i-viii Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:40 P gina iii

EC A CH GUÍA DE MASAJE PARA

I OT AI
TERAPEUTAS MANUALES
BL

TO
• BI

W •
ES
Lumbalgia
DE

AL
ER
T

U
AP
IAS MA
N
y dolor pélvico

ERRNVPHGLFRVRUJ
Leon Chaitow ND DO
Registered Osteopathic Practitioner and Senior Lecturer,
University of Westminster, Londres, Reino Unido

Sandy Fritz BS MS
Director, Health Enrichment Center, School of Therapeutic
Massage, Lapeer, Michigan, Estados Unidos

Prefacio de
Tom Myers
Ilustración
Graeme Chambers BA(Hons)
Ilustrador médico
i-viii Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:40 P gina v

Índice de capítulos

El DVD que acompaña a este libro incluye secuencias Capítulo 5 Dolor pélvico 61
de vídeo de todas las técnicas que se identifican en el
texto mediante el icono correspondiente. Para buscar Capítulo 6 Modalidades aptas para su combinación
una determinada técnica, haga clic sobre el icono con el masaje 79
correspondiente de la lista de contenidos del DVD.
El DVD está diseñado para utilizar junto con el libro y Capítulo 7 Masaje basado en el resultado 103
no como producto independiente
Capítulo 8 Prevención y rehabilitación:
Prólogo vii estabilidad central y reeducación
respiratoria 143
Capítulo 1 El «triage» 1
Capítulo 9 Prevención 153
Capítulo 2 Dolor de espalda impostor 17
Capítulo 10 Otros métodos 157
Capítulo 3 Intensidad, localización
y posible procedencia del dolor 25 Glosario 161

Capítulo 4 Lumbalgia: palpación, observación y Índice alfabético 169

métodos de valoración 41
i-viii Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:40 P gina vii
Prólogo
D ada la gran variedad y cantidad de obras firma-
das separadamente por los Dres. Leon Chaitow y
Sandy Fritz, cabe esperar que un libro que aúne sus
esfuerzos cuente con una investigación adecuada, una
presentación exhaustiva y que, en general, su lectura
y utilización sean un placer. La lumbalgia y el dolor
pélvico son temas relevantes, y el enfoque de los auto-
res se orienta a los terapeutas manuales actuales, do-
tados de una adecuada formación.
La medicina moderna es tan complicada (y el siste-
ma sanitario sometido a tales presiones) que los orto-
pedas y fisioterapeutas han optado por un tipo de
asistencia más compleja orientada a las numerosas en-
fermedades y lesiones, a la vez graves y misteriosas,
asociadas con la lumbalgia y el dolor pélvico. Esto
hace que nos encontremos con un gran área de lum-
balgia inespecífica, lo que podría denominarse dolor
subclínico, que no alcanza el umbral necesario para la
asistencia dentro del sistema médico pero produce un
efecto que se encuentra entre la molestia y el debilita-
miento del paciente. Esta área es la ocupada por el te-
rapeuta manual actual, dotado de una formación ade-
cuada, al que va dirigido este libro.
La propia bipedestación (siempre un equilibrio pre-
cario del mástil segmentado de nuestra columna ver-
tebral balanceándose sobre los dos pequeños soportes
de nuestros pies, con la pelvis como árbitro de la esta-
bilidad y movilidad) se ve actualmente desafiada por
la cantidad de tiempo que pasamos sentados frente al
ordenador o al volante. Ello se ve agravado por un
aporte nutricional inapropiado y programas de ejerci-
cio físico no individualizados, que pueden suponer un
esfuerzo excesivo de los tejidos de la parte inferior de
la espalda y de la pelvis.
El alivio de los patrones de distensión resultantes
se encuentra dentro del ámbito de la práctica del tera-
peuta manual con un buen nivel de habilidad y cono-
cimientos, sensible, observador y curioso. Lo que fal-
taba era una herramienta que pudiera servirle de guía
a través de la desconcertante variedad de tratamientos
alternativos, a la luz de los hallazgos de las investiga-
ciones, tanto nuevas como tradicionales. El libro que
tiene en las manos es sólo un mapa de la situación ac-
tual para ayudar a solucionar los problemas de estos
pacientes con lumbalgias inespecíficas.
El proceso comienza con el «triage», esto es, la de-
terminación de los casos adecuados para el masaje o la
terapia manual, frente a aquellos que sobrepasan di-
cho nivel de habilidad. A menudo, el terapeuta ma-
nual actual puede ser el primer profesional que recibe
al paciente con lumbalgia (mientras que en el pasado
éste podría haber acudido primero al médico de fami-
lia). Este aumento de responsabilidad se debe afrontar
mediante una mayor capacidad de valoración para
identificar a aquellos pacientes que precisan asistencia
especializada; los signos de ello se describen en este li-
bro mediante «banderas» de aviso.
Las alteraciones de la columna vertebral y las radi-
culopatías se afrontan mejor con ayuda de complejas
herramientas de diagnóstico por imagen y actuaciones
médicas (que esperamos que a menudo se comple-
menten con una terapia manual adecuada). Pero si-
guen existiendo muchas enfermedades menos compli-
cadas (algunas temporales, otras crónicas) debidas a
uso incorrecto o excesivo, abuso estructural crónico,
patrones parasitarios de reclutamiento o un simple dé-
ficit de tono muscular. Estas alteraciones a menudo
mejoran con el paso del tiempo por sí solas pero se
sabe que el masaje y las técnicas de movimiento ayu-
dan a reducir el tiempo de recuperación y además
pueden evitar la recidiva de la lesión a través de la
educación preventiva mediante el movimiento.
i-viii Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:40 P gina viii
Se podría incorporar la «recuperación de una in-
tervención quirúrgica u otro traumatismo» a esta lista,
dado que (aunque es posible que esto no sea cierto
de forma universal, de hecho es exacto en muchos
casos) el sistema sanitario actual proporciona recursos
insuficientes, especialmente en términos de tiempo,
para la recuperación integral tras una intervención mé-
dica.
En el caso de pacientes que sufren un dolor inespe-
cífico y realizan rehabilitación integral, no siempre son
necesarias las complejidades de la asistencia sanitaria
moderna, especialmente si se encuentran en manos de
dos especialistas tan experimentados como los autores
de la presente obra para guiar la valoración y el trata-
miento de estas alteraciones. El masaje, el tratamiento
de los puntos gatillo, la liberación miofascial, la libe-
ración posicional, la movilización articular, la reeduca-
ción del patrón de reclutamiento y el entrenamiento
de la estabilización pueden hacer que estos pacientes
vuelvan a caminar en breve, de forma eficaz y con un
gasto económico menor.
Una vez se ha realizado el triage, los autores pasan
a la valoración del dolor, sus fuentes y conexiones,
principalmente a través de la evaluación mediante
palpación de músculos, movimientos (incluida la res-
piración) y puntos reflejos. Se describe una amplia se-
rie de valoraciones, pruebas y métodos de tratamien-
to, con una clara secuencia de signos indicativos,
propósitos de resultado, precauciones y técnicas com-
pletas que combinan numerosas maniobras para ali-
viar el síndrome pélvico y la lumbagia.
En el capítulo 7, estas técnicas se reúnen en una se-
rie de estrategias para el uso del masaje y la manipu-
lación en el restablecimiento de la función completa.
Este capítulo, dotado de gran cantidad de ilustracio-
nes, va más allá de la parte inferior del tronco y abar-
ca el cuerpo entero, el cual en ocasiones puede verse
afectado, en casos de dolor pélvico o lumbalgia, a tra-
vés de conexiones fasciales, funcionales o reflejas.
En los capítulos 8 y 9, los autores estudian el ejerci-
cio y el entrenamiento preventivos para restablecer el
equilibrio y evitar la recidiva de la lesión.
Cada procedimiento descrito en este libro está res-
paldado por la bibliografía de investigación pertinen-
te, indicándose al terapeuta el material de origen para
conocer por qué se incluye el protocolo, y proporcio-
nando a médicos y a fisioterapeutas razonamientos
sólidos sobre la eficacia de estos métodos desde un
punto de vista científico y clínico (lo cual, por tanto,
los hace adecuados para su utilización). Como tal, este
libro representa un paso importante en la conjunción
entre las artes intuitivas de la terapia manual y el rigor
científico que precisa la práctica clínica basada en los
resultados.
Le invito a sacar el máximo partido de este libro
para profundizar en sus conocimientos prácticos y
teóricos de las causas de la lumbalgia inespecífica y el
dolor pélvico y (lo que es más) de las causas de su per-
sistencia, y para ampliar sus enfoques terapéuticos
cuando parezca que su propio «repertorio» de terapias
manuales no surte efecto. Por último, esta obra le per-
mitirá ayudar a sus pacientes a evitar la recidiva y a
recobrar la fuerza necesaria para llevar una vida fun-
cional sin dolor.
Bienvenido a esta nueva guía para conocer los com-
plejos fundamentos del cuerpo humano.
TOM MYERS
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 1
Capítulo 1
El «triage»
ÍNDICE DE CAPÍTULO
Introducción 1
Dolor de espalda inespecífico 2
Cómo asegurarse de que el diagnóstico
es correcto 2
Coste e importancia del dolor de espalda 3
El coste del dolor de espalda 3
Masaje y dolor de espalda 3
Distintos elementos que provocan dolor de espalda 3
«Causas» del dolor de espalda inespecífico 4
El entorno cercano y el dolor de espalda 4
Contribuciones psicosociales al dolor
de espalda 5
Características innatas, congénitas y adquiridas y
dolor de espalda 5
Biomecánica del dolor de espalda:
el sistema motor 7
Estabilidad 7
Valoración de la fuerza, resistencia, longitud,
coordinación muscular y puntos gatillo 10
Algunos de los numerosos factores que contribuyen al
dolor de espalda inespecífico 10
Precauciones: banderas rojas y amarillas 10
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Evitar el reposo en cama a menos que sea
esencial 11
Mejora de los hábitos de uso 11
Tratamiento 12
Eficacia de estos métodos 12
Masaje 12
Conclusión 14
INTRODUCCIÓN
El término «triage» procede de los campos de batalla en
los que los soldados heridos se dividían en tres catego-
rías (tarea de la que se ocupaba el médico jefe): aquellos
con lesiones graves que era probable que se recupera-
ran con la asistencia adecuada y que, por tanto, reci-
bían atención primaria; los soldados con heridas leves
cuyo estado permitía que se retrasara el tratamiento, y
aquellos cuyas lesiones eran tan graves que la recupe-
ración era improbable y que por ello sólo recibían aten-
ción limitada en el campo de batalla bajo presión.
Hay consenso generalizado en relación con el he-
cho de que la lumbalgia se clasifica en tres categorías
amplias y este libro se centra en la tercera categoría.
El dolor de espalda puede deberse a:
1. Alteración grave de la columna vertebral (o altera-
ción no relacionada con la columna vertebral que se
irradia o refiere a ésta).
2. Dolor en la raíz nerviosa (dolor radicular).
3. Causas inespecíficas.
Este capítulo ofrece una perspectiva general del dolor
de espalda inespecífico, que causa más del 90 % de los
casos (Deyo y Weinstein, 2001).
El capítulo 2 consiste en un estudio de las causas y
características principales del dolor de espalda debido
a causas concretas en las que no nos centraremos. Esto
se debe a que es importante que el lector tenga un co-
nocimiento básico de las causas y los síntomas asocia-
dos con el dolor de espalda en los casos en los que los
trastornos graves o las alteraciones de las raíces ner-
viosas (como la hernia discal) son los causantes, aun-
que no vaya a tratar estas alteraciones.
Además, el capítulo 2 incluye información acerca
de los distintos problemas de salud que producen sín-
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 2
2 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
tomas que se parecen o enmascaran el dolor de espal-
da, los llamados síntomas impostores.
Una vez se ha determinado que el dolor de espalda
que una persona padece se debe a causas no patológi-
cas e inespecíficas de tipo musculoesquelético, es útil
determinar el nivel de dolor que siente el paciente, así
como las zonas afectadas. Los métodos utilizados para
determinar los niveles de dolor y las preguntas que se
deben realizar en relación con este tema se incluyen en
el capítulo 3.
DOLOR DE ESPALDA INESPECÍFICO
El tipo de dolor de espalda que se está considerando
en este capítulo es la forma más frecuente que, a me-
nudo, no presenta una causa obvia y, por lo general,
no está relacionada con ninguna patología evidente.
Este tipo de dolor de espalda no está directamente
vinculado con trastornos como la artritis, los tumores,
la osteoporosis, la espondilitis anquilosante, la hiper-
movilidad, las fracturas, la inflamación, la compresión
nerviosa ni la compresión medular.
A pesar de que todas estas alteraciones pueden
producir dolor de espalda (agudo o crónico), también
lo pueden hacer los factores «inespecíficos».
• A menudo el paciente que presenta «dolor de es-
palda común inespecífico», por lo demás se en-
cuentra bien. Por lo general, los síntomas cambian
con la actividad y esto indica que los factores bio-
mecánicos son los principales signos agravantes
(Waddell, 1998).
• A diferencia del dolor de espalda no mecánico en la
que, a menudo, los síntomas son continuos y per-
manentes, las formas inespecíficas por lo general
son variables, se alivian mediante el reposo y deter-
minadas posiciones y movimientos (como el estira-
miento). Por tanto, es muy importante que pregun-
te concretamente a su paciente: ¿el dolor que
presenta es constante o variable? Si el dolor varía
usted debe descubrir las circunstancias en las que
aparece o que hacen que éste aumente.
• Es importante recordar que la expresión «no com-
plicado» no implica que el dolor sea un signo sin
importancia. El dolor de espalda inespecífico pue-
de ser extremo y se extiende frecuentemente a las
nalgas y los muslos.
• Entre las causas que contribuyen a dar lugar a un
dolor de espalda inespecífico, se pueden encontrar
la mala postura, el uso excesivo, el desacondiciona-
miento (tono muscular bajo, falta de ejercicio), los
enfriamientos, la actividad de puntos gatillo y/u
otros factores, muchos de los cuales pueden ser
controlados o modificados por la persona afectada.
Muchos de estos factores se estudiarán con más deta-
lle en el capítulo 4, que se centra en la conexión entre
la forma de utilizar el cuerpo, la forma de «cuidarlo» y
el dolor de espalda. En este capítulo y en otros se ob-
servará que el tratamiento del dolor de espalda tiene
mucho que ver con el autotratamiento/autocuidado,
de forma que el terapeuta ofrece asesoramiento y tra-
tamiento pero la persona afectada debe asumir la res-
ponsabilidad principal de su rehabilitación y manteni-
miento.
Cómo asegurarse de que el diagnóstico es correcto
Es importante que usted intente identificar y com-
prender cuál es la causa o el factor agravante del dolor
de espalda del paciente para poder ofrecerle asesora-
miento adecuado acerca de cómo mejorar su estado
mediante el autocuidado y las estrategias de rehabili-
tación.
Tal y como se resumirá más adelante en este capí-
tulo (y en mayor detalle en el capítulo 2), hay numero-
sos síntomas «impostores» (o «imitadores») que deben
conocerse porque, en ocasiones, el dolor de espalda
de un paciente puede deberse a problemas graves de
salud.
Si hay alguna duda acerca de la causa del dolor de
espalda, un médico debe realizar un diagnóstico claro
(Grieve, 1994). Esto no implica que el masaje y el tra-
tamiento manual, junto con el ejercicio y el movimien-
to adecuados, no puedan ser de ayuda en la lumbalgia
vinculada a trastornos graves, pero el tema principal
de este libro no se orienta hacia este caso porque, por
lo general, las causas más graves de dolor de espal-
da precisan tratamiento médico o de un especialista
(p. ej., osteopático, quiropráxico, fisioterápico) (Eisen-
berg et al., 1998).
En este libro nos centramos en la enorme mayoría
(97%) de los problemas de dolor de espalda que se de-
ben a causas mecánicas, como un estiramiento, un mo-
vimiento torpe o el hecho de permanecer en una posi-
ción con mucha tensión durante demasiado tiempo; o
que aparecen cuando se produce una combinación de
factores estresantes ligeros (Deyo y Weinstein, 2001).
En cuanto al 3% restante, si aparecen banderas «ro-
jas» o «amarillas» mientras usted está realizando la
historia clínica del paciente con dolor de espalda debe
indicar la remisión a un médico cuya especialización
le permita realizar un diagnóstico preciso. Estas «ban-
deras» se mencionan más adelante en este capítulo, y
se explican y se estudian con más detalle en el capítu-
lo 2. En estos casos se debe comunicar al paciente que,
una vez se haya realizado el diagnóstico, usted estará
encantado de ofrecerle la terapia adecuada de masaje
para ayudar a aliviar los síntomas y facilitar la recupe-
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 3
ración, pero que sería inadecuado y poco ético que lo
hiciera antes de disponer de un diagnóstico.
Si usted asegura un diagnóstico en los casos en que
se desconoce la causa del dolor de espalda, su posi-
ción ética, legal y profesional se reafirmará.
COSTE E IMPORTANCIA DEL DOLOR
DE ESPALDA
El coste humano y económico del dolor de espalda es
enorme:
• La lumbalgia y el dolor de cuello son las causas más
importantes de absentismo laboral (Andersson, 1997).
• El dolor de espalda es la causa más frecuente de
consulta a los terapeutas que practican la medicina
y las terapias complementarias y alternativas (Grie-
ve, 1994).
– El dolor de espalda es la segunda causa más fre-
cuente de las visitas al médico de familia (Deyo y
Weinstein, 2001).
– El dolor de espalda es la causa del uso excesivo
de las técnicas radiológicas de diagnóstico por
imagen y la cirugía.
– El dolor de espalda es la causa más costosa de in-
capacidad relacionada con el trabajo (Grieve,
1994).
• Cuatro de cada cinco personas presentan dolor de
espalda al menos una vez durante su vida (Bigos et
al., 1994) y 65 millones de adultos la padecen en Es-
tados Unidos al año (Deyo y Weinstein, 2001).
• Andersson (1997) describe que, en los países indus-
trializados, el 70% de las personas padece lumbal-
gia aguda al menos una vez durante su vida y que
en un año determinado lo hará entre el 15 y el 45%.
El coste del dolor de espalda
Luo et al. (2004) calculan que el coste generado por el
dolor de espalda en Estados Unidos es superior a
90.000 millones de dólares, que se distribuyen de la si-
guiente forma:
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• 27.900 millones de dólares en asistencia hospitala-
ria.
• 23.600 millones de dólares en visitas al consultorio.
• 14.100 millones de dólares en fármacos con receta.
• 11.900 millones de dólares en servicios ambulato-
rios (terapia ocupacional, fisioterapia, etc.).
• 2.700 millones de dólares en visitas a los servicios
de urgencias.
• 10.500 millones de dólares en gastos varios.
Si también se considera el coste de los pagos de la se-
guridad social y la pérdida de productividad, Eisen-
El «triage» 3
berg (2004) va mucho más allá de estos costes obvios y
calcula que el coste total del dolor de espalda en Esta-
dos Unidos supera los 190.000 millones de dólares al
año, lo que corresponde a alrededor del 1% del pro-
ducto nacional bruto de Estados Unidos.
MASAJE Y DOLOR DE ESPALDA
El dolor de espalda se puede considerar un problema
importante.
Representa una carga para el paciente, su familia y,
cada vez en mayor medida, para la economía de los
países industrializados. En el contexto de este gran
problema, el masaje, junto con los métodos comple-
mentarios de los tejidos blandos y el tratamiento arti-
cular han demostrado ser una asistencia segura y efi-
caz que ayuda en la recuperación y la rehabilitación
(Ernst, 2000).
Cherkin et al., (2003) han comparado, en su estudio
de investigación, el masaje con la manipulación y la
acupuntura en el tratamiento del dolor de espalda y
han encontrado que el masaje es seguro y presenta
mayor eficacia y rentabilidad que otros métodos:
Los estudios iniciales han determinado que el masaje es
eficaz en el dolor de espalda persistente. La manipula-
ción vertebral presenta escasos beneficios clínicos que
equivalen a los de otras terapias usadas con frecuencia. La
eficacia de la acupuntura aún no está clara. Todos estos
tratamientos parecen ser relativamente seguros. Los datos
preliminares indican que el masaje, pero no la acupuntu-
ra ni la manipulación vertebral, puede reducir los costes
de la asistencia tras un tratamiento inicial.
DISTINTOS ELEMENTOS QUE
PROVOCAN DOLOR DE ESPALDA
El dolor de espalda puede deberse a varias causas bio-
mecánicas subyacentes, entre las que se encuentran la
lesión de los músculos o los ligamentos de la espalda,
la compresión de las raíces nerviosas en la columna
vertebral y el deterioro de los discos que actúan como
amortiguadores entre las vértebras o las superficies de
las articulaciones vertebrales. Sean cuales sean los fac-
tores contribuyentes y los factores desencadenantes
inmediatos que dan lugar al dolor de espalda, se pue-
de afirmar que la «causa» real casi siempre es un fallo
de adaptación (Selye 1956). Para comprender la adap-
tación véase el cuadro 1.1.
Tanto si las tensiones y los estiramientos son agu-
dos, lo que implica un traumatismo repentino, como si
se deben al «uso y el desgarro» graduales, estos trau-
matismos leves implican un fracaso de las estructuras
de la zona para hacer frente a las demandas que se les
imponen. Este fracaso a menudo provoca daño tisular
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 4
4 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
Cuadro 1.1 Adaptación
La adaptación representa la historia de la lucha entre la
«carga» y los tejidos que hacen frente a ésta.
Los tejidos se adaptan a la carga que se les impone.
Considere el entrenamiento atlético o con pesas como
ejemplos sencillos. Para correr una maratón o realizar un
salto de altura o cualquier otra tarea o actividad especiali-
zada (jardinería, trabajar en una cadena de producción,
pintar el techo, etc.) se imponen demandas repetitivas so-
bre determinados músculos y articulaciones.
Tras la fase inicial aguda de alarma de los síndromes de
adaptación local (SAL) o síndromes de adaptación general
(SAG), en la que es posible que se presente rigidez y dolor,
los tejidos empiezan a adaptarse y ya no reaccionan me-
diante estos dos síntomas. Ésta es la fase de adaptación del
SAL (que afecta a una zona local, como los hombros o ro-
dillas) o el SAG (que afecta al cuerpo entero), que continúa
hasta que la carga (las demandas del estrés) disminuye o
los tejidos ya no pueden adaptarse (como un trozo de
(microtraumatismo o traumatismo más grave), infla-
mación, irritación nerviosa y, finalmente, dolor.
Por lo general, las causas del dolor de espalda im-
plican un grupo variable de ingredientes porque los
factores como la edad, los rasgos hereditarios (p. ej.,
considérese la hipermovilidad o la diferencia de longi-
tud de los miembros, etc.), el estado nutricional gene-
ral y físico (aeróbico), además de la naturaleza, el gra-
do, la frecuencia y la duración de la «carga» que se
soporta/a la que la persona se adapta, forman todos
parte de esta ecuación. Es lógico suponer que un gru-
po de músculos y articulaciones jóvenes, en buena for-
ma y equilibradas casi siempre desempeñarán una
tarea de levantamiento mejor que un grupo de múscu-
los y articulaciones con más edad, en mala forma y de-
sequilibradas (Paris, 1997).
«CAUSAS» DEL DOLOR DE ESPALDA
INESPECÍFICO
A continuación se resumen los factores y característi-
cas que pueden contribuir o ayudar a mantener el do-
lor de espalda. Los síntomas y efectos de estas activi-
dades sobre los que el terapeuta manual puede influir
se estudian con más detalle en capítulos posteriores.
Las «causas» de lumbalgia descritas con mayor fre-
cuencia son (Andersson 1997):
• Trabajo físico intenso.
• Flexión.
goma gastada) y en ese momento comienza la fase de «co-
lapso» o «agotamiento» del SAL o el SAG (fig. 1.1), y los sín-
tomas de dolor y disfunción se hacen evidentes (Selye
1956).
Fase de adaptación
Reacción inicial de alarma Fase de agotamiento
Figura 1.1 SAG/SAL
SAG, síndromes de adaptación general; SAL, síndromes de
adaptación local.
• Torsión.
• Levantamiento de peso.
• Tracción y empuje.
• Patrones de trabajo repetitivos.
• Posturas estáticas.
• Vibraciones.
La mayoría de estas causas o factores desencade-
nantes del inicio de la lumbalgia implican un uso in-
correcto del cuerpo. Es relativamente fácil aprender
maneras más correctas de flexionar, levantar peso,
moverse y desplazar objetos, y se deben facilitar a los
pacientes notas en folletos educativos con las ilustra-
ciones adecuadas, junto con demostraciones de patro-
nes de uso más adecuados (fig. 1.2).
El entorno cercano y el dolor de espalda
También es útil preguntarse qué características del
medio cercano de la persona podrían contribuir al do-
lor de espalda.
El calzado mal adaptado o diseñado (plataformas,
tacones de aguja, etc.) (fig. 1.3), además de las si-
llas que producen tensión y las posturas de conduc-
ción o trabajo en las que se dispone de poco espacio
o que producen deformaciones, son algunos elemen-
tos que podrían encajar en esta categoría de factores
estresantes del «entorno cercano» en cualquier caso
concreto.
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08
A
B ciales se deben encontrar en la educación del paciente,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
C D
Figura 1.2 Patrones de uso incorrectos y correctos.
Conducción: (A) incorrecto y (B) correcto. Levantamiento de
peso: (C) incorrecto y (D) correcto. (De Chaitow y Fritz, 2006.)
09:23 P gina 5
El «triage» 5
Contribuciones psicosociales al dolor de espalda
Los factores psicosociales de riesgo más frecuentes
que contribuyen al dolor de espalda son (Hoogendo-
orn et al., 2000; Linton, 2000):
• Estrés: sensación de estar sobrecargado por las deman-
das impuestas por la vida, la presión del tiempo, etc.
• Angustia: combinación de sensaciones de impoten-
cia e infelicidad.
• Ansiedad: nivel exagerado de preocupación y
temor, que posiblemente implica una actitud catas-
trófica en la que se considera que el futuro será fu-
nesto y que casi siempre implica alteración de los
patrones respiratorios (por lo general, de la parte su-
perior del tórax), que contribuye a la disminución
del umbral del dolor y a la alteración del tono mus-
cular (Chaitow et al., 2002; Nixon y Andrews, 1996)
• Depresión: profunda infelicidad y sentimiento de
ausencia de sentido de la existencia.
• Disfunción cognitiva: conocimiento alterado y/o
interpretación errónea de los hechos.
• Comportamiento limitado por el dolor: evitación
de las actividades diarias normales que se teme que
podrían agravar el problema del dolor de espalda.
• Insatisfacción laboral: considerar la actividad labo-
ral como responsable del problema, o simplemente
infelicidad en relación con la situación laboral.
• Estrés en el trabajo o el domicilio: tensiones inter-
personales, la presión del tiempo (u otros factores)
que hacen que el medio laboral y/o domiciliario
sean insatisfactorios o activamente desagradables.
Los remedios para muchos de estos factores psicoso-
el tratamiento del estrés, el asesoramiento y la terapia
conductual cognitiva (Moore et al., 2000).
Características innatas, congénitas y adquiridas
y dolor de espalda
Una parte de la historia del dolor de espalda puede re-
lacionarse con las tensiones producidas por:
• Una pierna más corta o más larga que la otra (figu-
ra 1.4).
• Una hemipelvis más pequeña que la otra.
• Brazos especialmente cortos, lo que hace que la per-
sona se incline lateralmente cuando está sentada en
un sillón.
• Estructuras anormales del pie (como el síndrome
de Morton) (Frey, 1994).
• Grados anormales de hipermovilidad (laxitud) del
tejido conjuntivo (Keer y Grahame, 2003).
• Sobrepeso extremo.
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 6

6 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Figura 1.3 (A) La posición de la persona que está sentada en el lado derecho favorece el encorvamiento (según Cranz, 2000) y, para
poder ver mientras se está flexionado, la cabeza se rota hacia atrás con relación a la vértebra superior, lo cual ejerce una presión
descendente en la columna vertebral. (B) (De Wilson, 2001.) (C) El calzado tiene una influencia importante en el pie; un caso extremo es
el del zapato de tacón alto. Las deformaciones del pie se reflejarán en el resto del cuerpo y tendrán implicaciones posturales y estructurales
considerables. (De Chaitow y DeLany, 2002.)
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 7
Figura 1.4 Desequilibrio estructural producido en
bipedestación por un patrón escoliótico como resultado de una
pierna (derecha) corta. El alza colocada bajo la pierna corta debe
producir alineación de la columna vertebral, a menos que ésta esté
fijada de forma rígida (según Travell y Simons, 1992). (De
Chaitow y DeLany, 2002).
BIOMECÁNICA DEL DOLOR
DE ESPALDA: EL SISTEMA MOTOR
Para comprender el fondo de una parte considerable
del dolor de espalda inespecífico usted debe estar fa-
miliarizado con el aparato que proporciona estabili-
dad a las articulaciones y facilita la capacidad de los
músculos que se insertan en ellas para moverlas: el
sistema motor.
Panjabi (1992) ha mostrado que el sistema motor
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
está formado por tres elementos relacionados entre sí:
1. El subsistema nervioso central (control): el sistema ner-
vioso central y el cerebro responden a la informa-
ción propioceptiva (mensajes que informan al cere-
bro acerca del estado de los tejidos, que describen:
¿los tejidos están tensos?, ¿se están moviendo?, si es
así, ¿con qué velocidad?, ¿hay algún factor que los
limite?, etc.). Los mensajes llegan desde las decenas
de miles de estaciones de información distribuidas a
lo largo del cuerpo, y basándose en la información
recibida se toman decisiones (moverse, cambiar de
El «triage» 7
postura, ponerse de pie, caminar, etc.). Se dan ins-
trucciones a los músculos para que actúen para au-
mentar o disminuir el tono o para contraerse de for-
ma activa para producir el movimiento de una
articulación o un miembro o de una zona. Algunas
acciones son automáticas (reflejas) y otras son una
mezcla de respuestas a información propioceptiva y
elecciones deliberadas relacionadas con la actividad
(ponerse de pie, sentarse, caminar, rascarse, etc.).
2. El subsistema osteoligamentoso (pasivo): éste es el siste-
ma que une y refuerza las articulaciones, proporcio-
na estabilidad al movimiento y da estabilidad a las
funciones de las articulaciones. Estas actividades
quedan fuera del control voluntario. Si se da una re-
lajación relativa (hipermovilidad, laxitud) de las es-
tructuras como los ligamentos, la función –como el
movimiento– se realizará de forma menos eficaz y
segura. Algunos aspectos de este subsistema son
óseos, por ejemplo, la forma de los huesos de la pel-
vis que se unen a la articulación sacroilíaca se puede
configurar para proporcionar una base sólida sobre
la que la pelvis pueda ejercer su función. Sin embar-
go, las estructuras pueden estar mal configuradas y
dar lugar a una «forma» y un cierre incorrectos, lo
que produce una articulación inestable (Lee, 1999).
Esto se explicará en el capítulo 5, en el que se estudia
la pelvis y su contribución a la estabilidad de la es-
palda o los problemas de ésta.
3. El subsistema muscular (activo): el estado y la re-
lación entre los músculos que realizan las tareas es-
tabilizadoras (posturales –tipo 1–) y los que realizan
las funciones de movimiento activo (fásicos –tipo 2–
), determinan el grado de eficacia y control fino con
el que se produce el movimiento.
Cualquier factor que interfiera en algún aspecto de
estos tres elementos del control motor normal puede
contribuir a la aparición de disfunción y dolor (Lewit
1999). Véase el cuadro 1.2 sobre el tema de los múscu-
los posturales y fásicos.
ESTABILIDAD
Si continuamos con el ejemplo de la articulación sa-
croilíaca, si los músculos que se insertan en la pelvis
están desequilibrados, algunos demasiado tensos,
otros demasiado relajados (laxos), por cualquier moti-
vo, la «fuerza» de cierre de la articulación sacroilíaca
se puede ver afectada, produciendo dolor de espalda
y pélvico. La fuerza de cierre se explica en el capítu-
lo 5, junto con los principios de la «forma» de cierre.
Los músculos esenciales para determinar la estabi-
lidad y la funcionalidad de la espalda y la pelvis son
(Van Tulder et al., 2004):
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 8

8 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Cuadro 1.2 Músculos posturales y fásicos

Básicamente hay dos tipos de músculos en el cuerpo:
aquellos cuya tarea principal es la estabilización y aquellos
cuya tarea principal es el movimiento (Engel, 1986; Woo et
al., 1987).
Se conocen como:
• Posturales (también denominados tipo I o «rojos, de
contracción lenta».
• Fásicos (también denominados tipo II o «blancos, de
contracción rápida» (Janda, 1982).
• Trapecio (superior), esternocleidomastoideo, elevador de
la escápula y porción superior del pectoral mayor, en la
parte superior del tronco, y flexores de los brazos.
• Cuadrado lumbar, erectores de la columna vertebral,
oblicuos abdominales e iliopsoas, en la parte inferior del
tronco.
• Tensor de la fascia lata, recto femoral, bíceps femoral,
aductores (largo, corto y mayor), piramidal, músculos
posteriores del muslo, semitendinoso, en la región pél-
vica y la extremidad inferior.

Músculos fásicos: son los que se debilitan en respuesta a la

No es el objetivo de este libro proporcionar descripciones
disfunción (p. ej., se inhiben), entre los que se encuentran:
fisiológicas detalladas de las diferencias entre estos tipos
de músculos, pero es importante saber que:
• Los músculos paravertebrales (no los erectores de la co-
lumna vertebral), escalenos (v. más arriba), extensores
• Todos los músculos contienen ambos tipos de fibras (ti- de la extremidad superior, porción abdominal del pecto-
pos I y II), pero la predominancia de un tipo sobre el ral mayor, fascículos medio e inferior del trapecio; rom-
otro determina la naturaleza del músculo. boides, serrato anterior, rectos del abdomen, oblicuos
• Los músculos posturales poseen cantidades muy esca- interno y externo, glúteos, peroneos y extensores de los
sas de glucógeno, productor de energía, pero cuentan brazos.
con concentraciones altas de mioglobulina y mitocon-
drias. Estas fibras se fatigan de forma lenta y principal- Véase tabla para registrar los cambios (acortamiento) de
mente están implicadas en tareas posturales y estabili- los principales músculos posturales.
zadoras, y cuando se someten a tensión (uso excesivo,
falta de uso, traumatismo) tienden a acortarse con el Secuencia de valoración de los músculos posturales
paso del tiempo.
• Los músculos fásicos se contraen con mayor rapidez NOMBRE:
que las fibras posturales, poseen una resistencia a la fa- Explicación de los signos:
tiga variable pero escasa y cuando se someten a tensión E: igual (rodee ambos con un círculo si los dos son cor-
(uso excesivo, falta de uso, traumatismo) tienden a de- tos)
bilitarse y en ocasiones a elongarse con el paso del L y R se rodean con un círculo si el izquierdo o el dere-
tiempo. cho son cortos
• Existen distintas fibras tipo II. Abreviaturas relacionadas con la columna vertebral
• Se dispone de datos acerca de la capacidad de adapta- –indican zonas de aplanamiento durante la flexión y,
ción de las fibras musculares. Por ejemplo, las de con- por tanto, disminución de la capacidad de flexionarse–
tracción lenta pueden transformarse en contracción rá- lo que indica acortamiento de los erectores de la co-
pida, y al contrario, en función de los patrones de uso lumna vertebral
que se imponen y las tensiones que soportan (Lin, LL lumbar inferior LDJ unión dorsolumbar
1994). Los músculos escalenos son un ejemplo, ya que LT torácica inferior MT torácica media
Lewit (1999) confirma que se pueden clasificar como UT torácica superior
posturales o fásicos. Si se someten a tensión (como en 01 Gastrocnemio E L R
el caso del asma), los músculos escalenos pasarán de 02 Sóleo E L R
ser fásicos a posturales. 03 Isquiotibiales mediales E L R
• Los puntos gatillo pueden aparecer en cualquier múscu- 04 Aductores cortos E L R
lo en respuesta a situaciones locales de estrés. 05 Recto femoral E L R
06 Psoas E L R
Resumen 07 Isquiotibiales
Músculos posturales: son los que se acortan en respuesta a a Porción proximal E L R
la disfunción (fig. 1.5), entre los que se encuentran: b Porción distal E L R
08 Tensor de la fascia lata E L R
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 9

El «triage» 9

Cuadro 1.2 Músculos posturales y fásicos (Cont.)

09 Piramidal E L R 19 Supraespinoso E L R
10 Cuadrado lumbar E L R 20 Flexores del brazo E L R
11 Pectoral mayor E L R 21 Aplanamiento
12 Dorsal ancho E L R de la columna vertebral
13 Trapecio superior E L R a Sentado con las piernas
14 Escalenos E L R estiradas LL LDJ LT MT UT
15 Esternocleidomastoideo E L R b Sentado con las piernas
16 Elevador de la escápula E L R flexionadas LL LDJ LT MT UT
17 Infraespinoso E L R c ¿Extensores de la columna
18 Subescapular E L R cervical cortos? Sí No

Esternocleido- Elevador de Trapecio

mastoideo la escápula superior
Pectoral Deltoides
mayor

Dorsal
Erector de ancho
Oblicuo del
Cuadrado la columna
abdomen
lumbar
Cuadrado
Flexores lumbar
Iliopsoas
Piramidal
Aductor
largo Aductor
Recto femoral mayor
Tensor de la
fascia lata Bíceps femoral
Semimembranoso
Semitendinoso

Sóleo Gastrocnemios

Tibial
posterior
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 1.5 (A) Principales músculos posturales de la superficie anterior del cuerpo. (B) Principales músculos posturales de la superficie
posterior del cuerpo.

• Recto del abdomen. • Cuadrado lumbar.

• Oblicuos externos. • Multífidos.
• Oblicuos internos. • Transverso del abdomen.
• Dorsal ancho. • Psoas.
• Porción lumbar del músculo espinoso del tórax. • Piriforme.
• Iliocostal lumbar. • Glúteos mayor y medio.
• Dorsal largo del tórax.
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 10
10 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
VALORACIÓN DE LA FUERZA,
RESISTENCIA, LONGITUD,
COORDINACIÓN MUSCULAR
Y PUNTOS GATILLO
Teóricamente, en función de la región afectada o que
contribuya al dolor de espalda descrito por el paciente,
es útil conocer el estado actual del músculo asociado:
¿Los músculos fásicos del paciente (tipo 2) poseen
• Alteración del equilibrio (Winters y Crago, 2000).
la suficiente fuerza para desempeñar sus funciones
de movimiento? Esto se puede estudiar mediante
«pruebas de fuerza» y, en los casos apropiados, se
pueden aconsejar los ejercicios adecuados para me-
jorar la fuerza (v. cap. 3).
¿Los músculos posturales del paciente (tipo 1) tie-
• Ansiedad y otros estados emocionales (Vlaeyen y
nen suficiente resistencia para desempeñar sus fun-
ciones estabilizadoras? Pruebas sencillas pueden
ayudar a identificar los músculos que deben entre-
narse para recuperar la resistencia (v. cap. 3).
¿El paciente presenta acortamiento de los músculos
• we y Honeyman-Lowe, 1998).
tipo 1 (es decir, hay pérdida de la amplitud de mo-
vimiento)? Las pruebas de longitud (acortamiento
o elongación excesiva) se pueden realizar para
identificar los músculos que precisan un tratamien-
to adecuado (v. cap. 3).
¿Hay una coordinación adecuada entre los múscu-
• sistemas muscular y motor deben satisfacer los requi-
los que cooperan y se apoyan entre sí (sinérgicos)
en determinados movimientos? Las pruebas de
movimientos (como la abducción de la cadera) para
observar si las secuencias de activación muscular
están coordinadas se describen en el capítulo 4.
¿Hay puntos gatillo activos o latentes en alguno de
• los posibles factores contribuyentes se estudiarán en
los músculos fundamentales relacionados con la
zona dolorosa? Los métodos de palpación y trata-
miento se describen a lo largo del resto del libro.
• ¿El estiramiento de alguno de los músculos locales
produce malestar o dolor? Si es así, esto puede in-
dicar la presencia de puntos gatillo activos en el
músculo.
• ¿Los reflejos locales son normales? Las pruebas de
los reflejos ayudan a determinar si hay un exceso o
un déficit de función nerviosa (v. cap. 3).
En los capítulos 4, 5, 6 y 7 estudiaremos el masaje y
otros métodos de terapia manual que le permitirán
palpar, valorar y tratar los aspectos disfuncionales de
estos músculos.
ALGUNOS DE LOS NUMEROSOS
FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL
DOLOR DE ESPALDA INESPECÍFICO
Tal y como se aclarará, al analizar las distintas partes
de este complicado cuadro, hay numerosos factores y
características que pueden dificultar la capacidad de
los músculos para realizar sus funciones de apoyo y
movimiento (control motor) y producir lumbalgia, en-
tre los que se encuentran:
• Actividad de los puntos gatillo (Simons et al., 1999).
• Desacondicionamiento/falta de uso (lo contrario al
acondicionamiento aeróbico) (Nixon y Andrews,
1996).
•
• Trastorno de la recopilación de la información (in-
formación propioceptiva, que incluye señales vi-
suales y auditivas).
• Hipermovilidad (Muller et al., 2003).
• Hiperventilación (Lum, 1987).
•
Crombez, 1999).
• Mala alimentación (Brostoff, 1992).
• Inflamación (Handwerker y Reeh, 1991).
• Trastornos endocrinos (como hipotiroidismo) (Lo-
• Posturas incorrectas («incorrecto uso» fisiológico)
(Lewit, 1999).
• Uso excesivo y traumatismo (abuso).
McGill (2004) lo resume de la manera siguiente: «Los
sitos de mantener la postura, realizar movimientos,
resistir los movimientos repentinos o las fuerzas ines-
peradas, producir presión y colaborar en caso de difi-
cultad respiratoria, de forma que siempre se garanti-
ce la estabilidad necesaria». Los más importantes de
el capítulo 4.
PRECAUCIONES: BANDERAS ROJAS
Y AMARILLAS
Las banderas rojas son signos que pueden estar pre-
sentes con el dolor de espalda agudo, que indican
que posiblemente hay factores graves, a menudo pa-
tológicos. Éstas se describen con más detalle en el ca-
pítulo 2.
A diferencia de los signos posiblemente patológicos
que representan las banderas rojas, las banderas ama-
rillas indican factores psicosociales que incrementan el
riesgo de aparición o perpetuación de dolor crónico y
discapacidad a largo plazo. Éstas también se describen
con más detalle en el capítulo 2 (RCGP, 1999; Van Tul-
der et al., 2004).
Los signos de las banderas amarillas le advierten
de la necesidad de asesoramiento o psicoterapia ade-
cuadas o, al menos, de lo que se conoce como terapia
conductual cognitiva (cuadro 1.3).
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 11
Cuadro 1.3 Terapia conductual cognitiva
Los programas modernos de tratamiento del dolor usan de
forma habitual la terapia conductual cognitiva (CBT) para
invertir o modificar el «comportamiento ante la enferme-
dad».
Si una actividad produce dolor, el cese de ésta puede
aliviar el dolor a corto plazo, pero esto puede condicionar
a la persona a evitar el dolor disminuyendo progresivamen-
te la actividad, lo que lleva a creer que el dolor es un sig-
no de daño. Esto produce un desacondicionamiento y, por
lo general, no ayuda en gran medida a mejorar el problema
del dolor.
Si un miembro de la familia o un amigo de la persona
que padece dolor de espalda observa que ésta tiene difi-
cultades para realizar una tarea, podría desempeñarla en
su lugar. Esto puede «enseñar» a la persona con dolor a evi-
tar determinadas actividades porque es preferible dejar que
otra persona las realice.
Estos ejemplos de cambio de comportamiento en res-
puesta al dolor se conocen como condicionamiento ope-
rante y los métodos de la CBT están diseñados para inver-
tir estos patrones negativos de comportamiento (Wall y
Melzack, 1989).
La idea de que «el dolor no implica necesariamente
daño» es una de las lecciones importantes que debe apren-
der la persona con dolor. Para conseguirlo, los métodos de
CBT (Bradley, 1996; Turk et al., 1983) se centran en:
• Educación: aprender acerca del trastorno doloroso. En
qué consiste y en qué no.
• Entrenamiento en habilidades: aprender a usar el cuer-
po de forma más eficaz y menos estresante.
• Repetición de las habilidades y respuesta: aprender a fa-
miliarizarse con las nuevas habilidades y ponerlas en
práctica.
Evitar el reposo en cama a menos que sea esencial
Una vez que se han descartado los trastornos graves,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hay distintas modalidades de tratamiento que pueden
ser de ayuda en los casos de dolor de espalda, entre las
que se encuentran el masaje, la desactivación de los
puntos gatillo locales (que pueden ser responsables de
una proporción alta del dolor de cuello y de espalda), la
manipulación, el estiramiento, el ultrasonido, la hidro-
terapia y el ejercicio. Pero sea cual sea la modalidad
empleada, en la mayoría de los casos de dolor de espal-
da , se dispone de abundante evidencia que indica que
es importante no hacer reposo en cama (a menos que
sea completamente necesario, como en el caso de algu-
nas situaciones de hernia aguda de disco).
El «triage» 11
• Generalización de las habilidades aprendidas para su
uso en situaciones de la vida diaria y en nuevas situacio-
nes: aprender a usar las nuevas habilidades en distintos
escenarios, algunos de ellos inesperados.
Los objetivos del tratamiento interdisciplinario del dolor y
la CBT son:
• Ayudar a los pacientes a modificar su creencia de que
sus problemas no se pueden tratar y quedan fuera de su
control.
• Informar a los pacientes acerca de su enfermedad.
• Ayudar a los pacientes a pasar de desempeñar un papel
pasivo a uno activo en el abordaje de su enfermedad.
• Permitir que los pacientes resuelvan sus problemas de
forma activa para ayudarles a hacer frente a su dolor
mediante el desarrollo de formas eficaces de responder
al dolor, las emociones y el entorno.
• Ayudar a los pacientes a vigilar sus pensamientos, emo-
ciones y comportamientos y determinar la manera en
que éstos se encuentran bajo la influencia de los fenó-
menos internos y externos.
• Proporcionar a los pacientes una sensación de compe-
tencia en la puesta en práctica de estrategias positivas
en el manejo de su enfermedad.
• Ayudar a que los pacientes tengan una actitud positiva
hacia el ejercicio y el mantenimiento de su salud.
• Ayudar a los pacientes a crear un programa de actividad
regular para disminuir los efectos del desacondiciona-
miento físico.
• Prestar asistencia a los pacientes para crear estrategias
de afrontamiento que se puedan desarrollar una vez
que haya terminado el contacto con el equipo de trata-
miento del dolor o el profesional sanitario.
Una revisión de numerosos estudios llegó a la con-
clusión de que el reposo en cama:
• No presenta un efecto positivo sobre el dolor de es-
palda.
• Puede presentar efectos ligeramente nocivos (Ha-
gen et al., 2000).
Mejora de los hábitos de uso
A largo plazo, el aprendizaje de maneras distintas de
estar de pie, caminar, sentarse y trabajar puede ser
muy importante a la hora de prevenir los episodios re-
petidos de problemas de espalda y cuello. Estos temas
se estudiarán con más detalle en los capítulos 8 y 9
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 12
12 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
(Hides et al., 2001). En ocasiones, sencillos cambios
pueden disminuir la posibilidad de recurrencia:
• El simple hecho de llevar plantillas almohadilladas
puede reducir la tensión en los tejidos de la colum-
na vertebral, lo que disminuye las posibilidades de
lumbalgia (Paris, 1997).
• Además, se sabe que uno de los momentos del día
más vulnerables para la lumbalgia es el comienzo de
la mañana, poco después de levantarse, sobre todo
al inclinarse hacia delante (p. ej., al ponerse los cal-
cetines) (Liebenson, 2000; Snook et al., 1998).
El hecho de evitar estas actividades de «alto riesgo», al
comienzo de la mañana o después de permanecer sen-
tado durante un largo período, es útil en la prevención
de la lesión y la recidiva. Las investigaciones han mos-
trado que evitar los movimientos de flexión a primera
hora de la mañana ayuda a recuperarse de la lumbal-
gia aguda (Snook et al., 2002).
TRATAMIENTO
Lo cierto es que la mayoría de los casos de dolor de es-
palda remite entre la tercera y la sexta semanas, con tra-
tamiento o sin él, aunque hay evidencia de que el ma-
saje y la manipulación (tal y como se emplea en la
quiropraxia y la osteopatía) ayudan a que el período de
recuperación sea más agradable (Meade et al., 1995).
El hecho de si la manipulación, tanto a corto como
a largo plazo, es más eficaz que el ejercicio y/o la ree-
ducación para ayudar a normalizar la lumbalgia sigue
siendo controvertido, debido a que numerosos estu-
dios de investigación parecen contradecirse entre sí
(Blomberg et al., 1992; Triano et al., 1995).
Una encuesta nacional realizada en 1997 mostró
que, aparte de la visita a un médico, el masaje era uno
de los tratamientos complementarios para el dolor de
espalda más conocidos, junto con la acupuntura, los
remedios a base de hierbas y la manipulación verte-
bral (Eisenberg et al., 1998). Esta encuesta determinó
que el 48% de los adultos con lumbalgia había recurri-
do al menos a un tipo de terapia complementaria.
Las modalidades complementarias usadas con ma-
yor frecuencia fueron:
• Quiropraxia.
• Terapia mediante masaje.
• Acupuntura.
• Técnicas psicosomáticas.
Eficacia de estos métodos
Si la adaptación (v. cuadro 1.1) es la causa principal
del dolor de espalda y cuello, entonces sea cual fuere
el tratamiento que se realice debería lograr uno de es-
tos tres objetivos:
1. Eliminación o disminución de la carga de tensión a
la que los tejidos locales (o el cuerpo en su conjun-
to) están adaptándose.
2. Mejoría de la(s) manera(s) en la(s) que los tejidos
locales (o el cuerpo en general) le están haciendo
frente, se están adaptando.
3. Tratamiento sintomático para hacer que el período
de recuperación sea más agradable, sin incrementar
la carga adaptativa.
En ocasiones, los tres objetivos se pueden lograr, y al-
gunas veces sólo se logra uno de ellos.
Dado que la curación y la recuperación es una fun-
ción generada por el propio paciente (los cortes cica-
trizan, los huesos se sueldan, etc.), lo importante en
cualquier elección de tratamiento es que debe ser se-
guro, no debe aumentar la carga y debe ayudar a que
la recuperación sea más rápida y, si no es así, al menos
que se haga de forma más agradable.
El masaje parece ser capaz de lograr varios de estos
objetivos, y la educación y los ejercicios de rehabilita-
ción hacen el resto en la mayoría de los casos.
Masaje
Lo que sabemos a partir de los estudios realizados
Es importante saber que la mayoría de los problemas
agudos de espalda son autolimitados. Alrededor del
90% de las personas con dolor de espalda agudo habrá
mejorado al cabo de 6 semanas, sea cual sea el trata-
miento que reciban (a menos que sea un tipo de trata-
miento que haga que las cosas empeoren).
Sin embargo, entre el 2 y el 7% de las personas que
padecen dolor de espalda agudo presentará dolor cró-
nico, y esta categoría es la más preocupante porque al-
rededor del 80% del absentismo laboral se debe al do-
lor de espalda crónico (Andersson, 1997).
A menudo el dolor de espalda se asocia con una
disfunción compleja de los músculos paravertebrales
y otros músculos de la espalda (Cooper, 1993). En mu-
chos casos es posible que el masaje pueda ayudar a
mejorar o normalizar la función muscular y los estu-
dios (Cherkin et al., 2001) indican que así es. El profe-
sor Edzard Ernst (1999) afirma que «en el continente
europeo el masaje ha sido una forma rutinaria de tra-
tamiento de la lumbalgia aguda y crónica durante dé-
cadas» (Westhof y Ernst, 1992).
Una encuesta reciente realizada en Viena muestra
que más del 87% de los pacientes con dolor de espalda
fueron tratados mediante masaje (Ernst y Fialka, 1994).
El masaje muscular clásico sueco cuenta con una larga
historia (Westhof y Ernst, 1992) y se asocia con distintos
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 13
efectos potencialmente beneficiosos en el tratamiento
sintomático del dolor de cuello y de espalda:
• El masaje relaja la mente, además de la musculatu-
ra, y ya hemos visto («banderas amarillas») que, en
muchos casos de dolor de espalda crónico, la emo-
ción y el estrés son posibles factores clave.
• El masaje eleva el umbral del dolor, posiblemente
mediante la liberación de endorfinas (Ernst y Fial-
ka, 1994).
• El masaje también puede aumentar el flujo sanguí-
neo local, lo cual podría incrementar la eliminación
de sustancias bioquímicas locales que aumentan el
dolor (Ernst y Fialka, 1994).
Sin embargo, estos efectos beneficiosos del masaje no
prueban que éste sea útil en el tratamiento del dolor de
espalda pero, afortunadamente, hay estudios que sí lo
sugieren (Ernst, 1994; Triano et al., 1995; Wiesinger et
al., 1997).
Desafortunadamente, muchos estudios de investi-
gación no consideran en absoluto el masaje como una
opción terapéutica valiosa (Deyo, 1983; Frank, 1993;
Frymoyer, 1988; Nachemson, 1985) y algunos textos
sobre fisioterapia ni siquiera lo mencionan (Frost y
Moffett, 1992).
Pruebas del valor del masaje en el tratamiento
de la lumbalgia
Gran cantidad de estudios han demostrado el valor del
masaje en el tratamiento de la lumbalgia (Bronfort et
al., 2004; Cherkin et al., 2003; Ernst, 1999). Cherkin
et al., (2003) señalan que «la cantidad de tratamientos
de la lumbalgia respaldados por evidencia científica
sólida es escasa. A pesar de que se usan de forma gene-
ralizada, los tratamientos convencionales han tenido
poco éxito. Así, los pacientes insatisfechos han opta-
do por terapias médicas complementarias y alternati-
vas y han recurrido a profesionales en el cuidado del
dolor de espalda».
1. Cherkin et al. (2003) realizaron un resumen de to-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dos los estudios válidos acerca del tema, llevados a
cabo desde 1995, en los que se compararon los dis-
tintos métodos para el tratamiento del dolor de
cuello y/o espalda. Encontraron 20 estudios de in-
vestigación con calidad suficiente para incluirlos en
su análisis, a pesar de que sólo tres de ellos evalua-
ban los beneficios del masaje. En estos estudios se
determinó que «la terapia mediante masaje es se-
gura y eficaz en el dolor de espalda subagudo y
crónico». También encontraron que había evidencia
de que la manipulación vertebral proporcionaba
pequeños beneficios clínicos equivalentes a los ob-
El «triage» 13
tenidos con otras terapias comúnmente usadas,
pero que la eficacia de la acupuntura seguía sin es-
tar clara para estos problemas. Es importante seña-
lar que los investigadores encontraron que hay evi-
dencia de que el masaje, pero no la acupuntura ni la
manipulación vertebral, puede disminuir los costes
de la asistencia tras un tratamiento inicial en el do-
lor de espalda.
2. En una comparación directa del masaje y la acupun-
tura en el tratamiento del dolor de espalda, Frey
(1994) determinó que los que recibían masaje toma-
ban menor cantidad de medicación, y que «el masa-
je terapéutico era eficaz en la lumbalgia persistente
y aparentemente proporcionaba beneficios durade-
ros. La acupuntura de la medicina tradicional china
era relativamente ineficaz. El masaje podría ser una
alternativa eficaz a la asistencia médica convencio-
nal para el dolor de espalda persistente».
3. Güthlin y Walach (2000) realizaron un estudio en el
que participaron pacientes con «dolor reumático no
inflamatorio» (no sólo dolor de espalda) que reci-
bieron 10 sesiones de masaje clásico o asistencia
médica habitual durante 5 semanas. Al finalizar
este período, ambos grupos habían presentado una
mejoría similar, pero en el seguimiento al cabo de
3 meses el alivio del dolor había sido mayor en el
grupo que recibió masaje.
4. Otro estudio (Furlan et al., 2000) comparó el masa-
je con la terapia con láser desconectado que se usó
como placebo y con otros tratamientos físicos como
la acupuntura o la manipulación vertebral. Los re-
sultados mostraron que el masaje era más eficaz
que el placebo, el tratamiento de relajación, la acu-
puntura y la educación en el autocuidado, pero me-
nos eficaz que la manipulación, el shiatsu o la esti-
mulación eléctrica transcutánea y que presentaba la
misma eficacia que los tratamientos mediante cor-
sés o ejercicio en la asistencia del dolor de espalda.
Los autores llegaron a la conclusión de que el ma-
saje «podría» ser beneficioso en la lumbalgia ines-
pecífica subaguda y crónica.
5. Los investigadores del Touch Research Institute,
Miami School of Medicine, valoraron los beneficios
del masaje para tratar la lumbalgia (Hernandez-
Reif et al., 2001). Resumieron los resultados de la
investigación de la siguiente forma: «los adultos
con lumbalgia, de una duración de al menos 6 me-
ses, recibieron dos sesiones por semana de masaje
de 30 min o terapia de relajación, durante 5 sema-
nas. Los participantes que recibieron terapia me-
diante masaje describieron que presentaban menos
dolor, depresión y ansiedad, y observaron una me-
joría del sueño. Éstos también mejoraron su fun-
ción de flexión del tronco».
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 14
14 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
Por tanto, los datos de estos análisis y estudios prue-
ban que cuando el masaje se compara con otros méto-
dos de tratamiento, como la acupuntura, la manipula-
ción, la relajación y el ultrasonido:
• El masaje es tan útil como otras modalidades en el
tratamiento del dolor de espalda.
• El masaje disminuye el uso de medicación y, por
tanto, los costes del tratamiento del dolor de es-
palda.
• El masaje es seguro como tratamiento del dolor de
espalda y cuello.
PUNTOS CLAVE
• El dolor de espalda se puede asociar con causas neuro-
lógicas y patológicas pero también puede ser (en una
enorme proporción de los casos) «inespecífico».
• El fracaso para adaptarse a las demandas adaptativas
biomecánicas (y/o psicológicas) subyace a la mayoría de
los problemas de dolor de espalda y cuello inespecíficos.
• La mayoría de los casos de lumbalgia mejora con trata-
miento o sin él, pero el tratamiento apropiado puede
acelerar el proceso y hacer que la recuperación sea más
agradable.
• Potencialmente, el masaje puede ser de gran valor a la
hora de tratar todos los tipos de dolor de espalda y cue-
llo, pero la mayor utilidad se observa en la forma «ines-
pecífica».
• Las banderas rojas y amarillas le avisan de que debe rea-
lizar la derivación para el diagnóstico en caso de que
usted no esté completamente seguro de que el dolor de
espalda del paciente sea «inespecífico».
Bibliografía
Andersson G B J 1997 The epidemiology of spinal disorders.
In: Frymoyer J W (ed.) The adult spine: principles and
practice, 2nd edn. Raven Press, New York, p 93–141
Bigos S, Bowyer O, Braen G et al 1994 Acute low back
problems in adults. Guideline No. 14, publication
No. 95-0643. Public Health Service, US Department of
Health and Human Services, Rockville
Blomberg S, Svardsudd K, Mildenberger F 1992 Controlled
multicenter trial of manual therapy in low back pain:
initial status, sick leave and pain score during follow up.
Orthopaedic Medicine 16:1
Bradley L A 1996 Cognitive therapy for chronic pain.
In: Gatchel R J, Turk D C (eds) Psychological approaches
to pain management. Guildford Press, New York,
p 131–147
CONCLUSIÓN
Si se evitan los peligros del tratamiento inadecuado de
los pacientes con banderas rojas y amarillas y se aña-
den a los beneficios indudables del masaje una serie
de características esenciales de la rehabilitación, como
el trabajo de la estabilidad central y la reeducación del
equilibrio, además de métodos de manipulación de
los tejidos blandos potencialmente útiles (como desac-
tivación de los puntos gatillo, energía muscular, libe-
ración posicional y técnicas de liberación miofascial),
descritos en capítulos posteriores, los resultados debe-
ría ser aún mejores.
• El déficit en el control motor es una causa clave de do-
lor de espalda.
• El déficit en el control motor puede deberse al uso ex-
cesivo, uso incorrecto, abuso y la falta de uso.
• El déficit en el control motor puede deberse a la in-
fluencia de puntos gatillo miofasciales.
• El restablecimiento del control motor a menudo requie-
re ejercicio y/o rehabilitación postural, respiratoria y/o
del equilibrio.
• El reposo en cama prácticamente nunca es eficaz en el
dolor de espalda inespecífico.
• «El comportamiento relacionado con el dolor» es un pe-
ligro muy real y se debe evitar («el dolor no implica ne-
cesariamente daño»).
• Existen secuencias asistenciales ideales que se deben
incorporar donde sea posible para garantizar que no
hay vacíos en la asistencia proporcionada a los pacien-
tes.
Bronfort G, Haas M, Evan R 2004 Efficacy of spinal
manipulation and mobilization for low back pain and
neck pain: a systematic review and best evidence
synthesis. The Spine Journal 4:335–356
Brostoff J 1992 Complete guide to food allergy. Bloomsbury,
London
Chaitow L 2001 Muscle energy techniques, 2nd edn.
Churchill Livingstone, Edinburgh
Chaitow L, DeLany J 2002 Clinical applications of
neuromuscular technique, Volume 2. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Chaitow L, Fritz S 2006 A massage therapist’s guide to
understanding, locating and treating myofascial trigger
points. Churchill Livingstone, Edinburgh
Chaitow L, Bradley D, Gilbert C 2002 Multidisciplinary
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 15
approaches to breathing pattern disorders. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Cherkin D, Eisenberg D, Sherman K et al 2001 Randomized
trial comparing traditional Chinese medical acupuncture,
therapeutic massage, and self-care education for
chronic low back pain. Archives of Internal Medicine
161:1088
Cherkin D, Sherman K, Deyo R et al 2003 A review of the
evidence for the effectiveness, safety, and cost of
acupuncture, massage therapy, and spinal manipulation
for back pain. Annals of Internal Medicine 138:898–906
Cooper R 1993 Understanding paraspinal muscle
dysfunction in low back pain a way forward? Annals of
Rheumatic Disease 52:413–415
Cranz G 2000 The Alexander Technique in the world of
design: posture and the common chair: Part 1: the chair as
health hazard. Journal of Bodywork and Movement
Therapies 4(2):90–98
Deyo R 1983 Conservative therapy for low back pain
distinguishing useful from useless therapy. Journal of the
American Medical Association 250:1057–1062
Deyo R, Weinstein J 2001 Low back pain. New England
Journal of Medicine 344:363–370
Eisenberg D 2004 Presentation at the International
Symposium on the Science of Touch, May 2004, Montreal,
Canada
Eisenberg D, David R, Ettner S et al 1998 Trends in
alternative medicine use in the United States; 1990–1997.
Journal of the American Medical Association 280:1569–
1575
Engel A 1986 Skeletal muscle types in myology.
McGraw-Hill, New York
Ernst E 1994 Mechanotherapie. WMW 20:504–508
Ernst E 1999 Massage therapy for low back pain: a
systematic review. Journal of Pain and Symptom
Management 17:65–69
Ernst E 2000 Complementary and alternative medicine in
rheumatology. Baillière’s Best Practice and Research in
Clinical Rheumatology 14:731–749
Ernst E, Fialka V 1994 The clinical effectiveness of massage
therapy – a critical review. Forsch Komplementärmed
1:226–232
Forbes St C R, Clair W, Jayson M 1992 Radiographic
demonstration of paraspinal muscle wasting in patients
with chronic low back pain. British Journal of
Rheumatology 31:389–394
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Frank A 1993 Low back pain. British Medical Journal
306:901–909
Frey C 1994 Current practice in foot and ankle surgery.
McGraw-Hill, New York
Frost H, Moffett J 1992 Physiotherapy management of
chronic low back pain. Physiotherapy 78:751–754
Frymoyer J 1988 Back pain and sciatica. New England
Journal of Medicine 318:291–300
Furlan A D, Brosseau L, Welch V et al 2000 Massage for low
back pain. Cochrane Database System Review CD001929
Grieve G 1994 The masqueraders. In: Boyling J D, Palastanga
N (eds) Grieve’s modern manual therapy, 2nd edn.
Churchill Livingstone, Edinburgh
El «triage» 15
Güthlin C, Walach H 2000 Die Wirksamkeit der klassichen
Massage bei Schmerzpatienten-eine vergleichende
Studie. Physikalische Therapie 21:717–722
Hagen K, Hilde G, Jamtvedt G 2000 The Cochrane review of
bed rest for acute low back pain and sciatica. Spine
25:2932–2939
Handwerker H, Reeh P 1991 Pain and inflammation.
Proceedings of the VIth World Congress on Pain, Pain
Research and Clinical Management. Elsevier, Amsterdam,
p 59–70
Hernandez-Reif M, Field T, Krasnegor J 2001 Lower back
pain is reduced and range of motion increased after
massage therapy. International Journal of Neuroscience
106:131–145
Hides J, Jull G, Richardson C 2001 Long term effects of
specific stabilising exercises for first episode low back
pain. Spine 26:243–248
Hoogendoorn W et al 2000 Systematic review of
psychosocial factors as risk factors for back pain. Spine
25:2114–2125
Janda V 1982 Introduction to functional pathology of the
motor system. Proceedings of VIIth Commonwealth and
International Conference on Sport. Physiotherapy in
Sport 3:39
Keer R, Grahame R 2003 Hypermobility syndrome.
Butterworth Heinemann, Edinburgh
Lee D 1999 The pelvic girdle. Churchill Livingstone,
Edinburgh
Lewit K 1999 Manipulation in rehabilitation of the motor
system, 3rd edn. Butterworths, London
Liebenson C 2000 The trunk extensors and spinal stability.
Journal of Bodywork and Movement Therapies
4:246–249
Lin J-P 1994 Physiological maturation of muscles in
childhood. Lancet 4:1386–1389
Linton S 2000 Review of psychological risk factors in back
and neck pain. Spine 25:1148–1156
Lowe J, Honeyman-Lowe G 1998 Facilitating the decrease in
fibromyalgic pain during metabolic rehabilitation. Journal
of Bodywork and Movement Therapies 2:208–217
Lum L 1987 Hyperventilation syndromes in medicine and
psychiatry. Journal of the Royal Society of Medicine
80:229–231
Luo X, Pietrobon R, Sun S 2004 Estimates and patterns of
direct health care expenditures among individuals with
back pain in the United States. Spine 29:79–86
McGill S 2004 Functional anatomy of lumbar stability.
Proceedings of 5th Interdisciplinary World Congress on
Low Back and Pelvic Pain. Melbourne, Australia, p 3–9
Meade T et al 1995 Randomised comparison of chiropractic
and hospital outpatient management of low back pain;
results from extended follow-up. British Medical Journal
11:349
Moore J, Von Korff M, Cherkin D et al 2000 A randomized
trial of a cognitive-behavioral program for enhancing
back pain self-care in a primary care setting. Pain 88:45–
153
Muller K, Kreutzfeldt A, Schwesig R et al 2003 Hypermobility
and chronic back pain. Manuelle Medizin 41:105–109
001-016 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:23 P gina 16
16 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
Nachemson A 1985 Advances in low-back pain. Clinical
Orthopaedics and Related Research 200:266–278
Nixon P, Andrews J 1996 A study of anaerobic threshold in
chronic fatigue syndrome (CFS). Biological Psychology
43:264
Panjabi M 1992 The stabilizing system of the spine. Part 1.
Function, dysfunction, adaptation, and enhancement.
Journal of Spinal Disorders 5:383–389
Paris S 1997 Differential diagnosis of lumbar and pelvic pain.
In: Vleeming A, Mooney V, Dorman T et al (eds)
Movement, stability and low back pain. Churchill
Livingstone, Edinburgh
RCGP 1999 Clinical Guidelines for Management of Acute
Low Back Pain. Royal College of General Practitioners,
London
Selye H 1956 The stress of life. McGraw-Hill, New York
Simons D, Travell J, Simons L 1999 Myofascial pain and
dysfunction: the trigger point manual, Vol 1, Upper half
of body, 2nd edn. Williams & Wilkins, Baltimore
Snook S, Webster B, McGorry R 1998 The reduction of
chronic non-specific low back pain through the control of
early morning lumbar flexion. Spine 23:2601–2607
Snook S, Webster B, McGorry R 2002 The reduction of
chronic, non-specific low back pain through the control of
early morning lumbar flexion: 3-year follow-up. Journal
of Occupational Rehabilitation 12:13–20
Travell J, Simons D 1992 Myofascial pain and dysfunction:
the trigger point manual, vol 2, the lower extremeties.
Williams and Wilkins, Baltimore
Triano J, McGregor M, Hondras M A et al 1995 Manipulative
therapy versus education programs in chronic low back
pain. Spine 20:948–955
Turk D C, Michenbaum D H, Genest M 1983 Pain and
behavioral medicine: a cognitive behavioral perspective.
Guildford Press, New York
Van Tulder M, Becker A, Nekkering T et al 2004 European
Guidelines for the Management of Acute Non-specific
Low Back Pain in Primary Care. Proceedings of the 5th
Interdisciplinary World Congress on Low Back and Pelvic
Pain, 2004, Melbourne Australia, p 56–79
Vlaeyen J, Crombez G 1999 Fear of movement (re)injury,
avoidance and pain disability in chronic low back pain
patients. Manual Therapy 4:187–195
Waddell G 1998 The back pain revolution. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Wall P, Melzack R 1989 Textbook of pain. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Westhof E, Ernst E 1992 Geschichte der Massage. Deutsche
Medizinische Wochenschrift 117:150–153
Wiesinger G, Quittan M et al 1997 Benefit and costs of
passive modalities in back pain outpatients: a descriptive
study. European Journal of Physical Medicine
Rehabilitation 7:182–186
Wilson A 2001 Effective management of musculoskeletal
injury. Churchill Livingstone, Edinburgh
Winters J, Crago P (eds) 2000 Biomechanics and neural
control of posture and movement. Springer, New York
Woo S Y, Buckwalter J A (eds) 1987 Injury and repair of
musculoskeletal soft tissues. American Academy of
Orthopedic Surgeons Symposium, Savannah
017-024 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:25 P gina 17

Capítulo 2

Dolor de espalda
impostor

El tema de este libro es el dolor de espalda inespecífi-

ÍNDICE DE CAPÍTULO
Los imitadores de Grieve 18
Advertencias: banderas rojas y amarillas 18
Causas múltiples del mismo tipo de dolor 18
«Banderas rojas» para los síntomas impostores
(imitadores) 19
«Banderas amarillas» 19
Enfermedades que conllevan o imitan dolor de espalda
20
Otros síntomas «impostores» que reproducen o
causan lumbalgia 20
Otros orígenes del dolor en los problemas de
lumbalgia 21
Consejo de Lewit 23
Dolor de las raíces nerviosas 23
Deformaciones y anomalías 23
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
co –la causa del 97% de todos los casos de dolor de es-
palda–. No se centra en el dolor de espalda producido
por enfermedades graves como el cáncer, la artritis o
las deformidades. Tampoco lo hace en el dolor de es-
palda claramente debido a problemas o alteraciones
de los discos o las superficies articulares ni en el que
está causado por enfermedades neurológicas.
Esto no implica que el masaje y otros métodos ma-
nuales asociados no puedan ofrecer cierto alivio a las
personas en las que se presentan estas causas más gra-
ves de dolor de espalda, sino que usted debe saber
qué tipo de problema está tratando.
Tal como se ha descrito en el capítulo 1, el dolor de
espalda inespecífico casi siempre mejora en cuestión
de semanas o meses y diversos estudios (también es-
tudiados en el capítulo 1) indican que el masaje puede
servir de ayuda en este proceso. A corto plazo, el ma-
saje podría aliviar el dolor de espalda debido a enfer-
medades graves, pero no puede cambiar el desarrollo
de los problemas más graves.
Si tiene usted cualquier duda acerca de las causas
del dolor de espalda de una persona, es importante,
para la seguridad del paciente y para su propia pro-
tección, que realice la derivación del paciente para su

diagnóstico.
En este capítulo mencionaremos brevemente ideas
generales acerca de:

1. Los síntomas impostores.

2. Las principales causas patológicas del dolor de es-
palda.
3. Las causas neurológicas del dolor de espalda.

El objetivo consiste en aclarar las causas en las que no

se profundiza en este libro porque nos centramos en la
gran mayoría de las personas que sufren de forma in-
017-024 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:25 P gina 18

18 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

necesaria dolor de espalda inespecífico –un trastorno en

el que como muestran los estudios realizados, el ma-
saje adecuado y el tratamiento de los tejidos blandos,
por lo general, resultan de utilidad– (Cherkin et al.,
2001; Ernst, 1999).

LOS IMITADORES DE GRIEVE

Grieve (1994) ha descrito las alteraciones que «imitan»
a otras, y afirma que «si seleccionamos pacientes de la
calle, debemos… estar atentos para descubrir otras en-
fermedades que pueden no ser musculoesqueléticas;
esto no es “diagnóstico”, sólo la conciencia previa de
los casos en los que la terapia manual u otra terapia fí-
sica puede ser… inadecuada e incluso insensata. Tam-
bién está el factor de la posibilidad de retraso del tra-
tamiento más adecuado». Debe sospecharse que el
problema se debe a una causa diferente de la disfun-
ción musculoesquelética –y buscar un diagnóstico de-
finitivo– cuando:

• Se refieren síntomas confusos.

• Hay algo en la historia clínica que no parece correc-
to, en relación con la descripción del dolor u otros
síntomas del paciente.
• Su instinto, intuición o mecanismo de alarma inte-
rior le advierte. Si esto sucede, siempre debe ser Figura 2.1 Zona localizada en la que se presenta el dolor.
cauto y realizar la derivación del paciente para ob- (De Giles, 2003.)
tener otra opinión.
• El paciente describe patrones de actividad que
agravan o alivian los síntomas que son atípicos, lo
que origina dudas acerca de la sencillez del caso. • Del 1 al 3% de las personas que padecen dolor de
espalda agudo presenta hernia de disco (Deyo et
Es importante recordar que los síntomas pueden de- al., 1992).
berse a causas de extrema gravedad (p. ej., tumores)
que imitan síntomas musculoesqueléticos y/o pueden Causas múltiples del mismo tipo de dolor
coexistir con una disfunción musculoesquelética real.
Giles (2003) ha demostrado que una serie de alteracio-
Si no se produce progreso en la disminución de los
nes muy diferentes pueden producir dolor de espalda
síntomas o se observan respuestas atípicas al trata-
exactamente en el mismo lugar (fig. 2.1).
miento, debe revisarse la situación.
El dolor en la zona que se muestra en la figura 2.1
puede deberse a:
ADVERTENCIAS: BANDERAS ROJAS
Y AMARILLAS Carcinoma de páncreas (v. fig. 2.3).
•
Las banderas rojas son signos que pueden estar pre- • Artropatía inflamatoria.
sentes, junto con el dolor de espalda agudo, y que in- • Aneurisma abdominal.
dican que hay otros factores distintos de la disfunción • Diferencia en la longitud de las piernas.
musculoesquelética. En la mayoría de las personas no
hay signos patológicos evidentes asociados con su do- La distribución del dolor que aparece en la figura 2.2
lor de espalda, pero: puede deberse a:

• Alrededor del 4% presenta fracturas por compre- • Hernia de disco intervertebral (v. fig. 2.4).
sión (probablemente en casos de osteoporosis sub- • Disfunción de la articulación sacroilíaca.
yacente). • Pequeño aneurisma aórtico.
• En el 1% la causa del problema son los tumores. • Dolor tras discectomía.
017-024 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:25 P gina 19
Figura 2.2 Presentación del patrón de dolor irradiado.
(De Giles, 2003.)
• Espondilolistesis (v. fig. 2.5).
• Síndrome de la cola de caballo.
• Síndrome de la médula anclada (estrechamiento
del canal medular).
• Neuroma lumbar.
• Fibrosis perineural.
«Banderas rojas» para los síntomas impostores
(imitadores)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Las listas de banderas rojas y amarillas que aparecen a
continuación proceden de las directrices europeas
para el tratamiento de la lumbalgia aguda inespecífica
en la asistencia primaria (RCGP, 1999). Las banderas
rojas indican (pero no prueban) la posibilidad de un
trastorno más grave. La anamnesis y los síntomas de
la persona determinan la sospecha de las banderas
o la determinación de su presencia.
Si alguno de los signos enumerados más abajo está
presente, se debe indicar el estudio diagnóstico antes
de iniciar el tratamiento, especialmente para descartar
infección, enfermedad inflamatoria o cáncer (RCGP,
1999).
Dolor de espalda impostor 19
• El dolor de espalda agudo comenzó cuando la tenía
menos de 20 o más de 55 años.
• Hay antecedentes personales recientes, asociados,
de traumatismo violento como un accidente de au-
tomóvil o una caída.
• Hay dolor progresivo constante, no mecánico, ca-
racterizado por la ausencia de alivio con el reposo
en cama.
• El dolor de espalda se acompaña de dolor torácico.
• El paciente refiere antecedentes de cáncer.
• Hay antecedentes de uso prolongado de corticoste-
roides (como cortisona).
• El paciente posee antecedentes de drogadicción,
uso de inmunosupresores o es VIH-positivo.
• La lumbalgia se acompaña de «malestar» sistémico
y/o adelgazamiento sin causa conocida.
• Hay síntomas neurológicos generalizados. Por
ejemplo, pueden existir cambios en el control vesi-
cal o debilidad generalizada o progresiva de los
miembros o cambios en la marcha.
• Hay una deformidad ósea evidente, como escolio-
sis.
• El dolor de espalda se acompaña de fiebre.
Nota: es probable que un tipo u otro de masaje sea útil
para el dolor de espalda en relación con todos estos
signos y síntomas o con alguno de ellos, pero éste no
se debe proponer hasta que se haya estudiado la ver-
dadera naturaleza del problema. Sería poco ético y
poco profesional retrasar este estudio.
«Banderas amarillas»
A diferencia de los signos posiblemente patológicos
que representan las banderas rojas, las banderas ama-
rillas indican factores psicosociales que «aumentan el
riesgo de aparición o perpetuación del dolor crónico y
la discapacidad a largo plazo» (Van Tulder et al., 2004).
Entre los ejemplos se encuentran (Kendall et al.,
1997):
• Actitudes inadecuadas relacionadas con el dolor de
espalda, como la creencia de que es realmente noci-
vo y potencialmente incapacitante, o de que lo úni-
co necesario es el reposo en cama en lugar de reali-
zar ejercicios específicos que son beneficiosos. Una
de las primeras y más importantes lecciones que las
personas deben aprender consiste en que «el dolor
no implica necesariamente daño».
• El comportamiento inadecuado relacionado con el
dolor, por ejemplo, la disminución de los niveles de
actividad o «el temor-la evitación».
• Compensación (la posibilidad de beneficio econó-
mico si el dolor de espalda persiste) y/o los temas
017-024 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:25 P gina 20
20 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
relacionados con el trabajo (p. ej., la satisfacción la-
boral escasa y el «beneficio» del tiempo de baja).
• Problemas emocionales previos, como depresión,
ansiedad, niveles altos de estrés.
ENFERMEDADES QUE CONLLEVAN
O IMITAN DOLOR DE ESPALDA
• La degeneración de la cadera (p. ej., artrítica) puede
originar dolor irradiado o referido más allá de la
zona de la cadera, lo que da lugar a dolor en la in-
gle, la articulación sacroilíaca (ASI) y la parte infe-
rior de la espalda.
• Por lo general, la bursitis trocantérea produce dolor
en la cadera.
• El síndrome cigapofisario lumbar (de las superfi-
cies articulares) puede producir dolor irradiado o
referido a las nalgas y la ASI, o dolor envolvente en
la cadera hacia la parte anterior del muslo.
• Los quistes ováricos, los tumores fibrosos y la en-
dometriosis, en ocasiones, pueden producir dolor
referido a la cadera o la zona de la ASI.
• La inflamación o la disfunción de las trompas de
Falopio puede producir dolor en la ASI debido a
que los ligamentos suspensorios de las trompas de
Falopio se insertan en la parte anterior de la ASI.
Otros síntomas «impostores» que reproducen
o causan lumbalgia
Mense y Simons (2001) describen las regiones genera-
les de la espalda en las que puede producirse dolor en
respuesta a enfermedades orgánicas:
• Cólico nefrítico agudo: en la zona del flanco, desde
las costillas inferiores hacia la cresta ilíaca y ro-
deando la espina ilíaca anterosuperior, puede apa-
recer un dolor intenso profundo que no cambia al
moverse ni al modificar la postura. La actividad de
puntos gatillo abdominales puede ser una fuente
adicional de dolor.
• El dolor que es muy similar a la disfunción toracolumbar
aguda puede deberse a cálculos en los uréteres («có-
lico nefrítico»).
• Pancreatitis aguda: junto con el dolor abdominal
agudo «punzante» hay un dolor que se irradia a la
columna torácica inferior y se extiende en sentido
descendente. También pueden producirse espas-
mos en la pared torácica inferior.
• Prácticamente todos los trastornos abdominales
(como úlcera péptica, cáncer de colon, arteriopatía
abdominal) pueden producir dolor en la espalda.
Por tanto, todos los síntomas referidos, especial-
mente los que afectan al aparato digestivo, se deben
evaluar junto con la valoración musculoesquelética.
Se debe considerar el dolor viscerosomático, espe-
cialmente si coinciden el dolor de espalda y los sín-
tomas asociados con los órganos internos (fig. 2.3).
• Por lo general, la hernia de hiato (que afecta al dia-
fragma) está asociada con el dolor bilateral torácico
y de hombro.
• Waddell (1998) indica que el síndrome de la cola de
caballo (que afecta a un grupo de finos nervios situa-
dos al final de la médula espinal), y/o las alteracio-
nes neurológicas generalizadas, se deben considerar
si el paciente con lumbalgia refiere dificultades en la
micción (disuria, polaquiuria o incapacidad ocasio-
nal para orinar) y/o incontinencia fecal. Es posible
que se describa una zona de anestesia «en silla de
montar» alrededor del ano, el periné o los genitales.
Puede coexistir debilidad motora en las piernas, jun-
to con alteración de la marcha. Hay que realizar la
derivación inmediata al especialista con cualquiera
de estos síntomas.
• Se debe sospechar la presencia de espondilitis an-
quilosante, o de otras enfermedades inflamatorias
crónicas, si los síntomas de lumbalgia aparecen
(por lo general, en varones), de forma lenta pero
progresiva, antes de los 40 años de edad, sobre todo
si existen antecedentes familiares, rigidez extrema
matutina, rigidez constante que afecta a todos los
movimientos de la columna vertebral y dolor arti-
cular periférico con limitación de la movilidad. Es
posible que también exista colitis asociada, iritis
y/o problemas cutáneos como psoriasis.
• Los pacientes con dolor anginoso, por lo general,
presentan dolor torácico, cervical anterior y bra-
quial (normalmente izquierdo). Las alteraciones de
las superficies articulares o los discos torácicos pue-
den imitar este dolor, al igual que la actividad de
los puntos gatillo activos. Los factores que agravan
o alivian los síntomas, por lo general, pueden pro-
porcionar pistas para saber si la enfermedad está
relacionada con el corazón o si los síntomas se de-
ben a influencias biomecánicas.
• La disfunción de la vesícula biliar o la colecistopa-
tía por lo general produce dolor referido a la zona
torácica media de forma uni o bilateral o al hombro
y el vértice de la escápula del mismo lado.
• El dolor sacroilíaco y en la nalga derecha puede de-
berse a la perforación del íleon en la ileítis regional
(enfermedad de Crohn).
• La lumbalgia grave (que posiblemente se irradia a
los testículos) puede estar asociada con un aneuris-
ma a punto de romperse.
• Si un paciente presenta antecedentes de arteriopa-
tía coronaria, neumopatía o bronquiopatía, las ve-
nas vertebrales pueden haberse vuelto varicosas, lo
que da lugar a lumbalgia mal definida.
017-024 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:26 P gina 21

Dolor de espalda impostor 21

Ojo izquierdo Molares superiores • La osteítis deformante (enfermedad de Paget) pue-

de presentarse con un dolor sordo constante pero
Punta de
Molares inferiores ser asintomática. Se debe realizar una biopsia me-
izquierdos
la lengua
Corazón
diante aguja para confirmar el diagnóstico.
Parte lateral • El filamento que se encuentra al final del tubo du-
de la lengua Faringe y laringe
Diafragma
ral, el filum terminale, puede estar afectado en el sín-
Corazón
derecho drome de la médula anclada, especialmente en
(porción central) adolescentes durante los años de «aceleración del
Pleura crecimiento», con síntomas de lumbalgia.
Estómago
Hígado y páncreas
Vesícula biliar y Pleura Otros orígenes del dolor en los problemas
duodeno de lumbalgia
Bazo
Apéndice
Unión
Corazón gastroyeyunal • Musculatura cansada e isquémica (también tendo-
(úlcera) nes), que se determina mediante pruebas que eva-
Mesenterio e
lúan los patrones de activación desequilibrados,
Pelvis renal
intestinos y uréter
como la prueba de extensión de la cadera en decú-
Ovario y trompa bito prono y la prueba de abducción de la cadera en
uterina derecha Fondo vesical decúbito lateral. Véase el capítulo 4 para estas valo-
raciones funcionales.
Trígono vesical Acortamiento muscular, que por lo general está re-
•
lacionado de forma evidente con los desequilibrios
posturales, como el síndrome cruzado inferior (v.
A fig. 4.9) y que, posteriormente, se determina me-
diante las evaluaciones del acortamiento de los
músculos específicos.
Molares superiores Ojo derecho
• Fibrosis y otros cambios de los tejidos blandos (de-
terminados durante el masaje, mediante la técnica
Molares derechos
inferiores neuromuscular [TNM] y otros métodos de palpa-
Faringe y laringe
ción). Los protocolos de tratamiento dependerán de
Porción central del Corazón la naturaleza del patrón disfuncional y podrían in-
diafragma izquierdo
Porción central del cluir el trabajo de los tejidos conjuntivos profundos,
Pericardio diafragma derecho
los métodos de estiramiento, como la técnica de
diafragmático
Cáncer de esófago energía muscular (TEM) y la liberación miofascial,
Pulmón y pleura y aneurisma aórtico
izquierda (C3-T12) además de ejercicios de rehabilitación (v. caps. 7 y 8).
Vesícula biliar • Puntos gatillo miofasciales, determinados median-
Páncreas
te TNM y otros métodos de palpación y tratados
Corazón
Corazón mediante las estrategias de desactivación apropia-
das que incluyen la TNM, técnica de inhibición
neuromuscular integrada, TEM, técnica de libera-
Riñón derecho ción posicional, acupuntura, etc. (v. cap. 7).
Bazo y pelvis renal
• Inestabilidad relacionada con la debilidad de los li-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

gamentos de la columna vertebral (determinada

Cuello uterino
Recto y trígono mediante anamnesis y/o valoración). La debilidad
vesical de los ligamentos es una causa frecuente de inesta-
bilidad (Paris, 1997). El dolor por debilidad de los li-
gamentos, por lo general, comienza como un dolor
sordo que se extiende lentamente a lo largo del día
a los músculos que han de reforzar el papel de los li-
B
gamentos como estabilizadores. Las personas que
realizan habitualmente automanipulación (es decir,
Figura 2.3 Dolor referido desde una víscera. (A) Visión que «se crujen los huesos») pueden obtener un ali-
anterior. (B) Visión posterior. (Adaptado de Rothstein et al., vio a corto plazo, pero en realidad aumentan el gra-
1991.) (De Chaitow y DeLany, 2000.) do de inestabilidad. El tratamiento debe incluir el
017-024 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:26 P gina 22
22 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
Figura 2.4 Visión sagital de la columna lumbar mediante
resonancia magnética T2-en carga en la que se observa la hernia
de disco central, moderadamente grande, a la altura de L5-S1
(flecha blanca), que puede estar limitada por el ligamento
longitudinal posterior que se ha desplazado posteriormente. El
grado de compresión, moderadamente grave, sobre la cara anterior
del tubo dural/saco tecal, se visualiza claramente (flechas negras).
Obsérvese que el disco intervertebral L5-S1 presenta una
desecación más avanzada que el disco L4-5. (De Giles, 2003.)
restablecimiento del equilibrio muscular óptimo,
con ejercicios de estabilidad central (v. cap. 8).
• La degeneración de los discos puede producir debi-
lidad motora y pérdida de sensación. Ésta se puede
diagnosticar mediante la exploración por escáner
(fig. 2.4). El tratamiento depende del grado de agu-
deza/cronicidad. Podría usarse la tracción, pero no
está aprobada de forma universal (Paris, 1997). El
reposo en cama puede ser esencial en algunos ca-
sos, si se presenta inflamación aguda de los tejidos
blandos de la zona en las que se ha producido la
hernia de disco. En el estadio subagudo se pueden
prescribir ejercicios de reeducación postural, lige-
ros estiramientos, estabilidad central y otros especí-
ficos (como ejercicios de extensión, para volver a
formar la lordosis si ésta se ha perdido). Sólo se
debe considerar la intervención quirúrgica si los
signos neurológicos son evidentes.
• La afectación de las superficies articulares cigapofi-
sarias como causa de dolor de espalda precisa una
Figura 2.5 Visión lateral de una radiografía de la región
lumbosacra en la que se observa espondilolistesis de grado 1 de L5
sobre S1, con adelgazamiento avanzado del disco intervertebral de
este nivel y relieve osteofítico en los bordes anteriores de los
cuerpos de L5 y S1. La flecha abierta muestra la pars interarticularis
fracturada. La flecha blanca indica la espícula ósea que se proyecta
dentro del agujero intervertebral L5-S1 derecho. La flecha negra
muestra el grado de espondilolistesis (p. ej., el cuerpo de L5 se ha
desplazado aproximadamente un cuarto de la longitud del cuerpo
del sacro, de ahí el grado 1 de la clasificación de Myerding
[1932]). (Giles y Singer 1997, Yochum y Rowe 1996.) (De Giles,
2003.)
valoración minuciosa. La disfunción de las superfi-
cies articulares podría incluir la sinovitis de la cáp-
sula articular, el atrapamiento capsular, bloqueo ar-
ticular debido a la compresión del menisco o su
pérdida, o artrosis degenerativa de la superficie ar-
ticular. El tratamiento de los problemas de las su-
perficies articulares puede incluir el reposo y/o la
manipulación o las infiltraciones de analgésicos.
• Cápsulas y ligamentos de la ASI. La ASI y sus liga-
mentos son una fuente frecuente de lumbalgia (v.
cap. 5).
017-024 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:26 P gina 23
• La anomalías congénitas como la espondiloliste-
sis (en la que un segmento vertebral se ha «desliza-
do» hacia delante en relación con el inferior) se
pueden determinar mediante radiografía de tórax o
escáner. A menos que hayan signos neurológicos, la
manera más eficaz de tratar la espondilolistesis es
el trabajo de la corrección postural, el reequilibrio
de la musculatura de la parte inferior de la espalda
y la pelvis, y los protocolos de estabilización central
(v. cap. 8). Si hay signos neurológicos que acompa-
ñan a la espondilolistesis, es posible que sea nece-
saria la intervención quirúrgica y la fusión (fig. 2.5).
• La estenosis (estrechamiento) del conducto verte-
bral o el orificio lateral se evalúa mediante los sig-
nos y síntomas y los datos del escáner. La estenosis
puede producir síntomas neurológicos que empeo-
ran con el ejercicio y se alivian con la flexión ante-
rior.
• Cambios artríticos. Los signos y síntomas y la histo-
ria clínica, además de la radiografía y los datos del
escáner confirman la presencia de cambios artríticos,
que incluyen enfermedades como el lupus, la espon-
dilitis anquilosante, la artritis reumatoide y la osteo-
artritis. La terapia manual puede producir alivio del
dolor y aumento de la circulación y el drenaje.
• La lumbalgia puede ser un signo de algunos tras-
tornos generalizados en los que el dolor es una ca-
racterística principal, como la fibromialgia, en la
que el trabajo corporal/ejercicio desempeña una
importante función en los cuidados paliativos.
CONSEJO DE LEWIT
Karel Lewit (1992) indica que, aparte de su importan-
cia local en términos de dolor y de su influencia en las
zonas diana, los puntos gatillo pueden tener impor-
tancia clínica debido a sus vínculos con determinadas
alteraciones.
Por ejemplo, los puntos gatillo en las siguientes lo-
calizaciones pueden indicar una serie de trastornos es-
pecíficos:
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• En los aductores de los muslos, pueden indicar al-
teración de la cadera.
• En el músculo ilíaco, pueden indicar lesiones/sub-
luxación de los segmentos L5-S1 (cóccix).
• En el músculo piramidal, pueden indicar lesio-
nes/subluxación de los segmentos L4-5 (cóccix).
• En el recto femoral, pueden indicar lesiones/sublu-
xación de los segmentos L3-4 (cadera).
Dolor de espalda impostor 23
• En el psoas, pueden indicar lesiones/subluxación
de la unión toracolumbar (T10-L1).
• En los músculos erectores de la columna vertebral,
pueden indicar lesiones/subluxación en el nivel
vertebral correspondiente.
• En el músculo recto del abdomen, puede indicar
problemas en el esternón (apéndice xifoides), el pu-
bis y la parte inferior de la espalda.
DOLOR DE LAS RAÍCES NERVIOSAS
El dolor de las raíces nerviosas con frecuencia produ-
ce dolor de tipo ciático, y entre las causas se pueden
incluir la hernia de disco, la estenosis del canal medu-
lar, la formación de cicatrices o trastornos neurológi-
cos más complejos. Por lo general, el dolor de las raí-
ces nerviosas implica dolor a lo largo del trayecto
ciático, que desciende hacia la pierna e incluye el pie,
y es más intenso que la lumbalgia acompañante.
Normalmente hay cierto grado de entumecimiento
en las mismas zonas dolorosas. Si los síntomas o sig-
nos neurológicos afectan a varias raíces nerviosas o a
ambas piernas, es posible que haya un trastorno neu-
rológico más generalizado. Éste puede presentarse
como inestabilidad o alteración de la marcha.
Uno de los signos más claros de afectación neu-
ral en la lumbalgia y la ciática es la prueba de eleva-
ción con la pierna estirada (v. cap. 4) que aumenta
y/o reproduce los síntomas dolorosos (Butler y Gif-
ford, 1989).
DEFORMACIONES Y ANOMALÍAS
Si en la exploración en bipedestación se observan sig-
nos de anomalías estructurales, como escoliosis o hi-
percifosis, es importante determinar si éstas siguen
siendo evidentes durante el posicionamiento en decú-
bito prono.
• Si no siguen siendo evidentes en decúbito prono
(p. ej., la deformación de la columna vertebral dis-
minuye o se normaliza cuando el paciente se coloca
boca abajo), esto corresponde a una contracción/un
espasmo muscular. La verdadera escoliosis seguiría
siendo evidente incluso con anestesia.
• Si siguen siendo evidentes en decúbito prono, la
causa puede ser estructural o muscular, dado que
la escoliosis a largo plazo, fijada, inducida por acti-
vidad muscular, también puede permanecer en una
posición «desgravitada».
017-024 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:26 P gina 24
24 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
PUNTOS CLAVE
• A pesar de que el masaje y los métodos de los tejidos
blandos pueden proporcionar alivio del dolor a corto
plazo en la mayoría de los tipos de dolor de espalda,
éste sólo es útil para acelerar la recuperación en el do-
lor de espalda inespecífico.
• Si hay banderas rojas o amarillas, es importante indi-
car al paciente que obtenga un diagnóstico firme en
lugar de proporcionarle alivio del dolor a corto plazo,
dado que el problema puede precisar asistencia urgen-
te de otro tipo.
Bibliografía
Butler D, Gifford L 1989 Adverse mechanical tensions in the
nervous system. Physiotherapy 75:622–629
Chaitow L, DeLany J 2000 Clinical applications of
neuromuscular technique, Volume 1. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Cherkin D, Eisenberg D, Sherman K et al 2001 Randomized
trial comparing traditional Chinese medical acupuncture,
therapeutic massage, and self-care education for chronic
low back pain. Archives of Internal Medicine
161:1081–1088
Deyo R, Rainville J, Kent D 1992 What can the history and
physical examination tell us about low back pain?
Journal of the American Medical Association 268:760–765
Ernst E 1999 Massage therapy for low back pain: a
systematic review. Journal of Pain and Symptom
Management 17(1):65–69
Giles L 2003 50 Challenging spinal pain syndrome cases.
Butterworth-Heinemann, Edinburgh
Giles L G F 1997 Miscellaneous pathological and
developmental (anomalous) conditions. In: Giles L G F,
Singer KP (eds) Clinical anatomy and management of
low back pain, Vol 1. Butterworth-Heinemann, Oxford,
pp 196–216
Grieve G 1994 The masqueraders. In: Boyling J D,
Palastanga N (eds) Grieve’s modern manual therapy of
the vertebral column, 2nd edn. Churchill Livingstone,
Edinburgh
• La escasa proporción de dolor de espalda de causa es-
pecífica se debe a distintas causas congénitas, estruc-
turales, neurológicas, patológicas y degenerativas.
• La lumbalgia de idéntica localización, con irradiación a
la extremidad inferior o sin ella, se puede deber a dis-
tintas alteraciones, por lo que el diagnóstico diferen-
cial es esencial para la seguridad del paciente y del te-
rapeuta.
Kendall N, Linton S, Main C 1997 Guide to assessing
psychosocial yellow flags in acute low back pain.
Accident Rehabilitation & Compensation Insurance
Corporation of New Zealand, Wellington
Lewit K 1992 Manipulative therapy in rehabilitation of the
locomotor system, 2nd edn. Butterworths, London
Mense S, Simons D 2001 Muscle pain. Lippincott Williams &
Wilkins, Baltimore, p 142–143
Paris S 1997 Differential diagnosis of lumbar and pelvic
pain. In: Vleeming A, Mooney V, Dorman T et al (eds)
Movement, stability and low back pain. Churchill
Livingstone, New York
RCGP 1999 European Guidelines for the Management of
Acute Non-specific Low Back Pain in Primary Care.
Royal College of General Practitioners, London.
Rothstein J et al 1991 Rehabilitation specialists’ handbook.
FA Davis, Philadelphia
Van Tulder M, Becker A, Nekkering T et al 2004 European
Guidelines for the Management of Acute Nonspecific
Low Back Pain in Primary Care. Proceedings of the 5th
Interdisciplinary World Congress on Low Back and
Pelvic Pain. Melbourne, Australia, p 56–79
Waddell G 1998 The back pain revolution. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Yochum T R, Rowe L J 1996 Essentials of skeletal radiology,
2nd edn. Williams and Wilkins, Baltimore, pp 237–372
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 25

Capítulo 3

Intensidad,
localización
y posible procedencia
del dolor

PUNTOS GATILLO
ÍNDICE DE CAPÍTULO
Con frecuencia, el dolor de espalda puede ser el resul-
Puntos gatillo 25 tado del dolor irradiado o referido desde puntos gati-
Zonas de palpación de los puntos gatillo 25 llo miofasciales activos, y los mapas de la figura 3.1A-I
Dolor visceral y dolor de espalda 31 pueden ayudar a identificar dónde podrían estar loca-
Dolor pélvico 31 lizados.
Determinación del dolor 31 Si se trabaja en sentido retrógrado desde el lugar
Herramientas para determinar el dolor 32 donde se localiza el dolor, simplemente se trata de de-
Cuestionarios 32 terminar la localización probable del punto (o puntos)
Dibujos del dolor 32 gatillo que puede(n) estar produciendo el dolor en los
Umbral del dolor 36 tejidos alterados (Simons et al., 1999).
Algómetro 36 El cuadro 3.1 contiene las definiciones de puntos
«Niveles tisulares» 36 gatillo activos y latentes.
Ejercicios de palpación 36
ZONAS DE PALPACIÓN
DE LOS PUNTOS GATILLO
Raymond Nimmo (1957), pionero de los primeros
años de investigación sobre los puntos gatillo, recopi-
ló información útil acerca de la palpación de los pun-
tos gatillo que se irradiaban a determinadas zonas:

• «La presión firme sobre el borde superior del sacro,

entre la espina ilíaca y la apófisis espinosa, produce
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

presión en el ligamento sacroilíaco (SI). Desplace el

contacto en sentido superior e inferior en busca de
sensibilidad» (Nimmo, 1966).

Según Nimmo, los puntos gatillo están implicados en

todos los síndromes de lumbalgia y en el 50% de todos
los casos.
Al igual que en todas las descripciones menciona-
das (v. más adelante), proponemos al lector que reali-
ce la búsqueda en los dos lados del cuerpo:

• Ejerza presión justo encima de la base del sacro al

lado de la columna vertebral, por dentro de la espi-
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 26

26 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

T6

Iliocostal
torácico

T11

Longísimo
torácico

T10, 11
L1
L1

A
Figura 3.1 (A) Los músculos paravertebrales superficiales, que en conjunto se conocen como erectores de la columna vertebral,
presentan zonas diana combinadas con dolor referido a lo largo de la mayoría de la superficie posterior del cuerpo y también de la anterior.
(De Chaitow y DeLany, 2000.)
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 27

Intensidad, localización y posible procedencia del dolor 27

Rotadores Multífidos

T4-5

L2

S1

S4

Dolor envolvente
hacia la parte anterior
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

C
Figura 3.1, cont. (B) Patrones compuestos de desplazamiento de los puntos gatillo de los músculos multífidos y rotadores. (De Chaitow
y DeLany, 2000.) (C) Los puntos gatillo del cuadrado lumbar producen dolor irradiado y referido en la articulación sacroilíaca y la parte
inferior de las nalgas, y dolor envolvente hacia la cresta ilíaca y la zona de la cadera. No se muestra el patrón de irradiación en la parte
inferior del abdomen. (Adaptado de Travell y Simons, 1992; fig. 4.1A y B.) (De Chaitow y DeLany, 2002.)
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 28

28 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

TrPs (puntos gatillo

miofasciales activos)
de los músculos
rectos del abdomen
Inserción superior

Inserción inferior

D E

TrP1
TrP3

TrP2

TrP1

TrP2

F G
Figura 3.1, cont. (D) El punto gatillo del músculo recto del abdomen puede producir dolor referido a la zona posterior en la espalda.
(Adaptado con autorización de Travell y Simons, 1992.) (De Chaitow y DeLany, 2002). (E) El patrón de dolor referido del músculo
iliopsoas puede continuar más allá de lo que se muestra en el sacro y la parte medial proximal de las nalgas. Además puede irradiarse a la
parte anterosuperior del muslo (no se muestra). (Adaptado con autorización de Travell y Simons, 1992.) (De Chaitow y DeLany, 2002).
(F) Los patrones de dolor irradiado y referido del glúteo mayor incluyen la articulación sacroilíaca, el sacro, la cadera, el isquion y el cóccix.
Éstos pueden ser fuentes de raquialgia, lumbago y coccigodinia. (Adaptado con autorización de Travell y Simons, 1992.) (De Chaitow y
DeLany, 2002). (G) Zonas diana de dolor irradiado o referido de los puntos gatillo del glúteo medio. (Adaptado con autorización de
Travell y Simons, 1992.) (De Chaitow y DeLany, 2002.)
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 29

Intensidad, localización y posible procedencia del dolor 29

na ilíaca posterosuperior (EIPS). Éste es el ligamen-

to iliolumbar. Se debe ejercer una presión intensa
para encontrar los puntos gatillo implicados en la
mayoría de los problemas de lumbalgia.

Realice la búsqueda en los dos lados del cuerpo. Se

describe un 90% de incidencia.

• Introduzca el dedo bajo los ligamentos sacrociático

y sacrotuberoso, por dentro y por debajo de la tu-
berosidad isquiática, y levántelos y estírelos lateral-
mente si se produce dolor.

Nimmo describe un 30% de incidencia de puntos gati-

llo en estas localizaciones.
Nota: Nimmo empleó una barra T manual de made-
ra, con punta de goma, para ejercer presión sobre las
zonas que precisan alta presión, como el ligamento ilio-
lumbar.

• La presión en la zona medial la ejerce el pulgar sobre

el borde externo del cuadrado lumbar, lo que evita
la presión sobre los extremos de las apófisis trans-
versas, desde la parte inferior de la última costilla
H hacia la cresta pélvica. Si hay contractura (más sen-
sibilidad) notará una sensación «como de goma», a
diferencia de la sensación fuerte y homogénea del
músculo normal. Los puntos gatillo en esta zona a
menudo se asocian con problemas de lumbalgia. Si
el dorsal ancho también está afectado, el dolor pue-
de irradiarse al hombro o el brazo.

Según el estudio realizado por Nimmo, en estos mús-

culos se ha observado un 80% de incidencia de activi-
TrP2
dad de puntos gatillo.
TrP1
• Explore la zona situada bajo la cara posterior del
ilion en busca de puntos nocivos, por lo general,
asociados con los glúteos
• Explore la zona central del vientre muscular del
glúteo medio en busca de puntos gatillo que pro-
duzcan dolor de tipo ciático.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se describe un 90% de incidencia.

• Explore la zona media entre los trocánteres y la

I
Figura 3.1, cont. (H) Patrones «seudociáticos» de irradiación
de los puntos gatillo del glúteo menor. (De Chaitow y DeLany,
2002.) (I) El terapeuta siempre debe tener en mente el recorrido
del nervio ciático mientras examina esta región. La zona diana de
irradiación del músculo piramidal también se muestra. (Adaptado
con autorización de Travell y Simons, 1992.) (De Chaitow y
DeLany, 2002.)
cresta superior del ilion, en la parte central del glú-
teo menor, en la que es frecuente la presencia de un
punto gatillo que afecte, por ejemplo, a la zona ex-
terna del pie, o que produzca dolor de tipo ciático.
En este caso, también se describe una incidencia del 90%
de puntos gatillo, a diferencia de lo que sucede en el caso
del glúteo mayor, que contiene puntos gatillo activos
sólo en el 4% de los pacientes con dolor de espalda.
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 30
30 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
Cuadro 3.1 Puntos gatillo activos y latentes
Las características del dolor producido por un punto gatillo
miofascial activo son:
• Al aplicar presión, los puntos gatillo activos son doloro-
sos y producen dolor referido (p. ej., los síntomas se
producen a cierta distancia del punto de presión) o irra-
diado (p. ej., los síntomas se extienden desde el punto
de presión).
• Entre los síntomas que son referidos o irradiados se in-
cluyen el dolor, hormigueo, entumecimiento, quemazón,
picor y otras sensaciones y, lo que es más importante, la
persona reconoce estos síntomas (está familiarizada
con ellos).
Hay otros signos de los puntos gatillo activos («el signo del
salto», signos palpables como una banda tensa, la fascicu-
lación, etc.).
Las características del dolor producido por un punto ga-
tillo latente son:
• Por lo general, la persona no es consciente de que hay
un punto gatillo latente hasta que se ejerce presión so-
bre él (es decir, a diferencia del punto activo, el latente
produce dolor espontáneo en escasas ocasiones).
• Cuando se ejerce presión sobre un punto latente, por lo
general, se produce dolor y es posible que éste sea refe-
rido (p. ej., los síntomas se producen a cierta distancia
del punto de presión) o irradiado (p. ej., los síntomas se
extienden desde el punto de presión).
• Si los síntomas (ya sea dolor, hormigueo, entume-
cimiento, quemazón, picor u otras sensaciones) no son
familiares o son sensaciones que la persona solía te-
ner en el pasado, pero que no ha experimentado re-
cientemente, se trata de un punto gatillo miofascial la-
tente.
• El punto de intersección, en el que se unen las lí-
neas imaginarias que van desde la EIPS hasta el tro-
cánter y desde la tuberosidad isquiática hasta la es-
pina ilíaca anterosuperior (EIAS), es el punto de
acceso para el contacto con la inserción del múscu-
lo piramidal.
• Si la línea que comienza en la EIAS llega al cóccix,
la intersección se produce sobre el vientre muscular
del músculo piramidal. Estos dos puntos han de
palparse y si se observa sensibilidad se debe reali-
zar tratamiento muscular. La distribución del dolor
de tipo ciático hasta la rodilla es un síntoma men-
cionado con frecuencia.
Progresión
Los puntos gatillo latentes pueden convertirse en activos
en cualquier momento y quizás convertirse en una «cefalea
frecuente o diaria» o sumarse al patrón de dolor que ya se
experimenta por otros motivos, o aumentarlo.
El paso de latente a activo puede producirse cuando
hay un uso excesivo de los tejidos, éstos se ponen en ten-
sión por sobrecarga, se enfrían, se distienden (sobre todo si
es rápidamente), se acortan, sufren un traumatismo (como
un accidente de automóvil, una caída o un golpe) o cuan-
do otros factores de perpetuación (como la mala alimenta-
ción o la respiración superficial) determinan condiciones
que no son óptimas para la salud tisular.
Los puntos gatillo activos pueden convertirse en laten-
tes y sus patrones de dolor irradiado o referido desapare-
cen durante períodos breves o prolongados. Es posible que
éstos se reactiven posteriormente y que sus patrones de
irradiación aparezcan de nuevo sin ningún motivo.
Puntos embrionarios
Todo punto sensible de los tejidos blandos que duele de for-
ma atípica al ejercer presión pero que no produce dolor irra-
diado ni referido se conoce como punto gatillo embrionario.
Se trata de una zona de tejido blando en la que se ob-
serva una alteración o disfunción que, con el tiempo y su-
ficiente presión adicional (uso excesivo, etc.), puede llegar
a convertirse primero en un punto gatillo latente y, final-
mente, activo.
Puntos gatillo de inserción y centrales
Cuando un punto gatillo está situado cerca del centro
(vientre) de un músculo, cerca de la unión neuromuscular,
se conoce como punto central. Cuando está situado cerca
de la inserción/unión de un músculo, se conoce como pun-
to de inserción.
Nimmo describe una incidencia del 40%.
• Los puntos gatillo activos en los isquiotibiales se
encuentran un palmo por encima de la articulación
de la rodilla aproximadamente en el 20% de los pa-
cientes.
• Con el paciente en decúbito supino y las rodillas
flexionadas, el terapeuta debe estar situado de pie
en el lado que se va a explorar. Coloque las yemas
de los dedos justo sobre la EIAS y ejerza presión
hacia el suelo y después hacia los pies, lo cual per-
mite el acceso bajo la cresta pélvica para realizar el
contacto con el músculo ilíaco. El contacto deslizan-
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 31
te, seguido de flexión de los dedos empleados, per-
mite explorar la zona en busca de puntos gatillo.
Nimmo describe una incidencia de puntos gatillo del
90%.
• Se aconseja que el acceso al psoas se realice desde el
borde lateral del músculo recto del abdomen, lo
que permite que el contacto de los dedos pase bajo
el colon sigmoide situado a la izquierda y bajo el
ciego a la derecha. Esto permite acceder al vientre
del psoas en los pacientes no obesos. Otra modali-
dad de acceso se realiza directamente hacia la co-
lumna vertebral desde la línea media (paciente con
rodillas flexionadas), aproximadamente 7,5 cm bajo
el ombligo. Al aproximarse a la columna vertebral
(sensación de mayor dureza), el contacto con las al-
mohadillas digitales se desliza lateralmente sobre
el cuerpo de las vértebras lumbares (L2, 3 o 4) hacia
el lado contrario. Esto permitirá el contacto con el
origen del músculo psoas, que suele alojar puntos
gatillo.
Nimmo describe un 50-70% de incidencia de puntos
gatillo.
• El contacto del abductor largo y el pectíneo se pue-
de realizar con el paciente en la misma posición,
mientras los pulgares se deslizan a lo largo del ab-
ductor hacia la inserción púbica y después lateral-
mente para contactar con el pectíneo.
El 50% de los pacientes presentan un punto gatillo en
este músculo.
• La mejor manera de contactar con el tensor de la
fascia lata es con el paciente en decúbito lateral, con
la pierna afectada estirada, apoyada sobre la otra
pierna flexionada. Los puntos gatillo de este mús-
culo pueden producir dolor de tipo ciático.
Nimmo describe una incidencia del 70% de puntos ga-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tillo.
DOLOR VISCERAL
Y DOLOR DE ESPALDA
En el capítulo previo hemos visto que existe el dolor
como síntoma impostor, y en ocasiones éste aparece
en vísceras y se refiere en la espalda. Remítase a la fi-
gura 2.3 para recordar la importancia del diagnóstico
preciso para el paciente (y para usted). El hecho de co-
municar al paciente que quiere estar seguro de la cau-
sa antes de iniciar el tratamiento y de derivarlo a un
Intensidad, localización y posible procedencia del dolor 31
especialista para realizar el diagnóstico no debe hacer-
le sentir incómodo.
Su profesionalidad merecerá respeto y, una vez dis-
ponga del diagnóstico, usted se sentirá seguro para
comenzar el tratamiento y el paciente estará tranquilo.
DOLOR PÉLVICO
El dolor pélvico y los problemas de urgencia e inconti-
nencia vesicales en ocasiones también pueden estar re-
lacionados con los puntos gatillo, aunque pueden ha-
ber muchas otras causas de estos síntomas, entre las
que se encuentran la infección, los trastornos ginecoló-
gicos, el embarazo, los problemas de peso, etc. Desde el
principio de los años cincuenta se ha descrito que sín-
tomas como la cistitis podrían deberse a la presencia de
puntos gatillo en los músculos abdominales (Kelsey,
1951). Travell y Simons (1983), los investigadores prin-
cipales de los puntos gatillo, describieron que:
La polaquiuria, la urgencia y el «dolor nefrítico» pueden
deberse a la irradiación o «referimiento» de los puntos ga-
tillo en la piel de los músculos abdominales inferiores. La
infiltración de una antigua cicatriz de apendicectomía…
alivió la polaquiuria y la urgencia, y aumentó la capaci-
dad vesical de forma considerable.
Los estudios más recientes confirman este dato y han
demostrado que síntomas como la cistitis a menudo
pueden aliviarse de forma manual, además de me-
diante infiltración (Oyama et al., 2004; Weiss, 2001).
DETERMINACIÓN DEL DOLOR
Wolfe et al. (1995) mostraron que, aunque aproximada-
mente el 60% de las mujeres podía tolerar 4 kg de pre-
sión antes de manifestar dolor, alrededor del 90% de los
varones puede tolerar esta cantidad de presión sin sen-
tir lo que describiría como dolor. Menos del 5% de las
mujeres puede tolerar 12 kg de presión mientras que
casi el 50% de los varones puede hacerlo. Es muy im-
portante recordar esta diferencia entre los sexos a la ho-
ra de usar la presión para evaluar los niveles de dolor.
Es importante disponer de maneras de registrar fá-
cilmente la sensación actual de dolor de la persona
(Melzack y Katz, 1999), de forma que haya un registro
que se pueda comparar con el progreso del tratamiento.
Usted debe saber:
• Dónde se localiza el dolor.
• Cómo lo experimenta el paciente (palabras como
sordo, punzante, urente, etc.).
• Qué otros síntomas acompañan al dolor (p. ej., in-
flamación o fiebre).
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 32
32 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
Ausencia
de dolor
Ausencia de dolor
B
Dolor leve
Dolor moderado
Ausencia
Dolor intenso de dolor
A C
Figura 3.2 (A) Escala verbal. Se instruye al paciente para que seleccione la descripción que mejor defina el dolor que presenta. (B) Escala
numérica. Se instruye al paciente para que marque la línea vertical numerada que corresponda a la intensidad de su dolor. (C) Escala visual
analógica, horizontal, de intensidad del dolor. (Según Kolt y Andersen, 2004.)
Si los síntomas son constantes o variables.
•
Cuáles son los factores que aumentan el dolor y
•
cuáles lo disminuyen.
A qué horas del día es más evidente el dolor (al
•
acostarse por la noche, al moverse, después de mo-
verse y sentarse).
Cuáles son las actividades que el dolor le impide
•
realizar («no puedo [o me resulta difícil] caminar,
sentarme, transportar objetos», etc.).
Herramientas para determinar el dolor
Hay distintas «herramientas» que pueden ayudarle a
registrar los síntomas de dolor, que van desde cuestio-
narios hasta sencillas escalas impresas, además de ins-
trumentos como un calibrador de presión o algómetro.
Hay distintos tipos de algómetro. Algunos son dis-
positivos sencillos, manuales, con resorte, mientras
que otros emplean técnicas digitales. Los algómetros
se estudian más adelante.
Escalas (fig. 3.2A-C)
El dispositivo de medición más sencillo, la escala ver-
bal (VRS) (v. fig. 3.2A), registra en papel, o en un orde-
nador, lo que el paciente refiere, por ejemplo si hay
«ausencia de dolor», «dolor leve», «dolor moderado»,
«dolor intenso» o «dolor atroz» (Jensen y Karoly, 1991).
Escala numérica (NRS). Este método emplea distintos
números (0-100 o 0-10).
La ausencia de dolor equivaldría a 0.
•
El peor dolor posible equivaldría al número supe-
•
rior de la escala.
Se pide al paciente que asigne un valor numérico al
dolor. Éste se registra junto con la fecha.
La NRS (v. fig. 3.2B) es un método de uso frecuente
y bastante preciso para determinar la intensidad del
Peor dolor
posible
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Peor dolor
posible
10 cm
dolor pero no considera el «significado» que el pacien-
te da al dolor (Hong et al., 1996).
Escala visual analógica (VAS). Este método, que
se usa de forma generalizada, consiste en una línea de
10 cm trazada en un papel, con delimitaciones de cada
extremo y cada centímetro.
• El extremo del 0 de la línea equivale a ausencia de
dolor.
• El extremo del 10 equivale al peor dolor posible.
El paciente realiza una marca en la línea que corres-
ponde al nivel del dolor que experimenta. La VAS
(v. fig. 3.2C) se puede usar para determinar el progre-
so mediante la comparación de los índices de dolor
con el paso del tiempo. Se ha observado que la VAS es
precisa cuando se usa en pacientes de más de 5 años.
Cuestionarios
Se dispone de distintos cuestionarios, como el cuestio-
nario del dolor de McGill (fig. 3.3), la forma abreviada
del cuestionario de McGill y muchos otros. La versión
más breve enumera una serie de palabras que descri-
ben el dolor (palpitante, de disparo, punzante, pesa-
do, que causa mareo o miedo). El uso de estos cuestio-
narios requiere cierta formación para poder realizar la
interpretación precisa de las respuestas del paciente;
por tanto, aparte de afirmar que pueden resultar muy
útiles, los cuestionarios de McGill (y otros) no se estu-
diarán en este libro. Hay varias formas de conseguir
más información; la más sencilla es la búsqueda en la
red mediante las palabras clave «cuestionario McGill».
Dibujos del dolor
Puede resultar útil que el paciente coloree las zonas en
las que siente el dolor en un sencillo dibujo del cuerpo
humano con una pintura roja (fig. 3.4A).
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 33

Intensidad, localización y posible procedencia del dolor 33

Cuestionario de dolor de McGill

Nombre del paciente Fecha Hora

PRI: S A E M PRI(T) PPI

(1–10) (11–15) (16) (17–20) (1–20)

1 ALETEA 11 CANSA CONTINUO RÍTMICO BREVE

TIEMBLA AGOTA INVARIABLE PERIÓDICO MOMENTÁNEO
LATE 12 MAREA CONSTANTE INTERMITENTE TRANSITORIO
PALPITA SOFOCA
GOLPEA 13 MIEDO
MARTILLEA ESPANTO
2 BRINCO PAVOR
DESTELLO 14 CASTIGADOR
DISPARO ABRUMADOR
3 PINCHA CRUEL
PERFORA RABIOSO
TALADRA MORTIFICANTE
APUÑALA 15 DESDICHADO
LANCINANTE CEGADOR
4 AGUDO 16 MOLESTO
CORTANTE PREOCUPANTE
LACERANTE APABULLANTE
5 PELLIZCA INTENSO
APRIETA INSOPORTABLE
ROE 17 DIFUSO
ACALAMBRA IRRADIA
APLASTA PENETRANTE
6 TIRA PUNZANTE
TRACCIONA 18 APRETADO
ARRANCA ENTUMECIDO
7 CALIENTA EXPRIMIDO E = EXTERNO
QUEMA ESTRUJADO
ESCALDA DESGARRADO
I = INTERNO
ABRASA 19 FRESCO
8 HORMIGUEO FRÍO
PICOR HELADO
ESCOZOR 20 DESAGRADABLE COMENTARIOS:
AGUIJONEO NAUSEABUNDO
9 SORDO AGONÍSTICO
PENOSO TERRIBLE
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

HIRIENTE TORTURANTE
IRRITANTE PPI
PESADO
0 AUSENCIA DE DOLOR
10 SENSIBLE 1 LEVE
TIRANTE 2 MOLESTO
ÁSPERO 3 ANGUSTIOSO
RAJA 4 HORRIBLE
5 INSOPORTABLE
(A)
Figura 3.3 Cuestionario del dolor de McGill. Los valores de cada descriptor forman parte de cuatro grupos principales: S, sensitivo (1-10);
A, afectivo (11-15); E, evaluativo (16) y M, mixto (17-20). PRI, el índice de valoración del dolor, es la suma de los valores; PPI, la
intensidad actual del dolor, se basa en una escala de 0-5. (De Melzack R, 1975 Pain, 1, cuestionario del dolor de McGill: principales
propiedades y métodos de puntuación, págs. 227-299, con autorización de la International Society for the Study of Pain.)
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 34

34 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Izquierda
Izquierda

Derecha

Izquierda

Derecha

Derecha Izquierda

Izquierda Derecha

Derecha
Izquierda

Derecha
Izquierda Derecha Derecha Izquierda
Izquierda

A
Figura 3.4 (A) Dibujos del cuerpo humano en los que el paciente señala los patrones del dolor.
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 35

Intensidad, localización y posible procedencia del dolor 35

NOMBRE FECHA

Por favor, marque las palabras que definen el dolor que usted POR FAVOR, DIBUJE LA DISTRIBUCIÓN DEL DOLOR
presenta bajo la columna que describe la intensidad QUE PRESENTA

Ausencia Leve Moderado Intenso

xxx Urente == Entumecimiento
de dolor
!! Punzante ** Agudo
Pulsante oo Irritante ? Otro tipo
Disparo
Apuñala
Acalambra
Roe
Calienta y quema
Irritante
Pesado
Sensible
Raja
Cansa y agota
Marea
Miedo
Castigador y abrumador

Siente dolor:
La mayoría de los días… Ausencia de dolor Leve
Molesto Angustioso
Horrible Insoportable

En el peor de los casos… Ausencia de dolor Leve

Molesto Angustioso
Horrible Insoportable

En el mejor de los casos… Ausencia de dolor Leve

Molesto Angustioso
Horrible Insoportable

HOY Ausencia de dolor Leve

Molesto Angustioso
Horrible Insoportable

¿Cuántas horas al día siente usted dolor? ........................................

¿Cuántos días a la semana siente usted dolor? ........................................
¿Cuántas semanas al año siente usted dolor? ........................................
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

¿Qué medicamentos ha tomado usted hoy? ........................................

.......................................................................................................................

Hoy el dolor... (señale en la escala que aparece más abajo)

Ausencia
de dolor [ ] Peor dolor posible
(B)

Figura 3.4, cont. (B) Tabla del dolor para reunir términos descriptivos del paciente y dibujar los patrones del dolor. (De Chaitow y
Fritz, 2006.)
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 36
36 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
El paciente debe describir el dolor de las distintas
zonas con una sola palabra (palpitante, sordo, etc.) o
puede usar un código sencillo en el que, por ejemplo:
• xx = dolor urente.
• !! = dolor punzante.
• 00 = dolor sordo, etc.
Esto proporciona un registro de la localización y la
naturaleza del dolor de la persona, y se puede compa-
rar con registros similares en las siguientes visitas.
Las zonas oscuras o coloreadas pueden ser muy
útiles a la hora de buscar puntos gatillo, junto con los
mapas corporales que aparecen previamente en este
capítulo.
En una única hoja de papel se pueden incluir fácil-
mente una VAS, una forma abreviada del cuestionario
de McGill y una serie de preguntas sencillas como las
que aparecen en la figura 3.4B.
Umbral del dolor
La aplicación de presión exige cierta sensibilidad. Se
debe saber cuándo se «alcanza» la tensión/resistencia
de los tejidos al palpar y cuándo se sobrepasa la ten-
sión.
Al aplicar presión usted puede preguntar al pacien-
te: ¿le duele?, ¿el dolor se irradia? Para interpretar la
respuesta es importante tener una idea de cuánta pre-
sión se está aplicando.
El término «umbral del dolor» se emplea para des-
cribir la menor cantidad de presión necesaria para que
el paciente informe del dolor y/o los síntomas irradia-
dos o referidos cuando se está comprimiendo un pun-
to gatillo (Fryer y Hodgson 2005).
Es importante conocer qué cantidad de presión se
necesita para producir dolor y/o síntomas irradiados,
si la cantidad de presión ejercida ha cambiado des-
pués del tratamiento o si el umbral del dolor ha varia-
do la siguiente vez que el paciente acude para trata-
miento.
No sería útil oír: «sí, me sigue doliendo» únicamen-
te porque estamos presionando mucho más fuerte.
A la hora de estudiar la actividad de los puntos ga-
tillo deberíamos ser capaces de aplicar una cantidad
moderada de fuerza, suficiente para producir sólo una
sensación de presión (no dolor) en los tejidos norma-
les y de aplicar siempre la misma cantidad de fuerza
siempre que se realice la prueba.
Deberíamos ser capaces de ejercer suficiente pre-
sión para producir dolor irradiado o referido del pun-
to gatillo y saber que la misma presión, tras el trata-
miento, ya no producirá ese dolor.
¿Cómo puede una persona aprender a ejercer una cantidad
determinada de presión y no más que ésa? Se sabe que,
mediante una tecnología sencilla (como las básculas
de baño), se puede enseñar a los estudiantes de fisio-
terapia a aplicar de forma precisa determinados gra-
dos de presión. Se realizaron pruebas a los estudiantes
para ejercer presión en los músculos lumbares. Des-
pués del entrenamiento mediante básculas de baño,
los estudiantes fueron capaces de ejercer cantidades
exactas de presión cuando se les pidió que lo hicieran
(Keating et al. 1993).
Algómetro
El algómetro básico es un dispositivo manual, de re-
sorte, con punta de goma, que se utiliza para medir la
presión y permite aplicar una presión estandarizada.
Mediante el algómetro se aplica suficiente presión
para producir dolor en puntos seleccionados, con un
ángulo exactamente de 90º respecto a la piel. La deter-
minación se realiza cuando se refiere dolor.
La versión electrónica de este tipo de algómetro per-
mite registrar las presiones aplicadas. Sin embargo, es-
tos tipos de algómetro se usan independientemente del
tratamiento actual para conocer la respuesta del pa-
ciente, para registrar la presión que se usa cuando los
niveles de dolor alcanzan la tolerancia (fig. 3.5A y B).
Hay distintos diseños de algómetro, entre los que
se encuentra una sofisticada versión que se fija al pul-
gar o a un dedo de la mano y consta de un cable que
llega hasta un sensor electrónico conectado a un orde-
nador. Éste proporciona lecturas muy precisas de la
cantidad de presión que el dedo o el pulgar ejercen
durante el tratamiento (fig. 3.5C y D).
Baldry (1993) indica que los algómetros se deberían
usar para medir el grado de presión necesario para pro-
ducir síntomas «antes y después de la desactivación de
un punto gatillo porque cuando el tratamiento tiene
éxito el umbral de la presión en el punto gatillo aumen-
ta». Si no se dispone de un algómetro, y con el objetivo
de que sólo se ejerzan los niveles adecuados de presión,
puede ser útil realizar ejercicios sencillos de palpación
como los que se describen a continuación.
«NIVELES» TISULARES
Ejercicios de palpación
Pick (1999) realiza sugerencias de utilidad relaciona-
das con los niveles tisulares a los que se debe intentar
llegar mediante la aplicación de presión, en la valora-
ción y el tratamiento. Describe los distintos niveles ti-
sulares que se deberían alcanzar:
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 37

Intensidad, localización y posible procedencia del dolor 37

Nivel superficial Nivel de trabajo

Se trata del primer contacto, adaptándose a los contor-
nos de la estructura, sin ejercer presión real. Consiste
en tocar solamente, sin ejercer presión en absoluto, y
se emplea para comenzar el tratamiento a través de la
piel.
El «nivel de trabajo» es el nivel por el que comienzan
la mayoría de las técnicas manipulativas. A este nivel,
el médico o fisioterapeuta puede sentir la contrarresis-
tencia de acomodación a la fuerza aplicada. El contac-
to se experimenta como no invasivo y, por lo general,

A
B
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

C
D
Figura 3.5 (A) Uso de un algómetro de presión mecánica para determinar la presión ejercida. (B) Versión de un algómetro electrónico.
(C) Sensor de presión de un algómetro electrónico fijado al pulgar (y al ordenador). (D) Uso de un algómetro electrónico para valorar la
presión que se está aplicando en el punto gatillo del trapecio superior. (De Chaitow y Fritz, 2006.)
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 38
38 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
Nivel superficial
Nivel de trabajo
Nivel de rechazo
Figura 3.6 Concepto de «nivel de trabajo». El nivel superficial
implica contacto sin ejercer presión en absoluto. El nivel de
rechazo es aquel en el que da la impresión de que los tejidos «se
oponen» a la presión de forma defensiva. Al disminuir ligeramente
la presión a partir del nivel de rechazo, el contacto alcanza el nivel
de trabajo en el que la percepción del cambio del tejido debe ser
muy sutil, además de poder diferenciar los tejidos normales de los
anormales (hipertónicos, fibróticos, edematosos, etc.). (Según el
Dr. Marc Pick DC, 1999.) (De Chaitow, 2005.)
se encuentra dentro de la zona de bienestar de las per-
sonas. A este nivel el médico logrará el control máxi-
mo sobre las estructuras intracraneales (fig. 3.6).
Niveles de rechazo
Pick sugiere que estos niveles se alcanzan cuando la
resistencia de los tejidos se sobrepasa y se describe
malestar/dolor. El rechazo se produce a diferentes ni-
Bibliografía
Baldry P 1993 Acupuncture, trigger points and
musculoskeletal pain. Churchill Livingstone, Edinburgh
Chaitow L 2005 Cranial manipulation theory and practice,
2nd edn. Churchill Livingstone, Edinburgh
Chaitow L, DeLany J 2000 Clinical applications of
neuromuscular technique, Volume 1. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Chaitow L, DeLany J 2002 Clinical applications of
neuromuscular technique, Volume 2. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Chaitow L, Fritz S 2006 A massage therapist’s guide to
understanding, locating and treating myofascial trigger
points. Churchill Livingstone, Edinburgh
Fryer G, Hodgson L 2005 The effect of manual pressure
release on myofascial trigger points in the upper
trapezius muscle. Journal of Bodywork and Movement
Therapies (in press 2005)
Hong C-Z, Chen Y-N, Twehouse D, Hong D 1996 Pressure
threshold for referred pain by compression on trigger
veles de presión, en zonas distintas y circunstancias
diferentes.
Por tanto, ¿qué nivel de presión se debe ejercer?
1. Al trabajar en la piel: nivel superficial.
2. Al palpar en busca de puntos gatillo: nivel de trabajo.
3. Al estudiar las respuestas al dolor y tratar los puntos ga-
tillo: nivel de rechazo.
Cuando usted ha alcanzado el nivel de rechazo, da la
impresión de que los tejidos se oponen a la palpación,
pero debe sobrepasar su resistencia para lograr una
compresión mantenida.
PUNTOS CLAVE
• Es útil tener un registro del nivel de dolor de un pa-
ciente desde la primera visita, de forma que se pue-
dan realizar comparaciones a lo largo del tiempo.
• Hay distintas maneras de tener un registro, que van
desde simples preguntas y respuestas hasta el uso
de distintas escalas y cuestionarios.
• El algómetro (calibrador de presión) es una herra-
mienta que facilita información relacionada con el
grado de presión necesario para producir dolor.
• Se pueden desarrollar habilidades de palpación (sen-
sibilidad) que permiten utilizar una cantidad unifor-
me de presión para estudiar la sensibilidad de un
paciente o de un punto concreto.
• La información se puede y debe registrar para que
sea posible determinar de forma precisa el progreso
realizado (o la ausencia de éste).
point and adjacent area. Journal of Musculoskeletal Pain
4(3):61–79
Jensen M, Karoly P 1991 Control beliefs, coping efforts and
adjustments to chronic pain. Journal of Consulting and
Clinical Psychology 59:431–438
Keating J, Matyas T A, Bach T M et al 1993 The effect of
training on physical therapists’ ability to apply specific
forces of palpation. Physical Therapy 73(1):45–53
Kelsey M 1951 Diagnosis of upper abdominal pain. Texas
State Journal of Medicine 47:82–86
Kolt G, Andersen M 2004 Psychology in the physical and
manual therapies. Churchill Livingstone, Edinburgh
Melzack R 1975 The McGill Pain Questionnaire: Major
properties and scoring methods. Pain, 1, p 227–299.
Melzack R, Katz J 1999 Pain measurement in persons with
pain. In: Wall P, Melzack R (eds) Textbook of pain, 4th
edn. Churchill Livingstone, Edinburgh, p 409–420.
Nimmo R 1957 Receptors, effectors and tonus. Journal of the
National Chiropractic Association 27(11):21
025-040 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:27 P gina 39
Nimmo R 1966 Workshop. British College of Naturopathy
and Osteopathy, London
Oyama I, Rejba A, Lukban J et al 2004 Modified Thiele
massage as therapeutic intervention for female patients
with interstitial cystitis and high-tone pelvic floor
dysfunction. Urology 64(5):862–865
Pick M 1999 Cranial sutures: analysis, morphology and
manipulative strategies. Eastland Press, Seattle,
p xx–xxi
Simons D, Travell J, Simons L 1999 Myofascial pain and
dysfunction: the trigger point manual, Vol 1, Upper half
of body, 2nd edn. Williams & Wilkins, Baltimore
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Intensidad, localización y posible procedencia del dolor 39
Travell J, Simons D 1983 Myofascial pain and dysfunction:
the trigger point manual, Vol 1, Upper body, 1st edn.
Williams & Wilkins, Baltimore, p 671
Travell J, Simons D 1992 Myofascial pain and dysfunction:
the trigger point manual, vol 2, the lower extremities.
Williams and Wilkins, Baltimore
Weiss J 2001 Pelvic floor myofascial trigger points: manual
therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency
syndrome. Journal of Urology 166:2226–2231
Wolfe F, Ross K, Anderson J et al 1995 Aspects of
fibromyalgia in the general population. Journal of
Rheumatology 22:151–156
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 41

Capítulo 4

Lumbalgia:
palpación,
observación
y métodos
de valoración
Tal como se explicó en el capítulo 1, en este capítulo no
ÍNDICE DE CAPÍTULO estudiaremos los tipos de dolor de espalda causados
por patologías o anomalías estructurales (v. cap. 2).
Adaptación 41
Las «causas» de lumbalgia descritas (Andersson,
Fatiga muscular 42
1997) con mayor frecuencia (97%) son (v. cuadro 1.1):
Puntos clave necesarios para evitar problemas
de espalda 42
• Trabajo físico intenso.
Preguntas y respuestas 42
• Flexión.
Estructuras implicadas 42
• Torsión.
Signos y características «menores»
• Levantamiento de peso.
de la disfunción 42
• Tracción y empuje.
Valoraciones funcionales 43
• Patrones de trabajo repetitivos.
Prueba de extensión de la cadera 43
• Posturas estáticas.
Pruebas de abducción de la cadera 44
• Vibraciones.
Pruebas de debilidad muscular 45
Patrones de síndrome cruzado 49
Pruebas de acortamiento muscular 51
ADAPTACIÓN
Palpación en busca de puntos gatillo 57 Prácticamente, todos los tipos de lumbalgia inespecífi-
ca se deben a antecedentes de fallo adaptativo. Para
que la columna vertebral siga siendo flexible, estable y
no presente dolor, deben cumplirse una serie de requi-
sitos básicos.
Liebenson (2000a) ha señalado que: «La lesión de la
columna vertebral se produce cuando la tensión que
soporta un tejido excede la tolerancia de éste. El meca-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nismo principal de la lesión no es tanto la carga exce-

siva sino el movimiento exagerado. Las lesiones de la
columna vertebral y la recuperación dependen de una
serie de factores como evitar el movimiento repetitivo,
la carga extrema y la tensión en la columna vertebral a
primera hora de la mañana. También es importante
mejorar la resistencia muscular».
El investigador canadiense Stuart McGill (2004) des-
cribe los componentes que son necesarios: «El sistema
muscular y motor deben satisfacer las necesidades
para mantener las diferentes posturas, realizar movi-
mientos, proporcionar firmeza ante los movimientos
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 42
42 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
repentinos o las fuerzas inesperadas, generar presión y
colaborar en caso de dificultad respiratoria, de forma
que siempre se garantice la estabilidad necesaria».
Concretamente, la región lumbar de la columna
vertebral requiere la máxima estabilidad y flexibilidad
para evitar la lumbalgia y la disfunción.
FATIGA MUSCULAR
Es importante conocer el grado de fatiga muscular. La
fatiga es el resultado final de la escasa resistencia
cuando los músculos son incapaces de hacer frente a
las demandas que se les imponen.
Las tareas repetitivas como la flexión y el levanta-
miento de peso gradualmente dan paso al encorva-
miento y la disminución de la estabilidad postural, a
medida que la fatiga aumenta (Cholewicki et al, 1997).
Liebenson (2000b) también subraya la importancia
de que los músculos extensores presenten la cualidad
de la «resistencia» y señala que, cuanto más fácilmen-
te se fatiguen los músculos de la espalda, mayor será
la probabilidad de lumbalgia.
PUNTOS CLAVE PARA EVITAR
PROBLEMAS DE ESPALDA
Evidentemente, si los músculos de la espalda, la pelvis
y los miembros inferiores son fuertes, equilibrados y
flexibles, los ligamentos proporcionan el soporte ade-
cuado a las articulaciones, los discos intervertebrales
están en buen estado y la señal motora a los tejidos
blandos es óptima, la mayoría de los factores estresan-
tes serán resistidos de forma adecuada y el uso excesi-
vo o incorrecto no producirá lumbalgia.
Pero si algunos músculos presentan acortamiento,
hipertonía y/o contienen puntos gatillo activos, con
otros músculos inhibidos y débiles, o si la información
neuromuscular no es óptima y la secuencia normal de
activación de los músculos está descoordinada, es po-
sible que la carga (flexión, levantamiento de peso, etc.)
sobrepase con facilidad los esfuerzos estabilizadores
pélvicos y vertebrales, lo que permite que se produzca
una lesión local que va seguida de forma casi inevita-
ble de dolor.
Entonces se produce un fallo de adaptación.
Para ofrecer la asistencia adecuada a los pacientes
con lumbalgia es importante ser capaz de evaluar el
acortamiento y la debilidad de los músculos que pro-
porcionan flexibilidad y estabilidad, y poder identifi-
car los puntos gatillo que se encuentran en ellos.
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
En este capítulo se estudiará el más importante de es-
tos factores que contribuyen al sostén, al igual que al-
gunas formas básicas de valorar si están ejerciendo su
acción normalmente.
• ¿La columna vertebral es flexible y estable?
• ¿Los músculos que ayudan a mantener la estabili-
dad y la flexibilidad trabajan en un orden adecua-
do, están tonificados, son flexibles y no presentan
cambios locales (como puntos gatillo) que podrían
dificultar la función normal?
Estructuras implicadas
Paris (1997) ha señalado que: «En el tratamiento de la
espalda... el diagnóstico médico no puede determinar
la mayoría de las causas de la lumbalgia ni estar de
acuerdo en relación con ellas… el motivo es que los mé-
dicos poseen formación relacionada con la enferme-
dad, no con la detección de las disfunciones, y normal-
mente las disfunciones son múltiples más que únicas».
La lumbalgia se debe, en gran medida, a una acu-
mulación de disfunciones y cada una de ellas aporta
un estímulo nocivo que, cuando alcanza un umbral,
primero se interpreta como malestar y finalmente
como dolor, lo que hace que el paciente busque asis-
tencia.
Paris también indica que debemos alejarnos del
pensamiento unicausal e intentar decidir qué estructu-
ras están implicadas.
El conocimiento de las estructuras implicadas en la
lumbalgia (músculos, articulaciones, ligamentos, etc.),
además de los hábitos y/o fenómenos que las han so-
brecargado (tensión), permite realizar intervenciones
útiles de prevención, tratamiento y rehabilitación. Esta
forma de pensar concuerda con los estudios realizados
acerca del estrés (Selye, 1956), que han demostrado que
múltiples factores estresantes menores poseen el mis-
mo efecto que un factor estresante importante (fig. 4.1).
Signos y características «menores» de la disfunción
Este mensaje es muy importante para nosotros debido
a que subraya la necesidad de buscar tantos signos y
características menores de disfunción como sea posi-
ble mediante la observación, palpación y valoración,
en lugar de buscar una única «causa».
• ¿Dónde hay acortamiento?
• ¿Dónde hay tensión?
• ¿Dónde hay contractura?
• ¿Dónde hay limitación de la movilidad?
• ¿Dónde hay debilidad?
• ¿Dónde hay desequilibrio?
¿Cuáles son las secuencias de activación anormales?
•
• ¿Qué ha sucedido y/o qué está haciendo el paciente
para agravar estos cambios?
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 43
Reacción de alarma
Umbral al que se desencadenaría la reacción de alarma
Fenómeno
estresante
principal
Fenómenos estresantes
menores; incapaces de
desencadenar la reacción de
alarma cada uno por sí solo
Figura 4.1 Si bien los factores estresantes menores son
incapaces por separado de desencadenar una reacción de alarma en
el síndrome de adaptación general, su combinación o persistencia
puede generar la suficiente demanda adaptativa para iniciar dicha
reacción. En la fibromialgia hay una combinación de factores
estresantes bioquímicos, biomecánicos y psicosociales, mayores y
menores, que parecen estar activos de forma simultánea. (De
Chaitow, 2003a.)
• ¿Qué se puede hacer para ayudar a que esos cam-
bios se normalicen?
Nuestra tarea consiste en reducir la carga adaptativa
que impone demandas a las estructuras de la espalda
y/o la pelvis y, al mismo tiempo, aumentar la integri-
dad funcional de la espalda y la pelvis para que las es-
tructuras y los tejidos implicados puedan afrontar me-
jor los abusos y los usos incorrectos a los que están
sometidos de forma rutinaria.
Los métodos de tratamiento de tejidos blandos, en-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tre los que se encuentran el masaje y el ejercicio apro-
piado, son partes importantes de la fórmula que lo-
grará los mejores resultados terapéuticos.
VALORACIONES FUNCIONALES
Janda (1982) y Lewit (1999) han desarrollado una serie
de valoraciones funcionales que proporcionan una
«fotografía instantánea» de la forma en que se com-
portan determinados grupos de músculos y de lo que
esto implica en términos de su contribución a cual-
quier disfunción pélvica o de la parte inferior de la co-
lumna.
Lumbalgia: palpación, observación y métodos de valoración 43
Hay tres valoraciones funcionales principales:
1. Prueba de extensión de cadera en decúbito prono.
2. Prueba de abducción de cadera en decúbito lateral.
3. Distintas pruebas de fuerza, por ejemplo, de los
músculos abdominales y glúteos.
Prueba de extensión de la cadera
• El paciente se coloca en decúbito prono; el terapeu-
ta está de pie a su lado, a la altura de la cintura, con
la mano cefálica sobre la musculatura lumbar infe-
rior, y valora la actividad de los músculos erectores
de la columna vertebral de los lados izquierdo y
derecho (fig. 4.2).
• La mano caudal se coloca de forma que su talón se
encuentra sobre la masa del músculo glúteo y las ye-
mas de los dedos sobre los isquiotibiales del mismo
lado.
• Se pide a la persona que eleve la pierna extendida
mientras el terapeuta valora la secuencia de activación.
¿Cuál es el músculo que se activa (contrae) primero?
•
• La secuencia de activación normal es (1) glúteo ma-
yor, (2) isquiotibiales, (3) erectores contralaterales
de la columna vertebral y, después, (4) erectores ip-
silaterales de la columna vertebral.
Nota: no todos los médicos están de acuerdo en que
esta secuencia sea correcta; algunos creen que debe-
rían activarse primero los isquiotibiales o que debería
producirse una contracción simultánea de los isquioti-
biales y el glúteo mayor, pero todos están de acuerdo
en que los erectores de la columna vertebral no debe-
rían contraerse primero.
• Si los erectores de ambos lados se contraen primero y
adoptan el papel del glúteo mayor como músculos
principales del movimiento en la tarea de extensión
del muslo, éstos progresivamente se acortarán e inhi-
birán/debilitarán en mayor medida el glúteo mayor.
• Janda (1996) afirma que: «El patrón menos adecua-
do se produce cuando los erectores de la columna
vertebral del lado ipsolateral e incluso los músculos
de la cintura escapular inician el movimiento y la
activación del glúteo mayor es débil y se retrasa de
forma considerable... la elevación del muslo se lo-
gra mediante la inclinación pélvica anterior y la hi-
perlordosis de la columna lumbar, lo cual induda-
blemente sobrecarga esta zona».
Abordaje terapéutico Estire y normalice el tono en
los isquiotibiales y los erectores de la columna verte-
bral a la vez que propone ejercicios para ayudar a to-
nificar el glúteo mayor (para los detalles del trata-
miento en especial, v. caps. 7 y 8).
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 44
44 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
Figura 4.2 Prueba de extensión de la cadera. La secuencia de activación normal es: glúteo mayor, isquiotibiales, erectores de la columna
vertebral contralaterales, erectores de la columna vertebral ipsolaterales.
Pruebas de abducción de la cadera
1. Observación:
• El paciente está colocado en decúbito lateral,
preferiblemente con la cabeza sobre un almoha-
dón, con la pierna superior estirada, alineada
con el tronco, y la pierna inferior con flexión de
cadera y rodilla, para mantener el equilibrio.
• Usted debe encontrarse de pie detrás del pacien-
te, a la altura de la cintura, y observar (sin em-
plear las manos aún) mientras pide al paciente
que abduzca la pierna lentamente.
• Observe la zona que se encuentra justo encima
de la cresta pélvica. ¿Da un «salto» al inicio de la
abducción o al menos se activa de forma obvia
antes de que se haya producido una abducción
de 25º? Si es así, el cuadrado lumbar (CL) pre-
senta hiperactividad y probablemente acorta-
miento.
• Haga que el paciente se relaje completamente y
repita la abducción, que debe mantener aproxi-
madamente durante 10 s.
• ¿Durante la abducción la pierna se «desvía» en
dirección anterior? Si es así, el tensor de la fas-
cia lata (TFL) probablemente presenta acorta-
miento.
• ¿La pierna y el pie se giran hacia fuera (rotación
externa)? Si es así, probablemente el músculo pi-
ramidal presenta acortamiento (fig. 4.3A).
2. Palpación:
• Entonces, situado aún detrás del paciente, que se
encuentra en decúbito lateral, coloque una o dos
yemas de los dedos de la mano cefálica suave-
mente sobre los tejidos que cubren el CL, aproxi-
madamente a 5 cm hacia lateral de la apófisis es-
pinosa de L3 (fig. 4.3B).
• Coloque la mano caudal de forma que la base se
apoye sobre el glúteo medio y las yemas de los
dedos lo hagan sobre el TFL.
• Valore la secuencia de activación de estos mús-
culos durante la abducción de la cadera.
• Si el CL se activa primero (notará una contrac-
ción fuerte o un «salto» en los dedos que pal-
pan), presenta hiperactividad y acortamiento.
• La secuencia ideal es el TFL seguido del glúteo
medio y, por último, el CL (pero no antes de una
abducción aproximada del muslo de 20-25º).
• Si el TFL o el CL presentan hiperactividad (acti-
vación fuera de la secuencia), entonces se habrán
acortado y el glúteo medio estará inhibido y dé-
bil (Janda, 1986).
Abordaje terapéutico Estire y elongue los músculos
acortados, y encuentre la forma de que el paciente to-
nifique y fortalezca el glúteo medio. Lo ideal es que
se identifique y elimine la actividad de los puntos ga-
tillo que añade hipertonicidad o produce inhibición
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 45

Lumbalgia: palpación, observación y métodos de valoración 45

B
A

B
Figura 4.3 (A) Prueba de observación de abducción de la cadera. La secuencia de activación normal es: glúteo medio o tensor de la fascia
lata (TFL) primero y segundo, seguidos del cuadrado lumbar (CL). Si el CL se activa primero, presenta hiperactividad y acortamiento. Si
el TFL presenta acortamiento, la pierna se desviará hacia la flexión al abducirla. Si el piramidal es corto, la pierna y el pie experimentarán
una rotación externa durante la abducción. (B) Valoración mediante palpación de hiperactividad del CL. El músculo se palpa, al igual que
el glúteo medio y el TFL, durante la abducción del miembro inferior La secuencia de activación correcta sería: glúteo y TFL, seguidos por
una elevación aproximada de 25° por la acción del CL. Si el CL produce un «agarre» inmediato, ello indica hiperactividad y, por tanto,
tensión, de lo cual se puede deducir que hay acortamiento. (De Chaitow, 2003.)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(para los detalles del tratamiento en especial, v. capí-
tulos 7 y 8).
Pruebas de debilidad muscular
Los músculos más importantes que influyen en la esta-
bilidad de la columna vertebral y la pelvis, cuando es-
tán inhibidos/débiles, son el glúteo mayor y medio,
además de los oblicuos internos y el transverso del ab-
domen (Hodges y Richardson, 1996). Estos músculos
abdominales profundos se encuentran entre los más
importantes para estabilizar el tronco; sus antagonistas
son los erectores de la columna vertebral toracolumbar.
El transverso del abdomen es el primero y el más
usado de ellos, y se activa casi con cada movimiento
del tronco, las piernas o los brazos (Hodges, 1999).
Cuando el músculo transverso está débil, para realizar
esta tarea, el cuerpo puede emplear como sustitutos el
recto del abdomen o los músculos oblicuos externos.
Si esto sucede, será más probable que aparezcan pro-
blemas lumbares.
La actividad de los puntos gatillo de los músculos
abdominales o paravertebrales puede inhibir la fun-
ción de estos músculos, al igual que la excesiva ten-
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 46

46 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

sión/actividad de los antagonistas como los erectores
de la columna.
La siguiente prueba detecta inestabilidad lumbo-
pélvica durante la flexión del tronco.
Prueba de debilidad de los músculos oblicuos internos y el
transverso del abdomen
• El paciente debe encontrarse en decúbito supino,
con la cadera y las rodillas flexionadas y los pies lo
más cerca posible de las nalgas, con los brazos cru-
zados sobre el pecho.
• El terapeuta debe colocarse a un lado de la mesa a
la altura de la pelvis del paciente.
• Debe pedirse al paciente que levante la cabeza y los
hombros del suelo.
• A lo largo de la prueba, los pies deben permanecer so-
bre la superficie de reposo y no despegarse de la
mesa.
• Si los pies se levantan de la superficie de apoyo,
esto indica el reclutamiento de los flexores de la ca-
dera para proporcionar el momento de fuerza ade-
cuado para realizar al tarea (Jull y Janda, 1987).
• ¿La «cúpula» abdominal protruye o se aplana (fi-
gura 4.4A y B)?
• Si los músculos estabilizadores más profundos,
como el transverso del abdomen, están débiles, no
serán capaces de sostener al recto del abdomen
mientras se contrae, y el músculo se abombará.
• ¿Incluso si la cabeza y los hombros se pueden le-
vantar sin abombar el abdomen, esta posición se
puede mantener durante 10 s sin dificultad (los
músculos empiezan a temblar o vibrar)?
• Es posible que el abdomen se abombe, o la parte in-
ferior de la espalda puede permanecer recta o ex-
tenderse (flexión posterior) en lugar de redondear-
se (flexión), mientras la cabeza y los hombros se
levantan y la posición se mantiene.
• Todavía es más probable que esto suceda si los múscu-
los abdominales superficiales, como el recto del abdo-
men, se han elongado además de estar débiles (como
A
en el caso de las personas con abdomen prominente, v.
más adelante la postura del síndrome cruzado).
Prueba de debilidad del glúteo medio
Método 1 (Lee, 1997)
• El paciente se debe colocar en decúbito lateral con
la pierna que se va a valorar en la parte superior y
la rodilla extendida.
• La cadera se debe colocar y mantener en una ligera
extensión, abducción y rotación externa, y se debe
pedir al paciente que mantenga esta posición del
tronco y la pierna cuando se deje de sujetar la pier-
na (fig. 4.5).
• Cuando se deje de sujetar la pierna y si el glúteo
medio está débil, es posible que se produzca una
rotación pélvica posterior si el TFL colabora en el
esfuerzo; o la columna vertebral puede ser llevada
hacia la flexión lateral mientras el cuadrado intenta
sostener la pierna.
• Si el paciente puede mantener la posición original
durante 10 s, se ejerce presión sobre la pierna en la
dirección de flexión, aducción y rotación interna,
con lo que se opone resistencia a las fibras posterio-
res del glúteo medio.
• Si las fibras posteriores del glúteo medio están dé-
biles, el paciente no podrá mantener la posición
frente a la presión.
Si se determina la presencia de debilidad, hay impli-
caciones negativas para la articulación sacroilíaca
(ASI) durante el ciclo de la marcha.

Abordaje terapéutico Si se observa debilidad de

estos músculos estabilizadores centrales, se deben em-
pezar a realizar ejercicios de tonificación de forma ur-
gente, tal como se describe en el capítulo 8. Además, se
deben suprimir las causas de la debilidad, incluyendo
la mejora de la postura, y disminuir el tono excesivo y
el acortamiento de los antagonistas, como los erectores
de la columna vertebral y los flexores de la cadera. Lo B
ideal es que se identifique y elimine la actividad de los Figura 4.4 (A y B) Posición de la prueba para valorar la fuerza
puntos gatillo que puede añadir hipertonicidad o pro- del oblicuo interno y el transverso del abdomen. (Según Chaitow,
ducir inhibición (v. también cap. 7). 2003b.)
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 47
Figura 4.5 Prueba para la debilidad y la tonificación de los glúteos medio y menor. (De Chaitow, 2003b.)
Abordaje terapéutico Se deben valorar los motivos
de la debilidad relativa, los cuales posiblemente po-
drían implicar un tono excesivo de los antagonistas o
la presencia de puntos gatillo en el glúteo medio o los
músculos asociados.
Se debe prestar especial atención a la búsqueda de
puntos gatillo en los músculos que se irradian o refie-
ren a la zona del glúteo medio, como el cuadrado lum-
bar, los glúteos mayor y menor, el iliocostal lumbar, el
piramidal y el recto del abdomen (para los detalles del
tratamiento v. caps. 7 y 8).
Método 2
• Para esta prueba (conocida como prueba de Trende-
lenburg), el paciente debe permanecer de pie, se lo-
calizan las fositas sacras (que deben estar a la mis-
ma altura) y se observa la altura relativa de una con
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
respecto a la otra.
• El paciente debe permanecer de pie sobre una pier-
na (p. ej., la derecha) y el glúteo medio del lado de-
recho debe contraerse, produciendo inclinación la-
teral derecha de la pelvis, lo que da lugar al ascenso
de la hemipelvis izquierda.
• Si esto sucede la prueba es negativa (p. ej., el mús-
culo se comporta con normalidad).
• Si el músculo no puede realizar la inclinación late-
ral de la pelvis (p. ej., la pelvis permanece nivelada
o el lado izquierdo desciende), la prueba es positi-
va y se supone que el glúteo medio está débil o no
Lumbalgia: palpación, observación y métodos de valoración 47
desempeña su función de forma normal en el lado
derecho (fig. 5.16).
Abordaje terapéutico Los motivos de esta disfun-
ción se deben estudiar y podrían incluir trastornos
que hacen que las inserciones se aproximen entre sí
(fracturas del trocánter mayor, deslizamiento de la
epífisis de la cabeza femoral), dislocación congénita,
poliomielitis o lesiones de las raíces nerviosas (Hop-
penfeld, 1976). Se aconseja la derivación a un médico
para que éste realice un diagnóstico.
Prueba de debilidad del glúteo mayor
• El paciente debe colocarse en decúbito prono.
• La rodilla del lado que se va a valorar debe estar
flexionada 90º.
• El muslo se debe levantar sin arquear la espalda y
esta posición se debe mantener hasta que la tarea
resulte difícil (fig. 4.6).
• Si la posición no se puede mantener durante 10 s,
esto indica debilidad del glúteo mayor.
• Si la posición se puede mantener sin dificultad du-
rante 20 s, esto indica que el glúteo mayor tiene una
fuerza normal.
• Si la prueba indica debilidad puede que el psoas
esté acortado e hipertónico.
Abordaje terapéutico Suprima la hiperactividad de
los antagonistas (como el psoas) y aumente el tono en
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 48
48 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
Figura 4.6 Posición de prueba y tonificación del glúteo mayor. (De Chaitow, 2003b.)
el glúteo mayor debilitado (posiblemente adoptando
regularmente la posición de la prueba hasta lograr
mantener la contracción durante 20 s fácilmente). Lo
ideal es que se identifique y elimine toda actividad de
puntos gatillo que se suma a la hipertonicidad o pro-
duce inhibición (para los detalles del tratamiento v.
caps. 7 y 8).
En caso de debilidad del glúteo mayor Lee (1997)
nos permite comprender mejor los problemas que
pueden producirse cuando el glúteo mayor está debi-
litado: «Desde el punto de vista clínico el glúteo ma-
yor parece estar inhibido cuando la ASI está irritada o
es disfuncional. Las consecuencias pueden ser catas-
tróficas para la marcha cuando... la amplitud de la
zancada disminuye y los isquiotibiales se usan en ex-
ceso para compensar la pérdida del poder extensor de
la cadera… con el tiempo, la ASI puede llegar a ser hi-
permóvil. Esto se observa a menudo en los atletas que
someten a los isquiotibiales a tensiones repetidas. Es-
tos músculos son sobreutilizados y vulnerables a los
desgarros intramusculares».
El enfoque terapéutico debe consistir en la normali-
zación de la fuerza de los glúteos y la disminución de
la hipertonicidad de los isquiotibiales.
Prueba de debilidad de los músculos de la columna vertebral
(p. ej., multífidos)
Cuando hay lumbalgia, a menudo se encuentra una
influencia importante a través de los músculos multí-
fidos (Liebenson, 2000b).
De hecho, estos músculos pueden atrofiarse cuan-
do no se usan, como sucede cuando, debido a la lum-
balgia, una persona guarda reposo en lugar de iniciar
algún tipo de ejercicio de rehabilitación tan pronto
como pase la fase aguda. Esto se conoce como «des-
acondicionamiento» y los ejercicios que se describen
en el capítulo 8 pueden prevenirlo.
Prueba de elevación de los brazos para detectar de-
bilidad de los músculos multífidos realizada de pie
• El paciente debe colocarse de pie contra la pared,
de forma que las nalgas y la columna vertebral es-
tén en contacto con la pared y los talones se en-
cuentren aproximadamente a 5 cm de ella.
• Los brazos se deben levantar directamente de fren-
te, de forma que el dorso de las manos se pueda po-
ner contra la pared sobre la cabeza (fig. 4.7).
Si, al hacerlo, la espalda se arquea hacia delante o no
se puede tocar la pared con el dorso de las manos esto
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 49
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 4.7 Prueba de elevación de los brazos de pie realizada de
forma incorrecta: los brazos no pueden tocar la pared y la parte
inferior de la espalda se arquea. (De Chaitow, 2003b.)
Lumbalgia: palpación, observación y métodos de valoración 49
indica que hay una limitación de la movilidad de la
parte intermedia de la columna vertebral (torácica me-
dia) y que esa zona necesita movilización, además de
aumentar la estabilidad de los músculos profundos
como los multífidos (v. más adelante la descripción
del ejercicio).
Prueba y ejercicio de extensión del tronco
• El paciente se coloca en decúbito prono, en el suelo,
con las manos entrelazadas detrás del cuello y los
codos apuntando hacia delante de forma que se en-
cuentren lo más paralelos posible al suelo.
• El tórax se levanta del suelo aproximadamente 5 cm
antes de volver a descender de nuevo. La figu-
ra 4.8A y B muestra ejemplos de la realización co-
rrecta e incorrecta.
• Las piernas y los pies deben permanecer en contac-
to con el suelo todo el tiempo (se producirá una
tendencia a que los pies y la parte inferior de las
piernas se eleven, lo cual muestra un esfuerzo exce-
sivo de los erectores superficiales de la columna
vertebral).
• Con pausas que no sean superiores a los 2 s entre
cada repetición, este movimiento se debe repetir 15
veces y la última elevación se debe mantener du-
rante 30 s.
Si el paciente lo consigue, los músculos multífidos son
normales. Si no es así, el ejercicio se puede repetir has-
ta que se realice con facilidad.
PATRONES DE SÍNDROME CRUZADO
Mientras se produce la compensación por usar en ex-
ceso, de forma incorrecta o no usar los músculos de la
columna vertebral y la pelvis, algunos músculos su-
fren un exceso de trabajo, se acortan y originan una li-
mitación de la movilidad, y otros se inhiben y debili-
tan, lo que provoca cambios posturales generalizados
que se han descrito como síndromes cruzados (Lewit,
1999) (fig. 4.9A y B). Estos patrones cruzados mues-
tran los desequilibrios que se producen cuando los
antagonistas se inhiben debido a la hiperactividad de
determinados músculos posturales. El efecto de estos
desequilibrios en la mecánica de la columna vertebral
y la pelvis (que se habría manifestado al realizar las
pruebas de extensión y abducción de la cadera) origi-
naría una situación en la que sería más probable que
se produjera dolor y disfunción (como de la ASI).
Una de las principales tareas en la rehabilitación
del dolor y la disfunción consiste en normalizar estos
desequilibrios para liberar y estirar lo que está dema-
siado acortado y tenso, y aumentar el tono de los mús-
culos que están inhibidos y débiles (Liebenson, 1996).
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 50

50 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Figura 4.8 (A) Prueba de extensión del tronco en decúbito prono realizada correctamente. (B) Prueba de extensión del tronco en
decúbito prono realizada de forma incorrecta, obsérvese que el cuello y la columna vertebral se extienden en lugar de permanecer
alineados. (De Chaitow, 2003b.) Nota: el método que aparece en la fotografía es una versión menos estresante que la descrita, en la que las
manos se entrelazan detrás del cuello.

• En el patrón cruzado superior observamos cómo
los flexores profundos del cuello y los estabilizado-
res inferiores del hombro (serrato anterior, trapecio
medio e inferior) están débiles (y posiblemente
elongados) mientras que sus antagonistas, el trape-
cio superior, el angular de la escápula y los pecto-
rales, están acortados y tensos.
• Los músculos extensores cervicales, los suboccipi-
tales y los músculos del manguito de los rotadores
del hombro también están acortados y tensos.
• En el patrón cruzado inferior observamos (v. figu-
ra 4.9B) que los músculos abdominales están débiles,
al igual que los glúteos, y al mismo tiempo el psoas
y el erector de la columna están acortados y tensos.
• El TFL, el piramidal, el cuadrado lumbar, los is-
quiotibiales y el dorsal ancho también están acorta-
dos y tensos.
En el siguiente apartado se describen las pruebas de
acortamiento y se enumeran los músculos clave que
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 51

Lumbalgia: palpación, observación y métodos de valoración 51

probablemente implicados en los problemas de lum-

balgia y dolor pélvico. En el capítulo 5, que trata de
forma específica del dolor pélvico, se describirán otras
valoraciones. Las siguientes pruebas proceden de los
trabajos realizados por Janda (1983), Kendall et al.
Erector de la (1993) y otras fuentes.
columna
vertebral Abdominal débil
Prueba de acortamiento de los isquiotibiales: fibras proxi-
tenso
males (elevación de la pierna estirada)
• Para valorar el acortamiento de los isquiotibiales
(bíceps, femoral, semitendinoso y semimembrano-
Glúteos Psoas tenso so), el paciente se debe colocar en decúbito supino
débiles con la pierna que se va a valorar estirada y la otra
pierna flexionada a nivel de la rodilla y la cadera,
para relajar la zona lumbar.
• Para valorar la tensión en los isquiotibiales del
miembro inferior izquierdo (fibras proximales) us-
ted debe estar situado de pie junto al miembro infe-
rior que se va a valorar, de frente a la cabecera de la
mesa.
A • Su mano caudal debe sujetar la pierna y mantener
la rodilla en ligera extensión y, si es posible, el talón
de esa pierna debe descansar sobre la curva del
codo para evitar la rotación lateral.
• Entonces, la mano cefálica puede colocarse sobre los
isquiotibiales, aproximadamente en la parte inter-
media del muslo, para valorar la «fijación» mientras
se produce la elevación (fig. 4.10A).
• La amplitud de movimiento en la flexión de la ca-
dera (con un grupo de isquiotibiales flexible y sin
W eak
Flexores Trapecio
Tight superior
deep neck y angular de la restricciones neurales) debe permitir la elevación,
profundos
delflexors
cuello escápula
and tensos sin dolor, del miembro inferior valorado aproxima-
débiles levator scapula damente 80º antes de notar tensión.
• ¿El primer signo de resistencia, fijación, aparece an-
tes de 80º?
• Si es así, es casi seguro que los músculos posterio-
res del muslo están acortados.
Tight
Pectorales Trapecio
W eak inferior
pectorals
tensos ylower
serrato anterior
trapezius
débiles Abordaje terapéutico Intente liberar, relajar y estirar
and serratus
anterior las fibras acortadas de los isquiotibiales (para los deta-
lles del tratamiento, v. caps. 7 y 8).
B
Figura 4.9 (A) Patrones cruzados inferiores de debilidad y Prueba de acortamiento de los isquiotibiales: fibras distales
tensión. (B) Patrones cruzados superiores de debilidad y tensión. • Para realizar esta valoración, el miembro infe-
(De Chaitow, 2003b.) rior valorado se lleva hasta la flexión completa
de la cadera (el paciente ayuda mientras sujeta la
parte superior del muslo con ambas manos) (figu-
ra 4.10B).
influyen en la región inferior de la espalda y la pelvis
(para las opciones de tratamiento v. caps. 7 y 8). • El terapeuta debe colocar una mano sobre las fibras
que se encuentran justo debajo del espacio poplíteo
para valorar la fijación a medida que la pierna se
Pruebas de acortamiento muscular
estira.
Las pruebas de acortamiento muscular que se enume- • Entonces, la rodilla se estira de forma pasiva hasta
ran a continuación, se centran en los músculos más que se nota resistencia o se detecta fijación cuando
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 52
52 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
A Cuando está acortado, el músculo piramidal hará que
B malestar considerable si el músculo piramidal está
Figura 4.10 (A) Valoración del acortamiento de los isquiotibiales,
fibras proximales, mediante palpación durante la elevación
del miembro inferior. (Según Chaitow, 2003c.) (B) Valoración del
acortamiento de los isquiotibiales, fibras distales, mediante palpación
durante el estiramiento de la pierna. (De Chaitow, 2003c.)
la mano que palpa se coloca sobre la zona distal de
los músculos isquiotibiales.
• Si la rodilla no se puede estirar fácilmente con la ca-
dera flexionada, esto indica acortamiento de las fi-
bras distales de los músculos isquiotibiales y se re-
ferirá cierto grado de tracción tras la rodilla y la
parte inferior del muslo al intentar estirar la pierna.
• Si la rodilla se puede estirar con la cadera flexiona-
da, sin haber sido capaz de realizar previamente
una elevación de 80º con la pierna extendida, en-
tonces las fibras distales no presentan acortamiento
y son las fibras proximales de los isquiotibiales las
que precisan tratamiento.
Abordaje terapéutico Intente liberar y relajar y, si es
posible, estirar los isquiotibiales acortados (para los
detalles del tratamiento v. caps. 7 y 8).
Advertencia En personas con antecedentes de ines-
tabilidad de la ASI o que presentan hipermovilidad
generalizada, es posible que la tensión excesiva en los
isquiotibiales (y/o la presencia de puntos gatillo acti-
vos en ellos) pueda actuar estabilizando la articula-
ción mediante tracción sobre el ligamento sacrotube-
roso (Vleeming et al., 1997). En estos casos, se debe ser
cauto antes de estirar los isquiotibiales o desactivar los
puntos gatillo, ya que esto podría hacer que la articu-
lación fuera más inestable.
Palpación del acortamiento del músculo piramidal
la pierna del lado afectado de la persona en decúbito
supino parezca estar acortada y rotada externamente.
• Haga que el paciente se coloque en decúbito lateral,
con el lado que se va a valorar en la parte superior.
• Usted debe estar de pie, de frente y de cara a la pelvis.
• Para localizar la inserción del músculo piriforme,
dibuje dos líneas imaginarias: una que va desde la
espina ilíaca anterosuperior (EIAS) hasta la tubero-
sidad isquiática y otra que va desde la espina ilíaca
posterosuperior (EIPS) hasta el punto más promi-
nente del trocánter (fig. 4.11).
• En el punto en el que estas líneas se cruzan, justo
detrás del trocánter, se encuentra la inserción del
músculo, y la presión en este punto producirá un
acortado o irritado.
• Para ubicar la localización más frecuente de puntos
gatillo, en el vientre muscular, la línea que va desde
la EIAS debe llegar hasta la punta del cóccix en lu-
gar de hasta la tuberosidad isquiática.
La otra línea que va desde la EIPS hasta la promi-
•
nencia del trocánter es la misma que anteriormente.
• La presión en el lugar en el que estas líneas se cru-
zan permitirá acceder al punto medio del vientre
del músculo piramidal, donde se localizan puntos
gatillo con frecuencia.
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 53
EIPS
EIAS
Cóccix
Tuberosidad
isquiática
Figura 4.11 Los puntos de referencia se usan como coordenadas
para ubicar la inserción del piramidal en la cadera y también la
localización de la actividad de los principales puntos gatillo en el
vientre muscular. (De Chaitow, 2003c.)
• La compresión leve en este punto, que produce una
respuesta dolorosa («signo del salto»), indica la
presencia de un músculo tenso y probablemente
acortado.
Abordaje terapéutico Intente liberar, relajar y, si es
posible, estirar las fibras acortadas del músculo pira-
midal (para los detalles del tratamiento v. caps. 7 y 8).
Valoración del acortamiento de los músculos paraverte-
brales
1. El paciente debe estar sentado sobre la mesa de tra-
tamiento, con los miembros inferiores extendidos y
la pelvis vertical.
• Se introduce flexión para aproximar la frente a
las rodillas sin estiramiento.
• Se debe observar una curva regular y la frente
debe estar situada aproximadamente a 10 cm de
las rodillas.
• No se debe producir flexión de las rodillas, y se
debe mover la columna vertebral sin inclinar la
pelvis (fig. 4.12).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2. El paciente debe estar sentado en el borde de la
mesa, con las rodillas flexionadas y las piernas col-
gando del borde, lo cual relaja los isquiotibiales.
• Se introduce inclinación anterior para que la
frente se aproxime a las rodillas.
• Si la flexión del tronco es mayor en esta posición
que cuando las piernas estaban estiradas, enton-
ces probablemente se produce inclinación de la
pelvis y hay acortamiento de los isquiotibiales.
3. Observe la curvatura de la columna vertebral mien-
tras el paciente está sentado en la posición de incli-
nación anterior, como en el apartado 1.
Lumbalgia: palpación, observación y métodos de valoración 53
• Durante estas valoraciones debería haber un
grado uniforme de flexión a lo largo de la co-
lumna vertebral y se debería observar una curva
en C en la visión lateral.
• Sin embargo, con demasiada frecuencia, se pue-
den observar áreas de acortamiento en los mús-
culos de la columna vertebral, especialmente
como zonas que son «planas», en las que no se
produce flexión o ésta es escasa.
• En algunos casos, la lordosis puede mantenerse
en la columna lumbar incluso en flexión comple-
ta, o la flexión puede estar muy limitada, incluso
sin dicha lordosis.
• También es posible que haya un estiramiento ex-
cesivo de la parte superior de la espalda como
compensación por la tensión relativa de la parte
inferior de ésta.
Por lo general, las zonas «planas» de la columna
•
vertebral indican acortamiento local del grupo
de los músculos erectores de la columna.
• ¿Se observan zonas «planas», tensas, en la co-
lumna vertebral durante alguno de estos ejerci-
cios de flexión?
• Identifique estas zonas y pálpelas suavemente
mientras su paciente realiza la flexión.
• Compare la sensación de los tejidos mientras se
tensan se fijan, con las zonas que son flexibles,
en las que la curva es normal.
• Además, si identifica zonas «planas», haga que
el paciente se coloque en decúbito prono y palpe
suavemente con las yemas de los dedos para va-
lorar el grado de hipertonicidad.
Compruebe cuáles de las siguientes variables se ob-
servan en el paciente:
1. Longitud normal de los músculos erectores de
la columna vertebral y los músculos isquiotibia-
les.
2. Gastrocnemios y sóleo tensos; la incapacidad para
realizar la dorsiflexión del pie indica tensión del
grupo flexor plantar.
3. Músculos isquiotibiales tensos, lo que hace que la
pelvis se incline hacia atrás.
4. Músculos erectores de la parte inferior de la espal-
da tensos.
5. Músculos isquiotibiales tensos, músculos de la par-
te inferior de la espalda ligeramente tensos y estira-
miento excesivo de los músculos de la parte supe-
rior de la espalda.
6. Músculos de la parte inferior de la espalda ligera-
mente acortados, estiramiento de los músculos de
la parte superior de la espalda y ligero estiramiento
de los isquiotibiales.
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 54

54 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

A B C D

E F G H

Figura 4.12 Pruebas de acortamiento de los erectores de la columna vertebral y los músculos posturales asociados. (A) Longitud normal
de los músculos erectores de la columna vertebral y los isquiotibiales. (B) Gastrocnemios y sóleo tensos; la incapacidad para la dorsiflexión
del pie indica tensión en el grupo flexor plantar. (C) Músculos isquiotibiales tensos, que hacen que la pelvis se incline hacia atrás. (D)
Músculos erectores de la columna vertebral inferior tensos. (E) Músculos isquiotibiales tensos, músculos de la parte inferior de la espalda
ligeramente tensos y estiramiento excesivo de los músculos de la parte superior de la espalda. (F) Ligero acortamiento de los músculos de
la parte inferior de la espalda, estiramiento de los músculos de la parte superior de la espalda y ligero estiramiento de los isquiotibiales. (G)
Músculos de la parte inferior de la espalda, músculos isquiotibiales y gastrocnemios/sóleo tensos. (H) Músculos de la parte inferior de la
espalda muy tensos con lordosis mantenida incluso en flexión. (De Chaitow, 2003c.)

7. Músculos de la parte inferior de la espalda, isquio-

tibiales y gastrocnemios/sóleo tensos.
8 Músculos de la parte inferior de la espalda muy
tensos, con lordosis que se mantiene incluso en fle-
xión.

Abordaje terapéutico Intente restablecer el poten-

cial de flexión normal de la columna vertebral median-
te la liberación y relajación de los músculos excesiva-
mente cortos y tensos, y el aumento del tono de los
débiles (para los detalles del tratamiento v. caps. 7 y 8).

Onda respiratoria
Con el paciente en decúbito prono se observa la «onda
respiratoria», el movimiento de la columna vertebral
desde el sacro a la base del cuello con la inspiración
profunda.
Una inspiración completa en esta posición, con la
columna completamente flexible, mostrará un movi- Figura 4.13 Patrones de movimiento de la onda respiratoria
miento similar a una onda que comienza cerca del sa- funcionales (imagen superior) y disfuncionales (imagen inferior).
(Reproducido con autorización de Chaitow y DeLany, 2000.)
cro y termina en la parte superior de la espalda.
En las áreas de la columna vertebral con restricción
de la movilidad (y esto se habría detectado en la ob-
servación realizada con el paciente sentado en flexión El dolor es frecuente en los segmentos más móviles
que se estudió previamente, especialmente en los de la columna vertebral, inmediatamente superiores e
ejemplos 4, 5, 6 y 7), la respuesta de la columna verte- inferiores a dichas zonas con restricción, y éste puede
bral a la inspiración será la elevación de varios seg- disminuir o desaparecer cuando se recupera la movili-
mentos «en bloque» (fig. 4.13). dad.
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 55

Lumbalgia: palpación, observación y métodos de valoración 55

Abordaje terapéutico Estas zonas «bloqueadas» de

la columna se deben movilizar suavemente mediante
la liberación y relajación de los músculos asociados,
además de con ejercicios de estiramiento (para los de-
talles del tratamiento v. caps. 7 y 8).

Patrón respiratorio y bienestar de la columna vertebral

El control motor es un componente clave en la pre-
vención de las lesiones de la columna (y de todas las
articulaciones). La pérdida del control motor implica
el fracaso para controlar las articulaciones, por lo ge-
neral, debido a la escasa coordinación de la coactiva-
ción de los músculos agonistas y antagonistas.
Hay tres subsistemas que funcionan de forma con-
junta para mantener la estabilidad de la columna ver-
tebral (Panjabi, 1992):

• El subsistema nervioso central (control).

• El subsistema osteoligamentoso (pasivo).
• El subsistema muscular (activo).
Hay evidencia de que los efectos de los trastornos del
patrón respiratorio, como la hiperventilación, dan lu-
gar a distintas influencias negativas e interferencias
capaces de modificar cada uno de estos tres subsiste-
mas (Chaitow, 2004).
• Los trastornos del patrón respiratorio (cuya forma
extrema es la hiperventilación) incrementan inme-
diatamente los niveles de ansiedad y aprensión,
que pueden ser suficientes para alterar el control
motor e influir de forma clara sobre el control del
equilibrio (Balaban y Thayer, 2001).
• La hiperventilación da lugar a alcalosis respirato-
ria, lo que conduce a la disminución de la oxigena-
ción de los tejidos (incluido el cerebro), contracción
del músculo liso, aumento de la percepción del do-
lor, aceleración de los reflejos medulares, incremen-
to de la excitabilidad del sistema corticoespinal
(Macefield y Burke, 1991; Seyal et al., 1998), hiper-
irritabilidad de los axones motores y sensitivos
(Mogyoros et al., 1997), cambios en las concentra-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 4.14 Autotratamiento mediante TEM (técnica de
energía muscular) del cuadrado lumbar. El paciente valora la
amplitud de la flexión lateral derecha. (De Chaitow, 2001.)
ferior de la columna vertebral combinada con una
alteración respiratoria (McGill et al., 1995).
• Se ha demostrado que, tras aproximadamente 60 s
de hiperventilación, las funciones posturales (tóni-
cas) y fásicas del diafragma y del músculo trans-
verso del abdomen disminuyen o desaparecen
(Hodges et al., 2001).
Por tanto, es importante prestar atención al patrón res-
piratorio de las personas que presentan lumbalgia; en
el capítulo 8 aparecen las directrices.
Valoración del acortamiento del músculo cuadrado lumbar
La prueba de abducción de la cadera (v. anteriormen-
te) le habrá facilitado un signo claro de hiperactividad
del cuadrado lumbar, y una sencilla valoración (v. más
adelante) identifica el lado más corto, además del gra-
do de acortamiento (fig. 4.14).

ciones séricas de calcio y magnesio (George, 1964) y

aumento de la aparición de puntos gatillo miofas-
ciales (Simons et al., 1999), todos los cuales, o algu-
nos de los cuales, de una forma u otra, son capaces
de modificar el control motor normal de la muscu-
latura esquelética.
• El tono diafragmático y del músculo transverso del
abdomen son claves a la hora de proporcionar la es-
tabilidad central, sin embargo, se ha indicado que
puede producirse una disminución del apoyo pro-
porcionado a la columna vertebral por los múscu-
los del tronco si hay una sobrecarga en la parte in-
• El paciente debe estar sentado de espaldas al tera-
peuta.
• Coloque los dedos índices sobre las crestas pélvi-
cas, izquierda y derecha, y valore si están a la mis-
ma altura.
• Las diferencias de la longitud de las piernas (basa-
das en la altura de las crestas pélvicas) se deben eli-
minar colocando un libro o una almohadilla bajo el
talón de la pierna corta.
• El paciente debe separar los pies hasta la distancia
que hay entre sus hombros y debe realizar una fle-
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 56
56 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
A horizontal (fig. 4.15B), probablemente hay acorta-
B • Si el tensor de la fascia lata (TFL) presenta acorta-
Figura 4.15 (A) Posición de la prueba de acortamiento de los
flexores de cadera. Obsérvese que la cadera del lado no valorado se
debe flexionar totalmente para producir retroversión pélvica
completa. La posición que se muestra es normal. (B) En la
posición de prueba, si el muslo está elevado (p. ej., no está paralelo
a la mesa) esto indica acortamiento probable del psoas. La
incapacidad de la pierna inferior para colgar más o menos en
vertical hacia el suelo indica acortamiento probable del recto
femoral (el acortamiento del TFL puede producir un efecto
similar). (De Chaitow, 2001.)
xión lateral pura, dejando caer la mano a lo largo
de la parte lateral del muslo/pantorrilla (un nivel
normal de movimiento mediante flexión lateral
permite que las yemas de los dedos lleguen justo
bajo la rodilla).
• Si la flexión lateral hacia un lado es menor que ha-
cia el otro entonces, aparentemente, el cuadrado
lumbar es corto en el lado contrario al del movi-
miento más corto.
• Si hay un acortamiento obvio y también se observó
que el lado corto estaba hiperactivo durante la
prueba de abducción de la cadera, entonces el tra-
tamiento del cuadrado lumbar es necesario.
Esto se describe en los capítulos 7 y 8.
Valoración del acortamiento del recto femoral y el iliopsoas
• El paciente se encuentra en decúbito supino con las
nalgas (cóccix) lo más cerca posible del extremo de
la mesa, con la pierna que no se valora flexionada
por la cadera y la rodilla, y sujetada por el paciente.
• La flexión completa de cadera ayuda a mantener la
pelvis en retroversión total con la columna lumbar
plana. Esto es esencial para que la prueba sea signi-
ficativa y para evitar la tensión sobre la columna
vertebral.
• Si el muslo del miembro inferior que se valora se
encuentra en una posición horizontal en la que esté
paralelo al suelo/a la mesa (fig. 4.15A), ello indica
que no hay acortamiento del psoas.
• Sin embargo, si el muslo se eleva por encima de la
miento del iliopsoas.
• En esta posición de decúbito supino, si la pierna del
lado valorado no puede colgar con un ángulo de
90º en relación con el muslo, vertical al suelo, ello es
signo de acortamiento del recto femoral (fig. 4.15B).
• El acortamiento del recto femoral se puede confir-
mar al observar si el talón del lado valorado se pue-
de flexionar con facilidad hasta tocar la nalga cuan-
do el paciente está en decúbito prono. Si el recto
femoral presenta acortamiento, el talón no tocará la
nalga con facilidad (fig. 4.16).
miento (una prueba posterior lo determina, v. más
adelante) debería observarse una depresión obvia
en la parte lateral del muslo y, en ocasiones, la pier-
na se desvía lateralmente.
Las opciones de tratamiento se describen en los capí-
tulos 7 y 8.
Valoración del acortamiento del tensor de la fascia lata
• Se trata de una forma modificada de la prueba de
Ober.
• El paciente debe colocarse en decúbito lateral con la
espalda cerca del borde de la mesa.
• Usted debe colocarse de pie, detrás del paciente,
cuya pierna debe estar flexionada por la cadera y la
rodilla, y el propio paciente debe conservar esta po-
sición para mantener la estabilidad.
• Usted debe sujetar el miembro inferior que se va a
valorar, tal como se muestra en la figura 4.17.
• Debe asegurarse de que no se produce flexión de la
cadera, lo cual anularía la prueba.
• El miembro inferior se extiende hasta la posición en
la que la cintilla iliotibial se encuentra sobre el tro-
cánter mayor.
• La pierna valorada debe sujetarse en el tobillo y la
rodilla, todo el miembro inferior debe estar en su
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 57
Figura 4.16 Prueba de acortamiento del recto femoral. Si el
músculo es normal permitirá que el talón llegue a la nalga sin
realizar fuerza. (De Chaitow, 2001.)
posición anatómica, ni abducido ni aducido, ni ha-
cia delante ni hacia atrás en relación con el tronco.
• El terapeuta debe introducir suavemente una fle-
xión de 90º en la rodilla sin que se produzca flexión
de cadera y después, mientras sujeta el miembro
por el tobillo, debe retirar la mano que tenía bajo la
rodilla y dejar que ésta caiga hacia la mesa.
• Si el TFL es normal, el muslo y la rodilla caerán con
facilidad y, por lo general, la rodilla entrará en con-
tacto con la superficie de la mesa (a menos que la
anchura de la cadera sea inusual o la longitud esca-
sa del muslo lo evite).
• Si el miembro inferior superior permanece en el
aire, con pocos signos de «caída» hacia la mesa, en-
tonces el paciente no está relajado o el TFL está
acortado y no permite la caída.
• Por lo general, se presentará dolor con la palpación
de la cintilla en estas condiciones.
Las opciones de tratamiento se describen en los capí-
tulos 7 y 8.
PALPACIÓN EN BUSCA DE PUNTOS
GATILLO
En medicina osteopática, el acrónimo STAR se em-
plea como recordatorio de las características de la
disfunción somática, como los puntos gatillo miofas-
ciales.
Lumbalgia: palpación, observación y métodos de valoración 57
Figura 4.17 Valoración del acortamiento del TFL (prueba
modificada de Ober). Cuando se retira la mano que sujeta la
rodilla flexionada el muslo debe caer sobre la mesa si no hay
acortamiento del TFL. (De Chaitow, 2001.)
STAR corresponde a:
• Sensibilidad (o dolor a la palpación): éste es el sig-
no que casi siempre está presente cuando hay dis-
función de los tejidos blandos.
• Cambio de la textura tisular: el aspecto de los te-
jidos suele ser diferente (p. ej., puede que estén
tensos, fibrosos, inflamados, calientes, fríos, o que
presenten otras «diferencias» con los normales).
• Asimetría: por lo general, habrá un desequilibrio
en un lado en comparación con el otro, aunque ello
no siempre es así.
• Disminución de la amplitud de movimiento (range
of motion): probablemente los músculos no serán ca-
paces de alcanzar su longitud normal de reposo, o
es posible que la amplitud de movimiento de las ar-
ticulaciones esté limitada.
La presencia de dos o tres de estas características es
suficiente para confirmar que hay un problema o dis-
función. Aunque no explica por qué existe el proble-
ma, es el inicio del proceso dirigido hacia el conoci-
miento de los síntomas de paciente.
Las investigaciones realizadas (Fryer et al., 2004)
han confirmado que este método de palpación osteo-
pática tradicional es válido. Cuando se observó que
los tejidos de los músculos paravertebrales torácicos
presentaban alguna alteración (tensos, densos, indura-
dos) también se observó (mediante un algómetro, v.
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 58
58 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
cap. 3) que dichos tejidos presentaban un umbral del
dolor reducido. Era necesaria menos presión para pro-
ducir dolor.
Aunque las características del dolor a la palpación,
la alteración de la textura y la amplitud de movimien-
to, que se incluyen en el acrónimo STAR, siempre se
presentan en los puntos gatillo, Simons et al. (1999)
han descrito otros cambios en los puntos gatillo:
• Los tejidos blandos que albergan puntos gatillo
presentarán un límite doloroso en la amplitud de
movimiento al estiramiento, tanto si la distensión
es activa como pasiva (p. ej., tanto si el paciente está
estirando el músculo como si el terapeuta lo está es-
tirando).
• En estos músculos, por lo general, se produce dolor
o molestia cuando el músculo se contrae contra re-
PUNTOS CLAVE
• Por lo general, en cualquier caso de dolor de espalda
hay varias «causas» o factores agravantes, además de
distintas estructuras implicadas, y no una única causa.
• Los primeros objetivos consisten en identificar cuáles
son estos factores y tejidos y emplear el tratamiento
para mejorar la función y reducir la carga adaptativa.
• Las pruebas funcionales (p. ej., abducción de la cadera)
muestran, a través de la observación y la palpación,
qué músculos se están usando en exceso, de forma in-
correcta o no se están usando, por lo cual pueden es-
tar acortados o débiles.
• Estos patrones de desequilibrio crean síndromes cruza-
dos que se pueden reconocer mediante observación.
• Las pruebas de debilidad indican qué músculos requie-
ren tonificación mediante ejercicio, mediante la supre-
sión de la inhibición de los antagonistas o con su
combinación.
• Las pruebas de acortamiento indican qué músculos re-
quieren liberación, relajación y estiramiento.
• Los métodos de palpación que emplean el acrónimo
Bibliografía
Andersson G 1997 Epidemiology of spinal disorders. In:
Frymoyer JL (ed.) The adult spine, 2nd edition. Raven
Press, New York, p 93–141
Balaban C, Thayer J 2001 Neurological bases for
balance-anxiety links. Journal of Anxiety Disorders
15(1–2):53–79
Chaitow L 2001 Muscle energy techniques, 2nd edn.
Churchill Livingstone, Edinburgh
Chaitow L 2003a Fibromyalgia syndrome, 2nd edn.
Churchill Livingstone, Edinburgh
sistencia, sin que se produzca movimiento (p. ej.,
contracción isométrica).
• La fuerza que el músculo puede generar disminuye
cuando éste presenta puntos gatillo activos (o la-
tentes); es más débil que un músculo normal.
• Hay una banda tensa palpable con un nódulo ex-
tremadamente doloroso a la palpación, lo que se
debe valorar mediante palpación, a menos que el
punto gatillo se encuentre en un músculo muy pro-
fundo y no sea accesible.
• La presión sobre el punto doloroso a la palpación
produce un dolor que el paciente reconoce como fa-
miliar y, a menudo, una respuesta dolorosa («signo
del salto»).
El tratamiento de los puntos gatillo se describe y se
estudia en los capítulos 7 y 8.
STAR constituyen una forma útil de identificar la dis-
función local.
• Las pruebas para detectar la presencia de puntos gati-
llo ayudan a localizar e identificar los que se deben
desactivar (puntos gatillo activos).
• Los trastornos del patrón respiratorio pueden alterar el
control motor de la columna vertebral y aumentar los
problemas de espalda.
• El restablecimiento de la actividad muscular equilibra-
da, la disminución de la tensión, el aumento del tono
de las estructuras débiles, la reeducación de la respira-
ción y la desactivación de los puntos gatillo favorecen
la normalización de la función. Las fases de la asisten-
cia deben incluir:
– Alivio del dolor (masaje, desactivación de puntos ga-
tillo, hielo, etc.).
– Disminución de las demandas adaptativas (mejora de
la postura y los patrones de uso).
– Mejora de la función (ejercicio, mejora de la estabili-
dad, etc.).
Chaitow L 2003b Maintaining body balance, flexibility and
stability. Churchill Livingstone, Edinburgh
Chaitow L 2003c Palpation skills. Churchill Livingstone,
Edinburgh
Chaitow L 2004 Breathing pattern disorders, motor control,
and low back pain. Journal of Osteopathic Medicine
7(1):34–41
Chaitow L, DeLany J 2000 Clinical applications of
neuromuscular technique, Volume 1. Churchill
Livingstone, Edinburgh
041-060 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:28 P gina 59
Chaitow L, Bradley D, Gilbert C 2002 Multidiscipliary
approaches to breathing pattern disorders. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Cholewicki J, Panjabi M, Khachatryan A 1997 Stabilizing
function of the trunk flexor-extensor muscles around a
neutral spine posture. Spine 19:2207–2212
Fryer G, Morris T, Gibbons P 2004 Relation between thoracic
paraspinal tissues and pressure sensitivity measured by
digital algometer. Journal of Osteopathic Medicine
7(2):64–69
George S 1964 Changes in serum calcium, serum phosphate
and red cell phosphate during hyperventilation. New
England Journal of Medicine 270:726–728
Hodges P 1999 Is there a role for transversus abdominis in
lumbo-pelvic stability? Manual Therapy 4(2):74–86
Hodges P, Heinjnen I, Gandevia S 2001 Postural activity of
the diaphragm is reduced in humans when respiratory
demand increases. Journal of Physiology 537(3):999–1008
Hodges P, Richardson C 1996 Inefficient muscular
stabilization of the lumbar spine associated with low
back pain. Spine 21:2640–2650
Hoppenfeld S 1976 Physical examination of the spine and
extremities. Appleton and Lange, Norwalk
Janda V 1982 Introduction to functional pathology of the
motor system. Proceedings of the VIIth Commonwealth
and International Conference on Sport. Physiotherapy in
Sport 3:39
Janda V 1983 Muscle function testing. Butterworths, London
Janda V 1986 Muscle weakness and inhibition
(pseudoparesis) in back pain syndromes. In: Grieve G
(ed.) Modern manual therapy of the vertebral column.
Churchill Livingstone, Edinburgh
Janda V 1996 Evaluation of muscular imbalance. In:
Liebenson C (ed.) Rehabilitation of the spine. Williams
and Wilkins, Baltimore
Jull G, Janda V 1987 Muscles and motor control in low back
pain: Assessment and management. In: Twomey L,
Grieve G (eds) Physical therapy of the low back.
Churchill Livingstone, Edinburgh, p 253–278
Kendall F, McCreary E, Provance P 1993 Muscles, testing
and function, 4th edn. Williams & Wilkins, Baltimore
Lee D 1997 Treatment of pelvic instability. In: Vleeming A,
Mooney V, Dorman T et al (eds) Movement, stability and
low back pain. Churchill Livingstone, Edinburgh
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Lumbalgia: palpación, observación y métodos de valoración 59
Lewit K 1999 Chain reactions in the locomotor system.
Journal of Orthopaedic Medicine 21:52–58
Lewit K 1999 Manipulation in rehabilitation of the motor
system, 3rd edn. Butterworth Heinemann, London
Liebenson C 1996 Rehabilitation of the spine. Williams &
Wilkins, Baltimore
Liebenson C 2000a The quadratus lumborum and spinal
stability. Journal of Bodywork and Movement Therapies
4(1):49–54
Liebenson C 2000b The trunk extensors and spinal stability.
Journal of Bodywork and Movement Therapies
4(4):246–249
Macefield G, Burke D 1991 Paresthesia and tetany induced
by voluntary hyperventilation. Brain 114:527–540
McGill S 2004 Functional anatomy of lumbar stability.
Proceedings of the 5th Interdisciplinary World Congress
on Low Back and Pelvic Pain. Melbourne, Australia,
p 3–9
McGill S, Sharratt M, Seguin J 1995 Loads on spinal tissues
during simultaneous lifting and ventilatory challenge.
Ergonomics 38(9):1772–1792
Mogyoros I, Kiernan K, Burke D et al 1997 Excitability
changes in human sensory and motor axons during
hyperventilation and ischaemia. Brain 120(2):317–325
Panjabi M 1992 The stabilizing system of the spine. Part 1.
Function, dysfunction, adaptation, and enhancement.
Journal of Spinal Disorders 5:383–389
Paris S 1997 Differential diagnosis of lumbar and pelvic
pain. In: Vleeming A, Mooney V, Dorman T et al (eds)
Movement, stability and low back pain. Churchill
Livingstone, New York
Selye H 1956 The stress of life. McGraw Hill, New York
Seyal M, Mull B, Gage B 1998 Increased excitability of the
human corticospinal system with hyperventilation.
Electroencephalography and Clinical
Neurophysiology/Electromyography and Motor Control
109(3):263–267
Simons D, Travell J, Simons L 1999 Myofascial pain and
dysfunction: the trigger point manual, Vol 1, Upper half
of body, 2nd edn. Williams & Wilkins, Baltimore
Vleeming A, Mooney V, Dorman T et al (eds) 1997
Movement, stability and low back pain. Churchill
Livingstone, Edinburgh
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:23 P gina 61

Capítulo 5

Dolor pélvico

La razón por la que hay dos capítulos dedicados a la

ÍNDICE DE CAPÍTULO lumbalgia y el dolor pélvico, en lugar de uno, es sepa-
rar los aspectos de la valoración relacionados especial-
Puntos gatillo y dolor pélvico 61
mente con los síntomas pélvicos, sacros, sacroilíacos e
Dolor pélvico, cistitis intersticial (p. ej., idiopática) e
iliosacros, del dolor que procede de forma específica
incontinencia urinaria (de esfuerzo) 61
de las estructuras vertebrales.
Puntos gatillo y compresión del nervio ilioinguinal
Es evidente que, en realidad, una limitación en la
62
movilidad de la articulación sacroilíaca (ASI) o una
«Arrastre» visceral y dolor pélvico 64
torsión del sacro producirán una situación en que los
Forma, fuerza y mecanismos de bloqueo automático
tejidos y las articulaciones de la columna vertebral es-
de la articulación sacroilíaca 65
tarán alterados y probablemente doloridos, al igual
Músculos que estabilizan la articulación sacroilíaca
que una restricción en un segmento de la columna
67
lumbar puede producir demandas adaptativas y dolor
Problemas 68
en las ASI. Por tanto, el dolor pélvico y el dolor en la
Identificación 68
columna vertebral se pueden retroalimentar entre sí.
Prueba de elevación activa de la pierna extendida en
También está claro que los patrones de dolor pro-
decúbito prono para la articulación sacroilíaca 70
ducido por los puntos gatillo situados en la parte infe-
Prueba de elevación activa de la pierna extendida en
rior del abdomen pueden originar síntomas referidos
decúbito supino para la articulación sacroilíaca
a la espalda y/o las estructuras pélvicas (v. fig. 3.1).
71
Desde el punto de vista del terapeuta manual, es im-
Pruebas de limitación iliosacra y sacroilíaca 71
portante ser capaz de identificar las disfunciones de la
Importancia de diferenciar entre la disfunción
ASI y otras disfunciones pélvicas porque, en algunos
iliosacra y sacroilíaca 71
casos, el tratamiento adecuado de los tejidos blandos
Pruebas 71
podrá disminuir o normalizar el estado disfuncional.
Prueba de flexión (iliosacra) en bipedestación 72
Es importante un buen conocimiento del trabajo de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Prueba de Gillet o de la «cigüeña» iliosacra en

los músculos de la parte inferior de la espalda y la pel-
bipedestación 72
vis, algunos de estos músculos principales se observa-
Valoración posicional basada en la prueba de flexión
rán en las figuras 5.1 y 5.2.
en bipedestación 73
Disfunciones en rotación 73
Disfunciones en apertura o cierre 74
PUNTOS GATILLO Y DOLOR PÉLVICO
Prueba de flexión (sacroilíaca) en sedestación 74 Dolor pélvico, cistitis intersticial (p. ej., idiopática)
Valoración de los puntos sacros dolorosos a la e incontinencia urinaria (de esfuerzo)
palpación para el tratamiento de
El dolor pélvico y los problemas de urgencia e inconti-
tensión/contratensión 75
nencia vesical, en ocasiones, pueden estar relaciona-
Localización de los puntos sacros mediales 75
dos con puntos gatillo. Sin embargo, puede haber mu-
Puntos de los agujeros sacros dolorosos a la palpación 76
chas otras causas de estos síntomas, entre las que se
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:23 P gina 62
62 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
Recto del Línea
abdomen alba
Oblicuo
interno
A B
Figura 5.1 (A) Recto del abdomen. (B) Oblicuos interno derecho y externo izquierdo. (C) Transverso del abdomen izquierdo.
(Adaptado con autorización de Braggins, 2000). (De Chaitow y DeLany, 2002.)
encuentran la infección, los trastornos ginecológicos,
el embarazo, los problemas de peso, etc.
Ya a principios de la década de cincuenta se con-
templaba que el dolor pélvico y los síntomas vesicales,
como la cistitis, podrían deberse a puntos gatillo si-
tuados en los músculos abdominales (Kelsey, 1951).
Travell y Simons (1983), los principales investiga-
dores de los puntos gatillo, señalaban:
La polaquiuria, el tenesmo vesical y el dolor nefrítico pue-
den ser síntomas referidos desde puntos gatillo situados
en la piel de los músculos abdominales inferiores. La in-
filtración de una antigua cicatriz de apendicectomía… ha
aliviado la polaquiuria y el tenesmo vesical, y ha aumen-
tado de forma considerable la capacidad vesical.
Los estudios más recientes confirman este dato y han
mostrado que los síntomas, como el dolor pélvico cró-
nico y la cistitis intersticial, a menudo se pueden ali-
viar mediante la desactivación manual de los puntos
gatillo, además de mediante infiltración o acupuntura
(Oyama et al., 2004; Weiss, 2001).
Puntos gatillo y compresión del nervio ilioinguinal
La forma en la que el dolor pélvico puede surgir a par-
tir de los puntos gatillo (Iyer y Reginald, 2000) puede
ser más fácil de comprender si recordamos la defini-
ción de éstos. Un punto gatillo es:
• Un foco hiperirritable.
• Por lo general, se encuentra en una banda tensa de
músculo esquelético o en la fascia muscular.
Oblicuo
externo Transverso
del abdomen
Ligamento
inguinal
Ligamento inguinal
Tendón conjunto
C
• Es doloroso a la compresión.
• Da lugar a dolor irradiado o referido característico,
dolor a la palpación y fenómenos autonómicos
(Travell y Simons, 1992).
Los puntos gatillo a menudo aparecen tras una lesión
tisular y con frecuencia se encuentran en los múscu-
los de la pared abdominal anterior y el suelo pélvico
(p. ej., elevador del ano y coccígeo). La presión en los
puntos gatillo reproducirá los síntomas dolorosos si
los puntos gatillo son activos. Muchos médicos infil-
tran los puntos gatillo o emplean la punción seca o la
acupuntura para desactivarlos, sin embargo los méto-
dos manuales, por lo general, son igualmente efecti-
vos (Hou et al., 2002) y, en ocasiones, incluso son más
efectivos (Dardzinski et al., 2000).
En algunos casos, la compresión del nervio ilioin-
guinal puede producir dolor pélvico crónico. El nervio
puede estar dañado o comprimido entre las fibras del
oblicuo del abdomen debido a la presencia de tejido
cicatricial tras cirugía. Se ha demostrado que las infil-
traciones de anestésico local alivian el dolor en mu-
chos casos (Hahn, 1989).
Los puntos gatillo se clasifican en dos categorías:
1. Cercanos a las inserciones.
2. Cercanos a las placas motoras, en los vientres mus-
culares.
Esto también es cierto en el caso de los puntos gatillo
abdominopélvicos, en los que se debe prestar especial
atención a tejidos de unión específicos como:
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:23 P gina 63

Dolor pélvico 63

Vena cava inferior

(seccionada)
Esófago (seccionado)
Porción derecha Porción izquierda del tendón central
del tendón central del diafragma
del diafragma Ligamento arqueado medio
Aorta (seccionada)
Ligamentos arqueado
externo e interno Pilar izquierdo del diafragma

Pilar derecho
del diafragma
Cuadrado lumbar

Psoas menor

Psoas mayor
Ilíaco
Espina ilíaca anterosuperior

Ligamento inguinal
Piramidal
Coccígeo
Elevador
del ano Tuberosidad púbica

Pectíneo
Tensor de la fascia lata
Aductor largo

Recto interno
Sartorio
Recto femoral
Aductor mayor

Vasto lateral
Vasto medial
Tracto iliotibial
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5.2 El psoas mayor y menor, además del cuadrado lumbar, constituyen los músculos abdominales profundos. También se muestra
parte del piramidal, coccígeo y elevador del ano. (Reproducido con autorización de Gray’s Anatomy, 1995.) (De Chaitow y DeLany, 2002.)

• La parte central del tendón. • El ligamento xifoesternal, además de las insercio-

• La cara lateral de las fascias del músculo recto ante- nes inferiores de los músculos oblicuo interno y ex-
rior. terno.
• La inserción de los músculos rectos y oblicuos ex- • Las áreas intercostales desde la 5.ª a la 12.ª costilla
ternos en las costillas. son igualmente importantes.
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:23 P gina 64

64 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Dismenorrea
Figura 5.3 La menstruación difícil o dolorosa (dismenorrea)
puede deberse a la presencia de puntos gatillo en el recto del
abdomen. (Adaptado de Simons et al., 1999, figs. 49.2A-C.)
(De Chaitow y DeLany, 2002.)
Las cicatrices de intervenciones quirúrgicas pre-
• y DeLany, 2002.)
vias.
Abdominales laterales
Figura 5.4 Patrones de los puntos gatillo de los músculos
abdominales laterales. Estos patrones pueden incluir síntomas
referidos que afectan a las vísceras y pueden producir síntomas
seudoviscerales, como pirosis, vómitos, diarrea y dolor testicular.
(Adaptado con autorización de Simons et al., 1999.) (De Chaitow

Ejemplos
El dolor en la parte inferior del abdomen, como el de
la dismenorrea, puede deberse a la presencia de pun-
tos gatillo en el músculo recto abdominal o en los ab-
dominales laterales (figs. 5.3 y 5.4).
Estos puntos gatillo pueden ser localizados duran-
te el masaje o mediante la exploración minuciosa de
los tejidos que los albergan, como en la evaluación
neuromuscular (fig. 5.5).
«ARRASTRE» VISCERAL
Y DOLOR PÉLVICO
Kuchera (1997) señala las distintas maneras en que el
dolor y el malestar pueden aparecer en las vísceras
pélvicas y abdominales, debido a la irritación y la in-
flamación.
• Un dolor «vago, corrosivo, profundo, poco localiza-
do, en la parte media del abdomen» puede deberse
a la irritación de los tejidos peritoneales contiguos y
la pared abdominal.
• El dolor abdominopélvico puede deberse a un do-
lor reflejo desde diferentes órganos o la médula es-
pinal.
• El dolor también puede deberse a una fuerza de
arrastre impuesta sobre el mesenterio (la capa do-
ble de membrana peritoneal que sostiene el intesti-
no delgado) cuando los órganos y los tejidos han
descendido (visceroptosis), lo cual irrita los tejidos
peritoneales (figs. 5.6 a 5.8).
Kuchera (1997) indica que el dolor a la palpación y la
tensión en el mesenterio se pueden palpar y tratar de
la manera siguiente:
• Coloque los dedos extendidos planos sobre la cara
lateral del colon ascendente o descendente, despla-
ce las vísceras hacia la línea media del cuerpo y
busque cambios en la resistencia al movimiento.
• El mesenterio del colon sigmoide se mueve hacia el
ombligo (v. fig. 5.7A).
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:23 P gina 65
Figura 5.5 Técnica neuromuscular abdominal. Líneas de
aplicación sugeridas para acceder a las zonas de localización de los
principales puntos gatillo de inserción y conexiones entre los
distintos grupos de músculos. (De Chaitow y DeLany, 2002.)
• Palpe el mesenterio, junto con el intestino delgado,
mientras coloca suavemente los dedos extendidos
sobre el cuadrante abdominal inferior izquierdo
para tomar contacto de forma indirecta con la ma-
yor parte posible del intestino delgado.
• Éste se mueve hacia el cuadrante abdominal supe-
rior derecho (v. fig. 5.7B).
Para tratar las restricciones percibidas mediante esta
palpación:
• El paciente se encuentra en decúbito supino, con
las rodillas flexionadas y los pies apoyados sobre la
mesa.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Los dedos del terapeuta se extienden y se colocan
planos sobre la cara lateral del mesenterio (que se
va a tratar) (v. fig. 5.8).
• Entonces se aplica presión hacia medial en la zona
«limitada» del intestino, en los ángulos derechos de
su inserción en la pared abdominal posterior (me-
sentérica).
• Esta tensión se mantiene mientras el paciente reali-
za una semiinspiración y la mantiene. Esto no debe
producir dolor.
• Tras liberar la respiración, los tejidos que se han
mantenido presionados se deben «girar» suave-
Dolor pélvico 65
Apéndice xifoides Estómago proximal
Mesenterio hepático
Mesenterio esplénico
Duodeno proximal Yeyuno proximal
Ombligo 3
Colon descendente
Mesenterio del 4
Colon sigmoide
colon ascendente 5
Mesenterio
del intestino
delgado
Figura 5.6 Inserciones mesentéricas descritas por Kuchera.
(De Ward [1997], con autorización.)
mente en el sentido de las agujas del reloj y en sen-
tido contrario para percibir la posición de mayor li-
bertad tisular.
• Entonces, los tejidos se mantienen en esa posición
durante un período superior a 90 s o hasta que se
note relajación.
• Cuando la respiración continúa, tras esta liberación
posicional, se deben palpar los tejidos de nuevo.
Forma, fuerza y mecanismos de bloqueo automático
de la articulación sacroilíaca
Dos mecanismos cierran la ASI desde el punto de vis-
ta fisiológico, y éstos se conocen como la «forma de
cierre» y la «fuerza de cierre» (Lee, 1997) (fig. 5.9).
• La forma de cierre es el estado de estabilidad que se
produce cuando las superficies articulares de la
ASI, muy adaptadas, se aproximan para disminuir
la posibilidad de movimiento. La eficacia y el grado
de la forma de cierre varían en función del tamaño,
la forma, la edad, además del nivel de carga impli-
cado.
• La fuerza de cierre se refiere al soporte que propor-
cionan directamente los ligamentos de la zona, ade-
más de los distintos sistemas de suspensión que
comprenden las estructuras musculares y ligamen-
tosas. Es importante estudiar estos mecanismos de
enorme importancia, por medio de los cuales los
músculos y los ligamentos, que a menudo actúan a
través de las fascias conectivas, estabilizan las ASI
durante diferentes fases de actividad.
Por ejemplo:
• Durante la rotación anterior del ilion o la contranu-
tación sacra, ASI es estabilizada por la tensión del
ligamento sacroilíaco dorsal largo.
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:23 P gina 66

66 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Colon ascendente 2,5 cm superior

y 2,5 cm por encima
Zona del ciego 3 del ombligo

Longitud de 15 cm
5
Colon descendente

Colon sigmoide

Figura 5.7 (A) Direcciones de movimiento sugeridas en el tratamiento del mesenterio intestinal (según Kuchera). (De Ward [1997], con
autorización.) (B) Elevación del intestino delgado/colon sigmoide para facilitar el arrastre mesentérico (según Wallace et al.) (De Ward
[1997], con autorización.)

Figura 5.9 Modelo del mecanismo de bloqueo automático: la

Figura 5.8 Elevación del ciego para facilitar el arrastre combinación de la forma de cierre y la fuerza de cierre determina
mesentérico (según Wallace et al.). (De Ward [1997], con la estabilidad en la articulación sacroilíaca (ASI). (Según
autorización.) Vleeming et al., 2007.)
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:23 P gina 67

Dolor pélvico 67

• Durante la nutación sacra o la rotación posterior La unidad externa comprende cuatro «sistemas»:
del coxal, la ASI es estabilizada por los ligamentos
sacrotuberoso e interóseo. • Sistema oblicuo posterior: dorsal ancho, glúteo mayor
y fascia lumbodorsal (que los une). Cuando el dor-
Músculos que estabilizan la articulación sacroilíaca sal ancho y el glúteo mayor contralateral se con-
traen, hay una fuerza de cierre de la cara posterior
La unidad interna incluye: de la ASI (fig. 5.11).
• Sistema longitudinal profundo: erectores de la colum-
• Músculos del suelo pélvico (elevador del ano y coc- na vertebral, lámina profunda de la fascia toraco-
cígeo). dorsal, ligamento sacrotuberoso y bíceps femoral.
• Transverso del abdomen. Cuando se produce la contracción, el bíceps femo-
• Multífidos. ral actúa en la compresión de la ASI y la nutación
• Diafragma (fig. 5.10). sacra puede ser controlada (fig. 5.12).
• Sistema oblicuo anterior: oblicuos externo e interno,
aductores contralaterales del muslo y fascia abdo-
Multífidos Diafragma minal intermedia. Los oblicuos participan en la ma-
yoría de los movimientos de las extremidades su-
periores e inferiores y del tronco, con el transverso
del abdomen como estabilizador. Los oblicuos ac-
túan casi constantemente cuando se está sentado
sin apoyo, aunque la postura de piernas cruzadas
les permite «descansar» (Snijders et al., 1995) (figu-
Transverso ra 5.13).
del abdomen Sistema lateral: glúteo medio y menor y aductores
•
contralaterales del muslo. Se ha propuesto que
«aunque estos músculos no están directamente im-
plicados en la fuerza de cierre de la ASI, son impor-
tantes para la función de la cintura pélvica durante

Sacro Suelo pélvico

Figura 5.10 Los músculos de la unidad interna incluyen los
multífidos, el transverso del abdomen, el diafragma y el suelo
pélvico. (De Lee, 2004.)

Dorsal ancho
Figura 5.11 Visión dorsal esquemática de la parte
inferior de la espalda. El lado derecho muestra una parte
del sistema suspensorio longitudinal formado por
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

músculo-tendón-fascia. Por debajo, se encuentra la

continuación entre el tendón del bíceps femoral y el
ligamento sacrotuberoso. Por encima, se encuentra la
continuación del tendón del bíceps femoral con la
aponeurosis de los erectores de la columna vertebral. Glúteo mayor
Para mostrar los erectores de la columna vertebral Articulación
derechos se ha eliminado una parte de la fascia sacroilíaca
toracolumbar. El lado izquierdo muestra la articulación
sacroilíaca (O) y la parte superior del sistema suspensorio
dorsal formado por músculo-fascia-tendón: músculo
dorsal ancho y fascia toracolumbar. En este dibujo, la
parte izquierda de la fascia toracolumbar está tensada por
el dorsal ancho y el glúteo mayor derecho. (Reproducido Cabeza larga del bíceps
con autorización de Spine.) (De Vleeming et al., 1997.) Ligamento sacrotuberoso Tracto iliotibial
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:23 P gina 68

68 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Sistema de transmisión
de la fuerza de la espalda
(parte profunda)

Músculo

Ligamento

Figura 5.13 El sistema oblicuo anterior de la unidad externa

Músculo
Figura 5.12 El sistema longitudinal profundo de la unidad
externa consta de los erectores de la columna vertebral, las láminas
profundas de la fascia toracodorsal, el ligamento sacrotuberoso y el
bíceps femoral. (Reproducido a partir de Gracovetsky, 1997, de
Lee, 1999.)
la bipedestación y la marcha, y son inhibidos de
forma refleja cuando la ASI es inestable» (Lee, 1999)
(fig. 5.14).
Problemas
Cualquier factor que inhiba o altere los principales
músculos implicados en estos procesos debe ser sos-
pechoso, especialmente el tono excesivo de los anta-
gonistas del glúteo mayor, menor y medio, el bíceps
femoral, los erectores de la columna lumbar, los multí-
fidos, los aductores y abductores del muslo, además
de los oblicuos y el transverso del abdomen.
La inhibición de estos músculos también puede
proceder de puntos gatillo locales o que se irradian,
otros tipos de disfunción muscular (inflamación, fi-
brosis, etc.) y limitaciones articulares.
Identificación
Se aconseja estudiar estas importantes funciones coor-
dinadas de músculo-ligamento-fascia y después leer
detenidamente la descripción (más adelante) de la for-
ma en que funcionan durante la marcha. En ocasiones,
incluye los oblicuos externo e interno, los aductores contralaterales
del muslo y la fascia abdominal anterior intermedia. (De Lee,
2004.)
se puede identificar en qué parte del ciclo de la mar-
cha (p. ej., justo antes del choque de talón o al despe-
gar el pie del suelo) se presenta el dolor en la ASI, lo
cual implica que una fase determinada del sistema de
soporte actúa creando una fuerza compresiva en la
ASI.
• Al caminar, cuando la pierna derecha se balancea
hacia delante, el ilion derecho realiza una rotación
posterior en relación con el sacro (Greenman, 1997).
• De forma simultánea, la tensión en los ligamentos
sacrotuberoso e interóseo aumenta para estabilizar
la ASI como preparación para el choque de talón.
• Justo antes del choque de talón, los isquiotibiales
ipsolaterales se activan, tensando el ligamento sa-
crotuberoso (en el que confluyen) para estabilizar
en mayor medida la ASI (fig. 5.15).
• A medida que el pie se aproxima al choque de ta-
lón, se produce un movimiento descendente del pe-
roné, lo que aumenta la tensión (a través del bíceps
femoral) sobre el ligamento sacrotuberoso, mien-
tras que de forma simultánea el tibial anterior (que
se inserta en el primer metatarsiano y el cuneifor-
me medial) se activa y produce la dorsiflexión del
pie para prepararse para el choque de talón.
• El tibial anterior se une a través de la fascia al pe-
roneo largo (que también se inserta en el primer
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:23 P gina 69
Figura 5.14 El sistema lateral de la unidad externa incluye los
glúteos medio y menor y los aductores contralaterales del muslo.
(De Lee, 1999.)
metatarsiano y el cuneiforme medial) bajo el pie;
completando este mecanismo de suspensión que
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
estabiliza la ASI e implica a toda la extremidad in-
ferior.
• El bíceps femoral, el peroneo largo y el tibial ante-
rior forman en conjunto el sistema suspensorio lon-
gitudinal de músculo-tendón-fascia, el cual crea un
reservorio de energía que se va a utilizar durante la
siguiente parte del ciclo de marcha.
• Durante la última fase del período de apoyo unipo-
dal del ciclo de la marcha, la actividad del bíceps
femoral disminuye a medida que la compresión de
la ASI se reduce y se produce la rotación anterior
del hueso ilíaco ipsolateral.
Dolor pélvico 69
Figura 5.15 Con el choque de talón, la rotación posterior del
coxal derecho aumenta la tensión del ligamento sacrotuberoso
derecho. La contracción del bíceps femoral incrementa aún más la
tensión en este ligamento, preparando la articulación sacroilíaca
para el impacto. (Reproducido a partir de Vleeming et al., 1997,
de Lee, 2004.)
• Mientras se produce el choque de talón, el brazo
contralateral se balancea hacia delante, y el glúteo
máximo se activa para comprimir y estabilizar la
ASI (fig. 5.16).
• Esta fuerza del glúteo se combina con el dorsal an-
cho contralateral mediante la fascia toracolumbar
para colaborar en la rotación opuesta del tronco so-
bre la pelvis.
• De esta forma, se crea un sistema suspensorio obli-
cuo músculo-tendón-fascia a través del tronco que
constituye un mecanismo para el almacenamiento
de la energía que se va a utilizar en la fase siguien-
te del ciclo de marcha.
• A medida que termina la fase de apoyo unipodal y
comienza la fase de apoyo doble, se produce una
disminución de la carga de las ASI y el glúteo ma-
yor disminuye su actividad y, mientras se inicia el
siguiente paso, la pierna se balancea hacia delante
y comienza de nuevo la nutación en la ASI.
Hay grandes posibilidades de disfunción en el caso de
que algún componente muscular se afecte (inhiba,
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:23 P gina 70
70 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
Figura 5.16 Durante la fase de apoyo monopodal en la pierna
derecha, la contracción del glúteo mayor y el dorsal ancho
contralateral aumenta la tensión a través de la fascia toracodorsal y
facilita la estabilidad continua de la articulación sacroilíaca durante
la fase de soporte del peso. (De Lee, 2004.)
acorte, limite, etc.). Consulte de nuevo las valoracio-
nes del capítulo 4 que permiten estudiar la debilidad y
el acortamiento en muchos de estos músculos.
El conocimiento de los sistemas complejos de sos-
tén que mantienen la integridad pélvica y de la ASI
permite usar pruebas sencillas para valorar si el dolor
y la disfunción de la ASI se deben a desequilibrios
musculares («fuerza») o a problemas estructurales
concretos («forma») de la articulación.
Prueba de elevación activa de la pierna extendida
en decúbito prono para la articulación sacroilíaca
• Se pide al paciente, colocado en decúbito prono, que
extienda el miembro inferior a nivel de la cadera,
aproximadamente 10º. Debe producirse un giro en la
articulación de la cadera y la pelvis debe permanecer
en contacto con la mesa todo el tiempo (fig. 5.17).
• La rotación pélvica excesiva en el plano transversal
(rotación pélvica anterior) o las molestias impor-
tantes al elevar la pierna indican posible disfunción
de la ASI.
B
Figura 5.17 Prueba funcional de elevación activa de la pierna
extendida en decúbito prono. (A) Con aumento de la forma de
cierre. (B) Con aumento de la fuerza de cierre. (Adaptado de Lee,
1999, de Chaitow y DeLany, 2002.)
• Si las características de la forma (estructurales) de la
ASI presentan algún defecto, la elevación de la
pierna extendida en decúbito prono será más nor-
mal cuando el terapeuta realice la compresión me-
dial de la articulación, bilateralmente, mediante
presión medial firme hacia las ASI, con las manos
sobre los coxales durante la maniobra.
• La fuerza de cierre aumentará durante la prueba si
el dorsal ancho se puede reclutar para aumentar la
tensión sobre la fascia toracolumbar. Esto se logra
cuando el terapeuta opone resistencia a la exten-
sión del brazo (contralateral) en rotación interna
antes de que se levante la pierna.
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:23 P gina 71
• Si la fuerza de cierre favorece la función de la ASI
más normal el pronóstico de mejoría es bueno y
se consigue mediante ejercicio, equilibrio muscular
y reeducación de los patrones de uso (v. caps. 7,
8 y 9).
Prueba de elevación activa de la pierna extendida
en decúbito supino para la articulación sacroilíaca
• El paciente se debe colocar en decúbito supino y se
le pide que eleve una pierna.
• Si hay signos de rotación compensatoria de la pel-
vis hacia el lado de la pierna elevada durante la rea-
lización del movimiento o se producen molestias
considerables al elevar la pierna, esto sugiere de
forma clara una disfunción de la ASI.
• Después debe elevarse la misma pierna mientras el
terapeuta ejerce fuerza compresiva medialmente
dirigida cruzando la pelvis, con una mano en la
cara externa de cada coxal, a la altura de la espina
ilíaca anterosuperior (EIAS) (esto colabora en la
fuerza de cierre de la ASI).
• Si la forma de cierre, tal como la aplica el terapeuta,
mejora la capacidad para elevar la pierna con facili-
dad, esto indica que los factores estructurales de la
articulación pueden precisar ayuda externa, como
un cinturón de estabilización.
• Para estudiar la fuerza de cierre se eleva la misma
pierna con el paciente en ligera flexión y rotación
del tronco hacia el lado que se está evaluando, con-
tra la resistencia del terapeuta aplicada sobre el
hombro contralateral.
• Esto activa las fuerzas musculares oblicuas y pro-
duce una fuerza de cierre en la ASI que se está es-
tudiando.
• Si la elevación inicial de la pierna indica disfunción
de la ASI y ésta disminuye mediante la fuerza de
cierre, el pronóstico es bueno si el paciente realiza
los ejercicios de rehabilitación adecuados (v. caps. 7,
8 y 9).
Prueba de limitación iliosacra y sacroilíaca
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Existen varias pruebas sencillas que pueden ayudar a
discriminar si el dolor en la zona sacroilíaca se debe a
una restricción en esa articulación.
Otras pruebas pueden mostrar si el problema tiene
más que ver con influencias ilíacas o sacras (es decir, si
se trata de una disfunción iliosacra o sacroilíaca).
Importancia de diferenciar entre disfunción
iliosacra y sacroilíaca
Imagine una puerta que no se puede abrir o cerrar
normalmente debido a deformación de la estructura.
Dolor pélvico 71
• Puede que el problema se encuentre en la propia
puerta, que se ha combado. Piense en el sacro como
la puerta, lo que significaría que en este caso ten-
dríamos una disfunción de la ASI.
• Alternativamente, puede que el marco de la puerta
se haya deformado. Piense en los iliones como el
marco, lo que significaría que en este caso tendría-
mos una disfunción de la articulación iliosacra (AIS).
• También puede suceder que tanto la puerta como el
marco contribuyan al problema.
Hay métodos muy sencillos (v. caps. 7 y 8) que em-
plean métodos de liberación posicional y/o de energía
muscular, o de movilización con movimiento que, por
lo general, ayudan a normalizar estos problemas, pero
antes de utilizarlos se debe determinar cuál es el pro-
blema.
PRUEBAS
Las principales pruebas que se usan para identificar
los problemas de la AIS y la ASI son las pruebas de fle-
xión en bipedestación y sedestación, con algunas me-
joras añadidas que se describen más adelante.
Sin embargo se debe realizar una advertencia, ya
que los datos obtenidos a partir de la prueba de fle-
xión en bipedestación, tal y como se describe más aba-
jo, no son válidos si hay acortamiento concurrente en
los músculos isquiotibiales, debido a que esto efecti-
vamente dará lugar a:
• Un resultado falso negativo en el lado de los is-
quiotibiales acortados y/o
• Un signo falso positivo en el lado opuesto de los is-
quiotibiales acortados, si hay acortamiento unilate-
ral de estos músculos (debido a la influencia domi-
nante sobre el lado del acortamiento de dichos
músculos, lo que crea un movimiento ilíaco com-
pensatorio sobre el otro lado durante la flexión) o
• Resultados falsos negativos si hay acortamiento bi-
lateral de los isquiotibiales (p. ej., puede que exista
movimiento iliosacro enmascarado por la limita-
ción ejercida sobre los iliones por el acortamiento
isquiotibial).
Por tanto, se debe realizar la prueba de longitud de los
isquiotibiales antes de las pruebas de flexión en bipe-
destación y, si el resultado es positivo, estos músculos
se deben normalizar si corresponde, antes de utilizar
los métodos de valoración que se describen.
Como mínimo se debe tener en mente la probabili-
dad de un falso positivo en la prueba de flexión en bi-
pedestación si hay influencias de este tipo por parte
de los isquiotibiales.
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:23 P gina 72

72 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Asimismo, si uno de los dos cuadrados lumbares

(CL) presenta acortamiento, esto puede alterar la pre-
cisión de la prueba.

Prueba de flexión (iliosacra) en bipedestación

• Con el paciente en bipedestación, cualquier des-
igualdad evidente en la longitud de las piernas, in-
dicada por la altura diferente de las crestas pélvi-
cas, se debe compensar mediante la introducción
de una almohadilla («cuña») bajo el pie del lado
más corto (fig. 5.18).
• Esto ayuda a evitar los errores a la hora de juzgar
las posiciones del valor extremo del intervalo, por
ejemplo, cuando se valora el límite de amplitud du-
rante las pruebas de flexión en bipedestación.
• El terapeuta debe agacharse o ponerse de rodillas
detrás del paciente, que debe mantenerse erguido,
y debe colocar los pulgares firmemente (el contacto
ligero no es útil) sobre la parte inferior de la espina
ilíaca posterosuperior (EIPS).
• Se pide al paciente que realice una flexión comple-
ta mientras se mantiene el contacto con los pulga-
res, de forma que los ojos del terapeuta se encuen- Figura 5.18 Prueba de flexión en bipedestación para detectar la
tren a la altura de los pulgares. restricción iliosacra. El lado disfuncional es aquel en el que el
• Las rodillas del paciente deben permanecer exten- pulgar se desplaza durante la flexión. (Según Chaitow, 2001.)
didas durante esta flexión.
• El terapeuta debe observar, especialmente cerca del fi-
nal del movimiento de la flexión, si alguna de las EIPS
(el pulgar) «se desplaza» más que la otra anterosu-
movilidad. Sin embargo, estas pruebas no proporcio-
periormente (fig. 5.18).
nan datos acerca del tipo de disfunción que se ha pro-
ducido (p. ej., si se trata de una rotación anterior o pos-
Interpretación de la prueba de flexión en bipedestación
terior del coxal, una disfunción en apertura o cierre
Si un pulgar se desplaza a mayor distancia anterosu-
pélvico u otro motivo).
perior durante la flexión esto indica que el ilion está
Se debe evaluar la naturaleza de la disfunción me-
«fijado» al sacro en ese lado (o que los músculos is-
diante otros medios, entre los que se encuentran as-
quiotibiales contralaterales están acortados, o que el
pectos de la valoración pélvica en decúbito supino que
CL ipsolateral está acortado; por tanto, se debe haber
se describirán más tarde.
realizado una valoración de todos estos músculos an-
tes de la prueba de flexión en bipedestación).
Prueba de Gillet o «de la cigüeña» iliosacra en
Si los isquiotibiales de ambos lados son excesiva-
bipedestación
mente cortos, esto puede producir un resultado falso
negativo en la prueba con el potencial de flexión limi- Esta prueba se debe realizar tras la prueba de flexión
tado por el acortamiento muscular, lo que impide la en bipedestación.
valoración precisa del movimiento ilíaco.
Al finalizar el movimiento de flexión el paciente • El terapeuta debe colocar un pulgar sobre la EIPS
vuelve a la posición erguida y se inclina hacia atrás y el otro sobre la cresta sacra ipsolateral, al mismo
para extender la columna lumbar. Las EIPS se deben nivel.
desplazar en la misma medida en dirección inferior • El paciente, en bipedestación, flexiona la rodilla y la
(caudal). cadera y eleva la rodilla del lado valorado de forma
Nota: tanto la prueba de flexión en bipedestación que se apoye sólo sobre una pierna.
(descrita más anteriormente) como la «prueba de la ci- • La respuesta normal sería que el ilion del lado que
güeña» (más adelante) pueden indicar el lado de la pel- se valora (el lado en el que la pierna se eleva) rota-
vis que presenta mayor disfunción, limitación o hipo- se posteriormente.
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:23 P gina 73

Dolor pélvico 73

• Esto haría que el pulgar de la EIPS se desplazase en

dirección caudal y medial (fig. 5.19).

Interpretación de la prueba «de la cigüeña»

Lee (1999) afirma que esta prueba (si se realiza en el
lado derecho) «estudia la capacidad de rotación poste-
rior del hueso coxal derecho, de rotación derecha del
sacro y de rotación/flexión lateral derecha de la quin-
ta vértebra lumbar».
Si al flexionar la rodilla y la cadera, la EIPS de ese
lado se desplaza en sentido cefálico en relación con el
sacro, esto es un signo de disfunción iliosacra y de la
sínfisis púbica de ese lado. Este dato se puede usar
para confirmar los hallazgos de la prueba de flexión
en bipedestación (descrita anteriormente).
La prueba «de la cigüeña» también puede indicar
disfunción sacroilíaca en el mismo lado (Petty y Moo-
re, 1998). Los enfoques del tratamiento se estudian en
los capítulos 7 y 8.
Tras la prueba de flexión en bipedestación y la
prueba «de la cigüeña» se debe realizar la prueba de
flexión en sedestación.

Valoración posicional basada en la prueba

de flexión en bipedestación
Una vez que se ha identificado una disfunción iliosa-
cra mediante la prueba de flexión en bipedestación
y/o durante la prueba «de la cigüeña», se debe definir Figura 5.19 Prueba de rotación posterior ipsolateral (Gillet).
de forma precisa de qué tipo de restricción se trata. Obsérvese el desplazamiento inferomedial de la EIPS en el lado
Esto depende de la observación de los puntos de refe- derecho. (De Chaitow, 2006.)
rencia.
Entre las posibilidades de la disfunción iliosacra se
encuentran:

• Rotación coxal anterior.

• Rotación coxal posterior.
• Apertura o cierre del hueso coxal.
• Rotura (subluxación) superior o inferior del hueso
coxal.

DISFUNCIONES EN ROTACIÓN
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• El paciente se coloca en decúbito supino, con las

piernas estiradas sobre la mesa y el terapeuta se
acerca a la mesa desde el lado que le permite visua-
lizar directamente la pelvis con su ojo dominante.
• El terapeuta localiza las zonas inferiores de las dos
EIAS (fig. 5.20) con los pulgares y observa los con-
tactos directamente desde encima de la pelvis con
su ojo dominante sobre la línea central (vista de ojo
de pájaro) (fig. 5.21A).
• El/la terapeuta se hace la primera pregunta: ¿qué
EIAS está más cerca de la cabeza y cuál está más
cerca de los pies? En otras palabras: ¿cabe la posibi-
Figura 5.20 Puntos de palpación del coxal en los que se
observan las espinas ilíacas anterosuperiores. (De Chaitow y
DeLany, 2002.)
lidad de que un ilion haya rotado en sentido poste-
rior o el otro en sentido anterior?
• El lado al que afecta la disfunción ya se habrá de-
terminado mediante la prueba de flexión en bipe-
destación y/o la prueba de flexión de cadera en bi-
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:24 P gina 74

74 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

pedestación (prueba «de la cigüeña» de Gillet). Es-
tas pruebas definen cuál es el punto de referencia
anterior observado (izquierdo o derecho) que se
considera (el lado en el que el pulgar del terapeuta
se movió al realizar la flexión).
• Si la EIAS se encuentra a nivel inferior en el lado
disfuncional (en relación con el lado «normal») se
supone que se ha producido una rotación anterior
del ilion sobre el sacro del lado disfuncional (figu-
ra 5.21B).
• Sin embargo, si la EIAS se encuentra a nivel supe-
rior en el lado disfuncional se supone una rotación
posterior del ilion sobre el sacro de ese lado.
Véanse las páginas 121 y 122 para consultar los méto-
dos de tratamiento de la disfunción en rotación.
• Si la EIAS de ese lado está más cerca del ombligo
esto indica un cierre, mientras que si la EIAS está
más lejos del ombligo esto indica una apertura en
ese lado y que el coxal del otro lado es normal.
• Las disfunciones en apertura o cierre por lo general
se tratan antes que las disfunciones en rotación.
Véanse las páginas 129 y 130 para los métodos de tra-
tamiento de la disfunción por apertura o cierre.
Nota: se subraya que los métodos de tratamiento
iliosacro mediante técnica de energía muscular (TEM),
tal y como se describen en el capítulo 7, siempre deben
ir precedidos de la normalización (en la medida de lo
posible) de las influencias de los tejidos blandos como
las inserciones musculares cortas, tensas o débiles, in-
cluida la actividad de los puntos gatillo.

DISFUNCIONES EN APERTURA Prueba de flexión (sacroilíaca) en sedestación

O CIERRE
• Mientras se observan las EIAS, también se deben
anotar las posiciones de estos puntos de referencia
en relación con la línea media del abdomen del pa-
ciente y se debe utilizar la línea alba o el ombligo
como guía (fig. 5.21C).
• ¿Uno de los pulgares está más cerca del ombligo, o
de la línea alba, que el otro?
• Recuerde: la EIAS del lado en el que se observó el
desplazamiento superior de la EIPS durante la
prueba de flexión, o durante la prueba «de la ci-
güeña», se encuentra en el lado disfuncional.
• El paciente debe estar sentado con los pies apoya-
dos en el suelo (fig. 5.22).
• El terapeuta debe situarse detrás del paciente y
colocar los pulgares firmemente sobre la parte in-
ferior de las EIAS, los dedos deben situarse so-
bre el ala de la pelvis, los índices sobre las crestas,
para proporcionar un soporte estabilizador a las
manos.
• La prueba de flexión en sedestación implica la
observación del movimiento de los pulgares, si
se produce, durante la flexión activa lenta com-
pleta.

B C
A
Figura 5.21 (A) El terapeuta adopta una postura que le permite tener una visión de ojo de pájaro de las EIAS palpadas. (B) Las EIAS
están a la misma altura, lo que indica que no hay disfunción en rotación de los iliones. (C) La EIAS derecha se encuentra más elevada que
la izquierda y si se había registrado que el pulgar derecho se había desplazado durante la prueba de flexión en bipedestación, esto indicaría
una inclinación posterior derecha del coxal. (Reproducido con autorización de Chaitow, 2001.) (Según Chaitow y DeLany, 2002.)
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:24 P gina 75
Figura 5.22 Prueba de flexión en sedestación para detectar la
restricción sacroilíaca. El lado disfuncional es aquel en que el
pulgar se desplaza al realizar la flexión. (Reproducido con
autorización de Chaitow, 2001.) (Según Chaitow y DeLany,
2002.)
Interpretación de la prueba de flexión en sedestación
Dado que el peso del tronco descansa sobre las tube-
rosidades isquiáticas durante la prueba, los iliones no
pueden moverse con facilidad y si una EIAS se mueve
en sentido más superior durante la flexión, esto indica
una limitación sacroilíaca en ese lado.
Un resultado falso positivo puede deberse al acor-
tamiento del cuadrado lumbar en el lado de la disfun-
ción, lo que subraya que el cuadrado lumbar y los
isquiotibiales se deben evaluar y, si es necesario, tra-
tar/estirar antes de realizar estas pruebas.
Véase la página 129 para consultar el método de
tratamiento para la disfunción sacroilíaca.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
VALORACIÓN DE LOS PUNTOS
SACROS DOLOROSOS A LA
PALPACIÓN PARA EL TRATAMIENTO
DE TENSIÓN/CONTRATENSIÓN
A continuación se describen dos grupos de puntos sa-
cros, dolorosos a la palpación, que se usan en el trata-
miento de liberación postural de la disfunción sacro-
ilíaca y sacra:
1. Un grupo se encuentra en la línea media del sacro o
cerca de ella. Se trata de los denominados «puntos
Dolor pélvico 75
mediales dolorosos a la palpación». Todos ellos se
encuentran en los tejidos blandos que cubren el
dorso del sacro, de forma que cuando se ejerce pre-
sión digital al palparlos se nota «dureza» bajo el
punto. Las disfunciones características que se han
vinculado a estos puntos gatillo se describen más
adelante, al igual que los enfoques adecuados del
tratamiento. Por lo general, en el caso de los puntos
mediales se debe ejercer presión vertical hacia el
suelo, de forma que el sacro «se incline» lo suficien-
te para aliviar el dolor a la palpación.
2. El otro grupo de puntos sacros se encuentra sobre
los agujeros sacros y cuando se ejerce presión sobre
ellos se nota «ablandamiento» de los tejidos subya-
centes.
En 1989, se identificó una serie de puntos sacros do-
lorosos a la palpación relacionada con la lumbalgia
y la disfunción pélvica. Se descubrió que estos puntos
se podían tratar mediante métodos muy sencillos
de liberación con tensión/contratensión (Ramirez,
1989).
Posteriormente, se identificaron otros puntos dolo-
rosos a la palpación de los agujeros sacros que se cree
que están relacionados con las disfunciones por tor-
sión sacra (Cislo et al., 1991).
LOCALIZACIÓN DE LOS PUNTOS
SACROS MEDIALES
Los dos puntos cefálicos se encuentran por fuera de la
línea media, aproximadamente 1,5 cm por dentro de
la parte inferior de la EIPS a nivel bilateral y se cono-
cen como PS1 (PS, sacro posterior).
Los dos puntos caudales bilaterales (PS5) se locali-
zan aproximadamente 1 cm por dentro y 1 cm por en-
cima de los ángulos inferiores laterales del sacro.
Los tres puntos restantes se encuentran en la línea
media: uno (PS2) se encuentra entre el primer y se-
gundo tubérculo espinoso del sacro, otro se encuentra
entre el segundo y el tercer tubérculo sacro (PS3), am-
bos están implicados en las disfunciones en extensión
del sacro, y el último punto (PS4) se encuentra en el
borde cefálico del hiato sacro y se ha identificado su
relación con las disfunciones en flexión del sacro.
Si se localizan zonas de dolor a la palpación en el
sacro en las zonas donde los tejidos subyacentes son
duros y de hueso, en lugar de notar una sensación
blanda bajo la superficie, se está palpando un punto
sacro medial. Determine el nivel de sensibilidad cuan-
do ejerza una ligera presión y después trate dos o tres
de los puntos más sensibles (fig. 5.23).
Tratamiento de los puntos sacros mediales doloro-
sos con la palpación:
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:24 P gina 76

76 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

• El punto PS4 (flexión del sacro) doloroso a la pal-

A = PS1 lateral, base
posterior del sacro
B = PS2 extensión del sacro
C = PS3 extensión del sacro
pación requiere presión hacia la línea media de la
base del sacro.
• El punto PS3 (extensión del sacro) requiere el mis-
A A
mo tratamiento que el PS2.
B Una vez que se ha logrado «aliviar el dolor», man-
•
tenga la presión durante 60-90 s y libérela lenta-
C mente.

D = PS4 flexión del sacro

D PUNTOS DE LOS AGUJEROS SACROS
E E
E = PS5 lateral, ángulo inferior
lateral posterior
A
1 = agujero sacro (SF1) 1 1
2 = agujero sacro (SF2)
2 2
3 = agujero sacro (SF3)
3 están «blandos» y esponjosos en lugar de tener la sensa-
3
4 = agujero sacro (SF4)
4 4
B Tratamiento de los puntos dolorosos a la palpación
Figura 5.23 (A) Posiciones de los puntos gatillo relacionadas
con la disfunción sacra (reproducido con autorización de Chaitow,
1996). (B) Puntos gatillo de los agujeros sacros tal como se
describen en el texto. (Reproducido con autorización de Chaitow,
1996.) (De Chaitow y DeLany, 2002.)
• Con el paciente en decúbito prono, ejerza presión
sobre el punto sacro doloroso a la palpación que
está tratando.
• La presión se dirige hacia el suelo para inducir ro-
tación/inclinación del sacro con el objetivo de ali-
viar el dolor/la molestia, al menos en un 70%.
• Los puntos PS1 requieren presión en la esquina del
sacro opuesta al cuadrante que alberga el punto ga-
tillo (p. ej., el PS1 izquierdo requiere presión en el
ángulo inferior lateral derecho).
• Los puntos PS5 requieren presión cerca de la base
contralateral del sacro (p. ej., el punto PS5 derecho
requiere presión hacia el suelo en la base izquierda
del sacro, por dentro de la ASI).
• La liberación del punto doloroso con la palpación
PS2 (extensión del sacro) requiere presión hacia el
suelo y hacia el vértice del sacro en la línea media.
DOLOROSOS A LA PALPACIÓN
Los clínicos que estudiaron estos puntos por primera
vez describieron que, al tratar a un paciente que presen-
taba lumbalgia con torsión sacra recurrente mediante
métodos de tensión/contratensión, los resultados eran
desfavorables. Al demostrar que las TEM eran insufi-
cientes se realizó un estudio detallado de la región y se
identificó una zona de sensibilidad, que previamente se
había ignorado, en uno de los agujeros sacros.
Si usted puede localizar zonas de dolor a la palpa-
ción en el sacro en zonas donde los tejidos subyacentes
ción de tocar hueso bajo la superficie, está palpando un
punto gatillo de un agujero sacro. Determine el nivel de
sensibilidad al ejercer una ligera presión y, posterior-
mente, trate dos o tres de los puntos más sensibles.
de los agujeros sacros:
• Se debe tratar el punto gatillo de los agujeros más
sensible. La palpación de los agujeros, mediante el
arrastre de la piel (para los detalles v. cap. 6) puede
revelar disfunción incluso cuando la naturaleza
exacta de esa disfunción no está clara. Si se produ-
ce arrastre cutáneo evidente sobre el agujero y si la
compresión de ese punto produce dolor, hay una
torsión sacra.
• El paciente debe colocarse en decúbito prono y us-
ted debe permanecer de pie en el lado del paciente
contralateral al punto del agujero doloroso a la pal-
pación que se va a tratar.
• Es decir, usted está de pie a la derecha cuando se está
tratando el punto del agujero del lado izquierdo.
• Si usted está de pie a la derecha, la pierna derecha,
con flexión de cadera, se abduce aproximadamente
hasta 30º, lo que permite que caiga ligeramente so-
bre el borde de la mesa.
• Mientras ejerce presión sobre el agujero con la
mano caudal, aplique presión anteromedial sobre
el ilion derecho mediante el antebrazo o la mano
derecha.
• El contacto debe realizarse aproximadamente 2,5 cm
por fuera de la EIPS derecha del paciente.
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:24 P gina 77
• Modifique el ángulo de presión sobre el ilion hasta
que el grado de alivio de la sensibilidad en los pun-
tos del agujero sea al menos del 70%.
PUNTOS CLAVE
• Una gran proporción del dolor pélvico se debe a la pre-
sencia de puntos gatillo activos.
• El dolor pélvico y la lumbalgia pueden deberse al arras-
tre sobre las estructuras mesentéricas, el descenso de
los órganos o la presencia de adherencias.
• Los complejos sistemas de suspensión y poleas muscula-
res, ligamentosos y fasciales sostienen y estabilizan las
estructuras pélvicas durante el movimiento y en reposo.
• Los problemas de la «fuerza» de la articulación sacro-
ilíaca se relacionan con la inestabilidad debida a dese-
quilibrios musculares o hipermovilidad.
• Las características estructurales propiamente dichas
(«forma») de la articulación también pueden ser respon-
sables de los problemas de la sedestación.
• Mediante pruebas sencillas se puede establecer cuál de
ellas está actuando en una situación determinada.
Bibliografía
Braggins S 2000 Back care: a clinical approach. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Chaitow L 2001 Muscle energy techniques, 2nd edn.
Churchill Livingstone, Edinburgh
Chaitow L 2003 Modern neuromuscular techniques, 2nd
edn. Churchill Livingstone, Edinburgh
Chaitow L 2006 Muscle energy techniques, 3rd edn.
Churchill Livingstone, Edinburgh
Chaitow L, DeLany J 2002 Clinical applications of
neuromuscular technique, Volume 2. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Cislo S, Ramirez M, Schwartz H 1991 Low back pain:
treatment of forward and backward sacral torsion using
counterstrain technique. Journal of the American
Osteopathic Association 91(3):255–259
Dardzinski J, Ostrov B, Hamann L 2000. Myofascial pain
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
unresponsive to standard treatment. Successful use of a
strain and counterstrain technique with physical therapy.
Journal of Clinical Rheumatology 6(4):169–174
Gracovetsky S 1997 Linking the spinal engine with the legs:
a theory of human gait. In: Vleeming A, Mooney V,
Dorman T, Snijders C, Stoeckart R (eds) Movement,
stability and low back pain. Churchill Livingstone,
Edinburgh
Gray’s Anatomy 1995 (38th edn.) Churchill Livingstone,
Edinburgh
Greenman P 1997 Clinical aspects of the SIJ in walking. In:
Vleeming A, Mooney V, Dorman T, Snijders C, Stoeckart R
(eds) Movement, stability and low back pain. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Dolor pélvico 77
• Mantenga la presión durante 90 s antes de volver
lentamente a la neutralidad.
• La disfunción iliosacra y sacroilíaca afectan exacta-
mente a la misma zona articular, pero sus causas prin-
cipales pueden ser diferentes y las pruebas de flexión
en bipedestación y sedestación pueden ayudar a deter-
minar de cuál de ellas se trata.
• Los métodos de tratamiento de tensión/contratensión
se utilizan para los puntos «dolorosos a la palpación»
localizados en el sacro, sobre la superficie del cuerpo o
sobre agujeros sacros.
• Antes de dar importancia a las distintas pruebas des-
critas en este capítulo, es importante normalizar, en la
medida de lo posible, los desequilibrios (acortamiento,
debilidad) de los músculos que se insertan en la pelvis,
especialmente los isquiotibiales, el cuadrado lumbar, el
tensor de la fascia lata y el piramidal.
Hahn L 1989 Clinical findings and results of operative
treatment in ilio-inguinal nerve entrapment. British
Journal of Obstetrics and Gynaecology (96):1080–1083
Hou C-R, Tsai L-C, Cheng K-F et al 2002 Immediate effects
of various physical therapeutic modalities on cervical
myofascial pain and trigger-point sensitivity. Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation 83:1406–1414
Iyer L, Reginald P 2000 Management of chronic pelvic pain.
Current Obstetrics & Gynaecology 10:208–213
Kelsey M 1951 Diagnosis of upper abdominal pain. Texas
State Journal of Medicine 47:82–86
Kuchera W 1997 Lumbar and abdominal region. In: Ward R
(ed.) Foundations of osteopathic medicine. Williams and
Wilkins, Baltimore, p 581–599
Lee D 1997 Treatment of pelvic instability. In: Vleeming A,
Mooney V, Dorman T, Snijders C, Stoeckart R (eds)
Movement, stability and low back pain. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Lee D 1999 The pelvic girdle, 2nd edn. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Lee D 2004 The pelvic girdle, 3rd edn. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Oyama I, Rejba A, Lukban J et al 2004 Modified Thiele
massage as therapeutic intervention for female patients
with interstitial cystitis and high-tone pelvic floor
dysfunction. Urology 64(5):862–886
Petty N, Moore A 1998 Neuromusculoskeletal examination
and assessment. Churchill Livingstone, Edinburgh
Ramirez M 1989 Low back pain – diagnosis by six newly
discovered sacral tender points and treatment with
061-078 Chaitow:246x189mm 5/6/08 11:24 P gina 78
78 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
counterstrain technique. Journal of the American
Osteopathic Association 89(7):905–913
Simons D, Travell J, Simons L 1999 Myofascial pain and
dysfunction: the trigger point manual, vol 1, upper half
of body, 2nd edn. Williams and Wilkins, Baltimore
Snijders C, Bakker M, Vleeming A, et al 1995 Oblique
abdominal muscle activity in standing and sitting on
hard and soft seats. Clinical Biomechanics 10(2):73–78
Travell J, Simons D 1983 Myofascial pain and dysfunction:
The trigger point manual, Vol. 1, Upper body, 1st edn.
Williams & Wilkins, Baltimore, p 671
Travell J G, Simons D G 1992 Myofascial pain and
dysfunction: The trigger point manual, Vol. 2. Williams &
Wilkins, Baltimore
Vleeming A, Mooney V, Dorman T, Snijders C, Stoeckart R
(eds) 1997 Movement, stability and low back pain: the
essential role of the pelvis. Churchill Livingstone,
Edinburgh
Vleeming R, Mooney V, Stoeckart R 2007 Movement,
stability and lumbopelvic pain, 2nd edn. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Vleeming A, Snijders C J, Stoeckart R, Mens J M A 1997 The
role of the sacroiliac joints in coupling between spine,
pelvis, legs and arms. In: Vleeming A, Mooney V,
Dorman T, Snijders C, Stoeckart R (eds) Movement,
stability and low back pain. Churchill Livingstone,
Edinburgh
Ward R (ed) 1997 Foundations for osteopathic medicine.
Williams and Wilkins, Baltimore
Weiss J 2001 Pelvic floor myofascial trigger points: manual
therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency
syndrome. Journal of Urology 166:2226–2231
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 79
Capítulo 6
Modalidades aptas
para su combinación
con el masaje
ÍNDICE DE CAPÍTULO
Habilidades de palpación 79
Perspectivas 80
ARTT 80
Valoración y palpación cutáneas 81
Pruebas 81
Uso terapéutico de los cambios cutáneos 83
Hallazgos 84
Valoración y tratamiento mediante la técnica
neuromuscular 84
Puntos gatillo 85
Aspectos esenciales de la técnica neuromuscular 85
Postura y posicionamiento 86
Maniobra del pulgar de la técnica neuromuscular
86
Patrones: mapas de la técnica neuromuscular 87
Aplicación de la técnica neuromuscular 87
Ejercicios de la técnica neuromuscular: maniobras
digitales y del pulgar 87
Técnica de energía muscular 87
¿Qué método elegir: relajación postisométrica o
inhibición recíproca? 89
Variables esenciales de la técnica de energía
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
muscular 89
Ejercicios de la técnica de energía muscular 90
Técnica de energía muscular: algunos errores y
contraindicaciones frecuentes 92
Contraindicaciones y efectos secundarios de la
técnica de energía muscular 92
Técnica de energía muscular pulsada 92
Técnica de liberación posicional 93
Ejercicio de liberación posicional 93
Características principales de la técnica de
liberación posicional 94
Directrices para el uso de la técnica de liberación
posicional 94
El proceso de tensión/contratensión descrito paso a
paso 95
Inhibición neuromuscular integrada (para la
desactivación de los puntos gatillo) 96
Métodos de spray y estiramiento 97
Métodos de rehabilitación mediante ejercicio 99
Masaje 99
Explicación de los efectos del masaje 99
En este capítulo se estudiarán una serie de modalida-
des que se integran bien en la terapia de masaje, asi-
mismo se proporcionan algunos ejemplos prácticos y
ejercicios de perfeccionamiento de habilidades.
Entre los métodos que se describirán de esta forma
se encuentran:
1. Habilidades de palpación.
2. Técnica neuromuscular (TNM).
3. Técnica de energía muscular (TEM).
4. Técnica de liberación posicional (TLP).
5. Métodos de aerosol y estiramiento.
6. Inhibición neuromuscular integrada (para la desac-
tivación de los puntos gatillo).
7. Métodos de rehabilitación mediante ejercicio.
8. Evidencia acerca del masaje.
En los capítulos 7 y 8, estos métodos se explicarán en
mayor detalle y se describirán en el contexto de las se-
siones de masaje.
HABILIDADES DE PALPACIÓN
La capacidad del terapeuta para localizar e identificar
de forma habitual y precisa los puntos de referencia y
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 80
80 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
los cambios en la función constituye la base de las ha-
bilidades de palpación.
Greenman (1996) ha resumido los cinco objetivos
de la palpación. El terapeuta debe ser capaz de:
• Detectar las alteraciones de la textura tisular.
• Valorar la simetría de la posición de las estructuras,
tanto física como visualmente.
• Detectar y valorar las variaciones de la amplitud y
la calidad del movimiento dentro del rango de mo-
vilidad, además de la cualidad del límite de la am-
plitud de cualquier movimiento («sensación final»).
• Percibir su propia posición espacial y la de la per-
sona a la que está palpando.
• Detectar y evaluar los cambios, y si éstos mejoran o
empeoran con el paso del tiempo.
Perspectivas
Stone (1999) describe la palpación como la «quinta di-
mensión»:
La palpación nos permite interpretar la función tisular... la
sensación que se tiene al palpar un músculo es completa-
mente diferente de la que se tiene al palpar un ligamento,
hueso u órgano, por ejemplo. La sensación «normal» que
se percibe al palpar los tejidos sanos es distinta en cada te-
jido. Esto se debe aprender mediante la exploración repeti-
da de «lo normal», ya que así es como el terapeuta crea su
propio vocabulario en relación con lo que es «normal».
Una vez la persona es capaz de usar la palpación con efica-
cia, se pueden percibir diferencias cada vez más sutiles…
el terapeuta debe ser capaz de diferenciar los cambios de lo
que es «normal» a lo que es «demasiado normal».
Maitland (2001) ha comentado:
En el caso de la columna vertebral, la palpación es la ha-
bilidad más importante y difícil de adquirir. Para lograrla
es necesario ser capaz de sentir, al palpar, la diferencia en-
tre los segmentos vertebrales –normal a anormal, antiguo
o nuevo, hipomóvil o hipermóvil–, y después ser capaz
de relacionar la respuesta, localización, profundidad y re-
levancia con los síntomas del paciente (estructura, fuente
y causas).
Para ello es necesario adoptar una actitud autocrítica
honesta y esto también se aplica a las pruebas de movi-
mientos funcionales y de movimientos fisiológicos combi-
nados.
Kappler (1997) explica:
El arte de la palpación requiere disciplina, tiempo, pa-
ciencia y práctica. Para ser lo más eficaz y productiva po-
sible, los datos obtenidos mediante palpación se deben re-
lacionar con el conocimiento de la anatomía funcional, la
fisiología y la fisiopatología… La palpación digital y ma-
nual proporciona información sensorial que el cerebro in-
terpreta como: temperatura, textura, humedad de la su-
perficie, elasticidad, turgencia, tensión tisular, grosor,
forma, irritabilidad, movimiento. Para lograr esta tarea
los dedos deben aprender a sentir, pensar, ver y conocer.
El terapeuta siente a través de los dedos que palpan al pa-
ciente, ve las estructuras que se encuentran bajo los dedos
que palpan a través de una imagen visual basada en su
conocimiento de anatomía, reflexiona acerca de lo que es
normal y lo que es anormal, y sabe con la confianza que se
adquiere mediante la práctica que lo que siente es real y
preciso.
ARTT
En la medicina osteopática se afirma que la localiza-
ción de una zona musculoesquelética disfuncional po-
see una serie de características comunes que se resu-
men en el acrónimo ARTT (asimetría, amplitud
[rango] de movimiento, cambios en la textura tisular,
dolor a la palpación de los tejidos) (en ocasiones se
«reordena» como TART) (Gibbons y Tehan, 2001). Es-
tas características describen la base de la palpación os-
teopática a la hora de valorar la disfunción somática.
A corresponde a asimetría
Evalúa las diferencias funcionales o estructurales cuan-
do se compara un lado del cuerpo con el otro.
R corresponde a rango de movimiento
La alteración del rango de movimiento puede aplicar-
se a una única articulación, a varias articulaciones o a
un músculo. La alteración puede ser la limitación o in-
cremento de la movilidad e incluye la valoración de la
amplitud articular además de la cualidad del movi-
miento y la «sensación final».
T corresponde a los cambios en los tejidos tisulares
La identificación de los cambios de la textura tisular es
importante en el diagnóstico de la disfunción somáti-
ca. Los cambios palpables se pueden apreciar en los
tejidos superficiales, intermedios y profundos. Es im-
portante que el terapeuta sea capaz de distinguir lo
«normal» de lo «anormal», incluso si la naturaleza del
cambio o las causas no están claras.
T corresponde a dolor tisular a la palpación
Los niveles inusuales de dolor tisular a la palpación
pueden ser evidentes. La producción de dolor y la re-
producción de síntomas conocidos a menudo se usan
para localizar la disfunción somática como los puntos
gatillo.
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 81

Modalidades aptas para su combinación con el masaje 81

Valoración y palpación cutáneas

Los cambios cutáneos, sobre zonas de disfunción («zo-
nas cutáneas de hiperalgesia»), en las que los tejidos
pueden estar inflamados, o hay hipertonicidad o es-
pasmo, o se han producido cambios en los puntos ga-
tillo, se palpan con facilidad (Bischof y Elmiger, 1960;
Reed y Held, 1988).

• La piel se adhiere a la fascia subyacente de forma

más eficaz y, por tanto, es más resistente a los mo-
vimientos como el deslizamiento (sobre la fascia
subyacente), levantamiento o rodamiento.
• La piel muestra un aumento de actividad simpáti-
ca, lo que origina un aumento de la hidrosis (sudo-
ración). Esta actividad sudomotora proporciona
una resistencia notable durante maniobras suaves,
por ejemplo con el dedo. En el lenguaje clínico esta
resistencia se conoce como «arrastre cutáneo».
• La piel parece más «compacta» y presenta resisten-
Figura 6.1 Valoración y comparación de la movilidad cutánea y
cia efectiva a la separación, al estiramiento, a los fascial mientras las zonas bilaterales se «presionan» hasta alcanzar
métodos de levantamiento. sus barreras elásticas.
• La piel muestra alteración de las cualidades térmi-
cas, lo que permite cierta diferenciación entre estas
zonas y el tejido circundante normal.
• Es importante que las zonas situadas a la izquierda
Pruebas y la derecha de la columna vertebral se examinen al
mismo tiempo.
Los tres métodos descritos a continuación pueden • Se debe comparar la simetría de la amplitud de mo-
usarse en una misma sesión, aunque no es necesario. vimiento de la piel y el tejido subcutáneo hasta al-
Estos métodos pueden servir de apoyo o reemplazar- canzar la barrera elástica en ambos lados.
se entre sí, y algunos terapeutas tienen preferencia por • El patrón de la prueba se debe realizar desde la
uno de ellos. parte inferior a la superior.
Nota: es más fácil desplazar la piel contra el tejido • El grado de desplazamiento posible debe ser simé-
subyacente en las personas delgadas, con poco teji- trico si los tejidos más profundos son normales.
do graso. Las personas obesas poseen mayor conteni- • Se deben poder identificar zonas locales en las que
do de grasa y agua subcutáneas, lo cual dificulta el la adherencia de la piel al tejido conjuntivo subya-
desplazamiento. cente muestre limitación en comparación con el
lado contrario.
Desplazamiento de la piel sobre la fascia (fig. 6.1) • Es probable que ésta sea una zona en la que los
• El paciente debe colocarse en decúbito prono y músculos situados bajo la piel estudiada alberguen
el terapeuta debe estar de pie a su lado, a la altura puntos gatillo miofasciales activos (TrPs) o tejido
de la cadera, con las dos manos (o las yemas de va-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

con otro tipo de disfunción o hipertónico.

rios dedos de cada mano) planas sobre la piel del
paciente situada en la zona del sacro, a nivel bila-
teral.
• Sólo se debe aplicar suficiente presión para produ-
cir adherencia entre las yemas de los dedos y la piel
(no se debe usar lubricante en esta fase).
• La piel y los tejidos subcutáneos se deben des-
plazar ligeramente («deslizar») hacia la cabeza, de
forma simultánea en ambos lados, sobre la fascia,
mediante pequeños movimientos de empuje con
las manos, lo que permite valorar la barrera elás-
tica.
A menudo estas zonas reflejas se pueden visualizar ya
que pueden caracterizarse por estar retraídas o eleva-
das, lo más frecuente es que se encuentren cerca del
borde torácico inferior de la escápula y sobre otras zo-
nas de la pelvis y los glúteos.
Valoración del estiramiento cutáneo (fig. 6.2)
Nota: al principio este método se debe aplicar lenta-
mente. Con el tiempo debe ser posible desplazarse con
bastante rapidez sobre la zona que se está explorando
en busca de signos de actividad refleja (o puntos de
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 82

82 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

A B

Figura 6.2 (A y B) Las zonas cutáneas hiperalgésicas que se encuentran sobre la disfunción refleja (p. ej., puntos gatillo) se identifican
mediante el estiramiento secuencial de áreas locales de piel hasta alcanzar su barrera elástica. Una serie de estos estiramientos indica
exactamente las zonas en las que la elasticidad ha disminuido en comparación con los tejidos circundantes. Entonces, se valora la
sensibilidad de estas zonas y su potencial para producir dolor referido o irradiado mediante la aplicación de compresión isquémica
(inhibición). (De Chaitow, 2003a.)

acupuntura). Elija una zona para valorar en la que
haya identificado grados anormales de adherencia de
la piel sobre la fascia.
• Para examinar la zona de la espalda el paciente
debe estar en decúbito prono.
• Coloque los dos dedos índices juntos, sobre la piel,
uno junto al otro o apuntándose entre sí, sin ejercer
presión en absoluto sobre la piel, sólo un toque de
contacto.
• Separe suave y lentamente los dedos mientras nota
que la piel se estira «fácil» hasta su límite, hasta la
barrera en que se nota resistencia por primera vez.
• Usted debe poder «elongar» aún más la piel, en el
caso del tejido normal, hasta su límite elástico a
partir de esa barrera.
• Libere este estiramiento y desplace los dedos 1,2 cm
por fuera, por debajo o por encima del lugar en el
que realizó la primera prueba y repita de nuevo la
valoración, usando la misma dirección de empuje
mientras separa los dedos. Realice también una va-
loración de la elongación una vez que haya alcanza-
do la barrera.
• Repita exactamente la misma secuencia una y otra
vez hasta que haya explorado toda la zona de teji-
do y asegúrese de que el ritmo que emplea no sea
demasiado lento ni demasiado rápido. Lo ideal es
que se realice un estiramiento por segundo.
• Cuando el segmento de piel que se está estirando no
sea tan elástico como en el estiramiento previo se ha-
brá identificado una posible zona disfuncional.
• Ésta se debe marcar con un lápiz cutáneo para te-
nerla en cuenta en el futuro.
• La presión digital ligera sobre el centro de esa zona
puede identificar una contractura sensible que, al
mantener la presión, puede originar sensaciones
irradiadas o referidas en una zona distante.
• Si el paciente reconoce estas sensaciones, el punto
que se está presionando es un punto gatillo activo.
Valoración mediante palpación de arrastre (fig. 6.3)
Las glándulas sudoríparas, controladas por el sistema
nervioso simpático, vacían su contenido directamente
sobre la piel y producen un aumento de la presencia
de hidrosis (sudoración) que modifica el comporta-
miento (p. ej., elasticidad) y el «tacto» de la piel
(Adams et al., 1982).
Lewit (1999) indica que la actividad refleja se debe
identificar fácilmente mediante la valoración del gra-
do de elasticidad de la piel superpuesta y su compara-
ción con el tejido circundante.
El cambio en la elasticidad se produce junto con el
aumento de la sudoración. Antes de la época de detec-
ción eléctrica de los puntos de acupuntura, los acupun-
tores expertos identificaban rápidamente los puntos
«activos» mediante palpación al usar este conocimien-
to. Éste también es el motivo por el que la medición de
la resistencia eléctrica de la piel actualmente permite
encontrar los puntos de acupuntura incluso con mayor
rapidez. Dado que la piel está húmeda, conduce la elec-
tricidad con mayor eficacia que cuando está seca.
Método
• Mediante un contacto extremadamente ligero (piel
sobre piel), sin presión en absoluto, se desliza un
dedo o el pulgar por la piel que cubre las zonas que
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 83
Figura 6.3 Valoración de los cambios en la fricción cutánea
(arrastre, resistencia).
se sospecha que albergan cambios disfuncionales
(como TrPs).
• Las zonas elegidas, por lo general, son aquellas en
las que disminuye el movimiento de la piel sobre la
fascia (v. la prueba anterior), en comparación con
la piel circundante.
• Cuando el dedo que se desliza pasa sobre zonas en
las que se tiene una sensación de vacilación o
«arrastre», se ha identificado una zona de aumento
de la hidrosis/sudoración/actividad simpática.
• Cierto grado de presión en la exploración, en estos
tejidos, concretamente bajo la zona de arrastre,
puede localizar una banda tensa en el tejido y cuan-
do ésta se comprime con frecuencia se produce una
respuesta dolorosa.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Si la presión se mantiene durante 2-3 s se puede
describir una sensación irradiada o referida (posi-
blemente dolor).
• Si esta sensación reproduce los síntomas que el pa-
ciente había percibido previamente, el punto que se
ha localizado es un TrP activo.
Uso terapéutico de los cambios cutáneos
Liberación de los cambios cutáneos mediante estiramiento
• Vuelva a una zona de piel hiperalgésica identifica-
da mediante uno de los métodos descritos anterior-
mente. Estire suavemente la piel hasta su barrera
Modalidades aptas para su combinación con el masaje 83
Cuadro 6.1 Resumen de los métodos
de palpación cutánea
• Movimiento de la piel sobre la fascia: la resistencia
indica la localización general de actividad reflexóge-
na, una «zona de piel hiperalgésica» como un punto
gatillo.
• Pérdida local de elasticidad de la piel: mejora la defi-
nición de la localización.
• Maniobra ligera, en busca de sensación de «arrastre»
cutáneo (aumento de la hidrosis), permite precisión
milimétrica de localización.
elástica y manténgala en dicha barrera durante 10 a
15 s sin ejercer fuerza.
• Usted debe notar cómo la tensión de la piel se libe-
ra gradualmente de forma que mientras mantiene
la barrera elástica sus dedos se separan.
• Si entonces mantiene la piel en su nueva posición
de estiramiento, en su nueva barrera de resistencia,
durante algunos segundos más, ésta debe liberarse
un poco más.
• De hecho, se trata de una liberación «mini-miofas-
cial».
• Los tejidos que se encuentran por debajo de la piel
«liberada» serán más flexibles y habrán mejorado
su circulación. Habrá comenzado el proceso de nor-
malización.
Las zonas más amplias, superficiales a los múscu-
•
los tensos de la zona inferior de la espalda, por
ejemplo, se pueden tratar de la misma forma que
las zonas cutáneas pequeñas descritas previamente
(fig. 6.4).
Mediante un contacto firme, coloque la zona cubi-
•
tal de ambas manos, desde los dedos meñiques
hasta la muñeca, por ejemplo sobre una zona de la
piel de la parte inferior de la espalda, sobre múscu-
los tensos.
Separe las manos lentamente y estire la piel con la
•
que se encuentra en contacto hasta alcanzar una ba-
rrera elástica.
Al cabo de 15 s aproximadamente debe notar una
•
sensación de elongación mientras los tejidos super-
ficiales se liberan.
Si entonces palpa los músculos subyacentes y las
•
zonas de tensión local debe ser capaz de confirmar
que se ha producido un cambio favorable.
Incorporación de contracción isométrica
Si hubiera pedido al paciente que realizara una ligera
contracción de los músculos situados bajo sus manos
durante 5-7 s antes de comenzar la liberación miofas-
cial, probablemente los tejidos habrían respondido
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 84

84 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

todas las direcciones en las que antes se notaba

«tensión».
• Los tejidos subyacentes se deben notar más blan-
dos y menos tensos al palparlos.

Hallazgos
1. Usted habrá determinado que el mantenimiento de
la piel en su barrera (no forzada) modifica su fun-
ción a medida que la piel se libera.
2. También habrá descubierto que la incorporación de
una contracción isométrica muy leve antes del esti-
ramiento hace que éste sea todavía más efectivo.
3. El último ejemplo le habrá mostrado que el aleja-
miento de los tejidos de la barrera hacia la relaja-
ción (TLP) también puede lograr una liberación.
Este último método es más adecuado para las si-
tuaciones muy dolorosas, agudas.

VALORACIÓN Y TRATAMIENTO
MEDIANTE LA TÉCNICA
Figura 6.4 Liberación de la fascia axilar lateral y las fibras
pectorales (inserciones abdominales). (Reproducido a partir de
NEUROMUSCULAR
Lewit, 1996.) La(s) mano(s) que palpa(n) debe(n) descubrir la locali-
zación, naturaleza, grado y, si es posible, la antigüedad
con mayor rapidez y eficacia. Habría empleado TEM, de los cambios en los tejidos blandos disfuncionales
descrita más adelante en este capítulo. que pueden haberse producido, y al palpar debemos
preguntarnos:
Método de liberación posicional
• ¿El cambio palpable es agudo o crónico (o, como a
• Localice una zona de la piel que estuviera tensa menudo es el caso, se trata de una fase aguda de
cuando la evaluó, utilizando uno de los métodos de
valoración descritos previamente. una alteración crónica)?
• Coloque dos o tres yemas digitales sobre la piel y
deslice la piel en sentido superior y después infe-
rior sobre la fascia subyacente.
• ¿En qué dirección la piel se deslizó con mayor faci-
lidad y en mayor medida?
• Deslice la piel en esa dirección y entonces, mientras
la mantiene allí, valore la preferencia de la piel por
deslizarse medial y lateralmente.
• ¿Cuál de ellas es la dirección en la que se desplaza
con mayor facilidad?
• Deslice los tejidos hacia esta segunda posición de
liberación.
• Entonces introduzca una torsión suave de estos te-
jidos, en el sentido de las agujas del reloj y en el
contrario.
• ¿En cuál de los sentidos la piel rota con mayor faci-
lidad?
• Desplácela en esa dirección, con lo cual estará man-
teniendo la piel en tres posiciones «acumuladas» de
liberación (fig. 6.5).
• Mantenga esa posición durante más de 20 s. Figura 6.5 Liberación posicional de los tejidos (piel y fascia) al
mantenerlos en sus direcciones preferentes de «liberación». (De
• Libere la piel y repita la prueba; entonces ésta debe Chaitow (2002), con autorización.)
mostrar una preferencia mucho más simétrica en
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 85

Modalidades aptas para su combinación con el masaje 85

• ¿Si es agudo, hay inflamación asociada a los cam- miento, sea variable, y en que esta variabilidad se de-
bios? termine por los cambios localizados en los propios te-
• ¿Cuál es la relación entre estos cambios palpables jidos.
en los tejidos blandos y el patrón de los síntomas
del paciente? Aspectos esenciales de la técnica neuromuscular
• ¿Estos cambios palpables son parte de un patrón de En la TNM siempre se debe usar un lubricante sua-
cambio inducido por la tensión que se puede dibu-
•
ve para evitar el arrastre cutáneo.
jar y comprender?
¿Estos cambios en los tejidos blandos son doloro-
• El contacto principal se realiza con la(s) yema(s) del
• (de los) pulgar(es), más concretamente con la parte
sos? Y si es así, ¿cuál es la naturaleza del dolor interna de la yema.
(constante, intermitente, agudo, sordo, etc.)?
¿Estos cambios palpables se activan de forma refle-
• En algunas zonas se usa la yema del dedo índice o
• del corazón ya que, por ejemplo, permite que la in-
ja? Y si es así, ¿están implicados puntos gatillo acti- serción entre las costillas sea más fácil para realizar
vos o latentes? (Es decir, ¿los síntomas se irradian o la valoración (o el tratamiento) de la musculatura
refieren en otro lugar? Y si es así, ¿el paciente reco- intercostal.
noce el dolor como parte del conjunto de sus sínto- Técnica neuromuscular con el pulgar
mas?) El terapeuta utiliza la parte interna de la yema del pul-
• ¿Estos cambios aparecen en un grupo muscular gar (esto es lo ideal) para «alcanzar y ajustar» de for-
postural o fásico (v. cap. 1)? ma secuencial la densidad/tensión tisular y deslizar el
• ¿Estos cambios palpables se deben a una limitación dedo a lo largo de los tejidos en busca de disfunción
articular («bloqueo», subluxación, lesión) o contri- local (fig. 6.6).
buyen a dicha disfunción?
Técnica neuromuscular digital
En otras palabras, debemos preguntarnos: ¿qué es lo El terapeuta utiliza el dedo índice o el corazón, ayu-
que estoy notando y qué significa? dado por un dedo cercano (o dos) para palpar y valo-
La TNM se desarrolló en Europa en la década de rar los tejidos situados entre las costillas en busca de
los años treinta como una combinación de las técnicas
de masaje tradicional Ayurveda (indio) con los méto-
dos de tejidos blandos derivados de otras fuentes.
Stanley Lief, DC, y su primo Boris Chaitow, ND, DO,
transformaron las técnicas que hoy en día se conocen
como TNM en una herramienta (diagnóstica y tera-
péutica) excelente y barata (Chaitow, 2003a; Youngs,
1962). También hay una versión americana de la TNM
que surgió a partir de los trabajos del quiropráctico
Raymond Nimmo (Cohen y Gibbons, 1998).

Puntos gatillo
Las principales localizaciones de los puntos gatillo a
menudo se encuentran cerca de los orígenes y las in-
serciones de los músculos y en estos lugares es donde
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la TNM explora en busca de información de forma

más eficaz que la mayoría de los otros sistemas.
Lief (Chaitow, 2003a) defendía que se debe seguir la
misma secuencia de contactos en cada sesión de trata-
miento, tanto si se valora como si se trata, y que la di-
ferencia entre estos modos (valoración y tratamiento)
simplemente consiste en la repetición de las manio-
bras, con un grado de presión añadida cuando se trata.
Sin embargo, la recomendación de Lief no implica-
ba que siempre se administrara el mismo tratamiento,
dado que la base de la TNM consiste en que la presión Figura 6.6 Técnica neuromuscular (TNM) del pulgar. (De
aplicada, tanto en el diagnóstico como en el trata- Chaitow, 2003a.)
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 86
86 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
disfunción local. Este contacto se usa en lugar del pul-
gar si éste es incapaz de mantener la presión necesaria
(fig. 6.7).
Postura y posicionamiento
• La postura y el posicionamiento del terapeuta son
especialmente importantes cuando se aplica la
TNM, dado que la aplicación correcta de las fuerzas
disminuye de forma considerable la energía consu-
mida y el tiempo invertido para realizar la valora-
ción/el tratamiento.
• La mesa de exploración debe encontrarse a una al-
tura que permita que el terapeuta esté erguido con
las piernas separadas para facilitar la transferencia
del peso y el codo del brazo que realiza la valora-
ción debe estar extendido. Esto permite que el peso
del cuerpo del terapeuta se transfiera en sentido
descendente por el brazo extendido a través del
pulgar, con lo cual se ejerce el grado de fuerza ne-
cesario, desde extremadamente ligera a bastante
considerable, simplemente mediante la inclinación
sobre el brazo (fig. 6.8).
Figura 6.7 Técnica neuromuscular (TNM) digital.
(De Chaitow, 2003a.)
Maniobra del pulgar de la técnica neuromuscular
• Es importante que los dedos de la mano que realiza
la valoración/tratamiento actúen como punto de
apoyo y se encuentren en la parte frontal del con-
tacto, lo que permite que la maniobra realizada con
el pulgar se desplace a través de la palma de la
mano hacia el dedo anular o meñique cuando
la maniobra progrese (v. fig. 6.6).
• El dedo/punto de apoyo permanece estático mien-
tras el pulgar avanza hacia éste atravesando la pal-
ma. Esto es bastante diferente de la maniobra de
masaje habitual, en la cual la mano entera se mue-
ve. En este caso, la mano permanece estática y sólo
se desplaza el pulgar.
Figura 6.8 Técnica neuromuscular (TNM): la postura del
terapeuta siempre debe asegurar la extensión del brazo que trata
para transmitir con facilidad el peso del cuerpo, además de las
posiciones de las piernas que permitan la fácil transferencia del
peso y del centro de gravedad. Estas posturas ayudan a reducir el
gasto de energía y relajan la tensión vertebral. (De Chaitow,
2003a.)
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 87
• Cada maniobra, tanto diagnóstica como terapéuti-
ca, abarca aproximadamente 4-5 cm antes de que el
pulgar deje de moverse, en ese momento el punto
de apoyo/los dedos se pueden desplazar más en la
dirección en la que el pulgar deba hacerlo.
• Entonces, la maniobra del pulgar continúa, sintien-
do y buscado por los tejidos.
• Otro ingrediente vital, de hecho la verdadera esen-
cia del contacto del pulgar, es la aplicación de pre-
sión variable (inicialmente, la presión diagnóstica se
mide en gramos), lo que le permite «deslizarse» y
abrirse camino a través de cualquier estructura fi-
brosa, indurada o contraída con la que se encuentre.
• Cierto grado de contacto vibratorio, además de la
presión variable, permite que la maniobra y el con-
tacto tengan un sentido «inteligente» y que raras
veces se corra el riesgo de producir traumatismos o
hematomas en los tejidos, incluso cuando se usa
una presión intensa.
Patrones: mapas de la técnica neuromuscular
El patrón de las maniobras desarrollado por Lief y
Chaitow permite el acceso máximo a la disfunción po-
tencial en el menor tiempo posible y con la mínima
demanda de alteración de la posición y de gasto de es-
fuerzo.
Estas maniobras se aplican en la parte baja de la es-
palda con la posición de los pies del terapeuta que se
muestra en las figuras 6.9A y B, y 6.10A y B.
Aplicación de la técnica neuromuscular
• La valoración diagnóstica implica sólo un contacto
superficial y otro moderadamente profundo.
• Si el tratamiento se decide en ese momento, se usa-
rían varias maniobras más, aplicadas desde distin-
tos ángulos, para relajar las estructuras, estirarlas,
inhibir la contracción o para ocuparse de los puntos
gatillo descubiertos durante la fase de exploración.
• Cuando se valora (o se trata) la disfunción articular
se aconseja aplicar la TNM en los orígenes e inser-
ciones de todos los músculos asociados con la arti-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
culación y explorar los vientres musculares en bus-
ca de signos de puntos gatillo y otras disfunciones
(fibrosis, contracturas, etc.).
• La valoración de la columna vertebral completa
mediante la TNM se puede realizar aproximada-
mente en 15 min con facilidad, una vez se domina
el método.
• Sin embargo, es posible que sólo sea necesario reali-
zar la evaluación diagnóstica de una zona localizada,
por ejemplo, la que cubre la zona superior e inferior
a la cresta de la pelvis, acompañada de otras modali-
dades y métodos diagnósticos y de valoración.
Modalidades aptas para su combinación con el masaje 87
• Mediante el uso eficaz de la TNM no sólo se descu-
brirían «puntos» localizados aislados sino también
patrones de fascículos tensos, alteraciones de la me-
cánica de los tejidos blandos, contracturas y acorta-
mientos.
Ejercicios de la técnica neuromuscular: maniobras
digitales y del pulgar
Aplique un lubricante suave, posiciónese (v. figs 6.8
•
y 6.9) y coloque la mano con la que esté tratando de
forma que los dedos actúen como punto de apoyo y
el pulgar (parte interna de la yema) palpe los teji-
dos, lentamente y modificando la presión.
Practique esto, sin realizar una secuencia determi-
•
nada de maniobras, hasta que la mecánica de las
posiciones de cuerpo-brazo-mano-pulgar se realice
cómodamente y sin necesidad de pensar.
Preste atención a la variación de la presión, el alcan-
•
ce y el ajuste de la tensión en los tejidos y el uso del
peso corporal, que se transfiere a través del brazo
extendido para aumentar la presión cuando sea ne-
cesario.
• Practique también el uso de la maniobra digital, en
especial sobre las zonas curvas, desplace el dedo li-
geramente flexionado y apoyado (por uno de los
dedos próximos) hacia usted, lentamente y con cui-
dado, mientras explora.
• Siga las maniobras de forma precisa, tal y como se
muestra en las figuras 6.9 y 6.10, aunque no es ne-
cesario que la dirección de las maniobras siga las
direcciones de las flechas.
• El objetivo consiste en obtener información sin pro-
ducir demasiadas molestias al paciente y sin sobre-
cargar las manos que palpan.
• En este tipo de tratamiento, la TNM implica el uso
de mayor presión para modificar los tejidos disfun-
cionales, pero si lo desea en estas secuencias usted
puede centrarse en la «recopilación de informa-
ción» únicamente, no en el tratamiento.
• Con el tiempo y la práctica, el tratamiento y la va-
loración se fusionan perfectamente y se mejoran
entre sí.
• Registre gráficamente cualquier dato que obtenga:
zonas de dolor a la palpación, bandas tensas, fibras
contracturadas, zonas edematosas, estructuras no-
dulares, zonas hipertónicas, puntos gatillo, etc.
• Si se localizan puntos gatillo, registre también sus
zonas diana.
TÉCNICA DE ENERGÍA MUSCULAR
¿Los tejidos que está valorando están tensos o relaja-
dos? ¿Sus manos pueden identificar «la liberación» y
«la fijación» al palpar?
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 88

88 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Figura 6.9 (A y B) Posiciones sextas de la

secuencia sugerida de aplicaciones de la
técnica neuromuscular (TNM). (De A B
Chaitow, 2003a.)

Figura 6.10 (A y B) Posiciones séptimas de la secuencia sugerida de aplicaciones de la técnica neuromuscular (TNM). (De Chaitow,
2003a.)
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 89
Los tejidos permiten que las manos o los dedos que
palpan perciban estos estados y la atención que se
presta a estas dos características, que permiten que los
tejidos muestren su grado actual de actividad, bienes-
tar o tensión, nunca es suficiente. Ward (1997) afirma
que «la tensión indica anclaje mientras que la relaja-
ción indica laxitud articular y/o de los tejidos blan-
dos, con inhibición neural o sin ella».
La mayoría de los problemas del sistema musculo-
esquelético implican, como parte de su etiología, dis-
función relacionada con acortamiento muscular (Jan-
da, 1978; Liebenson, 1996).
Allí donde la debilidad (déficit de tono) parece ser
un elemento importante, a menudo se observará que
los antagonistas están acortados, con inhibición recí-
proca (IR) del tono, y que, antes de realizar cualquier
esfuerzo por fortalecer los músculos debilitados, se
deben tratar los antagonistas hipertónicos con los me-
dios adecuados (como la TEM, v. más adelante), tras
lo cual se produce la tonificación espontánea de los
Cuadro 6.2 Resumen de la técnica de energía
muscular
• Mediante la contracción isométrica ligera de un
músculo acortado tenso (agonista), aproximadamen-
te durante 7 s, se produce un efecto conocido como
relajación postisométrica (RPI). Esto proporciona la
oportunidad de estirar el músculo o músculos previa-
mente acortados de forma más eficaz.
• Mediante la contracción ligera de los antagonistas
de los músculos tensos/acortados se produce un
efecto conocido como inhibición recíproca (IR) en el
músculo o músculos afectado y esto también propor-
ciona la oportunidad de estirar el músculo o múscu-
los previamente acortados de forma más eficaz.
• Un proceso conocido como «incremento de la toleran-
cia al estiramiento» (ITE) tiene lugar mediante la con-
tracción isométrica (p. ej., TEM) del agonista o agonis-
tas, el músculo o músculos que precisan elongación, o
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sus antagonistas. Este efecto de ITE implica que se
puede introducir más fuerza con mayor facilidad (dado
que el músculo estará más relajado) en un estiramien-
to que la que se podría haber aplicado sin la contrac-
ción isométrica, dado que habrá producido un cambio
neurológico que disminuye la sensibilidad del paciente
(Ballantyne et al., 2003; Rowlands et al., 2003).
El objetivo consiste en contraer los músculos acortados,
o sus antagonistas, para lograr la liberación del tono y,
entonces, ser capaz de estirar el músculo o músculos
con mayor facilidad.
Modalidades aptas para su combinación con el masaje 89
músculos que se hallaban previamente hipotónicos o
relativamente débiles.
Si el tono sigue siendo bajo, entonces, y sólo en ese
caso, la atención debe concentrarse específicamente en
la tonificación de los músculos débiles (Lewit, 1999).
¿Qué método elegir: relajación postisométrica
o inhibición recíproca?
La presencia de dolor a menudo es el factor decisivo
en la elección de uno de los métodos descritos (relaja-
ción postisométrica [RPI] o IR) –contracción del ago-
nista o del antagonista.
Cuando se usa la RPI, los mismos músculos que se
han acortado se están contrayendo.
Si la zona presenta dolor intenso y cualquier con-
tracción podría producir más dolor, lo mejor sería evi-
tar el uso de estos músculos y elegir los antagonistas
en su lugar. El uso de los antagonistas (que induce IR)
podría ser su primera opción para la TEM cuando los
músculos acortados son muy sensibles.
Más tarde, cuando el dolor haya disminuido me-
diante la TEM (u otros métodos) se pueden probar las
técnicas de RPI (que emplean la contracción isométri-
ca de los músculos acortados en lugar del uso de los
antagonistas en los métodos de IR).
En general, el grado de agudeza o cronicidad de
una alteración ayuda a decidir cuál es el método más
adecuado para tratarla.
Ambos métodos (RPI e IR) producirán cierto grado
de aumento de tolerancia al estiramiento.
Variables esenciales de la técnica de energía
muscular
• Cantidad de esfuerzo usada en la contracción.
• Otras variables importantes que son controlables
son: el tiempo que se permite que continúe la con-
tracción y la frecuencia con que se repite.
• El grado de esfuerzo en las contracciones isométri-
cas siempre debe ser mucho menor que la fuerza to-
tal que los músculos implicados pueden producir.
• La contracción inicial debe implicar el uso de una
cuarta parte o menos de la fuerza disponible.
• Ésta no es una determinación exacta pero indica
que el propósito consiste en que no se produzca
nunca un desajuste entre la contracción controlada
por el paciente y la fuerza opuesta que usted ejerce.
• Tras la contracción inicial, que comienza lentamen-
te, las contracciones posteriores pueden impli-
car un aumento del esfuerzo, pero nunca deben al-
canzar más de la mitad de la fuerza total de ese
músculo.
• Sobre todo queremos lograr un grado controlado
de esfuerzo en todo momento, lo que exige usar
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 90

90 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

sólo una parte de la fuerza disponible en ese mús-
culo o grupo muscular.
• El ritmo de las contracciones isométricas normal-
mente es tal que la contracción se produce aproxi-
madamente en 7 s, desde el principio al final de ésta.
• Es importante recordar que el principio y el final de
una contracción siempre deben ser lentos. Nunca
debe haber un principio ni un final rápido en la
contracción.
• Intente siempre que el desarrollo de la potencia en
el músculo (o músculos) sea suave y que el final de
la contracción sea lento. Esto evitará la lesión o el
estiramiento y permite obtener los mejores resulta-
dos posibles.
• Las contracciones siempre deben comenzar mante-
niendo el músculo acortado cerca de su límite de
amplitud pero, por motivos de bienestar, nunca si
ya está estirado.
• Tras una contracción isométrica, con la ayuda del
paciente, debe desplazar los músculos más allá de
su barrera anterior, hacia un ligero estiramiento y
esto se debe mantener más de 30 s para lograr una
elongación lenta.
• No se debe producir dolor.
• Si se produce dolor es posible que haya llevado al
músculo a un grado excesivo de estiramiento.
• Cada estiramiento se debe repetir dos veces.
Ejercicios de la técnica de energía muscular
Antes de comenzar este ejercicio (Greenman, 1996; Go-
odridge y Kuchera, 1997), asegúrese de que el paciente
está en decúbito supino de forma que la pierna que no
se está valorando esté ligeramente abducida mientras
el talón está sobre el extremo de la mesa (fig. 6.11A y B).
Relajación postisométrica
• El miembro inferior que se va a valorar debe en-
contrarse cerca del borde de la mesa.
• Asegúrese de que la pierna valorada se encuentra
en la posición anatómica correcta, con la rodilla en
extensión total, sin rotación externa del muslo, lo
cual invalidaría la prueba.
• Sujete el pie/tobillo del paciente y desplace lenta-
mente, con cuidado, el miembro inferior estirado
hacia la abducción.

A B

Figura 6.11 (A) Valoración de la barrera de «fijación»/limitación con el primer signo de resistencia en los aductores (isquiotibiales
internos) del miembro inferior derecho. En este ejemplo, la percepción del terapeuta del punto de transición, en el que el movimiento fácil
se altera para demandar cierto grado de esfuerzo, se considera como la barrera. (B) Valoración de la barrera de «fijación»/limitación con el
primer signo de resistencia en los aductores (isquiotibiales internos) del miembro inferior derecho. En este ejemplo, la barrera se identifica
cuando la mano que palpa nota una sensación de fijación en los tejidos que estaban relajados hasta ese punto. (De Chaitow, 2001a.)
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 91

Modalidades aptas para su combinación con el masaje 91

• Detenga la abducción cuando note que se ha alcan-

zado una barrera de resistencia.
• Esta «primera barrera» se nota por el aumento de la
cantidad de esfuerzo al mover la pierna hacia la ab-
ducción (v. fig. 6.11A).
• La otra mano (que palpa) descansa de forma pasiva
sobre la parte interna del muslo y palpa los múscu-
los que se están estudiando (aductores e isquioti-
biales internos).
• Esta mano que palpa debe estar en contacto con la
piel y seguir los contornos de los tejidos que se es-
tán valorando, pero no debe ejercer presión y debe
estar completamente relajada.
• Esa mano que palpa también debe notar la barrera,
al sentir un aumento de la tensión/fijación (v. figu-
ra 6.11B).
• El movimiento normal del miembro inferior exten-
dido hacia la abducción es aproximadamente de 45º. Figura 6.12 Posición para el tratamiento del acortamiento de los
• Al valorar las dos piernas se puede valorar si los aductores del muslo. (De Chaitow, 2001a.)
músculos internos del muslo están tensos y acorta-
dos en ambos lados del cuerpo o si lo están en un
lado y no en el otro.
• Aunque ambos lados estén tensos y acortados, uno tendinosos de Golgi, influye desde el punto de vis-
de ellos puede estar más limitado que el otro. Éste es ta neurológico sobre las fibras musculares intrafu-
el lado que se debe tratar primero mediante TEM. sales, inhibe el tono muscular y proporciona la
• El punto en el que se observó el primer signo de fi- oportunidad para que el músculo alcance una nue-
jación es la barrera de resistencia. va longitud en reposo/barrera de resistencia sin es-
• La identificación y el uso adecuado del primer sig- fuerzo; Scariati, 1991).
no de resistencia (p. ej., el punto en el que se obser- • Se pide al paciente que cese el esfuerzo lenta y com-
vó la fijación por primera vez) es una parte funda- pletamente mientras el terapeuta mantiene el miem-
mental para el éxito del uso de la TEM. bro en la misma barrera de resistencia.
• Se pide al paciente que inspire y espire, que se rela-
Tratamiento del acortamiento mediante técnica de energía je completamente y mientras espira se introduce un
muscular estiramiento que lleva a los tejidos a un punto que
• Se pide a la paciente que no emplee más del 20% de sobrepasa justo la barrera previa de resistencia.
la fuerza de que dispone para intentar desplazar la • Resulta útil que el paciente colabore para llevar la
pierna suavemente hacia la mesa (p. ej., aducción zona (ahora) relajada hacia la barrera y para sobre-
de la pierna) en contra de la resistencia firme, per- pasarla.
sistente, que ofrece el terapeuta. • El estiramiento se mantiene durante 30 s.
• En este ejemplo, el paciente está intentando alejar la • La contracción y la relajación, seguidas del estira-
pierna de la barrera, mientras usted sujeta el miem- miento en el que el paciente colabora, se repiten (lo
bro con firmeza (o se coloca entre la pierna y la ideal es que con un período de descanso entre las
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mesa, como en la figura 6.12). contracciones) al menos una vez más.

• El paciente estará contrayendo los agonistas, los
músculos que se deben liberar (y que una vez que
se hayan liberado deben permitir una abducción
mayor y menos limitada).
• La contracción isométrica se debe introducir lenta-
mente y se debe resistir sin tirones, oscilaciones ni
rebotes.
• El mantenimiento de la resistencia a la contracción
no debe producir sobrecarga en el terapeuta.
• La contracción se debe mantener entre 7 y 10 s (se
cree que esto impone una «carga» sobre los órganos
Inhibición recíproca
Este ejemplo implica la abducción del miembro infe-
rior (p. ej., acortamiento de los aductores) contra resis-
tencia.
• La barrera, primera sensación de limitación/fija-
ción, se evalúa mientras la pierna se abduce y en
este punto se hace que el miembro vuelva ligera-
mente (sólo unos grados) a la posición de amplitud
intermedia.
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 92
92 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
• A partir de esta posición, se pide al paciente que in-
tente abducir la pierna, sin usar más del 20% de la
fuerza, llevándola hacia la barrera de limitación
mientras el terapeuta resiste este esfuerzo.
• Al cabo de 7 s, tras finalizar la contracción, se pide
al paciente que «libere y relaje», que realice una ins-
piración y una espiración para aumentar la relaja-
ción y, en ese momento, la pierna se lleva a la nue-
va barrera con ayuda del paciente.
• Este estiramiento se mantiene al menos durante 30 s.
Técnica de energía muscular: algunos errores
y contraindicaciones frecuentes
Greenman (1996) resume varios de los elementos im-
portantes de la TEM de la manera siguiente.
El paciente realiza una contracción muscular activa:
• A partir de una posición controlada.
• En una dirección específica.
• Igualada por una fuerza opuesta ejercida por el te-
rapeuta.
• Que implica una intensidad controlada de contrac-
ción.
Errores del paciente durante el uso de la técnica de energía
muscular
Por lo general, se basan en las instrucciones inadecua-
das del terapeuta.
1. La contracción es demasiado fuerte (consejo: dé
pautas concretas, p. ej., «use sólo el 20% de su fuer-
za» o lo que sea más adecuado).
2. La contracción se realiza en la dirección errónea
(consejo: dé instrucciones sencillas pero precisas).
3. La contracción no se mantiene el suficiente tiempo
(consejo: enseñe al paciente a mantener la contrac-
ción hasta que le indique que se relaje y dígale por
adelantado cuánto durará).
4. El paciente no se relaja completamente tras la con-
tracción (consejo: indíquele que libere y relaje, des-
pués que inspire y espire una o dos veces y dígale:
«ahora relájese completamente»).
Errores del terapeuta en la aplicación de la técnica de ener-
gía muscular
1. Control insuficiente de la posición de la articula-
ción o el músculo en relación con la barrera de re-
sistencia (consejo: tenga una imagen clara de lo que
se debe hacer y realícelo).
2. Fuerza insuficiente opuesta a la contracción (conse-
jo: alcance y ajuste la fuerza).
3. La fuerza opuesta se ejerce en la dirección inade-
cuada (consejo: asegúrese de que la dirección sea
exacta para lograr los mejores resultados).
4. Movimiento a una nueva posición demasiado pre-
cipitadamente tras la contracción (consejo: tómese
su tiempo para que el paciente se relaje antes de pa-
sar a una nueva posición).
5. No se dan indicaciones apropiadas al paciente (con-
sejo: dé correctamente las instrucciones para que el
paciente pueda cooperar).
6. El terapeuta no puede mantener la posición de esti-
ramiento durante un período suficiente para que
los tejidos blandos empiecen a elongarse (lo ideal
sería 30 s, no sólo algunos segundos).
Contraindicaciones y efectos secundarios
de la técnica de energía muscular
• Si se sospecha la existencia de alguna patología, no
se debe usar la TEM hasta que se haya realizado un
diagnóstico preciso.
• La enfermedad (osteoporosis, artritis, etc.) no des-
carta el uso de la TEM pero se debe establecer su
presencia para que se pueda modificar la aplicación
en función de ella (cantidad de esfuerzo usado, nú-
mero de repeticiones, introducción de estiramiento
o no, etc.).
• No hay otras contraindicaciones excepto la prohibi-
ción de producir dolor.
Técnica de energía muscular pulsada
Existe otra variedad de TEM que es potente y útil: la
TEM pulsada (Ruddy, 1962). Se sabe que este método
sencillo es muy útil porque logra de forma efectiva
una serie de cambios al mismo tiempo, que implican
la inervación local, el aumento de la circulación y la
oxigenación de los tejidos, la disminución de la con-
tractura, etc.
La eficacia de este método depende de que los es-
fuerzos «pulsados» de la persona sean muy leves, sin
«oscilaciones» ni «rebotes», sólo la activación estricta
de los músculos implicados.
A continuación se ofrece un ejemplo de la autoapli-
cación de la TEM pulsada:
• Siéntese en una mesa, coloque los codos sobre ella,
incline la cabeza hacia delante hasta donde pueda,
siempre que se encuentre cómodo, y apoye la fren-
te sobre las manos.
• Emplee un ritmo de presión pulsado empujando la
cabeza contra el firme contacto de su mano, aproxi-
madamente de 2 pulsaciones por segundo (contra
las manos) durante 10 s.
• Tras 20 pulsaciones valore de nuevo la amplitud de
la flexión anterior del cuello. Ésta debería ser mu-
cho mayor y se debería realizar con más facilidad
que antes.
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 93

Modalidades aptas para su combinación con el masaje 93

• Este método ha relajado los músculos de la zona,

especialmente los implicados en la flexión, y ha
producido 20 pequeños «mensajes» de IR para los
músculos de la parte posterior del cuello que impe-
dían realizar la flexión con facilidad.
• La TEM pulsada se puede usar para los músculos y
las articulaciones limitados de cualquier parte del
cuerpo.
• El principio consiste en hacer que el paciente alcan-
ce la barrera de limitación mientras el terapeuta
proporciona un punto de resistencia (con las ma-
nos) cuando el paciente se impulsa hacia la barrera
de forma rítmica.
• No se debe experimentar dolor. EIAI
• Tras 20 contracciones en 10 s, se debe volver a valo-
rar la barrera, y el proceso se puede repetir desde
una nueva barrera.
• El método pulsado siempre se debe realizar en con-
EIAS
tra de una resistencia fija, igual que en el caso de
otros métodos de TEM.

Los métodos de la TEM para los músculos clave que

presentan acortamiento aparecen en el capítulo 7.
Figura 6.13 La posición de liberación para la tensión por flexión
de D9 hacia las zonas lumbares inferiores implica flexión,
TÉCNICA DE LIBERACIÓN inclinación lateral y rotación hasta que se logra la relajación en el
POSICIONAL punto doloroso a la palpación detectado en la pared abdominal
La técnica de liberación posicional (TLP) consiste en inferior o la zona de la EIAS.
una serie de métodos muy diferentes, pero el que pro-
bablemente es más adecuado para su uso en el contex-
• Los puntos gatillo son extremadamente sensibles a
to de la terapia mediante masaje se denomina método
la palpación, pero habitualmente, por lo demás, no
de tensión/contratensión (SCS por sus siglas en inglés,
producen dolor.
de strain/counterstrain). Para comprender este método
• Una vez que se han identificado, estos puntos se
se debe proporcionar una breve explicación (Chaitow,
utilizan como monitores (explicado más adelante)
2003b; D’Ambrogio y Roth, 1997; Deig, 2001). Jones
mientras la zona, o el cuerpo entero, se reposiciona
(1981) describió que la evolución del método de SCS
(«se ajusta») hasta que el dolor palpado desaparece
dependía de la identificación de los puntos «dolorosos
o disminuye de forma considerable.
a la palpación» en los tejidos blandos asociados con
• La tensión tisular suele disminuir al tiempo que el do-
articulaciones que se habían sobrecargado, sometidos
lor se alivia en el punto palpado, lo que posibilita pal-
a tensión o traumatizados.
par a la persona en una posición de liberación.
• Si la «posición de liberación» se mantiene 90 s apro-
• Estos puntos dolorosos a la palpación por lo gene-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ximadamente a menudo la disfunción debida al

ral se localizan en los tejidos blandos acortados en
el momento de la tensión o el traumatismo (p. ej.,
en los antagonistas de los estirados durante el pro-
ceso de lesión).
• Por ejemplo, en los problemas vertebrales produci-
dos tras una tensión por flexión anterior, en los que
se experimenta lumbalgia, el punto «doloroso a la
palpación» correspondiente se encontrará en la su-
perficie anterior del cuerpo (fig. 6.13).
• El mismo proceso de aparición de puntos gatillo en
las estructuras acortadas se produce en respuesta a
la adaptación crónica.
traumatismo desaparece.
Ejercicio de liberación posicional
• Utilice uno de los métodos de valoración cutánea
estudiados previamente en este capítulo, la TNM o
cualquier método de palpación con el que esté fa-
miliarizado, y palpe los tejidos musculotendinosos
antagonistas de aquellos que han sido estirados du-
rante el traumatismo o la distensión articular o ver-
tebral, o los que presentaban acortamiento crónico
como parte de un antiguo problema.
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 94
94 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
Figura 6.14 La posición de liberación para un punto doloroso a
la palpación asociado con tensión por extensión lumbar implica el
uso de los miembros inferiores del paciente en decúbito prono
para lograr la extensión y el ajuste.
• No se debe referir dolor en la zona que se está va-
lorando.
• Cualquier zona localizada, excepcionalmente dolo-
rosa a la palpación de ese tejido se puede usar
como «punto doloroso a la palpación».
• Debe aplicar suficiente presión para que ese punto
produzca dolor moderado y, después, posicionar
lentamente la articulación o la zona de forma que
elimine el dolor a la palpación del punto (figs. 6.14
y 6.15).
• La «liberación» de los tejidos que albergan el pun-
to, por lo general, implica la producción de cierto
grado de aumento de relajación en los tejidos pal-
pados.
• Mantenga esta posición durante 90 s y después
vuelva lentamente a la posición neutra y palpe de
nuevo.
• El dolor a la palpación debe haber disminuido o
desaparecido y la funcionalidad debe haber mejo-
rado.
Características principales de la técnica de
liberación posicional
• Todos los movimientos deben ser pasivos (el tera-
peuta controla el movimiento, el paciente no hace
nada) y los movimientos no deben producir dolor,
deben ser lentos y cautelosos.
• El dolor existente disminuye y no se origina más
dolor ni dolor nuevo.
• El movimiento se aleja de las barreras de limita-
ción.
Figura 6.15 Tratamiento de disfunción de la zona torácica (en
este ejemplo, la «tensión tisular» hacia la derecha de la sexta
vértebra torácica). Una mano detecta el estado del tejido mientras
se pide al paciente que se «siente erguido» y después extienda
ligeramente la columna vertebral. Entonces, el terapeuta introduce
compresión desde el hombro derecho a la cadera izquierda, lo que
produce automáticamente inclinación lateral y rotación hacia la
derecha. Si se aprecia relajación en los tejidos palpados, la posición
se mantiene durante 30-90 s.
• Los orígenes e inserciones musculares se aproxi-
man en lugar de ser estirados.
• El movimiento se realiza en sentido contrario a
cualquier dirección o posición que produzca dolor
o malestar.
• Los tejidos que se están palpando se relaja.
• El dolor disminuye en los tejidos dolorosos que se
están palpando (posiblemente un punto gatillo).
• A menudo, la posición de liberación es una réplica
de la posición de tensión que inició el problema que
el paciente presenta ahora
Directrices para el uso de la técnica de liberación
posicional
1. Para el tratamiento de los puntos dolorosos a la
palpación en la superficie anterior del cuerpo, la
flexión, inclinación lateral y rotación se deben reali-
zar hacia el punto palpado y esto debe ir seguido de
un fino ajuste para disminuir la sensibilidad, al me-
nos en un 70%.
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 95
2. Para el tratamiento de los puntos dolorosos a la pal-
pación en la superficie posterior del cuerpo, la ex-
tensión, inclinación lateral y rotación se deben reali-
zar en sentido opuesto al punto palpado y deben ir
seguidas de un fino ajuste para disminuir la sensibi-
lidad, al menos en un 70%.
3. Cuanto más cerca de la línea media se encuentre el
punto doloroso a la palpación, menor será el grado
necesario de inclinación lateral y rotación, y cuanto
más lejos de la línea media, mayor será el grado ne-
cesario de inclinación lateral y rotación requeridos
para producir liberación y alivio en el punto dolo-
roso (sin que se origine más dolor ni malestar en
ningún otro lugar).
4. El sentido hacia el que se introduce la inclinación la-
teral para encontrar una posición de liberación a
menudo debe alejarse del lado en el que se encuen-
tra el punto doloroso palpado, especialmente en re-
lación con los puntos dolorosos a la palpación que
se localizan en la parte posterior del cuerpo.
El proceso de tensión/contratensión descrito
paso a paso
• Para usar el método de SCS se localiza un punto
doloroso.
• Puede tratarse de un punto «doloroso a la palpa-
ción» o de un verdadero punto gatillo.
• Se aplica suficiente presión sobre el punto para pro-
ducir dolor.
• Si se trata de un punto gatillo, asegúrese de que
sólo se está aplicando suficiente presión para pro-
ducir los síntomas irradiados o referidos.
• Se pide al paciente que haga corresponder al dolor
que siente un valor de «10».
Nota: no se trata de que pida al paciente que asigne un
nivel de dolor en una escala de 10 sino que aquí la pre-
gunta que se hace es: «¿la presión produce dolor?».
Si la respuesta es «sí», entonces se dice a la paciente:
«dé al nivel de dolor que siente un valor de 10 y mien-
tras yo movilizo la zona y le pregunto, dígame el valor
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que corresponda al nuevo nivel de dolor, sea cual sea».
• Es importante pedir al paciente que evite comenta-
rios como «el dolor está aumentando» o «está dis-
minuyendo», o cualquier otro comentario verbal
que no sea un número de una escala de 10. Esto
ayuda a evitar el retraso excesivo en el proceso.
• En este ejemplo podemos imaginar que el punto
doloroso a la palpación o punto gatillo se encuentra
en el glúteo medio (fig. 6.16).
• El paciente se encontraría en decúbito prono, el te-
rapeuta ejercería suficiente presión sobre el punto
Modalidades aptas para su combinación con el masaje 95
del glúteo medio para registrar dolor, al cual se le
asignaría un valor de «10».
• La pierna sujetada en el lado donde se presenta el
dolor se movería en una dirección (p. ej., extensión
de la cadera) mientras se pide al paciente que haga
corresponder al dolor un valor de una escala de 10.
• Si el dolor disminuye se podría introducir otra di-
rección (p. ej., aducción) y se repetiría la pregunta.
• Si el dolor aumenta, se elegiría una dirección dife-
rente de movimiento.
• Mediante el trabajo gradual a través de todas las
posibilidades de movimiento, en distintas direccio-
nes y, posiblemente, al incorporar compresión y
distensión, se encontraría una posición en la que el
dolor disminuye al menos un 70% (p. ej., el índice
es de 3 o menor).
• Una vez que se hubiera encontrado esta «posición
de liberación», tras todos los ajustes minuciosos me-
diante movimientos lentos, ésta se mantiene duran-
te no menos de 90 s y en ocasiones más tiempo, tras
lo cual se regresa lentamente a la posición inicial.
• La amplitud de movimiento debe haber aumentado
y el grado de dolor previo debe haber disminuido.
En los diferentes tejidos, las direcciones posibles de
movimiento podrían incluir flexión, extensión, rota-
ción en uno u otro sentido, flexión lateral en uno u
otro sentido, el deslizamiento y el rodamiento (evalua-
ción del juego articular), además de la compresión o la
distensión para encontrar la posición de máxima libe-
ración.
¿Qué sucede cuando los tejidos están liberándose?
¿Qué sucede cuando los tejidos están en la posición de
liberación (durante 90 s o un período mucho mayor)?
Figura 6.16 Tratamiento de disfunción pubococcígea.
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 96
96 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
1. La sensibilidad de los receptores del dolor (nocirre-
ceptores) disminuye, lo cual es importante cuando
el dolor es un hecho con independencia de la posi-
ble implicación de puntos gatillo (Bailey y Dick,
1992; Van Buskirk, 1990).
2. En la posición de bienestar/liberación se produce
un aumento importante del flujo sanguíneo y la
oxigenación de los tejidos.
3. Las zonas facilitadas (puntos de la columna verte-
bral o puntos gatillo) estarán menos activas, menos
sensibles, más calmadas y con menos dolor.
La liberación posicional se usa como parte de la secuen-
cia de inhibición neuromuscular integrada (TINI) descri-
ta más adelante para la desactivación de los puntos ga-
tillo.
INHIBICIÓN NEUROMUSCULAR
INTEGRADA
(PARA LA DESACTIVACIÓN
DE LOS PUNTOS GATILLO)
Se ha desarrollado una secuencia de tratamiento inte-
grado para la desactivación de los puntos gatillo mio-
fasciales. El método es el siguiente:
1. El punto gatillo se identifica mediante palpación.
2. Se ejerce compresión isquémica de forma mante-
nida o intermitente.
3. Cuando la intensidad del dolor irradiado, referi-
do o local empieza a disminuir se interrumpe el
tratamiento de compresión.
4. Por ejemplo, se debe decir al paciente:
«Voy a presionar el mismo punto de nuevo y quiero que
usted asigne al dolor que siente un “valor” de 10. En-
tonces, posicionaré de nuevo la zona y usted notará di-
ferencias en los niveles de dolor. En algunas posiciones
el dolor puede aumentar y en otras puede disminuir.
Cuando le pida que me dé una respuesta relacionada con lo
que está sucediendo con el dolor, por favor, dígame un nú-
mero de una escala de 10. Si el dolor ha aumentado puede
ser un número superior, es decir, 11 o 12. Dígame solamen-
te el número que corresponde a la sensación. Estamos in-
tentando encontrar una posición en la que el dolor dismi-
nuya hasta 3 o menos y cuanto más preciso sea en el “índice
de dolor” menos tiempo tardaré en ajustar el proceso, para
que podamos llegar a la “posición de bienestar”.»
5. Mediante estos métodos (tal como se describen en
el apartado previo acerca de la técnica de libera-
ción posicional), los tejidos que albergan puntos
gatillo se colocan cuidadosamente en la posición
de liberación.
6. Esta posición de liberación se mantiene aproxi-
madamente 20-30 s para permitir el reajuste neu-
rológico, la disminución de la actividad de los re-
ceptores del dolor y el aumento de la circulación/
oxigenación local.
7. Entonces, se solicita una contracción isométrica a
la musculatura que rodea el punto gatillo para
producir una RPI, tal como se describe en el apar-
tado previo acerca de la TEM en este capítulo.
8. La forma en la que esto se hace varía en función
de la zona del cuerpo que se esté tratando. En
ocasiones, sólo hace falta decir al paciente: «con-
traiga los músculos que rodean el lugar en el que
estoy presionando con el pulgar».
9. En otras ocasiones, si está manteniendo al pacien-
te en una posición de liberación, puede ser de
ayuda decirle algo como: «voy a soltar la pierna
(o el cuello, o el brazo, o cualquier zona que esté
sujetando) y quiero que usted mantenga la posi-
ción por sí mismo durante algunos segundos».
De una manera u otra, debe realizarse una con-
tracción de los tejidos musculares que rodean el
punto gatillo de forma que posteriormente pue-
dan ser estirados con mayor facilidad.
10. Tras la contracción (5-7 s, con sólo una pequeña
cantidad de esfuerzo del paciente), se realiza un
estiramiento local de los tejidos blandos que al-
bergan los puntos gatillo (fig. 6.17A y B).
11. El estiramiento local es importante porque a me-
nudo sucede que en un músculo grande el estira-
miento del músculo completo produce una elon-
gación eficaz de éste, pero la banda tensa en la
que se localiza el punto gatillo no llega a estirar-
se, como un nudo en un trozo de goma que per-
manece anudado aunque la goma se estire.
12. Tras mantener el estiramiento local aproximada-
mente durante 30 s, el músculo completo se debe
contraer y estirar, y de nuevo se debe mantener
ese estiramiento al menos durante 30 s.
13. El paciente debe colaborar en los movimientos de
estiramiento (siempre que sea posible) mediante
la activación de los antagonistas, lo que facilita el
estiramiento.
14. Si se coloca una toalla escurrida, humedecida con
agua templada/caliente, sobre los tejidos trata-
dos durante 5 min, esto ayuda a aliviar el dolor
que puede producirse tras el tratamiento.
15. Al cabo de 24 h la actividad del punto gatillo
debe haber disminuido de forma considerable o
éste ya no debe estar activo.
16. Si se realiza la prueba de nuevo, inmediatamente
tras la secuencia de la TINI, es posible que no se
obtengan signos de ello ya que los tejidos presen-
tarán dolor a la palpación.
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 97
A B
Figura 6.17 (A) Presión curva en «S» aplicada a la musculatura tensa o fibrótica. (B) Las fibras inferiores del trapecio se tratan de la
misma manera.
MÉTODOS DE SPRAY
Y ESTIRAMIENTO
Un método eficaz para la desactivación de los puntos
gatillo y para aliviar el dolor y liberar el espasmo mus-
cular crónico es el método de spray y estiramiento
(Mennell, 1975).
• Se necesita un envase de un aerosol con vapor re-
frigerante, con tobera calibrada, que administre un
fino chorro, o una fuente de hielo.
• El chorro de vapor debe ser suficientemente fuer-
te para llegar aproximadamente a una distancia de
1 m. La vaporización es menos conveniente (figu-
ra 6.18 A y B).
• Se puede utilizar un cilindro de hielo, formado por
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
agua congelada en un vaso de papel que se ha qui-
tado para dejar el hielo descubierto. Se ha de con-
gelar un mango de madera dentro del hielo para
que éste se pueda aplicar fácilmente, realizando
una serie de barridos desde el punto gatillo hacia la
zona de irradiación.
• También se puede usar un trozo de hielo aplicado
directamente sobre la piel con el mismo propósito,
aunque es más sucio ya que el hielo se deshace.
• Sea cual sea el método que se elija, se debe sujetar
al paciente de forma confortable para favorecer la
relajación muscular.
Modalidades aptas para su combinación con el masaje 97
Si se usa un aerosol, el recipiente se debe sujetar a
•
una distancia aproximada de 60 cm para que el
chorro alcance la superficie del cuerpo con una an-
gulación aguda o tangente, no perpendicular. Esto
disminuye la fuerza del impacto.
• El masaje mediante vapor/hielo se aplica en un
único sentido, no en recorridos de ida y vuelta
• Cada barrido debe comenzar en el punto gatillo y
moverse lentamente y de forma uniforme hacia la
zona de dolor irradiado o referido. La dirección del
enfriamiento debe ser la misma que la de las fibras
musculares hacia su inserción.
• La velocidad óptima aproximada de movimiento
del barrido/rodamiento sobre la piel es de 10 cm/s.
• Cada barrido comienza ligeramente proximal al
punto gatillo y se desplaza lentamente y de manera
uniforme a lo largo de la zona diana hasta cubrirla
y sobrepasarla ligeramente.
• Los barridos se repiten con un ritmo de varios se-
gundos de aplicación y varios de pausa hasta que
se haya cubierto toda la piel situada sobre el punto
gatillo y las zonas diana una o dos veces.
• Si aparece dolor sordo o «dolor frío» o si la aplica-
ción del aerosol/hielo produce irradiación del do-
lor, el intervalo entre las aplicaciones se debe pro-
longar.
• Tenga cuidado de no helar o blanquear la piel.
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 98

98 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

B
Figura 6.18 Vistas anterior y posterior de aplicación del aerosol frío sobre un punto gatillo (cuadrado lumbar, en esta ilustración).
Los músculos que albergan puntos gatillo se colocan en estiramiento mientras el aerosol frío se utiliza para enfriar el punto y la región
comprendida entre éste y la zona diana.

• Durante la aplicación de frío o directamente des-
pués, las bandas tensas deberían estirarse de forma
pasiva.
• Las fibras no se deben estirar antes de la aplicación
del frío.
• Por lo general, el estiramiento constante, suave, es
esencial si se quiere lograr un resultado satisfacto-
rio.
• Mientras se produce la relajación del músculo, el
estiramiento continuo se debe mantener durante
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 99
20-30 s y tras cada serie de aplicaciones de frío se
debe evaluar el movimiento activo.
• Se debe intentar restablecer la amplitud completa
de movimiento pero siempre dentro de los límites
del dolor, ya que el estiramiento repentino puede
aumentar el espasmo muscular existente.
• Todo el procedimiento puede durar de 15 a 20 min
y no se debe acelerar. La importancia de restablecer
el movimiento normal en combinación con el en-
friamiento está bien fundamentada.
MÉTODOS DE REHABILITACIÓN
MEDIANTE EJERCICIO
Norris (1999) aconseja las siguientes directrices para res-
tablecer la estabilidad de la espalda, mediante ejercicios
de estabilización para los distintos grupos de triage:
• Lumbalgia simple: inicie los ejercicios de estabiliza-
ción y continúe hasta recuperar la funcionalidad
completamente.
• Compresión de la raíz nerviosa: inicie el ejercicio
mientras el dolor se lo permita, pero derive al pa-
ciente a un especialista si no se observa mejoría an-
tes de 4 semanas.
• Enfermedad grave: use los ejercicios de estabilización
de la espalda sólo tras una intervención quirúrgica
o médica.
Numerosas características interrelacionadas de la re-
habilitación (Liebenson, 1996) pueden estar implica-
das en un caso determinado:
• Normalización de la disfunción del tejido blando.
• Desactivación de los puntos gatillo miofasciales.
• Fortalecimiento de las estructuras debilitadas.
• Reeducación propioceptiva mediante métodos de
fisioterapia.
• Reeducación postural y respiratoria.
• Estrategias de abordaje ergonómico, nutricional y
del estrés.
• Psicoterapia, asesoramiento o técnicas de manejo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
del dolor.
• Terapia ocupacional especializada en la activación
de mecanismos saludables de afrontamiento.
• Estrategias de ejercicio adecuadas para superar el
desacondicionamiento.
Para que la derivación y la cooperación entre los pro-
fesionales sanitarios permitan lograr el mejor resulta-
do es necesario un enfoque de equipo de la rehabilita-
ción. Se le anima a conocer las múltiples disciplinas
con las que puede interactuar para lograr el mejor re-
sultado para el paciente.
Modalidades aptas para su combinación con el masaje 99
Los ejercicios de estabilidad central y de reeduca-
ción respiratoria se describen en el capítulo 8.
MASAJE
Se pueden usar distintas aplicaciones de masaje para
acompañar los métodos descritos en este capítulo. Las
técnicas principales de masaje son:
• Roce.
• Frotamiento.
• Amasamiento.
• Presión inhibitoria.
• Vibración y fricción.
• Fricción transversa.
Explicación de los efectos del masaje
Se produce una combinación de efectos físicos, aparte
de las influencias indudables sobre la disminución de
la ansiedad (Sandler, 1983) que implican cambios bio-
químicos. Entre los numerosos efectos de las técnicas
de masaje se encuentran los siguientes ejemplos:
• Alteración importante de las concentraciones plas-
máticas de cortisol y catecolamina a medida que los
niveles de ansiedad y depresión disminuyen (Field,
1992).
• Las concentraciones de serotonina aumentan y me-
jora el sueño, incluso en pacientes gravemente en-
fermos, lactantes prematuros, pacientes con cáncer,
personas con problemas de irritabilidad intestinal,
además de personas seropositivas al VIH (Acolet,
1993; Ferel-Torey, 1993; Xujian, 1990).
• Las maniobras de presión tienden a desplazar el
contenido de líquidos y aumentan el drenaje veno-
so, linfático y tisular.
• El aumento del flujo sanguíneo da como resultado
una mayor cantidad de sangre fresca oxigenada que
colabora en la normalización a través del aumento
de la filtración capilar y la presión capilar venosa.
• El edema disminuye y también lo hacen los efectos
de las sustancias implicadas en el dolor que pue-
dan estar presentes.
• Disminuye la sensibilidad del control eferente tipo
gamma de los husos neuromusculares, lo que redu-
ce cualquier tendencia al acortamiento de los mús-
culos (Puustjarvi, 1990).
• Se produce una transición en la sustancia funda-
mental de la fascia (la matriz coloidal) de gel a sol, lo
que aumenta la hidratación interna y colabora en la
eliminación de toxinas del tejido (Oschman, 1997).
• Las técnicas de presión pueden tener un efecto di-
recto sobre los órganos tendinosos de Golgi que de-
tectan la carga aplicada al tendón o el músculo.
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 100
100 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
PUNTOS CLAVE
• Una buena técnica de palpación permite al terapeuta
localizar e identificar de forma rápida y precisa los te-
jidos disfuncionales.
• La técnica neuromuscular (TNM) es un método extra-
ordinario para explorar los tejidos en busca de cambios
locales (como puntos gatillo) de forma secuencial y,
posteriormente, tratar lo que se haya localizado.
• Las técnicas de energía muscular (TEM) son métodos
útiles para fomentar la elongación de los tejidos blan-
dos que previamente estaban tensos y acortados.
• La técnica de liberación posicional (PRT) es un método
indoloro para fomentar la liberación de la hipertonici-
dad y el espasmo.
Bibliografía
Acolet D 1993 Changes in plasma cortisol and catecholamine
concentrations on response to massage in preterm
infants. Archives of Diseases in Childhood 68:29–31
Adams T, Steinmetz M, Heisey S et al 1982 Physiologic basis
for skin properties in palpatory physical diagnosis.
Journal of the American Osteopathic Association
81(6):366–377
Bailey M, Dick L 1992 Nociceptive considerations in treating
with counterstrain. Journal of the American Osteopathic
Association 92:334–341
Ballantyne F, Fryer G, McLaughlin P 2003 The effect of
muscle energy technique on hamstring extensibility: the
mechanism of altered flexibility. Journal of Osteopathic
Medicine 6(2):59–63
Bischof I, Elmiger G. 1960 Connective tissue massage. In:
Licht S (ed.) Massage, manipulation and traction.
Licht, New Haven
Chaitow L 2001a Muscle energy techniques, 2nd edn.
Churchill Livingstone, Edinburgh
Chaitow L 2001b Positional release techniques, 2nd edn.
Churchill Livingstone, Edinburgh
Chaitow L 2003a Modern neuromuscular techniques, 2nd
edn. Churchill Livingstone, Edinburgh, p 120–131
Chaitow L 2003b Positional release techniques, 2nd edn.
Churchill Livingstone, Edinburgh
Chaitow L, DeLany J 2000 Clinical applications of
neuromuscular technique, Volume 1. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Cohen J, Gibbons R 1998 Raymond Nimmo and the evolution
of trigger point therapy. Journal of Manipulation and
Physiological Therapeutics 21(3):167–172
D’Ambrogio K, Roth G 1997 Positional release therapy.
Mosby, St Louis
Deig D 2001 Positional release technique.
Butterworth-Heinemann, Boston
Ferel-Torey A 1993 Use of therapeutic massage as a nursing
intervention to modify anxiety and perceptions of cancer
pain. Cancer Nursing 16(2):93–101
• Los métodos de aerosol y estiramiento son valiosos
para la desactivación de los puntos gatillo y la relaja-
ción de la contractura.
• La técnica de inhibición neuromuscular integrada
(TINI) es una secuencia que consta de métodos de pre-
sión, junto con la TEM y la PRT, para la desactivación
de los puntos gatillo.
• Los métodos de rehabilitación mediante ejercicio son
esenciales para la recuperación y prevención finales.
• El masaje se combina con cualquiera de estos métodos
y posee propiedades excepcionales para el cuidado de
la lumbalgia.
Field T 1992 Massage reduces depression and anxiety in
child and adolescent psychiatry patients. Journal of
the American Academy of Adolescent Psychiatry
31:125–131
Gibbons P, Tehan P 2001 Spinal manipulation: indications,
risks and benefits. Churchill Livingstone, Edinburgh
Goodridge J, Kuchera W 1997 Muscle energy treatment
techniques. In: Ward R (ed.) Foundations of osteopathic
medicine. Williams and Wilkins, Baltimore
Greenman P 1996 Principles of manual medicine, 2nd edn.
Williams and Wilkins, Baltimore
Janda V 1978 Muscles, central nervous motor regulation,
and back problems. In: Korr IM (ed.) Neurobiologic
mechanisms in manipulative therapy. Plenum, New York
Jones L 1981 Strain and counterstrain. Academy of Applied
Osteopathy, Colorado Springs
Kappler R 1997 Palpatory skills. In: Ward R (ed.) Foundations
for osteopathic medicine. Williams &Wilkins, Baltimore
Lewit K 1996 Role of manipulation in spinal rehabilitation.
In: Liebenson C (ed.) Rehabilitation of the spine.
Williams and Wilkins, Baltimore
Lewit K 1999 Manipulative therapy in rehabilitation of the
locomotor system, 3rd edn. Butterworths, London
Liebenson C (ed.) 1996 Rehabilitation of the spine. Williams
and Wilkins, Baltimore
Maitland G 2001 Maitland’s vertebral manipulation, 6th
edn. Butterworth Heinemann, Oxford
Mennell J 1975 Therapeutic use of cold. Journal of the
American Osteopathic Association 74(12):1146–1158
Norris C M 1999 Functional load abdominal training.
Journal of Bodywork and Movement Therapies
3(3):150–158
Oschman J L 1997 What is healing energy? Part 5: Gravity,
structure, and emotions. Journal of Bodywork and
Movement Therapies 1(5):307–308
Petty N, Moore A 1998 Neuromusculoskeletal examination
and assessment. Churchill Livingstone, Edinburgh
Puustjarvi K 1990 Effects of massage in patients with
079-102 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:31 P gina 101
chronic tension headaches. Acupuncture and
Electrotherapeutics Research 15:159–162
Reed B, Held J 1988 Effects of sequential connective tissue
massage on autonomic nervous system of middle-aged
and elderly adults. Physical Therapy 68(8):1231–1234
Rowlands A V, Marginson V F, Lee J 2003 Chronic flexibility
gains: effect of isometric contraction duration during
proprioceptive neuromuscular facilitation stretching
techniques. Research Quarterly Exercise & Sport
74(1):47–51
Ruddy T J 1962 Osteopathic rapid rhythmic resistive technic.
Academy of Applied Osteopathy Yearbook, Carmel,
p 23–31
Sandler S 1983 The physiology of soft tissue massage.
British Osteopathic Journal 15:1–6
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Modalidades aptas para su combinación con el masaje 101
Scariati P 1991 Myofascial release concepts. In: DiGiovanna E
(ed.) An osteopathic approach to diagnosis and treatment.
Lippincott, London
Stone C 1999 Science in the art of osteopathy. Stanley Thornes,
Cheltenham UK
Van Buskirk R 1990 Nociceptive reflexes and the somatic
dysfunction. Journal of the American Osteopathic
Association 90:792–809
Ward R 1997 Foundations of osteopathic medicine. Williams
and Wilkins, Baltimore
Xujian S 1990 Effects of massage and temperature on
permeability of initial lymphatics. Lymphology
23:48–50
Youngs B 1962 Physiological basis of neuro-muscular
technique. British Naturopathic Journal 5(6):176–190
103-142 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:32 P gina 103

Capítulo 7

Masaje basado
en el resultado

ÍNDICE DE CAPÍTULO Músculos paravertebrales 122

Psoas 123
Introducción 103
Cuadrado lumbar 126
Descripción del masaje 105
Rotadores externos profundos de la cadera 126
Cualidades del contacto 105
Músculos de la zona inguinal 127
Profundidad de presión 106
Estrategias de masaje articular relacionadas con la
Arrastre 106
lumbalgia 127
Dirección 106
Alineación de la articulación sacroilíaca y la pelvis
Velocidad 107
128
Ritmo 107
Técnica funcional indirecta para la pelvis 128
Frecuencia 107
Tratamiento de la lumbalgia aguda mediante
Duración 107
masaje 130
Aplicación del masaje 107
Tratamiento subagudo mediante masaje 130
Componentes de las maniobras de masaje 108
Protocolo de masaje para los problemas frecuentes
Distintos tipos de fuerza 108
de espalda 131
Carga de tensión 108
Cara y cabeza 131
Carga de compresión 109
Cuello 132
Carga de flexión 109
Región anterior del tórax 133
Carga de cizallamiento 110
Región posterior del tórax 135
Carga de rotación o torsión 112
Hombro, brazo y mano 137
Carga combinada 112
Zona lumbar y cadera 138
Métodos de movimiento articular 112
Muslos, piernas y pies 139
Tipos de métodos de movimiento articular 112
Revaluación 140
Aplicación del masaje en la lumbalgia y la disfunción
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lumbar 115
Sugerencias generales para el uso del masaje en el
tratamiento de la lumbalgia 115 INTRODUCCIÓN
Estrategias de masaje en la lumbalgia 117
La información que se ha presentado por el momento
Tratamiento del dolor generalizado 117
ha comprendido la teoría y la metodología enfocadas
Métodos del tejido conjuntivo 117
de forma específica al conocimiento, la valoración, la
Métodos de movimiento tisular 118
determinación de la conveniencia del tratamiento y,
Disfunción respiratoria 118
por último, el desarrollo de métodos de tratamiento
Valoración 118
mediante masaje para la lumbalgia.
Tratamiento 119
Este capítulo, concretamente, tiene que ver con la
Estrategias para determinados músculos implicados en
integración de la teoría, la valoración y el tratamiento
la lumbalgia 122
de la lumbalgia en la aplicación del masaje general y
103-142 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:32 P gina 104
104 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
en él no se repetirán las recomendaciones relacionadas
con la valoración y el tratamiento.
En este capítulo se describe cómo incorporar la in-
formación y las habilidades descritas en los capítulos
previos en una sesión de masaje de forma que la esen-
cia de la experiencia del masaje de cuerpo entero per-
manezca y se potencie por la capacidad para tratar de
forma específica la disfunción lumbar en el contexto
del masaje. El masaje puede ser una forma de trata-
miento integral de la lumbalgia pues se ocupa de mu-
chos de los factores estudiados previamente.
Cuando el masaje se utiliza para tratar un proble-
ma concreto o un grupo de síntomas se considera
como masaje basado en el resultado. Este tipo de masaje
se centra en los resultados en lugar de en las manio-
bras y las modalidades. Se pueden combinar distintas
maniobras de masaje para lograr los resultados.
Por ejemplo, si un terapeuta manual está trabajan-
do con un equipo sanitario multidisciplinario para tra-
tar los problemas de la zona lumbar, las instrucciones
basadas en el resultado que se dan al terapeuta ma-
nual podrían incluir:
• Aumentar la flexibilidad de la fascia lumbodorsal.
• Elongar los isquiotibiales acortados.
• Tratar el dolor referido del punto gatillo del mús-
culo psoas.
• Disminuir la activación simpática.
Es improbable que las instrucciones indiquen «que
realice un masaje sueco con reflexología y modalida-
des basadas en la energía».
Aunque la diferencia entre las modalidades de ma-
saje y el masaje basado en los resultados puede pare-
cer sencilla, en realidad se trata de un cambio de para-
digma importante que la comunidad de terapeutas
manuales sigue tratando de resolver.
El uso del masaje terapéutico para tratar la lumbal-
gia se debe basar en el resultado, dado que se pueden
usar distintas modalidades de masaje aisladas o en
combinación y junto con otras maniobras para lograr
un cambio positivo para los que presentan dolor y ri-
gidez en la espalda.
Para adquirir experiencia en el masaje basado en el
resultado se debe tener capacidad de evaluación y ra-
zonamiento clínico para desarrollar los planes de tra-
tamiento adecuados. La información de los capítulos
previos proporciona la base sobre la que el terapeuta
manual puede tomar las decisiones adecuadas acerca
del plan terapéutico en el contexto del tratamiento de
los problemas de espalda.
Una sesión de masaje general de cuerpo entero
puede incluir gran parte del proceso de valoración. De
hecho, conviene utilizar las primeras sesiones de ma-
saje como valoración. Posteriormente, basándose en la
información de la valoración recopilada durante las
sesiones de masaje, junto con la información proce-
dente de la historia clínica completa, las pruebas reali-
zadas fuera del contexto del masaje y la información
de otros profesionales que hayan tratado al paciente,
se puede desarrollar un plan terapéutico específico
para lograr los objetivos de los resultados.
Dado que la mayoría de las personas tiene ideas
preconcebidas de lo que debería ser un masaje (rela-
jante, pasivo, general), es importante incorporar la va-
loración y el tratamiento de forma que la experiencia
del masaje general de cuerpo entero no se vea com-
prometida. Las personas disfrutan de los masajes por-
que les hacen sentir bien; se trata de una experiencia
de cuidado integral.
Este punto fuerte del masaje se debe preservar, no
reemplazar.
El masaje inespecífico general, basado en los resul-
tados de disminución de la activación simpática y las
respuestas de inadaptación al estrés, la sensación táctil
placentera y el cuidado, es efectivo en el tratamiento
de los síntomas de la lumbalgia incluso si no se toma
ninguna otra medida (Yates, 2004). Conviene mante-
ner estas cualidades y beneficios del masaje al tratar al-
teraciones específicas como la disfunción lumbar.
El terapeuta manual puede aumentar la eficacia del
tratamiento mediante masaje si adquiere más habili-
dad para centrarse en la consecución de un resultado
específico, como la disminución del dolor y la rigidez
en la zona lumbar. Esto se logra al incorporar las habi-
lidades de valoración y las maniobras de tratamiento
dirigido basadas en esa información de la valoración
en la sesión de masaje de cuerpo entero. El tratamien-
to dirigido como el de desactivación de los puntos ga-
tillo puede ser intenso y/o desagradable. A menudo,
el paciente acepta e integra mejor estas maniobras
cuando se ve «envuelto» por la experiencia placentera
y de cuidado de una sesión de masaje general. Dado
que los problemas lumbares son tan frecuentes y se ha
demostrado que el masaje es beneficioso (v. cap. 1) el
terapeuta manual debe tener experiencia en esta zona.
La lumbalgia y la disfunción lumbar que se estu-
dian en este texto son inespecíficas, mecánicas. Por lo
general, se trata de una respuesta acumulativa a nu-
merosos factores diferentes como: la distorsión postu-
ral, la combinación de acortamiento del tejido blando y
elongación de los músculos débiles y los ligamentos la-
xos, distintos tipos de disfunción articular, especial-
mente inestabilidad, estrés generalizado y disfunción
respiratoria, tensión repetida, falta de movimiento, etc.
Si nos basamos en numerosos años de experiencia
profesional, por lo general, las poblaciones de clien-
tes/pacientes que solicitan masaje a menudo son pro-
103-142 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:32 P gina 105
pensos al dolor de espalda. Entre estas poblaciones se
encuentran los atletas, y las personas que trabajan en
el área del masaje deportivo deben conocer los facto-
res predisponentes, la valoración y el tratamiento de la
lumbalgia. Los implicados en ejercicios de rehabilita-
ción cardiovascular o el tratamiento de los problemas
de peso o en terapia física, que reciben cuidados por
distintas lesiones físicas, pueden desarrollar dolor de
espalda muscular secundario al estrés y al movimien-
to alterado de los ejercicios (Wieting et al., 2005).
Es lógico que las personas sometidas a procedi-
mientos médicos, como intervenciones quirúrgicas,
puedan presentar dolor de espalda secundario al posi-
cionamiento necesario para realizar la intervención, el
reposo prolongado en cama, la disminución de la acti-
vidad física, la ansiedad y otros factores predisponen-
tes (para más información sobre estos temas, v. cap. 1).
El dolor de espalda es un problema importante que la
asistencia sanitaria de numerosas poblaciones debe
afrontar e incluye «dolores de crecimiento» en niños y
adolescentes, deformación postural durante el emba-
razo, tensión postural por obesidad y mialgias como
parte de la osteoporosis y otros trastornos relaciona-
dos con el envejecimiento (Yates, 2004).
El tratamiento de la lumbalgia y la mejoría de la
función requieren modificaciones en el estilo de vida
por parte del paciente, y el cumplimiento de los dis-
tintos protocolos de tratamiento. Desafortunadamen-
te, muchas personas no son concienzudas a la hora de
poner en práctica estos cambios. En el caso de estas
personas con frecuencia se puede realizar el trata-
miento sintomático de la lumbalgia mediante masaje.
Esto significa que el objetivo del resultado del masaje
es el tratamiento del dolor más que la modificación de
los factores que producen la alteración. Y al igual que
desaparecerá el efecto de la medicación para el dolor,
también lo harán los efectos del masaje, así que es po-
sible que éste tenga que ser más frecuente para mante-
ner los síntomas bajo control.
De hecho, el masaje puede ser el tratamiento de
elección para las personas que no cumplirán un plan
de tratamiento multidisciplinario para la disfunción
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de la zona lumbar. Si nos basamos en la suposición de
que no van a poner en práctica los cambios conduc-
tuales o a realizar los ejercicios necesarios, el masaje
puede reemplazar, en cierta medida, las actividades
necesarias para mantener la elasticidad y flexibilidad
en las estructuras acortadas de los tejidos blandos ade-
más de disminuir el estrés generalizado.
Las personas pueden desanimarse, lo cual aumenta
la tendencia a incumplir los protocolos de autotrata-
miento. Un masaje dos veces por semana a menudo
puede tratar el dolor y la disfunción en estas personas
mediante el desplazamiento de fluidos, la elongación de
Masaje basado en el resultado 105
las estructuras acortadas, la estimulación de los meca-
nismos internos de modulación del dolor y por la dismi-
nución generalizada del tono motor al reducir la activi-
dad del sistema nervioso autónomo simpático, además
de proporcionar experiencias relajantes placenteras.
El objetivo no consiste en «fijar» la lumbalgia sino
en atenuarla y superponer cambios beneficiosos a cor-
to plazo en el tejido. Si estos pacientes se trataran con
medicación se les administrarían relajantes muscula-
res, algún tipo de analgésico y antiinflamatorio y posi-
blemente antidepresivos. El uso a largo plazo de todos
estos medicamentos tiene efectos secundarios poten-
ciales de gravedad, lo que hace que no sean aconseja-
bles en el tratamiento del dolor de espalda crónico. El
masaje puede lograr resultados similares a los obteni-
dos mediante la medicación si se aplica de forma fre-
cuente y sistemática y sin efectos secundarios. El ma-
saje puede reemplazar o ayudar a disminuir la dosis
de distintos medicamentos y se puede usar de forma
indefinida para tratar los síntomas de la disfunción
crónica de espalda. El masaje posee escasos efectos se-
cundarios, es rentable, produce al menos beneficios a
corto plazo y dado que, por lo general, las personas
disfrutan de él tienden a cumplir la asistencia a las se-
siones (Fritz, 2004). Esta situación no es ideal pero tam-
poco es la peor y es posible que, finalmente, el pacien-
te/cliente llegue a un punto de su vida en el que sea
capaz y desee responsabilizarse en mayor medida de
los cambios en su estilo de vida y su actitud necesarios
para tratar el dolor y la disfunción crónica de espalda.
DESCRIPCIÓN DEL MASAJE
Se está produciendo una evolución en el masaje. El cen-
tro de la atención se ha desplazado de la modalidad
(p. ej., masaje sueco, reflexología, masaje de los tejidos
profundos, Amma, Lomi Lomi) al resultado y esto re-
quiere una modificación de la terminología y la forma
en que se describe la aplicación del masaje. Una defini-
ción del masaje afirma que se trata de la manipulación
manual de los tejidos blandos. Las manipulaciones de
los tejidos blandos crean distintas fuerzas mecánicas
que producen cambios de la forma y la función del
cuerpo. Las respuestas fisiológicas del cuerpo al masa-
je no son específicas de la modalidad usada sino de lo
que se describe, como las cualidades del contacto.
Cualidades del contacto
La aplicación del masaje implica el contacto con el
cuerpo para manipular los tejidos blandos, influir en
el movimiento de los fluidos corporales y estimular
las respuestas neuroendocrinas. La forma en que se
realiza el contacto físico se considera mediante las
cualidades del contacto. Si nos basamos en la informa-
103-142 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:32 P gina 106

106 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico

Piel
Piel Fascia
Fascia FUERZA Músculo
Músculo
Fascia
Fascia
Músculo
Músculo
Fascia Fascia
Hueso
Hueso
Fascia Fascia
Músculo Músculo
Fascia Fascia
Piel Piel

Figura 7.1 Fuerza compresiva. (De Fritz S, 2004 Fundamentals of therapeutic massage, 3.ª ed. Mosby, St Louis.)

ción de la pionera del masaje, Gertrude Beard, y en las
tendencias actuales del masaje terapéutico, la aplica-
ción del masaje se puede describir de la manera si-
guiente (De Domenico y Wood, 1997).
Profundidad de presión
• La profundidad de presión (fuerza de compresión)
(fig. 7.1), que es extremadamente importante, pue-
de ser superficial, moderada, profunda o variable.
• La mayoría de las zonas de tejidos blandos del
cuerpo constan de tres a cinco capas de tejido que
incluyen: la piel; la fascia superficial; las capas su-
perficial, media y profunda de los músculos, y las
distintas envolturas fasciales y estructuras de tejido
conjuntivo.
• La presión se debe ejercer a través de cada capa su-
cesiva para alcanzar las capas más profundas sin
producir lesión ni molestias en los tejidos más su-
perficiales.
• Cuanto más profunda es la presión, mayor es el
área de contacto necesaria en la superficie corporal.
• Se necesita más presión para actuar en el tejido
grueso y denso que en el tejido fino.
• La profundidad de la presión es importante para la
valoración y el tratamiento de las disfunciones de
los tejidos blandos.
• La disfunción de los tejidos blandos puede apare-
cer en todas las capas de tejido.
• Para tratar los distintos cambios producidos en los
tejidos blandos (como un punto gatillo), debe ser
capaz de ejercer el nivel correcto de presión para
llegar a la localización del punto y comprimir el te-
jido para alterar el flujo circulatorio.
• Para tratar las disfunciones de los tejidos blandos
localizadas en los tejidos superficiales se necesita
menor profundidad de presión que en las localiza-
das en las capas musculares más profundas.
Arrastre
• El arrastre (fig. 7.2) se refiere a la cantidad de em-
puje (estiramiento) aplicado sobre el tejido (fuerza
elástica).
El arrastre se aplica a los distintos tipos de valora-
•
ción mediante palpación de las disfunciones de los
tejidos blandos, incluyendo la valoración del arras-
tre cutáneo y la técnica funcional para identificar
zonas de liberación y fijación.
La liberación se identifica cuando el tejido se des-
•
plaza con libertad y fácilmente, mientras que la fi-
jación se localiza donde el tejido está adherido,
duro o engrosado.
El arrastre también es un componente de los méto-
•
dos de los tejidos conjuntivos usados para tratar las
disfunciones de los tejidos blandos y de los méto-
dos de drenaje linfático.
Dirección
• La dirección puede ser desde el centro del cuerpo
hacia fuera (centrífuga) o hacia dentro, desde las
extremidades hacia el centro del cuerpo (centrí-
peta).
• Puede avanzar desde una zona muscular proximal
a distal (o al contrario), siguiendo las fibras muscu-
lares, transversal a las fibras tisulares o en movi-
mientos circulares.
• La dirección es un factor en el estiramiento de los
tejidos que contienen disfunciones de los tejidos
blandos o en los métodos que influyen en los movi-
mientos de sangre y linfa.
103-142 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:32 P gina 107
Figura 7.2 Arrastre. (De Fritz S, 2004 Fundamentals of
therapeutic massage, 3.ª ed. Mosby, St Louis.)
Velocidad
La velocidad a que se aplican las maniobras de ma-
•
saje puede ser rápida, lenta o variable en función
de las demandas de los tejidos tratados y del estado
del paciente (más rápida y energética en las situa-
ciones en que se precisa estimulación, más lenta y
rítmica cuando se precisa un efecto calmante).
Ritmo
• El ritmo se refiere a la regularidad de aplicación.
• Si la maniobra se aplica a intervalos regulares, se
considera regular o rítmica.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Si la maniobra es discontinua o irregular, se consi-
dera irregular o no rítmico.
• El aspecto de alternancia en la compresión ejercida
en un punto gatillo para favorecer la circulación ha-
cia la zona debe ser rítmico, al igual que la aplica-
ción del drenaje linfático.
• Las percusiones y las sacudidas pueden ser rítmi-
cas o no rítmicas.
Frecuencia
• La frecuencia es el ritmo o periodicidad con la que
la maniobra se repite en un marco temporal.
Masaje basado en el resultado 107
• Este aspecto del masaje se relaciona con la frecuen-
cia con que se realiza el tratamiento, como la com-
presión isquémica o el deslizamiento.
• En general, el terapeuta manual repite cada manio-
bra aproximadamente tres veces antes de pasar o
cambiar a otra maniobra.
• La primera aplicación se puede considerar como
valoración, la segunda como tratamiento y la terce-
ra como evaluación posterior.
• Si la valoración posterior indica que todavía exis-
te una disfunción, la frecuencia debe aumentar-
se para repetir el tratamiento/la evaluación pos-
terior.
Duración
• La duración es la cantidad de tiempo que dura la
maniobra o que la manipulación se centra en la
misma localización.
• De forma característica, la duración aproximada de
una maniobra determinada es de 60 s, aunque los
métodos funcionales que llevan al tejido o la articu-
lación a la posición de liberación (a la que tiende a
desplazarse) o de fijación (la dirección a la que no
se mueve) pueden ser una excepción y es posible
que necesiten ser aplicados durante períodos más
prolongados.
• La duración se relaciona con el tiempo durante el
cual se ejerce la compresión de las zonas de disfun-
ción de los tejidos blandos o el tiempo que se man-
tiene el estiramiento.
El siguiente ejemplo muestra cómo algunas de estas
cualidades se pueden utilizar para describir una mo-
dalidad de masaje. Los métodos miofasciales/del teji-
do conjuntivo (fig. 7.3) pueden estar indicados en el
abordaje y tratamiento de la lumbalgia.
El masaje usado para influir sobre la fascia super-
ficial se puede explicar de la siguiente manera: pre-
sión ligera, con arrastre mantenido, para crear fuerzas
de tensión, estirando de los tejidos hasta sobrepasar
el límite de sus barreras de amplitud (fijación) en múl-
tiples direcciones, durante 60 s, repetido en tres oca-
siones.
APLICACIÓN DEL MASAJE
• A través de estas distintas cualidades del contacto,
la aplicación de las maniobras del masaje se puede
adaptar para lograr los resultados más adecuados
para las necesidades del paciente
• El modo de aplicación (deslizamiento/roce, frota-
miento/amasamiento, compresión) permite aplicar
las maniobras de la forma más eficaz.
103-142 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:32 P gina 108
108 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
Figura 7.3 Aplicación de métodos miofasciales/del tejido
conjuntivo que muestra el arrastre y la fuerza de tensión.
(Reproducido con autorización de Mosby’s Massage Career
Development Series 2006.)
• Cada maniobra se puede modificar en función del
resultado deseado mediante el ajuste de la profun-
didad, el arrastre, la dirección, la velocidad, el rit-
mo, la frecuencia y la duración.
• Para perfeccionar la aplicación del masaje, la cuali-
dad del contacto es tan importante como las ma-
niobras.
• La cualidad del contacto se altera cuando hay una
contraindicación o una advertencia relacionada con
el masaje.
• Por ejemplo, cuando la persona está cansada, la du-
ración de la aplicación se debe disminuir; si el pa-
ciente posee una estructura ósea frágil se debe mo-
dificar la profundidad.
Componentes de las maniobras de masaje
• Todas las maniobras de masaje introducen fuerzas
en los tejidos blandos.
• Estas fuerzas estimulan distintas respuestas fisioló-
gicas.
• Algunas aplicaciones del masaje son más mecáni-
cas que otras.
• La fuerza mecánica afecta en mayor medida al teji-
do conjuntivo y a la dinámica de los fluidos.
Las fuerzas mecánicas actúan en el tejido conjuntivo
mediante la alteración de la flexibilidad, orientación y
longitud (Yahia et al., 1993).
• El movimiento de los fluidos en el cuerpo es un
proceso mecánico, por ejemplo el bombeo mecáni-
co del corazón
• Las fuerzas aplicadas al cuerpo imitan distintos
mecanismos de bombeo del corazón, las arterias,
las venas, los vasos linfáticos, los músculos, el apa-
rato respiratorio y el tubo digestivo (Lederman,
1997).
• La estimulación neuroendocrina se produce cuan-
do se aplican fuerzas durante el masaje que gene-
ran distintos cambios en la fisiología (NCCAM,
2004).
• El masaje produce la liberación de vasodilatadores,
sustancias que incrementan la circulación en una
zona.
• El masaje estimula la respuesta de relajación me-
diante la disminución del predominio del sistema
nervioso autónomo simpático (Freeman y Lawlis,
2001).
• Las fuerzas aplicadas durante el masaje estimulan
los propioceptores que alteran el tono motor en los
músculos (Lederman, 1997).
• Por lo general, estas dos respuestas al masaje (diná-
mica de los fluidos y neuroendocrina) se producen
a la vez, aunque el propósito de la aplicación del
masaje puede estar más orientado hacia una res-
puesta que otra.
Distintos tipos de fuerza
La identificación de los distintos tipos de fuerzas me-
cánicas y el conocimiento de los mecanismos median-
te los cuales las fuerzas mecánicas aplicadas durante
el masaje actúan de forma terapéutica en el cuerpo re-
sultan útiles. Las fuerzas creadas mediante el masaje
son la carga de tensión, carga de compresión, carga de
flexión, carga de cizallamiento, carga de rotación o
torsión y carga combinada. La forma en la que estas
fuerzas se aplican durante el masaje constituye el
modo de aplicación.
Los términos clásicos utilizados para describir es-
tas fuerzas son roce, amasamiento, palmoteo, etc. Es-
tos términos se están sustituyendo gradualmente por
deslizamiento, amasamiento, percusión y vibración.
Cuando la fuerza se aplica sobre el tejido a través del
modo de aplicación se denomina carga. Las distintas
fuerzas enumeradas previamente se describen con
más detalle a continuación (v. también figs. 7.4 y 7.5).
Carga de tensión (fig. 7.4B)
• La fuerzas de tensión (también conocidas como
fuerzas elásticas) se generan cuando los dos extre-
mos de una estructura se separan entre sí.
• La fuerza de tensión se crea mediante métodos
como la tracción, el estiramiento longitudinal y las
maniobras con arrastre cutáneo.
• Los tejidos se elongan bajo la carga de tensión con
la intención de aumentar la longitud de los tejidos
acortados.
103-142 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:32 P gina 109
• La carga de tensión también es eficaz en el despla-
zamiento de los fluidos corporales.
• La fuerza de tensión se usa durante el masaje con las
aplicaciones que producen arrastre, deslizamiento,
elongación y estiramiento del tejido para alargar los
tejidos conjuntivos y los músculos acortados.
• El deslizamiento y el estiramiento son los que utili-
zan en mayor medida la carga de tensión.
• La característica distintiva de las maniobras de des-
lizamiento es que se aplican de forma horizontal en
relación con los tejidos, lo cual genera una fuerza
elástica.
• Cuando se aplican maniobras de deslizamiento,
una ligera presión permanece sobre la piel.
• La presión moderada se extiende a través de la
capa subcutánea de la piel hasta llegar al tejido
muscular, pero no tan profundo como para compri-
mir el tejido contra la estructura ósea subyacente.
• La presión moderada a intensa que produce bas-
tante arrastre sobre la piel afecta de forma mecáni-
ca al tejido conjuntivo y a los propioceptores (célu-
las fusiformes y órganos tendinosos de Golgi) que
se encuentran en el músculo.
• La presión intensa produce una fuerza característi-
ca compresiva del tejido blando contra el hueso
subyacente o adyacente.
• Las maniobras que emplean presión moderada
desde los dedos de las manos y los pies hacia el co-
razón, siguiendo la dirección de las fibras muscula-
res, son excelentes para la estimulación mecánica y
refleja del flujo sanguíneo, especialmente del retor-
no venoso y linfático.
• La presión de ligera a moderada, con deslizamien-
to breve, repetitivo, siguiendo los patrones de los
vasos linfáticos, es la base del drenaje linfático ma-
nual.
Nota: el término tradicional roce describe una manio-
bra deslizante.
Carga de compresión (fig. 7.4A)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Las fuerzas compresivas se generan cuando dos es-
tructuras se presionan entre sí.
• La compresión se transmite al interior de los teji-
dos, y las distintas profundidades de presión aña-
den fuerzas de flexión y compresivas.
• La fuerza compresiva es un componente de la apli-
cación del masaje que se describe como profundi-
dad de presión.
• Las manipulaciones de compresión por lo general
penetran en la capa subcutánea, mientras que en la
posición de reposo permanecen en la superficie de
la piel.
Masaje basado en el resultado 109
• La fuerza compresiva excesiva rompe o desgarra el
tejido muscular, lo que produce hematoma y lesión
del tejido conjuntivo. Esto ha de tenerse en cuenta
cuando la presión se aplica en las capas más pro-
fundas de tejido.
• Para evitar el daño tisular, el terapeuta manual
debe distribuir la fuerza compresiva del masaje so-
bre un área amplia de contacto del cuerpo. Por tan-
to, cuanto más compresiva es la fuerza que se utili-
za para valorar o tratar el tejido, mayor debe ser el
área de contacto con el tejido para evitar el daño.
• La fuerza compresiva se usa de forma terapéutica
para influir en la circulación, la estimulación ner-
viosa y la flexibilidad del tejido conjuntivo.
• La compresión es eficaz como método rítmico de
bombeo que facilita la dinámica de los fluidos. Los
tejidos se acortarán y ensancharán, lo que aumenta
la presión dentro del tejido y afecta al flujo de los
fluidos.
• La compresión es un método excelente para au-
mentar la circulación.
• La presión contra los lechos capilares modifica la
presión dentro de los vasos y favorece el intercam-
bio de fluidos.
• La compresión aplicada de forma adecuada sobre
las arterias permite crear una presión retrógrada y
cuando la compresión se libera esto favorece el au-
mento del flujo arterial.
• Gran parte del efecto de la compresión se debe a la
presión de los tejidos contra el hueso subyacente, lo
que hace que éstos se extiendan.
• La compresión mantenida dará lugar a estructuras
de tejido conjuntivo más flexibles y es eficaz en la
disminución de la densidad y fijación tisulares.
• La carga de compresión es el método principal de
tratamiento de los puntos gatillo.
Carga de flexión (fig. 7.4C)
• Las fuerzas de flexión son una combinación de
compresión y tensión.
• Un lado de la estructura se expone a fuerzas com-
presivas mientras el otro se expone a fuerzas elás-
ticas.
• La flexión se produce durante muchas aplicaciones
de masaje.
• La presión se aplica sobre el tejido, o la fuerza se
aplica a través de la fibra o a través de la dirección
de los músculos, tendones o ligamentos y las en-
volturas faciales.
• Las fuerzas de flexión son excelentes para el estira-
miento tisular directo.
• La fuerza de flexión es muy eficaz en el incremento
de la flexibilidad del tejido conjuntivo y afecta a los
103-142 Chaitow:246x189mm 5/6/08 09:32 P gina 110
110 Guía de masaje para terapeutas manuales. Lumbalgia y dolor pélvico
propioceptores de los tendones y los vientres mus-
culares.
• Una variación de la aplicación de la fuerza de fle-
xión es el rodamiento cutáneo.
• La aplicación de fuerzas profundas de flexión in-
tenta elevar el componente muscular alejándose del
hueso, pero el rodamiento cutáneo sólo eleva la piel
de la capa muscular subyacente.
• Posee un efecto de calentamiento y ablandamiento
de la fascia superficial, produce estimulación refle-
ja de los nervios raquídeos y es un excelente méto-
do de valoración de los puntos gatillo.
• Las zonas de piel «adherida» a menudo indican
problemas subyacentes (v. cap. 6).
Carga de cizallamiento (fig. 7.4D)
• Las fuerzas de cizallamiento desplazan el tejido en
sentido posterior y anterior y crean un patrón com-
binado de compresión y elongación tisular.
• El ciza
La fricción es beneficiosa en estas situaciones dado
que la carga de fuerza de cizallamiento, aplicada de
forma adecuada en los tejidos, puede crear una res-
puesta inflamatoria controlada que estimula un cam-
bio en la estructura tisular.
• La fricción consiste en pequeños movimientos pro-
fundos realizados en un área local.
• Por lo general, el movimiento de fricción es trans-
versal a la dirección de la fibra.
• Generalmente, se realiza durante un período que
va desde 30 s a 10 min.
• El resultado de este tipo de fricción es el inicio de
una pequeña respuesta inflamatoria controlada.
• Las sustancias químicas que se liberan durante la
inflamación producen la activación de los mecanis-
mos de reparación tisular junto con la reorganiza-
ción del tejido conjuntivo.
• Mientras el tejido responde a la fricción, el terapeu-
ta debe comenzar gradualmente a estirar la zona y