Universidad Nacional "Daniel Alcides Carrion": Facultad de Ciencias de La Salud

UNIVERSIDAD NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRION”
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE ENFERMERIA

FILIAL – TARMA – JUNIN
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN

PACIENTES CON TRAUMATISMO
CATEDRA: CUIDADO DEL ADULTO II
DOCENTE: CARMEN RICRA ECHEVARRIA
ALUMNAS: - Lagos Gomez Grecia Mar
-Moreno Cajahuanca Patricia Tania
SEMESTRE: VI
DEDICATORIA
TARMA
El presente – PERU
trabajo - 2017
dedicamos muy especialmente a
nuestros padres por su apoyo incondicional en nuestra
formación como profesionales, y a nuestra Jefa de
práctica por brindarnos sus conocimientos e instruirnos
dentro de las prácticas pre profesionales en dicha
institución
1
INTRODUCCIÓN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) o traumatismo encéfalo craneano (TEC) o

embolia encefalocraneal (EEC) es la alteración en la función neurológica u otra
evidencia de patología cerebral a causa de un Traumatismo que ocasione un daño
físico en el encéfalo. El TCE representa un grave problema de salud y es la causa más
común de muerte y discapacidad en la gente joven, sin contar las grandes
repercusiones económicas relacionadas.
También puede definirse como la lesión directa de las estructuras craneales,
encefálicas o meníngeas que se presentan como consecuencia de un agente mecánico
externo y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal.
El manejo médico actual de un TCE se enfoca en minimizar el daño secundario
optimizando la perfusión y oxigenación cerebral y prevenir o tratar morbilidad no
neurológica. Tiene un buen pronóstico si se usan medidas terapéuticas basadas en
evidencias científicas, no obstante, el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo
un reto para la medicina debido a las controversias que ha generado.
En general los traumatismos representan la primera causa de muerte e incapacidad
en la población menor de 40 años y, aproximadamente, en el 70% de los casos el
traumatismo craneoencefálico (TCE) es la causa de muerte del paciente. El accidente
de tráfico es el motivo más frecuente de TCE en los países industrializados.
La incidencia del TCE en España se estima en 200 casos por 100.000 habitantes, de
los que un 90% reciben atención hospitalaria. La relación hombre/mujer es de 3/1.
El 10% de los pacientes hospitalizados por un TCE presentan la forma más grave, es
decir, con una Escala de Coma de Glasgow (GCS) igual o inferior
2
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO
ENCEFALOCRANEANO
1. DATOS DE FILIACIÓN:
 Nombres y apellidos: Yordan Kevin Celeste Quintana
 Edad: 30 años
 Sexo: Masculino
 Ocupación: Ingeniero civil
 Estado civil: soltero
 Grado de Instrucción: superior completa
 Religión: Evangélico
 Fecha y Lugar de Nacimiento: 14/11/1987 – Tarma
 Persona Responsable: Zulema Páez Aquino (Enamorada)
 Procedencia: Tarma
2.- VALORACIÓN POR DOMINIOS:
Nº HC: 70191236 CAMA: 515 E
NOMBRE: Yordan Kevin
APELLIDO: Celeste Quintana
EDAD: 30
SERVICIO: Medicina
FECHA DE INGRESO: 16/10/2017
DATOS ADMINISTRATIVOS
Teléfono 1: 989678577 Centro de salud: Hospital Félix Mayorca Soto
Teléfono 2: 323189 Comprobada pulsera identificativa (SI)
Documentación al ingreso (SI) Efectos personales entregados a: Estefany Zulema Paez
INGRESO ACTUAL
Motivo: Herida por accidente automovilístico
Procedencia: Tarma
Diagnóstico médico: Traumatismo encefalocraneano Prótesis: NO
Constantes vitales F.C: 95x´ F.R: 13 x´ T.A: 80/60 mmHg T°: 35°C SAT:85%
ANTECEDENTES DE SALUD
Enfermedades previas: Trastorno depresivo recurrente
Intervenciones quirúrgicas previas: Ninguna
Caídas previas: Si (paciente refiere : “cuando tomo casi siempre me caigo en las gradas de mi casa
porque no puedo subir ”) Alergias: si (nueces, maní)
Hábitos tóxicos: Alcohol; té y café con frecuencia Ostomia: no
Medicación en domicilio: SI (Reboxetina)
DOMINIO 1 : PROMOCION DE LA SALUD

3
 Cumplimiento de régimen terapéutico:
Farmacológico (NO) Ejercicio (NO) Dieta (NO) Revisiones (NO)
Paciente refiere: ” En estos meses estoy tomando mucho, por qué me enteré que mi novia me
engaña”
Paciente refiere: ” Solo tomo 4 a 5 cervezas al día y a veces me pongo a fumar para sentirme mejor”
Paciente refiere:” Ella no sabe que yo sé que me fue infiel, a pesar de eso la amo, hace 2 años
planeamos nuestro matrimonio y solo falta 2 meses”
DIAGNOSTICO ENFERMERO: Protección Ineficaz, Tendencia a adoptar conductas de
riesgo para la salud, Incumplimiento, Gestión ineficaz de la salud.
DOMINIO 2 : NUTRICION
 Tipo de dieta habitual: Hipocalórica, Dieta blanda

 Intolerancias alimentarias: NO
 Talla: 1.70 m Peso: 55 Kg IMC = 19
(si) Bajo peso (20) ( ) Normo peso (20-25) ( ) Sobrepeso (25-30) ( ) Obesidad (30)
 Alteración del apetito (no) Aumentado ( si) Disminuido Desde: paciente refiere: “Hace 6 meses me
entere que mi novia me fue infiel, me siento triste y no tengo ganas de comer”
 Dificultad para masticar: NO
 Dieta prescrita: SI Absoluta( ) Oral(x) Enteral( ) Parenteral( )
 Dificultad para deglutir : NO
 Vómitos/Nauseas: SI
 Piel y mucosas: Hidratadas: NO Secas: SI Edemas: NO
 Diarrea: SI
Paciente refiere: “He bajado de peso en estas semanas y tengo sed”

DIAGNOSTICO ENFERMERO: Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades
corporales, Riesgo de desequilibrio electrolítico, Déficit de volumen de líquidos.
DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO
 Problemas al orinar: NO
Sensación de urgencia ( ) Disuria ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Poliuria ( SI )
 Incontinencia urinaria : NO
 Paciente refiere: “siempre que tomo voy frecuentemente al baño a miccionar”
 Incontinencia fecal : NO
 Habito intestinal: 5 por dia Utiliza laxantes : NO
DIAGNOSTICO ENFERMERO: Diarrea, Deterioro de la eliminación urinaria.
4
DOMINIO 4 ACTIVIDAD REPOSO
 Se levanta descansado : NO Utiliza ayuda para dormir : NO
Autonomía para la vida diaria AUTONOMO AYUDA PARCIAL AYUDA TOTAL

 Baño/Higiene X
 Vestido X
 Uso del WC X
 Alimentación X
 Movilidad/De ambulación X
 Dificultad respiratoria:
Disnea de esfuerzo (SI) Disnea de reposo(NO) Cirrosis (NO)
Paciente refiere: “Me duele mi cuerpo cuando me muevo y me canso cuando hago alguna actividad”
Paciente refiere tener ansiedad por estancia hospitalaria
DIAGNOSTICO ENFERMERO: Fatiga , Deterioro de la Ambulación, Insomnio, Disminución
del gasto cardiaco, Intolerancia a la actividad, Deterioro de la movilidad física, Patrón
respiratorio ineficaz, Déficit de autocuidado: baño, Déficit de autocuidado: uso del inodoro,
Déficit de autocuidado: vestido , Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz
DOMINIO 5 PERCEPCION COGNICION
 Nivel de conciencia
Alerta ( NO) Consciente (NO ) Estuporoso/a (SI) Coma(NO)
 Orientado : (SI) Persona (NO) Tiempo (SI) Espacio
 Contenido del pensamiento distorsionado (ideas delirantes) : SI (al momento del ingreso al hospital)
 Alteraciones de la memoria ( SI ) Corto plazo (SI) Largo plazo (NO)
 Dificultad para comunicarse SI
Prótesis sensoriales: NO
Según escala de Glasgow : 13
Dificultades para el aprendizaje (especificar) : NO
Observaciones: Cuando el paciente cuenta lo sucedido no puede evitar llorar involuntariamente y
luego empieza a reír sin motivo alguno
Paciente refiere: “Algunas cosas no me recuerdo, no sé cómo sucedió el accidente”
Paciente refiere: “Recuerdo que iba a la casa de mi primo, pero iba borracho y de ahí pestañé un rato
y no me acuerdo más”
Novia Refiere: “después del accidente él ya no puede pronunciar bien las palabras , además no
recuerda cosas que pasaron recientemente “
DIAGNOSTICO ENFERMERO: Confusión aguda, Control emocional inestable, Deterioro de
la memoria , Deterioro de la comunicacion verbal
5
DOMINIA 6 AUTOPERCEPCION
 Estado de ánimo/ emocional: Tranquilo (NO ) Preocupado(SI) Ansioso(SI)

Triste(SI) Apático( NO) Irritable(SI)
 Normalmente logra lo que se propone : NO
 Se infravalora : (SI)Normal (NO) Se supervalora
 Ha habido y/o se prevén cambios en su cuerpo : SI

 Especificar: Refiere:” en los últimos días he bajado de peso, a veces me pongo a ver mis fotos de como era
antes y me siento mal ”
 Paciente refiere: “Quiero salir del hospital, me caso en 2 meses y tengo que estar preparando lo que falta con
mi novia”
 Paciente refiere: “La vida ya no tiene sentido “
SE OBSERVA : al paciente encogerse de hombros cuando se le pregunta algunas cosas , y que tiene poco o
escazo contacto visual .
DIAGNOSTICO ENFERMERO: Baja autoestima crónica, Desesperanza.
DOMINIO 7 ROL RELACIONES
 Con quien vive: Su novia

 Persona a su cargo:Novia
 Situación laboral: Ingeniero civil
 Cuidador principal: Novia
 Apoyo familiar
(NO) Buena Relativo(SI) Rechazo(NO) No hay familia(NO)
 Conflicto en el funcionamiento y /o relaciones de la familia(NO)
Cambios de roles familiares (NO)
Valoración del cuidador principal

 Dificultad para el cuidado de la persona enferma NO
Complejidad de los cuidados NO
Problemas de salud del cuidador: NO
Novia refiere: “ siento que me estresa el comportamiento de Yordan , cuando se emborracha me duele
la cabeza de tanta preocupación ”
DIAGNOSTICO ENFERMERO: Riesgo de cansancio del rol del cuidador
DOMINIO 8 SEXUALIDAD
 Toma anticonceptivos NO
 ¿Su enfermedad ha influido de alguna manera en su sexualidad? : NO
 ¿Quiere recibir ayuda o información? : NO
DIAGNOSTICO ENFERMERO: Ninguno
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
6
 Expresa sentimientos y/o se observan signos de preocupación por su situación
Ansiedad causa específica (SI) ( ) Temor causa específica
Lo atribuye a: Estancia hospitalaria
Paciente refiere: “Tengo planes a futuro , mi matrimonio , falta mucho por hacer ”
 Se observan signos de preocupación en relación a perdidas de salud : SI
Física (X) Funcional () Social ( )
 Duelo ( NO )
 Expresa sentimientos de:
Negación( ) Ira ( SI) Depresión (SI) Paco Aceptación (SI)
Lo atribuye a: La infidelidad de su novia .
 Expresa y/o se observa falta de conductas adecuadas o recursos para afrontar su situación o sus
consecuencias NO
Paciente refiere:” Me preocupa el que no esté a lado de mi novia, y me engañe otra vez ”
DIAGNOSTICO ENFERMERO: Ansiedad, Riesgo de impotencia, Deterioro de la resiliencia,
Disminución de la incapacidad adaptativa intracraneal .
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
 ¿Tiene alguna creencia religiosa o cultural que le gustaría que tuviéramos en cuenta durante su
hospitalización? NO
Paciente refiere : “En estos dias me puse a pensar y creo que ya nada tiene sentido sin ella , la vida
me trata mal , y creo que mi vida no tiene sentido ”
Paciente refiere : “Siento que Dios se olvidó de mi “
Paciente refiere : “Siento que después de mi novia nadie me quiere ni siquiera Dios”
DIAGNOSTICO ENFERMERO: Sufrimiento espiritual
DOMINIO 11 SEGURIDAD PROTECION
 Procedimientos invasivos SI
Sonda vesical(X) Fecha de colocación 16/10/17
Via venosa(X) Herida quirúrgica: SI
ESCALA DE BRADEN-BERGSTRON
Percepción Exposición a la Roce y peligro de
Actividad Movilidad Nutrición
sensorial humedad lesiones
4 sin 4 Deambula.
4 raramente 4 sin limitaciones 4 excelente
limitación Frec.
3 lig. 3 3 deambula
3 lig. Limitada 3 adecuada 3 no hay problema
Limitada ocasionalmente ocas.
2 muy
2 a menudo 2 en silla 2muy limitada 2 inadecuada 2 probl. Potencial
limitada
1 compl.
1 const. Humeda 1 en cama 1 inmóvil 1muy pobre 1problema
Limitada
TOTAL BRADEN 16
Reevaluación: ˃18 sin riesgo-semanal 16-18bajo-C/4dias <16alto/medio.diario
 Piel integra NO
 Riesgo de caídas SI
7
 Riesgo de aspiración SI
 Riesgo de alteraciones nerviosas o vasculares NO
Edemas: NO , escayolas tracciones (NO) contenciones mecánicas(NO)
 Incapacidad para eliminar las secreciones : SI
Inmovilidad(SI) Tos ineficaz (NO) Aumento secreciones ( NO ) Dolor (SI)
 Riesgo de lesionarse o lesionar a otros SI
Historia de intentos pr evios (SI) Verbalización de intenciones NO
 Mucosas: Seca
 Alergia: nueces y maíz
Observaciones: Paciente presenta palidez en la mucosa oral.

Paciente refiere:“A veces me siento incomoda porque tengo mal sabor en la boca”
Paciente refiere “Cuando tenía 19 años me tiré de mi azotea al primer piso porque mis compañeros
me hacían bulling ”
Paciente refiere “Cada vez que me siento triste y recuerdo cosas feas me dan ganas de matarme”
Diagnósticos Enfermeros: Riesgo de caídas, Riesgo de aspiración , Deterioro de la
integridad cutánea, Riesgo de deterioro de la integridad tisular, Deterioro de la mucosa
oral, Riesgo de shock, Riesgo de úlcera por presión, Hipotermia, Riesgo de respuesta
alérgica, Riesgo de lesión del tracto urinario ,Riesgo de Infección, Riesgo de Suicidio
DOMINIO 12 CONFORT
 Tiene dolor y/o malestar SI Puntué la intensidad de su dolor de 1 a 10 : 7/10
Localización del dolor: Cabeza
 Nauseas SI
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Dolor agudo/Disconfort /Nauseas
3.- ENFERMEDAD ACTUAL:

A. Datos de Hospitalización:
Motivo de ingreso: Accidente automovilístico
Forma de ingreso: Paciente ingresa en camilla
8
Diagnóstico inicial: Traumatismo encefalocraneano
Diagnóstico Final: Traumatismo encéfalo craneano de bajo riesgo .
B Antecedentes de la enfermedad:
Enfermedades anteriores:
- Hipertensión arterial: NO
- Tuberculosis: NO
- Hepatitis: NO
- Diabetes Mellitus: NO
 Enfermedad actual:
RELATO: Paciente de sexo masculino de 30 años de edad quien ingresa por
emergencia por haber sufrido un accidente de tránsito , en mal estado general,
inconsciente por 5minutos , presentando herida abierta en la cabeza ( de pequeño
diámetro ), abundante hemorragia, presentando facies de dolor ,según escala de
Glasgow 13 puntos , con presencia de nauseas , con signos vitales:
PA:90/80 mmHg, T° :35, FR: 15 x´, FC: 95x¨, Sat: 85%
C. Cuadro comparativo de la enfermedad:
9
LITERATURA PACIENTE
TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO Paciente adulto joven de nombre Yordan
Kevin Celeste Quintana con 30 años, de
DEFINICION procedencia Tarma , ingresa por el
El TCE puede definirse como lesión física o servicio de emergencia en AMEG ,
deterioro funcional del contenido y continente AMEH , AMEN . ; inconsciente,
craneal debido a un intercambio brusco de presentando herida abierta en la cabeza,
energía. abundante hemorragia, presentando
SEGÚN BRUNNER Y SUDDARTH facies de dolor y hemiplejia izquierda con
“La consideración mas importante de cualquier signos vitales:
lesión cefálica consiste en identificar si existe PA:90/80 mmHg, T° :35, FR: 15 x´, FC:
daño encefálico . Incluso una lesión en 95x‘, Sat: 85%
apariencia menor puede generar daño cerebral
relevante como consecuencia de la obstrucción
del flujo sanguíneo y la disminución de la
perfusión tisular (Pág. . 1921)”
CLASIFICACIÓN Paciente presenta T.E.C. de bajo riesgo.
TCE BAJO RIESGO
 Paciente con GCS = 15-14

 Exploración neurológica normal
 Paciente sin signos de alarma y sin
factores de riesgo
 Caracterizado por la pérdida de
conciencia por menos de 5 minutos y la
lesión histológica: tumefacción cerebral.
 Paciente con signos de alarma sin
factores de riesgo
TCE RIESGO MODERADO

 Paciente con GCS 9 a 13(“per se” es
indicación de traslado a centro
hospitalario para realizar TAC)
 Presencia de síntomas de alarma y
factores de riesgo
 Imposibilidad para realizar historia clínica
 Crisis comicial postraumatismo
 Caracterizado por pérdida de conciencia
mayor de 5 minutos y la lesión
histológica: tumefacción y edema
cerebrales
TCE RIESGO GRAVE
 Bajo nivel de conciencia con GCS ≤ 8

 Focalidad neurológica
 Fractura hundimiento
 Lesión penetrante o abierta
 Signos de HIC
 10
Caracterizado por perdida de conciencia
o coma por mas de 30 minutos y la lesión
histológica: tumefacción, edema y
licuefacción cerebrales.
4.- PLAN DE CUIDADOS
11
DIÁGNOSTICOS PRIORIZACIÓN
1. Dolor agudo Inmediato

2. Patrón respiratorio ineficaz Inmediato
3. Hipotermia Inmediato
4. Disminución de la capacidad Inmediato
adaptativa intracraneal
5. Deterioro de la memoria Inmediato
6. Confusión aguda Inmediato
7. Nauseas Inmediato
8. Diarrea Inmediato
9. Desequilibrio nutricional: Inferior a Inmediato
las necesidades corporales
10. Disminución del gasto cardiaco Inmediato
11. Deterioro de la eliminación urinaria Inmediato
12. Fatiga Inmediato
13. Insomnio Inmediato
14. Déficit de volumen de líquidos Inmediato
15. Deterioro de la integridad cutánea Mediato
16. Deterioro de la mucosa oral Mediato
17. Riesgo de deterioro de la integridad Mediato
tisular
18. Deterioro de la comunicación verbal Mediato
19. Intolerancia a la actividad Mediato

20. Protección Ineficaz Mediato
21. Deterioro de la movilidad física Mediato
22. Deterioro de la Ambulación Mediato
23. Déficit de autocuidado: baño Mediato
24. Déficit de autocuidado: uso del Mediato
inodoro
25. Déficit de autocuidado: vestido Mediato
26. Tendencia a adoptar conductas de Mediato
riesgo para la salud
27. Baja autoestima crónica Mediato
28. control emocional inestable Mediato
29. Disconfort Mediato
30. Ansiedad Mediato
31. Deterioro de la resiliencia Mediato
32. Sufrimiento espiritual Mediato
33. Desesperanza Mediato
34. Incumplimiento 12 Mediato
35. Gestión ineficaz de la salud Mediato

PLAN DE CUIDADOS: PACIENTE: Yordan Kevin ENFERMEA RESPONSABLE Lic. Rosario Luis
Diagnósticos Enfermeros Celeste Quintana : Delgado
UNIDAD : Medicina
FECHA
Dolor agudo INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICIO
16/10/17 DEFINICIÓN MANEJO DEL DOLOR - Control de signos vitales CONTROL DE
Moderadamente comprometida
Observar signos no
Sustancialmente comprometido
Experiencia (1400): - DOLOR (1650):
No comprometida
Gravemente comprometido
Levemente comprometida
FECHAS
sensitiva y Alivio del dolor o verbales de molestias Acciones
- Asegurarse de que el
emocional disminución del dolor a personales para
paciente reciba los
desagradable nivel de tolerancia que el control
cuidados analgésicos
ocasionada por una sea aceptable para el correspondientes. del dolor .
lesión tisular real o paciente. - Determinar el impacto de
potencial, o la experiencia de dolor
descrita en tales sobre la calidad de vida
términos. (sueño
, apetito, actividad, función
F/R
cognitiva, estado de ánimo,
Agente lesivo físicos
relaciones, trabajo y - Reconoce le 19/ 1 2 3 4 5
(corte, responsabilidad de roles). Comienzo del 09/
traumatismos) Explorar con el paciente dolor (160502)
- 17
M/P los factores que alivian 20/ 1 2 3 4 5
Expresión facial de /empeoran el dolor.
09/
dolor (escala de
17
caritas 7/10)
- Reconoce los 19/ 1 2 3 4 5

factores 09/
causales 17
(160501) 20/ 1 2 3 4 5
09/
17
13
PLAN DE CUIDADOS: PACIENTE: Yordan Kevin ENFERMERA RESPONSABLE: Lic. Rosario Luis
Diagnósticos Enfermeros Celeste Quintana Delgado
UNIDAD : Medicina
FECHA
Patrón INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI
Respiratorio
O
Ineficaz
16/10/17 DEFINICIÓN MONITORIZAIÓN - Vigilar la frecuencia, ESTADO
Inspiración y/oRESPIRATORIA (3350) ritmo, profundo y RESPIRATORIO
No comprometida
FECHAS
espiración que noRecopilación y análisis de esfuerzo de las (0415):
proporciona unadatos de un paciente para respiraciones. Movimiento del
asegurar la permeabilidad - Evaluar el movimiento aire hacia adentro
ventilación adecuada
de las vías aéreas y el torácico, observando y afuera de los
intercambio gaseoso la simetría, utilización pulmones e
F/R:
adecuado. de músculos intercambio
Fatiga, ansiedad,
accesorios y alveolar de dióxido
dolor, deterioro retracciones de de carbono y
neurológico, músculos oxígeno.
intercostales y - Frecuencia 19/ 1 2 3 4 5
M/P: supraclaviculares. respiratoria 09/
Disnea, Bradipnea - Monitorizar los (041502) 17
patrones de 20/ 1 2 3 4 5
respiración: 09/
bradipnea 17
- Monitorizar los
niveles de saturación
de oxígeno. - Saturación 19/ 1 2 3 4 5
- Observar si hay de oxígeno 09/
disnea y los factores (041508) 17
de los que la mejoran 20/ 1 2 3 4 5
y empeoran. 09/
17
14
PLAN DE CUIDADOS: PACIENTE: Yordan Kevin ENFERMERA RESPONSABLE Lic. Rosario Luis
UNIDAD : Medicina
FECHA
HIPOTERMIA INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI
O
16/10/17 DEFINICIÓN REGULACIÓN DE LA - Comprobar la temperatura TERMORREGU-
al menos cada 2 horas,
Temperatura TEMPERATURA (3900): LACIÓN (0800):
No comprometida
FECHAS
Consecución y según corresponda.
corporal central Equilibrio entre
- Controlar la presión
inferior al rango mantenimiento de una la producción , la
arterial, el pulso y la
normal diurno a causa temperatura corporal respiración, según ganancia y la
del fallo de la dentro del rango normal. corresponda pérdida de
termorregulación. - Favorecer una ingesta calor.
F/R nutricional y de líquidos
Malnutrición, adecuado.
Traumatismos,
consumo de alcohol,
M/P - Hipotermia 19/ 1 2 3 4 5
Taquicardia, Hipoxia. (080020) 09/
17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
- Cefalea 19/ 1 2 3 4 5
(080003) 09/
17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
15
PLAN DE CUIDADOS: PACIENTE: Yordan ENFERMERA RESPONSABLE Lic. Rosario Luis
Diagnósticos Enfermeros Kevin Celeste Quintana : Delgado
UNIDAD : Medicina
FECHA
DISMINUCIÓN DE LA INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI CAPACIDAD ADAPTATIVA
O INTRACRANEAL:
16/10/17 DEFINICIÓN MONITORIZACIÓN - Monitorizar ele estado ESTADO
neurológico
Compromiso de los DE LA PRESIÓN NEUROLÓGICO:
No comprometida
FECHAS
- Informar al paciente o CONSCIENCIA
mecanismos dinámicos INTRACRANEAL
alegados. (0912):
de líquidos intracraneal (PIC):
- Monitorizar las repuesta Despertar
que normalmente Medición e neurológica y de la PIC del ,orientación y
compensan el interpretación de los paciente a las actividades atención hacia el
incremento del volumen datos del paciente de cuidado y estímulos entorno.
intracraneal, resultando para regular la presión ambientales.
en repetidos aumentos intracraneal. - Monitorizar la cantidad
desproporcionados de la /frecuencia y
características del drenaje
presión intracraneal
del líquido cefalorraquídeo.
(PIC), en respuesta a
- Monitorizar los ingresos y - Ab re lo s ojos a 19/ 1 2 3 4 5
una variedad de las salidas. estímulos 09/
estímulos nocivos o no. - Administrar agentes externos(091201)
17
F/R farmacológicos para
20/ 1 2 3 4 5
Aumento sostenido de la mantener la PIC dentro del
rango especifico. 09/
PIC de 10 – 15 mmhg,
17
lesión cerebral
M/P
Presión intracraneal basal - Orientacion 19/ 1 2 3 4 5
PIC >10mmhg cognitiva 09/
(091202) 17
16
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
UNIDAD : Medicina
FECHA
DETERIORO DE LA INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI MEMORIA
O
19/09/17 DEFINICIÓN ENTRENAMIENTO DE - Comentar con el paciente y MEMORIA
la familia cualquier problema
Incapacidad para LA MEMORIA (4760) (0908):
No comprometida
FECHAS
Mejorar la memoria practico de memoria que se
recordar o recuperar Capacidad para
haya experimentado.
parcelas de recuperar y
- Recordar experiencias
información o pasadas con el paciente, comunicar la
habilidades según corresponda información
conductuales. ORIENTACIÓN DE LA - Ayudar en las tareas previamente
REALIDAD (4820) asociadas con el almacenada.
F/R aprendizaje, como la
Alteración del volumen Fomento de la conciencia práctica de aprendizaje y el
recuerdo de la información
de líquidos, anemia del paciente acerca de la
verbal.
( Hg: 10 identidad personal,
- Vigilar la conducta del - Recuerda 19/ 1 2 3 4 5
mg/dl),deterioro tiempo y entorno paciente durante la terapia. información 09/
neurológico , - Informar al paciente acerca inmediata de
forma precisa 17
disminución del gasto de personas, lugares y
(090801) 20/ 1 2 3 4 5
cardiaco tiempo si es necesario.
09/
M/P
17
Incapacidad para
17
recordar - Recuerda 19/ 1 2 3 4 5
acontecimientos información 09/
reciente de 17
forma precisa 20/ 1 2 3 4 5
(090802) 09/
17
UNIDAD : Medicina
FECHA
CONFUSIÓN AGUDA INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI
O
19/09/17 DEFINICIÓN MANEJO DEL DELIRIO - Identificar los factores ORIENTACIÓ
etiológicos que causan
Inicio brusco de (6440) N COGNITIVA
No comprometida
FECHAS
alteraciones Disposición de un delirio. (0901):
- Monitorizar el estado
reversibles de la ambiente seguro y Capacidad para
neurológico de forma
conciencia, atención, terapéutico para el identificar
continua.
conocimiento y paciente que - Proporcionar al paciente personas,
percepción que se experimenta un estado información sobre lo que lugares y
desarrollan en un confusional agudo. sucede y lo que pueda tiempo con
corto periodo de esperar que suceda en el exactitud.
tiempo. futuro.
- Mantener un ambiente
F/R
libre de peligros.
- Abuso de Informar al paciente Se auto
- 19/09/17 1 2 3 4 5
sustancia sobre persona, tiempo y identifica
- Alteración del lugar , si es necesario. (090101)
18
ciclo sueño - vigilia 20/09/17 1 2 3 4 5
M/P
Alteración del nivel
de conciencia ,
inquietud
- Identifica 19/09/17 1 2 3 4 5
el lugar donde
esta
(090103) 20/09/17 1 2 3 4 5
UNIDAD : Medicina
FECHA
NAUSEAS INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICIO
19/09/17 DEFINICIÓN MANEJO DE LAS - Animar al paciente a CONTROL DE
controlar su propia
Fenómeno subjetivo NAUSEAS (1450): NAUSEAS Y
No comprometida
FECHAS
desagradable en la Prevención y alivio de experiencia con las VOMITOS (1618}:
náuseas.
parte posterior de las náuseas. Acciones
- Evaluar el impacto de las
la garganta y el náuseas sobre la calidad personales para
estómago que puede de vida. controlar síntomas
o no dar lugar a - Identificar los factores de náuseas,
vómitos. que pueden causar o esfuerzos para
F/R contribuir las náuseas. vomitar y vómitos.
Aumento de la presión - Asegurarse de que se han
administrado antieméticos
intracraneal(PIC)
eficaces para evitar las
náuseas siempre que haya
M/P sido posible. - Reconoce el inicio 19/09/17 1 2 3 4 5
Nauseas - Monitorizar los efectos de nauseas
19
del tratamiento de las (161801) 20/09/17 1 2 3 4 5
náuseas en todo momento.
- Utiliza 19/09/17 1 2 3 4 5
medicación
antiemética según
las 20/09/17 1 2 3 4 5
recomendaciones
(161808)
UNIDAD : Medicina
FECHA
DIARREA INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICIO
19/09/17 DEFINICIÓN MANEJO DE LA - Evaluar el perfil de la ELIMINACIÓN
medicación por si hubiera INTESTINAL
Eliminación de heces DIARREA (0460):
No comprometida
FECHAS
liquidas no formadas Tratamiento y alivio efectos secundarios (0501):
gastrointestinales.
F/R de la diarrea. Formación y
- Enseñar al paciente el uso
Ansiedad, correcto de los medicamentos evacuación de
Abuso de sustancias antidiarreicos. heces.
- Evaluar la ingesta registrada
M/P para determinar el contenido
Perdida de heces nutricional.
- Fomentar la realización de
liquidas mayor de 3
comidas en pequeñas
deposiciones en24
cantidades frecuentes y
horas. añadir fibra de forma - Patrón de 19/09/17 1 2 3 4 5
gradual. eliminación
- Identificar los factores que (050101)
20
puedan ocasionar o contribuir 20/09/17 1 2 3 4 5
a la existencia de diarrea.
- Pesar regularmente al
paciente
- Observar la turgencia de la
piel con regularidad. - Diarrea 19/09/17 1 2 3 4 5
- Medir la producción de
(05011)
diarrea / defecación.
20/09/17 1 2 3 4 5
UNIDAD : Medicina
FECHA
Desequilibrio INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICIO
nutricional: Inferior a
las necesidades
corporales
19/09/17 DEFINICIÓN AYUDA PARA GANAR - Ayudar en la realización ESTADO
del diagnóstico para
Consumo de PESO (1240): NUTRICIONAL
No comprometida
FECHAS
nutrientes para Facilitar el aumento de determinar la causa de la (1004):
falta de peso, según
satisfacer las peso corporal. Grado en que los
corresponda.
necesidades - Analizas las posibles nutrientes son
metabólicas. causas del bajo peso ingeridos y
F/R corporal. absorbidos para
psicológico - Observar si hay náuseas satisfacer las
M/P y vómitos. necesidades
Diarrea - Disponer periodos de metabólicas.
descanso, si es necesario.
Ingesta inferior a las
21
cantidades diarias - Crear un entorno social - Ingesta de 19/09/17 1 2 3 4 5
recomendadas (CDR) para el consumo de alimentos
comida, según (100402)
corresponda. 20/ 1 2 3 4 5
09/
17
- Ingesta de 19/ 1 2 3 4 5
líquidos 09/
(100402) 17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
UNIDAD : Medicina
FECHA
DISMINUCIÓN DEL INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INIIO GASTO CARDIACO
19/09/17 DEFINICIÓN CUIDADOS - Monitorizar de forma EFECTIVIDAD
rutinaria al paciente
La cantidad de sangre CARDIACOS (4040): DE LA BOMBA
No comprometida
FECHAS
bombeada por el Limitación de las desde los puntos de visto CARDIACA
físico y psicológico
corazón es complicaciones derivadas (0400):
- Instruir al paciente
inadecuada para de un desequilibrio entre sobre la relevancia de
satisfacer las el aporte y la demanda notificar de inmediato
demandas miocárdico de oxígeno en cualquier molestia
metabólicas del pacientes con síntomas Cardiaca.
organismo. - Monitorizar los signos
F/R vitales con frecuencia.
- Documentar las arritmias
Alteración de la
22
frecuencia cardiaco. cardiacas. - Frecuencia 19/ 1 2 3 4 5
M/P - Establecer una relación cardiaca 09/
Taquicardia de apoyo con el paciente (040002) 17
y familia.
,alteraciones en la 20/ 1 2 3 4 5
- Emplear terapia de
presión arterial relajación ,si procede. 09/
,disnea , fatiga , 17
Ansiedad
- Presión 19/ 1 2 3 4 5
sanguínea 09/
diastólica 17
-Presión 20/ 1 2 3 4 5
sanguínea 09/
sistólica 17
(040019)
PLAN DE CUIDADOS: PACIENTE: Yordan Kevin ENFERMER RESPONSABLE Lic. Rosario Luis
Diagnósticos Enfermeros Celeste Quintana A : Delgado
UNIDAD : Medicina
FECHA
FATIGA INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI
O
23
19/09/17 DEFINICIÓN MANEJO DE LA - Determinar los déficits NIVEL DE
del estado fisiológico del FATIGA (007)
Sensación ENERGÍA (0180)
No comprometida
FECHAS
abrumadora Regulación del uso de la paciente que producen Gravedad de la
fatiga según el contexto
sostenida de energía para tratar o fatiga
de la edad y el
agotamiento y evitar la fatiga y desarrollo. generalizada
disminución de la mejorar las funciones. - Utilizar instrumentos prolongada
capacidad para el válidos para medir la observada o
trabajo físico y fatiga. descrita.
mental habitual - Corregir los déficits del
F/R estado fisiológico.
- Controlar la ingesta
Ansiedad,
nutricional para asegurar
malnutrición, perdida recursos energéticos - Pérdida de 19/ 1 2 3 4 5
de la condición física, adecuados. apetito (00704) 09/
afección fisiológica - Fomentar siestas, si es 17
M/P necesario
20/ 1 2 3 4 5
Deterioro de la
09/
habilidad para
17
mantener la actividad
física, habitual,
energía insuficiente , Cefalea(00708) 19/ 1 2 3 4 5
patron de sueño no 09/
reparador 17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
UNIDAD : Medicina
FECHA
INSOMNIO INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI
24
O
19/09/17 DEFINICIÓN MEJORAR EL SUEÑO - Determinar el patrón de SUEÑO (0004)
sueño / vigilia del
Trastorno de la (1850) Suspensión
No comprometida
FECHAS
cantidad y calidad del paciente. periódica natural
Facilitar ciclos
- Observar /registrar el
sueño que deteriora regulares de sueño de la conciencia
patrón y número de
el funcionamiento. /vigilia. durante la cual
horas de sueño del
paciente. se recupera el
F/R - Ayudar a eliminar las organismo.
Ansiedad, malestar CONTROL DEL situaciones estresantes
físico ESTADO DE ÁNIMO antes de irse a la cama.
M/P - Evaluar el estado de
(5330)
animo
Energía Proporcionar seguridad,
- Ayudar en el
insuficiente ,cambios estabilidad, recuperación autocuidado. - Calidad de sueño 19/ 1 2 3 4 5
en el patrón del sueño y mantenimiento a un Enseñar al paciente
- (000404) 09/
paciente que habilidades para tomar 17
experimenta un estado decisiones, según sea
20/ 1 2 3 4 5
de ánimo necesario.
- Ayudar al paciente a 09/
disfuncionalmente 17
expresar los
deprimido o eufórico.
sentimientos de una
forma adecuada.
- Dolor 19/ 1 2 3 4 5
(000425) 09/
17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
25
UNIDAD : Medicina
FECHA
DÉFICIT DE VOLUMEN INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI DE LÍQUIDOS
O
19/09/17 DEFINICIÓN MANEJO DE LA - Monitorizar los signos EQUILIBRIO
de deshidratación
Disminución del HIPOVOLEMIA (4180) HÍDRICO
No comprometida
FECHAS
líquido intravascular, Expansión del volumen - Monitorizarla existencia (0601)
de hipotensión ortos
intersticial, y/o de líquidos intravascular Equilibrio de
tatica.
intracelular. Se en un paciente con agua en los
- Vigilar las fuentes de
refiere a la hipovolemia perdida de líquidos compartimiento
deshidratación, (hemorragia, vómito, s intracelulares
pérdida solo de agua, diarrea) y
sin cambios en el - Monitorizar las entradas extracelulares
sodio y salidas del organismo.
- Monitorizar la presencia
F/R
de datos de laboratorio
Perdida activa del de hemorragia - Presión arterial 19/ 1 2 3 4 5
volumen de líquidos (hemoglobina, (060101) 09/
M/P hematocrito) 17
Disminución de la - Mantener el acceso IV
20/ 1 2 3 4 5
presión arterial , permeable)
- Monitorizar la integridad 09/
membranas mucosas 17
cutánea
secas ,sed piel seca
- Hidratación 19/ 1 2 3 4 5
cutánea 09/
(060116) 17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
26
UNIDAD : Medicina
FECHA
INIIO ELIMINACIÓN URINARIA
19/09/17 DEFINICIÓN MANEJO DE LA - Monitorizar la eliminación ELIMINACIÓN
urinaria, incluyendo la
Disfunción de la ELIMINACIÓN URINARIA
No comprometida
FECHAS
frecuencia, consistencia,
eliminación urinaria. URINARIA (0590): (0503):
olor, volumen y color, según
F/R Mantenimiento de un Recogida y
corresponda.
Multicausalidad esquema de eliminación - Anotar la hora de la última eliminación de la
M/P urinaria óptimo. eliminación urinaria, según orina.
Micciones frecuentes corresponda.
- Enseñar a la familia a
registrar la diuresis, según
corresponda.
- Obtener una muestra a
mitad de la micción para el
análisis de orina, según - Patrón de la 19/ 1 2 3 4 5
corresponda,
eliminación 09/
(050301)
17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
- Cantidad de 19/ 1 2 3 4 5
orina (050304) 09/
17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
27
UNIDAD : Medicina
FECHA
DETERIORO DELA INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI
INTEGRIDAD
O
CUTÁNEA
19/09/17 DEFINICIÓN CUIDADOS DE LAS - Monitorizar las INTEGRIDAD
Alteración de la HERIDAS (3660) características de la TISULAR: PIEL
No comprometida
FECHAS
epidermis y /O de la Prevención de herida. Y MEMBRANAS
dermis complicaciones de las - Limpiar con solución MUCOSAS
F/R heridas y estimulación salina fisiológica o un (1101)
Hidratación, de su curación limpiador no tóxico, Indemnidad
hipotermia, alteración según corresponda estructural y
del volumen de - Administrar función
líquidos, nutrición cuidados del sitio de fisiológica
inadecuada incisión, según sea normal de la piel
M/P necesario. y las membranas
Alteración de la - Mantener una mucosas
integridad de la piel. técnica de vendaje .
estéril al realizar los - Integridad de la 19/ 1 2 3 4 5
cuidados de la herida piel (110113) 09/
- Cambiar el apósito, 17
según sea necesario. 20/ 1 2 3 4 5
09/
17
- Lesiones 19/ 1 2 3 4 5
cutáneas 09/
(110115) 17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
28
UNIDAD : Medicina
FECHA
INICI
MUCOSA ORAL
O
19/09/17 DEFINICIÓN RESTABLECIMIENTO - Monitorizar el estado INTEGRIDAD
TISULAR: PIEL Y
Lesión de los labios, DE LA SALUD NBUCAL de la salud de la boca
No comprometida
MEMBRANAS
FECHAS
tejidos blandos de la del paciente (labios,
(1730): MUCOSAS (1101):
lengua, mucosas,
cavidad bucal y/o Fomento de la curación Indemnidad
dientes y encías).
orofaringe de un paciente que tiene estructural y
- Controlar los cambios
F/R una lesión dental o de la del gusto, deglución, y función
Depresión, mucosa bucal. la deglución. fisiológica
deshidratación, - Realizar higiene oral. normal de la piel
malnutrición, - Aplicar lubricante para y de las
tabaquismo humedecer los labios y membranas
M/P la mucosa oral, según
mucosas.
sea necesario.
Descamación de la
- Desaconsejar el habito
mucosa, mal sabor a - Hidratación 19/09/17 1 2 3 4 5
de fumar y de mascar
boca , palidez en la tabaco. (110104)
mucosa oral. - Animar al paciente la 20/09/17 1 2 3 4 5
ingesta de agua.
- Instruir al paciente
para que mantenga una
buena higiene bucal
- Lesiones de 19/09/17 1 2 3 4 5
la mucosa
(110116)
20/09/17 1 2 3 4 5
29
UNIDAD : Medicina
FECHA
RIESGO DE INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICO
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD TISULAR
19/09/17 DEFINICIÓN VIGILANCIA DE LA -Observar si hay INTEGRIDAD
enrojecimiento, calor TISULAR: PIEL Y
Vulnerable a una PIEL (3590):
No comprometida
extremo, edema, o drenaje en MEMBRANAS
FECHAS
lesión de la Recogida y análisis de MUCOSAS (1101):
la piel y las mucosas.
membrana mucosa, datos del paciente con el Indemnidad
-Valorar el estado de la zona
cornea, sistema, propósito de mantener la de incisión, según estructural y
tegumentario, fascia integridad de la piel y de corresponda. función
muscular, musculo, las mucosas -Vigilar el color y la fisiológica
tendón, hueso, temperatura dela piel. normal de la piel
cartílago, capsula -Observar si hay zonas de y de las
articular y /o decoloración, hematomas y
membranas
perdida de integridad de la
ligamento, que puede mucosas.
piel y las mucosas.
comprometer la salud -Observar si hay zonas de
F/R presión y de fricción. - Integridad de la 19/ 1 2 3 4 5
deterioro de la -Documentarlos cambios en la piel (110101) 09/
movilidad , estado de pie y mucosas. 17
desequilibrio 20/ 1 2 3 4 5
nutricional ,humedad 09/
volumen de líquidos 17
insuficiente.
- Sensibilidad 19/ 1 2 3 4 5
(110102) 09/
17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
30
UNIDAD : Medicina
FECHA
INTOLERANCIA A LA INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICO
ACTIVIDAD
19/09/17 DEFINICIÓN TERAPIA DE - Determinar la capacidad del TOLERANCIA A
paciente de participar en
Insuficiente energía ACTIVIDAD (4310): LA ACTIVIDAD
No comprometida
FECHAS
actividades especificas
fisiológica o Prescripción de (0005)
- Ayudar al paciente a
psicológica para actividades físicas, Respuesta
centrase en lo que puede
tolerar o completar cognitivas, sociales y hacer. fisiológica a los
las actividades espirituales específicos - Ayudar al paciente y la movimientos que
diarias requeridas o para aumentar el margen, familia a identificar los consumen energía
deseadas frecuencia o duración de déficits de nivel de en las actividades
F/R la actividad de un actividad. diarias.
Inmovilidad, reposo individuo, así como ayuda
desarrollar la
en cama, con ellas.
automotivación y el
desequilibrio entre MANEJO DE LA refuerzo. - Frecuencia 19/ 1 2 3 4 5
aporte y demanda ENERGÍA (0180) Determinar los déficits del
- cardiaca en 09/
de oxígeno. Regulación del uso de la estado fisiológico del respuesta a la 17
M/P energía para tratar o paciente que producen
actividad 20/ 1 2 3 4 5
Disconfort por evitar la fatiga y fatiga según el contexto de
la edad y el desarrollo.
(000502) 09/
esfuerzo, disnea de mejorar las funciones.
- Fomentar las siestas 17
esfuerzo ,fatiga
,frecuencia cardiaca
anormal en - Resistencia 19/ 1 2 3 4 5
respuesta a la de la parte 09/
actividad. inferior del 17
cuerpo (000517) 20/ 1 2 3 4 5
09/
17
31
UNIDAD : Medicina
FECHA
PROTECCIÓN INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI
INEFICAZ
O
19/09/17 DEFINICIÓN MANEJO DE LA - Determinar los déficits CONDUCTA DE
del estado fisiológico del
Disminución de la ENERGÍA (0180) FOMENTO DE
No comprometida
FECHAS
capacidad para Regulación del uso de la paciente que producen LA SALUD
fatiga según el contexto
protegerse de energía para tratar o (1602):
de la edad y el
amenazas internas o evitar la fatiga y desarrollo. Acciones
externas, como mejorar las funciones. - Corregir los déficits del personales para
enfermedades, o estado fisiológico como mantener o
lesiones. elementos prioritarios. aumentar el
F/R - Determinar que actividad bienestar.
Nutrición inadecuada, y en qué medida en
necesaria para aumentar
perfil hematológico
la resistencia.
anormal Observar /registrar el
- - Mantiene un 19/ 1 2 3 4 5
M/P esquema y número de sueño adecuado 09/
Debilidad, disnea, horas de sueño del (160222) 17
fatiga, insomnio paciente.
20/ 1 2 3 4 5
- Ofrecer ayudas para
favorecer el sueño. 09/
- Instruir al paciente y/o 17
allegados sobre la fatiga,
sus síntomas comunes y las
recidivas latentes. - Evita el uso 19/ 1 2 3 4 5
de tabaco 09/
(160219) 17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
32
UNIDAD : Medicina
FECHA
INICIO
MOVILIDAD FÍSICA
19/09/17 DEFINICIÓN FOMENTAR LA - Determinar el grado de MOVILIDAD
compromiso del paciente
Limitación del MECÁNICA CORPORAL (0208):
No comprometida
FECHAS
movimiento físico (0140) para aprender a utilizar Capacidad para
posturas correctas.
independiente e Facilitar el uso de moverse con
- Colaborar mediante
intencionado del posturas y movimientos fisioterapia en el resolución en el
cuerpo o de una o más en las actividades para desarrollo de un plan entorno
extremidades. evitar la fatiga y la para fomentar la independientem
F/R tensión o las lesiones. mecánica corporal, si ente con o sin
Alteración de la está indicado. mecanismo de
función cognitiva, - Instruir al paciente ayuda.
acerca de la estructura y
ansiedad, depresión,
funcionamiento de la
deterioro musculo columna vertebral y - Movimiento 19/ 1 2 3 4 5
esquelético, dolor, sobre la postura óptima muscular 09/
malnutrición para movilizar y utilizar (020801) 17
el cuerpo.
20/ 1 2 3 4 5
M/P - Ayudar a mostrar las
posturas correctas para 09/
Disconfort,
dormir. 17
disminución de la
- Utilizar los principios de la
amplitud de mecánica corporal junto con
movimientos, disnea la manipulación segura del -Mantenimiento 19/ 1 2 3 4 5
de esfuerzo paciente y ayudas para el de la posición 09/
movimiento. corporal 17
(020802) 20/ 1 2 3 4 5
09/
17
33
UNIDAD : Medicina
FECHA
INICO
AMBULACIÓN
19/09/17 DEFINICIÓN TERAPIA DE - Consultar con el MOVILIDAD
fisioterapeuta acerca
Limitación del EJERCICIOS DE (0208):
No comprometida
FECHAS
del plan de
movimiento AMBULACION: (0221) Capacidad para
deambulación, si es
independiente a pie Estimular y ayudar al moverse con
preciso.
en el entorno. paciente a caminar para - Instruir acerca de la resolución en el
. mantener o restablecer disponibilidad de entorno
F/R las funciones corporales dispositivos de ayuda si independiente
Alteración de la autónomas y voluntarias corresponde. con o sin
función cognitiva, durante el tratamiento y - Enseñar al paciente a mecanismo de
colocarse en la posición
dolor, Perdida de la recuperación de una ayuda .
correcta durante el
condición física, enfermedad o lesión
proceso de traslado.
deterioro musculo - Aplicar/ proporcionar un - Movimiento 19/ 1 2 3 4 5
esquelético. dispositivo de ayuda muscular 09/
(bastón, muletas o silla (020803) 17
M/P de ruedas, etc.) para la
20/ 1 2 3 4 5
Deterioro de la deambulación si el
paciente tiene 09/
habilidad para
inestabilidad 17
caminar la distancia
- Ayudar al paciente con la
requerida. deambulación inicial .si
es necesario - Ambular 19/ 1 2 3 4 5
- Instruir al (020806) 09/
paciente/cuidador 17
acerca de las técnicas
20/ 1 2 3 4 5
de traslado y de
ambulación seguras
09/
17
34
UNIDAD : Medicina
FECHA
DEFICIT DE INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICIO
AUTOCUIDADO:BAÑO
19/09/17 DEFINICIÓN AYUDA CON EL - Considerar la cultura del AUTOCUIDA-
paciente al fomentar las
Deterioro de la AUTOCUIDADO DOS BAÑO
No comprometida
FECHAS
capacidad para BAÑO/HIGIENE: actividades de (0301):
autocuidados.
realizar o completar (1801) Acciones
- Considerar la edad del
por uno mismo las Ayuda al paciente a paciente al fomentar las personales para
actividades de baño. realizar la higiene actividades de lavar el propio
F/R personal. autocuidados. cuerpo
Alteración de la - Determinar la cantidad y independientem
función cognitiva, tipo de ayuda necesitada. ente con o sin
ansiedad, debilidad, - Proporcionar un dispositivo de
ambiente terapéutico
deterioro musculo ayuda.
que garantiza una
esquelético, dolor experiencia cálida, - Regula la 19/09/17 1 2 3 4 5
M/P relajante, privada, y temperatura del
Deterioro de la personalizada. agua (030105)
habilidad para - Controlar la integridad 20/09/17 1 2 3 4 5
acceder al baño, cutánea del paciente.
deterioro de la - Proporcionar ayuda hasta
que el paciente sea
habilidad para lavar
totalmente capaz de
el cuerpo
asumir el autocuidado.
- Se lava 19/09/17 1 2 3 4 5
parte inferior
del cuerpo
(030115) 20/09/17 1 2 3 4 5
35
UNIDAD : Medicina
FECHA
INICIO
AUTOCUIDADO: USO
DEL INODORO
19/09/17 DEFINICIÓN AYUDACON EL - Considerar la cultura del AUTOCUIDADOS
paciente al fomentar las
Deterioro de la AUTOCUIDADO: USO DEL
No comprometida
FECHAS
capacidad para MICCIÓN Y actividades de INODORO
autocuidados. (0310):
realizar o completar DEFECACIÓN (1804)
- Considerar la edad del Acciones
por uno mismo las Ayuda a otra persona en paciente al fomentar las personales para
actividades de las eliminaciones. actividades de utilizar el inodoro
evacuación. autocuidados. independientemen
F/R - Quitar la ropa esencial te con o sin
Alteración de la para permitir la dispositivos de
función cognitiva, eliminación. ayuda
- Ayudar al paciente en el
ansiedad, debilidad,
inodoro / inodoro
deterioro de la portátil / cuña de - R e s p o n d e a l a 19/ 1 2 3 4 5
movilidad, deterioro fractura / orinal en r e p l e c i ó n v e s i c a l 09/
musculo esquelético, intervalos especificados. oportunamente
(031001) 17
dolor, fatiga - Facilitar la higiene tras
20/ 1 2 3 4 5
M/P miccionar /defecar
después de terminar con 09/
Deterioro de la
la eliminación. 17
habilidad para
- Controlar la integridad
completar la higiene
cutánea del paciente
adecuada tras la - Llega al 19/ 1 2 3 4 5
evacuación, deterioro servicio entre la 09/
de la habilidad para urgencia de 17
llegar hasta el orina y la 20/ 1 2 3 4 5
inodoro. micción(031014) 09/
17
36
Diagnósticos Enfermeros Kevin Celeste Quintana : Delgado
UNIDAD : Medicina
FECHA
INICIO AUTOCUIDADO:VESTIDO
19/09/17 DEFINICIÓN VESTIR (1630): - Vestir al paciente después AUTOCUIDAD
de completar la higiene
Deterioro de la Elegir , poner y quitar OS VESTIDO
No comprometida
FECHAS
personal.
capacidad para realizar las ropas a una (0302):
- Fomentar su participación
o completar por uno persona que no puede Acciones
en la elección de la
mismo las actividades de realizar tal actividad vestimenta. personales para
vestirse. por si misma . - Fomentar el uso de vestirse
F/R dispositivos para el independientem
Alteración de la función autocuidado, según ente con o sin
cognitiva, ansiedad, corresponda. dispositivo de
debilidad, deterioro - Vestir la extremidad
ayuda.
afectada primero, según
musculo esquelético,
corresponda.
disconfort, dolor, fatiga - S e p o n e l a r o p a 19/
- Vestir al paciente con ropas 1 2 3 4 5
que no le aprieten. en la parte 09/ DEFICIT
M/P - Elegir los zapatos / inferior del DE
Deterioro de la zapatillas que faciliten un c u e r p o ( 0 3 0 2 0 5 ) 17 AUTOC
habilidad para ponerse caminar o deambulación con UIDADO
seguridad. :VESTID
diferentes piezas de
O
ropa (ropa parte
20/ 1 2 3 4 5
inferior, ropa parte
09/
superior)
17
- Se pone los 19/ 1 2 3 4 5

zapatos 09/
(030210) 17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
37
UNIDAD : Medicina
FECHA
INICIO
DESEQUILIBRIO
ELECTROLÍTICO
19/09/17 DEFINICIÓN: MONITORIZACIÓN DE - Vigilar el nivel sérico de EQUILIBRIO
ELECTROLITICO y
Vulnerable a cambios ELECTROLITOS (2020) electrolitos.
No comprometida
FECHAS
- Monitorizar los niveles de ACIDO – BASE
en los niveles de Recogida y análisis de los
albumina y proteína total, (0600):
electrolitos séricos, datos del paciente para
si está indicado. Equilibrio de
que pueden regular el equilibrio de - Identificar posibles causas electrolitos y no
comprometer la salud electrolitos. de desequilibrios electrolitos en
electrolíticos. los
F/R: - Observar la fuerza
compartimientos
Diarrea, volumen de muscular.
intracelular y
líquido insuficiente, - Observar si se producen
extracelular
vómitos náuseas, vómitos y diarrea.
- Vigilar la osmolaridad
sérica y urinaria - Frecuencia 19/ 1 2 3 4 5
respiratorio 09/
(060004)
17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
- Sodio sérico 19/ 1 2 3 4 5

(060005) 09/
17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
38
39
UNIDAD : Medicina
FECHA
INICIO
SUICIDIO
19/09/17 DEFINICIÓN CONTROL DEL - Evaluar el estado de AUTOCONTROL
ánimo inicialmente y con
Vulnerable a una ESTADO DE ANIMO DE LA
No comprometida
FECHAS
irregularidad a medida
lesión auto infligida (5330): DEPRESIÓN
que progresa el
que amenaza la vida. Proporcionar seguridad , (1409):
tratamiento.
estabilidad , - Determinar si el Acciones
F/R recuperación y paciente supone un personales para
Antecedentes de mantenimiento a un riesgo para la seguridad minimizar la
intento de suicidio, paciente que de si mismo y los demás. tristeza, y
cambio notable de experimenta un estado - Ayudar al paciente a mantener el interés
conducta, controlar
de ánimo por los
conscientemente el
edad(joven), disfuncionalmente acontecimientos de
estado de ánimo.
enfermedad deprimido o eufórico. - Limitar el tiempo que se la vida.
psiquiátrica permite al paciente para
expresar los - I d e n t i f i c a f a c t o r e s 19/09/17 1 2 3 4 5
sentimientos y/o precursores de
asuntos negativos de depresión (140903)
errores pasados. 20/09/17 1 2 3 4 5
identificar los factores
desencadenantes del
estado de ánimo - Evita el mal uso 19/09/17 1 2 3 4 5
disfuncional. de alcohol
20/09/17 1 2 3 4 5
40
UNIDAD : Medicina
FECHA
Tendencia a INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICIO
adoptar conductas
de riesgo para la
salud
19/09/17 DEFINICIÓN ESTABLECIMIENTO - Fomentar la EQUILIBRIO EN EL
identificación de valores
Deterioro de la DE OBJETIVOS ESTILO DE VIDA
No comprometida
FECHAS
vitales específicos (2013)
capacidad para COMUNES (4410):
- Ayudar al paciente y a Acciones personales
modificar el estilo de Colaboración con el
sus allegados a para vivir una vida
vida o las conductas paciente para identificar desarrollar expectativas sana, equilibrada
de forma que y dar prioridad a los realistas de ellos mismos ,coherente con los
mejoren el estado de objetivos de cuidados y en el desempeño de sus propios valores
salud. desarrollar luego un plan partes. ,fortaleza e intereses
F/R para alcanzar esto - Identificar el mediante la adhesión
Tabaquismo, reconocimiento por consiente a hábitos
objetivos.
parte del paciente de su saludables diarios y
autoeficacia baja
propio problema . esfuerzos para
M/P - Identificar con el reducir el estrés
Minimiza el cambio paciente los objetivos - Identifica las 19/09/17 1 2 3 4 5
experimentado en el de los cuidados. fortalezas
estado de salud - Reevaluar el plan y los personales
objetivos según
20/09/17 1 2 3 4 5
corresponda.
- Limita las 19/09/17 1 2 3 4 5

actividades que
contribuyen a que 20/09/17 1 2 3 4 5
se sienta agobiado
41
UNIDAD : Medicina
FECHA
Baja autoestima INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI
O crónica
19/09/17 DEFINICIÓN POTENCIACIÓN DE LA - Observar las afirmaciones AUTOESTIMA
Autoevaluación a AUTOESTIMA (5400): del paciente entre su (1205)
No comprometida
FECHAS
sentimientos autovalía.
Ayudar a un paciente a Juicio personal
- Animar al paciente a
negativos de larga que mejore el juicio sobre la
identificar sus puntos
duración sobre uno personal de su autovalía capacidad de
fuertes
mismo o sus - Animar al paciente a uno mismo
capacidades conversar consigo mismo y
F/R a verbalizar
Afecto recibido autoafirmaciones positivas
inadecuado a diario.
Enfermedad - Proporcionar experiencias
que aumenten la autonomía
psiquiátrica - V e r b a l i z a c i o n e s 19/
del paciente , según 1 2 3 4 5
corresponda. de 09/
M/P Explorar las razones de
autopercepción
- 17
Contacto visual autocrítica. 20/ 1 2 3 4 5
escazo - Realizar afirmaciones
09/
positivas sobre el paciente.
17
- Nivel de 19/ 1 2 3 4 5
confianza 09/
17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
42
UNIDAD : Medicina
FECHA
Control emocional INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI
O inestable
19/09/17 DEFINICIÓN APOYO EMOCIONAL - Explorar con el paciente EQUILIBRIO
Impulso incontrolable (5270): que ha desencadenado las EMOCIONAL
No comprometida
FECHAS
de expresión emociones.
Proporcionar seguridad, (1204)
- Realizar afirmaciones
emocional exagerada aceptación y ánimos en Adaptación
empáticas o de apoyo.
e involuntaria. momentos de tensión. apropiada del
- Animar al paciente a que
F/R exprese los sentimientos tono emocional
Alteración de la de ansiedad, ira o tristeza. predominante en
autoestima, - Escuchar las expresiones respuesta a las
alteración emocional, de sentimientos y de circunstancias
daño cerebral, creencias.
deterioro musculo - Favorecer la conversación
o el llanto como medio de
esquelético, fatiga - M u e s t r a c o n t r o l 19/
disminuir la respuesta 1 2 3 4 5
M/P de los impulsos
emocional 09/
Llanto ,llanto Proporcionar ayuda en la
- 17
involuntario. toma de decisiones 20/ 1 2 3 4 5
09/
17
- Muestra un 19/ 1 2 3 4 5
estado de ánimo 09/
sereno 17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
43
UNIDAD : Medicina
FECHA
Disconfort INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICIO
19/09/17 DEFINICIÓN MANEJO AMBIENTAL - Determinar los objetivos dl ESTADO DE
paciente y de la familia para
Percepción de falta CONFORT (6482): COMODIDAD
No comprometida
FECHAS
la manipulación del entorno
de tranquilidad, Manipulación del entorno (2008):
y una comodidad óptima.
alivio y del paciente para Tranquilidad y
- Evitar interrupciones
trascendencia en las facilitar una comodidad innecesarias y permitir seguridad global
dimensiones física, óptima. periodos de reposo física
psicoespiritual, - Crear un ambiente tranquilo ,psicoespiritual ,
ambiental, cultural y de apoyo. sociocultural y
y/o social - Determinar las fuentes de ambiental de u
incomodidad: ropa de cama
F/R individuo.
arrugada y factores
Síntomas relacionaos
ambientales irritantes.
con la enfermedad, - Evitar exposiciones - Entorno Físico 19/ 1 2 3 4 5
control insuficiente innecesarias, corrientes (200801) 09/
sobre el entorno exceso de calefacción o 17
M/P frio.
20/ 1 2 3 4 5
Ansiedad ,cambios en - Vigilar la piel, especialmente
la prominencia corporal, por 09/
el patrón del sueño ,
si hubiese signos de presión 17
irritabilidad ,llanto
o de irritación
,síntomas de malestar
- Control de 19/ 1 2 3 4 5
sintomas 09/
17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
44
Diagnósticos Enfermeros Kevin Celeste : Delgado
Quintana
UNIDAD : Medicina
FECHA
Ansiedad INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICIO
19/09/17 DEFINICIÓN DISMINUCIÓN DE - Utilizar un enfoque NIVEL DE
Sensación vaga e LA ANSIEDAD sereno que de ANSIEDAD
No comprometida
FECHAS
intranquilizadora de (5820): seguridad. (1211):
malestar o amenaza Minimizar la - Establecer claramente Gravedad de la
acompañada de una aprensión, temor, las expectativas de aprensión
respuesta autónoma (el presagios o comportamiento del ,tensión o
origen de la cual con inquietud paciente. inquietud
frecuencia es inespecífico relacionados con una - Explicar todos los manifestada
o desconocido para las fuente no procedimientos, surgida de una
personas); sentimiento de identificada de incluidas las posibles fuente no
aprensión causado por la peligros previstos. sensaciones que se han identificable.
anticipación de un peligro, de experimentar - An sied ad 19/09/17 1 2 3 4 5
es una señal de alerta que durante el verbalizada
advierte de un peligro procedimiento. ( 1 2 1117 )
inminente y permite a la - Tratar de comprender a 20/09/17 1 2 3 4 5
persona tomar medidas perspectiva del paciente
para afrontar la amenaza. sobre la situación
F/R estresante.
Grandes cambios - Observar si hay signos - Trastornos 19/09/17 1 2 3 4 5
M/P verbales y no verbales de sueño
Irritabilidad, sufrimiento, de ansiedad. 20/09/17 1 2 3 4 5
confusión, preocupación,
insomnio, Fatiga
45
UNIDAD : Medicina
FECHA
Deterioro de la INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI
O resiliencia
19/09/17 DEFINICIÓN FOMENTAR LA -Fomentar el apoyo familiar. RESILIENCIA
Experiencia RESILENCIA (8340) -Fomenta que la familia valor PERSONAL
No comprometida
FECHAS
sensitiva Y Ayudar a individuos su salud. (1309):
emocional ,familias y comunidades - Fomentar conductas Adaptación y
desagradable en el desarrollo uso y positivas de búsqueda de la función positiva
ocasionada por una fortalecimiento de salud. de un individuo
lesión tisular real o factores protectores -Ayudar a adquirir después de una
potencial, o descrita para ser utilizados para habilidades asertivas. adversidad o
en tales términos. afrontar factores Facilitar la comunicación con crisis
F/R estresantes ambientales la familia. significante
Agente y sociales.
- Verb aliz a u na 19/09/17 1 2 3 4 5
lesivo físicos (corte, actitud positiva
traumatismos) (130901)
M/P 20/09/17 1 2 3 4 5
Expresión facial de
dolor (escala de
caritas)
- Expresa 19/09/17 1 2 3 4 5
emociones
(130903)
20/09/17 1 2 3 4 5
46
UNIDAD : Medicina
FECHA
Sufrimiento INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI
O espiritual
19/09/17 DEFINICIÓN APOYO ESPIRITUAL -Utilizar la comunicación BIENESTAR
Estado de (5420) terapéutica para establecer PERSONAL
No comprometida
FECHAS
sufrimiento Ayuda al paciente a confianza y una asistencia (2002)
relacionado con el sentir equilibrio y empática Grado de
deterioro de la conexión con un poder -Utiliza herramientas para percepción
habilidad para sobrenatural controlar y evaluar el positiva del
experimentar el bienestar espiritual según propio estado de
sentido de la vida a corresponda salud actual
través de la -Animar al paciente a revisar
conexión con el yo , su vida pasada y centrarse en
los otros , el mundo hechos y relaciones que
o un ser superior proporciones fuerza y apoyo Vida espiritual
19/09/17 1 2 3 4 5
F/R espiritual (200204)
 Dolor -Tratar al individuo con
dignidad y respeto 20/09/17 1 2 3 4 5
 Enfermedad -Favorecer la revisión vital a
 Aumento de la través de la reminiscencia
dependencia -Animar a participar en
de otro interacciones familiares ,
M/P amigos y otras personas - Nivel de 19/09/17 1 2 3 4 5
 Ansiedad felicidad
 Fatiga (200209)
 Insomnio 20/09/17 1 2 3 4 5
 Ira
47
UNIDAD : Medicina
FECHA
DESEPERANZA INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI
O
19/09/17 DEFINICIÓN DAR ESPERANZA -Ayudar al paciente a ESPERANZA
Estado subjetivo en (5310) identificar las áreas de (1201)
No comprometida
FECHAS
el que la persona Aumentar la creencia de esperanza en la vida Optimismo que
percibe pocas o la propia capacidad para -Informar al paciente acerca es
ningunas iniciar y mantener de si la situación actual personalmente
alternativas o acciones constituye un estado satisfactorio y
elecciones temporal revitalizante
personales y es -Mostar esperanza
incapaz de movilizar reconociendo la valía
la energía en su intrínseca del paciente
propio provecho -Ampliar el repertorio de
F/R mecanismos de afrontamiento Expresión de una
19/09/17 1 2 3 4 5
 Perdida de del paciente orientación futura
confianza en -Enseñar a reconocer la positiva (120101)
el poder realidad estudiando la 20/09/17 1 2 3 4 5
espiritual situación y haciendo los
M/P planes en caso de emergencia
 Cambios en
el patrón de
Expresión de 19/09/17 1 2 3 4 5
sueño
confianza
 Contacto
(120102)
visual
escazo 20/09/17 1 2 3 4 5
 Disminución
del apetito
48
PLAN DE CUIDADOS: PACIENTE: Yordan ENFERMER RESPONSABLE Lic. Rosario Luis
Diagnósticos Enfermeros Kevin Celeste Quintana A : Delgado
UNIDAD : Medicina
FECHA
I NCUMPLIMIENTO TNTERVENCIONE ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI
S
O
19/09/17 DEFINICIÓN Orientación en el CONDUCTA DEL
Conducta de una persona sistema sanitario - Ayudar a la Pte a coordinar la CUMPLIMIENTO
No comprometida
FECHAS
que no coincide con el (7400) asistencia sanitaria y la (1601)
plan terapéutico o de comunicación.
Facilitar al Pte la Acciones
- Instruir a la Pte sobre el tipo
promsa acordado entre localización y la personales para
de servicio que puede esperar de
la persona y el personal utilización de los seguir las
cada clase de profesional
sanitario. Ante un plan servicios sanitarios sanitario. recomendaciones
terapéutico o de promsa adecuados. - Informar a la Pte de derecho a de un profesional
acordado, la conducta cambiar de profesional sanitario. sanitario para una
de la persona o del Proporcionar a la Pte una copia de condición de salud
cuidador es de falta de los derechos del Pte.
adherencia total o - Determinar y facilitar la
comunicación entre los Acepta el 19/09/1 1 2 3 4 5
parcial y puede conducir
profesionales sanitarios y la Pte. diagnostico 7
a resultados clínicos (160104)
- Proporcionar instrucciones
ineficaces parcialmente escritas sobre el propósito y 20/09/1 1 2 3 4 5
eficaces. lugar de las actividades 7
F/R posteriores a la hospitalización /
 Motivación actividades del Pte hospitalario.
insuficiente
Conserva la cita 19/09/1 1 2 3 4 5
M/P
con un profesional 7
 Faltar a citas
sanitario (160105)
20/09/1 1 2 3 4 5
7
49
PLAN DE CUIDADOS: PACIENTE: Yordan ENFERMER RESPONSABLE Lic. Rosario Luis
Diagnósticos Enfermeros Kevin Celeste Quintana A : Delgado
UNIDAD : Medicina
FECHA
Gestión ineficaz TNTERVENCIONE ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI
S
O de la salud
19/09/17 DEFINICIÓN FACILITAR EL ✓ Establecer metas de Apoyo familiar
Patrón de regulación e APRENDIZAJE aprendizaje realistas con el durante el
No comprometida
FECHAS
integración en la vida (5520) paciente tratamiento
diaria de un régimen Fomentar la ✓ Proporcionar información (2609)
terapéutico para el capacidad de adecuada al nivel del Capacidad de la
tratamiento de la procesar y desarrollo familia para estar
enfermedad y sus comprender la ✓ Utilizar modalidades de presente y
secuelas. información enseñanza múltiples que sean proporcionar
F/R apropiadas apoyo emocional a
 Apoyo social ✓ Proporcionar folletos una persona
insuficiente informativos, videos y sometida a un
M/P recursos tratamiento
 Fracaso al ✓ Asegurar que la Busca apoyo 19/09/1 1 2 3 4 5
información proporcionada espiritual para el 7
incluir el
por los diversos miembros del miembro enfermo
régimen
equipo sea congruente (260916) 20/09/1 1 2 3 4 5
terapéutico en
7
la vida diaria
Colaboran con el 19/09/1 1 2 3 4 5

enfermo en la 7
determinación de
los cuidados 20/09/1 1 2 3 4 5
(260911) 7
50
UNIDAD : Medicina
FECHA
INTERRUPCIÓN DE INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICIO
LOS PROCESOS
FAMILIARES
19/09/17 DEFINICIÓN APOYO A LA FAMILIA - Asegurar a la familia FUNCIONAMI
Cambio en las (7140): que el paciente se le NTO DE LA
No comprometida
FECHAS
relaciones y/o en el Fomento de los valore , brindan los mejores FAMILIA
funcionamiento intereses y objetivos cuidados posibles (2602):
familiar familiares. - Informar a la familia Capacidad de
F/R sobre cómo puede una familia para
Cambio de los roles ponerse en contacto con satisfacer las
familiares, cambio en el personal de necesidades de
el estado de salud de enfermería. sus miembros
un miembro de la - Actuar en defensa de la durante la
familia familia, según transición del
M/P corresponda. desarrollo.
Cambio en el patrón - Proporcionar - Regula la 19/ 1 2 3 4 5
de relaciones información frecuente a conducta de los 09/
la familia acerca de los miembros de la 17
progresos del paciente. familia 20/ 1 2 3 4 5
- Ayudar a los miembros 09/
de familia a identificar 17
y resolver conflictos de
valores
- Se adapta a 19/ 1 2 3 4 5
los cambios de 09/
desarrollo 17
51
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
UNIDAD : Medicina
FECHA
INICI SHOCK
O
19/09/17 DEFINICIÓN PREVENCION DEL - Comprobar las SEVERIDAD DEL
Vulnerable a un SHOCK (4260): SHOCK
respuestas precoces
No comprometida
FECHAS
aporte sanguíneo HIPOVOLEMICO
Detección y tratamiento de compensación del (0419):
inadecuado para los de un paciente con riesgo
shock (ej. presión Gravedad de los
tejidos corporales de shock inminente
arterial normal, signos y síntomas
que puede conducir a de un flujo
una disfunción celular pinzamiento de la
sanguíneo
que constituye una lesión diferencial, inadecuado para la
amenaza para la vida , hipotensión ortastica perfusión de
que puede leve [de 15 a 25 tejidos, debido a
comprometer la salud una fuerte
mmHg)
disminución de
F/R - Observar si se producen volumen de fluido
Hipovolemia signos precoces de intravascular.
,hipotensión shock alérgico:
angioedema cutáneo, - D i s m i n u c i ó n d e 19/09/17 1 2 3 4 5
indisposición la presión del
gastrointestinal, dolor pulso (041904)
abdominal, diarrea, 20/09/17 1 2 3 4 5
ansiedad e inquietud
- Vigilar la temperatura y
el estado respiratorio. - Confusión 19/09/17 1 2 3 4 5
(041915)
52
- Administrar líquidos IV 20/09/17 1 2 3 4 5
UNIDAD : Medicina
FECHA
INICI INFECCIÓN
O
19/09/17 DEFINICIÓN PROTECCION CONTRA - Observar los signos y SEVERIDAD DE
Vulnerable a una LAS INFECCIONES síntomas de infección LA INFECCIÓN
No comprometida
FECHAS
invasión y (6550) sistémica y localizada. (0703) :
multiplicación de Prevención y detección - Observa la Gravedad de los
organismos precoces de la infección vulnerabilidad del signos y
patógenos, que puede en pacientes de riesgo . paciente a las síntomas de
comprometer la salud infecciones. infección.
- Inspeccionar la
F/R existencia de eritema,
Malnutrición, calor extremo, o
Alteración de la exudados en la piel y
integridad de la piel, mucosas. - D o l o r ( 0 7 0 3 3 3 ) 19/09/17 1 2 3 4 5
disminución de la - Fomentar el descanso
hemoglobina - Enseñar al paciente y
familia a evitar 20/09/17 1 2 3 4 5
infecciones.
- Fomentar la ingesta
adecuada de líquidos.
- Pérdida de 19/09/17 1 2 3 4 5
apetito (070131)
53
20/09/17 1 2 3 4 5
UNIDAD : Medicina
FECHA
RIESGO DE RESPUESTA INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI ALÉRGICA
O
19/09/17 DEFINICIÓN MANEJO DE LA - Identificar las alergias RESOUESTA
Vulnerable a una ALERGIA (6410): conocidas (alimentos: ALERGICA:
No comprometida
FECHAS
respuesta inmune o Identificación nueces y maíz) y la LOCALIZADA
reacción a sustancias ,tratamiento y reacción habitual. (0705):
exagerada que puede prevención de las - Notificar a los cuidadores Gravedad de la
comprometer la respuestas alérgicas a y a los profesionales respuesta
salud. alimentos sanitarios las alergias inmune
,medicamentos conocidas. hipersensible
F/R ,picaduras de insectos - Registrar todas las localizada a un
Alergia alimentaria ,contrastes ,sangre u alergias en la historia antígeno
(nueces , maíz) , otras sustancias clínica, de acuerdo con el ambiental
protocolo. especifico
- Observar si el paciente - Cefalea 19/ 1 2 3 4 5
presenta reacciones (070502) 09/
alérgicas a nuevos 17
medicamentos, formulas, 20/ 1 2 3 4 5
alimentos, látex y /o 09/
colorantes de prueba. 17
- Mantener al paciente en
54
observación durante en - Conjuntivitis 19/ 1 2 3 4 5
30min. Después de la (070503) 09/
administración de u agente 17
conocido por su capacidad 20/ 1 2 3 4 5
de inducir una respuesta 09/
alérgica. 17

Diagnósticos Enfermeros Kevin Celeste : Delgado
Quintana
UNIDAD : Medicina
FECHA
RIESGO DE ÚLCERA INTERVENCIO ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI POR PRESIÓN NES
O
19/09/17 DEFINICIÓN PREVENCIÓN DE - Utiliza una herramienta CONSECUENCIA DE
Vulnerable a una ÚLCERAS POR de valoración de riesgo INMOVILIDAD:
No comprometida
FECHAS
lesión localizada de la PRESIÓN (3540): establecida para valorar FISIOLOGICAS
(0204):
piel y/o capas Prevención de la los factores de riesgo del
Gravedad del
inferiores del tejido formación de individuo (escala de
compromiso en el
epitelial, úlceras por braden)
funcionamiento
generalmente sobre presión en un - Documentar cualquier
fisiológico debido a la
una prominencia ósea, individuo con alto episodio anterior de
alteración de la
como resultado de la riesgo de formación de ulceras por
movilidad física
presión o de la desarrollarlas. presión.
presión combinada - Documentar el peso y los
con cizallamiento cambios de peso. - 19/09/17 1 2 3 4 5
F/R - Vigilar estrechamente Ulcera por
Puntuación en la cualquier zona presión(020401)
20/09/17 1 2 3 4 5
escala de braden <18 , enrojecida.
Alteración de la - Inspeccionar la piel de las
función cognitiva , prominencias óseas y
Alteración de la demás puntos de presión
55
sensibilización al cambiar de posición al - Estado nutricional 19/09/17 1 2 3 4 5
,anemia piel seca , menos una vez al día. (020404)
- Hacer la cama con
pliegues para los dedos 20/09/17 1 2 3 4 5
de los pies.
- Humedecer la piel seca
intacta.
UNIDAD : Medicina
FECHA
RIESGO DE CAIDAS INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI
O
19/09/17 DEFINICIÓN PREVENCIÓN DE - Identificar déficits CAIDAS
Vulnerable a un CAIDAS (6490): cognitivos o físicos del (1912):
No comprometida
FECHAS
aumento de la Establecer precauciones paciente que puedan Número de
susceptibilidad a las especiales en pacientes aumentar la posibilidad veces que un
caídas que puede con alto riesgo de de caídas en un individuo se cae
causar daño físico y lesiones por caídas. ambiente dado.
comprometer la - Identificar conductas y
salud. factores que afectan el
F/R riesgo de caídas.
Alteración de la - Controlar la marcha, el
función cognitiva equilibrio y el cansancio
,Anemia , Deterior de al deambular. - Caídas 19/ 1 2 3 4 5
la movilidad , diarrea - Mantener los
caminando 09/
dispositivos de ayuda
17
56
(bastón) para conseguir (191202) 20/ 1 2 3 4 5
una marcha estable. 09/
- Sugerir el uso de 17
calzado seguro.
- Mantener los
- Caídas 19/ 1 2 3 4 5
dispositivos de ayuda en
durante el 09/
buen estado de uso.
traslado(191204 17
) 20/ 1 2 3 4 5
09/
17
UNIDAD : Medicina
FECHA
RIESGO DE ASPIRACIÓN INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI
O
19/09/17 DEFINICIÓN PRECAUCIONES PARA - Vigilar el nivel de ESTADO
conciencia, reflejo
Vulnerable a la EVITAR LA RESPIRATORIO
No comprometida
FECHAS
penetración en el tusígeno, reflejo nauseoso (0415) :
ASPIRACIÓN (3200):
y capacidad deglutoria. Movimiento del
árbol traqueobonquial Prevención o disminución
- Controlar el estado aire hacia adentro
de secreciones al mínimo de los factores pulmonar. y fuera de los
gastrointestinales, de riesgo en el paciente - Colocación erguida más de pulmones e
oro faríngeas, sólidos con riesgo de aspiración. 30° intercambio
o líquidos, que puede - Proporcionar cuidados alveolar de dióxido
comprometer la orales. de carbono y
salud. - Romper o desmenuzar las oxígeno.
F/R pastillas antes de su
administración
Disminución del nivel
- Ofrecer alimentos y - Saturación de 19/ 1 2 3 4 5
de conciencia, oxígeno
líquidos que puedan formar 09/
disminución de la un bolo antes de la 17
57
motilidad deglución. 20/ 1 2 3 4 5
gastrointestinal 09/
17
- Deterioro 19/ 1 2 3 4 5
cognitivo 09/
(041519) 17
20/ 1 2 3 4 5
09/
17
UNIDAD : Medicina
FECHA
RIESGO DE LESIÓN DE INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI TRACTO URINARIO
O
19/09/17 DEFINICIÓN CUIDADOS DEL - Determinar la indicación DETECCION
Vulnerable a una CATETER URINARIO del catéter urinario DEL RIESGO
No comprometida
FECHAS
lesión de las (1876): permanente. (1908):
estructuras del Actuación ante un - Mantener una higiene de Acciones
tracto urinario a paciente con un equipo de las manos antes, personales para
causa de uso de drenaje urinario durante y después de la identificar las
catéteres que pueda inserción o manipulación amenazas contra
comprometer la salud del catéter. la salud
- Mantener un sistema de personal.
F/R drenaje urinario
Confusión, deterioro cerrado, estéril y sin
58
cognitivo, uso de obstrucciones. - Identifica los 19/ 1 2 3 4 5
catéter urinario - Mantener la signos y 09/
síntomas que
durante tiempo permeabilidad del indican riesgos 17
prolongado sistema de catéter (190801) 20/ 1 2 3 4 5
urinario. 09/
- Observar las 17
características del
líquido drenado.
- Limpiar el equipo de - Participa en 19/ 1 2 3 4 5
drenaje urinario la detección 09/
sistémica 17
siguiendo el protocolo
del centro. (190805] 20/ 1 2 3 4 5
09/
17
UNIDAD : Medicina
FECHA
INICI
IMPOTENCIA
O
59
19/09/17 DEFINICIÓN MEJORAR EL - Ayudar al paciente a AUTONOMÍA
Vulnerable a vivir una AFROTNAMIENTO identificar los objetivos PERSONAL
No comprometida
FECHAS
experiencia de falta (5230): apropiados a corto y (1614):
de control Facilitación de los largo plazo. Acciones
Sobre una situación, esfuerzos cognitivos y - Fomentar las relaciones personales de un
incluyendo la conductuales para con personas que tengan individuo
percepción de que las manejar los factores intereses y objetivos competente
propias acciones no estresantes ,cambios o comunes. para controlar
afectan amenazas percibidas que - Valorar el ajuste del las decisiones
significativamente al interfieran a la hora de paciente a los cambios vitales.
resultado, que puede satisfacer las demandas de imagen corporal, si
comprometer la y papeles de la vida. está indicado. - Tom a 19/ 1 2 3 4 5
salud. - Valorar la comprensión decisiones 09/
del paciente del proceso vitales
informadas 17
F/R de enfermedad.
(161401) 20/ 1 2 3 4 5
Ansiedad, autoestima - Ayudar al paciente a
09/
baja dolor, desarrollar una
17
enfermedad rol de valoración objetiva del
cuidador acontecimiento.
- Evaluar la capacidad del - En el 19/ 1 2 3 4 5
paciente para tomar proceso de toma 09/
decisiones. de decisiones 17
muestra 20/ 1 2 3 4 5
independencia 09/
(161404) 17
UNIDAD : Medicina
60
FECHA
RIESGO DE CANSANCIO INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS (CRE)
INICI DEL ROL CUIDADOR
O
19/09/17 DEFINICIÓN APOYO AL CUIDADOR - Determinar el nivel de RESISTENCIA
conocimientos del
Vulnerable a tener PRINCIPAL (7040): DEL PAPEL DEL
No comprometida
FECHAS
dificultad para Ofrecer la información, cuidador. CUIDADOR
- Determinar la aceptación
desempeñar el rol del consejos y apoyo (2210):
del cuidador de su papel.
cuidador de la familia necesarios para facilitar - Admitir las dificultades Factores que
o de otras personas que el cuidado primario del rol del cuidador fomenten la
significativas, que del paciente lo realice principal. capacidad de
puede comprometer una persona distinta de - Realizar afirmaciones continuación del
la salud. un profesional sanitario. positivas sobre los cuidado familiar
esfuerzos del cuidador. durante un largo
- Apoyar al cuidador a
F/R periodo de
establecer los limistes y
Paron de adaptación tiempo.
a cuidarse a sí mismo.
del cuidador ineficaz - Monitorizas los Descanso 19/ 1 2 3 4 5
problemas de interacción para el 09/
cuidador
de la familia en relación 17
familiar
con los cuidados del 20/ 1 2 3 4 5
(221008)
paciente.
09/
- Comentar con el paciente
17
los límites del cuidador.
- Dominio de 19/ 1 2 3 4 5
las 09/
actividades 17
de cuidados 20/ 1 2 3 4 5
directos. 09/
(221002) 17
61
BIBLIOGRAFÍA
 https://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef
%C3%A1lico#Etiolog.C3.ADa
 http://www.monografias.com/trabajos96/traumatismo-
encefalo-craneano/traumatismo-encefalo-
craneano.shtml#tratamiena
 http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/Neurocir
ugia/Volumen1/traum_encef1.htm
 https://www.google.com.pe/search?
q=tratamiento+de+tec&oq=tratamiento+de+tec&aqs=chrome..69
i57j69i61j0l4.3221j0j7&sourceid=chrome&ie=UTF-8
 http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/traencef.pdf
 http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-
content/uploads/2016/04/Traumatismo-Cr
%C3%A1neoencefalico.pdf
 http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de
%20urgencias%20y%20Emergencias/traucra.pdf
62
ANEXOS
ESCALA DE GLASGLOW :14
ESCALA DE DOLOR (EVA)
ESCALA DE DOLOR:6
63
SOAPIE
FECHA Y HORA: 19/10/17 – 8:00 am a 12:00 pm
 S: Paciente refiere “Me duele la cabeza, y a veces

tengo nauseas”
O: A la valoración se observa al paciente con facie de
dolor.
A: Dolor Agudo R/C Agente lesivo físicos (corte,
traumatismos) M/P expresión facial de dolor (escala de

caritas)
P: Disminuir la intensidad del dolor
I: Identificar los factores causales del dolor,
Administrar analgésicos según prescripción médica, Controlar

los signos vitales.
E: El paciente se encentra recuperando ,disminuyendo
así su dolor en un 70% con apoyo del personal de

enfermería.
64
ANATOMIA
FISIOLOGÍA
65
CEREBRO
Menor
Una tolerancia
oclusión dela flujo
la isquemia,
mayor a 10 consegundisminuye
consumolade
oxígeno
PaO2 de Los nutrientes
20% del total
rápidamente principales
a 30corporal, del
utilizando
mmHg llevando 60% sólo
el paciente
para formarcerebro
ATP sona el oxígeno
inconcienciay la glucosa
A los 15 seg tiene alteraciones en
electroencefalograma (EEG), luego
entre 3 y 8 minutos se agotan las
reservas de ATP iniciando una lesión
neuronal irreversible entre los 10 y 30
min siguientes
Si el FSC está entre 25 y 40

ml/100 g/min habrá disminución
de la conciencia y menores de 10
ml/100 g/min habrá muerte
celular
En condiciones de trauma secundario a

estrés y descarga catecolaminérgica, el
nivel estará con frecuencia elevado por lo El flujo sanguíneo cerebral (FSC) normal es de
cual no es necesario aplicar soluciones 55 ml/ 100 g/min (750 ml/min)
dextrosadas.
DOCTRINA DE MONROE-KELLY Y DE LOS

COMPARTIMENTOS CEREBRALES
Parénquima intracraneano:
Parénquima intracraneano 80-85% del Edema cerebral, contusión
total del continente cerebral.
En caso de haber
Líquido cefalorraquídeo 7.5-10% un crecimiento a
Líquido cefalorraquídeo:
través de semanas
Volumen sanguíneo 7.5-10%. (70% o meses Hidrocefalia aguda.
venoso, 30% Arterial y 0% Volumen sanguíneo: Hiperemia,
extravascular) hematomas, contusión
hemorrágica.
66
FISIOPATOLOGÍA
67
DETERIORO LESION PRIMARIA
RETARDADO
«habla y De los pacientes que inicialmente LESION SECUNDARIA
deteriora» o tuvieron TCE y no manifestaron síntomas
«habla y muere» o signos de lesión cerebral.
Por esta razón es que todo individuo con CUERPO

TCE (no importando el grado) se debe
observar durante 24 horas como mínimo

P
ISQUEMIA R
 HIPOTENSION
 HIPOXIA E
Algunos ejemplos causantes de un S
deterioro retardado I
son: O
Anormalidades metabólicas N
 Hiponatremia C
Del total de pacientes, 75% con
 Hipoxia
deterioro retardado exhiben R
 Encefalopatías
hematomas intracraneanos  Insuficiencia adrenal
A
N
E
A
N
INTRACRANEANO A
SINTOMAS
 Alteración de FSC
 VSCA EDEMA
 Respuesta
inflamatoria
 Alteración de
metabolismo
68 cerebral

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UNIVERSIDAD NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRION”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN

CATEDRA: CUIDADO DEL ADULTO II

DOCENTE: CARMEN RICRA ECHEVARRIA

ALUMNAS: - Lagos Gomez Grecia Mar

-Moreno Cajahuanca Patricia Tania

El traumatismo craneoencefálico (TCE) o traumatismo encéfalo craneano (TEC) o

DOMINIO 1 : PROMOCION DE LA SALUD

 Tipo de dieta habitual: Hipocalórica, Dieta blanda

Paciente refiere: “He bajado de peso en estas semanas y tengo sed”

DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO

DIAGNOSTICO ENFERMERO: Diarrea, Deterioro de la eliminación urinaria.

 Se levanta descansado : NO Utiliza ayuda para dormir : NO

Autonomía para la vida diaria AUTONOMO AYUDA PARCIAL AYUDA TOTAL

 Estado de ánimo/ emocional: Tranquilo (NO ) Preocupado(SI) Ansioso(SI)

 Ha habido y/o se prevén cambios en su cuerpo : SI

DOMINIO 7 ROL RELACIONES

 Con quien vive: Su novia

Valoración del cuidador principal

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Observaciones: Paciente presenta palidez en la mucosa oral.

3.- ENFERMEDAD ACTUAL:

C. Cuadro comparativo de la enfermedad:

TCE BAJO RIESGO

 Paciente con GCS = 15-14

TCE RIESGO MODERADO

TCE RIESGO GRAVE

 Bajo nivel de conciencia con GCS ≤ 8

1. Dolor agudo Inmediato

19. Intolerancia a la actividad Mediato

32. Sufrimiento espiritual Mediato

33. Desesperanza Mediato

34. Incumplimiento 12 Mediato

35. Gestión ineficaz de la salud Mediato

- Reconoce los 19/ 1 2 3 4 5

19/09/17 DEFINICIÓN MEJORAR EL SUEÑO - Determinar el patrón de SUEÑO (0004)

- Se pone los 19/ 1 2 3 4 5

- Sodio sérico 19/ 1 2 3 4 5

- Limita las 19/09/17 1 2 3 4 5

Colaboran con el 19/09/1 1 2 3 4 5

PLAN DE CUIDADOS: PACIENTE: Yordan ENFERMERA RESPONSABLE Lic. Rosario Luis

ESCALA DE GLASGLOW :14

ESCALA DE DOLOR (EVA)

FECHA Y HORA: 19/10/17 – 8:00 am a 12:00 pm

 S: Paciente refiere “Me duele la cabeza, y a veces

O: A la valoración se observa al paciente con facie de

A: Dolor Agudo R/C Agente lesivo físicos (corte,

traumatismos) M/P expresión facial de dolor (escala de

P: Disminuir la intensidad del dolor

I: Identificar los factores causales del dolor,

Administrar analgésicos según prescripción médica, Controlar

E: El paciente se encentra recuperando ,disminuyendo

así su dolor en un 70% con apoyo del personal de

Si el FSC está entre 25 y 40

En condiciones de trauma secundario a

DOCTRINA DE MONROE-KELLY Y DE LOS

Por esta razón es que todo individuo con CUERPO

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