Pi 2c {VALENTINA RODRIGUEZ AMENABAR PSICOLOGA - M.n. 920 PROFESORA TITULAR Trastornos Graves de la Personalidad Estrategias psicoterapéuticas OTTO F. KERNBERG Traducido por Jorge Abenamar Suarez Revisado por Psic. Herlinda Judrez Ram‘rez Facultad de Psicologfa Universidad Nacional Auténoma de México @ Editorial £l Manual Moderno, S.A. de C.V. México, D.F.ee I Consideraciones Diagnosticas Diagnéstico estructural Uno de los problemas que invaden el campo de la psiquiatr{a ha sido el del diagnéstico diferencial, en especial cuando existe la posibilidad de una pa- tologia de cardcter limite (borderline), Los estados limite deben diferenciar- se, por una parte, de las neurosis y de la patologa del caricter neurético y, por otra, de las psicosis, particularmente Ja esquizofrenia y los trastornos afectivos mds importantes, La aproximacién descriptiva al diagnéstico, que se centra en los sinto- mas y en la conducta observable, y la genética, que enfatiza el trastorno mental en los parientes biolégicos del paciente, son valiosas, especialmente en los trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia, pero, ya sea que se usen por separado o juntas, ninguna ha probado ser suficientemente precisa cuando sc aplica a trastornos de la personalidad. Creo que un entendimiento de las caracteristicas estructurales intraps(- quicas de los pacientes con una organizacién de personalidad Ifmite junto con criterios originados en el diagnéstico descriptivo, pueden resultar en una mejorfa amplia de la precision del diagnéstico. Aunque un diagnéstico estructural es més diffcil de llevar a cabo, re- quiere més préctica y experiencia por parte del clinico, y presenta ciertas dificultades metodolégicas, tiene ventajas definitivas, especialmente con pacientes que no encajan con facilidad en alguna de las principales catego- rias de enfermedades psic6ticas o neuréticas, Un enfoguc descriptive con pacientes mite puede ser engaiioso. Por ejemplo, varios autores (Grinker y cols, 1968; Gunderson y Kolb, 1978) describieron las emociones intensas, particularmente la ira, depresién o am- bas, como caracterfsticas de estos pacientes, Sin embargo, los pacientes con personalidades esquizoides tfpicas y organizacion de personalidad limite qui- z4 no presenten ira o depresién en absoluto, Lo mismo vale para algunas personalidades narcisistas que tienen una tfpica organizacién de personali- i2 Diagnéstico estructural (Capttulo 1) dad l{mite subyacente, La conducta impulsiva ha sido también descrita como una caracterfstica comin de pacientes limite, pero muchos pacientes histé- ricos tfpicos con una estructura neurética también mucstran una conducta impulsiva. Clfnicamente, por tanto, un enfoque descriptivo solo queda corto para algunos casos limite, Estas limitaciones también se aplican a los esfucr- zos por legar a un diagnéstico usando un enfoque puramente genético, El estudio de las posibles relaciones genéticas de trastornos graves de la perso- nalidad con el espectro esquizofrénico y con los trastornos emocionales principales esté todavfa en una etapa inicial, y quiz4 nos esperen hallazgos importantes en esta drea, En la actualidad, sin embargo, la historia genética generalmente tiene muy poco que contribuir al problema clfnico de la dife- renciacion de la sintomatologfa neurotica, Ifmite y psicdtica. Es posible que un enfoque estructural contribuya a hacer entender la relacion de la predis- posicién genética con la sitomatologfa expresa. Un enfoque de este tipo puede tener la ventaja adicional de atraer més Ja atencién sobre la relacién entre los diversos sintomas de los trastornus Lfmite en forma particular las constelaciones de rasgos patolégicos del ca- récter que uno cacuentra tipicamente en este grupo. Como he sefialado en trabajos previos (1975, 1976), las caracterfsticas estructurales de la organiza- cién limite de la personalidad tienen importantes implicaciones pronésticas y terapéuticas, La calidad de !as relaciones objetales y el grado de integracién del superyé son criterios de pronéstico importantes para la psicoterapia in- tensiva de los pacientes Ifmite, La naturaleza de las transferencias primitivas que estos pacientes desarrollan’en la terapia psicoanalitica y la técnica para manejarlas se originan directamente en las catacterfsticas estructurales de sus relaciones objetales interiorizadas. En un estudio anterior (Kernberg y cols. 1972), encontramos que los pacientes no psicéticos con debilidad del yo res- pondian bicn a la modalidades expresivas de la psicoterapia, pero mal al psi- coanilisis no modificado y a la psicoterapia de apoyo. En resumen, la afiadidura del enfoque estructural enriquece el diagnés- tico psiquidtrico, particularmente en casos que se resisten a una clasificacién facil, y contribuye también a la determinacién del pronéstico y tratamiento, ESTRUCTURAS MENTALES Y ORGANIZACION DE LA PERSONALIDAD El concepto psicoanalitico de estructura mental formulado primeramente por Freud en 1923, se ha referido a la division propuesta de la psique en yo, superyé y ello (id), Dentro de la psicologfa psicoanalftica del yo, el anilisis estructural se ha referido al punto de vista (Hartmann y cols, 1946; Rapa- port y Gill, 1959) de que el yo puede ser concepruado como (1) “estructu- ras” lentamente cambiantes, 0 configuraciones, que determinan la canaliza- cidn de los procesos mentales, (2) los procesos o “funciones” mentales en sf, y (3) los “umbrales” de activacién de estas funciones y configuraciones. Las estructuras, segtin este concepto, son configuraciones relativamente esta- bles de los procesos mentales; superyd, yo € id son estructuras que dindmi- camente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas y