42 comparados con los que no se alimentaron o que recibieron nutrición pa- Fórmulas isotónicas con poco residuo
renteral. La excepción son los estudios de pacientes con lesiones cerradas
de la cabeza, porque no se demostraron diferencias significativas en el re-
sultado final entre la alimentación yeyunal temprana comparada con otras
modalidades de apoyo nutricional. Además, la alimentación gástrica tem-
prana después de una lesión cerrada de la cabeza se acompañó con fre-
cuencia de una alimentación menor y deficiencia de calorías debido a di-
ficultades para superar la gastroparesia y el riesgo alto de aspiración.
El inicio temprano de alimentación entérica en pacientes quemados es
sensible y está apoyado por análisis retrospectivos, pero es una práctica
empírica sustentada por muy pocos estudios clínicos prospectivos.
Sólo pueden inferirse las recomendaciones para instituir nutrición en-
térica temprana en pacientes quirúrgicos con desnutrición moderada (al-
búmina = 2.9 a 3.5 g/100 ml) debido a la falta de datos relacionados direc-
CAPÍTULO 2
tamente con esta población. En el caso de estos enfermos es prudente
ofrecer nutrición entérica según el gasto energético medido en el paciente
en recuperación o cuando se presentan complicaciones que pueden alterar
el curso previsto de la recuperación (p. ej., fugas anastomóticas, regreso a
cirugía, septicemia o imposibilidad para suprimir el ventilador). Otras si-
tuaciones clínicas con beneficios comprobados por el apoyo nutricional
entérico abarcan pacientes con deterioro neurológico permanente, disfun-
ción bucofaríngea, síndrome de intestino corto y trasplante de médula
Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico
ósea.
En conjunto, los datos sustentan el apoyo nutricional entérico tempra-
no después de un traumatismo mayor y en quienes se prevé una recupera-
ción prolongada después de la intervención quirúrgica. Los individuos
sanos, sin desnutrición, que se someten a una operación poco complicada,
pueden tolerar 10 días de ayuno parcial (es decir, sólo líquidos intraveno-
sos para sostén) antes que ocurra un catabolismo proteínico importante.
Es razonable indicar una intervención temprana en pacientes con un esta-
do nutricional preoperatorio deficiente.
La nutrición entérica debe iniciarse inmediatamente después de la re-
animación adecuada, determinada con mayor facilidad por la diuresis
apropiada. La presencia de ruidos intestinales y la eliminación de flatos o
heces no son requisitos absolutos para iniciar nutrición entérica, pero la
alimentación en pacientes con gastroparesia debe administrarse distal al
píloro. En el caso de haber residuos gástricos de 200 ml o mayores en un
periodo de 4 a 6 h o distensión abdominal se suprimirá la alimentación y
ajustará el ritmo de infusión. Ciertos pacientes, por ejemplo quienes pre-
sentan una lesión cerrada de la cabeza con gastroparesia, requieren des-
compresión gástrica concomitante con alimentación en intestino delgado
distal. No existen pruebas que apoyen la supresión de la alimentación en-
térica después de que el paciente fue sometido a una resección intestinal o
en quienes tienen fístulas enterocutáneas con gasto bajo, menor de 500
ml/día, pero quizá sean preferibles fórmulas con poco residuo. Debe ofre-
cerse alimentación entérica a enfermos con síndrome de intestino corto o
malabsorción clínica, pero con las modalidades parenterales es necesario
complementar las necesidades calóricas, de minerales esenciales y vitamí-
nicas.
Fórmulas entéricas
El estado funcional del tubo digestivo determina el tipo de soluciones en-
téricas que se utilizan. Los pacientes con un tubo digestivo intacto toleran
soluciones complejas, pero es menos probable que los enfermos que no se
alimentaron a través del tubo digestivo por periodos prolongados toleren
carbohidratos complejos como la lactosa. En pacientes con absorción de-
ficiente, por ejemplo, los que padecen enfermedades inflamatorias intesti-
nales, es posible mejorar la absorción proporcionándoles dipéptidos, tri-
péptidos y triglicéridos de cadena media (MCT). Sin embargo, estos
últimos presentan deficiencias en ácidos grasos esenciales, que deben
complementarse con algunos triglicéridos de cadena larga (LCT).
En general, los factores que determinan la elección de la fórmula enté-
rica son el grado de disfunción orgánica (p. ej., renal, pulmonar, hepática
o gastrointestinal), las necesidades de nutrimentos para restablecer la fun-
ción y cicatrización óptimas y el costo de productos específicos, entre
otros. Aún no existen datos concluyentes para recomendar una categoría
de productos en lugar de otra, por lo que casi siempre los comités para
apoyo nutricional elaboran el grupo de formulaciones entéricas de mayor
costo/beneficio para la mayor parte de las categorías patológicas que se
encuentran con frecuencia dentro de las instituciones.
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Casi todas proporcionan una densidad calórica de 1.0 kcal/ml y se requie-
ren alrededor de 1 500 a 1 800 ml para satisfacer las necesidades diarias.
Estas composiciones de osmolaridad baja proporcionan carbohidratos,
proteínas, electrólitos, agua, grasa y vitaminas liposolubles (algunos no
incluyen vitamina K) basales, y su característica es que tienen una relación
entre calorías no proteínicas y nitrógeno de 150:1. No contienen fibra vo-
luminosa y, por consiguiente, dejan un residuo mínimo. Se considera que
estas soluciones son las fórmulas estándar de primera línea para pacien-
tes estables con tubo digestivo intacto.
Fórmulas isotónicas con fibra
Estas fórmulas contienen fibra soluble e insoluble, a menudo se elaboran a
partir de soya. Las soluciones con fibra retrasan el tiempo de tránsito in-
testinal y disminuyen la incidencia de diarrea en comparación con las so-
luciones sin fibra. La fibra estimula la actividad de la lipasa pancreática y
las bacterias intestinales la degradan en ácidos grasos de cadena corta, un
combustible importante para los colonocitos. No hay contraindicaciones
para el uso de fórmulas que contienen fibra en pacientes graves.
Fórmulas que mejoran la inmunidad
Estas fórmulas están fortificadas con nutrimentos especiales para mejorar
varios aspectos de la función inmunitaria o de los órganos sólidos. Entre
los aditivos se encuentran glutamina, arginina, aminoácidos de cadena
ramificada, ácidos grasos omega-3, nucleótidos y beta caroteno.68 Según
varios estudios clínicos, uno o más de estos aditivos reducen las complica-
ciones quirúrgicas y mejoran el resultado final, pero de acuerdo con otros
estudios clínicos no se corroboran de manera uniforme estos resultados.69
La adición de aminoácidos a estas fórmulas suele duplicar la cantidad de
proteínas (nitrógeno) que se encuentra en la fórmula estándar, pero su uso
puede resultar muy caro.70
Fórmulas con alto contenido calórico
La principal diferencia de estas fórmulas es un valor calórico mayor para
el mismo volumen. Casi todos los productos comerciales de esta variedad
proporcionan 1.5 a 2 kcal/ml y, por consiguiente, son adecuados para en-
fermos que requieren restricción de líquidos o en quienes no tolerarían
infusiones de gran volumen. Como cabría esperar, estas soluciones tienen
una osmolalidad más alta que las fórmulas estándar y son adecuadas para
alimentación intragástrica.
Fórmulas con alto contenido de proteínas
Se dispone de fórmulas de alto contenido proteínico en mezclas isotónicas
y no isotónicas, y se recomiendan para pacientes graves o traumatizados
cuya necesidad de proteínas es elevada. Estas fórmulas abarcan relaciones
entre calorías no proteínicas y nitrógeno entre 80:1 y 120:1.
Fórmulas elementales
Estas fórmulas contienen nutrimentos predigeridos y proporcionan pro-
teínas en forma de péptidos pequeños. Son limitadas en carbohidratos
complejos y es mínimo el contenido de grasa en forma de MCT y LCT. La
principal ventaja de esta fórmula es la facilidad de absorción, pero la esca-
sez inherente de grasas, vitaminas asociadas y oligoelementos limita su
uso por tiempo prolongado como una fuente primaria de nutrimentos.
Debido a su osmolaridad alta, suele ser necesario diluirlas o administrar-
las con lentitud, en particular si los pacientes están graves. Estas fórmulas
se recomiendan para pacientes con absorción deficiente, deterioro intesti-
nal y pancreatitis, pero su costo es significativamente mayor que el de las
fórmulas estándar.
Fórmulas para insuficiencia renal
Los principales beneficios de las fórmulas renales son el menor volumen
de líquidos y las concentraciones de potasio, fósforo y magnesio necesarias
para cumplir con las necesidades calóricas diarias. Esta formulación con-
tiene casi de manera exclusiva aminoácidos esenciales y su relación de no
proteínas-calorías:nitrógeno es alta, pero no tiene oligoelementos ni vita-
minas.
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 Fórmulas para insuficiencia pulmonar
En estas fórmulas suele incrementarse 50% el contenido de grasas de las
calorías totales, con una reducción correspondiente del contenido de car-
bohidratos. El objetivo es reducir la producción de CO2 y aliviar la carga
ventilatoria en pulmones con insuficiencia.
Fórmulas para insuficiencia hepática
En esta fórmula, casi 50% de las proteínas corresponde a aminoácidos de
cadena ramificada (p. ej., leucina, isoleucina y valina). El objetivo de esta
fórmula es reducir las concentraciones de aminoácidos aromáticos e in-
crementar las de aminoácidos de cadena ramificada, que tienen la posibi-
lidad de revertir la encefalopatía en pacientes con insuficiencia hepática.71
Sin embargo, hay controversias sobre el uso de esta fórmula porque los
estudios clínicos no demuestran beneficios claros. En pacientes con he-
patopatía terminal, no se deben restringir las proteínas porque tales pa-
cientes tienen una desnutrición proteínica energética que los predispone a
una mayor morbilidad y mortalidad.72
ACCESO PARA EL APOYO NUTRICIONAL ENTÉRICO
Las técnicas y el repertorio disponibles para el acceso entérico proporcio-
nan múltiples opciones para la alimentación intestinal. En el cuadro 2-9 se
resumen los métodos que se utilizan en la actualidad y las indicaciones
que se prefieren.73
Sondas nasoentéricas
La alimentación nasogástrica se reserva para quienes tienen un estado
mental y reflejos laríngeos protectores intactos a fin de reducir al mínimo
los riesgos de aspiración. Incluso en pacientes intubados es posible extraer
la alimentación nasogástrica por aspiración traqueal. La alimentación
CUADRO 2-9 Opciones de acceso para alimentación entérica
Opción de acceso Observaciones
Sonda nasogástrica Sólo uso en periodos cortos; riesgos de aspiración; trau-
matismo nasofaríngeo; desplazamiento frecuente
Sonda Uso en periodos cortos; riesgos de aspiración más bajos
nasoduodenal/ en yeyuno; problemas para la colocación (suele reque-
nasoyeyunal rirse apoyo radiológico)
Gastrostomía Se requieren habilidades endoscópicas; puede utilizarse
endoscópica para descompresión gástrica o alimentación en bolo;
percutánea (PEG) riesgos de aspiración; puede durar 12 a 24 meses; tasas
de complicaciones ligeramente más altas con la coloca-
ción y fugas en el sitio
Gastrostomía Requiere anestesia general y laparotomía pequeña; puede
quirúrgica permitir la colocación de puertos para alimentación
duodenal/yeyunal prolongada; posible colocación lapa-
roscópica
Gastrostomía Colocación a ciegas mediante aguja y puntas en T a fin de
fluoroscópica fijarla al estómago; puede insertarse un catéter más pe-
queño a través de la gastrostomía hasta duodeno/yeyu-
no bajo fluoroscopia
Sonda PEG-yeyunal Colocación yeyunal con endoscopio regular, que depen-
de del operador; la sonda yeyunal suele desplazarse en
forma retrógrada; procedimiento en dos etapas con co-
locación de PEG, seguida de conversión fluoroscópica
con sonda para alimentación yeyunal a través de la PEG
Yeyunostomía Colocación endoscópica directa con enteroscopio; pro-
endoscópica blemas para la colocación; mayores riesgos de lesión
percutánea
directa (DPEJ)
Yeyunostomía Suele efectuarse durante la laparotomía; anestesia gene-
quirúrgica ral; la colocación laparoscópica suele requerir ayuda
para insertar el catéter; la laparoscopia permite observar
directamente la colocación del catéter
Yeyunostomía Método difícil con riesgo de lesión; no se practica con fre-
fluoroscópica cuencia
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nasoyeyunal ocasiona menos complicaciones pulmonares, pero el acceso 43
después del píloro requiere un esfuerzo mayor. La inserción a ciegas de
sondas para alimentación nasogástrica ocasiona a menudo colocaciones
erróneas, y la instilación de aire con auscultación es imprecisa para deter-
minar si la posición es apropiada. A fin de verificar la posición de la sonda
nasogástrica para alimentación es necesaria la confirmación radiológica.
Se recomiendan varios métodos para insertar sondas nasoentéricas en
el intestino delgado para alimentación, como fármacos procinéticos, posi-
ción en decúbito lateral derecho, insuflación gástrica, angulación de la
sonda y giro de ésta en el sentido de las manecillas del reloj. Sin embargo,
la colocación exitosa de sonda para alimentación mediante estos métodos
es muy variable y depende de la persona que la inserta. Además, requieren
tiempo y la probabilidad de éxito para lograr la intubación después del
duodeno hasta el yeyuno es menor de 20% con estos métodos. La tasa de
CAPÍTULO 2
éxito en la intubación después del píloro guiada mediante fluoroscopia es
mayor de 90% y en más de la mitad de estas intubaciones se logra introdu-
cir la sonda en el yeyuno. De igual forma, la colocación después del píloro
guiada por endoscopia se acompaña de índices de éxito altos, pero si se
utiliza un gastroduodenoscopio estándar es poco probable introducir con
éxito la sonda más allá de la segunda porción del duodeno.
La alimentación en intestino delgado es más segura para proporcionar
nutrimentos que la nasogástrica. Además, los riesgos de neumonía por
Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico
aspiración se reducen 25% con la primera en comparación con la alimen-
tación nasogástrica. Las desventajas de las sondas nasoentéricas para ali-
mentación son obstrucción, enroscamiento, desplazamiento o extracción
inadvertidos y complicaciones nasofaríngeas. Si se requiere alimentación
nasoentérica por más de 30 días, el acceso debe ser percutáneo.74
Gastrostomía endoscópica percutánea
Entre las indicaciones más comunes para la colocación por gastrostomía
endoscópica percutánea (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) es-
tán deterioro de los mecanismos de deglución, obstrucción bucofaríngea
o esofágica y traumatismo facial mayor. Suele utilizarse en pacientes débi-
les que requieren complementos calóricos, hidratación o dosificación fre-
cuente de medicamentos. También es apropiada para enfermos que nece-
sitan descompresión gástrica pasiva. Las contraindicaciones relativas para
PEG son ascitis, coagulopatía, várices y neoplasias gástricas y falta de un
sitio apropiado en el abdomen. Casi todas las sondas son de calibre 18 a
28F y pueden utilizarse durante 12 a 24 meses.
La identificación de un sitio para PEG requiere transiluminación en-
doscópica de la parte anterior del estómago contra la pared abdominal. A
través de la pared del abdomen se introduce un angiocatéter calibre 14 en
el estómago completamente insuflado. Se pasa un alambre guía a través
del angiocatéter, se fija mediante lazos o pinzas y se tracciona por la boca.
Se fija el extremo cónico de la sonda para PEG al alambre guía y se jala
hasta sacarlo de la pared abdominal. Se asegura la PEG sin tensión con-
tra la pared del abdomen, y se puede utilizar varias horas después de colo-
cada. Algunos clínicos acostumbran conectar la sonda de PEG a una bolsa
de drenaje para descompresión pasiva durante 24 h antes de emplearla,
con lo cual hay más tiempo para que selle el estómago contra el perito-
neo.
Cuando no se dispone de endoscopia, o bien, obstáculos técnicos im-
piden colocar la PEG, el radiólogo intervencionista puede intentar el pro-
cedimiento en forma percutánea bajo guía fluoroscópica insuflando
primero el estómago contra la pared del abdomen con una sonda nasogás-
trica. Si tampoco tiene éxito el procedimiento anterior, puede recurrirse a
la colocación de la sonda mediante gastrostomía quirúrgica, en particular
con métodos de mínima penetración corporal. Cuando se consulta al ciru-
jano, suele ser razonable considerar el acceso directo al intestino delgado
para proporcionar nutrimentos.
Si bien las sondas de PEG mejoran el aporte nutricional, facilitan el
cuidado de enfermería y son superiores a las sondas nasogástricas, pero
alrededor de 3% de los pacientes sufre complicaciones importantes, como
infección de la herida, fascitis necrosante, peritonitis, aspiración, fugas,
desplazamiento, perforación intestinal, fístulas entéricas, hemorragia y
neumonía por aspiración.75 En enfermos con gastroparesia importante
u obstrucción de la desembocadura gástrica es peligroso proporcionar
la alimentación a través de sondas de gastrostomía endoscópica percutá-
nea. En este caso se puede utilizar la sonda para descomprimir y permi-
tir el acceso a fin de convertirla en una sonda para alimentación transpiló-
rica.
4/7/10 19:57:57
 44 Gastrostomía-yeyunostomía endoscópicas
percutáneas y yeyunostomía endoscópica
percutánea directa
Si bien la alimentación mediante bolo gástrico es más fisiológica, los pa-
cientes que no toleran la alimentación gástrica o que tienen riesgos impor-
tantes de aspiración deben alimentarse directamente después del píloro.
En el método de gastrostomía-yeyunostomía endoscópicas percutáneas
(PEG-J) se introduce una sonda 9 a 12F a través de la sonda de PEG exis-
tente que llega al interior del duodeno, después del píloro. Se consigue
mediante guía endoscópica o fluoroscópica. Con catéteres de puntas con
peso y alambres guía, es posible desplazar la sonda más allá del ligamento
de Treitz. Sin embargo, los informes indican que el mal funcionamiento de
la sonda de PEG-J a largo plazo es mayor de 50% como resultado de la
CAPÍTULO 2
migración retrógrada de la sonda al estómago, enroscamiento u obstruc-
ción.
En la colocación mediante yeyunostomía endoscópica percutánea di-
recta (DPEJ) se utilizan las mismas técnicas que en la inserción de la sonda
de PEG, pero se requiere un enteroscopio o colonoscopio a fin de llegar al
yeyuno. Es probable que el mal funcionamiento de la DPEJ sea menos
frecuente que el de la PEG-J, y suele evitarse el enroscamiento o la obs-
trucción colocando catéteres de calibre más grande. El índice de éxito de
Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico
la colocación mediante DPEJ es variable por la complejidad de las habili-
dades endoscópicas que requiere el operador para localizar un sitio yeyu-
nal adecuado. En estos casos, es más apropiado colocar quirúrgicamente
una sonda para yeyunostomía, en especial cuando se dispone de técnicas
de mínima penetración corporal.
Gastrostomía y yeyunostomía quirúrgicas
En los pacientes en quienes se lleva a cabo una intervención quirúrgica
abdominal o por traumatismos compleja, deben considerarse durante el
procedimiento las vías posibles para el apoyo nutricional posterior, por-
que la laparotomía permite el acceso directo al estómago o al intestino
delgado. La única contraindicación absoluta de la yeyunostomía para ali-
mentación es una obstrucción intestinal distal. Las contraindicaciones
relativas son edema grave de la pared del intestino, enteritis por radiación,
enfermedad inflamatoria del intestino, ascitis, inmunodeficiencia grave e
isquemia intestinal. También se puede ejecutar una yeyunostomía me-
diante catéter con aguja, que se caracteriza por una curva de aprendizaje
mínima. El principal inconveniente suele relacionarse con la obstrucción
y enroscamiento del catéter 6F.76
Los efectos adversos comunes de la nutrición entérica temprana son
distensión abdominal y cólicos. Algunos autores han dado a conocer tam-
bién deterioro de la mecánica respiratoria como resultado de intolerancia
a la alimentación entérica. Se corrige casi siempre suspendiendo por algún
tiempo la alimentación y reanudándola a un ritmo de infusión más bajo.
En pacientes que reciben alimentación por sonda yeyunal se observan,
rara vez, neumatosis intestinal y necrosis de intestino delgado, pero son
problemas importantes. Se supone que intervienen varios factores contri-
buyentes, como hiperosmolaridad de las soluciones entéricas, crecimiento
CUADRO 2-10 Incidencia de morbilidad séptica en pacientes traumatizados alimentados por vías parenteral y entérica
Traumatismo contuso
TEN TPN
Complicación n = 48 n = 44
Absceso abdominal 2 1
Neumonía 4 10
Infección de la herida 0 2
Bacteriemia 1 4
Vías urinarias 1 1
Otras 5 4
Total de complicaciones 13 22
% de complicaciones por grupo 27% 50%
de pacientes
TEN = nutrición entérica total; TPN = nutrición parenteral total.
FUENTE: Reproducido con autorización de Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ et al: Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative
septic complications. Ann Surg 216(2):172-183, 1992.
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bacteriano excesivo, fermentación y productos del catabolismo metabóli-
co. Los problemas fisiopatológicos comunes son, supuestamente, disten-
sión intestinal y la reducción subsecuente de la perfusión de la pared intes-
tinal. Los factores de riesgo de estas complicaciones pueden ser choque
cardiógeno circulatorio, uso de vasopresores, diabetes mellitus y enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica. Por lo tanto, en pacientes graves debe
posponerse la alimentación entérica en tanto se logra la reanimación ade-
cuada. Otras posibilidades que se utilizan con éxito son la dilución de la
fórmula entérica estándar, retraso de la progresión a los ritmos de infusión
deseados o uso de soluciones monoméricas con osmolalidad baja que re-
quieren menos digestión por el tubo digestivo.
NUTRICIÓN PARENTERAL
La nutrición parenteral consiste en administrar en forma continua una
solución hiperosmolar que contiene carbohidratos, proteínas, grasas y
otros nutrimentos necesarios a través de un catéter permanente insertado
en la vena cava superior. A fin de obtener el beneficio máximo, debe ser
adecuada la relación entre calorías y proteínas (cuando menos 100 a 150
kcal/g de nitrógeno) y administrarse de manera simultánea tanto carbohi-
dratos como proteínas. Cuando se administran las fuentes de calorías y
nitrógeno en momentos diferentes, hay una disminución significativa del
aprovechamiento del nitrógeno. Las cantidades que se pueden administrar
de estos nutrimentos son considerablemente mayores que las calorías y el
nitrógeno básicos. Está demostrado que este método es muy satisfactorio
para lograr el crecimiento y desarrollo, un equilibrio nitrogenado positivo
y aumento de peso en una diversidad de situaciones clínicas. De acuerdo
con estudios clínicos y metaanálisis de alimentación parenteral en el pe-
rioperatorio, el apoyo nutricional preoperatorio puede beneficiar a algu-
nos pacientes quirúrgicos, en particular quienes presentan desnutrición
extensa. El uso de nutrición parenteral a corto plazo en pacientes muy
graves (es decir, <7 días de duración) cuando es posible instituir nutrición
entérica se acompaña de índices más altos de complicaciones infecciosas.
Después de una lesión grave, la nutrición parenteral se relaciona con índi-
ces más altos de riesgo de infección en comparación con la alimentación
entérica (cuadro 2-10). Mediante estudios clínicos se demostró que la ali-
mentación parenteral con reposo total del intestino da por resultado un
incremento en la respuesta de hormonas y mediadores inflamatorios,
cuando hay estrés, ante un antígeno. Sin embargo, la alimentación paren-
teral se acompaña de menos complicaciones infecciosas en comparación
con la falta absoluta de alimento. Falta determinar que en pacientes con
cáncer la nutrición parenteral beneficie la respuesta clínica, prolongue la
supervivencia o disminuya los efectos tóxicos de la quimioterapia, en tan-
to que aumentan las complicaciones infecciosas.
Justificación para instituir
la nutrición parenteral
Las principales situaciones para iniciar nutrición parenteral se encuentran
en pacientes graves que sufren desnutrición, septicemia o un traumatismo
Traumatismo penetrante Total
TEN TPN TEN TPN
n = 38 n = 48 n = 44 n = 84
2 6 4 7
1 2 5 12
3 1 3 3
0 1 1 5
0 1 1 2
1 1 6 5
7 12 20 34
18% 30% 23% 39%
4/7/10 19:57:57