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Historia Clínica

Interrogatorio

Datos de Filiación

Sirven como hechos de identificación y estadísticos. Relacionándolos con el motivo de consulta, orientan también sobre la
posible patología por distintas prevalencias de edad, sexo, procedencia. Recordar que en la mujer, es preferible poner el
nombre y apellido de soltera.

— Apellido y nombre
— Edad
— Sexo
— Domicilio
— Procedencia
— Ocupación
— Hospital
— Sala
— Nº de Cama
— Persona Responsable
— Fechas de internación
— Fecha de realización de Historia Clínica

Motivo de Consulta
Síntoma/s y/o signo/s actuales por los que consulta el paciente; se colocan según la jerarquía que tengan cada uno de
ellos y no por su cronología de aparición.

Enfermedad Actual
Descripción detallada de todos y cada uno de los síntomas y/o signos del motivo
de consulta.
— ¿Cuando empezó? Momento exacto y circunstancia de aparición.
— ¿Cómo empezó? Brusca o lentamente.
— ¿Cómo evolucionó? Desde su inicio hasta el interrogatorio actual.
— Síntomas y signos acompañantes y su cronología. Ayudan a configurar un síndrome.
— Tratamientos realizados y resultados. Para confirmar o descartar un presunto diagnóstico.
— ¿Es la primera vez que lo/s padece? Hecho de gran valor para el diagnóstico; sirve como antecedente de la enfermedad
actual.

Antecedentes de la Enfermedad Actual


Referencia de todo dato (enfermedad clínica o quirúrgica, hábito, práctica, residencia, antecedente personal o heredo-
familiar) cercano o lejano que tengan relación con la enfermedad actual.

Funciones Fisiológicas
Investigación de cada función fisiológica, antes, durante y después de la enfermedad actual. Pregunta clave: “¿notó algún
cambio en …?”
— Apetito
— Sed
— Sueño
— Micción
— Diuresis
— Características macroscópicas de la orina
— Defecación o catarsis
— Características macroscópicas de Heces o Materias Fecales
— Menstruación
— Función Sexual
Antecedentes Personales

Estudio de las enfermedades u otros hechos relacionados a la salud del paciente, y que transcurren desde la gestación
hasta el momento actual, que puedan haber contribuido a causar enfermedades en general y no necesariamente en la
enfermedad actual.

— Alimentación. Hábitos Alimenticios


— Vivienda. Medio Familiar. Medio social
— Trabajos. Profesión
— Actividad física. Deportes
— Enfermedades Clínicas
— Intervenciones Quirúrgicas
— Traumatismos
— Gíneco-Obstétricos
— Transfusiones. Vacunas
— Tabaco. Alcohol. Café. Drogas. Medicamentos
— Conducta Sexual

Antecedentes Familiares
Enfermedades transmitidas por contagio de convivientes (consanguíneos o no) inclusive animales.

Antecedentes Hereditarios
Enfermedades transmitidas por consanguinidad, con o sin convivencia; a veces parientes desconocidos o fallecidos.

Examen Físico General

— Estado de Conciencia. Normal o lúcido; buena reactividad ante estímulos. Alterada. Escala de Glasgow
— Colaboración con el Interrogatorio. Buena. Regular. Mala.
— Orientación Témporoespacial. Orientado. Desorientado.
— Temperatura (manual, instrumental). Afebril. Febril.
— Facies (expresión fisonómica, forma y color). Normal. Alteraciones.
— Actitud (postura de pie o sentado). Indiferente. Obligada.
— Decúbito (posición de acostado). Pasivo. Activo (indiferente, preferencial).
— Marcha. Normal. Alterada.
— Hábito Constitucional. Normolíneo. Pícnico. Longilíneo. Otros.
— Crecimiento y Desarrollo. Acorde a edad y sexo.
— Estado de Nutrición. Peso. Normal. Aumentado. Disminuido.
— Estado de Hidratación. Normohidratado. Deshidratado

Examen Físico Especial

— Piel. Normal. Alteraciones. Lesiones primarias y secundarias.


— Faneras. Características normales acordes a la zona, edad y sexo Alteraciones.
— Tejido Celular Subcutáneo. Características normales acordes a la región, edad y sexo. Alteraciones.
— Sistema Muscular. Normal. Alteraciones.
— Articulaciones. Normal. Alteraciones.
— Huesos. Normal. Alteraciones.
— Sistema Linfático (no se ve ni palpan vasos o ganglios). Normal. Alteraciones.
Adenopatías
— Sistema Arterial (se palpa más de lo que se ve). Normal. Alteraciones.
— Sistema Venoso (se ve y no se palpa). Normal. Alteraciones.
Examen Físico Segmentario
Cabeza
— Examen General. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Movimientos. Sensibilidad.
—Regiones del Cráneo. Anatomía. Faneras. Puntos dolorosos. Ganglios. Sensibilidad. Motilidad. Reflejos.
• Frontal
• Temporales. Latido de arterias temporales.
• Parietales
• Occipital. Punto doloroso suboccipital.
• Superciliares. Punto doloroso supraorbitario
• Mastoidea. Punto doloroso.
— Regiones de la Cara. Anatomía. Faneras. Puntos dolorosos. Ganglios. Sensibilidad. Motilidad. Reflejos. Secreción
sudoral. Secreción sebácea.
• Orbitaria. Globos oculares. Pupilas. Reflejos córneo, conjuntival, consensual y de acomodación. Secreción y lagrimal.
Conducto lagrimal. Punto infraorbitario.
• Geniana. Bola adiposa de Bichat.
• Nasal. Permeabilidad de fosas nasales.
• Auricular. Pulso preauricular. Punto doloroso preauricular.
• Bucal. Labios. Dientes. Lengua. Mucosa yugal. Desembocadura glándulas salivales. Orofaringe.
• Mentoniana. Reflejo mentoniano. Puntos dolorosos mentonianos.

Cuello

— Examen General. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Movimientos. Sensibilidad.


— Sistema Arterial. Carótidas. Regiones Supraclaviculares. Hueco Supraesternal.
— Venas Yugulares. Repleción (presión venosa). Ondulaciones (pulso venoso). Colapso inspiratorio.
— Faringe. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Superficie. Movimientos. Bordes. Sensibilidad.
— Laringe. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Movimientos. Sensibilidad.
— Tráquea. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Movimientos. Sensibilidad.
— Cadenas Ganglionares (no se ven ni palpan normalmente). Adenopatías.
— Tiroides (excepcionalmente visible o palpable). Alteraciones.

Aparato Respiratorio

— Inspección Estática del Tórax. Forma. Tamaño. Simetría. Saliencias. Retracciones.


— Inspección Dinámica del Tórax. Tipo. Frecuencia, regularidad y amplitud respiratorias. Fases de los movimientos
respiratorios.
— Palpación Torácica. Piel y celular subcutáneo. Tono y trofismo muscular. Sensibilidad. Columna vertebral. Resistencia o
elasticidad torácica. Expansión de bases y vértices. Delimitación de las bases por palpación. Vibraciones respiratorias
(bronquiales y pleurales). Vibraciones vocales.
— Percusión Torácica. Vértices. Campos pulmonares. Excursión de bases. Columna vertebral. Esternón
— Auscultación de la Respiración. Normal (laringotraqueal, respiración brónquica, respiración broncovesicular, murmullo
vesicular). Ruidos agregados (alveolares, bronquiales, pleurales). Soplos respiratorios.
— Auscultación de la Voz. Normal. Alteraciones (broncofonía, pectoriloquia, pectoriloquia áfona).
— Auscultación de la Tos. Normal. Alteraciones

Aparato Cardiovascular

— Tensión Arterial. Normal. Alteraciones.


— Pulso Radial (FRIDAC PM). Normal. Alteraciones.
— Pulsos Arteriales Periféricos. Cabeza (temporal, preauricular). Cuello (carotídeo). Miembros superiores (humeral,
braquial, radial). Miembros inferiores (femoral, poplíteo, tibial posterior, pedio).
— Inspección y Palpación Región Precordial. Choque de punta (normal, alteraciones) Latidos normales y patológicos
(generalizados y localizados).Ruidos. Frémitos.
— Percusión Cardiovascular. Área cardíaca. Esternón.
— Auscultación Cardíaca (focos mitral, tricuspídeo, pulmonar, aórticos y mesocárdico). Ruidos fundamentales (R1 y R2).
Ruidos accesorios (R3, R4). Ruidos agregados (clics, chasquidos, frote pleural). Soplos. Ritmos especiales.
Mamas
— Inspección y Palpación. Mama en general. Aréola. Pezón. Otras Formaciones.
— Auscultación
— Examen Sistema Ganglionar. Región axilar y mamaria interna.

Abdomen
— Inspección Estática. Forma. Tamaño. Simetría. Estado de la superficie de la piel, ombligo, disposición pilosa, cicatrices,
circulación colateral.
— Inspección Dinámica. Movimientos (respiratorios, digestivos, circulatorios, fetales).
— Palpación Abdominal
• Orientación. Rastreo Abdominal
• Tensión abdominal. Variables fisiológicas. Alteraciones (defensa, contractura, dolor a la descompresión).
• Palpación parietal. Normal. Alteraciones (hernias, eventraciones, diastasis de los rectos).
• Contenido. Órganos de palpación habitual (ciego, sigmoides, colon ascendente y descendente, borde anterior hígado,
borde inferior riñón derecho, útero gestante). Órganos y/o formaciones patológicas.
• Puntos dolorosos. Anteriores y Posteriores (apendicular, vesicular, ureterales, epigástrico).
— Percusión. Timpanismo visceral normal. Matidez normal (hepática, útero gestante, esplénica). Timpanismo o Matidez
patológicos.
— Auscultación. Ruidos hidroaéreos. Latidos fetales. Soplos. Frotes.
— Maniobras Accesorias. Tacto rectal. Tacto vaginal. Punción Abdominal.

Sistema Nervioso
— Motilidad. Activa voluntaria. Fuerza muscular. Coordinada o Taxia (estática, dinámica). Movimientos automáticos y
asociados. Movimientos involuntarios. Reflejos (osteotendinosos, cutáneomucosos). Motilidad pasiva. Tono y Trofismo
muscular.
— Sensibilidad. Superficial (táctil, térmica, dolorosa). Profunda (presión, vibración, peso, dolorosa profunda, movimientos y
actitudes segmentarias). Combinada (reconocimiento de objetos). Visceral o profunda inconsciente.
— Pares Craneales. Examen normal. Alteraciones
• Olfatorio. Olfación normal. Alteraciones (uni o bilaterales).
• Óptico. Agudeza visual. Visión de los colores. Campo visual. Reflejos (fotomotor, consensual).
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Semiología Médica.“La Historia Clínica”
• M. O. Común. Párpados. Hendidura palpebral. Motilidad de globos oculares. Nistagmus. Pupilas. Reflejos (fotomotor,
consensual, acomodación y convergencia).
• Patético. Motilidad ocular hacia abajo y adentro.
• Motor Ocular Externo. Motilidad ocular hacia afuera.
• Trigémino. Sensibilidad superficial de cara (menos región auricular y gonion). Masticación. Puntos dolorosos (supra e
infraorbitario, mentoniano). Secreción sudoral, salival y sebácea de la cara. Reflejos (maseterino, córneo, faríngeo).
• Facial. Motilidad Facial. Sensibilidad superficial región auricular. Gusto delante V lingual.
• Auditivo. Rama coclear (audición). Rama vestibular (coordinación estática y dinámica, marcha, nistagmus).
• Glosofaríngeo. Inspección y sensibilidad de la pared posterior de faringe. Deglución. Gusto por detrás V lingual.
• Neumogástrico. Sensibilidad del velo del paladar. Deglución.
• Espinal. Motilidad músculos trapecio y esternocleidomastoideo.
• Hipogloso Mayor. Tono y motilidad lingual.
— Estudio del Lenguaje (oral, escritura, lectura). Normal. Afasias.
— Estudio Praxia. Normal. Apraxias.
— Estudio Gnosia. Normal. Agnosias.
— Sistema Nervioso Periférico. Normal. Alteraciones.
• Raíces
• Plexos
• Nervios Periféricos. Normal. Mononeuritis. Polineuritis.

Miembros
Solo amputaciones, síndromes vasculares, miopatías,etc.
Presencia. Simetría. Piel. Celular subcutáneo. Muscular. Osteoarticular. Sistema linfático. Pulsos periféricos. Sistema
venoso. Examen neurológico (motilidad voluntaria y fuerza muscular, reflejos, sensibilidad).