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Alejandro Campos

Martin Contreras

Reumatología - clase 1
Cuando uno evalúa al paciente no dispone de mucho tiempo, por lo que uno debe tratar de ir
directamente al grano; cuando ingresa el paciente lo primero que se hace es preguntarle su
nombre, la edad, trabajo, nacionalidad (ya que hoy en día hay muchios inmigrantes), cantidad de
hijos (esto es más importante en mujeres, se le pregunta si a tenido aborto, de ser positivo se le
debe preguntar al paciente por trombosis), antecedentes mórbidos y quirúrgicos, alergias
(importante si es a medicamentos) y posteriormente se le pregunta porque vino (motivo de
consulta), para luego empezar a desglozarlo y empezar a verifificar que tipo de patología es la que
tiene para llegar a un diagnóstico (amamnesis próxima).

Artritis reactiva: es una respuesta a algún fenómeno infeccioso que tuvo el paciente previamente y
genero anticuerpos, los cuales formaron inmunocomplejos que se depositaron en alguna
articulación. Se debe preguntar si tuvo uretritis, infecciones urinarias, neumonia o amigdalitis.

Amannesis próxima: Se debe preguntar acerca de la presencia de dolor (articulaciones),


inflamación (indica la agravación de articulaciones, bursas, tejidos óseo o blando adyacentes,
etc...), CEG (compromiso del estado general; baja de peso, debilidad, sensación febril, cansancio,
etc...) y los síntomas asociados (relacionados con autoinmunidad, sequedad de boca y ojos,
fotosensibilidad, úlceras orales y genitales, caida del cabello y cambio de coloración de las
manos), debido a que estos serán principalmente los sintomas de los pacientes reumatologicos.

La autoinmunidad se divide en organo especifica y sistemica, la primera hace referencia a la


existencia de autoinmunidad en un solo órgano, como por ejemplo la tiroides, en cambio la
segunda hace referencia a una autoinmunidad generalizada como por ejemplo el Lupus, en donde
relacionamos este tipo de enfermedades sistemicas con los distintos sintomas asociados
nombrados anteriormente.

Anamnnesis remota: Antecedentes personales (enfermedades autoinmunes y crónicas, abortos,


patologias venereas, medicamentos, traumas e infecciones previas a repetición son importantes en
cuanto a pacientes reumatologicos) y antecedentes familiares (Enfermedades autoinmunes como
Lupus).

La artritis se pueden clasificar en mono, oligo y poliartritis dependiendo del número de


articulaciones a las que afecta, en donde monoartritis hace referencia a la presencia de artritis en
una articulación; oligoartritis a la presencia de artritis en menos de cuatro articulaciones y
poliartritis a la presencia de artritis en 4 o más articulaciones. Cuando uno dice que hay
oligoarticulares extendidas, se refiere a que había presensia de artritis en por ejemplo dos
articulaciones y luego de 3 meses hay artritis en 5 articulaciones; siendo esto común en la artritis
idiopatica juvenil (presencia de artritis en pacientes menores de 16 años).
Alejandro Campos
Martin Contreras

En esta imagen vemos una mano


reumatoidea secuelada; se aprecia
eritema, aumento de volumen en la
segunda y tercera metacarpo falangica
con subluxación de una carpofalagica,
esbozo de dedos en cuello de cisne,
desviación de los dedos hacia cubital
(desviación en ráfaga de la artitis) y
una articulación trapecio
metacarpiana alterada (pareciera que
el pulgar esta luxado).

Al examen físico, se diferencia una


artritis de una tendinitis, en que
presenta dolor en cada movimiento que se genera con la articulación, en cambio en una tendinitis
al generar movimientos pasivos deberia doler menos, sin embargo puede de igual manera llegar a
presentar dolor; si el paciente tiene las manos calientes y presenta aumento de volumen es
probable es que sea una artritis, pero también puede ser una tendinitis debido a que en esta
también pueden aparecer estos sintomas como pueden no hacerlo, por lo tanto es dificil
diferenciar entre una artritis y una tendinitis; para hacerlo debemos aislar el movimiento del
tendón de la articulación, por ejemplo si tengo una tendinitis del extensor del dedo medio o indice,
se aisla ese tendón y uno mueve otra parte de la articulación de la mano, no se refiere dolor o se
refiere dolor hacia cefalico (dolor hacia arriba, muñeca, brazo), siendo esta la forma de distinguir
una artritis de una tendinitis.

La artrosis se diferencia de la artitis, debido a es un dolor que empieza con el movimiento de la


articulación y a medida que se mantiene el movimiento, el dolor empieza a desaparecer y
posteriormente al hacer reposo vuelve a aparecer el dolor, en cambio en la artritis el dolor es
constante, aunque también podría llegar a disminuir el dolor porque hay pacientes que tienen
artritis y artrosis a la vez.

Revisión por sistemas: Esta es importante, debido a que nos ayuda a dar el diagnóstico definitivo,
en donde podemos ver síntomas relevantes asociados a historia del paciente y que pudieron
pasarse por alto; nos hace reevaluar nuestro diagnóstico y ver si estamos bien orientados o no. Es
importante preguntar por sintomas o patologias ocurridas previas a la aparición de la enfermedad,
que pudieran haberla desencadenado.

Respecto al examen físico hay ciertas cosas que son relevantes para todas las patologías.
Atingiéndose a lo que reumatología respecta, se recomienda comenzar a describir los
movimientos articulares desde cervical a caudal, comenzando por la columna, siguiendo por la
cintura escapular, extremidades superiores, cintura pélvica, extremidades inferiores y otras
articulaciones como la ATM.

-Hace ejemplos de extensión, lateralización, flexión,


que no sé como describir L- El signo de Schober se
evalúa con el paciente en bipedestación. Efectuamos
una marca sobre la piel del proceso espinoso de S1,
así como 10 cm más arriba. En flexión anterior, la
distancia entre las dos marcas se amplía hasta 15 cm,
mientras que en flexión posterior se acorta hasta 8 – 9
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Martin Contreras

cm, es positivo cuando la distancia no se acorta más de tres centímetros y evidencia una
rectificación de la columna y se da en espondilopatías. El signo de Patrick (imagen) se hace con el
paciente en decúbito supino, se flexiona el muslo y la rodilla y se coloca el maléolo externo sobre
la rótula de la pierna opuesta; se deprime la pierna así colocada, y si se produce dolor, es indicio
de una artritis de la cadera. Para evaluar L5 se le pide al paciente caminar con los talones, mientras
que para evaluar S1 debe caminar en puntillas.

Por otra parte el signo de Lasègue (test de Lasègue) se hace para determinar si un paciente con
lumbalgia tiene una hernia discal, normalmente localizado en L5. El signo es positivo si la flexión
provoca dolor. Se evalúa con el paciente en decúbito supino, el examinador levanta la pierna del
paciente manteniéndola extendida. Una variación es levantar la pierna mientras el paciente se
encuentra sentado, sin embargo, esto reduce la sensibilidad del test.

En el caso de cintura escapular se mide el grado de rotación de los hombros, se toma al paciente y
se le pide que levante los brazos y trate de llevarlos hacia atrás, evaluando tanto rotación externa
como interna, así como también se deben evaluar los movimientos de aducción y abducción que
se ven afectados normalmente en el síndrome de hombro doloroso o tendinitis de manguito
rotador.

En las rodillas son comunes las lesiones meniscales y las artrosis. En este apartado contamos con
el signo del témpano en el cual el paciente extiende la pierna y se hace rebotar la rótula. Los
derrames pequeños se evalúan con el signo de la protuberancia o de Poley, se percute la cara
interna de la rodilla, lo que desplaza el líquido hacia la bolsa suprarrotuliana, luego el examinador
mueve la mano hacia abajo por la cara externa de la rodilla, el líquido se desplaza hacia la línea
media y se aprecia una protuberancia de la onda del líquido, se presenta en artritis. El roce
articular es importante en la rodilla lo que puede generar crépitos en la flexión de la articulación.
Cuando se tiene una artrosis en la cadera se comienza un dolor inguinal, siendo la fosa
trocantérea el origen del dolor. Los picos de erosión de la artritis psoriática son muy distintas a la
reumatoidea, esta última es en diente de ratón, “como que rompe la articulación”, mientras que en
la psoriática es “como un bocado”.

El índice DAS28 se ha consolidado como variable fundamental para valorar la actividad de la


artritis reumatoide. Se calcula mediante diferentes evaluaciones, dichas pruebas incluyen el
número de articulaciones inflamadas y dolorosas, una valoración de cómo se siente por su
enfermedad y los resultados del último análisis de sangre. Los resultados se combinan para dar
una puntuación que indican el nivel de actividad de la AR en ese momento y se puede utilizar
para tomar decisiones sobre el tratamiento que recibirá. La simplificación de la escala DAS ha
conducido al desarrollo de la escala DAS28, en la que sólo se tienen en cuenta 28 articulaciones.

Puntuación del DAS28 Interpretación


Menor de 2,6 Remisión de la enfermedad

De 2,6 a 3,2 Enfermedad con actividad baja

Mayor de 3,2 Actividad moderada. Es posible que se precise cambio del


tratamiento.

Mayor de 5,1 Actividad elevada


Alejandro Campos
Martin Contreras

La monoartritis corresponde a la inflamación de una articulación, cabe recalcar que cualquier


desorden articular es capaz de presentarse inicialmente como una monoartritis y siempre que
exista ésta, debe descartarse una artritis séptica, sobretodo en un paciente diabético. La presencia
de dolor y/o aumento de volumen de una articulación puede ser secundaria a desórdenes de la
articulación misma, monoartritis, así como también de las estructuras adyacentes a la articulación,
síndromes periarticulares. La artritis se manifiesta como dolor articular, rigidez y disminución del
rango de movilidad articular. Al examen hay dolor a la movilización de la articulación,
disminución del rango de movilización articular y aumento de volumen articular. Puede además
haber aumento de temperatura local y derrame articular En los síndromes periarticulares hay
dolor y/o signos inflamatorios localizados en un área alrededor de la articulación, y el dolor se
exacerba con la movilización activa que compromete específicamente la estructura periarticular
comprometida. El rango de movilidad articular no se afecta en éstos casos. Las monoartritis
pueden ser agudas o crónicas, de origen inflamatorio o mecánicas. ----.-

En las monoartritis agudas el inicio de los síntomas ocurre en horas y hasta 2 días. El inicio
extremadamente rápido del dolor sugiere trauma, fractura o la presencia de un cuerpo libre
intraarticular. Las monoartritis crónicas pueden ser secundarias a infecciones por gérmenes
menos habituales como TBC u hongos, a artritis inflamatorias o a causas estructurales. En las
monoartritis crónicas es importante diferenciar exacerbaciones de una enfermedad preexistente
(por ej.: empeoramiento de osteoartrosis por uso excesivo) de un proceso agudo sobreagregado
(infección). En las monoartritis de origen mecánico, el dolor articular ocurre sólo después del uso
de esa articulación, cede con el reposo y no se asocia con síntomas sistémicos. En las de tipo
inflamatorio suele haber rigidez de la articulación en las mañanas (rigidez matinal) o después de
un período de inactividad y esta rigidez mejora con el movimiento. El dolor ocurre tanto en
reposo como con el uso de la articulación, y a menudo hay síntomas sistémicos como fiebre o
malestar general. El recuento de leucocitos en el líquido articular es fundamental en la
diferenciación de origen inflamatoria vs mecánico del proceso.

Líquido Sinovial
En el análisis del líquido sinovial son importantes:
El volumen, el color y la claridad. El aspecto que
puede ser claro, turbio, purulento o hemorrágico.
El recuento de leucocitos por mm3. La presencia
predominante de polimorfos nucleares o
mononucleares. La presencia de cristales de urato
de sodio, pirofosfatos de calcio, colesterol y
otros. Gram y cultivo. Las enfermedades
articulares se manifiestan con derrame articular,
éste puede ser no inflamatorio, inflamatorio,
infeccioso o hemorrágico.

Las causas más frecuentes de monoartritis


son artritis infecciosas (bacterianas,
gonocócicas, brucella y tuberculosas), por
depósitos de cristales (urato de sodio –gota-,
pirofosfato de calcio –condrocalcinosis-
hidroxipatitas) y trauma o sobreuso. Por
Alejandro Campos
Martin Contreras

fracturas de stress, cuerpo libre intrarticular y necrosis ósea avascular. Otras menos frecuentes son
lesiones de estructuras intrarticulares, osteocondritis disecante, hemartrosis, artritis reumatoidea
juvenil, neuropatía o enfermedad de Charcot, distrofia simpático refleja, reumatismo
palindrómico, enfermedad de Paget, tumores óseos y ostecondrosis sinvoial.

La poliartritis se presenta con el compromiso de más de cuatro articulaciones, muchas se pueden


presentar como oligo o poliartritis. La historia clínica en poliartritis es la siguiente; Forma de
comienzo y tipo de evolución: agudas y crónicas. Las poliartritis crónicas pueden tener un curso
progresivo o intermitente con períodos de remisión parcial o total. Poliartritis migratorias son
características de la enfermedad reumática, de las infecciones diseminadas
por Neisseria, enfermedad de Lyme y artritis virales. Síntomas y signos articulares: Rigidez
articular matinal, crujido articular, bloqueos articulares, eritema, aumento de la temperatura local
y derrame en las de origen inflamatorio y/o infeccioso. Síntomas de compromiso axial: lumbago
de tipo inflamatorio, dolor glúteo uni o bilateral, rigidez al examen de columna agregado al
compromiso periférico generalmente oligoarticular sugieren el diagnóstico de
pelviespondiloartropatías. Síntomas sistémicos: Fiebre, sudoración nocturna, baja de peso,
fatigabilidad y compromiso cutáneo. Continua con Compromiso ocular: queratoconjuntivitis
sicca y escleritis. Uveitis e Síntomas genitourinarios: uretritis en artritis reactivas, infección por
clamideas y artritis gonocócicas. Diarreas: Artritis reactivas y secundarias a enfermedades
inflamatorias intestinales. Compromiso Vascular: Claudicación, soplos arteriales, disminución de
pulsos periféricos asociados a artritis sugieren la presencia de vasculitis. Antecedentes familiares:
LEG, AR, artrosis, psoriasis, lumbago, gota y Pseudogota (chilote). Otros: nódulos reumatoídeos
en AR, tofos en Gota, nódulos de Heberden y Bouchard en artrosis, entesitis en
pelviespondiloartropatías. Se debe hacer revisión sistemática de síntomas y signos de
enfermedades del tejido conectivo: alopecía, fenómeno de Raynaud, síndrome sicca, úlceras orales,
fotosensibilidad, eritema facial, pleuropericarditis, compromiso renal, polineuropatía o
compromiso del SNC.

Síndrome de dolor axial


Alejandro Campos
Martin Contreras

• Cervicalgia: La estructura del cuello que más directamente recibe el peso de la cabeza, es
el disco intervertebral. Las articulaciones apofisiarias y las neurocentrales limitan el
movimiento para no dañar la médula espinal. Las articulaciones apofisiarias son
verdaderas articulaciones sinoviales ricamente inervadas, situadas en el borde lateral de
las láminas entre la segunda cervical y la primera vértebra torácica. Sus signos y síntomas
asociados son dolor, rigidez, sensibilidad a la palpación, mareos, parestesias, debilidad,
visión borrosa, disfagia, mielopatía cervical y radiculopatía cervical (cervicobraquialgia)
• Lumbalgia: Es la enfermedad músculo-esquelética regional más frecuente a toda edad y
en todos los estratos socioeconómicos de la población y se refiere como un dolor en la
región baja de la espalda. Se suele presentar como dolor agudo, entre los 30 y los 50 años
de edad, que cede después de 8 semanas como plazo máximo en el 90% de los casos, sin
importar que intervención se haya hecho.
o Mecánico: más del 90% de los casos, secundario a patología articular o periarticular
de columna (por ejemplo esguinces) o a lesión de músculos o ligamentos.
o Neurogénico/ciática: 5% de los casos, mayoritariamente por hernias del núcleo
pulposo.
o Inflamatorio: 1% de los casos, por ejemplo una espondiloartritis anquilosante
o Causas sistémicas/neoplásicas: 1% de los casos, como por ejemplo metástasis
espinales, tuberculosis de la columna.
o Psicogénico: En este caso los individuos simulan dolor lumbar y buscan algún tipo
de compensación emocional o económica.