)
• Identificación con el padre del mismo sexo
• Control de esfínteres
• Nacimiento de hermanos
• Paso del juego egocéntrico al juego con otros (poder
compartir y abrirse al mundo)
6 a 9 años • Socialización con los compañeros del mismo sexo (amistad
y competencia)
• Desempeño escolar
10 a 13 años • Adaptación a los cambios físicos y del esquema corporal. A
la vez, comienza la aparición de los rasgos sexuales secun-
darios.
• La comparación del desarrollo de cada niño con respecto a
sus pares.
• Apropiación de comportamiento masculino o femenino va-
lorado por el entorno social.
13 a 20 años • Ser atractivo para el sexo opuesto.
• Búsqueda y consumación de la identidad sexual (movimien-
to hacia la heterosexualidad con miedo a la homosexuali-
dad; duelo por la bisexualidad).
• Ser valorado por su grupo de pares.
• Búsqueda de la independencia y libertad, con el miedo a
asumir responsabilidades adultas.
• Duelo por los padres de la infancia.
• Búsqueda de modelos de identificación.- La elección vo-
cacional.
21 a 30 años • Competencia laboral e independencia económica.
• Elección de pareja a largo plazo
• Ser padre o madre (reconciliación con los propios padres)
• Embarazos y abortos.
7: Ficha d e i d e n t i f i c a c i ó n 65

Edad

31 a 40 • Construcción de la familia.
años • Crecimiento de los hijos.
• Manutención económica y competencia laboral.
• Adaptación de la sexualidad en el nuevo entorno familiar.
41 a 50 • Elaboración del duelo por la perdida de la juventud (el cuer-
años po joven, los padres protectores, la sexualidad joven, la iden-
tidad joven) misma que ahora representan los hijos.
• El envejecimiento de los padres y la elaboración del duelo.
• Consolidación laboral y profesional.

50 a 65 • La independencia de los hijos (síndrome del nido vacío); y


años la posibilidad de reconocer en los hijos el trabajo realizado
y las herramientas heredadas.
• Consumación de una identidad profesional e intelectual
satisfactoria.
• Disminución de la capacidad física y nuevos compromi-
sos en el manejo de la sexualidad (Los hijos se han ido.
Menopausia y pérdida paulatina de la capacidad eréctil).
• Consolidación económica de cara a la jubilación.
65 años en • La disminución en las funciones físicas e intelectuales y los
adelante diferentes tipos de posicionamiento frente al envejecer.
• La jubilación y los problemas del tiempo libre y la admi-
nistración de los ahorros.
• El ser abuelo.
• Participación social.
• La muerte y los duelos, (amigos, pareja y propio).

Sexo
Si bien el n o m b r e e s u n a d e c i s i ó n , el s e x o de la p e r s o n a no lo e r a
hasta h a c e m u y p o c o . Lo cierto e s q u e d e s d e q u e n a c e m o s n o s
v e m o s e n la n e c e s i d a d d e i n t e g r a r — h a c e r p r o p i o s — u n a s e r i e
de m e n s a j e s , e n o c a s i o n e s c o n t r a d i c t o r i o s , c o n r e s p e c t o a n u e s t r o
s e x o ; s e t r a t a d e roles de g é n e r o q u e d e b e m o s c u m p l i r c o m o m o -
delo d e i d e n t i d a d s ó l o p o r el h e c h o d e s e r v a r o n e s o m u j e r e s . " L o
q u e el c o n c e p t o d e g é n e r o a y u d a a c o m p r e n d e r e s q u e m u c h a s d e
las c u e s t i o n e s q u e p e n s a m o s q u e s o n atributos ' n a t u r a l e s ' de los
h o m b r e s o d e las m u j e r e s , e n r e a l i d a d s o n c a r a c t e r í s t i c a s c o n s -
6
t r u i d a s s o c i a l m e n t e , q u e n o t i e n e n r e l a c i ó n c o n la b i o l o g í a " .

Lamas, M. (1992). La perspectiva de género (p. 8 ) . En: La tarea.


66 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

En 1966, Walter Mischel convenció al cunero d e un hospital cerca-


no a la universidad d o n d e trabajaba d e participar en un e x p e r i m e n t o
de psicología social; se trataba de que grupos de estudiantes,
profesionistas y g e n t e e n general p a s a r a un rato o b s e r v a n d o a los
recién nacidos y los describieran. Durante m á s d e seis m e s e s t o d o
tipo d e personas, de distintas formaciones, niveles s o c i o e c o n ó m i c o s
y p e r t e n e n c i a s culturales estuvieron m i r a n d o a los b e b é s . Las e n -
f e r m e r a s tenían la c o n s i g n a d e , c u a n d o iba a llegar un g r u p o obser-
vador, ponerles cobijitas rosas a los niños y a z u l e s a las n i ñ a s . En
sus informes, los o b s e r v a d o r e s , por lo g e n e r a l , escribieron c o s a s
como: "es una niña muy dulce", c u a n d o en realidad era v a r ó n ; o
"es un m u c h a c h i t o m u y d i n á m i c o " , c u a n d o e r a n i ñ a .
El desafío para la c o n s u m a c i ó n d e la identidad psicosexual es el
d e integrar los distintos m e n s a j e s contradictorios e n torno al s e x o .
Un n o m b r e c o m ú n m e n t e m a s c u l i n o o f e m e n i n o e n u n a p e r s o n a
del s e x o c o n t r a r i o p o d r í a m a n i f e s t a r la e x i s t e n c i a d e u n a d i f i c u l -
t a d d e d i c h a n a t u r a l e z a — m á s a l l á d e si el c o n f l i c t o h a s i d o re-
s u e l t o o no s a t i s f a c t o r i a m e n t e — ai s u g e r i r q u e a l g u n a s d e las
a s p i r a c i o n e s (en o c a s i o n e s f a n t a s í a s y d e s e o s f r u s t r a d o s ) q u e
los p a d r e s t e n í a n c o n r e s p e c t o a s u hijo(a) p u d i e r a n s e r c o n t r a -
rias a las i d e a s a r r a i g a d a s — d e g é n e r o — q u e i n c l u s o e l l o s ligan
a su s e x o de nacimiento. La m a n e r a e n que la p e r s o n a s e e x p r e s a
( c ó m o viste, el m o v i m i e n t o corporal, las palabras q u e usa) p o d r í a n ,
a su v e z , representar la b ú s q u e d a d e m o d e l o s d e identificación ( c o -
m ú n d u r a n t e la a d o l e s c e n c i a ) . Si b i e n n i n g u n o d e n o s o t r o s e s t á
exento a situaciones que nos obliguen a ajustamos y replantear
a s p e c t o s d e n u e s t r a i d e n t i d a d , el t o n o d e la v o z ( i m p o s t a d a , por
e j e m p l o ) y la s e n s a c i ó n d e u n a p e r s o n a l i d a d a c a r t o n a d a o f o r z a -
d a , p u e d e n sugerirnos q u e la identidad no ha sido t o d a v í a lograda y
que aún hay mensajes contradictorios internalizados.
Esto explica cómo, en m u c h a s situaciones, nuestros mode-
los d e i d e n t i f i c a c i ó n ( p a d r e s ) h a n p r o y e c t a d o e n n o s o t r o s s u s
propias expectativas d e g é n e r o , m i s m a s q u e están inscritas e n un
contexto cultural d e t e r m i n a d o , pero m u t a b l e ; no e s lo m i s m o ser
v a r ó n en la India q u e e n C h i n a o e n M é x i c o , c o m o t a m p o c o lo es
h a b e r n a c i d o e n u n a g r a n u r b e , e n la c o s t a o e n el c a m p o , ni
m u c h o m e n o s , h a b e r l o h e c h o h a c e 15, 2 5 o 5 0 a ñ o s .
L o s d a t o s d e la f i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n , e n e s t e s e n t i d o , p e r m i -
S r a n c o n s i d e r a r m á s a d e l a n t e c u á l e s s o n los m o d e l o s d e rol
_
:e-=-:es nivel s o c i o c u l t u r a l y c ó m o la p e r s o n a s e ha a d a p -
te: e es Es decir, c u a n c ó m o d o se s i e n t e c o n su i d e n t i d a d
psicosexual.
7: F i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n 67

Lugar de origen y nacionalidad


D e n t r o d e la p r o b l e m á t i c a r e l a c i o n a d a c o n el l u g a r d e o r i g e n y la
n a c i o n a l i d a d , la primera cuestión por considerar, a u n q u e p e r o g r u -
llada, e s q u e n o e s lo m i s m o residir d o n d e se n a c i ó q u e h a c e r l o
en otra c i u d a d u o t r o p a í s . U n a m u d a n z a p u e d e i m p l i c a r c i e r t a
c o n f l i c t i v a e n p a r t i c u l a r , p u e s no s ó l o s e m o v i l i z a n b i e n e s , s i n o
t a m b i é n a f e c t o s . Lo p r i m e r o q u e h a y q u e t o m a r e n c u e n t a e s la
cercanía del traslado; todos t e n e m o s diferentes c a p a c i d a d e s para
adaptarnos a situaciones nuevas, pero ante circunstancias des-
conocidas, i n d e p e n d i e n t e m e n t e del período d e a d a p t a c i ó n , s o l e m o s
estar m á s a l e r t a s y p e n d i e n t e s , m o v i l i z á n d o s e a l g u n a s a n s i e d a -
des y d e f e n s a s e s p e c í f i c a s — e s q u i z o p a r a n o i d e s — sin q u e e s o
n e c e s a r i a m e n t e e v i d e n c i e u n u s o rígido o p a t o l ó g i c o d e d i c h o s
m e c a n i s m o s . O t r o p o r m e n o r q u e no h a y q u e p a s a r por alto e s el
del m o t i v o d e la r e u b i c a c i ó n , a s í c o m o si é s t a f u e u n a d e c i s i ó n
oropia o de algún tercero. Los niños a c o s t u m b r a n tener m u c h a s
f a n t a s í a s — a l g u n a s i n c o n s c i e n t e s — d e lo q u e p u d o o c a s i o n a r el
desplazamiento (sobre t o d o si los p a d r e s no fueron claros al respec-
to), éste p u e d e ser material importante e n el análisis d e un a d u l t o
que se m u d ó c u a n d o n i ñ o . A d e m á s , h a y s i t u a c i o n e s e n las q u e
a m u d a n z a o r i g i n a t a m b i é n c a m b i o s d e roles e n la e s t r u c t u r a
familiar; e s p o s i b l e q u e r e s p o n d a a u n a m e j o r o p o r t u n i d a d l a b o r a l
de alguno d e los p a d r e s (esto t e n d r á q u e explorarse), pero los c a m -
Dios d e roles r e p r e s e n t a n , por lo general, un n u e v o desafío en la
configuración d e la identidad p s i c o s e x u a l . O t r o a s p e c t o q u e el lugar
de procedencia nos permite es tener un p a n o r a m a d e las similitudes
diferencias c u l t u r a l e s ( l e n g u a , c o m i d a , t r a d i c i o n e s , c o s m o v i s i ó n ,
' e l i g i o s i d a d , e t c é t e r a ) c o n r e s p e c t o ai d e r e s i d e n c i a , y c ó m o s e
a d a p t a el p a c i e n t e .
T a l v e z el é n f a s i s d e e s t e a p a r t a d o a p u n t e a la o b s e r v a c i ó n y
e v a l u a c i ó n d e un e l e m e n t o f u n d a m e n t a l e n la i n t e g r a c i ó n d e u n a
d e n t i d a d s a n a : el s e n t i d o d e p e r t e n e n c i a .

Estado civil
La relación d e pareja es un desafío importante q u e hace referencia
a la c a l i d a d d e las r e l a c i o n e s d e o b j e t o q u e t i e n e la p e r s o n a ; e s
cecir, si e s c a p a z d e integrar en su imaginario al otro en tanto q u e
: : r o c o m o un ser total y soporta s u a m b i v a l e n c i a (virtudes y defec-
68 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

tos) o, en c a m b i o , m a n t i e n e e s c i n d i d a s (separadas) las partes "bue-


n a s " d e las " m a l a s " d e s u s o b j e t o s , d e tal m a n e r a q u e n o l o g r a
v e r l o s c o m o p e r s o n a s (los i d e a l i z a o s a t a n i z a ) y v i n c u l a r s e r e a l -
mente con ellos.
Greenson (1979) explica cómo muchos analistas defienden
q u e el p u n t o m á s r e l e v a n t e p a r a c o n s i d e r a r si un p a c i e n t e t i e n e
un b u e n p r o n ó s t i c o , e s t r i b a e n si s e r á c a p a z d e d e s a r r o l l a r u n a
transferencia analizable. Debemos considerar, entonces, cómo
se r e l a c i o n a y s e e x p r e s a d e la g e n t e s i g n i f i c a t i v a e n s u v i d a
( a m b o s sexos) y q u é tanto logra, en este sentido, intimar; p o d e m o s
fijarnos e n c ó m o los d e s c r i b e : si s u e n a n c o m o p e r s o n a s reales,
v i v a s y c o m p l e t a s o c o m o s e r e s a p l a n a d o s e i d e a l i z a d o s , sin
l u g a r a la f l e x i b i l i d a d .
Esto no quiere decir q u e , por e j e m p l o , estar c a s a d o , por sí solo,
nos p e r m i t i r á inferir q u e la p e r s o n a t e n g a r e l a c i o n e s d e o b j e t o
t o t a l e s . P e r o sí, n e c e s a r i a m e n t e el vivir e n p a r e j a s u p o n e r e t o s y
conflictivas particulares q u e s o n parte m e d u l a r d e la vida del indivi-
d u o : e c o n ó m i c a s , territoriales, d e c o m u n i c a c i ó n , s e x u a l e s , familia-
res, e t c é t e r a , y q u e v a r í a n s e g ú n la e d a d y el t i e m p o .
Por otro lado, en el c a s o d e divorcios y v i u d e z , p o d e m o s e s p e -
rar u n a p r o b l e m á t i c a relacionada c o n las pérdidas y la e l a b o r a c i ó n
del d u e l o (hay q u e considerar q u e las pérdidas — r e a l e s y f a n t a -
s e a d a s — s o n un t e m a r e c u r r e n t e e n el c o n s u l t o r i o ) . A s i m i s m o ,
h e m o s d e p r e s t a r a t e n c i ó n a la t r i s t e z a o d e p r e s i ó n p r o d u c t o del
s e n t i m i e n t o d e fracaso y a la culpa q u e p r o b a b l e m e n t e existirá por
el t é r m i n o d e la r e l a c i ó n o m u e r t e del c ó n y u g e ( m i s m a q u e p u e d e
no s e r m a n i f i e s t a ) .
Por ú l t i m o , n o h a y q u e o l v i d a r q u e e n el a s p e c t o s o c i o c u l t u r a l
existen desafíos bien instaurados q u e , a u n q u e se estén m o v i e n d o
de m a n e r a c o n s t a n t e , p u e d e n ser parte del ideal del Y o d e la p e r s o -
n a , y q u e incluso e n o c a s i o n e s constituyen el motivo c o n s c i e n t e d e
c o n s u l t a . Es c o m ú n e n c o n t r a r n o s c o n pacientes q u e a c u d e n a no-
sotros p o r q u e no se han c a s a d o y se sienten q u e d a d o s o, por el
contrario, se sienten presionados a dar un paso p a r a el q u e no c r e e n
estar preparados.

Escolaridad
U n a l i c e n c i a t u r a o c a r r e r a t r u n c a d a e n los ú l t i m o s s e m e s t r e s o la
imposibilidad para terminar una tesis de titulación podrían ser
manifestaciones de ciertas inhibiciones inconscientes (fracaso
a n t e el éxito), a n t e la a m e n a z a d e reavivar c u l p a s y m i e d o s arcai-
7: F i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n 69

eos (tanto d e l p a c i e n t e c o m o d e s u s f a m i l i a r e s ) , c o m o r e s u l t a d o
de la c o m p e t e n c i a y t r i u n f o a n t e los m o d e l o s d e i d e n t i f i c a c i ó n y / u
objetos primarios (al lograr m á s q u e ellos). C a d a c a s o es diferente y
r e s p o n d e a u n a p s i c o d i n a m i a particular. Sin e m b a r g o , no h a y q u e
perder d e v i s t a q u e s e t r a t a d e d e s e o s r e p r i m i d o s , por lo g e n e r a l
a g r e s i v o s y d e d e s t r u c c i ó n ( r e s p o n d e n a la e n v i d i a ) , p a r a c u y a
elaboración es necesario rescatar la parte libidinal y d e identifica-
ción c o n el o b j e t o q u e se e n v i d i a .
No s i e m p r e , pero la e s c o l a r i d a d p u e d e ser t a m b i é n indicador d e
- e r r a m i e n t a s intelectuales o del uso de m e c a n i s m o s de d e f e n s a
específicos (algunas profesiones se f a v o r e c e n d e la i n t e l e c t u a l i -
zación y la racionalización — d e f e n s a s o b s e s i v a s — ; otras s u g i e r e n
una d i s p o s i c i ó n a f e c t i v a c a r a c t e r í s t i c a — m a n í a o d e p r e s i ó n — ;
otras se b a s a n en la c a p a c i d a d relacional; otras m á s p r o m u e v e n el
trabajo e n solitario — r a s g o s e s q u i z o i d e s — , etcétera). Lo cierto e s
que, a d e m á s de a s p e c t o s del nivel s o c i o e c o n ó m i c o del p a c i e n t e (la
necesidad d e trabajar a t e m p r a n a e d a d , por e j e m p l o ) , de posibles
' a s g o s caracterológicos y d e su m a n e r a d e relacionarse c o n sus
oares y f i g u r a s d e a u t o r i d a d , la h i s t o r i a a c a d é m i c a — y e l e c c i ó n
v o c a c i o n a l — sí explicitan los intereses del paciente y, e n m u c h a s
ocasiones, s u s m o t i v a c i o n e s inconscientes (culpas, d e s e o s repa-
'atorios, n e c e s i d a d e s afectivas, sentimientos de minusvalía u o m n i -
ootencia, etcétera).

Nivel socioeconómico
El nivel s o c i o e c o n ó m i c o p u e d e i n t r o d u c i r a l g u n a s v a r i a b l e s c o n
- e s p e c i o a c u á l e s s o n los d e s a f í o s d e la v i d a e n d i s t i n t a s e t a p a s ,
^ o r e j e m p l o , al existir s o l v e n c i a e c o n ó m i c a , a l g u n o s d e s a f í o s d e
a e d a d , tal y c o m o los o r d e n a m o s antes, p u e d e n alargarse. Por el
contrario, las c a r e n c i a s e c o n ó m i c a s p u e d e n a c e l e r a r las c o s a s .
Un e j e m p l o m u y c o m ú n , por d e s g r a c i a , e s el del a d o l e s c e n t e q u e
debe a b a n d o n a r los estudios para a p o y a r la e c o n o m í a familiar y
que f o r m a r á u n a f a m i l i a a n t e s d e a q u e l q u e h a d e s a r r o l l a d o u n a
.'ida a c a d é m i c a m á s p r ó s p e r a .
El nivel s o c i o e c o n ó m i c o e s t a m b i é n u n i n d i c a d o r d e c u á l e s
deben d e s e r lo h o n o r a r i o s d e l a n a l i s t a . C o b r a r d e m á s a a l g u i e n
q u e n o p u e d e p a g a r l o f o m e n t a r á r e s i s t e n c i a s i n n e c e s a r i a s e n el
t r a t a m i e n t o y un s e n t i m i e n t o d e m i n u s v a l í a irreal e n el a n a l i z a d o .
Por su p a r t e un p a c i e n t e q u e p u e d e p a g a r m á s y s e r e h u s a , p r o -
: a b l e m e n t e e s t é d e v a l u a n d o el t r a t a m i e n t o . I n d e p e n d i e n t e m e n t e
70 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

d e los c a s o s , el m a n e j o q u e u n a p e r s o n a h a c e d e s u s r e c u r s o s
e c o n ó m i c o s , d e n t r o y f u e r a del e s c e n a r i o a n a l í t i c o , p o d r á , s e g ú n
s e a el c a s o , f u n c i o n a r c o m o un r e f e r e n t e d e r a s g o s d e l c a r á c t e r
y psicodinámicos.

Ocupación
Sin importar cuál s e a nuestra o c u p a c i ó n , existe u n a relación causal
e n t r e el bienestar psíquico y el d e s e m p e ñ o d e u n a actividad satis-
f a c t o r i a . Al t r a t a r s e la Ocupación d e u n a a c t i v i d a d m a n i f i e s t a la
p r e g u n t a por la finalidad se patentiza; el sentido s i e m p r e está l i g a d o
a la acción — a u n q u e la pasividad p u e d e e n t e n d e r s e c o m o actividad
e n tanto dejar hacer—, y vivir c o n sentido es, a mi parecer, la e x p r e -
sión paroxística d e nuestra c o n d i c i ó n c o m o seres h u m a n o s . A m a -
yor sentido, mayor c o m p l e t u d .
P e r o , a d e m á s d e la v o l u n t a d d e s e n t i d o , la Ocupación pone
al d e s c u b i e r t o n u e s t r a m a n e r a d e v i n c u l a r n o s c o n el m u n d o e x -
t e r n o y es un i n d i c a d o r c u a l i t a t i v o d e n u e s t r a s r e l a c i o n e s c o n los
o t r o s ( o b j é t a l e s ) y el e n t o r n o s o c i a l .
En un t r a b a j o q u e e x p l o r a a l g u n a s d e las c o n s e c u e n c i a s d e
la d e s o c u p a c i ó n , De B o e r ( 1 9 9 6 ) m e n c i o n a :

El ser humano no adquiere su condición de tal únicamente por su


condición biológica. Esto es: el cuerpo anatómico se humaniza en
tanto adquiere una identidad, la cual se construye a través de (y lo
enraiza en) la cultura. Y en ese recorrido de lo biológico a lo social
deviene como un ser trascendente con conciencia de sí mismo y
para los demás.
De modo que el lugar que ocupa una persona en el medio social al
que pertenece, es un elemento determinante de su constitución como
tal, en tanto factor de sostén y de integración, sin el cual queda margi-
nado y excluido como actor o agente social, queda desarraigado.
Un desocupado es alguien que ha dejado de ocupar su lugar. Lo ha
perdido. Perdiendo no sólo un marco de referencia temporo-espa-
cial, sino los atributos inherentes al mismo, tanto desde el punto de
vista subjetivo (para sí mismo) como en relación con su contexto.
Existimos en tanto seres vivos, pero somos en la medida que pode-
mos expresar y desarrollar socialmente nuestra personalidad. En
este sentido ser un desocupado equivale a un ser-a-medias o a un
7
no-ser (en tanto vivencia de incompletud).

7
De Boer, M. A. ( 1 9 9 6 ) . "La d e s o c u p a c i ó n : a l g u n a s de sus c o n s e c u e n c i a s " .
Seleccionado c o m o el mejor Trabajo Libre presentado en las // Jornadas Atlánticas de
7: F i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n 71

L a cita e s l a r g a , p e r o e x p r e s a c o n c l a r i d a d el c o n f l i c t o d e la
d e s o c u p a c i ó n . Sin e m b a r g o , la i n a d e c u a c i ó n o c u p a c i o n a l y s u s
consecuencias ontológicas ("ser-a-medias") también se dan en
otras s i t u a c i o n e s . R i c a r d o M a l f é las l l a m a d i s - o c u p a c i ó n :

Propuse reunir bajo el rubro del neologismo dis-ocupación un con-


junto de tales desórdenes, que suelen presentarse conjugados: la
sobre-ocupación, la pluri-ocupación (desempeño de varias activida-
des laborales inconexas, a veces en una misma jornada o semana
de trabajo) y la frustración ocupacional (derivada de tener que traba-
jar en una actividad que no es aquella para la que el individuo se ha
8
preparado.

El a p a r t a d o d e la O c u p a c i ó n , e n la f i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n , n o s
permitirá reconocer c u a n d o exista una conflictiva en este sentido,
que por lo general r e s p o n d e t a m b i é n a otra serie d e inhibiciones en
el d e s a r r o l l o . El s e n t i m i e n t o d e i n c o m p l e t u d p u e d e t e n e r q u e v e r
con a s p e c t o s p i s c o d i n á m i c o s d e las r e l a c i o n e s o b j é t a l e s d e la
persona; por ejemplo, la sobre-ocupación puede manifestar una mala
relación d e pareja — l a p e r s o n a prefiere trabajar q u e llegar a c a s a —
o c a r e n c i a s a f e c t i v a s , s i e n d o el t r a b a j o e x c e s i v o un intento d e
s o b r e c o m p e n s a c i ó n . A s i m i s m o , la pluri-ocupación podría e v i d e n -
ciar la n e c e s i d a d de buscar — d e s p l a z a n d o — e n m u c h o s lados las
faltas e m o c i o n a l e s ( p a d r e s p o c o nutrientes) y la frustración o c u -
pacional, mostrar rasgos m a s o q u i s t a s d e la p e r s o n a l i d a d (el trabajo
c o m o f u e n t e de c a s t i g o ) . Sin e m b a r g o , n o d e b e m o s u n l v e r s a l i z a r ,
ya q u e a v e c e s s e p u e d e llegar a c o n f u n d i r u n a n e c e s i d a d v i t a l ,
p r o d u c t o d e la s i t u a c i ó n s o c i a l , c o n u n t r a s t o r n o .
La O c u p a c i ó n — y s u i n a d e c u a c i ó n — t a m b i é n e s t á r e l a c i o n a -
da c o n la e d a d ; un a d o l e s c e n t e q u e n o e s e s t u d i a n t e h a d e l l a m a r
n u e s t r a a t e n c i ó n p u e s s e e n c u e n t r a d e s a l o j a d o d e s u lugar, t a n -
to en el sentido físico (de no ir a la e s c u e l a ) , c o m o e n el e n t e n d i d o
por (De Boer, 1996). R e c o r d e m o s q u e el desafío propio a esta eta-
pa del d e s a r r o l l o c o n s i s t e e n la i n t e g r a c i ó n d e u n a i d e n t i d a d m á s
a c a b a d a , el a d o l e s c e n t e se vale de j u e g o s de roles para poner a
prueba quién es y quién d e s e a ser en tanto q u e adulto, y esta i d e n -
tidad e n d e b l e conlleva, de por sí, un sentimiento d e desarraigo, d e
estar f u e r a d e sitio. En la e s c u e l a , c o n los pares y la g u í a a d e c u a d a ,

^siquiatría, organizadas por la Sociedad de Psiquiatría y Psicología Médica de Mar del


3
l a t a y la Sociedad de Psiquiatría de La Plata.
8
Malfé, R. (1995). Fantásmata: el vector imaginario de procesos e instituciones
sociales. Buenos Aires: A m o r r o r t u .
72 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

el a d o l e s c e n t e d e b e e n c o n t r a r m a y o r c o n t e n c i ó n p a r a e x p l o r a r
sus posibilidades, que en otras instancias podrían aumentar su,
a priori, s i t u a c i ó n d e r i e s g o .
La p r o f e s i ó n d e la p e r s o n a n o s p e r m i t e , c o m o o b s e r v á b a m o s
e n el a p a r t a d o d e la e s c o l a r i d a d , h a c e r v a l i o s a s i n f e r e n c i a s c o n
r e s p e c t o a la p e r s o n a l i d a d del individuo y su m a n e r a de relacionar-
se c o n los o t r o s .

Religión
Por lo g e n e r a l , s e p i e n s a q u e el psicoanálisis se o p o n e a la religión.
En o c a s i o n e s se h a a s o c i a d o a esta última c o n la rigidez propia del
u s o atrofiado d e m e c a n i s m o s de d e f e n s a (p. ej., Los actos obsesi-
vos y las prácticas religiosas, Freud, 1907) o la i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n
d e c i e r t a s p r o h i b i c i o n e s c i v i l i z a d o r a s a un c o s t o m u y alto d e la
c r e a t i v i d a d i n d i v i d u a l . En e s t e s e n t i d o , F r e u d a f i r m a , e n "El m a -
lestar e n la c u l t u r a " , q u e :

La religión viene a perturbar este libre juego de elección y adapta-


ción al imponer a todos por igual su camino único para alcanzar la
felicidad y evitar el sufrimiento. Su técnica consiste en reducir el
valor de la vida y en deformar delirantemente la imagen del mundo real,
medidas que tienen por condición previa la intimidación de la inteli-
gencia. A este precio, imponiendo por la fuerza al hombre la fijación a
un infantilismo psíquico y haciéndolo participar en un delirio colecti-
vo, la religión logra evitar a muchos seres la caída en la neurosis
9
individual. Pero no alcanza nada m á s .

Erikson (1974) t a m b i é n habla del vínculo entre las instituciones


r e l i g i o s a s y la v i d a p s í q u i c a infantil, p e r o d e s t a c a o t r o s a s p e c t o s
d i s t i n t o s d e los d e F r e u d :

El estado general de confianza implica no sólo que uno ha aprendido


a confiar en la mismidad y la continuidad de los proveedores exter-
nos, sino también que uno puede confiar en uno mismo y en la capa-
cidad de los propios órganos para enfrentar las urgencias, y que uno
es capaz de considerarse suficientemente digno de confianza como
para que los proveedores no necesiten estar en guardia para evitar
un mordisco... cada etapa y crisis sucesiva tiene una relación espe-
cial con uno de los elementos básicos de la sociedad, y ello por la
9 a
Freud, S. (1973). Obras Completas. (3 ed., p. 3030 t. III). Madrid: Biblioteca
Nueva.
7: F i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n 73

simple razón de que el ciclo de la vida humana y las instituciones


del hombre han evolucionado juntos... el hombre trae a esas insti-
tuciones los restos de su mentalidad infantil y su fervor juvenil, y recibe
de ellas, siempre y cuando logren conservar su realidad, un refuerzo
para sus adquisiciones infantiles... La fe de los padres que sustenta
la confianza que emerge en el recién nacido, ha buscado a través de
toda la historia su salvaguarda institucional (y ha encontrado a veces
su más grande enemigo) en la religión institucionalizada. La confian-
za nacida del cuidado es, de hecho, la piedra de toque de la realidad,
de una religión dada. Todas las religiones tienen en común el abandono
periódico de tipo infantil en manos de un proveedor o proveedores
que dispensan fortuna terrenal, así como salud espiritual; alguna
demostración de la "peques" del hombre a través de una postura dismi-
nuida y un gesto humilde; la admisión en la plegaria y en la canción
de malas acciones, de malos pensamientos y malas intenciones;
una ferviente súplica de unificación interior a través de la guía divi-
na; y, por último, la comprensión de que la confianza individual debe
convertirse en una fe común, la desconfianza individual en un mal
comúnmente formulado mientras que la restauración del individuo
debe llegar a formar parte de la práctica ritual de muchos y convertir-
se en un signo de confiabilidad en la comunidad... Cada sociedad y
cada edad deben encontrar la forma institucionalizada de veneración
que deriva vitalidad de su imagen del mundo, de la predestinación a
la indeterminación. El clínico sólo puede observar que muchos se
enorgullecen de carecer de una religión a pesar de que sus hijos
sufren las consecuencias de esa carencia. Por otro lado, hay mu-
chos que parecen derivar una fe vital de la acción social o la actividad
científica. Y, asimismo, hay muchos que profesan una fe, pero en la
10
práctica desconfían de la vida y el h o m b r e .

Lo c i e r t o es q u e el p s i c o a n á l i s i s e s u n a d i s c i p l i n a q u e p r e t e n -
de t e n e r v a l i d e z c i e n t í f i c a , e s decir, n o a n t e p o n e p r e s u p u e s t o s
creacionistas (Dios creó al h o m b r e ) sino q u e parte d e la e x p e r i e n -
cia m i s m a y, en este sentido, no afirma o niega la religión, s i m p l e -
mente se la explica c o m o la institucionalización de un s e n t i m i e n t o
n e c e s a r i o p a r a el d e s a r r o l l o y la s u p e r v i v e n c i a del s e r h u m a n o
en un e n t o r n o . Esto no quiere decir bajo ningún entendido, q u e s e
o p o n g a a ella, pero sí que, e x c l u s i v a m e n t e , la a b o r d a r á e n tanto que
oara el a n a l i z a d o r e p r e s e n t e un c o n f l i c t o .
La e x p e r i e n c i a religiosa s i e m p r e se e n c u e n t r a inserta e n un
marco relacional del sujeto con la c o m u n i d a d y la institución, pero

1 0 a
Erikson, E. H. (1974). Infancia y sociedad ( 5 ed., pp. 222-225). Buenos Aires:
-ormé SAE.
74 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

t a m b i é n c o n s u e n t o r n o m á s c e r c a n o . Por lo g e n e r a l , las c r e e n -
c i a s r e l i g i o s a s s e h e r e d a n d e la f a m i l i a . Es b a s t a n t e c o m ú n q u e
las p e r s o n a s ( d e n t r o y f u e r a del c o n s u l t o r i o ) , c o m o b i e n lo h a c e
notar Erikson (1974), hablen con orgullo de su postura religiosa,
a s o c i á n d o l a por lo r e g u l a r c o n u n l o g r o e n la c o n s t i t u c i ó n d e la
i d e n t i d a d . La religión f u n c i o n a c o m o un receptáculo q u e c o n d e n s a
m u c h í s i m a s p r o y e c c i o n e s , q u e e n t r e o t r a s t i e n e n q u e v e r c o n el
m a n e j o d e la a g r e s i ó n y la s e x u a l i d a d — q u e t a m b i é n s e a p r e n -
d e n e n la f a m i l i a — ; la c o n d i c i ó n s u p e r y o i c a d e las i n s t i t u c i o n e s
religiosas, p u e d e funcionar — i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e si el h o m b r e
c r e ó a Dios, o éste creó al h o m b r e — c o m o un m o d e l o d o n d e se han
transferido conflictos c o n los objetos primarios. En este sentido, el
t o n o , la m a n e r a y a q u e l l o q u e los a n a l i z a d o s r e f i e r a n d e la religión
p u e d e hablarnos de c ó m o se relacionan c o n a s p e c t o s i n t r o y e c t a d o s
de sus relaciones con sus padres. La religión, pues, se puede
vivir c o n culpa, s o m e t i m i e n t o , resignación, enojo, rebeldía, amor,
c o n f i a n z a , relajación, c o n t e n c i ó n , r e c i p r o c i d a d , a p e g o , e t c é t e r a ,
d u r a n t e diferentes situaciones a lo largo d e la v i d a . A v e c e s s e r á un
motivo de análisis y a veces no. Sin e m b a r g o , es de esperar que
c u a n d o c a m b i e la r e l a c i ó n c o n u n o m i s m o , t a m b i é n c a m b i a r á la
relación con Dios.
H a y a s p e c t o s — l e c t u r a s — de la religión q u e se m u e v e n e n el
terreno d e lo cultural. Ser católico e n México no e s lo m i s m o q u e
serlo en otro país, e incluso la experiencia religiosa de un c h i a p a n e c o
( p r o b a b l e m e n t e continente de un sincretismo particular) e s distinta
d e la d e u n c r e y e n t e q u e s e j u r a e n la b a s í l i c a f r e n t e a la V i r g e n
para combatir su adiccíón.
Preguntar a las p e r s o n a s q u e a c u d e n a nuestra c o n s u l t a a c e r c a
d e s u s c o s t u m b r e s religiosas, nos d a r á o p o r t u n i d a d para informar-
n o s e i n v e s t i g a r — p o r n u e s t r a p a r t e — a c e r c a d e los s i m b o l i s m o s
y prácticas específicos de sus c r e e n c i a s , en el e n t e n d i d o d e que
muy probablemente s e a material que salga a colación en algún
m o m e n t o del tratamiento (evitaremos hacerle p r e g u n t a s q u e inte-
r r u m p a n la a s o c i a c i ó n libre, y n o s f a c i l i t a r á m u c h a s p o s i b i l i d a d e s
interpretativas). Asimismo, es información que nos ayudará a
v i s u a l i z a r y u b i c a r al c o n s u l t a n t e d e m a n e r a s o c i o c u l t u r a l .
O t r o a s p e c t o l i g a d o a la r e l i g i ó n y s u p r á c t i c a t i e n e q u e v e r
c o n el m a n e j o d e l c a s t i g o y la c u l p a ; t r a d i c i o n a l m e n t e , é s t a s s o n
d o s d e las m e c á n i c a s d e c o h e s i ó n y p e r s u a s i ó n m á s a r r a i g a d a s
e n el s e n o d e las r e l i g i o n e s i n s t i t u c i o n a l i z a d a s , y d i c h a d i n á m i c a
p u d o s e r t r a s l a d a d a al interior d e la f a m i l i a .
7: F i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n 75

Fecha
Es el r e g i s t r o d e la i n i c i a c i ó n d e l t r a t a m i e n t o . Por lo g e n e r a l , el
o a c i e n t e t i e n e f a n t a s í a s c o n r e s p e c t o a la d u r a c i ó n d e l a n á l i s i s ,
mismas que hay considerar. En algunas ocasiones se p u e d e n
esperar ciertas resistencias (o la s u p e r a c i ó n d e las m i s m a s ) e n f u n -
ción del t i e m p o y la f r e c u e n c i a d e la t e r a p i a . Lo c i e r t o e s q u e al
nablar d e resistencias en función del tiempo, se p o n e é n f a s i s e n
aquellas resistencias y corazas caracterológicas que sólo con-
siguen r o m p e r s e lograda una b u e n a alianza terapéutica. Hay c a s o s
en los q u e existe un vínculo entre un periodo d e t e r m i n a d o y d i s t i n -
tas fantasías (conscientes e inconscientes) producto d e vivencias
y experiencias particulares.

Referencia
Este a p a r t a d o e x p l i c a c ó m o e s q u e l l e g a el p a c i e n t e a n u e s t r a
c o n s u l t a . D e s u r e f e r e n c i a p o d e m o s inferir a l g u n a s c o s a s , e n t r e
ellas, p o s i b l e s e x p e c t a t i v a s q u e t e n d r á d e la t e r a p i a o d e n u e s t r a
persona en tanto que analistas. D e b e m o s poner primordial aten-
ción a si e s la p r i m e r a o c a s i ó n q u e r e c u r r e a b u s c a r a s i s t e n c i a
de e s t e tipo y, e n s u c a s o , por q u é a b a n d o n ó los t r a t a m i e n t o s
a n t e r i o r e s ; q u i z á s o n i n d i c a d o r e s d e r e s i s t e n c i a s (y c o n ello d e
posibles motivos inconscientes de consulta) insuperables en su
m o m e n t o , y d e las q u e , e n g r a n m e d i d a , d e p e n d e r í a el é x i t o d e
esta n u e v a o p o r t u n i d a d t e r a p é u t i c a .
D e s d e q u e el p o t e n c i a l a n a l i z a n d o ( p a c i e n t e ) e s r e f e r i d o c o n
un a n a l i s t a (o u n a c l í n i c a , o v a r i o s e n t r e los c u a l e s e s c o g e r ) ,
antes i n c l u s o d e c o n c r e t a r la p r i m e r a e n t r e v i s t a , c o m i e n z a n a
e n t r a m a r s e y entretejerse diversas fantasías c o n respecto al e n -
cuentro terapéutico; unidas por los e s t a m b r e s de la expectativa d e
cura y c o n c e p c i ó n d e e n f e r m e d a d , e m p i e z a a t r e n z a r s e un colorido
telar con la figura del analista c o m o eventual proveedor de bienestar
p s í q u i c o , e i n m i n e n t e f r u s t r a d o r . Por s u p a r t e , las f a n t a s í a s y
sentimientos contratransferenciales t a m b i é n j u e g a n su parte en el
analista a partir de la primera l l a m a d a telefónica, q u e a m e n u d o c o -
m i e n z a c o n la a l u s i ó n a la r e f e r e n c i a .
76 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

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Malfé, R. (1995). Fantásmata: el vector imaginario de procesos e institu-
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8
Breve descripción
del paciente
lian Lobatón Corona

E
s t e c a p í t u l o t i e n e por f i n a l i d a d p r e s t a r a t e n c i ó n a d i f e r e n -
t e s a s p e c t o s f í s i c o s d e l p a c i e n t e y d e s u m a n e r a d e rela-
c i o n a r s e c o n el m e d i o circundante, q u e s o b r e s a l e n y a y u d a n
a c o m p l e m e n t a r la i n f o r m a c i ó n o b t e n i d a d u r a n t e las e n t r e v i s t a s ,
de tal m o d o q u e s e n o s facilite hacer inferencias s o b r e su carácter
y dé sustento a nuestra impresión diagnóstica. A su vez, e n r i q u e c e
a h i s t o r i a c l í n i c a e n su c o n j u n t o y d e t a l l a p o r m e n o r e s q u e p e r m i -
ten i n t e g r a r u n a i m a g e n m á s v i v i d a d e l p a c i e n t e e n t a n t o q u e s e r
Humano.

Entre los p u n t o s a t o m a r e n c u e n t a , y q u e a c o n t i n u a c i ó n serán


desarrollados c o n m a y o r a m p l i t u d , d e s t a c a n : su a s p e c t o físico y
características notables (incluyendo posible sintomatología
conversiva o p s i c o s o m á t i c a ) , así c o m o limitaciones manifiestas en
la motilidad, audición o vista; su m a n e r a d e vestir; su c u i d a d o per-
sonal; gestos, hábitos y a m a n e r a m i e n t o s ; uso del lenguaje y su
'elación c o n el curso del p e n s a m i e n t o ; y, por último, los afectos y el
m a n e j o q u e h a c e d e e l l o s (en el m o m e n t o q u e l l e g a a c o n s u l t a ) .
Hay q u e c o n s i d e r a r q u e s e t r a t a d e u n a lista q u e s i r v e c o m o g u í a
oara focalizar ciertos criterios q u e se m u e s t r a n indispensables, pero
son s ó l o un p u n t o d e p a r t i d a , q u e s e g ú n s e a el c a s o d e b e r á ser
ampliado por la experiencia d e c a d a analista y la situación específi-
ca d e c a d a p a c i e n t e .
C o m o p o d e m o s observar, se trata d e c o n s i d e r a c i o n e s q u e po-
~en en relieve el tipo y calidad d e la relación q u e m a n t i e n e el indivi-
duo (su m u n d o i n t e r n o ) c o n el a m b i e n t e ( e x t e r i o r ) ; e s decir, c ó m o
se a d a p t a a él o c u a n d i s m i n u i d o se e n c u e n t r a p a r a hacer frente a
a s c i r c u n s t a n c i a s o d e s a f í o s d e v i d a q u e s e le p r e s e n t a n .

77
78 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

Aspecto y consideraciones físicas


C u a n d o c o n o c e m o s a una persona que nos cae bien a primera
v i s t a , n u e s t r o a g r a d o , e n m a y o r o m e n o r m e d i d a , se r e l a c i o n a
con consideraciones estéticas. Algunos estudios económicos
( L a n d s b u r g , 2 0 0 7 ) m u e s t r a n c ó m o las p e r s o n a s bellas y altas tie-
nen m e j o r e s s a l a r i o s q u e el resto d e la p o b l a c i ó n .
Esto es digno de prestarle atención, porque contransferen-
c i a l m e n t e nos s e n t i m o s d e m a n e r a similar c o n nuestros pacientes
e n las p r i m e r a s e n t r e v i s t a s d e c o m o lo h a r í a m o s c o n a l g u i e n a
q u i e n a p e n a s e s t a m o s c o n o c i e n d o e n otras circunstancias. P o d r í a -
m o s , por e j e m p l o , s e n t i r n o s a g u s t o — o c o h i b i d o s — por la b e l l e -
z a d e a l g u n o o a p e n a d o s por la f e a l d a d d e o t r o , d o n d e , u n a v e z
a n a l i z a d a la p a r t e q u e n o s c o r r e s p o n d e ( n u e s t r a e n v i d i a , c u l p a ,
e t c é t e r a ) , c a b r í a la posibilidad de q u e se tratara d e a f e c t o s q u e
usualmente generan.
V o l c a d a esta p r o b l e m á t i c a a nuestro consultorio, si llegaran dos
m u j e r e s d e la m i s m a e d a d (27 a ñ o s ) , d e circunstancias s o c i o e -
c o n ó m i c a s s i m i l a r e s y s o s t u v i e r a n c o m o m o t i v o d e c o n s u l t a el
m i s m o : "su malestar por la imposibilidad d e e m p e z a r una relación
d e pareja", sólo q u e una d e ellas f u e r a n o t o r i a m e n t e atractiva y la
o t r a t u v i e r a un c o n s i d e r a b l e s o b r e p e s o , s u p o n d r í a m o s q u e los
f a c t o r e s d e s e n c a d e n a n t e s q u e las trajeron a análisis son bastante
distintos.
Lo cierto es q u e la belleza no es un valor universal y, e n ocasio-
nes, lo q u e nos parece bello tiene q u e ver m á s c o n la c o m o d i d a d
q u e c o n s i g o m i s m a t i e n e y p r o y e c t a la p e r s o n a .
Por otra parte, e s c o m ú n q u e cierto tipo d e trastornos, por e j e m -
plo, los a l i m e n t i c i o s — q u e por lo g e n e r a l s e e n c u e n t r e n l i g a d o s a
f i j a c i o n e s en la e t a p a oral del d e s a r r o l l o — se reflejen en el a s p e c t o
físico d e la p e r s o n a .
De lo anterior, se alude a otra de las inducciones q u e nos p e r m i -
te h a c e r u n a d e s c r i p c i ó n f í s i c a del p a c i e n t e : al t r a t a r s e d e a l g o
o b s e r v a b l e , ha d e f u n c i o n a r c o m o un referente del juicio de realidad
del i n d i v i d u o (los t r a s t o r n o s d e la p e r c e p c i ó n s o n c o m u n e s e n
e n f e r m e d a d e s c o m o la a n o r e x i a y la b u l i m i a , d o n d e los p a d e c i e n -
t e s s e v e n y s i e n t e n g o r d o s , i n c l u s o si t i e n e n un p e s o m u y por
d e b a j o del idóneo). Un c a s o p a r a d i g m á t i c o d e este tipo d e fallas en
el j u i c i o d e r e a l i d a d d e n t r o d e la l i t e r a t u r a p s i c o a n a l í t i c a e s el d e
S c h r e b e r y su "terrible p r o t u b e r a n c i a e n la n a r i z " ( v é a s e F r e u d
8: Breve d e s c r i p c i ó n del paciente 79

en Observaciones psicoanalíticas sobre caso de paranoia auto-


biográficamente descrito).
D e b e m o s t o m a r e n c u e n t a t a m b i é n las s i t u a c i o n e s e n q u e
existen inhibiciones sensomotoras (movimiento, audición, vista,
h a b l a , e t c é t e r a ) , s i e n d o i m p o r t a n t e e x p l o r a r e n la n a t u r a l e z a y
e t i o l o g í a d e las m i s m a s si s o n i n n a t a s o a d q u i r i d a s y q u é p a p e l
j u e g a n e n el desarrollo, historia personal y motivo d e consulta del
paciente. Al respecto, y a u n q u e c a d a v e z s o n m e n o s f r e c u e n t e s las
histerias c o n v e r s i v a s , existe la posibilidad d e q u e a l g u n a c o n d i c i ó n
o inhibición física responda a factores psicoemocionales.

Manera de vestir y cuidado personal


Llegar e n m a l a s c o n d i c i o n e s d e h i g i e n e y a l i ñ o índica q u e los
recursos del paciente se e n c u e n t r a n e m p o b r e c i d o s . Esto nos
hace p e n s a r e n m o n t o s a l t o s d e a n g u s t i a y r e l a c i o n e s d e f i c i e n -
tes c o n los o b j e t o s del m u n d o c i r c u n d a n t e ; lo q u e n o s o b l i g a a
prestar m a y o r a t e n c i ó n a la posibilidad d e e n c o n t r a r n o s c o n a l g u n a
enfermedad más grave: psicosis, adicciones y/o conductas
autodestructivas.
La m a n e r a d e vestir d e c a d a uno d e nosotros tiene q u e ver c o n
a imagen que — c o n s c i e n t e o i n c o n s c i e n t e m e n t e — , t o m a n d o en
t - e n t a el c ó d i g o o referente social, d e s e a m o s proyectar. Es un
~ e d i o d e vinculación con los d e m á s y, al m i s m o t i e m p o , u n a m a n e -
ra de expresión de la individualidad. Un c o l e g a q u e impartió c l a s e s
en una universidad privada y r e c o n o c i d a d e la C i u d a d de M é x i c o ,
comentaba c ó m o s u s a l u m n o s (la m a y o r í a c u r s a b a la licenciatura
en C i e n c i a s d e la C o m u n i c a c i ó n ) s e v e s t í a n d e m a n e r a e x t r a v a -
gante v a l i é n d o s e d e i n d u m e n t a r i a s y a c c e s o r i o s q u e los h i c i e r a n
destacar d e l r e s t o . Sin e m b a r g o , al r e u n i r s e , m á s b i e n d a b a n la
m p r e s i ó n d e e s t a r c o r t a d o s c o n la m i s m a t i j e r a ; s u a f á n d e m o s -
trarse ú n i c o s e i r r e p e t i b l e s (se e n c o n t r a b a n e n u n a e t a p a d e
' e a f i r m a c i ó n d e la i d e n t i d a d ) los h a c í a m á s p a r e c i d o s q u e d i f e -
rentes. L a v e s t i m e n t a , e n t o n c e s , r e s p o n d e a un e n t o r n o s o c i a l y
es una v í a de a c c e s o para e n t e n d e r c ó m o la p e r s o n a se relaciona
con su m e d i o .
En o c a s i o n e s , la m a n e r a d e vestir p u e d e t a m b i é n manifestar
'asgos de s u carácter o p e r s o n a l i d a d . Por poner a l g u n o s e j e m p l o s :
- n a pulcritud e x c e s i v a sugiere una estructura rígida y o b s e s i v a ; el
-so fragante de ropa cara y de marca podría simbolizar una
80 Entrevista, h i s t o r i a clínica, patología frecuente

s o b r e c o m p e n s a c i ó n ante un sentimiento de desvalidez o d i s m i n u -


c i ó n ; la falta d e a r m o n í a e n t r e las d i f e r e n t e s p r e n d a s q u e utiliza
una m i s m a persona podría responder a rasgos esquizoides de
las p e r s o n a l i d a d (partes del Y o no integradas); y si usa i m p e r m e a -
ble amarillo, o v e r o l , c a s c o y h a c h a , p r o b a b l e m e n t e s e a b o m b e r o .
N o s e t r a t a d e t o m a r l o c o m o r e c e t a r i o , p e r o dirigir n u e s t r a
a t e n c i ó n a la v e s t i m e n t a y no pasar por alto lo q u e podrían c o n s i d e -
rarse i n a d e c u a c i o n e s e n la m a n e r a d e vestir (p. ej., c u a n d o a l g u i e n
n o v i s t e d e f o r m a c o r r e s p o n d i e n t e a s u e d a d , lo q u e un c o l e g a
l l a m a b a el s í n d r o m e del boyscout), a y u d a a e n t e n d e r mejor la pro-
blemática del paciente (con q u é se ha atorado — p u n t o s de f i j a c i ó n —
o q u é expectativas se le han d e p o s i t a d o — u n niño q u e viste c o m o
adulto—), que parece apuntar a algún conflicto de identidad o de
c o m p r o m i s o c o n ella.

Gestos y amaneramientos
En una a c e p c i ó n amplia, se entiende por a m a n e r a d o al q u e habla,
s e m u e v e o s e viste falto d e n a t u r a l i d a d o e s p o n t a n e i d a d (Moliner,
1 9 9 8 ) . Si b i e n d i c h o a m a n e r a m i e n t o s e p o d r í a i n t e r p r e t a r c o m o
el d e s e o d e a g r a d a r al i n t e r l o c u t o r o, e n su d e f e c t o , c o m o u n a
r e s i s t e n c i a a la e x p o s i c i ó n d e l s u f r i m i e n t o q u e lo t r a e a c o n s u l t a ,
p o d r í a t a m b i é n t r a t a r s e d e a s p e c t o s n o i n t e g r a d o s d e la i d e n t i -
d a d , d o n d e q u i e n h a b l a no e s p r o p i a m e n t e el p a c i e n t e s i n o s u s
identificaciones c o n los objetos c e r c a n o s q u e a ú n no han t e r m i n a d o
de ser internalizadas; cuando dichas identificaciones parecen
a p u n t a r un vacío d e identidad. A l g u n o s autores se refieren a una
personalidad " c o m o sí", c o m ú n en los trastornos limítrofes de la per-
sonalidad.
I n d e p e n d i e n t e m e n t e del nivel d e f u n c i o n a m i e n t o del paciente
(algunos autores prefieren hablar d e niveles d e f u n c i o n a m i e n t o y no
estructuras, q u e serían neurótico, fronterizo y psicótico) y d e s u
c i r c u n s t a n c i a p e r s o n a l , e s primordial en cualquier p r o c e s o psicoa-
nalítico trabajar con las identificaciones y hacerlas conscientes; pues
se trata del único c a m i n o p a r a a s u m i r u n a identidad propia y lograr
la libertad, e s p o n t a n e i d a d y responsabilidad q u e d e eso se sigue.
En lo q u e se refiere a los g e s t o s (p. ej., los tics nerviosos) del
paciente, en o c a s i o n e s , r e s p o n d e n a la expresión de conflictivas
q u e no han logrado ser simbolizadas y elocusadas l i n g ü í s t i c a m e n t e .
8: Breve d e s c r i p c i ó n del paciente 81

Lenguaje y pensamiento
Las f u n c i o n e s intelectuales están constituidas por m u c h a s habili-
dades diversas. Isabel Díaz Portillo (1998) las s e ñ a l a ("preceptúa-
les, i n t e g r a d o r a s , a m n é s i c a s , interpretativas, a b s t r a c c i o n a l e s y
o p e r a t i v a s " ) y d e f i n e a la Inteligencia c o m o la c a p a c i d a d d e a d a p -
tar el p e n s a m i e n t o a las n e c e s i d a d e s d e l m o m e n t o p r e s e n t e ; es
decir, e n c a d a instante, antes de reaccionar y actuar ante cualquier
situación, la p e r s o n a e c h a m a n o de m a n e r a automática-intuitiva, a
partir del recuerdo, de sus e x p e r i e n c i a s previas y las integra e n
función del n u e v o reto que se le presenta. Y al r e s p e c t o c o m p l e -
m e n t a : " D a d o q u e la s i m b o l i z a c i ó n , la i n t e g r a c i ó n ideativa y la
verbalización c o m b i n a n a l g u n a s de las f u n c i o n e s m á s c o m p l e j a s de
que e s c a p a z la m e n t e h u m a n a , el u s o q u e h a c e el e n t r e v i s t a d o
del l e n g u a j e e s , e n g e n e r a l , un índice e x c e l e n t e d e s u s c a p a c i -
11
dades intelectuales".
El l e n g u a j e , a d e m á s d e h a c e r e x p l í c i t a n u e s t r a c a p a c i d a d i n -
telectual, e s la h e r r a m i e n t a p s i c o a n a l í t i c a por e x c e l e n c i a . En g r a n
m e d i d a , el o b j e t i v o del p s i c o a n á l i s i s e s p o d e r a c c e d e r a a q u e l l o
reprimido o i n c o n s c i e n t e : lo e x i s t e n t e i n a c c e s i b l e al p e n s a m i e n t o
(fantasías, recuerdos, d e s e o s , etcétera) q u e h e m o s h e c h o d e lado
porque nos representan (o representaron en su m o m e n t o ) un g r a n
peligro. El m o n t o d e la e n e r g í a q u e el a p a r a t o m e n t a l utiliza p a r a
tal c a u s a e s tan g r a n d e , q u e el c o s t o e s el d e l m a l e s t a r y s u f r i -
miento p o r q u e la p e r s o n a n o e s c a p a z d e r e a l i z a r t a r e a s m á s
satisfactorias y placenteras. Resulta necesario poder integrar di-
chas experiencias (entiéndanse también fantasías y deseos) y
h a c e r l a s n u e s t r a s p a r a p o d e r e l a b o r a r l a s ( d a r l e s un n u e v o s e n t i -
do), d e tal m a n e r a q u e lo q u e las hacía a m e n a z a n t e s d i s m i n u y a , si
no d e s a p a r e c e , y logremos transformarlas, sirviéndonos de la ener-
gía liberada, en d i s p a r a d o r e s creativos, o q u e por lo m e n o s dejen su
condición de obstructos.
La función del lenguaje es justo la d e a c c e d e r al inconsciente,
hacer las c o s a s m a n i f i e s t a s . Esto es p o s i b l e p o r q u e p r e c i s a m e n t e ,
al n o m b r a r ( u s a r el l e n g u a j e ) , lo q u e h a c e m o s e s c o m p a r t i r la
e x p e r i e n c i a c o n el o t r o ( e s t é f í s i c a m e n t e p r e s e n t e o n o ) ; al é s t e
volverse c o m u n i c a b l e , deja e n t o n c e s d e ser una e x p e r i e n c i a ani-
q u i l a n t e y p e r s o n a l , p a r a u b i c a r s e e n el p l a n o , e n s a n c h a d o , d e

1 1 a
Díaz Portillo, I. (1998). Técnica de la entrevista psicodinámica ( 1 ed., p. 157)
México: Pax.
82 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

las relaciones. Eso s u c e d e porque el lenguaje p o n e distancia c o n la


experiencia dolorosa y al m i s m o tiempo abre la posibilidad de la expe-
riencia del otro c o m o resignificante d e nuestra propia e x p e r i e n c i a .
Sin e m b a r g o , si b i e n a t r a v é s d e él s e e x p r e s a el p e n s a m i e n -
to, c u y a s p e r t u r b a c i o n e s a c o m p a ñ a n a v e c e s a las d e l l e n g u a j e ,
"en o t r a s o c a s i o n e s q u e d a n i n d e p e n d i e n t e s , p u d i e n d o h a b e r , por
ejemplo, normalidad en el pensamiento e inhibición del lenguaje; u n a
g r a n f a c i l i d a d v e r b a l q u e e n c u b r e c o n c e p t o s v a g o s y o t r a s limi-
1 2
t a c i o n e s del p e n s a m i e n t o " .
Esto último nos permite hacer algunas inferencias relevan-
t e s . En p r i m e r t é r m i n o , v a l e la a f i r m a c i ó n d e q u e n o t o d o lo q u e
s u c e d e (y c u r a ) d e n t r o d e l e n c u a d r e p s i c o a n a l í t i c o s e r á p u e s t o
en palabras o es, de facto, verbalizable; hay otras formas de co-
m u n i c a c i ó n ( a u n q u e m e p a r e c e u n t e m a i n t e r e s a n t í s i m o , y por
e s o lo m e n c i o n o , no v i e n e m u c h o al c a s o ) . S e g u n d o , y h a c i e n d o
a l u s i ó n al t e m a q u e nos c o n c i e r n e , al describir el uso del lenguaje
q u e t i e n e el p a c i e n t e , y v i n c u l a r l o , t a n t o c o n s u h i s t o r i a p e r s o n a l
c o m o c o n el m a n e j o q u e h a c e d e s u s a f e c t o s , p o d r e m o s t e n e r
m a y o r e n t e n d i m i e n t o d e c ó m o s e r e l a c i o n a — c o n los o t r o s y c o n
él m i s m o — y por d ó n d e a p u n t a el material inconsciente q u e e n su
m o m e n t o h a b r á q u e i n t e r p r e t a r , a s í c o m o por q u é f u e r e p r i m i d o .
L o s p u n t o s por t o m a r e n c u e n t a i n c l u y e n , por m e n c i o n a r s ó l o
algunos ejemplos:

• Si el lenguaje es c o h e r e n t e c o n el curso del p e n s a m i e n t o , es


decir, n o el c o n t e n i d o d e l p e n s a m i e n t o , s i n o el tempoúe las a s o -
c i a c i o n e s y las c a r a c t e r í s t i c a s d e los p r o c e s o s d e l p e n s a m i e n t o
( v é a s e Kolb, L a w r e n c e C.) ( a d e m á s de a l g u n a inhibición intelectual,
p o d r á servir para e x a m i n a r el juicio d e realidad e n el p a c i e n t e ) .
• Si el uso q u e hace d e c o n c e p t o s y e m o c i o n e s coincide con lo
q u e n o r m a l m e n t e s e e n t i e n d e o los aplica d e m a n e r a distinta (nos
permitirá hacer la t r a d u c c i ó n , a d e m á s de trabajar los posibles m a l o s
entendidos que dificultan sus relaciones de objeto).
• Si los afectos coinciden o no con el d i s c u r s o — c o m o contar
algo doloroso r i é n d o s e — (dificultad para hacerse cargo de sus
afectos).
• Si el d i s c u r s o l l e g a a m e t a o s e p i e r d e e n d e t a l l e s ( c i e r t o s
p a c i e n t e s s o n e x c e s i v a m e n t e descriptivos, lo cual sugiere rigidez
e s t r u c t u r a l — d e f e n s a s o b s e s i v a s — o a n g u s t i a a n t e el m a t e r i a l

1 2
Díaz Portillo, I., op. cit, pp. 156-157.
8: Breve d e s c r i p c i ó n d e l paciente 83

que está por s a l i r — r e s i s t e n c i a — , o desorganización i n t e r n a — d e s d e


conflictos d e identidad hasta e s t a d o s p s i c ó t i c o s — . o bien a n g u s t i a
de s e p a r a c i ó n d e l a n a l i s t a — t r a n s f e r e n c i a — ) .

Afectos y emociones
Es c o m ú n q u e parte de la conflictiva por la q u e u n a p e r s o n a llega a
consulta t e n g a q u e v e r c o n la i n c a p a c i d a d p a r a m a n e j a r c i e r t o s
a f e c t o s y/o e m o c i o n e s . A v e c e s el f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e s e r á
la cercanía d e un s u c e s o o serie de s u c e s o s en específico; otras,
se tratará de un malestar cuyo origen se muestra m e n o s claro, c o m o
en el c a s o de a l g u n o s sentimientos crónicos. Lo cierto, es q u e al
tratarse, e n m u c h a s o c a s i o n e s , d e afectos no e l a b o r a d o s , es posi-
ble que la p e r s o n a ni siquiera s e a c a p a z d e verbalizarlos (una de
as tareas del psicoanálisis s e r á , p r e c i s a m e n t e , a y u d a r l o en este
sentido). El a n a l i s t a d e b e r á p r e s t a r e s p e c i a l a t e n c i ó n al m a n e j o
que el p a c i e n t e h a c e d e s u s a f e c t o s y a s u s i n t o m a t o l o g í a d e n o -
tativa; por e j e m p l o , p u e d e sentir tristeza, enojo, culpabilidad, ver-
güenza o alegría; sin e m b a r g o , ser franco c o n a l g u n a s e m o c i o n e s o
nacer un e s f u e r z o por o c u l t a r o t r a s .
La i n a d e c u a c i ó n e n la m a n i f e s t a c i ó n d e un a f e c t o — q u e los
afectos no coincidan c o n la expresión q u e se hace d e ellos, c o m o
en el c a s o de platicar una situación triste riéndose o q u e exista un
a p l a n a m i e n t o a f e c t i v o e n g e n e r a l — e s un p u n t o i m p o r t a n t e q u e
hay q u e c o n s i d e r a r e n la d e s c r i p c i ó n q u e h a c e m o s d e n u e s t r o
paciente, pues nos permite efectuar inferencias centrales con
"especto a su diagnóstico, pronóstico y la línea d e trabajo q u e he-
mos d e seguir. S e trata de la v í a d e a c c e s o para c o n o c e r no sólo su
c o n f l i c t i v a , s i n o la m a n e r a e n q u e la m a n e j a y s u nivel d e f u n c i o -
n a m i e n t o e s t r u c t u r a l . Es d e c i r , n o s a y u d a a c o n o c e r q u é t i p o d e
m e c a n i s m o s d e d e f e n s a utiliza d e m a n e r a hipertrofiada y c ó m o se
enfrenta a los d i f e r e n t e s d e s a f í o s q u e s e le p r e s e n t a n .

Bibliografía
a
Díaz Portillo, I. (1998). Técnica de la entrevista psicodinàmica ( 1 ed.
pp. 156-157). México: Pax.
a
Freud, S. (1973). Obras Completas (3 ed., voi. IL, pp. 1487-1528). Madrid:
Biblioteca Nueva.
84 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

a
Kolb, L. C. (1992). Psiquiatría clínica moderna (6 ed., pp. 221-270). México:
La Prensa Médica Mexicana.
a
Landsburg, S. E. (2008). Cuanto más sexo más seguro ( 1 ed.). México:
Taurus.
a
Moliner, M. (1998). Diccionario de uso del español ( 2 ed., p. 156, tomo I).
Madrid: Gredos.
9

Motivo de consulta y
padecimiento actual
Paola López

E
xisten innumerables situaciones del m u n d o externo que
h a c e n i n e v i t a b l e s los c o n f l i c t o s d e t o d o s e r h u m a n o e n la
v i d a c o t i d i a n a . El m e d i o c i r c u n d a n t e o f r e c e un c ú m u l o d e
oportunidades d e satisfacer las n e c e s i d a d e s h u m a n a s , pero t a m -
: én abre p a s o a m u c h a s frustraciones y peligros. El simple h e c h o
de vivir dentro de u n a s o c i e d a d implica la p r e s e n c i a c o n s t a n t e d e
conflictos e x t e r n o s e internos y, a u n q u e los seres h u m a n o s v a n
requiriendo t é c n i c a s a lo largo d e su v i d a p a r a evitarlo o resolverlo,
a l g u n o s n o e n c u e n t r a n la s o l u c i ó n .
Los conflictos s u r g e n e n varias e t a p a s del desarrollo de la per-
1 3
t c n a l i d a d . " S e t r a t a d e las p u l s i o n e s a n t a g ó n i c a s d e l p r o c e s o
primario, d e los conflictos preedípicos respecto a la n e c e s i d a d d e
i - . o a f i r m a c i ó n y las p e r s i s t e n t e s n e c e s i d a d e s d e d e p e n d e n c i a ;
de los c o n f l i c t o s e d í p i c o s , q u e c o n c l u i r á n c u a n d o s e r e n u n c i e a
os d e s e o s y m i e d o s edípicos, y c u a n d o s e desarrolle por c o m p l e t o
14
a s u p e r y ó " . H a b l a m o s d e conflictos c o n los h e r m a n o s , los p a -
dres, los hijos, los m a e s t r o s , el trabajo, la pareja, el m a n e j o d e la
agresión o la s e x u a l i d a d , e i n n u m e r a b l e s situaciones q u e llevan a
- n a persona a solicitar tratamiento psicológico.
El t e m a del s u f r i m i e n t o p s í q u i c o e s c e n t r a l e n la v i d a d e los
;e-es h u m a n o s . El p a d e c i m i e n t o h u m a n o se p r e s e n t a d e múltiples
•drmas y h a s i d o e s t u d i a d o d e s d e d i s t i n t a s p e r s p e c t i v a s . Es i n -
" e r e n t e a la c o n d i c i ó n h u m a n a y está a s o c i a d o a la e n f e r m e d a d y a

1 3
Pulsión es un proceso dinámico que consiste en que un impulso hace tender al or-
j é - ' s m o hacia un fin. Según Freud, su origen es orgánico; su fin es suprimir el estado de
•e-sión o excitación corporal gracias a la descarga a través de un objeto adecuado, sea en
- ~ i a directa o sublimada (Moore, 1968).
1 4
N u m b e r g , G. (1950). "Teoría general de las neurosis basada en el psicoanálisis".
5- El conflicto, la regresión, la ansiedad y las defensas. Barcelona: Porrúa.

85
86 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

la m u e r t e . N o o b s t a n t e , e n e s t a o c a s i ó n s e a b o r d a r á el p a d e c i -
m i e n t o m e n t a l o f í s i c o (de o r i g e n m e n t a l ) , h a c i e n d o r e f e r e n c i a al
d o l o r y el s u f r i m i e n t o p s í q u i c o .
En lo q u e refiere al psicoanálisis, se t o m a c o m o t e m a central el
conflicto psíquico q u e c o n d i c i o n a el estado mental q u e p u e d e pro-
1 5 16
ducir s í n t o m a s y traer s u f r i m i e n t o . El psicoanalista s e d e d i c a a
descubrir, interpretar y elaborar el conflicto, es decir, hacer c o n s -
ciente el conflicto inconsciente para q u e el s í n t o m a d e s a p a r e z c a .
El conflicto psíquico es universal e inevitable y no c o n d u c e d e
m o d o forzoso ni necesario a la f o r m a c i ó n d e s í n t o m a s , p u e d e dar
lugar a patrones d e c o n d u c t a estables integrados en el carácter o
p e r m i t i r u n a s o l u c i ó n s u f i c i e n t e q u e a b r a c a m i n o a la s a t i s f a c -
c i ó n . Sin e m b a r g o , c u a n d o el equilibrio e m o c i o n a l se perturba, las
c u e s t i o n e s reprimidas a m e n a z a n c o n surgir e n la conciencia, d a n -
d o lugar al desarrollo d e a n g u s t i a y/o culpa. Éstas sirven al y o c o m o
s e ñ a l d e a l a r m a por lo q u e inicia n u e v a s o p e r a c i o n e s d e f e n s i v a s
y si falla p r o v o c a la e m e r g e n c i a d e los s í n t o m a s , los cuales, al igual
q u e t o d o s los e l e m e n t o s de la v i d a psíquica, están s i e m p r e multi-
determinados.
Al tener estos m e c a n i s m o s e n m e n t e , s e r á posible encontrar
rastros del conflicto actual que lleva a la aparición de la sintomatología
e n d i v e r s a s e t a p a s d e la v i d a del p a c i e n t e ; por e j e m p l o , los n i ñ o s
llegan con f r e c u e n c i a al consultorio por p r o b l e m a s de relación c o n
s u s c o m p a ñ e r o s d e e s c u e l a , por enuresis, terrores nocturnos, e n -
tre otros. Mientras, por su parte, los a d o l e s c e n t e s son llevados o
a c u d e n por rebeldía o crisis de identidad, los adultos asisten a tra-
t a m i e n t o , entre otros factores, por p r o b l e m a s e n sus relaciones d e
pareja, c a m b i o s h o r m o n a l e s , d i f i c u l t a d e s c o n los h i j o s , p r o b l e -
m a s en el trabajo o para c o n s e g u i r e m p l e o . Por otro lado, el c u a d r o
clínico q u e se nos p r e s e n t a en el motivo de consulta p u e d e haber
e s t a d o i n m e d i a t a m e n t e p r e c e d i d o por s e n t i m i e n t o s d e c u l p a o
p e r i o d o s d e a n s i e d a d c u y a s m a n i f e s t a c i o n e s p u d i e r a n ser: i n -
q u i e t u d , i n s o m n i o , irritabilidad, t e m b l o r , p a l p i t a c i o n e s , s u d o r a c i ó n ,

1 5
El síntoma es el resultado transaccional entre los derivados de los represen-
tantes pulsionales reprimidos y los mecanismos de defensa que pone en juego el yo
para evitar que emerjan en la c o n c i e n c i a . Expresa y, al m i s m o t i e m p o , e n c u b r e lo
reprimido; siendo esta expresión una satisfacción cubierta de la pulsión.
1 6
M o r e n o , E., "14 c o n f e r e n c i a s sobre el p a d e c i m i e n t o psíquico y la cura p s i -
c o a n a l í t i c a " . En G a r c í a B a d a r a c o ( 2 0 0 0 ) . El padecimiento humano y la cura
psicoanalítica. La presencia de los otros en el sufrimiento psíquico (p. 82). España:
Biblioteca nueva.
9 : Motivo de c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o actual 87

e t c é t e r a , q u e f u e r o n s u s t i t u i d a s por los s í n t o m a s . Ello a s u v e z


refiere i n c a p a c i d a d p a r a la r e s o l u c i ó n del p r o b l e m a d e m a n e r a
a d e c u a d a , lo q u e lleva al paciente a la b ú s q u e d a d e t r a t a m i e n t o .
En el c a s o e s p e c í f i c o d e los s í n t o m a s e s e l e m e n t a l d e t e c t a r
su s i g n i f i c a d o ; p u e d e ser: la g r a t i f i c a c i ó n d e los d e s e o s , la n e c e -
sidad d e autocastigo, la identificación c o n a l g u n a figura significativa
o incluso la d r a m a t i z a c i ó n d e un c o n f l i c t o e n el q u e i n t e r v i e n e n
varios p e r s o n a j e s . E s o lleva al t e r a p e u t a a la n e c e s i d a d d e e n -
c o n t r a r e n la v i d a d e l p a c i e n t e , m á s a l l á d e la c a u s a o c a u s a s
d e s e n c a d e n a n t e s , los m o t i v o s por los c u a l e s é s t a s r o m p i e r o n el
e s t a d o d e e q u i l i b r i o . P a r a tal f i n , i n v e s t i g a r á los d e s e o s , la c u l p a
y las r e l a c i o n e s d e o b j e t o i n v o l u c r a d o s e n la c o n s t r u c c i ó n d e l
s í n t o m a , q u e s o n i n c o n s c i e n t e s , o r i g i n a d o s t a n t o e n el p r e s e n t e
c o m o e n el p a s a d o .
Es i n d i s p e n s a b l e a v e r i g u a r q u é e f e c t o t i e n e el s í n t o m a o el
: enfueto q u e p r e s e n t a el p a c i e n t e e n s u v i d a c o t i d i a n a , si e s per-
: oido c o m o un o b s t á c u l o o i n t e r f e r e n c i a o bien si r e c i b e d e él
- n a g a n a n c i a s e c u n d a r i a , esto es, la ventaja que i n c o n s c i e n t e m e n -
e obtiene, por e j e m p l o ; evadir responsabilidades, provocar culpa
en los d e m á s u hostilizarlos, conseguir c o m p a ñ í a o consideracio-
~es e s p e c i a l e s o g r a t i f i c a r n e c e s i d a d e s d e d e p e n d e n c i a .
La d e t e r m i n a c i ó n del m o m e n t o d e la aparición d e los s í n t o m a s
es importante y a q u e la presencia d e s i n t o m a t o l o g í a d e larga data a
~ e n u d o i m p l i c a u n a r e s i s t e n c i a al c a m b i o por a d a p t a c i ó n d e los
s n t o m a s a la v i d a c o t i d i a n a y a d e m á s , b r i n d a i n f o r m a c i ó n s o b r e
e e t i o l o g í a d e l p a d e c i m i e n t o . C u a n t o m á s i n t e n s a y s e v e r a e s la
r a u s a d e s e n c a d e n a n t e e n r e l a c i ó n c o n la s i n t o m a t o l o g í a a c t u a l ,
~ as favorable resulta el pronóstico porque el estímulo indica la pre-
T~cia d e una estructura psíquica m á s estable y fuerte q u e p u e d e
"esponder ante estímulos normales.
Este capítulo tiene c o m o objetivo puntualizar la importancia del
" o t i v o d e c o n s u l t a y el p a d e c i m i e n t o actual q u e p r e s e n t a el p a c i e n -
:e al asistir a t r a t a m i e n t o . La m e t a e s q u e el analista logre hacer una
" p r e s i ó n diagnóstica a partir del motivo y el p a d e c i m i e n t o t o m a n d o
en cuenta los a s p e c t o s y características q u e se e x p o n d r á n a c o n t i -
* - a c i ó n . E s t o le a y u d a r á a e s t r u c t u r a r las e n t r e v i s t a s i n i c i a l e s y
ones subsecuentes.
88 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

La entrevista inicial
L a e n t r e v i s t a c l í n i c a v a r í a d e p e n d i e n d o d e lo q u e s e c o n s i d e r e
s i g n i f i c a t i v o p a r a s u d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o , lo q u e a s u v e z
d e r i v a d e la o r i e n t a c i ó n t e ó r i c a d e l e n t r e v i s t a d o r . P a r a F r e u d el
c o n o c i m i e n t o d e l m o t i v o d e c o n s u l t a y la h i s t o r i a c l í n i c a e s p a r t e
d e l t r a t a m i e n t o y n o u n p a s o p r e v i o al m i s m o ( D í a z Portillo, I.,
2 0 0 2 , p. 1 3 ) , y a q u e d e é s t a s e l o g r a o b t e n e r u n a i m p r e s i ó n
1 7
d i a g n ó s t i c a y u n a b r e v e e x p l i c a c i ó n p s i c o d i n á m i c a d e los c o n -
1 8
f l i c t o s y la p s i c o p a t o l o g í a
1 9
d e l p a c i e n t e . En c a m b i o , p a r a E t c h e g o y e n , "se d e b e d i s -
c r i m i n a r e n t r e la e n t r e v i s t a y la s e s i ó n a n a l í t i c a , y a q u e e n la
e n t r e v i s t a no o p e r a la i n t e r p r e t a c i ó n " . L i b e r m a n c o m e n t a al r e s -
p e c t o : "El h a b e r e f e c t u a d o e n t r e v i s t a s p r e v i a s a la i n i c i a c i ó n d e l
tratamiento psicoanalítico posibilitará que, una vez c o m e n z a d o
el m i s m o , el p a c i e n t e h a y a i n c o r p o r a d o o t r o t i p o d e i n t e r a c c i ó n
c o m u n i c a t i v a previa, q u e funcionará c o m o 'experiencia c o n t r a s t a n t e '
d e valor inestimable p a r a las primeras interpretaciones t r a n s f e r e n -
c i a l e s q u e p o d a m o s s u m i n i s t r a r " ( L i b e r m a n , 1 9 7 2 , p. 4 6 3 ) .
L a m e t a d e la e n t r e v i s t a e s e s t a b l e c e r u n a r e l a c i ó n d e t r a b a j o
m e d i a n t e la c u a l se b u s c a e s c l a r e c e r los c o n f l i c t o s p s í q u i c o s ,
p r e s e n t e s y p a s a d o s q u e p e r t u r b a n el e q u i l i b r i o a c t u a l del p a -
2 0
c i e n t e . El c o n f l i c t o p u e d e s e r m a n i f i e s t o o l a t e n t e c o m o lo s o n
los s í n t o m a s , trastornos de c o n d u c t a y perturbaciones del carác-
ter. El p s i c o a n á l i s i s c o n c i b e el c o n f l i c t o a c t u a l c o m o un d e r i v a d o
d e los conflictos infantiles y por ello se intenta, en la entrevista,
rastrear el d e s e q u i l i b r i o p r e s e n t e h a s t a s u s f u e n t e s i n f a n t i l e s .
En la e n t r e v i s t a c l í n i c a d e b e n c u b r i r s e t r e s m e t a s e n f o r m a
s i m u l t á n e a ( D í a z Portillo, 2 0 0 2 , p. 2 7 ) : r e c o g e r d a t o s s o b r e el

1 7
La psicodinámia trata de explicar el desarrollo integral del individuo, considera
los f e n ó m e n o s psíquicos como la resultante de un conflicto entre fuerzas psíquicas
o p u e s t a s , lo cual implica una estructura psíquica de la que e m a n a n , se c o n t r o l a n ,
canalizan y dirigen aquellas fuerzas.
* L a psicopatología se refiere a la fenomenología de los desórdenes emocionales,
comprende tanto los trastornos neuróticos como las manifestaciones psicóticas y, desde
:-==::~cs carácter. Díaz Portillo, I. (2002) Técnica de la entrevista psico-
AÑaa México: Pax.
: \ A c g o y e n H. (2005). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. En La
B ' U w & ^ ssacoanalítica. Estructura y objetivos (pp. 64-97). Buenos Aires: Amorrortu.
E : • ::Í-; r
ze a el conflicto constitutivo del ser humano desde diversos
:Í 5-; :íse: . ^e'e^sa entre sistemas o instancias, entre instintos o
IOWTIIIJ Btpico
9: Motivo de c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o actual 89

e s t a d o d e los p r o c e s o s m e n t a l e s y afectivos p a r a hacer el d i a g -


nóstico, i n v e s t i g a r las pautas d e c o n d u c t a repetitiva y significativa
q u e le s o n c o n f l i c t i v a s , v a l i o s a s o e x i t o s a s y m o t i v a r a e x p l o r a r
los c o n d i c i o n a n t e s i n c o n s c i e n t e s d e d i c h a s c o n d u c t a s .
L a entrevista inicial proporciona la o p o r t u n i d a d d e notar c u a l -
quier signo d e angustia. Hay q u e o b s e r v a r si el paciente es a c c e s i -
ble, f r a n c o , e v a s i v o , si e s t á a la d e f e n s i v a , si e s d e s c o n f i a d o , si
i n t e n t a s ó l o a g r a d a r l e al a n a l i s t a , si a s u m e a c t i t u d e s d e s u p e r i o -
ridad, si e s irritable, o c u a l q u i e r o t r a a c t i t u d h a c i a el a m b i e n t e o el
e n t r e v i s t a d o r . T a m b i é n se d e b e e s t a r p e n d i e n t e d e s u e s t a d o d e
á n i m o , y si é s t e c o n c u e r d a c o n lo q u e el p a c i e n t e e s t á n a r r a n d o .
Es f r e c u e n t e q u e e n el c u r s o d e la e n t r e v i s t a s u r j a n d e f o r m a
e s p o n t á n e a las c i r c u n s t a n c i a s q u e r o d e a n la a p a r i c i ó n d e l s í n t o -
ma; en tal caso es pertinente interrumpir la investigación s e m i o l ó g i c a
para d e t e r m i n a r la r e l a c i ó n o b j e t a l s i g n i f i c a t i v a o la s i t u a c i ó n q u e
d e t e r m i n ó la perturbación del equilibrio psíquico p r e v i a m e n t e esta-
blecido. De esta f o r m a se p u e d e obtener información del m o m e n t o
del desarrollo del aparato psíquico y d e los conflictos con los q u e
lidiaba a n t e s d e p e r d e r s u s c a p a c i d a d e s a d a p t a t i v a s .
En situaciones n o r m a l e s el motivo de consulta s e d a e n la pri-
mera entrevista; el paciente está por discutir sus s í n t o m a s , sus q u e -
jas y s u e n f e r m e d a d a c t u a l . Q u i e r e relatar el m a t e r i a l q u e c r e e
oertinente, y por lo m i s m o r e s p o n d e r á c o n irritación y retraimiento a
un i n t e r r o g a t o r i o q u e n u n c a p a r e c e l l e g a r al a n á l i s i s d e s u s m o -
estias a c t u a l e s .

Motivo de consulta
"Por lo g e n e r a l , c u a n d o un p a c i e n t e a c u d e a v e r al p s i c o a n a l i s t a
presenta síntomas distónicos o de carácter (sintónicos), éstos
p u e d e n s e r a l t e r a c i o n e s del a f e c t o , d e la c o n d u c t a , t r a s t o r n o s
del p e n s a m i e n t o , p r o b l e m a s p s i c o s o m á t i c o s u o r g á n i c o s , a i s l a -
2 1
dos o c o m b i n a d o s " .
El relato de sus p r o b l e m a s o s í n t o m a s conlleva un c o n t e n i d o
manifiesto y uno latente. Es labor del analista decodificar su c o n -
tenido inconsciente p a r a poder trabajar c o n el paciente e n la labor
de h a c e r l o s c o n s c i e n t e s , y d e e s t a f o r m a c o n s e g u i r la m e t a d e l
análisis, q u e c o n s i s t e e n q u e el p a c i e n t e l o g r e c o n o c e r s e a sí

2 1
Rossi, L. (1991-1993). Dinámica de la entrevista psicoanalítica. Historias clínicas.
=evista de la Sociedad Psicoanalítica de México, A.C. 3, 242-243. En G R A D I V A .
90 Entrevista, h i s t o r i a clínica, patología frecuente

m i s m o . Así podrá identificar y expresar sus sentimientos de ma-


nera más sana, asintomática, y elaborar sus emociones para te-
ner u n a a d a p t a c i ó n m á s e x i t o s a e n el m u n d o q u e lo r o d e a .
Por r e g l a g e n e r a l , e n la p r i m e r a e n t r e v i s t a (o e n t r e v i s t a d e
e v a l u a c i ó n ) , el p a c i e n t e e m p i e z a c o n las r a z o n e s q u e lo llevan a
b u s c a r a y u d a y c o n los f a c t o r e s i n m e d i a t a m e n t e c a u s a l e s q u e lo
han conducido a hacerlo en ese preciso m o m e n t o .
Es i m p o r t a n t e t o m a r e n c u e n t a q u e c u a n d o los p a c i e n t e s s e
d e c i d e n a p e d i r a y u d a t e r a p é u t i c a y a t i e n e n u n nivel d e a n g u s t i a ,
i n c o m o d i d a d o p r e o c u p a c i ó n importante por los desafíos q u e se le
p r e s e n t a n e n el m u n d o e x t e r n o . Por lo t a n t o , el t e r a p e u t a d e b e
s e n s i b i l i z a r s e p a r a lograr c o m p r e n d e r las n e c e s i d a d e s d e l p a -
c i e n t e d e m a n e r a e m p á t i c a . D e p e n d e d e la h a b i l i d a d d e l a n a l i s t a
q u e la a n s i e d a d d e l p a c i e n t e se m a n t e n g a e n un límite a c e p t a b l e ,
y a q u e d e s e r e x c e s i v a el p a c i e n t e t e n d e r á a d e s o r g a n i z a r s e , y
si e s d e m a s i a d o b a j a o n u l a c a r e c e r á d e un i n c e n t i v o p a r a e x p r e -
sar sus problemas.
El p a c i e n t e p u e d e l l e g a r a c o n s u l t a por s u p r o p i a v o l u n t a d ,
p r e s e n t a n d o s í n t o m a s o p u e d e s e r e n v i a d o por un f a m i l i a r , u n
a m i g o , el t r a b a j o , e n a l g u n a s o c a s i o n e s por d e c r e t o l e g a l , o por
la e s c u e l a (en el c a s o d e los n i ñ o s ) . E n c u a l q u i e r c a s o d e b e
o b t e n e r s e i n f o r m a c i ó n d e t a l l a d a d e la m a n e r a y las c o n d i c i o n e s
q u e lo c o n d u j e r o n a s o l i c i t a r a y u d a p s i c o l ó g i c a , a s í c o m o s u s
e x p e c t a t i v a s s o b r e el t r a t a m i e n t o .
Al tratarse de niños o bien e n a l g u n o s c a s o s de psicosis, los
p a d r e s o algún familiar p r o p o r c i o n a n el motivo d e consulta del pa-
ciente. En tales c a s o s es necesario q u e el analista se lo c o m u n i q u e
posteriormente para que de esta forma pueda empezar a hablar
22
s o b r e el conflicto y logre e s t a b l e c e r s e alianza t e r a p é u t i c a ( R o s s i ,
op. cit, p. 2 4 2 ) .
La o p o s i c i ó n m á s o b v i a a la entrevista es d e quien a c u d e a ella
por presión d e alguien m á s , lo q u e ocurre c o n f r e c u e n c i a e n niños y
a d o l e s c e n t e s . En los adultos tiene q u e ver por lo general c o n q u e no
d e s e a n enfrentarse c o n ciertos a s p e c t o s de su c o n d u c t a y carác-
ter. Esta reacción es c o m ú n , por ejemplo, c u a n d o se trata de conflic-
tos maritales q u e a m e n a z a n c o n r o m p e r el vínculo, e n los c u a l e s
uno d e los c ó n y u g e s obliga al otro a asistir a tratamiento, o bien, d e
los q u e c o n s i d e r a n que "no tienen n a d a " (Díaz Portillo, 2 0 0 2 ) .

2 2
La alianza terapéutica es la relación racional y relativamente no neurótica entre
paciente y analista que hace posible la cooperación decidida del paciente en la situa-
ción analítica.
9: M o t i v o de c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o a c t u a l 91

E n el a n á l i s i s infantil, la p r i m e r a s e s i ó n d e j u e g o e s m u y i m -
p o r t a n t e y a q u e e n ella el n i ñ o e x p r e s a (de f o r m a s i m b ó l i c a ) s u
f a n t a s í a d e e n f e r m e d a d y d e c u r a . La t r a n s f e r e n c i a d e b e utilizar-
se d e s d e el p r i m e r d í a , p e r o e s i m p o r t a n t e no i n t e r p r e t a r h a s t a no
e n t e n d e r el f u n c i o n a m i e n t o p s í q u i c o d e l p a c i e n t e . El t e r a p e u t a
d e b e estar c o n s c i e n t e d e q u e el niño lo percibe c o m o u n a p e r s o n a
que lo v a a a c e p t a r tal c o m o es e n e s e m o m e n t o , sin p r e j u i c i o s .
Éste n o d e b e d a r por h e c h o la i n f o r m a c i ó n q u e los m a e s t r o s o
los p a d r e s n o s d e n d e l n i ñ o . S e e v a l ú a al n i ñ o e n las p r i m e r a s
s e s i o n e s d e j u e g o . C o n a l g u n o s n i ñ o s , s o b r e t o d o los q u e n o h a n
consolidado el lenguaje por c o m p l e t o , e s r e c o m e n d a b l e ir directo al
j u e g o , a d i f e r e n c i a d e los m á s g r a n d e s , d o n d e e s i m p o r t a n t e q u e
i d e n t i f i q u e n "por q u é " s e e n c u e n t r a n e n a n á l i s i s y d e q u é s e v a a
tratar el p r o c e s o .
C o n los a d o l e s c e n t e s se r e c o m i e n d a c o m e n z a r p r e g u n t á n d o l e s
por q u é piensan q u e sus p a d r e s los e n v í a n a tratamiento, a lo q u e
con f r e c u e n c i a se e s p e r a u n a respuesta c o m o "no sé, y o no t e n g o
nada", o " m i s p a p a s e s t á n l o c o s " , "yo no n e c e s i t o d e n a d i e , p u e -
do h a c e r m e c a r g o solo d e lo mío". Es posible encontrar una vía de
a c c e s o si el a n a l i s t a se a l i a a la d e f e n s a p r e s e n t e , p r e g u n t á n d o -
le s o b r e q u é p r o b l e m a p i e n s a q u e s u s p a d r e s b u s c a n r e s o l v e r al
enviarlo a terapia. El analista, para poder establecer alianza tera-
céutica, d e b e r á m a n t e n e r s e a l e j a d o (en un p r i m e r m o m e n t o ) d e
i d e n t i f i c a c i o n e s c o n los p a d r e s c r í t i c o s y a c u s a d o r e s , q u e al fin
y al c a b o s o n v i v i d o s por el p a c i e n t e c o m o p e r s e g u i d o r e s .
T a n t o en los pacientes q u e a c u d e n a consulta por su propia ini-
ciativa, c o n s c i e n t e s d e la existencia d e perturbaciones a f e c t i v a s ,
m e n t a l e s o c o n d u c t u a l e s , c o m o aquellos q u e lo h a c e n p r e s i o n a d o s
o s o m e t i d o s , lo h a b i t u a l e s t e n e r q u e c o m e n z a r por s e p a r a r lo
r e l e v a n t e d e lo a c c e s o r i o , al pedir, d e s p u é s d e e s c u c h a r al p a -
ciente sin i n t e r r u p c i ó n d u r a n t e u n t i e m p o p r u d e n t e , e j e m p l o s y
a c l a r a c i o n e s s o b r e los t e m a s e n los q u e e s e v i d e n t e q u e n o h a
p r o f u n d i z a d o . El e m p l e o d e t e c n i c i s m o s y la m i n i m i z a c i ó n d e
situaciones g e n e r a d o r a s d e afecto requieren d e la constante a t e n -
ción d e l a n a l i s t a , y a q u e a m e n u d o s e ñ a l a n p u n t o s v u l n e r a b l e s
del p a c i e n t e , c u y o d e s c u i d o p u e d e llevar a q u e al terminar la entre-
vista, s e d e s c o n o z c a n t a n t o las c a u s a s d e l d e s e q u i l i b r i o p r e s e n -
te, c o m o la i n t e n s i d a d d e la p e r t u r b a c i ó n .
L o s p a c i e n t e s inician s u c o m u n i c a c i ó n r e l a t a n d o c o n m a y o r
o m e n o r d e t a l l e la s i n t o m a t o l o g í a q u e los i m p u l s a a p e d i r a y u d a
p r o f e s i o n a l . M i e n t r a s r e l a t a n su v e r s i ó n el e n t r e v i s t a d o r d e b e r á
92 Entrevista, h i s t o r i a clínica, patología frecuente

permanecer en silencio, pues esta primera narración espontá-


n e a p e r m i t i r á d e j a r v e r la s u c e s i ó n d e t e m a s a s o c i a t i v a m e n t e
v i n c u l a d o s , q u e p u e d e p e r d e r s e si las intervenciones del entrevis-
t a d o r p r o v o c a n m i e d o a s e r d e s c u b i e r t o s en a c c i o n e s , d e s e o s o
f a n t a s í a s q u e s e t e m e s e a n objeto d e crítica o rechazo. La partici-
p a c i ó n d e l entrevistador s e r e d u c e a o b s e r v a r q u é ( t e m a s ) , c ó m o
( t o n o d e v o z , lapsus, o m i s i o n e s , rectificaciones, repeticiones), e n
qué orden (cronológico, por similitud formal, intentos de expli-
cación causal) y c o n q u é m a n i f e s t a c i o n e s a f e c t i v a s (actitud,
e x p r e s i ó n f a c i a l , g e s t o s , m o v i m i e n t o s c o r p o r a l e s ) r e s p o n d e el
p a c i e n t e ( D í a z Portillo, op. cit., p. 8 8 ) .
El motivo por el q u e un paciente asiste a c o n s u l t a , y el o r d e n e n
el c u a l s e e x p l o r a n las d i v e r s a s á r e a s d e s u v i d a , s o n n e c e s a -
rios p a r a la c o m p r e n s i ó n del desequilibrio actual y s u s dificultades
2 3
e n la v i d a e n g e n e r a l . S e i n v e s t i g a n m e d i a n t e s e ñ a l a m i e n t o s y
2 4
e s c l a r e c i m i e n t o s , y en contadas y bien indicadas ocasiones
2 5
s e p u e d e recurrir a las i n t e r p r e t a c i o n e s c o n el p r o p ó s i t o d e
d i s m i n u i r la i n t e n s i d a d e x c e s i v a d e c u l p a , a n g u s t i a y o t r a s e m o -
c i o n e s d i s p l a c e n t e r a s q u e p r o v o c a n las s i t u a c i o n e s r e s i s t e n c i a l e s
y p e r t u r b a n la c o m u n i c a c i ó n ( D í a z Portillo, op. cit., p. 2 9 ) .
D e s d e el primer e n c u e n t r o entre paciente y analista, este último
d e b e e m p e z a r a realizar u n a impresión d i a g n ó s t i c a . Para evaluar,
el t e r a p e u t a p r e s t a a t e n c i ó n al t i p o d e m e c a n i s m o s d e d e f e n s a
q u e utiliza el paciente, la o r g a n i z a c i ó n y o i c a frente a la a n s i e d a d , el
m a n e j o d e s u s i m p u l s o s y a l g u n a s d e las f a n t a s í a s inconscientes
que se e s c o n d e n en su discurso. Para hacerlo t o m a en cuenta
26
los a s p e c t o s m e t a p s i c o l ó g i c o s q u e lo llevarán a inferir el tipo de
p r o b l e m á t i c a q u e p r e s e n t a el paciente y s u f u n c i o n a m i e n t o p s í q u i -
c o . T o m a n d o e n c u e n t a el s í n t o m a c o m o la e x p r e s i ó n d e un conflic-
to, e n el c u a l i n t e r v i e n e n , p o r u n l a d o , la t e n d e n c i a a s a t i s f a c e r un
d e s e o i n c o n s c i e n t e y, p o r o t r o , un m e c a n i s m o d e d e f e n s a , i g u a l -

2 3
Los señalamientos sirven para llamar la atención del paciente sobre aspectos de su
vida que parece no tener conscientes (Díaz Portillo, I., op. cit).
2 4
La finalidad de los esclarecimientos es puntualizar o fijar datos ambiguos, confusos
o mal entendidos por el entrevistador (Díaz Portillo, I., op. cit.).
2 5
Las interpretaciones son deducciones del sentido latente de manifestaciones
verbales y preverbales del sujeto. Su valor es de hipótesis sometidas a ratificación por
medio de la respuesta del entrevistado (Díaz Portillo, I., op. cit).
2 6
Económico: la distribución y gasto de energía; dinámico: impulsos, defensas y
conflictos del y o ; topográfico: consciente e inconsciente; estructural: ello, yo y superyó;
genético: o r i g e n y desarrollo de los fenómenos psíquicos, y adaptativo: relación con el
medio y s u s relaciones objétales.
9: M o t i v o d e c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o a c t u a l 93

m e n t e i n c o n s c i e n t e , d e s t i n a d o a d e s v i a r o e v i t a r la s a t i s f a c c i ó n
b u s c a d a , bajo la presión del ello y del s u p e r y ó , d e b e n b u s c a r s e las
c a u s a s q u e p r e d i s p o n e n al p a d e c i m i e n t o a c t u a l , q u e i m p l i c a la
c o m p r e n s i ó n d e la f o r m a e n q u e s e e s t r u c t u r a n e s t a s i n s t a n c i a s
p s í q u i c a s y, por t a n t o , el r a s t r e o d e las c i r c u n s t a n c i a s p e r s o n a -
les, f a m i l i a r e s y s o c i a l e s q u e c o n t r i b u y e r o n a m o d e l a r l a s ( D í a z
Portillo, op. cit., p. 1 0 3 ) .
La p r e s e n c i a d e un s í n t o m a específico revela sólo a l g u n o s as-
pectos d e la alteración del paciente, por lo q u e se d e b e hacer un
intento por d e t e r m i n a r las n e c e s i d a d e s , s e n t i m i e n t o s y motivacio-
nes q u e s e e n c u e n t r a n r e p r e s e n t a d o s a t r a v é s d e los s í n t o m a s .
T a m b i é n h a y q u e d i s c r i m i n a r e n t r e los s í n t o m a s o c a s i o n a d o s
p r o p i a m e n t e por la e n f e r m e d a d y los rasgos o las actitudes d e la
p e r s o n a l i d a d y el c a r á c t e r d e l p a c i e n t e .
A l g u n o s p a c i e n t e s p u e d e n c o n s u m i r el t i e m p o d e la p r i m e r a
e n t r e v i s t a , sin a y u d a d e l e n t r e v i s t a d o r , a p o r t a n d o v a l i o s o s d a t o s
sobre su motivo de consulta y su padecimiento actual, así c o m o
la f o r m a en q u e c o n s i d e r a n q u e se relaciona c o n sus característi-
cas p e r s o n a l e s y estilo d e v i d a . Estos pacientes tienen una v e r b a -
lización f l u i d a y c i e r t a c a p a c i d a d d e insight, por lo q u e el a n a l i s t a
p u e d e n o intervenir sin q u e por ello surja a n g u s t i a d e s o r g a n i z a n t e
o se sientan poco a t e n d i d o s . Por el contrario, hay pacientes q u e se
encuentran en una b ú s q u e d a constante de respuesta mostrando
silencios en d o n d e se puede observar angustia y otros afectos
d i s p l a c e n t e r o s , a lo q u e se r e s p o n d e h a c i e n d o s e ñ a l a m i e n t o s o
i n t e r r o g a n d o s o b r e el m o t i v o d e e s t a s a c c i o n e s .
Si el silencio revela q u e el paciente c o n s i d e r a a g o t a d a la infor-
m a c i ó n r e f e r e n t e al m o t i v o d e c o n s u l t a , n o m u e s t r a s e ñ a l e s d e
angustia y su actitud indica la e s p e r a d e u n a respuesta, se intenta
en primer lugar t o m a r m á s datos s o b r e el p a d e c i m i e n t o actual o s o -
bre las d i f i c u l t a d e s i n t e r p e r s o n a l e s q u e é s t e h a p r o v o c a d o , c o n
expresiones como: "cuénteme más sobre..." o "¿cómo son esas
molestias, alteraciones, problemas o p r e o c u p a c i o n e s ? " Es ne-
cesario b u s c a r s i e m p r e e m p l e a r los t é r m i n o s que el paciente utiliza
para referirse a s u s i n t o m a t o l o g í a o p r o b l e m á t i c a . De este m o d o se
disminuye la a n s i e d a d , se le brinda u n a s e n s a c i ó n d e c e r c a n í a y
a c e p t a c i ó n , y s e f a v o r e c e la a p a r i c i ó n d e p r o c e s o s a f e c t i v o s .
Si d i c h a intervención arroja n u e v o s d a t o s , el t e r a p e u t a d e b e r á
seguir e n s i l e n c i o h a c i e n d o u s o d e g e s t o s q u e i n v i t e n al p a c i e n t e
a s e g u i r c o n el r e l a t o . A s í el p a c i e n t e s e irá f a m i l i a r i z a n d o c o n la
asociación libre y el analista p o d r á extraer c o n c l u s i o n e s sobre s u s
94 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

d e s e o s y t e m o r e s i n c o n s c i e n t e s . D í a z Poritllo ( 2 0 0 2 , p. 9 0 ) s u -
giere que también se puede hacer uso de estímulos verbales
c o m o : "¿y q u é m á s ? " , "¿y d e s p u é s ? " ; e t c é t e r a , si r e s u l t a e v i -
d e n t e q u e el p a c i e n t e n e c e s i t a e s c u c h a r al e n t r e v i s t a d o r p a r a
sentir q u e se i n t e r e s a por é l . Esto b r i n d a n u e v a i n f o r m a c i ó n , c o m o
una posible dependencia, necesidad de estímulo constante para
m a n t e n e r la a t e n c i ó n , u o t r o s t r a s t o r n o s q u e d e b e r á n s e r o b j e t o
de investigación subsiguiente.
Al t e r m i n a r e s t a i n v e s t i g a c i ó n , e s p r o b a b l e q u e las r e s i s t e n -
c i a s h a y a n q u e d a d o s u p e r a d a s (por el m o m e n t o ) y el a n a l i s t a
p o d r á s e g u i r i n d a g a n d o s o b r e a s p e c t o s d e la v i d a del p a c i e n t e
q u e p u d o h a b e r o m i t i d o , al c o n s i d e r a r l o s p o c o i m p o r t a n t e s o no
relacionados con su padecimiento actual, pero en ocasiones pro-
p o r c i o n a n un p u n t o c l a v e .
A l g u n a s p r e g u n t a s por p a r t e d e l p a c i e n t e d e n o t a n a n g u s t i a ,
sin s e r n e c e s a r i a m e n t e r e s i s t e n c í a l e s , por e j e m p l o la b ú s q u e d a
d e un d i a g n ó s t i c o , c o n s e j o o i m p r e s i ó n del a n a l i s t a s o b r e el p a -
ciente, su e n f e r m e d a d , pronóstico o destino. Dichas d e m a n d a s
e x p r e s a n a n g u s t i a y n e c e s i d a d d e c o n s u e l o . El a n a l i s t a r e s p o n -
d e r á , c o m o s i e m p r e , e x p l o r a n d o q u é s i g n i f i c a el d i a g n ó s t i c o q u e
quieren obtener, e n q u é f o r m a afecta su a u t o e s t i m a , su eficiencia
a d a p t a t i v a y r e l a c i ó n c o n los d e m á s . Q u i z á r e s p o n d a , e n l u g a r
d e dar el diagnóstico, con una formulación descriptiva, t e n t a t i v a m e n t e
p s i c o d i n á m í c a d e s e r p o s i b l e . A s í , por e j e m p l o , s e p u e d e e x p r e -
s a r q u e e x i s t e n p r o b l e m a s c o n el m a n e j o d e la a g r e s i ó n , o a n t e
f i g u r a s investidas o representantes de la autoridad q u e perturban
su capacidad para trabajar o relacionarse socialmente, formar
pareja, etcétera. De igual m o d o se a c t ú a c u a n d o se pide la opinión
q u e se tiene s o b r e el entrevistado; por ejemplo, explorar c u a n i m -
p o r t a n t e e s p a r a él s a b e r l o .
A n t e la solicitud del c o n s e j o se explora por q u é es tan urgente
t o m a r decisiones hoy m i s m o , por e j e m p l o : divorciarse, elegir carre-
ra, entre otras. De la exploración s u r g e n , por lo g e n e r a l , e l e m e n t o s
q u e p e r m i t e n c o m p r e n d e r m e j o r al p a c i e n t e ; s e t o m a e n c u e n t a
los recursos, n e c e s i d a d e s y limitaciones de éste p a r a el m o m e n t o
de la e n t r e v i s t a .
S e m e n c i o n a si el m o t i v o d e la c o n s u l t a s e d e b e a la s i n t o m a -
t o l o g í a p s í q u i c a o s o m á t i c a , o b i e n a las m o l e s t i a s q u e la c o n -
ducta del paciente ocasiona a p e r s o n a s cercanas. S u g e r i m o s
q u e d e n t r o d e e s t e a p a r t a d o s e p r o c u r e utilizar las p a l a b r a s tex-
tuales del paciente.
9: M o t i v o de c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o a c t u a l 95

U n a v e z q u e el paciente ha a m p l i a d o su descripción del motivo


de consulta con sus diversas manifestaciones sobre áreas de
su vida afectadas, o c u a n d o a pesar del intento del entrevistador
no se o b t i e n e n r e s p u e s t a s d e s e a d a s , d e b e r á c o m e n z a r s e c o n la
i n v e s t i g a c i ó n s e m i o l ó g i c a d e s u s s í n t o m a s y las c i r c u n s t a n c i a s
d e su historia de v i d a , susceptibles d e explicar la c a u s a del p a d e c i -
2 7
miento a c t u a l .

Padecimiento actual
S e refiere al motivo d e la entrevista, a n o t a n d o en f o r m a c r o n o l ó g i c a
y o r d e n a d a el inicio, evolución y m o m e n t o actual. Se p o n e especial
interés en la vivencia del problema por el paciente y las interacciones
2 8
con su medio. No debe omitirse ningún d e t a l l e .
El p r o p ó s i t o d e o b t e n e r la i n f o r m a c i ó n del p a d e c i m i e n t o a c -
tual e s d e s c u b r i r el o r i g e n y la e v o l u c i ó n d e los t r a s t o r n o s d e la
p e r s o n a l i d a d q u e p u e d a n interferir en la felicidad, las satisfaccio-
nes, la eficiencia o la a d a p t a c i ó n social del paciente, o lo contrario.
El e s q u e m a del p a d e c i m i e n t o incluirá el p r o c e s o de la c o n d u c t a
del p a c i e n t e . S e i n v e s t i g a r á n las c o m p l i c a d a s , p e r o i m p o r t a n t e s
s e c u e n c i a s "causa-efecto", se reconstruirán los h e c h o s p a s a d o s y
presentes m e d i a n t e la interrelación d i n á m i c a de los m i s m o s y se
pronosticará, en un grado razonable, los a c o n t e c i m i e n t o s futuros.
Debe obtenerse una descripción detallada de c ó m o se desa-
rrolló el p a d e c i m i e n t o a c t u a l a partir d e los p r i m e r o s c a m b i o s o b -
s e r v a d o s s e g ú n el p a c i e n t e (y o b t e n e r e s t a i n f o r m a c i ó n d e los
p a r i e n t e s e n c a s o d e q u e se trate d e un niño o p a c i e n t e p s i c ó t i c o ) ,
y t a m b i é n c o n r e s p e c t o a los c a m b i o s r e p e n t i n o s e n s u c a r á c t e r ,
intereses, e s t a d o de á n i m o , actitud hacia las d e m á s p e r s o n a s , así
c o m o m o d i f i c a c i o n e s e n s u m a n e r a d e vestir, h á b i t o s p e r s o n a l e s
y en s u s a l u d f í s i c a . T a m b i é n h a y q u e p r o p o r c i o n a r u n a d e s c r i p -
ción c u i d a d o s a d e las c i r c u n s t a n c i a s s o c i a l e s b a j o las c u a l e s
han e v o l u c i o n a d o los s í n t o m a s . El a n a l i s t a d e b e h a c e r un i n t e n t o
por i n v e s t i g a r las r e l a c i o n e s s i g n i f i c a t i v a s q u e el p a c i e n t e h a e s -
t a b l e c i d o a lo l a r g o d e s u v i d a , y q u é h a s u c e d i d o e n r e l a c i ó n c o n

2 7
El psicoanálisis concibe el conflicto actual como un derivado de los conflictos
" ' a n t i l e s y por ello se i n t e n t a el r a s t r o del d e s e q u i l i b r i o p r e s e n t e h a s t a s u s f i -
nes infantiles.
2 8
Serrano, A. & Fernández, A. (1995). El examen neuropsicológico, manual para el
rsicólogo clínico, (p. 5). México: Plaza y Valdés-Universidad Iberoamericana.
96 Entrevista, h i s t o r i a clínica, patología frecuente

e s a s p e r s o n a s , y a q u e en m u c h o s c a s o s , el paciente está identifi-


c a d o c o n los s í n t o m a s d e u n a d e e s t a s p e r s o n a s .
S e obtiene información s o b r e el efecto q u e ha tenido el estado
e m o c i o n a l y p s i c o l ó g i c o d e l s u j e t o . Es n e c e s a r i o d e t e r m i n a r si el
p a c i e n t e ha sufrido a c a u s a de m u e r t e s , s e p a r a c i o n e s , conflictos o
p é r d i d a s . El e n t r e l a z a m i e n t o d e e s t o s d a t o s y s u s r e s p u e s t a
emocionales ante c a m b i o s en sus relaciones con otras perso-
n a s y la c o n e x i ó n c o n s u s s í n t o m a s , p u e d e n p r o p o r c i o n a r d a t o s
s i g n i f i c a t i v o s d e los f a c t o r e s p i s c o d i n á m i c o s q u e i n f l u y e n e n s u
" e n f e r m e d a d " y en su pronóstico.
En un i n t e r r o g a t o r i o d i r e c t o c a s i n u n c a s e a v e r i g u a c u á l e s la
r e l a c i ó n e n t r e el d e s a r r o l l o del s í n t o m a y el p e r i o d o d e l c o n f l i c t o .
Si se le p r e g u n t a d i r e c t a m e n t e , el paciente rara vez p u e d e e s b o z a r
relaciones de causa y efecto entre sus conflictos y síntomas. La
d e m a n d a d i r e c t a invita a la i n t e l e c t u a l i z a c i ó n ; por t a n t o , las p r e -
g u n t a s a c e r c a d e l inicio y la f o r m a e n q u e los s í n t o m a s s e h a n
d e s a r r o l l a d o s o n m á s e f i c a c e s . Por ello e s n e c e s a r i o q u e el t e r a -
p e u t a p r i m e r o averigüe la relación potencial t e m p o r a l y d e s p u é s
elabore el p r o b l e m a .

En el caso de niños y pacientes psicóticos resulta útil entrevistar


primero a los familiares para obtener de ellos tanto su visión del
padecimiento actual, recabar los datos del desarrollo y característi-
cas del paciente, así como para aclarar dudas, disminuir culpa y
angustia que naturalmente despierta en ellos como miembro de la
29
familia a f e c t a d o .

A u n q u e s e h a i n s i s t i d o en q u e la i n v e s t i g a c i ó n d e l t r a s t o r n o
e m o c i o n a l es u n a d e las p a r t e s m á s i m p o r t a n t e s e n la historia d e l
p a d e c i m i e n t o actual, lo habitual es q u e el paciente, la familia o los
a m i g o s c u e n t e n su versión y d e s c r i b a n los s í n t o m a s q u e p r e o c u -
p a n a t o d o s . Es e s e n c i a l o b t e n e r u n a d e s c r i p c i ó n c l a r a d e c a d a
s í n t o m a (Díaz Portillo, op. cit., p. 9 9 ) ; d e b e p o d e r s e describir e n
f o r m a d e t a l l a d a las m a n i f e s t a c i o n e s d e la e n f e r m e d a d . E s t o s e
h a c e e n f o r m a c r o n o l ó g i c a a partir d e los p r i m e r o s c a m b i o s o b -
s e r v a d o s . S e r e g i s t r a c u á n d o s e n o t ó por p r i m e r a v e z ( f e c h a
a p r o x i m a d a d e i n i c i a c i ó n ) , si a p a r e c i ó d e f o r m a e p i s ó d i c a , s ú b i -
t a , p a u l a t i n a o persistente (forma d e inicio), circunstancias en las
q u e apareció, c a u s a d e s e n c a d e n a n t e y p r e d i s p o n e n t e (el p o r q u é

2 9
Kolb, L , (199).Psiquiatría clínica moderna. En Examen del paciente (p. 226).
México: La Prensa Médica Mexicana.
9: Motivo de c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o actual 97

del s í n t o m a o conflicto), c u a n g r a v e f u e , las circunstancias q u e lo


e m p e o r a r o n o m e j o r a r o n , y el efecto q u e tuvieron d i c h o s s í n t o m a s
s o b r e la v i d a d e l p a c i e n t e . S e e x p l o r a r á la a d a p t a c i ó n s o c i a l ,
sexual, familiar y vocacional del enfermo (curso que ha t o m a d o
d e s d e su inicio hasta el m o m e n t o actual, si el s í n t o m a se e n c u e n t r a
s i e m p r e p r e s e n t e , c o n la m i s m a s c a r a c t e r í s t i c a s , o si f u e p r o -
g r e s i v o , i n t e r m i t e n t e o e s t a c i o n a r i o ) , las c a r a c t e r í s t i c a s d e l s í n -
t o m a (en q u é sitio s e o r i g i n a , h a c i a d ó n d e s e e x t i e n d e , c o n q u é
se c a l m a o a c e n t ú a ) , e s t a d o a c t u a l del s í n t o m a , i n v e s t i g a c i ó n e n
particular i m p o r t a n t e c u a n d o las d i f i c u l t a d e s i n i c i a l m e n t e r e l a t a -
das c o m o motivo d e c o n s u l t a p a r e c e n estar revueltas o en vía d e
s o l u c i ó n , f e n ó m e n o s o s i t u a c i o n e s a s o c i a d a s al s í n t o m a y la g a -
3 0
nancia s e c u n d a r i a .
Se requiere discriminar los s í n t o m a s d e la e n f e r m e d a d y los ras-
gos o actitudes de la p e r s o n a l i d a d y carácter del paciente, razón
por la q u e se puntualiza sobre la a u s e n c i a o presencia de los p r o b a -
oles e v e n t o s d e s e n c a d e n a n t e s .
La repetición d e circunstancias idénticas o similares, c o i n c i d e n -
tes con la aparición o intensificación de la sintomatología, permite
dentificar la situación q u e resulta a m e n a z a n t e , trátese d e derivados
de pulsiones s e x u a l e s o agresivas, de carácter genital o p r e g e n i t a l ,
o de r e l a c i o n e s c o n o b j e t o s p r e s e n t e s d e p o s i t a r i o s d e ¡ m a g o s
arcaicos, c o n q u i e n e s se establecen vínculos que g e n e r a n diver-
sos afectos, que finalmente g e n e r a n la protesta del y o y la intensifi-
cación d e la p a t o l o g í a .
Uno d e los objetivos es detallar q u é c a m b i o s se notaron p r i m e r o
en la c o n d u c t a del individuo, c ó m o se desarrollaron y p r o g r e s a r o n .
Será n e c e s a r i o o b t e n e r i n f o r m a c i ó n s o b r e los c a m b i o s e n las
emociones y el e s t a d o d e á n i m o , saber c u á n d o se e x p r e s a r o n de
~ a n e r a p a t e n t e por p r i m e r a v e z las a c t i t u d e s e m o c i o n a l e s i n d e -
seables u o t r o s t r a s t o r n o s d e la p e r s o n a l i d a d .
C o m o indicadores d e la " e n f e r m e d a d " , s o n importantes los deta-
es a c e r c a d e c a m b i o s en la e f i c i e n c i a al t r a b a j a r , el g r a d o d e
; : : v i d a d , la c o n d u c t a , la a t e n c i ó n , el habla y la m e m o r i a . D e b e
" v e s t i g a r s e si capta las p r e g u n t a s y las n u e v a s situaciones c o m o
o hacía a n t e s d e los s í n t o m a s o c o n f l i c t o s , y si h a h a b i d o a l t e r a -
c ones en su juicio.

3 0
La ganancia secundaria constituye una expresión del funcionamiento de
i s capacidades adaptativa y sintética del yo, que aprovecha la presencia del
; -:oma para satisfacer alguna necesidades ajenas, a aquellas que originaron inicial-
~ e - : e el conflicto.
98 Entrevista, h i s t o r i a clínica, patología frecuente

S e requiere explorar los c a m b i o s e n el gusto d e vivir, las modifi-


c a c i o n e s en sus relaciones interpersonales, sus hábitos para co-
mer y dormir, sus actividades en general y satisfacciones s e x u a l e s
habituales. A s i m i s m o , la c a p a c i d a d de t o m a r d e c i s i o n e s , a s u m i r
responsabilidades y comunicarse con otras personas.
El analista d e b e r á evaluar c ó m o f u n c i o n a el paciente, s u s habi-
lidades, áreas libres de conflicto, y en q u é á r e a de su v i d a p r e s e n t a
dificultades. T o m a r á en c u e n t a : el f u n c i o n a m i e n t o general (trabajo,
r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s , p r u e b a d e r e a l i d a d , s e v e r i d a d d e los
s í n t o m a s ) , las relaciones objétales (relaciones significativas, s e p a -
r a c i o n e s y p é r d i d a s , t e r a p i a s p r e v i a s , t r a n s f e r e n c i a ) , los a f e c t o s
(tolerancia y m o d u l a c i ó n de los afectos), el carácter, y la motivación
del sujeto.
A lo largo de t o d o el proceso, el terapeuta d e b e o b s e r v a r y a n a -
lizar: el l e n g u a j e q u e utiliza el p a c i e n t e p a r a o b t e n e r i n f o r m a c i ó n
s o b r e s u nivel c u l t u r a l , r e g i ó n g e o g r á f i c a d e la q u e p r o v i e n e , s u
profesión o intereses recreativos. Asimismo, tendrá datos sobre
su p r o c e s o d e p e n s a m i e n t o y lo q u e e x p r e s a por m e d i o d e é l .
T a m b i é n e s i m p o r t a n t e d e s t a c a r si e x i s t e n : t r a s t o r n o s d e la
p e r c e p c i ó n (Ilusiones, alucinaciones, s e u d o a l u c i n a c i o n e s ) , trastor-
nos del p e n s a m i e n t o (fuga d e ideas, retardo, p e r s e v e r a n c i a , proliji-
d a d , incoherencia, bloqueo), trastornos del contenido del pensamiento
( t e n d e n c i a s o ideas s o b r e d e t e r m i n a d a s , ideas delirantes, delirios,
ideas d e referencia, o b s e s i o n e s , f o b i a s ) , trastornos d e la afectivi-
d a d (afectos aplanados, depresión, angustia, tensión, pánico, afecto
i n a d e c u a d o , a m b i v a l e n c i a ) , trastornos d e la c o n c i e n c i a ( c o n f u s i ó n ,
o b n u b i l a c i ó n d e la conciencia, delirio, e s t a d o s oníricos, e s t u p o r ) , o
t r a s t o r n o s d e la m e m o r i a c o m o la a m n e s i a .
La actitud del paciente ante su p a d e c i m i e n t o es t a m b i é n revela-
d o r a : ¿ n i e g a la i m p o r t a n c i a d e s u p a d e c i m i e n t o ? , ¿ d a la i m p r e -
s i ó n d e q u e s u s i n t o m a t o l o g í a lo s a t i s f a c e ? , ¿lo s a t i s f a c e n los
e f e c t o s d e s u s s í n t o m a s s o b r e las p e r s o n a s d e q u i e n e s d e p e n -
d e ? En otras palabras, ¿hay g a n a n c i a e m o c i o n a l de su motivo d e
consulta?
T a m b i é n es importante establecer en qué medida c o m p r e n d e
la p e r s o n a s u p a d e c i m i e n t o a c t u a l y q u é e s lo q u e e s p e r a c o m o
desenlace.
S i e m p r e q u e s e describe el p a d e c i m i e n t o actual hay q u e decir
p o r q u é el p a c i e n t e h a d e c i d i d o p e d i r a y u d a e n el m o m e n t o e n
q u e lo h i z o . A m e n u d o , los p a c i e n t e s r e l a t a n q u e h a n p a d e c i d o
los s í n t o m a s por un t i e m p o p r o l o n g a d o , y no h a b í a n solicitado a y u -
9: M o t i v o d e c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o a c t u a l 99

d a . El h e c h o p r e c i p i t a n t e no t i e n e n a d a q u e v e r e n m u c h o s c a -
s o s c o n c a m b i o s e n los s í n t o m a s y a m e n u d o c o n s i s t e e n u n
c a m b i o s ú b i t o e n la v i d a d e l p a c i e n t e .
H a y q u e e x p l o r a r si h a n e x i s t i d o s í n t o m a s p r e v i o s del m i s m o
tipo, q u é t r a t a m i e n t o h a r e c i b i d o la p e r s o n a p a r a el p a d e c i m i e n t o
a c t u a l . A l g u n a s v e c e s es n e c e s a r i o i n v e s t i g a r e n q u é g r a d o h a
c o l a b o r a d o el p a c i e n t e d e n t r o d e los p r o c e s o s t e r a p é u t i c o s a ios
q u e h a e s t a d o s o m e t i d o (en c a s o d e q u e a s í s e a ) .
P a r a d e s c r i b i r el s i g n i f i c a d o d e los s í n t o m a s s e d e b e d e t e r -
m i n a r las n e c e s i d a d e s y f a c t o r e s o s i t u a c i o n e s s i g n i f i c a t i v a s q u e
c o n d u j e r o n a su a p a r i c i ó n . L o s s í n t o m a s p u e d e n s e r no s ó l o la
e x p r e s i ó n d e u n a e n f e r m e d a d m e n t a l , s i n o t a m b i é n un intento por
combatirla. El m é t o d o para enfocar el trastorno mental y c o m p r e n -
derlo consiste en correlacionar los s í n t o m a s del actual estado físico
y e m o c i o n a l del paciente, c o n su historia y c o n las fuerzas q u e h a n
d e s e m p e ñ a d o u n p a p e l e n la f o r m a c i ó n d e la p e r s o n a l i d a d .
K o l b ( 1 9 8 9 ) refiere q u e "los s í n t o m a s r e p r e s e n t a n la t e n t a t i v a
del p a c i e n t e a n t e g r a n d e s d i f i c u l t a d e s p a r a m a n t e n e r su e x i s t e n -
cia d e la m e j o r m a n e r a p o s i b l e " .
Ningún s í n t o m a aislado tiene valor diagnóstico, es el s í n d r o m e
( c o n j u n t o d e s í n t o m a s ) el q u e p e r m i t e llegar a la d e t e r m i n a c i ó n
de una impresión diagnóstica. Es de gran importancia considerar
que, e n la e n f e r m e d a d , la e x i s t e n c i a d e c u a d r o s c l í n i c o s p u r o s
resulta e x c e p c i o n a l . Por e s t e m o t i v o e s f u n d a m e n t a l i n v e s t i g a r
p r o f u n d a m e n t e s o b r e los m e c a n i s m o s d e d e f e n s a e m p l e a d o s p a r a
e n f r e n t a r las d e m a n d a s o p u e s t a s d e l m u n d o i n t e r n o y la r e a l i -
d a d . Identificar si é s t o s s o n : r í g i d o s , p e r m a n e n t e s o e f i c a c e s ,
para detectar si su resultado es u n a a d e c u a d a a d a p t a c i ó n o existe
la p r e s e n c i a d e un t r a s t o r n o ( p a t o l o g í a ) .
3 1
S e t o m a e n c u e n t a la r e g r e s i ó n , y a q u e s e s a b e q u e los
s u j e t o s e n b ú s q u e d a d e la r e s o l u c i ó n d e c o n f l i c t o s t i e n d e n a re-
t r o c e d e r a n i v e l e s p r e v i o s d e a d a p t a c i ó n e n los q u e l o g r a r o n , d e
m a n e r a parcial o transitoria, e n f r e n t a r c o n é x i t o o t r a s s i t u a c i o n e s
de a n s i e d a d . Por tal r a z ó n , e s i m p o r t a n t e rastrear, h a s t a d o n d e

3 1
El concepto de regresión se encuentra íntimamente relacionado con la hipóte-
sis de que el individuo cursa por diversas etapas de desarrollo psicosexuales, en su
camino hacia la adultez. Cada una de estas fases se encuentra constituida por una
rrganización pulsional y mental determinada. Cuando esta organización se ve perturbada
en alguna de las fases, ocurre una regresión, el individuo regresa a una fase previa de
a organización pulsional y yoica. La regresión sirve c o m o defensa para proteger al
ndividuo contra la ansiedad intolerable.
1 00 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

la m e m o r i a le permita al paciente, los a n t e c e d e n t e s y perturbacio-


n e s p r e v i a s al c o n f l i c t o q u e p r e s e n t a e n el m o t i v o d e c o n s u l t a .
Los s í n t o m a s psiconeuróticos se derivan d e un conflicto psíqui-
c o inconsciente surgidos d e e n f r e n t a m i e n t o s d e diversas fuerzas
p s í q u i c a s c o m o impulsos, d e s e o s y fantasías reprimidos de las pul-
s i o n e s i n f a n t i l e s , t a n t o s e x u a l e s c o m o a g r e s i v o s , y la e s t r u c t u r a
3 2
p s í q u i c a e n g e n d r a d a a través d e m e c a n i s m o s de identificación
por f i g u r a s p a r e n t a l e s q u e s e o p o n e n al i n g r e s o d e lo i n c o n s c i e n -
te al c o n s c i e n t e ; o b e d e c i e n d o a r a z o n e s m o r a l e s o d e a d a p t a -
c i ó n a la r e a l i d a d ( D í a z Portillo, o p . cit., p. 9 6 ) .

33
Principales síndromes clínicos
L o s s í n t o m a s d e los t r a s t o r n o s d e la p e r s o n a l i d a d r e p r e s e n t a n el
i n t e n t o del i n d i v i d u o p a r a a d a p t a r s e a la i n t e r a c c i ó n d e las f u e r -
zas psicológicas, sociales y fisiológicas que hacen presión en
él, o bien el f r a c a s o d e d i c h o i n t e n t o . T a m b i é n p u e d e n s e r v i r p a r a
retirarse d e las situaciones difíciles; m a n e j a r la a n g u s t i a o ignorar el
e s t r é s d e la v i d a .
A c o n t i n u a c i ó n s e describen los principales s í n t o m a s y rasgos
d e carácter q u e se p r e s e n t a n en las diferentes patologías y los p r i n -
3 4
cipales motivos de consulta que estos pacientes p r e s e n t a n .

Paciente obsesivo ( M a c K i n n o n , 1981)

Está envuelto en un conflicto entre obediencia y desafío que


lo c o n d u c e a u n a a l t e r n a n c i a c o n s t a n t e e n t r e las e m o c i o n e s d e
m i e d o y d e ira. M i e d o a q u e se le c a s t i g u e por u n a m a l a c o n d u c t a
e ira por a b a n d o n a r sus d e s e o s y s o m e t e r s e a la a u t o r i d a d . T i e n e n
un e x a g e r a d o sentido del deber, no p u e d e n t o m a r decisiones, s o n
perfeccionistas y rígidos.
Rasgos de carácter:

• S e d e r i v a n del c o n f l i c t o c e n t r a l a n t e s m e n c i o n a d o .
• C a r a c t e r i z a d o s por la p u n t u a l i d a d , la e s c r u p u l o s i d a d , el or-
d e n , la limpieza, el c u m p l i m i e n t o estricto d e las o b l i g a c i o n e s . Éstos

3 2
Ello, yo y superyó.
3 3
M a c K i n n o n , M. (1981). Psiquiatría clínica aplicada. México: Interamericana.
3 4
Zetzel (1968) aporta cinco claves que indicarían una patología severa: ausencia o
separación significativa de uno o de los dos padres en el primer año de vida, psicopato-
logia severa en uno o los dos padres, lesiones serias o prolongadas en la niñez, una
relación dependiente u hostil con la madre, ausencia de relaciones significativas.
9: Motivo de consulta y padecimiento actual 1

p u e d e n s e r r a s g o s s u m a m e n t e a d a p t a t i v o s y d e g r a n valor s o c i a l ,
pero dichas c o n d u c t a s no están motivadas por fuerzas s a n a s y
c o n s t r u c t i v a s s i n o por u n m i e d o s u b j e t i v o .
• O t r o c o n j u n t o d e r a s g o s p r o v i e n e del e l e m e n t o colérico del
conflicto: n e g l i g e n c i a , o b s t i n a c i ó n , d e s o r d e n .

S e defiende d e la a n s i e d a d por m e d i o del aislamiento afectivo, la


r a c i o n a l i z a c i ó n , la f o r m a c i ó n r e a c t i v a y la i n t e l e c t u a l i z a c i ó n .
El paciente o b s e s i v o suele presentar c o m o principales m o t i v o s
de c o n s u l t a , t r e s p r o b l e m a s p r i n c i p a l e s .

• La suciedad.
• El t i e m p o .
• El d i n e r o .

Por lo g e n e r a l , la " d u d a " s o b r e lo q u e p i e n s a , s i e n t e o h a c e ,


aparece constantemente, así c o m o pensamientos obsesivos
sobre u n a idea e n particular. En entrevistas iniciales niega la exis-
tencia d e p r o b l e m a s e n s u s r e l a c i o n e s s e x u a l e s o m a s t u r b a c i ó n .
Sufre d e s e n t i m i e n t o e x a g e r a d o d e d e p e n d e n c i a e i m p o t e n c i a .
En su c o n d u c t a a n t e el t e r a p e u t a , el paciente o b s e s i v o e s : c o m -
petitivo o e n c a n t a d o r , s i m p á t i c o , a t r a c t i v o , s u p e r f i c i a l m e n t e c o -
o p e r a d o r , a m a b l e , p e r o a la v e z e s e v a s i v o y f a l s o . C o n d i s i m u l o
b u s c a p r u e b a s p a r a fiarle al m é d i c o s u s a c t o s . S u e l e d a r f a l s o s
e l o g i o s . T i e n e s u s p r o p i o s o b j e t i v o s d e n t r o d e la t e r a p i a e i n t e n t a
c o n t r o l a r s u c u r s o . L a s e m o c i o n e s s o n s e c r e t a s n o s ó l o p a r a el
terapeuta, t a m b i é n p a r a sí m i s m o . S u e l e dar m u c h o s detalles insig-
nificantes. S u s relatos s o n e s t r u c t u r a d o s e n a f i r m a c i o n e s n e g a t i -
vas. Inicialmente, percibe las confrontaciones del entrevistador c o m o
absurdas, hostiles o provocativas. C o n este tipo de pacientes es
necesario ser e s p e c i a l m e n t e directos c u a n d o se trate de indagar
o profundizar en un t e m a .

Paciente histérico (MacKinnon, 1981)

E s t e t i p o d e p e r s o n a l i d a d s e e n c u e n t r a m e j o r d e f i n i d o e n las
m u j e r e s q u e e n los v a r o n e s ; s e r e c o n o c e por r a s g o s d e v a n i d a d ,
actitudes egocéntricas, dramatización y exhibicionismo. Desde
el p u n t o d e v i s t a a f e c t i v o , la m u j e r e s l á b i l , c a p r i c h o s a y c o n e x -
p l o s i o n e s e m o c i o n a l e s . L a i m a g e n q u e t i e n e d e si m i s m a e s d e
n i ñ a - m u j e r y s u s e x u a l i d a d e s u n o d e los c o n f l i c t o s p r i n c i p a l e s .
Rasgos de carácter:
9: Motivo de consulta y padecimiento actual 101

p u e d e n ser rasgos s u m a m e n t e a d a p t a t i v o s y d e g r a n valor s o c i a l ,


pero dichas conductas no están motivadas por fuerzas sanas y
constructivas sino por un miedo subjetivo.
• O t r o c o n j u n t o d e r a s g o s proviene del e l e m e n t o colérico del
conflicto: n e g l i g e n c i a , o b s t i n a c i ó n , d e s o r d e n .

S e defiende d e la a n s i e d a d por m e d i o del aislamiento afectivo, la


r a c i o n a l i z a c i ó n , la f o r m a c i ó n r e a c t i v a y la i n t e l e c t u a l i z a c i ó n .
El paciente o b s e s i v o suele p r e s e n t a r c o m o principales motivos
de c o n s u l t a , t r e s p r o b l e m a s p r i n c i p a l e s .

• La s u c i e d a d .
• El t i e m p o .
• El d i n e r o .

Por lo g e n e r a l , la " d u d a " s o b r e lo q u e p i e n s a , s i e n t e o h a c e ,


aparece constantemente, así c o m o pensamientos obsesivos
sobre una idea e n particular. En entrevistas iniciales niega la exis-
tencia d e p r o b l e m a s e n s u s r e l a c i o n e s s e x u a l e s o m a s t u r b a c i ó n .
Sufre d e s e n t i m i e n t o e x a g e r a d o d e d e p e n d e n c i a e i m p o t e n c i a .
En su c o n d u c t a ante el t e r a p e u t a , el paciente o b s e s i v o e s : c o m -
petitivo o e n c a n t a d o r , s i m p á t i c o , a t r a c t i v o , s u p e r f i c i a l m e n t e c o -
o p e r a d o r , a m a b l e , p e r o a la v e z es e v a s i v o y f a l s o . C o n d i s i m u l o
b u s c a p r u e b a s p a r a fiarle al m é d i c o s u s a c t o s . S u e l e d a r f a l s o s
e l o g i o s . T i e n e s u s p r o p i o s o b j e t i v o s d e n t r o d e la t e r a p i a e i n t e n t a
c o n t r o l a r s u c u r s o . L a s e m o c i o n e s s o n s e c r e t a s n o s ó l o p a r a el
terapeuta, t a m b i é n p a r a sí m i s m o . S u e l e dar m u c h o s detalles insig-
nificantes. Sus relatos son e s t r u c t u r a d o s e n a f i r m a c i o n e s n e g a t i -
v a s . Inicialmente, percibe las confrontaciones del entrevistador c o m o
absurdas, hostiles o provocativas. C o n este tipo de pacientes es
necesario ser especialmente directos c u a n d o se trate de indagar
o p r o f u n d i z a r e n un t e m a .

Paciente histérico (MacKinnon, 1981)

E s t e t i p o d e p e r s o n a l i d a d s e e n c u e n t r a m e j o r d e f i n i d o e n las
m u j e r e s q u e e n los v a r o n e s ; s e r e c o n o c e por r a s g o s d e v a n i d a d ,
actitudes egocéntricas, dramatización y exhibicionismo. Desde
el p u n t o d e v i s t a a f e c t i v o , la m u j e r e s l á b i l , c a p r i c h o s a y c o n e x -
p l o s i o n e s e m o c i o n a l e s . L a i m a g e n q u e t i e n e d e si m i s m a e s d e
n i ñ a - m u j e r y su s e x u a l i d a d e s u n o d e los c o n f l i c t o s p r i n c i p a l e s .
Rasgos de carácter:
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

• A u t o d r a m a t i z a c i ó n . El l e n g u a j e , el a s p e c t o f í s i c o y la c o n -
d u c t a g e n e r a l s o n d r a m á t i c o s y e x h i b i c i o n i s t a s ; la c o m u n i c a c i ó n
e s e x c e s i v a y los r e c u e r d o s d e l p a s a d o e x p r e s a n s e n t i m i e n t o y
experiencia interna. Usa en su lenguaje superlativos de m a n e r a
reiterada y estereotipada. Estos pacientes suelen ser atractivos
y c e n t r a n su i n t e r é s e n el estilo y la m o d a .
• Emocionalidad. T i e n e n dificultad para experimentar sentimien-
tos reales d e amor; sin e m b a r g o , e n u n a impresión superficial e x -
p r e s a n t o t a l m e n t e lo c o n t r a r i o . R e a c c i o n a n c o n p o c a t o l e r a n c i a
a la f r u s t r a c i ó n . T i e n e n u n a i m a g e n d e l "sí m i s m o " d e i n s e g u r i d a d
a u n q u e h a c i a el e x t e r i o r d e m u e s t r a n e q u i l i b r i o y c o n f i a n z a e n s í
mismos.
• S e d u c t i v i d a d . Las pacientes histéricas d a n la impresión d e
usar su c u e r p o c o m o i n s t r u m e n t o p a r a la e x p r e s i ó n d e c a r i ñ o y
t e r n u r a , c u a n d o e n r e a l i d a d la m o t i v a c i ó n p r o v i e n e d e l d e s e o d e
mantener aprobación, admiración, protección m á s que un sentimiento
de intimidad.
• D e p e n d e n c i a y d e s a m p a r o . G e n e r a l m e n t e s u s familiares los
consideran c o m o "niños" todavía. Estos pacientes requieren de
m u c h a a t e n c i ó n por p a r t e d e los d e m á s y no a s u m e n r e s p o n s a -
b i l i d a d de la situación en la q u e se e n c u e n t r a n . En la entrevista se
p r e s e n t a n d e s a m p a r a d o s y d e p e n d i e n t e s , son a b s o r b e n t e s en su
relación c o n el a n a l i s t a y r e s i e n t e n t o d a a m e n a z a c o m p e t i t i v a e n
la r e l a c i ó n , q u e reviste el c a r á c t e r d e la q u e entablan p a d r e e hija.
El analista es visto c o m o o m n i p o t e n t e , c a p a z de resolver t o d o s los
p r o b l e m a s , y c o m o es sustituto del padre se e s p e r a q u e cuide del
paciente y a s u m a todas las responsabilidades. De tal m o d o q u e la
ú n i c a o b l i g a c i ó n d e l p a c i e n t e es e n t r e t e n e r l o y e n c a n t a r l o , r a z ó n
por la q u e a c t ú a c o m o d e s v a l i d o . T o d o e s t o g e n e r a p r o b l e m a s
de contratransferencia que goza de una alianza omnipotente.
• C a r á c t e r d e s o r d e n a d o . F a l t a d e p r e o c u p a c i ó n por la p u n -
t u a l i d a d y d i f i c u l t a d e n la o r g a n i z a c i ó n d e la v i d a . S u t i p o d e p e n -
s a m i e n t o es i m p u l s i v o .
• S u g e s t i o n a b i l i d a d . Es e x a g e r a d a m e n t e s u g e s t i o n a b l e .
• E g o c e n t r i s m o . T i e n e u n a intensa n e c e s i d a d de afecto y a d -
miración q u e lo hace e g o c é n t r i c o y narcisista. S u s n e c e s i d a d e s
d e b e n satisfacerse d e inmediato, p o c a tolerancia a la frustración.

L a s f o r m a s e n q u e s e d e f i e n d e n a n t e la a n g u s t i a s o n : r e p r e -
sión, soñar despierta y fantasía, emocionalidad, identificación,
somatización y conversión, negación, negativa, aislamiento y
externalización.
9: M o t i v o de c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o a c t u a l 1 03

El paciente histérico suele presentar c o m o u n o s d e los principa-


les m o t i v o s d e c o n s u l t a los s i g u i e n t e s :

• P r o b l e m a s maritales y s e x u a l e s . La f u n c i ó n sexual suele es-


tar t r a s t o r n a d a . E n la m u j e r , la f r i g i d e z e s u n t e m o r h a c i a s u s
p r o p i o s s e n t i m i e n t o s , s e refleja e n s u s a c t i t u d e s h o s t i l e s h a c i a
otras m u j e r e s y s u d e s e o d e c o n s e g u i r p o d e r s o b r e los h o m b r e s
m e d i a n t e c o n d u c t a s s e d u c t o r a s , lo q u e r e s u l t a e n u n a i n h i b i c i ó n
sexual. La paciente usa el s e x o c o m o m e d i o para atraer y controlar
a los h o m b r e s , al q u e q u i e r e le c o l o c a r a s g o s d e u n p a d r e ideal y
o m n i p o t e n t e ; sin e m b a r g o , s i e m p r e t e m e perderlo. C o n frecuencia
se c a s a n con h o m b r e s de m á s e d a d en los que d e p o s i t a n sus f a n t a -
sías e d í p i c a s , p e r o t i e n e n n e c e s i d a d d e e v i t a r el s e x o c o m o u n a
defensa ante la castración y así e s c o g e n a un hombre que es simbóli-
c a m e n t e m á s débil q u e ellas. El v a r ó n histérico p r e s e n t a i m p o t e n c i a
y se d e f i n e por s e r u n " D o n J u a n " ; s í n t o m a s d e r i v a d o s d e u n a
i n t e n s a r e l a c i ó n c o n la m a d r e y u n a p o s i b l e h o m o s e x u a l i d a d i n -
consciente. A m b o s pacientes han f r a c a s a d o e n la resolución del
complejo d e Edipo. El marido d e la paciente histérica suele ser o b s e -
sivo p a s i v o - d e p e n d i e n t e , v e a su mujer c o m o un s í m b o l o d e posi-
ción por su atractivo; la percibe m á s c o m o una m a d r e ideal q u e
logrará s a t i s f a c e r s u s n e c e s i d a d e s s e x u a l e s d e d e p e n d e n c i a
m i e n t r a s p e r m a n e c e p a s i v o . En s u s r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s ,
la e s p o s a estará e n o j a d a a c a u s a de la indiferencia fría del e s p o s o ,
m i e n t r a s él e s t a r á irritado por la c o n d u c t a e x i g e n t e d e e l l a . L o s
dos c o m p i t e n por el papel de "niño m i m a d o " . En m u j e r e s e s c o m ú n
e n c o n t r a r a n s i e d a d y d e p r e s i ó n g e n e r a l i z a d a s a n t e el t e m o r d e
la p é r d i d a d e la p a r e j a , y a q u e e s t o i m p l i c a r í a p e r d e r el c o n t r o l
de i m p u l s o s .
• Síntomas somáticos. A b a r c a n sistemas múltiples de órga-
nos, q u e e m p i e z a n e n la a d o l e s c e n c i a y s u b s i s t e n d u r a n t e t o d a
la v i d a . Por e j e m p l o , : d o l o r e s d e c a b e z a , d e e s p a l d a y d e gar-
ganta, gripes, alergias, etcétera.
• D r a m a t i s m o o s e d u c t i v i d a d . El p a c i e n t e h i s t é r i c o s e s i e n t e
aliviado d e poder describir su dolencia d e m a n e r a d r a m á t i c a u s a n -
do un l e n g u a j e v i v i d o . P r e f i e r e u n t e r a p e u t a del s e x o o p u e s t o .
• Distorsiones o e x a g e r a c i o n e s : suele aportar datos irrelevan-
tes sobre la e n f e r m e d a d d a n d o c o m o resultado la obtención de po-
cos datos históricos y sin sentido c r o n o l ó g i c o . C o n t r a d i c e detalles y
a ñ a d e e x a g e r a c i o n e s al relatar la h i s t o r i a por s e g u n d a v e z .
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

La c o n d u c t a d e los pacientes histéricos a n t e el t e r a p e u t a es c o n


frecuencia de un contacto instantáneo, relación emocional apa-
rente, c o n halagos y elogios. La transferencia suele ser positiva en
las p r i m e r a s e n t r e v i s t a s y a d o p t a un p a p e l e r ó t i c o .

Paciente fóbico (MacKinnon, 1981)

La p e r s o n a fóbica se enfrenta a su conflicto y a n s i e d a d e m o c i o -


nales interiores intentando reprimir sus p e n s a m i e n t o s e impulsos
inquietantes. Si esta represión falla, d e s p l a z a su conflicto a un lugar
o m u n d o e x t e r i o r . La s i t u a c i ó n e x t e r n a r e p r e s e n t a p s i c o l ó g i c a -
m e n t e s u c o n f l i c t o interior; e s e s t a e v i t a c i ó n la q u e c o n s t i t u y e la
e s e n c i a d e la f o b i a . El s í n t o m a e s p e c í f i c o e s u n a c o n d e n s a c i ó n
simbólica que incluye aspectos tanto de deseo o impulsos prohi-
b i d o s c o m o d e t e m o r i n c o n s c i e n t e q u e i m p i d e su s a t i s f a c c i ó n
d i r e c t a . L a s d e f e n s a s f ó b i c a s c o n d u c e n a u n a c o n s t r i c c i ó n d e la
p e r s o n a l i d a d e n d o n d e el p a c i e n t e a b a n d o n a la l i b e r t a d y a c t i v i -
d a d p l a c e n t e r a p a r a e v i t a r la a n s i e d a d . E n o c a s i o n e s s u s t i t u y e
u n a f o b i a por otra. Las fobias se presentan e n los niños d e m a n e r a
natural y u n i v e r s a l .
Rasgos de carácter:

• E n v i d i a , p r e o c u p a c i ó n por s u s e g u r i d a d , p a r e c e m á s u n a
persona temeraria que temerosa.
• N e c e s i d a d d e a f i r m a c i ó n a n t e los s u p e r i o r e s .
• Evita responsabilidad.
• P o c a c o n f i a n z a e n sí m i s m o y p o c a t o l e r a n c i a a n t e la a n -
siedad.

El paciente fóbico suele presentar c o m o unos d e los principales


motivos de consulta:

• El o b j e t o f ó b i c o . El c o m p a ñ e r o f ó b i c o t i e n d e a " c o n t a g i a r s e "
d e las f o b i a s d e l p a c i e n t e , por lo q u e a la l a r g a p u e d e s e r un
o b s t á c u l o p a r a el t r a t a m i e n t o .
• S o b r e e s t i m a c i ó n d e los peligros del m u n d o real y e m o c i o n a l .
• A m e n u d o p r e s e n t a n rituales m á g i c o s , p e r o los o c u l t a n a n t e
el t e r a p e u t a .

S e d e f i e n d e d e la a n s i e d a d p r i n c i p a l m e n t e por m e d i o d e e v i -
tación, desplazamiento, simbolización, proyección, identificación,
conducta contrafóbica, negación.
9: M o t i v o d e c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o a c t u a l 105

L a c o n d u c t a d e l p a c i e n t e a n t e el t e r a p e u t a e s c o o p e r a d o r a ,
b u s c a el t r a t a m i e n t o d e m a n e r a a c t i v a , p e r o lo o c u l t a a n t e los
demás, tiene deseo de hablar de sus problemas, va en busca de
alivio, el s i l e n c i o y la r e s i s t e n c i a s u r g e n d e s p u é s d e las p r i m e r a s
e n t r e v i s t a s . En o c a s i o n e s m u e s t r a n a n s i e d a d a n t e las e n t r e v i s -
tas i n i c i a l e s .
El t e r a p e u t a n o d e b e i n t e r p r e t a r al p a c i e n t e h a s t a e t a p a s m á s
a v a n z a d a s del tratamiento. El paciente m u e s t r a n e c e s i d a d d e ser
tranquilizado. Necesita que se le ayude a reconocer sus e m o c i o n e s .

Paciente deprimido (MacKinnon, 1981)

L o s s í n d r o m e s d e p r e s i v o s i m p l i c a n u n t r a s t o r n o a f e c t i v o , re-
traso y c o n s t r i c c i ó n d e p r o c e s o s d e p e n s a m i e n t o , e s p o n t a n e i -
dad lenta y reducida d e la c o n d u c t a . P u e d e mostrar inhibición en su
actividad m o t o r a h a s t a p o d e r llegar al e s t u p o r . L a v e r b a l i z a c i ó n
es de ritmo lento, carente d e fluidez, e s c a s a , se e x p r e s a en un t o n o
de v o z b a j o , e n o c a s i o n e s d i f í c i l m e n t e a u d i b l e , a c o m p a ñ a d o d e
escasos movimientos y gestos.
S i e n t e a m e n a z a al a m o r p r o p i o y la c o n f i a n z a e n sí m i s m o .
La a u t o i m a g e n y a u t o e s t i m a d e l p a c i e n t e e s t á n d i s m i n u i d a s . A l -
gunos pacientes d e p r e s i v o s tienden al suicidio. Por lo c o m ú n tienen
un p a r i e n t e d e p r e s i v o .
S e d e f i e n d e d e la a n s i e d a d por m e d i o d e la i d e n t i f i c a c i ó n e
n t r o y e c c i ó n , el a i s l a m i e n t o , la n e g a t i v a .
Rasgos de carácter:

• Pasividad.
• Indiferencia.
• Masoquismo.
• Conductas autodestructivas.
• Pesimismo.
• Falta de e s p o n t a n e i d a d .

El p a c i e n t e d e p r e s i v o s u e l e p r e s e n t a r c o m o u n o s d e los p r i n -
cipales m o t i v o s d e c o n s u l t a los s i g u i e n t e s :

• Relaciones sociales empobrecidas.


• Preocupación hipocondriaca.
• Baja de su estado de ánimo.
• Tristeza, melancolía o desesperación y angustia.
• Tensión, miedo y culpabilidad.
• P é r d i d a d e l i n t e r é s por la v i d a .
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

• Dificultad para dormir, fatiga, pérdida de apetito, pérdida


d e libido. E x i s t e d e s a p r o b a c i ó n h a c i a su p e r s o n a . El i n d i v i d u o
a c o n g o j a d o r e s p o n d e a u n a p é r d i d a real.

La c o n d u c t a d e los pacientes d e p r i m i d o s e s c o n distancia e m o -


c i o n a l . El paciente quiere q u e el t e r a p e u t a cuide de él, se m u e s t r a
s u m a m e n t e d e p e n d i e n t e . S u m i r a d a s e d i r i g e al v a c í o . S e q u e j a
c o n facilidad, es autoflagelante. Por lo general llega a c o m p a ñ a d o d e
un familiar o c o n o c i d o . Los d e p r i m i d o s m á s g r a v e s rara v e z l l o r a n .
E n e s t o s c a s o s , el e n t r e v i s t a d o r d e b e s e r a c t i v o .
El tratamiento se b a s a en d o s principios f u n d a m e n t a l e s : el alivio
del s u f r i m i e n t o y la c u l p a , el e s t í m u l o d e e s p e r a n z a y p r o t e c c i ó n
f r e n t e al a t e n t a d o del p a c i e n t e s o b r e sí m i s m o .

El paciente sociopático (MacKinnon, 1981)

La c o n d u c t a es sociopática c u a n d o la satisfacción d e motivos


b á s i c o s es p r e d o m i n a n t e . Las f u n c i o n e s de control y regulación del
y o s o n deficientes, b u s c a satisfacción inmediata c o n p o c a c o n s i -
d e r a c i ó n h a c i a el " o t r o " . L o s o b j e t i v o s p r i n c i p a l e s e n la c o n d u c t a
s o c i o p á t i c a s o n evitar la a n s i e d a d c u a n d o hay frustración y prote-
g e r al y o d e s e n t i m i e n t o s d e i n a d e c u a c i ó n . S o n c o m u n e s las
a d i c c i o n e s . S u s v í n c u l o s a f e c t i v o s s o n p a r c i a l e s , utiliza los o b j e -
tos c o m o m e d i o y no c o m o fin. T e m e la pasividad e n sus relaciones
interpersonales. Es posible q u e se identifiquen perversiones.
Rasgos de carácter:

• T i e n e por o b j e t o la s a t i s f a c c i ó n d e los i m p u l s o s .
• Afectividad superficial.
• Poca capacidad para tolerar ansiedad.
• Evita la f r u s t r a c i ó n .
• E l u d e la r e s p o n s a b i l i d a d .
• Siente poca ansiedad y culpa.
• Presenta superficialidad.
• N e c e s i t a c a s t i g a r a los q u e q u i e r e .
• E v i t a d e s i l u s i o n e s , por lo q u e t i e n d e a m e n t i r .
• Es manipulador, encantador, amable.

El p a c i e n t e s o c i o p á t i c o por lo g e n e r a l n o a s i s t e por v o l u n t a d
p r o p i a . B u s c a el alivio d e s e n t i m i e n t o s d e d o l o r , c o m o d e p r e s i ó n
y c o m p l i c a c i o n e s s e c u n d a r i a s a las adicciones. S e d e f i e n d e de la
a n s i e d a d por m e d i o de la n e g a c i ó n , la p r o y e c c i ó n , la d e v a l u a c i ó n ,
la r a c i o n a l i z a c i ó n , la i n t e l e c t u a l i z a c i ó n , el d e s p l a z a m i e n t o .
9: M o t i v o de c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o actual

El paciente psicosomático ( M a c K i n n o n , 1981)

No es una e n t i d a d clínica única y a q u e tanto sus s í n t o m a s c o m o


su p s i c o d i n a m i a son s u m a m e n t e variadas. El paciente sufre d e sín-
t o m a s f í s i c o s p e r o n o o r g á n i c o s , los s í n t o m a s s o n d a d o s por
c o n f l i c t o s e m o c i o n a l e s . E x p e r i m e n t a la e n f e r m e d a d c o m o castigo,
pero el d o l o r e s p e r c i b i d o c o m o real.
Rasgos de carácter:

• Es m a n i p u l a d o r , d e p e n d i e n t e , p a s i v o .
• Tiene resentimiento crónico, gratificación de ganancias se-
cundarias.
• Por lo general c a r e c e de c o n c i e n c i a de sufrimiento psíquico,
necesaria para permitir un a c e r c a m i e n t o fluido y fácil en t é r m i n o s d e
la entrevista p s i c o d i n á m i c a .
El sufrimiento físico, c o n s c i e n t e , se m a n t i e n e a i s l a d o d e los
c o n f l i c t o s p s í q u i c o s q u e lo p r o d u c e n , g r a c i a s el e s f u e r z o d e la
r e p r e s i ó n a t r a v é s d e la s o m a t i z a c i ó n .

A e s t o s p a c i e n t e s e s i m p o r t a n t e q u e s e les d é i n f o r m a c i ó n
s o b r e c ó m o se v a a t r a b a j a r e n el t r a t a m i e n t o , y a q u e por lo g e -
neral s o n e n v i a d o s por m é d i c o s c o n la c o n s i g n a d e : " A s i s t e a
t e r a p i a p a r a q u e s e te q u i t e n los s í n t o m a s , y a q u e no t i e n e n q u e
ver c o n u n a c u e s t i ó n o r g á n i c a " . Por ello t e r m i n a n c o n c e p t u a l i z a n -
do al analista c o m o una especie d e brujo q u e hará d e s a p a r e c e r s u s
s í n t o m a s m á g i c a m e n t e . Es necesario explicarles q u e su p a d e c i -
miento tiene relación con diversos afectos que no p u e d e d e s c a r g a r
en f o r m a a d e c u a d a , y q u e por ello b u s c a n salida a t r a v é s d e s u
organismo.
El p a c i e n t e p s i c o s o m á t i c o s u e l e p r e s e n t a r c o m o u n o s d e los
p r i n c i p a l e s m o t i v o s d e c o n s u l t a los s i g u i e n t e s :

• Asistencia a sus síntomas físicos y emocionales.


• Sentimientos de d e s a m p a r o .
• Falta de e s p e r a n z a y d e s e s p e r a c i ó n .
• Suele presentarse deprimido.

S e d e f i e n d e d e la a n s i e d a d por m e d i o d e la s o m a t i z a c i ó n .
La c o n d u c t a d e e s t e t i p o d e p a c i e n t e es difícil y f r u s t r a n t e .
Está d i s p u e s t o a s e g u i r el c o n s e j o d e l t e r a p e u t a , c o n f í a e n él
pero s o l i c i t a d i a g n ó s t i c o s . N o r e s p o n d e b i e n a s i l e n c i o s d e m a -
siado p r o l o n g a d o s . I n c l u y e r e s p u e s t a s f i s i o l ó g i c a s o m o t o r a s
durante las e n t r e v i s t a s .
108 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

Paciente con un trastorno de la personalidad narcisista

E s t e paciente no suele asistir a t r a t a m i e n t o por sí m i s m o , por lo


g e n e r a l llega a c o n s u l t a r e f i r i e n d o q u e a s i s t e p o r q u e a l g u i e n m á s
le p i d i ó q u e lo h i c i e r a .
Rasgos de carácter:

• Es egocéntrico.
• Su capacidad para a m a r se encuentra debilitada.
• T i e n e c o m o expectativa principal q u e o t r o s lo a m e n y a d m i -
ren; sin e m b a r g o , contradice su c o n d u c t a porque es poco
e m p á t i c o con los d e m á s .
• T i e n d e a idealizar a la p e r s o n a d e quien e s p e r a tributo y suele
despreciar y d e v a l u a r a q u i e n e s no lo a d m i r a n .

La r e l a c i ó n t e r a p é u t i c a e s c o m p l i c a d a p o r q u e el n a r c i s i s t a
d e s e a p o s e e r y c o n t r o l a r al o t r o , a u n q u e la f a c h a d a e s d e e n c a n -
to y v i n c u l a c i ó n .

Paciente esquizofrénico (MacKinnon, 1981)

P u e d e p r e s e n t a r u n a g r a n v a r i e d a d d e s i n t o m a t o l o g í a s . En el
esquizofrénico, el b l o q u e o del p e n s a m i e n t o se e x p r e s a por interrup-
c i o n e s s ú b i t a s d e la p l á t i c a , q u e c o r r e s p o n d e a la e m e r g e n c i a d e
afectos e ideas contradictorios. Pueden expresarse también a
t r a v é s d e lapsus y disociación ideoafectiva. A v e c e s se e n c u e n t r a n
e n su discurso n e o l o g i s m o s , palabras al parecer inventadas; t a m -
bién se detecta lenguaje incoherente, d e s o r g a n i z a d o y a p a r e n t e -
m e n t e falto d e propósito, d e b i d o a la regresión del f u n c i o n a m i e n t o
35
psíquico del p r o c e s o s e c u n d a r i o al p r i m a r i o (Arieti, 1965). Existe
un trastorno e n la regulación d e sus afectos o e m o c i o n e s . La e x p e -
riencia e m o c i o n a l subjetiva está por lo general a p l a n a d a , tiene difi-
c u l t a d p a r a e x p r e s a r r e s p u e s t a s e m o c i o n a l e s . C u a n d o e m e r g e la
emocionalidad, lo hace a m e n u d o exagerada. C u a n d o surge el afecto
e s t á dirigido a un objeto p o c o u s u a l , por e j e m p l o , a u n a m a s c o t a o
alguna cosa en particular.

3 5
Proceso primario se refiere a un tipo de pensamiento primitivo, regido por las
leyes de la lógica arcaica, cuya meta es la realización de deseo. Se encuentra dominado
por las emociones y se caracteriza por hacer uso de la condensación, el desplazamiento y
la simbolización, que permite el libre paso y la descarga masiva de energía psíquica en
fantasías. Trabaja en el campo de lo inconsciente, mientras que el secundario trabaja
con conceptos, en la conciencia, es lógico y utiliza cantidades mínimas de energía neutra-
lizada, por lo que puede operar introduciendo una d e m o r a considerable, condición del
p e n s a m i e n t o lógico.
9: Motivo de c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o actual

Rasgos de carácter:

• S o n p e r s o n a s solitarias y d i s g u s t a d a s , la a u s e n c i a d e placer
c a r a c t e r i z a s u v i d a ; e x p e r i m e n t a n c o n f l i c t o interior a c e r c a d e s u
misma existencia.
• Muestran dificultad para ordenar sus pensamientos, su
atención está disminuida, tienen pensamiento concreto y suelen
trastornar las c o n e x i o n e s entre palabras, a las c u a l e s les atribuyen
significados especiales.
• D e d i c a n g r a n parte d e s u t i e m p o a fantasías q u e tienen poco
contacto c o n el m u n d o exterior. La religiosidad es c o m ú n , tienen
p e n s a m i e n t o m á g i c o e n f o r m a d e misticismo y p e r c e p c i ó n e x t r a -
sensorial. Esta patología se caracteriza por la presencia d e alucina-
ciones, la falta d e p e r c e p c i ó n d e i m p u l s o s internos y su dificultad
para establecer identidad personal.
• S e d e f i e n d e n d e la a n s i e d a d por m e d i o d e a i s l a m i e n t o e m o -
cional, alucinaciones, proyección y negación.

El paciente esquizofrénico por lo general no asiste por v o l u n t a d


p r o p i a , e s t r a í d o a c o n s u l t a por un f a m i l i a r . M u e s t r a d i f i c u l t a d
para d e s c r i b i r s u d o l e n c i a p s i c o l ó g i c a , por lo g e n e r a l d i v a g a o s e
m u e v e sin un objetivo fijo. Da d e s c r i p c i o n e s reiterativas y s e obser-
va en él agitación e m o c i o n a l a g u d a . Es c o m ú n q u e el d e t o n a n t e
para asistir a c o n s u l t a s e a a l g ú n c a m b i o en su v i d a (los
e s q u i z o f r é n i c o s n o t o l e r a n el c a m b i o ) .
L o s p r i n c i p a l e s m o t i v o s d e c o n s u l t a s o n los s i g u i e n t e s :

• Alucinaciones, ilusiones, ideas delirantes.


• Conflicto entre independencia y dependencia.
• Aislamiento social, d e s c o n f i a n z a , m i e d o a la intimidad, temor,
inadaptación social, sentimientos hostiles y de enojo que perci-
De c o m o a b r u m a d o r e s .
• A g r e s i ó n y l u c h a por el p o d e r .
• Es c o m ú n q u e h a b l e d e un " s e c r e t o " .

Su c o n d u c t a refiere falta d e iniciativa y m o t i v a c i ó n , es d e s o r g a -


nizada e inapropiada c o n objetivos ajenos. Presenta dificultad p a r a
establecer alianza terapéutica.

36
Paciente con trastorno de la personalidad esquizoide

Asiste a tratamiento porque se siente solo, incomprendido y


aislado. Suele ser tímido y reservado. Estos pacientes tienen
3 6
Kolb, L, op. cit.
11 o Entrevista, historia clínica, patología frecuente

s e n t i m i e n t o d e i n f e r i o r i d a d y d e i n c o m o d i d a d e n las r e l a c i o n e s
i n t e r p e r s o n a l e s . E n la n i ñ e z por lo g e n e r a l e s c o n s i d e r a d o " n i ñ o
r a r o " . E n la a d o l e s c e n c i a e s v o l u n t a r i o s o , d e s o b e d i e n t e , t e s -
t a r u d o , c a p r i c h o s o , irritable y s e o f e n d e c o n facilidad. S e resiste a
los c o n s e j o s , la s u p e r v i s i ó n o las c o r r e c c i o n e s .

Paciente con trastorno de la personalidad paranoide


(Kolb, 1989)

D e s c o n f í a d e los d e m á s y s o s p e c h a d e s u s i n t e n c i o n e s . Es
egocéntrico, no tiene c o n c i e n c i a d e sus propios i m p u l s o s agresi-
v o s . El t e m o r y la d e s c o n f i a n z a d e l s e x o o p u e s t o le i m p i d e n e s -
tablecer una relación amorosa. Existen deseos homosexuales
i n c o n s c i e n t e s . S u nivel d e f a n t a s í a e s e l e v a d o .
Rasgos de carácter:

• Grandiosidad, omnipotencia.
• D i f i c u l t a d p a r a a c e p t a r d i s c u l p a s d e los d e m á s , c o n f u n d e
el p e r d ó n c o n la c o n f e s i ó n d e h a b e r s e e q u i v o c a d o .
• Siente envidia y celos q u e p r o v o c a n q u e sus relaciones inter-
personales se encuentren obstaculizadas. Suele ser pesimista,
i n c a p a z de solicitar cariño, no cree e n su éxito, es i n s e n s i b l e .

El p a c i e n t e p a r a n o i d e s u e l e p r e s e n t a r c o m o u n o s d e los p r i n -
c i p a l e s m o t i v o s d e c o n s u l t a los s i g u i e n t e s :

• Se encuentra tenso, ansioso, inseguro, solitario.


• S e s i e n t e t o r p e e i n c ó m o d o a n t e las r e l a c i o n e s s o c i a l e s ,
e s d e s c o n f i a d o , tiene la impresión de no ser querido y a c e p t a d o por
el m u n d o .
• Puede presentar depresión y masoquismo.
• Las i d e a s s u i c i d a s s o n c o m u n e s , a s í c o m o las i d e a s d e l i -
rantes de celos.
• T a m b i é n e s c o m ú n la h i p o c o n d r í a .

S e defiende d e la a n s i e d a d por m e d i o de la p r o y e c c i ó n , la n e g a -
c i ó n y la i d e n t i f i c a c i ó n p r o y e c t i v a . L a c o n d u c t a d e los p a c i e n t e s
p a r a n o i d e s p r e s e n t a r e s i s t e n c i a al t r a b a j o t e r a p é u t i c o , e x i s t e u n a
n e g a c i ó n del p r o b l e m a d e consulta, se niega a hablar. T i e n e una mi-
r a d a fija al a m b i e n t e c i r c u n d a n t e .
Niega tener r e s p u e s t a s e m o c i o n a l e s ; sin e m b a r g o , su principal
e m o c i ó n es d e enojo, d e s c o n f i a n z a y t e m o r al rechazo. C u a n d o se
le contradice r e s p o n d e c o n discusiones a c a l o r a d a s y c o n actitudes
a g r e s i v a s y rígidas, q u e lo llevan a denigrar y d e v a l u a r al "otro".
9: M o t i v o d e c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o a c t u a l

En la p a r a n o i a hay delirio d e p e r s e c u c i ó n , delirio de g r a n d e z a ,


e r o t o m a n í a , delirio s o m á t i c o y delirio d e c e l o s .

Conclusión
La investigación d e la s i n t o m a t o l o g í a , q u e d e t e r m i n a la e v o l u c i ó n
del p a d e c i m i e n t o d e s d e s u inicio h a s t a el m o m e n t o a c t u a l , s e
e n c u e n t r a e s t r e c h a m e n t e v i n c u l a d a c o n las circunstancias q u e ro-
dearon la e m e r g e n c i a del desequilibrio actual, y a m e n u d o c o n las
q u e a c e n t ú a n y d i s m i n u y e n los s í n t o m a s , así c o m o c o n f e n ó m e n o s
asociados. Esta b ú s q u e d a es importante p o r q u e permite detectar la
eficacia o deficiencia del y o para enfrentar el conflicto q u e c u l m i n a
con la aparición d e uno o varios s í n t o m a s , d e p e n d i e n d o tanto d e los
recursos del sujeto, c o m o d e las o p o r t u n i d a d e s q u e brinda su m e -
dio a m b i e n t e p a r a d i s p a r a r las t e n s i o n e s , lo c u a l f i n a l m e n t e s u -
c u m b e e n la c a p a c i d a d d e a d a p t a c i ó n d e l i n d i v i d u o .
Es i n d i s p e n s a b l e realizar u n a s e m i o l o g í a d e los s í n t o m a s ,
que el p a c i e n t e p r o p o r c i o n e la e t i o l o g í a d e é s t o s , q u e r e l a c i o n e
m o m e n t o s e n los c u a l e s a p a r e c e n o d e s a p a r e c e n , c u á n d o v a n e n
i n c r e m e n t o o d e c r e m e n t o y q u é otros f e n ó m e n o s los a c o m p a ñ a n .
El c o n o c i m i e n t o d e tales recursos es u n a h e r r a m i e n t a f u n d a m e n t a l
para la v a l o r a c i ó n d i a g n ó s t i c a y la i n d i c a c i ó n t e r a p é u t i c a .
E s t a m b i é n i m p o r t a n t e d e t e c t a r el g r a d o d e r e s p o n s a b i l i d a d
que a d q u i e r e el p a c i e n t e a n t e s u p a d e c i m i e n t o , y a q u e p e r m i t e
detectar s e n t i m i e n t o s d e culpa, q u e s e e x p r e s a n m e d i a n t e autorre-
proches en o c a s i o n e s injustificados, o bien m e d i a n t e la p r o y e c c i ó n
de la responsabilidad a otras p e r s o n a s . En otros c a s o s , en c a m b i o ,
e n c o n t r a m o s pacientes c o n una excelente c a p a c i d a d d e introspec-
ción, q u e les permite e n t e n d e r a la perfección el g r a d o en el q u e él y
los d e m á s i n t e r v i e n e n e n su c o n f l i c t o .
Por ú l t i m o , sí e n el c u r s o d e l relato d e l m o t i v o d e c o n s u l t a y el
p a d e c i m i e n t o a c t u a l , al a n a l i s t a no le q u e d a c l a r a la o p i n i ó n d e l
paciente con respecto a su sintomatología, se debe investigar
q u é p i e n s a d e e l l a , si la s i e n t e m u y g r a v e y a m e n a z a n t e o s i , por
el c o n t r a r i o , n i e g a s u i m p o r t a n c i a y r e p e r c u s i o n e s s o b r e s u v i d a
cotidiana o, incluso, si, c o m o es c o m ú n en las psicosis, niega por
c o m p l e t o la presencia de la e n f e r m e d a d m e n t a l . C o n esta b ú s q u e d a
se p r e t e n d e o b t e n e r n o s ó l o el s i g n i f i c a d o y las r e l a c i o n e s q u e
t i e n e n el s í n t o m a o c o n f l i c t o , s i n o p o s i b l e s f a l l a s e n el j u i c i o d e
realidad.
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

La c a p a c i d a d de respuesta del entrevistador al tipo d e relación


q u e el paciente es c a p a z de establecer, v a r í a s e g ú n el tipo de per-
s o n a l i d a d y el m o m e n t o vital e n el q u e s e e n c u e n t r a i n m e r s o .

Bibliografía
Coderech, J . (1991). Psiquiatría dinámica. Barcelona: Herder.
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Serrano, A. & Fernández, A. (1995). El examen neuropsicológico, manual
para el psicólogo clínico. México: Plaza y Valdés-Universidad Ibero-
americana.
10

H i s t o r i a familiar
Brenda Morales

E
l apartado d e historia familiar es f u n d a m e n t a l para conocer-
la p s i c o d i n a m i a del p a c i e n t e , y a q u e e n é s t e s e c o n c e n -
t r a n los d a t o s s o b r e el c o n t e x t o f a m i l i a r e n el q u e s e h a
d e s a r r o l l a d o , a s í c o m o los m i e m b r o s d e la f a m i l i a q u e h a n s i d o
m o d e l o s de identificación de m u c h a s d e las c o n d u c t a s , actitudes,
v i s i o n e s , ideas, características, habilidades y d e m á s c u a l i d a d e s del
paciente. El c o n o c i m i e n t o d e t o d o ello nos a y u d a r á a c o n o c e r mejor
a la p e r s o n a q u e a c u d e a p s i c o a n á l i s i s .
3 7
Tal y c o m o c o m e n t a la d o c t o r a Luisa R o s s i , el t r a t a m i e n t o
p s i c o a n a l í t i c o s e inicia c o n las l l a m a d a s " e n t r e v i s t a s d e e v a l u a -
c i ó n " . É s t a s s i r v e n p a r a e s t a b l e c e r la r e l a c i ó n t e r a p é u t i c a , a s í
c o m o para obtener la cantidad ó p t i m a y a d e c u a d a d e material q u e le
p e r m i t a al t e r a p e u t a e l a b o r a r la h i s t o r i a c l í n i c a d e l s u j e t o , f o r m u -
lar s u p s i c o d i n a m i a y lograr, d e tal m o d o , s u p r o p ó s i t o p r i n c i p a l
que consiste en el establecimiento de un diagnóstico, bajo el cual se
guiará el t r a t a m i e n t o del sujeto. Por tanto, es m u y importante obte-
ner en dichas entrevistas la m a y o r c a n t i d a d de información posible
a c e r c a d e la v i d a e h i s t o r i a f a m i l i a r del p a c i e n t e .
Si b i e n se p r e t e n d e q u e e n las e n t r e v i s t a s d e e v a l u a c i ó n la
información q u e el paciente proporcione s e a pertinente y significati-
va para su diagnóstico y tratamiento, se buscará-indagar datos q u e
nos a y u d e n a c o m p r e n d e r tanto su entorno y contexto familiar, c o m o
las relaciones de objeto q u e h a establecido. Lo m i s m o ocurre c u a n -
do, e n el c a s o de los niños, a d o l e s c e n t e s o pacientes c u y a disponi-
bilidad d e información está reducida a c a u s a de algún p a d e c i m i e n t o
en específico (psicóticos, autistas, d e m e n c i a senil, entre otras), esta
i n f o r m a c i ó n t e n g a q u e s e r p r e s e n t a d a por a l g ú n f a m i l i a r .

3 7
Rossi, L. (1991-93). Dinámica de la entrevista psicoanalítica. Historias clínicas.
Revista de la Sociedad Psicoanalítica de México, A.C. 3 (5), 2 4 2 . En G R A D I V A .
3 (5), 241-24. En G R A D I V A .

113
11 4 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

3 8
P a r a K o l b , el p r o p ó s i t o d e e s t o s p r i m e r o s e n c u e n t r o s e n t r e
a n a l i s t a y paciente consisten e n descubrir el origen y la evolución
d e los t r a s t o r n o s d e la p e r s o n a l i d a d q u e p u e d a n interferir e n la
f e l i c i d a d , las s a t i s f a c c i o n e s , la e f i c i e n c i a o la a d a p t a c i ó n f a m i l i a r
y, por consiguiente, social del paciente. De esta m a n e r a , se b u s c a
obtener u n a valoración global del sujeto, m e d i a n t e u n a perspectiva
biográfico-histórica d e la p e r s o n a l i d a d . En c o n s e c u e n c i a , el analis-
ta d e b e r á i n t e n t a r r e c o n s t r u i r la c o n d u c t a del p a c i e n t e , p a r a q u e
se d e s e n m a r a ñ e la historia d e su neurosis o psicosis, p r o v o c a n d o
así la o b t e n c i ó n d e la m a y o r información posible a c e r c a d e las in-
fluencias, cualesquiera que éstas sean.
Obtener la información no es tarea fácil. Muchos, c o m o MacKinnon
3 9
y M i c h e l s , h a b l a n d e la e n t r e v i s t a c o m o un " a r t e " ; sin e m b a r g o ,
h a y v a r i o s t e m a s q u e p u e d e n a p r e n d e r s e y q u e f a c i l i t a r á n la
h a b i l i d a d d e l e n t r e v i s t a d o r . Es i m p o r t a n t e d e s t a c a r q u e e n las
entrevistas d e b e r e m o s a j u s t a m o s a la regla f u n d a m e n t a l del Psi-
coanálisis, la "asociación libre", es decir, las p r e g u n t a s q u e h a g a -
m o s h a b r á n d e s e r lo s u f i c i e n t e m e n t e a b i e r t a s c o m o p a r a q u e el
paciente t e n g a la libertad d e e x p r e s a r s e . De igual m a n e r a , la f o r m a
en q u e irá s u r g i e n d o la i n f o r m a c i ó n a p o r t a r á d a t o s i m p o r t a n t e s
s o b r e la p s i c o d i n a m i a del paciente, su m a n e r a d e pensar, d e sentir,
de r e l a c i o n a r s e y d e a c t u a r , e n t r e o t r o s .
4 0
S e g ú n F r e u d , el c o n o c i m i e n t o d e la historia clínica es parte del
t r a t a m i e n t o y no un p a s o p r e v i o al m i s m o . S i g u i e n d o e s t a l í n e a
de p e n s a m i e n t o en uno de sus casos más importantes ("Dora"),
a f i r m ó lo s i g u i e n t e :

De la naturaleza misma del material del psicoanálisis, resulta que en


nuestros historiales patológicos deberemos dedicar tanta atención a
las circunstancias puramente humanas y sociales de los enfermos,
como a los datos somáticos y a los síntomas patológicos. Ante todo
dedicaremos interés preferentemente a las circunstancias familia-
4
res de los enfermos. '*

3 8
Kolb, L . C ( 1 9 7 6 ) . Psiquiatría clínica moderna. M é x i c o : Editorial La P r e n s a
Médica Mexicana.
3 9
M a c K i n n o n , R. (1981). Psiquiatría clínica aplicada. México: Interamericana.
4 0
Freud, S. (1996). "Análisis fragmentario de una histeria. C a s o Dora" (1901). En
Obras Completas (pp. 9 3 3 - 1 0 0 2 ) (Trad. López Ballesteros y de Torres L.). Madrid:
Biblioteca Nueva.
41
Idem.
1 0: H i s t o r i a f a m i l i a r

4 2
Es frecuente encontrar este p e n s a m i e n t o F r e u d , y a q u e por
m e d i o d e s u s e s t u d i o s c o n c l u y ó q u e e n t r e la p s i c o l o g í a i n d i v i -
d u a l y la p s i c o l o g í a d e g r u p o n o h a y d i f e r e n c i a a l g u n a p o r q u e e n
a m b a s h a b l a m o s d e la relación d e una p e r s o n a c o n otra. El h o m b r e
por naturaleza se establece e n g r u p o s , y es este g r u p o el q u e le h a
d a d o el sentido de pertenencia e identidad por un lado y, por otro, el
que lo ha llevado a reprimir sus impulsos s e x u a l e s y agresivos. Para
4 3
F r e u d , la psicología de las m a s a s es la psicología m á s antigua del
ser h u m a n o , d e a h í q u e p o d a m o s c o n s i d e r a r q u e la familia, al ser
la célula base d e t o d a s o c i e d a d , e s , por tanto, la base d e t o d o g r u p o
y d e la p s i c o l o g í a i n d i v i d u a l .
4 4
N o e n v a n o L a u r o E s t r a d a I n d a relata c ó m o el e n f o q u e d e
i n v e s t i g a c i ó n p r i n c i p a l m e n t e i n d i v i d u a l , por lo g e n e r a l u t i l i z a d o
en el psicoanálisis clásico p a r a registrar el m o v i m i e n t o psíquico del
adulto, se ha ampliado y modificado para valorar y medir los e l e m e n -
tos q u e se encierran en f e n ó m e n o s c o m o la relación d e la pareja
m a d r e - b e b é ; e s t o incluye f o r z o s a m e n t e a la m a d r e e n la órbita
simbiótica en la que transcurren los primeros años del niño, así c o m o
al p a d r e , q u i e n s e e n c u e n t r a i n m e r s o d e s d e el p r i n c i p i o e n u n a
m u l t i p l i c i d a d d e í n t e r r e l a c i o n e s i g u a l m e n t e e s e n c i a l e s . En f o r m a
s u c e s i v a s e h a ido a c e p t a n d o d e n t r o d e l t e r r e n o c l í n i c o la in-
fluencia de otras personas (hermanos, tíos, abuelos, sirvientes,
v e c i n o s , etcétera). Es por ello q u e de ser un estudio q u e sobre t o d o
t e n g a un e n f o q u e individual, se c o m p l e m e n t a r á c o n un e n f o q u e g l o -
bal. A n t e e s t a a m p l i a c i ó n d e la p e r s p e c t i v a , la t e s i s s o s t i e n e q u e
t a n t o la s o c i e d a d e n nivel g l o b a l c o m o su c é l u l a f u n d a m e n t a l , la
f a m i l i a , e j e r c e n u n a i n f l u e n c i a d e c i s i v a e n la p r o d u c c i ó n d e e l e -
m e n t o s q u e d e t e r m i n a n e n el i n d i v i d u o los e s t a d o s d e s a l u d y
fuerza o bien de e n f e r m e d a d psíquica y emocional.
Partiendo d e q u e el h o m b r e d e p e n d e d i r e c t a m e n t e d e su a m -
45
biente diario c o m ú n para su f u n c i o n a m i e n t o n o r m a l , F i o r i n i c o n s i -
d e r a q u e e s i m p o r t a n t e h a b l a r del g r u p o f a m i l i a r d e l p a c i e n t e y
p r o p o n e u n a a d e c u a d a c o m p r e n s i ó n s o c i a l d e l s u j e t o q u e n o se

4 2
Freud, S. (1996). "El malestar en Ja cultura" (1929). En Obras Completas (pp.
3017-3067) (Trad. López Ballesteros y de Torres, L.). Madrid: Biblioteca Nueva.
4 3
Freud, S. (1996). "Psicología de las masas y análisis del 'Yo'" (1921). En Obras
Completas (pp. 2563-2610) [Trad. López Ballesteros y de Torres, L.]. Madrid: Biblio-
teca N u e v a .
4 4
Estrada, L. (1997). El ciclo vital de la familia, México: Grijalbo.
4 5 a
Fiorini, H. (2002). Teoría y técnica de psicoterapias ( 1 ed.). Buenos Aires:
Nueva V i s i ó n .
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

o p o n g a c o m o alternativa e x c l u y e n t e d e su c o m p r e n s i ó n p s i c o d i -
námica, sino que sirva para c o m p l e m e n t a r l a y enriquecerla.
Si bien la principal y primera relación e m o c i o n a l q u e el ser h u -
46
m a n o d e s c u b r e y establece al nacer es la f a m i l i a , será j u s t o ésta
la q u e c o n e c t a r á al a d o l e s c e n t e c o n el m u n d o externo y t r a n s f o r m a -
rá al n i ñ o e n a d u l t o .
Por lo tanto, conocer las estructuras d e la familia y conceptualizar
sus f u n c i o n e s , no sólo a y u d a a integrar mejor un d i a g n ó s t i c o , s i n o
q u e o f r e c e n u e v a s l u c e s e n el t r a t a m i e n t o , p r e v e n c i ó n e i n v e s t i -
g a c i ó n d e los p r o b l e m a s e m o c i o n a l e s .
4 7
E s t r a d a I n d a d e f i n e la f a m i l i a n u c l e a r c o m o "los s e r e s q u e
v i v e n b a j o un m i s m o t e c h o y q u e t i e n e n un p e s o e m o t i v o s i g n i f i -
c a t i v o e n t r e e l l o s , sin i g n o r a r la e x i s t e n c i a d e o t r o s m i e m b r o s
que pudiesen, en un m o m e n t o determinado, formar parte de esta
f a m i l i a (abuelos, nietos, tíos, parientes políticos, sobrinos, p r i m o s ,
sirvientes, v e c i n o s , e incluso a l g u n o s a n i m a l e s d o m é s t i c o s c a p a -
ces d e r e s p o n d e r i n t e n s a m e n t e a la r e l a c i ó n h u m a n a c o n t o d a s u
complejidad)".
C o n o c e r la f u n c i ó n q u e d e s e m p e ñ a n f i g u r a s c o m o el p a d r e ,
la m a d r e y los h e r m a n o s , a p o r t a n e l e m e n t o s q u e n o s a y u d a r á n a
e n t e n d e r t a n t o la d i n á m i c a f a m i l i a r c o m o a s p e c t o s i m p o r t a n t e s
del s u j e t o .
L a s f a m i l i a s f o r m u l a n s u p r o p i o c ó d i g o d e m e n s a j e s y, si la
p e r s o n a n o q u i e r e sufrir las c o n s e c u e n c i a s d e r e c h a z o o a b a n -
dono, será necesario que cada miembro siga con fidelidad dicho
c ó d i g o para ser a c e p t a d o p l e n a m e n t e en el s e n o familiar. La c o m u -
nicación en t o d o s los niveles, y a s e a verbal o no, activa o a u s e n t e
en apariencia, t e n d r á s i e m p r e un efecto en c a d a u n o d e los m i e m -
bros, así c o m o en la p r o d u c c i ó n o reforzamiento d e p r o c e s o s pato-
48
lógicos. E s t r a d a , s i g u i e n d o esta línea d e p e n s a m i e n t o , c o n c l u y e
q u e d e b e m o s p e r c a t a r n o s d e q u e t o d o s los conflictos n e c e s a r i a -
m e n t e s o n i n t e r d e p e n d i e n t e s e i n t e r p e n e t r a n t e s , q u e un individuo

4 6
Estrada, L. (1997) define a "la familia c o m o una célula social en cuyo interior
contiene y protege a sus individuos, y a su vez los relaciona al exterior; a manera de
p e q u e ñ a sociedad, es la arena donde se permite toda suerte de ensayos y fracasos
en un a m b i e n t e de p r o t e c c i ó n , de tolerancia, de firmeza y de cariño. Es un medio
flexible y atenuante, que limita, contiene y, al mismo tiempo, sirve de traducción de los
impulsos (tales como el miedo, la rabia, la tristeza, la ternura, el cariño, el compañerismo, el
amor, los celos, etcétera)".
4 7
Estrada, L. (1997). El ciclo vital de la familia, op. cit.
4 8
Idem.
10: Historia familiar

necesita a su familia y q u e c a d a familia necesita a t o d o s y c a d a uno


de sus miembros.
Si bien es cierto q u e existe u n a relación entre la familia y s u s
individuos, la constitución d e dicha familia p o d r á variar, pero esto no
s e r á n e c e s a r i a m e n t e d e t e r m i n a n t e p a r a el paciente y su equilibrio
4 9
e m o c i o n a l . A l r e s p e c t o , S u s a n G o l o m b o k b u s c a d e s a r r o l l a r las
c o n s e c u e n c i a s q u e acarrea e n la actualidad en la personalidad, c o n -
ducta y m a n e r a d e ver la v i d a de los niños, el crecer en los distintos
t i p o s de estructura familiar ( m a d r e s o p a d r e s solteros, p a d r e s s e p a -
rados o d i v o r c i a d o s , p a r e j a s h o m o s e x u a l e s , p a d r e s a d o p t i v o s ,
padrastros, madrastras, entre otros). Se presume que cuanto más
s e d e s v í e n las familias respecto d e la n o r m a d e familia tradicional
( a q u e l l a f o r m a d a por d o s p a d r e s h e t e r o s e x u a l e s ) , t a n t o m a y o r
s e r á el riesgo para el equilibrio psicológico del niño, g e n e r a n d o efec-
5 0
tos negativos e n él. A n t e estos s u p u e s t o s , G o l o m b o k concluye
q u e p a r a d e t e r m i n a r q u é a s p e c t o s de la v i d a familiar importan m á s
p a r a el bienestar psicológico d e los niños, se d e b e r í a prestar m a y o r
atención a la calidad d e las relaciones familiares y a las r e l a c i o n e s
d e l n i ñ o c o n el m u n d o s o c i a l , q u e a la s i m p l e c o n s t a t a c i ó n d e si el
niño crece en un tipo d e familia u otro. D e b e r í a m o s , por tanto, c o n s i -
derar las diversas experiencias d e los niños en los distintos tipos d e
familias, puesto q u e lo que p a r e c e ser m á s ¡relevante no es la c o m -
posición d e las familias c o m o tal y lo d e t e r m i n a n t e d e éstas, sino lo
q u e ocurre dentro d e ellas, s e a n cuales s e a n . Las circunstancias
particulares en q u e son criados los niños d e un m i s m o tipo de f a m i -
lia, así c o m o las c o n s e c u e n c i a s q u e éstas p u e d a n tener en la v i d a
familiar, influirán d i r e c t a m e n t e en la p e r s o n a l i d a d d e los niños.
5 1
G o l o m b o k , por s u p a r t e , t o m a e n c u e n t a a s p e c t o s c o m o la
c a p a c i d a d d e los p a d r e s d e i m p o n e r d i s c i p l i n a y d e s e g u i r s i e n d o
cariñosos y afectuosos, c o m o un método que pudiera tener m e -
j o r e s r e s u l t a d o s p a r a el hijo, s e ñ a l a n d o q u e las c i r c u n s t a n c i a s
s o c i a l e s d e la f a m i l i a y el v e c i n d a r i o e n el q u e v i v e t a m b i é n i n f l u -
y e n e n la c a l i d a d d e la v i d a f a m i l i a r . T o m a e n c u e n t a q u e la s e g u -
r i d a d e m o c i o n a l d e los hijos d e p e n d e n o s ó l o d e la c a l i d a d d e la
r e l a c i ó n c o n s u s p a d r e s , s i n o t a m b i é n d e la r e l a c i ó n d e s u s p a -
d r e s e n t r e sí, a s í c o m o d e la e x i s t e n c i a o no d e h e r m a n o s y/o
a p o y o s e x t e r n o s e n la f a m i l i a . De igual m a n e r a , r e a f i r m a q u e el

4 9
G o l o m b o k , S. (2006). Modelos de familia: ¿Qué es lo que de verdad cuenta?.
Barcelona: Colección Familia y Educación. G R A O .
5 0
Idem.
51
Idem.
118 Entrevista, h i s t o r i a clínica, patología frecuente

e q u i l i b r i o p s i c o l ó g i c o d e los p a d r e s t a m b i é n p u e d e t e n e r u n i m -
p a c t o s o b r e el b i e n e s t a r p s i c o l ó g i c o d e los h i j o s , s i t u a c i o n e s q u e
a s u v e z c o m p r o b a m o s d í a a d í a e n la p r á c t i c a c l í n i c a .
Si bien es cierto q u e existen m u c h a s influencias entre las g e n e -
raciones de una familia (secretos, delirios, identificaciones alienantes,
d u e l o s , secretos d e familia, mitos, f a n t a s m a s , etcétera), t a m b i é n lo
e s q u e la t r a n s m i s i ó n d e é s t a s , s e a c o n s c i e n t e o i n c o n s c i e n t e
m e d i a n t e j u e g o s , introyectos, fantasías, s e n t i m i e n t o s , e m o c i o n e s ,
c o n d u c t a s , verbalizaciones, actitudes, entre m u c h o s otros m e d i o s ,
t e n d r á u n e f e c t o e n el s u j e t o q u e r e c i b e t o d a e s t a i n f o r m a c i ó n .
A h o r a . . . ¿ q u é i n v e s t i g a r ? Si c o n c l u i m o s q u e el a p a r t a d o d e
h i s t o r i a f a m i l i a r e s f u n d a m e n t a l p a r a la e l a b o r a c i ó n d e la h i s t o r i a
c l í n i c a , al s e r é s t a la b a s e f u n d a m e n t a l p a r a la p s i c o d i n a m i a del
paciente, es importante q u e se a n o t e n en este a p a r t a d o los datos
m á s relevantes de la relación del paciente c o n s u s primeros obje-
tos, a s í c o m o a q u e l l a s f i g u r a s s i g n i f i c a t i v a s d u r a n t e los d i v e r s o s
p e r i o d o s d e la v i d a d e l p a c i e n t e , las c u a l e s s o n f u e n t e y g é n e s i s
d e sus conflictos y p r o b l e m a s actuales. A n t e esto, s o n importantes
la d e s t r e z a y la h a b i l i d a d d e l a n a l i s t a p a r a e x p l o r a r y definir, por
m e d i o del c o n t a c t o c o n el p a c i e n t e , c u á l e s d e las r e l a c i o n e s q u e
éste ha tenido con otras personas han sido importantes, qué ha
s u c e d i d o en su v i d a y q u é p u d o haber ejercido influencia sobre su
estado emocional y psicológico.
De la libertad c o n la q u e c u e n t a el paciente d e asociar l i b r e m e n -
te e n la sesión analítica, d e p e n d e r á , e n gran m e d i d a , la m a n e r a e n
q u e v a y a s u r g i e n d o la i n f o r m a c i ó n y los d a t o s q u e irán c o b r a n d o
m a y o r relevancia. T a n t o e n el c a s o e n q u e el relato se inicia o gira
e n t o r n o a d i f i c u l t a d e s e n las relaci o n e s i n t e r p e r s o n a l e s p r e s e n -
t e s o p a s a d a s c o n f i g u r a s s i g n i f i c a t i v a s p a r a el p a c i e n t e , o b i e n
s e e n f o c a e n describir ú n i c a m e n t e a c a d a u n o d e sus m i e m b r o s y la
relación con los m i s m o s , el material q u e se obtiene aporta informa-
c i ó n v a l i o s í s i m a a c e r c a d e l p a c i e n t e . S e r á b e n e f i c i o s o ver, por lo
t a n t o , c ó m o c o m i e n z a su relato, es decir, si inicia con la m a d r e , c o n
el p a d r e o c o n los h e r m a n o s ; esto nos p o d r á transmitir la dificultad
q u e vive c o n c a d a uno d e ellos, el conflicto q u e m a n t i e n e , q u i é n e s
el q u e m á s le p r e o c u p a y/o a n g u s t i a (de a c u e r d o c o n s u o r d e n
d e a p a r i c i ó n ) , c ó m o los d e s c r b e y s u r e l a c i ó n c o n e l l o s . De igual
m o d o , e s i m p o r t a n t e v e r si h a b l a o n o d e la p a r e j a o f a m i l i a r , d e
q u i é n sí habla, de quién no, c ó m o se e x p r e s a , q u é dice; esto t a m -
bién p o d r á aportarnos información s o b r e su m a n e r a de relacionarse
en general, su posibilidad o imposibilidad d e establecer relaciones
10: Historia familiar

íntimas, c e r c a n a s y d u r a d e r a s c o n las p e r s o n a s , su m a n e r a d e p e n -
sar y d e sentir, etcétera. Por ello p o d e m o s a s u m i r q u e t o d o s estos
d a t o s s e r á n m u y útiles para c o n o c e r la p s i c o d i n a m i a del paciente,
a d e m á s d e q u e o b t e n d r e m o s datos relevantes a c e r c a de las rela-
c i o n e s entre los m i e m b r o s d e la familia, q u e es lo q u e nos interesa
en e s t e a p a r t a d o .
H a b r á q u e t o m a r e n c u e n t a la c o n s t i t u c i ó n , la d i n á m i c a y los
roles q u e d e s e m p e ñ a c a d a u n o d e los m i e m b r o s d e la f a m i l i a , a s í
c o m o la c o m u n i c a c i ó n y los c a m b i o s s i g n i f i c a t i v o s e n el g r u p o
familiar.
Si t o d a v í a vive e n su núcleo familiar d e o r i g e n , habrá q u e e s p e -
cificar c ó m o s o n las r e l a c i o n e s d e l p a c i e n t e c o n c a d a u n o d e los
m i e m b r o s d e s u f a m i l i a ( p a d r e s y h e r m a n o s ) , a s í c o m o la r e l a -
ción d e los p a d r e s e n t r e sí y c o n los d e m á s h e r m a n o s . E n c a s o
d e q u e el p a c i e n t e h a y a f o r m a d o u n a f a m i l i a , t a m b i é n s e i n c l u i r á
información a c e r c a d e c ó m o e s la relación con s u pareja e hijos, si
5 2
los t i e n e , tal c o m o s e e j e m p l i f i c a e n el c a s o d e " C l a u d i a " .
De igual m a n e r a , e n m á s adelante, se d e s c r i b e n en detalle las
características d e los padres, h e r m a n o s , abuelos, tíos u otras p e r s o -
nas o parientes significativos c o n q u i e n e s el paciente h a y a c o n v i v i -
do a lo largo de s u v i d a , s o b r e t o d o aquellos c o n q u i e n e s c o m p a r t i ó
v i v i e n d a , así c o m o el tipo d e relación q u e ha establecido c o n c a d a
5 3
uno d e e l l o s . D í a z P o r t i l l o h a c e r e f e r e n c i a a la i m p o r t a n c i a d e
las características d e los m i e m b r o s d e la familia, y a q u e c o n s i d e r a
q u e éstas p r o d u c e n , de m a n e r a f o r z o s a y necesaria, ciertas reac-
c i o n e s e n el paciente, lo q u e a su v e z m o d e l a r á su carácter, apor-
tando a la relación un d e t e r m i n a d o t o n o e importancia afectiva q u e
p o d r á e r i g i r s e e n un m o d e l o p o s i t i v o o n e g a t i v o d e i d e n t i f i c a c i ó n ,
identidad y fuente de ideales y valores. A s i m i s m o , será benefi-
cioso detectar la reacción e m o c i o n a l e n relación c o n la posición del
p a c i e n t e e n la f a m i l i a y/o a n t e los m i e m b r o s d e é s t a ( a b a n d o n o ,
m e n o s p r e c i o , favoritismo, alianza, s u b y u g o , control, d o m i n i o , infe-
rioridad, s u p e r i o r i d a d , e n t r e o t r a s ) .
5 4
D í a z P o r t i l l o r e i t e r a el c a r á c t e r e s e n c i a l d e l m a n e j o y la
expresión d e los afectos, lo cual estará, e n la m a y o r í a de las o c a -
siones, f u e r t e m e n t e c o n d i c i o n a d o por presiones sociales y familia-
res. D u r a n t e t o d a la e n t r e v i s t a , el a n a l i s t a d e b e r á e s t a r a l e r t a e n

5 2
Para lograr una mayor c o m p r e n s i ó n sobre el tema, se recomienda ver en el
ejemplo sobre el caso de "Claudia" el apartado "historia familiar" en este mismo libro.
5 3
Díaz Portillo, I. (1998). Técnica de la entrevista psicodinámica. México: Pax.
5 4
Idem.
120 Entrevista, h i s t o r i a clínica, patología frecuente

e s p e c i a l a la e m e r g e n c i a d e m a n i f e s t a c i o n e s a f e c t i v a s e x p r e s a -
d a s , y a s e a d e m o d o directo, o bien por la vía d e la c o m u n i c a c i ó n no
v e r b a l , e s t o e s , m e d i a n t e c a m b i o s e n la e x p r e s i ó n f a c i a l , m í m i -
c a , t o n o d e voz, d e t e n c i o n e s y vacilación en el discurso, postura,
a c t i t u d , m o v i m i e n t o s , e t c é t e r a , sin d e j a r d e p r e s t a r a t e n c i ó n a n t e
los t e m a s q u e p u d i e r a n s u r g i r y la f o r m a e n q u e el p a c i e n t e s e
a b a n d o n a a la e m o c i ó n o, por el c o n t r a r i o , c ó m o i n t e n t a e v i t a r l a o
controlarla.
La visión y las actitudes d e los p a d r e s en c u a n t o a los afectos,
las a m b i c i o n e s , el a s p e c t o f í s i c o , los b i e n e s , las c o s t u m b r e s , el
d i n e r o , la e d u c a c i ó n , las e n f e r m e d a d e s , la familia m i s m a , el g é n e r o ,
los h á b i t o s , la h e r e n c i a , la i n d e p e n d e n c i a , la p a r e j a , los p a s a -
t i e m p o s , la p o l í t i c a , la r e l i g i ó n , los r o l e s , el s e x o , la s o c i e d a d , el
trabajo, etcétera, serán también incluidos en este apartado. Cabe
s e ñ a l a r que "no d e b e r á intentarse j a m á s conquistar la a p r o b a c i ó n y
5 5
el a p o y o d e los p a d r e s o familiares del e n f e r m o " en el p r o c e s o d e
a n á l i s i s del p a c i e n t e , y a q u e n a d a s e g a n a r á e i n c l u s o p o d r í a n
surgir m u c h a s dificultades.
S e r e q u i e r e t o m a r e n c u e n t a el c l i m a y el c o n t e x t o f a m i l i a r
q u e c i r c u n d a la v i d a d e l p a c i e n t e e n el m o m e n t o e n q u e n a c e , a s í
c o m o los a n t e c e d e n t e s p o s i t i v o s y n e g a t i v o s d e la f a m i l i a q u e
p u d i e r o n c o n d i c i o n a r la e v o l u c i ó n y el d e s a r r o l l o del p a c i e n t e .
L o s d a t o s s o b r e el a m b i e n t e q u e i m p e r a en s u c o n t e x t o familiar,
c o m o p u e d e s e r la i n c o m p r e n s i ó n , el c o n f l i c t o o e s t r i c t a s n o r m a s
m o r a l e s , sociales y/o religiosas, d e b e r á n ser t o m a d o s e n c u e n t a ,
y a q u e p r o p o r c i o n a n información valiosísima sobre el paciente, lo
cual se especifica dentro de este apartado. Será beneficioso que
el p a c i e n t e p u e d a h a b l a r d e la i m p r e s i ó n q u e t i e n e d e s u s p a d r e s
y/u otros m i e m b r o s de la familia o seres allegados, en c u a n t o a sus
m é t o d o s educativos, c o s t u m b r e s , ideales, tradiciones y d e m á s a s -
pectos relevantes.
Igualmente, la información a c e r c a de si hay a b a n d o n o o s o b r e -
p r o t e c c i ó n y la m a n e r a en q u e se a d a p t a el paciente a situaciones
c o m o aislamiento, berrinches, c o n d u c t a impulsiva, f u g a , i n d e p e n -
dencia, rebeldía, sometimiento, entre otros, será también tomada
e n c u e n t a y habrá q u e detectar si el individuo e x p r e s ó a b i e r t a m e n t e
s u dolor ante la pérdida, si e x p e r i m e n t ó alivio c u a n d o el progenitor
d e s a p a r e c i ó y c u á n t o t i e m p o d u r ó esta respuesta a la pérdida.

5 5
Freud, S. (1996). "Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico" (1912).
En Obras Completas (pp. 1 6 5 4 - 1 6 6 0 ) . ( T r a d . L ó p e z B a l l e s t e r o s y de T o r r e s , L.).
Madrid: Biblioteca Nueva.
10: Historia familiar 121

V a l d r á la p e n a investigar si ha habido figuras importantes q u e


han ejercido influencia sobre el paciente (poderosos, c o n t r o l a d o r e s ,
d o m i n a n t e s , etcétera), cuáles h a n sido y si el paciente h a v e n i d o
interactuando b a j o e s o s i d e a l e s .
Es a s u v e z m u y c o n v e n i e n t e c o n o c e r el e n t o r n o s o c i a l , e c o -
nómico, cultural (tradiciones, costumbres, hábitos) y religioso en
el q u e s e d e s a r r o l l ó la f a m i l i a d e l p a c i e n t e y, por lo t a n t o , el p a -
ciente mismo.
S e i n c l u i r á n a s p e c t o s c o m o los a n t e c e d e n t e s p a t o l ó g i c o s
h e r e d i t a r i o s o p a d e c i m i e n t o s e s p e c í f i c o s (p. e j . , e n f e r m e d a d e s
mentales) y los fallecimientos q u e han s u c e d i d o en la familia antes y
d u r a n t e la v i d a d e l p a c i e n t e , a s í c o m o si se h a n d a d o a b o r t o s ,
alcoholismo, delincuencia, divorcios, excentricidad, infidelidades, sui-
cidios, entre otros, e n líneas directas o colaterales d e la familia d e l
paciente. A d e m á s , se d e t e r m i n a r á n a s p e c t o s c o n base en si el pa-
c i e n t e f u e hijo l e g í t i m o o a d o p t i v o o si c r e c i ó e n t r e e x t r a ñ o s q u e
se hicieron cargo de él.
5 6
K o l b s e ñ a l a q u e d e b e r á h a c e r s e un relato c u i d a d o s o d e las
reacciones q u e la familia y el paciente han tenido ante las e n f e r m e -
d a d e s d e otros familiares, y a q u e esto p u e d e revelar información
s o b r e d e d ó n d e p r o v i e n e n las r e a c c i o n e s a la e n f e r m e d a d o las
p a u t a s d e expresión sintomática q u e el paciente y otros m i e m b r o s
d e la f a m i l i a p r e s e n t a n .
C o n v i e n e describir incluso c ó m o es su a m b i e n t e físico, c o n t e s -
tar, entre otras, estas p r e g u n t a s : ¿ c ó m o e s el lugar e n el q u e v i v e n ,
la c a s a e n la q u e h a b i t a n ? ¿ C ó m o e s la d i s t r i b u c i ó n d e la m i s m a ?
¿ C a d a uno tiene su espacio? ¿Lo c o m p a r t e n ? ¿ H a habido c a m b i o s
de residencia? ¿Cuántos? ¿ P o r q u é ?
P a r a f i n e s p r á c t i c o s , la p r e s e n t a c i ó n d e los d a t o s d e e s t e
57
a p a r t a d o s e h a r á por c a d a f i g u r a s i g n i f i c a t i v a .

Madre/Padre/Tutor
E s necesario anotar su e d a d , su lugar d e o r i g e n , su o c u p a c i ó n , s u
e s t a d o d e salud (mental y física), los principales rasgos d e su p e r s o -
n a l i d a d , los datos m á s relevantes d e su historia familiar y p e r s o n a l ,
la m a n e r a en la q u e sus familiares s e relacionaron c o n el paciente

5 6
Kolb, L.C. (1976). Psiquiatría clínica moderna, op. cit.
5 7
Para lograr una mayor comprensión sobre el t e m a , se recomienda ver, en el
ejemplo sobre el caso de "Claudia", el apartado "historia familiar" en este mismo libro.
122 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

en la infancia y a lo largo d e su desarrollo, así c o m o la i m a g e n q u e ei


p a c i e n t e tiene d e c a d a u n o d e ellos. De esta m a n e r a , se b u s c a
establecer pautas, tipos de relaciones objétales y m o d e l o s d e identifi-
c a c i ó n q u e vivió el paciente. S e d e b e especificar, d e igual m a n e r a ,
si h u b o p e r í o d o s d e s e p a r a c i ó n del paciente (en especial durante la
infancia y e n las e t a p a s q u e siguieron), su d u r a c i ó n , las c i r c u n s t a n -
c i a s e n q u e s e l l e v a r o n a c a b o y la a c t i t u d d e l p a c i e n t e a n t e e s t a
situación. Si a l g u n o d e los p a d r e s murió, d e b e r á a n o t a r s e la c a u s a
de s u m u e r t e , c u á n d o o c u r r i ó y el e f e c t o q u e c a u s ó e n el p a c i e n -
te y e n los d e m á s m i e m b r o s d e la f a m i l i a .

Hermanos
É s t o s s e r á n o r d e n a d o s t o m a n d o e n c u e n t a el o r d e n c r o n o l ó g i c o
d e n a c i m i e n t o . S e a n o t a r á t a m b i é n si h a y h e r m a n o s f a l l e c i d o s , la
c a u s a y f e c h a d e la m u e r t e , i n c l u s o a b o r t o s o e m b a r a z o s inte-
r r u m p i d o s q u e h a y a t e n i d o la m a d r e e n c a s o d e s a b e r l o . H a y q u e
e s p e c i f i c a r el n o m b r e o el a p o d o c o n el q u e el p a c i e n t e los i d e n -
t i f i q u e , s u e d a d , e s t a d o civil ( d e s c r i b i e n d o la c o m p o s i c i ó n d e s u
familia e n caso d e estar c a s a d o ) , p r o f e s i ó n , o c u p a c i ó n y p a s a t i e m -
pos; es decir, t o d o s aquellos datos q u e nos d e n una i m a g e n m á s
c l a r a d e la p e r s o n a . A s i m i s m o , s e r e g i s t r a r á n los r a s g o s p r e d o -
m i n a n t e s de su p e r s o n a l i d a d , así c o m o la relación que llevó c o n el
paciente e n la infancia y la relación q u e lleva con él en la actualidad.
Es igualmente relevante o b t e n e r información a c e r c a de las s e p a r a -
ciones y las e d a d e s en q u e s u c e d i e r o n , la i m a g e n q u e el paciente
t i e n e d e s u s h e r m a n o s t a n t o e n el p r e s e n t e c o m o e n la i n f a n c i a ,
recuerdos significativos con cada uno, enfermedades que hayan
p a d e c i d o y s u e s t a d o d e s a l u d a c t u a l , j u e g o s q u e los i d e n t i f i c a -
ban, apoyos, alianzas, celos, confianzas, conflictos, competen-
cias, envidias, favoritismos, rivalidades, secretos, etcétera, con
cada uno de ellos.

Otros familiares
E s n e c e s a r i o a n o t a r d a t o s significativos del a b u e l o , p a d r a s t r o s ,
m e d i o s h e r m a n o s , h e r m a n a s t r o s , entre otros, q u e h a y a n convivido
e s t r e c h a m e n t e c o n el paciente en el núcleo familiar o q u e ejercieron
cierta influencia d e n t r o d e é s t e , o t o d a s a q u e l l a s f i g u r a s r e a l m e n t e
significativas e n su vida ( m a e s t r o s , v e c i n o s , a m i g o s , p r i m o s , tíos,
padrinos, nanas, sirvientes, entre otras).
10: Historia familiar 123

A s i m i s m o , n o h a b r á q u e d e j a r a un l a d o el e n t o r n o s o c i o e c o -
n ó m i c o y c u l t u r a l d e la f a m i l i a d u r a n t e el d e s a r r o l l o d e l p a c i e n t e .
Si b i e n la f a m i l i a t r a n s m i t e a s u s m i e m b r o s los m o d o s d e v i d a y
v a l o r e s c o r r e s p o n d i e n t e s a s u v i s i ó n p a r t i c u l a r d e l m u n d o , si el
sujeto ha sido e d u c a d o dentro de estos patrones adoptará una
a c t i t u d d i f e r e n t e a n t e e s t o s m o d e l o s ; los a c e p t a , s e s o m e t e o s e
rebela a las exigencias de su crianza, d e p e n d i e n d o del tipo d e rela-
ción e s t a b l e c i d a c o n las f i g u r a s p a r e n t a l e s y d e s u s p r o p i a s c a -
p a c i d a d e s y n e c e s i d a d e s p e r s o n a l e s . S e r e q u i e r e c o n o c e r los
sentimientos, experiencias y fantasías q u e p r o v o c a r o n reacciones
en el paciente ante s u situación e c o n ó m i c a , bien s e a d e p o b r e z a
(que lo hizo sentirse a v e r g o n z a d o y, por lo tanto, c o n culpa e inse-
g u r i d a d s o c i a l , r e s e n t i d o , c o m p r o m e t i d o a r e s p o n d e r a la f a m i l i a
c o m o r e s p o n s a b l e del bienestar e c o n ó m i c o familiar) o privilegiada
(que lo llevó a sentirse a b a n d o n a d o por los p a d r e s ricos, fríos y
distantes o c u p a d o s e n sus e v e n t o s sociales o laborales, utilizado
por los a m i g o s o p e r s o n a s q u e lo t o m a n c o m o m e d i o para alcanzar
a estos p a d r e s p o d e r o s o s e n el a s p e c t o e c o n ó m i c o , f o r z a d o a e x i -
girse tal p o s i c i ó n s o c i a l y e c o n ó m i c a , y m o t i v a d o a s e g u i r los
p a s o s d e los p a d r e s ) .
58
A n t e e s t o , D í a z P o r t i l l o c o n c l u y e q u e : "la s i t u a c i ó n s o c i a l ,
e c o n ó m i c a y c u l t u r a l d e la f a m i l i a d e o r i g e n facilita o dificulta cier-
t a s c a p a c i d a d e s e i n t e r e s e s ; m o d e l a los h á b i t o s r e c r e a t i v o s , las
normas, m o d o s de c o m p o r t a m i e n t o , metas y valores del indivi-
d u o " . C o n s c i e n t e o i n c o n s c i e n t e m e n t e , los p a d r e s s u e l e n e l e g i r
la f u n c i ó n q u e d e b e c u m p l i r c a d a u n o d e s u s hijos d e n t r o d e la
familia. En o c a s i o n e s , intentan realizar por m e d i o d e sus d e s c e n -
dientes, s u s frustrados d e s e o s d e poder, prestigio, riqueza, logros
a c a d é m i c o s , etcétera, lo q u e p u e d e derivar e n conflictos v o c a c i o -
nales o e n f r a n c a p a t o l o g í a .
Las características de los padres, h e r m a n o s y otros parientes
s i g n i f i c a t i v o s , a s í c o m o el t i p o d e r e l a c i ó n e s t a b l e c i d a c o n e l l o s ,
s e r á n d e g r a n i m p o r t a n c i a p a r a d a r n o s u n a m a y o r i d e a s o b r e el
paciente. Si bien la e d a d q u e h a y a n tenido los p a d r e s al m o m e n t o
d e nacer el paciente influyó y a q u e d e a l g u n a m a n e r a , ésta intervino
e n su crianza, t a m b i é n influye el m o m e n t o d e la llegada del paciente
a la familia, c o m o el hijo no e s p e r a d o y las repercusiones q u e e s t o
p u d i e r a tener. C o m o ejemplos t e n e m o s el caso d e una pareja j o v e n ,
inexperta y con dificultades e c o n ó m i c a s o bien el d e adultos m a d u -

Díaz Portillo, I. (1998). Técnica de la entrevista psicodinàmica, op. cit.


Entrevista, h i s t o r i a clínica, patología frecuente

ros a q u i e n e s esta n u e v a situación les p r o v o c a u n a interrupción e n


s u s planes y el o c u p a r s e del n u e v o hijo les s u p o n e u n a c a r g a , m o s -
t r a n d o a s í p r o b a b l e m e n t e u n r e c h a z o . En la m a y o r í a d e e s t o s
c a s o s , s e a c a b a por c e d e r el c u i d a d o d e l hijo a s i r v i e n t e s , a b u e -
los o h e r m a n o s m a y o r e s , y s e refleja u n a s o b r e p r o t e c c i ó n c o n la
q u e s e p r e t e n d e r e p a r a r la c u l p a g e n e r a d a por las f a n t a s í a s d e
no d e s e a r l o y a b o r t a r l o .
59
D í a z P o r t i l l o h a c e h i n c a p i é e n q u e no n o s c o n f o r m e m o s c o n
definiciones de personas o relaciones en términos de "buena o
m a l a " . T a n t o a n t e e s t a s i t u a c i ó n , c o m o f r e n t e al tipo d e a c t i t u d y
c o n d u c t a q u e se nos refieran c o m o características de los p a d r e s ,
d e b e m o s i n d a g a r si el e n t r e v i s t a d o n o a p o r t a e s p o n t á n e a m e n t e
el d a t o sobre su reacción a n t e ellas. Las posibles discrepancias e n -
tre los r e l a t o s p e r m i t i r á n v a l o r a r la e x i s t e n c i a d e a q u e l l o s m e c a -
n i s m o s d e f e n s i v o s u t i l i z a d o s por el p a c i e n t e p a r a p r o t e g e r s e d e
la c u l p a , v e r g ü e n z a o r e s e n t i m i e n t o , c o n t r a e s t a s f i g u r a s s i g n i f i -
c a t i v a s p a s a d a s y/o p r e s e n t e s .
6 0
Por o t r o l a d o , D í a z P o r t i l l o p o n e e s p e c i a l é n f a s i s e n q u e un
relato c a r g a d o d e a f e c t o s y r e c u e r d o s n e g a t i v o s p u e d e llevar al
analista a identificarse c o n la s u p u e s t a víctima d e dicho maltrato,
c r e á n d o s e u n a p é r d i d a d e o b j e t i v i d a d q u e lleva a la o m i s i ó n d e la
f o r m a e n la q u e el e n t r e v i s t a d o p u e d e e s t a r p r o v o c a n d o s u s s u -
f r i m i e n t o s , d e m a n e r a m a s o q u i s t a q u i z á . S u n e g a c i ó n e s t á al ser-
v i c i o d e e v i t a r la c u l p a por la a g r e s i ó n h a c i a e s a f i g u r a y por la
n e c e s i d a d d e e v a d i r la r e s p o n s a b i l i d a d d e la p r o p i a h o s t i l i d a d ,
con miras a preservar una autoimagen sufrida y bondadosa.
La e n f e r m e d a d grave, la muerte, el a b a n d o n o , el divorcio o la se-
p a r a c i ó n , s e a c u a l s e a la r a z ó n , d e los p a d r e s , s o n s i t u a c i o n e s
q u e a f e c t a n d e d i s t i n t a m a n e r a , d e p e n d i e n d o de la e d a d del sujeto
c u a n d o éstas se presentan y del tipo de relación establecida con
el padre en c u e s t i ó n . El niño q u e se enfrenta a la m u e r t e o pérdida
d e su padre en plena e t a p a edípica, p o d r á g u a r d a r sentimientos in-
c o n s c i e n t e s de culpa, q u e se c o r r e s p o n d e n c o n d e s e o s y fantasías
a g r e s i v a s existentes. Estos sentimientos de c u l p a s e manifestarán
por la v í a d e p r o b l e m a s e s c o l a r e s , d e s o c i a l i z a c i ó n , d e r e b e l d í a ,
e n t r e otros. El niño q u e pierde a su padre d u r a n t e el primer a ñ o d e
v i d a p o d r á , por e j e m p l o , c o n s e r v a r u n a i m a g e n m á s i d e a l i z a d a
d e é l ; y q u i z á no o c u r r i r á lo m i s m o c o n el n i ñ o q u e , a t r a v é s d e l
tiempo, pudo percatarse de sus fallas y limitaciones.

Díaz Portillo, I. (1998). Técnica de la entrevista psicodinàmica, op. cit.


Díaz Portillo, I. (1998). Técnica de la entrevista psicodinàmica, op. cit.
10: Historia familiar 125

H a b r á q u e analizar en detalle la relación q u e m a n t i e n e c o n los


h e r m a n o s y o t r o s m i e m b r o s d e la f a m i l i a ; por e j e m p l o , si s o n a l i a -
d o s u o p o n e n t e s e n la l u c h a c o n t r a las f i g u r a s p a r e n t a l e s , s u s t i -
t u t o s d e las m i s m a s , f u e n t e d e i d e n t i f i c a c i ó n p o s i t i v a o n e g a t i v a
( a n t e los p a d r e s y e n s u m a n e j o d e l m u n d o e x t e r n o ) , r i v a l e s por
el a f e c t o d e o t r o s m i e m b r o s d e la f a m i l i a o si s o n ellos m i s m o s
f u e n t e d e c a r i ñ o y a g r e s i ó n . Es n e c e s a r i o c o n o c e r el p o r q u é d e
la e x i s t e n c i a d e u n a m e j o r r e l a c i ó n c o n u n o s h e r m a n o s q u e c o n
o t r o s , q u é c a r a c t e r í s t i c a s lo h a c e n i n c l i n a r s e m á s a r e f u g i a r s e
e n a l g ú n h e r m a n o e n e s p e c i a l . Si p e l e a n , h a y q u e s a b e r c ó m o lo
h a c e n , si s e r e c o n c i l i a n y c ó m o lo h a c e n , si h a y a p o y o , si e s
m u t u o , d e q u é m a n e r a s e m u e s t r a n a f e c t o . . . En cuanto a la relación
d e los p a d r e s c o n sus h e r m a n o s , se d e b e analizar e n q u é m e d i d a
se sintió d e s p l a z a d o en el afecto de los p a d r e s por a l g u n o d e ellos,
y a s e a por circunstancias c o m o nacimientos, e n f e r m e d a d e s , logros
escolares, deportivos y de otro tipo.
La diferencia d e e d a d e s entre el entrevistado y sus h e r m a n o s
s e r á u n a c u e s t i ó n por t o m a r e n c u e n t a e n t a n t o q u e e s s u s c e p t i -
ble d e r e v e l a r la i n t e r r u p c i ó n s ú b i t a d e la s i m b i o s i s c o n la m a d r e .
I g u a l m e n t e e x p l i c a el p o r q u é d e la d i s t a n c i a y e s c a s a r e l a c i ó n
con h e r m a n o s mayores que se encuentran próximos a casarse,
c e r c a n o s a a b a n d o n a r el h o g a r , o b i e n e n la p r i m e r a i n f a n c i a del
p a c i e n t e . É s t a s s o n p a r t e d e la v a r i e d a d d e s i t u a c i o n e s q u e p u e -
d e n existir e n u n a f a m i l i a .
Por otro lado, el m a n e j o familiar d e los afectos y actitudes hacia
el trabajo, s e x o , e n f e r m e d a d , religión, e d u c a c i ó n , a m b i c i ó n , dinero,
i n d e p e n d e n c i a y otros a s p e c t o s proporcionará información v a l i o s a
a c e r c a d e la v i s i ó n a n t e la v i d a y las v i c i s i t u d e s q u e el p a c i e n t e
p u e d a tener. " M a r c a p r o f u n d a m e n t e la f o r m a c o n la q u e , posterior-
m e n t e , enfrentará el sujeto sus propias e m o c i o n e s y actitudes ante
las d i f i c u l t a d e s d e la v i d a . La i m p a s i b i l i d a d f r e n t e a las t r a g e d i a s ,
el uso de golpes, insultos, ironía, burla, desprecio, la h i p e r e m o t i v i d a d ,
la expresión libre del a m o r y el enojo, o la sanción y el r e c h a z o a n t e
cualquier manifestación e m o t i v a , etcétera, repercuten sobre el niño,
el cual se i d e n t i f i c a r á o r e a l i z a r á f o r m a c i o n e s r e a c t i v a s c o n t r a
e s t a s m o d a l i d a d e s d e e x p r e s i ó n e m o c i o n a l ; por lo t a n t o , a d q u i r i -
rá la f o r m a e s t e r e o t i p a d a , m u c h a s v e c e s m a l a d a p t a t i v a , d e e x -
61
presión afectiva".

6 1
Díaz Portillo, I. (1998). Técnica de la entrevista psicodinàmica, op. cit.
126 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

S e r á útil c o n o c e r c ó m o m a n e j a b a la f a m i l i a los a f e c t o s , s o b r e
t o d o la a g r e s i ó n , es decir, c ó m o la m o s t r a b a n , ante q u é irrumpía,
c ó m o s u c u m b í a , c ó m o eran establecidos los límites y, d e existir
castigos, c ó m o e r a n éstos, cuál era la actitud del paciente ante los
mismos, c ó m o se expresaba...
Es f u n d a m e n t a l percatarse d e datos c o m o la responsabilidad o
i r r e s p o n s a b i l i d a d d e los p a d r e s y o t r o s m i e m b r o s d e la f a m i l i a
frente al trabajo, frente al placer, su a t a d u r a rígida, flexible o inexis-
tente a un o r d e n establecido, a ciertas n o r m a s sociales, su respeto
y c o m p r o m i s o a n t e las p r o m e s a s , s u d e v o c i ó n a un d e t e r m i n a d o
c ó d i g o m o r a l , religioso y al s i s t e m a d e valores, su postura c o n res-
p e c t o a la s e x u a l i d a d , la e d u c a c i ó n , el poder, el trabajo, las a m b i c i o -
n e s , la libertad, la i n d e p e n d e n c i a , entre otros a s p e c t o s , puesto q u e
t o d a e s t a i n f o r m a c i ó n c o n d i c i o n a r á la i d e n t i f i c a c i ó n o f o r m a c i ó n
reactiva c o r r e s p o n d i e n t e e n los hijos, lo q u e facilitará o perturbará,
a s u v e z , la a d a p t a c i ó n al a m b i e n t e e x t r a f a m i l i a r .
Si h a h a b i d o c a m b i o s d e r e s i d e n c i a , o b i e n d e s i t u a c i ó n e c o -
nómica y social significativos, deberán tomarse en cuenta ya que
c o n s t i t u y e n p u n t o s i m p o r t a n t e s e n r e l a c i ó n c o n la a d a p t a c i ó n d e l
s u j e t o a s u m u n d o , s i t u a c i o n e s a n t e las c u a l e s p o d r á e m e r g e r
fortalecido o perturbado. Ante situaciones de cambio, bien sean
r e p e n t i n a s o n o , o f r e n t e a la s i t u a c i ó n e c o n ó m i c a o s o c i a l , D í a z
62
P o r t i l l o c o n s i d e r a q u e si h a y un a c c e s o al p o d e r , por m í n i m o
q u e éste s e a , la respuesta general será d e perturbación. El niño q u e
c o n t e m p l a , lleno d e c o n f u s i ó n y a n s i e d a d , e s t e c a m b i o e n s u p a -
d r e o p t a r á c o n f r e c u e n c i a por i d e n t i f i c a r s e c o n é l , a d q u i r i e n d o la
s e n s a c i ó n d e invulnerabilidad y prepotencia q u e el padre le t r a n s m i -
te y c o n la q u e se enfrentará al m u n d o mientras d u r a el poder d e su
p r o g e n i t o r . A s í , a d q u i r i r á " a m i g o s " a los c u a l e s m a l t r a t a , utiliza y
d e v a l ú a , a c a m b i o d e c o m p r a r l o s c o n v i a j e s y r e g a l o s , lo m i s m o
q u e a ciertos "maestros". Por tanto, s e e n c u e n t r a solo, p o c o p r e p a -
rado e incapaz c u a n d o tiene q u e enfrentarse a las tareas d e la v i d a
a d u l t a q u e lo f u e r z a n a v a l e r s e por sí m i s m o .
O t r o t e m a r e c u r r e n t e y, e n m u c h a s o c a s i o n e s , f u n d a m e n t a l
e n el t r a t a m i e n t o d e u n p a c i e n t e , e s el q u e s e refiere a a q u e l l o s
antecedentes patológicos hereditarios y familiares (enfermeda-
d e s m e n t a l e s y otros p a d e c i m i e n t o s ) q u e p u e d e n afectar d e una u
o t r a f o r m a al p a c i e n t e .

Díaz Portillo, I. (1998). Técnica de la entrevista psicodinàmica, op. cit.


10: Historia familiar 1 27

La existencia d e ciertas e n f e r m e d a d e s , e incluso la a u s e n c i a d e


las m i s m a s , p u e d e g e n e r a r t e m o r e s , t a n t o r e a l e s c o m o i r r a c i o -
n a l e s , a p a d e c e r l a s . En la m a y o r í a d e las o c a s i o n e s , c u a n d o h a y a
familiares mentalmente perturbados, esto generará ansiedad y
t e m o r a la l o c u r a , p r o d u c i é n d o s e a s í un a m b i e n t e d e p r e s i v o , car-
g a d o d e r e s e n t i m i e n t o s y c u l p a s , c a p a z d e p e r t u r b a r el e s t a d o
a n í m i c o d e l s u j e t o , i n c l u s o s u a u t o i m a g e n y a u t o e s t i m a . El s a -
berse o pensarse portador de ciertos padecimientos hereditarios
q u e p o t e n c i a l m e n t e p u e d e n d e s e m b o c a r e n la t e m i d a e n f e r m e -
d a d , a d e m á s d e m o l d e a r el estilo d e v i d a , s e a c o m p a ñ a n m u y a
m e n u d o d e r e s e n t i m i e n t o c o n t r a los a s c e n d i e n t e s t r a n s m i s o r e s
del p a d e c i m i e n t o .
U n a p r e g u n t a q u e m u c h a s v e c e s s u r g e e s : ¿ q u é t a n t a in-
f l u e n c i a t i e n e n los p a d r e s e n el tipo d e p a t o l o g í a q u e p a d e z c a el
paciente?
6 3
La d o c t o r a A m a p o l a G o n z á l e z p a r t e d e q u e el d e s t i n o d e l
s e r h u m a n o e s t a r á d e t e r m i n a d o por la c o m b i n a c i ó n d e s u e q u i p o
congénito y de sus experiencias vitales.
A lo largo d e s u a r t í c u l o b u s c a e x p l i c a r por q u é los i n d i v i d u o s
d e s a r r o l l a n d i f e r e n t e s p a t o l o g í a s . Ella c o n s i d e r a b a q u e la e l e c -
ción d e patología está en función de los m e n s a j e s , tanto d e índole
verbal c o m o preverbal, recibidos por parte de los p a d r e s y a través
d e la p r o p i a c o n d u c t a p a t e r n a , q u e e s t á n c o m p u e s t o s d e u n a
porción c o n s c i e n t e y otra inconsciente. Al respecto a r g u m e n t a :

Por su parte, los hijos captarán de estas comunicaciones paternas


lo que su edad y estado de desarrollo psíquico les permita; además, lo
que asimilen será una síntesis de lo que los padres "creen" estar
transmitiéndoles y de lo que, en realidad, expresan también median-
te su conducta. De toda esta información que el niño está recibiendo
habrá una porción aceptada y tolerada por el "Yo" del joven individuo
y, por el contrario, habrá otra altamente censurada la cual es preciso
reprimir, es decir, excluir del pensamiento consciente; sin embargo,
no por ser inconsciente es menos operante que aquello que tuvo
acceso a la conciencia. Ahora bien, un mismo mensaje parental va a
ser integrado dentro del psiquismo infantil de diversas maneras, es
decir, es diferente si lo recibe al año de vida o cuando, por ejemplo,
cuenta con cinco años ya de experiencia vital.

6 3
González, A. (1991). Imagos paternas en la elección de patología. (Vol. V, núm
1, pp. 2 3 - 3 1 ) . En G R A D I V A .
126 Entrevista, h i s t o r i a clínica, patología frecuente

S e r á útil c o n o c e r c ó m o m a n e j a b a la f a m i l i a los a f e c t o s , s o b r e
t o d o la a g r e s i ó n , es decir, c ó m o la m o s t r a b a n , ante q u é irrumpía,
c ó m o s u c u m b í a , c ó m o e r a n establecidos los límites y, d e existir
castigos, c ó m o e r a n éstos, cuál era la actitud del paciente ante los
mismos, c ó m o se expresaba...
Es f u n d a m e n t a l percatarse de d a t o s c o m o la responsabilidad o
i r r e s p o n s a b i l i d a d d e los p a d r e s y o t r o s m i e m b r o s d e la f a m i l i a
frente al trabajo, frente al placer, su a t a d u r a rígida, flexible o inexis-
tente a un o r d e n establecido, a ciertas n o r m a s sociales, su respeto
y c o m p r o m i s o a n t e las p r o m e s a s , s u d e v o c i ó n a un d e t e r m i n a d o
c ó d i g o moral, religioso y al s i s t e m a d e valores, su postura c o n res-
p e c t o a la s e x u a l i d a d , la e d u c a c i ó n , el poder, el trabajo, las a m b i c i o -
nes, la libertad, la i n d e p e n d e n c i a , entre otros a s p e c t o s , puesto q u e
t o d a e s t a i n f o r m a c i ó n c o n d i c i o n a r á la i d e n t i f i c a c i ó n o f o r m a c i ó n
reactiva c o r r e s p o n d i e n t e e n los hijos, lo q u e facilitará o perturbará,
a s u v e z , la a d a p t a c i ó n al a m b i e n t e e x t r a f a m i l i a r .
Si h a h a b i d o c a m b i o s d e r e s i d e n c i a , o b i e n d e s i t u a c i ó n e c o -
nómica y social significativos, deberán tomarse en cuenta ya que
c o n s t i t u y e n p u n t o s i m p o r t a n t e s e n r e l a c i ó n c o n la a d a p t a c i ó n del
s u j e t o a su m u n d o , s i t u a c i o n e s a n t e las c u a l e s p o d r á e m e r g e r
fortalecido o perturbado. Ante situaciones de cambio, bien sean
r e p e n t i n a s o n o , o f r e n t e a la s i t u a c i ó n e c o n ó m i c a o s o c i a l , D í a z
62
P o r t i l l o c o n s i d e r a q u e si h a y u n a c c e s o al p o d e r , por m í n i m o
q u e éste s e a , la respuesta general será d e perturbación. El niño q u e
c o n t e m p l a , lleno d e c o n f u s i ó n y a n s i e d a d , e s t e c a m b i o e n su p a -
d r e o p t a r á c o n f r e c u e n c i a p o r i d e n t i f i c a r s e c o n é l , a d q u i r i e n d o la
s e n s a c i ó n de invulnerabilidad y prepotencia q u e el padre le t r a n s m i -
te y c o n la que s e enfrentará al m u n d o mientras d u r a el poder d e su
p r o g e n i t o r . A s í , a d q u i r i r á " a m i g o s " a los c u a l e s m a l t r a t a , utiliza y
d e v a l ú a , a c a m b i o d e c o m p r a r l o s c o n v i a j e s y r e g a l o s , lo m i s m o
q u e a ciertos "maestros". Por tanto, se e n c u e n t r a solo, p o c o p r e p a -
rado e incapaz c u a n d o tiene q u e enfrentarse a las tareas d e la v i d a
a d u l t a q u e lo f u e r z a n a v a l e r s e por sí m i s m o .
O t r o t e m a r e c u r r e n t e y, e n m u c h a s o c a s i o n e s , f u n d a m e n t a l
e n el t r a t a m i e n t o d e un p a c i e n t e , e s el q u e s e refiere a a q u e l l o s
antecedentes patológicos hereditarios y familiares (enfermeda-
d e s m e n t a l e s y otros p a d e c i m i e n t o s ) q u e p u e d e n afectar d e u n a u
o t r a f o r m a al p a c i e n t e .

6 2
Díaz Portillo, I. (1998). Técnica de la entrevista psicodinàmica, op. cit.
1 0: Historia f a m i l i a r 127

L a existencia d e ciertas e n f e r m e d a d e s , e incluso la a u s e n c i a d e


las m i s m a s , p u e d e g e n e r a r t e m o r e s , t a n t o r e a l e s c o m o i r r a c i o -
nales, a p a d e c e r l a s . En la m a y o r í a d e las o c a s i o n e s , c u a n d o h a y a
familiares mentalmente perturbados, esto generará ansiedad y
t e m o r a la l o c u r a , p r o d u c i é n d o s e a s í u n a m b i e n t e d e p r e s i v o , car-
g a d o d e r e s e n t i m i e n t o s y c u l p a s , c a p a z d e p e r t u r b a r el e s t a d o
a n í m i c o d e l s u j e t o , i n c l u s o s u a u t o i m a g e n y a u t o e s t i m a . El s a -
berse o pensarse portador de ciertos padecimientos hereditarios
q u e p o t e n c i a l m e n t e p u e d e n d e s e m b o c a r e n la t e m i d a e n f e r m e -
d a d , a d e m á s d e m o l d e a r el estilo d e v i d a , s e a c o m p a ñ a n m u y a
menudo de resentimiento contra los ascendientes transmisores
del p a d e c i m i e n t o .
Una pregunta que m u c h a s veces surge es: ¿qué tanta in-
f l u e n c i a t i e n e n los p a d r e s e n el t i p o d e p a t o l o g í a q u e p a d e z c a el
paciente?
6 3
La d o c t o r a A m a p o l a G o n z á l e z p a r t e d e q u e el d e s t i n o d e l
ser h u m a n o e s t a r á d e t e r m i n a d o por la c o m b i n a c i ó n d e s u e q u i p o
congénito y de sus experiencias vitales.
A lo l a r g o d e s u a r t í c u l o b u s c a e x p l i c a r por q u é los i n d i v i d u o s
d e s a r r o l l a n d i f e r e n t e s p a t o l o g í a s . Ella c o n s i d e r a b a q u e la e l e c -
ción de patología e s t á en f u n c i ó n de los m e n s a j e s , tanto d e índole
verbal c o m o preverbal, recibidos por parte d e los padres y a través
de la p r o p i a c o n d u c t a p a t e r n a , q u e e s t á n c o m p u e s t o s d e u n a
porción c o n s c i e n t e y otra inconsciente. Al respecto a r g u m e n t a :

Por su parte, los hijos captarán de estas comunicaciones paternas


lo que su edad y estado de desarrollo psíquico les permita; además, lo
que asimilen será una síntesis de lo que los padres "creen" estar
transmitiéndoles y de lo que, en realidad, expresan también median-
te su conducta. De toda esta información que el niño está recibiendo
habrá una porción aceptada y tolerada por el "Yo" del joven individuo
y, por el contrario, habrá otra altamente censurada la cual es preciso
reprimir, es decir, excluir del pensamiento consciente; sin embargo,
no por ser inconsciente es menos operante que aquello que tuvo
acceso a la conciencia. Ahora bien, un mismo mensaje parental va a
ser integrado dentro del psiquismo infantil de diversas maneras, es
decir, es diferente si lo recibe al año de vida o cuando, por ejemplo,
cuenta con cinco años ya de experiencia vital.

6 3
González, A. (1991). Imagos paternas en la elección de patología. (Vol. V, n ú m
1, pp. 2 3 - 3 1 ) . En G R A D I V A .
128 Entrevista, h i s t o r i a clínica, patología frecuente

Las experiencias vitales q u e llevarán a la f o r m a c i ó n del carácter


6 4
del i n d i v i d u o , c o n c l u y e la d o c t o r a G o n z á l e z , s o n las m á s t e m -
p r a n a s , las cuales a su v e z corren a c a r g o d e q u i e n e s funjan c o m o
figuras paternas del niño.
Si b i e n e n un p s i c o a n á l i s i s d e b e m o s t o m a r e n c u e n t a la t r a n s -
f e r e n c i a y la c o n t r a t r a n s f e r e n c i a , la i n f l u e n c i a d e p e r s o n a s s i g n i -
f i c a t i v a s e n el p a c i e n t e , a h o r a e n s u r e l a c i ó n c o n el a n a l i s t a , s e r á
de s u m a relevancia.
6 5
K o l b s e ñ a l a q u e la c o n d u c t a d e l p a c i e n t e e n r e l a c i ó n c o n el
analista será reveladora en términos de c ó m o funciona su perso-
n a l i d a d . Las p a u t a s d e c o n d u c t a q u e el s u j e t o h a a p r e n d i d o e n la
relación c o n sus p a d r e s y c o n otras p e r s o n a s importantes d u r a n t e
los primeros a ñ o s de su v i d a , d e t e r m i n a r á n , e n gran parte, su c o n -
d u c t a y a c t i t u d f r e n t e al a n a l i s t a . A s i m i s m o , el a n a l i s t a d e b e r á
c o m p l e m e n t a r esta información c o n b a s e en el tipo d e circunstancia
familiar e n el cual el paciente a p r e n d i ó e s a c o n d u c t a y d e cuáles
fuentes d e identificación t e m p r a n a s surgió tal c o m p o r t a m i e n t o .
6 6
La transferencia, s e g ú n M a c K i n n o n y M i c h e l s , q u e d a defi-
n i d a c o m o el p r o c e s o m e d i a n t e el c u a l el p a c i e n t e t r a n s p o r t a , e n
forma inconsciente e inapropiada, a otras personas de su vida
actual — e n este c a s o del a n a l i s t a — aquellos p a t r o n e s de c o n d u c t a
y reacciones e m o c i o n a l e s q u e tuvieron su origen en p e r s o n a s sig-
n i f i c a t i v a s d e s u n i ñ e z . C o n s i d e r a , por lo t a n t o , q u e el c a r á c t e r
relativamente a n ó n i m o del analista y s u papel de progenitor sustitu-
to f a c i l i t a n e s t e t r a s p a s o h a c i a é l .
6 7
Freud, por s u p a r t e , d i o e x p l i c a c i ó n d e e s t e p r o c e s o :

El individuo cuyas necesidades eróticas no son satisfechas por la


realidad, orientará representaciones libidinosas hacia toda nueva
persona que surja en su horizonte... es, por tanto, perfectamente
normal y comprensible que la carga de libido, que el individuo par-
cialmente insatisfecho mantiene esperanzadamente pronta, se oriente
también hacia la persona del médico... conforme a la naturaleza de
las relaciones del paciente con el médico; el modelo de esta inclu-
sión habría de ser correspondiente a la imagen del padre. Pero la

6 4
González, A. (1991). Imagos paternas en la elección de patología, op. cit., (pp.
23-31).
6 5
Kolb, L . C (1976). Psiquiatría clínica moderna, op. cit.
6 6
M a c K i n n o n , R. (1981). Psiquiatría clínica aplicada, México: Interamericana.
67
F r e u d , S. (1996). La dinámica de la transferencia (1912). En Obras Completas,
op. cit, (pp. 1648-1653).
10: Historia familiar

transferencia no tiene que seguir obligadamente este prototipo, y


puede establecerse también conforme a la imagen de la madre o del
hermano, etc. El mecanismo de ia trasferencia queda explicado con
su referencia a la disposición de la libido, que ha permanecido fijada
a imágenes infantiles.

" L a t r a n s f e r e n c i a no e s s i m p l e m e n t e p o s i t i v a o n e g a t i v a , s i n o
q u e es u n a recreación de diversas e t a p a s del desarrollo e m o c i o n a l
del paciente o un reflejo d e s u s actitudes c o m p l e j a s hacia p e r s o n a s
6 8
centrales e importantes en su v i d a . "
No s e r á extraño, por consiguiente, encontrar en los pacientes
c i e r t a s r e a c c i o n e s h a c i a el a n a l i s t a , c o m o s e r í a el c a s o d e q u e
éste s e a t o m a d o c o m o una figura de a u t o r i d a d , r e p r e s e n t a n d o a los
p a d r e s d e m o d o s i m b ó l i c o . L a m a y o r í a d e las v e c e s el p a c i e n t e
d e s e a r á o b t e n e r la s i m p a t í a o b i e n el r e s p e t o d e l a n a l i s t a y p o d r á
mostrar d e m a n d a s d e afecto c o m o aquellas h e c h a s a los p a d r e s , o
bien s e n t i m i e n t o s competitivos p r o v e n i e n t e s d e relaciones, y a s e a
c o n s u s p r o g e n i t o r e s o h e r m a n o s . E n o t r a s o c a s i o n e s , el p a -
c i e n t e p o d r á v e r al a n a l i s t a c o m o el q u e t o d o lo s a b e y t o d o lo
p u e d e , e n un t o n o d e transferencia o m n i p o t e n t e similar a aquellos
p a d r e s d e la i n f a n c i a .
A s i m i s m o , p o d r á llegar a imitar, por e j e m p l o , las f o r m a s , el len-
g u a j e o la m a n e r a d e v e s t i r d e l t e r a p e u t a , a d o p t á n d o l o c o m o un
m o d e l o a s e g u i r . De igual m a n e r a , p o d r á v e r e n t r a n s f e r e n c i a a
los otros pacientes del analista, c o m o si éstos fueran sus h e r m a -
nos, sin d e j a r d e l a d o la r i v a l i d a d q u e e s t o p u e d a p r e s e n t a r .
6 9
A n t e ello M a c K i n n o n y M i c h e l s a g r e g a n : "Los pacientes v a r o -
nes m u e s t r a n interés en la f u e r z a , la posición, o el éxito e c o n ó m i c o
del p s i c o a n a l i s t a , e n t a n t o q u e c o n un p s i c o a n a l i s t a f e m e n i n o se
interesan m á s por sus sentimientos maternales, su c a p a c i d a d de
s e d u c c i ó n y si e s o no d o m i n a n t e . Las pacientes f e m e n i n a s reac-
cionan, por regla g e n e r a l , en sentido inverso. Les interesa la actitud
del psicoanalista m a s c u l i n o e n relación c o n el papel de las mujeres
e n la s o c i e d a d ; si se deja o no seducir; q u é clase d e padre e s , y
c ó m o es s u e s p o s a . La paciente f e m e n i n a s e interesa en la carrera
d e la p s i c o a n a l i s t a f e m e n i n a , a s í c o m o e n s u a c t i t u d c o m o m u j e r
y como madre".

6 8
M a c K i n n o n , R. (1981). Psiquiatría clínica aplicada, op. cit.
S 9
M a c K i n n o n , R. (1981). Psiquiatría clínica aplicada, op. cit.
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

7 0
A s i m i s m o , F r e u d a ñ a d e : "Es difícil v e n c e r los f e n ó m e n o s d e la
- a n s f e r e n c i a , m a s lograrlo lleva a la c u r a c i ó n d e la neurosis. Le d a
-ealidad y actualidad a los impulsos inconscientes del paciente".
Para lograr una m a y o r integración s o b r e lo revisado a c e r c a del
a c a l l a d o h i s t o r i a f a m i l i a r s e r e c o m i e n d a v e r el e j e m p l o s o b r e el
71
caso d e " C l a u d i a " .

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rres, L.). Madrid: Biblioteca Nueva.
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Golombok, S. (2006). Modelos de familia: ¿qué es lo que de verdad cuen-
ta? Barcelona: Colección Familia y Educación. GRAO.

7 0
Freud, S. (1996). La dinámica de la transferencia (1912). En Obras Completas,
ap. cit.
Para lograr una mayor c o m p r e n s i ó n sobre el tema, se recomienda ver en el
ejemplo sobre el caso de "Claudia" el apartado "historia familiar" en este mismo libro.
10: Historia familiar 131

González, A. (1991 ). Imagos paternas en la elección de patología (Vol.


V, núm. 1, pp. 23-31). En GRADIVA.
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Tisseron, S. et. al. (1997). Elpsiquismo ante la prueba de las generacio-
nes. Clínica del fantasma. Buenos Aires: Amorrortu.
11

H i s t o r i a personal
Ximena Moreira

L
a h i s t o r i a p e r s o n a l d e l s u j e t o c o m p r e n d e t o d o s los i n c i d e n -
t e s q u e s e t r a d u j e r o n p a r a él e n r e t o s , o b s t á c u l o s , t r i u n f o s
o e s t í m u l o s d u r a n t e las d i s t i n t a s e t a p a s d e s u d e s a r r o l l o .
A b o r d a la h i s t o r i a d e s d e el n a c i m i e n t o h a s t a el m o m e n t o a c t u a l
c o m p r e n d i e n d o : el e s t a d o d e s a l u d , la e x i s t e n c i a d e r e c u e r d o s ,
s u e ñ o s o p e s a d i l l a s , los a j u s t e s e x p e r i m e n t a d o s e n la e s c u e l a y
en el trabajo, los s í n t o m a s de d e s a d a p t a c i ó n y d e perturbación e m o -
cional, así como sucesos importantes acaecidos en cada una de
las e t a p a s d e s u v i d a , t a n t o a q u e l l o s q u e r e s u l t a r o n t r a u m á t i c o s
c o m o los q u e n o lo f u e r o n .
Al analizar la historia personal del paciente s e b u s c a c o m p r e n -
der las v a r i a c i o n e s e n las p a u t a s de c o m p o r t a m i e n t o , la c o n d u c t a
exterior y su sintomatología actual. Se p u e d e n verificar, asimis-
m o , f i j a c i o n e s e n el c a r á c t e r q u e n o le p e r m i t e n a d a p t a r s e a las
fuerzas psicológicas, sociales y fisiológicas, alejándose de esta
f o r m a d e la r e a l i d a d y b u s c a n d o c o m o d i d a d e m o c i o n a l . N o s d e -
b e m o s p r e g u n t a r ¿ q u é f a c t o r e s d e la v i d a p e r s o n a l d e t e r m i n a n
que una persona esté más inclinada a cierta patología? ¿Qué
f a c t o r e s d e la v i d a p e r s o n a l p r o v o c a n q u e u n a p e r s o n a t i e n d a a
d e s a r r o l l a r un d e s o r d e n d e la p e r s o n a l i d a d s e g ú n el c o n t e x t o o la
etapa que atraviesa?
Lo q u e nos interesa e n este estudio e s poder identificar cierta
patología o d e s o r d e n d e la p e r s o n a l i d a d s e g ú n la historia personal
de c a d a paciente.
Otto Fenichel m e n c i o n a q u e los f e n ó m e n o s d e la neurosis s e
hallan c o n d i c i o n a d o s por la h i s t o r i a d e l i n d i v i d u o , por lo q u e m á s
7 2
a d e l a n t e s e e s t u d i a n las p r i m e r a s e t a p a s d e s u d e s a r r o l l o .

7 2
Fenichel, O. (1934). Teoría psicoanalítica de las neurosis (p. 199). M é x i c o :
Paidós, psicología profunda.

133
134 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

P a r a e m p e z a r se e x p l o r a r á n las e t a p a s d e desarrollo: oral, anal,


fálica, genital. S e revisarán los desafíos d e c a d a f a s e del d e s a r r o l l o
p s i c o s e x u a l , las relaciones objétales, las f u n c i o n e s adaptativas, los
n i v e l e s d e a n s i e d a d , las d e f e n s a s , la f o r m a c i ó n d e i d e n t i d a d y el
p r o g r e s o de internalización.
El análisis d e b e r á detectar si en a l g u n a d e estas e t a p a s ocurrie-
ron s u c e s o s t r a u m á t i c o s , o b s e r v a r si los recursos internos y exter-
n o s d e la p e r s o n a p a r a e n f r e n t a r d i c h o s s u c e s o s v a r í a n s e g ú n la
e t a p a d e desarrollo. H a b l a m o s de c a m b i o s de domicilio o d e c i u d a d
(representa un reto c a m b i a r d e una c i u d a d en provincia o pueblo a
una g r a n c i u d a d ) ; c a m b i o s d e situación e c o n ó m i c a ; m u e r t e , enfer-
m e d a d o p é r d i d a , por d i s t i n t o s m o t i v o s , d e f i g u r a s s i g n i f i c a t i v a s
y a c c i d e n t e s o e n f e r m e d a d e s propias q u e h a y a n podido c a u s a r re-
traso escolar; intervenciones quirúrgicas q u e h a y a a m e n a z a d o la
integridad corporal del sujeto, o casos de violación e incidentes
de seducción.
Al entrevistar al paciente, el analista d e b e r á obtener h á b i l m e n t e
la información sobre la infancia del sujeto, comprendiendo nacimiento,
lactancia, destete, control d e esfínteres, desarrollo, j u e g o s y tipo de
relación establecida con maestros y c o m p a ñ e r o s .
D e s p u é s h a b r á q u e a u s c u l t a r la a d o l e s c e n c i a , t o m a n d o e n
c u e n t a la p u b e r t a d , m e n a r c a , d e s a r r o l l o f í s i c o , a d q u i s i c i o n e s c u l -
turales, intereses, relaciones homosexuales o heterosexuales,
relaciones interpersonales, figuras idealizadas y odiadas, metas
e ideales.
S e r á n e c e s a r i o o b t e n e r d e l p a c i e n t e , c o n p o s t e r i o r i d a d , infor-
m a c i ó n s o b r e los p a t r o n e s d e a j u s t e d u r a n t e la v i d a a d u l t a . S e
revisarán tres g r a n d e s á r e a s , s e x u a l , laboral y social, p u e s las tres
r e p r e s e n t a n p o s i b l e s á r e a s d e c o n f l i c t o y d e s a f í o s e n el m u n d o
externo incluyendo: a m i s t a d e s , m e m b r e s í a a s o c i e d a d e s , activida-
d e s , intereses, hábitos recreativos, los ajustes familiares en particu-
lar: c a r a c t e r í s t i c a s y r e l a c i o n e s c o n la e s p o s a , hijos y f a m i l i a r e s
q u e c o n v i v e n e n el h o g a r y la h i s t o r i a s e x u a l y m a r i t a l .

Etapas de desarrollo
La h i s t o r i a p e r s o n a l t i e n e i m p o r t a n c i a i n c l u s o a n t e s del n a c i m i e n -
t o ; e n c o n s e c u e n c i a , se le p r e g u n t a r á al paciente si su n a c i m i e n t o
f u e d e s e a d o o no por s u s p a d r e s y h e r m a n o s , y c u á l e r a la s i t u a -
c i ó n e m o c i o n a l d e la m a d r e d u r a n t e el e m b a r a z o . S e e x p l o r a r á
11: Historia personal 1 35

cómo se desarrolló este p r o c e s o y el estado d e s a l u d d e la m a d r e


d u r a n t e el m i s m o , si r e c h a z a b a al b e b é , si p r e s e n t a b a s í n t o m a s
c o m o v ó m i t o s , n á u s e a s , e n t r e o t r o s , y las p o s i b l e s f a n t a s í a s q u e
nene el p a c i e n t e s o b r e el t e m a . S e r á p r e c i s o i n d a g a r t o d a s las
c i r c u n s t a n c i a s s o b r e el p a r t o y la l a c t a n c i a . E s t a e t a p a e s i m p o r -
tante p u e s t o q u e el r e c h a z o d e la m a d r e h a c i a el b e b é d e t e r m i n a
que e n u n f u t u r o el s u j e t o s e s i e n t a r e c h a z a d o por la s o c i e d a d y
desarrolle rasgos paranoides o depresivos.
A c o n t i n u a c i ó n s e e x p l o r a r á la e t a p a o r a l . En t r e s e n s a y o s
s o b r e la t e o r í a s e x u a l , F r e u d p o n e d e m a n i f i e s t o la e x i s t e n c i a d e
la s e x u a l i d a d infantil y la d i v i d e e n c u a t r o e t a p a s d e d e s a r r o l l o , la
7 3
oral, la a n a l , la f á l i c a y la l a t e n c i a .

Etapa oral
Ésta s e e x t i e n d e d e s d e el n a c i m i e n t o h a s t a el a ñ o o a ñ o y m e d i o
del n i ñ o , lo c u a l e n o c a s i o n e s c o i n c i d e c o n el d e s t e t e . E n e s t a
e t a p a , el n i ñ o c o n o c e el m u n d o a t r a v é s d e la b o c a y d e r i v a p l a -
cer d e é s t a ; al s e r el p e c h o o m a m a el p r i m e r o b j e t o c o n el q u e
tiene c o n t a c t o , su m a d r e s e c o n v i e r t e e n el p r i m e r o b j e t o d e a m o r .
Es c o n v e n i e n t e c o n o c e r las particularidades del a m a m a n t a m i e n t o
del lactante para c o m p r e n d e r si h u b o s o b r e e s t i m u l a c i ó n o falta d e
é s t a , p u e s , d e p e n d i e n d o d e d i c h a s c i r c u n s t a n c i a s , se m a n i f e s -
tará u n a personalidad d e p e n d i e n t e y d e m a n d a n t e o una depresiva o
v o r a z , y los indicios d e a g r e s i v i d a d a s o c i a d o s a la acción del "mor-
der" del niño y la reacción de la m a d r e a la aparición d e los dientes.
S e p r e g u n t a r á c ó m o fue el destete, si fue b r u s c o o p r o g r e s i v o , lo
cual explicará e n un futuro e n q u é f o r m a la p e r s o n a se s e p a r a d e
sus o b j e t o s .
S e g ú n M a h l e r , e s t a e t a p a e s f u n d a m e n t a l p u e s t o q u e el n i ñ o
a d q u i e r e s u i d e n t i d a d c o r p o r a l por m e d i o d e l p r o p i o c o n t a c t o c o n
el c u e r p o d e la m a d r e , v a distinguiendo entre el y o y el no yo; in-
c o r p o r a d e esta f o r m a t o d o aquello q u e percibe " b u e n o " para hacer-
lo parte de él, y d e p o s i t a f u e r a lo q u e es "malo". En aquellos c a s o s
e n los q u e el niño se q u e d a fijado e n esta etapa v e r á el m u n d o exter-
no peligroso y a m e n a z a n t e . En c a m b i o , si logra unir lo " b u e n o " y lo
"malo", se d a r á c u e n t a d e q u e necesita gratificación externa y s e

7 3
Freud, S. (1905). Tres ensayos sobre la teoría sexual. En Obras Completas
(vol. VII). Buenos Aires-Madrid: A m o r r o r t u .
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

Para e m p e z a r se explorarán las e t a p a s de desarrollo: oral, a n a l ,


fálica, genital. S e revisarán los desafíos de c a d a fase del d e s a r r o l l o
p s i c o s e x u a l , las relaciones objétales, las f u n c i o n e s adaptativas, los
n i v e l e s d e a n s i e d a d , las d e f e n s a s , la f o r m a c i ó n d e i d e n t i d a d y el
p r o g r e s o d e internalización.
El análisis d e b e r á detectar si en a l g u n a de estas e t a p a s ocurrie-
ron s u c e s o s t r a u m á t i c o s , o b s e r v a r si los recursos internos y exter-
n o s d e la p e r s o n a p a r a e n f r e n t a r d i c h o s s u c e s o s v a r í a n s e g ú n la
e t a p a d e desarrollo. H a b l a m o s de c a m b i o s d e domicilio o d e c i u d a d
( r e p r e s e n t a un reto c a m b i a r d e una c i u d a d en provincia o p u e b l o a
una gran ciudad); c a m b i o s d e situación e c o n ó m i c a ; muerte, enfer-
m e d a d o p é r d i d a , por d i s t i n t o s m o t i v o s , d e f i g u r a s s i g n i f i c a t i v a s
y a c c i d e n t e s o e n f e r m e d a d e s propias q u e h a y a n podido c a u s a r re-
traso escolar; intervenciones quirúrgicas q u e h a y a a m e n a z a d o la
integridad corporal del sujeto, o casos de violación e incidentes
de s e d u c c i ó n .
Al entrevistar al paciente, el analista d e b e r á obtener h á b i l m e n t e
la información sobre la infancia del sujeto, comprendiendo nacimiento,
lactancia, destete, control d e esfínteres, desarrollo, j u e g o s y tipo de
relación establecida con maestros y c o m p a ñ e r o s .
D e s p u é s h a b r á q u e a u s c u l t a r la a d o l e s c e n c i a , t o m a n d o en
c u e n t a la p u b e r t a d , m e n a r c a , d e s a r r o l l o f í s i c o , a d q u i s i c i o n e s c u l -
turales, intereses, relaciones homosexuales o heterosexuales,
relaciones interpersonales, figuras idealizadas y odiadas, metas
e ideales.
S e r á n e c e s a r i o o b t e n e r del p a c i e n t e , c o n p o s t e r i o r i d a d , infor-
m a c i ó n s o b r e los p a t r o n e s d e a j u s t e d u r a n t e la v i d a a d u l t a . S e
revisarán tres g r a n d e s á r e a s , s e x u a l , laboral y social, p u e s las tres
r e p r e s e n t a n p o s i b l e s á r e a s d e c o n f l i c t o y d e s a f í o s e n el m u n d o
externo incluyendo: a m i s t a d e s , m e m b r e s í a a s o c i e d a d e s , activida-
d e s , intereses, hábitos recreativos, los ajustes familiares en particu-
lar: c a r a c t e r í s t i c a s y r e l a c i o n e s c o n la e s p o s a , hijos y f a m i l i a r e s
q u e c o n v i v e n e n el h o g a r y la h i s t o r i a s e x u a l y m a r i t a l .

Etapas de desarrollo
La h i s t o r i a p e r s o n a l t i e n e i m p o r t a n c i a i n c l u s o a n t e s del n a c i m i e n -
t o ; e n c o n s e c u e n c i a , se le p r e g u n t a r á al paciente si su n a c i m i e n t o
f u e d e s e a d o o no por s u s p a d r e s y h e r m a n o s , y c u á l e r a la s i t u a -
c i ó n e m o c i o n a l d e la m a d r e d u r a n t e el e m b a r a z o . S e e x p l o r a r á
11: Historia personal 135

c ó m o se desarrolló este p r o c e s o y el e s t a d o d e s a l u d de la m a d r e
d u r a n t e el m i s m o , si r e c h a z a b a al b e b é , si p r e s e n t a b a s í n t o m a s
c o m o v ó m i t o s , n á u s e a s , e n t r e o t r o s , y las p o s i b l e s f a n t a s í a s q u e
t i e n e el p a c i e n t e s o b r e el t e m a . S e r á p r e c i s o i n d a g a r t o d a s las
c i r c u n s t a n c i a s s o b r e el p a r t o y la l a c t a n c i a . E s t a e t a p a e s i m p o r -
t a n t e p u e s t o q u e el r e c h a z o d e la m a d r e h a c i a el b e b é d e t e r m i n a
q u e e n un f u t u r o el s u j e t o s e s i e n t a r e c h a z a d o por la s o c i e d a d y
desarrolle rasgos paranoides o depresivos.
A c o n t i n u a c i ó n s e e x p l o r a r á la e t a p a o r a l . E n t r e s e n s a y o s
s o b r e la t e o r í a s e x u a l , F r e u d p o n e d e m a n i f i e s t o la e x i s t e n c i a d e
la s e x u a l i d a d infantil y la d i v i d e e n c u a t r o e t a p a s d e d e s a r r o l l o , la
7 3
o r a l , la a n a l , la f á l i c a y la l a t e n c i a .

Etapa oral
Ésta s e e x t i e n d e d e s d e el n a c i m i e n t o h a s t a el a ñ o o a ñ o y m e d i o
del n i ñ o , lo c u a l e n o c a s i o n e s c o i n c i d e c o n el d e s t e t e . E n e s t a
e t a p a , el n i ñ o c o n o c e el m u n d o a t r a v é s d e la b o c a y d e r i v a p l a -
cer d e é s t a ; al s e r el p e c h o o m a m a el p r i m e r o b j e t o c o n el q u e
t i e n e c o n t a c t o , s u m a d r e s e c o n v i e r t e e n el p r i m e r o b j e t o d e a m o r .
Es c o n v e n i e n t e c o n o c e r las particularidades del a m a m a n t a m i e n t o
del lactante para c o m p r e n d e r si h u b o s o b r e e s t i m u l a c i ó n o falta d e
ésta, pues, dependiendo de dichas circunstancias, se manifes-
t a r á u n a personalidad d e p e n d i e n t e y d e m a n d a n t e o una depresiva o
v o r a z , y los indicios de agresividad a s o c i a d o s a la acción del "mor-
der" del niño y la reacción d e la m a d r e a la aparición d e los dientes.
Se p r e g u n t a r á c ó m o fue el destete, si fue b r u s c o o p r o g r e s i v o , lo
cual explicará en un futuro en q u é f o r m a la p e r s o n a se s e p a r a de
sus o b j e t o s .
S e g ú n M a h l e r , e s t a e t a p a e s f u n d a m e n t a l p u e s t o q u e el n i ñ o
a d q u i e r e s u i d e n t i d a d c o r p o r a l por m e d i o d e l p r o p i o c o n t a c t o c o n
el c u e r p o d e la m a d r e , v a distinguiendo entre el y o y el no y o ; in-
c o r p o r a d e esta f o r m a todo aquello q u e percibe " b u e n o " para hacer-
lo parte d e él, y d e p o s i t a f u e r a lo q u e es "malo". En aquellos c a s o s
e n los q u e el niño se q u e d a fijado en esta etapa v e r á el m u n d o exter-
no peligroso y a m e n a z a n t e . En c a m b i o , si logra unir lo " b u e n o " y lo
"malo", s e d a r á c u e n t a d e q u e necesita gratificación externa y se

7 3
Freud, S. (1905). Tres ensayos sobre la teoría sexual. En Obras Completas
(vol. VII). Buenos Aires-Madrid: A m o r r o r t u .
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

t o r n a r á receptivo al m u n d o externo, a p r e n d e r á a imitar y desarrolla-


7 4
rá u n a i d e n t i d a d .
E x i s t e n t e m o r e s o r a l e s e s p e c í f i c o s , t a l e s c o m o el t e m o r a
ser c o m i d o , el c u a l e n c u b r e u n a a n g u s t i a d e c a s t r a c i ó n m á s o c u l t a
y p r o f u n d a . E s t o s e t r a d u c e e n la v i d a a d u l t a e n u n a a n g u s t i a d e
a n i q u i l a c i ó n o d e f u s i ó n . Es posible o b s e r v a r esto e n p a c i e n t e s
d e p r i m i d o s o con adicciones. En ellos las t e n d e n c i a s a g r e s i v a s ac-
túan d e s d e la e t a p a o r a l , e n la q u e n o f u e r o n lo s u f i c i e n t e m e n t e
gratificados por la m a d r e y p a s a b a n largas horas sin recibir p e c h o ;
el destete t e m p r a n o se vive c o m o u n a pérdida t e m p r a n a , lo c u a l
c o n d u c e a la d e p r e s i ó n . T a m b i é n se p u e d e producir u n a p e r s o n a l i -
d a d sociópata, d o n d e la p e r s o n a b u s c a estímulos c o n s t a n t e m e n t e ,
manifiesta agresión considerable, falta de emoción y exceso de
a c c i ó n ( i m p u l s i v i d a d ) . E s t e p a c i e n t e n o a p r e n d i ó a c o n f i a r e n el
mundo externo; pudo a d e m á s haber sufrido abandono, maltrato
o falta d e consistencia, por lo q u e no incorpora objetos b u e n o s y no
7 5
se identifica con é s t o s .
C u a n d o el p a c i e n t e n o f u e a m a m a n t a d o , s e le p r e g u n t a r á n
los m o t i v o s . ¿ Q u i é n a l i m e n t a b a al e n t r e v i s t a d o y c ó m o lo h a c í a ?
¿ D e q u é m a n e r a dejó el biberón? (si fue r e c h a z á n d o l o , v o m i t a n d o ,
e t c . ) . E s t o s p r i m e r o s m o d o s d e r e l a c i ó n c o n el m u n d o , d e s p u é s
las v e r e m o s repetirse en f o r m a d e n e g a c i ó n a recibir, incapacidad
d e c o n s e r v a r y a p r o v e c h a r lo q u e se recibe, o de n e g a r s e a aceptar
lo q u e se le ofrece a efecto d e tener la justificación necesaria para
76
q u e j a r s e por s e n t i r s e i n s a t i s f e c h o " . E n e s t a e t a p a s e d e s a r r o -
lla la c a p a c i d a d de d e m o r a y la tolerancia a la frustración, por lo
c u a l , si hay s o b r e e s t i m u l a c i ó n o falta d e ésta, el sujeto se convertirá
en una persona impulsiva.

Etapa anal
L a s e g u n d a etapa es la a n a l , q u e se p r e s e n t a alrededor d e los d o s o
t r e s a ñ o s d e e d a d . E n e s t a e t a p a , el n i ñ o a d q u i e r e el c o n t r o l d e
esfínteres, b u s c a retener o expulsar las h e c e s , s e h a c e e v i d e n t e la
n e c e s i d a d de controlar el m u n d o , m a n i p u l a n d o a la m a d r e m e d i a n t e

7 4
Mahler, M. (1977). El nacimiento psicológico del infante h u m a n o . Argentina:
Marymar.
7 5
M c W i l l i a m s , N. (1994). Psychoanalitic Diagnosis: Understanding Personality
Structure in the Clinical Process. N u e v a York-Londres: The Guilford Press.
7 6
Díaz Portillo, I. (1997). Técnica de la entrevista psicodinámica, op. cit.
11 : H i s t o r i a p e r s o n a l

las h e c e s q u e s o n v i s t a s c o m o r e g a l o s o p r o y e c t i l e s h a c i a é s t a .
A s i m i s m o , la m a d r e p u e d e mostrarse cariñosa y el niño desarrollará
un placer por d e f e c a r y ser a s e a d o ; por otro lado, recibirá d i s p l a c e r
c u a n d o la m a d r e e s t é m o l e s t a por s u s h e c e s . E s t o c o n s t i t u y e s u
7 7
primer descubrimiento de una situación de a m b i v a l e n c i a . Es
m u y útil p r e g u n t a r c ó m o r e a c c i o n a b a la m a d r e a las h e c e s del
n i ñ o , y a s e a c o n a s c o , o b i e n si s e m o s t r a b a e s t r i c t a , l l e g a n d o a
g o l p e a r al n i ñ o , o si r e a c c i o n a b a a f e c t i v a m e n t e e x p l i c á n d o l e q u e
le t e n í a q u e a v i s a r c u a n d o le s u r g i e r a n d e s e o s d e d e f e c a r .
El c u i d a d o q u e la m a d r e b r i n d a d u r a n t e e s t a e t a p a d e t e r m i n a
q u e las t e n d e n c i a s a u t o e r ó t i c a s s e c o n v i e r t a n e n t e n d e n c i a s
objétales. Los objetos p u e d e n ser tratados e n t o n c e s c o m o las he-
ces, r e t e n i é n d o l o s o e x p u l s á n d o l o s .
Los pasos principales en la adquisición del dominio de la motilidad
c o m p r e n d e n el aprendizaje para caminar, hablar y el control d e es-
fínteres. S e p r e g u n t a r á a q u e e d a d e m p e z ó a balbucear, a q u e e d a d
habló, cuáles fueron sus primeas palabras, a que edad se sentó,
g a t e ó y c a m i n ó . El a c t o d e c a m i n a r y el d e c o n t r o l d e e s f í n t e r e s
m a r c a n el inicio d e la i n d e p e n d e n c i a d e l n i ñ o , a y u d á n d o l e t a m -
bién a la i n s t a u r a c i ó n del p r i n c i p i o d e r e a l i d a d , a la s u p e r a c i ó n d e
la d e p e n d e n c i a d e t i p o r e c e p t i v o y a la n e c e s i d a d d e la d e s c a r g a
i n m e d i a t a . La adquisición del habla a y u d a a constituir la conciencia,
t o l e r a r las t e n s i o n e s y j u z g a r la r e a l i d a d . En e s t a e t a p a , la libido
y la a g r e s i ó n s e fusionan y la angustia p r e d o m i n a n t e es la pérdida
del o b j e t o a m a d o .
En esta fase resulta relevante preguntar c ó m o reaccionó la m a -
dre al alejamiento e independencia del niño, si fue rígida en cuanto al
a l e j a m i e n t o de éste, si se m o s t r a b a exigente ante la limpieza, la
lucha d e control, la posibilidad d e dar y retener afecto, p u e s d e p e n -
d i e n d o d e e s t a s c i r c u n s t a n c i a s , e n t o n c e s el n i ñ o s e g u r a m e n t e
d e s a r r o l l ó e n la a d u l t e z t e m o r a la m á s m í n i m a e s p o n t a n e i d a d y
rigidez a n t e las e m o c i o n e s , lo q u e s e r í a el c a s o d e u n a p e r s o n a -
lidad o b s e s i v a .
Por el c o n t r a r i o , la e x c e s i v a t o l e r a n c i a a c o n d u c t a s p o c o c u i -
d a d o s a s c o n o t r a s p e r s o n a s u o b j e t o s , a s í c o m o la falta d e l i m -
p i e z a , g e n e r a s u j e t o s c o n p o b r e c o n t r o l d e i m p u l s o s , infantiles e
7 8
i n m a d u r o s . É s t e s e r i a el c a s o d e un p a c i e n t e s o c i ó p a t a , q u e
b u s c a m a n i p u l a r el m u n d o , n o t i e n e l í m i t e s y s e rige por i m p u l s o s
agresivos.

Dolto, F. (1971). Psicoanálisis y pediatría. México: Siglo X X I .


Díaz Portillo, I. (1997). Técnica de la entrevista psicodinàmica, op. cit.
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

Si los p a d r e s s e m o s t r a r o n m u y e s t r i c t o s e n c u a n t o a la hi-
g i e n e a la h o r a d e ir al b a ñ o , s e d e s a r r o l l a r á u n a p e r s o n a l i d a d
o b s e s i v a ; el p a c i e n t e b u s c a r á t e n e r las c o s a s l i m p i a s y s e r p u n -
t u a l . S e g ú n F r e u d , e s t a s p e r s o n a s e s t á n f i j a d a s e n la e t a p a a n a l ,
d o n d e el ser limpio y puntual es lo m á s importante, d e b e n sentirse
e n c o n t r o l , p u n t u a l e s , l i m p i o s y r a z o n a b l e s p a r a m a n t e n e r su
7 9
autoestima e i d e n t i d a d . Los padres de aquellas personas que
d e s a r r o l l a n un trastorno o b s e s i v o e x i g e n un c o m p o r t a m i e n t o a d e -
c u a d o y c o n g r a n d e s expectativas s o b r e sus hijos. T i e n d e n a ser
e s t r i c t o s y consistentes r e c o m p e n s a n d o las c o n d u c t a s positivas y
c a s t i g a n d o las n e g a t i v a s . S e i n s t a u r a r á la c u l p a a n t e a c c i o n e s
q u e los p a d r e s r e p r u e b e n . L a a u t o e s t i m a d e e s t o s p a c i e n t e s se
r e g u l a r á por m e d i o d e los p a d r e s internalizados y sus altos e s t á n -
d a r e s , por lo q u e s i e n t e n m u c h a c u l p a y v e r g ü e n z a .
L a experiencia d e sentirse c o n t r o l a d o y j u z g a d o c r e a s e n t i m i e n -
t o s d e e n o j o y f a n t a s í a s a g r e s i v a s . El a f e c t o q u e c r e a c o n f l i c t o
e n el o b s e s i v o e s la d i s y u n t i v a p r o v o c a d a por el e n o j o d e s e r
c o n t r o l a d o e n c o m p a r a c i ó n c o n el m i e d o d e s e r c a s t i g a d o , p e r o
el a f e c t o e s r a c i o n a l i z a d o o s u p r i m i d o . Los p a c i e n t e s o b s e s i v o s
m u e s t r a n g r a n d e s expectativas d e ellos m i s m o s y s e n t i m i e n t o s d e
v e r g ü e n z a si d i c h a s e x p e c t a t i v a s no s e c u m p l e n . L a d e f e n s a q u e
m á s s e utiliza e s el a i s l a m i e n t o , s e r e c u r r e a la a n u l a c i ó n c u a n d o
e s c o m p u l s i v o , a s í c o m o la r a c i o n a l i z a c i ó n e i n t e l e c t u a l i z a c i ó n .
S o n personas q u e sobrevalúan los procesos intelectuales y devalúan
los s e n t i m i e n t o s a s o c i á n d o l o s con infantilismo, d e b i l i d a d , p é r d i d a
d e control, d e s o r g a n i z a c i ó n y s u c i e d a d . Es por esto q u e si expre-
s a n s u cariño sentirán a n s i e d a d y v e r g ü e n z a . S e p u e d e manifestar
t a m b i é n la f o r m a c i ó n reactiva q u e e s c o n d e un d e s e o de ser irres-
p o n s a b l e , d e s o r d e n a d o y rebelde, por lo q u e el paciente se convier-
8 0
te e n t o d o lo c o n t r a r i o .

Etapa fálica
En esta e t a p a c o m i e n z a la c o n c e n t r a c i ó n d e las excitaciones en los
g e n i t a l e s . La e r o g e n e i d a d g e n i t a l a u m e n t a c o m o c o n s e c u e n c i a
del d e s p l a z a m i e n t o de catexis pregenitales a impulsos genitales.

7 9
F r e u d , S. ( 1 9 0 5 ) . T r e s e n s a y o s sobre la teoría sexual (vol. VII). En Obras
Completas. Buenos Aires-Madrid: A m o r r o r t u .
8 0
M c W i l l i a m s , N. (1994). Psychoanalitic Diagnosis: U n d e r s t a n d i n g Personality
Structure in the Clinical Process. N u e v a York-Londres: The Guilford Press.
11: Historia personal

Sin e m b a r g o , p u e d e h a b e r f i j a c i o n e s e n e t a p a s p r e g e n i t a l e s q u e
o b s t a c u l i c e n la c o n c e n t r a c i ó n d e las e x c i t a c i o n e s g e n i t a l e s .
S e g ú n F r e u d , los n i ñ o s p o d r í a n t e n e r f a n t a s í a s " c o m o la f e -
c u n d a c i ó n a t r a v é s d e la b o c a y el n a c i m i e n t o a t r a v é s d e l a n o , el
c a r á c t e r s á d i c o d e l c o i t o e n t r e los p a d r e s , y la p o s e s i ó n d e l p e n e
8 1
e n los i n d i v i d u o s d e l m i s m o s e x o " . Si el h o m b r e n o a c e p t a a la
mujer sin p e n e , m o s t r a r á en la v i d a adulta una t e n d e n c i a a la h o m o -
s e x u a l i d a d . Es importante preguntar s o b r e el inicio de la m a s t u r b a -
ción y las f a n t a s í a s q u e la p e r s o n a t e n í a al r e a l i z a r l a , a s í c o m o
revisar la existencia d e t a b ú e s , prejuicios y a n s i e d a d e s en c u a n t o a
la n o r m a l i d a d y a la a d e c u a c i ó n d e l d e s e m p e ñ o s e x u a l . P u e d e
haber p e r s o n a s q u e h a y a n o l v i d a d o s u s p r i m e r o s i m p u l s o s s e x u a -
les y la m a s t u r b a c i ó n , y s ó l o r e c u e r d e n h a b e r c o m e n z a d o e n la
a d o l e s c e n c i a . H a b r á o t r o s p a c i e n t e s , s u j e t o s a la c o n t e m p l a c i ó n
de la e s c e n a primaria, q u e h a y a n tenido u n a m a s t u r b a c i ó n c o m -
pulsiva en la infancia o j u e g o s s e x u a l e s c o n c o m p a ñ e r o s o c o n sus
hermanos.
El niño en esta e d a d tiene un orgullo varonil, limitado por p e n s a -
mientos e n el sentido de q u e t o d a v í a no es un adulto, que su pene
e s m á s p e q u e ñ o q u e el d e los a d u l t o s . E s t o g e n e r a m a l e s t a r e n
él y p u e d e d e s e m b o c a r e n s e n t i m i e n t o s d e i n f e r i o r i d a d p u e s i n -
c o n s c i e n t e m e n t e no es rival suficiente p a r a el p a d r e , por lo q u e las
f a n t a s í a s q u e a c o m p a ñ a n la m a s t u r b a c i ó n s u e l e n s e r r e p a r a d o -
ras d e la a u t o e s t i m a . El p r o c e s o d e s e p a r a c i ó n - i n d i v i d u a c i ó n e s
c o m p l e t a d o e n e s t a e t a p a y la c o n s t a n c i a o b j e t a l e s a d q u i r i d a .
En e s t a e t a p a el n i ñ o s e i d e n t i f i c a c o n s u p e n e . El t e m o r a
q u e a l g o le p u e d a s u c e d e r e s la a n g u s t i a d e c a s t r a c i ó n . Es un
r e s u l t a d o , no u n a c a u s a d e a q u e l l a e l e v a d a v a l o r a c i ó n . Los p r e -
c u r s o r e s d e e s t a a n g u s t i a s o n la a n g u s t i a oral y a n a l en r e l a c i ó n
c o n la p é r d i d a d e l p e c h o o d e las h e c e s . El n i ñ o p u e d e a r r i b a r a
e s t a a n g u s t i a a partir d e a m e n a z a s d i r e c t a s o i n c l u s o por s i t u a -
c i o n e s m a l i n t e r p r e t a d a s p e r o d i s t o r s i o n a d a s p o r la c u l p a , por
e j e m p l o , la c o n t e m p l a c i ó n d e los g e n i t a l e s f e m e n i n o s . El d e s v í o
h a c i a la f e m i n i d a d por parte d e un h o m b r e p u e d e estar relacionado
c o n la i d e a d e d e f e n d e r s e c o n t r a u n a p o s i b l e c a s t r a c i ó n m o s -
t r á n d o s e " c a s t r a d o " , lo c u a l lleva a la r e n u n c i a t e m p o r a l d e las
8 2
f u n c i o n e s g e n i t a l e s . S e p u e d e o b s e r v a r c ó m o e n e s t a e t a p a la

8 1
F r e u d , S. ( 1 9 0 8 ) . S o b r e las teorías s e x u a l e s infantiles (vol. IX). En Obras
Completas. Buenos Aires-Madrid: A m o r r o r t u .
8 2
Freud, S. (1923). La organización genital infantil (vol. XIX). En Obras Comple-
tas. Buenos A i r e s - M a d r i d : A m o r r o r t u .
1 40 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

n e u t r a l i z a c i ó n d e la a g r e s i ó n e s t á al s e r v i c i o d e la f o r m a c i ó n d e
la i d e n t i d a d s e x u a l .

Etapa escolar
A la e d a d d e t r e s a ñ o s s e d a la p r i m e r a s e p a r a c i ó n d e la m a d r e ,
p u e s el niño entra a la educación preescolar, por lo q u e se le p r e g u n -
tará al paciente q u é sentimientos e x p e r i m e n t ó c o n esta s e p a r a c i ó n
(rabia, d e p r e s i ó n , i n c a p a c i d a d para relacionarse c o n los c o m p a ñ e -
8 3
ros, a n g u s t i a insoportable q u e f u e r z a su regreso al h o g a r ) . Pos-
t e r i o r m e n t e , e s t a s r e a c c i o n e s s e c o m p a r a r á n c o n la a d a p t a c i ó n
al t r a b a j o e n la v i d a a d u l t a . S e c u e s t i o n a r á a q u é e d a d e n t r ó a la
e s c u e l a y a q u é nivel i n g r e s ó . S e le p e d i r á q u e d e s c r i b a c a d a
u n o d e los g r a d o s q u e c u r s ó ( k i n d e r y p r i m a r i a ) , e s p e c i f i c a n d o
cuáles fueron sus relaciones interpersonales con compañeros y
m a e s t r o s , si era a m a b l e o no, c u á n t o s a m i g o s t e n í a y c ó m o era la
relación c o n éstos. A s i m i s m o , se i n d a g a r á a c e r c a del rendimiento
escolar, cuáles e r a n sus materias favoritas, y si reprobó c u r s o s se
p r e g u n t a r á la c a u s a .
En esta e t a p a se revisará si h u b o figuras significativas c o m o
m a e s t r o s o c o m p a ñ e r o s c o n q u i e n e s el paciente se h a y a identifica-
do, e n c a s o d e q u e sus p a d r e s h a y a n sido figuras a u s e n t e s d u r a n t e
el d e s a r r o l l o .

Latericia
L a latencia está d e s p r o v i s t a d e n u e v o s impulsos s e x u a l e s . El perio-
do d e latencia p r o p o r c i o n a al niño los instrumentos q u e le p r e p a r a n
p a r a e n f r e n t a r s e al a u m e n t o d e los i m p u l s o s d e la p u b e r t a d , se
i n c r e m e n t a el control del y o y el s u p e r y ó . El niño e m p i e z a a buscar
a c t i v i d a d e s s u b l í m a t o r i a s , a d a p t a t i v a s y d e f e n s i v a s e n las q u e
b u s c a i d e n t i f i c a r s e c o n las f i g u r a s q u e m á s l l a m a n su a t e n c i ó n .
"En esta etapa es importante determinar qué tanto placer deriva-
b a d e las a c t i v i d a d e s , c ó m o s e c o m p o r t a b a f r e n t e al t r i u n f o y la
d e r r o t a ; q u é t a n t o l e r a n t e e r a f r e n t e a los e r r o r e s p r o p i o s y a j e -
n o s ; q u é s i t u a c i o n e s le a n g u s t i a b a n al g r a d o d e i n t e r r u m p i r el
j u e g o y si se s e n t í a i g u a l , s u p e r i o r o inferior e n r e l a c i ó n c o n s u s
8 4
c o m p a ñ e r o s de j u e g o . " Los logros del periodo de latencia son

8 3
Díaz Portillo, I. (1997). Técnica de la entrevista psicodinamica, op. cit.
8 4
Díaz Portillo, I. (1997). Técnica de la entrevista psicodinàmica, op. cit.
11: Historia personal 141

a i n t e l i g e n c i a q u e s e v e r e f l e j a d a e n el e m p l e o d e l j u i c i o , la g e -
" e r a l i z a c i ó n y la l ó g i c a ; la c o m p r e n s i ó n s o c i a l , la e m p a t i a y los
s e n t i m i e n t o s d e a l t r u i s m o ; la e s t a t u r a f í s i c a q u e b r i n d a r á i n d e -
zandencia y control del ambiente. La posibilidad de erigirse c o m o
der d e un g r u p o p u e d e p e r m i t i r la s u p e r a c i ó n d e s e n t i m i e n t o s d e
nferioridad provenientes de la c o m p e t e n c i a ineficaz c o n h e r m a n o s
m a y o r e s . S e p r e g u n t a r á s o b r e los d e p o r t e s q u e p r a c t i c a b a el
r a c i e n t e para d e t e r m i n a r si t e n í a una vía d e a c c e s o para sacar la
agresión. Estos logros c o n d u c i r á n a un desarrollo posterior l l a m a d o
oreadolescencia (Bloss, 1962).

Preadolescencia
En la p r e a d o l e s c e n c i a cualquier e x p e r i e n c i a p u e d e t r a n s f o r m a r s e
en estímulo s e x u a l , es decir, una erección p u e d e ser p r o v o c a d a por
miedo, por coraje o por una excitación g e n e r a l . La p r e a d o l e s c e n c i a
se c a r a c t e r i z a por un a u m e n t o c u a n t i t a t i v o e n los i m p u l s o s y e s t o
lleva a un resurgimiento d e la pregenitalidad. S e d e b e r á profundizar
e n c ó m o v i v i ó el p a c i e n t e los c a m b i o s f í s i c o s y e m o c i o n a l e s y
las v i v e n c i a s q u e le d e s p e r t ó la m e n a r c a en el c a s o de la mujer y la
eyaculación en el c a s o del h o m b r e : placer, triunfo, v e r g ü e n z a , c u l -
pa, e t c é t e r a . A d e m á s , c ó m o r e a c c i o n a r o n las f i g u r a s p a r e n t a l e s
ante e s t o s c a m b i o s . El n i ñ o u s a la s o c i a l i z a c i ó n d e la c u l p a c o m o
d e f e n s a h a c i é n d o s e parte de u n a pandilla y d e s p l a z a n d o su culpa al
g r u p o . S e o b s e r v a q u e e n e s t a e t a p a los m u c h a c h o s s o n h o s t i -
les c o n las m u c h a c h a s , las a t a c a n o las evitan, intentando negar su
a n g u s t i a . La a n g u s t i a d e castración hace q u e el m u c h a c h o b u s q u e
estar ú n i c a m e n t e c o n g e n t e d e s u m i s m o s e x o ; el p r e a d o l e s c e n t e
b u s c a r á a l g ú n c o m p a ñ e r o q u e s e r á i d e a l i z a d o . P a r a el n i ñ o , el
estar c o n una mujer le reeditaría la presencia de la m a d r e c a s t r a n t e ,
por lo q u e s e d e b e r á n r e s o l v e r s e n t i m i e n t o s d e c o r a j e , e n v i d i a ,
r i v a l i d a d , i m p o t e n c i a y la d e s t r u c c i ó n a g r e s i v a q u e a c o m p a ñ a al
h e c h o d e q u e el p r e a d o l e s c e n t e d e b e a c e p t a r q u e , a d i f e r e n c i a
8 5
d e s u m a d r e , él no p u e d e t e n e r h i j o s .
En la n i ñ a s e v e r á u n a t e n d e n c i a a a c t u a r c o m o m a r i m a c h a al
e v i t a r la f e m i n i d a d , s e v e r á a s í c o n c l a r i d a d la e n v i d i a al p e n e no
r e s u e l t a e n e t a p a s a n t e r i o r e s del d e s a r r o l l o . L a m u c h a c h a s e
s e p a r a r á d e la m a d r e d e b i d o a una d e c e p c i ó n narcisista d e sí mis-

Boss, P. (1962). Psicoanálisis de la adolescencia. México: Editorial Joaquín Mortiz.


Entrevista, historia clínica, patología frecuente

m a c o m o m u j e r c a s t r a d a y a lo q u e i m p l i c a s e r m u j e r , b u s c a n d o
relaciones heterosexuales.
E n la a d o l e s c e n c i a , la p e r s o n a s e s e p a r a d e s u s o b j e t o s d e
a m o r ( p a d r e - m a d r e ) p a r a b u s c a r otro o b j e t o d e a m o r h e t e r o s e x u a l
y no incestuoso. Es una etapa de polaridades entre pasividad y activi-
d a d . S e v e r á en el paciente: s u m i s i ó n y rebelión, sensibilidad delica-
d a y t o r p e z a e m o c i o n a l , c o n d u c t a gregaria y aislamiento, altruismo
y e g o í s m o , profundo p e s i m i s m o , idealismo y materialismo.

Adolescencia
El periodo de la a d o l e s c e n c i a es d e s o r d e n a d o , se encuentran m e c a -
n i s m o s a d a p t a t i v o s entretejidos, y la duración d e la fase no p u e d e
d e t e r m i n a r s e por un t i e m p o específico o por una referencia de e d a d
cronológica. Sin e m b a r g o , sigue una s e c u e n c i a o r d e n a d a del d e s a -
rrollo p s i c o l ó g i c o .
E n la a d o l e s c e n c i a t e m p r a n a s e retira la c a t e x i s d e los o b j e -
t o s p a t é n t a l e s , por lo q u e el s u p e r y ó s e v e d e b i l i t a d o . E s t o es
e x p e r i m e n t a d o por el a d o l e s c e n t e c o m o un s e n t i m i e n t o d e v a c í o
y d e t o r m e n t o i n t e r n o . S e p r e g u n t a r á s o b r e s u s a m i s t a d e s , y su
relación con maestros y c o m p a ñ e r o s , su d e s e m p e ñ o escolar y
la e l e c c i ó n v o c a c i o n a l .
El m u c h a c h o h a c e a m i s t a d e s en las q u e idealiza al a m i g o , a d j u -
d i c á n d o l e c a r a c t e r í s t i c a s q u e él q u i s i e r a t e n e r . E s t o c o n d u c e a
la f o r m a c i ó n d e l ideal d e l y o q u e a s u v e z r e m u e v e la e n e r g í a del
n a r c i s i s m o , lo q u e a b r e p a s o p a r a q u e el s u j e t o b u s q u e un o b j e t o
heterosexual. La m u c h a c h a busca relaciones con otras mujeres
d e t i p o b i s e x u a l , p u e s a ú n n o r e n u n c i a al p e n e i l u s o r i o p a r a pro-
t e g e r s e e n c o n t r a d e la v a c i e d a d n a r c i s i s t a . D e s p u é s d e s p l a z a
la libido a t o d o s u c u e r p o y b u s c a u n a m o r h e t e r o s e x u a l , lo que
m a r c a la e n t r a d a a la a d o l e s c e n c i a c o m o tal. Para obtener dicha
información se c u e s t i o n a r á sobre n o v i a z g o s en esta etapa c o n el fin
d e ver c ó m o p r o g r e s a n los d o s p r e d o m i n a n t e s : el revivir del c o m -
plejo d e E d i p o y la d e s c o n e x i ó n d e los p r i m e r o s o b j e t o s d e a m o r .
A s i m i s m o , se explorará c ó m o fue su primera relación s e x u a l , pues
esto d e t e r m i n a r á e n q u é f o r m a la p e r s o n a se d e s e n v u e l v e y afronta
los c a m b i o s d e s u c u e r p o .
Al b u s c a r un objeto h e t e r o s e x u a l y a b a n d o n a r las posiciones
bisexual y narcisista, el impulso s e x u a l a u m e n t a y la a n g u s t i a que
e s t o g e n e r a t a m b i é n , p u e s el s e p a r a r s e d e los p a d r e s p r o v o c a un
11 : H i s t o r i a p e r s o n a l

sentimiento de pérdida que puede generar desde sensaciones


8 6
de d e s p e r s o n a l i z a c i ó n h a s t a e s t a d o s p s i c ó t i c o s .
A n t e s d e b u s c a r a un objeto h e t e r o s e x u a l se p u e d e o b s e r v a r un
a u m e n t o en el narcisismo, e n c o n d u c t a s c o m o la d e v a l u a c i ó n d e los
padres, la a r r o g a n c i a y la rebeldía del a d o l e s c e n t e . Este a b a s t e c i -
miento narcisista es esencial para el mantenimiento de la a u t o e s t i m a
en e t a p a s posteriores. A s i m i s m o , se o b s e r v a r á u n a identificación
positiva o negativa c o n el padre del m i s m o s e x o . S e le p r e g u n t a r á
q u i é n le h a b l ó d e s e x u a l i d a d p a r a definir c u á l e s la f i g u r a p a r e n t a l
m á s c e r c a n a al p a c i e n t e .
La pareja no representa sólo una fuente d e placer s e x u a l , sino
un c o n g l o m e r a d o d e atributos s a g r a d o s q u e llenan al otro d e a d m i -
r a c i ó n ; la p a r e j a t i e n e un p a r e c i d o f í s i c o o m e n t a l c o n el p a d r e del
sexo opuesto.
El a d o l e s c e n t e e m p i e z a a c o n s i d e r a s e igual a los a d u l t o s y
los j u z g a , p i e n s a e n el f u t u r o y e n c a m b i a r la s o c i e d a d , t i e n d e al
acting out.
En la historia personal del paciente se o b s e r v a r á q u e los recuer-
dos del periodo d e la a d o l e s c e n c i a se v u e l v e n v a g o s . Los h e c h o s
s o n r e c o r d a d o s , p e r o la p a r t e a f e c t i v a s e o l v i d a .
En la a d o l e s c e n c i a tardía, la p e r s o n a g a n a una acción p r o p o -
sitiva, integración social, predictibilidad, c o n s t a n c i a d e e m o c i o n e s y
87
estabilidad de la a u t o e s t i m a c í ó n . S e e x p l o r a r á c o m o el paciente
se a d a p t ó al c a m b i o d e p a s a r d e la p r e p a r a t o r i a a la u n i v e r s i d a d
o a la v i d a l a b o r a l e n el c a s o d e q u e n o h a y a e s t u d i a d o u n a c a r r e -
ra. S e e x p l o r a la e l e c c i ó n d e c a r r e r a y las c a u s a s q u e l l e v a r o n a
ella p a r a d e t e r m i n a r las i d e n t i f i c a c i o n e s ; por e j e m p l o , si e s c o g i ó
d e r e c h o y su p a d r e e s a b o g a d o , e s t á m á s i d e n t i f i c a d o c o n é s t e o
busca estarlo.
La p r e s e n t e e t a p a es t a m b i é n aquella en la q u e se f o r m a n la
mayoría d e los d e s ó r d e n e s d e la p e r s o n a l i d a d ; se v e r á q u e a partir
d e a q u í la p a t o l o g í a se e x p r e s a r á por m e d i o d e s í n t o m a s .

Vida adulta
En esta e t a p a d e la vida se p o n d r á énfasis en la elección d e c a r r e -
ra, la v i d a l a b o r a l y la s o c i a l : a m i s t a d e s , m e m b r e s í a e n s o c i e d a -
d e s , a c t i v i d a d e s , i n t e r e s e s , h á b i t o s r e c r e a t i v o s . El a j u s t e s o c i a l

8 6
Díaz Portillo, I. (1997). Técnica de la entrevista psicodinàmica, op. cit.
8 7
Díaz Portillo, I. (1997). Técnica de la entrevista psicodinàmica, op. cit.
144 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

c o m p r e n d e t o d a s las a c t i v i d a d e s e x t r a l a b o r a l e s q u e realiza
el s u j e t o .
S e c u e s t i o n a r á t a m b i é n c ó m o e s el a j u s t e f a m i l i a r , e s decir,
el t i p o d e r e l a c i ó n q u e s o s t i e n e c o n c a d a u n o d e los m i e m b r o s d e
s u f a m i l i a : e s p o s a , h i j o s , p a d r e s . A s i m i s m o , a c e r c a d e la h i s t o r i a
s e x u a l y m a r i t a l , h a c i e n d o p r e g u n t a s c l a r a s y l l a m a n d o a los ór-
g a n o s s e x u a l e s p o r s u n o m b r e . C u a n d o e n el á r e a s e x u a l h a y
a l g u n a c o n d u c t a p a t o l ó g i c a , el p a c i e n t e s u e l e c o m e n t a r l o e n las
p r i m e r a s entrevistas e incluso p u e d e ser el motivo de c o n s u l t a ; de
otra forma, habla de ésta c o m o historia sexual o marital.
S e interrogará sobre la e d a d e n q u e se c o m e n z ó a trabajar y las
circunstancias q u e rodean el inicio. La s e c u e n c i a d e e m p l e o s , c o n
d e t e c c i ó n d e los motivos d e estos c a m b i o s y las relaciones c o n los
j e f e s , s u b a l t e r n o s y c o m p a ñ e r o s h a s t a llegar al m o m e n t o a c t u a l .
El á r e a l a b o r a l p e r m i t e o b s e r v a r c ó m o el s u j e t o r e a c c i o n a a s u s
p u l s i o n e s a f e c t i v a s , y a q u e e n t r a n e n j u e g o la c o m p e t i t i v i d a d y la
capacidad para mantener relaciones objétales con sus subalter-
nos o superiores.
En las m a d r e s p u e d e ser necesario e m p r e n d e r la exploración
d e las características de e m b a r a z o s , partos y lactancias p a r a deter-
8 8
m i n a r c o n m a y o r e x a c t i t u d si h a y c o n f l i c t o c o n los h i j o s .
En esta e t a p a se revisará que tanto se a c e r c a el ideal del y o a la
realidad, si el s u p e r y ó está c o n s o l i d a d o y sí el Edipo está resuelto,
así c o m o si s e h a l o g r a d o la i d e n t i f i c a c i ó n c o n el m i s m o s e x o .
Al r e c o p i l a r los d a t o s p e r t i n e n t e s e n la h i s t o r i a c l í n i c a s e b u s -
c a r á l l e g a r a un d i a g n ó s t i c o , lo c u a l p e r m i t i r á q u e el t e r a p e u t a se
m u e s t r e m á s e m p á t i c o c o n el paciente, y proporcione el s e g u i m i e n -
to d e un t r a t a m i e n t o y u n p r o n ó s t i c o .
Por último, s e r á c o n v e n i e n t e c o m o colofón referirse en general
a algunos tipos de personalidad característicos.

Historia personal y tipos de personalidad


Personalidad psicópata

El p a c i e n t e m á s i m p o p u l a r e i n t i m i d a n t e v i s t o en la p r á c t i c a
clínica es el individuo psicopático, q u e es aquel q u e , tras seducir y
manipular, asesina a sus víctimas sin mostrar c u l p a , r e m o r d i m i e n t o
8 9
o a n s i e d a d . En e s t o s p a c i e n t e s e s e v i d e n t e u n a i n t e n s i d a d d e

8 8
Díaz Portillo, I. (1997). Técnica de la entrevista psicodinámica, op. cit.
8 9
Ellis, R. (1974). Sexo, infancia y neurosis. México: Grijalbo.
11: Historia personal 145

agresión significativa y una necesidad mayor de estímulos para


sentirse v i v o . P r e s e n t a u n a f a l t a d e e m o c i ó n y un e x c e s o d e a c -
: i o n , es decir, e n v e z d e sentir a c t ú a e n f o r m a impulsiva, p u e s s e n -
tir le p a r e c e un s i g n o d e d e b i l i d a d . L a s d e f e n s a s q u e m á s u s a
ion el c o n t r o l o m n i p o t e n t e , la i d e n t i f i c a c i ó n p r o y e c t i v a y el acting
out. En la h i s t o r i a p e r s o n a l d e l p a c i e n t e p s i c o p á t i c o s u e l e h a b e r
a b a n d o n o t e m p r a n o o m a l t r a t o por p a r t e d e los p a d r e s , por lo q u e
el p a c i e n t e d e s c o n f í a d e t o d o s .
No hay un a m o r consistente ni protector. Las m a d r e s s o n d é b i -
es, d e p r e s i v a s y m a s o q u i s t a s , m i e n t r a s q u e los p a d r e s s o n s á -
dicos, a l c o h ó l i c o s o a d i c t o s a a l g u n a d r o g a . T a m b i é n s e p u e d e n
o b s e r v a r p é r d i d a s o r o m p i m i e n t o f a m i l i a r . En p o c a s p a l a b r a s , el
paciente antisocial no tiene a t a d u r a s e m o c i o n a l e s , no incorporó o b -
jetos b u e n o s , o s e i d e n t i f i c ó c o n s u s c u i d a d o r e s , n u n c a a m ó , ni
fue a m a d o .
Otro tipo d e paciente s o c i ó p a t a es aquel al q u e los p a d r e s hicie-
ron sentir q u e era m u y p o d e r o s o y q u e n i n g ú n o b s t á c u l o p o d í a
interponérsele para obtener lo q u e quería, lo q u e refuerza su carác-
ter m a n i p u l a t i v o . E s t e p a c i e n t e t i e n e m á s p r o b a b i l i d a d e s d e salir
a d e l a n t e q u e a q u e l q u e c r e c i ó e n un a m b i e n t e h o s t i l , p u e s t o q u e
t u v o la o p o r t u n i d a d d e i d e n t i f i c a r s e c o n s u s f i g u r a s p a t e r n a s .
En la infancia s o n niños hiperactivos, d e m a n d a n t e s , distraídos;
los p a d r e s s u e l e n estar a u s e n t e s por lo q u e el niño s e torna hacia si
m i s m o ; d e tal m o d o , c a r e c e d e límites i m p u e s t o s y tiende a realizar
acciones impulsivas.
Es un sujeto q u e elude las responsabilidades, por lo q u e se v e r á
q u e d e j a los e s t u d i o s o e m p l e o s c o n f r e c u e n c i a , p a r t i c i p a n d o e n
a c t i v i d a d e s i l e g a l e s o i n m o r a l e s , sin t o m a r e n c u e n t a las c o n s e -
cuencias de su conducta. Suele ser impaciente y hedonista, de
m o d o q u e t i e n e un p o b r e c o n t r o l d e i m p u l s o s ; a v e c e s s e t o r n a
a g r e s i v o c o n f a l t a d e e m p a t i a y p r e o c u p a c i ó n por el otro y c o n
existencia de sadismo extremo.

Personalidad narcisista

El p a c i e n t e n a r c i s i s t a b u s c a m a n t e n e r s u a u t o e s t i m a o b -
t e n i e n d o a c e p t a c i ó n d e l m u n d o e x t e r i o r , lo c u a l lo v u e l v e m u y
vulnerable a la crítica exterior. S e siente a v e r g o n z a d o , envidioso,
"vacío", i n c o m p e t e n t e , poco atractivo o, d e m a n e r a c o m p e n s a t o r i a ,
s e siente o r g u l l o s o , i n d e p e n d i e n t e , v a n i d o s o y superior. P o n e m á s
a t e n c i ó n a la a p a r i e n c i a f í s i c a , la f a m a y la s a l u d q u e a a s p e e -
146 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

t o s i n t e r n o s , por lo q u e las d e f e n s a s m á s u t i l i z a d a s s o n la d e v a -
l u a c i ó n y la i d e a l i z a c i ó n .
E n o c a s i o n e s , s u m i e d o a la f r a g m e n t a c i ó n d e s u s e r i n t e r n o
e s t á d e s p l a z a d o a su p r e o c u p a c i ó n por la s a l u d física. En la historia
p e r s o n a l d e este paciente se v e r á una t e n d e n c i a d e los p a d r e s a
vivirlo c o m o una extensión d e su propio narcisismo, así c o m o una
c l a r a t e n d e n c i a al p e r f e c c i o n i s m o q u e lo lleva a e v i t a r e m o c i o n e s
d e d e p e n d e n c i a hacia otros c o m o el r e m o r d i m i e n t o y el a g r a d e c i -
miento. En s u infancia m u e s t r a la falta d e reconocimiento d e e m o -
c i o n e s p o r p a r t e d e los p a d r e s , e s d e c i r , q u e a la h o r a d e r e b e l a r
s u s s e n t i m i e n t o s el n i ñ o e r a h u m i l l a d o o r e c h a z a d o y el a m b i e n t e
f a m i l i a r lo e v a l u a b a c o n s t a n t e m e n t e .

Personalidad esquizoide

El p a c i e n t e e s q u i z o i d e v a d e s d e el c a t a t ó n i c o h o s p i t a l i z a d o ,
h a s t a el g e n i o c r e a t i v o . P r e s e n t a u n l e n g u a j e i n c o h e r e n t e c o n la
i r r u p c i ó n d e m a t e r i a l i n c o n s c i e n t e d e l p r o c e s o p r i m a r i o s o b r e la
p e r s o n a l i d a d c o m o el e s t a r r e l a t a n d o un s u e ñ o ( i d e a s d e l i r a n t e s ,
a l u c i n a c i o n e s ) , m u e s t r a r a s g o s de tristeza, a p a t í a y falta de motiva-
c i ó n , y se o b s e r v a en él u n a escisión entre a f e c t o s e ideas. T i e n e
dificultad p a r a i n t e r a c t u a r c o n el m e d i o q u e le r o d e a , p u e d e h a b e r
c o m p o r t a m i e n t o catatónico o d e s o r g a n i z a d o , aislamiento por su in-
terpretación única del m u n d o , lo q u e en a l g u n a s o c a s i o n e s m u e s t r a
é x i t o e n las a c t i v i d a d e s a r t í s t i c a s . S e o b s e r v a r á n , a lo l a r g o d e la
v i d a d e e s t o s p a c i e n t e s y a lo largo d e l t r a t a m i e n t o , a l t e r a c i o n e s
en sus relaciones interpersonales y laborales; pues primero se
r e l a c i o n a n a f e c t i v a m e n t e i n c l u s o c o n el a n a l i s t a , l u e g o e x p e r i -
m e n t a n un sentimiento d e pérdida, o d e d e s e o y t e m o r d e fundirse
en una unión simbólica y, por último, b u s c a r á n t e n e r una identidad.
En estos pacientes e n c o n t r a m o s una historia de p o b r e z a ,
frialdad, superficialidad y escasa permanencia de relaciones
9 0
extrafamiliares, viviendo solitarios, aislados y r e c h a z a d o s .
El paciente será d e p e n d i e n t e d e las figuras paternales y mostra-
rá c a r e n c i a s a f e c t i v a s e n la p r i m e r a i n f a n c i a , y a s e a p o r t r a u m a s
s e v e r o s c o m o m a l t r a t o infantil o por u n a r e l a c i ó n m a d r e - h i j o d e
agresión y lucha de poder.
S e p o d r á a p r e c i a r q u e e n s u r e l a t o a u t o b i o g r á f i c o el s u j e t o
muestra ideas delirantes de contenido persecutorio, compulsivo
y de carácter punitivo.

9 0
Díaz Portillo, I. (1997). T é c n i c a de la entrevista psicodinàmica, op. cit.
11: Historia personal 1 47

S e r á p a t e n t e q u e e n la i n f a n c i a s e s i n t i ó i n v a d i d o por u n a e l e -
v a d a a n g u s t i a , a u t o e s t i m a b a j a , m a d r e d o m i n a n t e , hostil y r e g a -
ñ o n a y un padre d e p e n d i e n t e , inseguro y débil.
En la h i s t o r i a p e r s o n a l s e r e v e l a r á n d i f i c u l t a d e s p a r a r e l a c i o -
narse c o n otros niños, resistencia a c a m b i o s d e a m b i e n t e escolar o
familiar.

Personalidad paranoide

La e s e n c i a d e la personalidad p a r a n o i d e e s el hábito d e lidiar


con las c u a l i d a d e s n e g a t i v a s d e u n o m i s m o , p r o y e c t á n d o l a s e n
el m u n d o e x t e r i o r , e s t e t r a s t o r n o p u e d e v e r s e e n nivel n e u r ó t i c o ,
91
fronterizo o p s i c ó t i c o .
U n a p e r s o n a paranoide rara v e z b u s c a tratamiento, salvo q u e
se e n c u e n t r e e n u n a situación q u e le c a u s e m u c h o dolor, p u e s tiene
gran dificultad p a r a confiar e n extraños. Estos pacientes s o n c o n s i -
d e r a d o s p e l i g r o s o s , p u e s t o q u e al v e r el p e l i g r o f u e r a d e e l l o s
m i s m o s p u e d e n l l e g a r a a t a c a r al o t r o , p e n s a n d o q u e é s t e t i e n e
intenciones de matarlo.
S e g ú n M a c K i n n o n , el p a c i e n t e p a r a n o i d e t i e n e un c o n f l i c t o
homosexual inconsciente y se defenderá de este afecto con
m e g a l o m a n í a ; por ejemplo, en v e z d e decir "lo a m o " , dirá "no lo a m o ,
me a m o a m i " . U s a r á t a m b i é n la e r o t o m a n í a : "no lo a m o a é l , la
a m o a e l l a " , la c e l o t i p i a : "no lo a m o , ella lo a m a " , la f o r m a c i ó n
reactiva: "no lo a m o , lo o d i o " y la p r o y e c c i ó n : "él m e o d i a y, por
9 2
tanto, e s t á b i e n q u e y o lo o d i e t a m b i é n " .
Estos pacientes s o n p a r e c i d o s a los psicópatas, pero, a diferen-
cia d e é s t o s , ellos p u e d e n t e n e r una relación d e objeto total, a m a n a
los d e m á s , s o n f i e l e s y l e a l e s .
En la historia personal d e estos pacientes se v e r á q u e hay un
padre i n s a t i s f e c h o q u e a n h e l a m o d i f i c a r al m u n d o c o n s u s refor-
m a s i n t e l e c t u a l e s , s e r á i n f l e x i b l e , l e j a n o y c r i t i c o . En o t r o s c a s o s
se v e r á q u e el p a d r e e s t á a u s e n t e y s e p e r c i b e d é b i l . La m a d r e
r e c h a z a r á al niño, s e r á d o m i n a n t e y s e d u c t o r a , lo cual s e r á percibi-
do por el paciente c o n enojo, lo q u e lo hará volcarse al padre c o m o
o b j e t o d e a m o r . A lo l a r g o d e s u v i d a s e v e r á c ó m o s e s o m e t e a
la a u t o r i d a d e v i t a n d o la intimidad y el contacto. S u e l e ser agresivo,
y a q u e o b s e r v a a su agresor en la g e n t e c o n la q u e se relaciona,

9 1
M c W i l l i a m s , N. (1994). Psychoanalitic Diagnosis: Understanding Personality
Structure in the Clinical Process. Nueva York-Londres: The Guilford Press.
9 2
M a c K i n n o n , R. & Michels, R., op. cit.
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

atribuyendo impulsos, fantasías u otras tensiones que resultan


i n t o l e r a b l e s p a r a él m i s m o , m u e s t r a i n t e n s o s s e n t i m i e n t o s d e
envidia, hostilidad y agresión.
L o s p a c i e n t e s p a r a n o i d e s c o n r a n g o borderline o psicótico
v i e n e n d e familias d o n d e se usa m u c h o el criticismo y la humilla-
c i ó n . L o s n e u r ó t i c o s v e n d r á n d e f a m i l i a s e n las q u e el c a r i ñ o s e
9 3
c o m b i n a b a c o n el s a r c a s m o y la e v a l u a c i ó n c o n s t a n t e d e l o t r o .
M c W i l l i a m s p r e s e n t a el c a s o c l í n i c o d e u n a p a c i e n t e q u e , al
tener una preocupación en su infancia, acudía con su madre,
q u i e n n e g a b a el p r o b l e m a o lo hacia m u c h o m á s g r a n d e d e lo q u e
era, p u e s no p o d í a c o n t r o l a r s u a n s i e d a d . A s í , la p a c i e n t e c r e c i ó
p e n s a n d o q u e sus s e n t i m i e n t o s , a m o r o s o s o a g r e s i v o s , t e n í a n un
p o d e r peligroso q u e podía dañar a la g e n t e , lo q u e le p r o v o c a b a
9 4
miedo y c u l p a .
E n e s t e c a s o s e p u e d e a d v e r t i r q u e la p a c i e n t e t i e n e u n a p o -
l a r i d a d : p o r un l a d o s e p e r c i b e c o m o i m p o t e n t e y h u m i l l a d a , lo
c u a l d e s p i e r t a el m i e d o d e s e r a t a c a d o , p e r o por o t r o l a d o , s e
c o n s i d e r a o m n i p o t e n t e y t r i u n f a d o r a , lo q u e le d e s p i e r t a c u l p a
p u e s l a s t i m a al o t r o .

Personalidad con rasgos depresivos

El p a c i e n t e c o n d e p r e s i ó n t e n d r á u n a h i s t o r i a p e r s o n a l c o n
experiencias traumáticas precipitantes. Mostrará sentimientos de
tristeza, d e s a m p a r o y a m o r propio reducido, a p a r e c e r á inseguro e
incapaz d e resolver sus p r o b l e m a s , hablará d e angustia, t e n s i ó n ,
m i e d o o c u l p a y p u e d e llegar a c r e e r q u e s e t r a m a a l g o e n c o n t r a
de su bienestar. P u e d e presentar insomnio o h i p e r s o m n i a , pérdida o
a u m e n t o de p e s o , agitación o enlentecimiento motor, fatiga, d i s m i -
nución d e la c a p a c i d a d para c o n c e n t r a r s e y p e n s a m i e n t o s recu-
rrentes d e m u e r t e .
En un c a s o a g u d o p o d e m o s v e r d e s p e r s o n a l i z a c i ó n , u n a t e n -
d e n c i a al m a s o q u i s m o y la a u t o d e s t r u c c i ó n , y a s e a con intentos de
s u i c i d i o o c o n la u t i l i z a c i ó n d e d r o g a s . E n nivel f í s i c o s e v e r á un
retraso e n la movilidad motriz y en el p e n s a m i e n t o , t e n d r á relacio-
nes sociales empobrecidas, mostrando un anhelo de cariño, pero
al m i s m o t i e m p o alejando a la g e n t e . H a y tres tipos d e d e p r e s i ó n : la

9 3
M c W i l l i a m s , N. (1994). Psychoanalitic Diagnosis: U n d e r s t a n d i n g Personality
Structure in the Clinical Process, op. c/f.
9 4
M c W i l l i a m s , N. (1994). Psychoanalitic Diagnosis: Understanding Personality
Structure in the Clinical Process, op. c/f.
11: Historia personal

p s i c ó t i c a , la n e u r ó t i c a y la n o r m a l . E n la p r i m e r a , hay un r e t r a i -
m i e n t o s o c i a l b u r d o , a l t e r a c i o n e s e n ia p e r c e p c i ó n y p r e o c u p a -
ciones m e n t a l e s . En la s e g u n d a , la p e r s o n a f u n c i o n a en el m u n d o
real, evita el sentimiento en el m o m e n t o del h e c h o traumático po-
niendo d e f e n s a s p a r a e v i t a r el dolor. El t e r c e r t i p o d e d e p r e s i ó n
se caracteriza por la pérdida de un ser a m a d o y hay p e r m a n e n c i a
de a m o r p r o p i o .
La pérdida p r e m a t u r a de un ser querido p u e d e ser el d e s e n c a -
d e n a n t e d e u n a d e p r e s i ó n e n la a d u l t e z . T a m b i é n s e h a v i s t o u n a
r
e l a c i ó n c o n el h e c h o d e d e j a r d e s e r a m a m a n t a d o a u n a e d a d
temprana o de forma abrupta. La personalidad depresiva deriva
9 5
a m a y o r í a d e las v e c e s d e la f a s e o r a l .
La d e f e n s a m á s utilizada por estos pacientes es la introyeccion
e i d e n t i f i c a c i ó n c o n el o b j e t o p e r d i d o , a d j u d i c á n d o s e t o d a s las
c u a l i d a d e s n e g a t i v a s d e l o b j e t o e i d e a l i z a n d o al o b j e t o p e r d i d o .
El s u j e t o c r e e i n c o n s c i e n t e m e n t e q u e e s el c u l p a b l e d e q u e el
objeto a m a d o h a y a m u e r t o o s e h a y a ido; e n m u c h a s o c a s i o n e s
la pérdida no es o b s e r v a b l e , sino interna y psicológica. La b ú s q u e -
da de i n d e p e n d e n c i a en el niño lleva m u c h a s v e c e s a la depresión a
a m a d r e , q u i e n le d a el m e n s a j e d e q u e "si el n i ñ o c r e c e y s e
hace i n d e p e n d i e n t e , ella m o r i r á o n o t e n d r á r a z o n e s p a r a vivir".
El niño se q u e d a con la s e n s a c i ó n de q u e las e m o c i o n e s n o r m a l e s ,
r o m o s o n la a g r e s i v i d a d o el d e s e o d e i n d e p e n d e n c i a , h i e r e n a
aquellos q u e lo r o d e a n . T a m b i é n se p u e d e ver una d i n á m i c a d e p r e -
siva c u a n d o uno de los padres está a u s e n t e porque el niño lo a s i m i -
la c o m o u n a p é r d i d a . S e h a v i s t o q u e si e n u n a f a m i l i a el d u e l o
cor la m u e r t e d e u n s e r q u e r i d o no e s l l e v a d o a c a b o , s i n o q u e e s
i g n o r a d o e x i g i é n d o l e al n i ñ o e s t a r c o n t e n t o c o n lo q u e t i e n e y
d e s a p r o b a n d o sus s e n t i m i e n t o s de tristeza, esto p r o v o c a r á m á s
tarde u n a d e p r e s i ó n e n el s u j e t o .

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Díaz Portillo, I. (1997). Técnica de la entrevista psicodinámica. México:
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M c W i l l i a m s , N. (1994) Psychoanalitic Diagnosis: Understanding Personality
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Entrevista, historia clínica, patología frecuente

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12

Clave psicodinámica
Fátima Laborde

S
e d e n o m i n a clave p s i c o d i n á m i c a a la interpretación d e r i v a d a
del a n á l i s i s d e los e l e m e n t o s c l í n i c o s q u e c a r a c t e r i z a n la
r e s p u e s t a psicológica d e un paciente ante una situación ac-
tual y/o motivo de consulta. Implica la explicación psicoanalítica de
los f e n ó m e n o s tanto patológicos c o m o adaptativos q u e c o n f o r m a n
la v i d a d e l p a c i e n t e , c o n s i d e r a n d o los p r o c e s o s i n c o n s c i e n t e s
q u e d e r i v a n e n la c o n d u c t a o b s e r v a b l e .
P o d e m o s p e n s a r en la c l a v e p s i c o d i n á m i c a c o m o la m a q u e t a
q u e e l a b o r a r e m o s a partir d e las c o n s t r u c c i o n e s y m o t i v a c i o n e s
inconscientes del paciente: sus ideas, afectos, vivencias, recuer-
dos, e x p r e s i o n e s . . . , e n la c u a l s e p u e d a v i s u a l i z a r y e n t e n d e r el
s e n t i d o d e s u f u n c i o n a m i e n t o c o m o un t o d o c o n lo q u e e n f r e n t a
los r e t o s i n t r a p s í q u i c o s y los q u e la r e a l i d a d e x t e r n a le p r e s e n t a .
T e n d r e m o s q u e t o m a r e n c u e n t a la h i s t o r i a e n la q u e ha e d i f i c a d o
su p e r s o n a l i d a d , el c a u c e q u e h a d a d o a la libido, a g r e s i ó n y c a -
p a c i d a d e s y c ó m o h a e n f r e n t a d o los d e s a f í o s d e v i d a . De e s t a
f o r m a , al c o m p r e n d e r los c i m i e n t o s d e s u m u n d o i n t e r n o p o d r e -
m o s e l a b o r a r h i p ó t e s i s i n t e r p r e t a t i v a s q u e le p e r m i t a n c o n o c e r l o
y t o m a r las d e c i s i o n e s d e v i d a o r i e n t a d a s a u n a c o n d i c i ó n m á s
favorable. Es decir, la clave p s i c o d i n á m i c a implica un diagnóstico
d e s c r i p t i v o , d i n á m i c o y d e t a l l a d o d e l p a c i e n t e q u e solicita t r a t a -
miento.
S e centra s o b r e todo e n la explicación del motivo d e consulta,
tanto sus aspectos conscientes como inconscientes, conside-
r a n d o para ello: la c o n f o r m a c i ó n d e los s í n t o m a s , el m a n e j o actual
del c o n f l i c t o y las s i t u a c i o n e s d e v i d a q u e s e i n t e r r e l a c i o n a n c o n
el m i s m o . Lo a n t e r i o r se t r a d u c e e n h i p ó t e s i s d e f u n c i o n a m i e n t o
psíquico, líneas de trabajo, hipótesis interpretativas e hipótesis
de relación terapéutica (transferencia, contratransferencia y resis-
tencias).
151
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

En s u c o n c l u s i ó n o f r e c e un d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l , p r o n ó s t i
co y d e c i s i o n e s d e t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o (fig. 1 2 - 1 ) .

r Abordado
• Genético
teóricamente
• Topográfico
desde la
• Estructural
metapsicología
s • Dinámico
c • Económico

Hin
Relación terapéutica • Adaptativo

y Derivados

Figura 1 2 - 1 . E l e m e n t o s q u e c o m p o n e n la clave p s i c o d i n á m i c a .

El e s t a b l e c e r u n d i a g n ó s t i c o p s i c o d i n á m i c o i m p l i c a e x p l i c a r
las d i f e r e n t e s á r e a s d e la v i d a del p a c i e n t e , e n t é r m i n o s d e s u s
m o t i v a c i o n e s inconscientes y d e su historia puesto q u e "todo indivi-
d u o y t o d o grupo h u m a n o e x p r e s a n a la v e z su inserción e n d i f e r e n -
tes p l a n o s d e i n t e r a c c i o n e s s o c i a l e s , d e m o d o q u e s u s p r o c e s o s
psíquicos r e s p o n d e n a diferentes s i s t e m a s de leyes, m e c a n i s m o s
96
y modos de t r a n s f o r m a c i ó n " , retomando la ¡dea propuesta por Freud
de series complementarias.
En c o n s e c u e n c i a , la elaboración d e u n a clave p s i c o d i n á m i c a se
d e r i v a d e u n a historia clínica c o m p l e t a , la cual es a n a l i z a d a d e s d e
la perspectiva d e la m e t a p s i c o l o g í a freudiana, q u e implica "describir
un p r o c e s o p s í q u i c o e n s u s a s p e c t o s d i n á m i c o s , t ó p i c o s y e c o -
9 7
n ó m i c o s " , además de adaptativo, estructural y genético.
"El m a r c o p s i c o a n a l í t i c o p r o p o r c i o n a un m e d i o p a r a p e n s a r
a c e r c a d e los d a t o s c l í n i c o s en g e n e r a l y d e las e n t r e v i s t a s e n
98
p a r t i c u l a r " ; e s a partir d e la a b s t r a c c i ó n q u e s e r e a l i z a a c e r c a
d e la c o n d i c i ó n c l í n i c a d e l p a c i e n t e q u e s u r g e n las l í n e a s q u e
c o m p o n e n el análisis del material, b u s c á n d o s e entrelazar su situa-
c i ó n h i s t ó r i c a c o n la v i v e n c i a a c t u a l d e l p a d e c i m i e n t o .

9 6
Fiorini, H. (1993). Estructuras y abordajes en psicoterapias psicoanalíticas (pp.
133-138). Buenos Aires: Nueva Visión.
9 7
Freud, S. (1915). Tópica y dinámica de la represión (vol. XIV, p. 178). En Obras
Completas. Buenos Aires: Amorrortu.
9 8
Rossi, L (1991). Dinámica de la entrevista psicoanalítica. Sociedad Psicoanalítica
de México, A.C. 3 (5). En G R A D I V A .
1 2: Clave p s i c o d i n à m i c a

La e l a b o r a c i ó n d e la c l a v e p s i c o d i n á m i c a c o m i e n z a c o n el
ejercicio elaborativo q u e realiza el analista a partir d e la c o m p r e n -
sión de los datos d e la entrevista. Mediante la organización de los
mismos, el analista construye hipótesis q u e t e ó r i c a m e n t e brinden
j n a e x p l i c a c i ó n a los f e n ó m e n o s o b s e r v a d o s . S e r e t o m a d e la
nerencia m é d i c a el análisis d e los s í n t o m a s ; sin e m b a r g o , se pre-
tende no sólo identificarlos sino c o m p r e n d e r tanto su origen c o m o
su e v o l u c i ó n , a d e m á s del s e n t i d o q u e t i e n e n p a r a el p a c i e n t e .
T u c k e t t " s u g i e r e q u e las h i p ó t e s i s intuitivas q u e g u í a n las
n t e r p r e t a c i o n e s e n el t r a t a m i e n t o d e b e r í a n a c o m p a ñ a r s e d e h i -
oótesis c r e a d a s por el a n a l i s t a d e m a n e r a p r o g r e s i v a f u e r a d e
sesión; p a r a ello, a partir d e un m a r c o teórico referencial s e b u s c a r á
aproximarse a la c o m p r e n s i ó n global del sujeto mediante inferencias
osicodinámicas.
S u r g e la d i f i c u l t a d a c e r c a d e l m a r c o t e ó r i c o q u e s e e m p l e a r á ,
dado q u e e n la a c t u a l i d a d las d i v e r s a s e s c u e l a s d e p s i c o a n á l i s i s
nacen referencia a conceptos específicos y en algunos casos
oarten d e p o s t u l a d o s d i f e r e n t e s p a r a la e x p l i c a c i ó n d e un m i s m o
'enómeno.
C o n el o b j e t i v o d e lograr u n a a p r o x i m a c i ó n lo m á s c o m p l e t a
c o s i b l e al c a s o , r e s u l t a d e u t i l i d a d q u e el a n a l i s t a s e e n c u e n t r e
familiarizado con diversos m o d e l o s teórico-clínicos, a partir de los
cuales p u e d a clarificar y explicar c o n profundidad su experiencia, el
m o m e n t o v i n c u l a r del p r o c e s o a n a l í t i c o , el e s t a d o e v o l u t i v o y la
1 0 0
oroblemática existencial predominante de c a d a p a c i e n t e .
La h a b i l i d a d d i a g n ó s t i c a e n p s i c o a n á l i s i s d e p e n d e d e h a b e r
aplicado u n a serie d e c o n c e p t o s teóricos al material q u e se o b t u v o
en la entrevista. Éstos serán e m p l e a d o s o d e s e c h a d o s por la propia
experiencia clínica, d e t e r m i n a n d o q u e ante la f o r m u l a c i ó n d i n á m i c a
de un paciente, s e efectuarán diversas estrategias t é c n i c a s q u e
1 0 1
p r o d u c i r á n el c a m b i o p s i c o t e r a p é u t i c o a lo largo del p r o c e s o .
La clave p s i c o d i n á m i c a conlleva una lógica interna a partir d e la
cual c o b r a significado y sentido en profundidad el material aportado
por el paciente. La m a n e r a d e organizarlo, redactarlo y presentarlo
d e p e n d e r á del analista, quien p u e d e c o m e n z a r la clave c o n la e x p l i -

9 9
Tuckett, D. (1993). "Some Thougths on the Presentation and Discussion of the
Clinical Material of Psychoanaysis". En Int. J. Psychoanal, 74, 1175-1189.
1 0 0
Dupetit, S. "Nuevas consideraciones acerca de convergencias y divergencias
en el psicoanálisis actual". En Revista de Psicoanálisis, 46, sept-oct., 1989, 700-713.
1 0 1
Velasco, F. (1996). Manual de técnica psicoanalítica: Para quienes se forman
en el campo de la psicoterapia dinámica. México: Planeta.
1 54 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

c a c i ó n d e l m o t i v o d e c o n s u l t a y el p a d e c i m i e n t o a c t u a l , o b i e n
h a c i e n d o referencia a un aspecto en particular del individuo. En cual-
quier c a s o , el objetivo es q u e al final resulte un producto c o m p r e n s i -
b l e y s i n t e t i z a d o m e d i a n t e el c u a l s e p u e d a n o b t e n e r l í n e a s
interpretativas de trabajo analítico.
Es posible incluir e n la clave puntualizaciones teóricas c u a n d o
f u e r e necesario para la mejor c o m p r e n s i ó n del caso expuesto; princi-
p a l m e n t e se d e t e r m i n a su pertinencia e n c u a n t o a las característi-
cas del f e n ó m e n o que se busca explicar.
A s í la utilidad d e la clave p s i c o d i n á m i c a e s su c o n d i c i ó n d e he-
r r a m i e n t a p a r a la c o m p r e n s i ó n p s i c o l ó g i c a d e l p a c i e n t e , i m p l i c a
el análisis de la información q u e éste aporta al analista y brinda las
p a u t a s p a r a e l a b o r a r la e s t r a t e g i a d e t r a t a m i e n t o .
Sirve en la presentación d e c a s o s d a d o q u e d e m a n e r a sintética
explica el d i n a m i s m o psicológico d e la f o r m a c i ó n de c o m p r o m i s o
q u e s i n t o m a t i z a al p a c i e n t e . A s í s e c o m u n i c a la a p r e h e n s i ó n q u e
el analista ha logrado tener a c e r c a del f e n ó m e n o e n o b s e r v a c i ó n y
resulta viable la discusión al respecto. A d e m á s , p u e d e ser e m p l e a -
do c o n fines didácticos e n la f o r m a c i ó n d e profesionales d e d i c a d o s
a la s a l u d m e n t a l , p u e s implica un ejercicio reflexivo d e la práctica
c l í n i c a s u s c e p t i b l e d e ser s u p e r v i s a d o .
En la revisión longitudinal de un c a s o es de utilidad contar c o n
una clave al inicio del tratamiento que permita el análisis de las c o n d i -
c i o n e s e n las q u e el s u j e t o l l e g a , p r i m e r a s a p r o x i m a c i o n e s a s u
m o t i v o de consulta, impresiones iniciales de lo q u e será la relación
t e r a p é u t i c a y abstracción d e la información o b t e n i d a en las entre-
vistas iniciales. De esta f o r m a se p o d r á obtener una primera i m p r e -
s i ó n q u e a y u d e a p l a n t e a r el t i p o d e t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o
para esa situación particular.
Posteriormente, a lo largo del tratamiento, resultaría útil ampliar
la clave psicodinámica q u e permita p l a n t e a m i e n t o s m á s e l a b o r a d o s
a partir d e la n u e v a i n f o r m a c i ó n q u e s e p o s e e ; p o d r á c o n t e n e r ,
a d e m á s de lo y a descrito, reflexiones c e n t r a d a s e n la neurosis de
transferencia establecida, los f e n ó m e n o s resistenciales y contratran-
ferenciales suscitados, modos de funcionamiento y condiciones
caracterológicas, no referidos por el paciente, pero o b s e r v a d o s d u -
r a n t e las s e s i o n e s .
Por último, al término del p r o c e s o psicoanalítico será posible
tener una clave psicodinámica completa, y a que se contará con datos
significativos e interpretaciones e l a b o r a d a s por parte del paciente
e n c o l a b o r a c i ó n c o n el analista, d a n d o una impresión final del c a m -
1 2: Clave p s i c o d i n à m i c a 1 55

bio psíquico a c o n t e c i d o y permitiendo valorar los logros y limitacio-


nes q u e se a l c a n z a r o n . Por regla general s e a c o s t u m b r a al cierre
1 0 2
d e un psicoanálisis llevar a c a b o u n a recapitulación del p r o c e s o .
Para ello resulta útil la elaboración previa de una clave p s i c o d i n á m i c a
p o r q u e , a u n q u e n o e s un r e p o r t e al q u e t e n g a a c c e s o el a n a l i -
z a n d o , p e r m i t e p e n s a r , por p a r t e d e l a n a l i s t a , e n p r o f u n d i d a d la
c o n d i c i ó n psicológica del paciente; para d e s p u é s ofrecer e n la se-
sión r e f l e x i o n e s al r e s p e c t o .
C o n la intención d e ejemplificar la m a n e r a en q u e p u e d e c o n s -
truirse u n a c l a v e p s i c o d i n á m i c a , s e p r e s e n t a la s i g u i e n t e v i ñ e t a
c l í n i c a c o n los d a t o s a partir d e los c u a l e s se h a r á el a n á l i s i s .

Claudia, de 39 años, casada y con dos hijos, acude a consulta por


problemas en su relación de pareja. En la primera entrevista se ob-
serva ansiosa (sudoración, movimientos constantes, verborrea).
Refiere que las dificultades comenzaron hace tres años, cuando nació
el primero de sus hijos, y dejó de trabajar profesionalmente para
dedicarse a la crianza infantil y el cuidado de la casa.Tanto la fre-
cuencia como la intensidad de las discusiones han aumentado has-
ta ocurrir en presencia de los hijos.
Además, desde hace un año y medio, cuando nació su segundo
hijo, no ha tenido relaciones sexuales.
Percibe carencias económicas, pues con el ingreso del marido ha
sido difícil enfrentar los gastos familiares. Claudia se siente abando-
nada en el aspecto afectivo porque él pasa más horas trabajando; a
partir de esto considera haberse tornado irritable, poco tolerante, sin
sentido de vida, poco motivada para llevar a cabo las actividades coti-
dianas y con un sentimiento de tristeza permanente que expresa con un
llanto frecuente.
Proviene de una familia tradicional con quienes vivió hasta casar-
se; es la menor de cinco hermanos. La relación entre sus padres era
disfuncional: "siempre estaban peleando y no se podían poner de
acuerdo, nunca supieron comunicarse". Su padre no colaboraba con
las actividades de la casa y a la paciente le parecía desconsiderado
y distante con los miembros de la familia, por lo que en algunas
ocasiones le sugirió a su madre que lo dejara. Su madre era una mujer
dedicada a sus hijos, pero poco cercana afectivamente, que sufría y
lloraba por las acciones del padre; una madre eficaz pero incapaz de
expresar cariño o alguna emoción diferente de la tristeza.
Con respecto a su nacimiento, la madre le ha dicho: "como de cos-
tumbre tu papá no estaba, así que un tío me tuvo que llevar en la

1 0 2
Etchegoyen, R. (1988). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Buenos
Aires: A m o r r o r t u .
1 56 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

noche al hospital y ahí me quedé sola porque era 29 de diciembre y no


había nadie".
Recuerda que cuando asistía al kinder en una ocasión los niños
llevaron traje de baño a la escuela porque había una alberca en la
que nadaron, todos menos ella que no lo llevó y se quedó sola.
Tuvo la menarca a los 13 años, lo describe como algo terrible,
ya que en su casa no se hablaba de sexualidad; había escuchado de
su madre a menudo que "es una friega ser mujer, porque en todo te va
mal", así que ella consideró que a partir de ese momento comenzaría a
sufrir por su condición femenina.
Cuando Claudia tenía 19 años la hermana mayor, que se acababa
de casar y se había ido a residir a otra ciudad, falleció a consecuen-
cia de cáncer. Al mencionarlo llora y comenta que aún le resulta
doloroso, describe su ausencia como un vacío que quedó en ella. Tras
la muerte de su hermana, su familia ya no habló de lo ocurrido.

Revisión metapsicológica
D a d o q u e e n la c l a v e p s i c o d i n á m i c a s e b u s c a d e s c r i b i r d e m a n e -
ra p u n t u a l los a s p e c t o s p s i c o l ó g i c o s p r o f u n d o s d e l p a c i e n t e , a
c o n t i n u a c i ó n r e v i s a r e m o s las p e r s p e c t i v a s d e s d e los c u a l e s s e
abordan.

Aspecto genético
Describe el origen y desarrollo de los p r o c e s o s psíquicos. G r e e n s o n
e x p l i c a q u e el punto de vista genético "no sólo trata d e c ó m o el pa-
s a d o e s t á c o n t e n i d o e n el p r e s e n t e s i n o t a m b i é n d e por q u é e n
1 0 3
ciertos conflictos se adoptó una solución d e t e r m i n a d a " . Es
decir, e s t u d i a el o r i g e n d e la c o n f o r m a c i ó n d e l c o n f l i c t o y la i m -
p o r t a n c i a d e las r e l a c i o n e s c o n los o b j e t o s p r i m a r i o s d e s d e el
nacimiento.
S u r g e p r i n c i p a l m e n t e d e los d a t o s a g r u p a d o s e n la h i s t o r i a
p e r s o n a l , p u e s t o q u e i m p l i c a la c o m p r e n s i ó n h i s t ó r i c a d e la for-
m a c i ó n d e la p e r s o n a l i d a d , s o b r e t o d o los m o m e n t o s d e f i j a c i ó n
e n las e t a p a s d e d e s a r r o l l o p s i c o s e x u a l a los c u a l e s r e m i t e n los
c o m p o r t a m i e n t o s r e g r e s i v o s del p a c i e n t e e n la a c t u a l i d a d . S e
o b s e r v a el m a n e j o del conflicto propio en c a d a e t a p a evolutiva y las
s o l u c i o n e s p r o p u e s t a s a las d i f i c u l t a d e s q u e e l l a s p l a n t e a n .

1 0 3
G r e e n s o n , R. (1976). Técnica y práctica del psicoanálisis, (p. 39). México:
Siglo X X I .
1 2: Clave p s i c o d i n à m i c a

De e s t e e s t u d i o s e d e r i v a el a n á l i s i s d e l t i p o d e a n s i e d a d p r e -
v a l e c i e n t e y el m a n e j o d e f e n s i v o q u e el p a c i e n t e h a c e d e ella.
El a n á l i s i s d e los r e c u e r d o s infantiles e s a b o r d a d o c o n s i d e -
r a n d o la v i v e n c i a p e r s o n a l d e l m o m e n t o e s p e c í f i c o del d e s a r r o l l o
p e r o c o m p r e n d i é n d o s e c o m o la a t m ó s f e r a a f e c t i v a s i m b o l i z a d a
y c o n d e n s a d a d e un m o m e n t o particular d e la vida del sujeto. Por
ello, posibilita la c o m p r e n s i ó n d e lo subjetivo, es decir, el paciente
recordará i m á g e n e s que permitan expresar su experiencia de
a c o n t e c i m i e n t o s d e vida. Éstos no hablarán m á s q u e de situacio-
nes reales, de su interpretación de los m i s m o s , y a q u e el recuerdo
p u e d e h a b e r s i d o d i s t o r s i o n a d o m e d i a n t e la e x p e r i e n c i a i n t e r n a .
En e s t a m i s m a l í n e a s e e n c u e n t r a n los r e c u e r d o s e n c u b r i d o r e s
c o n los q u e p o d r á n p l a n t e a r s e h i p ó t e s i s a c e r c a d e la v i v e n c i a
que se ha reprimido y en su lugar se ha llegado a una especie de
c o n f a b u l a c i ó n p a r a m a n t e n e r el e q u i l i b r i o .
En el c a s o d e C l a u d i a s e o b s e r v a q u e la d i f i c u l t a d a c t u a l q u e
enfrenta con su pareja surge de una vivencia histórica; repite, de
m a n e r a i n c o n s c i e n t e , el m o d e l o r e l a c i o n a l d e s u s p a d r e s , p r o b a -
b l e m e n t e c o n el a n h e l o d e d e m o s t r a r q u e e s p o s i b l e v i n c u l a r s e
e n el a s p e c t o a f e c t i v o .
E s t á p r e s e n t e un m a n e j o d e la a n s i e d a d p r e d o m i n a n t e m e n t e
a n a l , y su principal p r e o c u p a c i ó n es la pérdida y el control s o b r e su
situación de vida.
En el recuerdo infantil se hace evidente la s e n s a c i ó n d e s o l e d a d
e inadecuación q u e le impedía f o r m a r parte de los grupos-familias,
percibiendo a sus figuras distantes e incapaces de llenar sus
necesidades afectivas.

Aspecto topográfico
L a p l a n c h e y Pontalis (1971) definen el tópico c o m o el p u n t o d e
vista q u e s u p o n e u n a d i f e r e n c i a c i ó n del a p a r a t o m e n t a l e n c i e r t o
n ú m e r o de s i s t e m a s d o t a d o s d e características o f u n c i o n e s diver-
sas o r g a n i z a d a s en un o r d e n específico y con ¡nterrelación entre sí,
1 0 4
una m e t á f o r a d e l u g a r e s p s í q u i c o s .
Implica el p l a n t e a m i e n t o de la existencia d e diferentes niveles
de conciencia; los dividimos t e ó r i c a m e n t e e n inconsciente, precons-
ciente y c o n s c i e n t e . De esta f o r m a se explica q u e el p a c i e n t e s ó l o

1 0 4
Laplanche, J. & Pontalis, J . (1971). Diccionario de psicoanálisis (p. 1787).
Barcelona: Labor.
158 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

t i e n e a c c e s o a c i e r t a p a r t e d e la i n f o r m a c i ó n q u e p o s e e . L a q u e
s e e n c u e n t r a c o n s c i e n t e , el c o n t e n i d o p r e c o n s c i e n t e , i m p l i c a un
e s f u e r z o r e f l e x i v o y a s o c i a t i v o p a r a c o n o c e r s e , m i e n t r a s q u e el
material ubicado en el inconsciente p e r m a n e c e oculto para el sujeto
y ú n i c a m e n t e s e m a n i f i e s t a por m e d i o d e s u e ñ o s , a c t o s f a l l i d o s ,
l a p s u s , s í n t o m a s y t r a n s f e r e n c i a . Por ello, d e n t r o d e la c l a v e
p s i c o d i n á m i c a se p r o p o n e u n a explicación del significado d e los
r e c u e r d o s , los s u e ñ o s y los s í n t o m a s q u e s o n d e r i v a d o s i n c o n s -
c i e n t e s p r o p o r c i o n a d o s por el p a c i e n t e .
Al m o m e n t o de realizar la clave p s i c o d i n á m i c a , dentro de este
rubro se p o n e especial atención en identificar tanto los c o n t e n i d o s
i n c o n s c i e n t e s c o m o las m o t i v a c i o n e s , en particular las que llevan al
s u j e t o a iniciar un t r a t a m i e n t o p s i c o d i n á m i c o .
El inicio de todo tratamiento psicoterapéutico implica una d e m a n -
d a o m o t i v o d e c o n s u l t a por p a r t e d e l p a c i e n t e , e s decir, la r a z ó n
por la q u e en ese m o m e n t o de su vida d e c i d e solicitar a p o y o profe-
s i o n a l . É s t e s e c o m p o n e d e d o s e l e m e n t o s : por un l a d o e n c o n -
t r a r e m o s los m o t i v o s c o n s c i e n t e s q u e e x p l i c a el p a c i e n t e ; por lo
general t o d a p e r s o n a q u e inicia un contacto tiene una razón para
ello y se indagará en las primeras entrevistas. A d e m á s d e esta ra-
z ó n , t o m a m o s en c o n s i d e r a c i ó n el motivo inconsciente de consulta;
n o s r e f e r i m o s a la m o t i v a c i ó n q u e el p a c i e n t e n o c o n o c e , por ser
i n c o n s c i e n t e , p e r o q u e p o s e e p a r a d e c i d i r iniciar el t r a t a m i e n t o .
La exploración d e esta última tiene un m a y o r g r a d o d e c o m p l e j i d a d ,
y a q u e s e r e l a c i o n a c o n las h i p ó t e s i s q u e p u e d a n p l a n t e a r s e c o n
la i n f o r m a c i ó n d e la q u e s e d i s p o n e h a s t a e s e m o m e n t o .
El c o n o c i m i e n t o d e a m b a s i m p a c t a r á d e m a n e r a s i g n i f i c a t i v a
e n las d e c i s i o n e s q u e s e t o m e n a c e r c a d e l t r a t a m i e n t o y p e r m i t i -
rán el e s t a b l e c i m i e n t o d e la a l i a n z a p a r a el t r a b a j o s o b r e la c u a l
s e inicia el p r o c e s o . A s í las e x p e c t a t i v a s y o b j e t i v o s p o d r á n s e r
c l a r o s y c o n ello s e o r i e n t a r á el a n á l i s i s .
D e n t r o del c o n t e n i d o i n c o n s c i e n t e s e e n c u e n t r a n t a m b i é n la
r e p r e s e n t a c i ó n d e la f i g u r a m a t e r n a y p a t e r n a (¡magos p r i m a r i a s ) ,
las cuales brindan e l e m e n t o s significativos al análisis para plantear
hipótesis d e relación, c o m p r e n s i ó n d e lo vivido e incluso elección
de síntomas, entre otras.
C l a u d i a se identifica c o n la ¡mago m a t e r n a sufriente e incapaz
de cubrir sus n e c e s i d a d e s afectivas y posteriormente, c o n f i r m a la
s e n t e n c i a c o n la m u e r t e d e la h e r m a n a p o r q u e , al parecer, la idea
i n c o n s c i e n t e e s q u e la m u j e r q u e s e i n d e p e n d i z a , m u e r e .
1 2: Clave p s i c o d i n à m i c a

Por e s t o , el m o t i v o i n c o n s c i e n t e d e c o n s u l t a p u d i e r a t e n e r
r e l a c i ó n c o n la b ú s q u e d a d e u n a f i g u r a f e m e n i n a - m a t e r n a q u e
c u r e y c o n t e n g a s u s a n g u s t i a s , d a n d o la a c e p t a c i ó n y c u i d a d o s
que anhela.

Aspecto estructural
C o n el p r o g r e s o d e la t e o r í a p s i c o a n a l í t i c a f r e u d i a n a , el a b o r d a j e
t o p o g r á f i c o f u e s u s t i t u i d o p o r el a s p e c t o e s t r u c t u r a l é s t a , d e s d e
el cual se a n a l i z a el f u n c i o n a m i e n t o d e l a p a r a t o psíquico por m e d i o
d e la e v a l u a c i ó n d e c a d a u n a d e las e s t r u c t u r a s q u e lo c o m p o -
nen ( f i g . 1 2 - 2 ) .

Estructura

T
Ello Superyó Yo

T I
Impulsos
Ideal del Etico Area libre
Culpa Tipo Funciones
Yo moral de
conflicto
^Agresivoj
-»-[ Laxo Tratamiento
c;^Libidinal) de
conflicto
•jpersecutorioj

Flexible
Funcional
Figura 12-2. Aspecto estructural.

Ello

E s el d e p o s i t a r i o d e la e n e r g í a r e l a c i o n a d a c o n las p u l s i o n e s
y la e x p r e s i ó n p s í q u i c a d e é s t a s ( s u e ñ o s , f a n t a s í a s , r e c u e r d o s ) ;
105
s e caracteriza por ser totalmente inconsciente. Díaz P o r t i l l o ex-
plica q u e las pulsiones s o n p r o c e s o s d i n á m i c o s originados en el
propio o r g a n i s m o , c o n s i s t e n t e s e n u n i m p u l s o , q u e h a c e t e n d e r
al s u j e t o h a c i a un f i n : s u p r i m i r el e s t a d o d e e x c i t a c i ó n q u e s e
p r o d u c e c u a n d o se a c u m u l a n , m e d i a n t e la b ú s q u e d a de d e s c a r g a
por m e d i a c i ó n d e un objeto del m u n d o externo, q u e permita la satis-
facción d e la n e c e s i d a d e m e r g e n t e . L a p u l s i ó n e s un c o n c e p t o

1 0 5
Díaz Portillo, I. (1994). Técnica de la entrevista psicodinámica (pp.15-22).
México: Pax.
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

u b i c a d o e n el límite d e lo s o m á t i c o y p s í q u i c o , e s i n c a p a z d e
a c c e d e r d i r e c t a m e n t e a la conciencia, e n c o n t r a n d o su d e s c a r g a a
través d e sus derivados o representantes: p e n s a m i e n t o s , d e s e o s ,
fantasías, afectos, acciones y síntomas somáticos o físicos.
El a n á l i s i s d e é s t o s p e r m i t e inferir a s p e c t o s i n c o n s c i e n t e s
q u e el s u j e t o e x p r e s a d e m a n e r a s u s t i t u t i v a . P a r a e s t o s e b u s -
c a r á d e s c r i b i r c o n d i n a m i s m o el f u n c i o n a m i e n t o d e los m i s m o s
y, v i n c u l á n d o l o s c o n e l e m e n t o s d e s u v i d a a c t u a l y p a s a d a , p l a n -
t e a r s u s p o s i b l e s s i g n i f i c a d o s y f u n c i o n e s e n la o r g a n i z a c i ó n
psíquica del paciente.
Las pulsiones por su orientación p u e d e n ser c o n c e p t u a l i z a d a s
c o m o a g r e s i v a s o l i b i d i n a l e s y los d e r i v a d o s d e é s t a s c o n l l e v a n
la m i s m a c o n n o t a c i ó n . De tal f o r m a se analizan en este apartado los
d e r i v a d o s pulsionales a b a r c a n d o los a s p e c t o s libidinales y a g r e s i -
v o s , s u s m a n i f e s t a c i o n e s y f o r m a s d e lidiar c o n e l l o s , t a n t o e n s u
expresión como en su represión o desviación.

Superyó

R e s u l t a de la internalización d e las n o r m a s éticas, m o r a l e s , cívi-


c a s , e t c é t e r a , del e n t o r n o del s u j e t o ; g u a r d a u n a r e l a c i ó n e s t r e -
c h a c o n la i d e n t i f i c a c i ó n q u e s e h a c e c o n los p a d r e s y o b j e t o s
s i g n i f i c a t i v o s d e la i n f a n c i a . U n a s p e c t o d e l s u p e r y ó lo c o n s t i t u -
y e el ideal del Y o q u e i m p l i c a u n a r e p r e s e n t a c i ó n m e n t a l d e sí
m i s m o c o n las c a r a c t e r í s t i c a s q u e s e d e s e a a l c a n z a r o p o s e e r .
P o d r í a d e c i r s e q u e es un m o d e l o interno al cual a p e g a r s e ; c u a n d o
la realidad e x t e r n a d i s t a d e l ideal d e l Y o a p a r e c e u n a d e las f u n -
c i o n e s d e l s u p e r y ó : el sentimiento d e culpa, q u e es la evidencia de
la función c r í t i c a o d e o p o s i c i ó n a los d e s e o s d e r i v a d o s d e las
p u l s i o n e s p r o v e n i e n t e s d e l ello.
A q u í se requiere describir el ideal del Y o , la c o n c i e n c i a moral y
ética (la f o r m a c i ó n y aplicación) y los sentimientos d e culpa. Es po-
sible evaluar la característica de f u n c i o n a m i e n t o ante lo cual p u e d e
ser l a x o , p e r s e c u t o r i o o f l e x i b l e .

Yo

P a r a e v a l u a r el f u n c i o n a m i e n t o y o i c o s e h a n p r o p u e s t o d i v e r s a s
c o n c e p t u a l i z a c i o n e s t e ó r i c a s . A partir d e é s t a s s e c o n c l u y e si el
sujeto cuenta con una fortaleza o debilidad yoica para ser capaz
d e r e s o l v e r el c o n f l i c t o i n t r a p s í q u i c o y el c o n f l i c t o c o n la r e a l i -
dad externa.
1 2: Clave p s i c o d i n à m i c a 161

D e n t r o d e las f u n c i o n e s y o i c a s t e n d r e m o s e n c o n s i d e r a c i ó n
los p r o c e s o s d e p e n s a m i e n t o q u e r e a l i z a el s u j e t o , la f o r m a e n
q u e e s t a b l e c e r e l a c i o n e s , el j u i c i o , s e n t i d o y p r u e b a d e r e a l i d a d
c o n los q u e c u e n t a , el g r a d o d e d o m i n i o y c o m p e t e n c i a q u e p o -
s e e , los m e c a n i s m o s d e d e f e n s a q u e e m p l e a , la m a n e r a e n q u e
controla y e x p r e s a los impulsos y afectos, su posibilidad d e llevar a
c a b o r e g r e s i ó n a d a p t a t i v a al s e r v i c i o d e l Y o , el e s t a d o d e la b a -
rrera a los e s t í m u l o s , el f u n c i o n a m i e n t o a u t ó n o m o y la c a p a c i d a d
1 0 6
de s í n t e s i s e i n t e g r a c i ó n .
A d e m á s , e s t e a n á l i s i s p e r m i t i r á c o n o c e r los r e c u r s o s c o n los
q u e c u e n t a el i n d i v i d u o t a n t o p a r a e n f r e n t a r s u s i t u a c i ó n d e v i d a
c o m o p a r a el t r a b a j o a n a l í t i c o q u e s e r e a l i z a r á . Por otro l a d o , la
identificación de funciones yoicas poco desarrolladas o atrofia-
das p e r m i t e e s t a b l e c e r líneas de trabajo q u e b u s q u e n fortalecerlas
y d e t e r m i n e n f u n c i o n e s q u e el analista h a de efectuar en a l g u n o s
c a s o s c o m o el Yo auxiliaren el d e s a r r o l l o d e l t r a t a m i e n t o .
En el c a s o d e C l a u d i a , la a g r e s i ó n d i r i g i d a h a c i a lo e x t e r n o es
d e p o s i t a d a e n s u r e l a c i ó n d e p a r e j a , e n la m a y o r í a d e las o c a s i o -
nes de m a n e r a pasiva, a u n q u e en m o m e n t o s liega a presentar
fallas en el control d e los i m p u l s o s y se t o r n a explosiva; e s o implica
el riesgo d e q u e si no logra c u a n d o m e n o s verbalizarlo, pudiera lle-
gar a desplazarlo en los hijos. A s i m i s m o , la agresión vuelta contra
sí m i s m a g e n e r a sentimientos d e culpa al ser el d e s e o i n c o n s c i e n -
te d e s t r u i r s u r e l a c i ó n , tal c o m o se lo p r o p u s o a s u m a d r e c u a n d o
le dijo q u e dejara a su padre; sin e m b a r g o , al resultar a m e n a z a n t e la
a g r e s i ó n s e s i r v e d e r a c i o n a l i z a c i o n e s t a l e s c o m o q u e él e s u n a
buena persona.
Los autorreproches aparecen desplazados, al igual que el conflic-
to r e l a c i o n a l , e n los a s u n t o s e c o n ó m i c o s , o b s e r v á n d o s e f a l l a s
e n la f u n c i ó n y o i c a d e d o m i n i o y c o m p e t e n c i a .
La irritabilidad, ansiedad y a n h e d o n i a se enfatizan. Llama la aten-
ción c ó m o en una manifestación de esta última p u e d e o b s e r v a r s e el
q u e n o s o s t e n g a r e l a c i o n e s s e x u a l e s c o n su p a r e j a d e s p u é s del
n a c i m i e n t o d e los h i j o s ; a d e m á s , e s t o p l a n t e a un d i s t a n c i a m i e n t o
e n la relación al ponerlos en m e d i o ( d u e r m e n los cuatro en la m i s m a
c a m a ) . Si los hijos no estuvieran ¿la s e x u a l i d a d se llenaría d e a g r e -
s i ó n y se d e s t r u i r í a n ?

1 0 6
Bellak, L. & G o l d s m i t h , L. (1993). Metas amplias para la evaluación de las
funciones del Yo (pp. 7-19). México: El Manual Moderno.
1 62 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

P r o y e c t a e n s u m a r i d o la p r o p i a i n c a p a c i d a d p a r a v e r s e y lo
v i v e c o m o el p a d r e i n d i f e r e n t e y d e s p r e o c u p a d o d e los o t r o s q u e
p e r c i b i ó a lo largo d e s u d e s a r r o l l o . El Y o se e n c u e n t r a d e b i l i t a d o
por el c o n f l i c t o y el s u p e r y ó e n o c a s i o n e s s e p r e s e n t a rígido,
c o m o la m a d r e i n t r o y e c t a d a .

Aspecto dinámico
E n t e n d e r e m o s por d i n a m i s m o psíquico la m a n e r a e n q u e la energía
e s d i r i g i d a y d e p o s i t a d a e n d i f e r e n t e s a s p e c t o s d e la v i d a m e n t a l
del paciente. C u a n d o h a b l a m o s de energía nos referimos de
manera metafórica a aquello que se deposita en diferentes áreas
del p s í q u i s m o , gracias a lo cual es posible pensar, percibir, recor-
1 0 7
dar, f a n t a s e a r , e t c é t e r a .
Por tal razón en este a p a r t a d o se a b o r d a la f o r m a c i ó n de sínto-
m a s , y a q u e en éstos es d e p o s i t a d a a m e n u d o la m a y o r parte d e la
energía del sujeto; su interrelación, el f u n c i o n a m i e n t o y el propósito
de los m i s m o s , sobre todo el tipo de g a n a n c i a s e c u n d a r i a , esto e s ,
la f o r m a e n q u e el s í n t o m a p e r m i t e al s u j e t o m a n e j a r la r e l a c i ó n
con su entorno.
D e igual m a n e r a , se e x p l o r a el c o n f l i c t o e n t é r m i n o s d e su
i m p o r t a n c i a p a r a la v i d a del s u j e t o , s u s r e l a c i o n e s , á r e a s d e d e s a -
rrollo y m e c a n i s m o s d e afrontamiento q u e derivan d e la inversión de
energía.
C o b r a n particular importancia las situaciones d e pérdidas en las
q u e la e n e r g í a p s í q u i c a h a d e s e r r e o r i e n t a d a h a c i a n u e v o s o b j e -
t o s y el m u n d o interno. Se d e b e r á e n t o n c e s determinar la movilidad
d e d i c h a e n e r g í a , e s decir, c u a n c a p a z e s el i n d i v i d u o d e retirar
las catexias del objeto perdido, reintroyectarlas y depositarlas de
n u e v o en otro objeto, así c o m o la m a n e r a en la q u e ocurre este pro-
ceso y c ó m o se evidencia en su conducta manifiesta.
Por úlimo, otro a s p e c t o q u e habrá d e c o n s i d e r a r s e es la c a p a c i -
d a d d e r e s i l i e n c i a , e n t e n d i d a c o m o "la f l u i d e z libidinal n e c e s a r i a
p a r a la c r e a c i ó n d e c o n d i c i o n e s p s í q u i c a s n u e v a s q u e c a p t u r e n
y t r a n s f o r m e n el efecto traumático c o n la imprescindible presencia
1 0 8
de vínculos i n t e r s u b j e t i v o s " . A s í s e d a l u g a r a la p o s i b i l i d a d d e

1 0 7
Hall, C (1999). Compendio de psicología freudiana (p. 4 1 ) . B u e n o s Aires:
Paidós.
1 0 8
Zukerfeld, R. & Zukerfeld, Z. (2005). Procesos terciarios, de la vulnerabilidad
a la resiliencia (p. 226). Buenos Aires: Lugar.
1 2: Clave p s i c o d i n à m i c a

reorganización del c o n t e n i d o psíquico y la e n e r g í a d e p o s i t a d a en el


conflicto, objetivo q u e se b u s c a r á lograr a lo largo del tratamiento.
C l a u d i a d e s p l a z a los a u t o r r e p r o c h e s al igual q u e el p r o b l e m a
r e l a c i o n a l e n lo e c o n ó m i c o , e s t a n d o la e n e r g í a c e n t r a d a e n re-
s o l v e r e s t o s a s u n t o s c o n lo c u a l no a b r e p a s o a la m o v i l i d a d y el
r e s u l t a d o e s la d e f i c i e n c i a e n las d e m á s á r e a s d e s u v i d a .
La f e m i n i d a d e n el caso d e Claudia a p a r e c e c o m o la gran pérdi-
da d e su historia, d e s d e el m o m e n t o de su m e n a r c a , el inicio de su
ser m u j e r , q u e v i v e c o m o el c o m i e n z o d e s u s u f r i m i e n t o . L a pér-
d i d a v u e l v e a s u r g i r e n el m o m e n t o e n q u e d e j a d e t r a b a j a r ; la
m a t e r n i d a d la lleva a u n a c o n d i c i ó n d e m u j e r q u e no s e s i e n t e
c a p a z de enfrentar, y a que esto implica a c e r c a r s e a una condición
c o m o la d e s u m a d r e y p a r e c i e r a q u e los s í n t o m a s d e p r e s i v o s se
i n c r e m e n t a n en ese punto por lo q u e , tal c o m o lo describe, le resul-
tan m á s e g o d i s t ó n i c o s .
La i r r i t a b i l i d a d , a n s i e d a d y a n h e d o n i a s e e n f a t i z a n , l l a m a la
atención c ó m o en una manifestación de esta última pudiera ob-
s e r v a r s e el q u e n o t e n g a r e l a c i o n e s s e x u a l e s .

Aspecto económico
Describe el m a n e j o q u e la p e r s o n a hace d e la e n e r g í a psíquica, la
f o r m a c o m o catectiza, en d ó n d e se deposita y las c o n s e c u e n c i a s
que esto tiene en su vida.
A d i f e r e n c i a del a s p e c t o d i n á m i c o e n el q u e c o n s i d e r a m o s la
m o v i l i d a d d e la e n e r g í a , e n e s t e a p a r t a d o se o b s e r v a r á d ó n d e s e
e n c u e n t r a d e p o s i t a d a é s t a t o m a n d o e n c u e n t a q u e al e n c o n t r a r -
s e c e n t r a d a e n s u m a y o r í a e n d e t e r m i n a d o a s p e c t o d e la v i d a del
p a c i e n t e , se e n c o n t r a r á n c a r e n c i a s e n o t r o s á m b i t o s .
L a r e l a c i ó n q u e s e e s t a b l e c e e n t r e el m a n e j o e c o n ó m i c o d e la
e n e r g í a y los s í n t o m a s es un e l e m e n t o f u n d a m e n t a l para el estable-
cimiento del diagnóstico, puesto que permite c o m p r e n d e r tanto el
m a n e j o q u e s e r e a l i z a del c o n f l i c t o , c o m o las á r e a s a f e c t a d a s ,
descuidadas o sobreinvestidas de su vida.
Los síntomas en general implican una inversión d e energía, ener-
g í a q u e se d e s c a r g a por m e d i o d e éstos de m a n e r a sustitutiva. Por
c o n s i g u i e n t e , el a n á l i s i s i m p l i c a e s t a b l e c e r i n f e r e n c i a s a c e r c a d e l
o r i g e n d e dichas sustituciones q u e el sujeto ha e f e c t u a d o con el fin
d e m a n t e n e r s e a s a l v o d e la a m e n a z a q u e c o n s t i t u y e p a r a s í el
contenido inconsciente reprimido.
1 64 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

C l a u d i a s e s i e n t e f r u s t r a d a por vivir s u r e l a c i ó n m a t r i m o n i a l
c o m o llena d e i n j u s t i c i a s y p e r c i b i r s e a b a n d o n a d a a f e c t i v a m e n t e
del m i s m o m o d o e n q u e p e r c i b i ó a s u m a d r e , d e a h í q u e s e d e -
f i e n d e i n t e n t a n d o r e s o l v e r el a s u n t o p r á c t i c o p e r o s i n t i é n d o s e
i m p o t e n t e al r e s p e c t o .
N o h a p o d i d o r e s o l v e r el d u e l o d e s u h e r m a n a , d e b i d o a q u e
i m p l i c a la p é r d i d a d e u n a r e l a c i ó n libidinal c o n u n a m u j e r q u e la
protegía; al parecer ésta a ú n s e e n c u e n t r a idealizada y, por tanto,
invierte un i m p o r t a n t e m o n t o d e e n e r g í a e n e s t o .
Las catexias están d e p o s i t a d a s en ella m i s m a por la e x p e r i e n -
c i a d e p r e s i v a , lo q u e le d i f i c u l t a r e l a c i o n a r s e c o n los o t r o s .

Aspecto adaptativo
Describir la c a p a c i d a d adaptativa implica c o n o c e r la m a n e r a e n q u e
el paciente vive y responde a su entorno, lo cual ofrece pautas signifi-
c a t i v a s p a r a e n t e n d e r s u p r o b l e m á t i c a a c t u a l . Es por ello q u e se
p r e t e n d e r e s p o n d e r a las p r e g u n t a s r e l a c i o n a d a s c o n la m a n e r a
en que enfrenta y resuelve el conflicto, comprendiendo para ello c ó m o
se a d a p t a a la realidad, y a s e a mediante un m a n e j o p r e d o m i n a n t e -
m e n t e aloplástico ( p r o c u r a n d o modificar las circunstancias exter-
nas) y/o autoplástico (modificando a s p e c t o s internos para ajustarse
a la c i r c u n s t a n c i a i m p e r a n t e ) .
L a s e s t r a t e g i a s d e a f r o n t a m i e n t o i m p l i c a n p o s i b i l i d a d e s a las
c u a l e s el s u j e t o p u e d e recurrir; sin e m b a r g o , no h a b r á d e d e j a r s e
d e l a d o las s o l u c i o n e s c r e a t i v a s q u e i m p l e m e n t a e n s u a c t u a r
cotidiano y que d e p e n d e n d e la f o r m a e n q u e se c o n c e p t u a l i z a a sí
m i s m o y a su situación de vida.
S i g u i e n d o c o n el e j e m p l o clínico p l a n t e a d o , s e identifica en
C l a u d i a u n a p r e c a r i a a d a p t a c i ó n d e t i p o a l o p l á s t i c o , m e d i a n t e la
cual busca que su pareja satisfaga sus necesidades históricas.
A d e m á s , s u s m e c a n i s m o s d e a f r o n t a m i e n t o p a r a la s i t u a c i ó n
c o m i e n z a n a ser d e f e c t u o s o s e n la m e d i d a en q u e no logra resolver
los retos cotidianos y se percibe a sí m i s m a incapaz de hacer frente
a su situación actual.

Relación terapéutica
Resulta d e s u m a importancia evaluar d e m a n e r a inicial la relación
t e r a p é u t i c a , d e s d e la alianza q u e se establece para el trabajo, h a s t a
1 2: Clave p s i c o d i n à m i c a 165

la g e n e r a c i ó n d e h i p ó t e s i s d e los a s p e c t o s t r a n s f e r e n c i a l e s y
contratransferenciales.
La c o m p r e n s i ó n d e este f e n ó m e n o implicará e n gran m e d i d a el
éxito terapéutico q u e se d e s e a alcanzar, d a d o q u e la t r a n s f e r e n c i a
es un e l e m e n t o f u n d a m e n t a l p a r a que el p r o c e s o psicoanalítico se
desarrolle y derive en una neurosis de transferencia que resulte
a n a l i z a b l e e i m p l i q u e utilidad p a r a el p a c i e n t e .
Al e n t e n d e r la t r a n s f e r e n c i a c o m o la relación i n c o n s c i e n t e q u e
el paciente p r o p o n e al analista, relación b a s a d a en los rasgos c a -
r a c t e r o l ó g i c o s y c o n f l i c t o s h i s t ó r i c o s q u e r e m i t e n a las f i g u r a s
p r i m a r i a s y q u e por m e d i o d e e s t a n u e v a e x p e r i e n c i a se b u s c a r á
identificar y resolver; es posible establecer el análisis de la m i s m a
en dos vías.
Por un l a d o , s e b u s c a d e s c r i b i r la t r a n s f e r e n c i a v i g e n t e e n el
m o m e n t o d e l a n á l i s i s e n el q u e s e h a h e c h o el c o r t e artificial q u e
implica la e l a b o r a c i ó n de la p s i c o d i n a m i a , t o m a n d o e n c u e n t a p a r a
esto los e l e m e n t o s verbales y no verbales e x p r e s a d o s en c o n s u l t a ,
así c o m o las a s o c i a c i o n e s y s u e ñ o s e n ios q u e la p e r s o n a d e l
analista esté implicada. Resulta de utilidad considerar aspectos c o m o
el c u m p l i m i e n t o o violación del e n c u a d r e e n cualquiera de sus s e n -
tidos (asistencia, horarios, peticiones, p a g o , entre otros), la f o r m a
e n q u e el paciente brinda la información, sus expectativas y fanta-
sías e n r e l a c i ó n c o n el t r a t a m i e n t o y al a n a l i s t a , y la m a n e r a s u b -
j e t i v a e n q u e d e s c r i b e su p r o c e s o t e r a p é u t i c o .
La s e g u n d a v í a q u e e n t r a ñ a e s t e a n á l i s i s t i e n e q u e v e r c o n lo
q u e e n el f u t u r o p u d i e r a e s p e r a r s e q u e s u c e d a e n la t r a n s f e r e n -
c i a , e s decir, la e v o l u c i ó n d e la m i s m a , los a s p e c t o s q u e p o d r á n
e m e r g e r e s t a n d o a ú n l a t e n t e s e n la a c t u a l i d a d y las m e d i d a s d e
p r e c a u c i ó n y m a n e j o que t e n d r á n que a d o p t a r s e para la utilización
d e d i c h a t r a n s f e r e n c i a e n el p r o c e s o .
N o s e p u e d e p a s a r por alto q u e el t r a b a j o a n a l í t i c o i m p l i c a
u n a r e l a c i ó n e n t r e p a c i e n t e y a n a l i s t a e n la c u a l c a d a u n o d e
ellos l l e g a al e n c u e n t r o t e r a p é u t i c o c o n u n a h i s t o r i a , un c a r á c t e r
y una situación vital. S e e s p e r a q u e el analista no deposite e n este
proceso e l e m e n t o s p e r s o n a l e s de m a n e r a consciente. Sin e m b a r -
go, t a m p o c o se p u e d e negar q u e esta situación se d a en t é r m i n o s
d e una experiencia intersubjetiva en d o n d e las características d e
a m b o s p a r t i c i p a n t e s i n t e r v i e n e n y d e t e r m i n a n la f o r m a e n q u e
o c u r r i r á el p r o c e s o .
Entonces a p a r e c e la contratrasferencia q u e ocurre en el analista
c o m o r e s p u e s t a , i g u a l m e n t e i n c o n s c i e n t e , a la p r o p u e s t a t r a n s -
166 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

f e r e n c i a l q u e r e a l i z a el p a c i e n t e . E s t e f e n ó m e n o t a m b i é n h a d e
s e r a n a l i z a d o y a q u e p e r m i t i r á e n t e n d e r al s u j e t o e n m a y o r a m p l i -
t u d d a n d o e l e m e n t o s p a r a c o m p l e t a r h i p ó t e s i s a c e r c a d e lo q u e
ha planteado.
En el análisis d e la contratransferencia no basta c o n describir
las sensaciones que provoca el paciente en el analista, sino que será
necesario construir elementos de c o m p r e n s i ó n , siempre orienta-
d o s al p a c i e n t e , a c e r c a d e la m a n e r a c o m o é s t e s e r e l a c i o n a , las
identificaciones proyectivas q u e pudieran estar e n j u e g o , y la f o r m a
e n q u e b u s c a repetir el c o n f l i c t o . T o d o e s t o p e r m i t i r á q u e s e f o -
m e n t e la v e r b a l i z a c i ó n , e n l u g a r d e la a c t u a c i ó n , y s e a p o r t e n
n u e v o s e l e m e n t o s al a n á l i s i s .

Derivados
A partir d e la c o m p r e n s i ó n p s i c o d i n á m i c a d e l p a c i e n t e s e p o d r á
o b t e n e r un d i a g n ó s t i c o p a r a p r o p o n e r las l í n e a s t e r a p é u t i c a s y,
c o n b a s e en lo anterior, anticipar la evolución, es decir, establecer
un p r o n ó s t i c o .
Estos a s p e c t o s sirven c o m o c o n c l u s i ó n de la clave psicodiná-
mica, d a d o q u e resultan u n a c o n s e c u e n c i a lógica de la m i s m a y
p e r m i t e n p u n t u a l i z a r d e c i s i o n e s q u e se t o m a r á n p a r a el t r a t a m i e n -
to, p u d i e n d o i m p l i c a r a s p e c t o s m u l t i d i s c i p l i n a r i o s c o m o el uso d e
m e d i c a m e n t o s o e s t u d i o s m é d i c o s r e q u e r i d o s , por e j e m p l o .
U n a c l a v e p s i c o d i n á m i c a i n t e g r a d a del c a s o e x p u e s t o e n la
v i ñ e t a c l í n i c a e s la s i g u i e n t e

Clave psicodinámica: caso Claudia


C l a u d i a llega a t r a t a m i e n t o p l a n t e a n d o la dificultad q u e siente para
relacionarse y sentirse importante p a r a el otro, a h o r a e x p u e s t a e n
su conflicto matrimonial. No obstante, esto tiene un origen histórico
y s e c o n j u g a c o n la v i v e n c i a p r e s e n t e d e s o l e d a d y e n o j o e n la
r e l a c i ó n d e p a r e j a , e n la c u a l repite d e m a n e r a i n c o n s c i e n t e el
m o d e l o relacional de sus padres, p r o b a b l e m e n t e con el anhelo de
d e m o s t r a r s e y d e m o s t r a r l e s q u e e s posible vincularse en el aspec-
to afectivo. Sin e m b a r g o , no e n c u e n t r a la m a n e r a de hacerlo y esto
g e n e r a e n ella frustración y tristeza q u e deriva e n enojo.
La agresión dirigida hacia lo externo es d e p o s i t a d a e n su rela-
ción d e pareja, e n la m a y o r í a de las o c a s i o n e s d e m a n e r a pasiva,
1 2: Clave p s i c o d i n à m i c a 167

a u n q u e e n m o m e n t o s llega a p r e s e n t a r f a l l a s e n el c o n t r o l d e los
i m p u l s o s y se t o r n a e x p l o s i v a . E s o e n t r a ñ a el r i e s g o d e q u e si n o
logra c u a n d o m e n o s verbalizarlo, pudiera llegar a desplazarlo en los
hijos. A d e m á s , la agresión vuelta contra sí m i s m a g e n e r a s e n t i m i e n -
tos d e c u l p a al s e r el d e s e o i n c o n s c i e n t e d e s t r u i r su r e l a c i ó n , tal
c o m o s e lo p r o p u s o a su m a d r e c u a n d o le dijo q u e dejara a su
padre. Sin e m b a r g o , al resultar a m e n a z a n t e la situación, s e sirve d e
racionalizaciones tales c o m o q u e él es una b u e n a p e r s o n a . T a n t o el
m a n e j o d e los i m p u l s o s c o m o las d e f e n s a s q u e e m p l e a n o s o r i e n -
t a n a p e n s a r e n un c a r á c t e r a n a l .
Los autorreproches aparecen desplazados, al igual que el conflic-
to r e l a c i o n a l , e n los a s u n t o s e c o n ó m i c o s , o b s e r v á n d o s e f a l l a s
e n la f u n c i ó n y o i c a d e d o m i n i o y c o m p e t e n c i a . C l a u d i a s e s i e n t e
frustrada por vivir su relación c o n su m a t r i m o n i o llena d e injusticias
y percibirse a b a n d o n a d a a f e c t i v a m e n t e c o m o percibió a su m a d r e ,
por lo q u e se d e f i e n d e intentando resolver el asunto práctico pero
s i n t i é n d o s e i m p o t e n t e al r e s p e c t o .
L a f e m i n i d a d e n el c a s o de Claudia a p a r e c e c o m o la gran p é r d i -
d a de su historia, d e s d e el m o m e n t o d e su m e n a r c a , inicio d e su ser
mujer, la vive c o m o el c o m i e n z o de su sufrimiento; identificándose
con la ¡mago m a t e r n a sufriente e incapaz de cubrir sus n e c e s i d a -
d e s a f e c t i v a s y p o s t e r i o r m e n t e c o n f i r m a n d o la s e n t e n c i a c o n la
m u e r t e d e la h e r m a n a , d u e l o q u e n o h a p o d i d o r e s o l v e r , p o r q u e
pareciera q u e la mujer q u e se i n d e p e n d i z a , m u e r e . A u n a d o a ello
implica la pérdida de una relación libidinal con una mujer que la prote-
g í a por lo q u e al p a r e c e r é s t a a ú n s e e n c u e n t r a i d e a l i z a d a .
La p é r d i d a v u e l v e a a p a r e c e r al m o m e n t o e n q u e d e j a d e t r a -
bajar, la m a t e r n i d a d la lleva a u n a c o n d i c i ó n d e m u j e r q u e n o s e
siente capaz de enfrentar, ya que, esto implica acercarse a una
c o n d i c i ó n c o m o la d e su m a d r e y pareciera q u e los s í n t o m a s d e p r e -
sivos i n c r e m e n t a n en ese punto por lo q u e le resultan m á s e g o d i s -
t ó n i c o s , tal c o m o lo d e s c r i b e .
La irritabilidad, a n s i e d a d y a n h e d o n i a se enfatizan, llama la a t e n -
ción c o m o e n una manifestación d e esta última pudiera o b s e r v a r s e
el q u e n o t e n g a r e l a c i o n e s s e x u a l e s c o n su p a r e j a d e s p u é s d e l
n a c i m i e n t o d e los h i j o s , a d e m á s d e q u e e s t o p l a n t e a un d i s t a n -
c i a m i e n t o e n la r e l a c i ó n p o n i e n d o en m e d i o a e s t o s ( d u e r m e n los
c u a t r o e n la m i s m a c a m a ) , ¿si e s t o s n o e s t u v i e r a n la s e x u a l i d a d
se llenaría de agresión y se destruirían?
Los hombres para Claudia están ausentes y son incapaces
de ver a la mujer. Proyecta e n su marido la propia i n c a p a c i d a d p a r a
168 Entrevista, h i s t o r i a clínica, patología frecuente

verse y lo vive c o m o el padre indiferente y d e s p r e o c u p a d o d e los


otros q u e percibió a lo largo de su desarrollo; b u s c a q u e él la haga
sentir diferente implicando c o n esto una adaptación precaria y
p r e d o m i n a n t e m e n t e a l o p l á s t i c a c e n t r a d a en el c o n f l i c t o .
El Y o de la paciente se e n c u e n t r a debilitado por el conflicto, el
s u p e r y ó e n o c a s i o n e s se presenta rígido, c o m o la m a d r e introyec-
tada, y las catexias están depositadas en ella m i s m a por la experien-
cia d e p r e s i v a , lo q u e le dificulta relacionarse con los otros.
La transferencia p u e d e darse en términos de la b ú s q u e d a d e la
figura m a t e r n a ; se corre el riesgo de intentar c o m p l a c e r e n un inicio
a la a n a l i s t a p a r a c o n s e g u i r el a f e c t o a n h e l a d o .

• Impresión diagnóstica: neurosis depresiva con s i n t o m a t o l o -


gía de ansiedad
• Pronóstico: reservado
• T r a t a m i e n t o : psicoanálisis c o n frecuencia de s e s i o n e s dos
v e c e s por s e m a n a y v a l o r a c i ó n p s i q u i á t r i c a p a r a e v a l u a r la p e r t i -
n e n c i a d e m e d i c a c i ó n a n t i d e p r e s i v a q u e le p e r m i t a llevar a c a b o
las a c c i o n e s c o t i d i a n a s q u e , de no r e a l i z a r l a s , p o n e n e n r i e s g o
su b i e n e s t a r y el d e s u s h i j o s .

Conclusiones
M e d i a n t e e s t a e x p o s i c i ó n s e b u s c ó d e s c r i b i r los e l e m e n t o s q u e
c o m p o n e n la clave p s i c o d i n á m i c a , para lo cual se realizó u n a c l a s i -
f i c a c i ó n q u e d i v i d e los a s p e c t o s por a n a l i z a r d e m a n e r a artificial,
sólo con fines didácticos. Desde luego, todos estos aspectos se
e n c u e n t r a n interrelacionados. Resulta imposible separarlos e n su
t o t a l i d a d al m o m e n t o d e a p r o x i m a r s e a la c o m p r e n s i ó n p s i c o d i -
n á m i c a de un individuo real, por lo q u e ú n i c a m e n t e p r e t e n d e n ser
u n a g u í a p a r a o r i e n t a r la r e f l e x i ó n .
La clave p s i c o d i n á m i c a constituye e n t o n c e s la h e r r a m i e n t a m e -
diante la cual se b u s c a establecer el f u n c i o n a m i e n t o de un paciente.
Implica un a m p l i o ejercicio reflexivo a c e r c a de su condición d e v i d a
y p e r m i t e d e s a r r o l l a r l í n e a s t e r a p é u t i c a s a partir d e las c u a l e s s e
d e s a r r o l l a r á el t r a t a m i e n t o .
La i n t e r s u b j e t i v i d a d q u e i m p l i c a el t r a b a j o a n a l í t i c o e s al m i s -
m o t i e m p o u n a h e r r a m i e n t a d e s u m a utilidad y u n a d i f i c u l t a d p a r a
el a n a l i s t a , y a q u e , al c o n s i d e r a r e s t o s a s p e c t o s , la e l a b o r a c i ó n
d e la clave p s i c o d i n á m i c a requiere un análisis de la experiencia del
1 2: Clave p s i c o d i n à m i c a

analista a propósito del p r o c e s o psicoanalítico, d e lo q u e resultará


una mayor comprensión de éste.
Al t r a t a r s e d e u n a a p r o x i m a c i ó n h i p o t é t i c a al m u n d o i n t e r n o
del paciente, n u n c a estará t e r m i n a d a del todo. S e podrá c o m p l e t a r
y en a l g u n o s c a s o s i n c l u s o m o d i f i c a r a lo largo d e l t r a t a m i e n t o
u s a n d o diferentes e n f o q u e s , p u e s se e s p e r a que el paciente en su
e v o l u c i ó n m o d i f i q u e a s p e c t o s d e sí m i s m o , a v e r i g ü e a c e r c a d e
s u p e r s o n a y logre enfrentar su situación de v i d a d e f o r m a m á s
satisfactoria para sí, d i s m i n u y e n d o e n t o n c e s s u s u f r i m i e n t o .

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Zukeríeld, R & Zukerfeld, Z. (2005). Procesos terciarios, de la vulnerabili-
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13

Diagnóstico
Diego González

L
a palabra diagnóstico tiene su origen en las v o c e s griegas Diá
(a través d e , diferencia, separación) y Gnosis (conocimiento,
conocer, c o n o c e d o r ) . Los o r í g e n e s etimológicos del t é r m i n o
n o s r e m i t e n al s i g u i e n t e s i g n i f i c a d o : c o n o c e r a t r a v é s d e , o b i e n ,
1 0 9
c o n o c e r la d i f e r e n c i a . La R e a l A c a d e m i a E s p a ñ o l a d e f i n e el
t é r m i n o c o m o el " . . . a r t e o a c t o d e c o n o c e r la n a t u r a l e z a d e u n a
e n f e r m e d a d m e d i a n t e la o b s e r v a c i ó n d e s u s s í n t o m a s y s i g n o s "
o la "...calificación q u e d a el m é d i c o a la e n f e r m e d a d s e g ú n los
signos q u e advierte". Estas d o s a p r o x i m a c i o n e s a la definición del
término diagnóstico, la etimológica y la d e la Real A c a d e m i a E s p a -
ñola, nos permiten sugerir q u e el t é r m i n o e s utilizado para designar
un acto q u e permite apreciar diferencias y discernir las m i s m a s por
m e d i o del c o n o c i m i e n t o . La a c e p c i ó n original del término lo limitaba
al d o m i n i o d e lo m é d i c o , s i e n d o q u e aquello q u e s e posibilitaba c o -
n o c e r e i d e n t i f i c a r e r a u n a e n f e r m e d a d , s e ñ a l a n d o los s í n t o m a s
c o m o los m e d i o s p a r a lograr e s e o b j e t i v o .
Sin l u g a r a d u d a s , el t é r m i n o d i a g n ó s t i c o s e utiliza e n la a c -
tualidad con una acepción similar en diferentes dominios. Puede
h a b l a r s e d e d i a g n ó s t i c o p a r a el a u t o m ó v i l c u a n d o p r e s e n t a u n a
d i s f u n c i ó n , o q u e u n a c o m p u t a d o r a lo r e q u i e r e p a r a s a b e r q u é
d e s p e r f e c t o le h a i m p e d i d o c o n t i n u a r c o n su f u n c i o n a m i e n t o nor-
m a l . I n c l u s o p o d e m o s h a b l a r d e d i a g n ó s t i c o s e n lo e c o n ó m i c o
c o n la finalidad d e precisar q u é c o n d i c i o n e s d e b e n modificarse en
la estructura micro y m a c r o e c o n ó m i c a de u n a nación para q u e é s t a
alcance sus índices de desarrollo óptimos. En fin, el término diagnós-
tico ha e x t e n d i d o su uso a á r e a s de c o n o c i m i e n t o diferentes d e la
m é d i c a . Y t a m b i é n , sin d u d a , p o c o s s e a t r e v e n a d u d a r d e l b e n e -
ficio y utilidad q u e d i a g n o s t i c a r t i e n e e n e s t a s á r e a s d e c o n o c i -

1 0 9 a
Real Academia Española, (2001). Diccionario de la Lengua Española ( 2 2 . ed.),
t. I. Madrid: Espasa Calpa..

171
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

miento. El diagnóstico, e n c a d a una de ellas, permitirá estimar c u á -


les h a b r á n de ser las a c c i o n e s pertinentes a seguir para la c o n s e -
c u c i ó n d e un o b j e t i v o d e s e a b l e , p a r a a l c a n z a r el c o n o c i m i e n t o
p r e c i s o d e l f u n c i o n a m i e n t o d e un s i s t e m a u o r g a n i s m o , para la
optimización de los procesos al interior d e un organismo o s i s t e m a , o
b i e n , p a r a el r e s t a b l e c i m i e n t o d e las c o n d i c i o n e s ó p t i m a s d e un
organismo o sistema dañado.

Definición
1 1 0
Radchik señala q u e "...el t é r m i n o diagnóstico se refiere al c o n o -
cimiento d e los s í n t o m a s d e una e n f e r m e d a d " y a g r e g a q u e se trata
del " . . . p r o c e s o y a r t e d e utilizar el m é t o d o c i e n t í f i c o p a r a elucidar
la colección d e t o d o s los h e c h o s necesarios y e v a l u a c i o n e s críti-
cas de c a d a parte de evidencia recolectada de c u a l e s q u i e r a y todos
los r e c u r s o s del m o d o q u e r e s u l t e m á s c o n v e n i e n t e . A partir d e
p o s i b l e s h i p ó t e s i s se p o d r á llegar a o b t e n e r el a c o m o d o m á s a d e -
c u a d o d e los d a t o s o b t e n i d o s " . El d i a g n ó s t i c o d e n t r o d e l á m b i t o
psicoanalítico c u m p l i r á con u n a función similar a la planteada para
la m e d i c i n a , e s d e c i r , c o m o h e r r a m i e n t a d e d i s c r i m i n a c i ó n e n t r e
d i v e r s o s c u a d r o s c l í n i c o s a partir d e la o b t e n c i ó n d e e v i d e n c i a .
P e r o n o s ó l o s e r á el m e d i o por el c u a l se d i s c r i m i n a , s i n o q u e se
t r a t a d e un p r o c e s o i n t e l e c t u a l q u e t i e n e lugar e n la p e r s o n a del
a n a l i s t a , q u i e n habrá de o r d e n a r la evidencia r e c a b a d a , evaluarla y
a partir de ella formular hipótesis q u e irá replanteando c o n f o r m e
e m e r j a m á s m a t e r i a l d e la s i t u a c i ó n a n a l í t i c a .
La d i s c r i m i n a c i ó n e n t r e c u a d r o s c l í n i c o s y la r e c o l e c c i ó n d e
evidencia que sustente la elaboración de hipótesis diagnósticas serán
o b j e t i v o s i n t e r m e d i o s e n la t a r e a q u e el a n a l i s t a t i e n e al e l a b o r a r
psicodiagnóstico. El fin q u e se persigue al elaborarlo será lograr la
integración de la información d e tai m o d o que el material proporcio-
n a d o por el paciente s e a c o m p r e n s i b l e e interpretable d e m a n e r a
p s i c o d i n á m i c a , p a r a así e s t a b l e c e r p a u t a s e n el t r a t a m i e n t o de
c a d a i n d i v i d u o . D i c h a s p a u t a s h a b r á n d e r e s p e t a r las c a r a c t e r í s -
t i c a s i n d i v i d u a l e s d e c a d a p a c i e n t e y r e c o n o c e r las d e m a n d a s
c o n s c i e n t e s e i n c o n s c i e n t e s q u e d e p o s i t a e n el t r a t a m i e n t o , p a r a
lograr, e n la m e d i d a d e lo p o s i b l e , el alivio del s u f r i m i e n t o referido
y la p o t e n c i a c i ó n y r e s c a t e d e á r e a s libres d e c o n f l i c t o .

1 , 0
Radchik, A. (1990). "De los Estudios sobre la histeria al diagnóstico psicoana-
lítico contemporáneo", 1, (pp. 25-32). En G R A D I V A .
1 3: D i a g n ó s t i c o

El d i a g n ó s t i c o e n p s i c o a n á l i s i s d e b e s e r p e n s a d o c o m o un
proceso dinámico, en constante transformación y reelaboración,
1 1 1
n u n c a c o m o un p r o d u c t o t e r m i n a d o . Bellak ( 1 9 8 4 ) expresa que
debe ser p e n s a d o c o m o un p r o c e s o versátil q u e permite c o m p r o b a r
diferencias entre f e n ó m e n o s . Es un p r o c e s o q u e d o t a a los procedi-
mientos e n q u e se le utiliza de validez discriminatoria, es decir, d e la
c a p a c i d a d a partir de criterios para distinguir entre c o n d i c i o n e s dis-
tintas. Es por ello q u e " . . . p e r t e n e c e a las áreas d e la teoría d e la
1 1 2 1 1 3
clasificación g e n e r a l , la n o s o l o g í a y la s e m á n t i c a . . . " En psi-
coanálisis el diagnóstico no se limitará a la a s i g n a c i ó n del malestar
d e un p a c i e n t e a u n a c a t e g o r í a , si b i e n t a m b i é n h a r á e s t o , s i n o
que b u s c a r á el sentido específico q u e dicho p a d e c i m i e n t o g u a r d a
p a r a el p a c i e n t e y b u s c a r á , a partir del e n l a c e d e a m b o s , g u i a r el
p r o g r e s o del t r a t a m i e n t o .
1 1 4
Al h a b l a r s o b r e q u é e s el d i a g n ó s t i c o B e l l a k ( 1 9 8 4 ) indica
q u e se trata de " . . . u n a hipótesis heurística", es decir, una estructu-
ra q u e orientará los p a s o s a seguir en la investigación de un f e n ó -
m e n o , será una guía para ello. Al tratarse de una guía, d e b e r á ser
s u s c e p t i b l e a la c o r r e c c i ó n y r e e l a b o r a c i ó n c o n s t a n t e ; p a r a ello
s e r á indispensable su flexibilidad. El carácter d e hipótesis q u e le es
atribuido al diagnóstico lleva a q u e esta g u í a señale el c a m i n o p a r a
entender, predecir y controlar aquellos resultados que emerjan
d e la e l a b o r a c i ó n d i a g n ó s t i c a s i e m p r e c o n la p o s i b i l i d a d , q u e t o d a
hipótesis permite, de ser reelaborado, a m p l i a d o y revisado. T o d a hi-
pótesis es c o m p r e n s i ó n provisional que espera ser confirmada,
d e s e c h a d a o a m p l i a d a . La c o m p r e n s i ó n e n el c a m p o psicoanalítico
i m p l i c a el d e s c u b r i m i e n t o d e las r e l a c i o n e s c a u s a l e s , la e t i o l o g í a
y la p a t o g e n i a d e los d i v e r s o s t r a s t o r n o s a f e c t i v o s p r e s e n t e s e n
el p a c i e n t e . Al h a b l a r d e p r e d i c c i ó n s e h a c e r e f e r e n c i a a la p o s i -
b i l i d a d q u e el d i a g n ó s t i c o facilita d e r e a l i z a r a f i r m a c i o n e s s o b r e
el posible curso a seguir del p a d e c i m i e n t o , sobre las características
de la transferencia y contratransferencia q u e se e s t a b l e c e r á entre
analista y analizando, es decir, sobre el pronóstico que se e s p e r a
1 1 5
de a c u e r d o con lo o b s e r v a d o . Bellak & Small ( 1 9 8 0 ) aclara que

1 1 1
B e l l a k , L. & S m a l l , L. ( 1 9 8 0 ) . Psicoterapia breve y de emergencia, (9-
reimpresión). México: Pax.
1 1 2
Nosología es el área del saber médico encargada de la clasificación de las en-
fermedades de acuerdo con sus características y orígenes.
1 1 3
Semántica se refiere a la interpretación del significado de palabras, símbolos y
lenguajes.
1 1 4
Bellak, L. & Small, L. (1980). Psicoterapia breve y de emergencia, op. cit.
1 1 5
Idem.
1 74 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

al h a b l a r d e d i a g n ó s t i c o " . . . m e e s t o y r e f i r i e n d o a c l a s i f i c a c i o n e s
6
nomotéticas e ideográficas^ es decir, a f i r m a c i o n e s d e c l a s e , y
a a l g u n a s q u e s ó l o s o n v á l i d a s p a r a un d e t e r m i n a d o p a c i e n t e " .
A l g u n o s autores c o n s i d e r a n q u e la inclusión d e una hipótesis
diagnóstica en las historias clínicas psicoanalíticas es un vestigio
del parentesco q u e el psicoanálisis g u a r d a c o n la ciencia m é d i c a , si
bien no d e s c a r t a n q u e se trata de un instrumento útil q u e , a d e m á s
d e lo y a m e n c i o n a d o , f a c i l i t a r á la c o m u n i c a c i ó n c o n o t r o s p r o f e -
1 1 7
sionales d e la salud. Al respecto Rossi ( 1 9 9 3 ) manifiesta q u e la
impresión diagnóstica " . . . e s un inciso d e la historia clínica en el q u e
los psicoanalistas a ú n m a n t e n e m o s el s o m e t i m i e n t o a las raíces
m é d i c a s en las q u e originalmente se a p o y ó el desarrollo de esta
e s p e c i a l i d a d " . A h o r a se sostiene la idea d e que el diagnóstico psi-
c o a n a l í t i c o d e b e r á s e r f o r m u l a d o e n t é r m i n o s d e la p s i c o d i n a m i a
del p a c i e n t e , u n a e x p l i c a c i ó n d e la m i s m a , y n o c o m o u n a d e s -
c r i p c i ó n p u n t a l d e los s í n t o m a s , al m o d o del d i a g n ó s t i c o p s i q u i á -
trico. Esta e l a b o r a c i ó n d i a g n ó s t i c a e n t é r m i n o s d e la p s i c o d i n a m i a
e n c u e n t r a su e x p r e s i ó n e n la c l a v e p s i c o d i n á m i c a , a la c u a l s e
p u e d e considerar " . . . c o m o el diagnóstico que se hace del aparato
m e n t a l del p a c i e n t e " .
El estado actual del c o n c e p t o , aplicación, uso y elaboración de
las hipótesis diagnósticas psicoanalíticas no s i e m p r e ha sido tal.
Hay q u i e n e s han intentado resaltar las d i f e r e n c i a s e x i s t e n t e s entre
el estado actual de las a p r o x i m a c i o n e s diagnósticas p s i c o a n a l í t i c a s
y a p r o x i m a c i o n e s existentes e n m o m e n t o s previos del desarrollo
1 1 8
de n u e s t r a d i s c i p l i n a . B e l l a k & S m a l l ( 1 9 8 0 ) afirman que en
t i e m p o s a n t e r i o r e s la t a r e a d i a g n ó s t i c a s e l i m i t a b a a la d e s c r i p -
c i ó n d e la m a l f u n c í ó n . De a c u e r d o c o n e s t o s a u t o r e s el e s t a d o
a c t u a l a p u n t a h a c i a la e x p l i c a c i ó n d e la r e l a c i ó n q u e e x i s t e e n t r e
la p e r s o n a tal c o m o se presenta en la situación analítica, los hechos
actuales q u e la llevan a c o n s u l t a y los eventos p a s a d o s d e su vida.
Es decir, el d i a g n ó s t i c o s e c o n f o r m a r á e n f u n c i ó n d e e l e m e n t o s
q u e v a n m á s allá d e la d e s c r i p c i ó n d e los s í n t o m a s q u e a q u e j a n
al p a c i e n t e y se e l a b o r a r á m e d i a n t e la c o m p r e n s i ó n d e la s i t u a -

1 1 6
Nomotético hace referencia al c o n o c i m i e n t o que busca establecer criterios
que unlversalicen el conocimiento al que aluden, de ahí su origen etimológico (nomos
= leyes). Ideográfico se refiere a conocimiento que busca rescatar lo individual de los
f e n ó m e n o s o de los sujetos implicados en ellos. Por lo general a lo nomotético se le
relaciona con las ciencias naturales y a lo ideográfico con las ciencias sociales.
1 1 7
Rossi, L. (1993). Dinámica de la entrevista psicoanalítica. Historias clínicas"
3,241-247. Sociedad Psicoanalítica de México. A.C. 3 ( 5 ) , 2 4 2 . En G R A D I V A
1 1 8
Bellak, L. & Small, L. (1980). Psicoterapia breve y de emergencia, op. cit.
1 3: D i a g n ó s t i c o

ción específica del paciente considerando los aspectos de la m e t a p s i -


c o l o g í a . E s t o s a s p e c t o s m e t a p s i c o l ó g i c o s s o n los p u n t o s d e v i s t a
e c o n ó m i c o , genético, d i n á m i c o , estructural y adaptativo. Por c a d a
uno d e ellos e n t e n d e m o s lo s i g u i e n t e :
Económico. S e refiere a la distribución, t r a n s f o r m a c i ó n y g a s -
tos d e la energía psíquica del aparato m e n t a l . El c o n o c i m i e n t o de
este a s p e c t o metapsicológico está d a d o e n t é r m i n o s d e c a n t i d a d ,
d i r e c c i ó n y u s o . El c o n o c i m i e n t o d e la e c o n o m í a e n e r g é t i c a e n la
v i d a p s í q u i c a d e un p a c i e n t e p e r m i t e :

a) S a b e r c u á l e s s o n las á r e a s d e la v i d a c a t e c t i z a d a s , c u á l e s
e s t á n s o b r e i n v e s t i d a s y c u á l e s p r e s e n t a n c a r e n c i a s e n la i n v e s -
tidura.
b) C o n o c e r la cantidad de energía q u e se confiere a los conflic-
tos, a q u é c l a s e d e c o n f l i c t o s s e les o t o r g a m a y o r i n v e s t i d u r a y a
cuáles una menor.
c) O b s e r v a r la dirección de la e n e r g í a , la c a n t i d a d dirigida al
selfy la d i r i g i d a a los o b j e t o s .
d) E n t e n d e r el g a s t o e n e r g é t i c o e n el m a n t e n i m i e n t o d e d e -
fensas.
e) C o m p r e n d e r c u á n t a e n e r g í a q u e d a libre y/o e s u t i l i z a d a en
á r e a s libres d e c o n f l i c t o .

Genético. C o m o su n o m b r e lo indica, este a s p e c t o m e t a p s i c o -


lógico b u s c a r á esclarecer el origen d e los conflictos e x p u e s t o s por
el a n a l i z a d o . Logrará ese fin b a s á n d o s e e n el estudio del desarrollo
del sujeto a partir d e la recapitulación del historial de vida del m i s m o .
No sólo b u s c a r á dicho esclarecimiento en la ubicación de t r a u m a s
específicos en m o m e n t o s particulares del desarrollo, sino q u e e s t u -
d i a r á la m a n e r a en q u e el sujeto enfrentó situaciones d e conflicto a
lo largo de su desarrollo, b u s c a n d o e n c o n t r a r patrones de r e s p u e s -
ta ante situaciones de conflicto similares e n diferentes m o m e n t o s
del d e s a r r o l l o . El e s t u d i o d e l p u n t o d e v i s t a g e n é t i c o n o s p e r m i t e
c o n o c e r c u á l e s s o n los puntos d e fijación de un individuo, su tipo de
a n g u s t i a p r e d o m i n a n t e y, c o m o c o n s e c u e n c i a d e e l l o s , q u é c l a -
se d e m e c a n i s m o s d e d e f e n s a e m p l e a r á p a r a a f r o n t a r l o s .
Dinámico. El punto de vista d i n á m i c o a c e n t ú a el interés del psi-
coanálisis de c o m p r e n d e r los f e n ó m e n o s del p s i q u i s m o m á s allá de
la m e r a d e s c r i p c i ó n d e los m i s m o s al e n t e n d e r l o s c o m o el r e s u l -
t a d o d e la i n t e r a c c i ó n d e f u e r z a s d e d i f e r e n t e o r i g e n , o r i e n t a c i ó n
e intensidad. A partir d e este punto d e vista p o d e m o s e n t e n d e r el
m e c a n i s m o de la f o r m a c i ó n d e s í n t o m a s . C o b r a relevancia e n lo
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

al h a b l a r d e d i a g n ó s t i c o " . . . m e e s t o y r e f i r i e n d o a c l a s i f i c a c i o n e s
6
nomotéticas e ideográficas,'" es decir, afirmaciones de clase, y
a a l g u n a s q u e s ó l o s o n v á l i d a s p a r a un d e t e r m i n a d o p a c i e n t e " .
A l g u n o s autores c o n s i d e r a n q u e la inclusión d e una hipótesis
d i a g n ó s t i c a e n las historias clínicas psicoanalíticas es un vestigio
del p a r e n t e s c o q u e el psicoanálisis g u a r d a con la ciencia m é d i c a , si
bien no descartan q u e se trata d e un instrumento útil q u e , a d e m á s
d e lo y a m e n c i o n a d o , f a c i l i t a r á la c o m u n i c a c i ó n c o n o t r o s p r o f e -
1 1 7
s i o n a l e s d e la s a l u d . Al respecto Rossi ( 1 9 9 3 ) manifiesta q u e la
impresión d i a g n ó s t i c a " . . .es un inciso d e la historia clínica e n el q u e
los psicoanalistas a ú n m a n t e n e m o s el s o m e t i m i e n t o a las raíces
m é d i c a s e n las q u e originalmente se a p o y ó el desarrollo d e esta
e s p e c i a l i d a d " . A h o r a se sostiene la idea de q u e el diagnóstico psi-
c o a n a l í t i c o d e b e r á s e r f o r m u l a d o e n t é r m i n o s d e la p s i c o d i n a m i a
del p a c i e n t e , u n a e x p l i c a c i ó n d e la m i s m a , y no c o m o u n a d e s -
c r i p c i ó n p u n t a l d e los s í n t o m a s , al m o d o del d i a g n ó s t i c o p s i q u i á -
trico. Esta e l a b o r a c i ó n d i a g n ó s t i c a e n t é r m i n o s d e la p s i c o d i n a m i a
e n c u e n t r a su e x p r e s i ó n e n la c l a v e p s i c o d i n á m i c a , a la c u a l se
p u e d e considerar " . . . c o m o el diagnóstico q u e se hace del aparato
mental del paciente".
El e s t a d o actual del c o n c e p t o , aplicación, uso y e l a b o r a c i ó n de
las hipótesis diagnósticas psicoanalíticas no s i e m p r e ha sido tal.
Hay q u i e n e s h a n intentado resaltar las d i f e r e n c i a s e x i s t e n t e s entre
el estado actual d e las a p r o x i m a c i o n e s diagnósticas p s i c o a n a l í t i c a s
y a p r o x i m a c i o n e s existentes en m o m e n t o s previos del desarrollo
1 1 8
de nuestra disciplina. Bellak & Small ( 1 9 8 0 ) afirman que en
t i e m p o s a n t e r i o r e s la t a r e a d i a g n ó s t i c a s e l i m i t a b a a la d e s c r i p -
c i ó n d e la m a l f u n c i ó n . De a c u e r d o c o n e s t o s a u t o r e s el e s t a d o
a c t u a l a p u n t a h a c i a la e x p l i c a c i ó n d e la r e l a c i ó n q u e e x i s t e e n t r e
la p e r s o n a tal c o m o se p r e s e n t a en la situación analítica, los h e c h o s
actuales que la llevan a consulta y los e v e n t o s p a s a d o s de su vida.
Es decir, el d i a g n ó s t i c o s e c o n f o r m a r á e n f u n c i ó n de e l e m e n t o s
q u e v a n m á s a l l á d e la d e s c r i p c i ó n d e los s í n t o m a s q u e a q u e j a n
al p a c i e n t e y s e e l a b o r a r á m e d i a n t e la c o m p r e n s i ó n d e la s i t u a -

1 1 6
Nomotético hace referencia al c o n o c i m i e n t o que b u s c a establecer criterios
que unlversalicen el conocimiento al que aluden, de ahí su origen etimológico {nomos
= leyes). Ideográfico se refiere a conocimiento que busca rescatar lo individual de los
f e n ó m e n o s o de los sujetos implicados en ellos. Por lo general a lo nomotético se le
relaciona con las ciencias naturales y a lo ideográfico con las ciencias sociales.
1 1 7
Rossi, L. (1993). Dinámica de la entrevista psicoanalítica. Historias clínicas"
3,241-247. Sociedad Psicoanalítica de México. A . C 3 (5), 242. En G R A D I V A
1 1 8
Bellak, L. & Small, L. (1980). Psicoterapia breve y de emergencia, op. cit.
1 3: D i a g n ó s t i c o

ción específica del paciente considerando los aspectos de la m e t a p s i -


c o l o g í a . E s t o s a s p e c t o s m e t a p s i c o l ó g i c o s s o n los p u n t o s d e v i s t a
e c o n ó m i c o , genético, d i n á m i c o , estructural y adaptativo. Por c a d a
uno d e ellos e n t e n d e m o s lo s i g u i e n t e :
Económico. S e refiere a la distribución, t r a n s f o r m a c i ó n y g a s -
tos d e la energía psíquica del aparato m e n t a l . El c o n o c i m i e n t o d e
este a s p e c t o m e t a p s i c o l ó g i c o está d a d o e n t é r m i n o s de c a n t i d a d ,
d i r e c c i ó n y u s o . El c o n o c i m i e n t o d e la e c o n o m í a e n e r g é t i c a e n la
v i d a p s í q u i c a d e un p a c i e n t e p e r m i t e :

a) S a b e r c u á l e s s o n las á r e a s d e la v i d a c a t e c t i z a d a s , c u á l e s
e s t á n s o b r e i n v e s t i d a s y c u á l e s p r e s e n t a n c a r e n c i a s e n la i n v e s -
tidura.
b) C o n o c e r la cantidad de energía q u e se confiere a los conflic-
tos, a q u é c l a s e d e c o n f l i c t o s s e les o t o r g a m a y o r i n v e s t i d u r a y a
cuáles una menor.
c) O b s e r v a r la dirección de la e n e r g í a , la cantidad dirigida al
selfy la d i r i g i d a a los o b j e t o s .
d) E n t e n d e r el g a s t o e n e r g é t i c o e n el m a n t e n i m i e n t o d e d e -
fensas.
e) C o m p r e n d e r c u á n t a e n e r g í a q u e d a libre y/o e s u t i l i z a d a e n
á r e a s libres d e c o n f l i c t o .

Genético. C o m o su n o m b r e lo indica, este a s p e c t o m e t a p s i c o -


lógico b u s c a r á esclarecer el origen d e los conflictos e x p u e s t o s por
el a n a l i z a d o . Logrará ese fin b a s á n d o s e e n el estudio del desarrollo
del sujeto a partir de la recapitulación del historial de vida del m i s m o .
No sólo b u s c a r á dicho esclarecimiento en la ubicación d e t r a u m a s
específicos en m o m e n t o s particulares del desarrollo, sino q u e e s t u -
d i a r á la m a n e r a en q u e el sujeto enfrentó situaciones de conflicto a
lo largo de su desarrollo, b u s c a n d o e n c o n t r a r patrones de r e s p u e s -
ta ante situaciones de conflicto similares e n diferentes m o m e n t o s
del d e s a r r o l l o . El e s t u d i o d e l p u n t o d e v i s t a g e n é t i c o n o s p e r m i t e
c o n o c e r c u á l e s son los puntos d e fijación de un individuo, su tipo de
a n g u s t i a p r e d o m i n a n t e y, c o m o c o n s e c u e n c i a d e e l l o s , q u é c l a -
se de m e c a n i s m o s de defensa e m p l e a r á para afrontarlos.
Dinámico. El punto de vista d i n á m i c o a c e n t ú a el interés del psi-
coanálisis d e c o m p r e n d e r los f e n ó m e n o s del p s i q u i s m o m á s allá de
la m e r a d e s c r i p c i ó n d e los m i s m o s al e n t e n d e r l o s c o m o el r e s u l -
t a d o d e la i n t e r a c c i ó n d e f u e r z a s d e d i f e r e n t e o r i g e n , o r i e n t a c i ó n
e intensidad. A partir d e este punto d e vista p o d e m o s e n t e n d e r el
m e c a n i s m o d e la f o r m a c i ó n de s í n t o m a s . C o b r a relevancia en lo
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

d i n á m i c o la existencia de motivaciones diversas al interior de un


m i s m o sujeto y la existencia d e sentimientos m u t u a m e n t e e x c l u -
y e n t e s p e r o s i m u l t á n e o s d i r i g i d o s al m i s m o o b j e t o , e n t r e m u c h o s
otros fenómenos.
Estructural. E s t e p u n t o d e v i s t a s e b a s a e n el s u p u e s t o d e
q u e e x i s t e un a p a r a t o p s í q u i c o q u e p u e d e ser d i v i d i d o e n " v a r i a s
119
unidades funcionales d u r a d e r a s " . Estas unidades funcionales son
las t a m b i é n l l a m a d a s instancias del aparato psíquico: Ello, Y o y
1 2 0
S u p e r y ó . Fenichel ( 1 9 4 5 ) s e ñ a l a q u e el conflicto n e u r ó t i c o s i e m -
pre h a b r á d e s e r e n t e n d i d o c o m o un c o n f l i c t o e n t r e i n s t a n c i a s
p s í q u i c a s , y a s e a e n t r e el ello y el y o , el s u p e r y ó y el y o o ello y
el s u p e r y ó a l i a d o s c o n t r a el y o . La f o r m a c i ó n d e s í n t o m a s p o d r á
e n t e n d e r s e c o m o el resultado d e la existencia de interacción entre
instancias psíquicas, así c o m o de la realidad con las m i s m a s . Por
otro lado, la existencia de los m e c a n i s m o s de d e f e n s a se explicará
121
c o m o una de las f u n c i o n e s del y o ( B e l l a k plantea la existencia de
12 f u n c i o n e s d e l y o ) . El g r a d o d e d e s a r r o l l o q u e t e n g a el a p a r a t o
p s í q u i c o d e un i n d i v i d u o p e r m i t i r á e s t i m a r la a d a p t a c i ó n d e é s t e a
la r e a l i d a d , el tipo d e r e l a c i o n e s o b j é t a l e s q u e e s t a b l e z c a , así
c o m o el t i p o d e m e c a n i s m o s d e d e f e n s a q u e e m p l e e e n el m a n e -
jo de sus conflictos.
Adaptativo. E s t e punto de vista metapsicológico es d e relativa
n o v e d a d , no f u e p l a n t e a d o d i r e c t a m e n t e por F r e u d , a u n q u e se
p u e d e r a s t r e a r e n s u s t e x t o s la i d e a d e l m i s m o . El p l a n t e a m i e n t o
d e s d e lo a d a p t a t i v o e s el s i g u i e n t e : q u é t a n t o la a c t i v i d a d p s í q u i -
c a del analizado está logrando correlatos en su c o m p o r t a m i e n t o que
p e r m i t a n q u e é s t e s e a a d a p t a d o a las e x i g e n c i a s q u e le p r e s e n t a
su m e d i o a m b i e n t e . Es decir, se trata d e c u á n t a c o o r d i n a c i ó n se ha
l o g r a d o e s t a b l e c e r e n t r e las p u l s i o n e s y los o b j e t o s , c u á n t a c o n -
g r u e n c i a h a y e n t r e las ¡ m a g o s y los o b j e t o s r e a l e s y si d i c h a
c o n g r u e n c i a e s e x p r e s a d a e n c o m p o r t a m i e n t o s a p e g a d o s a lo
real. ¿Cuáles son las r e s p u e s t a s típicas al conflicto q u e le presenta
su e n t o r n o ? ¿ T i e n e é x i t o e n los r e t o s q u e su m e d i o a m b i e n t e le
plantea? La respuesta a estas p r e g u n t a s nos permite establecer
c ó m o responde el individuo a su entorno y, con base en ello, inferir
c u á l e s el e s t a d o d e su v i d a p s í q u i c a .

1 1 9 §
Greenson, R. (2007) Técnica y práctica del psicoanálisis ( 1 5 reimpresión).
México: Siglo X X I .
1 2 0 s
Fenichel, O. (2006). Teoría psicoanalítica de las neurosis ( 1 reimpresión).
México: Paidós Mexicana.
1 2 1
Bellak, L. & Goldsmith, L. (1993). Metas amplias para la evaluación de las funcio-
§
nes del Yo ( 1 ed.). México: El Manual Moderno.
1 3: D i a g n ó s t i c o

Entre otros e l e m e n t o s q u e se t o m a r á n en c u e n t a para la elabo-


ración diagnóstica, a d e m á s d e los y a m e n c i o n a d o s , e n c o n t r a m o s
el tipo d e relaciones objétales del paciente (totales o parciales), su
m a n e j o d e la s e x u a l i d a d , la e d a d , el m o m e n t o d e d e s a r r o l l o por el
q u e a t r a v i e s a ( c o n s i d e r a n d o los r e t o s n o r m a t i v o s y d e d e s a r r o -
llo q u e i m p l i c a ) , su i d e n t i d a d i n d i v i d u a l y g r u p a l , el p r o c e s o d e
p e n s a r p r e d o m i n a n t e ( p r o c e s o p r i m a r i o o s e c u n d a r i o ) y las á r e a s
1 2 2
libres d e c o n f l i c t o q u e p r e s e n t a .
Los e l e m e n t o s m e n c i o n a d o s antes c o m o aquellos que habrán
de ser rectores e n la elaboración de un diagnóstico son fieles a la
tradición psicoanalítica, en tanto que la génesis y explicación d e los
conflictos actuales se b u s c a r á en la genética y la historia evolutiva
del sujeto. Esta formulación prevalece d e s d e su primera m e n c i ó n
1 2 3
en los t e x t o s d e F r e u d ( 1 9 1 3 ) , como Tótem y Tabúen, donde
s e ñ a l a q u e la v i d a mental d e los neuróticos tiene características
1 2 4
infantiles. Bellak & S m a l l señalan q u e " . . . l a e n f e r m e d a d presente
es e n t e n d i d a si las s i t u a c i o n e s p r i n c i p i a n t e s p u e d e n s e r c l a r a -
m e n t e percibidas c o m o un patrón repetitivo de uno anterior y si es
1 2 5
vista c l a r a m e n t e la i m p o r t a n c i a de c a d a factor a c t u a l " . R a d c h i k ,
siguiendo la línea de pensamiento postulada por Freud, señala c o m o
c a u s a n t e s del infantilismo psicológico del neurótico a su incapaci-
dad de liberarse de sus características psicosexuales infantiles
o b i e n , al r e t o r n o d e las m i s m a s .
La t a r e a del psicoanalista es titánica al e m p r e n d e r no sólo la
b ú s q u e d a de la descripción del p a d e c i m i e n t o , sino t a m b i é n su expli-
cación d e s d e lo genético y evolutivo. A pesar d e ello es importante
1 2 6
recordar que F r e u d a t r i b u y ó v a r i a s f u n c i o n e s al p s i c o a n á l i s i s :
m é t o d o d e investigación de p r o c e s o s a n í m i c o s , m é t o d o terapéutico
d e p e r t u r b a c i o n e s neuróticas y cuerpo d e c o n o c i m i e n t o s psicoló-
gicos q u e h a b r í a n d e c o n s o l i d a r s e e n u n a n u e v a d i s c i p l i n a c i e n -
tífica. La triple f u n c i ó n (de i n v e s t i g a c i ó n , c l í n i c a y e p i s t e m o l ó g i c a )
y a l c a n c e del p s i c o a n á l i s i s d e s d e s u c o n c e p c i ó n le ha p e r m i t i d o
t e n e r p o s i b i l i d a d e s a m p l i a s e n el logro d e los o b j e t i v o s q u e s e

1 2 2
Radchik, A. (1990). De los Estudios sobre la histeria al diagnóstico psicoana-
lítico contemporáneo, op. cit.
1 2 3 S S
Freud, S. (2004). Tótem y Tabú y otras obras (1913), ( 2 ed., 8 reimpresión).
En Obras Completas. Buenos Aire: Amorrortu.
1 2 4
Bellak, L. & Small, L. (1980). Psicoterapia breve y de emergencia, op. cit.
1 2 5
Radchik, A. "De los Estudios sobre la histeria al diagnóstico psicoanalítico
contemporáneo", op. cit.
1 2 6
Freud, S. (1910). Esquema del Psicoanálisis.
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

p l a n t e a e n torno al c o n o c i m i e n t o d e lo psicopatológico y del funcio-


n a m i e n t o del a p a r a t o psíquico en c o n d i c i o n e s s a n a s y n o r m a l e s .
1 2 7
Bellak ( 1 9 8 0 ) resalta las ventajas del psicoanálisis en relación
con otros c a m p o s científicos e n tanto teoría de la p e r s o n a l i d a d , t e o -
ría d e la p s i c o p a t o l o g í a y t e o r í a d e la t é c n i c a psicoterapéutica.
Estos tres a s p e c t o s del psicoanálisis se e n c u e n t r a n relacionados
entre sí y g e n e r a n redes de proposiciones q u e permiten la c o n s -
trucción de hipótesis diagnósticas d e amplios a l c a n c e s . No sólo se
describe lo que s u c e d e e n el paciente (a partir d e la teoría d e la per-
s o n a l i d a d y la t e o r í a d e la p s i c o p a t o l o g í a ) , s i n o t a m b i é n e n la
s i t u a c i ó n terapéutica (a partir de la teoría de la técnica).
La t a r e a del clínico en función d e su labor diagnóstica le llevará
a la n e c e s i d a d d e establecer explicaciones tentativas de lo q u e el
paciente le p r e s e n t a en el m o m e n t o actual y los s u c e s o s f o r m a t i v o s
q u e le h a n l l e v a d o h a s t a e s t e p u n t o . Por ello, el t e r a p e u t a d e b e r á
p o n e r e s p e c i a l a t e n c i ó n a los s i g u i e n t e s e l e m e n t o s : 1) el e q u i p o
o r g á n i c o d e l i n d i v i d u o ; 2) la e t a p a del d e s a r r o l l o e n q u e s e e n -
c u e n t r a ; 3) la r e l a c i ó n d e los s u c e s o s q u e le h a n o c u r r i d o y las
e t a p a s e n las c u a l e s le ocurrieron. Es decir, no sólo d e b e r á atender
a hechos aislados, sino establecer relaciones temporales entre
los s u c e s o s , y a su vez, relaciones c o n c e p t u a l e s entre la teoría del
d e s a r r o l l o y los s u c e s o s e s p e c í f i c o s d e la v i d a del p a c i e n t e .
No c a b e d u d a d e q u e la principal intención de la f o r m u l a c i ó n
diagnóstica será el intento d e c o m p r e n d e r d i n á m i c a m e n t e al pacien-
t e , s u m o t i v o d e c o n s u l t a c o n b a s e e n d i c h o e n t e n d i m i e n t o y, por
ú l t i m o , " . . . e s t a b l e c e r un c o n j u n t o d e h i p ó t e s i s c o n c e r n i e n t e s a la
c a u s a l i d a d que e n t o n c e s d e b e ser s u s t e n t a d a c o n datos históricos"
1 2 8
Bellak, L; S m a l l , ( 1 9 8 0 ) . El m o m e n t o d e la r e l a c i ó n a n a l í t i c a e n
q u e el clínico p o d r á recabar la información necesaria para elaborar
la f o r m u l a c i ó n diagnóstica s e r á aquel constituido por las entrevistas
d i a g n ó s t i c a s . Durante las entrevistas d e b e r á atender a ciertos ele-
m e n t o s d e la c o m u n i c a c i ó n verbal y no verbal del paciente para
1 2 9
lograr construir la historia d e l m i s m o . R a d c h i k a c o n s e j a q u e de
la e n t r e v i s t a s e c o n s i d e r e n los s i g u i e n t e s e l e m e n t o s :

1) C o n t e n i d o y f o r m a d e l relato d e v i d a .
2) P e r c e p c i ó n d e sí m i s m o y d e los o t r o s .

1 2 7
Bellak, L. & Small, L. (1980). Psicoterapia breve y de emergencia, op. cit.
1 2 8
Radchik, A. (1990). De los Estudios sobre la histeria al diagnóstico psicoana-
lítico contemporáneo, op. cit.
1 2 9
Idem.
1 3: D i a g n ó s t i c o

3) Patrón repetitivo de conducta.


4) Tipo de discurso empleado.
5) M a n e j o d e los a f e c t o s .
6) Cuidado personal.
1 3 0
Rossi s e ñ a l a q u e s e r á d u r a n t e las e n t r e v i s t a s iniciales q u e
s e t e n d r á c o m o principal objetivo el diagnóstico; ella las d e n o m i n a
"entrevistas de evaluación". Durante esta primera elaboración
d i a g n ó s t i c a no es r e c o m e n d a b l e buscar hacerse d e t o d o el material
clínico p a r a la e l a b o r a c i ó n d e u n a historia c l í n i c a e x h a u s t i v a s i n o ,
s o l a m e n t e , recoger el material relevante y ó p t i m o para elaborar u n a
p s i c o d i n a m i a y un diagnóstico d e p r e s u n c i ó n . De igual m a n e r a , en
estas e n t r e v i s t a s s e i n i c i a r á el c o n t a c t o t e r a p é u t i c o . C o m o y a se
m e n c i o n ó , el diagnóstico d e b e ser flexible y d e b e tener la posibilidad
1 3 1
de ser reelaborado c o n s t a n t e m e n t e . R o s s i indica que el d i a g n ó s -
tico d e p r e s u n c i ó n p r o d u c t o d e e s t a s p r i m e r a s e n t r e v i s t a s p o d r á
modificarse posteriormente a partir d e la aparición d e n u e v o m a t e -
rial, e n r i q u e c i e n d o el entendimiento p s i c o d i n á m i c o del paciente y,
t a m b i é n modificando la impresión diagnóstica. La t a r e a d i a g n ó s t i c a
s e r á un ejercicio de probabilidad, m i s m o q u e h a b r á de ser refutado,
c o m p r o b a d o y/o m o d i f i c a d o d e m a n e r a c o n s t a n t e .
Durante los primeros contactos c o n el paciente se e s t a b l e c e r á n
las b a s e s q u e permitirán forjar una alianza terapéutica a d e c u a d a . A
la par q u e se establece este vínculo entre analista y analizando, el
p r i m e r o t e n d r á c o m o t a r e a o b s e r v a r al s e g u n d o p a r a e l a b o r a r
hipótesis diagnósticas. Esta o b s e r v a c i ó n diagnóstica d e b e r á a t e n -
d e r á los a s p e c t o s d i n á m i c o s e x i s t e n t e s t a n t o e n el d i s c u r s o c o m o
en el vínculo establecido entre analista y a n a l i z a n d o . C o n base en
la o b s e r v a c i ó n d e a m b a s p o d r á n o t a r c u á l e s s o n los p r i n c i p a l e s
m e c a n i s m o s d e d e f e n s a e m p l e a d o s , la e f i c i e n c i a d e los m i s m o s
en el manejo del conflicto, el éxito de las funciones yoicas tales c o m o
los p r o c e s o s m e n t a l e s s u p e r i o r e s , la r e g r e s i ó n al s e r v i c i o d e l y o
y j u i c i o y p r u e b a d e r e a l i d a d , e n t r e o t r o s . De igual m a n e r a , d e b e -
rá b u s c a r localizar c u á l es el tipo d e a n g u s t i a p r e d o m i n a n t e , la
existencia de culpa y, de haberla, su tipo. La o b s e r v a c i ó n d e estos
a s p e c t o s p e r m i t i r á la e l a b o r a c i ó n d e un d i a g n ó s t i c o d e p r e s u n -
ción relativamente c o m p l e t o c o n el q u e el analista p o d r á orientar

1 3 0
Rossi, L. (1993) Dinámica de la entrevista psicoanalítica. Historias clínicas,
Sociedad Psicoanalítica de México. A . C 3 (5), 2 4 2 . En G R A D I V A .
1 3 1
Rossi, L. (1993). Op. cit.
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

sus intervenciones c o n el a n a l i z a n d o y e n t e n d e r tanto las reaccio-


n e s t r a n s f e r e n c i a l e s c o m o las c o n t r a t r a n s f e r e n c i a l e s d e e s t o s
primeros encuentros.
D e b e r á ser d u r a n t e las primeras s e s i o n e s c o n un paciente que
se recabe la información necesaria para la e l a b o r a c i ó n d e u n a his-
132
toria clínica que posibilite la f o r m u l a c i ó n d e un d i a g n ó s t i c o . Una
vez a v a n z a d o el tratamiento es posible q u e el paciente e x p e r i m e n t e
d i f i c u l t a d e s e n la t r a n s m i s i ó n d e c i e r t o s a s p e c t o s d e la h i s t o r i a
p e r s o n a l y/o d e su c o m p o r t a m i e n t o . La elaboración del diagnóstico,
durante las primeras sesiones, d a oportunidad al analista y el p a c i e n -
te d e o c u p a r s e d e u n a tarea antes de q u e el paciente se e n c u e n t r e
listo para abrirse en el tratamiento p r o p i a m e n t e dicho. La diferencia
e n t r e e s t o s d o s m o m e n t o s d e l p r o c e s o a n a l í t i c o , la e l a b o r a c i ó n
del diagnóstico y el tratamiento p r o p i a m e n t e dicho, en la vivencia
que t i e n e del a n a l i s t a el p a c i e n t e h a b l a d e q u e se h a e s t a b l e c i d o
la transferencia p r o p i a m e n t e dicha. P o d e m o s hablar d e reacciones
t r a n s f e r e n c i a l e s incluso d e s d e el primer contacto telefónico del pa-
ciente p a r a c o n c e r t a r u n a cita p e r o , no por ello, d e u n a r e l a c i ó n
transferencial desde ese primer momento.

Utilidad del diagnóstico


C o m o se s e ñ a l ó al principio de este capítulo, el diagnóstico psicoa-
nalítico es heredero en m u c h o s a s p e c t o s del diagnóstico m é d i c o .
C o n f r e c u e n c i a e n la p r á c t i c a c l í n i c a s e le p r e s e n t a al a n a l i s t a la
n e c e s i d a d de trabajar en conjunto c o n otros profesionales de la s a -
lud. El p a r e c i d o c o n el d i a g n ó s t i c o m é d i c o y la m i s m a e x i s t e n c i a
d e u n a f o r m u l a c i ó n d i a g n ó s t i c a , f a c i l i t a n la t r a n s m i s i ó n d e infor-
m a c i ó n esencial para el a d e c u a d o tratamiento del paciente. S e g ú n
1 3 3
Rossi, la e x i s t e n c i a d e l inciso d e f o r m u l a c i ó n d i a g n ó s t i c a e n
el historial clínico de un paciente "...se mantiene t a m b i é n . . . con el fin
d e facilitar la c o m u n i c a c i ó n e n t r e e s p e c i a l i s t a s , a s í c o m o p a r a
fines didácticos y de sistematización".
C o m o primera ventaja la anterior adquiere una relevancia crucial
d a d o q u e permite q u e el paciente que a c u d e en b u s c a de atención a
la c o n s u l t a de un practicante del psicoanálisis p u e d a estar seguro

1 3 2
McWilliams, N. (1990). Psychoanalytic Diagnosis. Understanding Personality
8
Structure in the Clinical Process (1994) ( 1 e d . Pp. 2 5 - 3 2 ) . Nueva York, EUA: The
Guilford Press. En G R A D I V A .
1 3 3
Rossi, L. (1993). Dinámica de la entrevista psicoanalitica. Historias clínicas,
op. cit.
1 3: Diagnóstico 181

d e q u e los e l e m e n t o s están d a d o s p a r a q u e s u p a d e c i m i e n t o s e a
t r a t a d o e n t o d a s las d i m e n s i o n e s q u e implica, si f u e r a necesario,
las fisiológicas t a m b i é n , m e d i a n t e la c o m u n i c a c i ó n clara y o p o r t u n a
e n t r e p r o f e s i o n a l e s d e la s a l u d .
Realizar hipótesis d i a g n ó s t i c a s tiene beneficios para el analista
q u e las r e a l i c e . A c o n t i n u a c i ó n s e p r e s e n t a u n l i s t a d o d e a l g u n o s
b e n e f i c i o s d e r i v a d o s d e la r e a l i z a c i ó n d e l m i s m o .

a) Para la planeación del tratamiento. La f o r m u l a c i ó n d e un


d i a g n ó s t i c o permitirá la elección del t o n o interpretativo y los tópicos
d e i n t e r é s inicial; e s a e s t o a lo q u e s e a l u d e c o n p l a n e a c i ó n . El
a n a l i s t a p o d r á e l e g i r s o b r e q u é t ó p i c o s s e r á m á s u r g e n t e la i n d a -
g a c i ó n , a m p l i a n d o los d a t o s d e l h i s t o r i a l c l í n i c o d e l a n a l i z a n d o
c o n i n f o r m a c i ó n p e r t i n e n t e q u e p o s i b i l i t a r á la c o n f i r m a c i ó n d e la
h i p ó t e s i s d i a g n ó s t i c a inicial o b i e n la m o d i f i c a c i ó n d e la m i s m a .
A s i m i s m o , p o d r á elegir el f r a s e o que h a g a de s u s interpretaciones
d e tal f o r m a q u e é s t e s e a b e n é f i c o y d e m a y o r i m p a c t o p a r a el
a n a l i z a n d o . T a m b i é n p o d r á e l e g i r la r e g u l a r i d a d d e s u s i n t e r v e n -
c i o n e s , la c o n s t a n c i a d e las i n t e r p r e t a c i o n e s e n t r a n s f e r e n c i a o
b i e n d e s e ñ a l a m i e n t o s , e s d e c i r , del t i p o d e i n t e r v e n c i ó n .
b) El diagnóstico proporciona información implícita sobre el
pronóstico. El p r o n ó s t i c o q u e s e p u e d e o b t e n e r a partir d e u n a
e l a b o r a c i ó n c o r r e c t a del d i a g n ó s t i c o d e p r e s u n c i ó n no s e limita
al d e s a r r o l l o y la g r a v e d a d d e u n a c o n d i c i ó n p s i c o p a t o l ó g i c a , s i n o
q u e p r o p o r c i o n a información a c e r c a d e lo q u e p u e d e ser e s p e r a d o
durante el p r o c e s o terapéutico en t é r m i n o s d e transferencia, contra-
transferencia, alianza terapéutica y patrones de comunicación
a n a l i s t a / a n a l i z a n d o . Si la h i p ó t e s i s d i a g n ó s t i c a c o m p r e n d e la
p s i c o d i n a m i a del paciente es posible contar c o n un pronóstico m á s
confiable.
c) Claridad para el analista y el analizando sobre lo que se
puede esperar del tratamiento. Al contar c o n u n a a d e c u a d a f o r m u -
lación diagnóstica se podrá c o m u n i c a r c o n claridad lo q u e el p a c i e n -
te p u e d e esperar del p r o c e s o terapéutico e n t é r m i n o s de t i e m p o y
progreso, e s decir, se podrá responder a sí m i s m o d e mejor f o r m a
c u á n t o v a a m e j o r a r y e n c u á n t o t i e m p o . L o a n t e r i o r d i s m i n u i r í a la
probabilidad de q u e un paciente perciba q u e obtiene poco o ningún
b e n e f i c i o d e la r e l a c i ó n a n a l í t i c a , a c l a r a n d o f a n t a s í a s e n t o r n o al
t r a t a m i e n t o y al a b a n d o n o del m i s m o . Por otro lado, la e l a b o r a c i ó n
d e un diagnóstico permite q u e el analista persiga objetivos realistas
e n el proceso analítico. Dichas expectativas y m e t a s realistas p o -
182 Entrevista, h i s t o r i a clínica, patología frecuente

d r á n c o n t r a r r e s t a r los p o s i b l e s s e n t i m i e n t o s d e f r a u d e , d e s g a s t e
e m o c i o n a l y s e n s a c i ó n d e f r a c a s o a n t e el d e s a r r o l l o d e u n p r o -
c e s o a n a l í t i c o b a s a d o e n e x p e c t a t i v a s i r r e a l e s c o n un p a c i e n t e
al c u a l n o s e le h a d i a g n o s t i c a d o n a d a .
d) Su rol en la reducción de la probabilidad de que ciertas
personas que fácilmente pueden asustarse huyan del tratamiento'.
L a detección d e rasgos d e carácter e n los pacientes que potencien
los r i e s g o s d e huir d e l t r a t a m i e n t o p e r m i t e la i n t e r p r e t a c i ó n d e los
m i s m o s , llevando así a una posible reducción del riesgo d e q u e el
p a c i e n t e a b a n d o n e el t r a t a m i e n t o .
El d i a g n ó s t i c o n o r e q u i e r e s e r c o r r e c t o e n s u s f o r m u l a c i o n e s
iniciales p a r a t r a e r c o n s i g o los b e n e f i c i o s a n t e s m e n c i o n a d o s .
D e b e ser visto c o m o una hipótesis, c o n s i d e r a d a en f o r m a tentativa
y q u e p u e d e s e r r e f o r m u l a d a a lo largo del p r o c e s o a n a l í t i c o .
1 3 4
McWilliams ( 1 9 9 4 ) m e n c i o n a d o s m o m e n t o s e n los c u a l e s
la utilidad del diagnóstico se pone d e manifiesto, El primer m o m e n t o
e s el inicio d e l t r a t a m i e n t o , c o m o y a s e h a s e ñ a l a d o e n las v e n t a -
j a s a n t e s e n u n c i a d a s . El s e g u n d o m o m e n t o e n q u e la u t i l i d a d del
diagnóstico se manifiesta es c u a n d o el tratamiento se e n c u e n t r a e n
crisis o e n un impasse. Es e n e s t o s m o m e n t o s e n q u e r e p e n s a r
la h i p ó t e s i s d i a g n ó s t i c a p e r m i t i r á h a c e r m o d i f i c a c i o n e s t é c n i c a s
c o n las q u e se p u e d a salir d e dichas crisis. En c u a n t o el analista
p e r c i b a q u e el a v a n c e e n el p r o c e s o a n a l í t i c o s e r e s t a b l e c e s e
d e b e r á ceder en la intención d e pensar en la elaboración d i a g n ó s t i c a
c o m o objetivo principal. La elaboración de hipótesis diagnósticas
s e r á un ejercicio p e r m a n e n t e para el analista, a u n q u e d e b e r á tener
u n a mayor o menor relevancia de acuerdo con el m o m e n t o del proce-
s o a n a l í t i c o y el e s t a d o q u e el m i s m o g u a r d e .
1 3 5
Bellak ( 1 9 8 0 ) s e ñ a l a a la evaluación psiquiátrica c o m o una
de las a c t i v i d a d e s p r i n c i p a l e s e n el c a m p o c l í n i c o . La p r e e m i n e n -
cia d e esta actividad e n el q u e h a c e r psiquiátrico está relacionada
con las ventajas q u e h e m o s m e n c i o n a d o hasta este m o m e n t o q u e
a c a r r e a la f o r m u l a c i ó n d i a g n ó s t i c a . D i c h a e v a l u a c i ó n c o n s t a r á
d e la estimación del e s t a d o m e n t a l , el diagnóstico d i n á m i c o , la tra-
t a b i l i d a d p o t e n c i a l y el p r o n ó s t i c o . E n el c a m p o p s i c o a n a l í t i c o los
e l e m e n t o s m e n c i o n a d o s para la evaluación psiquiátrica son d e s u m a
importancia. Lo anterior es debido a q u e a partir de ella se decidirá la

1 3 4
McWilliams, N. (1990). Psychoanalytic Diagnosis. Understanding Personality
Structure in the Clinical Process, op. cit.
1 3 5
Idem.
1 3: D i a g n ò s t i c o

pertinencia d e la entrada a tratamiento del paciente, es d e c i r , s u


analizabilidad.
Las v e n t a j a s d e un diagnóstico s e e n c u e n t r a n relacionadas c o n
la c a l i d a d del s e r v i c i o d e s a l u d q u e s e p u e d e o f r e c e r al p a c i e n t e .
De igual m a n e r a , la e l a b o r a c i ó n d i a g n ó s t i c a e n r i q u e c e r á la l a b o r
del a n a l i s t a , f a c i l i t a n d o s u t a r e a t e r a p é u t i c a y d o t a n d o d e i m p o r -
tantes reflexiones técnicas y teóricas a su labor clínica. Ejemplo
d e ello e s la p o s i b i l i d a d d e inferir q u é t r a s t o r n o s a s o c i a d o s c o n
el diagnóstico d e p r e s u n c i ó n p u e d e n e s p e r a r s e e n el desarrollo del
1 3 6
a n a l i z a n d o . En p a l a b r a s d e B e l l a k & S m a l l ( 1 9 8 0 ) , "si u n o
encuentra A, presumiblemente debería encontrar B, C y D t a m b i é n . . . "
Por e j e m p l o , si el d i a g n ó s t i c o d e p r e s u n c i ó n p r i n c i p a l e s q u e el
a n a l i z a n d o p r e s e n t a un t r a s t o r n o f r o n t e r i z o d e la p e r s o n a l i d a d ,
es posible que haya adicciones.
El analista p o d r á encontrar en la f o r m u l a c i ó n diagnóstica herra-
m i e n t a s p a r a la i n v e s t i g a c i ó n c l í n i c a , a s í c o m o f u e n t e s d e infor-
m a c i ó n p a r a la m i s m a . Al e l a b o r a r h i p ó t e s i s d i a g n ó s t i c a s e s t a r á
e s t u d i a n d o correlaciones entre entidades clínicas y, t a m b i é n , entre
hipótesis sobre la etiología d e dichas e n t i d a d e s . A s í e n r i q u e c e r á su
cultura clínica y c o n f i r m a r á e n su propia praxis q u e la triple f u n c i ó n
del psicoanálisis es inherente al m i s m o (investigación, p s i c o a n a l í t i c a
y epistemológica).
E l a b o r a r u n d i a g n ó s t i c o s e r á u n m o d o d e e v a l u a r la t e o r í a
p s i c o a n a l í t i c a s o b r e el d e s a r r o l l o d e la p e r s o n a l i d a d , s o b r e la téc-
nica t e r a p é u t i c a y s o b r e la p s i c o p a t o l o g í a . E s t o s e r á e n p a r t e
1 3 7
p o r q u e , c o m o lo señala Bellak y Small ( 1 9 8 0 ) un diagnóstico debe
c a p a c i t a r n o s t a m b i é n p a r a h a c e r i n f e r e n c i a s , las c u a l e s c a e n e n
el d o m i n i o de la validez predictiva. Es decir, d e b e r í a ser posible, a
partir d e los s í n t o m a s a c t u a l e s d e l p a c i e n t e , inferir lo q u e p u d o
h a b e r o c u r r i d o e n s u p a s a d o . . . " Es d e c i r , la e l a b o r a c i ó n d e u n
d i a g n ó s t i c o p r o v e e r á d e e v i d e n c i a , a partir d e la c l í n i c a , s o b r e la
c e r t e z a q u e t i e n e n las c o n s t r u c c i o n e s t e ó r i c a s q u e n o s p e r m i t e n
establecer e s o s criterios q u e otorgan validez predictiva al m i s m o .
O t r a v e n t a j a q u e t i e n e la e l a b o r a c i ó n d e u n d i a g n ó s t i c o s e r á
q u e el a n a l i s t a p o d r á i d e n t i f i c a r e n el p a c i e n t e a q u e l l a s á r e a s li-
bres de conflicto y aquellos factores susceptibles de cambio en
el paciente q u e le permitan m a y o r e s probabilidades d e éxito en su
tarea terapéutica.

1 3 6
Idem.
1 3 7
Idem.
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

L i m i t a c i o n e s a la u t i l i d a d d e l d i a g n ó s t i c o

Un prejuicio c o m ú n e s la idea d e q u e el p r o c e s o d e diagnóstico


e s ' e t i q u e t a r ' a los p a c i e n t e s . E s t a i d e a s e r e l a c i o n a c o n el p o s i -
ble s u r g i m i e n t o d e un c o m p o r t a m i e n t o e s t e r e o t i p a d o d e p a r t e del
a n a l i s t a h a c i a el p a c i e n t e b a s á n d o s e e n el e s t a b l e c i m i e n t o d e un
d i a g n ó s t i c o . Otra idea sobre la realización de hipótesis d i a g n ó s t i c a s
e s q u e se p i e n s a q u e ello implica la reducción del paciente en sus
d i m e n s i o n e s c o m o ser h u m a n o a una simple c a t e g o r í a diagnóstica.
1 3 8
Bellak & Small ( 1 9 8 0 ) m e n c i o n a q u e " . . . Karl M e n n i n g e r (1970) ha
escrito sobre los peligros de atribuir etiquetas, d e l e s t i g m a s o c i a l
q u e a c o m p a ñ a a este proceso, y del p e n s a m i e n t o estereotipado que
p u e d e p r o d u c i r s e e n la p e r s o n a q u e d i a g n o s t i c a , la c u a l a m e n u -
d o s e v u e l v e v í c t i m a d e s u s p r o p i a s p r o f e c í a s . Estoy d e a c u e r d o
c o n el p l a n t e a m i e n t o d e q u e el p r o c e s o d e a t r i b u c i ó n d e e t i q u e t a s
e s p e l i g r o s o . . . n o o b s t a n t e , s i e n t o q u e las v e n t a j a s p e s a n m á s
q u e los i n c o n v e n i e n t e s " .
1 3 9
McWilliams e x p r e s a q u e n i n g u n a p e r s o n a p u e d e reducirse a
la i n f o r m a c i ó n o b t e n i d a a partir d e la e l a b o r a c i ó n d e d i a g n ó s t i c o .
El analista notará q u e la elaboración diagnóstica simplifica la c o m -
plejidad inherente a t o d o ser h u m a n o y p o d r á corroborar lo anterior
m e d i a n t e el p r o c e s o a n a l í t i c o , n o t a n d o q u e las d i m e n s i o n e s q u e
a b a r c a el diagnóstico s i e m p r e serán insuficientes para explicar e n
su t o t a l i d a d a un s e r h u m a n o .
L a s c a t e g o r í a s d i a g n ó s t i c a s c o n las c u a l e s s e c u e n t a e n e s t e
m o m e n t o son pobres elecciones para algunos individuos, quie-
nes no encajan de b u e n a m a n e r a en esas categorías. A pesar de
q u e un i n d i v i d u o p u e d e " e n c a j a r " e n u n a c a t e g o r í a d i a g n ó s t i c a
s i e m p r e existirán m á s d i m e n s i o n e s q u e su nivel d e desarrollo o su
estilo defensivo, por lo cual c o n o c e r y actuar a partir d e ellas será
t a m b i é n f u n d a m e n t a l . E l e m e n t o s tales c o m o la e d a d , raza, origen
é t n i c o , clase s o c i o e c o n ó m i c a , c a p a c i d a d e s p e c i a l , actitud y t e n -
d e n c i a política, preferencia y orientación s e x u a l , entre otros, serán
i m p o r t a n t e s m á s allá d e l d i a g n ó s t i c o q u e s e f o r m u l e s o b r e la
psicopatología del paciente.

138 McWilliams, N. (1990). Psychoanalytic Diagnosis. Understanding Personality


Structure in the Clinical Process, op. cit.
139 McWilliams, N. (1990) Psychoanalytic Diagnosis. Understanding Personality
Structure in the Clinical Process, op. cit.
1 3: D i a g n ó s t i c o 1 85

Diferentes aproximaciones diagnósticas


psicodinámicas
D e s d e el inicio d e la h i s t o r i a d e l m o v i m i e n t o p s i c o a n a l í t i c o h a
habido escuelas de pensamiento muy diversas que han propuesto
d i f e r e n t e s a b o r d a j e s p a r a la f o r m u l a c i ó n d i a g n ó s t i c a . M u c h a s d e
las a p r o x i m a c i o n e s al d e s a r r o l l o d e u n a f o r m u l a c i ó n d i a g n ó s t i c a
p u e d e n c o n c e b i r s e c o m o o p u e s t a s , o bien, contradictorias. A u n q u e
la i m p o r t a n c i a d e l d e b a t e e n t o r n o a las p o s t u r a s f i l o s ó f i c a s y
teóricas q u e e s a s diferencias implican es innegable, para el clínico,
e n su q u e h a c e r diario, p u e d e n pasar a s e g u n d o plano. La postura
a n t e c a d a p a c i e n t e y el m a t e r i a l o f r e c i d o por é s t o s p u e d e h a c e r
p e n s a r al analista en las diferentes teorías q u e h a estudiado d u r a n -
te su f o r m a c i ó n . De la m i s m a m a n e r a , p u e d e p e n s a r para el m i s m o
p a c i e n t e en abordajes d e s d e diversas teorías en diferentes m o m e n -
tos del tratamiento o, t a m b i é n , en el m i s m o m o m e n t o para diferentes
e l e m e n t o s d e u n a s i t u a c i ó n d a d a . La v a r i a b i l i d a d p r e s e n t e e n t o d o
s e r h u m a n o y en la especie m i s m a dificulta el a p e g o exclusivo a
una única explicación c o n c e p t u a l de la p s i c o d i n a m i a del paciente.

Neurosis en comparación con psicosis

La clasificación de los diagnósticos psiquiátricos y p s i c o d i n á m i -


c o s h a e v o l u c i o n a d o a lo largo del t i e m p o . Freud e m p l e a b a m u c h o s
d e los d i a g n ó s t i c o s d i s p o n i b l e s e n s u s t i e m p o s p a r a referirse a
los c a s o s q u e l l e g a b a n a s u c o n s u l t a . De tal f o r m a , h a b l a b a d e
neurastenia, neurosis obsesiva, histeria, etcétera. Estas descrip-
c i o n e s no d i s t i n g u í a n el g r a d o d e p a t o l o g í a e n t r e un c a s o y o t r o .
E x i s t í a la d i s t i n c i ó n e n t r e g r u p o s d e i n d i v i d u o s : por un l a d o , los
l l a m a d o s n e u r ó t i c o s q u e e r a n a q u e j a d o s por m a l e s t a r e s a f e c t i v o s
pero q u e m a n t e n í a n c o n t a c t o c o n la realidad, y por otro, los psicóti-
c o s q u e h a b í a n p e r d i d o c o n t a c t o c o n la r e a l i d a d . É s t a f u e u n a
distinción empleada durante muchos años.
D e s d e la p e r s p e c t i v a e s t r u c t u r a l p l a n t e a d a por F r e u d , los
n e u r ó t i c o s s u f r í a n d e b i d o a la i n f l e x i b i l i d a d y a u t o m a t i s m o d e s u s
d e f e n s a s , lo q u e p r o v o c a b a q u e sus suministros d e e n e r g í a psíqui-
c a estuvieran limitados. Los psicóticos, por su parte, sufrían d e b i d o
a la debilidad d e s u s d e f e n s a s y o i c a s , s i e n d o a v a s a l l a d o s por los
impulsos d e su ello y alejados d e la realidad. Las implicaciones téc-
nicas d e esta c o n c e p c i ó n eran q u e mientras q u e e n el t r a t a m i e n t o
c o n n e u r ó t i c o s s e b u s c a b a d e b i l i t a r las d e f e n s a s , f l e x i b i l i z a r s u s
1 86 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

r e s p u e s t a s al m e d i o y liberar la e n e r g í a psíquica e m p l e a d a por sus


s í n t o m a s , e n los p s i c ó t i c o s s e b u s c a b a f o r t a l e c e r las d e f e n -
s a s , estimular la p r u e b a d e realidad e intentar c o n t e n e r los impulsos
d e e s e ello a v a s a l l a n t e .
Esta clasificación del grado de disfunción, Neurosis versus
psicosis, m o s t r ó al final un d e s g a s t e e n sus posibles aplicaciones
t é c n i c a s , g e n e r a n d o la n e c e s i d a d d e n u e v o s d e s a r r o l l o s t e ó r i -
c o s s o b r e el g r a d o d e d i s f u n c i ó n e n los p a c i e n t e s .

Neurosis, trastorno de carácter y psicosis

El e s p e c t r o n e u r ó t i c o r e q u i r i ó d e u n a s u b d i v i s i ó n e n c u a n t o
los analistas notaron q u e había pacientes a q u e j a d o s por s í n t o m a s
n e u r ó t i c o s , m i e n t r a s q u e e n otros t o d o su carácter parecía u n a
manifestación d e dicha neurosis. S e había establecido la distinción
entre neurosis sintomáticas y neurosis de carácter.
Las diferencias entre estos dos tipos de padecimiento neuró-
1 4 0 1 4 1
tico s e e x p l i c a n e n el c u a d r o 1 3 - 1 . '

Cuadro 13-1. Diferencias entre neurosis


y trastornos de carácter

Neurosis Trastorno de carácter


Es posible identificar un evento Durante toda la vida del sujeto se
precipitante. han presentado las mismas carac-
terísticas en su respuesta.
El nivel de angustia del paciente se Se ha presentado un aumento del
ha incrementado de forma conside- malestar del paciente; este aumento
rable, sobre todo en relación con los es sólo cuantitativo y no hay cambios
síntomas. cualitativos en el deterioro.
El paciente se ha percatado de la El paciente ha sido referido por otros
necesidad de ayuda y ha asistido por a tratamiento, no se percata de que
propia cuenta a tratamiento. requiere ayuda.
El paciente puede observar sus sínto- El paciente no reconoce los síntomas
mas como algo ajeno a él (síntomas y los ve como características inheren-
egodistónicos). tes a su ser (síntomas egosintónicos).

1 4 0 a
Kernberg, O. (1984). Trastornos graves de la personalidad, ( 1 ed.). México:
El Manual Moderno.
1 4 1
McWilliams, N. (1990). Psychoanalytic Diagnosis. Understanding Personality
Structure in the Clinical Process, op. cit.
1 3: D i a g n ó s t i c o

La diferencia entre un conflicto neurótico y uno de carácter


p l a n t e a a l g u n a s i m p l i c a c i o n e s e n el d e s a r r o l l o ulterior d e la r e l a -
c i ó n a n a l í t i c a y d e l p r o n ó s t i c o d e l t r a t a m i e n t o . Si s e t r a t a d e u n a
n e u r o s i s s e infiere q u e un e v e n t o a c t u a l e n la v i d a del p a c i e n t e
h a e n c o n t r a d o un v í n c u l o a s o c i a t i v o c o n un e v e n t o c o n f l i c t i v o
infantil y q u e los m e c a n i s m o s d e d e f e n s a e m p l e a d o s p a r a m a n e -
j a r el c o n f l i c t o e s t á n g e n e r a n d o c o m p o r t a m i e n t o s d e s a d a p t a t i v o s
p a r a el s u j e t o . L o s o b j e t i v o s t e r a p é u t i c o s r e l a c i o n a d o s c o n e s t a
s i t u a c i ó n serían e n c o n t r a r los conflictos d i s p a r a d o r e s , a s í c o m o
n u e v o s m e d i o s para afrontarlos y resolverlos una v e z q u e se han
e l a b o r a d o e n análisis. Durante un tratamiento en estas c o n d i c i o n e s
se e s p e r a r í a q u e la alianza d e trabajo entre analista y analizado
fuera fuerte, c o n un y o o b s e r v a d o r del analizado q u e reconociera
los s í n t o m a s ( q u e s e r í a n e g o d i s t ó n i c o s ) y s e a l i a r a c o n el a n a l i s t a
e n la lucha contra los m i s m o s . El pronóstico en estos c a s o s sería
m á s f a v o r a b l e q u e e n el c a s o d e un t r a s t o r n o d e c a r á c t e r .
C o n los t r a s t o r n o s d e c a r á c t e r s e e s p e r a r í a n m a y o r e s d i f i -
c u l t a d e s p a r a e s t a b l e c e r u n a a l i a n z a d e t r a b a j o . El a n a l i s t a p u e -
d e s e r v i v i d o m á s c o m o u n a a m e n a z a a la i n t e g r i d a d d e s í m i s m o
q u e c o m o un f a c i l i t a d o r d e l m e j o r a m i e n t o d e las c o n d i c i o n e s d e
s a l u d psíquica. Los s í n t o m a s en estos c a s o s serían vividos por el
p a c i e n t e c o m o a s p e c t o s p r o p i o s d e su se/Y q u e s i e m p r e h a n e s -
t a d o allí, d i f i c u l t a n d o , por lo m i s m o , s u o b s e r v a c i ó n y t a m b i é n la
c o o p e r a c i ó n c o n el a n a l i s t a p a r a l u c h a r c o n t r a e l l o s . La p r i m e r a
tarea del analista en estas condiciones será convertir en egodistónico
aquello q u e es egosintónico. S e e s p e r a r í a n r e a c c i o n e s d e d u d a ,
d e s c o n f i a n z a y e x t r a ñ e z a h a c i a el a n a l i s t a .
Esta división entre neurosis, trastorno de carácter y psicosis
m a n t e n í a la d i v i s i ó n e n t r e a q u e l l o s c o n s i d e r a d o s " l o c o s " y " n o
l o c o s " . Si b i e n a y u d a a e l a b o r a r un p r o n ó s t i c o d e q u é e s p e r a r del
t r a t a m i e n t o e n v a r i o s a s p e c t o s , a s í c o m o a r r o j a r luz s o b r e el
e n t e n d i m i e n t o del a n a l i z a d o , a ú n se requería d e n u e v a s categorías
q u e p e r m i t i e r a n a p r e c i a r d e m e j o r f o r m a el g r a d o d e e n f e r m e d a d
p r e s e n t a d o por é s t e .

Diagnóstico estructural
1 4 2
McWiliiams p r o p o n e la e l a b o r a c i ó n d e l d i a g n ó s t i c o a partir
1 4 3
d e d o s e j e s . El p r i m e r o s e a p e g a a la p r o p u e s t a d e K e r n b e r g

1 4 2
McWiliiams, N. (1990). Psychoanalytic Diagnosis. Understanding Personality
Structure in the Clinical Process, op. cit.
1 4 3
Kernberg, O. (1984) Trastornos graves de la personalidad, op. cit.
1 88 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

d e la e x i s t e n c i a d e t r e s o r g a n i z a c i o n e s e s t r u c t u r a l e s d e la per-
s o n a l i d a d , a s a b e r : n e u r ó t i c a , p s i c ó t i c a y límite ( f r o n t e r i z a ) . Este
p r i m e r eje se refiere al g r a d o d e p a t o l o g í a implícito e n el g r a d o d e
d e s a r r o l l o e s t r u c t u r a l , e n t a n t o a las c a r a c t e r í s t i c a s d e i n t e g r a -
c i ó n d e i d e n t i d a d , u s o d e d e f e n s a s y p r u e b a d e r e a l i d a d . El s e -
g u n d o eje se t r a t a d e u n a d i v i s i ó n t i p o l ó g i c a d e a c u e r d o c o n el
uso p r e f e r e n t e d e u n a d e f e n s a o c o n s t e l a c i ó n d e d e f e n s a s .
1 4 4
S o b r e las o r g a n i z a c i o n e s e s t r u c t u r a l e s K e r n b e r g ( 1 9 8 4 )
s e ñ a l a q u e éstas desarrollarán las funciones para estabilizar el a p a -
rato m e n t a l . C o m o resultado d e lo anterior m e d i a r á n entre "factores
psicológicos y las manifestaciones directas de la e n f e r m e d a d . " P a r a
1 4 5
Kernberg ( 1 9 8 4 ) , las tipos estructurales se v u e l v e n centrales en
s u p r o p u e s t a p s i c o d i a g n ó s t i c a . D e s d e e s t a p e r s p e c t i v a la e s -
t r u c t u r a d e la p e r s o n a l i d a d e s la m a t r i z d e la q u e p r o v i e n e n los
s í n t o m a s de la c o n d u c t a . Es por ello q u e a m a y o r desarrollo es-
tructural m e n o r g r a v e d a d e n las m a n i f e s t a c i o n e s d e la p a t o l o g í a .
Los factores q u e influirán e n el desarrollo de la estructura psíquica
s e r á n los familiares, psicosociales, genéticos, b i o q u í m i c o s y, por
s u p u e s t o , los p s i c o d i n á m i c o s .
Los tipos d e organización estructural se reflejarán en a l g u n a s
c a r a c t e r í s t i c a s del p a c i e n t e , c o n p r e d o m i n a n c i a e n tres á r e a s e n
particular. En primer lugar, el g r a d o d e integración d e la identidad.
En el c a s o de la estructura neurótica ésta p r e s e n t a r á una identidad
i n t e g r a d a , a diferencia d e las estructuras psicótica y límite. La se-
g u n d a característica en la q u e se refleja la organización estructural
e s e n el tipo d e o p e r a c i o n e s d e f e n s i v a s q u e h a b i t u a l m e n t e se
e m p l e a n . M i e n t r a s q u e los n e u r ó t i c o s p r e s e n t a n u n a o r g a n i z a -
c i ó n d e f e n s i v a q u e se c e n t r a e n o p e r a c i o n e s d e f e n s i v a s d e alto
n i v e l , e n las o r g a n i z a c i o n e s límite y p s i c ó t i c a e s o b s e r v a b l e u n a
p r e d o m i n a n c i a d e o p e r a c i o n e s d e f e n s i v a s primitivas q u e se c e n -
tran en el m e c a n i s m o d e escisión. Por último, p o d e m o s e n c o n t r a r la
o r g a n i z a c i ó n e s t r u c t u r a l r e f l e j a d a e n la c a p a c i d a d p a r a la p r u e b a
d e realidad. En el c a s o d e los pacientes neuróticos ésta se c o n s e r -
v a r á intacta; lo m i s m o s u c e d e r á en los pacientes límite, pero e n los
psicóticos se encuentra deteriorada. Para una mayor claridad
c o n c e p t u a l en el c u a d r o 13-2 s e o r g a n i z a la información proporcio-
n a d a s o b r e los t i p o s d e o r g a n i z a c i ó n e s t r u c t u r a l .

1 4 4
Idem.
1 4 5
Idem.
1 3: D i a g n ó s t i c o

Cuadro 13-2. Tipos de organización estructural

Estructura/ Neurótico Límite Psicótico


Criterios
estructurales

Etapa de Sus p r o b l e m a s se Sus problemas se en- Sus problemas se


fijación e n c u e n t r a n e n la c u e n t r a n en la e t a p a e n c u e n t r a n en la
etapa edípica freu- de s e p a r a c i ó n / i n d i v i - etapa de simbiosis
diana y en las pos- duación de Mahler, en de Mahler, en la oral
teriores a Iniciativa la anal freudiana y en la freudiana y en la de
en comparación con de autonomía en com- c o n f i a n z a básica
culpa eriksoniana. paración con vergüenza en comparación con
y duda eriksoniana. desconfianza erik-
soniana.

Integración Las representacio- Se presenta el síndro- Las representa-


de la nes del sí mismo y me de d i f u s i ó n de la ciones del sí mismo
identidad de los objetos están identidad. En éste hay y de los o b j e t o s
correctamente deli- aspectos contradicto- están delimitadas
mitadas.La identidad rios del sí mismo y de e s c a s a m e n t e . No
se encuentra inte- los d e m á s poco inte- hay certeza en la
grada, es decir, las grados y mantenidos e x i s t e n c i a del sí
imágenes contradic- aparte (escindidos). mismo como un in-
torias del sí mismo y dividuo aparte.
de los demás han
sido elaboradas en
concepciones c o m -
prensivas.

Operaciones Las operaciones de- Predominan las defensas primitivas, prin-


defensivas fensivas se centran cipalmente defensas de escisión y de bajo
en la represión y de- nivel como: idealización primitiva, identi-
fensas de alto nivel. ficación proyectiva, negación, omnipotencia,
Algunas de lasque se devaluación.
observan son: forma-
ción reactiva, aisla- Las defensas pro-
miento, a n u l a c i ó n , tegen al paciente
racionalización, inte- contra la desinte-
lectualización. Las gración y la fusión
defensas protegen al sí-mismo/objeto.
paciente del conflicto Durante el proceso
intrapsíquico. Duran- analítico, la inter-
te el proceso analíti- pretación conduce
co, la interpretación a la regresión.
mejora el funciona-
miento.
1 90 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

Prueba de La capacidad de prueba de realidad se pre- La capacidad de


realidad serva: diferenciación entre el yo y el no-yo; prueba de reali-
lo intrapsíquico y la realidad externa. dad se pierde.

La capacidad para Ocurren alteraciones en relación con la


evaluar al sí mismo realidad y en los sentimientos de reali-
y a los demás en dad.
forma realista y con
profundidad.

L a i m p o r t a n c i a d e la i d e n t i f i c a c i ó n d e la o r g a n i z a c i ó n e s t r u c -
1 4 6
tural d e l p a c i e n t e r a d i c a , d e a c u e r d o c o n K e r n b e r g ( 1 9 8 4 ) , en
q u e " . . . e s t o s c r i t e r i o s e s t r u c t u r a l e s p u e d e n c o m p l e m e n t a r las
descripciones ordinarias de c o n d u c t a o f e n o m e n o l ó g i c a s d e los p a -
c i e n t e s y a u m e n t a r la p r e c i s i ó n del d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e la
e n f e r m e d a d m e n t a l , e s p e c i a l m e n t e e n c a s o s difíciles d e clasificar".
K e r n b e r g ( 1 9 8 4 ) p r o p o n e u n a a p r o x i m a c i ó n d i a g n ó s t i c a , el
diagnóstico estructural, m i s m o q u e se elabora partiendo del análisis
e s t r u c t u r a l . D e igual m a n e r a , p r o p o n e u n a h e r r a m i e n t a p a r a la
e l a b o r a c i ó n d e lo a n t e r i o r , la e n t r e v i s t a e s t r u c t u r a l . S u p r o p u e s t a
d e e s t e e n f o q u e d i a g n ó s t i c o s e c e n t r a e n las d e f i c i e n c i a s q u e el
d i a g n ó s t i c o d e s c r i p t i v o p r e s e n t a e n la d i a g n o s i s d e t r a s t o r n o s
límites y de carácter. "La a p r o x i m a c i ó n descriptiva al diagnóstico,
q u e se centra e n los s í n t o m a s y en la c o n d u c t a o b s e r v a b l e , y la
g e n é t i c a , q u e enfatiza el trastorno mental en los parientes biológi-
cos del p a c i e n t e , s o n v a l i o s a s , e s p e c i a l m e n t e e n los t r a s t o r n o s
a f e c t i v o s i m p o r t a n t e s y e n la e s q u i z o f r e n i a , p e r o , y a s e a , q u e se
u s e n por s e p a r a d o o juntas, n i n g u n a ha p r o b a d o ser s u f i c i e n t e m e n -
te p r e c i s a c u a n d o s e a p l i c a a t r a s t o r n o s d e la p e r s o n a l i d a d "
(Kernberg, 1984).
1 4 7
El e n f o q u e e s t r u c t u r a l p r o p u e s t o por ( K e r n b e r g , 1 9 8 4 ) trae
c o n s i g o b e n e f i c i o s e n la f o r m u l a c i ó n d i a g n ó s t i c a e n t a n t o q u e
" . . . u n e n f o q u e estructural contribuye a hacer e n t e n d e r la relación
d e la predisposición genética con la sintomatología expresa". Por
otro l a d o , e s t o r e d u n d a e n la d e t e r m i n a c i ó n d e l p r o n ó s t i c o y el
tratamiento.
El término "análisis estructural" p u e d e utilizarse para describir la
r e l a c i ó n e n t r e las d e r i v a c i o n e s e s t r u c t u r a l e s d e las r e l a c i o n e s

1 4 6
Idem.
1 4 7
Idem.
1 3: D i a g n ó s t i c o 1 91

o b j é t a l e s i n t e r i o r i z a d a s y los d i v e r s o s n i v e l e s d e o r g a n i z a c i ó n
del f u n c i o n a m i e n t o mental. ( K e r n b e r g , 1984) a r g u m e n t a en favor d e
s u p o s t u r a q u e " . . . e n el p e n s a m i e n t o p s i c o a n a l í t i c o r e c i e n t e , el
análisis estructural t a m b i é n se refiere al análisis d e la o r g a n i z a c i ó n
p e r m a n e n t e del contenido de conflictos inconscientes, particu-
l a r m e n t e el c o m p l e j o d e E d i p o c o m o u n r a s g o o r g a n i z a c i o n a l d e
la m e n t e c o m o u n a historia d e d e s a r r o l l o , q u e e s t á d i n á m i c a m e n t e
o r g a n i z a d o en el sentido d e q u e es m á s q u e la s u m a de sus partes,
e incorpora experiencias t e m p r a n a s y o r g a n i z a c i o n e s de impulsos
en fases específicas a una nueva organización".
La entrevista estructural es planteada c o m o una herramienta
p a r a el d i a g n ó s t i c o e s t r u c t u r a l , e s d e c i r , p a r a la i d e n t i f i c a c i ó n d e
la e s t r u c t u r a s u b y a c e n t e e n la o r g a n i z a c i ó n p s í q u i c a d e un p a -
c i e n t e d a d o . Este t i p o d e e n t r e v i s t a t i e n e c o m o f o c o los s í n t o m a s
q u e el p a c i e n t e p l a n t e a c o m o m o t i v o d e c o n s u l t a y, a d e m á s , e n
la interacción paciente-entrevistador e n el a q u í - a h o r a de la situa-
ción d e e n t r e v i s t a .
P a r a c o n s e g u i r la e m e r g e n c i a d e la i n f o r m a c i ó n q u e p e r m i t a
el d i a g n ó s t i c o e s t r u c t u r a l ( K e r n b e r g , 1 9 8 4 ) p l a n t e a q u e d u r a n t e
la e n t r e v i s t a la a c t i v i d a d d e l a n a l i s t a d e b e r á c e n t r a r s e " . . . e n la
c l a r i f i c a c i ó n , c o n f r o n t a c i ó n e i n t e r p r e t a c i ó n d e los c o n f l i c t o s d e
i d e n t i d a d , m e c a n i s m o s d e f e n s i v o s y d i s t o r s i ó n d e la r e a l i d a d , q u e
el paciente revela e n esta interacción, particularmente al e x p r e s a r
148
e s t o s e l e m e n t o s identificables d e la t r a n s f e r e n c i a " . S e r á m e d i a n -
te e s t a s t r e s t é c n i c a s ( c l a r i f i c a c i ó n , c o n c e n t r a c i ó n e i n t e r p r e t a -
ción) q u e s e g e n e r a r á c i e r t a t e n s i ó n q u e d e m a n e r a i r r e m e d i a b l e
llevará a q u e emerjan las c u a l i d a d e s d e la organización estructural
del paciente y su f u n c i o n a m i e n t o defensivo habitual. La atención en
las o p e r a c i o n e s d e f e n s i v a s p e r m i t e la o b t e n c i ó n d e d a t o s q u e
p o s i b i l i t a n la c l a s i f i c a c i ó n e n u n a d e las e s t r u c t u r a s d e p e r s o n a -
lidad y a p l a n t e a d a s (neurótica, límite y psicótica). Esto s e r á " . . . c o n
base en el g r a d o de integración d e la identidad (la integración del sí
m i s m o y las r e p r e s e n t a c i o n e s objétales), e n el tipo d e o p e r a c i o n e s
d e f e n s i v a s p r e d o m i n a n t e s , y la c a p a c i d a d d e p r u e b a d e reali-
dad" (Kernberg, 1984).
L a u b i c a c i ó n d e los a n a l i z a d o s e n el e s p e c t r o n e u r ó t i c o - f r o n -
t e r i z o - p s i c ó t i c o , q u e a b a r c a la p r o f u n d i d a d y g r a v e d a d d e la
psicopatología, c o m p l e m e n t a el e n t e n d i m i e n t o d e la división entre
t r a s t o r n o d e c a r á c t e r y un p a d e c i m i e n t o s i n t o m á t i c o . P e r m i t e , c o n

148
Idem.
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

m a y o r precisión, e n t e n d e r las características p s i c o d i n á m i c a s del


a n a l i z a d o y p l a n i f i c a r el p l a n d e t r a b a j o d e l t r a t a m i e n t o .

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I PARTE 3
14

E l paciente deprimido
Alma Millán

"La muerte no llega nada más que una


vez, pero se hace sentir en todos los
momentos de la vida. "
LA BRUYÈRE.

E
n la a c t u a l i d a d , el t i p o a c e l e r a d o d e v i d a q u e l l e v a m o s
i m p a c t a n u e s t r a e s t a b i l i d a d f í s i c a y e m o c i o n a l , lo c u a l e s
u n a d e las c a u s a s d e d e p r e s i ó n . " L o s h u m a n o s n o p a r e -
c e n h a b e r sido d i s e ñ a d o s p a r a m a n e j a r t a n t a i n e s t a b i l i d a d e n s u s
149
relaciones c o m o lo exige la vida c o n t e m p o r á n e a . " Esta situación
ocurre a nivel m u n d i a l y e m p i e z a d e s d e la e d a d t e m p r a n a , porque
los niños, a u n q u e no entienden e x a c t a m e n t e q u é s u c e d e , se sien-
ten a n g u s t i a d o s al ver el estrés de sus p a d r e s . Ésta es u n a d e las
razones por lo q u e se están t o m a n d o m e d i d a s p a r a resolver el pro-
b l e m a de la d e p r e s i ó n y s e está d a n d o prioridad a ello puesto q u e
e m p o b r e c e la calidad de vida y, c o m o c o n s e c u e n c i a , afecta en gran
m e d i d a la s a l u d .
La O r g a n i z a c i ó n Mundial d e la S a l u d trabaja para a p o y a r a las
p e r s o n a s q u e la sufren y pide q u e los g o b i e r n o s resuelvan el pro-
b l e m a c o n m é t o d o s d e p r e v e n c i ó n , tratamiento y rehabilitación inte-
g r a l e s , p u e s t o q u e la d e p r e s i ó n e s la e s t r u c t u r a d e p e r s o n a l i d a d
clínicamente m á s usual de encontrar.
S e g ú n el Manual Diagnóstico psicodinámico ( 2 0 0 6 ) , la d e -
p r e s i ó n e s c o m ú n ; los t r a s t o r n o s d e p r e s i v o s m a y o r e s p u e d e n
c o m e n z a r a cualquier e d a d , sin e m b a r g o , en general e m p i e z a n en la
j u v e n t u d . Los s í n t o m a s s e d e s a r r o l l a n e n d í a s o s e m a n a s .
En México (2005), "las estadísticas oficiales d e la Secretaría d e
Salud (SSA) refieren que d e 12 a 2 0 % d e la población de 18 a 6 5

1 4 9
M c W i i l i a m s , N. (1994). Psicoanalytic Diagnosis. Understanding Personality
§
Structure in the Clinical Process ( 1 e d . , p. 2 5 7 ) . N u e v a York, EUA: T h e Guilford
Press.

195
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

a ñ o s d e e d a d — m á s d e 10 m i l l o n e s d e i n d i v i d u o s — e s t á n d e p r i -
m i d o s o s u f r i r á n a l g ú n e p i s o d i o d e e s t e tipo e n a l g ú n m o m e n t o d e
1 5 0
su v i d a " .
E n los t i e m p o s a n t i g u o s n o se u s a b a el t é r m i n o d e p r e s i ó n , s e
le h a c í a l l a m a r m e l a n c o l í a . L a m e l a n c o l í a v i e n e d e l g r i e g o uéÁag
1 5 1
que significa negro y / a A / j q u e equivale a b i l i s " .
La m e l a n c o l í a es uno d e los trastornos psiquiátricos m á s anti-
g u o s d e los q u e se tiene constancia. Es descrita en los principales
t r a t a d o s m é d i c o s de la a n t i g ü e d a d . El origen del término melancolía
se e n c u e n t r a en Hipócrates (460 a . C ) ; s e g ú n su c o n c e p c i ó n , la
bilis n e g r a c o n s t i t u í a el a g e n t e c a u s a l d e la m e l a n c o l í a .
G a l e n o ( 1 3 0 ) e s t a b l e c i ó la m e l a n c o l í a c o m o u n a e n f e r m e d a d
c r ó n i c a y r e c u r r e n t e d e b i d a a la bilis n e g r a , p e r o el e x c e s o d e
bilis p o d í a m a n i f e s t a r s e y d e s a r r o l l a r s e en d i s t i n t a s p a r t e s del
organismo, provocando cada vez nuevos síntomas.
En la E d a d M e d i a , los t e ó l o g o s y f i l ó s o f o s s o s t e n í a n q u e la
melancolía constituía "conciencia de pecado".
En 1 7 2 5 , sir R i c h a r d B l a c k m o r e d e s c r i b i ó las c a r a c t e r í s t i c a s
d e la d e p r e s i ó n . E n e s a é p o c a s e e m p e z ó a utilizar el t é r m i n o
d e p r e s i ó n a d e m á s del d e m e l a n c o l í a .
Freud, en su artículo "Duelo y melancolía" (1915), establece
la d i f e r e n c i a e n t r e a m b o s t é r m i n o s . P a r a é l , la m e l a n c o l í a "se
s i n g u l a r i z a e n lo a n í m i c o por u n a d e s a z ó n p r o f u n d a m e n t e d o l i d a ,
u n a c a n c e l a c i ó n del i n t e r é s por el m u n d o e x t e r i o r , la p é r d i d a d e
la c a p a c i d a d d e a m a r , la i n h i b i c i ó n d e t o d a p r o d u c t i v i d a d y u n a
rebaja en el sentimiento d e sí q u e se exterioriza e n a u t o r r e p r o c h e s
y a u t o d e n i g r a c i o n e s y se e x t r e m a hasta una delirante expectativa
1 5 2
de c a s t i g o " .
El d u e l o p r e s e n t a los m i s m o s r a s g o s q u e e n la m e l a n c o l í a ,
s ó l o q u e e n el p r i m e r o el s u j e t o e x p e r i m e n t a u n a p é r d i d a , p e r o no
s e p r o d u c e u n a p e r t u r b a c i ó n e n el j u i c i o d e r e a l i d a d p o r q u e la
p e r s o n a s a b e lo q u e p e r d i ó .
En la m e l a n c o l í a s a b e a q u i é n p e r d i ó , p e r o n o lo q u e p e r d i ó
e n é l . El m e l a n c ó l i c o h a p e r d i d o el r e s p e t o por sí m i s m o . C o m o el
paciente no s a b e q u é perdió no p u e d e recuperarlo. En el melancóli-

1 5 0
La depresión, enfermedad del siglo X X I , [Versión electrónica]. Recuperado el
28 de agosto de 2008.
1 5 1
Wikipedia, palabra melancolía [Versión electrónica]. Recuperada el 28 de julio
de 2008.
1 5 2
Freud, S. (1915). Duelo y melancolía, Obras Completas (1993, vol. XIV, p. 242).
Buenos Aires: Amorrortu.
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

a ñ o s d e e d a d — m á s d e 10 m i l l o n e s d e i n d i v i d u o s — e s t á n d e p r i -
m i d o s o s u f r i r á n a l g ú n e p i s o d i o d e e s t e tipo e n a l g ú n m o m e n t o d e
1 5 0
su v i d a " .
E n los t i e m p o s a n t i g u o s n o se u s a b a el t é r m i n o d e p r e s i ó n , s e
le h a c í a l l a m a r m e l a n c o l í a . L a m e l a n c o l í a v i e n e d e l g r i e g o uéÁag
1 5 1
q u e s i g n i f i c a n e g r o y xoAr) q u e e q u i v a l e a b i l i s " .
La m e l a n c o l í a e s uno d e los trastornos psiquiátricos m á s anti-
g u o s d e los q u e se tiene constancia. Es descrita en los principales
t r a t a d o s m é d i c o s de la a n t i g ü e d a d . El origen del término melancolía
se e n c u e n t r a e n Hipócrates (460 a . C ) ; s e g ú n su c o n c e p c i ó n , la
bilis n e g r a c o n s t i t u í a el a g e n t e c a u s a l d e la m e l a n c o l í a .
G a l e n o ( 1 3 0 ) e s t a b l e c i ó la m e l a n c o l í a c o m o u n a e n f e r m e d a d
c r ó n i c a y r e c u r r e n t e d e b i d a a la bilis n e g r a , p e r o el e x c e s o d e
bilis p o d í a m a n i f e s t a r s e y d e s a r r o l l a r s e e n d i s t i n t a s p a r t e s del
organismo, provocando cada vez nuevos síntomas.
E n la E d a d M e d i a , los t e ó l o g o s y f i l ó s o f o s s o s t e n í a n q u e la
melancolía constituía "conciencia de pecado".
E n 1 7 2 5 , sir R i c h a r d B l a c k m o r e d e s c r i b i ó las c a r a c t e r í s t i c a s
d e la d e p r e s i ó n . En e s a é p o c a s e e m p e z ó a utilizar el t é r m i n o
depresión a d e m á s del de melancolía.
F r e u d , e n su a r t í c u l o " D u e l o y m e l a n c o l í a " ( 1 9 1 5 ) , e s t a b l e c e
la d i f e r e n c i a e n t r e a m b o s t é r m i n o s . P a r a é l , la m e l a n c o l í a "se
s i n g u l a r i z a e n lo a n í m i c o por u n a d e s a z ó n p r o f u n d a m e n t e d o l i d a ,
u n a c a n c e l a c i ó n d e l i n t e r é s por el m u n d o e x t e r i o r , la p é r d i d a d e
la c a p a c i d a d d e a m a r , la i n h i b i c i ó n d e t o d a p r o d u c t i v i d a d y u n a
rebaja e n el sentimiento d e sí q u e se exterioriza e n a u t o r r e p r o c h e s
y a u t o d e n i g r a c i o n e s y se e x t r e m a hasta una delirante expectativa
1 5 2
de c a s t i g o " .
El d u e l o p r e s e n t a los m i s m o s r a s g o s q u e e n la m e l a n c o l í a ,
s ó l o q u e e n el p r i m e r o el s u j e t o e x p e r i m e n t a u n a p é r d i d a , p e r o no
s e p r o d u c e u n a p e r t u r b a c i ó n e n el j u i c i o d e r e a l i d a d p o r q u e la
p e r s o n a s a b e lo q u e p e r d i ó .
E n la m e l a n c o l í a s a b e a q u i é n p e r d i ó , p e r o n o lo q u e p e r d i ó
en é l . El m e l a n c ó l i c o h a p e r d i d o el r e s p e t o por sí m i s m o . C o m o el
paciente no s a b e q u é perdió no p u e d e recuperarlo. En el melancóli-

1 5 0
La depresión, enfermedad del siglo X X I , [Versión electrónica]. Recuperado el
28 de agosto de 2008.
1 5 1
Wikipedia, palabra melancolía [Versión electrónica]. Recuperada el 28 de julio
de 2008.
1 5 2
Freud, S. (1915). Duelo y melancolía, Obras Completas (1993, vol. XIV, p. 242).
Buenos Aires: A m o r r o r t u .
1 4 : El p a c i e n t e d e p r i m i d o

c o , hay e x c e s o de s u e ñ o porque no p u e d e recuperar la energía q u e


t i e n e p u e s t a e n la p e r s o n a ; la h e r i d a e s t á a b i e r t a .
" E n el d u e l o , el m u n d o s e h a v u e l t o p o b r e y v a c í o ; e n la m e -
1 5 3
l a n c o l í a , e s o le o c u r r e al y o m i s m o . "
P a r a F r e u d "el d u e l o es por r e g l a g e n e r a l , la r e a c c i ó n f r e n t e a
la p é r d i d a d e u n a p e r s o n a a m a d a o u n a a b s t r a c c i ó n q u e h a g a
1 5 4
s u s v e c e s , c o m o la p a t r i a , la l i b e r t a d , u n i d e a l , e t c é t e r a " .
El d u e l o i m p l i c a un p r o c e s o p s i c o l ó g i c o , f i s i o l ó g i c o y s o c i a l .
C u a n t o m á s d o l o r o s a s e a la p é r d i d a , m á s i n t e n s o y d u r a d e r o s e r á
e s t e p r o c e s o . L a e l a b o r a c i ó n d e l d u e l o s e v i s u a l i z a d e s d e el
m o m e n t o en q u e s e p r o d u c e la p é r d i d a h a s t a q u e s e s u p e r a . C a d a
c u l t u r a desarrolla sus propias creencias y actitudes hacia la muer-
t e , p e r o t o d a s las s o c i e d a d e s coinciden e n aceptarla, negarla o d e -
safiarla. S e s a b e q u e el duelo es s u p e r a d o c u a n d o p u e d e sustituirse
el cariño q u e se h a b í a puesto e n el objeto o p e r s o n a q u e y a no está.
Gilliand (1996) describe las etapas d e duelo de Elizabeth Kübler-
Ross, que son:

• N e g a c i ó n : u n a m a n e r a d e e n t e n d e r las n o t i c i a s n o p l a c e n -
teras.
• Enojo: surgen preguntas tales c o m o : ¿por qué a mí?
• N e g o c i a c i ó n : s e h a c e n a c u e r d o s c o n el m u n d o p a r a e n -
t e n d e r la p é r d i d a .
• D e p r e s i ó n : la p e r s o n a s e d a c u e n t a d e lo q u e p e r d i ó .
• A c e p t a c i ó n : se reconcilia con la pérdida y a d m i t e la situación.

R a d o ( 1 9 2 8 , 1 9 5 1 ) tiene la c o n c e p c i ó n d e q u e la melancolía "es


un grito d e s e s p e r a d o por a m o r , un i n t e n t o d e l y o p a r a c a s t i g a r s e
1 5 5
a sí m i s m o c o n el fin d e e v i t a r el c a s t i g o p a t e r n a l " .
L a p a l a b r a d e p r e s i ó n v i e n e del latín depressus que signi-
1 5 6
fica "abatido, d e r r i b a d o " . No s ó l o e s u n a m a n e r a d e m o s -
trar t r i s t e z a . Es un t r a s t o r n o q u e a f e c t a la m e n t e , el c u e r p o , el
á r e a d e c o g n i c i ó n , c o n d u c t u a l , el s i s t e m a i n m u n e y el s i s t e m a
n e r v i o s o . Interfiere e n t o d a s las á r e a s d e la v i d a d e l i n d i v i d u o , e n
el t r a b a j o , la e s c u e l a y las r e l a c i o n e s .

1 5 3
Freud, S. (1915). Op. cit, p. 243.
1 5 4
Freud, S. (1915). Op. cit., p. 2 4 1 .
1 5 5
Silvano, A. (1976). Psychoanalysis of Severe Depression: Theory and Therapy,
Journal of the American Academy of Psychoanalysis, 4 (3), 327-345.
1 5 6
Wikipedia. Etimología de d e p r e s i ó n , [Versión electrónica]. Recuperada el 28 de
julio de 2 0 0 8 .
Entrevista, historia clínica, patología frecuente

"La depresión incluye mezclas de enojo. Las personas depri-


m i d a s d e s p l a z a n su e n o j o d e p e r s o n a s s u s t i t u t a s . S e s i e n t e n
c u l p a b l e s por s u s s e n t i m i e n t o s h o s t i l e s h a c i a o t r o s . P i e n s a n q u e
1 5 7
n o p u e d e n s o b r e v i v i r s i n el c a r i ñ o y la a t e n c i ó n d e los d e m á s . "
L a h o s t i l i d a d la v u e l c a n c o n t r a sí m i s m o s , e x i s t e un s e n t i m i e n t o
de maldad interna.
El D S M - I V ( 1 9 9 5 ) d e s c r i b e los t r a s t o r n o s del e s t a d o d e á n i -
m o , los e s t u d i a d e s d e la c a r a c t e r í s t i c a c o m ú n d e u n a a l t e r a c i ó n
del h u m o r . Se dividen en t r a s t o r n o s d e p r e s i v o s , t r a s t o r n o s
b i p o l a r e s y d o s t r a s t o r n o s b a s a d o s e n la e t i o l o g í a : t r a s t o r n o s del
e s t a d o d e á n i m o d e b i d o a e n f e r m e d a d y d e b i d o al c o n s u m o d e
sustancias.
L o s t r a s t o r n o s e s t á n f o r m a d o s por e p i s o d i o s :

Episodio depresivo mayor. S e c a r a c t e r i z a por t e n e r , c o m o


m í n i m o d u r a n t e d o s s e m a n a s c o n s e c u t i v a s , la m a y o r p a r t e del
día, pérdida de interés o placer en casi todas las actividades. En los
n i ñ o s y a d o l e s c e n t e s el e s t a d o d e á n i m o p u e d e ser irritable e n
l u g a r d e triste.
Presenta cinco o m á s d e estos s í n t o m a s : c a m b i o s d e apetito o
p e s o , t r a s t o r n o s e n el s u e ñ o , c a m b i o s e n la a c t i v i d a d p s i c o m o t o r a ,
falta d e energía, sentimientos de infravaloración o culpa, dificultad
para pensar, concentrarse, pensamientos recurrentes de muer-
te, p l a n e s o i n t e n t o s s u i c i d a s . El e p i s o d i o d e b e a c o m p a ñ a r s e d e
un m a l e s t a r c l í n i c o o d e d e t e r i o r o s o c i a l o l a b o r a l . Es h a b i t u a l la
falta d e e n e r g í a , el c a n s a n c i o , la f a t i g a .
P a r a d i a g n o s t i c a r el e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r no d e b e h a b e r
s í n t o m a s de episodio mixto, q u e se caracteriza por presentar sínto-
m a s d e e p i s o d i o m a n i a c o , a d e m á s d e los e n u m e r a d o s a n t e s . S e
d e b e cuidar m u c h o d e tener todos los a n t e c e d e n t e s para no c o n f u n -
dir los trastornos d e un e s t a d o con el d e otro, así c o m o d e revisar
que no sean efectos fisiológicos de una e n f e r m e d a d o del c o n s u -
mo de sustancias.
Episodio maniaco. Es un p e r i o d o c o n c r e t o d u r a n t e el c u a l el
e s t a d o d e á n i m o es a n o r m a l y p e r s i s t e n t e m e n t e elevado, e x p a n s i -
v o o irritable. D u r a por lo m e n o s una s e m a n a (o m e n o s si requiere
h o s p i t a l i z a c i ó n ) . E s t a a l t e r a c i ó n d e b e ir a c o m p a ñ a d a d e p o r lo
menos otros tres síntomas c o m o a u m e n t o de autoestima, dismi-

1 5 7 a
MacKinnon, R. & Michels, R. (1981). Psiquiatría clínica aplicada ( 1 ed., p. 174).
México: N u e v a Interamericana.
1 4 : El p a c i e n t e d e p r i m i d o

n u c i ó n d e la n e c e s i d a d d e d o r m i r , l e n g u a j e v e r b o r r e i c o , f u g a d e
ideas, distracción y agitación psicomotora. La alteración ocasio-
na un i m p o r t a n t e d e t e r i o r o s o c i a l o l a b o r a l .
Episodio mixto. Este e p i s o d i o t i e n e c a r a c t e r í s t i c a s t a n t o del
e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r c o m o d e l m a n i a c o , c o n por lo m e n o s
una s e m a n a de duración. La persona experimenta estados de
á n i m o q u e se a l t e r n a n c o n r a p i d e z y e s t a a l t e r a c i ó n p r o v o c a i m -
portante deterioro social, laboral, puede necesitar hospitalización
p a r a no d a ñ a r s e o d a ñ a r a los d e m á s .
Episodio hipomaniaco. C o r r e s p o n d e a una alteración del es-
tado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable d u r a por lo m e n o s c u a t r o d í a s , c o n la p r e s e n c i a d e por lo
m e n o s otros tres s í n t o m a s c o m o a u m e n t o de a u t o e s t i m a , d i s m i n u -
ción d e la n e c e s i d a d d e dormir, lenguaje v e r b o r r e i c o , f u g a d e ideas,
d i s t r a c c i ó n y a g i t a c i ó n p s i c o m o t o r a . La a l t e r a c i ó n o c a s i o n a un
importante deterioro social o laboral.
Trastorno distímico. S e caracteriza p o r q u e por lo m e n o s d u -
rante d o s a ñ o s ha habido m á s días c o n estado d e á n i m o d e p r e s i v o
q u e sin él, a c o m p a ñ a d o d e otros s í n t o m a s d e p r e s i v o s q u e no llegan
a estado depresivo mayor.
Trastorno bipolar I. Se define por uno o m á s episodios m a n i a c o s
o mixtos, h a b i t u a l m e n t e a c o m p a ñ a d o s por e p i s o d i o s d e p r e s i v o s
mayores.
Trastorno bipolar II. S e c a r a c t e r i z a p o r u n o o m á s e p i s o d i o s
d e p r e s i v o s m a y o r e s a c o m p a ñ a d o s por lo m e n o s d e un e p i s o d i o
hipomaniaco.
Trastorno ciclotímico. S e o b s e r v a n p o r lo m e n o s d o s a ñ o s d e
n u m e r o s o s periodos de s í n t o m a s h i p o m a n i a c o s q u e no c u m p l e n
los criterios p a r a un episodio m a n i a c o , y n u m e r o s o s periodos de
s í n t o m a s d e p r e s i v o s q u e no llegan a un episodio depresivo mayor.
Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica.
Efecto fisiológico directo de una e n f e r m e d a d médica.
Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. Efec-
to fisiológico directo de una d r o g a , un m e d i c a m e n t o o la exposición
a un t ó x i c o .
Trastorno del estado de ánimo no especificado. Los s í n t o m a s
no c u m p l e n los criterios para ningún trastorno del e s t a d o d e á n i m o .
Trastorno depresivo mayor. S u c a r a c t e r í s t i c a e s e n c i a l e s un
c u r s o clínico c o n u n o o m á s e p i s o d i o s d e p r e s i v o s m a y o r e s sin
antecedentes de episodios maniacos, mixtos o hipomaniacos.
200 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

S e g ú n el Manual diagnóstico psicodinámico (2006), el trastor-


no bipolar es c o n o c i d o c o m o d e p r e s i ó n m a n i a c a y s e c a r a c t e r i z a
por c a m b i o s de estado de á n i m o de depresión hacia m a n í a . El crite-
rio d i a g n ó s t i c o para la d e p r e s i ó n bipolar es el m i s m o para el de la
d e p r e s i ó n mayor, pero con la p r e s e n c i a de c a m b i o s en cuestión de
m i n u t o s . S e p u e d e n p r e s e n t a r r a s g o s d e d e p r e s i ó n y m a n í a al
mismo tiempo.
Un p u n t o d e vital i m p o r t a n c i a e s c o n s i d e r a r q u e la d e p r e s i ó n
s e m i d e e n c u e s t i ó n d e g r a d o s . Si r a y a e n la p s i c o s i s , e s t a m o s
h a b l a n d o d e m e l a n c o l í a p o r q u e e x i s t e u n a falla e n el j u i c i o d e
r e a l i d a d , e n t e n d i e n d o c o m o j u i c i o d e r e a l i d a d el p o d e r i d e n t i f i c a r
si un estímulo viene del m u n d o externo o del m u n d o interno. Un
e j e m p l o d e pérdida de realidad en la m e l a n c o l í a sería que el indivi-
d u o c r e y e r a q u e e s "la p e r s o n a m á s m a l a del m u n d o " .
En c a m b i o , si se habla de depresión e s t a m o s h a b l a n d o d e n e u -
rosis, puesto q u e el sujeto, a u n q u e se e n c u e n t r e a c o n g o j a d o , no
pierde parámetros de realidad.
La m a n í a es la n e g a c i ó n d e la melancolía. En los episodios de
m a n í a h a y un j ú b i l o d e s b o r d a d o , e n a l g u n o s s e p r e s e n t a n f a l l a s
d e juicio d e realidad; no e s lo m i s m o q u e salten de un edificio p e n -
s a n d o q u e no les v a a pasar n a d a — a h í perdieron el juicio d e reali-
d a d — , a q u e rían a c a r c a j a d a s d u r a n t e u n a h o r a . E n la m a n í a se
p r e s e n t a una s e n s a c i ó n d e o m n i p o t e n c i a . Un e j e m p l o de esta s e n -
sación e s la los j u g a d o r e s c o m p u l s i v o s : p o n e n e n p e l i g r o s u v i d a
p o r q u e utilizan la n e g a c i ó n e n p r i m e r t é r m i n o .
M a c K i n n o n ( 1 9 8 1 ) a g r u p a las c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s d e la
depresión en:

• Afecto: hay un d e s c e n s o en el e s t a d o d e á n i m o , pierde inte-


rés por la v i d a , u s a la d e s p e r s o n a l i z a c i ó n c o m o d e f e n s a , tiene
sentimientos de vacuidad e irrealidad y enojo.
• Pensamiento: sus p r o c e s o s cognoscitivos están alterados,
tiene p o c a iniciativa y e s p o n t a n e i d a d .
• Conducta: lentitud, con actividades pasivas y socialmente
aisladas.
• Síntomas físicos: s e p r e o c u p a por su c u e r p o y salud física;
la v e l o c i d a d m e t a b ó l i c a e s m á s l e n t a , c o n b o c a s e c a , p r e s e n t a
dificultad para dormir y despertar, fatiga, pérdida de apetito y de
la libido, t i e n e d o l o r e s e n el c u e r p o .
• Relaciones sociales: a n h e l a n el cariño d e otros (sin dar nada
a c a m b i o ) . T e m e n el rechazo. Sufren e n silencio. El a s p e c t o hostil y
agresivo d e su c o n d u c t a lo perciben q u i e n e s c o n v i v e n c o n é l .
1 4 : El p a c i e n t e d e p r i m i d o 201

El i n d i v i d u o a c o n g o j a d o r e s p o n d e a u n a p é r d i d a real e i m p o r -
t a n t e c o n s e n t i m i e n t o s d e t r i s t e z a y un r e t r a i m i e n t o p a s a j e r o d e
interés en otros aspectos de su vida.
L a d e p r e s i ó n p u e d e s e r v i s t a c o m o un s í n d r o m e o c o m o un
f u n c i o n a m i e n t o d e la p s i q u e , a e s t o le l l a m a m o s p s i c o d i n a m i a
p o r q u e t i e n e q u e v e r c o n c ó m o s e e s t á m o v i e n d o la e n e r g í a m e n -
tal. Dinámico se relaciona con movimiento. La depresión puede
e s t a r p r e s e n t e e n t o d a s las p a t o l o g í a s , por e j e m p l o , e n el o b s e s i -
v o - c o m p u l s i v o q u e s u f r e m u c h o y e s t á triste p o r q u e las d e m á s
p e r s o n a s n o e n t i e n d e n su " o r d e n " . C u a l q u i e r c u a d r o c l í n i c o p u e -
d e p r e s e n t a r d e p r e s i ó n y n o s e r n e c e s a r i a m e n t e un p a c i e n t e c o n
una estructura depresiva.
P o d e m o s ver, por e j e m p l o , a un esquizofrénico q u e , d e b i d o a
las alucinaciones q u e sufre, está d e p r i m i d o p o r q u e nadie lo entien-
de. Es decir, no quiere levantarse de su c a m a y deja de comer.
En e s t e c a s o lo m á s importante s o n las v o c e s q u e e s c u c h a q u e no
lo dejan pararse porque lo a m e n a z a n c o n que "hay caballeros d e la
E d a d M e d i a p e l e a n d o f u e r a d e su h a b i t a c i ó n " . El s u j e t o no s a l e
de la c a m a por el m i e d o q u e le d a n los caballeros, m a s no porque no
tenga á n i m o de levantarse, c o m o sucedería con un paciente de-
p r e s i v o q u e no se l e v a n t a p o r q u e q u i e r e morir.
C a b e aclarar q u e los pacientes con d e p r e s i ó n s o n tratados con
m e d i c i n a por los psiquiatras. En c a m b i o , otros especialistas, c o m o
los psicoanalistas, no usan m e d i c i n a s , llegan a la raíz del p r o b l e m a
por m e d i o d e las s e s i o n e s t e r a p é u t i c a s .
El t é r m i n o p a t o g n o m ó n i c o es u s a d o para d e n o m i n a r aquellos
s í n t o m a s q u e por estar presentes a s e g u r a n q u e el sujeto tiene un
d e t e r m i n a d o trastorno. En la d e p r e s i ó n , lo p a t o g n o m ó n i c o es q u e el
objeto primario está a m b i v a l e n t e m e n t e introyectado e n el s u p e r y ó .
La i n t r o y e c c i ó n s e refiere a p a s a r d e l m u n d o e x t e r n o al m u n -
do interno c o n t e n i d o s de un objeto o t o d o el objeto a la m e n t e , c o m o
las i d e a s q u e n o s i n c u l c a r o n d e p e q u e ñ o s . El i n t r o y e c t o n o e s
identificación, se q u e d a atorado en la psique del individuo, esta iden-
tificación s e h a c e c o n a l g o q u e no es d e la p e r s o n a , pero lo a s u m e
como propio.
" E n el p e n s a m i e n t o t r a d i c i o n a l a s u m i d o por A b r a h a m y m á s
t a r d e por Klein se m e n c i o n a q u e la principal razón para la d e p r e -
sión, o la i n c a p a c i d a d d e sufrir un d u e l o e i n t r o y e c t a r la p é r d i d a
1 5 8
se e n c u e n t r a e n la a m b i v a l e n c i a d e l o b j e t o p e r d i d o . "

1 5 8
Yassa, M., Quím, L. & Smith, S. (2000). Vampirism, depression and symbolization.
An analysis of the film Interview with the Vampire, Scandinavian Psychoanalytic Review,
23 (2), 174-192.
202 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

E n el c a s o d e l d e p r e s i v o , el s u j e t o e n el f o n d o s i e n t e q u e c o n
1 5 9
s u s q u e j a s e s t á a g r e d i e n d o al o b j e t o q u e lo a b a n d o n ó , p e r o
c o m o también está identificado con ese objeto siente que se está
a g r e d i e n d o a sí m i s m o .
M e l a n i e K l e i n ( 1 9 5 2 ) t o m a a la p o s i c i ó n d e p r e s i v a c o m o u n a
f a c e t a d e l d e s a r r o l l o d e l i n d i v i d u o ; d e s t a c a el h e c h o d e q u e la
p o s i c i ó n d e p r e s i v a c o m o c o n c e p t o d e s c r i b e u n a m a n e r a d e or-
g a n i z a c i ó n y r e l a c i o n a el m u n d o i n t e r n o y n o d e b e c o n f u n d i r s e
c o n la d e p r e s i ó n c o m o t a l .
Klein d i v i d e el e s t u d i o d e l d e s a r r o l l o infantil e n p o s i c i o n e s : La
p o s i c i ó n e s q u i z o p a r a n o i d e y la p o s i c i ó n d e p r e s i v a .
La posición e s q u i z o p a r a n o i d e c o m p r e n d e los p r i m e r o s tres a
cuatro m e s e s d e vida. En esta posición el objeto es parcial (princi-
p a l m e n t e el p e c h o m a t e r n o ) y s e h a l l a e s c i n d i d o e n d o s , el o b j e t o
160
b u e n o (idealizado) y el malo ( p e r s e c u t o r i o ) . Los p r o c e s o s psíqui-
c o s q u e p r e d o m i n a n son la ¡ntroyección y la p r o y e c c i ó n ; la a n g u s t i a
q u e e x p e r i m e n t a el b e b é e s d e n a t u r a l e z a p e r s e c u t o r i a . S e c a -
r a c t e r i z a p o r q u e u s a el m e c a n i s m o d e e s c i s i ó n . El o b j e t o p a r c i a l
se h a l l a e s c i n d i d o e n un o b j e t o b u e n o y u n o m a l o , c o n s t i t u y e n d o
e s t e m e c a n i s m o el p r i m e r m o d o d e d e f e n s a c o n t r a la a n g u s t i a .
Y a s s a , Q u í m y Smith (2000) m e n c i o n a n q u e Klein refiere q u e la
posición depresiva coincide c o n el m o m e n t o d e su primera e x p e -
riencia d e la a u s e n c i a y falta, la primera pérdida del bebé: el destete.
La posición d e p r e s i v a se define c o m o : "Estadio del desarrollo
d e l b e b é e n s u p r i m e r a ñ o d e v i d a q u e le p e r m i t e c o m e n z a r a
i n t e g r a r a s u s o b j e t o s , los q u e a s u m e n a s p e c t o s p o s i t i v o s y n e -
g a t i v o s . E n p a r t i c u l a r , la i n t e r n a l i z a c i ó n d e o b j e t o s q u e p r o v o c a n
s e n t i m i e n t o s e n c o n t r a d o s , c r e a un m u n d o i n t e r n o por d e m á s p r o -
b l e m á t i c o , d o m i n a d o por d i v e r s a s f o r m a s de s e n t i m i e n t o s d e c u l p a
1 6 1
e intentos de r e p a r a c i ó n " .
El b e b é se d e p r i m e porque integra al objeto b u e n o y malo en uno
solo, y se d a c u e n t a de q u e quiso d a ñ a r al m i s m o objeto. Sólo te

1 5 9
Objeto: cualquier cosa animada o inanimada susceptible de recibir la descarga
de un impulso.
1 6 0
Melanie Klein, introdujo los términos "objeto bueno y malo para designar los
primeros objetos pulslonales, parciales o totales, tal como aparecen en la fantasía del
niño, Laplanche, J . & Pontalis, J. (1971). Diccionario de psicoanálisis (p. 262). Barce-
lona: Labor.
1 6 1
Hinshelwood, F¡., Robinson S. & Zarate, O. (1997). Melanie Klein para princi-
piantes (p. 174). Ed. por Richard Appignanessi. Buenos Aires: Era naciente. Documentos
Ilustrados.
1 4 : El p a c i e n t e d e p r i m i d o 203

d e p r i m e s si sientes q u e p u e d e s perder algo (se a s o c i a con la p é r d i -


d a del a m o r ) . Para q u e se integre el sentimiento b u e n o - m a l o , tiene
q u e p r e d o m i n a r lo b u e n o e n la e x p e r i e n c i a d e l b e b é .

Psicodinamia
S e g ú n el Manual diagnóstico psicodinámico ( 2 0 0 6 ) se h a n e s t a -
b l e c i d o d o s v e r s i o n e s d e la d e p r e s i ó n :

Depresión anaclítica. C a r a c t e r i z a d a por la v e r g ü e n z a , alta reac-


tividad a la pérdida y rechazo, sentimientos v a g o s d e falta d e a d e -
cuación y vacío.
"La d e p r e s i ó n anaclítica se caracteriza por sentimientos d e so-
l e d a d , d e s a m p a r o , y la debilidad. Estas p e r s o n a s tienen un intenso
y crónico temor de ser a b a n d o n a d o s y desprotegidos. Tienen
p r o f u n d a s ansias d e ser a m a d o s , a l i m e n t a d o s y protegidos. D e b i d o
a la p o c a i n t e r n a l i z a c i ó n d e e x p e r i e n c i a s d e g r a t i f i c a c i ó n o d e las
c u a l i d a d e s de las p e r s o n a s q u e proveían la satisfacción valoran a
las p e r s o n a s p r i n c i p a l m e n t e por la a t e n c i ó n i n m e d i a t a , c o m o d i -
d a d , y la s a t i s f a c c i ó n q u e p r o p o r c i o n a n . L a s e p a r a c i ó n y la p é r d i -
d a d e o b j e t o p r o v o c a m i e d o y a p r e h e n s i ó n , y s o n m a n e j a d a s por
m e c a n i s m o s p r i m i t i v o s c o m o la n e g a c i ó n y/o u n a d e s e s p e r a d a
1 6 2
b ú s q u e d a de s u s t i t u t o s . "
Depresión introyectiva o autocrítica. Por el c o n t r a r i o , s e c a -
r a c t e r i z a por u n s e n t i m i e n t o d e i n d i g n i d a d , i n f e r i o r i d a d , f r a c a s o y
c u l p a b i l i d a d . En esta d e p r e s i ó n se tiene un t e m o r crónico a la crítica
y a p e r d e r la a p r o b a c i ó n d e o t r a s p e r s o n a s i m p o r t a n t e s .
S e esfuerzan e n e x c e s o por lograr la perfección, son a m e n u d o
altamente competitivos, trabajan duro, se hacen muchas d e m a n -
d a s a sí m i s m o s y a m e n u d o , c u a n d o l o g r a n m u c h o o b t i e n e n p o c a
s a t i s f a c c i ó n . Debido a su intensa c o m p e t i t i v i d a d , t a m b i é n p u e d e n
ser críticos y atacar a los d e m á s m e d i a n t e un e x c e s o en su lucha
por lograr y mantener la aprobación y el reconocimiento (Blatt, 1998).
C u a n d o prevalece la d e p r e s i ó n introyectiva, el diagnóstico s e llama
desorden (trastorno) de personalidad depresiva.

1 6 2
Blatt, S. (1998). Contributions of Psychoanalysis to the Understanding and
Treatment of Depression, Journal of the American Psychoanalytic Association, 46 (3),
723-752.
204 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

C a u s a s de la depresión
U n a d e las c a u s a s d e la d e p r e s i ó n p u e d e s e r p o r q u e el i n d i v i d u o
provenga de una familia con depresión, que haya existido muerte
o s e p a r a c i ó n d e un p r o g e n i t o r t e m p r a n a m e n t e . S e r e m o n t a h a s t a
el p r i m e r a ñ o d e v i d a .
El precipitante m á s c o m ú n de depresión es la pérdida de un objeto
a m a d o , la m u e r t e o s e p a r a c i ó n d e u n a p e r s o n a q u e r i d a . " E x i s t e
un rol d e una pérdida t e m p r a n a o repetitiva e n los pacientes d e -
presivos. La pérdida t e m p r a n a no e s s i e m p r e c o n c r e t a , o b s e r v a b l e
y v e r i f i c a b l e e m p í r i c a m e n t e (p. e j . , la p é r d i d a d e un p a d r e ) ; p u e -
d e s e r m á s i n t e r n a o p s i c o l ó g i c a , c o m o e n el c a s o d e un n i ñ o q u e
t i e n e la p r e s i ó n d e s u c u i d a d o r p a r a r e n u n c i a r a c o n d u c t a s d e -
163
pendientes antes de que esté e m o c i o n a l m e n t e listo para h a c e r l o . "
E x i s t e u n a h i s t o r i a d e a b a n d o n o s r e a l e s , el n i ñ o lo e x p l i c a
p e n s a n d o que algo "raro" tiene.
G o n z á l e z (1991) m e n c i o n a q u e la persona melancólica tiene sus
f u n c i o n e s vitales e m p o b r e c i d a s , lentas, está triste, se a u t o d e v a l ú a
y t i e n e un s e n t i m i e n t o d e c u l p a por n o h a b e r c u m p l i d o s e g ú n s u s
e x p e c t a t i v a s . P a r a d ó j i c a m e n t e , s i e n t e q u e la v i d a le d e b e a l g o y
d e m a n d a q u e se le trate en f o r m a especial. En pacientes m e l a n c ó -
licos tratados en psicoanálisis se ha visto q u e durante su infancia
a d m i r a r o n a sus figuras p a t e r n a s y q u e r í a n ser c o m o ellos; al mis-
m o t i e m p o , v e í a n a l g o e n e l l o s q u e n o les g u s t a b a , p e r o s e n t í a n
q u e e s o q u e no les g u s t a b a n o lo p o d í a n e x p u l s a r , q u e f o r m a b a
p a r t e d e e l l o s , c o m o un p a q u e t e . S e n t í a n q u e si q u i t a b a n e s o c o n
lo q u e no e s t a b a n d e a c u e r d o , p o r q u e les p a r e c í a i n c o n g r u e n t e
c o n lo q u e sí les g u s t a b a , s u f r í a n u n a p é r d i d a d e sí m i s m o s , c o m o
u n a a m p u t a c i ó n . Por eso la pérdida d e objeto es m á s que un duelo,
es un duelo patológico, interminable, porque sienten q u e se llevaron
u n a p a r t e d e sí m i s m o s . La s i t u a c i ó n m a n i a c a , a u n q u e c o m p a r t e
la m i s m a razón de la e n f e r m e d a d , usa diferentes m e c a n i s m o s de
d e f e n s a , usa los o p u e s t o s . En lugar d e q u e la p e r s o n a se sienta
e m p o b r e c i d a siente que t o d o lo p u e d e , e x p e r i m e n t a un júbilo injusti-
ficado, usa la n e g a c i ó n . Ellos c u a n d o niños n e c e s i t a b a n aparentar
a l g o q u e no tenían para cumplir c o n las expectativas d e sus padres.
G o n z á l e z c o n c l u y e q u e e s t o s p a c i e n t e s a m e n u d o p a s a n d e un
estado melancólico a uno maniaco o viceversa.

163 McWilllams, N. (1994). Psicoanalytic Diagnosis. Understanding Personality Structure


s
in the Clinical Process ( 1 ed., pp. 233-236). Nueva York, EUA: The Guilford Press.
1 4 : El p a c i e n t e d e p r i m i d o 205

El paciente p u e d e ser depresivo por identificación; por e j e m p l o ,


si el m e n s a j e d e los p a d r e s fue "el q u e es feliz es malo", el niño d a
por h e c h o q u e vivir c o n t e n t o implica atacar el juicio d e los p a d r e s .
Las p e r s o n a s d e p r e s i v a s tienen u n a relación a m b i v a l e n t e c o n
los objetos, p o c a alegría por la vida. S u s u p e r y ó es punitivo y sádi-
co. S e c o n c e d e n poco placer a sí m i s m a s .
Dentro de los factores precipitantes se m e n c i o n a n : "la pérdida,
las d e p r e s i o n e s d e a n i v e r s a r i o p o r q u e r e c u e r d a n el s u c e s o
a c o n t e c i d o , el éxito: porque hay p e r s o n a s q u e se sienten paradóji-
c a m e n t e d e p r i m i d a s e n r e s p u e s t a a un é x i t o a p a r e n t e — t i e n e n la
impresión de q u e no lo m e r e c e n (porque entre m á s responsabilidad
t e n g a n m á s s e v a n a d a r c u e n t a d e s u i n c a p a c i d a d ) , y el m i e d o a
1 6 4
las r e p r e s a l i a s " .
El m e c a n i s m o nodular en la d e p r e s i ó n es la vuelta d e la a g r e -
sión c o n t r a sí m i s m o . Los m e c a n i s m o s d e d e f e n s a en la d e p r e s i ó n ,
s e g ú n M a c K i n n o n (1984), s o n : identificación e introyección: sirven
c o m o d e f e n s a s para m a n t e n e r al objeto perdido en la vida psicológi-
ca. Introyectos del y o (reprocha c o m o otros lo harían c o n él). Aisla-
miento y negativa: lucha por m a n t e n e r sus sentimientos f u e r a d e la
conciencia.
1 6 5
Las relaciones o b j é t a l e s en la d e p r e s i ó n , s e g ú n M a c W i l l i a m s
( 1 9 9 4 ) . "Los niños de dos a ñ o s y m e d i o s o n s i m p l e m e n t e m u y chi-
cos p a r a e n t e n d e r q u e las p e r s o n a s se m u e r e n y p o r q u é , y son
i n c a p a c e s de e n t e n d e r situaciones c o m o tu p a p á te a m a , pero se
va a c a m b i a r d e c a s a , p o r q u e él y tu m a m á no s e llevan b i e n . La
p a l a b r a p a r a este niño d e dos a ñ o s , es t o d a v í a m á g i c a y categóri-
c a . C o n c i b e n a las c o s a s e n c a t e g o r í a s d e b u e n o o m a l o , el n i ñ o
c u y o s p a d r e s d e s a p a r e c e n g e n e r a r á e n él p e n s a m i e n t o s a c e r c a
d e su m a l d a d q u e son imposibles de contrarrestar c o n c o m e n t a r i o s
166
educativos r a z o n a b l e s " . U n a pérdida m a y o r en la fase d e s e p a -
ración-individuación garantiza alguna dinámica depresiva.
Otra circunstancia que desencadena tendencias depresivas
s e g ú n M c W i l l i a m s (1994) es una a t m ó s f e r a familiar en la cual el
duelo es d e s a l e n t a d o . " C u a n d o los p a d r e s y otros c u i d a d o r e s que

1 6 4
M a c K i n n o n , R. & Michels, R. Psiquiatría clínica aplicada, op. cit., pp. 170-172.
1 6 5
Relación de objeto es un término utilizado con gran frecuencia en psicoanálisis para
designar el modo de relación del sujeto con su mundo, relación que es el resultado complejo
y total de una determinada organización de la personalidad de una aprensión más o menos
fantaseada de los objetos y de sus tipos de defensa predominantes, Laplanche, J. &
Pontalis, J . Diccionario de psicoanálisis, op. cit., p. 359.
166 McWilliams, N. (1994). Psicoanalytic Diagnosis. Understanding Personality Structure
in the Clinical Process, op. cit, p. 234.
206 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

m o d e l a n el negar la pérdida, o insisten (por ejemplo, d e s p u é s d e un


divorcio) en q u e el niño se u n a al mito familiar d e q u e t o d o s están
mejor sin el objeto perdido, o necesitan q u e el niño les r e a s e g u r e
q u e n o t i e n e n d o l o r , el d u e l o s e v a b a j o la s u p e r f i c i e , y e v e n t u a l -
m e n t e t o m a la f o r m a d e la c r e e n c i a d e q u e h a y a l g o m a l o e n el
self. A l g u n a s v e c e s los niños sienten presiones no h a b l a d a s d e un
p a d r e s o b r e c a r g a d o e m o c i o n a l m e n t e , c o m o si d a r s e c u e n t a d e l
d o l o r e q u i v a l d r í a a d e r r u m b a r s e . El n i ñ o c o n c l u y e q u e el d u e l o
1 6 7
es p e l i g r o s o y q u e la n e c e s i d a d d e c o n f o r t e s d e s t r u c t i v a . "
" A l g u n a s v e c e s e n s i s t e m a s f a m i l i a r e s e x i s t e la m o r a l i d a d
q u e el s u f r i m i e n t o y o t r a s f o r m a s d e c u i d a d o p e r s o n a l y c o n f o r t ,
s o n egoístas" o autoindulgentes o s i m p l e m e n t e para sentir p e n a de
u n o m i s m o . La c o m b i n a c i ó n d e d e s c u i d o e m o c i o n a l y el v e r d a d e r o
1 6 8
a b a n d o n o con crítica parental crea una dinámica d e p r e s i v a . "
"Un factor p o d e r o s o q u e c a u s a la d i n á m i c a d e p r e s i v a e s la de-
p r e s i ó n s i g n i f i c a t i v a e n u n o d e los p a d r e s , e s p e c i a l m e n t e e n los
primeros años de vida del niño. Los niños que están g r a v e m e n t e
a f e c t a d o s por la d e p r e s i ó n d e s u s p a d r e s , s i e n t e n c u l p a por ha-
c e r d e m a n d a s n o r m a l e s c o m o p e d i r q u e les p r o v e a n d e a l i m e n t o
y c r e e n q u e sus n e c e s i d a d e s dejan a los otros e x h a u s t o s . Entre
más t e m p r a n a sea su d e p e n d e n c i a en alguien que está deprimi-
1 6 9
do, más es su privación e m o c i o n a l . "

Viñeta: Ejemplo de una mujer con neurosis


depresiva
P a c i e n t e G, m u j e r a d u l t a d e b a j o s r e c u r s o s e c o n ó m i c o s . L l e g ó a
t r a t a m i e n t o p o r q u e sentía q u e su vida no tenía sentido, "ya n a d a me
m o t i v a " , t e n í a m i e d o d e m o r i r s e . N o t i e n e t r a b a j o , su hijo e s t á en
la a d o l e s c e n c i a , n o le h a c e el m i s m o c a s o q u e c u a n d o e r a n i ñ o ,
se a c a b a d e d i v o r c i a r d e s u e s p o s o . T i e n e u n a h e r m a n a m a y o r
q u e sintió q u e fue la c o n s e n t i d a de su m a m á . S u s p a p a s se s e p a r a -
ron c u a n d o ella tenía un a ñ o . Lleva una m a l a relación con su m a d r e ,
a quien no v e d e s d e q u e s e c a s ó . V i v e la vida c o m o si ella h u b i e r a
h e c h o algo c o m o para q u e la gente la a b a n d o n e y no la q u i e r a n . G
necesita estar c e r c a de sus objetos; sin e m b a r g o , es ella quien los

167
Idem.
168 McWilliams, N. (1994). Psicoanalytic Diagnosis. Understanding Personality Structure
in the Clinical Process, op. cit, p. 234.
1 6 9
Idem.
1 4 : El p a c i e n t e d e p r i m i d o 207

a l e j a por t e m o r a c o n t a g i a r l o s d e s u " m a l d a d i n t e r n a " . El r o m p i -


m i e n t o c o n s u p a r e j a la s i t u ó e n la s o l e d a d y la s e n s a c i ó n d e
a b a n d o n o que siempre ha experimentado.
T i e n e m i e d o a la m u e r t e p o r q u e ella h a d e s e a d o t a n t o s u p r o -
pia m u e r t e c o m o la d e s u m a d r e real e i n t r o y e c t a d a y é s t a s e r í a
el c a s t i g o final p a r a ella y a la v e z la p é r d i d a d e la e s p e r a n z a e n
q u e las c o s a s no p u d i e r o n s e r d i f e r e n t e s . El reto a c t u a l q u e G
p r e s e n t a al llegar a t r a t a m i e n t o e s el d e e n c o n t r a r u n a p a r e j a y
p o d e r s e identificar c o n u n a m a d r e " b u e n a " q u e le e n s e ñ e a " a t e n -
d e r b i e n " a los d e m á s . L a s i t u a c i ó n s e le h a ido c o m p l i c a n d o por
la a m b i v a l e n c i a q u e v i v e ; t a m b i é n s e s i e n t e c u l p a b l e por " h a b e r
sido la c a u s a n t e d e q u e su p a p á se h a y a ido". Por esto, le tiene q u e
ir mal en la vida tanto con la pareja c o m o en lo e c o n ó m i c o . La pa-
c i e n t e se vive c o m o si no pudiera tener a c c e s o a m á s en la vida; se
s i e n t e p o b r e e n s u interior.
I n c o n s c i e n t e m e n t e G siente que ella le tuvo q u e haber h e c h o
algo malo a su m a m á para q u e las dejara solas a ella y a su h e r m a -
na, y al s e r ella la hija m e n o r s i e n t e q u e fue la r e s p o n s a b l e d e
haberla "enloquecido". Por esto no se vincula d e m a n e r a p r o f u n d a
c o n s u s o b j e t o s por el t e m o r a ser a b a n d o n a d a y l a s t i m a d a .

Diagnóstico diferencial de depresión


y masoquismo
Para diferenciar la p s i c o d i n a m i a del paciente m a s o q u i s t a del d e p r i -
mido es importante revisar a l g u n a s definiciones del m a s o q u i s m o .

• Sadismo: perversión s e x u a l e n la cual la satisfacción v a liga-


d a al sufrimiento o a la h u m i l l a c i ó n i n f l i g i d o s al o t r o .
• Masoquismo: perversión sexual e n la cual la satisfacción v a
ligada al sufrimiento o a la humillación e x p e r i m e n t a d a por el sujeto.
• Sadomasoquismo: expresión q u e no sólo p o n e de relieve lo
que p u e d e haber d e simétrico y c o m p l e m e n t a r i o en las dos perver-
s i o n e s s á d i c a y m a s o q u i s t a , s i n o q u e , a d e m á s , d e s i g n a un par
antitético f u n d a m e n t a l , tanto en la evolución c o m o en las m a n i f e s t a -
1 7 0
c i o n e s d e la v i d a p u l s i o n a l . "

S e g ú n Fenichel (1945), el sádico lucha con a n g u s t i a c o n t r a la


c a s t r a c i ó n — s i e n t e peligro de su propia e x c i t a c i ó n — y contra t e n -

1 7 0
Laplanche, J . & Pontalis, J. (1971). Diccionario de psicoanálisis, op. cit, pp.
390-393.
208 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

d e n c i a s a u t o d e s t r u c t i v a s q u e él m i s m o a l b e r g a . " L o s i m p u l s o s
s á d i c o s no se limitan a u n a z o n a e r ó g e n a e s p e c í f i c a . El m a s o q u i s -
m o e s la vuelta hacia adentro de un s a d i s m o originario. El m a s o -
q u i s m o c o n t r a d i c e a p a r e n t e m e n t e el p r i n c i p i o d e l p l a c e r . P a r e c e
u n a p a r a d o j a q u e un d o l o r t e m i d o p u e d a ser e v i t a d o o n e g a d o
m e d i a n t e un s u f r i m i e n t o real. T i e n e la i d e a q u e el p l a c e r s e x u a l
t i e n e q u e e s t a r u n i d o al d o l o r . S i g u e el m e c a n i s m o d e s a c r i f i c i o ,
se p a g a d e a n t e m a n o . S u a p t i t u d p a r a a l c a n z a r el o r g a s m o se
halla e v i d e n t e m e n t e p e r t u r b a d a por la a n g u s t i a y el s e n t i m i e n t o
d e c u l p a . Si el d o l o r s e h a c e d e m a s i a d o i n t e n s o , el d i s p l a c e r p e s a
m á s q u e la e s t i m u l a c i ó n e r ó g e n a y c e s a el p l a c e r .
" E n el m a s o q u i s m o , el p a p e l del s u p e r y ó e s m á s p r o n u n c i a d o
q u e e n el s a d i s m o ; la i d e a d e s e r m a l t r a t a d o e s t á c o m b i n a d a c o n
1 7 1
la i d e a d e q u e se t r a t a d e un c a s t i g o por m a l a c o n d u c t a . "
"El o d i o h a c i a el sí m i s m o , o r i g i n a d o e n el m á s t e m p r a n o nivel
de diferenciación del yo, v a a c o m p a ñ a d o de la s e n s a c i ó n d e impo-
t e n c i a , se convierte e n el prototipo d e posteriores sentimientos de
inutilidad q u e caracterizan al m a s o q u i s t a moral. Estos s e n t i m i e n t o s
s o n utilizados al servicio del y o para protegerlo del t e m o r d e sentir-
se a b a n d o n a d o , y p a r a o b t e n e r p a r a sí u n a f a n t a s í a d e g r a t i f i c a -
1 7 2
ción de a m o r . "
F r e u d ( 1 9 1 7 ) h a c e h i n c a p i é q u e en el m a s o q u i s m o o c u r r e u n a
i n t e r n a l i z a c i ó n d e un a t a q u e c o n t r a el sí m i s m o q u e t a m b i é n es
c e n t r a l e n su m o d e l o d e m e l a n c o l í a .
El énfasis particular al s a d i s m o internalizado y la v e n g a n z a en
las f o r m u l a c i o n e s anteriores de Freud sobre el m a s o q u i s m o (antes
d e " M á s allá d e l p r i n c i p i o d e l placer", 1 9 2 0 ) f u e c o m e n t a d o por
m u c h o s teóricos clínicos q u e d e s p u é s escribieron sobre el m a s o -
q u i s m o . La siguiente cita d e "Duelo y melancolía" (1917) p a r e c e
a p l i c a r s e igualmente bien a la d e p r e s i ó n q u e al m a s o q u i s m o : Si el
a m o r por el objeto e s un a m o r al que no se p u e d e renunciar, a u n q u e
el objeto en sí s e a a b a n d o n a d o , el yo se refugia en la identificación
narcisista, e n t o n c e s el odio entra en este objeto sustitutivo, a b u s a n -
do d e él, rebajándolo, h a c i é n d o l o sufrir y d e r i v a n d o u n a satisfacción
s á d i c a d e su s u f r i m i e n t o .

1 7 1 a
F e n i c h e l , 0 . ( 1 9 4 5 ) . T e o r i a psicoanalitica de las neurosis ( 1 e d . , pp. 4 0 1 -
413). Mexico: Paidos.
1 7 2
F r i e d m a n , R. ( 1 9 9 1 ) . T h e D e p r e s s e d M a s o c h i s t i c Patient: D i a g n o s t i c and
Management Considerations-A Contemporary Psychoanalytic Perspective. Journal of
the American Academy of Psychoanalysis, 19, (1), 9-30.
208 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

d e n c i a s a u t o d e s t r u c t i v a s q u e él m i s m o a l b e r g a . " L o s i m p u l s o s
s á d i c o s no s e limitan a u n a z o n a e r ó g e n a e s p e c í f i c a . El m a s o q u i s -
m o e s la vuelta hacia adentro d e un s a d i s m o originario. El m a s o -
q u i s m o c o n t r a d i c e a p a r e n t e m e n t e el p r i n c i p i o d e l p l a c e r . P a r e c e
u n a p a r a d o j a q u e un d o l o r t e m i d o p u e d a s e r e v i t a d o o n e g a d o
m e d i a n t e un s u f r i m i e n t o real. T i e n e la i d e a q u e el p l a c e r s e x u a l
t i e n e q u e e s t a r u n i d o al d o l o r . S i g u e el m e c a n i s m o d e s a c r i f i c i o ,
s e p a g a d e a n t e m a n o . S u a p t i t u d p a r a a l c a n z a r el o r g a s m o s e
h a l l a e v i d e n t e m e n t e p e r t u r b a d a por la a n g u s t i a y el s e n t i m i e n t o
d e c u l p a . Si el d o l o r se h a c e d e m a s i a d o i n t e n s o , el d i s p l a c e r p e s a
m á s q u e la e s t i m u l a c i ó n e r ó g e n a y c e s a el p l a c e r .
"En el m a s o q u i s m o , el p a p e l d e l s u p e r y ó es m á s p r o n u n c i a d o
q u e e n el s a d i s m o ; la i d e a d e ser m a l t r a t a d o e s t á c o m b i n a d a c o n
1 7 1
la i d e a d e q u e se t r a t a d e un c a s t i g o por m a l a c o n d u c t a . "
"El o d i o h a c i a el sí m i s m o , o r i g i n a d o e n el m á s t e m p r a n o nivel
d e diferenciación del y o , v a a c o m p a ñ a d o de la s e n s a c i ó n d e impo-
t e n c i a , se convierte en el prototipo d e posteriores sentimientos d e
inutilidad q u e caracterizan al m a s o q u i s t a moral. Estos s e n t i m i e n t o s
s o n utilizados al servicio del y o para protegerlo del t e m o r d e sentir-
se a b a n d o n a d o , y p a r a o b t e n e r p a r a sí u n a f a n t a s í a d e g r a t i f i c a -
1 7 2
ción de a m o r . "
F r e u d ( 1 9 1 7 ) h a c e h i n c a p i é q u e e n el m a s o q u i s m o o c u r r e u n a
i n t e r n a l i z a c i ó n d e un a t a q u e c o n t r a el sí m i s m o q u e t a m b i é n e s
c e n t r a l e n su m o d e l o d e m e l a n c o l í a .
El énfasis particular al s a d i s m o internalizado y la v e n g a n z a en
las f o r m u l a c i o n e s anteriores de Freud sobre el m a s o q u i s m o ( a n t e s
d e " M á s allá d e l p r i n c i p i o d e l placer", 1 9 2 0 ) f u e c o m e n t a d o por
m u c h o s teóricos clínicos q u e d e s p u é s escribieron sobre el m a s o -
q u i s m o . La siguiente cita d e "Duelo y melancolía" (1917) p a r e c e
a p l i c a r s e igualmente bien a la d e p r e s i ó n q u e al m a s o q u i s m o : Si el
a m o r por el objeto es un a m o r al q u e no se p u e d e renunciar, a u n q u e
el objeto en sí s e a a b a n d o n a d o , el yo se refugia en la identificación
narcisista, e n t o n c e s el odio entra en este objeto sustitutivo, a b u s a n -
d o d e él, rebajándolo, h a c i é n d o l o sufrir y d e r i v a n d o una satisfacción
sádica de su sufrimiento.

1 7 1 ä
F e n i c h e l , O. (1945).Teoría psicoanalítica de las neurosis ( 1 e d . , pp. 4 0 1 -
4 1 3 ) . México: Paidós.
1 7 2
F r i e d m a n , R. ( 1 9 9 1 ) . T h e D e p r e s s e d M a s o c h i s t i c Patient: D i a g n o s t i c a n d
Management Considerations-A Contemporary Psychoanalytic Perspective. Journal of
the American Academy of Psychoanalysis, 19, (1), 9-30.
1 4 : El p a c i e n t e d e p r i m i d o 209

"La c o n d u c t a es regida por el principio d e placer. Los m a s o q u i s -


tas p a r e c e n evitar el placer y b u s c a n el dolor. Estos niños están
1 7 3
m a r c a d o s por c a s t i g o s f u e r t e s ( b u s c a n lo c o n o c i d o ) . "
" L o s m a s o q u i s t a s s o n p e r s o n a s q u e a c t ú a n c o m o si f u e r a n
s u s p e o r e s e n e m i g o s . P a r e c e n e v i t a r el p l a c e r y b u s c a r el dolor.
El t é r m i n o m a s o q u i s m o u s a d o por p s i c o a n a l i s t a s n o t i e n e q u e
v e r c o n el a m o r por el d o l o r y el s u f r i m i e n t o . E j e m p l o , la m u j e r
g o l p e a d a q u e p r e f i e r e q u e le p e g u e n a q u e la d e j e n s o l a . T i e n e n
m á s m i e d o al a b a n d o n o q u e al d o l o r o a la m u e r t e . E s a e s su
1 7 4
ganancia secundaria."
Freud explica la p r e m i s a del principio del placer y a que habla de
un p r i n c i p i o d e n i r v a n a . C o m o s e r e s h u m a n o s s o m o s un s i s t e m a
q u e b u s c a m o s m a n t e n e r el e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o , p e r o n o s e
p u e d e p e r m a n e c e r estático si s o m o s seres vivos. Por ello, e n el
m o m e n t o q u e a p a r e c e algo q u e a m e n a c e el equilibrio de v i d a , el in-
dividuo entra en tensión. T o d a tensión genera displacer, éste
a y u d a a modificar el c a m b i o q u e se dio para satisfacer la n e c e s i d a d ,
y se p o n e n e n m o v i m i e n t o los m e c a n i s m o s p a r a r e s o l v e r lo q u e
requieren; así d e s a p a r e c e la tensión y se g e n e r a placer. El principio
d e placer se activa por m e d i o del p e n s a m i e n t o . La p e r s o n a q u e se
c o m p o r t a de una f o r m a m a s o q u i s t a enfrenta el dolor y el sufrimiento
c o n e s p e r a n z a c o n s c i e n t e e i n c o n s c i e n t e p a r a un bien m e j o r .
S e g ú n el Manual diagnóstico psicodinámico ( 2 0 0 6 ) , las per-
s o n a l i d a d e s m a s o q u i s t a s n o lo s o n n e c e s a r i a m e n t e e n s u c o m -
portamiento sexual.
M c W i l l i a m s (1994) m e n c i o n a que existe un m a s o q u i s m o moral
descrito por Rick (1914). La a u t o e s t i m a está b a s a d a en el sufri-
miento. El t é r m i n o m a s o q u i s t a es u s a d o a l g u n a s v e c e s para referir-
se a actos autodestructivos, c o m o las autolesiones. Existen g r a d o s
de masoquismo.
L a s p e r s o n a s m a s o q u i s t a s u s u a l m e n t e c o n f u n d e n al p s i c o a -
n a l i s t a p o r q u e s u a s p e c t o p u e d e s e r d e p r e s i v o c u a n d o e n reali-
dad son masoquistas. Se muestran más e n t u s i a s m a d a s en decir
la m a g n i t u d d e las i n j u s t i c i a s q u e s u f r e n , q u e e n r e s o l v e r el p r o -
b l e m a . "El m u n d o a f e c t i v o d e l m a s o q u i s t a es m u y p a r e c i d o al d e l
d e p r e s i v o , e n la t r i s t e z a c o n s c i e n t e y e n la c u l p a p r o f u n d a i n -
consciente. Las personas masoquistas p u e d e n sentir enojo con
más facilidad, resentimiento e indignación. Los masoquistas y

1 7 3
MacKinnon, R. & Michels, R. (1981). Psiquiatría clínica aplicada, op. cit., p. 177.
1 7 4
M c W i l l i a m s , N. ( 1 9 9 4 ) . Psicoanalytic Diagnosis. Understanding Personality
Structure in the Clinical Process, op. cit., p. 257.
210 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

los d e p r e s i v o s utilizan las m i s m a s d e f e n s a s : introyección, vuelta d e


1 7 5
la a g r e s i ó n c o n t r a sí m i s m o , i d e a l i z a c i ó n . "
C o n las a u t o a g r e s i o n e s , el m a s o q u i s t a tiene control d e hasta
dónde puede lastimarse, eso es menos doloroso que estar espe-
r a n d o el c a s t i g o f a n t a s e a d o q u e s i e n t e q u e n o p u e d e c o n t r o l a r ,
" M e a t a c o p r i m e r o p a r a q u e a s í tú n o t e n g a s q u e a t a c a r m e " .

Etiología del masoquista


E m m a n u e l H a m m e r m e n c i o n a que "una p e r s o n a m a s o q u i s t a e s un
1 7 6
d e p r e s i v o q u e t o d a v í a tiene e s p e r a n z a " . En la historia d e un pa-
ciente masoquista se presentan pérdidas, tuvo padres críticos
q u e le provocaron culpa y t r a u m a s . Sin e m b a r g o , e s c u c h a n d o a t e n -
t a m e n t e s e p u e d e ver c ó m o había p e r s o n a s a su lado c u a n d o el
paciente e s t a b a en serios p r o b l e m a s y, por lo tanto, siente q u e aún
tiene e s p e r a n z a . Los m a s o q u i s t a s asocian la c e r c a n í a c o n el dolor.
El niño a p r e n d e q u e el sufrimiento es el precio de las relaciones.

Entrevista con el paciente deprimido


El primer objetivo del clínico es distinguir los d e s e o s del paciente,
e n t r e los imposibles y los q u e sí p u e d e n ser tratados, rescatando lo
q u e sí e s v i a b l e , d e s d e el p u n t o d e v i s t a t e r a p é u t i c o . El t e r a p e u t a
o b s e r v a , e s c u c h a y c o m p r e n d e . E n el c a s o del p a c i e n t e d e p r i m i -
d o p u e d e llegar c o n la f a n t a s í a d e q u e el a n a l i s t a lo j u z g a r á y le
c o m p r o b a r á q u e si ha h e c h o s u f i c i e n t e m a l d a d c o m o p a r a n o m e -
r e c e r el s e n t i r s e m e j o r . O p u e d e s e r q u e el p a c i e n t e s i e n t a q u e el
t e r a p e u t a t i e n e la s o l u c i ó n a s u s m a l e s y q u e , p o r el h e c h o d e
v e n i r , s e le v a a quitar la t r i s t e z a y la d e s g a n a .
C u a n d o uno, c o m o clínico, está entrevistando a un paciente
d e b e t e n e r c u i d a d o d e n o c a e r e n "insistir e n c u r a r , e d u c a r o
177
interpretar". La c o n d u c t a del p a c i e n t e al inicio d e la e n t r e v i s t a
p u e d e p r o p o r c i o n a r i n d i c i o s s o b r e s u c o n t a c t o c o n la r e a l i d a d .
Es necesario estar p e n d i e n t e s de las resistencias d e s d e el princi-
pio d e las e n t r e v i s t a s .

175
Idem.
1 7 6
M c W i l l i a m s , N. (1994). Psicoanalytic Diagnosis. Understanding Personality
Structure in the Clinical Process, op. cit.
1 7 7
Racker, H. (1966). Estudios sobre tecnica psicoanalitica (pp. 15-40). Mexico:
Paidos.
1 4 : El p a c i e n t e d e p r i m i d o

Lo m á s importante e n u n a entrevista clínica es establecer la re-


lación paciente-analista, ganar la c o n f i a n z a del paciente, m á s q u e
o b t e n e r la h i s t o r i a c l í n i c a , q u e es m u y i m p o r t a n t e , p e r o si y a h a y
u n a b u e n a alianza terapéutica se p o d r á hacer una mejor labor con
el p a c i e n t e . L a a l i a n z a d e t r a b a j o "se f o r m a e n lo e s e n c i a l entre el
178
Y o razonable del paciente y el Y o analizador del t e r a p e u t a " .
" E n la e n t r e v i s t a inicial d e un p a c i e n t e d e p r i m i d o el a n a l i s t a
t i e n e q u e s e r a c t i v o , i n t e r a c t u a r m á s p o r q u e e n g e n e r a l el p a -
c i e n t e d e p r i m i d o t i e n d e a s e r p a s i v o y a no d e c i r la i n f o r m a c i ó n
c o n f a c i l i d a d . D u r a n t e la p r e s e n t a c i ó n inicial e s e v i d e n t e e n los
p a c i e n t e s d e p r i m i d o s la f a l t a d e e n e r g í a e i n i c i a t i v a . D e p e n d i e n -
do del grado de depresión, es c o m ú n que vayan a c o m p a ñ a d o s y
q u e s u s f a m i l i a r e s e s t é n p r e o c u p a d o s por e l l o s . S e p u e d e n o t a r
e n el p a c i e n t e su a c t i t u d p a s i v a p o r q u e e s p e r a q u e el a n a l i s t a
h a b l e p r i m e r o , es l e n t o e n r e s p o n d e r , p u e d e n o h a c e r c o n t a c t o
1 7 9
v i s u a l , m i r a r al p i s o . "
El p a c i e n t e d e p r i m i d o no e s t a b l e c e r e l a c i ó n e m o c i o n a l c o n la
p e r s o n a q u e le e s t á h a c i e n d o la e n t r e v i s t a . P e r c i b e el s i l e n c i o
del a n a l i s t a c o m o d e s i n t e r é s h a c i a é l . A e s t e t i p o d e p a c i e n t e s no
les i m p o r t a n los d e m á s , e s t á n c e n t r a d o s e n q u e los e s c u c h e n a
ellos. H a y q u e t o m a r e n c u e n t a el l e n g u a j e n o v e r b a l , q u e por lo
g e n e r a l e n el d e p r i m i d o e s a p á t i c o , p e r m a n e c i e n d o a l e r t a a los
a f e c t o s q u e a c o m p a ñ a n al d i s c u r s o .
Durante la entrevista se explora p o c o a p o c o su historia. Es
1 8 0
válido c l a r i f i c a r y c o n f r o n t a r e n la p r i m e r a s e s i ó n p a r a q u e el
paciente se sienta c o m p r e n d i d o ; por ejemplo, decirle "estás triste
porque sientes que para ti, después de tantas desilusiones, ya
no hay esperanza".
C o m o especialistas de la salud es-importante buscar el motivo
d e consulta latente, y a q u e s i e m p r e hay un motivo d e consulta m a -
nifiesto y uno latente. ¿Por qué vino en realidad? El factor precipitante
nos dice m u c h o de la p s i c o d i n a m i a del paciente. Un e j e m p l o es un
hombre que cumple 50 años y se da cuenta de que está entrando
e n la e t a p a m e d i a d e s u v i d a y no h a c u m p l i d o s u s m e t a s .

1 7 8
Greenson, R. (1976). Técnica y práctica del psicoanálisis (p. 197). México: Si-
glo X X I .
1 7 9
M a c K i n n o n , R. & Michels, R. (1981). Psiquiatría clínica aplicada, op. cit., pp.
183-186.
1 8 0
Clarificación: se refiere a la exploración, con el paciente, de todos los e l e m e n -
tos de la información que él ha proporcionado, que son vagos, poco claros, incompletos,
Kernberg, O. (1984). Trastornos graves de la personalidad (p. 7). México: El Manual
Moderno.
212 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

El o b j e t i v o d e l p s i c o a n á l i s i s e s r a s t r e a r el hilo d e la d e p r e s i ó n
e n su historia infantil c o n el fin d e q u e el paciente t o m e c o n c i e n c i a
de q u e p u e d e hacer algo por su vida, y v a y a e l a b o r a n d o las situa-
c i o n e s d e p r e s i v a s j u n t o c o n el t e r a p e u t a , s a b i e n d o q u e la diferencia
e s q u e a h o r a p u e d e n revivirlo e n u n c o n t e x t o s e g u r o .
H a y p a c i e n t e s q u e llegan a c o n s u l t a d e p r i m i d o s y no s o n c o n s -
c i e n t e s d e ello. Lo q u e p e r c i b e n es a p a t í a y f a l t a d e e n e r g í a p a r a
r e a l i z a r s u s a c t i v i d a d e s y p a r a r e l a c i o n a r s e . Es n e c e s a r i o deter-
m i n a r q u é t i p o d e p a c i e n t e e s , si e s m a n i a c o , b i p o l a r , d e p r e s i v o ,
p o r q u e la m a n e r a d e i n t e r v e n i r s e r á d i f e r e n t e p a r a e f e c t o s del
psicoanalista.
El paciente depresivo no s i e m p r e llora en la entrevista. Lo hace
si la depresión es m o d e r a d a ; si la depresión lo r e b a s a no tiene ener-
gía ni p a r a llorar. E n c u a n t o a s u s s í n t o m a s f í s i c o s , e s c o m ú n
q u e s e e n c u e n t r e p r e o c u p a d o por e l l o s .
La entrevista clínica e s d e s u m a importancia para establecer la
diferencia e n cuanto a si el paciente tiene una p s i c o d i n a m i a depresi-
v a o si viene a consulta por algún e v e n t o que le s u c e d i ó q u e hizo
que se sintiera deprimido.
S e p u e d e n utilizar las s i g u i e n t e s p r e g u n t a s c l a v e :

• ¿Se aburre con facilidad?


• P r e g u n t a r por el p a t r ó n d e s u e ñ o , d e a l i m e n t a c i ó n .
• E x p l o r a r las r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s p a r a v e r si t i e n e
amigos o redes de apoyo.

H u g o Bleichmar, en su "Guía para la entrevista clínica psicodiná-


mica d e los e s t a d o s depresivos", sugiere las siguientes p r e g u n t a s :

• ¿ E x p e r i m e n t ó a l g ú n tipo de p é r d i d a (real o i m a g i n a r i a ) ? Por


e j e m p l o , la m u e r t e o s e p a r a c i ó n d e un s e r q u e r i d o , p e l e a o pleito
muy fuerte con su pareja o familia, una e n f e r m e d a d física suya o
d e un familiar, c a m b i o de ciudad o de lugar de residencia, pérdida de
e m p l e o d e u s t e d o d e su p a r e j a , e t c é t e r a .
• ¿Hace cuánto tiempo ocurrió eso?
• ¿Qué sentimientos, fantasías, emociones, pensamientos
s u r g i e r o n en u s t e d f r e n t e a e s a s i t u a c i ó n ?
• ¿ Q u é ha h e c h o para enfrentar esta situación? ¿ Q u é ha inten-
t a d o hacer, c ó m o lo h a m a n e j a d o ? ¿ H a b u s c a d o a p o y o , a y u d a de
alguien en particular?
• ¿ En q u é m o m e n t o se dio c u e n t a d e q u e t o d o e s t a b a perdido,
o c u á n d o t o m ó c o n c i e n c i a d e q u e la pérdida era irreparable, o q u e
n o h a b í a m a n e r a d e r e g r e s a r el t i e m p o o dar m a r c h a a t r á s ?
1 4 : El p a c i e n t e d e p r i m i d o 213

Valoración de tendencia al suicidio en la


entrevista con el paciente deprimido
Es necesario investigar para diferenciar si en realidad hay peligro
d e suicidio. Este último se relaciona c o n el impulso d e matar a a l -
g u i e n . El significado de morir varía de u n a p e r s o n a a otra, por lo q u e
h a y q u e e x p l o r a r l o . Las p e r s o n a s a c t ú a n m á s si s o n p r o p e n s a s
a la c o n d u c t a i m p u l s i v a .
L o s mitos del suicidio, según Gilliand y J a m e s (1996) son:

• H a b l a r d e l s u i c i d i o h a c e q u e la p e r s o n a lo c o m e t a .
• El s u i c i d i o e s un a c t o i r r a c i o n a l .
• Las personas que se suicidan están "locas".
• Se trata de una tendencia heredada.
• U n a v e z q u e u n a p e r s o n a i n t e n t a s u i c i d a r s e , s i e m p r e lo v a
a i n t e n t a r h a s t a lograr morir.
• C u a n d o una persona intentó suicidarse y fue rescatada, a
partir d e e s e m o m e n t o p a s ó el p e l i g r o .
• Un suicida q u e e m p i e z a a mostrar g e n e r o s i d a d y regala sus
pertenencias está mostrando mejoría.
• Los niños no se suicida

E s d e vital i m p o r t a n c i a a v e r i g u a r la l e t a l i d a d d e l p a c i e n t e , n o
d u d a n d o e n p r e g u n t a r si s e q u i e r e s u i c i d a r , c ó m o lo h a r í a , c u a n -
d o y d ó n d e , si s e lo h a d i c h o a a l g u i e n , a s í c o m o p o r q u é no lo h a
h e c h o , q u é lo d e t i e n e .
L o s factores de riesgo, según Gilliand y J a m e s (1996) son:

• Q u e el paciente t e n g a un a n t e c e d e n t e de riesgo en su familia.


• Q u e el p a c i e n t e t e n g a i n t e n t o s p r e v i o s d e s u i c i d i o .
• Q u e t e n g a e l a b o r a d o un p l a n e s p e c í f i c o .
• Q u e h a y a e x p e r i m e n t a d o una pérdida mayor, c o m o divorcio
o la m u e r t e d e a l g u i e n a m a d o .
• Q u e e s t é p r e o c u p a d o por el a n i v e r s a r i o d e u n a p é r d i d a
traumática.
• Q u e tenga antecedentes de c o n s u m o de alcohol y drogas.
• Q u e t e n g a un t r a u m a r e c i e n t e o un t r a u m a t i s m o .
• Q u e v i v a s o l o o a i s l a d o d e los d e m á s .
• Q u e haya sido hospitalizado recientemente por una depresión.
• Q u e esté a r r e g l a n d o s u s relaciones ¡nterpersonales, porque
puede suceder que pida perdón para poder morir en paz.
214 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

• C a m b i o s d e estado d e á n i m o c o m o apatía, irritabilidad, páni-


co, a n s i e d a d , t r a s t o r n o s e n el s u e ñ o , e n los h á b i t o s a l i m e n t i c i o s ,
problemas de trabajo.
• Q u e el paciente experimente una sensación de desesperanza.
• Q u e esté p r e o c u p a d o por episodios previos d e a b u s o físico,
sexual y emocional.

Para el encuadre con un paciente


potencialmente suicida
En m u c h o s c a s o s , e s n e c e s a r i o e s t a b l e c e r un c o n t r a t o d e q u e el
paciente p e r m a n e z c a vivo. En c a s o q u e se detecte un probable sui-
c i d i o , la c o n f i d e n c i a l i d a d s e r o m p e c u a n d o e x i s t e r i e s g o d e m a n -
t e n e r la s e g u r i d a d d e l p a c i e n t e .
H a y n e c e s i d a d d e una indagación activa p o r q u e el paciente de-
presivo por lo general intenta ocultar al m é d i c o su a g r e s i ó n . Le falta
e n e r g í a p a r a el p r o c e s o d e a u t o d e s c u b r i m i e n t o . S i e n t e v e r g ü e n -
z a d e lo q u e c o n s i d e r a s e r u n a d e b i l i d a d ; por e j e m p l o , " p o r q u e
estoy enferma me dejaron".
Durante la entrevista e s necesario evaluar el nivel de a n g u s t i a
d e l p a c i e n t e p o r q u e é s t e n o s o r i e n t a r á e n c u a n t o al g r a d o d e d i -
1 8 1
r e c t i v o s q u e v a m o s a ser, e s c o m o u n a b r ú j u l a .
En la e n t r e v i s t a , el p a c i e n t e m a n i a c o h a b l a m u c h o . El p s i c o a -
nalista p o d r á utilizar s e ñ a l a m i e n t o s c o m o " p a r e c e q u e se e n c u e n -
t r a m u y c o n t e n t o hoy". L a c o n d u c t a m a n i a c a es c o m p l e j a , e s t á

1 8 1
No existe la angustia inconsciente, así como no existe el dolor inconsciente.
La angustia que no se experimenta, no existe. Angustia es sinónimo de miedo. Freud
reconoció que cabe tener miedo a peligros tanto internos como externos. Distinguió tres
tipos de angustia: real u objetiva, neurótica y moral. (Miedo al m u n d o externo, miedo al
ello, miedo al superyó). Los tres tipos son d e s a g r a d a b l e s , difieren respecto de sus
fuentes. En la angustia real, el origen del peligro está en el mundo externo (p. ej., miedo a un
hombre con una pistola). En la angustia neurótica, la amenaza consiste en una elección
objetal instintiva del ello (tener miedo de ser d o m i n a d a por un impulso incontrolable de
cometer un acto que será perjudicial). En la angustia moral, la fuente de la amenaza es la
conciencia del sistema superyoico (temer que la conciencia lo castigue por hacer o
pensar algo contrario al ideal del yo). La persona que la experimenta puede no darse
cuenta de su fuente real, puede creer que tiene un tipo, cuando en realidad tiene otro.
Un estado de angustia puede tener más de una fuente, y también pueden mezclarse
las tres. La función de la angustia es actuar como una señal de peligro para el yo, para que
cuando la señal aparezca el yo pueda tomar medidas preventivas. Si no se puede evitar el
peligro, la angustia se acumula y abruma a la persona; cuando esto ocurre la persona sufre
un colapso nervioso. Freud, S. (1925). Inhibición, síntoma y angustia, Obras Comple-
tas, (vol. XX, pp. 71-146). Buenos Aires: Amorrortu.
1 4 : El p a c i e n t e d e p r i m i d o

s o b r e d e t e r m i n a d a . Es u n a d e f e n s a c o n t r a el e n t r e v i s t a n t e . E s -
t a s e n t r e v i s t a s s o n b r e v e s . D e s p u é s q u e c o n o c e n al m é d i c o s u
actitud cambia.

Transferencia en el paciente depresivo


L o q u e i m p o r t a e n el a n á l i s i s n o es el a n a l i s t a , s i n o las p e r c e p c i o -
nes del paciente referentes a él, la i m a g e n q u e el paciente tiene del
analista. "Los pacientes depresivos son fáciles de querer, se
encariñan fácil al t e r a p e u t a . Les gusta tener el rol del buen paciente.
T i e n d e n a i d e a l i z a r al p s i c o a n a l i s t a p e r o le p r o y e c t a n s u s críti-
c a s i n t e r n a s , e s decir, s i e n t e n q u e los j u z g a d e la m i s m a m a n e r a
1 8 2
d e la q u e ellos s e j u z g a n . " "Desarrollan una relación de adhe-
s i ó n y d e p e n d e n c i a c o n el m é d i c o c o n la e s p e r a n z a q u e lo a y u d e
m á g i c a m e n t e . Presentan una mezcla de d e p e n d e n c i a y enojo
h a c i a el c l í n i c o . No solicita a y u d a e x p l í c i t a m e n t e y s e e n o j a c u a n -
d o siente q u e éste no lee su m e n t e y le d a la solución. T i e n e la idea
q u e el e s p e c i a l i s t a p u e d e a y u d a r l o p e r o por a l g u n a r a z ó n d e c i d i ó
1 8 3
no h a c e r l o . "
Un t e m a importante con los pacientes d e p r i m i d o s son las v a c a -
ciones del t e r a p e u t a , y a q u e estas p e r s o n a s p u e d e n a m e n a z a r l o
con s u i c i d a r s e por s e n t i r q u e los a b a n d o n a n . Al p a c i e n t e g r a v e -
m e n t e d e p r i m i d o c o n v i e n e d e j a r l e un d a t o en c a s o d e u r g e n c i a .

Contratransferencia
La contratransferencia con estos pacientes oscila entre sentir afec-
to por el p a c i e n t e a s e n t i r f a n t a s í a s o m n i p o t e n t e s d e r e s c a t e .
" P u e d e n p r o v o c a r d e p r e s i ó n e m p á t i c a e n el a n a l i s t a , un d e -
s e o d e s e r o m n i p o t e n t e . Si el a n a l i s t a s e s i e n t a c u l p a b l e , t i e n e
probabilidades de enojarse.
" L a s m a n i f e s t a c i o n e s d e c o n t r a t r a n s f e r e n c i a s e d a n e n for-
m a d e : a b u r r i m i e n t o , i m p a c i e n c i a . R e s u l t a fácil e x p l o t a r l o s . C o n
estos pacientes hay q u e t o m a r en c u e n t a q u e alejan de sí aquella
m i s m a c o s a q u e d e s e a n . D e s e a n ser a t e n d i d o s , pero un a s p e c t o
central d e su patología consiste en q u e alejan d e sí aquella c o s a

1 8 2
M c W i l l i a m s , N. ( 1 9 9 4 ) . Psicoanalytic Diagnosis. Understanding Personality
Structure in the Clinical Process, op. cit., p. 239.
1 8 3
M a c K i n n o n , R. & Michels, R. (1981). Psiquiatría clínica aplicada, op. cit, pp.
206-209.
216 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

q u e d e s e a n . Si el psicoanalista reconoce el carácter d e este patrón


1 8 4
le s e r á m á s fácil n o r e a c c i o n a r en e x c e s o a s u s d e m a n d a s . "

Principios de tratamiento
S e g ú n M a c K i n n o n (1991), el tratamiento se b a s a en dos principios
fundamentales de soporte:

1) Psicoterapia: el objetivo básico es aliviar el dolor y los sufri-


mientos, mejorar el f u n c i o n a m i e n t o defensivo del paciente, protec-
ción del paciente frente a sí m i s m o , prevención del suicidio, reducir
el s e n t i m i e n t o d e c u l p a b i l i d a d .
2) Terapéutica orgánica: m e d i c i n a s , significado inconsciente
para el paciente, efecto p l a c e b o de la m e d i c a c i ó n .

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1 8 4
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218 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

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, Etimología de depresión. [Versión electrónica]. Recuperada el
28 de julio de 2008.
, Palabra melancolía. [Versión electrónica]. Recuperada el 28
de julio de 200
15

E l paciente obsesivo
Ana Lorena Arnáiz

E
s f r e c u e n t e e n t r e los c l í n i c o s h a c e r u s o , c o n c i e r t a l i g e r e
z a , d e l t é r m i n o " e n f e r m o o b s e s i v o " p a r a referirse a e n t i d a
des distintas, que, c o m o v e r e m o s más adelante, no están
t a n r e l a c i o n a d a s e n t r e sí c o m o i n i c i a l m e n t e p u d o p r e t e n d e r s e .
Las o b s e s i o n e s y c o m p u l s i o n e s son los s í n t o m a s o b s e s i v o s por
a n t o n o m a s i a , a los que pueden añadirse los síntomas indicadores de
rasgos o b s e s i v o s d e p e r s o n a l i d a d , q u e , en su g r a d o e x t r e m o , c o n -
figuran la e s e n c i a del trastorno a n a n c á s t i c o de la p e r s o n a l i d a d .
Los s í n t o m a s o f e n ó m e n o s o b s e s i v o s s o n s u m a m e n t e f r e c u e n -
tes e n t r e la p o b l a c i ó n g e n e r a l . Por s u p u e s t o , no t o d o s e s t o s s u -
j e t o s p r e s e n t a n t r a s t o r n o o b s e s i v o ; los s í n t o m a s d e t e c t a d o s p u e -
d e n a t r i b u i r s e a un d e s a j u s t e t r a n s i t o r i o d e la n o r m a l i d a d , o a u n a
expresión peculiar d e la reactividad ante una posible situación d e
estrés, o bien p u e d e n formar parte de otro trastorno. Si a t e n d e m o s a
la intensidad y a la persistencia d e los s í n t o m a s , así c o m o al sufri-
m i e n t o originado por ellos, la mitad de los sujetos afectados por p e n -
s a m i e n t o s o b s e s i v o s lo c o n s i d e r a n c o m o "leve". Otro tanto p u e d e
decirse c o n respecto a las c o m p u l s i o n e s , q u e s o n c o n s i d e r a d a s ,
a s i m i s m o , c o m o "leves" por la mitad de los sujetos a f e c t a d o s . El
t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o e s a l t a m e n t e p r o b a b l e s ó l o e n los
casos de intensidad y sufrimiento "intenso" y "extremo".
A l g u n a s p r e g u n t a s relacionadas para obtener información en el
caso de un trastorno obsesivo-compulsivo:

• P e n s a m i e n t o s , p a l a b r a s o i d e a s n o d e s e a d a s q u e no s e
van de su mente.
• T e n e r q u e repetir las m i s m a s a c c i o n e s , c o m o t o c a r , lavar,
contar, etcétera.
• T e n e r q u e c o m p r o b a r u n a y o t r a v e z t o d o lo q u e s e h a c e .
• P r e o c u p a c i ó n a c e r c a del d e s a s e o , el d e s c u i d o o la d e s o r g a -
nización.

219
220 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

• T e n e r q u e h a c e r las c o s a s m u y d e s p a c i o p a r a e s t a r s e g u -
ro d e q u e las h a c e b i e n .
• E n c o n t r a r difícil el t o m a r d e c i s i o n e s .

S i g u i e n d o los criterios d e la d é c i m a revisión d e la Clasificación


I n t e r n a c i o n a l d e E n f e r m e d a d e s d e la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e la
1 8 5
Salud, el d i a g n ó s t i c o d e n e u r o s i s o t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m -
p u l s i v o s e e s t a b l e c e c o n b a s e e n la p r e s e n c i a d e ¡deas o b s e s i -
v a s y actos c o m p u l s i v o s , i n d e p e n d i e n t e s o c o m b i n a d o s , s i e m p r e y
c u a n d o : a) e s t o s s í n t o m a s g e n e r e n i n t e n s a a n g u s t i a o l i m i t a c i ó n
importante del funcionamiento habitual, y b) e s t é n activos casi diaria-
m e n t e durante por lo m e n o s d o s s e m a n a s s e g u i d a s . S e c a l c u l a q u e
e n 6 9 % d e los e n f e r m o s c o e x i s t e n o b s e s i o n e s y c o m p u l s i o n e s ,
mientras que 2 5 % presenta únicamente obsesiones y sólo 6 %
c o m p u l s i o n e s sin o b s e s i o n e s . La C I E - 1 0 establece t a m b i é n los si-
g u i e n t e s criterios para q u e ideas intrusivas o actos c o m p u l s i v o s
sean d e f i n i d o s c o m o o b s e s i o n e s o c o m p u l s i o n e s :

1. Ser reconocidos c o m o p e n s a m i e n t o s o actos personales


propios.
2. S e r o b j e t o d e r e s i s t e n c i a por p a r t e del s u j e t o , por lo m e n o s
parcialmente.
3. N o ser p l a c e n t e r o s e n sí m i s m o s , a p a r t e d e l alivio d e la
t e n s i ó n o d e la a n s i e d a d .
4. Ser reiterados, repetitivos y molestos.

R e c i e n t e s i n v e s t i g a c i o n e s e s t a d o u n i d e n s e s p a r e c e n indicar
q u e el t r a s t o r n o
o b s e s i v o - c o m p u l s i v o es m á s frecuente de lo q u e se p e n s a b a .
1 8 6
Karno, citado por C h a n n o n , tras entrevistar a casi veinte mil a d u l -
t o s e n c i n c o s e c t o r e s d e l p r o g r a m a e p i d e m i o l ó g i c o d e l Instituto
N a c i o n a l d e S a l u d M e n t a l ( N I M H ) d e E U A , e s t i m ó la p r e v a l e n c i a
e n t r e 1.2 y 2 . 5 % , cifra m u y superior a las habítualmente a c e p t a d a s .
E s t o s s í n d r o m e s tienen un importante factor d e ocultación y permi-
ten una a d a p t a c i ó n social bastante b u e n a , por lo m e n o s c u a n d o los
síntomas son de intensidad baja o m o d e r a d a , es a primera vista
creíble q u e la prevalencia real sea superior a las e s t i m a c i o n e s ba-
s a d a s e n la e x p e r i e n c i a c l í n i c a y q u e g r a n p a r t e de los s u j e t o s

1 8 5
CIE-10 (1994). Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor.
8 6
' S h a r m a , R., Andriukaltis, S. & Davis, J . M . (1988). Anxiety disorders. En J.A.
Flaherty, C h a n n o n , R.A. &. Davis, J . M . (Eds.). Psychiatry,Diagnosis & Therapy. Nue-
va York: Appleton.
1 4 : El p a c i e n t e o b s e s i v o 221

a f e c t a d o s p e r m a n e z c a sin d i a g n o s t i c a r y sin tratar. Por o t r a par-


te, la e s c a s a p r e c i s i ó n p s i c o p a t o l ó g i c a lleva a incluir e n t r e las
o b s e s i o n e s tanto ideas s o b r e v a l o r a d a s c o m o p r e o c u p a c i o n e s hipo-
c o n d r i a c a s e ideas i n d e s e a d a s en g e n e r a l ; esto permite s o s p e c h a r
que sus cifras sean algo e x a g e r a d a s , a pesar de haber sido con-
1 8 7
f i r m a d a s r e c i e n t e m e n t e por R a s m u s s e n . En E s p a ñ a , V á z q u e z -
1 8 8
Barquero e s t a b l e c e la p r e v a l e n c i a p o n d e r a d a d e n e u r o s i s
o b s e s i v a e n un 0 . 0 9 % e n s u e s t u d i o d e s a l u d m e n t a l c o m u n i t a r i a
1 8 9
en Cantabria, mientras q u e V i l l a v e r d e e n c u e n t r a 0 . 1 5 % de
trastornos o b s e s i v o s en la población general d e Tenerife, en C a n a -
rias. A m b o s autores describen una prevalencia ligeramente s u p e -
rior e n m u j e r e s q u e entre los h o m b r e s , datos q u e c o n c u e r d a n c o n
los í n d i c e s d e s i n t o m a t o l o g í a o b s e s i v a h a l l a d o s por G o n z á l e z d e
R i v e r a y c o l a b o r a d o r e s . (1990) en la población general. Los tres
autores coinciden t a m b i é n en u n a m a y o r p r e v a l e n c i a d e t r a s t o r n o s
o b s e s i v o s e n t r e s e p a r a d o s y s o l t e r o s , a s í c o m o e n la a u s e n c i a
de relación entre la e d a d y la f r e c u e n c i a e intensidad de s í n t o m a s
o b s e s i v o s . El y a c i t a d o e s t u d i o d e K a r n o ( 1 9 8 8 ) e n c u e n t r a t a m -
bién u n a mayor prevalencia entre s e p a r a d o s y divorciados, así c o m o
una d e f i n i t i v a c o r r e l a c i ó n d e la s i t u a c i ó n l a b o r a l , s i e n d o m a y o r el
trastorno o b s e s i v o entre los d e s e m p l e a d o s , dato q u e no p a r e c e tan
claro e n los estudios e s p a ñ o l e s . En EUA, la p r e v a l e n c i a es m a y o r
en sujetos a n g l o s a j o n e s q u e e n la población negra y en la hispana,
lo c u a l p u e d e i n d i c a r u n a f u e r t e r e l a c i ó n d e la e n f e r m e d a d c o n
a s p e c t o s e d u c a t i v o s y/o culturales, sobre t o d o t o m a n d o e n c u e n t a
q u e los otros factores de riesgo (separación-divorcio y d e s e m p l e o )
son m u c h o m á s f r e c u e n t e s entre la población negra e h i s p a n a q u e
entre la a n g l o s a j o n a .
En c u a n t o a la evolución natural del trastorno o b s e s i v o , t a m b i é n
hay c i e r t a s d i f e r e n c i a s e n t r e los d i v e r s o s a u t o r e s a m e r i c a n o s y
europeos; Rasmussen y colaboradores (1984) estiman que 8 4 %
sigue un curso crónico, Baer y c o l a b o r a d o r e s s e ñ a l a n q u e en 4 0 %

1 8 7
R a s m u s s e n , S A. & Tsuang (1984). The epidemiology of obsessive compulsive
disorder, J. Clin Psychiatr, 45, 4 5 0 - 4 5 7 .
1 8 8
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En J.L.G. de Rivera, Pulido, F.R. & Sierra, A. (Eds.). El método epidemiológico en
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Tenerife. En J.L.G. de Rivera, Pulido, F.R. & Sierra, A. (Eds.). El método epidemiológico
en Salud Mental (pp. 187-200). Barcelona: Masson-Salvat.
222 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

de los e n f e r m o s los s í n t o m a s remiten sin tratamiento, o por lo m e -


nos, a l c a n z a n una notable mejoría. S e g ú n trabajos e s t a d o u n i d e n -
ses, siempre la e d a d media de comienzo se establece en 22.7 años, y
la d u r a c i ó n m e d i a d e la e n f e r m e d a d en 11.8 a ñ o s (Karno et al.).
La i n c l u s i ó n del t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o e n t r e los
s í n d r o m e s de a n s i e d a d ha sido un t e m a debatido d e s d e h a c e t i e m -
1 9 0
po. A u t i n , aplicando una entrevista clínica estructurada para
el d i a g n ó s t i c o d e t r a s t o r n o s D S M - l l l a p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o
o b s e s i v o franco, e n c o n t r ó q u e 3 9 % t e n í a a n t e c e d e n t e s d e a t a q u e s
d e pánico, a u n q u e sólo 1 4 % c u m p l í a los criterios suficientes para el
diagnóstico de trastorno d e pánico. A d e m á s , 1 4 % d e los o b s e s i v o s
p o d í a n ser d i a g n o s t i c a d o s de fobia social y 1 9 % de fobia simple, lo
cual p a r e c e indicar un grado importante de c o m o r b i l i d a d dentro del
1 9 1
espectro ansioso. A partir del D S M - I V el trastorno o b s e s i v o e s t á
c l a s i f i c a d o d e n t r o del a p a r t a d o d e t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d .
1 9 2
Por o t r a p a r t e , E n r i g h t ha puesto en evidencia diferencias
i m p o r t a n t e s entre los pacientes con trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o
y el resto de los pacientes a n s i o s o s . A p l i c a n d o cuestionarios para
la d e t e r m i n a c i ó n d e r a s g o s d e e s q u i z o t i p i a e i n v e s t i g a n d o los
mecanismos de atención selectiva mediante una tarea de pro-
c e s a m i e n t o de información, este autor d e m o s t r ó q u e los o b s e s i v o s
se p a r e c e n m á s a los e s q u i z o t í p i c o s q u e a los a n s i o s o s , lo q u e
h a c e p e n s a r q u e e s t á n m á s p r ó x i m o s al e s p e c t r o e s q u i z o f r é n i c o
q u e al n e u r ó t i c o .
Dentro de las p a u t a s n o r m a l e s de interpretación de la realidad,
c o n d u c t a y estilo de vida, la o b s e s i ó n se caracteriza por t e n d e n c i a
a la m e t i c u l o s i d a d , al o r d e n y a la l i m p i e z a , v a l o r a c i ó n d e la a c t i -
v i d a d i n t e l e c t u a l s o b r e la f í s i c a y la e m o c i o n a l , p r e f e r e n c i a por la
laboriosidad s o b r e el ocio, y limitación d e la expresividad e m o c i o -
1 9 3
nal. G o n z á l e z d e R i v e r a define la c o n d u c t a h u m a n a normal c o m o
"la e x p r e s i ó n o b s e r v a b l e d e p r o c e s o s m e n t a l e s , d o t a d a d e signifi-

1 9 0
Autin, L.S., Lydiard, R.B., Fossey, M.D., Zealberg, J.J., Laraia, M.T. & Ballenger,
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1 9 2
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1 9 3
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Rodríguez-Pulido, F. (1990). Morbilidad psiquiátrica menor en la población general de
Tenerife. Psiquis, 11, 1-9.
1 4 : El p a c i e n t e o b s e s i v o 223

c a d o y propósito, accesible a la c o n c i e n c i a y al control voluntario, y


al servicio de la ó p t i m a a d a p t a c i ó n y desarrollo del individuo". El
estilo o b s e s i v o , m a n t e n i d o dentro d e ciertos límites y ejercido c o n
flexibilidad, es compatible con una b u e n a salud mental.
D e h e c h o , a l g u n a s c u l t u r a s v a l o r a n m u c h o e s t e t i p o d e per-
s o n a l i d a d , l l e g a n d o a instituir r e g l a m e n t o s y p a u t a s e d u c a t i v a s
f a v o r e c e d o r a s d e su desarrollo. Sin e m b a r g o , en o c a s i o n e s , la c o n -
ducta o b s e s i v a e m p i e z a a manifestar carencias de significado y d e
p r o p ó s i t o , o b i e n d e j a d e s e r f l e x i b l e , c o n t r o l a b l e y s o m e t i d a a los
m e j o r e s intereses del individuo, por lo q u e pierde b u e n a parte d e su
eficacia adaptativa.
En s u g r a d o m á s l e v e , e s t e f e n ó m e n o se d e n o m i n a a c e n t u a -
c i ó n d e r a s g o s d e la p e r s o n a l i d a d , e i m p l i c a u n a l i g e r a d i s f u n c i ó n
s o c i a l , q u e por lo g e n e r a l el s u j e t o l o g r a lidiar c o n c e n t r a n d o s u s
a c t i v i d a d e s e n a q u e l l a s á r e a s m á s a f i n e s a s u p e r s o n a l i d a d . En
consecuencia, un paciente así elegirá trabajar c o m o contador
e n v e z d e c o m o publirrelacionista, t e n d e r á a limitar su vida social a
los e n c u e n t r o s profesionales, y p r o b a b l e m e n t e preferirá vivir e n un
m o d e r n o edificio u r b a n o a n t e s q u e e n u n a c a s a a n t i g u a n e c e s i t a -
da de arreglos.
C o m o excepción importante de estas características adap-
t a t i v a s , e s i n t e r e s a n t e m e n c i o n a r q u e los o b s e s i v o s t i e n d e n a
establecer (o intentar establecer) relaciones de pareja c o n el extre-
m o o p u e s t o del eje caracterológico, es decir, c o n las personalida-
des histéricas. Por lo general, c u a n d o el clínico considera pertinente
e s t a b l e c e r el diagnóstico d e personalidad o b s e s i v a se refiere a es-
te g r a d o de a c e n t u a c i ó n d e rasgos, m á s q u e al e m p l e o f l e x i b l e ,
adaptativo y beneficioso de pautas anancásticas apropiadas.
U n a o b s e s i ó n es una idea, p e n s a m i e n t o , impulso o i m a g e n , q u e ,
c o n p o c o o n i n g u n a c o n e x i ó n c o n el resto del c o n t e n i d o m e n t a l , se
i m p o n e c o n insistencia y en contra d e la v o l u n t a d del sujeto. C a -
r a c t e r í s t i c a m e n t e , las o b s e s i o n e s e s t á n e n c o n t r a d i c c i ó n c o n el
c o n j u n t o general dé opiniones, valores y actitudes del individuo q u e
las p a d e c e , c a u s a n d o , por lo t a n t o , u n a i n t e n s a a n g u s t i a .
En su a s p e c t o f o r m a l , las o b s e s i o n e s p u e d e n presentarse c o m o
f o r m u l a c i o n e s v e r b a l e s de u n a idea, o c o m o e m o c i o n e s e i m p u l s o s
sin c o n t e n i d o c o g n i t i v o p r o p i a m e n t e d i c h o .
Las o b s e s i o n e s o b s e r v a d a s c o n m a y o r f r e c u e n c i a en la a c t u a -
lidad son las relativas a violencia, c o n t a m i n a c i ó n o d u d a , c o n un
d e s c e n s o notable e n los últimos a ñ o s d e o b s e s i o n e s de c o n t e n i d o
sexual y religioso.
224 Entrevista, historia clínica, patología frecuente

A c a u s a d e la a n g u s t i a q u e p r o d u c e n , las o b s e s i o n e s g e n e r a n
c o n f r e c u e n c i a c o n d u c t a s d e evitación, p u d i e n d o hablarse en e s t o s
c a s o s d e fobias o b s e s i v a s . De h e c h o , c u a n d o en u n a fobia progre-
s a el grado de inmaterialidad del estímulo, puede llegarse a las fobias
o b s e s i v a s (u o b s e s i o n e s fóbicas) e n las que el t e m o r es e n g e n d r a -
d o por u n p e n s a m i e n t o o i m a g e n q u e s e p r e s e n t a d e m a n e r a
r e p e t i t i v a e i n v o l u n t a r i a . E x i s t e c o n s i d e r a b l e d i s c u s i ó n s o b r e la
relación entre fobias y o b s e s i o n e s , y a u n q u e la m a y o r í a de las auto-
ridades c o n s i d e r a n hoy día q u e se trata d e entidades diferentes, no
c a b e d u d a de q u e existen puntos importantes d e c o n e x i ó n . D e s d e
el p u n t o d e v i s t a q u e a h o r a n o s o c u p a , la a n s i e d a d o c a s i o n a d a
por el p e n s a m i e n t o i n v o l u n t a r i o e s a m e n u d o c o m p r e n s i b l e por la
n a t u r a l e z a de dicho p e n s a m i e n t o . Tirarse por un precipicio, a c u c h i -
llar a alguien, proferir blasfemias en m e d i o de una iglesia... son a l g u -
n a s d e las f o b i a s o b s e s i v a s m á s f r e c u e n t e s , y p a r e c e j u s t i f i c a d o
q u e el infortunado que las p a d e c e t e m a el peligroso potencial d e sus
i d e a s . S e g ú n la m a y o r í a d e los p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n e s t e
f e n ó m e n o , la a n g u s t i a v i e n e d a d a por el t e m o r a p e r d e r el c o n t r o l
y realizar los terribles actos q u e su p e n s a m i e n t o o b s e s i v o plantea.
En c u a n t o a la e v i t a c i ó n , el s e g u n d o c o m p o n e n t e d e la f o b i a , s o n
posibles dos pautas generales:

1) L a evitación física, h u y e n d o de los lugares en q u e la o b s e -


sión p u e d e presentarse o e n los q u e la a c c i ó n q u e s u s c i t a p u e d e
ser nefasta, c o m o , por ejemplo, lugares e l e v a d o s , asistir a servicios
religiosos, etcétera, o su a n á l o g o , la eliminación d e t o d o s los obje-
t o s relacionados c o n los actos planteados por la o b s e s i ó n , c o m o
dejar d e pasar por un cierto lugar o d e relacionarse c o n cierta per-
s o n a . La proximidad de estas manifestaciones c o n la fobia típica
p a r e c e b a s t a n t e c l a r a , l l e g a n d o a s e r i n d i f e r e n c i a b l e s d e ella si la
raíz o b s e s i v a perdiera su p r o m i n e n c i a e n la conciencia. De hecho,
u n a d e las p o s i b i l i d a d e s p a t o g e n é t i c a s e n la f o r m a c i ó n d e f o b i a s
tiene su origen precisamente en este concepto.
2) L a evitación mental, m e d i a n t e e s t r a t e g i a s d e tipo c o g n i t i v o
o c o n d u c t u a l , q u e las m á s d e las v e c e s a c a b a n por d e s e m b o c a r
en rituales obsesivos.

A u n q u e la o b s e s i ó n s e p u e d e p r e s e n t a r sin c a u s a a p a r e n t e ,
no e s i n f r e c u e n t e q u e d e t e r m i n a d a s c i r c u n s t a n c i a s a c t ú e n c o m o
p r e c i p i t a n t e . A s í , las o b s e s i o n e s d e c o n t e n i d o r e l i g i o s o s o n m á s
f r e c u e n t e s e n la i g l e s i a , las d e c o n t e n i d o v i o l e n t o c u a n d o el p a -
ciente está desarrollando una actividad potencialmente dañina o
1 4 : El p a c i e n t e o b s e s i v o 225

c u a n d o la p r e s u n t a víctima se halla presente, entre otras. La evita-


ción d e las circunstancias d e s e n c a d e n a n t e s de u n a o b s e s i ó n , o por
lo m e n o s de aquellas en q u e su actuación es posible, j u n t o c o n la
i n t e n s a a n g u s t i a q u e p r o v o c a n , es lo q u e h a llevado a tantos auto-
res a establecer u n a relación entre o b s e s i o n e s y fobias. Sin e m b a r -
g o , é s t e n o es el ú n i c o ni q u i z á s el m á s i m p o r t a n t e m e c a n i s m o
d e f e n s i v o ante la o b s e s i ó n . El c o m p o r t a m i e n t o ritualista, o c o m i s i ó n
de actos estereotipados, más o m e n o s carentes de sentido, es
c o n m u c h o el f e n ó m e n o m á s f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d o c o n las
obsesiones.
La c o m p u l s i ó n es el término técnico c o n el q u e se d e n o t a n estos
actos estereotipados, a p a r e n t e m e n t e sin propósito, y c u y a finalidad
e s p r e v e n i r o e v i t a r a l g u n a s i t u a c i ó n o t r a g e d i a q u e el p a c i e n t e
t e m e . A u n q u e hay c o m p u l s i o n e s primarias, a m e n u d o son a c o m p a -
ñantes de las o b s e s i o n e s , y p r e t e n d e n , d e m a n e r a m á g i c a , n e g a r o
c o n t r a r r e s t a r la i n f l u e n c i a d e la i d e a o b s e s i v a .
No s i e m p r e está tan clara la relación entre o b s e s i ó n y c o m p u l -
s i ó n , y son f r e c u e n t e s los c a s o s en q u e este nexo se ha perdido, o
por lo m e n o s n o e s f á c i l m e n t e a c c e s i b l e a la c o n c i e n c i a del p a -
c i e n t e . L a m a y o r í a d e los a c t o s c o m p u l s i v o s p a r e c e n la r e a c c i ó n
p r e v e n t i v a lógica c o n t r a las ideas o b s e s i v a s m á s prevalecientes: el
l a v a d o repetido es u n a respuesta "razonable" ante o b s e s i o n e s de
c o n t a m i n a c i ó n ; los rituales de c o m p r o b a c i ó n (por e j e m p l o , mirar
d e b a j o de la silla al levantarse), ante las d e d u d a ; rituales p r e v e n t i -
v o s (clavar los cuchillos en el p a n y g u a r d a r l o s bajo llave) ante las
agresivas, etcétera.
En lo q u e se refiere a su relación con la a n s i e d a d , la c o m p u l s i ó n ,
a diferencia de la o b s e s i ó n , no se a c o m p a ñ a de angustia, s i e m p r e
q u e se r e a l i c e n c o n m i n u c i o s i d a d los r i t u a l e s e x i g i d o s . Es la re-
sistencia a efectuar el acto c o m p u l s i v o lo que p r o d u c e angustia,
h a s t a el p u n t o d e q u e el e n f e r m o a c a b a por c e d e r y realizar el
a c t o , por m u y i n a p r o p i a d a o r i d i c u l a q u e resulte la s i t u a c i ó n . De
h e c h o , la m a y o r í a d e los e n f e r m o s c r ó n i c o s a c a b a por c e d e r d e
m a n e r a notoria, o r g a n i z a n d o su vida en torno a s u s rituales y r e n u n -
c i a n d o a t o d o e s f u e r z o por o p o n e r s e a e l l o s .
Es i m p o r t a n t e no c o n f u n d i r las i d e a s s o b r e v a l o r a d a s , v u l g a r -
m e n t e c o n o c i d a s c o m o i d e a s fijas, ni las p r e o c u p a c i o n e s e s p e -
c i a l e s e n las o b s e s i o n e s . El i n d i v i d u o q u e c o n t i n u a m e n t e p i e n s a
en la mujer q u e a m a , e n su trabajo, o en las vicisitudes de su equipo
d e fútbol, no p a d e c e una o b s e s i ó n , a u n q u e así se diga con f r e c u e n -
c i a e n el l e n g u a j e c o r r i e n t e . L a i d e a o b s e s i v a e s i n v o l u n t a r i a y
226 Entrevista, historia clínica, patol