aa HERNANDEZ-CHAVARRIA Fs Note ita aed zs Ja Mere CaCO) ’ ye ute ree eer me Pa ey tea TM MOTT eT Kao.La produce académica vy asesoria setinieron {sl cuidado de la proaictora académica Johanna Meza Vargas, UNED Fungis como expecalista: ‘De Barigue Freer, Director de la Unidad de Microscopia Electrica dela Universidad ‘de Costa Rica Encargado de Citedea ‘Pablo Vindas, Citra de Salud, acuela de Chencias Exacta y Naturales Revision Flog: ‘Oscar Alvarado, Direc de Producesn de Materiales Didcticos Correcin de pruebas: Johanna Meza Vargas yelautoe sen grafico,dingramaciony ates Hinales: Tana Careanaa Quesada Geritcos y exquemas: Jot lance Hemant Faas [Puseno de portad: ‘Geoxgina Garcia Herrera Editor Griico Y coondinaoe de prodtucin editorial ‘Carlos Feo. Zamora-Muiio Imposicdn digital Hiuberth Gmer Sanabria Fotogratias de microscopio dlectnénico de Francisco Herindez-Chavarta, ‘cortets de a Unidad dr Meroe Electronica de la Universidad de Costa Rica ISBN: 9968-31-187-1 FES Meminden Ovens France Tervuren opted sh ives pienso "Sin oat CR see. ISSN oms912-1 1 pei LT. Impreso en Costa Rica -esereados todos los derechos Prohibida la reproduerén no autorizada [por cualquier medio, mocanicoo eléctonico del contenido total parca de esta publication, “echo el deposito que dicta a ley. Us Eoromia Ueexsinan futal A Ds 3 CURNIRA & CAMARA COSTARRICENSE OF. LIBRO exec ASOCACION DE EDITORIALES UUNIVERSITARIAS DC AMERICA LATINA VEL CARIBE -EULAC- ASOCIACION DE LA INDUSTRIA GRAFICA COSTARRICENSE -ASOINGRAF- PRIMERA EDICION Primera eicicee Editorial Universidad Botatal a Distancia ‘San Jou Costs Ria, 2002CONTENIDO 3.__,CUAL ES EL AREA DE INVESTIGACION DEL EPIDEMIOLOGO? se 10 4,__;CUAL ES EL CONCEPTO DE POBLACION EN EPIDEMIOLOGIA? ww... 10 5._LABPIDEMIOLOGIA EN LA VIDA DIARIA 6,__RELACION CON OTRAS DISCIPLINAS 2 ‘Actividades Complementarias . Ffercicios de autoevaluacién Resumen Esquemético ....- Carino 2 DESARROLLO HISTORICO DELAEPIDEMIOLOGIA i D L_LAS RAICES DE LA EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA 1.1._La asociacién entre enfermedad y fenémenos naturales. 1.2 _El concepto del contagio y la teoria del germen_.. L3_Elrecuento de eventos xt Copyrighted material1.4 Los experimentos naturales 1.5 _La experimentacién bajo condiciones controladas 2._EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO DECAUSALIDAD DE LA ENFERMEDAD o.oo BD 2.1._El castigo de dioses vengativos 02... seeeeesseeeeeeeseeeseeeeee seed 33 22 Las coat athacadst ate namuclera ag El desequilibrio de humores en nuestro organismo ‘Los agentes especificos, especialmente microbianos 2.5 La interacci6n entre hospedero, agente y ambiente. ‘Actividades Complementarias 1._TIPOS DE AGENTES 1.1_Agentes abiéticos a) _ Agentes fisicos . b)__Agentes quimicos _. 1.2 _Agentes biolégicos . a)__ Plantas 5) Animales )__Pardsitos 2.__FACTORES INTRINSECOS DE LOS AGENTES INFECCIOSOS 072, 2.1_Virulencia . en 2.2 __Factores de virulencia . " Capacidad de sobrevivir en ambientes adversos Movilidad eS ypsrescesgogee Bjercicios de Autoevaluaci6n 2. veee eee eee eevee eee esse eee sees 79 Resumen Exquembllen ws cies ragcans gesti aincugs aaneeaeusisEDsane ss eoeed 80 xiCarino 4 ELHOSPEDERO CN a. a | ee a 85 ‘2. ;DONDE ESTA ELPARASITO? eee rere 86 2.1 Zoonosis_ 86 3.__INTERACCION HOSPEDERO-PARASITO. 3.1_Peric it ic 3.2__Un encuentro exitoso 3.3 _Nos infectamos _ 2 b)__Portador en la etapa de incubacién . ©) Portador convaleciente @) Portador crénico 4 El desen' fe a)__Elenfermo murié 93 b)__Elenfermo se curd 93 o_& cnkarno fe cunt pero permanece como portador .........-++.+++.+-! 94 ‘4.1_Barreras fisicas de defensa a) __ integridad de piel y mucosas 1b) Muco y la accién de lavado 4.2 Barreras quimicas inespecificas .. a) Sudory sebo_... b)__ Lagrimas que matan ©) __ Barrera Acida del estémago . 4.3 _Barreras inmunes inespecificas @)__ Fagocitosis ... b) Factores humorales inespeciticos: complemento _. 4.4 Barreras inmunes especificas Diferencias en la exposicin a factores de riesgo segin edad. Estado inmunologico y edad . esa teh tar ii decries epidemioldgicos iota ci ta cla . 9) Comportamiento asociado con la edad como factor de riesgo xi Copyrighted material5.2_Elsexo a) Diferencias anatémicas, edad y sexo ‘b)__Diferencias anatémicas y fisiolégicas entre sexos @ Enfemedes debi comport deren ds sxos @)__ Enfermedades ligadas al sexo. 5.3 Grupo étnico aa dI83 14 4 4 5 5 ‘Actividades Complementarias . 19 Resumen Esquematico ... 120 Carino 5 EL AMBIENTE 123 Le LAMBIENTE BIOLOGICO escent ett ZG 2._AMBIENTE FISICO assis 127 2.1_Desastres naturales. 128 2.2 _Alteraciones antropogénicas “ 128 2.3 Elclima 2.4 Composicién del suelo. 2.5. Barreras naturales 3. AMBIENTE SOCIOCULTURAL 3.1 Religién y costumbres . . 3.2, Educacién y nivel socioeconémico . 3.3 Ocupacion 3.4__La familia. 130 134 134 136 “137 138 3.5 Globalizacién y desarrollo econémico 139 Actividades Complementarias 141 Resumen Esquematico . 142 1.3__Causas suficientes 1.4 _Causas suficientes complejas ‘L5_Causas necesarias 2.__LOS FACTORES DE RIESGO. 2.1 Generalidades _..... 2.2 _La teoria de la gotera y los factores de riesgo. 3._EQUILIBRIO EN LAS RELACIONES ENTRE HOSPEDERO, AMBIENTE YAGENTE ose sess came eer recone ol5Q33 Alteraciones set hospedero Actividades Complementarias . ‘Ejercicios de Autoevaluacién_. Resumen Esquemético_.. ‘Vias respi 5.2 Tracto gastrointestinal 0 ano-boca abu ‘$.3_Tracto Genitourinario a)__Tracto urinario. b)__Tracto genital 5.4 Sangre. 5.5 _Traumatismos o punciones 56 Lapiel_. 6.3 _Vehiculos inanimados VIAS DE DISEMINACION 7.1_Via aerégena 7.2_Via hidrica Copyrighted material7.3_Via alimentaria 194 @)___Alimentos contaminados con e008 oe nee OE b) Alimentos contaminados con bacterias del suelo 195 ©) Botulism. 195 2) Srescacioradatnamettnen com bichorad de origen humano 197 ©) Alimentos contaminados con bacterias de origen animal. 1) Alimentos contaminados con bacterias de origen marino 8) Mariscos y las mareas rojas h) Cares contaminadas con protozoos . )__Alimentos contaminados con helmintos 7.4 Via sanguinea 2)__ Agentes Infecciosos b) _ Contaminaci6n con sangre y emoderivados ¢)__ Principales agentes transmitidos via sanguinea . @)__Vectores bioldgicos hematéfagos . +201 - 203 205 205 206 207 208 8.2 _Leucemia a células peludas 2n 8.3 _ Virus ADN relacionados con cancer asia @) Vitus de la Hepatitis 8... 12212 b) Virus Epstein Barr (Herpes) 212 ©) Virus del papiloma humano 213 218 216 Carino 8 1.__LOS CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD 22D 2.__PATRONES DE DISTRIBUCION DE LA ENFERMEDAD 223 2.1__El concepto de normalidad 2.2 Endemicidad 23 Epidemia_... 2.4. El caso indice, los contactos y la propagaciin de penis 2.5 Pandemia 3.__EXPRESION GRAFICA DE LOS PATRONES DE ENFERMEDAD 3.1__Contando y graficando 3.2__Andlisis de cambios a largo plazo_. a) Desarrollo de métodos diagndsticos mas efectivos b) _ Mejores tratamientos -©)__ Mejor definicion de la enfermedad _. Xvi3.3_Graficando y considerando diferentes determinantes epidemiolégicos_........ « 235 4,__MEDIDAS DE FRECUENCIA DE LAS ENFERMEDADES o.oo 236 4.1 _ El empleo de las tasas de frecuencia_.......- 4.2 Razones 5‘ = 43 Prevalencia e incidencia a)__ Prevalencia ‘b)__Incidencia_. Morbilidad, mortalidad ¥ letalidad 44 45. ‘b) _ Tasa de mortalidad materna (TMM) . . ‘)__Tasa de mortalidad infantil (TM). 5.1_lapirémide poblacional .........-....-. Sate 247 5.2 Esperanza de vida al nacer 2 248 Actividades Complementarias Resumen Esquematico Carituto 8 METODO EPIDEMIOLOGICO . 1.__EL METODO CIENTIFICO qa rez. Valores nominales d) Valores ordinales .. . e) Variables dependientes e tncepenckait 1.3_Hipétesis 0... 1.4 Conclusiones sobre e! tmétodo cientfico EPIDEMI @) Método dela analogia ove... v eevee ee 2.275 2) Método del residuo Copyrighted material3.__SERENDIPIA ie ac 276 3.1._Origen del término 277 3.2 _Ejemplos de serendipia m 277 Actividades Complementarias . vee . . uiDBY Resumen Esquematico : cee coe ce eee eee ee es 2B Cariruto 10 EPIDEMIOLOGIA EXPERIMENTAL .... 1, MUESTREO. fees 1.1 Logistica y factores limitantes 1.2. Tipos de muestreo oe... 2... a) Muestreo por conveniencia 1b) Método aleatorio simple Método aleatoro esratiticado . ) Muestreo por conglomerados €) Muestreo sistemético ....... sre aH 1.3. Sustitucién de unidades muestreables 1.4 Tamaio de la muestra. . 2) Caractersticas de la distribucién normal. 6) Gicuto del tamaio de la muestra a partir dela distibucién esténdar ..... 296 ©) Gileulo del tamaio de la muestra a partir de la prevalencia ... 2. EL TIEMPO EN LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS 2.1 Estudios transversales 2.2. Estudios longitudinales 4) Estudios longitudinales prospectivos b)__ Estudios longitudinales retrospectivos 2. 308 2.3. Estudios semilongitudinales 0... 303 3. LOS GRUPOS DE COMPARACION EN EPIDEMIOLOGIA .. 304 3.1 Estudios ciegos o doble ciego ... = 305 3.2. Estudios de casos y testigos wees 306 3.3 Cohortes de comparacién . . . 307 3.4 ElecciGn del tipo de estudio * 308 a) Estudio longitudinal prospectivo 308 b) Estudio de casos y testigos . 309 ©) Estudio retrospectivo d) Meta-andlisis 4. ERRORES Y SESGOS .......... se eeeneeeee 4.1. Sesgos relacionados con la concepcién del probe wun seeremnnences BIT a) Laretérica « b) — Eliminacién de todo to ‘malo sewage Xvi©) Seleecién de la bibliogratia . rE d) El sesgo de publicar cualquier cosa .... 4.2. Sesgos del encuestador " ‘ 4.3 Sesgos de muestreo. a) Acceso al diagnéstico 1b) Prejuicio en el diagndstico . . oO Camutlaje s Historias clinicas incompletas ©) Enfermedades estigmatizantes a Voluntarios ..... 5. VERACIDAD DE LOS DATOS: a 5.1 Diagndstico presuntivo 5.2. Evaluacién de una nueva prueba diagndstica o nuevo método | a) Sensibilidad b) Especificidad ©) Valor predictivo positivo — @) Valor predictiva negativo ... 6.0 ...05 5.3 Eficiencia o valor global de un método diagnéstico 5.4 Eleccién de un método diagnéstico segtin prevalencia de la ‘enfermedad 5.5. Eleccién de un método diagnéstico segiin severidad de la enfermedad 2+ 326 a) Enfermedad cuyo tratamiento no tiene secuelas importantes . .. = 326 b) Enfermedad cuyo tratamiento tiene secuelas importantes... ..... 0.04327 ©) Enfermedades no tratables 60.6... occ cece cece cece cece scenes B27 5.6 Conjuncién de métodos diagnésticos . = 328 6. LAEXPERIMENTACION CON SERES HUMANOS 328 6.1 Etica y biostica ..... oe we 329 62. El eédigo de Nuremberg 330 6.3. La investigacién con seres humanos 7 332 6.4 Fases de la investigacién con seres humanOs 0.066 332 6.5_ El efecto placebo 1 5 66 Fisuras en los lineamientos éticos Actividedes Complementarias Resumen Esqueméico 66... occ cones a Capiruto 11 LA EPIDEMIOLOGIA Y LA PREVENCION DE LAS ENFERMEDADES ............. 1, EL OBJETIVO SUBLIME DE LA EPIDEMIOLOGIA .. . 2. ESTADO INMUNITARIO. .. 2.2. Inmunidad activa antificial 2.3 _Inmunidad pasiva natural xix3.1 Prevencién primordial 3.2 Prevencién primaria 3.3. Prevencién secundaria 4, EL LADO OSCURO DE LA EPIDEMIOLOGIA 4.1 La guerra biologica .... 2.2.0.0 ce ee eee 4.2 Elbioterrorismo 43 Casos de biotemorismo y asesinato con armas bioligicas 4.4 Clasificacién de armas biolégicas 4.5. Toxinas como armas biolégicas . 4.6 Biorreguladores como instrumentos de terror Activikad2s COMPIEMENATES cc vsse4 bees viv nce ae vanes Has saneatnasawesenerna ed 371 RST EURO swan sacccm anna epcewiea went abe ne bee eee cess ees B72 Cariruto 12 CONTROL DE MICROORGANISMOS 1. CONTROL DE MICROORGANISMOS 1.1 Curva de crecimiento bacteriano . a) — Fase de latencia * b)_ Fase de crecimiento logariimico cL_fase estacionaria maxima ooo d) Fase de muerte logaritmica_. 1.2 Muerte bacteriana a) Esterilizacién b) Desinfeccién ©) Antisepsia @)__Saneamiento id Races sn rscceson sen 2 __Bacteriostatico _ Bacteriolitico 1.3_Panrén de muerte bacteiana ante un agente esterilizante 1.4 Factores que afectan la efectividad de un agemte bactericida @)__Tamafo de la poblacién_. b)__Composicién de fa poblacién i © Concentracién o intensidad del agente. d)__ Duracién de la exposicién_. ©) Temperatura O_ pH )_Presencia de materia organica XX2.__AGENTES FISICOS PARA EL CONTROL MICROBIANO 387 2.1 Calor_. 2387 a)__Incineracién_. 387 5) Calor seco. . 387 ©) Calor hiimedo 388 d) — Pasteurizacién - 390 ©) Tindalizacién . 390 2.2 Filtracién 390 2.3, Luz ultravioleta . 391 2.4 Radiaciones ionizantes . 392 3. AGENTES QUIMICOS PARA EL CONTROL MICROBIANO ... oe ee ees 393 3.1. Alcoholes . 393 3.2. Fenoles 394 3.3. Halégenos 3.4 Soluciones de metales pesados 3.5 Detergentes aniénicos ..... 395 395 395 3.6 Aldehidos +395 3.7 Oxido de etileno + 395 Actividades Complementarias ......4-+ +. eae menmararcamenene saan nannies 397 Reson ESQ UCTNERIOD ssrecenisaconsoaitssreivia easeenncasnet mtinasnsiioessceuetr asics’ 398 Carituo 13 ‘CONTROUSANITAING BEU MEDIO © occ. cc cnersrnssrene evecare il 399 1 USOS DEL AGUA. 1.1__Diarreas y el control sanitario del agua 1.2 Caracteristicas deseables del agua . a) — Caracteristicas fisicas b)__Caracteristicas quimicas 1.3._Bioseguridad del agua a) Microonpanismos indicadores 1.4 _Disposicién de las aguas servidas 3, PLAGUICIDAS Y AMBIENTE 3.1. Principales enfermedades transmitidas por vectores bioldgicos a) Malaria b) Dengue 3.2. Control de vectores o a 3.3 _Aplicacién més conciente de insecticidas 4 4 XXE3.4 Control biolégico 3.5__Participacién comunal 3.6 Manejo integral .........- Actividades Complememtarias Resumen Esquematico . . 11 Eltiulo .. 1.2. Responsables 13 Marco teérico_.... 2) _ Nimmeris seCuencialessegin onden de citucién b)__Nimeros en orden alfabético ©)__Apellido y afto de publicacién 1.4 Justificacién “ 1.5. Objetivo general y objetivs especficos 1.6 Marco metodolégico 1.7. Presupuesto 1.8 Cronograma ..... 1.9 Bibliografia. ......... 2. ELINFORME FINAL Y EL MANUSCRITO PARA PUBLICACION 2.1. Tipos de articulos mk 2 a) Articulos originales. - b) Comunicaciones cortas 0 breves .. . ©) Casos elinicos - d) Revisiones bibliogrficas ... €) Ottos tipos de anticulos «6.6... 2.2 Partes del manuscrito ...... 6.2 s0005 2.3. Portada 0 primera pagina 2.4 Autores : 2.5 Resumen y abstract 2.6 Palabras clave 2.7, La introduccién 2.8 Materiales y métodos 2.9 Resultados ....... 2.10 Discusin . 2.11 Cuadros .. waa 2.12 Figuras aus or 2.13 Agiadecimientos 2.14 Bibliografta XX3.__j;CUANDO Y POR QUE DEBEMOS ESCRIBIR? 3.1_Leyendo y escribiendo resultados ‘ 3.2_Elestilo del manuscrito oo este 2 4. CONSEJOS QUE PUEDE SEGUIR Y ERRORES QUE DEBE EVITAR 4.1. Inicie con una carta en la manga 4.2_No sea pedante = 43._Consulte un diccionario y una gramatica 4.4 Sea preciso 45 Pesquisa de citas bibliogrficas 4.6 Seleccidn de un estilo bibliogrdfico dgil_. 2) Citas numeradas en orden de aparicin en el texto ee b)__Numeracién siguiendo el orden allabético de la bibliogratia ©) Citacién por apellides del autor vee. ” 4.2_El envio de un manuscrito a una revista so HD @)_Lavrevista no es la adecuada ooo so ID b)__ Mal presentado © _No se ajusta al estilo d) El manuscrito esta incompleto e) Hay que arreglarlo .. PMID HED aoe eee ee see neers seamen GUIA DE RESPUESTAS A LOS FIERCICIDS INTERCALADOS Y A LOS EIERCXCIOS DE AUTOEVALUAGION BiUOGEAFA cos ce XXII Copyri material{INDICE DE FIGURAS Figura 2.1. Figura 2.2... Figura 2.3. Figura 3.1. Figura 3.2. Figura 3.3. Figura 3.4. Figura 3.5 4 Figura 3.56. Figura 3.5 ¢_. Figura 3.50. Figura 3.5 ©. Figura 3.6... Figura 3.7. Figura 4. Figura 4.2. Figura 4.3. Figura 44. Figura 4.5. Figura 4.6. Figura 5.1. Figura 7.1. Figura 7.2. Figura 7.3. Figura 7.4. Figura 7.5. Figura 7.6. Figura 7.7_. Figura 8.1. Figura 8.2. Figura 8.3. Figura 8.4. Figura 9.1. Figura 12.1 Figura 12.2 Figura 13.1 Figura 13.2 Figura 13.3, Figura 13.4 .. 201 2231 237 materialFUNDAMENTOS, DE EPIDEMIOLOGIA: EL ARTE DETECTIVESCO DE LA INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICAIntroduccién 1. Definicién de epidemiologia 2. Lalabor del epidemislogo 3. Cual es el drea de investigaci6n del epidemidlogo? 4. @Cuél es el concepto de poblacién en epidemiologia? 5. La epidemiologia en la vida diaria 6. Relacién con otras disciplinas Conclusin CapiTULO 1 CONSIDERACIONES GENERALES EN RELACION CON LA EPIDEMIOLOGIA Ya le hice notar a usted que saliéndase del plan ordinario de las cosas, debe la razén encontrar su camino, © no lo encontrard nunca en la investigacién de la verdad, ¥y que en casos como éste lo importante no es decir: “:Qué hechos son los que se presentan?”, sino: “Qué hechos son los que se presentan que no se presentaron antes? Ex misrerio pe Marit ROGET EDGAR ALLAN POEAl finatizar el estudio de este tema, usted slant en capacidad de explicar el concep- 10 de epidemiologia, su campo de accién y {a labor del profesional en ese campo, tan- to en la prictica diaria de la epidemiolo- _gfa como ante situaciones de emergencia.INTRODUCCION ara definir la epidemiologia, su campo de accién y la labor del epidemidlogo, Pitene saber quién es este profesional, cuales son sus caracteristicas y, en- tonces, ficilmente comprenderemos cual es su trabajo y, por lo tanto, sabre- mos qué es la epidemiologia. Para ello podemos iniciar respondiendo la siguiente pregunta: Quién es el epidemiélogo? El epidemiélogo es un individuo curioso, deseoso de saber y comprender por qué ocurre una determinada enfermedad en una poblacién dada, con qué frecuencia, cules individuos se enferman y cuales no, c6mo se distribuyen esos individuos por sexo, por edad, por ocupacién, dénde ocurre esa enfermedad, cudndo ocurre, si hay un patrén asociado con el mes o la época del aio, o con el clima, 0 con el sitio don- de viven esos individuos que se enferman, si hay relaci6n con lo que hacen, con lo que comen, con sus costumbres, con su religi6n... En fin, el epidemiélogo es una es- pecie de detective sumamente curioso, entrenado para ver las cosas que pasan inad- vertidas al resto de la gente. Al final de cuentas, el epidemi6logo podr explicar por qué se enfermé un indivi duo y por qué otro no. O, en términos més amplios, por qué ocurrié la enfermedad en una determinada poblacién; dems, encontrando las respuestas a las preguntas que pueda plantearse, podré delinear métodos de control y prevencién de la enfer- medad. En esencia, esa es la epidemiologia que, como definiremos més adelante, es el estudio de todos los factores que estén asociados con la enfermedad y, por lo tan- to, con la salud y con la prevencién de las enfermedades. Entonces, el epidemiélo- go es, a la vez, una especie de médico de poblacién y detective; es un investigador que trabaja en colaboracién con todo un equipo interdisciplinario de investigadores en biomedicina y ciencias afines. Consideraciones Generales 31. DEFINICION DE EPIDEMIOLOGIA Cuando necesito introducir un término cientifico, me gusta hacer alusién a su eti- mologia pues, de esa manera, mis alumnos van haciéndose de un acervo de raices griegas y latinas que les permitira comprender més fécilmente el significado de mu- chos nombres cientificos e, incluso, podran deducir algunas caracteristicas, tan solo analizando el origen de esos términos. Asi, podemos desglosar la palabra epide- miologia en las raices griegas epi (sobre), demos (pueblo) y logos (estudio o tratado), © sea, etimolégicamente significa el estudio de lo que acontece sobre el pueblo. Obviamente, las dos primeras raices originaron el término epidemia que, para los le- gos en la materia, podria ser sinnimo de epidemiologia, como lo podrian deducir de los titulares de prensa amarillista que mencionan epidemias o brotes epidémicos de enfermedades como diarreas, dengue etc. También podrian deducir errénea- mente que la epidemiologia estudia las enfermedades infecciosas, 1o cual fue prac- ticamente cierto por lo menos hasta la década de 1960, ya que, en esa época, la epi- demiologia iba de la mano de la microbiologia. Como todo en la ciencia, la epidemiologia es una disciplina dinamica; as{ que hoy, el concepto ha cambiado notablemente, pues el campo de la epidemiologia no se restringe a las enfermedades microbianas, sino que abarca la salud y sus des6rde- nes, incluyendo desequilibrios fisiolégicos, problemas nutricionales e incluso hasta fenémenos producto del comportamiento humano, como pueden ser el suicidio, las muertes violentas 0 los accidentes de transito. Por lo tanto, 1a epidemiologia es una rama de las ciencias biomédicas que estudia la enfermedad y las causas 0 las razones por las cuales ocurre, Pero, a diferencia del médico que entrevista a su paciente tratando de dilucidar el porqué y de qué esta enfermo, el epidemiélogo hace esto con una poblacién. Por ello podriamos decir también que el epidemidlogo es el investigador que hace una medicina practica en la comunidad, pues su campo de accién no se limita al enfermo o los enfermos que estén en el hospital, sino a toda la comunidad de donde provienen. Entre las pri- meras preguntas que él comienza a formularse estén: por qué estos individuos se enfermaron?, por qué no se han enfermado sus familiares o los vecinos?, .qué hay de especial en el sitio donde viven?, a qué se dedican?, qué hacen?... {Cuales otras preguntas podria hacer un epidemidlogo? 3 ‘Fundamentos de Epidemiologia / Francisco Hemnandes-ChavarriaDel contexto anterior podrfamos ir deduciendo que la epidemiologia es algo asi como la medicina aplicada a la poblacién, o sea, en un sentido holistico, abarca no solo a los enfermos, sino también a los individuos que no han manifestado la enfermedad, ya sea porque la presentaron en forma subclinica o simplemente porque no se enfermaron. La epidemiologia también se involucra en el estudio de las condiciones 0 caracteristi- cas de los individuos y las de su entorno, pues en ese conjunto de caracteristicas 0 fac- tores, podria estar la respuesta al porqué unos individuos se han enfermado y otros no. Esos factores relacionados con la enfermedad se denominan determinantes epidemio- légicos y los hay propios del hospedero, del agente y del ambiente. Siguiendo esta linea de pensamiento, podemos definir: Los determinantes epidemiolégicos: son aquellos factores del hospedero, del agente o del ambiente, cuya alteracién produce cambios en la frecuen- la enfermedad. a IT Over ae Pt Los determinantes epidemiologicos del hospedero son los factores o las caracteristi- cas del individuo, como pueden ser su estado inmunitario, fisiolégico, nutricional o bien sus costumbres, habitos alimentarios, etc. Los determinantes del agente son las cualidades de éste; por ejemplo, en el caso de agentes infecciosos son sus armas de ataque, las que le permiten adherirse a una célula, infectarla, invadirla o dafarla mediante toxinas; en fin, los determinantes del agente son las caracteristicas que co- nocemos como factores de virulencia. Finalmente estén los determinantes del am- biente que son las caracteristicas del entorno donde estan sumergidos tanto el hos- pedero como el agente y, por lo tanto, pueden afectar a ambos, ya sea debilitando a uno o favoreciendo al otro. Ejemplos de este tipo de determinantes son el clima, que involucra altitud y latitud del lugar en cuestiOn, la composicién del suelo o las ca- racteristicas del ambiente sociocultural e incluso econémico del hospedero. En los capitulos 3 a 5 se analizaran en detalle los determinantes de cada uno de esos tres factores: hospedero, agente y ambiente, los cuales se han denominado “La tria- da ecolégica de la enfermedad” (Fox et al. 1975). Con la informacién anterior podemos definir la epidemiologia asi: gipiiemiolosts: es el estudio de los factores determinantes de la salud y de de su f en la wunidad. ida iadi erie id St Este estudio es muy importante porque gracias a él se pueden esbozar medidas de prevencién y control. La epidemiologia tuvo su nacimiento y desarrollo con el estudio de las enfermedades infecciosas que nos han afectado desde siempre y de las cuales encontramos descrip- ciones en los textos mas antiguos. Pero en los tltimos tiempos, la gran importancia Consideraciones Generales 3econémica de la cria y explotacién de animales y cultivos han Ilevado a un impresio- nante desarrollo de las précticas agropecuarias con lo cual se ha hecho importante el estudio de las enfermedades que afectan a esos cultivos y animales y nuevamente la epidemiologia ha emergido como la rama de la ciencia que ayuda a la biisqueda de res- uestas en esos campos, con lo cual se habla de epifitologia, cuando se refiere a enfer- medades de cultivos vegetales o bien epizootiologia para referirse a las enfermedades y la salud de otros animales diferentes de los humanos. Sin embargo, algunos investi- gadores mantienen la idea de que la ciencia que originé estas nuevas variantes fue la epidemiologia y que debe seguirse empleando tal término, solo que indicando el hos- pedero en cuesti6n, para no caer en excesos hablando de un sinfin de términos como podrian ser epiornitologia o epiictiologia, cuando se refirieran al estudio de los pajaros o de los peces, respectivamente (Martin et al. 1987). Adicionalmente, como desarrollaremos en el capitulo 2, podemos hablar de epide- miologia descriptiva, cuando se refiere a la observacidn y evaluacién de la frecuen- cia de eventos, incluyendo los determinantes de la enfermedad. En tanto, el térmi- no epidemiologia experimental se reserva para cuando el epidemiélogo interviene directamente en la comunidad, alterando 0 modificando algtin elemento de la cade- na de la enfermedad, para evaluar su importancia, por ejemplo en su prevencién. Por otra parte, en la década de 1980 se redefinié una nueva modalidad: La epide- miologia clinica, cuyo objetivo es la aplicacién de los lineamientos epidemiolégi- cos, pero aplicados al individuo, buscando su diagnéstico con base en los determi- nantes epidemioldgicos de la enfermedad, evaluando costo-beneficio, y siguiendo la orientacién del tipo de anilisis solicitados y la instrumentaci6n utilizada; en fin, es un refinamiento epidemiolégico de la medicina clinica (Vandenbroucke 1989). 2, LALABOR DEL EPIDEMIOLOGO Para conocer la labor del epidemiélogo podemos partir de la siguiente situacién: Se ha detectado un aumento de casos de una enfermedad respiratoria, desconocida hasta este momento, caracterizada por fiebre de inicio subito que progresa a edema pulmonar severo, con compromiso cardiaco y una alta mortalidad. Los hallazgos en Jas autopsias revelan como causa de muerte el edema pulmonar no cardiogénico y no hay una etiologia identificable.... y los casos siguen legando al servicio de emergen- cias de un hospital de la regién. Seguin el relato anterior, estamos ante una epidemia de una enfermedad desconoci- da; los médicos tratan sintomaticamente a los pacientes, aunque més del 50% mue- ren. Hay una alerta a los servicios de salud, el laboratorio clinico del hospital vive una situacién de emergencia, se satura su capacidad, pues de cada paciente se soli- cita toda una gama de examenes tratando de encontrar una respuesta; no hay sefia- les que puedan identificar al posible agente causal de esa epidemia. Los medios de informacién comienzan a especular y se crea un temor colectivo (aqui la prensa 6 Fundantentos de Epidemiologia / Francisco Hemndndez-Chavarriaamarillista hace su agosto). La gente no sabe cual es la causa de la enfermedad, ni cémo se infectan y el temor lleva a que, ante cualquier sintoma respiratorio, se acu- da al servicio de salud, lo que satura més las salas de emergencia... Viene el equipo de epidemiologia y como buenos detectives comienzan a recopilar informacién para contestarse una serie de preguntas, como: cudndo comenzé6 la epidemia?, ;cual fue el primer caso?, de donde vino?, zhay otros familiares 0 veci- nos enfermos?, {hay mds casos de esa misma zona?, ;qué edad tienen los pacientes?, gson del mismo sexo?, gpertenecen a algtin grupo étnico en particular?, ;qué ocupa- cin tienen?, cual es su nivel socioeconémico?, zcémo es la region de donde provie- nen?, cha habido algtin cambio en esa zona recientemente?... Como buenos detectives, el grupo de epidemiologia monta su cuartel general en la zona y se giran instrucciones a los centros de salud para recopilar la informacién pertinente de cada enfermo que padezca la nueva entidad. Para ello se define lo que deberé considerarse como un “caso” de esta enfermedad, esto para excluir otros cuadros clinicos similares que podrian confundirse con la enfermedad investigada y que nos podrian llevar a otras cosas diferentes. Para definir el “caso” se indica cuales examenes de laboratorio deben realizarse y se determinan los criterios de ex- dlusién para esos otros casos no relacionados con la enfermedad en cuestién. Enel equipo que investiga el brote hay médicos, microbiélogos, enfermeras, estadis- ticos, bidlogos... en fin es un equipo multidisciplinario, que trabaja en conjunto ba- jo la coordinacion de un epidemidlogo que trata de unir toda la informacion, cual si fueran piezas sueltas de un enorme rompecabezas. Como parte de la logistica se co- loca un mapa de la zona y se comienzan a clavar alfileres sefialando el lugar de pro- cedencia de los casos; con un color marcan los que han sobrevivido y con otro los fallecidos... Se visitan las casas de los enfermos tratando de encontrar pistas que ha- yan pasado inadvertidas atin para los mismos pacientes... y toda la informacién se procesa en computadoras y se somete a pruebas estadisticas para darle validez a aquellos hechos concatenados y poder eliminar las posibles variables confundidas... El desenlace de esta historia, que es un ejemplo de la vida real, se presenta en el Re- cuadro 1.1: Sindrome pulmonar del virus Hanta. Alli vemos cémo, epidemiolégica- mente, se pueden concatenar con la enfermedad hechos que parecen tan alejados de ésta, como fueron el aumento en la precipitacién pluvial asociado al Fenémeno del Nifio, lo que ocurrié el aio anterior al brote e hizo que el desierto floreciera, y con ello se dio una bonanza en alimento para los ratones, cuya poblacién aument6.... y esa cadena de hechos nos Ievaron a la epidemia asociada al virus Hanta. Pero me- jor lea el recuadro, para que usted mismo relacione todos esos hechos. Consideraciones GeneralesRecuADRO 1.1 ‘SINDROME PULMONAR ASOCIADO AL VIRUS HANTA El virus Hanta es un virus con genoma tipo ARN, envuelto, perteneciente a la familia Bunyaviridae; el género prototipo es Hantavirus, descrito en 1976 a partir de ratones capturados en la ribera del rio Hanta en Corea del Sur. Los humanos se infectan inha- lando aerosoles generados por la saliva, orina 0 heces secas de los ratones y desarrollan una enfermedad generalizada caracterizada por hemorragia con falla renal, y con una al- ta mortalidad. Los casos asociados con este virus eran propios de Asia, hasta 1993, cuando se describié una enfermedad pulmonar en América, relacionada con al menos tres virus de este mismo grupo. EI desenlace fue una epidemia en un territorio de los Es- tados Unidos conocido como Estados de las Cuatro Esquinas (Arizona, Colorado, Nue- yo México y Utah) que ocurrié entre la primavera y el verano de 1993. El grupo del Centro para el Control de Enfermedades y Prevencién (conocido como CDC, por sus siglas del inglés) se abocé a la investigacién de campo, coordinando las acciones con los departamentos de salud de los cuatro estados y estableciendo una linea telefénica directa para la informacién de los casos. Se definieron como casos de la en- fone aries eee ee 1993, habian presentado cuadros pulmonares agudos inexpli ee eine ee hoe need Cardiogénico. La tasa de mortalidad fue del 52%; el 54% de los 63% eran caucdsicos ) el 35% nativos americanos. kan eta Hana pinoy ene: Th ft 100 US cn. | ec Ot 172: 127-303, 196, Por: Francisco Heednder Chas Fundamentos de Epidemiologia / Francisco Hernindes-ChavarriaEste panorama nos muestra el trabajo muitidisciplinario de un equipo de epidemio- logia; afortunadamente, esas situaciones de emergencia extrema son raras. Sin em- bargo, en la practica diaria, el epidemilogo debe responder algunas preguntas co- mo esas, relacionadas con situaciones de salud, que si bien no son tan espectacula- res como las del ejemplo expuesto, son igualmente importantes, pues esas respues- tas permitiran esbozar las medidas de prevencién y control para algunas enferme- dades, como podrian ser los casos de diarrea o de enfermedades respiratorias, de diabetes e incluso de obesidad o de cualquier otra condicién de salud: esa es Ia la- bor del epidemidlogo. De esta historia extraemos los siguientes hechos, como parte de la labor de este pro- fesional: a) Debe definir la frecuencia de la enfermedad investigada: Recordemos que la epidemiologia es el estudio de los factores o determinantes de la enfermedad y su distribucién. Aqui se debe evaluar si ha habido cambios en ese patron de en- fermedad. Entonces, cabe muy bien la indicacién que el detective Dupin de Ed- gar Allan Poe nos hace, al indicar que lo importante no es solo preguntarse qué hechos se presentaron, sino preguntarse “qué hechas son los que se presentan que no se presentaron antes.” b) _Debe definir la poblacién que esta investigando; en este sentido, puede tratar- se de una comunidad pequeita, como una escuela o los individuos que tienen en comtin alguna caracteristica, como podria ser el trabajar en un determinado lugar, o puede ser todo un pueblo o incluso un territorio mayor, como el del ejemplo explicado en el Recuadro 1.1. ©) Debe hacer una distribucién de los casos, tanto espacial como temporalmente, para evaluar si los posibles cambios encontrados tienen relacién con el ambien- te. Entonces las preguntas que se formula son: cuando, dénde..., para legar luego al por qué se ha dado ese cambio. d) Debe evaluar los determinantes de la enfermedad, tanto asociados con el hos- pedero como con el ambiente y, en este sentido, debe diferenciar, entre varia- bles, aquellas asociadas directamente con la causa, de aquellas otras que solo son asociadas casualmente; también debe definir las variables dependientes y las independientes del hecho investigado. e) Una vez que coloque en el lugar adecuado todas las piezas de ese rompecabe- zas, y conozca entonces la causa y los determinantes epidemiol6gicos involu- crados en esa enfermedad, entonces debe definir las medidas adecuadas para su prevencion. Finalmente, en nuestro ejemplo los hechos se suscitaron répidamente, pues se traté de una enfermedad infecciosa aguda, lo cual se manifiesta por una situacién facil- mente detectable y que crea el panico colectivo propio de una epidemia. La situa- Consiseraciones Generales 3cién es muy diferente cuando se investigan hechos que pueden gestarse durante afios e incluso décadas, como es el caso de enfermedades crénicas, céncer e incluso cuadros infecciosos de evoluci6n lenta como el SIDA, o las encefalitis desmielinizan- tes como el Kuru o la enfermedad de Kreus Feld y Jacob, asociada recientemente al sindrome de las vacas locas en Europa. 3. 3CUAL ES EL AREA DE INVESTIGACION DEL EPIDEMIOLOGO? El ejemplo que analizamos del virus Hanta corresponde a una enfermedad infeccio- sa con un periodo de incubacién corto, lo que permitié répidamente percatarse de la presencia de un brote epidémico. En esta, tal como ocurre con la mayoria de las enfermedades infecciosas, una vez que conocemos al agente causal y sus mecanis- mos de diseminacién, resultan logicas las medidas de prevencién. Por ello, para la introduccién del tema seleccionamos una enfermedad infecciosa. Pero no debemos generalizar que la epidemiologia se enfoca hacia las enfermeda- des infecciosas pues, como deciamos antes, eso fue cierto hasta la década de 1960 ya que, hoy dia, el campo de la epidemiologia es tan vasto como las alteraciones de la salud y los determinantes epidemiolégicos involucrados. Asi, se analizan epidemiolégicamente las enfermedades crénicas, metabélicas, ge- néticas, e incluso algunas cuyas causas iniciales no se conocen del todo, como pue- den ser algunos tipos de cAncer o enfermedades degenerativas. También se anali- zan, como fenémenos epidemiolégicos, otras alteraciones de la salud como los acci- dentes de trnsito, laborales, las muertes violentas e incluso se ponen, bajo la lupa de la epidemiologia, las condiciones en las que solo se sospecha que podria haber un problema de la salud, como lo es por ejemplo el hablar frecuentemente por un teléfono celular y las posibles consecuencias de exponerse a la irradiacién con mi- croondas (Dendy 2000). Por lo tanto, y tal como podremos ir comprendiendo a lo largo de este libro, el cam- po de la epidemiologia es muy vasto. 4. 3CUAL ES EL CONCEPTO DE POBLACION EN EPIDEMIOLOGIA? El blanco del epidemiélogo es una poblacién, y ésta puede tratarse de una comuni- dad, un barrio, un caserio, una ciudad 0 incluso de la poblacién de un pais 0, por el contrario, la poblaci6n puede restringirse a los pacientes internados en determina- do salén de un hospital 0 a los individuos que acuden a la consulta en una determi- nada clinica. En este tiltimo caso, se hace particularmente importante la definicién de esa poblacién, pues un error comin, que se refleja en muchos estudios, es refe- rirse a la consulta de una clinica como si fuese o representase a la poblacién de una determinada Area. 10 Fundamentos de Epidemiologia / Francisco Hernindez-Chavarria‘Asi por ejemplo, se publican articulos con titulos como “Prevalencia de pardsitos in- testinales en el canton tal” y en realidad se refieren a los casos diagnosticados en la clinica de ese cantén. {Considera usted que la poblacién de este ejemplo se define claramente? rT Ese titulo involucra a todos los habitantes del cantén. Sin embargo, el estudio de marras solo involucra a los pacientes que acudieron a esa clinica, que constituyen un subgrupo de los habitantes del cantén en mencién; y atin mas, en realidad este grupo no representa a esa poblacién puesto que, no necesariamente, todos los indi- viduos que acudieron a la clinica viven en el cantén. Esto lleva a sesgos importan- tes en el estudio. Por otro lado, en el ejemplo sobre los pardsitos intestinales de un determinado can- tén, cabe preguntarse aspectos como los siguientes: * a qué personas de los que acuden a consulta se les envié un examen copropa- rasitol6gico, * — si quienes acuden a la clinica, son todos los consultantes enfermos o algunos van solo para control, * _ silas personas mas preocupadas por su salud son las que acuden a control y, por lo tanto, serian més sanas que el resto de la poblacién y si mds bien asisten con mayor frecuencia los individuos psicosomaticos o las amas de casa, que los individuos que laboran fuera de ésta o en sus propios negocios. Estas y muchas otras preguntas demuestran que hay un sesgo importante cuando se trata de extrapolar los datos de una consulta, a la casuistica que podria presen- tarse en una comunidad; por lo tanto, se debe ser muy cauteloso cuando se define la poblacién de estudio. s. LA EPIDEMIOLOGIA EN LA VIDA DIARIA Para comprender el impacto de la epidemiologia en la vida diaria, tome en cuenta los siguientes ejemplos y analice el objetivo de cada uno de ellos: * Actualmente, cualquier madre en nuestro medio se preocupa por mantener al dia el esquema de vacunacién de su hijo, pues es conciente del papel protector de las vacunas. Consideraciones Generales 1* Durante los cursos de preparacién para el parto se hace énfasis en las ventajas de la lactancia materna, pues se reconoce no solo su valor nutritivo, sino tam- bién su papel en la relacién madre-hijo y su valor inmunolégico. * Cada dia es mas frecuente ver a los compradores en los supermercados leyen- do las indicaciones sobre el contenido nutricional de los productos empacados, como su contenido de fibra, de grasas insaturadas, calorias, etc. y hasta la fe- cha de vencimiento. * Las campafias sobre el sexo seguro sefialan la importancia de la fidelidad como mecanismo protector y si ésta no se da, entonces se recomienda el uso del pre- servativo. * Se ha prohibido hablar por teléfono celular mientras se conduce un automévil, ya que representa un factor distractor que podria interferir durante una accién répida en un momento de emergencia. El andlisis del tiltimo ejemplo lo podemos complementar con un estudio epidemio- logico realizado en Londres, el cual mostré que el riesgo de accidentes de transito era 4 veces mayor cuando el conductor estaba hablando por teléfono o acababa de hacerlo, en comparacién con los conductores que no utilizaban el teléfono celular mientras conducian; ese riesgo aumentado se asocia no solo con el hecho de tener una mano ocupada con el teléfono, sino también con la carga afectiva que puede provenir de la llamada, por ello el estudio involucré los accidentes que ocurrieron luego de las llamadas (Redelmeir y Tibshirani 1997). 2Qué otro ejemplo puede usted brindar al respecto? Los anteriores, entre muchos otros posibles ejemplos, son el reflejo del conocimien- to epidemiolégico en nuestra vida diaria, ya que los resultados de los programas de prevencién y su divulgacién son cada dia ms frecuentes y las recomendaciones de estilos de vida saludable cada vez se incorporan més en nuestras vidas. 6. RELACION CON OTRAS DISCIPLINAS Un grupo multidisciplinario fue el encargado del estudio del brote epidémico aso- ciado con el virus Hanta, resumido en el Recuadro 1.1. La multiplicidad de elemen- tos diferentes que debian relacionarse y, a la vez, la necesidad de descartar aquellos. hechos que no tenfan una relacién directa con el brote, oblig6 a contar con ese gru- po multidisciplinario. En ese sentido, el grupo incluy6 médicos, patélogos, micro- 2 Fundamentos de Epidemiologia / Francisco Hemandez-Chavarriabidlogos, bidlogos, bidlogos moleculares y bioestadistas, entre otros profesionales. Este es un reflejo fiel de las otras disciplinas de las cuales se vale la epidemiologia para esclarecer los hechos. Una de esas disciplinas, cuyo anilisis es muy importante, es la bioestadistica, la cual brinda los criterios para aceptar o descartar una hiptesis, pues la simple enumera- cién de hechos, usualmente, no basta para relacionarlos con sus causas. Asi, una vez que el profesional de laboratorio realiza una serie de determinaciones, es la es- tadistica la que dird si esos datos son validos o no para el propésito buscado. Por lo tanto, siempre debemos considerar a la estadistica como el mejor aliado de la epide- miologia, pues iluminaré las nuevas sendas. Investigue los principales objetivos de la bioestadistica y enumere algunas aplicaciones que se podrian utilizar para la epidemiologia CONCLUSION En este capitulo nos hemos formado la imagen del epidemidlogo, como la de un in- vestigador que puede trabajar en un laboratorio empleando los métodos mas sofis- ticados 0, por el contrario, su area de trabajo puede estar enfocado en la comuni- dad, lo que puede significar que se debe trasladar a un barrio urbano, un precario, una comunidad indigena... en fin, el campo de la epidemiologia es tan vasto como la imaginacién del investigador le lleve en la bitsqueda de respuestas. Por otra par- te, ser un investigador dispuesto a compartir o buscar ayuda en profesionales de las areas mas diversas, seguin el problema investigado. En resumen, hablamos de un investigador en el seno de un grupo multidisciplinario de trabajo, dispuesto a laborar en ambientes variados, segiin los patrones de enfermedad a que deba en- frentarse. Esta vision y los métodos de los que debe valerse constituiran la linea conductora de este libro. Por lo tanto, en los capitulos siguientes mantendremos la imagen del epidemiologo detectivesco, buscando respuestas, incluso, repasando los hechos que otros descartaron... Consideraciones Generales BACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS Vamos a iniciar un estudio sobre la epidemiologia de los accidentes de transito, en Costa Ri- ca. Lo volveremos a analizar mas adelante, en otros capitulos, cuando tengamos mas ele- mentos de juicio. 1. Para iniciar el estudio, tomaremos los datos durante un periodo determinado, por ejemplo un mes, durante el cual usted analizard la informacién sobre accidentes de trénsito que se han presentado. Sus fuentes de datos pueden ser los diarios naciona- Jes o uno en especifico. Recorte todas las noticias que aparezcan al respecto. Péguelas en un cuaderno y analicelas epidemiolégicamente. Tome como base para estructurar sus preguntas los datos suministrados en este capitulo. Usted podria preguntarse dén- de ocurren los accidentes més frecuentemente, a qué hora, si hay algiin tipo de vehi- culo que aparece involucrado con mayor frecuencia. Con respecto al conductor, usted podria analizar de qué sexo se trata en la mayoria de los casos, qué edad es la mas fre- cuente, cudles son las secuelas mas frecuentes, si es el conductor 0 sus acompafiantes son los mas afectados, en cudl lugar del vehiculo sufren mas los acompafantes... En fin, usted puede esbozar una lista muy amplia de preguntas. 2. La informacién obtenida la debe ordenar en cuadros de datos y graficos, con los cua- les podré describir los determinantes epidemiolégicos involucrados. Entonces podré analizar el problema e incluso predecir su comportamiento, asi como sefialar los deter- minantes involucrados con mayor importancia en la ocurrencia de los accidentes de trinsito. 3. @Podria hacer recomendaciones que permitan evitar o disminuir los accidentes de trénsito? Si es asi, :cudles serian? 4. Por otra parte, recuerde que siempre es bueno tener aun “abogado del diablo” a su la- do, que le estaré cuestionando hasta lo que usted considera mas obvio. En tal caso, ¢qué limitantes puede tener su estudio que lo invaliden y que hagan que sus datos no tengan la validez como para que el Ministerio de Transportes tome eso como santa pa- labra y diga que sus recomendaciones deben set cumplidas al pie de la letra? 5. Recorciemos que, frecuentemente, leemos en los periddicos, especialmente en relacién con fechas importantes como la entrada a clases, el regreso de vacaciones, de Semana Santa, etc., cosas como: "Este afio se han presentado mas accidentes de transito que el aito pasado, pues han ocurrido...” ;Qué debilidad epidemiolégica pueden tener tales aseveraciones? 2Serian las mismas de nuestro estudio? No dejemos de lado la estadis- tica al hacer este andlisis. Comsideraciones Generales 15Recuerde retomar este trabajo una vez que haya concluido el estudio de todo el libro y, entonces, encontrar que este puede ser el inicio de un trabajo mayor, al poder acla- rar muchas de las interrogantes que usted plante6. Incluso podria ser la base de un sistema de prevenci6n importante. Retémelo cada vez. que encuentre nueva informa- ci6n sobre su posible andlisis a medida que avance en el estudio de la epidemiologia. Piense que su estudio es como una criatura que cada vez alimentara con mas datos y que las nuevas herramientas que encuentre le permitirén conocerla mejor y perfeccio- narla, 6 Fundamentos de Epidemiologia / Francisco Herndndez-ChavarriaEJERCICIOS DE AUTOEVALUACION 1. Cuales la diferencia fundamental entre medicina y epidemiologia? 2. gPor qué decimos que, actualmente, la epidemiologia no es solo el estudio de las epi- demias? 3. zAparte de las enfermedades infecciosas, qué otras pueden ser estudiadas epidemio- légicamente? Cite tres ejemplos de enfermedades no infecciosas en las cuales el estu- dio epidemiolégico haya contribuido sustancialmente a su conocimiento e indique en qué han consistido esos aportes epidemiolégicos. 4. ,Qué son determinantes epidemiol6gicos? Qué tipos hay? lustre con ejemplos cada uno de ellos. 5. Qué es epidemiologia? Desarrolle con sus propias palabras la definicién suministra- da en este capitulo 6. ¢Cudles serfan las acciones de los epidemislogos en periodos no epidémicos? Ilustre su respuesta con un ejemplo. 7. Cuéles son las principales acciones que deben realizarse durante el estudio de un bro- te epidémico de una enfermedad infecciosa? 8. Como se define la poblacién en un estudio epidemiolégico? 9. zCuéles son los sesgos mas importantes que usted podria deducir de un estudio, cuyo titulo podria ser: “Epidemiologia de las infecciones urinarias en Moravia: Clinica de la CCSS, segundo semestre, 2000"? 10. Describa un titulo mas adecuado para el estudio anterior y justifique sus argumentos, ante los cambios propuestos. 11. Busque y describa un ejemplo en el cual la epidemiologia se refleje en la vidadiaria, Explique la importancia de la epidemiologia en tal ejemplo, 12. ;Cudles serian las disciplinas involucradas en un estudio en el cual tratamos de rela- cionar un determinado agente con la causalidad de una enfermedad? ;Cual seria la que validarian las observaciones realizadas? Consideraciones Generales 7Epidemiologia Determinantes epidemiolégicos Tipos de determinantes epidemiolégicos Area de la Epidemiologia con otras disciplinas RESUMEN ESQUEMATICO Estudio de los determinantes de la salud y la enfermedad en la comunidad. Factores cuya alteracién modifica la la frecuencia o caracteristicas de la enfermedad. Sexo, edad, ocupacién Hospedero ~ estado fisioldgico, etc. Toxicidad, invasividad, Tipo de agente resistencia al Agente Factores de virulencia | tratamiento, etc. Clima: altitud, latitud, temperatura, humedad, Ambiente <_ composicidn del suelo, ambiente sociocultural, etc. Definir la frecuencia de la enfermedad y sus cambios en el tiempo y cl lugar, delimitando el area geografica afectada. Delimitar la poblacién afectada. Definicién de “caso”, caso indice y evolucién del brote. Definir los determinantes epidemiolégicos de hospedero (edad, sexo, grupo étnico, etc.), del agente (tipo, factores de virulencia), y del ambiente. Discernir entre factores causales y casuales. Comunidad, grupo con caracteristicas comunes, pacientes, casuistica, grupo ocupacional, etc. Enfermedades infecciosas: Las sempiternas enemigas y las nuevas. Enfermedades no infecciosas: Metabdlicas, cancer, degenerativas, etc. Otras alteraciones asociadas con la vida moderna: accidentes de transito, laborales, muertes violentas, etc. Ciencias biomédicas: Microbiologia, Medicina y Patologia, entre otras. Ciencias Sociales: Sociologia, Psicologia, etc. Estadistica Pero sobretodo, tal como veremas en el capitulo siguiente, el epidemidtogo es un investigador y el método cientifico y la logistica que pueda definie serdn sus aliados. Fundamentos de Epidemiologia / Francisco Hernandes-ChavarriaIntroduccién 1. Las raices de la epidemiologia descriptiva 2. Evolucién histérica del concepto de la causalidad de la enfermedad Conclusién CapftuLo 2 DESARROLLO HISTORICO DE LA EPIDEMIOLOGIA Estudio minuciosamente la historia ¥ costumbres de las dragones, no por satisfacer una vana curiosidad, sino para descubrir ejemplos aplicables «la situacién presente. Tal es, hijo mio, la utilidad de la historia. LAISLA DE 10s PINGtINos ANATOLE FRANCEAl finalizar el estudio de este tema, usted estard en capacidad de explicar el desarro- Ho de la epidemiologia, desde la Antigiie- dad hasta nuestro tiempo, ast como anali- zar las transformaciones que ha sufride el concepto de causa de enfermedad a la luz de fos nuevos conocimientos.INTRODUCCION vez la primera pregunta que se hacen los estudiantes cuando, en un libro de | iencia, aparece un capitulo sobre historia es: {Para qué vamos a perder tiem- po repasando conceptos viejos 0 lineamiento de metodologias y descubri- mientos ya superados? Sin embargo, asi como el epigrafe de este capitulo anuncia que la historia nos pue- de revelar las luces necesarias para encontrar nuevas sendas, los métodos, las pes- quisas y las angustias que vivieron muchos investigadores en pos de una verdad pueden ser la inspiracién para no desfallecer en un primer intento, la leccién o la clave para un nuevo enfoque. Asi, el objetivo de la historia no es “satisfacer una va- na curiosidad, sino (...) descubrir ejemplos aplicables a la situacién presente”. En ese sen- tido es importante que conozcamos los lineamientos que han originado el conoci- miento actual. 1. LAS RA{CES DE LA EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA “Y digo, pues, que los aitos de la fructifera encarnacién del Hijo de Dios habfan llega- doa mil trescientos cuarenta y ocho, cuando en la egregia ciudad de Florencia, esplén- dida entre todas las de Italia, sobrevino la mortifera peste. La cual, por la obra de cuer- pos celestes o por nuestros inicuos actos, la justa ira de Dios envié (...) al empezar la enfermedad, salianles a las hembras y a los varones unas hinchazones en las ingles y os sobacos que a veces alcanzaban el tamafio de una manzana comin, o bien como un huevo, unas mas grandes que otras. Vulgarmente se les denominaba bubas. Las mor- tiferas inflamaciones iban surgiendo por todas partes del cuerpo en poco tiempo, y se- guidamente se convertian en manchas negras (..). Y asi como el bubén primitivo era signo, y atin lo es, de muerte inmediata, también éranlo esas manchas. (...) En nuestra ciudad habia tanta afliccién y miseria, que la suprema autoridad de las leyes, tanto divinas como humanas, decayé y desaparecié totalmente, porque los mi- nistros y ejecutores de ellas como los demas hombres habian muerto 0 enfermado; 0 bien alejdronse de tal modo con sus familias Muchos finaban de noche o de dia, Desarrollo histirico 2en plena calle, y otros muchos, aunque pereciesen en sus casas, lo notificaban a sus ve- cinos con el hedor de sus cuerpos corruptos (...), no era raro que en un solo atatid jun- taran dos o tres muertos a la vez. A veces una misma caja sirvié para la mujer y el ma- rido, 0 para dos o tres hijos, o bien para el padre y el hijo. Los sacerdotes se encontra- ron con que dentro de un entierro, se les afiadian dos o tres atatides (...) y creyendo acompafiar a un solo muerto, lo hacian para siete u ocho o tal vez mas. Este fragmento tomado de la Introduccién y de la Primera Jornada del Decamerén de Giovanni Boccaccio (1313-1375), muestra la cruda realidad del mayor desastre de la Edad Media, la plaga o muerte negra, que se habia iniciado en Asia en 1346 y que segé la vida de un cuarto de la poblacién de Europa entre 1347 y 1350 ~unos 25 mi- Hones de muertes-, bajando la expectativa de vida de los europeos de esa época de 30 a 20 afios (Cruse 1999). Como habiamos mencionado en el capitulo anterior, el lego podria asociar la epide- miologia casi exclusivamente con epidemias. Si bien, éstas han representado los grandes retos de los epidemidlogos, y han impulsado el desarrollo de esta discipli- na, su origen antecede a esos grandes desastres y bien podemos asociarle con los si- guientes cuatro conceptos fundamentales y con los individuos que han tenido ma- yor relevancia en su desarrollo, y cronolégicamente podemos ordenarlos asi: * Laasociacién entre enfermedad y fenémenos naturales. * El recuento de eventos. * Los experimentos naturales. * La experimentacién bajo condiciones controladas. Ademés, en ese desarrollo aparece el concepto del contagio y la teoria del germen, que marca el inicio del estudio etiologico de las enfermedades infecciosas. A continuacién desarrollaremos cada uno de esos conceptos, intercalando la teoria del contagio, en el orden cronolégico en que se fueron desarrollando los hechos (Fox etal. 1975, MacMahon y Pugh 1975, Martin et al. 1987). 1.1. La asociacién entre enfermedad y fenémenos naturales El primero de esos cuatro conceptos es la asociacién entre enfermedad y fenémenos naturales, y hoy podriamos clasificar los estudios que apoyan este concepto como estudios de observacion y que darian paso a lo que conocemos como epidemiologia descriptiva. Las raices més antiguas se remontan al antiguo Egipto, donde se aso- ciaban los brotes de disenteria con las inundaciones del Nilo o a Babilonia donde coincidfa la rabia canina con la aparicin de Sirius, la estrella mas brillante de la constelacién del perro y a su vez la més brillante del firmamento, Sin embargo, se considera como primer epidemiélogo a Hipécrates (430-370 aC.) ~el padre de la Me- 2 Fundamentos de Epidentiologta / Francisco Herndndes-Charoarriadicina- por sus descripciones detalladas de la relacién entre el ambiente y la enfer- medad, como describié en su tratado “De los aires, aguas y lugares”, donde le da gran importancia al clima y en especial a la calidad de las aguas y a la actividad huma- na, alimentacién, costumbres, etc. como generadores de enfermedad (Mac Mahon y Pugh 1975). Su mayor aporte fue establecer los cimientos del método epidemiol6gi- co de observar, anotar e intuitivamente tratar de sacar conclusiones (Fox et al. 1975). Sin embargo, para Hipécrates la salud era el resultado del equilibrio de cuatro hu- mores: flema, bilis amarilla, sangre y bilis negra y su relacién con los cuatro compo- nentes de la naturaleza: tierra, aire, fuego y agua. {Cual fue el mayor aporte hecho por Hipécrates a la epidemiologia? Hist6ricamente aparece otra figura relevante en el campo médico, que hizo grandes aportes en fisiologia, anatomia y experimentacién: Galeno (130-200 DC); pero, que de- safortunadamente tuvo una influencia negativa en epidemiologia, pues como sefala- ron Fox y colaboradores (1975) refiriéndose a Galeno “...como el primer “epidemidlogo de escritorio”, gast6 poco las suelas de sus zapatos haciendo obseroaciones propias; nus bien, se de- dicé a elaborar sobre las teorias de Hipécrates” y senté las bases de una etiologia de la en- fermedad basada en tres factores relacionados con el temperamento, el estilo de vida y en los constituyentes de la atmésfera, con lo que confundié los determinantes ambien tales y oscurecié la investigacién sobre la etiologia infecciosa de las enfermedades. Su prestigio hizo que esas ideas equivocadas prevalecieran por 1600 afios y desanimaron a sus seguidores para realizar investigacién experimental pues ya todo el conocimien- to lo habia sentado Galeno (MacMahon ef al. 1975, Cruse 1999). 3Por qué el papel de Galeno en la epidemiologfa no es tan importante como el de Hipécrates? 1.2. El concepto del contagio y la teoria del germen A la sombra de esas teorias de Galeno sobre la causalidad de la enfermedad, la teo- ria de la generacién espontanea dominaba el mundo médico. Segtin esa teoria la vi- da se originaba de la materia, esto es, por ejemplo, que de la materia en descompo- sicin nacfan animales como gusanos y moscas y ni qué decir de los microorganis- mos que descomponen los alimentos. No obstante, en 1546 Jer6nimo Facastoro (1478-1553) propone que la enfermedad es transmitida por particulas diminutas e Desarrollo histGrico 2invisibles, con lo cual se establece la idea de gérmenes; sin embargo, sus ideas fue- ron ignoradas durante los siguientes 200 afios, ya que como habiamos dicho, la ge- neracién espontdnea dominaba el conocimiento de la época. 4Cual pudo ser la causa para que las observaciones de Jeronimo Fracastoro, re- facionades con el conta come coley dete ae no fuesen La refutacién de la teoria de la generacién esponténea se inicia con el médico Fran- cisco Redi (1626-1697), quien demostré irrefutablemente que la carne en descompo- sicién no generaba gusanos, sino que éstos provenian de los huevecillos que las ‘moscas previamente habian depositado en esa carne, cuando habia sido dejada a la intemperie. Con los experimentos de Redi se acept6 que los animales mayores, co- mo ratones, gusanos, moscas, etc. no nacian espontaéneamente de la basura ni de la materia en descomposicién; pero este concepto no incluyé a los microorganismos, que para esa época ya habjan sido visualizados por Leeuwenhoek (1632-1723) y se siguié pensando que esos si aparecian esponténeamente. Asi, el sacerdote inglés John Needham (1713-1781) describié la presencia de microorganismos en caldos hervidos, lo que se interpretaba como que los microorganismos aparecian debido a una fuerza vital de la materia orgdnica, o bien del aire no calentado que entraba en contacto con esos caldos. Para esa época ya se habia demostrado que en un matraz conteniendo agua y semillas calentado no crecian microorganismos, mientras el re- cipiente se mantuviese cerrado (Lazaro Spallanzani 1723-1799) o bien, tampoco crecian si el aire que podia entrar se hacia pasar por un tubo candente (Theodore Schwann 1810-1882); por ello quedaba la inquietud de que la fuerza vital que hacia crecer los microorganismos provenia del aire no calentado, como parecian indicar los resulta- dos de los experimentos de John Needham (Prescott et al. 1999). Por qué uno de los reductos de la generacién espontanea se arraigé en la idea de una fuerza vital en el aire no calentado? Finalmente, ese argumento y cualquier otro que apoyara la teoria de la generacién esponténea, fue totalmente refutado con los experimentos de Louis Pasteur (1822- 1895), cuando demostré que los caldos de cultivo estéril se mantenian claros, sin contaminacién, cuando éstos eran esterilizados en matraces con cuellos doblados que, atin manteniéndose abiertos, permitian el intercambio gaseoso, pero el polvo y 2 ‘Fundamentos de Epidemiologia / Francisco Herndndez-Chavarriaotras particulas transportadas por el aire quedaban atrapados en las paredes dobla- das de los matraces, con lo cual se impedia la entrada de los microorganismos sus- pendidos en el aire. 4Cémo se refuté ese tiltimo rescoldo de la teoria de la generaci6n esponténea, i que se arraigaba en la idea de una fuerza vital en el aire no calentado? El conocimiento sobre la existencia de microorganismos impulsé la teoria de agen- tes infecciosos y la naciente Microbiologia fue prodiga durante la segunda mitad del siglo XIX en el descubrimiento y descripcién de agentes infecciosos y sus mecanis- mos de transmisién. Un ejemplo de ello, fue el descubrimiento de Yersinia pestis (an- tes Pasteurella pestis), un bacilo Gram negativo, agente causal de la temida plaga o muerte negra, cuyo aislamiento fue realizado por Alexandre Yersin, en 1894. La pla- ga no desaparecié del mundo, pues luego de esa epidemia de la Edad Media descri- ta por Boccaccio, hubo otra en Europa entre los siglos XVI y XVIII. Mas atin, se man- tiene hasta nuestros dias como una enfermedad endémica en algunos paises, inclu- yendo los Estados Unidos. Para una mejor compresién de este problema, le reco- mendamos leer el Recuadro 2.1 “Ratas, pulgas y la muerte negra’. RECUADRO 2.1 RATAS, PULGAS Y LA MUERTE NEGRA. Yersinia pestis es el agente etiolégico de la plaga; es un bacilo Gram negativo de la familia Enterobacteriacea. Esta bacteria posiblemente fue responsable de la peste biblica de los fi teos en 1320 AC y de la pandemia en el reinado del emperador Justiniano en 542 AC. Apar- te de estas posibles epidemias, se ha logrado documentar unas 4 pandemias de plaga. La primera se origind en Egipto en el afio 542 DC y se extendié a Turquia y Europa. La segun- da fue la referida en el relato del Decamerén (5. XIV}. La tercera también ocurrié en Euro- pa, en esa ocasidn durante los siglos XVII y XVIll. Finalmente, la cuarta se inicié en 1893 cuando reaparecié en Hong Kong y tres aftos mas tarde en Bombay; en la India, de 1896 a 1918, segé unos diez millones de vidas; en 1899 aparecié en Brasil y luego en Estados Uni- eat omic tev cuaisti co) La pulee I ote cae Nea ie e endémic regiones Desarrollo histérico 2.continuando ria produce una proteina que coagula la sangre en el proventriculo de la pulga, lo que forma un codgulo e impide que la sangre ingerida llegue hasta el estémago, con lo cual la bacteria se reproduce en altas concentraciones en la parte anterior del tracto digesti- vo de la pulga, lo que facilita su salida con la sangre que regurgita al alimentarse nueva~ mente. Cuando la rata muere, pues también es afectada por la enfermedad, sus pulgas buscan otro hospedero, lo que puede involucrar a humanos. Cuando las pulgas infectadas invaden hospederos silvestres se desarrolla un ciclo silves- tre, como ha ocurrido en los Estados Unidos, desde 1908, cuando se detect6 en Califor- nia en ratas y ratones silvestres, en perros de la pradera y ardillas de tierra, entre otros animales. Posiblemente, el vector mas frecuente e importante es la pulga (Xenopsylla chleopis de la rata); sin embargo, las pulgas de otros animales se convierten en vectores en los ciclos silvestres e incluso la pulga de humanos (Pulex irritans) acta como vector en brotes domiciliares. En la figura (Figura 2.1) adjunta se muestra una pulga de huma- nos fotografiada al microscopio electrénico de rastreo. EI ciclo silvestre se mantiene en gran medida gracias a animales notablemente resistentes a la enfermedad, pero sus ma- drigueras son reservorios importantes de pulgas infectadas y los humanos, usualmente cazadores, pueden infectarse de esta fuente y llevar la enfermedad a los poblados, que cuando estan alejados de otros niicleos de poblacién, provocan brotes localizados de la enfermedad. Ademis de los cuadros clinicos bubéni- co y hemorrdgico descritos por Boccac- cio, pueden presentarse cuadros menin- geos y neuménicos; estos tiltimos son particularmente importantes, pues per- miten la diseminacién de la bacteria via aerégena, con lo cual se agrava la situa- cién en una epidemia, pues se da la in- feccién a partir de los enfermos sin ne- cesidad de que medien las pulgas (Bu- rrows et al. 1969, Heddurshetti et al. 2001). Ena Edad Media, al desconocerse la cau- sa y los mecanismos de diseminacién de Ficowa 2.1 la plaga, la gente recurria a los artificios . més variados, desde levar vestimentas Micrografia electronica de rastreo de una 5, 4 fey ides especiales, mascaras, oler flores, etc. La labor del flautista de Hamelin hubiese si- do la medida ideal; tal cuento se basa en la leyenda de un flautista cazador de ratas que encantaba con su musica a las ratas sa- céndolas de la ciudad alemana de Hamelin, en 1284; pero una vez realizada su labor le negaron la paga convenida, y entonces rapté a los nifios de la ciudad. Este cuento, ba- sado en una leyenda alemana, indirectamente sefiala las proporciones importantes que habian adquirido las invasiones de ratas en Europa durante la Edad Media. 26 ‘Fundamentos de Epidemiologia / Francisco Hernindez-ChavarriaComo vimos, la teoria de la generacién espontanea fue totalmente refutada por Pas- teur a mediados del siglo XIX; sin embargo, atin quedan algunos rescoldos de esos conceptos en el vulgo. Por ejemplo, en el diario La Nacién del 17 de enero del 2001, un miembro de la Cruz Roja coments en relacién con el riesgo de epidemias a raiz del terremoto de El Salvador “La difteria es una enfermedad viral que se produce por la inhalacién de malos olores, principalmente.” En realidad se trata de una enfermedad bacteriana (Corynebacterium diphtheriae), prevenible por vacunacién (vacuna DPT). 1.3. El recuento de eventos Otro concepto que ha regido el desarrollo de la epidemiologia es el empleo de mé- todos cuantitativos que sustituyeron a los registros basados en casos aislados 0 anecdéticos. Sin embargo, éstos siguen teniendo importancia, como se puede cons- tatar en muchas revistas cientificas que incluyen una seccién de “Informe de casos clinicos”, para recoger casos aislados con alguna caracteristica peculiar que le hace diferente del resto de los casos de esa enfermedad, lo que amerita su publicacién. Por el contrario, la epidemiologia toma en cuenta las colecciones de hechos simila- res, que obvien 0 aminoren las diferencias particulares, y permitan hacer generali- zaciones, con lo que se pretende predecir el comportamiento de la enfermedad -y por contraposicién, de la salud- en la comunidad. Por lo tanto, lo importante es la generalidad de los casos, aunque, un caso “raro” puede poner de manifiesto un de- terminante epidemiolégico que pudiese estar pasando inadvertido. Posiblemente el primer bioestadista fue John Graunt, quien en 1662 publicé las pri- meras estadisticas vitales, utilizando los registros de nacimientos y muertes de Lon- dres, los cuales se habian iniciado en 1603 e incluian el nombre, el sexo, la edad, la fecha de muerte y el tipo de enfermedad. Asi, analizando la informacién que ya es- taba recolectada, Graunt hallé que nacian y morfan mas varones que mujeres y Ila- m6 la atenci6n por la alta mortalidad infantil y sus variaciones estacionales; tam- bién, esboz6 las primeras tablas de vida (Fox et al. 1975, MacMahon y Pugh 1975). Esto significa que el recuento de eventos, como nacimientos, muertes, tipos de en- fermedad, etc, en el contexto de los determinantes ambientales, sigue constituyen- do uno de los pilares fundamentales de la epidemiologia. John Graunt demostro hace mas de 300 afos que el anilisis de los datos permite la prediccin de los even- tos masivos; por ello, hoy es considerado como uno de los precursores de la Epide- miologia y como el padre de la demografia (Winder 1975). 4Cémo se puede correlacionar la demografia con la epidemiologia? Desarrollo historico 7Actualmente, el andlisis de los trabajos publicados o como podriamos decir “el ané- lisis de los andlisis”, ha dado origen a una nueva disciplina denominada meta-ana- lisis, que no debe confundirse con la mera revisién bibliogréfica, en que solo se na- ra o critica, sin entrar en andlisis adicionales. En el meta-andlisis se reanaliza la in- formacién, utilizando como poblacién la suma de las poblaciones de cada uno de los informes publicados, de manera que se pueden aplicar otras pruebas estadisti- cas mas estrictas, que requieren una casuistica mayor, 0 bien se trata de resolver dis- crepancias debidas a resultados contradictorios con respecto a un mismo tema. En- tonces, esta estrategia permite el andlisis de casuisticas importantes y es especial- mente titil en enfermedades poco frecuentes, en las que seria muy dificil acumular una muestra suficiente como para soportar un anidlisis estadistico estricto. Por ello, el andlisis de los andlisis publicados permite reagrupar las poblaciones de cada in- forme y someterlas al andlisis en conjunto, como si se tratase de una sola poblacién (Sacks et al. 1987, Jenicek 1998). 4Cémo se puede diferenciar una revisién bibliografica de un meta-andlisis? 1.4 Los experimentos naturales Otro gran concepto en este proceso es el de los experimentos naturales, que se re- fiere al estudio de condiciones naturales en las cuales, por un hecho fortuito, una poblacién se expone a un agente particular y el epidemiélogo puede estudiar esa situacién tal como si se tratase de un experimento (McMahon y Pugh 1975, Martin et al. 1987). El ejemplo clasico es la investigaci6n de los brotes de c6lera en Londres realizado a mediados del siglo XIX por John Snow. En esa época, la ciudad de Londres re- cibja agua de dos compaiias “Southwark & Vauxhall” y “Lamberth” que se abas- tecian de una zona altamente contaminada del rio Tamesis, cercana a los efluen- tes de aguas negras. Ambas suministraban el agua en forma exclusiva a algunos barrios; mientras que en otros, sus clientes se mezclaban, dado que las dos com- pajifas habian competido por el mercado, al grado de que sus tuberias constitufan una verdadera trama, entrando en diferentes patios y callejones, siguiendo solo la preferencia que habian tenido sus clientes originales; as{, unas casas eran suplidas por una compaiiia y el vecino podfa ser cliente de la otra compaiiia. Luego de la epidemia de 1849, la compajiia Lamberth cambié su fuente de abasteci- miento a una zona més alta del rio, lejana a los efluentes de aguas negras, por lo que comenzé a suministrar agua de mayor calidad, lo que se reflejé en menos casos de c6- 28 Fundamentos de Epidemiologia / Francisco Herndndez-Chavarrialera entre sus clientes. Esto le permitié a Snow analizar la distribucién de los casos de célera segtin la compajiia que suministraba el agua, como se ilustra en el Cuadro 2.1. La tasa de mortalidad por célera por 1000 habitantes en los barrios con agua prove- niente de la compafiia “Southwark & Vauxhall” (la que seguia suministrando agua contaminada) era de 5,0; en tanto, que en los barrios con agua de mayor calidad (Com- paiia “Lamberth”) era de 0,9, y donde ambas compaitias suministraban el agua la tasa era de 2,2, o sea, intermedia entre ambas. El genio de Snow plane6 un experimento en estos tiltimos barrios, cuya poblacién era de unas 300 000 personas y que representa- ban las diferentes condiciones sociales, edades y sexo; el criterio que utiliz6 Snow pa- ra agrupar los individuos estudiados, fue la compafiia que suministraba el agua a sus casas. Encontré una situacién muy parecida a la anterior, con tasas de mortalidad de 4,2 y 05 segtin la compafiia que suministraba el agua (Cuadro 2.1), Otro experimento realizado por Snow, fue quitar la manija del pozo de agua de “Broad Street”, cuya agua provenia de la fuente contaminada; eso obligé a la gente a caminar unas cuadras mas hasta el otro pozo, el cual pertenecia a la compafiia que suministraba agua de mejor ca- lidad: El resultado fue una disminucién notable en los casos de célera en esa poblacién; mientras que en el resto del barrio las tasas de enfermedad no cambiaron. Cuapro 2.1 TRABAJO DE JOHN SNOW. MORTALIDAD POR COLERA SEGUN LA COMPANIA ‘QUE SUMINISTRABA EL AGUA (LONDRES, 1854) Compania Muertes por cdlera Total Tasa/1000 h -FUBNTe: Datos lomados de MeMahon y Pugh. 1975, 4Qué pruebas le confirmaron a Snow su hipstesis de que la causa del colera era algo transmitido por el agua? ‘Desarrollo historico 29Con la informacién obtenida, John Snow clamaba que el contagio del célera se de- bia a algo que era transmitido por el agua contaminada con las excretas de los pa- cientes; también habia sospechado eso, por el hecho de que los médicos y las enfer- meras que trataban a los pacientes no siempre se enfermaban. Su hipétesis se opo- nia al conocimiento aceptado en esa época, que sefialaba como causa del mal a los miasmas 0 aires insanos. Debemos recordar aqui, que atin no habia sido erradica- da la teoria de la generacién espontanea y que el agente causal del célera fue aisla- do hasta diez afios mas tarde de los trabajos de Snow, como puede verse en el Re- cuadro 2.2: El c6lera: La gran protagonista de la Epidemiologia del siglo XIX. RECUADRO 2.2 COLERA: LA GRAN PROTAGONISTA DE LA EPIDEMIOLOGIA DEL SIGLO XIX “En las primeras semanas del c6lera el cementerio fue desbordado, y no quedé un sitio disponible en las iglesias.” Este fragmento de El amor en los tiempos del cdlera de Gabriel Garcia Mar- quez, sefiala los estragos que ha causado el célera en nuestros pueblos; no obstante, a ve- ces se puede plantear la pregunta ;Por qué es importante el estudio de las diarreas? A veces no le prestamos la atencidn debida a las enfermedades diarreicas y en el lenguaje popular se prestan mds a chistes que otra cosa. Sin embargo, representan la principal causa de mor- talidad infantil en los paises en desarrollo, esto es, que se trata de !a enfermedad que mata més nifios menores de un aio y si incluimas al célera, abarcarfamos todos los grupos eta- rios; por ejemplo, la llegada del célera a América Latina en 1992 provocé casi medio mi- Ilén de casos de los cuales murieron unos 4500 individuos (Blake 1993). El rastro del célera a través de la historia nos remonta al siglo XVI en la India, donde se describié una enfermedad identificable como célera. Sin embargo, no hay noticias de su diseminaci6n fuera de esa rea geogréfica antes de 1817. Ese ano se inicio una epi- demia que durante los siguientes 50 afios se extendié por gran parte del mundo e inclu- so llegé a Sur América, 0 sea, se traté de la primera pandemia asociada a esta enferme- dad. Actualmente, se han descrito 7 pandemias; la diltima se inicié en 1961 con la apa- ricién de una nueva variedad de la bacteria conocida como biotipo “El Tor” y que lleg6 a América en 1991, primero a Perti, donde el primer caso fue sefialado simultaneamen- te en tres ciudades distantes entre s{ unas 400 Km y en las dos semanas siguientes la epi- demia se habia extendido por los 2000 Km de la costa peruana (Salazar-Lindo 1993) con unos 15 000 a 20 000 casos semanales; ese afio hubo 322 562 casos con 2 909 muer- tes en Perti. La bacteria atravesé las fronteras y se fue diseminando de pais en pais; pa- ra finales de 1991 la epidemia se habia extendido a los siguientes paises, ordenados cro- nolégicamente: Ecuador, Colombia, Brasil, Chile, Estados Unidos, México, Guatemala, EI Salvador, Bolivia, Panama, Honduras, Nicaragua, Venezuela, Guyana Francesa y Ca- nadé, causando un total de 391 220 casos con 4002 muertes (Salazar-Lindo 1993). El pri- mer caso descrito en Costa Rica se presenté en enero de 1992 y para 1993 solo se ha- bfan presentado 21 casos (Centro de referencia para célera, INCIENSA 1993). Afortunada- continiia... 30 ‘Fundamentos de Epidemiologia / Francisco Herndndez-Chavarria~.continuando El agente causal del célera es la bacteria Vibrio cholerae, un bacilo curvo de unas 2 ym de lar- 0, Gram negativo, mévil, gracias a un flagelo polar (Figura. 2.2). Antes de 1992 solo se in- volucraba un serotipo en las epidemias, que se denominé O1, con dos biotipos, “Clasico” y “El Tor”, que a su vez se subdividen en los serotipos Inaba y Ogawa. En 1992 se describié el serotipo 0139 en Calcuta (biotipo Bengala) y que desplaz6 al anterior en esa regién, lo que fue la premonicién de otra pandemia, Esta vez seria la primera pandemia de cdlera causada por una cepa de un serotipo diferente del O1 (Waldor y Mekalos 1994). Sin embargo, en esa regién ocurrié nuevamente otro hecho sin precedentes: Reaparecié nuevamente el serotipo El Tor O1 retomando su territorio; pero esta vez se trat6 de un nuevo clon del anterior, ya que presenta algunas particularidades genéticas, que le diferencian de las cepas aisladas antes de la aparicién del biotipo Bengala (Sharma et al. 1997). La bacteria se adquiere por contaminacién fecal, dejando los eufemismos de lado, podemos decir que nos infectamos comiendo las heces de los enfermos. Frecuentemente eso ocurre ingiriendo alimentos 0 bebidas contaminadas. En nuestro organismo es posible que la bac- teria sea eliminada en el estmago debido al bajo pH del jugo gastrico (pH < 4); pero si lo- fa atravesar esta barrera dcida, llegard al intestino delgado donde se adhiere a la mucosa, evitando la accién de lavado. Una vez adherida la bacteria no penetra la célula infectada, o sea que no es una bacteria invasora, pero produce una toxina proteica denominada “colera- geno”, compuesta por dou siburidates (Ay BY La segunda (en realidad un conjunto de 5 ican sre Ge erriesda le iiss versie Ie seiiied Apereae ela tanya tve a enzima adeno ccasa, cy resultado es una hipersereion de agua y cor y se bloquea la absorcién de sodio; lo que se traduce en una diarrea profusa, con espasmos culares abdominales, fiebre, dolor y vémitos, lo que Agua mks ls peice ve eietrolbcey la deshidratacién del paciente, lo cual es la causa de muerte, en una secuencia de eventos de deshidratacién, hemoconcentracién, choque hipovolémico, coma y muerte. Por ello, la pieza clave del tratamiento consiste en reponer el agua y electrolitos que el paciente pierde, Jo cual se hace via oral o parenteral. Algunos pacientes requieren hasta 20 litros de suero por dia para mantenerse hidratados, pues debe equipararse el volumen de liquido perdido por las heces con el de suero suministrado. Las heces diarreicas del paciente se describen como agua de arroz, debido a que son blan- ‘quecinas y liquidas y en ellas se excreta la bacteria en grandes cantidades; cuando esa mate- ria fecal contamina las fuentes de agua potable u otras fuentes que pueden ser utilizadas pa- ra el riego de hortalizas, se cierra el principal ciclo de la diseminacién del célera. Obviamen- te, el lavado de manos es una de las acciones preventivas mas importantes, pues la contami- nacién fecal directa, completa el mecanismo de transmisién, especialmente si la ocupacién de ese individuo esta relacionada con alimentos, ya se trate de un vendedor, un cocinero, un mesero, etc. La transmisién por contaminacién fecal nos lleva a identificar sitios con mala disposicién de las excretas, 0 sea, con fecalismo ambiental, moscas, pobre suministro de agua potable... en fin, con un ambiente de pobreza que refleja la frase que se ha acufiado para describir la diseminacién del c6lera diciencio que sigue los caminos de la pobreza. Desarrollo historico a1.5 La experimentacién bajo condiciones controladas El ultimo concepto basico en el desarro- Mo de la epidemiologia dice que, cuan- do es posible, se deben realizar experi- mentos bajo condiciones controladas, que permitan medir el impacto de los determinantes epidemioldgicos investi- gados. El disefio de un experimento epi légico debe seguir los pasos del método cientifico; de hecho practicamente po- driamos hablar del “Método epidemio- l6gico” en paralelo con el método cienti- fico. En todo caso, se plantea una hip6- tesis con base en el estudio previo de la naturaleza, 0 sea de la observacién. Si recordamos los imentos de Snow, él previamente habia observado y anali- zado la frecuencia y distribucién del cé- era en Londres y dedujo que el vehiculo de la enfermedad era el agua y decidié probar su hipétesis, primero analizando separadamente —casa por casa— los casos de célera en los barrios servidos por las dos compafiias que suministraban el Ficura 2.2 ‘Micrografia electrdnica de transmisién, tincién negati- va. Vidrio cholerae. Dos células curvas, como ence- rrando entre paréntesis el drama del célera. agua y, finalmente, interviniendo direc- tamente en la comunidad, al quitar la manija del pozo que consideraba contaminado y observé cémo se modificaba la frecuencia de la enfermedad en esa localidad. Cua hubiese sido la prueba final que hubiese necesitado Snow para que su hipétesis de un contagio debido al agua, hubiese sido aceptada? 2. EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO DE CAUSALIDAD DE LA ENFERMEDAD La vision hist6rica que hemos pretendido resumir en este capitulo nos ha llevado por un recorrido de las diversas concepciones que se han tenido de la enfermedad y sus causas; hemos pasado por cinco etapas: 2 Fundamentos de Epidemiologia / Francisco Hernéndes-Chavarria* el concepto de que las enfermedades eran castigos que nos infringian dioses vengativos, * las causas achacadas a la naturaleza, * los desequilibrios de los humores del cuerpo, * los agentes infecciosos y * elconcepto mas moderno, que involucra una interrelacién entre el agente cau- sal, el hospedero y el ambiente. A continuacién hacemos una sinopsis de cada uno de esos conceptos. 2.1 El castigo de dioses vengativos En los albores de la civilizacién y hasta la edad media prevalecié el concepto de que las enfermedades o plagas eran el resultado de la ira divina y, como tal, las enferme- dades eran interpretadas como un castigo y, por lo tanto, en muchos casos los pa- cientes eran segregados, al considerarlos pecadores merecedores de ese castigo. Ejemplo de ello es la introduccién del Decamerén, cuando se achaca la peste a “la justa ira de Dios” o bien las descripciones biblicas de los leprosos como espiritus in- mundos merecedores de tal castigo; esa situacién estigmatizante se ha vuelto a vi- vir en afios recientes con los pacientes de SIDA (Cruse 1999, CDC Report 2000). En los albores de la biomedicina la etiologia de las enfermedades se achacé a castigos divinos. gPodrian persistir hoy. dia esos prejuicios con algunas enfermedades? lustre con un ejemplo. 2.2 Las causas achacadas a la naturaleza Posteriormente, el concepto de causalidad cambié a alteraciones ambientales, cuyo adalid fue Hipécrates con su obra “De los aires, aguas y lugares”, con lo cual los “mias- mas” o factores adversos del ambiente eran los responsables de la enfermedad. 2.3. El desequilibrio de humores en nuestro organismo Galeno propuso que la causalidad de la enfermedad era el resultado de un desba- lance en los humores del cuerpo y dado su prestigio en otras areas de la Medicina, prevalecieron sus observaciones practicamente hasta el siglo XIX y al final de cuen- tas, junto con el concepto de los miasmas, fue uno de los obstaculos que enfrenté Snow cuando atribuyé la causa del c6lera a algo que era transmitido por el agua contaminada con las excretas de los enfermos (Mata, 1992). Desarrollo historico 32.4 Los agentes especificos, especialmente microbianos A mediados del siglo XIX, cuando atin persistian las ideas de la generacién espon- ténea, hubo un gran avance en la microbiologia que permitié identificar las causas microbianas de muchas enfermedades, como puede ejemplarizarse por los trabajos de dos cientificos que sentaron las bases de la Microbiologia y de las enfermedades infecciosas; Robert Kock y Louis Pasteur. El primero perfeccionando los medios y métodos para el aislamiento de bacterias, con lo cual progresé la Microbiologia, al poder analizarse las bacterias en cultivo puro, lo que le llevé a definir la causalidad de las enfermedades infecciosas, identificando al agente responsable y recriminn- dole mediante una serie de pasos, que hoy conocemos como los postulados de Kock, que se describen en el Recuadro 2.3. Por otra parte, Pasteur, un quimico que traba- j6 con microorganismos, dio la estocada final a la teoria de la generacién esponta- nea, al probar que los microorganismos que enturbiaban los caldos de cultivo pro- venian de otros microorganismos que llegaban suspendidos en el aire y que no na- cian simplemente por el impulso vital de la materia organica 0 el aire no calentado, como se creia hasta entonces. Recuapeo 2.3 KOCK, EL AISLAMIENTO DE BACTERIAS Y SUS POSTULADOS (ROBERT KOCK 1843-1910) Kock fue un médico, pero como autodidacta se enfrascé en el estudio de los microorganis- mos, ideando, disefiando y probando metodologias que hoy constituyen el trabajo rutinario en los laboratorios de microbiologfa. Su nombre nos resulta familiar cuando le escuchamos asociado con lo que se conoce como “Los postulados de Kock"; también, entre otros logros, lo asociamos con el aislamiento, en 1882, de Mycobacterium tuberculosis, el agente causal de la tuberculosis, también conocido como “El bacilo de Kock”. Otros estudios muy impor. tantes realizados por este cientifico fueron sobre el carbunco 0 antrax, que le permitieron definir su etiologia y de alli derivé sus postulados. Sin embargo, un gran logro, que hizo po- sibles los anteriores y que es la base del trabajo diario en cualquier laboratorio de Microbio- logia, fue el disefio de medios de cultivo sélidos para el cultivo y aistamiento de bacterias. Inicialmente, éstas se cultivaban en caldos; por lo tanto, no era posible obtener colonias ais: ladas de los diferentes microorganismos presentes en una muestra.clinica y Kock necesita~ ba aislarlas para estudiarlas, para lo cual us6 trozas de papa donde inoculaba las muestras. Posteriormente, solidified caldos agregandoles gelatina, los que le rindieron buenos resulta- dos, excepto que algunas bacterias degradaban la gelatina, ademas de que ésta se licuaba cuando se incubaban los medios a mas de 28 °C, En tanto, los japoneses utilizaban un pro dlucto aislado de algas marinas para solidificar los postres; ese producto, que es una mezcla de glucésidos, se conoce como agar, pues se aisla de algas del género Agar, Ese producto era conocido por Fannie Eilshemius, la esposa de Walter Hesse, uno de los asistentes de Kock, quien le sugirié el empleo de agar como solidificante para los caldos de cultivo. El agar funde a 100 °C y una vez fundido se mantiene liquido a 48°C, solidificando a tempe- raturas menores; ademas, muy pocas bacterias son capaces de metabolizarlo, con lo cual se continiia... ry Fundamcentos de Epidemiologia / Francisco Hernndes-Chavarria..continuando superaban los problemas de obtener un medio sélido, que no se licuara cuando se incuba- ban las bacterias a temperatura corporal y que no fuera digerido por las bacterias. Por otra parte, otro de sus ayudantes, Richard Petri, disefi6 los platos que llevan su nom- bre, en los cuales se podian verter los medios de cultivo calientes con agar y una vez solidificados presentaban una gran superficie para el cultivo de bacterias. En la figura ad- junta (Figura 2.3) se muestra un plato de Petri con agar sangre, un medio de cultivo en- riquecido con sangre, que permite el aislamiento de una gran variedad de bacterias e in- cluso se pueden detectar los patrones de hemélisis de esas bacterias. Kock hizo la observacién microsc6pica de los bacilos del carbunco en una gota de san- gre de una oveja muerta por esta enfermedad y se empefié en su aislamiento. Logré transferir la enfermedad a ratones sanos inoculados con la bacteria, empleando agujas de madera que él mismo construfa y esterilizaba a la llama. Kock habia logrado aislar el agente en cultivo puro y transferirlo a animales sanos, que desarrollaban la enfermedad, de los cuales volvia a aislar la bacteria; ademés, esa bacteria no estaba presente en la sangre de los animales sanos (Prescott et al. 1999). Como se puede deducir de las lineas anteriores, Kock habia sentado las bases de lo que hoy se conoce como “Los postulados de Kock”, que se exponen a continuacién: i 2) ay 4 El microorganismo causal debe estar presente en cada caso de la enfermedad, pero ausente en Jos organismos sanos. Se debe aislar e! microorganismo causal en cultivo puro. Se debe inocular ese agente en animales sanos que desarrollarén el mismo cuadro clinico de Jos enfermos de donde fueron originalmente aislados. Se debe aislar en cultivo puro el microorganismo a partir de los animales inoculados experi- mentalmente. Esos postulados siguen siendo validos; sin embargo, se deben tomar en consideracién al- gunos aspectos como: a) b) ° Algunos agentes infecciosos pueden aislarse de individuos sanos, ya sea porque estan coloni- zandole sin provocar problemas patolégicos, o por causar infecciones asintomaticas, por tra- tarse de pacientes portadores convalecientes o simplemente porque esos organismos pueden ser parte de la flora normal del individuo. En algunos casos, esa flora normal, también cono- cida como flora indigena 0 autéctona, puede desencadenar problemas serios cuando el equi- libri hospedero pardsito se altera, como ocurre en las inmunodeficiencias secundarias a un tratamiento 0 en pacientes con SIDA. No todos Jos agentes infecciosos se pueden aislar en cultivo puro, lo cual incluye a bacterias como las que producen la sifilis (Treponema pallidum) o la enfermedad de Whipple (Trophy- rema whippelii), entre otras, o bien el caso de muchas infecciones virales. Ante esto es posible hacer la identificacién de algunos agentes mediante pruebas serol6gicas o genéticas, sin llegar a aislar el microonganismo en cuestién, Algunos agentes son especificos de hospedero, por lo cual, no siempre es posible inducir el ‘cuadro clinico en animales de laboratorio. Por otra parte, las sociedades protectoras de ani- males cada vez abogan mas por restringir el uso de animales en las pruebas de experimen- tacién biolégica. contintia... Desarrollo historico 35.continuando Es posible incriminar a un agente infeccioso con determinado cuadro clinico mediante a seroconversién del paciente o el animal de experimentacién. Esto significa detectar un aumento en el titulo de anticuerpos especificos contra ese agente, equivalente a por lo menos dos diluciones del suero en la prueba empleada. En el caso de pacientes, eso se refiere al aumento en el titulo de anticuerpos con respecto a una muestra en la fase agu- da de la enfermedad (por ejemplo, un suero tomado el dia del internamiento) y otra en la fase convaleciente, esto es unas 3 a 4 semanas més tarde. En el caso de animales de experimentacién se refiere a una muestra de suero antes de la inoculaci6n y otra en la etapa convaleciente. Ficura 2.3 Plato de Petri con agar sangre, inoculado con Campylobacter jejuni. La obtencién de las colonias separadas permite hacer eultivos de una sola espe- Cie, lo que es indispensa- ble para el estudio bacte- riolégico. aPor qué los postulados de Kock han requerido modificaciones? %6 Fundamentos de Epidemiologia / Francisco Hernindez-Chavarria2.5 La interaccién entre hospedero, agente y ambiente Finalmente, en nuestros dias se acepta como la causa de la enfermedad la interaccién de una trama de factores, que incluyen al hospedero, al agente, ya sea microbiano ono, y al ambiente, junto con los determinantes epidemiolégicos asociados a cada uno de esos elementos de este trio, en lo que ha sido interpretado como la triada ecol6gica de la enfermedad, que sera analizado en detalle en los capitulos siguientes. 4Por qué la identificaci6n de un posible agente infeccioso en un hospedero no es concluyente hoy dia para incriminarle con la etiologia de una enfermedad? CONCLUSION El recorrido por el desarrollo histérico de la epidemiologia que acabamos de reali- zar nos ha llevado a los albores de la biomedicina, antes del concepto de agentes in- fecciosos; a relacionar las enfermedades con la ira de dioses y la purga de pecados, con los efectos adversos del ambiente esbozado por Hipécrates, o incluso con la pro- posicién de Galeno de que las enfermedades de debian al desequilibrio de los hu- mores del cuerpo. En pleno siglo XIX, atin prevalecian rescoldos de la teoria de la racién esponténea, que finalmente fueron erradicados gracias a los experimen- tos de Pasteur. Junto a este investigador, los trabajos de Kock consolidan el concep- to de que los agentes infecciosos eran la causa de las enfermedades, y la promulga- cién de las cuatro reglas que hoy conocemos como los postulados de Kock permi- tian incriminar a determinado agente con la causa de la enfermedad. Sin embargo, hoy, a la luz de los conocimientos sobre flora indigena, los estados de portador, las infecciones asintomaticas y el hallazgo de agentes infecciosos que atin no se pueden cultivar, se han tenido que realizar modificaciones o ajustes a esos postulados. Pero por otra parte, la existencia de enfermedades no infecciosas y el conocimiento de que no basta tan solo la presencia del agente causal (porque también es trascendente- mente importante la interaccién entre factores del hospedero y del ambiente junto con los factores del agente), hacen que el concepto de etiologia o causalidad de la enferme- dad se transforme en una verdadera trama de determinantes epidemiol6gicos, cuyo de- senlace puede ser la enfermedad o simplemente una condicién subclinica inaparente. Estas interrelaciones seran motivo de andlisis mas detallado en los capitulos si- guientes. Desarrollo histérico 9ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS ‘Transmisibilidad de las enfermedades diarreicas En el Recuadro 2.2 se traté el tema del cdlera y ahi se mencioné que la diseminacién de es- ta enfermedad se debe a contaminacién fecal de agua y alimentos, lo que es valido para las diarreas de etiologia infecciosa. Por otro lado, para indicar la gravedad de ese cuadro clini- co, podemos relacionar la frase de Sadam Hussein -cuando anuncié la Guerra del Golfo co- mo “La madre de todas las guerras”- con el célera, al que podriamos lamar como la madre de todas las diarreas, dada su severidad. Partiendo de los argumentos anteriores, podemos buscar vias de diseminacién de los agen- tes causantes de diarrea en situaciones de la vida diaria y este sera el objetivo de la presen- te actividad complementaria. Para realizar el trabajo, desarrolie las siguientes actividades: Usted debe encarnar el papel de un detective, como John Snow, y observar, anotar y anali- zar las acciones cotidianas que enfrente, desde la perspectiva del investigador que busca los mecanismos de transmisién de las diarreas. Para ello debe prestar atencion especial, por ejemplo, a los vendedores de alimentos que encuentre en su comunidad; ello incluira a los que vendan frutas, comidas cocinadas, panecillos, etc. También, aplicaré sus observaciones cuando vaya a almorzar en su restaurante favorito y, por qué no, también en su casa. Algunas de las preguntas que debe plantearse en cada una de las situaciones podrian ser, por ejemplo, al analizar la actividad de un vendedor ambulante: Desde qué hora comienza su trabajo? {Esta en un solo punto, o recorre una calle, un ba- trio, etc.? Si pasa gran parte del dia en ese sitio o recorriendo la ciudad, posiblemente en al- gin momento tendra que ir al servicio sanitario, entonces usted se preguntara: Qué servi- cio sanitario utiliza? ;Dénde se lava las manos?;Parecen limpias sus manos? Si es una mu- jer fijese si tiene las uftas largas y si estén pintadas (pues usted debe pensar en lo que po- dria acumularse bajo esas bellas uiias, especialmente después de que fue al servicio sanita- rio, que tal vez no era tan “sanitario”). Cuando le esta entregando el producto que usted compr6, como podrian ser, por ejemplo, unas deliciosas empanadas, surgen otras pregun- tas como: {Usa pinzas para entregar el producto?, lo envuelve?, ,c6mo lo hace? ¢Cémo ma- nipula el dinero? Debe tomar en cuenta también que las moscas actian como vectores me- cAnicos en el transporte de agentes infecciosos, lo cual es valido para otros insectos como las cucarachas. Por ello, analice la presencia de moscas y otros insectos en el sitio de expen- dio de alimentos. Desarrollo historico 39a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this bookRaices dela epidemiologia descriptiva Evolucién historica del concepto de causalidad de las enfermedades < J L controladas RESUMEN ESQUEMATICO hacsdiactiiedalta Antecedentes de la epidemiologia descriptiva Hipdcrates: Asocia la enfermedad con enfermedad con condiciones ambientates. feniinen Galeno:_ Influencia negativa, por asociar la enfermedad al temperamento. Redi: primer golpe a la teoria de la generaci6n esponténea al demostrar que las larvas en la came provenian de moscas. El contagio y Leewenhoek: Observa los microorganismos el germen Joha Needman: “Prueba” que en un caldo hervido se generan microorganismos. Louis Pasteur: Termind con la teoria de la generacién esponténea. oc < Graume Primeras estadisticas vitales. je eventos naturales agua contaminada con excretas de los enfermos. Experimentos { Snow y el célera: demuestra que algo en el era la causa del célera bajo condiciones evaluar el impacto positivo al bloquear el acceso al pozo contaminado. Experimentaci6n { Snow confirma sus observaciones al 1. Castigo divino 2. Causas achacadas a la naturaleza 3. Debido a desequilibrio de humores 4, Agentes infecciosos 5. Interaccién de la triada: agente, hospedero y ambiente. Desarrollo histovico aIntroduccién 1, Tipos de agentes 2. Factores intrinsecos de los agentes infecciosos Conelusién CapiTULO 3 EL AGENTE Iodin lich se esforzaba ‘para obligarse a pensar que estaba niejor. Y conseguia engaflarse cuando nada le eneroaba. Pero tan pronto tenia algiin disgusto con la mujer, alguna complicacién en el trabajo, una mala baraja (..), en seguida sentia toda la fuerza de la enfermedad ‘La MUERTE DE IVAN IuCH Leon N. TotstoyAl finalizar el estudio de este tema, usted estard en capacidad de explicar el concep- to de agente causal de enfermedad, asf co- ‘mo tos diferentes tipos de agentes 2 los cuales ros enfrentamnos. También debe determinar algunos de los factores intrin- secos relacionados con los conceptos de patogenicidad y virulencia,INTRODUCCION ra l6gico que el anilisis cronolégico del concepto de enfermedad que hicimos Es el capitulo anterior, se iniciara con las enfermedades infecciosas, pues éstas han estado presentes siempre con nosotros, a diferencia de otras que han apa- tecido o se han hecho mas notables cuando aquellas se han controlado. Los conceptos de causa de la enfermedad se originan cuando el hombre comienza a pensar en su trascendencia celestial y atribuye las enfermedades a castigos divinos, luego las atribuye a miasmas de la naturaleza, después busca la respuesta en su pro- pio ser y achaca las enfermedades al desequilibrio de humores de su cuerpo y, pos- teriormente, descubre los microorganismos y les incrimina las enfermedades infec- ciosas Sin embargo, hoy aceptamos que la causa de la enfermedad no se circunscribe ex- clusivamente a determinado agente, sea este un germen 0 no, sino que el desenlace de la enfermedad est sujeto a la interrelacién de ese agente con el hospedero y con el ambiente y, cuando nos referimos a este ultimo, tenemos que pensar que, tanto el agente como el hospedero, estin inmersos en el ambiente y que son afectados por las condiciones de éste, ya sea favoreciendo a uno © perjudicando al otro. Por esta raz6n, se habla de la ecologia de la enfermedad o de la triada ecoldgica de la enfer- medad. En este capitulo analizaremos el agente causal de la enfermedad y en los dos si- guientes nos concentraremos en el hospedero y en el ambiente, para luego tomar e505 tres elementos en conjunto, y hacer alusién a los determinantes epidemiolégi- cos involucrados en la enfermedad. Recordemos que denominamos determinantes epidemiolégicos, a aquellas caracteristicas del agente, del hospedero 0 del ambien- te, cuya alteracién influye en la ocurrencia o la frecuencia de la enfermedad, o bien, modifica sus manifestaciones clinicas. Elagente a51. TIPOS DE AGENTES “Tan toscos como el impacto de una caida, tan sutiles como las emociones humanas, tan evi- dentes como una llama encendida y tan visibles y misteriosos como los virus mas pequefios, los agentes de la enfermedad tienen en comiin la propiedad de que su presencia excesiva o su ausencia relativa son directamente nocivas al hombre”. Este parrafo tomado del libro Epidemiologia: El hombre y la enfermedad, de Fox et al. (1975) sefiala cudn variados pueden ser los agentes causantes de la enfermedad y, también, nos indica que no so- lo la presencia excesiva, sino que su ausencia relativa, pueden ser la causa de un quebranto de la salud. Como deciamos anteriormente, cuando hablamos de enfermedades, nuestra mente nos lleva a las enfermedades infecciosas y pensamos en los agentes infecciosos co- mo los sempiternos enemigos de la humanidad, esos a los que se enfrentaron los primeros epidemidlogos. Sin embargo, debemos tener presente otro tipo de enfer- medades, como las nutricionales, los defectos innatos del metabolismo, las enferme- dades genéticas, los diferentes tipos de neoplasias, las enfermedades cronicas, etc. En fin, el concepto de enfermedad y, por lo tanto, también el concepto de agente causal son muy amplios. En este contexto, para referirnos al agente causal de la enfermedad, solo le llamare- mos “el agente” pues, como menciondbamos anteriormente, incluiria tanto a nues- tros enemigos de siempre, los agentes infecciosos, como también, a factores fisicos 0 quimicos. Pero, por otra parte, los agentes pueden ser “tan sutiles como las emociones humanas” y ello nos lleva a pensar en nuestro enemigo oculto, el estrés, cuyo papel en la en- fermedad es cada vez mas notorio en la vida moderna, al grado de que, para algu- nas personas, es casi tan normal como la vida misma. Un dia vi reflejado ese pen- samiento en una caricatura que decia: “;Qué seria de mi vida sin el estrés! El hecho de que esas emociones humanas “tan sutiles”, nos leguen a afectar tanto, se puede apreciar también en el fragmento de La muerte de Ivan Ilich que encabeza este capi- tulo, en el cual se resalta la situacién de que, cuando enfrentaba condiciones de es- trés, su enfermedad se hacia més evidente. En resumen, el agente puede ser bidtico 0 abistico y también puede ser endégeno o exégeno y nos puede afectar si estd en exceso 0 ausente. A continuacién ampliare- mos e ilustraremos con ejemplos cada uno de los tipos de agente. Qué tipos de agentes causantes de enfermedad podemos encontrar? % Fundamentos de Epidemiologia / Francisco Hernindes-Chavarria1.1. Agentes abidticos Por abiético nos referimos a todo aquel agente que no es biolégico; por lo tanto, den- tro de los agentes abidticos incluiremos a los factores fisicos y quimicos relacionados con la enfermedad. A continuacién explicaremos, con ejemplos, aquellas manifestacio- nes de enfermedad que se presentan debido a la presencia excesiva o ausencia relativa de ese tipo de agente. 2Qué son agentes abidticos? Cite dos ejemplos. a) AGENTES Fisicos En la cita textual de Fox et al. (1975) transcrita anteriormente, una de las alusio- nes al agente es que este es: “tan evidente como una llama encendida”.

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