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Servicios de Prevención

Pasaporte de Seguridad. Formulario de datos del trabajador. Numero de orden

Lugar: Fecha Puesto

Centro de Formación La Toba Hora Terminal

Antes de cumplimentar este formulario, léalo detenidamente, y siga las siguientes instrucciones. Gracias.
Instrucciones:

1. Los datos que se solicitan en el “apartado 1”, se refieren al trabajador que realiza el cuestionario, y de su empresa. Y esta
empresa puede ser “empresa contratista principal” o bien “empresa subcontratista de la empresa contratista principal”.
2. Los datos que se solicitan en el “apartado 2”, se refieren a la “empresa contratista principal” que envía al trabajador a
realizar el cuestionario. Bien de su propia empresa (contratista principal), o bien de una empresa subcontratista. Es la em-
presa peticionaria del Pasaporte de Seguridad, para el trabajador.
3. Se cumplimentara, con letra legible, “TODOS” datos que se solicitan en los campos/celdas “en blanco”, de este formulario,
incluido el cuadro de “Fecha”.
4. No se escribirá nada en los campos/celdas en “gris”, como son el de “Hora”, “Numero de Orden”, “Puesto” y “Terminal”,
etc., que cumplimentará el SSPP de ArcelorMittal.

Este formulario, completo, lo forman tres (3) hojas. Por favor, imprima las tres (3) hojas, y entrégueselas, juntas al trabajador. Gracias.

1. Datos del TRABAJADOR que se presenta a realizar el Cuestionario del Pasaporte de Seguridad y de su empresa
NOTA: Los campos marcados con “asterisco” (*), son los datos que se deben de cargar en la “pantalla inicial de datos” de la aplicación
para realizar el “Cuestionario del Pasaporte de Seguridad”. (ver imagen de la pantalla inicial de datos, hoja 3 de este documento).

Empresa (razón social) (*) EDUCA-TRAINING S.L. empresa contratista principal si X no

Nombre 1 (*) Nombre 2 (*) Apellido 1 (*) Apellido 2 (*)

LORENA FRANCO BADA

DNI/NIF (*) NIE (*) Pasaporte (*) Nº de Matricula
(en caso de extranjeros) (en caso de extranjeros) (personal de ArcelorMittal)

53774083Z

Datos de la persona de contacto (del SSPP de la empresa, o de Administración de Personal de la empresa)

Nombre 1 Nombre 2 Apellido 1 Apellido 2
ALEJANDRO GONZÁLEZ GÓMEZ
Teléfono (persona de contacto) (fijo) (móvil) 628 326 870

correo-e (e-mail) (persona de contacto) (*) industria@triviere.com

2. Datos de la empresa peticionaria
(cumplimentar SOLO en el caso de que la empresa del trabajador y la empresa peticionaria “NO” sean la misma)

Empresa (razón social) empresa contratista principal si no

Datos de la persona de contacto de la empresa peticionaria

Nombre 1 Nombre 2 Apellido 1 Apellido 2

Teléfono (persona de contacto) (fijo) (móvil)

correo-e (e-mail) (persona de contacto)

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de su formación.Servicios de Prevención (No escriba nada en esta hoja. con el material didáctico que se ha facilitado por parte de ArcelorMittal. informaran del objeto de la prueba a realizar. y entrégueselas juntas. Numero de orden 1. Las Empresas Contratistas/Subcontratistas. correctamente cumplimentados. Por favor. al trabajador. de su información. 3. que NO esté correctamente formado e informado. (Final del formulario) Este formulario. Uso exclusivo de SSPP de ArcelorMittal) Información de la realización del cuestionario. completo. que se persone para realizar “Cuestionario” para obtener la Acreditación del “Pasaporte de Seguridad”. o bien sub- contratista) 1. Será responsabilidad de las Empresas Contratistas/Subcontratistas. bien contratista principal. y NO se permitirá su acceso a realizar la prueba. y NO se permitirá su acceso a realizar la prueba. previamente. 5. y que “NO” conozca el motivo de su asistencia al Centro de Formación de La Toba. podrá ser rechazado. conozcan el objeto de la prueba a realizar. a los trabajadores que envíen a realizar el “Cuestionario” para obtener la Acreditación del “Pasaporte de Seguridad”. 4. que todos los trabajadores que envíen realizar el “Cuestionario” para obtener la Acreditación del “Pasaporte de Seguridad”. Datos del trabajador que se presenta a realizar el cuestionario del Pasaporte de Seguridad y de su empresa. imprima las tres (3) hojas. a los trabajadores que envíen a realizar el “Cuestionario” para obte- ner la Acreditación del “Pasaporte de Seguridad”. que NO disponga de los datos que figuran en el presente formulario. formaran. 2. Gracias por su atención y colaboración Document1 Página 2 de 3 . lo forman tres (3) hojas. y de presentar los datos que se solicitan en el presente formulario. que se persone para realizar “Cuestionario” para obtener la Acreditación del “Pasaporte de Seguridad”. Nombre 1 Nombre 2 Apellido 1 Apellido 2 DNI/NIF NIE Pasaporte Nº de Matricula (en caso de extranjeros) (en caso de extranjeros) (personal de ArcelorMittal) Resultado apto no apto Intentos realizados 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 para superar el cuestionario Acreditación en pantalla si no Impresión de acreditación (impresora local) si no Acreditación enviada por la app a empresa por correo-e si no Comentarios/Observaciones. Cualquier trabajador. correctamente cumplimentados. podrá ser rechazado. Otras Instrucciones: (para la empresa del trabajador que se presenta a realizar el Cuestionario del Pasaporte de Seguridad. Cualquier trabajador. Las Empresas Contratistas/Subcontratistas.

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