Difteria

Difteria

La difteria causa un característico engrosamiento del cuello, a

veces referido como “cuello de toro”

Clasificación y recursos externos

CIE-10 A36

CIE-9 032

CIAP-2 R83

DiseasesDB 3122

MedlinePlus 001608

eMedicine emerg/138 med/459

MeSH D004165

Aviso médico

La difteria (del griego διφθέρα, cuero1 ) es una enfermedad infecciosa aguda

epidémica, debido a la exotoxina proteica producida por Corynebacterium diphtheriae
(bacilo de Klebs-Löffler). Se caracteriza por la aparición de falsas membranas
(pseudomembranas) firmemente adheridas, de exudado fibrinoso, que se forman
principalmente en las superficies mucosas de las vías respiratorias y digestivas
superiores.

La difteria es una enfermedad causada por el efecto de la exotoxina de las cepas

toxigénicas de C. diphtheriae, que usualmente afecta las amígdalas, garganta, nariz,
miocardio, fibras nerviosas o piel.
Índice
 1 Infección
 2 Transmisión
 3 Síntomas
 4 Tiempo de incubación
 5 Vacunación
 6 Prevención
 7 Notas
 8 Referencias
 9 Enlaces externos

Infección
Se trata de una exotoxina de tipo A/B. La subunidad B es reconocida por receptores de
membrana, lo que provoca que la subunidad A entre en la célula mediante proteólisis.
Una vez allí la subunidad A ADP-ribosila el factor de elongación eE2F, inutilizando la
maquinaria de traducción. La subunidad B es exocitada.

Ataca sobre todo a los niños menores de cinco años y a adultos mayores de 60 años.

Esta enfermedad infecciosa provoca, entre otros síntomas, ardor en la garganta al pasar
la comida, dificultad al respirar y/o estados de shock inminente (piel fría, inquietud,
fiebre, exudado mucoso grisáceo). Puede ser mortal.

Transmisión
Se transmite a otros por medio del contacto directo por estornudos, garganta, piel, ojos o
cualquier otro tipo de secreción de las personas infectadas.

Síntomas
Existen dos cuadros clásicos de difteria. Una en la nariz y la garganta, y otra en la piel.
Los síntomas principales son el dolor de garganta, un aumento leve de la temperatura
corporal y ganglios linfáticos (nódulos linfáticos) inflamados en el cuello. Además, se
puede formar una membrana en la garganta. Las lesiones de la piel pueden ser
dolorosas, de aspecto hinchado y enrojecido. Alternativamente, una persona con difteria
puede no presentar absolutamente ningún síntoma. Se reconocen en menor frecuencia
cuadros iniciales de infección cutánea, vaginal, de conjuntivas oculares u oídos.

Los síntomas usualmente aparecen de 3 a 9 días. Si no aparece antes o después se debe

acudir a un hospital entre 24 a 48 horas después del contagio.

Tiempo de incubación
Las personas no tratadas infectadas con difteria suelen ser contagiosas durante las
primeras dos semanas, y menos frecuentemente más allá de cuatro. Si son tratadas con
los antibióticos apropiados, el periodo de contagio puede limitarse a menos de cuatro
días.

El recuperarse de la difteria no siempre produce inmunidad duradera.

Vacunación
El toxoide de la difteria usualmente se combina con el del tétanos (Clostridium tetani) y
el de la tos ferina (Bordetella pertussis) en una sola vacuna triple conocida como DTP.
Esta vacuna debe administrarse a los cuatro años de edad. Todos deben recibir la
combinación de toxoide tetánico y difteria (Td) cada 10 años para mantener la
inmunidad a partir de los 12 años.

Prevención
La forma más efectiva de control es la de mantener el más alto nivel de vacunación en
la comunidad. Otros métodos de control incluyen el pronto tratamiento de casos y
mantener un programa de vigilancia epidemiológica. Cualquiera que tenga contacto con
una persona con difteria deberá ser examinada en busca de la enfermedad, tratada con
antibióticos y, posiblemente, tenga la enfermedad. También se puede prevenir cuando la
persona infectada se cubre la boca con un pañuelo desechable cuando va a toser y se
lava las manos después de toser. Esta enfermedad es muy contagiosa por lo que es
recomendable vacunarse.

DIFTERIA

Dra. Andrea Luna Heine

Becada Salud Pública
Universidad de Chile
 ÍNDICE

ÍNDICE............................................................................................................... 1 - 21

INTRODUCCIÓN............................................................................................... 3-4

ANTECEDENTES GENERALES....................................................................... 5-6

AGENTE INFECCIOSO..................................................................................... 7-8

HUÉSPED E INMUNIDAD................................................................................. 9 - 10

EPIDEMIOLOGÍA.............................................................................................. 11 - 14

CLÍNICA............................................................................................................ 15 - 18

DIAGNÓSTICO.................................................................................................. 19 - 21

MECANISMOS DE CONTROL.......................................................................... 22 - 23

TRATAMIENTO................................................................................................. 24 - 25

ANEXOS............................................................................................................ S/N

VARIACIÓN DE CASOS Y MUERTES POR DIFTERIA EN EL TIEMPO S/N

VARIACIÓN ESTACIONAL DE LA DIFTERIA EN EL TIEMPO S/N

VARIACIÓN DE PRESENTACIÓN SEGÚN GRUPOS DE EDAD DE CASOS DE DIFTERIA EN EL S/N

TIEMPO.
Nº DE CASOS DE DIFTERIA EN TRIENIOS 1980-1982 Y 1990-1992 SEGÚN REGIONES DE S/N
CHILE.........................................................................

ASOCIACIÓN ENTRE CALIDAD DE SALUD EN AMÉRICA LATINA Y CONTROL DE LA DIFTERIA S/N

.......................................................................

COBERTURA DE TERCERA DOSIS DE DPT EN AMÉRICA LATINA Y PAÍSES QUE PRESENTAN S/N
CASOS. (Datos de 1991 o 1992).......................

TABLA DE DATOS DE OBTENCIÓN DE COBERTURAS AMBOS TRIENIOS S/N

CALCULO DE COBERTURAS TRIENIO 1980 - 1982....................................... S/N

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................

26 - 28

INTRODUCCIÓN
La Difteria es una enfermedad infecto-contagiosa reemergente en gran parte del
mundo. Fue causante de gigantescos brotes epidémicos y considerada dentro de las
primeras causas de notificación por morbilidad infecciosa hasta mediados del presente
siglo. La introducción de la antitoxina diftérica se tradujo en una violenta caída en las
tasas de incidencia y letalidad, logrando ser controlada e incluso eliminada por
décadas en algunos países. Hoy ha vuelto a ser un problema para la salud pública,
aunque su perfil ha cambiado, desplazándose a edades mayores y con prevalencia de
cepas menos toxigénicas. Constituye una amenaza mundial, dado el inmenso volumen
de susceptibles existentes en todos los continentes y una no despreciable letalidad -
entre un 5 a 10% - a pesar de tener un tratamiento oportuno.

La limitada duración de la vacuna y la disminución del agente natural circulante ha resultado

una limitante en la mantención de la inmunidad efectiva. Se ha concentrado en edades medias
de la vida una cohorte especialmente vulnerable, producida durante la transición temporal de
las curvas de inmunoprotección natural y adquirida por vacuna, suposición que es apoyada por
el desplazamiento en el promedio de edades de los últimos casos presentados (adolescentes y
adultos jóvenes), hecho que ocurre en Europa, Norteamérica y también en Chile.

Resulta así imprescindible la elaboración de estrategias oportunas para lograr

mantener o mejorar la vulnerabilidad a brotes epidémicos por enfermedades ya
controladas.

El gran número de susceptibles probables existentes hoy en Chile se concentra en

bolsones etáreos con niveles inmunológicos inadecuados, cuyo perfil es preciso
conocer. Este dato es factible de obtener a través de censos serológicos que permitan
 una mejor aproximación a la realidad y que aporten información básica para la
intervención oportuna en este tipo de enfermedades.

En Chile actualmente la difteria es una enfermedad controlada. La coexistencia de

condiciones epidemiológicas particulares en nuestro territorio presenta un escenario
óptimo donde plantearse como meta cercana y factible la erradicación de esta
patología; algunas razones que avalan esta aseveración son, entre otras, que el agente
responsable puede considerarse de baja agresividad, su patrón de sensibilidad
antibiótica no ha sufrido mayores variaciones en el tiempo, supone baja circulación de
cepa salvaje, se mantienen altas las coberturas de vacunación y se tiene un
movimiento migratorio que, si bien ha ido aumentando, es aún despreciable para los
efectos del control de ésta patología.

Considerar la pertinencia de refuerzos en forma regular y programática al o los grupos

vulnerables determinados en instancias como las recién sugeridas, o plantear la
pertinencia de campañas dirigidas a estos grupos, representa un costo para el país
extraordinariamente bajo, dado que existe una vacuna efectiva, bastante estable, que
no es restrictiva a ningún grupo etáreo, que no tiene contraindicaciones importantes y
que es además muy barata; estrategias de intervención como éstas se perfilan
compatibles con la visión actual de una epidemiología activa y resolutiva.

ANTECEDENTES GENERALES

Antecedentes históricos.
La difteria es una enfermedad cuya existencia se conoce por referencias que se remontan a los
tiempos hipocráticos como “epidemias de malestar faríngeo”. Se caracterizó por ser de amplia
distribución geográfica, hiperendémica, con estacionalidad marcada, cuyo aumento se produce en
períodos de otoño-invierno y cuyo grupo etáreo predominantemente afectado eran los menores de
15 años. Desde el siglo XVI hasta principios del XIX se presentó con oscilaciones epidémicas de
elevada letalidad, cada 25 años aproximadamente.

La introducción de la antitoxina diftérica desarrollada en los años 20’, industrializada en los 30´ y
usada masivamente entre los 40’ y 50’ fue la intervención de mayor impacto realizada en la
historia del control de esta enfermedad. Sin embargo, esta tendencia decreciente de la
morbimortalidad se vió interrumpida en la época de post-guerra debido a brotes epidémicos
sufridos a consecuencia del colapso producido por la misma.

La difteria es una de las seis enfermedades inmunoprevenibles controladas a nivel mundial por
del Programa Ampliado de Inmunizaciones, cuyos frutos comenzaron a apreciarse a mediados
del presente siglo en la medida que los programas fueron siendo sistemáticos, las coberturas se
acercaron al 100% y se definió la necesidad de un número mínimo de dosis adecuadas así como
de refuerzos para alcanzar niveles útiles de anticuerpos en la población. Este hecho permitió su
control y/o erradicación en grandes áreas geográficas del planeta. Hoy, sin embargo, es
considerada una enfermedad reemergente.

Breve cronología histórica de cientificos que contribuyeron al conocimiento de esta

enfermedad.
.- Bretonneau: Individualiza la enfermedad por 1ª vez a principios del siglo XIX, describe sus
características específicas y le asigna un nombre (1821).

.- Plebes: Describe la existencia de microorganismos (cocos en cadenas y bacilos) al interior de

las membranas (1883).

.-Löeffler: Aisla el bacilo diftérico en un cultivo puro, logra reproducir la enfermedad en animales
de experimentación y demuestra la existencia de portadores asintomáticos. Postula la producción
de una exotoxina (1884).

.- Roux y Yersin: Demuestran que filtrados libres de bacilos diftéricos inducen muerte en animales
de experimentación. Postulado de la exotoxina de Loeffler (1888 - 1894).

.- Von Behring: Demuestra que el antisuero contra la toxina diftérica protege de la muerte a
animales infectados.

.- Shick: Describe una reacción local en la piel que puede ser de valor predictivo para medir
susceptibilidad a la infección (1913).

.- Ramón: Descubre que la formalina y el calor anulan la acción patógena de la toxina pero no
alteran su capacidad inmunogénica (1923).

.- Freeman, Groman, Barksdale y otros: Demuestran la existencia de un fago al interior del

microorganismo que es responsable de producir la toxina (principios de los 50`).

Algunas caracteristicas de la enfermedad:

· La recuperación de un cuadro clínico no siempre deja inmunidad definitiva.

· Es frecuente adquirir inmunidad efectiva por infecciones inaparentes.

· El uso de la antitoxina protege de desarrollar la enfermedad pero no de la infección

nasofaringea.

· Una vez que la toxina entra a la célula su efecto no puede neutralizarse o revertirse

· El tratamiento no asegura erradicación del agente.

· El huésped puede presentar recaídas frente a la reexposición del agente si ha sido tratado
tempranamente con antibióticos, pues no se alcanzan niveles de seroprotección útiles en
períodos muy cortos de exposición.

· El huésped puede ser recolonizado en el tiempo.

· Aún con tratamiento, existe una tasa de letalidad del 5 a 10%.

AGENTE INFECCIOSO

CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIA: Microorganismo unicelular Procariote, que pertenece al

grupo de las corinebacterias cuyo nombre, de raíz griega, significa piel de cuero, en remembranza
de la membrana que aparece en las zonas afectadas por dicha enfermedad y que le da un sello
característico.

Morfología: Bacilo de 0.5 a1 um de diámetro por algunos um de largo, que presenta dilataciones
irregulares características en uno de sus polos lo que le confiere un aspecto de maza, clava o
letras chinas.

Clasificación: El Corynebacterium diphtheriae es un bacilo Gram positivo (+), no encapsulado,

no esporulado, pleomórfico e inmóvil, que crece en condiciones ambientales de calor seco. Se
desarrolla in vitro en un medio diseñado por Löeffler que consiste en suero coagulado al calor
(75%) y caldo (25%). 0tra alternativa la constituyen los medios que contienen telurito de potasio,
que presentan 2 ventajas comparativas: inhibeN flora comensal bucofaringea e identificaN
crecimiento de cepas de C. diphtheriae por su color negro-grisaceo debido al telurito reducido, su
crecimiento es aeróbico, produce ácido pero no gas.

Biotipos: La mayoría de los autores coinciden que el biotipo Mitis se asocia a cuadros más leves,
Intermedius y Gravis se asocian a cuadros de mediana o mayor complejidad.

La contención en su interior de un fago b-lisogénico que codifica el gen tox (productor de la

exotoxina), diferencia al bacilo en cepas toxigénicas y no toxigénicas. Las cepas no toxigénicas
rara vez producen lesiones locales. La toxina es una proteina termolábil de alto peso molecular,
cuya dosis letal es de 0,1 ug/kg de peso(27); consta de dos porciones: una B responsable de la
adhesión a los receptores de membrana citoplasmática y una A que la traspasa y es la
responsable de causar el daño mediante el bloqueo de la síntesis enzimática, que lleva a la muerte
celular.

Sensibilidad antibiótica: su virulencia es baja, el patrón de sensibilidad antibiótica no se ha

modificado mayormente en el tiempo.

Fisiopatología: La toxina producida por los bacilos es absorbida del interior de la lesión local y se
distribuye vía sanguínea a otros órganos. La exotoxina induce reacciones sistémicas, como es la
estimulación de la respuesta inmune (hiperplasia del retículo endotelial, ganglios linfáticos, bazo,
etc.) y lesiones selectivas de tipo degenerativo que pueden llegar a la necrosis, en ciertos órganos
blanco como miocardio, riñón, hígado, suprarrenales y tejido nervioso,.

HUÉSPED

El único huésped natural es el hombre. En forma artificial, algunos animales de experimentación

pueden ser afectados por este microorganismo.

Tipo de respuesta: La respuesta inmune humoral es principalmente de tipo Ig-G, cuyo nivel útil
sanguíneo se estima entre 0.01U.I./ml y 0.09 U.I./ml3 (algunos estudios in vitro postulan niveles
 útiles de protección de 0.1U.I./ml.). No se debe olvidar que otros determinantes, como el estado
inmunitario del huesped y la virulencia del agente, influyen en la aparición de casos en personas
con niveles circulantes considerados protectores. La duración temporal de estos anticuerpos
plantea la necesidad de someter al huésped a refuerzos naturales o artificiales. Cada 10 años se
estima un tiempo adecuado para comunidades donde no existe el refuerzo natural.

· inmunidad pasiva: En el ser humano, anticuerpos protectores pasan vía

transplacentaria de madre a hijo, con una duración aproximada de 5 meses.

· inmunidad activa: Producida por el sistema inmune como respuesta a la

inoculación artificial por vacuna.

VACUNA

Tipo de vacuna usada en chile

· Vacuna en solución

· Presentación: frasco de 10 dosis.

· Contiene toxoide de Corynebacterium Diphtheriae y Clostridium Tetanii, junto con

microorganismos muertos de Bordetella

· Pertussis (DPT).

· Costo aproximado de 35 pesos por dosis.

Manejo de vacuna:

· Debe mantenerse refrigerada entre +4 y +8°C

· El frasco abierto no debe ser usado por más de 5 días (el remanente debe desecharse).

· Administración vía subcutánea (sobre el deltoides).

· Dosis 0,5 cc.

· Nunca debe congelarse, porque pierde su efectividad.

· Reacciones adversas: en el lugar de la inyección, eritema, dolor yedema, en algunos casos

fiebre. Ocasionalmente, el componente Pertussis puede dar complicaciones de tipo
neurológico.

· N° de dosis efectivo: habitualmente 3 dosis de toxoides en la serie primaria1

· Intervalos de administración: idealmente de 4 a 6 semanas. En Chile se aplica serie primaria
de 3 dosis cada 2 meses.

Calendario de vacunación en chile:

Existe refuerzo extra en grupos poblacionales accidentógeno que acuden a los Servicios de Urgencia,
donde se les administra Toxoide Difterico-Tetánico.

EPIDEMIOLOGÍA
Reservorio: Sólo el ser humano.

Mecanismo de transmisión: Contacto directo con paciente o portador a través de gotas de saliva,
estornudo, fomites, piel. Contacto indirecto con elementos contaminados (raro) y se ha descrito la
leche cruda como un vehículo efectivo.

Periodo de incubación: 2 a 5 días en promedio.

Periodo de transmisibilidad: generalmente alrededor de 2 semanas, raramente hasta 4

semanas. Dura mientras los bacilos viven en las lesiones o secreciones, las que rápidamente
quedan estériles bajo la acción de antibióticos.

Perfil de comportamiento: Variación estacional marcada, excepto en países tropicales, con

aumentos en periódos de otoño-invierno. Considerada una patología infecciosa de mediana
contagiosidad, sin distribución preferencial por sexo, predomina en la infancia en países
subdesarrollados. En países desarrollados y en vías de serlo, la edad de presentación de los
casos se desplaza a niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes.
Situacion mundial: Una rápida visión continental de la situación puede resumirse del siguiente
modo:

· AFRICA: Cifras de con tendencias estables por tardía introducción de la vacuna y por bajas
coberturas que no han manifestado impacto en los indicadores.

· ASIA : Asia oriental tiene una leve tendencia a la disminución. Estuvo erradicada en algunos
países por algunas décadas antes de su reaparición.

· EUROPA: Fue una de las principales causas de morbilidad y mortalidad antes del uso masivo
de vacuna, hecho que disminuyó drásticamente la incidencia y la letalidad, logrando controlar
y eliminar la enfermedad en varios países por largos años. En 1980, el 1% del total de casos
en el mundo ocurría en Europa, sin embargo en 1994 más del 90% pertenecía a ese
continente1. Su reemergencia es debida a brotes, especialmente a expensas de países de
Europa Oriental (14 de los 15 países). En 1994 se declara emergencia sanitaria internacional
ante el brote epidémico de difteria de los años 90-94’ ocurrido en los nuevos Estados
Independientes, propiciándose la formación de un comité internacional para su control.2 En
1994 hubo 47.802 casos y 1.746 muertes, especialmente en aquellas zonas geográficas
donde se reunieron una serie de condicionantes económico-sociales que favorecieron la
aparición de grandes epidemias de difícil control como son: concentración de población con
alta movilidad migratoria, coberturas de vacunación con caídas importantes y/o mantención
de niveles oscilantes (dificultades en el abastecimiento y en el manejo de la cadena de frío),
vacunación con dosis reducidas de Dt (menor a la indicación de dosis útil recomendada) y
caída en los niveles de inmunocompetencia, especialmente en grupos de población adulta.

· AMÉRICA: En las Américas como conjunto, ha disminuido. Algunos países

actualmente no presentan casos. Su morbilidad y mortalidad ha descendido
drásticamente en todos ellos (se sabe de brotes aislados, como los de Ecuador). A
pesar que se estima un pequeño porcentaje de subnotificación, se observa una curva
en descenso de alrededor de 7 mil a menos de 1 mil casos notificados en el período
78-92’ para Latinoamérica en su conjunto con coberturas, que en igual periodo,
muestran un ascenso de menor pendiente (bordean el 80% durante el 1er trienio de
1990). En el plan de salud decenal para las Américas se fijó como meta para el
decenio 1971-1980 reducir la morbilidad a 1 x 100.000 hbts

DIFTERIA EN CHILE:

Se revisaron distintas publicaciones sobre difteria en Chile que incluyeran análisis de

variables epidemiológicas, descartando aquellos cuyo número de casos fuese pequeño y
pudiera así inducir a errores de interpretación.
 # Promedios casos años 1950,1955,1960,1963

La Difteria en nuestro país ha modificado su perfil de presentación durante el presente siglo. Se

manifestó como una enfermedad infecciosa de alta endemia con brotes epidémicos cada 8 a 9
años durante la primera mitad del siglo XX. (brotes epidémicos los años 1934, 1943, 1951, 1959 -
1961), con un aumento estacional durante los meses de otoño e invierno, figuraba entre las 10
 primeras causas de enfermedades de notificación obligatoria. Durante los años 60` el volumen de
casos se aproximó a los 3000 por año; en los 70` una declinación importante del número de casos
se interrumpe a fines del decenio (1977-1983) por brotes geográficamente aislados, especialmente
en las provincias de Bio-Bio y Valparaiso. A principios de los 90` luego de una inflexión importante
en la curva se aprecia la transición de una presentación endémica a una presentación esporádica.

Evolucion del perfil en el tiempo :

· Pierde su marcada variación estacional a expensas de los períodos de otoño invierno .

· Desplazamiento a edades mayores.

· Permanece sin variaciones significativas por sexo.

· Paso de enfermedad endémica a esporádica.

· Mantención de formas clínicas respiratorias.

· Disminución marcada de la incidencia y en menor medida de la letalidad.

CLÍNICA

a. CORYNEBACTERIUM DIFHTHERIAE

Las infecciones asintomáticas superan las sintómaticas.

Signos y síntomas asociados a su presentación local.

· Determinados principalmente por alteraciones anatómicas de los órganos

comprometidos (ej: obstrucción mecánica de lúmenes).

· Las localizaciones más frecuentes son el tracto respiratorio y la piel.

Signos y síntomas de presentación sistémica.

· Determinados por alteraciones funcionales de los órganos afectados.

· Mediado por la diseminación de la toxina diftérica, llevada por el torrente sanguíneo a

sitios distantes de su localización original, y cuyos principales órganos blanco son
corazón, tejido nervioso y riñón.

I. CLINICA LOCAL

APARATO RESPIRATORIO:

Fosa nasal: autolimitado, generalmente leve. Presenta una secreción serosanguinolenta o

seropurulenta asociado a la aparición de membrana diftérica ubicada principalmente en tabique
nasal y cornetes que puede o no presentarse con lesiones erosivas de narinas externas y labio
superior. Pueden existir portadores crónicos.

Faringe: constituye la localización más común dentro de los cuadros clínicos: La aparición de
membranas adherentes sobre una mucosa friable en la cavidad bucofaringea en un inicio
blanquecina y luego grisácea, se enmarca en un cuadro febril de inicio brusco con compromiso
del estado general variable, dependiendo si el serotipo es o no toxigénico. La extensión de la
membrana se correlaciona en general con la severidad de los síntomas. Existe una marcada
halitosis, son muy frecuentes las adenopatías cervicales y la tumefacción de tejidos blandos
pueden dar un aspecto de cuello de buey.

Diagnostico diferencial: Faringoamigdalitis virales (herpes, adenovirus), o bacterianas por

otros gérmenes piógenos (especialmente estreptococo), mononucleosis, candidiasis ,
sífilis, etc..

Laringeo: Por extensión desde faringe o por localización inicial, con signología de cuerdas vocales
como afonía, disfonía, estridor laringeo y tos “metálica”. Puede ser de riesgo vital cuando se
produce laringitis obstructiva.

Traqueobronquial: El edema y las membranas pueden contribuir a obstruir estos lúmenes de

pequeño diámetro, especialmente en niños pequeños, produciendo dificultad respiratoria. Se
observa con frecuencia: tiraje intercostal y supraclavicular, cianosis peribucal, del lóbulo de la
oreja, etc. (expresión en el deterioro de la oxigenación tisular), y uso de musculatura accesoria
(compensatoria por tiempos cortos, que llega rápidamente al agotamiento muscular y al paro
respiratorio).

PIEL:

El bacilo no penetra la piel intacta, invade heridas, quemaduras o abrasiones. Se puede

encontrar presente principalmente en zonas tropicales (“llagas de la jungla”), pero su
incidencia también se reporta en países desarrollados como Estados Unidos, donde es
frecuentemente encontrado en grupos marginales (pordioseros que viven en las calles).
Es más común en extremidades pero también puede existir en otros sitios e incluso en la
mucosa perianal.

Su presentación, descrita clásicamente en la antiguedad como úlceras de bordes netos,

redondas, en sacabocados, de 0.5 a varios cm. de diámetro, en un inicio cubierta con una
membrana amarillo-grisacea o café-grisacea que se remueve fácilmente quedando con
una base hemorrágica que se seca rápidamente y se cubre con otra membrana de fondo
grisáceo, se presenta hoy con baja frecuencia. En países tropicales se pueden ver
lesiones similares a las clásicas o con variaciones morfológicas que permiten la
orientación diagnóstica.

En países desarrollados se presenta como úlceras crónicas no cicatrizantes, con

membranas grisáceas o amarillentas mezcladas con otras signologías propias del
estreptococo o estafilococo, con los cuales suele asociarse. Se manifiesta como un
cuadro indoloro, poco progresivo y de escasa gravedad, rara vez genera cuadros
sistémicos (cultivos de cepas mayoritariamente no toxigénicas).

La infección de piel logra estimulación de niveles séricos protectores similares a los

producidos con vacunación, sin embargo, por otra parte constituye un reservorio
importante durante periodos epidémicos, postulándose además que su transmisibilidad es
más efectiva que la respiratoria.

Diagnóstico diferencial: Clínicamente suele confundirse con psoriasis, eccema y

piodermias,

OTROS:

Oído medio, conjuntivas, vejiga, uretra, vagina y pene han sido descritos como otras
localizaciones poco frecuentes del microorganismo.

II. SINTOMATOLOGIA SISTEMICAS:

CARDIACAS:

Miocarditis con o sin insuficiencia cardíaca, trastornos del ritmo cardíaco son también frecuentes,
especialmente las disociaciones y los bloqueos aurículoventriculares. Los hallazgos a la
auscultación y al electrocardiograma dependerán de cuál es la etiología de base de la
complicación. Pueden asociarse a AVE (accidente vascular encefálico) por trombos auriculares
generados durante la miocarditis o arritmia lo que se considera bastante raro.

SISTEMA NERVIOSO:

Parálisis del velo del paladar, nervios oculares (motor ocular común y externo), rara vez parálisis
diafragmática, disfunción de nervios faciales o laríngeos, neuritis periféricas y defectos motores
progresivos de extremidades que se extienden de proximal a distal. Suelen aparecer en períodos
más o menos definidos durante la evolución de la enfermedad y su recuperación en forma
espontanea es la regla.

RIÑÓN:

Degeneraciones y lesiones en grado diverso del epitelio renal no tienen un patrón

especifico. Presenta alteraciones a nivel túbulo intersticial no supurativas. Son frecuentes
la cilindruria y proteinuria, oliguria, hipertensión arterial y edema asociado.

b. OTRAS CORYNEBACTERIAS

Denominadas comúnmente difteroides, son habitantes normales de las mucosas respiratorias,

urinaria, genital y conjuntival, pueden convertirse en oportunistas en inmunodeprimidos: Difteroides
anaerobios habitantes de la piel como el Propionibacterium acnes contribuye a la patogenia del
acné, y Corynebacterium minutissimun causa el eritrasma; Corynebacterium vaginale (llamado hoy
gardnerella vaginale) puede producir vaginitis.
DIAGNÓSTICO

Debe ser presuntivo, por su implicancia en el curso evolutivo y pronostico. A mayor

oportunidad mayor resolutividad

La forma clínica típica es suficiente para presunción diagnóstica pero no basta, otras patologías
tienen pseudomembranas y patologías diftéricas pueden no tenerla.

Leucocitosis >de 25000 se asocia con mayor riesgo de complicaciones .

CASO SOSPECHOSO: Paciente que presenta una enfermedad aguda de las amígdalas , faringe,
nariz y se caracteriza por una o varias placas grisáceas adherentes confluentes e invasoras, con
una zona inflamatoria circundante de color rojo mate, dolor de garganta, aumento de volumen del
cuello, fiebre, cefalea, y grado variable de compromiso del estado general. La enfermedad puede
afectar otras localizaciones como mucosas y piel.

CASO CONFIRMADO : Caso sospechoso que además :

1.- cuenta con laboratorio (cultivo bacteriano o serología), y/o

2.- nexo epidemiológico

ALGUNAS TECNICAS DIAGNOSTICAS

- FROTIS: Tinción de Gram o Tinción con azul de metileno alcalino da un 75-80% de positividad en
personal adiestrado.

- CULTIVOS: Gelosa-Sangre (eliminar posible estreptococo beta-hemolítico) Medio de Loefler

(desarrollo 12-18 has.).

Gelosa-Sangre-Telurito ( desarrollo 36-48 hrs).

Batería cultivada a 37ºC

- CULTIVO DE VIRULENCIA: (pruebas de toxigenicidad).

A) in vivo : 4 cc. cultivo emulsificado vía subcutánea a 2 cobayos, uno de ellos

recibe previamente antitoxina intraperitoneal. El animal no protegido muere al 2º o 3
día.

B) in vitro: Colocación de papel filtro con antitoxina en placa de gelosa con suero de caballo
(20%). Toxigenicidad de cultivo a ser probado se inocula en estrías perpendiculares al
papel filtro. Lectura a las 48Hrs: irradiaciones en las líneas de intersecciones de los cultivos
y el papel filtro por precipitación de la toxina.

C) Cultivo de tejido: difusión de toxina destruye otros cultivos celulares.

 .- REACCIÓN DE SCHICK: Reacción cutánea por inoculación intradérmica de una dosis schick en
cada antebrazo, una de ellas inactivada con calor como control. Lectura 24, 48hrs y 6 días.

Interpretación :

a) (+): AUSENCIA DE ANTITOXINA CIRCULANTE EN NIVELES ÚTILES.

Enrojecimiento e hinchazón que desaparecen gradualmente a lo largo de

algunos días.

b) (-) : CANTIDAD ADECUADA DE ANTITOXINA CIRCULANTE.

Ningún antebrazo muestra alteraciones. (Ojo con pacientes

anérgicos).

c) SEUDOREACCIÓN: Hipersensibilidad puede estar dada por otros

componentes distintos a la toxina, presentes en material inyectado. Reacción en

ambos brazos, que desaparece simultáneamente al 2 o 3 día.

d) REACCIÓN COMBINADA: Reacción que se inicia como seudoreacción pero que en un

brazo desaparece rápidamente y en el otro persiste y/o acentúa su reacción .

.- INMUNOFLUORESCENCIA: material sospechoso teñido con antixoxina marcada con

flurosceina es rápidamente confirmatorio.

.- TOXIGENICIDAD: Se verifica con difusión pasiva en agar (Método de placa de Elek).

.- ELECTROFORESIS: inoculación de cobayo o inmunoelectroforesis de proteinas

.- TITULACIÓN DE ANTITOXINA EN SUERO: Complicado, uso infrecuente. Mezcla de sueros

con cantidades variables de antitoxinas administradas en animales de experimentación.

.- PRUEBA DE HEMAGLUTINACIÓN: Barato, rápido, puede ser instalado en un laboratorio

modesto

.- ELISA : Especialmente con la técnica modificada para medir Ig-G específica hay una excelente
correlación (r = 0.91) con neutralización in vitro en células vero.

MECANISMOS DE CONTROL

El propósito fundamental debe ser limitar la distribución de los bacilos toxigénicos en la

población y mantener tan alto como sea posible el nivel de inmunización activa.

1.- PREVENCION:
a) PREVENCION PRIMARIA:

.- Educación

.- Programa adecuado de vacunación. (cobertura no menor de 90 a 95%).

.- Refuerzos cada 10 años de Dt.

.- Refuerzos particulares según acumulación de susceptibles en grupos de riesgo

.- Prevención con vacuna en caso de viaje a zonas endémicas.

.- Notificación oportuna de casos: Vigilancia epidemiológica efectiva.

b) PREVENCIÓN SECUNDARIA:

.- aislamiento del paciente.

.- desinfección subsecuente, toma de muestra para laboratorio.

.- en caso de sospecha fundada iniciar antitoxina y tratamiento estándar según Norma Nacional
vigente.

.- investigación de los contactos cercanos.

Aislamiento de contactos que puedan ser potencialmente riesgosos hasta su estudio (

ej: trabaja con grupo altamente susceptible).

Vigilancia estrecha de los mismos por 7 días.

* contactos inmunizados: refuerzo

* contactos no inmunizados: inicio esquema de vacunación.

* contactos no vacunados o con vacuna incompleta: tratamiento con antitoxina.

* aislamiento debe mantenerse hasta que 2 cultivos de garganta, vías nasales u otras áreas
infectadas salgan negativos (con intervalos de 24hrs)

c) PREVENCIÓN TERCIARIA:

.- Evitar complicaciones y defunciones.

.- Diagnóstico oportuno, Hospitalización oportuna, Tratamiento oportuno.

En Chile, según norma debe efectuarse:

 · Investigación inmediata de casos sospechosos por el establecimiento de salud que lo
pesquise.

· Toma de muestra para estudio de laboratorio de acuerdo a instrucción estandarizada.

· Notificación inmediata al Servicio de Salud.

· Investigación de contactos según formulario ad hoc.

· Notificación a nivel Central con RMC14 sólo casos confirmados ( Notificación informal a nivel
Central, inmediata).

· Hospitalización y aislamiento de todo caso sospechoso

· Tratamiento de pacientes y contactos según norma.

TRATAMIENTO

Basado en:

· eliminar los microorganismos productores de la toxina: antibióticos.

· neutralizar la toxina circulante responsable del daño celular: antitoxina.

A mayor tiempo entre la administración de antitoxina, mayor riesgo de complicaciones y muertes.

No es efectiva administrada después de 48 hrs.

1.- TODO CASO SOSPECHOSO DEBE SER HOSPITALIZADO Y AISLADO EN UN CENTRO

QUE CUENTE CON MEDIOS DIAGNOSTICOS Y DE TRATAMIENTO.

2.- TOMADAS LAS MUESTRAS SEGÚN NORMA DEBE INICIARSE TRATAMIENTO

ESPECIFICO.

3.- REPOSO EN CAMA VARIABLE SEGÚN SEVERIDAD:

Angina común: 2 semanas

Angina Submaligna: 4 semanas

Angina Maligna: 6 semanas o más según complicaciones

4.- ANTITOXINA DIFTÉRICA:

Dosis única por una vez.

Vía IM. o EV. Dependiendo del volumen a pasar

No sobrepasar las 100.000 U

 Previa administración determinar sensibilización por prueba cutánea

5.- ANTIBIOTERAPIA:

PRIMERA ELECCIÓN: Penicilina G. (100.000 U/Kg día .cada 8 hrs x 10 días) dosis máxima 1
millón día

SEGUNDA ELECCIÓN: Eritromicina 50mgs/Kg día. Cada 6 hrs. X 10 días, dosis máxima 2
grs día.

CULTIVO AL ALTA: De estar positivo repetir tratamiento 10 días más.

6.- CORTICOIDES:

PREDNISONA en caso de angina maligna :

1.5 mg/Kg día x 5 días

1 mg/Kg día x 5 días

0.5 mg/Kg día x 5 días

7.- TRATAMIENTO DE CONTACTOS:

QUIMIOPROFILAXIS posterior a toma de muestra para cultivo faringeo laboratorio

· Quimioprofilaxis similar a escarlatina:

· Penicilina Benzatina 600.000 u en < de 25 kg.

· Penicilina Benzatina 1.200.000 u en > de 25 Kg.

· A menor de 6 años refuerzo DPT.

· A mayor de 6 y menor de 20 años DT.

· En presencia de situaciones especiales proceder según norma.

*TRATAMIENTO DE PORTADORES: más efectivo con eritromicina 2 grs. día x 7 días, penicilina
procaina im. 600.0000 u cada 12 hrs. por 10 dias, clindamicina, rifampicina y otras
tetraciclinas son útiles. Penicilinas sintéticas, aminoglucósidos y cefalosporinas no sirven.

Si el tratamiento no es efectivo, se repite; como último recurso, se sugiere amigdalectomía.

Difteria: tratamiento
  Antitoxina. Cuando los médicos confirmar un diagnóstico preliminar de la
difteria, el niño infectado o un adulto recibe una antitoxina. La antitoxina, se
inyecta en una vena o músculo, neutraliza la toxina de la difteria se encuentran
en circulación en el cuerpo. Antes de dar la antitoxina, los médicos pueden
realizar pruebas de alergia en la piel para asegurarse de que la persona infectada
no tiene una alergia a la antitoxina. Las personas que son alérgicas debe ser
insensible a la antitoxina. Médicos lograr esto mediante inicialmente la
administración de dosis pequeñas de la antitoxina y luego aumentar
gradualmente la dosis.
 Antibióticos. La difteria también se trata con antibióticos, como la penicilina o
la eritromicina. Los antibióticos ayudan a eliminar las bacterias en el cuerpo, el
esclarecimiento de las infecciones. Los antibióticos reducen a sólo unos días de
la longitud de tiempo que una persona con difteria es contagiosa.

Los niños y adultos con difteria a menudo tienen que permanecer en el hospital para
recibir tratamiento. Pueden ser aislados en una unidad de cuidados intensivos debido a
la difteria pueden contagiar fácilmente a cualquier persona no inmunizada contra la
enfermedad.

Los médicos pueden eliminar parte de la cubierta gruesa y gris en la garganta si la

cubierta está obstruyendo la respiración.

Tratamientos preventivos
Si usted ha estado expuesto a una persona infectada con difteria, consulte a un médico
para las pruebas y el tratamiento posible. Su médico puede darle una receta para
antibióticos para ayudar a prevenir que se desarrolle la enfermedad. Usted también
puede necesitar una dosis de refuerzo de la vacuna contra la difteria.

Los médicos tratan a las personas que se encuentran para ser portadores de la difteria
con antibióticos para despejar sus sistemas de la bacteria, también.