PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN UNIT*

PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp. (0283) 6175088,Email: siwuluhp@gmail.com

No. RM
CATATAN TINDAK LANJUT hhxxx

Nama : Alamat: Tanggal masuk:

Nama KK/Wali : Tanggal lahir : Agama: NIK: Jenis pembayaran :
Pekerjaan : Alamat : No BPJS/asuransi : No HP :
Tempat & Tgl. Lahir : Pekerjaan :
Alamat
TANGGAL, UNIT : SUBJEKTIF OBJEKTIF Cara Bayar* : UMUM
ASSESMENTBPJS (No.PLANNING
BPJS) ASUHAN KEPERAWATAN/ TTD&NAMA
JAM PELAYANAN Diagnosa
( (Terapi& Tindakan) KEBIDANAN/ EDUKASI PASIEN DOKTER
&Kode ICD X)

Keterangan : ASSESMENT TTD&NAMA

*) diisi dengan nama unit yang memeriksa PUSKESMAS SIWULUH BULAKAMBA BREBES
 ASSESMENT TTD&NAMA
TANGGAL, UNIT SUBJEKTIF OBJEKTIF PLANNING ASUHAN KEPERAWATAN/
(Diagnosa
JAM PELAYANAN (Terapi& Tindakan) KEBIDANAN/ EDUKASI PASIEN DOKTER
&Kode ICD X)

TTD&NAMA

ASSESMENT
TANGGAL, UNIT SUBJEKTIF OBJEKTIF PLANNING ASUHAN KEPERAWATAN/
(Diagnosa
JAM PELAYANAN (Terapi& Tindakan) KEBIDANAN/ EDUKASI
Keterangan : &Kode ICD X)
*)
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN UNIT*
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp. (0283) 6175088,Email: siwuluhp@gmail.com

No. RM
CATATAN TINDAK LANJUT hhxxx

Nama : Alamat: Tanggal masuk:

Nama KK/Wali : Tanggal lahir : Agama: NIK: Jenis pembayaran :
Pekerjaan : Alamat : No BPJS/asuransi : No HP :
Tempat & Tgl. Lahir : Pekerjaan :
Alamat : Cara Bayar* : UMUM BPJS (No. BPJS)

Keterangan :
*) diisi dengan nama unit yang memeriksa PUSKESMAS SIWULUH BULAKAMBA BREBES