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i-viii Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:40 P gina iii

EC A CH GUÍA DE MASAJE PARA


I OT AI
TERAPEUTAS MANUALES
BL

TO
• BI

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Lumbalgia
DE

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y dolor pélvico

ERRNVPHGLFRVRUJ
Leon Chaitow ND DO
Registered Osteopathic Practitioner and Senior Lecturer,
University of Westminster, Londres, Reino Unido

Sandy Fritz BS MS
Director, Health Enrichment Center, School of Therapeutic
Massage, Lapeer, Michigan, Estados Unidos

Prefacio de
Tom Myers
Ilustración
Graeme Chambers BA(Hons)
Ilustrador médico
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Índice de capítulos

El DVD que acompaña a este libro incluye secuencias Capítulo 5 Dolor pélvico 61
de vídeo de todas las técnicas que se identifican en el
texto mediante el icono correspondiente. Para buscar Capítulo 6 Modalidades aptas para su combinación
una determinada técnica, haga clic sobre el icono con el masaje 79
correspondiente de la lista de contenidos del DVD.
El DVD está diseñado para utilizar junto con el libro y Capítulo 7 Masaje basado en el resultado 103
no como producto independiente
Capítulo 8 Prevención y rehabilitación:
Prólogo vii estabilidad central y reeducación
respiratoria 143
Capítulo 1 El «triage» 1
Capítulo 9 Prevención 153
Capítulo 2 Dolor de espalda impostor 17
Capítulo 10 Otros métodos 157
Capítulo 3 Intensidad, localización
y posible procedencia del dolor 25 Glosario 161

Capítulo 4 Lumbalgia: palpación, observación y Índice alfabético 169


métodos de valoración 41
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Prólogo

peuta manual con un buen nivel de habilidad y cono-


D ada la gran variedad y cantidad de obras firma-
das separadamente por los Dres. Leon Chaitow y
Sandy Fritz, cabe esperar que un libro que aúne sus
cimientos, sensible, observador y curioso. Lo que fal-
taba era una herramienta que pudiera servirle de guía
esfuerzos cuente con una investigación adecuada, una a través de la desconcertante variedad de tratamientos
presentación exhaustiva y que, en general, su lectura alternativos, a la luz de los hallazgos de las investiga-
y utilización sean un placer. La lumbalgia y el dolor ciones, tanto nuevas como tradicionales. El libro que
pélvico son temas relevantes, y el enfoque de los auto- tiene en las manos es sólo un mapa de la situación ac-
res se orienta a los terapeutas manuales actuales, do- tual para ayudar a solucionar los problemas de estos
tados de una adecuada formación. pacientes con lumbalgias inespecíficas.
La medicina moderna es tan complicada (y el siste- El proceso comienza con el «triage», esto es, la de-
ma sanitario sometido a tales presiones) que los orto- terminación de los casos adecuados para el masaje o la
pedas y fisioterapeutas han optado por un tipo de terapia manual, frente a aquellos que sobrepasan di-
asistencia más compleja orientada a las numerosas en- cho nivel de habilidad. A menudo, el terapeuta ma-
fermedades y lesiones, a la vez graves y misteriosas, nual actual puede ser el primer profesional que recibe
asociadas con la lumbalgia y el dolor pélvico. Esto al paciente con lumbalgia (mientras que en el pasado
hace que nos encontremos con un gran área de lum- éste podría haber acudido primero al médico de fami-
balgia inespecífica, lo que podría denominarse dolor lia). Este aumento de responsabilidad se debe afrontar
subclínico, que no alcanza el umbral necesario para la mediante una mayor capacidad de valoración para
asistencia dentro del sistema médico pero produce un identificar a aquellos pacientes que precisan asistencia
efecto que se encuentra entre la molestia y el debilita- especializada; los signos de ello se describen en este li-
miento del paciente. Esta área es la ocupada por el te- bro mediante «banderas» de aviso.
rapeuta manual actual, dotado de una formación ade- Las alteraciones de la columna vertebral y las radi-
cuada, al que va dirigido este libro. culopatías se afrontan mejor con ayuda de complejas
La propia bipedestación (siempre un equilibrio pre- herramientas de diagnóstico por imagen y actuaciones
cario del mástil segmentado de nuestra columna ver- médicas (que esperamos que a menudo se comple-
tebral balanceándose sobre los dos pequeños soportes menten con una terapia manual adecuada). Pero si-
de nuestros pies, con la pelvis como árbitro de la esta- guen existiendo muchas enfermedades menos compli-
bilidad y movilidad) se ve actualmente desafiada por cadas (algunas temporales, otras crónicas) debidas a
la cantidad de tiempo que pasamos sentados frente al uso incorrecto o excesivo, abuso estructural crónico,
ordenador o al volante. Ello se ve agravado por un patrones parasitarios de reclutamiento o un simple dé-
aporte nutricional inapropiado y programas de ejerci- ficit de tono muscular. Estas alteraciones a menudo
cio físico no individualizados, que pueden suponer un mejoran con el paso del tiempo por sí solas pero se
esfuerzo excesivo de los tejidos de la parte inferior de sabe que el masaje y las técnicas de movimiento ayu-
la espalda y de la pelvis. dan a reducir el tiempo de recuperación y además
El alivio de los patrones de distensión resultantes pueden evitar la recidiva de la lesión a través de la
se encuentra dentro del ámbito de la práctica del tera- educación preventiva mediante el movimiento.
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Se podría incorporar la «recuperación de una in- Este capítulo, dotado de gran cantidad de ilustracio-
tervención quirúrgica u otro traumatismo» a esta lista, nes, va más allá de la parte inferior del tronco y abar-
dado que (aunque es posible que esto no sea cierto ca el cuerpo entero, el cual en ocasiones puede verse
de forma universal, de hecho es exacto en muchos afectado, en casos de dolor pélvico o lumbalgia, a tra-
casos) el sistema sanitario actual proporciona recursos vés de conexiones fasciales, funcionales o reflejas.
insuficientes, especialmente en términos de tiempo, En los capítulos 8 y 9, los autores estudian el ejerci-
para la recuperación integral tras una intervención mé- cio y el entrenamiento preventivos para restablecer el
dica. equilibrio y evitar la recidiva de la lesión.
En el caso de pacientes que sufren un dolor inespe- Cada procedimiento descrito en este libro está res-
cífico y realizan rehabilitación integral, no siempre son paldado por la bibliografía de investigación pertinen-
necesarias las complejidades de la asistencia sanitaria te, indicándose al terapeuta el material de origen para
moderna, especialmente si se encuentran en manos de conocer por qué se incluye el protocolo, y proporcio-
dos especialistas tan experimentados como los autores nando a médicos y a fisioterapeutas razonamientos
de la presente obra para guiar la valoración y el trata- sólidos sobre la eficacia de estos métodos desde un
miento de estas alteraciones. El masaje, el tratamiento punto de vista científico y clínico (lo cual, por tanto,
de los puntos gatillo, la liberación miofascial, la libe- los hace adecuados para su utilización). Como tal, este
ración posicional, la movilización articular, la reeduca- libro representa un paso importante en la conjunción
ción del patrón de reclutamiento y el entrenamiento entre las artes intuitivas de la terapia manual y el rigor
de la estabilización pueden hacer que estos pacientes científico que precisa la práctica clínica basada en los
vuelvan a caminar en breve, de forma eficaz y con un resultados.
gasto económico menor. Le invito a sacar el máximo partido de este libro
Una vez se ha realizado el triage, los autores pasan para profundizar en sus conocimientos prácticos y
a la valoración del dolor, sus fuentes y conexiones, teóricos de las causas de la lumbalgia inespecífica y el
principalmente a través de la evaluación mediante dolor pélvico y (lo que es más) de las causas de su per-
palpación de músculos, movimientos (incluida la res- sistencia, y para ampliar sus enfoques terapéuticos
piración) y puntos reflejos. Se describe una amplia se- cuando parezca que su propio «repertorio» de terapias
rie de valoraciones, pruebas y métodos de tratamien- manuales no surte efecto. Por último, esta obra le per-
to, con una clara secuencia de signos indicativos, mitirá ayudar a sus pacientes a evitar la recidiva y a
propósitos de resultado, precauciones y técnicas com- recobrar la fuerza necesaria para llevar una vida fun-
pletas que combinan numerosas maniobras para ali- cional sin dolor.
viar el síndrome pélvico y la lumbagia. Bienvenido a esta nueva guía para conocer los com-
En el capítulo 7, estas técnicas se reúnen en una se- plejos fundamentos del cuerpo humano.
rie de estrategias para el uso del masaje y la manipu-
lación en el restablecimiento de la función completa. TOM MYERS
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Capítulo 1

El «triage»

INTRODUCCIÓN
ÍNDICE DE CAPÍTULO
El término «triage» procede de los campos de batalla en
Introducción 1 los que los soldados heridos se dividían en tres catego-
Dolor de espalda inespecífico 2 rías (tarea de la que se ocupaba el médico jefe): aquellos
Cómo asegurarse de que el diagnóstico con lesiones graves que era probable que se recupera-
es correcto 2 ran con la asistencia adecuada y que, por tanto, reci-
Coste e importancia del dolor de espalda 3 bían atención primaria; los soldados con heridas leves
El coste del dolor de espalda 3 cuyo estado permitía que se retrasara el tratamiento, y
Masaje y dolor de espalda 3 aquellos cuyas lesiones eran tan graves que la recupe-
Distintos elementos que provocan dolor de espalda 3 ración era improbable y que por ello sólo recibían aten-
«Causas» del dolor de espalda inespecífico 4 ción limitada en el campo de batalla bajo presión.
El entorno cercano y el dolor de espalda 4 Hay consenso generalizado en relación con el he-
Contribuciones psicosociales al dolor cho de que la lumbalgia se clasifica en tres categorías
de espalda 5 amplias y este libro se centra en la tercera categoría.
Características innatas, congénitas y adquiridas y El dolor de espalda puede deberse a:
dolor de espalda 5
Biomecánica del dolor de espalda: 1. Alteración grave de la columna vertebral (o altera-
el sistema motor 7 ción no relacionada con la columna vertebral que se
Estabilidad 7 irradia o refiere a ésta).
Valoración de la fuerza, resistencia, longitud, 2. Dolor en la raíz nerviosa (dolor radicular).
coordinación muscular y puntos gatillo 10 3. Causas inespecíficas.
Algunos de los numerosos factores que contribuyen al
dolor de espalda inespecífico 10 Este capítulo ofrece una perspectiva general del dolor
Precauciones: banderas rojas y amarillas 10 de espalda inespecífico, que causa más del 90 % de los
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Evitar el reposo en cama a menos que sea casos (Deyo y Weinstein, 2001).
esencial 11 El capítulo 2 consiste en un estudio de las causas y
Mejora de los hábitos de uso 11 características principales del dolor de espalda debido
Tratamiento 12 a causas concretas en las que no nos centraremos. Esto
Eficacia de estos métodos 12 se debe a que es importante que el lector tenga un co-
Masaje 12 nocimiento básico de las causas y los síntomas asocia-
Conclusión 14 dos con el dolor de espalda en los casos en los que los
trastornos graves o las alteraciones de las raíces ner-
viosas (como la hernia discal) son los causantes, aun-
que no vaya a tratar estas alteraciones.
Además, el capítulo 2 incluye información acerca
de los distintos problemas de salud que producen sín-
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2 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

tomas que se parecen o enmascaran el dolor de espal- Muchos de estos factores se estudiarán con más deta-
da, los llamados síntomas impostores. lle en el capítulo 4, que se centra en la conexión entre
Una vez se ha determinado que el dolor de espalda la forma de utilizar el cuerpo, la forma de «cuidarlo» y
que una persona padece se debe a causas no patológi- el dolor de espalda. En este capítulo y en otros se ob-
cas e inespecíficas de tipo musculoesquelético, es útil servará que el tratamiento del dolor de espalda tiene
determinar el nivel de dolor que siente el paciente, así mucho que ver con el autotratamiento/autocuidado,
como las zonas afectadas. Los métodos utilizados para de forma que el terapeuta ofrece asesoramiento y tra-
determinar los niveles de dolor y las preguntas que se tamiento pero la persona afectada debe asumir la res-
deben realizar en relación con este tema se incluyen en ponsabilidad principal de su rehabilitación y manteni-
el capítulo 3. miento.

DOLOR DE ESPALDA INESPECÍFICO Cómo asegurarse de que el diagnóstico es correcto


El tipo de dolor de espalda que se está considerando Es importante que usted intente identificar y com-
en este capítulo es la forma más frecuente que, a me- prender cuál es la causa o el factor agravante del dolor
nudo, no presenta una causa obvia y, por lo general, de espalda del paciente para poder ofrecerle asesora-
no está relacionada con ninguna patología evidente. miento adecuado acerca de cómo mejorar su estado
Este tipo de dolor de espalda no está directamente mediante el autocuidado y las estrategias de rehabili-
vinculado con trastornos como la artritis, los tumores, tación.
la osteoporosis, la espondilitis anquilosante, la hiper- Tal y como se resumirá más adelante en este capí-
movilidad, las fracturas, la inflamación, la compresión tulo (y en mayor detalle en el capítulo 2), hay numero-
nerviosa ni la compresión medular. sos síntomas «impostores» (o «imitadores») que deben
A pesar de que todas estas alteraciones pueden conocerse porque, en ocasiones, el dolor de espalda
producir dolor de espalda (agudo o crónico), también de un paciente puede deberse a problemas graves de
lo pueden hacer los factores «inespecíficos». salud.
Si hay alguna duda acerca de la causa del dolor de
• A menudo el paciente que presenta «dolor de es- espalda, un médico debe realizar un diagnóstico claro
palda común inespecífico», por lo demás se en- (Grieve, 1994). Esto no implica que el masaje y el tra-
cuentra bien. Por lo general, los síntomas cambian tamiento manual, junto con el ejercicio y el movimien-
con la actividad y esto indica que los factores bio- to adecuados, no puedan ser de ayuda en la lumbalgia
mecánicos son los principales signos agravantes vinculada a trastornos graves, pero el tema principal
(Waddell, 1998). de este libro no se orienta hacia este caso porque, por
• A diferencia del dolor de espalda no mecánico en la lo general, las causas más graves de dolor de espal-
que, a menudo, los síntomas son continuos y per- da precisan tratamiento médico o de un especialista
manentes, las formas inespecíficas por lo general (p. ej., osteopático, quiropráxico, fisioterápico) (Eisen-
son variables, se alivian mediante el reposo y deter- berg et al., 1998).
minadas posiciones y movimientos (como el estira- En este libro nos centramos en la enorme mayoría
miento). Por tanto, es muy importante que pregun- (97%) de los problemas de dolor de espalda que se de-
te concretamente a su paciente: ¿el dolor que ben a causas mecánicas, como un estiramiento, un mo-
presenta es constante o variable? Si el dolor varía vimiento torpe o el hecho de permanecer en una posi-
usted debe descubrir las circunstancias en las que ción con mucha tensión durante demasiado tiempo; o
aparece o que hacen que éste aumente. que aparecen cuando se produce una combinación de
• Es importante recordar que la expresión «no com- factores estresantes ligeros (Deyo y Weinstein, 2001).
plicado» no implica que el dolor sea un signo sin En cuanto al 3% restante, si aparecen banderas «ro-
importancia. El dolor de espalda inespecífico pue- jas» o «amarillas» mientras usted está realizando la
de ser extremo y se extiende frecuentemente a las historia clínica del paciente con dolor de espalda debe
nalgas y los muslos. indicar la remisión a un médico cuya especialización
• Entre las causas que contribuyen a dar lugar a un le permita realizar un diagnóstico preciso. Estas «ban-
dolor de espalda inespecífico, se pueden encontrar deras» se mencionan más adelante en este capítulo, y
la mala postura, el uso excesivo, el desacondiciona- se explican y se estudian con más detalle en el capítu-
miento (tono muscular bajo, falta de ejercicio), los lo 2. En estos casos se debe comunicar al paciente que,
enfriamientos, la actividad de puntos gatillo y/u una vez se haya realizado el diagnóstico, usted estará
otros factores, muchos de los cuales pueden ser encantado de ofrecerle la terapia adecuada de masaje
controlados o modificados por la persona afectada. para ayudar a aliviar los síntomas y facilitar la recupe-
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El «triage» 3

ración, pero que sería inadecuado y poco ético que lo berg (2004) va mucho más allá de estos costes obvios y
hiciera antes de disponer de un diagnóstico. calcula que el coste total del dolor de espalda en Esta-
Si usted asegura un diagnóstico en los casos en que dos Unidos supera los 190.000 millones de dólares al
se desconoce la causa del dolor de espalda, su posi- año, lo que corresponde a alrededor del 1% del pro-
ción ética, legal y profesional se reafirmará. ducto nacional bruto de Estados Unidos.

COSTE E IMPORTANCIA DEL DOLOR MASAJE Y DOLOR DE ESPALDA


DE ESPALDA El dolor de espalda se puede considerar un problema
El coste humano y económico del dolor de espalda es importante.
enorme: Representa una carga para el paciente, su familia y,
cada vez en mayor medida, para la economía de los
• La lumbalgia y el dolor de cuello son las causas más países industrializados. En el contexto de este gran
importantes de absentismo laboral (Andersson, 1997). problema, el masaje, junto con los métodos comple-
• El dolor de espalda es la causa más frecuente de mentarios de los tejidos blandos y el tratamiento arti-
consulta a los terapeutas que practican la medicina cular han demostrado ser una asistencia segura y efi-
y las terapias complementarias y alternativas (Grie- caz que ayuda en la recuperación y la rehabilitación
ve, 1994). (Ernst, 2000).
– El dolor de espalda es la segunda causa más fre- Cherkin et al., (2003) han comparado, en su estudio
cuente de las visitas al médico de familia (Deyo y de investigación, el masaje con la manipulación y la
Weinstein, 2001). acupuntura en el tratamiento del dolor de espalda y
– El dolor de espalda es la causa del uso excesivo han encontrado que el masaje es seguro y presenta
de las técnicas radiológicas de diagnóstico por mayor eficacia y rentabilidad que otros métodos:
imagen y la cirugía.
– El dolor de espalda es la causa más costosa de in- Los estudios iniciales han determinado que el masaje es
capacidad relacionada con el trabajo (Grieve, eficaz en el dolor de espalda persistente. La manipula-
1994). ción vertebral presenta escasos beneficios clínicos que
• Cuatro de cada cinco personas presentan dolor de equivalen a los de otras terapias usadas con frecuencia. La
espalda al menos una vez durante su vida (Bigos et eficacia de la acupuntura aún no está clara. Todos estos
al., 1994) y 65 millones de adultos la padecen en Es- tratamientos parecen ser relativamente seguros. Los datos
tados Unidos al año (Deyo y Weinstein, 2001). preliminares indican que el masaje, pero no la acupuntu-
• Andersson (1997) describe que, en los países indus- ra ni la manipulación vertebral, puede reducir los costes
trializados, el 70% de las personas padece lumbal- de la asistencia tras un tratamiento inicial.
gia aguda al menos una vez durante su vida y que
en un año determinado lo hará entre el 15 y el 45%. DISTINTOS ELEMENTOS QUE
PROVOCAN DOLOR DE ESPALDA
El coste del dolor de espalda
El dolor de espalda puede deberse a varias causas bio-
Luo et al. (2004) calculan que el coste generado por el mecánicas subyacentes, entre las que se encuentran la
dolor de espalda en Estados Unidos es superior a lesión de los músculos o los ligamentos de la espalda,
90.000 millones de dólares, que se distribuyen de la si- la compresión de las raíces nerviosas en la columna
guiente forma: vertebral y el deterioro de los discos que actúan como
amortiguadores entre las vértebras o las superficies de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• 27.900 millones de dólares en asistencia hospitala- las articulaciones vertebrales. Sean cuales sean los fac-
ria. tores contribuyentes y los factores desencadenantes
• 23.600 millones de dólares en visitas al consultorio. inmediatos que dan lugar al dolor de espalda, se pue-
• 14.100 millones de dólares en fármacos con receta. de afirmar que la «causa» real casi siempre es un fallo
• 11.900 millones de dólares en servicios ambulato- de adaptación (Selye 1956). Para comprender la adap-
rios (terapia ocupacional, fisioterapia, etc.). tación véase el cuadro 1.1.
• 2.700 millones de dólares en visitas a los servicios Tanto si las tensiones y los estiramientos son agu-
de urgencias. dos, lo que implica un traumatismo repentino, como si
• 10.500 millones de dólares en gastos varios. se deben al «uso y el desgarro» graduales, estos trau-
matismos leves implican un fracaso de las estructuras
Si también se considera el coste de los pagos de la se- de la zona para hacer frente a las demandas que se les
guridad social y la pérdida de productividad, Eisen- imponen. Este fracaso a menudo provoca daño tisular
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4 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Cuadro 1.1 Adaptación

La adaptación representa la historia de la lucha entre la goma gastada) y en ese momento comienza la fase de «co-
«carga» y los tejidos que hacen frente a ésta. lapso» o «agotamiento» del SAL o el SAG (fig. 1.1), y los sín-
Los tejidos se adaptan a la carga que se les impone. tomas de dolor y disfunción se hacen evidentes (Selye
Considere el entrenamiento atlético o con pesas como 1956).
ejemplos sencillos. Para correr una maratón o realizar un
salto de altura o cualquier otra tarea o actividad especiali-
zada (jardinería, trabajar en una cadena de producción, Fase de adaptación
pintar el techo, etc.) se imponen demandas repetitivas so-
bre determinados músculos y articulaciones.
Tras la fase inicial aguda de alarma de los síndromes de
adaptación local (SAL) o síndromes de adaptación general
(SAG), en la que es posible que se presente rigidez y dolor,
los tejidos empiezan a adaptarse y ya no reaccionan me-
diante estos dos síntomas. Ésta es la fase de adaptación del
SAL (que afecta a una zona local, como los hombros o ro- Reacción inicial de alarma Fase de agotamiento
dillas) o el SAG (que afecta al cuerpo entero), que continúa Figura 1.1 SAG/SAL
hasta que la carga (las demandas del estrés) disminuye o SAG, síndromes de adaptación general; SAL, síndromes de
los tejidos ya no pueden adaptarse (como un trozo de adaptación local.

(microtraumatismo o traumatismo más grave), infla- • Torsión.


mación, irritación nerviosa y, finalmente, dolor. • Levantamiento de peso.
Por lo general, las causas del dolor de espalda im- • Tracción y empuje.
plican un grupo variable de ingredientes porque los • Patrones de trabajo repetitivos.
factores como la edad, los rasgos hereditarios (p. ej., • Posturas estáticas.
considérese la hipermovilidad o la diferencia de longi- • Vibraciones.
tud de los miembros, etc.), el estado nutricional gene-
ral y físico (aeróbico), además de la naturaleza, el gra- La mayoría de estas causas o factores desencade-
do, la frecuencia y la duración de la «carga» que se nantes del inicio de la lumbalgia implican un uso in-
soporta/a la que la persona se adapta, forman todos correcto del cuerpo. Es relativamente fácil aprender
parte de esta ecuación. Es lógico suponer que un gru- maneras más correctas de flexionar, levantar peso,
po de músculos y articulaciones jóvenes, en buena for- moverse y desplazar objetos, y se deben facilitar a los
ma y equilibradas casi siempre desempeñarán una pacientes notas en folletos educativos con las ilustra-
tarea de levantamiento mejor que un grupo de múscu- ciones adecuadas, junto con demostraciones de patro-
los y articulaciones con más edad, en mala forma y de- nes de uso más adecuados (fig. 1.2).
sequilibradas (Paris, 1997).

«CAUSAS» DEL DOLOR DE ESPALDA El entorno cercano y el dolor de espalda


INESPECÍFICO También es útil preguntarse qué características del
A continuación se resumen los factores y característi- medio cercano de la persona podrían contribuir al do-
cas que pueden contribuir o ayudar a mantener el do- lor de espalda.
lor de espalda. Los síntomas y efectos de estas activi- El calzado mal adaptado o diseñado (plataformas,
dades sobre los que el terapeuta manual puede influir tacones de aguja, etc.) (fig. 1.3), además de las si-
se estudian con más detalle en capítulos posteriores. llas que producen tensión y las posturas de conduc-
Las «causas» de lumbalgia descritas con mayor fre- ción o trabajo en las que se dispone de poco espacio
cuencia son (Andersson 1997): o que producen deformaciones, son algunos elemen-
tos que podrían encajar en esta categoría de factores
• Trabajo físico intenso. estresantes del «entorno cercano» en cualquier caso
• Flexión. concreto.
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El «triage» 5

Contribuciones psicosociales al dolor de espalda


Los factores psicosociales de riesgo más frecuentes
que contribuyen al dolor de espalda son (Hoogendo-
orn et al., 2000; Linton, 2000):

• Estrés: sensación de estar sobrecargado por las deman-


das impuestas por la vida, la presión del tiempo, etc.
• Angustia: combinación de sensaciones de impoten-
cia e infelicidad.
• Ansiedad: nivel exagerado de preocupación y
temor, que posiblemente implica una actitud catas-
trófica en la que se considera que el futuro será fu-
nesto y que casi siempre implica alteración de los
patrones respiratorios (por lo general, de la parte su-
A
perior del tórax), que contribuye a la disminución
del umbral del dolor y a la alteración del tono mus-
cular (Chaitow et al., 2002; Nixon y Andrews, 1996)
• Depresión: profunda infelicidad y sentimiento de
ausencia de sentido de la existencia.
• Disfunción cognitiva: conocimiento alterado y/o
interpretación errónea de los hechos.
• Comportamiento limitado por el dolor: evitación
de las actividades diarias normales que se teme que
podrían agravar el problema del dolor de espalda.
• Insatisfacción laboral: considerar la actividad labo-
ral como responsable del problema, o simplemente
infelicidad en relación con la situación laboral.
• Estrés en el trabajo o el domicilio: tensiones inter-
personales, la presión del tiempo (u otros factores)
que hacen que el medio laboral y/o domiciliario
sean insatisfactorios o activamente desagradables.

Los remedios para muchos de estos factores psicoso-


B ciales se deben encontrar en la educación del paciente,
el tratamiento del estrés, el asesoramiento y la terapia
conductual cognitiva (Moore et al., 2000).

Características innatas, congénitas y adquiridas


y dolor de espalda
Una parte de la historia del dolor de espalda puede re-
lacionarse con las tensiones producidas por:
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• Una pierna más corta o más larga que la otra (figu-


ra 1.4).
• Una hemipelvis más pequeña que la otra.
• Brazos especialmente cortos, lo que hace que la per-
sona se incline lateralmente cuando está sentada en
un sillón.
C D • Estructuras anormales del pie (como el síndrome
de Morton) (Frey, 1994).
Figura 1.2 Patrones de uso incorrectos y correctos. • Grados anormales de hipermovilidad (laxitud) del
Conducción: (A) incorrecto y (B) correcto. Levantamiento de tejido conjuntivo (Keer y Grahame, 2003).
peso: (C) incorrecto y (D) correcto. (De Chaitow y Fritz, 2006.) • Sobrepeso extremo.
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6 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Figura 1.3 (A) La posición de la persona que está sentada en el lado derecho favorece el encorvamiento (según Cranz, 2000) y, para
poder ver mientras se está flexionado, la cabeza se rota hacia atrás con relación a la vértebra superior, lo cual ejerce una presión
descendente en la columna vertebral. (B) (De Wilson, 2001.) (C) El calzado tiene una influencia importante en el pie; un caso extremo es
el del zapato de tacón alto. Las deformaciones del pie se reflejarán en el resto del cuerpo y tendrán implicaciones posturales y estructurales
considerables. (De Chaitow y DeLany, 2002.)
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El «triage» 7

postura, ponerse de pie, caminar, etc.). Se dan ins-


trucciones a los músculos para que actúen para au-
mentar o disminuir el tono o para contraerse de for-
ma activa para producir el movimiento de una
articulación o un miembro o de una zona. Algunas
acciones son automáticas (reflejas) y otras son una
mezcla de respuestas a información propioceptiva y
elecciones deliberadas relacionadas con la actividad
(ponerse de pie, sentarse, caminar, rascarse, etc.).
2. El subsistema osteoligamentoso (pasivo): éste es el siste-
ma que une y refuerza las articulaciones, proporcio-
na estabilidad al movimiento y da estabilidad a las
funciones de las articulaciones. Estas actividades
quedan fuera del control voluntario. Si se da una re-
lajación relativa (hipermovilidad, laxitud) de las es-
tructuras como los ligamentos, la función –como el
movimiento– se realizará de forma menos eficaz y
segura. Algunos aspectos de este subsistema son
óseos, por ejemplo, la forma de los huesos de la pel-
vis que se unen a la articulación sacroilíaca se puede
configurar para proporcionar una base sólida sobre
la que la pelvis pueda ejercer su función. Sin embar-
go, las estructuras pueden estar mal configuradas y
dar lugar a una «forma» y un cierre incorrectos, lo
que produce una articulación inestable (Lee, 1999).
Figura 1.4 Desequilibrio estructural producido en Esto se explicará en el capítulo 5, en el que se estudia
bipedestación por un patrón escoliótico como resultado de una la pelvis y su contribución a la estabilidad de la es-
pierna (derecha) corta. El alza colocada bajo la pierna corta debe palda o los problemas de ésta.
producir alineación de la columna vertebral, a menos que ésta esté 3. El subsistema muscular (activo): el estado y la re-
fijada de forma rígida (según Travell y Simons, 1992). (De
lación entre los músculos que realizan las tareas es-
Chaitow y DeLany, 2002).
tabilizadoras (posturales –tipo 1–) y los que realizan
las funciones de movimiento activo (fásicos –tipo 2–
), determinan el grado de eficacia y control fino con
BIOMECÁNICA DEL DOLOR
el que se produce el movimiento.
DE ESPALDA: EL SISTEMA MOTOR
Para comprender el fondo de una parte considerable Cualquier factor que interfiera en algún aspecto de
del dolor de espalda inespecífico usted debe estar fa- estos tres elementos del control motor normal puede
miliarizado con el aparato que proporciona estabili- contribuir a la aparición de disfunción y dolor (Lewit
dad a las articulaciones y facilita la capacidad de los 1999). Véase el cuadro 1.2 sobre el tema de los múscu-
músculos que se insertan en ellas para moverlas: el los posturales y fásicos.
sistema motor.
Panjabi (1992) ha mostrado que el sistema motor
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

está formado por tres elementos relacionados entre sí:


ESTABILIDAD
Si continuamos con el ejemplo de la articulación sa-
1. El subsistema nervioso central (control): el sistema ner- croilíaca, si los músculos que se insertan en la pelvis
vioso central y el cerebro responden a la informa- están desequilibrados, algunos demasiado tensos,
ción propioceptiva (mensajes que informan al cere- otros demasiado relajados (laxos), por cualquier moti-
bro acerca del estado de los tejidos, que describen: vo, la «fuerza» de cierre de la articulación sacroilíaca
¿los tejidos están tensos?, ¿se están moviendo?, si es se puede ver afectada, produciendo dolor de espalda
así, ¿con qué velocidad?, ¿hay algún factor que los y pélvico. La fuerza de cierre se explica en el capítu-
limite?, etc.). Los mensajes llegan desde las decenas lo 5, junto con los principios de la «forma» de cierre.
de miles de estaciones de información distribuidas a Los músculos esenciales para determinar la estabi-
lo largo del cuerpo, y basándose en la información lidad y la funcionalidad de la espalda y la pelvis son
recibida se toman decisiones (moverse, cambiar de (Van Tulder et al., 2004):
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 8

8 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Cuadro 1.2 Músculos posturales y fásicos

Básicamente hay dos tipos de músculos en el cuerpo: • Trapecio (superior), esternocleidomastoideo, elevador de
aquellos cuya tarea principal es la estabilización y aquellos la escápula y porción superior del pectoral mayor, en la
cuya tarea principal es el movimiento (Engel, 1986; Woo et parte superior del tronco, y flexores de los brazos.
al., 1987). • Cuadrado lumbar, erectores de la columna vertebral,
Se conocen como: oblicuos abdominales e iliopsoas, en la parte inferior del
tronco.
• Posturales (también denominados tipo I o «rojos, de • Tensor de la fascia lata, recto femoral, bíceps femoral,
contracción lenta». aductores (largo, corto y mayor), piramidal, músculos
• Fásicos (también denominados tipo II o «blancos, de posteriores del muslo, semitendinoso, en la región pél-
contracción rápida» (Janda, 1982). vica y la extremidad inferior.

Músculos fásicos: son los que se debilitan en respuesta a la


No es el objetivo de este libro proporcionar descripciones
disfunción (p. ej., se inhiben), entre los que se encuentran:
fisiológicas detalladas de las diferencias entre estos tipos
de músculos, pero es importante saber que:
• Los músculos paravertebrales (no los erectores de la co-
lumna vertebral), escalenos (v. más arriba), extensores
• Todos los músculos contienen ambos tipos de fibras (ti- de la extremidad superior, porción abdominal del pecto-
pos I y II), pero la predominancia de un tipo sobre el ral mayor, fascículos medio e inferior del trapecio; rom-
otro determina la naturaleza del músculo. boides, serrato anterior, rectos del abdomen, oblicuos
• Los músculos posturales poseen cantidades muy esca- interno y externo, glúteos, peroneos y extensores de los
sas de glucógeno, productor de energía, pero cuentan brazos.
con concentraciones altas de mioglobulina y mitocon-
drias. Estas fibras se fatigan de forma lenta y principal- Véase tabla para registrar los cambios (acortamiento) de
mente están implicadas en tareas posturales y estabili- los principales músculos posturales.
zadoras, y cuando se someten a tensión (uso excesivo,
falta de uso, traumatismo) tienden a acortarse con el Secuencia de valoración de los músculos posturales
paso del tiempo.
• Los músculos fásicos se contraen con mayor rapidez NOMBRE:
que las fibras posturales, poseen una resistencia a la fa- Explicación de los signos:
tiga variable pero escasa y cuando se someten a tensión E: igual (rodee ambos con un círculo si los dos son cor-
(uso excesivo, falta de uso, traumatismo) tienden a de- tos)
bilitarse y en ocasiones a elongarse con el paso del L y R se rodean con un círculo si el izquierdo o el dere-
tiempo. cho son cortos
• Existen distintas fibras tipo II. Abreviaturas relacionadas con la columna vertebral
• Se dispone de datos acerca de la capacidad de adapta- –indican zonas de aplanamiento durante la flexión y,
ción de las fibras musculares. Por ejemplo, las de con- por tanto, disminución de la capacidad de flexionarse–
tracción lenta pueden transformarse en contracción rá- lo que indica acortamiento de los erectores de la co-
pida, y al contrario, en función de los patrones de uso lumna vertebral
que se imponen y las tensiones que soportan (Lin, LL lumbar inferior LDJ unión dorsolumbar
1994). Los músculos escalenos son un ejemplo, ya que LT torácica inferior MT torácica media
Lewit (1999) confirma que se pueden clasificar como UT torácica superior
posturales o fásicos. Si se someten a tensión (como en 01 Gastrocnemio E L R
el caso del asma), los músculos escalenos pasarán de 02 Sóleo E L R
ser fásicos a posturales. 03 Isquiotibiales mediales E L R
• Los puntos gatillo pueden aparecer en cualquier múscu- 04 Aductores cortos E L R
lo en respuesta a situaciones locales de estrés. 05 Recto femoral E L R
06 Psoas E L R
Resumen 07 Isquiotibiales
Músculos posturales: son los que se acortan en respuesta a a Porción proximal E L R
la disfunción (fig. 1.5), entre los que se encuentran: b Porción distal E L R
08 Tensor de la fascia lata E L R
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El «triage» 9

Cuadro 1.2 Músculos posturales y fásicos (Cont.)

09 Piramidal E L R 19 Supraespinoso E L R
10 Cuadrado lumbar E L R 20 Flexores del brazo E L R
11 Pectoral mayor E L R 21 Aplanamiento
12 Dorsal ancho E L R de la columna vertebral
13 Trapecio superior E L R a Sentado con las piernas
14 Escalenos E L R estiradas LL LDJ LT MT UT
15 Esternocleidomastoideo E L R b Sentado con las piernas
16 Elevador de la escápula E L R flexionadas LL LDJ LT MT UT
17 Infraespinoso E L R c ¿Extensores de la columna
18 Subescapular E L R cervical cortos? Sí No

Esternocleido- Elevador de Trapecio


mastoideo la escápula superior
Pectoral Deltoides
mayor

Dorsal
Erector de ancho
Oblicuo del
Cuadrado la columna
abdomen
lumbar
Cuadrado
Flexores lumbar
Iliopsoas
Piramidal
Aductor
largo Aductor
Recto femoral mayor
Tensor de la
fascia lata Bíceps femoral
Semimembranoso
Semitendinoso

Sóleo Gastrocnemios

Tibial
posterior
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Figura 1.5 (A) Principales músculos posturales de la superficie anterior del cuerpo. (B) Principales músculos posturales de la superficie
posterior del cuerpo.

• Recto del abdomen. • Cuadrado lumbar.


• Oblicuos externos. • Multífidos.
• Oblicuos internos. • Transverso del abdomen.
• Dorsal ancho. • Psoas.
• Porción lumbar del músculo espinoso del tórax. • Piriforme.
• Iliocostal lumbar. • Glúteos mayor y medio.
• Dorsal largo del tórax.
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10 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

VALORACIÓN DE LA FUERZA, características que pueden dificultar la capacidad de


RESISTENCIA, LONGITUD, los músculos para realizar sus funciones de apoyo y
COORDINACIÓN MUSCULAR movimiento (control motor) y producir lumbalgia, en-
Y PUNTOS GATILLO tre los que se encuentran:
Teóricamente, en función de la región afectada o que
contribuya al dolor de espalda descrito por el paciente, • Actividad de los puntos gatillo (Simons et al., 1999).
es útil conocer el estado actual del músculo asociado: • Desacondicionamiento/falta de uso (lo contrario al
acondicionamiento aeróbico) (Nixon y Andrews,
¿Los músculos fásicos del paciente (tipo 2) poseen 1996).
• Alteración del equilibrio (Winters y Crago, 2000).
la suficiente fuerza para desempeñar sus funciones •
de movimiento? Esto se puede estudiar mediante • Trastorno de la recopilación de la información (in-
«pruebas de fuerza» y, en los casos apropiados, se formación propioceptiva, que incluye señales vi-
pueden aconsejar los ejercicios adecuados para me- suales y auditivas).
jorar la fuerza (v. cap. 3). • Hipermovilidad (Muller et al., 2003).
¿Los músculos posturales del paciente (tipo 1) tie- • Hiperventilación (Lum, 1987).
• Ansiedad y otros estados emocionales (Vlaeyen y
nen suficiente resistencia para desempeñar sus fun- •
ciones estabilizadoras? Pruebas sencillas pueden Crombez, 1999).
ayudar a identificar los músculos que deben entre- • Mala alimentación (Brostoff, 1992).
narse para recuperar la resistencia (v. cap. 3). • Inflamación (Handwerker y Reeh, 1991).
¿El paciente presenta acortamiento de los músculos • Trastornos endocrinos (como hipotiroidismo) (Lo-
• we y Honeyman-Lowe, 1998).
tipo 1 (es decir, hay pérdida de la amplitud de mo-
vimiento)? Las pruebas de longitud (acortamiento • Posturas incorrectas («incorrecto uso» fisiológico)
o elongación excesiva) se pueden realizar para (Lewit, 1999).
identificar los músculos que precisan un tratamien- • Uso excesivo y traumatismo (abuso).
to adecuado (v. cap. 3).
¿Hay una coordinación adecuada entre los múscu- McGill (2004) lo resume de la manera siguiente: «Los
• sistemas muscular y motor deben satisfacer los requi-
los que cooperan y se apoyan entre sí (sinérgicos)
en determinados movimientos? Las pruebas de sitos de mantener la postura, realizar movimientos,
movimientos (como la abducción de la cadera) para resistir los movimientos repentinos o las fuerzas ines-
observar si las secuencias de activación muscular peradas, producir presión y colaborar en caso de difi-
están coordinadas se describen en el capítulo 4. cultad respiratoria, de forma que siempre se garanti-
¿Hay puntos gatillo activos o latentes en alguno de ce la estabilidad necesaria». Los más importantes de
• los posibles factores contribuyentes se estudiarán en
los músculos fundamentales relacionados con la
zona dolorosa? Los métodos de palpación y trata- el capítulo 4.
miento se describen a lo largo del resto del libro.
• ¿El estiramiento de alguno de los músculos locales PRECAUCIONES: BANDERAS ROJAS
produce malestar o dolor? Si es así, esto puede in- Y AMARILLAS
dicar la presencia de puntos gatillo activos en el
Las banderas rojas son signos que pueden estar pre-
músculo.
sentes con el dolor de espalda agudo, que indican
• ¿Los reflejos locales son normales? Las pruebas de
que posiblemente hay factores graves, a menudo pa-
los reflejos ayudan a determinar si hay un exceso o
tológicos. Éstas se describen con más detalle en el ca-
un déficit de función nerviosa (v. cap. 3).
pítulo 2.
A diferencia de los signos posiblemente patológicos
En los capítulos 4, 5, 6 y 7 estudiaremos el masaje y
que representan las banderas rojas, las banderas ama-
otros métodos de terapia manual que le permitirán
rillas indican factores psicosociales que incrementan el
palpar, valorar y tratar los aspectos disfuncionales de
riesgo de aparición o perpetuación de dolor crónico y
estos músculos.
discapacidad a largo plazo. Éstas también se describen
con más detalle en el capítulo 2 (RCGP, 1999; Van Tul-
ALGUNOS DE LOS NUMEROSOS
der et al., 2004).
FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL
Los signos de las banderas amarillas le advierten
DOLOR DE ESPALDA INESPECÍFICO
de la necesidad de asesoramiento o psicoterapia ade-
Tal y como se aclarará, al analizar las distintas partes cuadas o, al menos, de lo que se conoce como terapia
de este complicado cuadro, hay numerosos factores y conductual cognitiva (cuadro 1.3).
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 11

El «triage» 11

Cuadro 1.3 Terapia conductual cognitiva

Los programas modernos de tratamiento del dolor usan de • Generalización de las habilidades aprendidas para su
forma habitual la terapia conductual cognitiva (CBT) para uso en situaciones de la vida diaria y en nuevas situacio-
invertir o modificar el «comportamiento ante la enferme- nes: aprender a usar las nuevas habilidades en distintos
dad». escenarios, algunos de ellos inesperados.
Si una actividad produce dolor, el cese de ésta puede
aliviar el dolor a corto plazo, pero esto puede condicionar Los objetivos del tratamiento interdisciplinario del dolor y
a la persona a evitar el dolor disminuyendo progresivamen- la CBT son:
te la actividad, lo que lleva a creer que el dolor es un sig-
no de daño. Esto produce un desacondicionamiento y, por • Ayudar a los pacientes a modificar su creencia de que
lo general, no ayuda en gran medida a mejorar el problema sus problemas no se pueden tratar y quedan fuera de su
del dolor. control.
Si un miembro de la familia o un amigo de la persona • Informar a los pacientes acerca de su enfermedad.
que padece dolor de espalda observa que ésta tiene difi- • Ayudar a los pacientes a pasar de desempeñar un papel
cultades para realizar una tarea, podría desempeñarla en pasivo a uno activo en el abordaje de su enfermedad.
su lugar. Esto puede «enseñar» a la persona con dolor a evi- • Permitir que los pacientes resuelvan sus problemas de
tar determinadas actividades porque es preferible dejar que forma activa para ayudarles a hacer frente a su dolor
otra persona las realice. mediante el desarrollo de formas eficaces de responder
Estos ejemplos de cambio de comportamiento en res- al dolor, las emociones y el entorno.
puesta al dolor se conocen como condicionamiento ope- • Ayudar a los pacientes a vigilar sus pensamientos, emo-
rante y los métodos de la CBT están diseñados para inver- ciones y comportamientos y determinar la manera en
tir estos patrones negativos de comportamiento (Wall y que éstos se encuentran bajo la influencia de los fenó-
Melzack, 1989). menos internos y externos.
La idea de que «el dolor no implica necesariamente • Proporcionar a los pacientes una sensación de compe-
daño» es una de las lecciones importantes que debe apren- tencia en la puesta en práctica de estrategias positivas
der la persona con dolor. Para conseguirlo, los métodos de en el manejo de su enfermedad.
CBT (Bradley, 1996; Turk et al., 1983) se centran en: • Ayudar a que los pacientes tengan una actitud positiva
hacia el ejercicio y el mantenimiento de su salud.
• Educación: aprender acerca del trastorno doloroso. En • Ayudar a los pacientes a crear un programa de actividad
qué consiste y en qué no. regular para disminuir los efectos del desacondiciona-
• Entrenamiento en habilidades: aprender a usar el cuer- miento físico.
po de forma más eficaz y menos estresante. • Prestar asistencia a los pacientes para crear estrategias
• Repetición de las habilidades y respuesta: aprender a fa- de afrontamiento que se puedan desarrollar una vez
miliarizarse con las nuevas habilidades y ponerlas en que haya terminado el contacto con el equipo de trata-
práctica. miento del dolor o el profesional sanitario.

Evitar el reposo en cama a menos que sea esencial Una revisión de numerosos estudios llegó a la con-
clusión de que el reposo en cama:
Una vez que se han descartado los trastornos graves,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

hay distintas modalidades de tratamiento que pueden


• No presenta un efecto positivo sobre el dolor de es-
ser de ayuda en los casos de dolor de espalda, entre las
palda.
que se encuentran el masaje, la desactivación de los
• Puede presentar efectos ligeramente nocivos (Ha-
puntos gatillo locales (que pueden ser responsables de
gen et al., 2000).
una proporción alta del dolor de cuello y de espalda), la
manipulación, el estiramiento, el ultrasonido, la hidro-
terapia y el ejercicio. Pero sea cual sea la modalidad
Mejora de los hábitos de uso
empleada, en la mayoría de los casos de dolor de espal- A largo plazo, el aprendizaje de maneras distintas de
da , se dispone de abundante evidencia que indica que estar de pie, caminar, sentarse y trabajar puede ser
es importante no hacer reposo en cama (a menos que muy importante a la hora de prevenir los episodios re-
sea completamente necesario, como en el caso de algu- petidos de problemas de espalda y cuello. Estos temas
nas situaciones de hernia aguda de disco). se estudiarán con más detalle en los capítulos 8 y 9
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 12

12 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

(Hides et al., 2001). En ocasiones, sencillos cambios el tratamiento que se realice debería lograr uno de es-
pueden disminuir la posibilidad de recurrencia: tos tres objetivos:

• El simple hecho de llevar plantillas almohadilladas 1. Eliminación o disminución de la carga de tensión a


puede reducir la tensión en los tejidos de la colum- la que los tejidos locales (o el cuerpo en su conjun-
na vertebral, lo que disminuye las posibilidades de to) están adaptándose.
lumbalgia (Paris, 1997). 2. Mejoría de la(s) manera(s) en la(s) que los tejidos
• Además, se sabe que uno de los momentos del día locales (o el cuerpo en general) le están haciendo
más vulnerables para la lumbalgia es el comienzo de frente, se están adaptando.
la mañana, poco después de levantarse, sobre todo 3. Tratamiento sintomático para hacer que el período
al inclinarse hacia delante (p. ej., al ponerse los cal- de recuperación sea más agradable, sin incrementar
cetines) (Liebenson, 2000; Snook et al., 1998). la carga adaptativa.

El hecho de evitar estas actividades de «alto riesgo», al En ocasiones, los tres objetivos se pueden lograr, y al-
comienzo de la mañana o después de permanecer sen- gunas veces sólo se logra uno de ellos.
tado durante un largo período, es útil en la prevención Dado que la curación y la recuperación es una fun-
de la lesión y la recidiva. Las investigaciones han mos- ción generada por el propio paciente (los cortes cica-
trado que evitar los movimientos de flexión a primera trizan, los huesos se sueldan, etc.), lo importante en
hora de la mañana ayuda a recuperarse de la lumbal- cualquier elección de tratamiento es que debe ser se-
gia aguda (Snook et al., 2002). guro, no debe aumentar la carga y debe ayudar a que
la recuperación sea más rápida y, si no es así, al menos
TRATAMIENTO que se haga de forma más agradable.
El masaje parece ser capaz de lograr varios de estos
Lo cierto es que la mayoría de los casos de dolor de es- objetivos, y la educación y los ejercicios de rehabilita-
palda remite entre la tercera y la sexta semanas, con tra- ción hacen el resto en la mayoría de los casos.
tamiento o sin él, aunque hay evidencia de que el ma-
saje y la manipulación (tal y como se emplea en la Masaje
quiropraxia y la osteopatía) ayudan a que el período de
Lo que sabemos a partir de los estudios realizados
recuperación sea más agradable (Meade et al., 1995).
Es importante saber que la mayoría de los problemas
El hecho de si la manipulación, tanto a corto como
agudos de espalda son autolimitados. Alrededor del
a largo plazo, es más eficaz que el ejercicio y/o la ree-
90% de las personas con dolor de espalda agudo habrá
ducación para ayudar a normalizar la lumbalgia sigue
mejorado al cabo de 6 semanas, sea cual sea el trata-
siendo controvertido, debido a que numerosos estu-
miento que reciban (a menos que sea un tipo de trata-
dios de investigación parecen contradecirse entre sí
miento que haga que las cosas empeoren).
(Blomberg et al., 1992; Triano et al., 1995).
Sin embargo, entre el 2 y el 7% de las personas que
Una encuesta nacional realizada en 1997 mostró
padecen dolor de espalda agudo presentará dolor cró-
que, aparte de la visita a un médico, el masaje era uno
nico, y esta categoría es la más preocupante porque al-
de los tratamientos complementarios para el dolor de
rededor del 80% del absentismo laboral se debe al do-
espalda más conocidos, junto con la acupuntura, los
lor de espalda crónico (Andersson, 1997).
remedios a base de hierbas y la manipulación verte-
A menudo el dolor de espalda se asocia con una
bral (Eisenberg et al., 1998). Esta encuesta determinó
disfunción compleja de los músculos paravertebrales
que el 48% de los adultos con lumbalgia había recurri-
y otros músculos de la espalda (Cooper, 1993). En mu-
do al menos a un tipo de terapia complementaria.
chos casos es posible que el masaje pueda ayudar a
Las modalidades complementarias usadas con ma-
mejorar o normalizar la función muscular y los estu-
yor frecuencia fueron:
dios (Cherkin et al., 2001) indican que así es. El profe-
sor Edzard Ernst (1999) afirma que «en el continente
• Quiropraxia.
europeo el masaje ha sido una forma rutinaria de tra-
• Terapia mediante masaje.
tamiento de la lumbalgia aguda y crónica durante dé-
• Acupuntura.
cadas» (Westhof y Ernst, 1992).
• Técnicas psicosomáticas.
Una encuesta reciente realizada en Viena muestra
que más del 87% de los pacientes con dolor de espalda
Eficacia de estos métodos
fueron tratados mediante masaje (Ernst y Fialka, 1994).
Si la adaptación (v. cuadro 1.1) es la causa principal El masaje muscular clásico sueco cuenta con una larga
del dolor de espalda y cuello, entonces sea cual fuere historia (Westhof y Ernst, 1992) y se asocia con distintos
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 13

El «triage» 13

efectos potencialmente beneficiosos en el tratamiento tenidos con otras terapias comúnmente usadas,
sintomático del dolor de cuello y de espalda: pero que la eficacia de la acupuntura seguía sin es-
tar clara para estos problemas. Es importante seña-
• El masaje relaja la mente, además de la musculatu- lar que los investigadores encontraron que hay evi-
ra, y ya hemos visto («banderas amarillas») que, en dencia de que el masaje, pero no la acupuntura ni la
muchos casos de dolor de espalda crónico, la emo- manipulación vertebral, puede disminuir los costes
ción y el estrés son posibles factores clave. de la asistencia tras un tratamiento inicial en el do-
• El masaje eleva el umbral del dolor, posiblemente lor de espalda.
mediante la liberación de endorfinas (Ernst y Fial- 2. En una comparación directa del masaje y la acupun-
ka, 1994). tura en el tratamiento del dolor de espalda, Frey
• El masaje también puede aumentar el flujo sanguí- (1994) determinó que los que recibían masaje toma-
neo local, lo cual podría incrementar la eliminación ban menor cantidad de medicación, y que «el masa-
de sustancias bioquímicas locales que aumentan el je terapéutico era eficaz en la lumbalgia persistente
dolor (Ernst y Fialka, 1994). y aparentemente proporcionaba beneficios durade-
ros. La acupuntura de la medicina tradicional china
Sin embargo, estos efectos beneficiosos del masaje no era relativamente ineficaz. El masaje podría ser una
prueban que éste sea útil en el tratamiento del dolor de alternativa eficaz a la asistencia médica convencio-
espalda pero, afortunadamente, hay estudios que sí lo nal para el dolor de espalda persistente».
sugieren (Ernst, 1994; Triano et al., 1995; Wiesinger et 3. Güthlin y Walach (2000) realizaron un estudio en el
al., 1997). que participaron pacientes con «dolor reumático no
Desafortunadamente, muchos estudios de investi- inflamatorio» (no sólo dolor de espalda) que reci-
gación no consideran en absoluto el masaje como una bieron 10 sesiones de masaje clásico o asistencia
opción terapéutica valiosa (Deyo, 1983; Frank, 1993; médica habitual durante 5 semanas. Al finalizar
Frymoyer, 1988; Nachemson, 1985) y algunos textos este período, ambos grupos habían presentado una
sobre fisioterapia ni siquiera lo mencionan (Frost y mejoría similar, pero en el seguimiento al cabo de
Moffett, 1992). 3 meses el alivio del dolor había sido mayor en el
grupo que recibió masaje.
Pruebas del valor del masaje en el tratamiento 4. Otro estudio (Furlan et al., 2000) comparó el masa-
de la lumbalgia je con la terapia con láser desconectado que se usó
Gran cantidad de estudios han demostrado el valor del como placebo y con otros tratamientos físicos como
masaje en el tratamiento de la lumbalgia (Bronfort et la acupuntura o la manipulación vertebral. Los re-
al., 2004; Cherkin et al., 2003; Ernst, 1999). Cherkin sultados mostraron que el masaje era más eficaz
et al., (2003) señalan que «la cantidad de tratamientos que el placebo, el tratamiento de relajación, la acu-
de la lumbalgia respaldados por evidencia científica puntura y la educación en el autocuidado, pero me-
sólida es escasa. A pesar de que se usan de forma gene- nos eficaz que la manipulación, el shiatsu o la esti-
ralizada, los tratamientos convencionales han tenido mulación eléctrica transcutánea y que presentaba la
poco éxito. Así, los pacientes insatisfechos han opta- misma eficacia que los tratamientos mediante cor-
do por terapias médicas complementarias y alternati- sés o ejercicio en la asistencia del dolor de espalda.
vas y han recurrido a profesionales en el cuidado del Los autores llegaron a la conclusión de que el ma-
dolor de espalda». saje «podría» ser beneficioso en la lumbalgia ines-
pecífica subaguda y crónica.
1. Cherkin et al. (2003) realizaron un resumen de to- 5. Los investigadores del Touch Research Institute,
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dos los estudios válidos acerca del tema, llevados a Miami School of Medicine, valoraron los beneficios
cabo desde 1995, en los que se compararon los dis- del masaje para tratar la lumbalgia (Hernandez-
tintos métodos para el tratamiento del dolor de Reif et al., 2001). Resumieron los resultados de la
cuello y/o espalda. Encontraron 20 estudios de in- investigación de la siguiente forma: «los adultos
vestigación con calidad suficiente para incluirlos en con lumbalgia, de una duración de al menos 6 me-
su análisis, a pesar de que sólo tres de ellos evalua- ses, recibieron dos sesiones por semana de masaje
ban los beneficios del masaje. En estos estudios se de 30 min o terapia de relajación, durante 5 sema-
determinó que «la terapia mediante masaje es se- nas. Los participantes que recibieron terapia me-
gura y eficaz en el dolor de espalda subagudo y diante masaje describieron que presentaban menos
crónico». También encontraron que había evidencia dolor, depresión y ansiedad, y observaron una me-
de que la manipulación vertebral proporcionaba joría del sueño. Éstos también mejoraron su fun-
pequeños beneficios clínicos equivalentes a los ob- ción de flexión del tronco».
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 14

14 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Por tanto, los datos de estos análisis y estudios prue- CONCLUSIÓN


ban que cuando el masaje se compara con otros méto-
Si se evitan los peligros del tratamiento inadecuado de
dos de tratamiento, como la acupuntura, la manipula-
los pacientes con banderas rojas y amarillas y se aña-
ción, la relajación y el ultrasonido:
den a los beneficios indudables del masaje una serie
de características esenciales de la rehabilitación, como
• El masaje es tan útil como otras modalidades en el el trabajo de la estabilidad central y la reeducación del
tratamiento del dolor de espalda. equilibrio, además de métodos de manipulación de
• El masaje disminuye el uso de medicación y, por los tejidos blandos potencialmente útiles (como desac-
tanto, los costes del tratamiento del dolor de es- tivación de los puntos gatillo, energía muscular, libe-
palda. ración posicional y técnicas de liberación miofascial),
• El masaje es seguro como tratamiento del dolor de descritos en capítulos posteriores, los resultados debe-
espalda y cuello. ría ser aún mejores.

PUNTOS CLAVE
• El dolor de espalda se puede asociar con causas neuro- • El déficit en el control motor es una causa clave de do-
lógicas y patológicas pero también puede ser (en una lor de espalda.
enorme proporción de los casos) «inespecífico». • El déficit en el control motor puede deberse al uso ex-
• El fracaso para adaptarse a las demandas adaptativas cesivo, uso incorrecto, abuso y la falta de uso.
biomecánicas (y/o psicológicas) subyace a la mayoría de • El déficit en el control motor puede deberse a la in-
los problemas de dolor de espalda y cuello inespecíficos. fluencia de puntos gatillo miofasciales.
• La mayoría de los casos de lumbalgia mejora con trata- • El restablecimiento del control motor a menudo requie-
miento o sin él, pero el tratamiento apropiado puede re ejercicio y/o rehabilitación postural, respiratoria y/o
acelerar el proceso y hacer que la recuperación sea más del equilibrio.
agradable. • El reposo en cama prácticamente nunca es eficaz en el
• Potencialmente, el masaje puede ser de gran valor a la dolor de espalda inespecífico.
hora de tratar todos los tipos de dolor de espalda y cue- • «El comportamiento relacionado con el dolor» es un pe-
llo, pero la mayor utilidad se observa en la forma «ines- ligro muy real y se debe evitar («el dolor no implica ne-
pecífica». cesariamente daño»).
• Las banderas rojas y amarillas le avisan de que debe rea- • Existen secuencias asistenciales ideales que se deben
lizar la derivación para el diagnóstico en caso de que incorporar donde sea posible para garantizar que no
usted no esté completamente seguro de que el dolor de hay vacíos en la asistencia proporcionada a los pacien-
espalda del paciente sea «inespecífico». tes.

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017-024 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:25 P gina 17

Capítulo 2

Dolor de espalda
impostor

El tema de este libro es el dolor de espalda inespecífi-


ÍNDICE DE CAPÍTULO co –la causa del 97% de todos los casos de dolor de es-
palda–. No se centra en el dolor de espalda producido
Los imitadores de Grieve 18
por enfermedades graves como el cáncer, la artritis o
Advertencias: banderas rojas y amarillas 18
las deformidades. Tampoco lo hace en el dolor de es-
Causas múltiples del mismo tipo de dolor 18
palda claramente debido a problemas o alteraciones
«Banderas rojas» para los síntomas impostores
de los discos o las superficies articulares ni en el que
(imitadores) 19
está causado por enfermedades neurológicas.
«Banderas amarillas» 19
Esto no implica que el masaje y otros métodos ma-
Enfermedades que conllevan o imitan dolor de espalda
nuales asociados no puedan ofrecer cierto alivio a las
20
personas en las que se presentan estas causas más gra-
Otros síntomas «impostores» que reproducen o
ves de dolor de espalda, sino que usted debe saber
causan lumbalgia 20
qué tipo de problema está tratando.
Otros orígenes del dolor en los problemas de
Tal como se ha descrito en el capítulo 1, el dolor de
lumbalgia 21
espalda inespecífico casi siempre mejora en cuestión
Consejo de Lewit 23
de semanas o meses y diversos estudios (también es-
Dolor de las raíces nerviosas 23
tudiados en el capítulo 1) indican que el masaje puede
Deformaciones y anomalías 23
servir de ayuda en este proceso. A corto plazo, el ma-
saje podría aliviar el dolor de espalda debido a enfer-
medades graves, pero no puede cambiar el desarrollo
de los problemas más graves.
Si tiene usted cualquier duda acerca de las causas
del dolor de espalda de una persona, es importante,
para la seguridad del paciente y para su propia pro-
tección, que realice la derivación del paciente para su
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

diagnóstico.
En este capítulo mencionaremos brevemente ideas
generales acerca de:

1. Los síntomas impostores.


2. Las principales causas patológicas del dolor de es-
palda.
3. Las causas neurológicas del dolor de espalda.

El objetivo consiste en aclarar las causas en las que no


se profundiza en este libro porque nos centramos en la
gran mayoría de las personas que sufren de forma in-
017-024 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:25 P gina 18

18 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

necesaria dolor de espalda inespecífico –un trastorno en


el que como muestran los estudios realizados, el ma-
saje adecuado y el tratamiento de los tejidos blandos,
por lo general, resultan de utilidad– (Cherkin et al.,
2001; Ernst, 1999).

LOS IMITADORES DE GRIEVE


Grieve (1994) ha descrito las alteraciones que «imitan»
a otras, y afirma que «si seleccionamos pacientes de la
calle, debemos… estar atentos para descubrir otras en-
fermedades que pueden no ser musculoesqueléticas;
esto no es “diagnóstico”, sólo la conciencia previa de
los casos en los que la terapia manual u otra terapia fí-
sica puede ser… inadecuada e incluso insensata. Tam-
bién está el factor de la posibilidad de retraso del tra-
tamiento más adecuado». Debe sospecharse que el
problema se debe a una causa diferente de la disfun-
ción musculoesquelética –y buscar un diagnóstico de-
finitivo– cuando:

• Se refieren síntomas confusos.


• Hay algo en la historia clínica que no parece correc-
to, en relación con la descripción del dolor u otros
síntomas del paciente.
• Su instinto, intuición o mecanismo de alarma inte-
rior le advierte. Si esto sucede, siempre debe ser Figura 2.1 Zona localizada en la que se presenta el dolor.
cauto y realizar la derivación del paciente para ob- (De Giles, 2003.)
tener otra opinión.
• El paciente describe patrones de actividad que
agravan o alivian los síntomas que son atípicos, lo
que origina dudas acerca de la sencillez del caso. • Del 1 al 3% de las personas que padecen dolor de
espalda agudo presenta hernia de disco (Deyo et
Es importante recordar que los síntomas pueden de- al., 1992).
berse a causas de extrema gravedad (p. ej., tumores)
que imitan síntomas musculoesqueléticos y/o pueden Causas múltiples del mismo tipo de dolor
coexistir con una disfunción musculoesquelética real.
Giles (2003) ha demostrado que una serie de alteracio-
Si no se produce progreso en la disminución de los
nes muy diferentes pueden producir dolor de espalda
síntomas o se observan respuestas atípicas al trata-
exactamente en el mismo lugar (fig. 2.1).
miento, debe revisarse la situación.
El dolor en la zona que se muestra en la figura 2.1
puede deberse a:
ADVERTENCIAS: BANDERAS ROJAS
Y AMARILLAS Carcinoma de páncreas (v. fig. 2.3).

Las banderas rojas son signos que pueden estar pre- • Artropatía inflamatoria.
sentes, junto con el dolor de espalda agudo, y que in- • Aneurisma abdominal.
dican que hay otros factores distintos de la disfunción • Diferencia en la longitud de las piernas.
musculoesquelética. En la mayoría de las personas no
hay signos patológicos evidentes asociados con su do- La distribución del dolor que aparece en la figura 2.2
lor de espalda, pero: puede deberse a:

• Alrededor del 4% presenta fracturas por compre- • Hernia de disco intervertebral (v. fig. 2.4).
sión (probablemente en casos de osteoporosis sub- • Disfunción de la articulación sacroilíaca.
yacente). • Pequeño aneurisma aórtico.
• En el 1% la causa del problema son los tumores. • Dolor tras discectomía.
017-024 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:25 P gina 19

Dolor de espalda impostor 19

• El dolor de espalda agudo comenzó cuando la tenía


menos de 20 o más de 55 años.
• Hay antecedentes personales recientes, asociados,
de traumatismo violento como un accidente de au-
tomóvil o una caída.
• Hay dolor progresivo constante, no mecánico, ca-
racterizado por la ausencia de alivio con el reposo
en cama.
• El dolor de espalda se acompaña de dolor torácico.
• El paciente refiere antecedentes de cáncer.
• Hay antecedentes de uso prolongado de corticoste-
roides (como cortisona).
• El paciente posee antecedentes de drogadicción,
uso de inmunosupresores o es VIH-positivo.
• La lumbalgia se acompaña de «malestar» sistémico
y/o adelgazamiento sin causa conocida.
• Hay síntomas neurológicos generalizados. Por
ejemplo, pueden existir cambios en el control vesi-
cal o debilidad generalizada o progresiva de los
miembros o cambios en la marcha.
• Hay una deformidad ósea evidente, como escolio-
sis.
• El dolor de espalda se acompaña de fiebre.

Nota: es probable que un tipo u otro de masaje sea útil


Figura 2.2 Presentación del patrón de dolor irradiado. para el dolor de espalda en relación con todos estos
(De Giles, 2003.) signos y síntomas o con alguno de ellos, pero éste no
se debe proponer hasta que se haya estudiado la ver-
dadera naturaleza del problema. Sería poco ético y
poco profesional retrasar este estudio.

«Banderas amarillas»
• Espondilolistesis (v. fig. 2.5).
• Síndrome de la cola de caballo. A diferencia de los signos posiblemente patológicos
• Síndrome de la médula anclada (estrechamiento que representan las banderas rojas, las banderas ama-
del canal medular). rillas indican factores psicosociales que «aumentan el
• Neuroma lumbar. riesgo de aparición o perpetuación del dolor crónico y
• Fibrosis perineural. la discapacidad a largo plazo» (Van Tulder et al., 2004).
Entre los ejemplos se encuentran (Kendall et al.,
«Banderas rojas» para los síntomas impostores 1997):
(imitadores)
• Actitudes inadecuadas relacionadas con el dolor de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Las listas de banderas rojas y amarillas que aparecen a


espalda, como la creencia de que es realmente noci-
continuación proceden de las directrices europeas
vo y potencialmente incapacitante, o de que lo úni-
para el tratamiento de la lumbalgia aguda inespecífica
co necesario es el reposo en cama en lugar de reali-
en la asistencia primaria (RCGP, 1999). Las banderas
zar ejercicios específicos que son beneficiosos. Una
rojas indican (pero no prueban) la posibilidad de un
de las primeras y más importantes lecciones que las
trastorno más grave. La anamnesis y los síntomas de
personas deben aprender consiste en que «el dolor
la persona determinan la sospecha de las banderas
no implica necesariamente daño».
o la determinación de su presencia.
• El comportamiento inadecuado relacionado con el
Si alguno de los signos enumerados más abajo está
dolor, por ejemplo, la disminución de los niveles de
presente, se debe indicar el estudio diagnóstico antes
actividad o «el temor-la evitación».
de iniciar el tratamiento, especialmente para descartar
• Compensación (la posibilidad de beneficio econó-
infección, enfermedad inflamatoria o cáncer (RCGP,
mico si el dolor de espalda persiste) y/o los temas
1999).
017-024 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:25 P gina 20

20 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

relacionados con el trabajo (p. ej., la satisfacción la- Se debe considerar el dolor viscerosomático, espe-
boral escasa y el «beneficio» del tiempo de baja). cialmente si coinciden el dolor de espalda y los sín-
• Problemas emocionales previos, como depresión, tomas asociados con los órganos internos (fig. 2.3).
ansiedad, niveles altos de estrés. • Por lo general, la hernia de hiato (que afecta al dia-
fragma) está asociada con el dolor bilateral torácico
ENFERMEDADES QUE CONLLEVAN y de hombro.
O IMITAN DOLOR DE ESPALDA • Waddell (1998) indica que el síndrome de la cola de
caballo (que afecta a un grupo de finos nervios situa-
• La degeneración de la cadera (p. ej., artrítica) puede
dos al final de la médula espinal), y/o las alteracio-
originar dolor irradiado o referido más allá de la
nes neurológicas generalizadas, se deben considerar
zona de la cadera, lo que da lugar a dolor en la in-
si el paciente con lumbalgia refiere dificultades en la
gle, la articulación sacroilíaca (ASI) y la parte infe-
micción (disuria, polaquiuria o incapacidad ocasio-
rior de la espalda.
nal para orinar) y/o incontinencia fecal. Es posible
• Por lo general, la bursitis trocantérea produce dolor
que se describa una zona de anestesia «en silla de
en la cadera.
montar» alrededor del ano, el periné o los genitales.
• El síndrome cigapofisario lumbar (de las superfi-
Puede coexistir debilidad motora en las piernas, jun-
cies articulares) puede producir dolor irradiado o
to con alteración de la marcha. Hay que realizar la
referido a las nalgas y la ASI, o dolor envolvente en
derivación inmediata al especialista con cualquiera
la cadera hacia la parte anterior del muslo.
de estos síntomas.
• Los quistes ováricos, los tumores fibrosos y la en-
• Se debe sospechar la presencia de espondilitis an-
dometriosis, en ocasiones, pueden producir dolor
quilosante, o de otras enfermedades inflamatorias
referido a la cadera o la zona de la ASI.
crónicas, si los síntomas de lumbalgia aparecen
• La inflamación o la disfunción de las trompas de
(por lo general, en varones), de forma lenta pero
Falopio puede producir dolor en la ASI debido a
progresiva, antes de los 40 años de edad, sobre todo
que los ligamentos suspensorios de las trompas de
si existen antecedentes familiares, rigidez extrema
Falopio se insertan en la parte anterior de la ASI.
matutina, rigidez constante que afecta a todos los
movimientos de la columna vertebral y dolor arti-
Otros síntomas «impostores» que reproducen
cular periférico con limitación de la movilidad. Es
o causan lumbalgia
posible que también exista colitis asociada, iritis
Mense y Simons (2001) describen las regiones genera- y/o problemas cutáneos como psoriasis.
les de la espalda en las que puede producirse dolor en • Los pacientes con dolor anginoso, por lo general,
respuesta a enfermedades orgánicas: presentan dolor torácico, cervical anterior y bra-
quial (normalmente izquierdo). Las alteraciones de
• Cólico nefrítico agudo: en la zona del flanco, desde las superficies articulares o los discos torácicos pue-
las costillas inferiores hacia la cresta ilíaca y ro- den imitar este dolor, al igual que la actividad de
deando la espina ilíaca anterosuperior, puede apa- los puntos gatillo activos. Los factores que agravan
recer un dolor intenso profundo que no cambia al o alivian los síntomas, por lo general, pueden pro-
moverse ni al modificar la postura. La actividad de porcionar pistas para saber si la enfermedad está
puntos gatillo abdominales puede ser una fuente relacionada con el corazón o si los síntomas se de-
adicional de dolor. ben a influencias biomecánicas.
• El dolor que es muy similar a la disfunción toracolumbar • La disfunción de la vesícula biliar o la colecistopa-
aguda puede deberse a cálculos en los uréteres («có- tía por lo general produce dolor referido a la zona
lico nefrítico»). torácica media de forma uni o bilateral o al hombro
• Pancreatitis aguda: junto con el dolor abdominal y el vértice de la escápula del mismo lado.
agudo «punzante» hay un dolor que se irradia a la • El dolor sacroilíaco y en la nalga derecha puede de-
columna torácica inferior y se extiende en sentido berse a la perforación del íleon en la ileítis regional
descendente. También pueden producirse espas- (enfermedad de Crohn).
mos en la pared torácica inferior. • La lumbalgia grave (que posiblemente se irradia a
• Prácticamente todos los trastornos abdominales los testículos) puede estar asociada con un aneuris-
(como úlcera péptica, cáncer de colon, arteriopatía ma a punto de romperse.
abdominal) pueden producir dolor en la espalda. • Si un paciente presenta antecedentes de arteriopa-
Por tanto, todos los síntomas referidos, especial- tía coronaria, neumopatía o bronquiopatía, las ve-
mente los que afectan al aparato digestivo, se deben nas vertebrales pueden haberse vuelto varicosas, lo
evaluar junto con la valoración musculoesquelética. que da lugar a lumbalgia mal definida.
017-024 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:26 P gina 21

Dolor de espalda impostor 21

Ojo izquierdo Molares superiores • La osteítis deformante (enfermedad de Paget) pue-


de presentarse con un dolor sordo constante pero
Punta de
Molares inferiores ser asintomática. Se debe realizar una biopsia me-
izquierdos
la lengua
Corazón
diante aguja para confirmar el diagnóstico.
Parte lateral • El filamento que se encuentra al final del tubo du-
de la lengua Faringe y laringe
Diafragma
ral, el filum terminale, puede estar afectado en el sín-
Corazón
derecho drome de la médula anclada, especialmente en
(porción central) adolescentes durante los años de «aceleración del
Pleura crecimiento», con síntomas de lumbalgia.
Estómago
Hígado y páncreas
Vesícula biliar y Pleura Otros orígenes del dolor en los problemas
duodeno de lumbalgia
Bazo
Apéndice
Unión
Corazón gastroyeyunal • Musculatura cansada e isquémica (también tendo-
(úlcera) nes), que se determina mediante pruebas que eva-
Mesenterio e
lúan los patrones de activación desequilibrados,
Pelvis renal
intestinos y uréter
como la prueba de extensión de la cadera en decú-
Ovario y trompa bito prono y la prueba de abducción de la cadera en
uterina derecha Fondo vesical decúbito lateral. Véase el capítulo 4 para estas valo-
raciones funcionales.
Trígono vesical Acortamiento muscular, que por lo general está re-

lacionado de forma evidente con los desequilibrios
posturales, como el síndrome cruzado inferior (v.
A fig. 4.9) y que, posteriormente, se determina me-
diante las evaluaciones del acortamiento de los
músculos específicos.
Molares superiores Ojo derecho
• Fibrosis y otros cambios de los tejidos blandos (de-
terminados durante el masaje, mediante la técnica
Molares derechos
inferiores neuromuscular [TNM] y otros métodos de palpa-
Faringe y laringe
ción). Los protocolos de tratamiento dependerán de
Porción central del Corazón la naturaleza del patrón disfuncional y podrían in-
diafragma izquierdo
Porción central del cluir el trabajo de los tejidos conjuntivos profundos,
Pericardio diafragma derecho
los métodos de estiramiento, como la técnica de
diafragmático
Cáncer de esófago energía muscular (TEM) y la liberación miofascial,
Pulmón y pleura y aneurisma aórtico
izquierda (C3-T12) además de ejercicios de rehabilitación (v. caps. 7 y 8).
Vesícula biliar • Puntos gatillo miofasciales, determinados median-
Páncreas
te TNM y otros métodos de palpación y tratados
Corazón
Corazón mediante las estrategias de desactivación apropia-
das que incluyen la TNM, técnica de inhibición
neuromuscular integrada, TEM, técnica de libera-
Riñón derecho ción posicional, acupuntura, etc. (v. cap. 7).
Bazo y pelvis renal
• Inestabilidad relacionada con la debilidad de los li-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

gamentos de la columna vertebral (determinada


Cuello uterino
Recto y trígono mediante anamnesis y/o valoración). La debilidad
vesical de los ligamentos es una causa frecuente de inesta-
bilidad (Paris, 1997). El dolor por debilidad de los li-
gamentos, por lo general, comienza como un dolor
sordo que se extiende lentamente a lo largo del día
a los músculos que han de reforzar el papel de los li-
B
gamentos como estabilizadores. Las personas que
realizan habitualmente automanipulación (es decir,
Figura 2.3 Dolor referido desde una víscera. (A) Visión que «se crujen los huesos») pueden obtener un ali-
anterior. (B) Visión posterior. (Adaptado de Rothstein et al., vio a corto plazo, pero en realidad aumentan el gra-
1991.) (De Chaitow y DeLany, 2000.) do de inestabilidad. El tratamiento debe incluir el
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22 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Figura 2.4 Visión sagital de la columna lumbar mediante


resonancia magnética T2-en carga en la que se observa la hernia
de disco central, moderadamente grande, a la altura de L5-S1
(flecha blanca), que puede estar limitada por el ligamento
longitudinal posterior que se ha desplazado posteriormente. El
grado de compresión, moderadamente grave, sobre la cara anterior
del tubo dural/saco tecal, se visualiza claramente (flechas negras). Figura 2.5 Visión lateral de una radiografía de la región
Obsérvese que el disco intervertebral L5-S1 presenta una lumbosacra en la que se observa espondilolistesis de grado 1 de L5
desecación más avanzada que el disco L4-5. (De Giles, 2003.) sobre S1, con adelgazamiento avanzado del disco intervertebral de
este nivel y relieve osteofítico en los bordes anteriores de los
cuerpos de L5 y S1. La flecha abierta muestra la pars interarticularis
restablecimiento del equilibrio muscular óptimo, fracturada. La flecha blanca indica la espícula ósea que se proyecta
dentro del agujero intervertebral L5-S1 derecho. La flecha negra
con ejercicios de estabilidad central (v. cap. 8).
muestra el grado de espondilolistesis (p. ej., el cuerpo de L5 se ha
• La degeneración de los discos puede producir debi- desplazado aproximadamente un cuarto de la longitud del cuerpo
lidad motora y pérdida de sensación. Ésta se puede del sacro, de ahí el grado 1 de la clasificación de Myerding
diagnosticar mediante la exploración por escáner [1932]). (Giles y Singer 1997, Yochum y Rowe 1996.) (De Giles,
(fig. 2.4). El tratamiento depende del grado de agu- 2003.)
deza/cronicidad. Podría usarse la tracción, pero no
está aprobada de forma universal (Paris, 1997). El
reposo en cama puede ser esencial en algunos ca-
sos, si se presenta inflamación aguda de los tejidos valoración minuciosa. La disfunción de las superfi-
blandos de la zona en las que se ha producido la cies articulares podría incluir la sinovitis de la cáp-
hernia de disco. En el estadio subagudo se pueden sula articular, el atrapamiento capsular, bloqueo ar-
prescribir ejercicios de reeducación postural, lige- ticular debido a la compresión del menisco o su
ros estiramientos, estabilidad central y otros especí- pérdida, o artrosis degenerativa de la superficie ar-
ficos (como ejercicios de extensión, para volver a ticular. El tratamiento de los problemas de las su-
formar la lordosis si ésta se ha perdido). Sólo se perficies articulares puede incluir el reposo y/o la
debe considerar la intervención quirúrgica si los manipulación o las infiltraciones de analgésicos.
signos neurológicos son evidentes. • Cápsulas y ligamentos de la ASI. La ASI y sus liga-
• La afectación de las superficies articulares cigapofi- mentos son una fuente frecuente de lumbalgia (v.
sarias como causa de dolor de espalda precisa una cap. 5).
017-024 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:26 P gina 23

Dolor de espalda impostor 23

• La anomalías congénitas como la espondiloliste- • En el psoas, pueden indicar lesiones/subluxación


sis (en la que un segmento vertebral se ha «desliza- de la unión toracolumbar (T10-L1).
do» hacia delante en relación con el inferior) se • En los músculos erectores de la columna vertebral,
pueden determinar mediante radiografía de tórax o pueden indicar lesiones/subluxación en el nivel
escáner. A menos que hayan signos neurológicos, la vertebral correspondiente.
manera más eficaz de tratar la espondilolistesis es • En el músculo recto del abdomen, puede indicar
el trabajo de la corrección postural, el reequilibrio problemas en el esternón (apéndice xifoides), el pu-
de la musculatura de la parte inferior de la espalda bis y la parte inferior de la espalda.
y la pelvis, y los protocolos de estabilización central
(v. cap. 8). Si hay signos neurológicos que acompa-
DOLOR DE LAS RAÍCES NERVIOSAS
ñan a la espondilolistesis, es posible que sea nece-
saria la intervención quirúrgica y la fusión (fig. 2.5). El dolor de las raíces nerviosas con frecuencia produ-
• La estenosis (estrechamiento) del conducto verte- ce dolor de tipo ciático, y entre las causas se pueden
bral o el orificio lateral se evalúa mediante los sig- incluir la hernia de disco, la estenosis del canal medu-
nos y síntomas y los datos del escáner. La estenosis lar, la formación de cicatrices o trastornos neurológi-
puede producir síntomas neurológicos que empeo- cos más complejos. Por lo general, el dolor de las raí-
ran con el ejercicio y se alivian con la flexión ante- ces nerviosas implica dolor a lo largo del trayecto
rior. ciático, que desciende hacia la pierna e incluye el pie,
• Cambios artríticos. Los signos y síntomas y la histo- y es más intenso que la lumbalgia acompañante.
ria clínica, además de la radiografía y los datos del Normalmente hay cierto grado de entumecimiento
escáner confirman la presencia de cambios artríticos, en las mismas zonas dolorosas. Si los síntomas o sig-
que incluyen enfermedades como el lupus, la espon- nos neurológicos afectan a varias raíces nerviosas o a
dilitis anquilosante, la artritis reumatoide y la osteo- ambas piernas, es posible que haya un trastorno neu-
artritis. La terapia manual puede producir alivio del rológico más generalizado. Éste puede presentarse
dolor y aumento de la circulación y el drenaje. como inestabilidad o alteración de la marcha.
• La lumbalgia puede ser un signo de algunos tras- Uno de los signos más claros de afectación neu-
tornos generalizados en los que el dolor es una ca- ral en la lumbalgia y la ciática es la prueba de eleva-
racterística principal, como la fibromialgia, en la ción con la pierna estirada (v. cap. 4) que aumenta
que el trabajo corporal/ejercicio desempeña una y/o reproduce los síntomas dolorosos (Butler y Gif-
importante función en los cuidados paliativos. ford, 1989).

CONSEJO DE LEWIT DEFORMACIONES Y ANOMALÍAS


Karel Lewit (1992) indica que, aparte de su importan- Si en la exploración en bipedestación se observan sig-
cia local en términos de dolor y de su influencia en las nos de anomalías estructurales, como escoliosis o hi-
zonas diana, los puntos gatillo pueden tener impor- percifosis, es importante determinar si éstas siguen
tancia clínica debido a sus vínculos con determinadas siendo evidentes durante el posicionamiento en decú-
alteraciones. bito prono.
Por ejemplo, los puntos gatillo en las siguientes lo-
calizaciones pueden indicar una serie de trastornos es- • Si no siguen siendo evidentes en decúbito prono
pecíficos: (p. ej., la deformación de la columna vertebral dis-
minuye o se normaliza cuando el paciente se coloca
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• En los aductores de los muslos, pueden indicar al- boca abajo), esto corresponde a una contracción/un
teración de la cadera. espasmo muscular. La verdadera escoliosis seguiría
• En el músculo ilíaco, pueden indicar lesiones/sub- siendo evidente incluso con anestesia.
luxación de los segmentos L5-S1 (cóccix). • Si siguen siendo evidentes en decúbito prono, la
• En el músculo piramidal, pueden indicar lesio- causa puede ser estructural o muscular, dado que
nes/subluxación de los segmentos L4-5 (cóccix). la escoliosis a largo plazo, fijada, inducida por acti-
• En el recto femoral, pueden indicar lesiones/sublu- vidad muscular, también puede permanecer en una
xación de los segmentos L3-4 (cadera). posición «desgravitada».
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24 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

PUNTOS CLAVE
• A pesar de que el masaje y los métodos de los tejidos • La escasa proporción de dolor de espalda de causa es-
blandos pueden proporcionar alivio del dolor a corto pecífica se debe a distintas causas congénitas, estruc-
plazo en la mayoría de los tipos de dolor de espalda, turales, neurológicas, patológicas y degenerativas.
éste sólo es útil para acelerar la recuperación en el do- • La lumbalgia de idéntica localización, con irradiación a
lor de espalda inespecífico. la extremidad inferior o sin ella, se puede deber a dis-
• Si hay banderas rojas o amarillas, es importante indi- tintas alteraciones, por lo que el diagnóstico diferen-
car al paciente que obtenga un diagnóstico firme en cial es esencial para la seguridad del paciente y del te-
lugar de proporcionarle alivio del dolor a corto plazo, rapeuta.
dado que el problema puede precisar asistencia urgen-
te de otro tipo.

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Edinburgh
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 25

Capítulo 3

Intensidad,
localización
y posible procedencia
del dolor

PUNTOS GATILLO
ÍNDICE DE CAPÍTULO
Con frecuencia, el dolor de espalda puede ser el resul-
Puntos gatillo 25 tado del dolor irradiado o referido desde puntos gati-
Zonas de palpación de los puntos gatillo 25 llo miofasciales activos, y los mapas de la figura 3.1A-I
Dolor visceral y dolor de espalda 31 pueden ayudar a identificar dónde podrían estar loca-
Dolor pélvico 31 lizados.
Determinación del dolor 31 Si se trabaja en sentido retrógrado desde el lugar
Herramientas para determinar el dolor 32 donde se localiza el dolor, simplemente se trata de de-
Cuestionarios 32 terminar la localización probable del punto (o puntos)
Dibujos del dolor 32 gatillo que puede(n) estar produciendo el dolor en los
Umbral del dolor 36 tejidos alterados (Simons et al., 1999).
Algómetro 36 El cuadro 3.1 contiene las definiciones de puntos
«Niveles tisulares» 36 gatillo activos y latentes.
Ejercicios de palpación 36
ZONAS DE PALPACIÓN
DE LOS PUNTOS GATILLO
Raymond Nimmo (1957), pionero de los primeros
años de investigación sobre los puntos gatillo, recopi-
ló información útil acerca de la palpación de los pun-
tos gatillo que se irradiaban a determinadas zonas:

• «La presión firme sobre el borde superior del sacro,


entre la espina ilíaca y la apófisis espinosa, produce
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

presión en el ligamento sacroilíaco (SI). Desplace el


contacto en sentido superior e inferior en busca de
sensibilidad» (Nimmo, 1966).

Según Nimmo, los puntos gatillo están implicados en


todos los síndromes de lumbalgia y en el 50% de todos
los casos.
Al igual que en todas las descripciones menciona-
das (v. más adelante), proponemos al lector que reali-
ce la búsqueda en los dos lados del cuerpo:

• Ejerza presión justo encima de la base del sacro al


lado de la columna vertebral, por dentro de la espi-
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26 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

T6

Iliocostal
torácico

T11

Longísimo
torácico

T10, 11
L1
L1

A
Figura 3.1 (A) Los músculos paravertebrales superficiales, que en conjunto se conocen como erectores de la columna vertebral,
presentan zonas diana combinadas con dolor referido a lo largo de la mayoría de la superficie posterior del cuerpo y también de la anterior.
(De Chaitow y DeLany, 2000.)
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 27

Intensidad, localización y posible procedencia del dolor 27

Rotadores Multífidos

T4-5

L2

S1

S4

Dolor envolvente
hacia la parte anterior
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

C
Figura 3.1, cont. (B) Patrones compuestos de desplazamiento de los puntos gatillo de los músculos multífidos y rotadores. (De Chaitow
y DeLany, 2000.) (C) Los puntos gatillo del cuadrado lumbar producen dolor irradiado y referido en la articulación sacroilíaca y la parte
inferior de las nalgas, y dolor envolvente hacia la cresta ilíaca y la zona de la cadera. No se muestra el patrón de irradiación en la parte
inferior del abdomen. (Adaptado de Travell y Simons, 1992; fig. 4.1A y B.) (De Chaitow y DeLany, 2002.)
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 28

28 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

TrPs (puntos gatillo


miofasciales activos)
de los músculos
rectos del abdomen
Inserción superior

Inserción inferior

D E

TrP1
TrP3

TrP2

TrP1

TrP2

F G
Figura 3.1, cont. (D) El punto gatillo del músculo recto del abdomen puede producir dolor referido a la zona posterior en la espalda.
(Adaptado con autorización de Travell y Simons, 1992.) (De Chaitow y DeLany, 2002). (E) El patrón de dolor referido del músculo
iliopsoas puede continuar más allá de lo que se muestra en el sacro y la parte medial proximal de las nalgas. Además puede irradiarse a la
parte anterosuperior del muslo (no se muestra). (Adaptado con autorización de Travell y Simons, 1992.) (De Chaitow y DeLany, 2002).
(F) Los patrones de dolor irradiado y referido del glúteo mayor incluyen la articulación sacroilíaca, el sacro, la cadera, el isquion y el cóccix.
Éstos pueden ser fuentes de raquialgia, lumbago y coccigodinia. (Adaptado con autorización de Travell y Simons, 1992.) (De Chaitow y
DeLany, 2002). (G) Zonas diana de dolor irradiado o referido de los puntos gatillo del glúteo medio. (Adaptado con autorización de
Travell y Simons, 1992.) (De Chaitow y DeLany, 2002.)
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 29

Intensidad, localización y posible procedencia del dolor 29

na ilíaca posterosuperior (EIPS). Éste es el ligamen-


to iliolumbar. Se debe ejercer una presión intensa
para encontrar los puntos gatillo implicados en la
mayoría de los problemas de lumbalgia.

Realice la búsqueda en los dos lados del cuerpo. Se


describe un 90% de incidencia.

• Introduzca el dedo bajo los ligamentos sacrociático


y sacrotuberoso, por dentro y por debajo de la tu-
berosidad isquiática, y levántelos y estírelos lateral-
mente si se produce dolor.

Nimmo describe un 30% de incidencia de puntos gati-


llo en estas localizaciones.
Nota: Nimmo empleó una barra T manual de made-
ra, con punta de goma, para ejercer presión sobre las
zonas que precisan alta presión, como el ligamento ilio-
lumbar.

• La presión en la zona medial la ejerce el pulgar sobre


el borde externo del cuadrado lumbar, lo que evita
la presión sobre los extremos de las apófisis trans-
versas, desde la parte inferior de la última costilla
H hacia la cresta pélvica. Si hay contractura (más sen-
sibilidad) notará una sensación «como de goma», a
diferencia de la sensación fuerte y homogénea del
músculo normal. Los puntos gatillo en esta zona a
menudo se asocian con problemas de lumbalgia. Si
el dorsal ancho también está afectado, el dolor pue-
de irradiarse al hombro o el brazo.

Según el estudio realizado por Nimmo, en estos mús-


culos se ha observado un 80% de incidencia de activi-
TrP2
dad de puntos gatillo.
TrP1
• Explore la zona situada bajo la cara posterior del
ilion en busca de puntos nocivos, por lo general,
asociados con los glúteos
• Explore la zona central del vientre muscular del
glúteo medio en busca de puntos gatillo que pro-
duzcan dolor de tipo ciático.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se describe un 90% de incidencia.

• Explore la zona media entre los trocánteres y la


cresta superior del ilion, en la parte central del glú-
teo menor, en la que es frecuente la presencia de un
I
punto gatillo que afecte, por ejemplo, a la zona ex-
Figura 3.1, cont. (H) Patrones «seudociáticos» de irradiación
terna del pie, o que produzca dolor de tipo ciático.
de los puntos gatillo del glúteo menor. (De Chaitow y DeLany,
2002.) (I) El terapeuta siempre debe tener en mente el recorrido
del nervio ciático mientras examina esta región. La zona diana de
En este caso, también se describe una incidencia del 90%
irradiación del músculo piramidal también se muestra. (Adaptado de puntos gatillo, a diferencia de lo que sucede en el caso
con autorización de Travell y Simons, 1992.) (De Chaitow y del glúteo mayor, que contiene puntos gatillo activos
DeLany, 2002.) sólo en el 4% de los pacientes con dolor de espalda.
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30 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Cuadro 3.1 Puntos gatillo activos y latentes

Las características del dolor producido por un punto gatillo Progresión


miofascial activo son: Los puntos gatillo latentes pueden convertirse en activos
en cualquier momento y quizás convertirse en una «cefalea
• Al aplicar presión, los puntos gatillo activos son doloro- frecuente o diaria» o sumarse al patrón de dolor que ya se
sos y producen dolor referido (p. ej., los síntomas se experimenta por otros motivos, o aumentarlo.
producen a cierta distancia del punto de presión) o irra- El paso de latente a activo puede producirse cuando
diado (p. ej., los síntomas se extienden desde el punto hay un uso excesivo de los tejidos, éstos se ponen en ten-
de presión). sión por sobrecarga, se enfrían, se distienden (sobre todo si
• Entre los síntomas que son referidos o irradiados se in- es rápidamente), se acortan, sufren un traumatismo (como
cluyen el dolor, hormigueo, entumecimiento, quemazón, un accidente de automóvil, una caída o un golpe) o cuan-
picor y otras sensaciones y, lo que es más importante, la do otros factores de perpetuación (como la mala alimenta-
persona reconoce estos síntomas (está familiarizada ción o la respiración superficial) determinan condiciones
con ellos). que no son óptimas para la salud tisular.
Los puntos gatillo activos pueden convertirse en laten-
Hay otros signos de los puntos gatillo activos («el signo del tes y sus patrones de dolor irradiado o referido desapare-
salto», signos palpables como una banda tensa, la fascicu- cen durante períodos breves o prolongados. Es posible que
lación, etc.). éstos se reactiven posteriormente y que sus patrones de
Las características del dolor producido por un punto ga- irradiación aparezcan de nuevo sin ningún motivo.
tillo latente son:
Puntos embrionarios
• Por lo general, la persona no es consciente de que hay Todo punto sensible de los tejidos blandos que duele de for-
un punto gatillo latente hasta que se ejerce presión so- ma atípica al ejercer presión pero que no produce dolor irra-
bre él (es decir, a diferencia del punto activo, el latente diado ni referido se conoce como punto gatillo embrionario.
produce dolor espontáneo en escasas ocasiones). Se trata de una zona de tejido blando en la que se ob-
• Cuando se ejerce presión sobre un punto latente, por lo serva una alteración o disfunción que, con el tiempo y su-
general, se produce dolor y es posible que éste sea refe- ficiente presión adicional (uso excesivo, etc.), puede llegar
rido (p. ej., los síntomas se producen a cierta distancia a convertirse primero en un punto gatillo latente y, final-
del punto de presión) o irradiado (p. ej., los síntomas se mente, activo.
extienden desde el punto de presión).
• Si los síntomas (ya sea dolor, hormigueo, entume- Puntos gatillo de inserción y centrales
cimiento, quemazón, picor u otras sensaciones) no son Cuando un punto gatillo está situado cerca del centro
familiares o son sensaciones que la persona solía te- (vientre) de un músculo, cerca de la unión neuromuscular,
ner en el pasado, pero que no ha experimentado re- se conoce como punto central. Cuando está situado cerca
cientemente, se trata de un punto gatillo miofascial la- de la inserción/unión de un músculo, se conoce como pun-
tente. to de inserción.

• El punto de intersección, en el que se unen las lí- Nimmo describe una incidencia del 40%.
neas imaginarias que van desde la EIPS hasta el tro-
cánter y desde la tuberosidad isquiática hasta la es- • Los puntos gatillo activos en los isquiotibiales se
pina ilíaca anterosuperior (EIAS), es el punto de encuentran un palmo por encima de la articulación
acceso para el contacto con la inserción del múscu- de la rodilla aproximadamente en el 20% de los pa-
lo piramidal. cientes.
• Si la línea que comienza en la EIAS llega al cóccix, • Con el paciente en decúbito supino y las rodillas
la intersección se produce sobre el vientre muscular flexionadas, el terapeuta debe estar situado de pie
del músculo piramidal. Estos dos puntos han de en el lado que se va a explorar. Coloque las yemas
palparse y si se observa sensibilidad se debe reali- de los dedos justo sobre la EIAS y ejerza presión
zar tratamiento muscular. La distribución del dolor hacia el suelo y después hacia los pies, lo cual per-
de tipo ciático hasta la rodilla es un síntoma men- mite el acceso bajo la cresta pélvica para realizar el
cionado con frecuencia. contacto con el músculo ilíaco. El contacto deslizan-
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Intensidad, localización y posible procedencia del dolor 31

te, seguido de flexión de los dedos empleados, per- especialista para realizar el diagnóstico no debe hacer-
mite explorar la zona en busca de puntos gatillo. le sentir incómodo.
Su profesionalidad merecerá respeto y, una vez dis-
Nimmo describe una incidencia de puntos gatillo del ponga del diagnóstico, usted se sentirá seguro para
90%. comenzar el tratamiento y el paciente estará tranquilo.

• Se aconseja que el acceso al psoas se realice desde el DOLOR PÉLVICO


borde lateral del músculo recto del abdomen, lo
El dolor pélvico y los problemas de urgencia e inconti-
que permite que el contacto de los dedos pase bajo
nencia vesicales en ocasiones también pueden estar re-
el colon sigmoide situado a la izquierda y bajo el
lacionados con los puntos gatillo, aunque pueden ha-
ciego a la derecha. Esto permite acceder al vientre
ber muchas otras causas de estos síntomas, entre las
del psoas en los pacientes no obesos. Otra modali-
que se encuentran la infección, los trastornos ginecoló-
dad de acceso se realiza directamente hacia la co-
gicos, el embarazo, los problemas de peso, etc. Desde el
lumna vertebral desde la línea media (paciente con
principio de los años cincuenta se ha descrito que sín-
rodillas flexionadas), aproximadamente 7,5 cm bajo
tomas como la cistitis podrían deberse a la presencia de
el ombligo. Al aproximarse a la columna vertebral
puntos gatillo en los músculos abdominales (Kelsey,
(sensación de mayor dureza), el contacto con las al-
1951). Travell y Simons (1983), los investigadores prin-
mohadillas digitales se desliza lateralmente sobre
cipales de los puntos gatillo, describieron que:
el cuerpo de las vértebras lumbares (L2, 3 o 4) hacia
el lado contrario. Esto permitirá el contacto con el
La polaquiuria, la urgencia y el «dolor nefrítico» pueden
origen del músculo psoas, que suele alojar puntos
deberse a la irradiación o «referimiento» de los puntos ga-
gatillo.
tillo en la piel de los músculos abdominales inferiores. La
infiltración de una antigua cicatriz de apendicectomía…
Nimmo describe un 50-70% de incidencia de puntos
alivió la polaquiuria y la urgencia, y aumentó la capaci-
gatillo.
dad vesical de forma considerable.

• El contacto del abductor largo y el pectíneo se pue-


Los estudios más recientes confirman este dato y han
de realizar con el paciente en la misma posición,
demostrado que síntomas como la cistitis a menudo
mientras los pulgares se deslizan a lo largo del ab-
pueden aliviarse de forma manual, además de me-
ductor hacia la inserción púbica y después lateral-
diante infiltración (Oyama et al., 2004; Weiss, 2001).
mente para contactar con el pectíneo.

El 50% de los pacientes presentan un punto gatillo en


este músculo.
DETERMINACIÓN DEL DOLOR
Wolfe et al. (1995) mostraron que, aunque aproximada-
• La mejor manera de contactar con el tensor de la mente el 60% de las mujeres podía tolerar 4 kg de pre-
fascia lata es con el paciente en decúbito lateral, con sión antes de manifestar dolor, alrededor del 90% de los
la pierna afectada estirada, apoyada sobre la otra varones puede tolerar esta cantidad de presión sin sen-
pierna flexionada. Los puntos gatillo de este mús- tir lo que describiría como dolor. Menos del 5% de las
culo pueden producir dolor de tipo ciático. mujeres puede tolerar 12 kg de presión mientras que
casi el 50% de los varones puede hacerlo. Es muy im-
Nimmo describe una incidencia del 70% de puntos ga- portante recordar esta diferencia entre los sexos a la ho-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tillo. ra de usar la presión para evaluar los niveles de dolor.


Es importante disponer de maneras de registrar fá-
cilmente la sensación actual de dolor de la persona
DOLOR VISCERAL (Melzack y Katz, 1999), de forma que haya un registro
Y DOLOR DE ESPALDA que se pueda comparar con el progreso del tratamiento.
En el capítulo previo hemos visto que existe el dolor Usted debe saber:
como síntoma impostor, y en ocasiones éste aparece
en vísceras y se refiere en la espalda. Remítase a la fi- • Dónde se localiza el dolor.
gura 2.3 para recordar la importancia del diagnóstico • Cómo lo experimenta el paciente (palabras como
preciso para el paciente (y para usted). El hecho de co- sordo, punzante, urente, etc.).
municar al paciente que quiere estar seguro de la cau- • Qué otros síntomas acompañan al dolor (p. ej., in-
sa antes de iniciar el tratamiento y de derivarlo a un flamación o fiebre).
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 32

32 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Ausencia Peor dolor


de dolor posible
Ausencia de dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B
Dolor leve

Dolor moderado
Ausencia Peor dolor
Dolor intenso de dolor posible
10 cm
A C
Figura 3.2 (A) Escala verbal. Se instruye al paciente para que seleccione la descripción que mejor defina el dolor que presenta. (B) Escala
numérica. Se instruye al paciente para que marque la línea vertical numerada que corresponda a la intensidad de su dolor. (C) Escala visual
analógica, horizontal, de intensidad del dolor. (Según Kolt y Andersen, 2004.)

Si los síntomas son constantes o variables. dolor pero no considera el «significado» que el pacien-

Cuáles son los factores que aumentan el dolor y te da al dolor (Hong et al., 1996).

cuáles lo disminuyen.
A qué horas del día es más evidente el dolor (al Escala visual analógica (VAS). Este método, que

acostarse por la noche, al moverse, después de mo- se usa de forma generalizada, consiste en una línea de
verse y sentarse). 10 cm trazada en un papel, con delimitaciones de cada
Cuáles son las actividades que el dolor le impide extremo y cada centímetro.

realizar («no puedo [o me resulta difícil] caminar,
sentarme, transportar objetos», etc.). • El extremo del 0 de la línea equivale a ausencia de
dolor.
Herramientas para determinar el dolor • El extremo del 10 equivale al peor dolor posible.

Hay distintas «herramientas» que pueden ayudarle a El paciente realiza una marca en la línea que corres-
registrar los síntomas de dolor, que van desde cuestio- ponde al nivel del dolor que experimenta. La VAS
narios hasta sencillas escalas impresas, además de ins- (v. fig. 3.2C) se puede usar para determinar el progre-
trumentos como un calibrador de presión o algómetro. so mediante la comparación de los índices de dolor
Hay distintos tipos de algómetro. Algunos son dis- con el paso del tiempo. Se ha observado que la VAS es
positivos sencillos, manuales, con resorte, mientras precisa cuando se usa en pacientes de más de 5 años.
que otros emplean técnicas digitales. Los algómetros
se estudian más adelante. Cuestionarios
Escalas (fig. 3.2A-C) Se dispone de distintos cuestionarios, como el cuestio-
El dispositivo de medición más sencillo, la escala ver- nario del dolor de McGill (fig. 3.3), la forma abreviada
bal (VRS) (v. fig. 3.2A), registra en papel, o en un orde- del cuestionario de McGill y muchos otros. La versión
nador, lo que el paciente refiere, por ejemplo si hay más breve enumera una serie de palabras que descri-
«ausencia de dolor», «dolor leve», «dolor moderado», ben el dolor (palpitante, de disparo, punzante, pesa-
«dolor intenso» o «dolor atroz» (Jensen y Karoly, 1991). do, que causa mareo o miedo). El uso de estos cuestio-
narios requiere cierta formación para poder realizar la
Escala numérica (NRS). Este método emplea distintos interpretación precisa de las respuestas del paciente;
números (0-100 o 0-10). por tanto, aparte de afirmar que pueden resultar muy
útiles, los cuestionarios de McGill (y otros) no se estu-
La ausencia de dolor equivaldría a 0. diarán en este libro. Hay varias formas de conseguir

El peor dolor posible equivaldría al número supe- más información; la más sencilla es la búsqueda en la

rior de la escala. red mediante las palabras clave «cuestionario McGill».

Se pide al paciente que asigne un valor numérico al Dibujos del dolor


dolor. Éste se registra junto con la fecha. Puede resultar útil que el paciente coloree las zonas en
La NRS (v. fig. 3.2B) es un método de uso frecuente las que siente el dolor en un sencillo dibujo del cuerpo
y bastante preciso para determinar la intensidad del humano con una pintura roja (fig. 3.4A).
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Intensidad, localización y posible procedencia del dolor 33

Cuestionario de dolor de McGill

Nombre del paciente Fecha Hora

PRI: S A E M PRI(T) PPI


(1–10) (11–15) (16) (17–20) (1–20)

1 ALETEA 11 CANSA CONTINUO RÍTMICO BREVE


TIEMBLA AGOTA INVARIABLE PERIÓDICO MOMENTÁNEO
LATE 12 MAREA CONSTANTE INTERMITENTE TRANSITORIO
PALPITA SOFOCA
GOLPEA 13 MIEDO
MARTILLEA ESPANTO
2 BRINCO PAVOR
DESTELLO 14 CASTIGADOR
DISPARO ABRUMADOR
3 PINCHA CRUEL
PERFORA RABIOSO
TALADRA MORTIFICANTE
APUÑALA 15 DESDICHADO
LANCINANTE CEGADOR
4 AGUDO 16 MOLESTO
CORTANTE PREOCUPANTE
LACERANTE APABULLANTE
5 PELLIZCA INTENSO
APRIETA INSOPORTABLE
ROE 17 DIFUSO
ACALAMBRA IRRADIA
APLASTA PENETRANTE
6 TIRA PUNZANTE
TRACCIONA 18 APRETADO
ARRANCA ENTUMECIDO
7 CALIENTA EXPRIMIDO E = EXTERNO
QUEMA ESTRUJADO
ESCALDA DESGARRADO
I = INTERNO
ABRASA 19 FRESCO
8 HORMIGUEO FRÍO
PICOR HELADO
ESCOZOR 20 DESAGRADABLE COMENTARIOS:
AGUIJONEO NAUSEABUNDO
9 SORDO AGONÍSTICO
PENOSO TERRIBLE
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

HIRIENTE TORTURANTE
IRRITANTE PPI
PESADO
0 AUSENCIA DE DOLOR
10 SENSIBLE 1 LEVE
TIRANTE 2 MOLESTO
ÁSPERO 3 ANGUSTIOSO
RAJA 4 HORRIBLE
5 INSOPORTABLE
(A)
Figura 3.3 Cuestionario del dolor de McGill. Los valores de cada descriptor forman parte de cuatro grupos principales: S, sensitivo (1-10);
A, afectivo (11-15); E, evaluativo (16) y M, mixto (17-20). PRI, el índice de valoración del dolor, es la suma de los valores; PPI, la
intensidad actual del dolor, se basa en una escala de 0-5. (De Melzack R, 1975 Pain, 1, cuestionario del dolor de McGill: principales
propiedades y métodos de puntuación, págs. 227-299, con autorización de la International Society for the Study of Pain.)
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 34

34 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Izquierda
Izquierda

Derecha

Izquierda

Derecha

Derecha Izquierda

Izquierda Derecha

Derecha
Izquierda

Derecha
Izquierda Derecha Derecha Izquierda
Izquierda

A
Figura 3.4 (A) Dibujos del cuerpo humano en los que el paciente señala los patrones del dolor.
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 35

Intensidad, localización y posible procedencia del dolor 35

NOMBRE FECHA

Por favor, marque las palabras que definen el dolor que usted POR FAVOR, DIBUJE LA DISTRIBUCIÓN DEL DOLOR
presenta bajo la columna que describe la intensidad QUE PRESENTA

Ausencia Leve Moderado Intenso


xxx Urente == Entumecimiento
de dolor
!! Punzante ** Agudo
Pulsante oo Irritante ? Otro tipo
Disparo
Apuñala
Acalambra
Roe
Calienta y quema
Irritante
Pesado
Sensible
Raja
Cansa y agota
Marea
Miedo
Castigador y abrumador

Siente dolor:
La mayoría de los días… Ausencia de dolor Leve
Molesto Angustioso
Horrible Insoportable

En el peor de los casos… Ausencia de dolor Leve


Molesto Angustioso
Horrible Insoportable

En el mejor de los casos… Ausencia de dolor Leve


Molesto Angustioso
Horrible Insoportable

HOY Ausencia de dolor Leve


Molesto Angustioso
Horrible Insoportable

¿Cuántas horas al día siente usted dolor? ........................................


¿Cuántos días a la semana siente usted dolor? ........................................
¿Cuántas semanas al año siente usted dolor? ........................................
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

¿Qué medicamentos ha tomado usted hoy? ........................................

.......................................................................................................................

Hoy el dolor... (señale en la escala que aparece más abajo)

Ausencia
de dolor [ ] Peor dolor posible
(B)

Figura 3.4, cont. (B) Tabla del dolor para reunir términos descriptivos del paciente y dibujar los patrones del dolor. (De Chaitow y
Fritz, 2006.)
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36 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

El paciente debe describir el dolor de las distintas ¿Cómo puede una persona aprender a ejercer una cantidad
zonas con una sola palabra (palpitante, sordo, etc.) o determinada de presión y no más que ésa? Se sabe que,
puede usar un código sencillo en el que, por ejemplo: mediante una tecnología sencilla (como las básculas
de baño), se puede enseñar a los estudiantes de fisio-
• xx = dolor urente. terapia a aplicar de forma precisa determinados gra-
• !! = dolor punzante. dos de presión. Se realizaron pruebas a los estudiantes
• 00 = dolor sordo, etc. para ejercer presión en los músculos lumbares. Des-
pués del entrenamiento mediante básculas de baño,
Esto proporciona un registro de la localización y la los estudiantes fueron capaces de ejercer cantidades
naturaleza del dolor de la persona, y se puede compa- exactas de presión cuando se les pidió que lo hicieran
rar con registros similares en las siguientes visitas. (Keating et al. 1993).
Las zonas oscuras o coloreadas pueden ser muy
útiles a la hora de buscar puntos gatillo, junto con los Algómetro
mapas corporales que aparecen previamente en este
El algómetro básico es un dispositivo manual, de re-
capítulo.
sorte, con punta de goma, que se utiliza para medir la
En una única hoja de papel se pueden incluir fácil-
presión y permite aplicar una presión estandarizada.
mente una VAS, una forma abreviada del cuestionario
Mediante el algómetro se aplica suficiente presión
de McGill y una serie de preguntas sencillas como las
para producir dolor en puntos seleccionados, con un
que aparecen en la figura 3.4B.
ángulo exactamente de 90º respecto a la piel. La deter-
minación se realiza cuando se refiere dolor.
Umbral del dolor
La versión electrónica de este tipo de algómetro per-
La aplicación de presión exige cierta sensibilidad. Se mite registrar las presiones aplicadas. Sin embargo, es-
debe saber cuándo se «alcanza» la tensión/resistencia tos tipos de algómetro se usan independientemente del
de los tejidos al palpar y cuándo se sobrepasa la ten- tratamiento actual para conocer la respuesta del pa-
sión. ciente, para registrar la presión que se usa cuando los
Al aplicar presión usted puede preguntar al pacien- niveles de dolor alcanzan la tolerancia (fig. 3.5A y B).
te: ¿le duele?, ¿el dolor se irradia? Para interpretar la Hay distintos diseños de algómetro, entre los que
respuesta es importante tener una idea de cuánta pre- se encuentra una sofisticada versión que se fija al pul-
sión se está aplicando. gar o a un dedo de la mano y consta de un cable que
El término «umbral del dolor» se emplea para des- llega hasta un sensor electrónico conectado a un orde-
cribir la menor cantidad de presión necesaria para que nador. Éste proporciona lecturas muy precisas de la
el paciente informe del dolor y/o los síntomas irradia- cantidad de presión que el dedo o el pulgar ejercen
dos o referidos cuando se está comprimiendo un pun- durante el tratamiento (fig. 3.5C y D).
to gatillo (Fryer y Hodgson 2005). Baldry (1993) indica que los algómetros se deberían
Es importante conocer qué cantidad de presión se usar para medir el grado de presión necesario para pro-
necesita para producir dolor y/o síntomas irradiados, ducir síntomas «antes y después de la desactivación de
si la cantidad de presión ejercida ha cambiado des- un punto gatillo porque cuando el tratamiento tiene
pués del tratamiento o si el umbral del dolor ha varia- éxito el umbral de la presión en el punto gatillo aumen-
do la siguiente vez que el paciente acude para trata- ta». Si no se dispone de un algómetro, y con el objetivo
miento. de que sólo se ejerzan los niveles adecuados de presión,
No sería útil oír: «sí, me sigue doliendo» únicamen- puede ser útil realizar ejercicios sencillos de palpación
te porque estamos presionando mucho más fuerte. como los que se describen a continuación.
A la hora de estudiar la actividad de los puntos ga-
tillo deberíamos ser capaces de aplicar una cantidad «NIVELES» TISULARES
moderada de fuerza, suficiente para producir sólo una
sensación de presión (no dolor) en los tejidos norma-
Ejercicios de palpación
les y de aplicar siempre la misma cantidad de fuerza
siempre que se realice la prueba. Pick (1999) realiza sugerencias de utilidad relaciona-
Deberíamos ser capaces de ejercer suficiente pre- das con los niveles tisulares a los que se debe intentar
sión para producir dolor irradiado o referido del pun- llegar mediante la aplicación de presión, en la valora-
to gatillo y saber que la misma presión, tras el trata- ción y el tratamiento. Describe los distintos niveles ti-
miento, ya no producirá ese dolor. sulares que se deberían alcanzar:
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 37

Intensidad, localización y posible procedencia del dolor 37

Nivel superficial Nivel de trabajo


Se trata del primer contacto, adaptándose a los contor- El «nivel de trabajo» es el nivel por el que comienzan
nos de la estructura, sin ejercer presión real. Consiste la mayoría de las técnicas manipulativas. A este nivel,
en tocar solamente, sin ejercer presión en absoluto, y el médico o fisioterapeuta puede sentir la contrarresis-
se emplea para comenzar el tratamiento a través de la tencia de acomodación a la fuerza aplicada. El contac-
piel. to se experimenta como no invasivo y, por lo general,

A
B
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

C
D
Figura 3.5 (A) Uso de un algómetro de presión mecánica para determinar la presión ejercida. (B) Versión de un algómetro electrónico.
(C) Sensor de presión de un algómetro electrónico fijado al pulgar (y al ordenador). (D) Uso de un algómetro electrónico para valorar la
presión que se está aplicando en el punto gatillo del trapecio superior. (De Chaitow y Fritz, 2006.)
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 38

38 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

veles de presión, en zonas distintas y circunstancias


diferentes.
Por tanto, ¿qué nivel de presión se debe ejercer?

1. Al trabajar en la piel: nivel superficial.


2. Al palpar en busca de puntos gatillo: nivel de trabajo.
3. Al estudiar las respuestas al dolor y tratar los puntos ga-
tillo: nivel de rechazo.

Nivel superficial Cuando usted ha alcanzado el nivel de rechazo, da la


impresión de que los tejidos se oponen a la palpación,
Nivel de trabajo pero debe sobrepasar su resistencia para lograr una
compresión mantenida.
Nivel de rechazo
Figura 3.6 Concepto de «nivel de trabajo». El nivel superficial PUNTOS CLAVE
implica contacto sin ejercer presión en absoluto. El nivel de
rechazo es aquel en el que da la impresión de que los tejidos «se • Es útil tener un registro del nivel de dolor de un pa-
oponen» a la presión de forma defensiva. Al disminuir ligeramente ciente desde la primera visita, de forma que se pue-
la presión a partir del nivel de rechazo, el contacto alcanza el nivel dan realizar comparaciones a lo largo del tiempo.
de trabajo en el que la percepción del cambio del tejido debe ser • Hay distintas maneras de tener un registro, que van
muy sutil, además de poder diferenciar los tejidos normales de los desde simples preguntas y respuestas hasta el uso
anormales (hipertónicos, fibróticos, edematosos, etc.). (Según el de distintas escalas y cuestionarios.
Dr. Marc Pick DC, 1999.) (De Chaitow, 2005.)
• El algómetro (calibrador de presión) es una herra-
mienta que facilita información relacionada con el
grado de presión necesario para producir dolor.
se encuentra dentro de la zona de bienestar de las per- • Se pueden desarrollar habilidades de palpación (sen-
sonas. A este nivel el médico logrará el control máxi- sibilidad) que permiten utilizar una cantidad unifor-
mo sobre las estructuras intracraneales (fig. 3.6). me de presión para estudiar la sensibilidad de un
paciente o de un punto concreto.
Niveles de rechazo • La información se puede y debe registrar para que
Pick sugiere que estos niveles se alcanzan cuando la sea posible determinar de forma precisa el progreso
resistencia de los tejidos se sobrepasa y se describe realizado (o la ausencia de éste).
malestar/dolor. El rechazo se produce a diferentes ni-

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© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 41

Capítulo 4

Lumbalgia:
palpación,
observación
y métodos
de valoración
Tal como se explicó en el capítulo 1, en este capítulo no
ÍNDICE DE CAPÍTULO estudiaremos los tipos de dolor de espalda causados
por patologías o anomalías estructurales (v. cap. 2).
Adaptación 41
Las «causas» de lumbalgia descritas (Andersson,
Fatiga muscular 42
1997) con mayor frecuencia (97%) son (v. cuadro 1.1):
Puntos clave necesarios para evitar problemas
de espalda 42
• Trabajo físico intenso.
Preguntas y respuestas 42
• Flexión.
Estructuras implicadas 42
• Torsión.
Signos y características «menores»
• Levantamiento de peso.
de la disfunción 42
• Tracción y empuje.
Valoraciones funcionales 43
• Patrones de trabajo repetitivos.
Prueba de extensión de la cadera 43
• Posturas estáticas.
Pruebas de abducción de la cadera 44
• Vibraciones.
Pruebas de debilidad muscular 45
Patrones de síndrome cruzado 49
Pruebas de acortamiento muscular 51
ADAPTACIÓN
Palpación en busca de puntos gatillo 57 Prácticamente, todos los tipos de lumbalgia inespecífi-
ca se deben a antecedentes de fallo adaptativo. Para
que la columna vertebral siga siendo flexible, estable y
no presente dolor, deben cumplirse una serie de requi-
sitos básicos.
Liebenson (2000a) ha señalado que: «La lesión de la
columna vertebral se produce cuando la tensión que
soporta un tejido excede la tolerancia de éste. El meca-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nismo principal de la lesión no es tanto la carga exce-


siva sino el movimiento exagerado. Las lesiones de la
columna vertebral y la recuperación dependen de una
serie de factores como evitar el movimiento repetitivo,
la carga extrema y la tensión en la columna vertebral a
primera hora de la mañana. También es importante
mejorar la resistencia muscular».
El investigador canadiense Stuart McGill (2004) des-
cribe los componentes que son necesarios: «El sistema
muscular y motor deben satisfacer las necesidades
para mantener las diferentes posturas, realizar movi-
mientos, proporcionar firmeza ante los movimientos
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 42

42 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

repentinos o las fuerzas inesperadas, generar presión y gunas formas básicas de valorar si están ejerciendo su
colaborar en caso de dificultad respiratoria, de forma acción normalmente.
que siempre se garantice la estabilidad necesaria».
Concretamente, la región lumbar de la columna • ¿La columna vertebral es flexible y estable?
vertebral requiere la máxima estabilidad y flexibilidad • ¿Los músculos que ayudan a mantener la estabili-
para evitar la lumbalgia y la disfunción. dad y la flexibilidad trabajan en un orden adecua-
do, están tonificados, son flexibles y no presentan
FATIGA MUSCULAR cambios locales (como puntos gatillo) que podrían
dificultar la función normal?
Es importante conocer el grado de fatiga muscular. La
fatiga es el resultado final de la escasa resistencia Estructuras implicadas
cuando los músculos son incapaces de hacer frente a
las demandas que se les imponen. Paris (1997) ha señalado que: «En el tratamiento de la
Las tareas repetitivas como la flexión y el levanta- espalda... el diagnóstico médico no puede determinar
miento de peso gradualmente dan paso al encorva- la mayoría de las causas de la lumbalgia ni estar de
miento y la disminución de la estabilidad postural, a acuerdo en relación con ellas… el motivo es que los mé-
medida que la fatiga aumenta (Cholewicki et al, 1997). dicos poseen formación relacionada con la enferme-
Liebenson (2000b) también subraya la importancia dad, no con la detección de las disfunciones, y normal-
de que los músculos extensores presenten la cualidad mente las disfunciones son múltiples más que únicas».
de la «resistencia» y señala que, cuanto más fácilmen- La lumbalgia se debe, en gran medida, a una acu-
te se fatiguen los músculos de la espalda, mayor será mulación de disfunciones y cada una de ellas aporta
la probabilidad de lumbalgia. un estímulo nocivo que, cuando alcanza un umbral,
primero se interpreta como malestar y finalmente
como dolor, lo que hace que el paciente busque asis-
PUNTOS CLAVE PARA EVITAR tencia.
PROBLEMAS DE ESPALDA Paris también indica que debemos alejarnos del
Evidentemente, si los músculos de la espalda, la pelvis pensamiento unicausal e intentar decidir qué estructu-
y los miembros inferiores son fuertes, equilibrados y ras están implicadas.
flexibles, los ligamentos proporcionan el soporte ade- El conocimiento de las estructuras implicadas en la
cuado a las articulaciones, los discos intervertebrales lumbalgia (músculos, articulaciones, ligamentos, etc.),
están en buen estado y la señal motora a los tejidos además de los hábitos y/o fenómenos que las han so-
blandos es óptima, la mayoría de los factores estresan- brecargado (tensión), permite realizar intervenciones
tes serán resistidos de forma adecuada y el uso excesi- útiles de prevención, tratamiento y rehabilitación. Esta
vo o incorrecto no producirá lumbalgia. forma de pensar concuerda con los estudios realizados
Pero si algunos músculos presentan acortamiento, acerca del estrés (Selye, 1956), que han demostrado que
hipertonía y/o contienen puntos gatillo activos, con múltiples factores estresantes menores poseen el mis-
otros músculos inhibidos y débiles, o si la información mo efecto que un factor estresante importante (fig. 4.1).
neuromuscular no es óptima y la secuencia normal de
activación de los músculos está descoordinada, es po- Signos y características «menores» de la disfunción
sible que la carga (flexión, levantamiento de peso, etc.)
Este mensaje es muy importante para nosotros debido
sobrepase con facilidad los esfuerzos estabilizadores
a que subraya la necesidad de buscar tantos signos y
pélvicos y vertebrales, lo que permite que se produzca
características menores de disfunción como sea posi-
una lesión local que va seguida de forma casi inevita-
ble mediante la observación, palpación y valoración,
ble de dolor.
en lugar de buscar una única «causa».
Entonces se produce un fallo de adaptación.
Para ofrecer la asistencia adecuada a los pacientes
• ¿Dónde hay acortamiento?
con lumbalgia es importante ser capaz de evaluar el
• ¿Dónde hay tensión?
acortamiento y la debilidad de los músculos que pro-
• ¿Dónde hay contractura?
porcionan flexibilidad y estabilidad, y poder identifi-
• ¿Dónde hay limitación de la movilidad?
car los puntos gatillo que se encuentran en ellos.
• ¿Dónde hay debilidad?
• ¿Dónde hay desequilibrio?
PREGUNTAS Y RESPUESTAS ¿Cuáles son las secuencias de activación anormales?

En este capítulo se estudiará el más importante de es- • ¿Qué ha sucedido y/o qué está haciendo el paciente
tos factores que contribuyen al sostén, al igual que al- para agravar estos cambios?
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 43

Lumbalgia: palpación, observación y métodos de valoración 43

Hay tres valoraciones funcionales principales:


Reacción de alarma
1. Prueba de extensión de cadera en decúbito prono.
2. Prueba de abducción de cadera en decúbito lateral.
3. Distintas pruebas de fuerza, por ejemplo, de los
músculos abdominales y glúteos.
Umbral al que se desencadenaría la reacción de alarma
Prueba de extensión de la cadera
• El paciente se coloca en decúbito prono; el terapeu-
ta está de pie a su lado, a la altura de la cintura, con
Fenómeno la mano cefálica sobre la musculatura lumbar infe-
estresante rior, y valora la actividad de los músculos erectores
principal de la columna vertebral de los lados izquierdo y
derecho (fig. 4.2).
Fenómenos estresantes • La mano caudal se coloca de forma que su talón se
menores; incapaces de encuentra sobre la masa del músculo glúteo y las ye-
desencadenar la reacción de mas de los dedos sobre los isquiotibiales del mismo
alarma cada uno por sí solo lado.
• Se pide a la persona que eleve la pierna extendida
mientras el terapeuta valora la secuencia de activación.
Figura 4.1 Si bien los factores estresantes menores son ¿Cuál es el músculo que se activa (contrae) primero?
incapaces por separado de desencadenar una reacción de alarma en

• La secuencia de activación normal es (1) glúteo ma-
el síndrome de adaptación general, su combinación o persistencia
yor, (2) isquiotibiales, (3) erectores contralaterales
puede generar la suficiente demanda adaptativa para iniciar dicha
de la columna vertebral y, después, (4) erectores ip-
reacción. En la fibromialgia hay una combinación de factores
estresantes bioquímicos, biomecánicos y psicosociales, mayores y silaterales de la columna vertebral.
menores, que parecen estar activos de forma simultánea. (De
Chaitow, 2003a.) Nota: no todos los médicos están de acuerdo en que
esta secuencia sea correcta; algunos creen que debe-
rían activarse primero los isquiotibiales o que debería
producirse una contracción simultánea de los isquioti-
• ¿Qué se puede hacer para ayudar a que esos cam- biales y el glúteo mayor, pero todos están de acuerdo
bios se normalicen? en que los erectores de la columna vertebral no debe-
rían contraerse primero.
Nuestra tarea consiste en reducir la carga adaptativa
que impone demandas a las estructuras de la espalda • Si los erectores de ambos lados se contraen primero y
y/o la pelvis y, al mismo tiempo, aumentar la integri- adoptan el papel del glúteo mayor como músculos
dad funcional de la espalda y la pelvis para que las es- principales del movimiento en la tarea de extensión
tructuras y los tejidos implicados puedan afrontar me- del muslo, éstos progresivamente se acortarán e inhi-
jor los abusos y los usos incorrectos a los que están birán/debilitarán en mayor medida el glúteo mayor.
sometidos de forma rutinaria. • Janda (1996) afirma que: «El patrón menos adecua-
Los métodos de tratamiento de tejidos blandos, en- do se produce cuando los erectores de la columna
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tre los que se encuentran el masaje y el ejercicio apro- vertebral del lado ipsolateral e incluso los músculos
piado, son partes importantes de la fórmula que lo- de la cintura escapular inician el movimiento y la
grará los mejores resultados terapéuticos. activación del glúteo mayor es débil y se retrasa de
forma considerable... la elevación del muslo se lo-
VALORACIONES FUNCIONALES gra mediante la inclinación pélvica anterior y la hi-
perlordosis de la columna lumbar, lo cual induda-
Janda (1982) y Lewit (1999) han desarrollado una serie blemente sobrecarga esta zona».
de valoraciones funcionales que proporcionan una
«fotografía instantánea» de la forma en que se com- Abordaje terapéutico Estire y normalice el tono en
portan determinados grupos de músculos y de lo que los isquiotibiales y los erectores de la columna verte-
esto implica en términos de su contribución a cual- bral a la vez que propone ejercicios para ayudar a to-
quier disfunción pélvica o de la parte inferior de la co- nificar el glúteo mayor (para los detalles del trata-
lumna. miento en especial, v. caps. 7 y 8).
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44 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Figura 4.2 Prueba de extensión de la cadera. La secuencia de activación normal es: glúteo mayor, isquiotibiales, erectores de la columna
vertebral contralaterales, erectores de la columna vertebral ipsolaterales.

Pruebas de abducción de la cadera 2. Palpación:


1. Observación: • Entonces, situado aún detrás del paciente, que se
• El paciente está colocado en decúbito lateral, encuentra en decúbito lateral, coloque una o dos
preferiblemente con la cabeza sobre un almoha- yemas de los dedos de la mano cefálica suave-
dón, con la pierna superior estirada, alineada mente sobre los tejidos que cubren el CL, aproxi-
con el tronco, y la pierna inferior con flexión de madamente a 5 cm hacia lateral de la apófisis es-
cadera y rodilla, para mantener el equilibrio. pinosa de L3 (fig. 4.3B).
• Usted debe encontrarse de pie detrás del pacien- • Coloque la mano caudal de forma que la base se
te, a la altura de la cintura, y observar (sin em- apoye sobre el glúteo medio y las yemas de los
plear las manos aún) mientras pide al paciente dedos lo hagan sobre el TFL.
que abduzca la pierna lentamente. • Valore la secuencia de activación de estos mús-
• Observe la zona que se encuentra justo encima culos durante la abducción de la cadera.
de la cresta pélvica. ¿Da un «salto» al inicio de la • Si el CL se activa primero (notará una contrac-
abducción o al menos se activa de forma obvia ción fuerte o un «salto» en los dedos que pal-
antes de que se haya producido una abducción pan), presenta hiperactividad y acortamiento.
de 25º? Si es así, el cuadrado lumbar (CL) pre- • La secuencia ideal es el TFL seguido del glúteo
senta hiperactividad y probablemente acorta- medio y, por último, el CL (pero no antes de una
miento. abducción aproximada del muslo de 20-25º).
• Haga que el paciente se relaje completamente y • Si el TFL o el CL presentan hiperactividad (acti-
repita la abducción, que debe mantener aproxi- vación fuera de la secuencia), entonces se habrán
madamente durante 10 s. acortado y el glúteo medio estará inhibido y dé-
• ¿Durante la abducción la pierna se «desvía» en bil (Janda, 1986).
dirección anterior? Si es así, el tensor de la fas-
cia lata (TFL) probablemente presenta acorta- Abordaje terapéutico Estire y elongue los músculos
miento. acortados, y encuentre la forma de que el paciente to-
• ¿La pierna y el pie se giran hacia fuera (rotación nifique y fortalezca el glúteo medio. Lo ideal es que
externa)? Si es así, probablemente el músculo pi- se identifique y elimine la actividad de los puntos ga-
ramidal presenta acortamiento (fig. 4.3A). tillo que añade hipertonicidad o produce inhibición
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 45

Lumbalgia: palpación, observación y métodos de valoración 45

B
A

B
Figura 4.3 (A) Prueba de observación de abducción de la cadera. La secuencia de activación normal es: glúteo medio o tensor de la fascia
lata (TFL) primero y segundo, seguidos del cuadrado lumbar (CL). Si el CL se activa primero, presenta hiperactividad y acortamiento. Si
el TFL presenta acortamiento, la pierna se desviará hacia la flexión al abducirla. Si el piramidal es corto, la pierna y el pie experimentarán
una rotación externa durante la abducción. (B) Valoración mediante palpación de hiperactividad del CL. El músculo se palpa, al igual que
el glúteo medio y el TFL, durante la abducción del miembro inferior La secuencia de activación correcta sería: glúteo y TFL, seguidos por
una elevación aproximada de 25° por la acción del CL. Si el CL produce un «agarre» inmediato, ello indica hiperactividad y, por tanto,
tensión, de lo cual se puede deducir que hay acortamiento. (De Chaitow, 2003.)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(para los detalles del tratamiento en especial, v. capí- son los erectores de la columna vertebral toracolumbar.
tulos 7 y 8). El transverso del abdomen es el primero y el más
usado de ellos, y se activa casi con cada movimiento
del tronco, las piernas o los brazos (Hodges, 1999).
Pruebas de debilidad muscular
Cuando el músculo transverso está débil, para realizar
Los músculos más importantes que influyen en la esta- esta tarea, el cuerpo puede emplear como sustitutos el
bilidad de la columna vertebral y la pelvis, cuando es- recto del abdomen o los músculos oblicuos externos.
tán inhibidos/débiles, son el glúteo mayor y medio, Si esto sucede, será más probable que aparezcan pro-
además de los oblicuos internos y el transverso del ab- blemas lumbares.
domen (Hodges y Richardson, 1996). Estos músculos La actividad de los puntos gatillo de los músculos
abdominales profundos se encuentran entre los más abdominales o paravertebrales puede inhibir la fun-
importantes para estabilizar el tronco; sus antagonistas ción de estos músculos, al igual que la excesiva ten-
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46 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

sión/actividad de los antagonistas como los erectores Prueba de debilidad del glúteo medio
de la columna. Método 1 (Lee, 1997)
La siguiente prueba detecta inestabilidad lumbo- • El paciente se debe colocar en decúbito lateral con
pélvica durante la flexión del tronco. la pierna que se va a valorar en la parte superior y
la rodilla extendida.
Prueba de debilidad de los músculos oblicuos internos y el • La cadera se debe colocar y mantener en una ligera
transverso del abdomen extensión, abducción y rotación externa, y se debe
• El paciente debe encontrarse en decúbito supino, pedir al paciente que mantenga esta posición del
con la cadera y las rodillas flexionadas y los pies lo tronco y la pierna cuando se deje de sujetar la pier-
más cerca posible de las nalgas, con los brazos cru- na (fig. 4.5).
zados sobre el pecho. • Cuando se deje de sujetar la pierna y si el glúteo
• El terapeuta debe colocarse a un lado de la mesa a medio está débil, es posible que se produzca una
la altura de la pelvis del paciente. rotación pélvica posterior si el TFL colabora en el
• Debe pedirse al paciente que levante la cabeza y los esfuerzo; o la columna vertebral puede ser llevada
hombros del suelo. hacia la flexión lateral mientras el cuadrado intenta
• A lo largo de la prueba, los pies deben permanecer so- sostener la pierna.
bre la superficie de reposo y no despegarse de la • Si el paciente puede mantener la posición original
mesa. durante 10 s, se ejerce presión sobre la pierna en la
• Si los pies se levantan de la superficie de apoyo, dirección de flexión, aducción y rotación interna,
esto indica el reclutamiento de los flexores de la ca- con lo que se opone resistencia a las fibras posterio-
dera para proporcionar el momento de fuerza ade- res del glúteo medio.
cuado para realizar al tarea (Jull y Janda, 1987). • Si las fibras posteriores del glúteo medio están dé-
• ¿La «cúpula» abdominal protruye o se aplana (fi- biles, el paciente no podrá mantener la posición
gura 4.4A y B)? frente a la presión.
• Si los músculos estabilizadores más profundos,
como el transverso del abdomen, están débiles, no Si se determina la presencia de debilidad, hay impli-
serán capaces de sostener al recto del abdomen caciones negativas para la articulación sacroilíaca
mientras se contrae, y el músculo se abombará. (ASI) durante el ciclo de la marcha.
• ¿Incluso si la cabeza y los hombros se pueden le-
vantar sin abombar el abdomen, esta posición se
puede mantener durante 10 s sin dificultad (los
músculos empiezan a temblar o vibrar)?
• Es posible que el abdomen se abombe, o la parte in-
ferior de la espalda puede permanecer recta o ex-
tenderse (flexión posterior) en lugar de redondear-
se (flexión), mientras la cabeza y los hombros se
levantan y la posición se mantiene.
• Todavía es más probable que esto suceda si los múscu-
los abdominales superficiales, como el recto del abdo-
men, se han elongado además de estar débiles (como
A
en el caso de las personas con abdomen prominente, v.
más adelante la postura del síndrome cruzado).

Abordaje terapéutico Si se observa debilidad de


estos músculos estabilizadores centrales, se deben em-
pezar a realizar ejercicios de tonificación de forma ur-
gente, tal como se describe en el capítulo 8. Además, se
deben suprimir las causas de la debilidad, incluyendo
la mejora de la postura, y disminuir el tono excesivo y
el acortamiento de los antagonistas, como los erectores
de la columna vertebral y los flexores de la cadera. Lo B
ideal es que se identifique y elimine la actividad de los Figura 4.4 (A y B) Posición de la prueba para valorar la fuerza
puntos gatillo que puede añadir hipertonicidad o pro- del oblicuo interno y el transverso del abdomen. (Según Chaitow,
ducir inhibición (v. también cap. 7). 2003b.)
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Lumbalgia: palpación, observación y métodos de valoración 47

Figura 4.5 Prueba para la debilidad y la tonificación de los glúteos medio y menor. (De Chaitow, 2003b.)

Abordaje terapéutico Se deben valorar los motivos desempeña su función de forma normal en el lado
de la debilidad relativa, los cuales posiblemente po- derecho (fig. 5.16).
drían implicar un tono excesivo de los antagonistas o
la presencia de puntos gatillo en el glúteo medio o los Abordaje terapéutico Los motivos de esta disfun-
músculos asociados. ción se deben estudiar y podrían incluir trastornos
Se debe prestar especial atención a la búsqueda de que hacen que las inserciones se aproximen entre sí
puntos gatillo en los músculos que se irradian o refie- (fracturas del trocánter mayor, deslizamiento de la
ren a la zona del glúteo medio, como el cuadrado lum- epífisis de la cabeza femoral), dislocación congénita,
bar, los glúteos mayor y menor, el iliocostal lumbar, el poliomielitis o lesiones de las raíces nerviosas (Hop-
piramidal y el recto del abdomen (para los detalles del penfeld, 1976). Se aconseja la derivación a un médico
tratamiento v. caps. 7 y 8). para que éste realice un diagnóstico.

Método 2 Prueba de debilidad del glúteo mayor


• Para esta prueba (conocida como prueba de Trende- • El paciente debe colocarse en decúbito prono.
lenburg), el paciente debe permanecer de pie, se lo- • La rodilla del lado que se va a valorar debe estar
calizan las fositas sacras (que deben estar a la mis- flexionada 90º.
ma altura) y se observa la altura relativa de una con • El muslo se debe levantar sin arquear la espalda y
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

respecto a la otra. esta posición se debe mantener hasta que la tarea


• El paciente debe permanecer de pie sobre una pier- resulte difícil (fig. 4.6).
na (p. ej., la derecha) y el glúteo medio del lado de- • Si la posición no se puede mantener durante 10 s,
recho debe contraerse, produciendo inclinación la- esto indica debilidad del glúteo mayor.
teral derecha de la pelvis, lo que da lugar al ascenso • Si la posición se puede mantener sin dificultad du-
de la hemipelvis izquierda. rante 20 s, esto indica que el glúteo mayor tiene una
• Si esto sucede la prueba es negativa (p. ej., el mús- fuerza normal.
culo se comporta con normalidad). • Si la prueba indica debilidad puede que el psoas
• Si el músculo no puede realizar la inclinación late- esté acortado e hipertónico.
ral de la pelvis (p. ej., la pelvis permanece nivelada
o el lado izquierdo desciende), la prueba es positi- Abordaje terapéutico Suprima la hiperactividad de
va y se supone que el glúteo medio está débil o no los antagonistas (como el psoas) y aumente el tono en
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48 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Figura 4.6 Posición de prueba y tonificación del glúteo mayor. (De Chaitow, 2003b.)

el glúteo mayor debilitado (posiblemente adoptando Prueba de debilidad de los músculos de la columna vertebral
regularmente la posición de la prueba hasta lograr (p. ej., multífidos)
mantener la contracción durante 20 s fácilmente). Lo Cuando hay lumbalgia, a menudo se encuentra una
ideal es que se identifique y elimine toda actividad de influencia importante a través de los músculos multí-
puntos gatillo que se suma a la hipertonicidad o pro- fidos (Liebenson, 2000b).
duce inhibición (para los detalles del tratamiento v. De hecho, estos músculos pueden atrofiarse cuan-
caps. 7 y 8). do no se usan, como sucede cuando, debido a la lum-
balgia, una persona guarda reposo en lugar de iniciar
En caso de debilidad del glúteo mayor Lee (1997) algún tipo de ejercicio de rehabilitación tan pronto
nos permite comprender mejor los problemas que como pase la fase aguda. Esto se conoce como «des-
pueden producirse cuando el glúteo mayor está debi- acondicionamiento» y los ejercicios que se describen
litado: «Desde el punto de vista clínico el glúteo ma- en el capítulo 8 pueden prevenirlo.
yor parece estar inhibido cuando la ASI está irritada o
es disfuncional. Las consecuencias pueden ser catas- Prueba de elevación de los brazos para detectar de-
tróficas para la marcha cuando... la amplitud de la bilidad de los músculos multífidos realizada de pie
zancada disminuye y los isquiotibiales se usan en ex- • El paciente debe colocarse de pie contra la pared,
ceso para compensar la pérdida del poder extensor de de forma que las nalgas y la columna vertebral es-
la cadera… con el tiempo, la ASI puede llegar a ser hi- tén en contacto con la pared y los talones se en-
permóvil. Esto se observa a menudo en los atletas que cuentren aproximadamente a 5 cm de ella.
someten a los isquiotibiales a tensiones repetidas. Es- • Los brazos se deben levantar directamente de fren-
tos músculos son sobreutilizados y vulnerables a los te, de forma que el dorso de las manos se pueda po-
desgarros intramusculares». ner contra la pared sobre la cabeza (fig. 4.7).
El enfoque terapéutico debe consistir en la normali-
zación de la fuerza de los glúteos y la disminución de Si, al hacerlo, la espalda se arquea hacia delante o no
la hipertonicidad de los isquiotibiales. se puede tocar la pared con el dorso de las manos esto
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Lumbalgia: palpación, observación y métodos de valoración 49

indica que hay una limitación de la movilidad de la


parte intermedia de la columna vertebral (torácica me-
dia) y que esa zona necesita movilización, además de
aumentar la estabilidad de los músculos profundos
como los multífidos (v. más adelante la descripción
del ejercicio).

Prueba y ejercicio de extensión del tronco


• El paciente se coloca en decúbito prono, en el suelo,
con las manos entrelazadas detrás del cuello y los
codos apuntando hacia delante de forma que se en-
cuentren lo más paralelos posible al suelo.
• El tórax se levanta del suelo aproximadamente 5 cm
antes de volver a descender de nuevo. La figu-
ra 4.8A y B muestra ejemplos de la realización co-
rrecta e incorrecta.
• Las piernas y los pies deben permanecer en contac-
to con el suelo todo el tiempo (se producirá una
tendencia a que los pies y la parte inferior de las
piernas se eleven, lo cual muestra un esfuerzo exce-
sivo de los erectores superficiales de la columna
vertebral).
• Con pausas que no sean superiores a los 2 s entre
cada repetición, este movimiento se debe repetir 15
veces y la última elevación se debe mantener du-
rante 30 s.

Si el paciente lo consigue, los músculos multífidos son


normales. Si no es así, el ejercicio se puede repetir has-
ta que se realice con facilidad.

PATRONES DE SÍNDROME CRUZADO


Mientras se produce la compensación por usar en ex-
ceso, de forma incorrecta o no usar los músculos de la
columna vertebral y la pelvis, algunos músculos su-
fren un exceso de trabajo, se acortan y originan una li-
mitación de la movilidad, y otros se inhiben y debili-
tan, lo que provoca cambios posturales generalizados
que se han descrito como síndromes cruzados (Lewit,
1999) (fig. 4.9A y B). Estos patrones cruzados mues-
tran los desequilibrios que se producen cuando los
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

antagonistas se inhiben debido a la hiperactividad de


determinados músculos posturales. El efecto de estos
desequilibrios en la mecánica de la columna vertebral
y la pelvis (que se habría manifestado al realizar las
pruebas de extensión y abducción de la cadera) origi-
naría una situación en la que sería más probable que
se produjera dolor y disfunción (como de la ASI).
Una de las principales tareas en la rehabilitación
del dolor y la disfunción consiste en normalizar estos
Figura 4.7 Prueba de elevación de los brazos de pie realizada de desequilibrios para liberar y estirar lo que está dema-
forma incorrecta: los brazos no pueden tocar la pared y la parte siado acortado y tenso, y aumentar el tono de los mús-
inferior de la espalda se arquea. (De Chaitow, 2003b.) culos que están inhibidos y débiles (Liebenson, 1996).
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50 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Figura 4.8 (A) Prueba de extensión del tronco en decúbito prono realizada correctamente. (B) Prueba de extensión del tronco en
decúbito prono realizada de forma incorrecta, obsérvese que el cuello y la columna vertebral se extienden en lugar de permanecer
alineados. (De Chaitow, 2003b.) Nota: el método que aparece en la fotografía es una versión menos estresante que la descrita, en la que las
manos se entrelazan detrás del cuello.

• En el patrón cruzado superior observamos cómo • En el patrón cruzado inferior observamos (v. figu-
los flexores profundos del cuello y los estabilizado- ra 4.9B) que los músculos abdominales están débiles,
res inferiores del hombro (serrato anterior, trapecio al igual que los glúteos, y al mismo tiempo el psoas
medio e inferior) están débiles (y posiblemente y el erector de la columna están acortados y tensos.
elongados) mientras que sus antagonistas, el trape- • El TFL, el piramidal, el cuadrado lumbar, los is-
cio superior, el angular de la escápula y los pecto- quiotibiales y el dorsal ancho también están acorta-
rales, están acortados y tensos. dos y tensos.
• Los músculos extensores cervicales, los suboccipi-
tales y los músculos del manguito de los rotadores En el siguiente apartado se describen las pruebas de
del hombro también están acortados y tensos. acortamiento y se enumeran los músculos clave que
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Lumbalgia: palpación, observación y métodos de valoración 51

probablemente implicados en los problemas de lum-


balgia y dolor pélvico. En el capítulo 5, que trata de
forma específica del dolor pélvico, se describirán otras
valoraciones. Las siguientes pruebas proceden de los
trabajos realizados por Janda (1983), Kendall et al.
Erector de la (1993) y otras fuentes.
columna
vertebral Abdominal débil
Prueba de acortamiento de los isquiotibiales: fibras proxi-
tenso
males (elevación de la pierna estirada)
• Para valorar el acortamiento de los isquiotibiales
(bíceps, femoral, semitendinoso y semimembrano-
Glúteos Psoas tenso so), el paciente se debe colocar en decúbito supino
débiles con la pierna que se va a valorar estirada y la otra
pierna flexionada a nivel de la rodilla y la cadera,
para relajar la zona lumbar.
• Para valorar la tensión en los isquiotibiales del
miembro inferior izquierdo (fibras proximales) us-
ted debe estar situado de pie junto al miembro infe-
rior que se va a valorar, de frente a la cabecera de la
mesa.
A • Su mano caudal debe sujetar la pierna y mantener
la rodilla en ligera extensión y, si es posible, el talón
de esa pierna debe descansar sobre la curva del
codo para evitar la rotación lateral.
• Entonces, la mano cefálica puede colocarse sobre los
isquiotibiales, aproximadamente en la parte inter-
media del muslo, para valorar la «fijación» mientras
se produce la elevación (fig. 4.10A).
• La amplitud de movimiento en la flexión de la ca-
dera (con un grupo de isquiotibiales flexible y sin
W eak
Flexores Trapecio
Tight superior
deep neck y angular de la restricciones neurales) debe permitir la elevación,
profundos
delflexors
cuello escápula
and tensos sin dolor, del miembro inferior valorado aproxima-
débiles levator scapula damente 80º antes de notar tensión.
• ¿El primer signo de resistencia, fijación, aparece an-
tes de 80º?
• Si es así, es casi seguro que los músculos posterio-
res del muslo están acortados.
Tight
Pectorales Trapecio
W eak inferior
pectorals
tensos ylower
serrato anterior
trapezius
débiles Abordaje terapéutico Intente liberar, relajar y estirar
and serratus
anterior las fibras acortadas de los isquiotibiales (para los deta-
lles del tratamiento, v. caps. 7 y 8).
B
Figura 4.9 (A) Patrones cruzados inferiores de debilidad y Prueba de acortamiento de los isquiotibiales: fibras distales
tensión. (B) Patrones cruzados superiores de debilidad y tensión. • Para realizar esta valoración, el miembro infe-
(De Chaitow, 2003b.) rior valorado se lleva hasta la flexión completa
de la cadera (el paciente ayuda mientras sujeta la
parte superior del muslo con ambas manos) (figu-
ra 4.10B).
influyen en la región inferior de la espalda y la pelvis
(para las opciones de tratamiento v. caps. 7 y 8). • El terapeuta debe colocar una mano sobre las fibras
que se encuentran justo debajo del espacio poplíteo
para valorar la fijación a medida que la pierna se
Pruebas de acortamiento muscular
estira.
Las pruebas de acortamiento muscular que se enume- • Entonces, la rodilla se estira de forma pasiva hasta
ran a continuación, se centran en los músculos más que se nota resistencia o se detecta fijación cuando
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 52

52 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

bras distales de los músculos isquiotibiales y se re-


ferirá cierto grado de tracción tras la rodilla y la
parte inferior del muslo al intentar estirar la pierna.
• Si la rodilla se puede estirar con la cadera flexiona-
da, sin haber sido capaz de realizar previamente
una elevación de 80º con la pierna extendida, en-
tonces las fibras distales no presentan acortamiento
y son las fibras proximales de los isquiotibiales las
que precisan tratamiento.

Abordaje terapéutico Intente liberar y relajar y, si es


posible, estirar los isquiotibiales acortados (para los
detalles del tratamiento v. caps. 7 y 8).

Advertencia En personas con antecedentes de ines-


tabilidad de la ASI o que presentan hipermovilidad
generalizada, es posible que la tensión excesiva en los
isquiotibiales (y/o la presencia de puntos gatillo acti-
vos en ellos) pueda actuar estabilizando la articula-
ción mediante tracción sobre el ligamento sacrotube-
roso (Vleeming et al., 1997). En estos casos, se debe ser
cauto antes de estirar los isquiotibiales o desactivar los
puntos gatillo, ya que esto podría hacer que la articu-
lación fuera más inestable.

Palpación del acortamiento del músculo piramidal


A Cuando está acortado, el músculo piramidal hará que
la pierna del lado afectado de la persona en decúbito
supino parezca estar acortada y rotada externamente.

• Haga que el paciente se coloque en decúbito lateral,


con el lado que se va a valorar en la parte superior.
• Usted debe estar de pie, de frente y de cara a la pelvis.
• Para localizar la inserción del músculo piriforme,
dibuje dos líneas imaginarias: una que va desde la
espina ilíaca anterosuperior (EIAS) hasta la tubero-
sidad isquiática y otra que va desde la espina ilíaca
posterosuperior (EIPS) hasta el punto más promi-
nente del trocánter (fig. 4.11).
• En el punto en el que estas líneas se cruzan, justo
detrás del trocánter, se encuentra la inserción del
músculo, y la presión en este punto producirá un
B malestar considerable si el músculo piramidal está
acortado o irritado.
Figura 4.10 (A) Valoración del acortamiento de los isquiotibiales, • Para ubicar la localización más frecuente de puntos
fibras proximales, mediante palpación durante la elevación gatillo, en el vientre muscular, la línea que va desde
del miembro inferior. (Según Chaitow, 2003c.) (B) Valoración del la EIAS debe llegar hasta la punta del cóccix en lu-
acortamiento de los isquiotibiales, fibras distales, mediante palpación gar de hasta la tuberosidad isquiática.
durante el estiramiento de la pierna. (De Chaitow, 2003c.) La otra línea que va desde la EIPS hasta la promi-

nencia del trocánter es la misma que anteriormente.
la mano que palpa se coloca sobre la zona distal de • La presión en el lugar en el que estas líneas se cru-
los músculos isquiotibiales. zan permitirá acceder al punto medio del vientre
• Si la rodilla no se puede estirar fácilmente con la ca- del músculo piramidal, donde se localizan puntos
dera flexionada, esto indica acortamiento de las fi- gatillo con frecuencia.
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 53

Lumbalgia: palpación, observación y métodos de valoración 53

• Durante estas valoraciones debería haber un


grado uniforme de flexión a lo largo de la co-
EIPS lumna vertebral y se debería observar una curva
en C en la visión lateral.
• Sin embargo, con demasiada frecuencia, se pue-
EIAS den observar áreas de acortamiento en los mús-
culos de la columna vertebral, especialmente
como zonas que son «planas», en las que no se
Cóccix produce flexión o ésta es escasa.
• En algunos casos, la lordosis puede mantenerse
en la columna lumbar incluso en flexión comple-
Tuberosidad
ta, o la flexión puede estar muy limitada, incluso
isquiática
sin dicha lordosis.
• También es posible que haya un estiramiento ex-
cesivo de la parte superior de la espalda como
Figura 4.11 Los puntos de referencia se usan como coordenadas compensación por la tensión relativa de la parte
para ubicar la inserción del piramidal en la cadera y también la inferior de ésta.
localización de la actividad de los principales puntos gatillo en el Por lo general, las zonas «planas» de la columna
vientre muscular. (De Chaitow, 2003c.)

vertebral indican acortamiento local del grupo
de los músculos erectores de la columna.
• La compresión leve en este punto, que produce una • ¿Se observan zonas «planas», tensas, en la co-
respuesta dolorosa («signo del salto»), indica la lumna vertebral durante alguno de estos ejerci-
presencia de un músculo tenso y probablemente cios de flexión?
acortado. • Identifique estas zonas y pálpelas suavemente
mientras su paciente realiza la flexión.
Abordaje terapéutico Intente liberar, relajar y, si es • Compare la sensación de los tejidos mientras se
posible, estirar las fibras acortadas del músculo pira- tensan se fijan, con las zonas que son flexibles,
midal (para los detalles del tratamiento v. caps. 7 y 8). en las que la curva es normal.
• Además, si identifica zonas «planas», haga que
Valoración del acortamiento de los músculos paraverte- el paciente se coloque en decúbito prono y palpe
brales suavemente con las yemas de los dedos para va-
1. El paciente debe estar sentado sobre la mesa de tra- lorar el grado de hipertonicidad.
tamiento, con los miembros inferiores extendidos y
la pelvis vertical. Compruebe cuáles de las siguientes variables se ob-
• Se introduce flexión para aproximar la frente a servan en el paciente:
las rodillas sin estiramiento.
• Se debe observar una curva regular y la frente 1. Longitud normal de los músculos erectores de
debe estar situada aproximadamente a 10 cm de la columna vertebral y los músculos isquiotibia-
las rodillas. les.
• No se debe producir flexión de las rodillas, y se 2. Gastrocnemios y sóleo tensos; la incapacidad para
debe mover la columna vertebral sin inclinar la realizar la dorsiflexión del pie indica tensión del
pelvis (fig. 4.12). grupo flexor plantar.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2. El paciente debe estar sentado en el borde de la 3. Músculos isquiotibiales tensos, lo que hace que la
mesa, con las rodillas flexionadas y las piernas col- pelvis se incline hacia atrás.
gando del borde, lo cual relaja los isquiotibiales. 4. Músculos erectores de la parte inferior de la espal-
• Se introduce inclinación anterior para que la da tensos.
frente se aproxime a las rodillas. 5. Músculos isquiotibiales tensos, músculos de la par-
• Si la flexión del tronco es mayor en esta posición te inferior de la espalda ligeramente tensos y estira-
que cuando las piernas estaban estiradas, enton- miento excesivo de los músculos de la parte supe-
ces probablemente se produce inclinación de la rior de la espalda.
pelvis y hay acortamiento de los isquiotibiales. 6. Músculos de la parte inferior de la espalda ligera-
3. Observe la curvatura de la columna vertebral mien- mente acortados, estiramiento de los músculos de
tras el paciente está sentado en la posición de incli- la parte superior de la espalda y ligero estiramiento
nación anterior, como en el apartado 1. de los isquiotibiales.
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54 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

A B C D

E F G H

Figura 4.12 Pruebas de acortamiento de los erectores de la columna vertebral y los músculos posturales asociados. (A) Longitud normal
de los músculos erectores de la columna vertebral y los isquiotibiales. (B) Gastrocnemios y sóleo tensos; la incapacidad para la dorsiflexión
del pie indica tensión en el grupo flexor plantar. (C) Músculos isquiotibiales tensos, que hacen que la pelvis se incline hacia atrás. (D)
Músculos erectores de la columna vertebral inferior tensos. (E) Músculos isquiotibiales tensos, músculos de la parte inferior de la espalda
ligeramente tensos y estiramiento excesivo de los músculos de la parte superior de la espalda. (F) Ligero acortamiento de los músculos de
la parte inferior de la espalda, estiramiento de los músculos de la parte superior de la espalda y ligero estiramiento de los isquiotibiales. (G)
Músculos de la parte inferior de la espalda, músculos isquiotibiales y gastrocnemios/sóleo tensos. (H) Músculos de la parte inferior de la
espalda muy tensos con lordosis mantenida incluso en flexión. (De Chaitow, 2003c.)

7. Músculos de la parte inferior de la espalda, isquio-


tibiales y gastrocnemios/sóleo tensos.
8 Músculos de la parte inferior de la espalda muy
tensos, con lordosis que se mantiene incluso en fle-
xión.

Abordaje terapéutico Intente restablecer el poten-


cial de flexión normal de la columna vertebral median-
te la liberación y relajación de los músculos excesiva-
mente cortos y tensos, y el aumento del tono de los
débiles (para los detalles del tratamiento v. caps. 7 y 8).

Onda respiratoria
Con el paciente en decúbito prono se observa la «onda
respiratoria», el movimiento de la columna vertebral
desde el sacro a la base del cuello con la inspiración
profunda.
Una inspiración completa en esta posición, con la
columna completamente flexible, mostrará un movi- Figura 4.13 Patrones de movimiento de la onda respiratoria
miento similar a una onda que comienza cerca del sa- funcionales (imagen superior) y disfuncionales (imagen inferior).
(Reproducido con autorización de Chaitow y DeLany, 2000.)
cro y termina en la parte superior de la espalda.
En las áreas de la columna vertebral con restricción
de la movilidad (y esto se habría detectado en la ob-
servación realizada con el paciente sentado en flexión El dolor es frecuente en los segmentos más móviles
que se estudió previamente, especialmente en los de la columna vertebral, inmediatamente superiores e
ejemplos 4, 5, 6 y 7), la respuesta de la columna verte- inferiores a dichas zonas con restricción, y éste puede
bral a la inspiración será la elevación de varios seg- disminuir o desaparecer cuando se recupera la movili-
mentos «en bloque» (fig. 4.13). dad.
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Lumbalgia: palpación, observación y métodos de valoración 55

Abordaje terapéutico Estas zonas «bloqueadas» de


la columna se deben movilizar suavemente mediante
la liberación y relajación de los músculos asociados,
además de con ejercicios de estiramiento (para los de-
talles del tratamiento v. caps. 7 y 8).

Patrón respiratorio y bienestar de la columna vertebral


El control motor es un componente clave en la pre-
vención de las lesiones de la columna (y de todas las
articulaciones). La pérdida del control motor implica
el fracaso para controlar las articulaciones, por lo ge-
neral, debido a la escasa coordinación de la coactiva-
ción de los músculos agonistas y antagonistas.
Hay tres subsistemas que funcionan de forma con-
junta para mantener la estabilidad de la columna ver-
tebral (Panjabi, 1992):

• El subsistema nervioso central (control).


• El subsistema osteoligamentoso (pasivo).
• El subsistema muscular (activo). Figura 4.14 Autotratamiento mediante TEM (técnica de
energía muscular) del cuadrado lumbar. El paciente valora la
Hay evidencia de que los efectos de los trastornos del amplitud de la flexión lateral derecha. (De Chaitow, 2001.)
patrón respiratorio, como la hiperventilación, dan lu-
gar a distintas influencias negativas e interferencias
capaces de modificar cada uno de estos tres subsiste- ferior de la columna vertebral combinada con una
mas (Chaitow, 2004). alteración respiratoria (McGill et al., 1995).
• Se ha demostrado que, tras aproximadamente 60 s
• Los trastornos del patrón respiratorio (cuya forma de hiperventilación, las funciones posturales (tóni-
extrema es la hiperventilación) incrementan inme- cas) y fásicas del diafragma y del músculo trans-
diatamente los niveles de ansiedad y aprensión, verso del abdomen disminuyen o desaparecen
que pueden ser suficientes para alterar el control (Hodges et al., 2001).
motor e influir de forma clara sobre el control del
equilibrio (Balaban y Thayer, 2001). Por tanto, es importante prestar atención al patrón res-
• La hiperventilación da lugar a alcalosis respirato- piratorio de las personas que presentan lumbalgia; en
ria, lo que conduce a la disminución de la oxigena- el capítulo 8 aparecen las directrices.
ción de los tejidos (incluido el cerebro), contracción
del músculo liso, aumento de la percepción del do- Valoración del acortamiento del músculo cuadrado lumbar
lor, aceleración de los reflejos medulares, incremen- La prueba de abducción de la cadera (v. anteriormen-
to de la excitabilidad del sistema corticoespinal te) le habrá facilitado un signo claro de hiperactividad
(Macefield y Burke, 1991; Seyal et al., 1998), hiper- del cuadrado lumbar, y una sencilla valoración (v. más
irritabilidad de los axones motores y sensitivos adelante) identifica el lado más corto, además del gra-
(Mogyoros et al., 1997), cambios en las concentra- do de acortamiento (fig. 4.14).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ciones séricas de calcio y magnesio (George, 1964) y


aumento de la aparición de puntos gatillo miofas- • El paciente debe estar sentado de espaldas al tera-
ciales (Simons et al., 1999), todos los cuales, o algu- peuta.
nos de los cuales, de una forma u otra, son capaces • Coloque los dedos índices sobre las crestas pélvi-
de modificar el control motor normal de la muscu- cas, izquierda y derecha, y valore si están a la mis-
latura esquelética. ma altura.
• El tono diafragmático y del músculo transverso del • Las diferencias de la longitud de las piernas (basa-
abdomen son claves a la hora de proporcionar la es- das en la altura de las crestas pélvicas) se deben eli-
tabilidad central, sin embargo, se ha indicado que minar colocando un libro o una almohadilla bajo el
puede producirse una disminución del apoyo pro- talón de la pierna corta.
porcionado a la columna vertebral por los múscu- • El paciente debe separar los pies hasta la distancia
los del tronco si hay una sobrecarga en la parte in- que hay entre sus hombros y debe realizar una fle-
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56 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Valoración del acortamiento del recto femoral y el iliopsoas


• El paciente se encuentra en decúbito supino con las
nalgas (cóccix) lo más cerca posible del extremo de
la mesa, con la pierna que no se valora flexionada
por la cadera y la rodilla, y sujetada por el paciente.
• La flexión completa de cadera ayuda a mantener la
pelvis en retroversión total con la columna lumbar
plana. Esto es esencial para que la prueba sea signi-
ficativa y para evitar la tensión sobre la columna
vertebral.
• Si el muslo del miembro inferior que se valora se
encuentra en una posición horizontal en la que esté
paralelo al suelo/a la mesa (fig. 4.15A), ello indica
que no hay acortamiento del psoas.
• Sin embargo, si el muslo se eleva por encima de la
A horizontal (fig. 4.15B), probablemente hay acorta-
miento del iliopsoas.
• En esta posición de decúbito supino, si la pierna del
lado valorado no puede colgar con un ángulo de
90º en relación con el muslo, vertical al suelo, ello es
signo de acortamiento del recto femoral (fig. 4.15B).
• El acortamiento del recto femoral se puede confir-
mar al observar si el talón del lado valorado se pue-
de flexionar con facilidad hasta tocar la nalga cuan-
do el paciente está en decúbito prono. Si el recto
femoral presenta acortamiento, el talón no tocará la
nalga con facilidad (fig. 4.16).
B • Si el tensor de la fascia lata (TFL) presenta acorta-
Figura 4.15 (A) Posición de la prueba de acortamiento de los miento (una prueba posterior lo determina, v. más
flexores de cadera. Obsérvese que la cadera del lado no valorado se adelante) debería observarse una depresión obvia
debe flexionar totalmente para producir retroversión pélvica en la parte lateral del muslo y, en ocasiones, la pier-
completa. La posición que se muestra es normal. (B) En la na se desvía lateralmente.
posición de prueba, si el muslo está elevado (p. ej., no está paralelo
a la mesa) esto indica acortamiento probable del psoas. La
incapacidad de la pierna inferior para colgar más o menos en
Las opciones de tratamiento se describen en los capí-
vertical hacia el suelo indica acortamiento probable del recto tulos 7 y 8.
femoral (el acortamiento del TFL puede producir un efecto
similar). (De Chaitow, 2001.) Valoración del acortamiento del tensor de la fascia lata
• Se trata de una forma modificada de la prueba de
Ober.
xión lateral pura, dejando caer la mano a lo largo • El paciente debe colocarse en decúbito lateral con la
de la parte lateral del muslo/pantorrilla (un nivel espalda cerca del borde de la mesa.
normal de movimiento mediante flexión lateral • Usted debe colocarse de pie, detrás del paciente,
permite que las yemas de los dedos lleguen justo cuya pierna debe estar flexionada por la cadera y la
bajo la rodilla). rodilla, y el propio paciente debe conservar esta po-
• Si la flexión lateral hacia un lado es menor que ha- sición para mantener la estabilidad.
cia el otro entonces, aparentemente, el cuadrado • Usted debe sujetar el miembro inferior que se va a
lumbar es corto en el lado contrario al del movi- valorar, tal como se muestra en la figura 4.17.
miento más corto. • Debe asegurarse de que no se produce flexión de la
• Si hay un acortamiento obvio y también se observó cadera, lo cual anularía la prueba.
que el lado corto estaba hiperactivo durante la • El miembro inferior se extiende hasta la posición en
prueba de abducción de la cadera, entonces el tra- la que la cintilla iliotibial se encuentra sobre el tro-
tamiento del cuadrado lumbar es necesario. cánter mayor.
• La pierna valorada debe sujetarse en el tobillo y la
Esto se describe en los capítulos 7 y 8. rodilla, todo el miembro inferior debe estar en su
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Lumbalgia: palpación, observación y métodos de valoración 57

Figura 4.17 Valoración del acortamiento del TFL (prueba


Figura 4.16 Prueba de acortamiento del recto femoral. Si el modificada de Ober). Cuando se retira la mano que sujeta la
músculo es normal permitirá que el talón llegue a la nalga sin rodilla flexionada el muslo debe caer sobre la mesa si no hay
realizar fuerza. (De Chaitow, 2001.) acortamiento del TFL. (De Chaitow, 2001.)

posición anatómica, ni abducido ni aducido, ni ha- STAR corresponde a:


cia delante ni hacia atrás en relación con el tronco.
• El terapeuta debe introducir suavemente una fle- • Sensibilidad (o dolor a la palpación): éste es el sig-
xión de 90º en la rodilla sin que se produzca flexión no que casi siempre está presente cuando hay dis-
de cadera y después, mientras sujeta el miembro función de los tejidos blandos.
por el tobillo, debe retirar la mano que tenía bajo la • Cambio de la textura tisular: el aspecto de los te-
rodilla y dejar que ésta caiga hacia la mesa. jidos suele ser diferente (p. ej., puede que estén
• Si el TFL es normal, el muslo y la rodilla caerán con tensos, fibrosos, inflamados, calientes, fríos, o que
facilidad y, por lo general, la rodilla entrará en con- presenten otras «diferencias» con los normales).
tacto con la superficie de la mesa (a menos que la • Asimetría: por lo general, habrá un desequilibrio
anchura de la cadera sea inusual o la longitud esca- en un lado en comparación con el otro, aunque ello
sa del muslo lo evite). no siempre es así.
• Si el miembro inferior superior permanece en el • Disminución de la amplitud de movimiento (range
aire, con pocos signos de «caída» hacia la mesa, en- of motion): probablemente los músculos no serán ca-
tonces el paciente no está relajado o el TFL está paces de alcanzar su longitud normal de reposo, o
acortado y no permite la caída. es posible que la amplitud de movimiento de las ar-
• Por lo general, se presentará dolor con la palpación ticulaciones esté limitada.
de la cintilla en estas condiciones.
La presencia de dos o tres de estas características es
Las opciones de tratamiento se describen en los capí- suficiente para confirmar que hay un problema o dis-
tulos 7 y 8. función. Aunque no explica por qué existe el proble-
ma, es el inicio del proceso dirigido hacia el conoci-
miento de los síntomas de paciente.
PALPACIÓN EN BUSCA DE PUNTOS Las investigaciones realizadas (Fryer et al., 2004)
GATILLO han confirmado que este método de palpación osteo-
En medicina osteopática, el acrónimo STAR se em- pática tradicional es válido. Cuando se observó que
plea como recordatorio de las características de la los tejidos de los músculos paravertebrales torácicos
disfunción somática, como los puntos gatillo miofas- presentaban alguna alteración (tensos, densos, indura-
ciales. dos) también se observó (mediante un algómetro, v.
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 58

58 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

cap. 3) que dichos tejidos presentaban un umbral del sistencia, sin que se produzca movimiento (p. ej.,
dolor reducido. Era necesaria menos presión para pro- contracción isométrica).
ducir dolor. • La fuerza que el músculo puede generar disminuye
Aunque las características del dolor a la palpación, cuando éste presenta puntos gatillo activos (o la-
la alteración de la textura y la amplitud de movimien- tentes); es más débil que un músculo normal.
to, que se incluyen en el acrónimo STAR, siempre se • Hay una banda tensa palpable con un nódulo ex-
presentan en los puntos gatillo, Simons et al. (1999) tremadamente doloroso a la palpación, lo que se
han descrito otros cambios en los puntos gatillo: debe valorar mediante palpación, a menos que el
punto gatillo se encuentre en un músculo muy pro-
• Los tejidos blandos que albergan puntos gatillo fundo y no sea accesible.
presentarán un límite doloroso en la amplitud de • La presión sobre el punto doloroso a la palpación
movimiento al estiramiento, tanto si la distensión produce un dolor que el paciente reconoce como fa-
es activa como pasiva (p. ej., tanto si el paciente está miliar y, a menudo, una respuesta dolorosa («signo
estirando el músculo como si el terapeuta lo está es- del salto»).
tirando).
• En estos músculos, por lo general, se produce dolor El tratamiento de los puntos gatillo se describe y se
o molestia cuando el músculo se contrae contra re- estudia en los capítulos 7 y 8.

PUNTOS CLAVE
• Por lo general, en cualquier caso de dolor de espalda STAR constituyen una forma útil de identificar la dis-
hay varias «causas» o factores agravantes, además de función local.
distintas estructuras implicadas, y no una única causa. • Las pruebas para detectar la presencia de puntos gati-
• Los primeros objetivos consisten en identificar cuáles llo ayudan a localizar e identificar los que se deben
son estos factores y tejidos y emplear el tratamiento desactivar (puntos gatillo activos).
para mejorar la función y reducir la carga adaptativa. • Los trastornos del patrón respiratorio pueden alterar el
• Las pruebas funcionales (p. ej., abducción de la cadera) control motor de la columna vertebral y aumentar los
muestran, a través de la observación y la palpación, problemas de espalda.
qué músculos se están usando en exceso, de forma in- • El restablecimiento de la actividad muscular equilibra-
correcta o no se están usando, por lo cual pueden es- da, la disminución de la tensión, el aumento del tono
tar acortados o débiles. de las estructuras débiles, la reeducación de la respira-
• Estos patrones de desequilibrio crean síndromes cruza- ción y la desactivación de los puntos gatillo favorecen
dos que se pueden reconocer mediante observación. la normalización de la función. Las fases de la asisten-
• Las pruebas de debilidad indican qué músculos requie- cia deben incluir:
ren tonificación mediante ejercicio, mediante la supre- – Alivio del dolor (masaje, desactivación de puntos ga-
sión de la inhibición de los antagonistas o con su tillo, hielo, etc.).
combinación. – Disminución de las demandas adaptativas (mejora de
• Las pruebas de acortamiento indican qué músculos re- la postura y los patrones de uso).
quieren liberación, relajación y estiramiento. – Mejora de la función (ejercicio, mejora de la estabili-
• Los métodos de palpación que emplean el acrónimo dad, etc.).

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061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:23 P gina 61

Capítulo 5

Dolor pélvico

La razón por la que hay dos capítulos dedicados a la


ÍNDICE DE CAPÍTULO lumbalgia y el dolor pélvico, en lugar de uno, es sepa-
rar los aspectos de la valoración relacionados especial-
Puntos gatillo y dolor pélvico 61
mente con los síntomas pélvicos, sacros, sacroilíacos e
Dolor pélvico, cistitis intersticial (p. ej., idiopática) e
iliosacros, del dolor que procede de forma específica
incontinencia urinaria (de esfuerzo) 61
de las estructuras vertebrales.
Puntos gatillo y compresión del nervio ilioinguinal
Es evidente que, en realidad, una limitación en la
62
movilidad de la articulación sacroilíaca (ASI) o una
«Arrastre» visceral y dolor pélvico 64
torsión del sacro producirán una situación en que los
Forma, fuerza y mecanismos de bloqueo automático
tejidos y las articulaciones de la columna vertebral es-
de la articulación sacroilíaca 65
tarán alterados y probablemente doloridos, al igual
Músculos que estabilizan la articulación sacroilíaca
que una restricción en un segmento de la columna
67
lumbar puede producir demandas adaptativas y dolor
Problemas 68
en las ASI. Por tanto, el dolor pélvico y el dolor en la
Identificación 68
columna vertebral se pueden retroalimentar entre sí.
Prueba de elevación activa de la pierna extendida en
También está claro que los patrones de dolor pro-
decúbito prono para la articulación sacroilíaca 70
ducido por los puntos gatillo situados en la parte infe-
Prueba de elevación activa de la pierna extendida en
rior del abdomen pueden originar síntomas referidos
decúbito supino para la articulación sacroilíaca
a la espalda y/o las estructuras pélvicas (v. fig. 3.1).
71
Desde el punto de vista del terapeuta manual, es im-
Pruebas de limitación iliosacra y sacroilíaca 71
portante ser capaz de identificar las disfunciones de la
Importancia de diferenciar entre la disfunción
ASI y otras disfunciones pélvicas porque, en algunos
iliosacra y sacroilíaca 71
casos, el tratamiento adecuado de los tejidos blandos
Pruebas 71
podrá disminuir o normalizar el estado disfuncional.
Prueba de flexión (iliosacra) en bipedestación 72
Es importante un buen conocimiento del trabajo de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Prueba de Gillet o de la «cigüeña» iliosacra en


los músculos de la parte inferior de la espalda y la pel-
bipedestación 72
vis, algunos de estos músculos principales se observa-
Valoración posicional basada en la prueba de flexión
rán en las figuras 5.1 y 5.2.
en bipedestación 73
Disfunciones en rotación 73
Disfunciones en apertura o cierre 74
PUNTOS GATILLO Y DOLOR PÉLVICO
Prueba de flexión (sacroilíaca) en sedestación 74 Dolor pélvico, cistitis intersticial (p. ej., idiopática)
Valoración de los puntos sacros dolorosos a la e incontinencia urinaria (de esfuerzo)
palpación para el tratamiento de
El dolor pélvico y los problemas de urgencia e inconti-
tensión/contratensión 75
nencia vesical, en ocasiones, pueden estar relaciona-
Localización de los puntos sacros mediales 75
dos con puntos gatillo. Sin embargo, puede haber mu-
Puntos de los agujeros sacros dolorosos a la palpación 76
chas otras causas de estos síntomas, entre las que se
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:23 P gina 62

62 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Recto del Línea


abdomen alba Oblicuo
externo Transverso
Oblicuo del abdomen
interno

Ligamento
inguinal
Ligamento inguinal
Tendón conjunto
A B C
Figura 5.1 (A) Recto del abdomen. (B) Oblicuos interno derecho y externo izquierdo. (C) Transverso del abdomen izquierdo.
(Adaptado con autorización de Braggins, 2000). (De Chaitow y DeLany, 2002.)

encuentran la infección, los trastornos ginecológicos, • Es doloroso a la compresión.


el embarazo, los problemas de peso, etc. • Da lugar a dolor irradiado o referido característico,
Ya a principios de la década de cincuenta se con- dolor a la palpación y fenómenos autonómicos
templaba que el dolor pélvico y los síntomas vesicales, (Travell y Simons, 1992).
como la cistitis, podrían deberse a puntos gatillo si-
tuados en los músculos abdominales (Kelsey, 1951). Los puntos gatillo a menudo aparecen tras una lesión
Travell y Simons (1983), los principales investiga- tisular y con frecuencia se encuentran en los múscu-
dores de los puntos gatillo, señalaban: los de la pared abdominal anterior y el suelo pélvico
(p. ej., elevador del ano y coccígeo). La presión en los
La polaquiuria, el tenesmo vesical y el dolor nefrítico pue- puntos gatillo reproducirá los síntomas dolorosos si
den ser síntomas referidos desde puntos gatillo situados los puntos gatillo son activos. Muchos médicos infil-
en la piel de los músculos abdominales inferiores. La in- tran los puntos gatillo o emplean la punción seca o la
filtración de una antigua cicatriz de apendicectomía… ha acupuntura para desactivarlos, sin embargo los méto-
aliviado la polaquiuria y el tenesmo vesical, y ha aumen- dos manuales, por lo general, son igualmente efecti-
tado de forma considerable la capacidad vesical. vos (Hou et al., 2002) y, en ocasiones, incluso son más
efectivos (Dardzinski et al., 2000).
Los estudios más recientes confirman este dato y han En algunos casos, la compresión del nervio ilioin-
mostrado que los síntomas, como el dolor pélvico cró- guinal puede producir dolor pélvico crónico. El nervio
nico y la cistitis intersticial, a menudo se pueden ali- puede estar dañado o comprimido entre las fibras del
viar mediante la desactivación manual de los puntos oblicuo del abdomen debido a la presencia de tejido
gatillo, además de mediante infiltración o acupuntura cicatricial tras cirugía. Se ha demostrado que las infil-
(Oyama et al., 2004; Weiss, 2001). traciones de anestésico local alivian el dolor en mu-
chos casos (Hahn, 1989).
Puntos gatillo y compresión del nervio ilioinguinal Los puntos gatillo se clasifican en dos categorías:
La forma en la que el dolor pélvico puede surgir a par-
tir de los puntos gatillo (Iyer y Reginald, 2000) puede 1. Cercanos a las inserciones.
ser más fácil de comprender si recordamos la defini- 2. Cercanos a las placas motoras, en los vientres mus-
ción de éstos. Un punto gatillo es: culares.

• Un foco hiperirritable. Esto también es cierto en el caso de los puntos gatillo


• Por lo general, se encuentra en una banda tensa de abdominopélvicos, en los que se debe prestar especial
músculo esquelético o en la fascia muscular. atención a tejidos de unión específicos como:
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Dolor pélvico 63

Vena cava inferior


(seccionada)
Esófago (seccionado)
Porción derecha Porción izquierda del tendón central
del tendón central del diafragma
del diafragma Ligamento arqueado medio
Aorta (seccionada)
Ligamentos arqueado
externo e interno Pilar izquierdo del diafragma

Pilar derecho
del diafragma
Cuadrado lumbar

Psoas menor

Psoas mayor
Ilíaco
Espina ilíaca anterosuperior

Ligamento inguinal
Piramidal
Coccígeo
Elevador
del ano Tuberosidad púbica

Pectíneo
Tensor de la fascia lata
Aductor largo

Recto interno
Sartorio
Recto femoral
Aductor mayor

Vasto lateral
Vasto medial
Tracto iliotibial
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5.2 El psoas mayor y menor, además del cuadrado lumbar, constituyen los músculos abdominales profundos. También se muestra
parte del piramidal, coccígeo y elevador del ano. (Reproducido con autorización de Gray’s Anatomy, 1995.) (De Chaitow y DeLany, 2002.)

• La parte central del tendón. • El ligamento xifoesternal, además de las insercio-


• La cara lateral de las fascias del músculo recto ante- nes inferiores de los músculos oblicuo interno y ex-
rior. terno.
• La inserción de los músculos rectos y oblicuos ex- • Las áreas intercostales desde la 5.ª a la 12.ª costilla
ternos en las costillas. son igualmente importantes.
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64 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Dismenorrea
Figura 5.3 La menstruación difícil o dolorosa (dismenorrea)
puede deberse a la presencia de puntos gatillo en el recto del Abdominales laterales
abdomen. (Adaptado de Simons et al., 1999, figs. 49.2A-C.) Figura 5.4 Patrones de los puntos gatillo de los músculos
(De Chaitow y DeLany, 2002.) abdominales laterales. Estos patrones pueden incluir síntomas
referidos que afectan a las vísceras y pueden producir síntomas
seudoviscerales, como pirosis, vómitos, diarrea y dolor testicular.
Las cicatrices de intervenciones quirúrgicas pre- (Adaptado con autorización de Simons et al., 1999.) (De Chaitow
• y DeLany, 2002.)
vias.

Ejemplos
El dolor en la parte inferior del abdomen, como el de
• El dolor abdominopélvico puede deberse a un do-
la dismenorrea, puede deberse a la presencia de pun-
lor reflejo desde diferentes órganos o la médula es-
tos gatillo en el músculo recto abdominal o en los ab-
pinal.
dominales laterales (figs. 5.3 y 5.4).
• El dolor también puede deberse a una fuerza de
Estos puntos gatillo pueden ser localizados duran-
arrastre impuesta sobre el mesenterio (la capa do-
te el masaje o mediante la exploración minuciosa de
ble de membrana peritoneal que sostiene el intesti-
los tejidos que los albergan, como en la evaluación
no delgado) cuando los órganos y los tejidos han
neuromuscular (fig. 5.5).
descendido (visceroptosis), lo cual irrita los tejidos
peritoneales (figs. 5.6 a 5.8).
«ARRASTRE» VISCERAL
Y DOLOR PÉLVICO
Kuchera (1997) indica que el dolor a la palpación y la
Kuchera (1997) señala las distintas maneras en que el tensión en el mesenterio se pueden palpar y tratar de
dolor y el malestar pueden aparecer en las vísceras la manera siguiente:
pélvicas y abdominales, debido a la irritación y la in-
flamación. • Coloque los dedos extendidos planos sobre la cara
lateral del colon ascendente o descendente, despla-
• Un dolor «vago, corrosivo, profundo, poco localiza- ce las vísceras hacia la línea media del cuerpo y
do, en la parte media del abdomen» puede deberse busque cambios en la resistencia al movimiento.
a la irritación de los tejidos peritoneales contiguos y • El mesenterio del colon sigmoide se mueve hacia el
la pared abdominal. ombligo (v. fig. 5.7A).
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Dolor pélvico 65

Apéndice xifoides Estómago proximal


Mesenterio hepático
Mesenterio esplénico
Duodeno proximal Yeyuno proximal
Ombligo 3
Colon descendente
Mesenterio del 4
Colon sigmoide
colon ascendente 5

Mesenterio
del intestino
delgado

Figura 5.6 Inserciones mesentéricas descritas por Kuchera.


(De Ward [1997], con autorización.)

mente en el sentido de las agujas del reloj y en sen-


tido contrario para percibir la posición de mayor li-
bertad tisular.
• Entonces, los tejidos se mantienen en esa posición
durante un período superior a 90 s o hasta que se
note relajación.
Figura 5.5 Técnica neuromuscular abdominal. Líneas de • Cuando la respiración continúa, tras esta liberación
aplicación sugeridas para acceder a las zonas de localización de los posicional, se deben palpar los tejidos de nuevo.
principales puntos gatillo de inserción y conexiones entre los
distintos grupos de músculos. (De Chaitow y DeLany, 2002.) Forma, fuerza y mecanismos de bloqueo automático
de la articulación sacroilíaca
• Palpe el mesenterio, junto con el intestino delgado, Dos mecanismos cierran la ASI desde el punto de vis-
mientras coloca suavemente los dedos extendidos ta fisiológico, y éstos se conocen como la «forma de
sobre el cuadrante abdominal inferior izquierdo cierre» y la «fuerza de cierre» (Lee, 1997) (fig. 5.9).
para tomar contacto de forma indirecta con la ma-
yor parte posible del intestino delgado. • La forma de cierre es el estado de estabilidad que se
• Éste se mueve hacia el cuadrante abdominal supe- produce cuando las superficies articulares de la
rior derecho (v. fig. 5.7B). ASI, muy adaptadas, se aproximan para disminuir
la posibilidad de movimiento. La eficacia y el grado
Para tratar las restricciones percibidas mediante esta de la forma de cierre varían en función del tamaño,
palpación: la forma, la edad, además del nivel de carga impli-
cado.
• El paciente se encuentra en decúbito supino, con • La fuerza de cierre se refiere al soporte que propor-
las rodillas flexionadas y los pies apoyados sobre la cionan directamente los ligamentos de la zona, ade-
mesa. más de los distintos sistemas de suspensión que
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• Los dedos del terapeuta se extienden y se colocan comprenden las estructuras musculares y ligamen-
planos sobre la cara lateral del mesenterio (que se tosas. Es importante estudiar estos mecanismos de
va a tratar) (v. fig. 5.8). enorme importancia, por medio de los cuales los
• Entonces se aplica presión hacia medial en la zona músculos y los ligamentos, que a menudo actúan a
«limitada» del intestino, en los ángulos derechos de través de las fascias conectivas, estabilizan las ASI
su inserción en la pared abdominal posterior (me- durante diferentes fases de actividad.
sentérica).
• Esta tensión se mantiene mientras el paciente reali- Por ejemplo:
za una semiinspiración y la mantiene. Esto no debe
producir dolor. • Durante la rotación anterior del ilion o la contranu-
• Tras liberar la respiración, los tejidos que se han tación sacra, ASI es estabilizada por la tensión del
mantenido presionados se deben «girar» suave- ligamento sacroilíaco dorsal largo.
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66 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Colon ascendente 2,5 cm superior


y 2,5 cm por encima
Zona del ciego 3 del ombligo

Longitud de 15 cm
5
Colon descendente

Colon sigmoide

Figura 5.7 (A) Direcciones de movimiento sugeridas en el tratamiento del mesenterio intestinal (según Kuchera). (De Ward [1997], con
autorización.) (B) Elevación del intestino delgado/colon sigmoide para facilitar el arrastre mesentérico (según Wallace et al.) (De Ward
[1997], con autorización.)

Figura 5.9 Modelo del mecanismo de bloqueo automático: la


Figura 5.8 Elevación del ciego para facilitar el arrastre combinación de la forma de cierre y la fuerza de cierre determina
mesentérico (según Wallace et al.). (De Ward [1997], con la estabilidad en la articulación sacroilíaca (ASI). (Según
autorización.) Vleeming et al., 2007.)
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Dolor pélvico 67

• Durante la nutación sacra o la rotación posterior La unidad externa comprende cuatro «sistemas»:
del coxal, la ASI es estabilizada por los ligamentos
sacrotuberoso e interóseo. • Sistema oblicuo posterior: dorsal ancho, glúteo mayor
y fascia lumbodorsal (que los une). Cuando el dor-
Músculos que estabilizan la articulación sacroilíaca sal ancho y el glúteo mayor contralateral se con-
traen, hay una fuerza de cierre de la cara posterior
La unidad interna incluye: de la ASI (fig. 5.11).
• Sistema longitudinal profundo: erectores de la colum-
• Músculos del suelo pélvico (elevador del ano y coc- na vertebral, lámina profunda de la fascia toraco-
cígeo). dorsal, ligamento sacrotuberoso y bíceps femoral.
• Transverso del abdomen. Cuando se produce la contracción, el bíceps femo-
• Multífidos. ral actúa en la compresión de la ASI y la nutación
• Diafragma (fig. 5.10). sacra puede ser controlada (fig. 5.12).
• Sistema oblicuo anterior: oblicuos externo e interno,
aductores contralaterales del muslo y fascia abdo-
Multífidos Diafragma minal intermedia. Los oblicuos participan en la ma-
yoría de los movimientos de las extremidades su-
periores e inferiores y del tronco, con el transverso
del abdomen como estabilizador. Los oblicuos ac-
túan casi constantemente cuando se está sentado
sin apoyo, aunque la postura de piernas cruzadas
les permite «descansar» (Snijders et al., 1995) (figu-
Transverso ra 5.13).
del abdomen Sistema lateral: glúteo medio y menor y aductores

contralaterales del muslo. Se ha propuesto que
«aunque estos músculos no están directamente im-
plicados en la fuerza de cierre de la ASI, son impor-
tantes para la función de la cintura pélvica durante

Sacro Suelo pélvico


Figura 5.10 Los músculos de la unidad interna incluyen los
multífidos, el transverso del abdomen, el diafragma y el suelo
pélvico. (De Lee, 2004.)

Dorsal ancho
Figura 5.11 Visión dorsal esquemática de la parte
inferior de la espalda. El lado derecho muestra una parte
del sistema suspensorio longitudinal formado por
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

músculo-tendón-fascia. Por debajo, se encuentra la


continuación entre el tendón del bíceps femoral y el
ligamento sacrotuberoso. Por encima, se encuentra la
continuación del tendón del bíceps femoral con la
aponeurosis de los erectores de la columna vertebral. Glúteo mayor
Para mostrar los erectores de la columna vertebral Articulación
derechos se ha eliminado una parte de la fascia sacroilíaca
toracolumbar. El lado izquierdo muestra la articulación
sacroilíaca (O) y la parte superior del sistema suspensorio
dorsal formado por músculo-fascia-tendón: músculo
dorsal ancho y fascia toracolumbar. En este dibujo, la
parte izquierda de la fascia toracolumbar está tensada por
el dorsal ancho y el glúteo mayor derecho. (Reproducido Cabeza larga del bíceps
con autorización de Spine.) (De Vleeming et al., 1997.) Ligamento sacrotuberoso Tracto iliotibial
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68 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Sistema de transmisión
de la fuerza de la espalda
(parte profunda)

Músculo

Ligamento

Figura 5.13 El sistema oblicuo anterior de la unidad externa


incluye los oblicuos externo e interno, los aductores contralaterales
del muslo y la fascia abdominal anterior intermedia. (De Lee,
Músculo 2004.)
Figura 5.12 El sistema longitudinal profundo de la unidad
externa consta de los erectores de la columna vertebral, las láminas
profundas de la fascia toracodorsal, el ligamento sacrotuberoso y el
bíceps femoral. (Reproducido a partir de Gracovetsky, 1997, de se puede identificar en qué parte del ciclo de la mar-
Lee, 1999.) cha (p. ej., justo antes del choque de talón o al despe-
gar el pie del suelo) se presenta el dolor en la ASI, lo
cual implica que una fase determinada del sistema de
la bipedestación y la marcha, y son inhibidos de soporte actúa creando una fuerza compresiva en la
forma refleja cuando la ASI es inestable» (Lee, 1999) ASI.
(fig. 5.14).
• Al caminar, cuando la pierna derecha se balancea
Problemas hacia delante, el ilion derecho realiza una rotación
posterior en relación con el sacro (Greenman, 1997).
Cualquier factor que inhiba o altere los principales
• De forma simultánea, la tensión en los ligamentos
músculos implicados en estos procesos debe ser sos-
sacrotuberoso e interóseo aumenta para estabilizar
pechoso, especialmente el tono excesivo de los anta-
la ASI como preparación para el choque de talón.
gonistas del glúteo mayor, menor y medio, el bíceps
• Justo antes del choque de talón, los isquiotibiales
femoral, los erectores de la columna lumbar, los multí-
ipsolaterales se activan, tensando el ligamento sa-
fidos, los aductores y abductores del muslo, además
crotuberoso (en el que confluyen) para estabilizar
de los oblicuos y el transverso del abdomen.
en mayor medida la ASI (fig. 5.15).
La inhibición de estos músculos también puede
• A medida que el pie se aproxima al choque de ta-
proceder de puntos gatillo locales o que se irradian,
lón, se produce un movimiento descendente del pe-
otros tipos de disfunción muscular (inflamación, fi-
roné, lo que aumenta la tensión (a través del bíceps
brosis, etc.) y limitaciones articulares.
femoral) sobre el ligamento sacrotuberoso, mien-
tras que de forma simultánea el tibial anterior (que
Identificación se inserta en el primer metatarsiano y el cuneifor-
Se aconseja estudiar estas importantes funciones coor- me medial) se activa y produce la dorsiflexión del
dinadas de músculo-ligamento-fascia y después leer pie para prepararse para el choque de talón.
detenidamente la descripción (más adelante) de la for- • El tibial anterior se une a través de la fascia al pe-
ma en que funcionan durante la marcha. En ocasiones, roneo largo (que también se inserta en el primer
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Dolor pélvico 69

Figura 5.15 Con el choque de talón, la rotación posterior del


coxal derecho aumenta la tensión del ligamento sacrotuberoso
derecho. La contracción del bíceps femoral incrementa aún más la
tensión en este ligamento, preparando la articulación sacroilíaca
para el impacto. (Reproducido a partir de Vleeming et al., 1997,
de Lee, 2004.)

• Mientras se produce el choque de talón, el brazo


contralateral se balancea hacia delante, y el glúteo
Figura 5.14 El sistema lateral de la unidad externa incluye los
glúteos medio y menor y los aductores contralaterales del muslo. máximo se activa para comprimir y estabilizar la
(De Lee, 1999.) ASI (fig. 5.16).
• Esta fuerza del glúteo se combina con el dorsal an-
cho contralateral mediante la fascia toracolumbar
para colaborar en la rotación opuesta del tronco so-
bre la pelvis.
metatarsiano y el cuneiforme medial) bajo el pie; • De esta forma, se crea un sistema suspensorio obli-
completando este mecanismo de suspensión que cuo músculo-tendón-fascia a través del tronco que
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

estabiliza la ASI e implica a toda la extremidad in- constituye un mecanismo para el almacenamiento
ferior. de la energía que se va a utilizar en la fase siguien-
• El bíceps femoral, el peroneo largo y el tibial ante- te del ciclo de marcha.
rior forman en conjunto el sistema suspensorio lon- • A medida que termina la fase de apoyo unipodal y
gitudinal de músculo-tendón-fascia, el cual crea un comienza la fase de apoyo doble, se produce una
reservorio de energía que se va a utilizar durante la disminución de la carga de las ASI y el glúteo ma-
siguiente parte del ciclo de marcha. yor disminuye su actividad y, mientras se inicia el
• Durante la última fase del período de apoyo unipo- siguiente paso, la pierna se balancea hacia delante
dal del ciclo de la marcha, la actividad del bíceps y comienza de nuevo la nutación en la ASI.
femoral disminuye a medida que la compresión de
la ASI se reduce y se produce la rotación anterior Hay grandes posibilidades de disfunción en el caso de
del hueso ilíaco ipsolateral. que algún componente muscular se afecte (inhiba,
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70 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Figura 5.16 Durante la fase de apoyo monopodal en la pierna


derecha, la contracción del glúteo mayor y el dorsal ancho
contralateral aumenta la tensión a través de la fascia toracodorsal y
facilita la estabilidad continua de la articulación sacroilíaca durante
la fase de soporte del peso. (De Lee, 2004.)

acorte, limite, etc.). Consulte de nuevo las valoracio-


B
nes del capítulo 4 que permiten estudiar la debilidad y
el acortamiento en muchos de estos músculos. Figura 5.17 Prueba funcional de elevación activa de la pierna
El conocimiento de los sistemas complejos de sos- extendida en decúbito prono. (A) Con aumento de la forma de
tén que mantienen la integridad pélvica y de la ASI cierre. (B) Con aumento de la fuerza de cierre. (Adaptado de Lee,
permite usar pruebas sencillas para valorar si el dolor 1999, de Chaitow y DeLany, 2002.)
y la disfunción de la ASI se deben a desequilibrios
musculares («fuerza») o a problemas estructurales
concretos («forma») de la articulación.
• Si las características de la forma (estructurales) de la
ASI presentan algún defecto, la elevación de la
Prueba de elevación activa de la pierna extendida pierna extendida en decúbito prono será más nor-
en decúbito prono para la articulación sacroilíaca mal cuando el terapeuta realice la compresión me-
• Se pide al paciente, colocado en decúbito prono, que dial de la articulación, bilateralmente, mediante
extienda el miembro inferior a nivel de la cadera, presión medial firme hacia las ASI, con las manos
aproximadamente 10º. Debe producirse un giro en la sobre los coxales durante la maniobra.
articulación de la cadera y la pelvis debe permanecer • La fuerza de cierre aumentará durante la prueba si
en contacto con la mesa todo el tiempo (fig. 5.17). el dorsal ancho se puede reclutar para aumentar la
• La rotación pélvica excesiva en el plano transversal tensión sobre la fascia toracolumbar. Esto se logra
(rotación pélvica anterior) o las molestias impor- cuando el terapeuta opone resistencia a la exten-
tantes al elevar la pierna indican posible disfunción sión del brazo (contralateral) en rotación interna
de la ASI. antes de que se levante la pierna.
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Dolor pélvico 71

• Si la fuerza de cierre favorece la función de la ASI • Puede que el problema se encuentre en la propia
más normal el pronóstico de mejoría es bueno y puerta, que se ha combado. Piense en el sacro como
se consigue mediante ejercicio, equilibrio muscular la puerta, lo que significaría que en este caso ten-
y reeducación de los patrones de uso (v. caps. 7, dríamos una disfunción de la ASI.
8 y 9). • Alternativamente, puede que el marco de la puerta
se haya deformado. Piense en los iliones como el
Prueba de elevación activa de la pierna extendida marco, lo que significaría que en este caso tendría-
en decúbito supino para la articulación sacroilíaca mos una disfunción de la articulación iliosacra (AIS).
• También puede suceder que tanto la puerta como el
• El paciente se debe colocar en decúbito supino y se marco contribuyan al problema.
le pide que eleve una pierna.
• Si hay signos de rotación compensatoria de la pel- Hay métodos muy sencillos (v. caps. 7 y 8) que em-
vis hacia el lado de la pierna elevada durante la rea- plean métodos de liberación posicional y/o de energía
lización del movimiento o se producen molestias muscular, o de movilización con movimiento que, por
considerables al elevar la pierna, esto sugiere de lo general, ayudan a normalizar estos problemas, pero
forma clara una disfunción de la ASI. antes de utilizarlos se debe determinar cuál es el pro-
• Después debe elevarse la misma pierna mientras el blema.
terapeuta ejerce fuerza compresiva medialmente
dirigida cruzando la pelvis, con una mano en la
cara externa de cada coxal, a la altura de la espina PRUEBAS
ilíaca anterosuperior (EIAS) (esto colabora en la Las principales pruebas que se usan para identificar
fuerza de cierre de la ASI). los problemas de la AIS y la ASI son las pruebas de fle-
• Si la forma de cierre, tal como la aplica el terapeuta, xión en bipedestación y sedestación, con algunas me-
mejora la capacidad para elevar la pierna con facili- joras añadidas que se describen más adelante.
dad, esto indica que los factores estructurales de la Sin embargo se debe realizar una advertencia, ya
articulación pueden precisar ayuda externa, como que los datos obtenidos a partir de la prueba de fle-
un cinturón de estabilización. xión en bipedestación, tal y como se describe más aba-
• Para estudiar la fuerza de cierre se eleva la misma jo, no son válidos si hay acortamiento concurrente en
pierna con el paciente en ligera flexión y rotación los músculos isquiotibiales, debido a que esto efecti-
del tronco hacia el lado que se está evaluando, con- vamente dará lugar a:
tra la resistencia del terapeuta aplicada sobre el
hombro contralateral. • Un resultado falso negativo en el lado de los is-
• Esto activa las fuerzas musculares oblicuas y pro- quiotibiales acortados y/o
duce una fuerza de cierre en la ASI que se está es- • Un signo falso positivo en el lado opuesto de los is-
tudiando. quiotibiales acortados, si hay acortamiento unilate-
• Si la elevación inicial de la pierna indica disfunción ral de estos músculos (debido a la influencia domi-
de la ASI y ésta disminuye mediante la fuerza de nante sobre el lado del acortamiento de dichos
cierre, el pronóstico es bueno si el paciente realiza músculos, lo que crea un movimiento ilíaco com-
los ejercicios de rehabilitación adecuados (v. caps. 7, pensatorio sobre el otro lado durante la flexión) o
8 y 9). • Resultados falsos negativos si hay acortamiento bi-
lateral de los isquiotibiales (p. ej., puede que exista
Prueba de limitación iliosacra y sacroilíaca movimiento iliosacro enmascarado por la limita-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción ejercida sobre los iliones por el acortamiento


Existen varias pruebas sencillas que pueden ayudar a
isquiotibial).
discriminar si el dolor en la zona sacroilíaca se debe a
una restricción en esa articulación.
Por tanto, se debe realizar la prueba de longitud de los
Otras pruebas pueden mostrar si el problema tiene
isquiotibiales antes de las pruebas de flexión en bipe-
más que ver con influencias ilíacas o sacras (es decir, si
destación y, si el resultado es positivo, estos músculos
se trata de una disfunción iliosacra o sacroilíaca).
se deben normalizar si corresponde, antes de utilizar
los métodos de valoración que se describen.
Importancia de diferenciar entre disfunción Como mínimo se debe tener en mente la probabili-
iliosacra y sacroilíaca dad de un falso positivo en la prueba de flexión en bi-
Imagine una puerta que no se puede abrir o cerrar pedestación si hay influencias de este tipo por parte
normalmente debido a deformación de la estructura. de los isquiotibiales.
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:23 P gina 72

72 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Asimismo, si uno de los dos cuadrados lumbares


(CL) presenta acortamiento, esto puede alterar la pre-
cisión de la prueba.

Prueba de flexión (iliosacra) en bipedestación


• Con el paciente en bipedestación, cualquier des-
igualdad evidente en la longitud de las piernas, in-
dicada por la altura diferente de las crestas pélvi-
cas, se debe compensar mediante la introducción
de una almohadilla («cuña») bajo el pie del lado
más corto (fig. 5.18).
• Esto ayuda a evitar los errores a la hora de juzgar
las posiciones del valor extremo del intervalo, por
ejemplo, cuando se valora el límite de amplitud du-
rante las pruebas de flexión en bipedestación.
• El terapeuta debe agacharse o ponerse de rodillas
detrás del paciente, que debe mantenerse erguido,
y debe colocar los pulgares firmemente (el contacto
ligero no es útil) sobre la parte inferior de la espina
ilíaca posterosuperior (EIPS).
• Se pide al paciente que realice una flexión comple-
ta mientras se mantiene el contacto con los pulga-
res, de forma que los ojos del terapeuta se encuen- Figura 5.18 Prueba de flexión en bipedestación para detectar la
tren a la altura de los pulgares. restricción iliosacra. El lado disfuncional es aquel en el que el
• Las rodillas del paciente deben permanecer exten- pulgar se desplaza durante la flexión. (Según Chaitow, 2001.)
didas durante esta flexión.
• El terapeuta debe observar, especialmente cerca del fi-
nal del movimiento de la flexión, si alguna de las EIPS
(el pulgar) «se desplaza» más que la otra anterosu-
movilidad. Sin embargo, estas pruebas no proporcio-
periormente (fig. 5.18).
nan datos acerca del tipo de disfunción que se ha pro-
ducido (p. ej., si se trata de una rotación anterior o pos-
Interpretación de la prueba de flexión en bipedestación
terior del coxal, una disfunción en apertura o cierre
Si un pulgar se desplaza a mayor distancia anterosu-
pélvico u otro motivo).
perior durante la flexión esto indica que el ilion está
Se debe evaluar la naturaleza de la disfunción me-
«fijado» al sacro en ese lado (o que los músculos is-
diante otros medios, entre los que se encuentran as-
quiotibiales contralaterales están acortados, o que el
pectos de la valoración pélvica en decúbito supino que
CL ipsolateral está acortado; por tanto, se debe haber
se describirán más tarde.
realizado una valoración de todos estos músculos an-
tes de la prueba de flexión en bipedestación).
Prueba de Gillet o «de la cigüeña» iliosacra en
Si los isquiotibiales de ambos lados son excesiva-
bipedestación
mente cortos, esto puede producir un resultado falso
negativo en la prueba con el potencial de flexión limi- Esta prueba se debe realizar tras la prueba de flexión
tado por el acortamiento muscular, lo que impide la en bipedestación.
valoración precisa del movimiento ilíaco.
Al finalizar el movimiento de flexión el paciente • El terapeuta debe colocar un pulgar sobre la EIPS
vuelve a la posición erguida y se inclina hacia atrás y el otro sobre la cresta sacra ipsolateral, al mismo
para extender la columna lumbar. Las EIPS se deben nivel.
desplazar en la misma medida en dirección inferior • El paciente, en bipedestación, flexiona la rodilla y la
(caudal). cadera y eleva la rodilla del lado valorado de forma
Nota: tanto la prueba de flexión en bipedestación que se apoye sólo sobre una pierna.
(descrita más anteriormente) como la «prueba de la ci- • La respuesta normal sería que el ilion del lado que
güeña» (más adelante) pueden indicar el lado de la pel- se valora (el lado en el que la pierna se eleva) rota-
vis que presenta mayor disfunción, limitación o hipo- se posteriormente.
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Dolor pélvico 73

• Esto haría que el pulgar de la EIPS se desplazase en


dirección caudal y medial (fig. 5.19).

Interpretación de la prueba «de la cigüeña»


Lee (1999) afirma que esta prueba (si se realiza en el
lado derecho) «estudia la capacidad de rotación poste-
rior del hueso coxal derecho, de rotación derecha del
sacro y de rotación/flexión lateral derecha de la quin-
ta vértebra lumbar».
Si al flexionar la rodilla y la cadera, la EIPS de ese
lado se desplaza en sentido cefálico en relación con el
sacro, esto es un signo de disfunción iliosacra y de la
sínfisis púbica de ese lado. Este dato se puede usar
para confirmar los hallazgos de la prueba de flexión
en bipedestación (descrita anteriormente).
La prueba «de la cigüeña» también puede indicar
disfunción sacroilíaca en el mismo lado (Petty y Moo-
re, 1998). Los enfoques del tratamiento se estudian en
los capítulos 7 y 8.
Tras la prueba de flexión en bipedestación y la
prueba «de la cigüeña» se debe realizar la prueba de
flexión en sedestación.

Valoración posicional basada en la prueba


de flexión en bipedestación
Una vez que se ha identificado una disfunción iliosa-
cra mediante la prueba de flexión en bipedestación
y/o durante la prueba «de la cigüeña», se debe definir Figura 5.19 Prueba de rotación posterior ipsolateral (Gillet).
de forma precisa de qué tipo de restricción se trata. Obsérvese el desplazamiento inferomedial de la EIPS en el lado
Esto depende de la observación de los puntos de refe- derecho. (De Chaitow, 2006.)
rencia.
Entre las posibilidades de la disfunción iliosacra se
encuentran:

• Rotación coxal anterior.


• Rotación coxal posterior.
• Apertura o cierre del hueso coxal.
• Rotura (subluxación) superior o inferior del hueso
coxal.

DISFUNCIONES EN ROTACIÓN
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• El paciente se coloca en decúbito supino, con las


piernas estiradas sobre la mesa y el terapeuta se
acerca a la mesa desde el lado que le permite visua- Figura 5.20 Puntos de palpación del coxal en los que se
lizar directamente la pelvis con su ojo dominante. observan las espinas ilíacas anterosuperiores. (De Chaitow y
DeLany, 2002.)
• El terapeuta localiza las zonas inferiores de las dos
EIAS (fig. 5.20) con los pulgares y observa los con-
tactos directamente desde encima de la pelvis con
su ojo dominante sobre la línea central (vista de ojo lidad de que un ilion haya rotado en sentido poste-
de pájaro) (fig. 5.21A). rior o el otro en sentido anterior?
• El/la terapeuta se hace la primera pregunta: ¿qué • El lado al que afecta la disfunción ya se habrá de-
EIAS está más cerca de la cabeza y cuál está más terminado mediante la prueba de flexión en bipe-
cerca de los pies? En otras palabras: ¿cabe la posibi- destación y/o la prueba de flexión de cadera en bi-
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:24 P gina 74

74 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

pedestación (prueba «de la cigüeña» de Gillet). Es- • Si la EIAS de ese lado está más cerca del ombligo
tas pruebas definen cuál es el punto de referencia esto indica un cierre, mientras que si la EIAS está
anterior observado (izquierdo o derecho) que se más lejos del ombligo esto indica una apertura en
considera (el lado en el que el pulgar del terapeuta ese lado y que el coxal del otro lado es normal.
se movió al realizar la flexión). • Las disfunciones en apertura o cierre por lo general
• Si la EIAS se encuentra a nivel inferior en el lado se tratan antes que las disfunciones en rotación.
disfuncional (en relación con el lado «normal») se
supone que se ha producido una rotación anterior Véanse las páginas 129 y 130 para los métodos de tra-
del ilion sobre el sacro del lado disfuncional (figu- tamiento de la disfunción por apertura o cierre.
ra 5.21B). Nota: se subraya que los métodos de tratamiento
• Sin embargo, si la EIAS se encuentra a nivel supe- iliosacro mediante técnica de energía muscular (TEM),
rior en el lado disfuncional se supone una rotación tal y como se describen en el capítulo 7, siempre deben
posterior del ilion sobre el sacro de ese lado. ir precedidos de la normalización (en la medida de lo
posible) de las influencias de los tejidos blandos como
Véanse las páginas 121 y 122 para consultar los méto- las inserciones musculares cortas, tensas o débiles, in-
dos de tratamiento de la disfunción en rotación. cluida la actividad de los puntos gatillo.

DISFUNCIONES EN APERTURA Prueba de flexión (sacroilíaca) en sedestación


O CIERRE
• El paciente debe estar sentado con los pies apoya-
• Mientras se observan las EIAS, también se deben dos en el suelo (fig. 5.22).
anotar las posiciones de estos puntos de referencia • El terapeuta debe situarse detrás del paciente y
en relación con la línea media del abdomen del pa- colocar los pulgares firmemente sobre la parte in-
ciente y se debe utilizar la línea alba o el ombligo ferior de las EIAS, los dedos deben situarse so-
como guía (fig. 5.21C). bre el ala de la pelvis, los índices sobre las crestas,
• ¿Uno de los pulgares está más cerca del ombligo, o para proporcionar un soporte estabilizador a las
de la línea alba, que el otro? manos.
• Recuerde: la EIAS del lado en el que se observó el • La prueba de flexión en sedestación implica la
desplazamiento superior de la EIPS durante la observación del movimiento de los pulgares, si
prueba de flexión, o durante la prueba «de la ci- se produce, durante la flexión activa lenta com-
güeña», se encuentra en el lado disfuncional. pleta.

B C
A
Figura 5.21 (A) El terapeuta adopta una postura que le permite tener una visión de ojo de pájaro de las EIAS palpadas. (B) Las EIAS
están a la misma altura, lo que indica que no hay disfunción en rotación de los iliones. (C) La EIAS derecha se encuentra más elevada que
la izquierda y si se había registrado que el pulgar derecho se había desplazado durante la prueba de flexión en bipedestación, esto indicaría
una inclinación posterior derecha del coxal. (Reproducido con autorización de Chaitow, 2001.) (Según Chaitow y DeLany, 2002.)
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:24 P gina 75

Dolor pélvico 75

mediales dolorosos a la palpación». Todos ellos se


encuentran en los tejidos blandos que cubren el
dorso del sacro, de forma que cuando se ejerce pre-
sión digital al palparlos se nota «dureza» bajo el
punto. Las disfunciones características que se han
vinculado a estos puntos gatillo se describen más
adelante, al igual que los enfoques adecuados del
tratamiento. Por lo general, en el caso de los puntos
mediales se debe ejercer presión vertical hacia el
suelo, de forma que el sacro «se incline» lo suficien-
te para aliviar el dolor a la palpación.
2. El otro grupo de puntos sacros se encuentra sobre
los agujeros sacros y cuando se ejerce presión sobre
ellos se nota «ablandamiento» de los tejidos subya-
centes.

En 1989, se identificó una serie de puntos sacros do-


lorosos a la palpación relacionada con la lumbalgia
y la disfunción pélvica. Se descubrió que estos puntos
se podían tratar mediante métodos muy sencillos
de liberación con tensión/contratensión (Ramirez,
1989).
Figura 5.22 Prueba de flexión en sedestación para detectar la Posteriormente, se identificaron otros puntos dolo-
restricción sacroilíaca. El lado disfuncional es aquel en que el rosos a la palpación de los agujeros sacros que se cree
pulgar se desplaza al realizar la flexión. (Reproducido con que están relacionados con las disfunciones por tor-
autorización de Chaitow, 2001.) (Según Chaitow y DeLany, sión sacra (Cislo et al., 1991).
2002.)

LOCALIZACIÓN DE LOS PUNTOS


Interpretación de la prueba de flexión en sedestación SACROS MEDIALES
Dado que el peso del tronco descansa sobre las tube-
Los dos puntos cefálicos se encuentran por fuera de la
rosidades isquiáticas durante la prueba, los iliones no
línea media, aproximadamente 1,5 cm por dentro de
pueden moverse con facilidad y si una EIAS se mueve
la parte inferior de la EIPS a nivel bilateral y se cono-
en sentido más superior durante la flexión, esto indica
cen como PS1 (PS, sacro posterior).
una limitación sacroilíaca en ese lado.
Los dos puntos caudales bilaterales (PS5) se locali-
Un resultado falso positivo puede deberse al acor-
zan aproximadamente 1 cm por dentro y 1 cm por en-
tamiento del cuadrado lumbar en el lado de la disfun-
cima de los ángulos inferiores laterales del sacro.
ción, lo que subraya que el cuadrado lumbar y los
Los tres puntos restantes se encuentran en la línea
isquiotibiales se deben evaluar y, si es necesario, tra-
media: uno (PS2) se encuentra entre el primer y se-
tar/estirar antes de realizar estas pruebas.
gundo tubérculo espinoso del sacro, otro se encuentra
Véase la página 129 para consultar el método de
entre el segundo y el tercer tubérculo sacro (PS3), am-
tratamiento para la disfunción sacroilíaca.
bos están implicados en las disfunciones en extensión
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

del sacro, y el último punto (PS4) se encuentra en el


VALORACIÓN DE LOS PUNTOS borde cefálico del hiato sacro y se ha identificado su
SACROS DOLOROSOS A LA relación con las disfunciones en flexión del sacro.
PALPACIÓN PARA EL TRATAMIENTO Si se localizan zonas de dolor a la palpación en el
DE TENSIÓN/CONTRATENSIÓN sacro en las zonas donde los tejidos subyacentes son
A continuación se describen dos grupos de puntos sa- duros y de hueso, en lugar de notar una sensación
cros, dolorosos a la palpación, que se usan en el trata- blanda bajo la superficie, se está palpando un punto
miento de liberación postural de la disfunción sacro- sacro medial. Determine el nivel de sensibilidad cuan-
ilíaca y sacra: do ejerza una ligera presión y después trate dos o tres
de los puntos más sensibles (fig. 5.23).
1. Un grupo se encuentra en la línea media del sacro o Tratamiento de los puntos sacros mediales doloro-
cerca de ella. Se trata de los denominados «puntos sos con la palpación:
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:24 P gina 76

76 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

• El punto PS4 (flexión del sacro) doloroso a la pal-


pación requiere presión hacia la línea media de la
base del sacro.
A = PS1 lateral, base
• El punto PS3 (extensión del sacro) requiere el mis-
posterior del sacro A A
mo tratamiento que el PS2.
B Una vez que se ha logrado «aliviar el dolor», man-
B = PS2 extensión del sacro •
tenga la presión durante 60-90 s y libérela lenta-
C = PS3 extensión del sacro C mente.

D = PS4 flexión del sacro


D PUNTOS DE LOS AGUJEROS SACROS
E E
E = PS5 lateral, ángulo inferior DOLOROSOS A LA PALPACIÓN
lateral posterior
Los clínicos que estudiaron estos puntos por primera
A
vez describieron que, al tratar a un paciente que presen-
taba lumbalgia con torsión sacra recurrente mediante
métodos de tensión/contratensión, los resultados eran
desfavorables. Al demostrar que las TEM eran insufi-
cientes se realizó un estudio detallado de la región y se
1 = agujero sacro (SF1) 1 1 identificó una zona de sensibilidad, que previamente se
había ignorado, en uno de los agujeros sacros.
2 = agujero sacro (SF2)
2 2 Si usted puede localizar zonas de dolor a la palpa-
3 = agujero sacro (SF3) ción en el sacro en zonas donde los tejidos subyacentes
3 están «blandos» y esponjosos en lugar de tener la sensa-
3
4 = agujero sacro (SF4) ción de tocar hueso bajo la superficie, está palpando un
punto gatillo de un agujero sacro. Determine el nivel de
4 4 sensibilidad al ejercer una ligera presión y, posterior-
mente, trate dos o tres de los puntos más sensibles.
B Tratamiento de los puntos dolorosos a la palpación
de los agujeros sacros:
Figura 5.23 (A) Posiciones de los puntos gatillo relacionadas
con la disfunción sacra (reproducido con autorización de Chaitow,
• Se debe tratar el punto gatillo de los agujeros más
1996). (B) Puntos gatillo de los agujeros sacros tal como se
describen en el texto. (Reproducido con autorización de Chaitow, sensible. La palpación de los agujeros, mediante el
1996.) (De Chaitow y DeLany, 2002.) arrastre de la piel (para los detalles v. cap. 6) puede
revelar disfunción incluso cuando la naturaleza
exacta de esa disfunción no está clara. Si se produ-
ce arrastre cutáneo evidente sobre el agujero y si la
compresión de ese punto produce dolor, hay una
• Con el paciente en decúbito prono, ejerza presión torsión sacra.
sobre el punto sacro doloroso a la palpación que • El paciente debe colocarse en decúbito prono y us-
está tratando. ted debe permanecer de pie en el lado del paciente
• La presión se dirige hacia el suelo para inducir ro- contralateral al punto del agujero doloroso a la pal-
tación/inclinación del sacro con el objetivo de ali- pación que se va a tratar.
viar el dolor/la molestia, al menos en un 70%. • Es decir, usted está de pie a la derecha cuando se está
• Los puntos PS1 requieren presión en la esquina del tratando el punto del agujero del lado izquierdo.
sacro opuesta al cuadrante que alberga el punto ga- • Si usted está de pie a la derecha, la pierna derecha,
tillo (p. ej., el PS1 izquierdo requiere presión en el con flexión de cadera, se abduce aproximadamente
ángulo inferior lateral derecho). hasta 30º, lo que permite que caiga ligeramente so-
• Los puntos PS5 requieren presión cerca de la base bre el borde de la mesa.
contralateral del sacro (p. ej., el punto PS5 derecho • Mientras ejerce presión sobre el agujero con la
requiere presión hacia el suelo en la base izquierda mano caudal, aplique presión anteromedial sobre
del sacro, por dentro de la ASI). el ilion derecho mediante el antebrazo o la mano
• La liberación del punto doloroso con la palpación derecha.
PS2 (extensión del sacro) requiere presión hacia el • El contacto debe realizarse aproximadamente 2,5 cm
suelo y hacia el vértice del sacro en la línea media. por fuera de la EIPS derecha del paciente.
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:24 P gina 77

Dolor pélvico 77

• Modifique el ángulo de presión sobre el ilion hasta • Mantenga la presión durante 90 s antes de volver
que el grado de alivio de la sensibilidad en los pun- lentamente a la neutralidad.
tos del agujero sea al menos del 70%.

PUNTOS CLAVE
• Una gran proporción del dolor pélvico se debe a la pre- • La disfunción iliosacra y sacroilíaca afectan exacta-
sencia de puntos gatillo activos. mente a la misma zona articular, pero sus causas prin-
• El dolor pélvico y la lumbalgia pueden deberse al arras- cipales pueden ser diferentes y las pruebas de flexión
tre sobre las estructuras mesentéricas, el descenso de en bipedestación y sedestación pueden ayudar a deter-
los órganos o la presencia de adherencias. minar de cuál de ellas se trata.
• Los complejos sistemas de suspensión y poleas muscula- • Los métodos de tratamiento de tensión/contratensión
res, ligamentosos y fasciales sostienen y estabilizan las se utilizan para los puntos «dolorosos a la palpación»
estructuras pélvicas durante el movimiento y en reposo. localizados en el sacro, sobre la superficie del cuerpo o
• Los problemas de la «fuerza» de la articulación sacro- sobre agujeros sacros.
ilíaca se relacionan con la inestabilidad debida a dese- • Antes de dar importancia a las distintas pruebas des-
quilibrios musculares o hipermovilidad. critas en este capítulo, es importante normalizar, en la
• Las características estructurales propiamente dichas medida de lo posible, los desequilibrios (acortamiento,
(«forma») de la articulación también pueden ser respon- debilidad) de los músculos que se insertan en la pelvis,
sables de los problemas de la sedestación. especialmente los isquiotibiales, el cuadrado lumbar, el
• Mediante pruebas sencillas se puede establecer cuál de tensor de la fascia lata y el piramidal.
ellas está actuando en una situación determinada.

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079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 79

Capítulo 6

Modalidades aptas
para su combinación
con el masaje

ÍNDICE DE CAPÍTULO Directrices para el uso de la técnica de liberación


posicional 94
Habilidades de palpación 79
El proceso de tensión/contratensión descrito paso a
Perspectivas 80
paso 95
ARTT 80
Inhibición neuromuscular integrada (para la
Valoración y palpación cutáneas 81
desactivación de los puntos gatillo) 96
Pruebas 81
Métodos de spray y estiramiento 97
Uso terapéutico de los cambios cutáneos 83
Métodos de rehabilitación mediante ejercicio 99
Hallazgos 84
Masaje 99
Valoración y tratamiento mediante la técnica
Explicación de los efectos del masaje 99
neuromuscular 84
Puntos gatillo 85
Aspectos esenciales de la técnica neuromuscular 85 En este capítulo se estudiarán una serie de modalida-
Postura y posicionamiento 86 des que se integran bien en la terapia de masaje, asi-
Maniobra del pulgar de la técnica neuromuscular mismo se proporcionan algunos ejemplos prácticos y
86 ejercicios de perfeccionamiento de habilidades.
Patrones: mapas de la técnica neuromuscular 87 Entre los métodos que se describirán de esta forma
Aplicación de la técnica neuromuscular 87 se encuentran:
Ejercicios de la técnica neuromuscular: maniobras
digitales y del pulgar 87 1. Habilidades de palpación.
Técnica de energía muscular 87 2. Técnica neuromuscular (TNM).
¿Qué método elegir: relajación postisométrica o 3. Técnica de energía muscular (TEM).
inhibición recíproca? 89 4. Técnica de liberación posicional (TLP).
Variables esenciales de la técnica de energía 5. Métodos de aerosol y estiramiento.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

muscular 89 6. Inhibición neuromuscular integrada (para la desac-


Ejercicios de la técnica de energía muscular 90 tivación de los puntos gatillo).
Técnica de energía muscular: algunos errores y 7. Métodos de rehabilitación mediante ejercicio.
contraindicaciones frecuentes 92 8. Evidencia acerca del masaje.
Contraindicaciones y efectos secundarios de la
técnica de energía muscular 92 En los capítulos 7 y 8, estos métodos se explicarán en
Técnica de energía muscular pulsada 92 mayor detalle y se describirán en el contexto de las se-
Técnica de liberación posicional 93 siones de masaje.
Ejercicio de liberación posicional 93
Características principales de la técnica de HABILIDADES DE PALPACIÓN
liberación posicional 94
La capacidad del terapeuta para localizar e identificar
de forma habitual y precisa los puntos de referencia y
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 80

80 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

los cambios en la función constituye la base de las ha- lacionar con el conocimiento de la anatomía funcional, la
bilidades de palpación. fisiología y la fisiopatología… La palpación digital y ma-
Greenman (1996) ha resumido los cinco objetivos nual proporciona información sensorial que el cerebro in-
de la palpación. El terapeuta debe ser capaz de: terpreta como: temperatura, textura, humedad de la su-
perficie, elasticidad, turgencia, tensión tisular, grosor,
• Detectar las alteraciones de la textura tisular. forma, irritabilidad, movimiento. Para lograr esta tarea
• Valorar la simetría de la posición de las estructuras, los dedos deben aprender a sentir, pensar, ver y conocer.
tanto física como visualmente. El terapeuta siente a través de los dedos que palpan al pa-
• Detectar y valorar las variaciones de la amplitud y ciente, ve las estructuras que se encuentran bajo los dedos
la calidad del movimiento dentro del rango de mo- que palpan a través de una imagen visual basada en su
vilidad, además de la cualidad del límite de la am- conocimiento de anatomía, reflexiona acerca de lo que es
plitud de cualquier movimiento («sensación final»). normal y lo que es anormal, y sabe con la confianza que se
• Percibir su propia posición espacial y la de la per- adquiere mediante la práctica que lo que siente es real y
sona a la que está palpando. preciso.
• Detectar y evaluar los cambios, y si éstos mejoran o
empeoran con el paso del tiempo.
ARTT
Perspectivas En la medicina osteopática se afirma que la localiza-
ción de una zona musculoesquelética disfuncional po-
Stone (1999) describe la palpación como la «quinta di-
see una serie de características comunes que se resu-
mensión»:
men en el acrónimo ARTT (asimetría, amplitud
[rango] de movimiento, cambios en la textura tisular,
La palpación nos permite interpretar la función tisular... la
dolor a la palpación de los tejidos) (en ocasiones se
sensación que se tiene al palpar un músculo es completa-
«reordena» como TART) (Gibbons y Tehan, 2001). Es-
mente diferente de la que se tiene al palpar un ligamento,
tas características describen la base de la palpación os-
hueso u órgano, por ejemplo. La sensación «normal» que
teopática a la hora de valorar la disfunción somática.
se percibe al palpar los tejidos sanos es distinta en cada te-
jido. Esto se debe aprender mediante la exploración repeti-
A corresponde a asimetría
da de «lo normal», ya que así es como el terapeuta crea su
Evalúa las diferencias funcionales o estructurales cuan-
propio vocabulario en relación con lo que es «normal».
do se compara un lado del cuerpo con el otro.
Una vez la persona es capaz de usar la palpación con efica-
cia, se pueden percibir diferencias cada vez más sutiles…
R corresponde a rango de movimiento
el terapeuta debe ser capaz de diferenciar los cambios de lo
La alteración del rango de movimiento puede aplicar-
que es «normal» a lo que es «demasiado normal».
se a una única articulación, a varias articulaciones o a
Maitland (2001) ha comentado: un músculo. La alteración puede ser la limitación o in-
cremento de la movilidad e incluye la valoración de la
En el caso de la columna vertebral, la palpación es la ha- amplitud articular además de la cualidad del movi-
bilidad más importante y difícil de adquirir. Para lograrla miento y la «sensación final».
es necesario ser capaz de sentir, al palpar, la diferencia en-
tre los segmentos vertebrales –normal a anormal, antiguo T corresponde a los cambios en los tejidos tisulares
o nuevo, hipomóvil o hipermóvil–, y después ser capaz La identificación de los cambios de la textura tisular es
de relacionar la respuesta, localización, profundidad y re- importante en el diagnóstico de la disfunción somáti-
levancia con los síntomas del paciente (estructura, fuente ca. Los cambios palpables se pueden apreciar en los
y causas). tejidos superficiales, intermedios y profundos. Es im-
Para ello es necesario adoptar una actitud autocrítica portante que el terapeuta sea capaz de distinguir lo
honesta y esto también se aplica a las pruebas de movi- «normal» de lo «anormal», incluso si la naturaleza del
mientos funcionales y de movimientos fisiológicos combi- cambio o las causas no están claras.
nados.
T corresponde a dolor tisular a la palpación
Kappler (1997) explica: Los niveles inusuales de dolor tisular a la palpación
pueden ser evidentes. La producción de dolor y la re-
El arte de la palpación requiere disciplina, tiempo, pa- producción de síntomas conocidos a menudo se usan
ciencia y práctica. Para ser lo más eficaz y productiva po- para localizar la disfunción somática como los puntos
sible, los datos obtenidos mediante palpación se deben re- gatillo.
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 81

Modalidades aptas para su combinación con el masaje 81

Valoración y palpación cutáneas


Los cambios cutáneos, sobre zonas de disfunción («zo-
nas cutáneas de hiperalgesia»), en las que los tejidos
pueden estar inflamados, o hay hipertonicidad o es-
pasmo, o se han producido cambios en los puntos ga-
tillo, se palpan con facilidad (Bischof y Elmiger, 1960;
Reed y Held, 1988).

• La piel se adhiere a la fascia subyacente de forma


más eficaz y, por tanto, es más resistente a los mo-
vimientos como el deslizamiento (sobre la fascia
subyacente), levantamiento o rodamiento.
• La piel muestra un aumento de actividad simpáti-
ca, lo que origina un aumento de la hidrosis (sudo-
ración). Esta actividad sudomotora proporciona
una resistencia notable durante maniobras suaves,
por ejemplo con el dedo. En el lenguaje clínico esta
resistencia se conoce como «arrastre cutáneo».
• La piel parece más «compacta» y presenta resisten-
Figura 6.1 Valoración y comparación de la movilidad cutánea y
cia efectiva a la separación, al estiramiento, a los fascial mientras las zonas bilaterales se «presionan» hasta alcanzar
métodos de levantamiento. sus barreras elásticas.
• La piel muestra alteración de las cualidades térmi-
cas, lo que permite cierta diferenciación entre estas
zonas y el tejido circundante normal.
• Es importante que las zonas situadas a la izquierda
Pruebas y la derecha de la columna vertebral se examinen al
mismo tiempo.
Los tres métodos descritos a continuación pueden • Se debe comparar la simetría de la amplitud de mo-
usarse en una misma sesión, aunque no es necesario. vimiento de la piel y el tejido subcutáneo hasta al-
Estos métodos pueden servir de apoyo o reemplazar- canzar la barrera elástica en ambos lados.
se entre sí, y algunos terapeutas tienen preferencia por • El patrón de la prueba se debe realizar desde la
uno de ellos. parte inferior a la superior.
Nota: es más fácil desplazar la piel contra el tejido • El grado de desplazamiento posible debe ser simé-
subyacente en las personas delgadas, con poco teji- trico si los tejidos más profundos son normales.
do graso. Las personas obesas poseen mayor conteni- • Se deben poder identificar zonas locales en las que
do de grasa y agua subcutáneas, lo cual dificulta el la adherencia de la piel al tejido conjuntivo subya-
desplazamiento. cente muestre limitación en comparación con el
lado contrario.
Desplazamiento de la piel sobre la fascia (fig. 6.1) • Es probable que ésta sea una zona en la que los
• El paciente debe colocarse en decúbito prono y músculos situados bajo la piel estudiada alberguen
el terapeuta debe estar de pie a su lado, a la altura puntos gatillo miofasciales activos (TrPs) o tejido
de la cadera, con las dos manos (o las yemas de va-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

con otro tipo de disfunción o hipertónico.


rios dedos de cada mano) planas sobre la piel del
paciente situada en la zona del sacro, a nivel bila- A menudo estas zonas reflejas se pueden visualizar ya
teral. que pueden caracterizarse por estar retraídas o eleva-
• Sólo se debe aplicar suficiente presión para produ- das, lo más frecuente es que se encuentren cerca del
cir adherencia entre las yemas de los dedos y la piel borde torácico inferior de la escápula y sobre otras zo-
(no se debe usar lubricante en esta fase). nas de la pelvis y los glúteos.
• La piel y los tejidos subcutáneos se deben des-
plazar ligeramente («deslizar») hacia la cabeza, de Valoración del estiramiento cutáneo (fig. 6.2)
forma simultánea en ambos lados, sobre la fascia, Nota: al principio este método se debe aplicar lenta-
mediante pequeños movimientos de empuje con mente. Con el tiempo debe ser posible desplazarse con
las manos, lo que permite valorar la barrera elás- bastante rapidez sobre la zona que se está explorando
tica. en busca de signos de actividad refleja (o puntos de
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82 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

A B

Figura 6.2 (A y B) Las zonas cutáneas hiperalgésicas que se encuentran sobre la disfunción refleja (p. ej., puntos gatillo) se identifican
mediante el estiramiento secuencial de áreas locales de piel hasta alcanzar su barrera elástica. Una serie de estos estiramientos indica
exactamente las zonas en las que la elasticidad ha disminuido en comparación con los tejidos circundantes. Entonces, se valora la
sensibilidad de estas zonas y su potencial para producir dolor referido o irradiado mediante la aplicación de compresión isquémica
(inhibición). (De Chaitow, 2003a.)

acupuntura). Elija una zona para valorar en la que • La presión digital ligera sobre el centro de esa zona
haya identificado grados anormales de adherencia de puede identificar una contractura sensible que, al
la piel sobre la fascia. mantener la presión, puede originar sensaciones
irradiadas o referidas en una zona distante.
• Para examinar la zona de la espalda el paciente • Si el paciente reconoce estas sensaciones, el punto
debe estar en decúbito prono. que se está presionando es un punto gatillo activo.
• Coloque los dos dedos índices juntos, sobre la piel,
uno junto al otro o apuntándose entre sí, sin ejercer Valoración mediante palpación de arrastre (fig. 6.3)
presión en absoluto sobre la piel, sólo un toque de Las glándulas sudoríparas, controladas por el sistema
contacto. nervioso simpático, vacían su contenido directamente
• Separe suave y lentamente los dedos mientras nota sobre la piel y producen un aumento de la presencia
que la piel se estira «fácil» hasta su límite, hasta la de hidrosis (sudoración) que modifica el comporta-
barrera en que se nota resistencia por primera vez. miento (p. ej., elasticidad) y el «tacto» de la piel
• Usted debe poder «elongar» aún más la piel, en el (Adams et al., 1982).
caso del tejido normal, hasta su límite elástico a Lewit (1999) indica que la actividad refleja se debe
partir de esa barrera. identificar fácilmente mediante la valoración del gra-
• Libere este estiramiento y desplace los dedos 1,2 cm do de elasticidad de la piel superpuesta y su compara-
por fuera, por debajo o por encima del lugar en el ción con el tejido circundante.
que realizó la primera prueba y repita de nuevo la El cambio en la elasticidad se produce junto con el
valoración, usando la misma dirección de empuje aumento de la sudoración. Antes de la época de detec-
mientras separa los dedos. Realice también una va- ción eléctrica de los puntos de acupuntura, los acupun-
loración de la elongación una vez que haya alcanza- tores expertos identificaban rápidamente los puntos
do la barrera. «activos» mediante palpación al usar este conocimien-
• Repita exactamente la misma secuencia una y otra to. Éste también es el motivo por el que la medición de
vez hasta que haya explorado toda la zona de teji- la resistencia eléctrica de la piel actualmente permite
do y asegúrese de que el ritmo que emplea no sea encontrar los puntos de acupuntura incluso con mayor
demasiado lento ni demasiado rápido. Lo ideal es rapidez. Dado que la piel está húmeda, conduce la elec-
que se realice un estiramiento por segundo. tricidad con mayor eficacia que cuando está seca.
• Cuando el segmento de piel que se está estirando no
sea tan elástico como en el estiramiento previo se ha- Método
brá identificado una posible zona disfuncional. • Mediante un contacto extremadamente ligero (piel
• Ésta se debe marcar con un lápiz cutáneo para te- sobre piel), sin presión en absoluto, se desliza un
nerla en cuenta en el futuro. dedo o el pulgar por la piel que cubre las zonas que
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Modalidades aptas para su combinación con el masaje 83

Cuadro 6.1 Resumen de los métodos


de palpación cutánea

• Movimiento de la piel sobre la fascia: la resistencia


indica la localización general de actividad reflexóge-
na, una «zona de piel hiperalgésica» como un punto
gatillo.
• Pérdida local de elasticidad de la piel: mejora la defi-
nición de la localización.
• Maniobra ligera, en busca de sensación de «arrastre»
cutáneo (aumento de la hidrosis), permite precisión
milimétrica de localización.

elástica y manténgala en dicha barrera durante 10 a


15 s sin ejercer fuerza.
• Usted debe notar cómo la tensión de la piel se libe-
ra gradualmente de forma que mientras mantiene
la barrera elástica sus dedos se separan.
• Si entonces mantiene la piel en su nueva posición
de estiramiento, en su nueva barrera de resistencia,
durante algunos segundos más, ésta debe liberarse
un poco más.
Figura 6.3 Valoración de los cambios en la fricción cutánea • De hecho, se trata de una liberación «mini-miofas-
(arrastre, resistencia). cial».
• Los tejidos que se encuentran por debajo de la piel
«liberada» serán más flexibles y habrán mejorado
se sospecha que albergan cambios disfuncionales su circulación. Habrá comenzado el proceso de nor-
(como TrPs). malización.
• Las zonas elegidas, por lo general, son aquellas en Las zonas más amplias, superficiales a los múscu-
las que disminuye el movimiento de la piel sobre la

los tensos de la zona inferior de la espalda, por
fascia (v. la prueba anterior), en comparación con ejemplo, se pueden tratar de la misma forma que
la piel circundante. las zonas cutáneas pequeñas descritas previamente
• Cuando el dedo que se desliza pasa sobre zonas en (fig. 6.4).
las que se tiene una sensación de vacilación o Mediante un contacto firme, coloque la zona cubi-
«arrastre», se ha identificado una zona de aumento

tal de ambas manos, desde los dedos meñiques
de la hidrosis/sudoración/actividad simpática. hasta la muñeca, por ejemplo sobre una zona de la
• Cierto grado de presión en la exploración, en estos piel de la parte inferior de la espalda, sobre múscu-
tejidos, concretamente bajo la zona de arrastre, los tensos.
puede localizar una banda tensa en el tejido y cuan- Separe las manos lentamente y estire la piel con la
do ésta se comprime con frecuencia se produce una

que se encuentra en contacto hasta alcanzar una ba-
respuesta dolorosa. rrera elástica.
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• Si la presión se mantiene durante 2-3 s se puede Al cabo de 15 s aproximadamente debe notar una
describir una sensación irradiada o referida (posi-

sensación de elongación mientras los tejidos super-
blemente dolor). ficiales se liberan.
• Si esta sensación reproduce los síntomas que el pa- Si entonces palpa los músculos subyacentes y las
ciente había percibido previamente, el punto que se

zonas de tensión local debe ser capaz de confirmar
ha localizado es un TrP activo. que se ha producido un cambio favorable.
Uso terapéutico de los cambios cutáneos Incorporación de contracción isométrica
Liberación de los cambios cutáneos mediante estiramiento Si hubiera pedido al paciente que realizara una ligera
• Vuelva a una zona de piel hiperalgésica identifica- contracción de los músculos situados bajo sus manos
da mediante uno de los métodos descritos anterior- durante 5-7 s antes de comenzar la liberación miofas-
mente. Estire suavemente la piel hasta su barrera cial, probablemente los tejidos habrían respondido
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84 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

todas las direcciones en las que antes se notaba


«tensión».
• Los tejidos subyacentes se deben notar más blan-
dos y menos tensos al palparlos.

Hallazgos
1. Usted habrá determinado que el mantenimiento de
la piel en su barrera (no forzada) modifica su fun-
ción a medida que la piel se libera.
2. También habrá descubierto que la incorporación de
una contracción isométrica muy leve antes del esti-
ramiento hace que éste sea todavía más efectivo.
3. El último ejemplo le habrá mostrado que el aleja-
miento de los tejidos de la barrera hacia la relaja-
ción (TLP) también puede lograr una liberación.
Este último método es más adecuado para las si-
tuaciones muy dolorosas, agudas.

VALORACIÓN Y TRATAMIENTO
MEDIANTE LA TÉCNICA
Figura 6.4 Liberación de la fascia axilar lateral y las fibras
pectorales (inserciones abdominales). (Reproducido a partir de
NEUROMUSCULAR
Lewit, 1996.) La(s) mano(s) que palpa(n) debe(n) descubrir la locali-
zación, naturaleza, grado y, si es posible, la antigüedad
con mayor rapidez y eficacia. Habría empleado TEM, de los cambios en los tejidos blandos disfuncionales
descrita más adelante en este capítulo. que pueden haberse producido, y al palpar debemos
preguntarnos:
Método de liberación posicional
• ¿El cambio palpable es agudo o crónico (o, como a
• Localice una zona de la piel que estuviera tensa menudo es el caso, se trata de una fase aguda de
cuando la evaluó, utilizando uno de los métodos de
valoración descritos previamente. una alteración crónica)?
• Coloque dos o tres yemas digitales sobre la piel y
deslice la piel en sentido superior y después infe-
rior sobre la fascia subyacente.
• ¿En qué dirección la piel se deslizó con mayor faci-
lidad y en mayor medida?
• Deslice la piel en esa dirección y entonces, mientras
la mantiene allí, valore la preferencia de la piel por
deslizarse medial y lateralmente.
• ¿Cuál de ellas es la dirección en la que se desplaza
con mayor facilidad?
• Deslice los tejidos hacia esta segunda posición de
liberación.
• Entonces introduzca una torsión suave de estos te-
jidos, en el sentido de las agujas del reloj y en el
contrario.
• ¿En cuál de los sentidos la piel rota con mayor faci-
lidad?
• Desplácela en esa dirección, con lo cual estará man-
teniendo la piel en tres posiciones «acumuladas» de
liberación (fig. 6.5).
• Mantenga esa posición durante más de 20 s. Figura 6.5 Liberación posicional de los tejidos (piel y fascia) al
mantenerlos en sus direcciones preferentes de «liberación». (De
• Libere la piel y repita la prueba; entonces ésta debe Chaitow (2002), con autorización.)
mostrar una preferencia mucho más simétrica en
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 85

Modalidades aptas para su combinación con el masaje 85

• ¿Si es agudo, hay inflamación asociada a los cam- miento, sea variable, y en que esta variabilidad se de-
bios? termine por los cambios localizados en los propios te-
• ¿Cuál es la relación entre estos cambios palpables jidos.
en los tejidos blandos y el patrón de los síntomas
del paciente? Aspectos esenciales de la técnica neuromuscular
• ¿Estos cambios palpables son parte de un patrón de En la TNM siempre se debe usar un lubricante sua-
cambio inducido por la tensión que se puede dibu-

ve para evitar el arrastre cutáneo.
jar y comprender?
¿Estos cambios en los tejidos blandos son doloro-
• El contacto principal se realiza con la(s) yema(s) del
• (de los) pulgar(es), más concretamente con la parte
sos? Y si es así, ¿cuál es la naturaleza del dolor interna de la yema.
(constante, intermitente, agudo, sordo, etc.)?
¿Estos cambios palpables se activan de forma refle-
• En algunas zonas se usa la yema del dedo índice o
• del corazón ya que, por ejemplo, permite que la in-
ja? Y si es así, ¿están implicados puntos gatillo acti- serción entre las costillas sea más fácil para realizar
vos o latentes? (Es decir, ¿los síntomas se irradian o la valoración (o el tratamiento) de la musculatura
refieren en otro lugar? Y si es así, ¿el paciente reco- intercostal.
noce el dolor como parte del conjunto de sus sínto- Técnica neuromuscular con el pulgar
mas?) El terapeuta utiliza la parte interna de la yema del pul-
• ¿Estos cambios aparecen en un grupo muscular gar (esto es lo ideal) para «alcanzar y ajustar» de for-
postural o fásico (v. cap. 1)? ma secuencial la densidad/tensión tisular y deslizar el
• ¿Estos cambios palpables se deben a una limitación dedo a lo largo de los tejidos en busca de disfunción
articular («bloqueo», subluxación, lesión) o contri- local (fig. 6.6).
buyen a dicha disfunción?
Técnica neuromuscular digital
En otras palabras, debemos preguntarnos: ¿qué es lo El terapeuta utiliza el dedo índice o el corazón, ayu-
que estoy notando y qué significa? dado por un dedo cercano (o dos) para palpar y valo-
La TNM se desarrolló en Europa en la década de rar los tejidos situados entre las costillas en busca de
los años treinta como una combinación de las técnicas
de masaje tradicional Ayurveda (indio) con los méto-
dos de tejidos blandos derivados de otras fuentes.
Stanley Lief, DC, y su primo Boris Chaitow, ND, DO,
transformaron las técnicas que hoy en día se conocen
como TNM en una herramienta (diagnóstica y tera-
péutica) excelente y barata (Chaitow, 2003a; Youngs,
1962). También hay una versión americana de la TNM
que surgió a partir de los trabajos del quiropráctico
Raymond Nimmo (Cohen y Gibbons, 1998).

Puntos gatillo
Las principales localizaciones de los puntos gatillo a
menudo se encuentran cerca de los orígenes y las in-
serciones de los músculos y en estos lugares es donde
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la TNM explora en busca de información de forma


más eficaz que la mayoría de los otros sistemas.
Lief (Chaitow, 2003a) defendía que se debe seguir la
misma secuencia de contactos en cada sesión de trata-
miento, tanto si se valora como si se trata, y que la di-
ferencia entre estos modos (valoración y tratamiento)
simplemente consiste en la repetición de las manio-
bras, con un grado de presión añadida cuando se trata.
Sin embargo, la recomendación de Lief no implica-
ba que siempre se administrara el mismo tratamiento,
dado que la base de la TNM consiste en que la presión Figura 6.6 Técnica neuromuscular (TNM) del pulgar. (De
aplicada, tanto en el diagnóstico como en el trata- Chaitow, 2003a.)
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86 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

disfunción local. Este contacto se usa en lugar del pul- Maniobra del pulgar de la técnica neuromuscular
gar si éste es incapaz de mantener la presión necesaria
• Es importante que los dedos de la mano que realiza
(fig. 6.7).
la valoración/tratamiento actúen como punto de
apoyo y se encuentren en la parte frontal del con-
Postura y posicionamiento
tacto, lo que permite que la maniobra realizada con
• La postura y el posicionamiento del terapeuta son el pulgar se desplace a través de la palma de la
especialmente importantes cuando se aplica la mano hacia el dedo anular o meñique cuando
TNM, dado que la aplicación correcta de las fuerzas la maniobra progrese (v. fig. 6.6).
disminuye de forma considerable la energía consu- • El dedo/punto de apoyo permanece estático mien-
mida y el tiempo invertido para realizar la valora- tras el pulgar avanza hacia éste atravesando la pal-
ción/el tratamiento. ma. Esto es bastante diferente de la maniobra de
• La mesa de exploración debe encontrarse a una al- masaje habitual, en la cual la mano entera se mue-
tura que permita que el terapeuta esté erguido con ve. En este caso, la mano permanece estática y sólo
las piernas separadas para facilitar la transferencia se desplaza el pulgar.
del peso y el codo del brazo que realiza la valora-
ción debe estar extendido. Esto permite que el peso
del cuerpo del terapeuta se transfiera en sentido
descendente por el brazo extendido a través del
pulgar, con lo cual se ejerce el grado de fuerza ne-
cesario, desde extremadamente ligera a bastante
considerable, simplemente mediante la inclinación
sobre el brazo (fig. 6.8).

Figura 6.8 Técnica neuromuscular (TNM): la postura del


terapeuta siempre debe asegurar la extensión del brazo que trata
para transmitir con facilidad el peso del cuerpo, además de las
posiciones de las piernas que permitan la fácil transferencia del
peso y del centro de gravedad. Estas posturas ayudan a reducir el
Figura 6.7 Técnica neuromuscular (TNM) digital. gasto de energía y relajan la tensión vertebral. (De Chaitow,
(De Chaitow, 2003a.) 2003a.)
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Modalidades aptas para su combinación con el masaje 87

• Cada maniobra, tanto diagnóstica como terapéuti- • Mediante el uso eficaz de la TNM no sólo se descu-
ca, abarca aproximadamente 4-5 cm antes de que el brirían «puntos» localizados aislados sino también
pulgar deje de moverse, en ese momento el punto patrones de fascículos tensos, alteraciones de la me-
de apoyo/los dedos se pueden desplazar más en la cánica de los tejidos blandos, contracturas y acorta-
dirección en la que el pulgar deba hacerlo. mientos.
• Entonces, la maniobra del pulgar continúa, sintien-
do y buscado por los tejidos. Ejercicios de la técnica neuromuscular: maniobras
• Otro ingrediente vital, de hecho la verdadera esen- digitales y del pulgar
cia del contacto del pulgar, es la aplicación de pre- Aplique un lubricante suave, posiciónese (v. figs 6.8

sión variable (inicialmente, la presión diagnóstica se y 6.9) y coloque la mano con la que esté tratando de
mide en gramos), lo que le permite «deslizarse» y forma que los dedos actúen como punto de apoyo y
abrirse camino a través de cualquier estructura fi- el pulgar (parte interna de la yema) palpe los teji-
brosa, indurada o contraída con la que se encuentre. dos, lentamente y modificando la presión.
• Cierto grado de contacto vibratorio, además de la Practique esto, sin realizar una secuencia determi-

presión variable, permite que la maniobra y el con- nada de maniobras, hasta que la mecánica de las
tacto tengan un sentido «inteligente» y que raras posiciones de cuerpo-brazo-mano-pulgar se realice
veces se corra el riesgo de producir traumatismos o cómodamente y sin necesidad de pensar.
hematomas en los tejidos, incluso cuando se usa Preste atención a la variación de la presión, el alcan-

una presión intensa. ce y el ajuste de la tensión en los tejidos y el uso del
peso corporal, que se transfiere a través del brazo
Patrones: mapas de la técnica neuromuscular extendido para aumentar la presión cuando sea ne-
El patrón de las maniobras desarrollado por Lief y cesario.
Chaitow permite el acceso máximo a la disfunción po- • Practique también el uso de la maniobra digital, en
tencial en el menor tiempo posible y con la mínima especial sobre las zonas curvas, desplace el dedo li-
demanda de alteración de la posición y de gasto de es- geramente flexionado y apoyado (por uno de los
fuerzo. dedos próximos) hacia usted, lentamente y con cui-
Estas maniobras se aplican en la parte baja de la es- dado, mientras explora.
palda con la posición de los pies del terapeuta que se • Siga las maniobras de forma precisa, tal y como se
muestra en las figuras 6.9A y B, y 6.10A y B. muestra en las figuras 6.9 y 6.10, aunque no es ne-
cesario que la dirección de las maniobras siga las
Aplicación de la técnica neuromuscular direcciones de las flechas.
• El objetivo consiste en obtener información sin pro-
• La valoración diagnóstica implica sólo un contacto
ducir demasiadas molestias al paciente y sin sobre-
superficial y otro moderadamente profundo.
cargar las manos que palpan.
• Si el tratamiento se decide en ese momento, se usa-
• En este tipo de tratamiento, la TNM implica el uso
rían varias maniobras más, aplicadas desde distin-
de mayor presión para modificar los tejidos disfun-
tos ángulos, para relajar las estructuras, estirarlas,
cionales, pero si lo desea en estas secuencias usted
inhibir la contracción o para ocuparse de los puntos
puede centrarse en la «recopilación de informa-
gatillo descubiertos durante la fase de exploración.
ción» únicamente, no en el tratamiento.
• Cuando se valora (o se trata) la disfunción articular
• Con el tiempo y la práctica, el tratamiento y la va-
se aconseja aplicar la TNM en los orígenes e inser-
loración se fusionan perfectamente y se mejoran
ciones de todos los músculos asociados con la arti-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

entre sí.
culación y explorar los vientres musculares en bus-
• Registre gráficamente cualquier dato que obtenga:
ca de signos de puntos gatillo y otras disfunciones
zonas de dolor a la palpación, bandas tensas, fibras
(fibrosis, contracturas, etc.).
contracturadas, zonas edematosas, estructuras no-
• La valoración de la columna vertebral completa
dulares, zonas hipertónicas, puntos gatillo, etc.
mediante la TNM se puede realizar aproximada-
• Si se localizan puntos gatillo, registre también sus
mente en 15 min con facilidad, una vez se domina
zonas diana.
el método.
• Sin embargo, es posible que sólo sea necesario reali-
zar la evaluación diagnóstica de una zona localizada, TÉCNICA DE ENERGÍA MUSCULAR
por ejemplo, la que cubre la zona superior e inferior ¿Los tejidos que está valorando están tensos o relaja-
a la cresta de la pelvis, acompañada de otras modali- dos? ¿Sus manos pueden identificar «la liberación» y
dades y métodos diagnósticos y de valoración. «la fijación» al palpar?
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88 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Figura 6.9 (A y B) Posiciones sextas de la


secuencia sugerida de aplicaciones de la
técnica neuromuscular (TNM). (De A B
Chaitow, 2003a.)

Figura 6.10 (A y B) Posiciones séptimas de la secuencia sugerida de aplicaciones de la técnica neuromuscular (TNM). (De Chaitow,
2003a.)
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Modalidades aptas para su combinación con el masaje 89

Los tejidos permiten que las manos o los dedos que músculos que se hallaban previamente hipotónicos o
palpan perciban estos estados y la atención que se relativamente débiles.
presta a estas dos características, que permiten que los Si el tono sigue siendo bajo, entonces, y sólo en ese
tejidos muestren su grado actual de actividad, bienes- caso, la atención debe concentrarse específicamente en
tar o tensión, nunca es suficiente. Ward (1997) afirma la tonificación de los músculos débiles (Lewit, 1999).
que «la tensión indica anclaje mientras que la relaja-
ción indica laxitud articular y/o de los tejidos blan- ¿Qué método elegir: relajación postisométrica
dos, con inhibición neural o sin ella». o inhibición recíproca?
La mayoría de los problemas del sistema musculo-
La presencia de dolor a menudo es el factor decisivo
esquelético implican, como parte de su etiología, dis-
en la elección de uno de los métodos descritos (relaja-
función relacionada con acortamiento muscular (Jan-
ción postisométrica [RPI] o IR) –contracción del ago-
da, 1978; Liebenson, 1996).
nista o del antagonista.
Allí donde la debilidad (déficit de tono) parece ser
Cuando se usa la RPI, los mismos músculos que se
un elemento importante, a menudo se observará que
han acortado se están contrayendo.
los antagonistas están acortados, con inhibición recí-
Si la zona presenta dolor intenso y cualquier con-
proca (IR) del tono, y que, antes de realizar cualquier
tracción podría producir más dolor, lo mejor sería evi-
esfuerzo por fortalecer los músculos debilitados, se
tar el uso de estos músculos y elegir los antagonistas
deben tratar los antagonistas hipertónicos con los me-
en su lugar. El uso de los antagonistas (que induce IR)
dios adecuados (como la TEM, v. más adelante), tras
podría ser su primera opción para la TEM cuando los
lo cual se produce la tonificación espontánea de los
músculos acortados son muy sensibles.
Más tarde, cuando el dolor haya disminuido me-
diante la TEM (u otros métodos) se pueden probar las
Cuadro 6.2 Resumen de la técnica de energía técnicas de RPI (que emplean la contracción isométri-
muscular ca de los músculos acortados en lugar del uso de los
antagonistas en los métodos de IR).
• Mediante la contracción isométrica ligera de un En general, el grado de agudeza o cronicidad de
músculo acortado tenso (agonista), aproximadamen- una alteración ayuda a decidir cuál es el método más
te durante 7 s, se produce un efecto conocido como adecuado para tratarla.
relajación postisométrica (RPI). Esto proporciona la Ambos métodos (RPI e IR) producirán cierto grado
oportunidad de estirar el músculo o músculos previa- de aumento de tolerancia al estiramiento.
mente acortados de forma más eficaz.
• Mediante la contracción ligera de los antagonistas Variables esenciales de la técnica de energía
de los músculos tensos/acortados se produce un muscular
efecto conocido como inhibición recíproca (IR) en el
músculo o músculos afectado y esto también propor- • Cantidad de esfuerzo usada en la contracción.
ciona la oportunidad de estirar el músculo o múscu- • Otras variables importantes que son controlables
los previamente acortados de forma más eficaz. son: el tiempo que se permite que continúe la con-
• Un proceso conocido como «incremento de la toleran- tracción y la frecuencia con que se repite.
cia al estiramiento» (ITE) tiene lugar mediante la con- • El grado de esfuerzo en las contracciones isométri-
tracción isométrica (p. ej., TEM) del agonista o agonis- cas siempre debe ser mucho menor que la fuerza to-
tas, el músculo o músculos que precisan elongación, o tal que los músculos implicados pueden producir.
• La contracción inicial debe implicar el uso de una
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sus antagonistas. Este efecto de ITE implica que se


puede introducir más fuerza con mayor facilidad (dado cuarta parte o menos de la fuerza disponible.
que el músculo estará más relajado) en un estiramien- • Ésta no es una determinación exacta pero indica
to que la que se podría haber aplicado sin la contrac- que el propósito consiste en que no se produzca
ción isométrica, dado que habrá producido un cambio nunca un desajuste entre la contracción controlada
neurológico que disminuye la sensibilidad del paciente por el paciente y la fuerza opuesta que usted ejerce.
(Ballantyne et al., 2003; Rowlands et al., 2003). • Tras la contracción inicial, que comienza lentamen-
te, las contracciones posteriores pueden impli-
El objetivo consiste en contraer los músculos acortados, car un aumento del esfuerzo, pero nunca deben al-
o sus antagonistas, para lograr la liberación del tono y, canzar más de la mitad de la fuerza total de ese
entonces, ser capaz de estirar el músculo o músculos músculo.
con mayor facilidad. • Sobre todo queremos lograr un grado controlado
de esfuerzo en todo momento, lo que exige usar
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90 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

sólo una parte de la fuerza disponible en ese mús- • No se debe producir dolor.
culo o grupo muscular. • Si se produce dolor es posible que haya llevado al
• El ritmo de las contracciones isométricas normal- músculo a un grado excesivo de estiramiento.
mente es tal que la contracción se produce aproxi- • Cada estiramiento se debe repetir dos veces.
madamente en 7 s, desde el principio al final de ésta.
• Es importante recordar que el principio y el final de
Ejercicios de la técnica de energía muscular
una contracción siempre deben ser lentos. Nunca
debe haber un principio ni un final rápido en la Antes de comenzar este ejercicio (Greenman, 1996; Go-
contracción. odridge y Kuchera, 1997), asegúrese de que el paciente
• Intente siempre que el desarrollo de la potencia en está en decúbito supino de forma que la pierna que no
el músculo (o músculos) sea suave y que el final de se está valorando esté ligeramente abducida mientras
la contracción sea lento. Esto evitará la lesión o el el talón está sobre el extremo de la mesa (fig. 6.11A y B).
estiramiento y permite obtener los mejores resulta-
dos posibles. Relajación postisométrica
• Las contracciones siempre deben comenzar mante- • El miembro inferior que se va a valorar debe en-
niendo el músculo acortado cerca de su límite de contrarse cerca del borde de la mesa.
amplitud pero, por motivos de bienestar, nunca si • Asegúrese de que la pierna valorada se encuentra
ya está estirado. en la posición anatómica correcta, con la rodilla en
• Tras una contracción isométrica, con la ayuda del extensión total, sin rotación externa del muslo, lo
paciente, debe desplazar los músculos más allá de cual invalidaría la prueba.
su barrera anterior, hacia un ligero estiramiento y • Sujete el pie/tobillo del paciente y desplace lenta-
esto se debe mantener más de 30 s para lograr una mente, con cuidado, el miembro inferior estirado
elongación lenta. hacia la abducción.

A B

Figura 6.11 (A) Valoración de la barrera de «fijación»/limitación con el primer signo de resistencia en los aductores (isquiotibiales
internos) del miembro inferior derecho. En este ejemplo, la percepción del terapeuta del punto de transición, en el que el movimiento fácil
se altera para demandar cierto grado de esfuerzo, se considera como la barrera. (B) Valoración de la barrera de «fijación»/limitación con el
primer signo de resistencia en los aductores (isquiotibiales internos) del miembro inferior derecho. En este ejemplo, la barrera se identifica
cuando la mano que palpa nota una sensación de fijación en los tejidos que estaban relajados hasta ese punto. (De Chaitow, 2001a.)
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Modalidades aptas para su combinación con el masaje 91

• Detenga la abducción cuando note que se ha alcan-


zado una barrera de resistencia.
• Esta «primera barrera» se nota por el aumento de la
cantidad de esfuerzo al mover la pierna hacia la ab-
ducción (v. fig. 6.11A).
• La otra mano (que palpa) descansa de forma pasiva
sobre la parte interna del muslo y palpa los múscu-
los que se están estudiando (aductores e isquioti-
biales internos).
• Esta mano que palpa debe estar en contacto con la
piel y seguir los contornos de los tejidos que se es-
tán valorando, pero no debe ejercer presión y debe
estar completamente relajada.
• Esa mano que palpa también debe notar la barrera,
al sentir un aumento de la tensión/fijación (v. figu-
ra 6.11B).
• El movimiento normal del miembro inferior exten-
dido hacia la abducción es aproximadamente de 45º. Figura 6.12 Posición para el tratamiento del acortamiento de los
• Al valorar las dos piernas se puede valorar si los aductores del muslo. (De Chaitow, 2001a.)
músculos internos del muslo están tensos y acorta-
dos en ambos lados del cuerpo o si lo están en un
lado y no en el otro.
• Aunque ambos lados estén tensos y acortados, uno tendinosos de Golgi, influye desde el punto de vis-
de ellos puede estar más limitado que el otro. Éste es ta neurológico sobre las fibras musculares intrafu-
el lado que se debe tratar primero mediante TEM. sales, inhibe el tono muscular y proporciona la
• El punto en el que se observó el primer signo de fi- oportunidad para que el músculo alcance una nue-
jación es la barrera de resistencia. va longitud en reposo/barrera de resistencia sin es-
• La identificación y el uso adecuado del primer sig- fuerzo; Scariati, 1991).
no de resistencia (p. ej., el punto en el que se obser- • Se pide al paciente que cese el esfuerzo lenta y com-
vó la fijación por primera vez) es una parte funda- pletamente mientras el terapeuta mantiene el miem-
mental para el éxito del uso de la TEM. bro en la misma barrera de resistencia.
• Se pide al paciente que inspire y espire, que se rela-
Tratamiento del acortamiento mediante técnica de energía je completamente y mientras espira se introduce un
muscular estiramiento que lleva a los tejidos a un punto que
• Se pide a la paciente que no emplee más del 20% de sobrepasa justo la barrera previa de resistencia.
la fuerza de que dispone para intentar desplazar la • Resulta útil que el paciente colabore para llevar la
pierna suavemente hacia la mesa (p. ej., aducción zona (ahora) relajada hacia la barrera y para sobre-
de la pierna) en contra de la resistencia firme, per- pasarla.
sistente, que ofrece el terapeuta. • El estiramiento se mantiene durante 30 s.
• En este ejemplo, el paciente está intentando alejar la • La contracción y la relajación, seguidas del estira-
pierna de la barrera, mientras usted sujeta el miem- miento en el que el paciente colabora, se repiten (lo
bro con firmeza (o se coloca entre la pierna y la ideal es que con un período de descanso entre las
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mesa, como en la figura 6.12). contracciones) al menos una vez más.


• El paciente estará contrayendo los agonistas, los
músculos que se deben liberar (y que una vez que Inhibición recíproca
se hayan liberado deben permitir una abducción Este ejemplo implica la abducción del miembro infe-
mayor y menos limitada). rior (p. ej., acortamiento de los aductores) contra resis-
• La contracción isométrica se debe introducir lenta- tencia.
mente y se debe resistir sin tirones, oscilaciones ni
rebotes. • La barrera, primera sensación de limitación/fija-
• El mantenimiento de la resistencia a la contracción ción, se evalúa mientras la pierna se abduce y en
no debe producir sobrecarga en el terapeuta. este punto se hace que el miembro vuelva ligera-
• La contracción se debe mantener entre 7 y 10 s (se mente (sólo unos grados) a la posición de amplitud
cree que esto impone una «carga» sobre los órganos intermedia.
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92 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

• A partir de esta posición, se pide al paciente que in- 4. Movimiento a una nueva posición demasiado pre-
tente abducir la pierna, sin usar más del 20% de la cipitadamente tras la contracción (consejo: tómese
fuerza, llevándola hacia la barrera de limitación su tiempo para que el paciente se relaje antes de pa-
mientras el terapeuta resiste este esfuerzo. sar a una nueva posición).
• Al cabo de 7 s, tras finalizar la contracción, se pide 5. No se dan indicaciones apropiadas al paciente (con-
al paciente que «libere y relaje», que realice una ins- sejo: dé correctamente las instrucciones para que el
piración y una espiración para aumentar la relaja- paciente pueda cooperar).
ción y, en ese momento, la pierna se lleva a la nue- 6. El terapeuta no puede mantener la posición de esti-
va barrera con ayuda del paciente. ramiento durante un período suficiente para que
• Este estiramiento se mantiene al menos durante 30 s. los tejidos blandos empiecen a elongarse (lo ideal
sería 30 s, no sólo algunos segundos).
Técnica de energía muscular: algunos errores
y contraindicaciones frecuentes Contraindicaciones y efectos secundarios
Greenman (1996) resume varios de los elementos im- de la técnica de energía muscular
portantes de la TEM de la manera siguiente. • Si se sospecha la existencia de alguna patología, no
El paciente realiza una contracción muscular activa: se debe usar la TEM hasta que se haya realizado un
diagnóstico preciso.
• A partir de una posición controlada. • La enfermedad (osteoporosis, artritis, etc.) no des-
• En una dirección específica. carta el uso de la TEM pero se debe establecer su
• Igualada por una fuerza opuesta ejercida por el te- presencia para que se pueda modificar la aplicación
rapeuta. en función de ella (cantidad de esfuerzo usado, nú-
• Que implica una intensidad controlada de contrac- mero de repeticiones, introducción de estiramiento
ción. o no, etc.).
• No hay otras contraindicaciones excepto la prohibi-
Errores del paciente durante el uso de la técnica de energía ción de producir dolor.
muscular
Por lo general, se basan en las instrucciones inadecua- Técnica de energía muscular pulsada
das del terapeuta.
Existe otra variedad de TEM que es potente y útil: la
1. La contracción es demasiado fuerte (consejo: dé TEM pulsada (Ruddy, 1962). Se sabe que este método
pautas concretas, p. ej., «use sólo el 20% de su fuer- sencillo es muy útil porque logra de forma efectiva
za» o lo que sea más adecuado). una serie de cambios al mismo tiempo, que implican
2. La contracción se realiza en la dirección errónea la inervación local, el aumento de la circulación y la
(consejo: dé instrucciones sencillas pero precisas). oxigenación de los tejidos, la disminución de la con-
3. La contracción no se mantiene el suficiente tiempo tractura, etc.
(consejo: enseñe al paciente a mantener la contrac- La eficacia de este método depende de que los es-
ción hasta que le indique que se relaje y dígale por fuerzos «pulsados» de la persona sean muy leves, sin
adelantado cuánto durará). «oscilaciones» ni «rebotes», sólo la activación estricta
4. El paciente no se relaja completamente tras la con- de los músculos implicados.
tracción (consejo: indíquele que libere y relaje, des- A continuación se ofrece un ejemplo de la autoapli-
pués que inspire y espire una o dos veces y dígale: cación de la TEM pulsada:
«ahora relájese completamente»).
• Siéntese en una mesa, coloque los codos sobre ella,
Errores del terapeuta en la aplicación de la técnica de ener- incline la cabeza hacia delante hasta donde pueda,
gía muscular siempre que se encuentre cómodo, y apoye la fren-
1. Control insuficiente de la posición de la articula- te sobre las manos.
ción o el músculo en relación con la barrera de re- • Emplee un ritmo de presión pulsado empujando la
sistencia (consejo: tenga una imagen clara de lo que cabeza contra el firme contacto de su mano, aproxi-
se debe hacer y realícelo). madamente de 2 pulsaciones por segundo (contra
2. Fuerza insuficiente opuesta a la contracción (conse- las manos) durante 10 s.
jo: alcance y ajuste la fuerza). • Tras 20 pulsaciones valore de nuevo la amplitud de
3. La fuerza opuesta se ejerce en la dirección inade- la flexión anterior del cuello. Ésta debería ser mu-
cuada (consejo: asegúrese de que la dirección sea cho mayor y se debería realizar con más facilidad
exacta para lograr los mejores resultados). que antes.
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Modalidades aptas para su combinación con el masaje 93

• Este método ha relajado los músculos de la zona,


especialmente los implicados en la flexión, y ha
producido 20 pequeños «mensajes» de IR para los
músculos de la parte posterior del cuello que impe-
dían realizar la flexión con facilidad.
• La TEM pulsada se puede usar para los músculos y
las articulaciones limitados de cualquier parte del
cuerpo.
• El principio consiste en hacer que el paciente alcan-
ce la barrera de limitación mientras el terapeuta
proporciona un punto de resistencia (con las ma-
nos) cuando el paciente se impulsa hacia la barrera
de forma rítmica.
• No se debe experimentar dolor. EIAI
• Tras 20 contracciones en 10 s, se debe volver a valo-
rar la barrera, y el proceso se puede repetir desde
una nueva barrera.
• El método pulsado siempre se debe realizar en con-
EIAS
tra de una resistencia fija, igual que en el caso de
otros métodos de TEM.

Los métodos de la TEM para los músculos clave que


presentan acortamiento aparecen en el capítulo 7.
Figura 6.13 La posición de liberación para la tensión por flexión
de D9 hacia las zonas lumbares inferiores implica flexión,
TÉCNICA DE LIBERACIÓN inclinación lateral y rotación hasta que se logra la relajación en el
POSICIONAL punto doloroso a la palpación detectado en la pared abdominal
La técnica de liberación posicional (TLP) consiste en inferior o la zona de la EIAS.
una serie de métodos muy diferentes, pero el que pro-
bablemente es más adecuado para su uso en el contex-
• Los puntos gatillo son extremadamente sensibles a
to de la terapia mediante masaje se denomina método
la palpación, pero habitualmente, por lo demás, no
de tensión/contratensión (SCS por sus siglas en inglés,
producen dolor.
de strain/counterstrain). Para comprender este método
• Una vez que se han identificado, estos puntos se
se debe proporcionar una breve explicación (Chaitow,
utilizan como monitores (explicado más adelante)
2003b; D’Ambrogio y Roth, 1997; Deig, 2001). Jones
mientras la zona, o el cuerpo entero, se reposiciona
(1981) describió que la evolución del método de SCS
(«se ajusta») hasta que el dolor palpado desaparece
dependía de la identificación de los puntos «dolorosos
o disminuye de forma considerable.
a la palpación» en los tejidos blandos asociados con
• La tensión tisular suele disminuir al tiempo que el do-
articulaciones que se habían sobrecargado, sometidos
lor se alivia en el punto palpado, lo que posibilita pal-
a tensión o traumatizados.
par a la persona en una posición de liberación.
• Si la «posición de liberación» se mantiene 90 s apro-
• Estos puntos dolorosos a la palpación por lo gene-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ximadamente a menudo la disfunción debida al


ral se localizan en los tejidos blandos acortados en
traumatismo desaparece.
el momento de la tensión o el traumatismo (p. ej.,
en los antagonistas de los estirados durante el pro-
ceso de lesión).
Ejercicio de liberación posicional
• Por ejemplo, en los problemas vertebrales produci- • Utilice uno de los métodos de valoración cutánea
dos tras una tensión por flexión anterior, en los que estudiados previamente en este capítulo, la TNM o
se experimenta lumbalgia, el punto «doloroso a la cualquier método de palpación con el que esté fa-
palpación» correspondiente se encontrará en la su- miliarizado, y palpe los tejidos musculotendinosos
perficie anterior del cuerpo (fig. 6.13). antagonistas de aquellos que han sido estirados du-
• El mismo proceso de aparición de puntos gatillo en rante el traumatismo o la distensión articular o ver-
las estructuras acortadas se produce en respuesta a tebral, o los que presentaban acortamiento crónico
la adaptación crónica. como parte de un antiguo problema.
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94 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Figura 6.14 La posición de liberación para un punto doloroso a


la palpación asociado con tensión por extensión lumbar implica el
uso de los miembros inferiores del paciente en decúbito prono
para lograr la extensión y el ajuste.

Figura 6.15 Tratamiento de disfunción de la zona torácica (en


• No se debe referir dolor en la zona que se está va- este ejemplo, la «tensión tisular» hacia la derecha de la sexta
lorando. vértebra torácica). Una mano detecta el estado del tejido mientras
• Cualquier zona localizada, excepcionalmente dolo- se pide al paciente que se «siente erguido» y después extienda
rosa a la palpación de ese tejido se puede usar ligeramente la columna vertebral. Entonces, el terapeuta introduce
como «punto doloroso a la palpación». compresión desde el hombro derecho a la cadera izquierda, lo que
produce automáticamente inclinación lateral y rotación hacia la
• Debe aplicar suficiente presión para que ese punto
derecha. Si se aprecia relajación en los tejidos palpados, la posición
produzca dolor moderado y, después, posicionar
se mantiene durante 30-90 s.
lentamente la articulación o la zona de forma que
elimine el dolor a la palpación del punto (figs. 6.14
y 6.15).
• La «liberación» de los tejidos que albergan el pun-
to, por lo general, implica la producción de cierto • Los orígenes e inserciones musculares se aproxi-
grado de aumento de relajación en los tejidos pal- man en lugar de ser estirados.
pados. • El movimiento se realiza en sentido contrario a
• Mantenga esta posición durante 90 s y después cualquier dirección o posición que produzca dolor
vuelva lentamente a la posición neutra y palpe de o malestar.
nuevo. • Los tejidos que se están palpando se relaja.
• El dolor a la palpación debe haber disminuido o • El dolor disminuye en los tejidos dolorosos que se
desaparecido y la funcionalidad debe haber mejo- están palpando (posiblemente un punto gatillo).
rado. • A menudo, la posición de liberación es una réplica
de la posición de tensión que inició el problema que
Características principales de la técnica de el paciente presenta ahora
liberación posicional
Directrices para el uso de la técnica de liberación
• Todos los movimientos deben ser pasivos (el tera-
posicional
peuta controla el movimiento, el paciente no hace
nada) y los movimientos no deben producir dolor, 1. Para el tratamiento de los puntos dolorosos a la
deben ser lentos y cautelosos. palpación en la superficie anterior del cuerpo, la
• El dolor existente disminuye y no se origina más flexión, inclinación lateral y rotación se deben reali-
dolor ni dolor nuevo. zar hacia el punto palpado y esto debe ir seguido de
• El movimiento se aleja de las barreras de limita- un fino ajuste para disminuir la sensibilidad, al me-
ción. nos en un 70%.
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Modalidades aptas para su combinación con el masaje 95

2. Para el tratamiento de los puntos dolorosos a la pal- del glúteo medio para registrar dolor, al cual se le
pación en la superficie posterior del cuerpo, la ex- asignaría un valor de «10».
tensión, inclinación lateral y rotación se deben reali- • La pierna sujetada en el lado donde se presenta el
zar en sentido opuesto al punto palpado y deben ir dolor se movería en una dirección (p. ej., extensión
seguidas de un fino ajuste para disminuir la sensibi- de la cadera) mientras se pide al paciente que haga
lidad, al menos en un 70%. corresponder al dolor un valor de una escala de 10.
3. Cuanto más cerca de la línea media se encuentre el • Si el dolor disminuye se podría introducir otra di-
punto doloroso a la palpación, menor será el grado rección (p. ej., aducción) y se repetiría la pregunta.
necesario de inclinación lateral y rotación, y cuanto • Si el dolor aumenta, se elegiría una dirección dife-
más lejos de la línea media, mayor será el grado ne- rente de movimiento.
cesario de inclinación lateral y rotación requeridos • Mediante el trabajo gradual a través de todas las
para producir liberación y alivio en el punto dolo- posibilidades de movimiento, en distintas direccio-
roso (sin que se origine más dolor ni malestar en nes y, posiblemente, al incorporar compresión y
ningún otro lugar). distensión, se encontraría una posición en la que el
4. El sentido hacia el que se introduce la inclinación la- dolor disminuye al menos un 70% (p. ej., el índice
teral para encontrar una posición de liberación a es de 3 o menor).
menudo debe alejarse del lado en el que se encuen- • Una vez que se hubiera encontrado esta «posición
tra el punto doloroso palpado, especialmente en re- de liberación», tras todos los ajustes minuciosos me-
lación con los puntos dolorosos a la palpación que diante movimientos lentos, ésta se mantiene duran-
se localizan en la parte posterior del cuerpo. te no menos de 90 s y en ocasiones más tiempo, tras
lo cual se regresa lentamente a la posición inicial.
• La amplitud de movimiento debe haber aumentado
El proceso de tensión/contratensión descrito
y el grado de dolor previo debe haber disminuido.
paso a paso
• Para usar el método de SCS se localiza un punto En los diferentes tejidos, las direcciones posibles de
doloroso. movimiento podrían incluir flexión, extensión, rota-
• Puede tratarse de un punto «doloroso a la palpa- ción en uno u otro sentido, flexión lateral en uno u
ción» o de un verdadero punto gatillo. otro sentido, el deslizamiento y el rodamiento (evalua-
• Se aplica suficiente presión sobre el punto para pro- ción del juego articular), además de la compresión o la
ducir dolor. distensión para encontrar la posición de máxima libe-
• Si se trata de un punto gatillo, asegúrese de que ración.
sólo se está aplicando suficiente presión para pro-
ducir los síntomas irradiados o referidos. ¿Qué sucede cuando los tejidos están liberándose?
• Se pide al paciente que haga corresponder al dolor ¿Qué sucede cuando los tejidos están en la posición de
que siente un valor de «10». liberación (durante 90 s o un período mucho mayor)?

Nota: no se trata de que pida al paciente que asigne un


nivel de dolor en una escala de 10 sino que aquí la pre-
gunta que se hace es: «¿la presión produce dolor?».
Si la respuesta es «sí», entonces se dice a la paciente:
«dé al nivel de dolor que siente un valor de 10 y mien-
tras yo movilizo la zona y le pregunto, dígame el valor
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

que corresponda al nuevo nivel de dolor, sea cual sea».

• Es importante pedir al paciente que evite comenta-


rios como «el dolor está aumentando» o «está dis-
minuyendo», o cualquier otro comentario verbal
que no sea un número de una escala de 10. Esto
ayuda a evitar el retraso excesivo en el proceso.
• En este ejemplo podemos imaginar que el punto
doloroso a la palpación o punto gatillo se encuentra
en el glúteo medio (fig. 6.16).
• El paciente se encontraría en decúbito prono, el te-
rapeuta ejercería suficiente presión sobre el punto Figura 6.16 Tratamiento de disfunción pubococcígea.
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96 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

1. La sensibilidad de los receptores del dolor (nocirre- 6. Esta posición de liberación se mantiene aproxi-
ceptores) disminuye, lo cual es importante cuando madamente 20-30 s para permitir el reajuste neu-
el dolor es un hecho con independencia de la posi- rológico, la disminución de la actividad de los re-
ble implicación de puntos gatillo (Bailey y Dick, ceptores del dolor y el aumento de la circulación/
1992; Van Buskirk, 1990). oxigenación local.
2. En la posición de bienestar/liberación se produce 7. Entonces, se solicita una contracción isométrica a
un aumento importante del flujo sanguíneo y la la musculatura que rodea el punto gatillo para
oxigenación de los tejidos. producir una RPI, tal como se describe en el apar-
3. Las zonas facilitadas (puntos de la columna verte- tado previo acerca de la TEM en este capítulo.
bral o puntos gatillo) estarán menos activas, menos 8. La forma en la que esto se hace varía en función
sensibles, más calmadas y con menos dolor. de la zona del cuerpo que se esté tratando. En
ocasiones, sólo hace falta decir al paciente: «con-
La liberación posicional se usa como parte de la secuen- traiga los músculos que rodean el lugar en el que
cia de inhibición neuromuscular integrada (TINI) descri- estoy presionando con el pulgar».
ta más adelante para la desactivación de los puntos ga- 9. En otras ocasiones, si está manteniendo al pacien-
tillo. te en una posición de liberación, puede ser de
ayuda decirle algo como: «voy a soltar la pierna
(o el cuello, o el brazo, o cualquier zona que esté
INHIBICIÓN NEUROMUSCULAR sujetando) y quiero que usted mantenga la posi-
INTEGRADA ción por sí mismo durante algunos segundos».
(PARA LA DESACTIVACIÓN De una manera u otra, debe realizarse una con-
DE LOS PUNTOS GATILLO) tracción de los tejidos musculares que rodean el
Se ha desarrollado una secuencia de tratamiento inte- punto gatillo de forma que posteriormente pue-
grado para la desactivación de los puntos gatillo mio- dan ser estirados con mayor facilidad.
fasciales. El método es el siguiente: 10. Tras la contracción (5-7 s, con sólo una pequeña
cantidad de esfuerzo del paciente), se realiza un
1. El punto gatillo se identifica mediante palpación. estiramiento local de los tejidos blandos que al-
2. Se ejerce compresión isquémica de forma mante- bergan los puntos gatillo (fig. 6.17A y B).
nida o intermitente. 11. El estiramiento local es importante porque a me-
3. Cuando la intensidad del dolor irradiado, referi- nudo sucede que en un músculo grande el estira-
do o local empieza a disminuir se interrumpe el miento del músculo completo produce una elon-
tratamiento de compresión. gación eficaz de éste, pero la banda tensa en la
4. Por ejemplo, se debe decir al paciente: que se localiza el punto gatillo no llega a estirar-
se, como un nudo en un trozo de goma que per-
«Voy a presionar el mismo punto de nuevo y quiero que manece anudado aunque la goma se estire.
usted asigne al dolor que siente un “valor” de 10. En- 12. Tras mantener el estiramiento local aproximada-
tonces, posicionaré de nuevo la zona y usted notará di- mente durante 30 s, el músculo completo se debe
ferencias en los niveles de dolor. En algunas posiciones contraer y estirar, y de nuevo se debe mantener
el dolor puede aumentar y en otras puede disminuir. ese estiramiento al menos durante 30 s.
Cuando le pida que me dé una respuesta relacionada con lo 13. El paciente debe colaborar en los movimientos de
que está sucediendo con el dolor, por favor, dígame un nú- estiramiento (siempre que sea posible) mediante
mero de una escala de 10. Si el dolor ha aumentado puede la activación de los antagonistas, lo que facilita el
ser un número superior, es decir, 11 o 12. Dígame solamen- estiramiento.
te el número que corresponde a la sensación. Estamos in- 14. Si se coloca una toalla escurrida, humedecida con
tentando encontrar una posición en la que el dolor dismi- agua templada/caliente, sobre los tejidos trata-
nuya hasta 3 o menos y cuanto más preciso sea en el “índice dos durante 5 min, esto ayuda a aliviar el dolor
de dolor” menos tiempo tardaré en ajustar el proceso, para que puede producirse tras el tratamiento.
que podamos llegar a la “posición de bienestar”.» 15. Al cabo de 24 h la actividad del punto gatillo
debe haber disminuido de forma considerable o
5. Mediante estos métodos (tal como se describen en éste ya no debe estar activo.
el apartado previo acerca de la técnica de libera- 16. Si se realiza la prueba de nuevo, inmediatamente
ción posicional), los tejidos que albergan puntos tras la secuencia de la TINI, es posible que no se
gatillo se colocan cuidadosamente en la posición obtengan signos de ello ya que los tejidos presen-
de liberación. tarán dolor a la palpación.
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Modalidades aptas para su combinación con el masaje 97

A B

Figura 6.17 (A) Presión curva en «S» aplicada a la musculatura tensa o fibrótica. (B) Las fibras inferiores del trapecio se tratan de la
misma manera.

MÉTODOS DE SPRAY Si se usa un aerosol, el recipiente se debe sujetar a


Y ESTIRAMIENTO •
una distancia aproximada de 60 cm para que el
Un método eficaz para la desactivación de los puntos chorro alcance la superficie del cuerpo con una an-
gatillo y para aliviar el dolor y liberar el espasmo mus- gulación aguda o tangente, no perpendicular. Esto
cular crónico es el método de spray y estiramiento disminuye la fuerza del impacto.
(Mennell, 1975). • El masaje mediante vapor/hielo se aplica en un
único sentido, no en recorridos de ida y vuelta
• Se necesita un envase de un aerosol con vapor re- • Cada barrido debe comenzar en el punto gatillo y
frigerante, con tobera calibrada, que administre un moverse lentamente y de forma uniforme hacia la
fino chorro, o una fuente de hielo. zona de dolor irradiado o referido. La dirección del
• El chorro de vapor debe ser suficientemente fuer- enfriamiento debe ser la misma que la de las fibras
te para llegar aproximadamente a una distancia de musculares hacia su inserción.
1 m. La vaporización es menos conveniente (figu- • La velocidad óptima aproximada de movimiento
ra 6.18 A y B). del barrido/rodamiento sobre la piel es de 10 cm/s.
• Se puede utilizar un cilindro de hielo, formado por • Cada barrido comienza ligeramente proximal al
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

agua congelada en un vaso de papel que se ha qui- punto gatillo y se desplaza lentamente y de manera
tado para dejar el hielo descubierto. Se ha de con- uniforme a lo largo de la zona diana hasta cubrirla
gelar un mango de madera dentro del hielo para y sobrepasarla ligeramente.
que éste se pueda aplicar fácilmente, realizando • Los barridos se repiten con un ritmo de varios se-
una serie de barridos desde el punto gatillo hacia la gundos de aplicación y varios de pausa hasta que
zona de irradiación. se haya cubierto toda la piel situada sobre el punto
• También se puede usar un trozo de hielo aplicado gatillo y las zonas diana una o dos veces.
directamente sobre la piel con el mismo propósito, • Si aparece dolor sordo o «dolor frío» o si la aplica-
aunque es más sucio ya que el hielo se deshace. ción del aerosol/hielo produce irradiación del do-
• Sea cual sea el método que se elija, se debe sujetar lor, el intervalo entre las aplicaciones se debe pro-
al paciente de forma confortable para favorecer la longar.
relajación muscular. • Tenga cuidado de no helar o blanquear la piel.
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98 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

B
Figura 6.18 Vistas anterior y posterior de aplicación del aerosol frío sobre un punto gatillo (cuadrado lumbar, en esta ilustración).
Los músculos que albergan puntos gatillo se colocan en estiramiento mientras el aerosol frío se utiliza para enfriar el punto y la región
comprendida entre éste y la zona diana.

• Durante la aplicación de frío o directamente des- • Por lo general, el estiramiento constante, suave, es
pués, las bandas tensas deberían estirarse de forma esencial si se quiere lograr un resultado satisfacto-
pasiva. rio.
• Las fibras no se deben estirar antes de la aplicación • Mientras se produce la relajación del músculo, el
del frío. estiramiento continuo se debe mantener durante
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 99

Modalidades aptas para su combinación con el masaje 99

20-30 s y tras cada serie de aplicaciones de frío se Los ejercicios de estabilidad central y de reeduca-
debe evaluar el movimiento activo. ción respiratoria se describen en el capítulo 8.
• Se debe intentar restablecer la amplitud completa
de movimiento pero siempre dentro de los límites MASAJE
del dolor, ya que el estiramiento repentino puede
Se pueden usar distintas aplicaciones de masaje para
aumentar el espasmo muscular existente.
acompañar los métodos descritos en este capítulo. Las
• Todo el procedimiento puede durar de 15 a 20 min
técnicas principales de masaje son:
y no se debe acelerar. La importancia de restablecer
el movimiento normal en combinación con el en-
• Roce.
friamiento está bien fundamentada.
• Frotamiento.
• Amasamiento.
MÉTODOS DE REHABILITACIÓN • Presión inhibitoria.
MEDIANTE EJERCICIO • Vibración y fricción.
• Fricción transversa.
Norris (1999) aconseja las siguientes directrices para res-
tablecer la estabilidad de la espalda, mediante ejercicios
Explicación de los efectos del masaje
de estabilización para los distintos grupos de triage:
Se produce una combinación de efectos físicos, aparte
• Lumbalgia simple: inicie los ejercicios de estabiliza- de las influencias indudables sobre la disminución de
ción y continúe hasta recuperar la funcionalidad la ansiedad (Sandler, 1983) que implican cambios bio-
completamente. químicos. Entre los numerosos efectos de las técnicas
• Compresión de la raíz nerviosa: inicie el ejercicio de masaje se encuentran los siguientes ejemplos:
mientras el dolor se lo permita, pero derive al pa-
ciente a un especialista si no se observa mejoría an- • Alteración importante de las concentraciones plas-
tes de 4 semanas. máticas de cortisol y catecolamina a medida que los
• Enfermedad grave: use los ejercicios de estabilización niveles de ansiedad y depresión disminuyen (Field,
de la espalda sólo tras una intervención quirúrgica 1992).
o médica. • Las concentraciones de serotonina aumentan y me-
jora el sueño, incluso en pacientes gravemente en-
Numerosas características interrelacionadas de la re- fermos, lactantes prematuros, pacientes con cáncer,
habilitación (Liebenson, 1996) pueden estar implica- personas con problemas de irritabilidad intestinal,
das en un caso determinado: además de personas seropositivas al VIH (Acolet,
1993; Ferel-Torey, 1993; Xujian, 1990).
• Normalización de la disfunción del tejido blando. • Las maniobras de presión tienden a desplazar el
• Desactivación de los puntos gatillo miofasciales. contenido de líquidos y aumentan el drenaje veno-
• Fortalecimiento de las estructuras debilitadas. so, linfático y tisular.
• Reeducación propioceptiva mediante métodos de • El aumento del flujo sanguíneo da como resultado
fisioterapia. una mayor cantidad de sangre fresca oxigenada que
• Reeducación postural y respiratoria. colabora en la normalización a través del aumento
• Estrategias de abordaje ergonómico, nutricional y de la filtración capilar y la presión capilar venosa.
del estrés. • El edema disminuye y también lo hacen los efectos
• Psicoterapia, asesoramiento o técnicas de manejo de las sustancias implicadas en el dolor que pue-
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del dolor. dan estar presentes.


• Terapia ocupacional especializada en la activación • Disminuye la sensibilidad del control eferente tipo
de mecanismos saludables de afrontamiento. gamma de los husos neuromusculares, lo que redu-
• Estrategias de ejercicio adecuadas para superar el ce cualquier tendencia al acortamiento de los mús-
desacondicionamiento. culos (Puustjarvi, 1990).
• Se produce una transición en la sustancia funda-
Para que la derivación y la cooperación entre los pro- mental de la fascia (la matriz coloidal) de gel a sol, lo
fesionales sanitarios permitan lograr el mejor resulta- que aumenta la hidratación interna y colabora en la
do es necesario un enfoque de equipo de la rehabilita- eliminación de toxinas del tejido (Oschman, 1997).
ción. Se le anima a conocer las múltiples disciplinas • Las técnicas de presión pueden tener un efecto di-
con las que puede interactuar para lograr el mejor re- recto sobre los órganos tendinosos de Golgi que de-
sultado para el paciente. tectan la carga aplicada al tendón o el músculo.
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 100

100 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

PUNTOS CLAVE
• Una buena técnica de palpación permite al terapeuta • Los métodos de aerosol y estiramiento son valiosos
localizar e identificar de forma rápida y precisa los te- para la desactivación de los puntos gatillo y la relaja-
jidos disfuncionales. ción de la contractura.
• La técnica neuromuscular (TNM) es un método extra- • La técnica de inhibición neuromuscular integrada
ordinario para explorar los tejidos en busca de cambios (TINI) es una secuencia que consta de métodos de pre-
locales (como puntos gatillo) de forma secuencial y, sión, junto con la TEM y la PRT, para la desactivación
posteriormente, tratar lo que se haya localizado. de los puntos gatillo.
• Las técnicas de energía muscular (TEM) son métodos • Los métodos de rehabilitación mediante ejercicio son
útiles para fomentar la elongación de los tejidos blan- esenciales para la recuperación y prevención finales.
dos que previamente estaban tensos y acortados. • El masaje se combina con cualquiera de estos métodos
• La técnica de liberación posicional (PRT) es un método y posee propiedades excepcionales para el cuidado de
indoloro para fomentar la liberación de la hipertonici- la lumbalgia.
dad y el espasmo.

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103-142 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:32 P gina 103

Capítulo 7

Masaje basado
en el resultado

ÍNDICE DE CAPÍTULO Músculos paravertebrales 122


Psoas 123
Introducción 103
Cuadrado lumbar 126
Descripción del masaje 105
Rotadores externos profundos de la cadera 126
Cualidades del contacto 105
Músculos de la zona inguinal 127
Profundidad de presión 106
Estrategias de masaje articular relacionadas con la
Arrastre 106
lumbalgia 127
Dirección 106
Alineación de la articulación sacroilíaca y la pelvis
Velocidad 107
128
Ritmo 107
Técnica funcional indirecta para la pelvis 128
Frecuencia 107
Tratamiento de la lumbalgia aguda mediante
Duración 107
masaje 130
Aplicación del masaje 107
Tratamiento subagudo mediante masaje 130
Componentes de las maniobras de masaje 108
Protocolo de masaje para los problemas frecuentes
Distintos tipos de fuerza 108
de espalda 131
Carga de tensión 108
Cara y cabeza 131
Carga de compresión 109
Cuello 132
Carga de flexión 109
Región anterior del tórax 133
Carga de cizallamiento 110
Región posterior del tórax 135
Carga de rotación o torsión 112
Hombro, brazo y mano 137
Carga combinada 112
Zona lumbar y cadera 138
Métodos de movimiento articular 112
Muslos, piernas y pies 139
Tipos de métodos de movimiento articular 112
Revaluación 140
Aplicación del masaje en la lumbalgia y la disfunción
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lumbar 115
Sugerencias generales para el uso del masaje en el
tratamiento de la lumbalgia 115 INTRODUCCIÓN
Estrategias de masaje en la lumbalgia 117
La información que se ha presentado por el momento
Tratamiento del dolor generalizado 117
ha comprendido la teoría y la metodología enfocadas
Métodos del tejido conjuntivo 117
de forma específica al conocimiento, la valoración, la
Métodos de movimiento tisular 118
determinación de la conveniencia del tratamiento y,
Disfunción respiratoria 118
por último, el desarrollo de métodos de tratamiento
Valoración 118
mediante masaje para la lumbalgia.
Tratamiento 119
Este capítulo, concretamente, tiene que ver con la
Estrategias para determinados músculos implicados en
integración de la teoría, la valoración y el tratamiento
la lumbalgia 122
de la lumbalgia en la aplicación del masaje general y
103-142 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:32 P gina 104

104 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

en él no se repetirán las recomendaciones relacionadas saje como valoración. Posteriormente, basándose en la


con la valoración y el tratamiento. información de la valoración recopilada durante las
En este capítulo se describe cómo incorporar la in- sesiones de masaje, junto con la información proce-
formación y las habilidades descritas en los capítulos dente de la historia clínica completa, las pruebas reali-
previos en una sesión de masaje de forma que la esen- zadas fuera del contexto del masaje y la información
cia de la experiencia del masaje de cuerpo entero per- de otros profesionales que hayan tratado al paciente,
manezca y se potencie por la capacidad para tratar de se puede desarrollar un plan terapéutico específico
forma específica la disfunción lumbar en el contexto para lograr los objetivos de los resultados.
del masaje. El masaje puede ser una forma de trata- Dado que la mayoría de las personas tiene ideas
miento integral de la lumbalgia pues se ocupa de mu- preconcebidas de lo que debería ser un masaje (rela-
chos de los factores estudiados previamente. jante, pasivo, general), es importante incorporar la va-
Cuando el masaje se utiliza para tratar un proble- loración y el tratamiento de forma que la experiencia
ma concreto o un grupo de síntomas se considera del masaje general de cuerpo entero no se vea com-
como masaje basado en el resultado. Este tipo de masaje prometida. Las personas disfrutan de los masajes por-
se centra en los resultados en lugar de en las manio- que les hacen sentir bien; se trata de una experiencia
bras y las modalidades. Se pueden combinar distintas de cuidado integral.
maniobras de masaje para lograr los resultados. Este punto fuerte del masaje se debe preservar, no
Por ejemplo, si un terapeuta manual está trabajan- reemplazar.
do con un equipo sanitario multidisciplinario para tra- El masaje inespecífico general, basado en los resul-
tar los problemas de la zona lumbar, las instrucciones tados de disminución de la activación simpática y las
basadas en el resultado que se dan al terapeuta ma- respuestas de inadaptación al estrés, la sensación táctil
nual podrían incluir: placentera y el cuidado, es efectivo en el tratamiento
de los síntomas de la lumbalgia incluso si no se toma
• Aumentar la flexibilidad de la fascia lumbodorsal. ninguna otra medida (Yates, 2004). Conviene mante-
• Elongar los isquiotibiales acortados. ner estas cualidades y beneficios del masaje al tratar al-
• Tratar el dolor referido del punto gatillo del mús- teraciones específicas como la disfunción lumbar.
culo psoas. El terapeuta manual puede aumentar la eficacia del
• Disminuir la activación simpática. tratamiento mediante masaje si adquiere más habili-
dad para centrarse en la consecución de un resultado
Es improbable que las instrucciones indiquen «que específico, como la disminución del dolor y la rigidez
realice un masaje sueco con reflexología y modalida- en la zona lumbar. Esto se logra al incorporar las habi-
des basadas en la energía». lidades de valoración y las maniobras de tratamiento
Aunque la diferencia entre las modalidades de ma- dirigido basadas en esa información de la valoración
saje y el masaje basado en los resultados puede pare- en la sesión de masaje de cuerpo entero. El tratamien-
cer sencilla, en realidad se trata de un cambio de para- to dirigido como el de desactivación de los puntos ga-
digma importante que la comunidad de terapeutas tillo puede ser intenso y/o desagradable. A menudo,
manuales sigue tratando de resolver. el paciente acepta e integra mejor estas maniobras
El uso del masaje terapéutico para tratar la lumbal- cuando se ve «envuelto» por la experiencia placentera
gia se debe basar en el resultado, dado que se pueden y de cuidado de una sesión de masaje general. Dado
usar distintas modalidades de masaje aisladas o en que los problemas lumbares son tan frecuentes y se ha
combinación y junto con otras maniobras para lograr demostrado que el masaje es beneficioso (v. cap. 1) el
un cambio positivo para los que presentan dolor y ri- terapeuta manual debe tener experiencia en esta zona.
gidez en la espalda. La lumbalgia y la disfunción lumbar que se estu-
Para adquirir experiencia en el masaje basado en el dian en este texto son inespecíficas, mecánicas. Por lo
resultado se debe tener capacidad de evaluación y ra- general, se trata de una respuesta acumulativa a nu-
zonamiento clínico para desarrollar los planes de tra- merosos factores diferentes como: la distorsión postu-
tamiento adecuados. La información de los capítulos ral, la combinación de acortamiento del tejido blando y
previos proporciona la base sobre la que el terapeuta elongación de los músculos débiles y los ligamentos la-
manual puede tomar las decisiones adecuadas acerca xos, distintos tipos de disfunción articular, especial-
del plan terapéutico en el contexto del tratamiento de mente inestabilidad, estrés generalizado y disfunción
los problemas de espalda. respiratoria, tensión repetida, falta de movimiento, etc.
Una sesión de masaje general de cuerpo entero Si nos basamos en numerosos años de experiencia
puede incluir gran parte del proceso de valoración. De profesional, por lo general, las poblaciones de clien-
hecho, conviene utilizar las primeras sesiones de ma- tes/pacientes que solicitan masaje a menudo son pro-
103-142 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:32 P gina 105

Masaje basado en el resultado 105

pensos al dolor de espalda. Entre estas poblaciones se las estructuras acortadas, la estimulación de los meca-
encuentran los atletas, y las personas que trabajan en nismos internos de modulación del dolor y por la dismi-
el área del masaje deportivo deben conocer los facto- nución generalizada del tono motor al reducir la activi-
res predisponentes, la valoración y el tratamiento de la dad del sistema nervioso autónomo simpático, además
lumbalgia. Los implicados en ejercicios de rehabilita- de proporcionar experiencias relajantes placenteras.
ción cardiovascular o el tratamiento de los problemas El objetivo no consiste en «fijar» la lumbalgia sino
de peso o en terapia física, que reciben cuidados por en atenuarla y superponer cambios beneficiosos a cor-
distintas lesiones físicas, pueden desarrollar dolor de to plazo en el tejido. Si estos pacientes se trataran con
espalda muscular secundario al estrés y al movimien- medicación se les administrarían relajantes muscula-
to alterado de los ejercicios (Wieting et al., 2005). res, algún tipo de analgésico y antiinflamatorio y posi-
Es lógico que las personas sometidas a procedi- blemente antidepresivos. El uso a largo plazo de todos
mientos médicos, como intervenciones quirúrgicas, estos medicamentos tiene efectos secundarios poten-
puedan presentar dolor de espalda secundario al posi- ciales de gravedad, lo que hace que no sean aconseja-
cionamiento necesario para realizar la intervención, el bles en el tratamiento del dolor de espalda crónico. El
reposo prolongado en cama, la disminución de la acti- masaje puede lograr resultados similares a los obteni-
vidad física, la ansiedad y otros factores predisponen- dos mediante la medicación si se aplica de forma fre-
tes (para más información sobre estos temas, v. cap. 1). cuente y sistemática y sin efectos secundarios. El ma-
El dolor de espalda es un problema importante que la saje puede reemplazar o ayudar a disminuir la dosis
asistencia sanitaria de numerosas poblaciones debe de distintos medicamentos y se puede usar de forma
afrontar e incluye «dolores de crecimiento» en niños y indefinida para tratar los síntomas de la disfunción
adolescentes, deformación postural durante el emba- crónica de espalda. El masaje posee escasos efectos se-
razo, tensión postural por obesidad y mialgias como cundarios, es rentable, produce al menos beneficios a
parte de la osteoporosis y otros trastornos relaciona- corto plazo y dado que, por lo general, las personas
dos con el envejecimiento (Yates, 2004). disfrutan de él tienden a cumplir la asistencia a las se-
El tratamiento de la lumbalgia y la mejoría de la siones (Fritz, 2004). Esta situación no es ideal pero tam-
función requieren modificaciones en el estilo de vida poco es la peor y es posible que, finalmente, el pacien-
por parte del paciente, y el cumplimiento de los dis- te/cliente llegue a un punto de su vida en el que sea
tintos protocolos de tratamiento. Desafortunadamen- capaz y desee responsabilizarse en mayor medida de
te, muchas personas no son concienzudas a la hora de los cambios en su estilo de vida y su actitud necesarios
poner en práctica estos cambios. En el caso de estas para tratar el dolor y la disfunción crónica de espalda.
personas con frecuencia se puede realizar el trata-
miento sintomático de la lumbalgia mediante masaje. DESCRIPCIÓN DEL MASAJE
Esto significa que el objetivo del resultado del masaje
Se está produciendo una evolución en el masaje. El cen-
es el tratamiento del dolor más que la modificación de
tro de la atención se ha desplazado de la modalidad
los factores que producen la alteración. Y al igual que
(p. ej., masaje sueco, reflexología, masaje de los tejidos
desaparecerá el efecto de la medicación para el dolor,
profundos, Amma, Lomi Lomi) al resultado y esto re-
también lo harán los efectos del masaje, así que es po-
quiere una modificación de la terminología y la forma
sible que éste tenga que ser más frecuente para mante-
en que se describe la aplicación del masaje. Una defini-
ner los síntomas bajo control.
ción del masaje afirma que se trata de la manipulación
De hecho, el masaje puede ser el tratamiento de
manual de los tejidos blandos. Las manipulaciones de
elección para las personas que no cumplirán un plan
los tejidos blandos crean distintas fuerzas mecánicas
de tratamiento multidisciplinario para la disfunción
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

que producen cambios de la forma y la función del


de la zona lumbar. Si nos basamos en la suposición de
cuerpo. Las respuestas fisiológicas del cuerpo al masa-
que no van a poner en práctica los cambios conduc-
je no son específicas de la modalidad usada sino de lo
tuales o a realizar los ejercicios necesarios, el masaje
que se describe, como las cualidades del contacto.
puede reemplazar, en cierta medida, las actividades
necesarias para mantener la elasticidad y flexibilidad
Cualidades del contacto
en las estructuras acortadas de los tejidos blandos ade-
más de disminuir el estrés generalizado. La aplicación del masaje implica el contacto con el
Las personas pueden desanimarse, lo cual aumenta cuerpo para manipular los tejidos blandos, influir en
la tendencia a incumplir los protocolos de autotrata- el movimiento de los fluidos corporales y estimular
miento. Un masaje dos veces por semana a menudo las respuestas neuroendocrinas. La forma en que se
puede tratar el dolor y la disfunción en estas personas realiza el contacto físico se considera mediante las
mediante el desplazamiento de fluidos, la elongación de cualidades del contacto. Si nos basamos en la informa-
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106 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Piel
Piel Fascia
Fascia FUERZA Músculo
Músculo
Fascia
Fascia
Músculo
Músculo
Fascia Fascia
Hueso
Hueso
Fascia Fascia
Músculo Músculo
Fascia Fascia
Piel Piel

Figura 7.1 Fuerza compresiva. (De Fritz S, 2004 Fundamentals of therapeutic massage, 3.ª ed. Mosby, St Louis.)

ción de la pionera del masaje, Gertrude Beard, y en las menor profundidad de presión que en las localiza-
tendencias actuales del masaje terapéutico, la aplica- das en las capas musculares más profundas.
ción del masaje se puede describir de la manera si-
guiente (De Domenico y Wood, 1997). Arrastre
Profundidad de presión • El arrastre (fig. 7.2) se refiere a la cantidad de em-
puje (estiramiento) aplicado sobre el tejido (fuerza
• La profundidad de presión (fuerza de compresión) elástica).
(fig. 7.1), que es extremadamente importante, pue- El arrastre se aplica a los distintos tipos de valora-

de ser superficial, moderada, profunda o variable. ción mediante palpación de las disfunciones de los
• La mayoría de las zonas de tejidos blandos del tejidos blandos, incluyendo la valoración del arras-
cuerpo constan de tres a cinco capas de tejido que tre cutáneo y la técnica funcional para identificar
incluyen: la piel; la fascia superficial; las capas su- zonas de liberación y fijación.
perficial, media y profunda de los músculos, y las La liberación se identifica cuando el tejido se des-

distintas envolturas fasciales y estructuras de tejido plaza con libertad y fácilmente, mientras que la fi-
conjuntivo. jación se localiza donde el tejido está adherido,
• La presión se debe ejercer a través de cada capa su- duro o engrosado.
cesiva para alcanzar las capas más profundas sin El arrastre también es un componente de los méto-

producir lesión ni molestias en los tejidos más su- dos de los tejidos conjuntivos usados para tratar las
perficiales. disfunciones de los tejidos blandos y de los méto-
• Cuanto más profunda es la presión, mayor es el dos de drenaje linfático.
área de contacto necesaria en la superficie corporal.
• Se necesita más presión para actuar en el tejido
Dirección
grueso y denso que en el tejido fino.
• La profundidad de la presión es importante para la • La dirección puede ser desde el centro del cuerpo
valoración y el tratamiento de las disfunciones de hacia fuera (centrífuga) o hacia dentro, desde las
los tejidos blandos. extremidades hacia el centro del cuerpo (centrí-
• La disfunción de los tejidos blandos puede apare- peta).
cer en todas las capas de tejido. • Puede avanzar desde una zona muscular proximal
• Para tratar los distintos cambios producidos en los a distal (o al contrario), siguiendo las fibras muscu-
tejidos blandos (como un punto gatillo), debe ser lares, transversal a las fibras tisulares o en movi-
capaz de ejercer el nivel correcto de presión para mientos circulares.
llegar a la localización del punto y comprimir el te- • La dirección es un factor en el estiramiento de los
jido para alterar el flujo circulatorio. tejidos que contienen disfunciones de los tejidos
• Para tratar las disfunciones de los tejidos blandos blandos o en los métodos que influyen en los movi-
localizadas en los tejidos superficiales se necesita mientos de sangre y linfa.
103-142 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:32 P gina 107

Masaje basado en el resultado 107

• Este aspecto del masaje se relaciona con la frecuen-


cia con que se realiza el tratamiento, como la com-
presión isquémica o el deslizamiento.
• En general, el terapeuta manual repite cada manio-
bra aproximadamente tres veces antes de pasar o
cambiar a otra maniobra.
• La primera aplicación se puede considerar como
valoración, la segunda como tratamiento y la terce-
ra como evaluación posterior.
• Si la valoración posterior indica que todavía exis-
te una disfunción, la frecuencia debe aumentar-
se para repetir el tratamiento/la evaluación pos-
terior.

Duración
• La duración es la cantidad de tiempo que dura la
maniobra o que la manipulación se centra en la
misma localización.
• De forma característica, la duración aproximada de
una maniobra determinada es de 60 s, aunque los
métodos funcionales que llevan al tejido o la articu-
lación a la posición de liberación (a la que tiende a
desplazarse) o de fijación (la dirección a la que no
Figura 7.2 Arrastre. (De Fritz S, 2004 Fundamentals of se mueve) pueden ser una excepción y es posible
therapeutic massage, 3.ª ed. Mosby, St Louis.) que necesiten ser aplicados durante períodos más
prolongados.
• La duración se relaciona con el tiempo durante el
Velocidad cual se ejerce la compresión de las zonas de disfun-
La velocidad a que se aplican las maniobras de ma- ción de los tejidos blandos o el tiempo que se man-

saje puede ser rápida, lenta o variable en función tiene el estiramiento.
de las demandas de los tejidos tratados y del estado
del paciente (más rápida y energética en las situa- El siguiente ejemplo muestra cómo algunas de estas
ciones en que se precisa estimulación, más lenta y cualidades se pueden utilizar para describir una mo-
rítmica cuando se precisa un efecto calmante). dalidad de masaje. Los métodos miofasciales/del teji-
do conjuntivo (fig. 7.3) pueden estar indicados en el
abordaje y tratamiento de la lumbalgia.
Ritmo El masaje usado para influir sobre la fascia super-
• El ritmo se refiere a la regularidad de aplicación. ficial se puede explicar de la siguiente manera: pre-
• Si la maniobra se aplica a intervalos regulares, se sión ligera, con arrastre mantenido, para crear fuerzas
considera regular o rítmica. de tensión, estirando de los tejidos hasta sobrepasar
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• Si la maniobra es discontinua o irregular, se consi- el límite de sus barreras de amplitud (fijación) en múl-
dera irregular o no rítmico. tiples direcciones, durante 60 s, repetido en tres oca-
• El aspecto de alternancia en la compresión ejercida siones.
en un punto gatillo para favorecer la circulación ha-
cia la zona debe ser rítmico, al igual que la aplica-
APLICACIÓN DEL MASAJE
ción del drenaje linfático.
• Las percusiones y las sacudidas pueden ser rítmi- • A través de estas distintas cualidades del contacto,
cas o no rítmicas. la aplicación de las maniobras del masaje se puede
adaptar para lograr los resultados más adecuados
Frecuencia para las necesidades del paciente
• El modo de aplicación (deslizamiento/roce, frota-
• La frecuencia es el ritmo o periodicidad con la que miento/amasamiento, compresión) permite aplicar
la maniobra se repite en un marco temporal. las maniobras de la forma más eficaz.
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108 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

las venas, los vasos linfáticos, los músculos, el apa-


rato respiratorio y el tubo digestivo (Lederman,
1997).
• La estimulación neuroendocrina se produce cuan-
do se aplican fuerzas durante el masaje que gene-
ran distintos cambios en la fisiología (NCCAM,
2004).
• El masaje produce la liberación de vasodilatadores,
sustancias que incrementan la circulación en una
zona.
• El masaje estimula la respuesta de relajación me-
diante la disminución del predominio del sistema
nervioso autónomo simpático (Freeman y Lawlis,
2001).
Figura 7.3 Aplicación de métodos miofasciales/del tejido
conjuntivo que muestra el arrastre y la fuerza de tensión. • Las fuerzas aplicadas durante el masaje estimulan
(Reproducido con autorización de Mosby’s Massage Career los propioceptores que alteran el tono motor en los
Development Series 2006.) músculos (Lederman, 1997).
• Por lo general, estas dos respuestas al masaje (diná-
mica de los fluidos y neuroendocrina) se producen
a la vez, aunque el propósito de la aplicación del
• Cada maniobra se puede modificar en función del
masaje puede estar más orientado hacia una res-
resultado deseado mediante el ajuste de la profun-
puesta que otra.
didad, el arrastre, la dirección, la velocidad, el rit-
mo, la frecuencia y la duración.
Distintos tipos de fuerza
• Para perfeccionar la aplicación del masaje, la cuali-
dad del contacto es tan importante como las ma- La identificación de los distintos tipos de fuerzas me-
niobras. cánicas y el conocimiento de los mecanismos median-
• La cualidad del contacto se altera cuando hay una te los cuales las fuerzas mecánicas aplicadas durante
contraindicación o una advertencia relacionada con el masaje actúan de forma terapéutica en el cuerpo re-
el masaje. sultan útiles. Las fuerzas creadas mediante el masaje
• Por ejemplo, cuando la persona está cansada, la du- son la carga de tensión, carga de compresión, carga de
ración de la aplicación se debe disminuir; si el pa- flexión, carga de cizallamiento, carga de rotación o
ciente posee una estructura ósea frágil se debe mo- torsión y carga combinada. La forma en la que estas
dificar la profundidad. fuerzas se aplican durante el masaje constituye el
modo de aplicación.
Componentes de las maniobras de masaje Los términos clásicos utilizados para describir es-
tas fuerzas son roce, amasamiento, palmoteo, etc. Es-
• Todas las maniobras de masaje introducen fuerzas
tos términos se están sustituyendo gradualmente por
en los tejidos blandos.
deslizamiento, amasamiento, percusión y vibración.
• Estas fuerzas estimulan distintas respuestas fisioló-
Cuando la fuerza se aplica sobre el tejido a través del
gicas.
modo de aplicación se denomina carga. Las distintas
• Algunas aplicaciones del masaje son más mecáni-
fuerzas enumeradas previamente se describen con
cas que otras.
más detalle a continuación (v. también figs. 7.4 y 7.5).
• La fuerza mecánica afecta en mayor medida al teji-
do conjuntivo y a la dinámica de los fluidos.
Carga de tensión (fig. 7.4B)
Las fuerzas mecánicas actúan en el tejido conjuntivo • La fuerzas de tensión (también conocidas como
mediante la alteración de la flexibilidad, orientación y fuerzas elásticas) se generan cuando los dos extre-
longitud (Yahia et al., 1993). mos de una estructura se separan entre sí.
• La fuerza de tensión se crea mediante métodos
• El movimiento de los fluidos en el cuerpo es un como la tracción, el estiramiento longitudinal y las
proceso mecánico, por ejemplo el bombeo mecáni- maniobras con arrastre cutáneo.
co del corazón • Los tejidos se elongan bajo la carga de tensión con
• Las fuerzas aplicadas al cuerpo imitan distintos la intención de aumentar la longitud de los tejidos
mecanismos de bombeo del corazón, las arterias, acortados.
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Masaje basado en el resultado 109

• La carga de tensión también es eficaz en el despla- • La fuerza compresiva excesiva rompe o desgarra el
zamiento de los fluidos corporales. tejido muscular, lo que produce hematoma y lesión
• La fuerza de tensión se usa durante el masaje con las del tejido conjuntivo. Esto ha de tenerse en cuenta
aplicaciones que producen arrastre, deslizamiento, cuando la presión se aplica en las capas más pro-
elongación y estiramiento del tejido para alargar los fundas de tejido.
tejidos conjuntivos y los músculos acortados. • Para evitar el daño tisular, el terapeuta manual
• El deslizamiento y el estiramiento son los que utili- debe distribuir la fuerza compresiva del masaje so-
zan en mayor medida la carga de tensión. bre un área amplia de contacto del cuerpo. Por tan-
• La característica distintiva de las maniobras de des- to, cuanto más compresiva es la fuerza que se utili-
lizamiento es que se aplican de forma horizontal en za para valorar o tratar el tejido, mayor debe ser el
relación con los tejidos, lo cual genera una fuerza área de contacto con el tejido para evitar el daño.
elástica. • La fuerza compresiva se usa de forma terapéutica
• Cuando se aplican maniobras de deslizamiento, para influir en la circulación, la estimulación ner-
una ligera presión permanece sobre la piel. viosa y la flexibilidad del tejido conjuntivo.
• La presión moderada se extiende a través de la • La compresión es eficaz como método rítmico de
capa subcutánea de la piel hasta llegar al tejido bombeo que facilita la dinámica de los fluidos. Los
muscular, pero no tan profundo como para compri- tejidos se acortarán y ensancharán, lo que aumenta
mir el tejido contra la estructura ósea subyacente. la presión dentro del tejido y afecta al flujo de los
• La presión moderada a intensa que produce bas- fluidos.
tante arrastre sobre la piel afecta de forma mecáni- • La compresión es un método excelente para au-
ca al tejido conjuntivo y a los propioceptores (célu- mentar la circulación.
las fusiformes y órganos tendinosos de Golgi) que • La presión contra los lechos capilares modifica la
se encuentran en el músculo. presión dentro de los vasos y favorece el intercam-
• La presión intensa produce una fuerza característi- bio de fluidos.
ca compresiva del tejido blando contra el hueso • La compresión aplicada de forma adecuada sobre
subyacente o adyacente. las arterias permite crear una presión retrógrada y
• Las maniobras que emplean presión moderada cuando la compresión se libera esto favorece el au-
desde los dedos de las manos y los pies hacia el co- mento del flujo arterial.
razón, siguiendo la dirección de las fibras muscula- • Gran parte del efecto de la compresión se debe a la
res, son excelentes para la estimulación mecánica y presión de los tejidos contra el hueso subyacente, lo
refleja del flujo sanguíneo, especialmente del retor- que hace que éstos se extiendan.
no venoso y linfático. • La compresión mantenida dará lugar a estructuras
• La presión de ligera a moderada, con deslizamien- de tejido conjuntivo más flexibles y es eficaz en la
to breve, repetitivo, siguiendo los patrones de los disminución de la densidad y fijación tisulares.
vasos linfáticos, es la base del drenaje linfático ma- • La carga de compresión es el método principal de
nual. tratamiento de los puntos gatillo.

Nota: el término tradicional roce describe una manio- Carga de flexión (fig. 7.4C)
bra deslizante.
• Las fuerzas de flexión son una combinación de
compresión y tensión.
Carga de compresión (fig. 7.4A)
• Un lado de la estructura se expone a fuerzas com-
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• Las fuerzas compresivas se generan cuando dos es- presivas mientras el otro se expone a fuerzas elás-
tructuras se presionan entre sí. ticas.
• La compresión se transmite al interior de los teji- • La flexión se produce durante muchas aplicaciones
dos, y las distintas profundidades de presión aña- de masaje.
den fuerzas de flexión y compresivas. • La presión se aplica sobre el tejido, o la fuerza se
• La fuerza compresiva es un componente de la apli- aplica a través de la fibra o a través de la dirección
cación del masaje que se describe como profundi- de los músculos, tendones o ligamentos y las en-
dad de presión. volturas faciales.
• Las manipulaciones de compresión por lo general • Las fuerzas de flexión son excelentes para el estira-
penetran en la capa subcutánea, mientras que en la miento tisular directo.
posición de reposo permanecen en la superficie de • La fuerza de flexión es muy eficaz en el incremento
la piel. de la flexibilidad del tejido conjuntivo y afecta a los
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110 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

propioceptores de los tendones y los vientres mus- La fricción es beneficiosa en estas situaciones dado
culares. que la carga de fuerza de cizallamiento, aplicada de
• Una variación de la aplicación de la fuerza de fle- forma adecuada en los tejidos, puede crear una res-
xión es el rodamiento cutáneo. puesta inflamatoria controlada que estimula un cam-
• La aplicación de fuerzas profundas de flexión in- bio en la estructura tisular.
tenta elevar el componente muscular alejándose del
hueso, pero el rodamiento cutáneo sólo eleva la piel • La fricción consiste en pequeños movimientos pro-
de la capa muscular subyacente. fundos realizados en un área local.
• Posee un efecto de calentamiento y ablandamiento • Por lo general, el movimiento de fricción es trans-
de la fascia superficial, produce estimulación refle- versal a la dirección de la fibra.
ja de los nervios raquídeos y es un excelente méto- • Generalmente, se realiza durante un período que
do de valoración de los puntos gatillo. va desde 30 s a 10 min.
• Las zonas de piel «adherida» a menudo indican • El resultado de este tipo de fricción es el inicio de
problemas subyacentes (v. cap. 6). una pequeña respuesta inflamatoria controlada.
• Las sustancias químicas que se liberan durante la
Carga de cizallamiento (fig. 7.4D) inflamación producen la activación de los mecanis-
mos de reparación tisular junto con la reorganiza-
• Las fuerzas de cizallamiento desplazan el tejido en ción del tejido conjuntivo.
sentido posterior y anterior y crean un patrón com- • Mientras el tejido responde a la fricción, el terapeu-
binado de compresión y elongación tisular. ta debe comenzar gradualmente a estirar la zona y
• El ciza