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COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003

Pregunta 1 R: 4
Pregunta de dificultad moderada acerca del ulcus péptico y de sus
complicaciones.
La aparición de los nuevos agonistas H2 y posteriormente de los
inhibidores de la bomba de protones, junto con el conocimiento so-
bre el papel que el Helicobacter pylori desempeña en la patogenia
ulcerosa y la efectividad de la terapia erradicadora, han relegado la
cirugía de la úlcera gastroduodenal a unas pocas situaciones muy con-
cretas, normalmente complicaciones que requieren actuaciones de
urgencia. El objetivo de la cirugía en el tratamiento de la hemorragia
es conseguir la hemostasia que se logra con un punto sobre el nicho
ulceroso o con la ligadura de un vaso (arteria péptica o gastroduode-
nal), sobre todo en la úlcera duodenal, mientras que en el sangrado de
origen gástrico es más frecuente la necesidad de resecciones, aunque
la embolización angiográfica o la esclerosis endoscópica pueden estar
indicadas en la hemorragia por ulcus duodenal. En el tratamiento de la
perforación se prefiere el cierre simple de la úlcera aunque estudios
recientes indican que el tratamiento médico puede ser tan eficaz como
el quirúrgico. La penetración de una úlcera significa habitualmente
intratabilidad por lo que el tratamiento es generalmente quirúrgico.
Por último, en la obstrucción pilórica, aunque el tratamiento inicial
es médico (lavado gástrico, aspiración, corrección de los trastornos Pregunta 3. Algoritmo diagnóstico terapéutico del esófago de Barret.
hidroelectrolíticos y tratamiento antisecretor durante al menos 72 ho-
ras) será necesario el tratamiento quirúrgico en más del 75% de los La metaplasia no regresa tras el tratamiento con los IBP, por lo que
casos debido a la fibrosis persistente (respuesta 4 falsa). estos deben emplearse cuando la esofagitis acompañante lo requiera.
Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág. 22. Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág. 8.
Medicina Interna, Farreras Rozman, 14ª Edición, pág. 164.
Pregunta 4 R: 4
Pregunta 2 R: 5
Pregunta de dificultad media sobre el tema de pancreatitis.
Pregunta fácil sobre un tema muy preguntado en el MIR que es el de la
Nos plantean un caso clínico típico de pancreatitis aguda en el que
cirrosis biliar primaria (CBP). Nos cuentan un caso clínico de una paciente
tanto los datos analíticos (amilasa elevada con leucocitosis) como la
mujer, con la fosfatasa alcalina elevada y anticuerpos antimitocondriales
ecografía (edema pancreático con presencia de líquido peripancreá-
positivos, datos que son muy típicos de la enfermedad que nos ocupa.
tico) nos orientan al diagnóstico. También nos cuentan que se inicia ya
el tratamiento de la pancreatitis con dieta absoluta, con fluidoterapia
Pregunta 2. Respuesta inmune en la CBA.
y analgesia. Actualmente se considera beneficiosa la profilaxis con
imipenem, o cefuroxima, que ha demostrado ser capaz de disminuir
• Inmunidad humoral: IgM (es característica una incapacidad para pasar la incidencia de sepsis y de mortalidad (respuesta 4 correcta). Además,
de Ac IgM a IgC después de una inmunización). AMA + en el 90% de en las pancreatitis agudas graves litiásicas (con coledocolitiasis o dilata-
los casos. Son IgC frente a proteínas mitocondriales. Tienen una especi- ción de la vía biliar) mejoran la evolución y el pronóstico si se realiza
ficidad del 98%. una papilotomía endoscópica en las primeras 72 horas, siendo una
• Inmunidad celular: ↓ linfocitos T. indicación absoluta cuando hay ictericia asociada.

La histología de la CBP se divide en cuatro estadios, concretamen-


te la paciente que nos comentan se encuentra en un estadio inicial en
el que el infiltrado se encuentra rodeando los conductos biliares sin
sobrepasar los espacio porta. En esta situación, el tratamiento indicado
que se considera más eficaz es el urosodiol o ácido ursodesoxicólico
(respuesta 1), aunque se ha ensayado con diversos fármacos como la
colchicina, metotrexate, azatioprina o ciclosporina. No obstante esta
pregunta es polémica porque se dio como correcta no dar ningún
fármaco (respuesta 5) en contra de la bibliografía de referencia.
Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág.
69-70.
Medicina Interna, Farreras Rozman, 14ª Edición, pág. 412.

Pregunta 3 R: 3
Pregunta fácil sobre el tema de ERGE y del esófago de Barrett, tema
muy preguntado en las últimas convocatorias del MIR.
Pregunta 4. Pancreatitis aguda: páncreas edematoso y aumentado de tamaño.
El término esófago de Barrett hace referencia a la presencia de
epitelio columnar de tipo intestinal (metaplasia) revistiendo el esófa-
Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág.
go en una distancia variable por encima de la unión gastroesofágica.
80. Medicina Interna, Farreras Rozman, 14ª Edición, pág. 298.
Estos pacientes tienen un 10% de riesgo de tener un adenocarcino-
ma de esófago, lo que justifica el seguimiento endoscópico en los
que tienen esófago de Barrett con segmentos superiores a 3 cm, y Pregunta 5 R: 5
con mayor frecuencia si aparece displasia. En caso de displasia grave
Pregunta fácil sobre el tema de las hepatitis víricas que por su frecuen-
está indicada la esofaguectomía, por el hecho de que al operar a
cia de preguntas en los últimos exámenes MIR es un tema que debemos
estos pacientes se encuentra adenocarcinoma en un 50% de ellos
dominar.
(respuesta 3 correcta).

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En la pregunta habla de la serología de un paciente que tiene una Por otro lado, las opciones 3, 4 y 5 hacen referencia al tratamien-
hepatitis aguda (reflejada en el aumento de más de 20 veces los valores to de la hemorragia por varices y la opción 1 al de la degeneración
normales de transaminasas). Ante una serología tenemos que prestar combinada subaguda y la intoxicación alcohólica.
atención si la Ig que tiene positiva es IgM o IgG, esto nos va a orientar
Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág.
sobre el tiempo de evolución de la infección vírica (IgM: aguda; IgG: 68.
crónica o pasada). Basándonos en lo dicho podemos deducir del enun-
ciado que el paciente no tiene una infección aguda por virus VHA ni
VHB, puesto que las IgM correspondientes son negativas. Así mismo, si Pregunta 8 R: 1
nos fijamos, la IgM antiD es positiva por lo que tendrá una infección Pregunta fácil sobre el tema de apendicitis.
aguda por dicho virus. La IgG positiva para el CMV sólo nos indica una
infección pasada para el CMV. El AgHBs positivo nos habla de que este Nos cuentan un caso clínico de un niño que comenzó con dolor
paciente está infectado por el VHB y al no ser agudo, deberá ser de periumbilical que después se lateraliza hacia la zona del hipocondrio
forma crónica. Así mismo nos descarta que sea una crónica replicante derecho. Esto es muy típico de la apendicitis en la que la inflamación y
porque el ADN del virus B es negativo. Respecto al virus VHC nos dice el aumento de la presión en el interior de la luz son percibidas por el
que tiene anticuerpos contra el mismo lo que nos delata una hepatitis paciente como un dolor abdominal mal localizado. Cuando la inflama-
C crónica o pasada. Por tanto con estos datos podemos deducir que el ción sobrepasa la pared y llega a la serosa, ésta entra en contacto con el
paciente tendría una infección crónica por VHB y VHC y que se ha peritoneo parietal, reflejando un dolor somático que se origina en el
sobreinfectado con un virus VHD (que como sabemos es un virus de- peritoneo y se percibe como el desplazamiento clásico del dolor a la
fectivo del VHB, es decir necesita de este para poder infectar). fosa ilíaca derecha. El diagnóstico es clínico en el 80% de los casos y sólo
en casos dudosos se recurre a técnicas de imagen. El tratamiento de
Pregunta 6 R: 5 elección es la apendicectomía, previa administración de antibióticos de
forma profiláctica y reposición hidroelectrolítica (respuesta 1 correcta).
Pregunta de dificultad media sobre el tema de la enfermedad inflama- Por otro lado, hay que tener en cuenta que el paciente comienza a
toria intestinal (EII). El tratamiento de la EII no es la primera vez que se inestabilizarse como nos indica la fiebre, la taquicardia y la leucocitosis,
pregunta en el MIR, por tanto es importante dominarlo de cara a posi- lo que apoya la respuesta 1 sin realizar pruebas diagnósticas, puesto que
bles preguntas posteriores. esta situación requiere de una intervención quirúrgica sin más demora.
La enfermedad de Crohn es una EII que cursa en brotes que, a
diferencia de la colitis ulcerosa, puede afectar de forma segmentaria a
toda la extensión del tubo digestivo aunque suele respetar el recto;
pero su localización mas habitual es en el ileon terminal. Si afecta a la
zona distal del tracto digestivo suele ser en el área perianal dando
lugar a fístulas anales. El tratamiento de la enfermedad de Crohn se
inicia cuando hay un brote y dependiendo de la magnitud del mismo
este se trata con corticoides, asociados o no a aminosalicilatos (5-ASA)
si la afectación es en el colon; si esto fracasa se debe intentar controlar
el brote con ciclosporina iv y si esta vuelve a fracasar dar azatriopina.
si a pesar de todo no se consigue el control hay que optar por la ciru-
gía. En la terapia de mantenimiento debemos saber que los esteroides
no son eficaces a la hora de prevenir una recidiva de la enfermedad.
Si la afectación ha sido ileal, no se hace terapia de mantenimiento
hasta después del segundo brote (que se tratara igual) y se debe em-
plear azatriopina. Si el primer brote afectó al colon debemos mante-
ner al paciente con aminosalicilatos y si hay otro brote, tratarlo y des-
pués mantenerlo con azatriopina. La pregunta se refiere al tratamien-
to de las fístulas perianales que debe comenzarse con metronidazol y
si este fracasa darle 6-mercaptopurina; hasta hace poco después de
esto ya no había más remedio que la cirugía, pero hoy en día hay una Pregunta 8. Apendicitis aguda flegmonosa.
nueva droga, el infliximab, anticuerpos monoclonales contra el factor
de necrosis tumoral, que logra rescatar de la cirugía a algunos pacien- Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág. 40.
tes que habían fracasado con el tratamiento médico previo.
Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág. 32-36. Pregunta 9 R: 2
Los parásitos no son un tema excesivamente frecuente en el examen
Pregunta 7 R: 2 MIR. No obstante, en esta convocatoria 2002-2003 se produjo un
Pregunta de dificultad media sobre el tema de las complicaciones de la importante cambio en el número de preguntas sobre ellos (hubo tres,
cirrosis. cuando lo normal es que apareciese una o ninguna). No descuides su
estudio por si en el futuro se produjese otra sorpresa. Aunque el estu-
Se trata de un caso clínico en el que nos presentan un paciente dio de este tema es complejo, en realidad puedes acertar la mayoría
que ingresa en urgencias por varices esofágicas que son tratadas con de las preguntas sabiendo los datos más típicos de cada parasitosis.
escleroterapia. No obstante, esto no nos debe confundir con la Esto te simplificará mucho el estudio y te ahorrará un tiempo que
cuestión principal de la pregunta, que es la actitud ante un paciente podrás dedicar a otras asignaturas.
con ascitis a tensión y la profilaxis de la peritonitis bacteriana espon-
tánea. El tratamiento de la ascitis consiste en el reposo, restricción de En el caso concreto del Anisakis, su asociación con el pescado cru-
líquidos y sodio y el uso de diuréticos (espironolactona y furosemi- do o poco cocido es lo que te da la clave para resolver esta pregunta
da). Para la ascitis resistente a diuréticos existen varias posibilidades (boquerones en vinagre, en este caso). A continuación, te ofrecemos
como son la paracentesis evacuadora, el shunt peritoneovenoso o la una tabla donde resumimos los aspectos más típicos e importantes de
introducción de un TIPS. Para la profilaxis primaria o secundaria de cada parásito, lo que te simplificará su estudio considerablemente si
la peritonitis bacteriana espontánea estudios recientes han demos- no deseas perder demasiado tiempo con este tema.
El único parásito del que no decimos nada en la tabla es el Plasmo-
trado que el norfloxacino (u otras quinolonas) son útiles en pacientes
dium. El paludismo tiene la suficiente importancia por sí solo como
cirróticos con alto riesgo, como son aquellos que tienen hemorragia
para estudiarlo separadamente del resto de los parásitos, puesto que
digestiva alta (respuesta 2 correcta), los que tienen proteínas en el
se ha puesto de moda durante las últimas convocatorias.
líquido ascítico muy disminuidas (<1 g/dl) o los que han tenido un
episodio previo de peritonitis bacteriana espontánea. Bibliografía: Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición, pág. 43-44.
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Pregunta 9. Tabla resumen de parásitos.

Pregunta 10 R: 5 Esta es una pregunta sobre la etiopatogenia de la úlcera en la que


nos preguntan por el principal factor responsable de la no cicatriza-
Pregunta difícil en la que se mezclan distintos temas de distintas asigna- ción. Las opciones 1, 2 y 3 son causas de gastritis por si mismas y los
turas. hábitos dietéticos no se han relacionado con la patogenia de la úlcera,
Los “body packer” son personas que ingieren paquetes de droga aunque se recomienda evitar aquellos alimentos que reproduzcan la
para cruzar las aduanas. En este caso, por la clínica de hiperactividad clínica ulcerosa. Efectivamente el tabaco aumenta la incidencia de la
adrenérgica (taquicardia, taquipnea, agitación, sudoración), podemos úlcera duodenal, empeora la cicatrización de las úlceras (opción 4
deducir que el contenido de dichos paquetes es cocaína. El único correcta) e incrementa el riesgo de complicaciones y la necesidad de
tratamiento posible para estos pacientes en los que se sospecha la ro- cirugía. Los mecanismos por los que podría actuar son: aumento del
tura de uno de esos paquetes es la cirugía urgente para proceder a la vaciamiento gástrico, disminución de la secreción pancrática de bi-
extracción de los mismos. Mientras se puede realizar enfriamiento carbonato, alteración del flujo sanguíneo o disminución de la síntesis
rápido por medios físicos y benzodiacepinas. de prostaglandinas.
Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág. 38. Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág. 19.

Pregunta 11 R: 4 Pregunta 12 R: 3

Pregunta fácil sobre el tema de la úlcera péptica. Este es un tema que Pregunta fácil sobre el tratamiento de la diverticulitis aguda y el abs-
hay que dominar porque es muy preguntado en las últimas convoca- ceso abdominal.
torias del MIR. El tratamiento de la diverticulitis aguda, sin síntomas ni signos de
peritonitis generalizada, consiste en reposo intestinal, líquidos intra-
venosos y antibióticos, cubriendo gramnegativos y anaerobios. En
abcesos de más de 5 cm se puede realizar punción drenaje guiada por
TC y la única respuesta que cumple esto es la 3. El tratamiento quirúr-
gico de forma programada está indicado en casos de brotes repetidos
en el anciano y tras el primer brote en el paciente joven. El tratamien-
to de urgencia se reserva para el caso de estenosis, hemorragia no
controlada, perforación con peritonitis o sepsis, que no es el caso de
este paciente. La duda podría surgir con la opción 4 porque el absceso
está en el tamaño límite, pero se puede descartar porque las cefalos-
porinas de tercera generación no cubren anaerobios, por lo que sería
una respuesta incompleta.
Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág. 38.
Pregunta 11. Ulcus: borde eritematoso y fondo fibrinoso.

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Pregunta 13 R: 4 Turcot) y el no asociado a poliposis lo hace de forma proximal a


dicho ángulo y también de forma autosómica dominante. Ésta es la
Pregunta fácil sobre el tema de las complicaciones de la cirrosis. De forma más frecuente de cáncer colorrectal hereditario, constituyen-
nuevo, nos preguntan acerca de la ascitis y del tratamiento y profilaxis
do un 5-10% de todos los cánceres colorrectales. Se pueden distin-
de la peritonitis bacteriana espontánea.
guir dos síndromes: el síndrome de Lynch y el de Muir-Torre, siendo
El tratamiento debe comenzarse si la cifra de polimorfonucleares el primero mucho más frecuente. Para que se trate de un síndrome
del líquido es superior a 250 mm3. Los fármacos más utilizados de de Lynch tienen que cumplirse una serie de características: que haya
forma empírica son las cefalosporinas de tercera generación. El trata- uno o más familiares con cáncer colorrectal antes de los 50 años,
miento se hace de 7 a 10 días, aunque en algunos trabajos los trata- que haya dos generaciones consecutivas afectadas y que tres o más
mientos de 5 días han sido eficaces (respuesta 4 falsa). También ha familiares tengan cáncer colorrectal (uno de los cuales debe ser un
demostrado ser eficaz la monitorización de los polimorfonucleares del familiar de primer grado de los otros dos).
líquido y suspender el tratamiento cuando estos estén por debajo de Hay que tener en cuenta a la hora de hacer el screening que todos
250. La administración de albúmina intravenosa previene el desarro- estos síndromes pueden asociar otras manifestaciones extracolónicas
llo de insuficiencia renal. La profilaxis de la peritonitis bacteriana asin- además de las lesiones del colon.
tomática ha sido comentada en la pregunta 7.
Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pag. 68. Pregunta 15. Síndromes relacionados con pólipos y cáncer.

Pregunta 14 R: 2
Pregunta de dificultad media sobre el tema de malabsorción.
Nos presentan un caso clínico sobre un paciente anciano que vie-
ne con diarrea y pérdida de peso de meses de evolución. Lo primero
(test de screening) ante un paciente de este tipo es determinar si hay
grasas en las heces en una cuantía mayor o igual de 7gr/24hr, lo que
nos indicará si padece esteatorrea o no. Se puede realizar este estudio
de forma cualitativa con la tinción de Sudán aunque puede dar falsos
negativos cuando la esteatorrea es leve. Una vez confirmada la pre-
sencia de esteatorrea hay que diferenciar entre malabsorción y maldi-
gestión, para ello solicitamos una serie de pruebas como son: una ra-
diografía baritada, unas pruebas de inmunología (anticuerpos antiglia-
dina, antiendomisio y antitransglutaminasa) y una D-xilosa (para de-
tectar si la pared intestinal está dañada). Si alguna de éstas es positiva,
indica malabsorción y se realizará una biopsia intestinal; si son negati-
vas deberemos descartar si hay insuficiencia pancreática (maldiges-
tión) con el test de la secretina.
No obstante, ante la sospecha de un sobrecrecimiento bacteriano,
como es el caso, se pueden realizar varias pruebas como son: test
respiratorio de la xilosa marcada con C14, test respiratorio de los ácidos
biliares marcados con C14, test respiratorio de la lactulosa H2, test de
Schilling y la prueba diagnóstica de certeza de sobrecrecimiento, el Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág.47.
cultivo del aspirado yeyunal, donde la presencia de más de 105 orga-
nismos por mililitro nos da el diagnóstico.
Pregunta 16 R: 5
Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág. 30.
Pregunta muy difícil sobre el tema de enfermedad inflamatoria intestinal.
Pregunta 15 R: 2 La infección por micobacterias atípicas pueden simular clínicamente
una enfermedad inflamatoria intestinal puesto que puede dar una
Pregunta de dificultad media sobre el tema de poliposis y cáncer here-
ileocolitis que afecta predominantemente a la región ileal y colon
ditario de colon.
ascendente, endoscópicamente presenta lesiones hipertróficas y ul-
Cuando nos plantean una pregunta sobre los síndromes relaciona- ceraciones, no obstante la histología y el cultivo de las muestras de la
dos con cáncer de colon debemos tener claros algunos conceptos, a biopsia son cruciales para el diagnóstico diferencial.
saber: hay tres grandes grupos que son los síndromes de poliposis he- Algunas cepas de Clostridium difficile dan lugar a la colitis pseudo-
reditarias, el carcinoma hereditario no asociado a poliposis y los sín- membranosa tras la toma de antibióticos que afecta en su mayoría a la
dromes de poliposis no hereditarios (ver tabla). Debemos saber que región rectosigmoidea. La endoscopia se caracteriza por pseudomem-
los primeros afectan al colon en su parte distal al ángulo esplénico branas blanco-amarillentas sobre una mucosa muy eritematosa, pero
invariablemente (también pueden afectar el resto del colon) y se trans- en las formas más leves puede haber sólo edema y eritema. El diagnós-
miten con herencia autosómica dominante (excepto el síndrome de tico se confirma por la presencia de la citotoxina en heces. La presen-

Pregunta 14. Diagnóstico diferencial de los síndromes malabsortivos.

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cia de Clostridium difficile en heces no es diagnóstica ya que no cm) y no son candidatos a resección y el transplante hepático en un
todas las cepas producen la citotoxina. tumor menor de 5 cm (o tres tumores menores de 3 cm) sin evidencia
La amebiasis puede presentarse clínicamente igual y por sigmoi- de metástasis ni diseminación ganglionar en un paciente no candidato
doscopia resulta prácticamente indistinguible de la colitis ulcerosa o a cirugía resectiva por insuficiencia hepática previsible (Child B o C).
de la enfermedad de Crohn, aunque de forma característica pueden Dentro de los tratamientos paliativos, la embolización con quimioterá-
aparecer úlceras discretas con bordes mal definidos, que a veces están picos intraarteriales es la técnica que proporciona mejores resultados
rodeadas de una mucosa normal y en otras ocasiones de un anillo con una disminución del tamaño del tumor y un ligero aumento de la
intensamente hiperémico. El diagnóstico se realiza buscando el pará- supervivencia, por ello también se puede utilizar de forma prequirúr-
sito en heces. gica. Con respecto a la alfafetoproteína debemos decir que se en-
El cólera da una diarrea acuosa sin productos patológicos que clíni- cuentra elevada en el 80% de los casos, pero un valor normal no ex-
camente no encaja con la enfermedad inflamatoria intestinal. cluye el diagnóstico, es poco específica y con menor sensibilidad que
En cambio, el cuadro clínico de las colitis por Salmonella, Shigella y la ecografía en los programas de screening.
Campylobacter es a menudo indistinguible de la enfermedad inflama-
Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág. 73.
toria del intestino. Endoscópicamente puede observarse una colitis
ulcerosa leve, y en los casos más graves de Salmonella y Shigella, pue-
de haber grandes úlceras recubiertas de fibrina. Pregunta 19 R: 4
Bibliografía: Medicina interna, Farreras Rozman, 14ª Edición, pág. 246. Pregunta fácil sobre el screening del cáncer de colon.
Esta pregunta no debe plantear ninguna duda a la hora de respon-
Pregunta 17 R: 3 der puesto que cae con mucha frecuencia en el MIR y es un tema que
se debe dominar. Ante un paciente anciano varón con anemia ferro-
Pregunta de dificultad media del tema de obstrucción intestinal.
pénica crónica debemos sospechar un cáncer de colon, aquí además
El cuadro clínico que nos ofrecen es una obstrucción de intestino nos regalan el dato de la sangre oculta en heces, que es el test de
delgado puesto que la placa simple nos dice que las asas del intestino screening en mayores de 50 años. La actuación es la misma, realizar
delgado están dilatadas y hay ausencia de gas en el colon. Si la obstruc- una colonoscopia completa (puesto sólo el 50% de los cánceres están
ción fuera del intestino grueso el paciente tendría la parte proximal al alcance del sigmoidoscopio) para buscar la lesión causante de la
del mismo dilatada y seria incapaz de expulsar gases y heces. El 90% hemorragia crónica que le hace al paciente perder hierro. Esta prueba
de las obstrucciones de intestino delgado se resuelven con sonda na- es el método de diagnóstico más sensible y siempre debe hacerse
sogástrica y reposición hidroelectrolítica, no obstante cuando sospe- ante la sospecha de un cáncer de colon.
chamos que hay una estrangulación (elevación de la fiebre, leucocito-
sis, dolor intenso y continuo y rigidez muscular) es necesaria la inter-
vención quirúrgica de urgencia y también si no se resuelve con trata-
miento médico en un plazo de 3-5 días. Por lo tanto en el caso clínico
que nos centra debemos operar puesto que el paciente viene con
fiebre y leucocitosis y sospechamos una estrangulación.

Pregunta 19. Cáncer de colon visto por endoscopia.

Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág. 48.

Pregunta 20 R: 4
Pregunta fácil del tema de complicaciones de la cirrosis.
Cuando un paciente tiene cirrosis es importante diagnosticar de
Pregunta 17. Niveles hidroaéreos. forma precoz las posibles complicaciones que puede tener como
son la hemorragia digestiva alta (HDA) por varices esofágicas, la asci-
Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág. 42. tis, la peritonitis bacteriana espontánea y el síndrome hepatorrenal.
En el caso que nos plantean el paciente tiene una varices esofágicas
de gran tamaño con manchas rojas lo que nos indica que tienen alto
Pregunta 18 R: 3
riesgo de rotura y por tanto de HDA, por lo tanto nos vemos obliga-
Pregunta de dificultad media del tema de tumores hepatobiliares. dos a disminuir su presión portal a menos de 12 mmHg para evitar el
sangrado. La profilaxis de HDA puede ser primaria o secundaria se-
El tratamiento del hepatocarcinoma se diferencia en curativo y pa- gún haya sangrado previamente el paciente o no; en la primaria sólo
liativo. El primero se puede realizar de tres formas diferentes entre las se dan betabloqueantes no cardioselectivos para disminuir la presión
que se encuentran la excisión quirúrgica en pacientes que lo puedan portal, o si no la puedes medir, reducir la frecuencia cardiaca un
tolerar (no cirróticos o Child A) puesto que las resecciones sobre híga- 25%. Si no se toleran o están contraindicados se realiza ligadura en-
dos cirróticos conllevan elevado riesgo, con nódulos únicos, unilobares, doscópica periódica. Si el paciente hubiera sangrado ya (profilaxis
resecables, sin enfermedad extrahepática y sin evidencia de trombo- secundaria) deberíamos añadir a los betabloqueantes nitritos. Si no
sis portal, alcoholización con etanol percutáneo intratumoral, radio- se toleran o están contraindicados se opta por la ligadura endoscópi-
frecuencia y criocirugía si los tumores son pequeños (menores de 3 ca de las varices.

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Pregunta 23 R:3
Pregunta de dificultad moderada por ser sobre un aspecto poco pre-
guntado de un tema habitual del MIR, el ensayo clínico.
Para contestar bien la pregunta, es necesario tener claro el objetivo
básico de cada una de las fases como rasgo definitorio. En la fase I, se
evalúa la seguridad; en fase II, se busca la dosis más eficaz (relación
dosis/respuesta); en fase III se compara la eficacia clínica con placebo
u otro fármaco de eficacia probada; en fase IV, postcomercialización,
se buscan efectos adversos raros y nuevas indicaciones. Sabiendo esto,
la respuesta falsa es la 3, pues quiere hacer un ensayo de fase II para
evaluar la eficacia. Además, cada una de las fases tiene otras caracte-
rísticas que podían llevarnos a error si perdíamos el norte del objetivo.
En la fase I se usan voluntarios sanos, excepto en el caso de antineoplá-
sicos, y sin grupo control. En fase II se estudian unos 100-200 pacien-
tes, y pueden no ser comparativos y estar abiertos (también pueden
ser comparativos y enmascarados, respuesta 2 correcta). En fase III
suele estudiarse un número elevado de pacientes muy seleccionados
(pero pueden ser menos, respuesta 4 correcta), con grupo control y
enmascaramiento, y se estudian los efectos adversos frecuentes. La
fase IV suele ser abierta y de tipo pragmático.
Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág. 10.
Pregunta 20. Visión endoscópica de varices esofágicas.
Pregunta 24 R: 3
Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág. 66. Pregunta fácil sobre un aspecto poco preguntado de un tema funda-
mental, el ensayo clínico. Los tipos de aleatorización han sido poco
Pregunta 21 R: 4 preguntados, pero dado lo poco que hay que saber de ellos de cara al
MIR es imperdonable fallar preguntas como ésta.
Pregunta de dificultad moderada sobre el metaanálisis.
La aleatorización simple nos asegura una misma probabilidad de
El metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados es el estudio más estar en un grupo u otro, con independencia del número de pacientes
riguroso y que aporta mayor evidencia causal en epidemiología. Pero que ya haya en cada grupo y de las características de base. La
esto no nos ayuda a contestar la pregunta. Para llegar a la respuesta aleatorización por bloques nos evita la desigualdad numérica, a costa
correcta, hay que conocer la diferencia entre una revisión narrativa y de dejar predeterminada la asignación del último elemento del blo-
una sistemática. En la revisión narrativa, el autor revisa bibliografía que. La aleatorización estratificada busca homogeneizar la distribu-
sobre un tema y compara los resultados, pero el resultado obtenido ción de una variable de interés; para ello, la muestra se divide en
depende en buena medida de la voluntad del revisor, en función de grupos homogéneos respecto a la variable, y posteriormente se
qué artículos se incluyan (respuestas 1, 2 y 3 incorrectas). En la revi- aleatoriza según nuestras necesidades (respuesta 3 correcta). Cabe
sión sistemática, los artículos se incluyen o no en función de criterios recordar que la aleatorización no asegura una homogeneidad de los
prefijados; es la aplicación del método científico a la revisión biblio- grupos, sólo tiende a ella, por eso es necesario en la fase de análisis
gráfica. El metaanálisis es una revisión sistemática en la que además los verificar que la aleatorización ha sido eficaz.
datos se analizan estadísticamente, combinando los diferentes artícu-
los; no todas las revisiones sistemáticas son metaanálisis (respuesta 5 Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág. 11.
incorrecta, 4 correcta).
Pregunta 25 R: 2
Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág. 12.

Pregunta 22 R: 1 Esta pregunta NO SE PUEDE FALLAR. Es una pregunta constante en


los exámenes MIR, incluso preguntada varias veces en un mismo
Pregunta fácil sobre un tema clave en las últimas convocatorias, el examen. Es una pregunta sobre evaluación económica, un tema de
ensayo clínico, en uno de sus aspectos más preguntados (tipos de vital importancia que debemos dominar a la perfección.
ensayo); no se puede fallar.
El análisis en el cual se compara el coste en unidades monetarias
El ensayo clínico es el estudio epidemiológico analítico con mayor con resultados que se miden en “unidades naturales o físicas” o “uni-
evidencia causal, y es objeto de abundantes preguntas en las últimas dades de efectividad” (años de vida ganados, incidencia prevenida,
convocatorias. Un tema recurrente es el de los diferentes tipos de Incapacidad evitada) se denomina análisis de COSTE/EFECTIVIDAD
ensayo. El más típico es el ensayo en paralelo, en el que se forman dos (respuesta 2 correcta).
grupos simultáneos, el placebo y el control, a partir de una muestra
preseleccionada (respuesta 3 falsa). En el ensayo cruzado, se forman Bibliografía: Manual CTO de Planificación y Gestión, 4ª Edición, pág. 9.
dos grupos, y cada uno recibirá ambos tratamientos, pero en distinto
orden y con un periodo de lavado entre ambos (respuesta 2 falsa). El Pregunta 26 R: 1
ensayo factorial es en el que se evalúa más de una alternativa terapéu-
tica (A y B, o A-B-C, o...), y se forma un número variable de grupos Pregunta fácil sobre un tema fundamental, el ensayo clínico. Imperdo-
(por ejemplo, A+placebo, B+placebo, A+B y doble placebo), pero nable fallarla.
también el tamaño muestral se predetermina. En el ensayo secuencial, La pregunta se contesta con unos rudimentos de estadística. En el
se introducen parejas de pacientes, uno a cada grupo, y el ensayo se ensayo clínico como en cualquier estudio epidemiológico, la intro-
detiene cuando se tiene suficiente evidencia de que existe diferencia ducción de mayor número de análisis, sean intermedios o de subgru-
entre ambos grupos de tratamiento, y es el único en que no se prede- pos, eleva la posibilidad de un resultado falso positivo, de que una
termina el tamaño muestral (respuesta 1 correcta). El grado de enmas- p<0,05 se deba efectivamente al azar. Por ello, a nivel estadístico todo
caramiento es independiente del tipo de estudio que vayamos a ha- lo que suponga análisis adicionales implica penalizar la p para evitar
cer y no influye en el tamaño muestral (respuesta 5 falsa). estos falsos positivos, y a nivel de diseño de los estudios hay que redu-
Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág. 10. cir al mínimo indispensable los análisis intermedios (respuesta 1 falsa).

Pág. 6
COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003

Hay que recordar que los análisis intermedios son necesarios por diciones reales, podríamos pensar que para ser lo mas “real” posible,
ética: si un tratamiento es mejor y ya disponemos de evidencia para habría que analizarlo desde el punto de vista mas amplio posible, esto es
demostrarlo, es injusto estar tratando con placebo a nuestro grupo con- en nuestra pregunta mediante la perspectiva de la sociedad en global.
trol; más de un estudio se ha interrumpido a la mitad por esta razón. El
Bibliografía: Manual CTO de Planificación y Gestión, 4ª Edición, pág 8.
resto de enunciados de la pregunta son ciertos, y hacen referencia a
otros aspectos del análisis de un ensayo clínico.
Pregunta 31 R: 2
Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág. 11.
Pregunta de dificultad moderada sobre el ensayo clínico.
Pregunta 27 R: 2 Esta pregunta es moderadamente difícil, no por el concepto que
subyace, sino porque el planteamiento nos exige interpretar el dise-
Pregunta fácil sobre estudios epidemiológicos. Esta pregunta ya ha
ño de un estudio, algo que cada vez preguntan más (y por tanto hay
caído en el MIR y es imperdonable su fallo.
que dominar). En este caso hay un ensayo clínico aleatorizado que
La mejor forma en epidemiología para corroborar una hipótesis tiene diferencias basales entre los grupos. Por relacionar conceptos,
etiológica es un estudio experimental (respuesta 2 correcta), y si no, esto puede ocurrir cuando se presenta un factor de confusión. Bien,
pues un estudio analítico observacional; los descriptivos sólo generan precisamente la medición de variables basales está para detectar es-
hipótesis causales. Si nos preguntan de los estudios experimentales, el tas diferencias y poder utilizar herramientas de análisis estadístico que
mejor de ellos es el ensayo clínico controlado y aleatorizado. Si nos las tengan en cuenta, como el análisis estratificado o el análisis multi-
preguntaran de los estudios observacionales, el mejor es el de cohor- variante. La respuesta correcta es la 2. Recordad que la aleatorización
tes prospectivas. Ahora bien, para generar hipótesis causales el estu- tiende a la homogeneidad de los grupos cuando el tamaño muestral
dio idóneo es el de casos-controles. Ojo que en todo momento esta- es grande y que se usa para prevenir los factores de confusión, pero si
mos evaluando hipótesis causales, etiológicas; si nuestra hipótesis fue- pese a ella se nos cuela uno en el estudio, podemos evitarlo durante
ra que en la comunidad A hay más enfermedad X en que en la comu- la fase de análisis.
nidad B, dicha hipótesis se comprobaría con un estudio transversal... Un poco de sentido común: un ensayo clínico es muy caro. Hay
que intuir que debe existir alguna forma de no tirar tanto dinero a la
Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág. 7.
basura cuando los grupos no sean homogéneos de entrada...

Pregunta 28 R: 4 Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág. 11.

Pregunta fácil sobre estudio de un test, que además ya ha sido pregun- Pregunta 32 R: 4
tada en el MIR. Imperdonable fallarla.
Pregunta sencilla sobre el ensayo clínico.
La respuesta 4 es falsa. Se puede saber porque ya ha sido pregunta-
da en el MIR en otras convocatorias, o conociendo que el valor pre- Si uno ha estudiado el cálculo del tamaño muestral, sabe que uno de
dictivo positivo aumenta con la prevalencia y la especificidad. O se los factores es la “proporción de pérdidas previstas”, luego el manejo
puede razonar. Una prueba muy sensible clasifica como positivos a la correcto es prever las pérdidas, para que cuando salgan del estudio
mayoría de los enfermos, luego genera muy pocos falsos negativos. mantengas suficiente tamaño muestral. Respuesta correcta la 4. Ade-
Desconocemos la especificidad de la prueba y por tanto la tasa de más, no parece creíble que un estudio caro y complejo que puede
falsos positivos, y desconocemos la prevalencia; estas dos cosas nos hasta involucrar a varios países se tire por tierra porque un paciente
impiden conocer el valor predictivo positivo. Pero sabemos que es abandone el seguimiento (respuesta 3 falsa). Obligar a los pacientes a
muy poco probable que un enfermo se clasifique como negativo, lue- permanecer en el estudio para no comprometer los resultados es algo
go podemos intuir que es poco probable que un negativo se deba a un que atenta contra el fundamento del consentimiento informado, que
enfermo (salvo que la prevalencia sea muy elevada). es revocable cuando el paciente lo desee (respuesta 2 falsa). La pérdida
Todas las demás respuestas son datos adicionales sobre el estudio de sujetos puede afectar a la validez del estudio; si un sujeto abandona
de un test, que no deben alejarnos de lo fundamental: el valor predic- el tratamiento por la aparición de un efecto adverso o por falta de efi-
tivo positivo aumenta con la prevalencia y la especificidad altas. cacia, y lo sustituimos, estaremos falseando resultados, aumentando la
eficacia y disminuyendo la toxicidad (respuestas 1 y 5 falsas).
Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág. 3-4.
Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág. 11, 19.
Pregunta 29 R: 5
Pregunta 33 R: 3
Pregunta fácil sobre medidas de asociación en los estudios epidemio-
lógicos. Esta pregunta NO SE PUEDE FALLAR. Es una pregunta constante en
los exámenes MIR, incluso preguntada varias veces en un mismo
Debido al auge de la medicina basada en la evidencia, cada vez son examen. Es una pregunta sobre evaluación económica, un tema de
más frecuentes las preguntas en que nos describen un estudio y nos vital importancia que debemos dominar a la perfección.
piden un análisis crítico, es decir, que sepamos que significa el resultado
que se nos presenta. En este caso, nos describen un estudio de cohortes La medida que aúna tanto cantidad como calidad son fundamental-
(respuesta 1 falsa) y nos dan un riesgo relativo (RR); el RR es la medida mente los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC), y valoran no
de asociación en los estudios de cohortes, y su significado es cuantas solo el resultado sanitario “objetivo” sino también la percepción que
veces es más frecuente un efecto entre los expuestos a un factor (o tiene el paciente sobre este resultado. Este tipo de análisis se denomi-
tratamiento) con respecto a los no expuestos (respuestas 3 y 4 falsas, 5 na análisis de coste/utilidad (respuesta 3 correcta).
correcta). Un RR es significativo cuando p<0,05, o cuando el intervalo
Bibliografía: Manual CTO de Planificación y Gestión, 4ª Edición, pág. 8.
de confianza no incluye al 1 (respuesta 2 falsa); si el RR es menor que 1
el factor es protector, y si es mayor de 1 el factor es de riesgo.
Pregunta 34 R: 3
Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág. 6.
Se trata de una pregunta sobre inmunizaciones, en este caso en la
Pregunta 30 R: 3 situación concreta de un viaje a un país del continente africano. El
tema de las inmunizaciones se encuentra tanto en el manual de Medi-
Pregunta a primera vista complicada pero que con picardía se puede cina Preventiva como en el de Pediatría; de forma general para la pre-
sacar fácilmente. Se trata de un tema principal en planificación y ges- paración del MIR, y para esta situación en concreto, no se debe estu-
tión, pero sobre un aspecto secundario dentro del tema. diar la misma materia por varios sitios diferentes, lo que se debe hacer
es estudiarlo siempre por el mismo sitio y completarlo con lo que
Si pensamos que la evaluación económica se realiza entre otros
encontremos en otros lugares del Manual.
mediante análisis de coste/efectividad, y la efectividad se refiere a con-

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COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003

Esta pregunta se contesta conociendo qué inmunizaciones se re- riabilidad y menores valores iniciales y esperados) (respuestas 1 y 3
comiendan en viajes a zonas de alto riesgo epidemiológico. Por otro incorrecta). La precisión y potencia que asumamos también influyen
lado se ha dejado de administrar la vacunación anticolérica y se (tanto error a como b y por ende la potencia estadística) (respuesta 5
prefiere recomendar medidas de higiene en el consumo de alimentos incorrecta). El tipo de test de contraste también influye (test unilatera-
y agua, lavado de manos, etc. Por lo tanto la opción que debemos les, que asumen que la diferencia es a favor de una de las opciones,
elegir es la 3. requieren menor tamaño que test bilaterales). La proporción de pér-
didas es un factor determinante del tamaño muestral (y la forma
Bibliografía: Manual de CTO de Medicina Preventiva, 4ª Edición, pág. 13-
17.
correcta de manejar las pérdidas en un ensayo clínico, revisa la pre-
gunta 32) (respuesta 2 incorrecta), y también la proporción de pa-
cientes en cada grupo. Lo que no influye en el tamaño muestral es el
Pregunta 35 R: 1 tipo de enmascaramiento, el uso o no de placebo, o la multicentricidad
Pregunta sencilla sobre contraste de hipótesis. del ensayo (respuesta 4 correcta).
Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág. 19.
El tema estrella de la estadística, por su aplicación práctica: un
médico que no sepa analizar los resultados de un estudio no será
capaz de juzgarlo críticamente. Si un estudio demuestra diferencias Pregunta 38 R: 4
estadísticamente significativas, eso es porque la p calculada es menor
Las infecciones nosocomiales no han sido hasta ahora muy pregunta-
de 0,05, y eso lo aceptaremos como suficiente evidencia de que
das en el MIR. Pese a no ser un tema frecuente, esta pregunta es sen-
existen diferencias (respuesta 1 correcta). El tema del tamaño del
cilla y puede acertarse por sentido común.
estudio está para despistar. Uno calcula el tamaño muestral para
rentabilizar, para tener probabilidades razonables de demostrar dife- Los dispositivos invasivos, como sondas y catéteres, pueden facili-
rencias (si las hay) con un tamaño que no sea excesivo y por tanto tar a los microorganismos una puerta de entrada, por lo que deben
caro. Si se tiene la suerte de demostrar diferencias con un tamaño retirarse cuanto antes una vez que ya no son necesarios (opción 1
muestral menor del estimado, lo único que significa es que se ha correcta). Lo mismo ocurre con la profilaxis antimicrobiana quirúrgi-
ahorrado dinero, posiblemente por ser el fármaco más eficaz de lo ca. Si se extiende más tiempo del preciso, se estaría favoreciendo
previsto. innecesariamente la aparición de resistencias a los antibióticos em-
pleados (opción 2 correcta). No observar las precauciones necesarias
Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág.
16. para el correcto aislamiento de los enfermos infectados puede favore-
cer la extensión de la infección, por lo que es evidente que la opción
3 es cierta. Por supuesto, el personal sanitario debe estar al corriente
Pregunta 36 R: 4 de las situaciones que favorecen la infección, para tomar las medidas
Pregunta sencilla sobre medidas de asociación. preventivas oportunas (lavado de manos, uso de guantes...), por lo que
la opción 5 es cierta. Sólo sabiendo esto, podría descartarse la opción
Un auténtico clásico del MIR es la pregunta en que te describen un 4 y llegar a la solución de la pregunta. No obstante, también la opción
estudio epidemiológico y sus datos, y te piden que los interpretes. Lo 4 es una cuestión de sentido común. Si se sabe cuál es el patógeno
primero en estos casos es identificar el tipo de estudio; en el nuestro responsable, la antibioterapia debe dirigirse contra él, de la forma más
escogen los pacientes según la presencia o no de patología y analizan la selectiva posible. No tiene sentido ampliar el espectro una vez cono-
toma previa de fármacos, luego es un diseño de casos y controles (lue- cido el germen responsable, pues estaríamos dañando innecesaria-
go respuestas 1,3 y 5 falsas). A continuación debemos calcular la medi- mente a otras bacterias, como las que forman parte de la flora intesti-
da de asociación que corresponde y ver si hay riesgo o protección. En nal normal, lo que facilita la selección de cepas resistentes (opción 4
este caso sería el OR, cuya fórmula es el cociente de productos cruza- falsa). Si te hubieran hablado de una infección donde no conocemos
dos (mira la tabla); una vez calculado da aproximadamente 2,7, luego el patógeno responsable, habría que tratar empíricamente, ampliando
la respuesta correcta es la 4. Importante: antes de ponerte a calcular la el espectro de forma que queden cubiertos los más probables.
OR o la RR en estas preguntas, lee todas las respuestas, puesto que a
veces las respuestas se descartan por datos no numéricos, o se simplifi- Bibliografía: Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición, pág. 7-8.
ca la cuenta (en este caso, sabiendo que una respuesta daba OR 0,5 y
otra 2,7 bastaba con obtener la primera cifra de la división...). Pregunta 39 R: 3
Pregunta sencilla sobre medidas de impacto, se contesta tan sólo con
Pregunta 36. Medidas de asociacion. conocer el significado del exceso de riesgo.
Las medidas de impacto son un tema menor en lo que al MIR se
refiere, pero son tan sencillas que no debemos dejar escapar un solo
punto derivado de ellas. Máxime cuando el NNT, tema en auge en el
MIR, se calcula a partir de una de ellas. La diferencia de riesgos o
Riesgo Atribuible es la diferencia de incidencia entre los expuestos y
los no expuestos; el número por tanto es una incidencia, es la inciden-
cia de la enfermedad en los expuestos que se debe al factor. En nues-
tro caso, los consumidores del fármaco desarrollan 38 casos por 100000
de agranulocitosis que se deben al fármaco (no 40, como dice la op-
ción 1). La fracción atribuible o fracción etiológica es la proporción de
Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág. 6. enfermedad que se debe al fármaco, en nuestro caso el 95% de los
casos en los consumidores. Su utilidad es valorar el impacto: retirando
Pregunta 37 R: 4 el fármaco, eliminaremos 38 casos por cada 100000 consumidores, o
el 95% de los casos en los consumidores. (respuesta 3 correcta).
Pregunta fácil sobre un tema recurrente en las últimas convocatorias,
el cálculo del tamaño muestral. El cálculo del tamaño muestral lleva Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág.
sin faltar a su cita con el MIR desde el año 99. Es un tema sencillo y 6,11.
que nos va a responder una pregunta, luego debemos conocer los
factores que intervienen en su cálculo. Pregunta 40 R: 1
El propio objetivo del estudio y el tipo de variable condicionan el Pregunta sencilla sobre sesgos.
tamaño (las variables duras, como mortalidad, requieren mayos tama-
ño). Los valores basales, la variabilidad, y los valores esperados de la Los sesgos son errores sistemáticos que afectan a la validez de un
variable a estudio también influyen (mayor tamaño cuanto mayor va- estudio, son independientes del tamaño muestral y tienden a invalidar

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COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003

las conclusiones del estudio. Los sesgos más típicos son los de selección Pregunta 44 R: 2
y los de información. El sesgo de información es el típico de los estudios
de casos y controles, y consiste en que la información que se recoge es Se trata de una pregunta sencilla, que se puede contestar recordando
distinta según el grupo (sesgos de clasificación diferencial, por ejemplo información básica de Inmunología, Infecciosas o Medicina Preventi-
al interrogar con más intensidad sobre el tabaquismo a los pacientes va, sobre vacunaciones en el adulto. Este subtema (9.10) es conve-
con EPOC) o es incorrecta (sesgos de clasificación no diferencial, por niente mirarlo en la separata de Medicina Preventiva, ya que en Pedia-
ejemplo un esfigmomanómetro mal graduado); también se llaman tría no aparece. En concreto es una pregunta sobre indicaciones de la
sesgos de clasificación. Se corrigen típicamente con técnicas de enmas- vacuna antineumocócica, tema que ha caído en varias ocasiones en el
caramiento. Los sesgos de selección ocurren cuando los grupos que se MIR y por lo tanto hay que dominarlo (MIR 02-03, 44; MIR 96-97,
generan no son homogéneos respecto a características basales, son los 134; MIR 93-94, 41).
típicos de los estudios de cohortes, y se previenen con aleatorización Las principales indicaciones de vacunación antineumocócica son:
(¡lástima que no sea posible en los estudios de cohortes!). Sin embargo, personas mayores de 65 años, pacientes con insuficiencia cardíaca
el sesgo más importante de cara al MIR es el factor de confusión, aun crónica, infección por VIH avanzada, fístula crónica de LCR, alcohóli-
cuando no fue preguntado en este MIR en concreto. cos. Es importante recordar también su indicación en pacientes esple-
Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág. 8. nectomizados. Por lo tanto en esta pregunta la opción que no recoge
una indicación aceptada es la 2.
Pregunta 41 R: 5 Bibliografía: Manual CTO de Medicina Preventiva, 4ª Edición, pág. 17.

Es una pregunta sencilla que se debe poder contestar incluso sin prepa-
Pregunta 45 R: 3
rarnos la separata de Medicina Preventiva, puesto que trata de concep-
tos básicos de Digestivo. Además es la típica pregunta en la que conoci- Pregunta sobre un clásico del MIR, las diferencias entre diseños de
mientos generales se pueden descartar al menos 2 ó 3 opciones (1, 2, 4). ensayo clínico, de dificultad baja.
El tema de Epidemiología y prevención de las neoplasias es uno de los
principales temas de Medicina Preventiva, junto a las inmunizaciones y Del ensayo clínico se ha preguntado todo, y cada vez más. Los
la salud cardiovascular, y por lo tanto hay que dominarlo. diferentes diseños de ensayo han sido objeto de varias preguntas, si
bien lo normal era que fueran directas. En esta, en cambio, hace falta
En esta pregunta se trata de conocer situaciones asociadas a mayor conocer bien el diseño del ensayo cruzado. El ensayo cruzado es en el
riesgo de cáncer colorrectal, que son: endocarditis por S. bovis (se asocia, que cada paciente recibe ambos grupos de tratamiento, en un orden
pero no es causa), ureterosigmoidostomía, tabaquismo de larga evolu- preasignado, y con un periodo de lavado entre ambos (respuestas 1 y
ción, obesidad, dieta rica en grasas e hipercalórica, enfermedad inflama- 4 falsas). Al ser cada paciente control de si mismo, los grupos son per-
toria intestinal. Por lo tanto la opción falsa es la número 5. De hecho pue- fectamente homogéneos, y el tamaño muestral es menor al reducirse
de que el consumo de aspirina disminuya el riesgo de cáncer de colon. la variabilidad intergrupal (respuestas 2 y 5 falsas). Su principal proble-
Bibliografía: Manual CTO de Medicina Preventiva, 4ª Edición, pág. 19-20. ma es que un abandono invalida a un sujeto, puesto que se pierde su
Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág. 47. control. También puede aparecer errores en enfermedad con secuen-
cia estacional, al coincidir cada grupo con distintos periodos de activi-
dad. El ensayo cruzado no es útil para aquellos tratamientos que ten-
Pregunta 42 R: 2 gan un efecto irreversible (imposible el lavado) ni para enfermedades
Pregunta sencilla sobre el ensayo clínico, que es uno de los temas con evolución progresiva.
principales. Imperdonable fallarla pues sólo requiere conocer la esen- Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág.12.
cia misma del ensayo clínico. Fallar esta pregunta implica que no tie-
nes claro el concepto y las fases del ensayo clínico.
Pregunta 46 R: 5
El ensayo clínico es la herramienta más potente para obtener con-
clusiones. Es un estudio analítico experimental, en el que el paciente, En la preparación del tema de vacunaciones de cara al MIR es intere-
una vez que firma el consentimiento informado, es asignado a un gru- sante estudiar las indicaciones en diferentes situaciones fisiológicas
po u otro de tratamiento no por el criterio del experimentador sino (embarazo, lactancia, edad avanzada, etc.) o patológicas (niños y adul-
por un proceso matemático llamado aleatorización, que intenta que tos inmunodeprimidos, VIH, esplenectomizados, etc.).
ambos grupos sean homogéneos en cuanto a características basales En esta pregunta es importante conocer que tras la esplenectomía
(respuesta 2 falsa). Dichos experimentos suelen ser ciegos, con en- existe una inmunodepresión frente a gérmenes encapsulados, por ello
mascaramiento de la medicación para evitar sesgos de clasificación, ya sabemos que las opciones 1, 2 y 3 están efectivamente indicadas.
pero eso no es estrictamente indispensable. Las características del en- Por otra parte también se administra la vacuna contra la gripe ya que
sayo clínico, sus fases, sus distintos tipos, los métodos de análisis, los nos encontramos ante un enfermo crónico con cierta inmunodepre-
posibles sesgos, la forma de interpretarlos... han sido preguntados has- sión y además sabemos que la complicación más frecuente de la gripe
ta la saciedad, luego es un tema que debes dominar. es la neumonía, sobre todo la causada por estos gérmenes encapsula-
Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág. 11. dos. Por lo tanto la vacuna que no está indicada es la que recoge la
opción 5, la hepatitis A.
Pregunta 43 R: 5 Bibliografía: Manual CTO de Medicina Preventiva, 4ª Edición, pág. 17.
Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición, pág. 35.
Una pregunta diferente sobre el ensayo clínico, por tanto difícil.
Partimos de un ensayo supuestamente bien diseñado. La mortali- Pregunta 47 R: 3
dad por CI se reduce, pero aumenta la mortalidad general. Como dice
la respuesta 5, al morirse antes se reducen las posibilidades de tener Pregunta fácil sobre un tema en auge en el MIR, el análisis de los
un episodio de IAM mortal. Pero es que ese aumento de mortalidad resultados del ensayo clínico.
sugiere que los grupos no eran inicialmente homogéneos (¿sesgo de La interpretación de resultados de un ensayo clínico es algo funda-
selección...?). El aumento de la mortalidad total podría ser un efecto mental en la práctica médica y también en el MIR. De un ensayo
secundario del fármaco, pero también podría deberse a algún factor clínico se puede obtener muy diversa información. Un fármaco que
que aumente la mortalidad por otras causas y no esté homogénea- reduce la mortalidad de 2/10000 a 1/10000 tiene una reducción
mente distribuido, a un posible factor de confusión. Por ello, debemos absoluta del riesgo de 0,01%, pero una reducción relativa del riesgo
dudar de este resultado: puede que el estudio no esté bien hecho, y del 50%, y esto es lo que mostraría el representante del laboratorio. El
puede que la mortalidad prematura haya enmascarado la ausencia NNT es la medida con mejor aplicación clínica: significa cuantos
de diferencia en mortalidad cardiovascular. pacientes tengo que tratar para prevenir un evento. En el ejemplo,
Bibliografía: Manual CTO Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág. 9.

Pág. 9
COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003

10000, luego ese fármaco posiblemente no sea rentable. Hay que


saber calcular el NNT, es tan sencillo como una regla de tres a partir
de la reducción absoluta del riesgo. Volviendo a la pregunta: si tra-
tando 100 pacientes durante 5 años evito 2 eventos (es decir, baja del
6% al 4%), para evitar un evento necesitaré tratar a 50 pacientes
durante 5 años (respuesta 3 correcta). Ojo, hay que tener en cuenta
el factor temporal. También podríamos decir que el NNT es de 250
pacientes durante un año, de 500 durante 6 meses, o de 25 durante
10 años.
Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág.
11.

Pregunta 48 R: 3
Esta pregunta es más sencilla de lo que a primera vista pueda parecer,
a pesar de ser una pregunta puramente teórica.
Para el MIR las hepatitis por VHA y por VHE son de transmisión por
vía fecal-oral. Si bien es cierto que se han descrito casos de transmi-
sión percutánea de VHA, sobre todo en ADVP, pero se trata de algo
excepcional, dado el corto periodo de viremia que presenta. Con ello
descartamos las opciones 2 y 5.
De entre las otras 3 opciones el orden de mayor a menor riesgo de
transmisión tras un pinchazo accidental es VHB (20-30%) > VHC
(1,2%)> VIH (0,3%). Hay que recordar que el VHC es la causa más
frecuente de hepatitis postransfusional. Por lo tanto la opción correc-
ta es la 3.
Es conveniente para el MIR en general aclarar este tipo de concep-
tos y elaborar listas de lo más frecuente, lo más típico, etc. A colación
de esta pregunta recordaros que, como ya ha caído en el MIR (MIR
98-99, 112), las medidas destinadas a evitar contagios consisten en
considerar potenciales portadores a todos los pacientes y actuar en
consecuencia.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina Preventiva, 4ª Edición, pág. 7-8.
Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág. 55-60.

Pregunta 49 R: 4
Pregunta fácil sobre parámetros de estudio de un test, por tratarse de
un concepto repetido en anteriores convocatorias MIR.
La respuesta 4 es un auténtico clásico del MIR: una prueba sensible
es especialmente útil cuando su resultado es negativo, puesto que tie-
ne un alto valor predictivo negativo. Por mucho que se camufle esa
realidad en otro estilo de pregunta, no deja de ser un concepto muy
repetido que debemos dominar. En cuanto a la evaluación de pruebas
diagnósticas, es necesario que se aplique a un espectro amplio de
pacientes (no sólo a los de alto riesgo) si no queremos sesgar la efecti-
vidad. La aplicación del patrón oro debe ser independiente de la prueba
que estamos evaluando, no es válido utilizarla sólo en pacientes selec-
cionados ni que incorpore información de la prueba evaluada. La dis-
ponibilidad y bajo coste de la prueba evaluada son factores adiciona-
les, pero no definitivos: la prueba diagnóstica será realmente eficaz,
pero yo podré o no usarla en mi medio.
Bibliografía: Manual CTO Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, pág. 3, 4,
10.

Pág. 10