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Tema 2: La reforma psiquiátrica

1. Introducción
- Los procesos de reforma psiquiátrica años 60 y 70: Estados Unidos, Inglaterra, Francia
e Italia.
- Años 80: España
- La reforma psiquiátrica ha configurado el contexto ideológico y organizativo que ha
transformado los modos de atención en salud mental:
 Se ha pasado de un modelo institucional – manicomial a un modelo
comunitario
 Se ha cambiado la forma de analizar y valorar la problemática y las
posibilidades del enfermo crónico
- La emergencia y el desarrollo de la rehabilitación psicosocial se explica por el contexto
propiciado por la reforma de la atención psiquiátrica y por el modelo de atención
comunitario.

2. La evolución de la atención al enfermo mental crónico: los procesos de reforma
psiquiátrica

- Siglo XVI-XVIII: la institucionalización como respuesta a la pobreza, la enfermedad y la
marginación (pobres, locos, inválidos y marginados en los manicomios)
o Hospital como instrumento de control social, refugio o albergue.
- S. XIX: el manicomio como institución específica para la atención del enfermo mental:
o La locura se separa de la pobreza para articularse como una entidad clínica
que es necesario atender médicamente procurando el adecuado tratamiento
para su curación.
o La reclusión como forma de aislamiento terapéutico.
- El manicomio se consolida como la principal forma de atención a la enfermedad
mental crónica; desempeña distintas funciones:
A. Médica, de tratamiento y curación: eficacia escasa porque no hay
tratamientos adecuados y por las precarias condiciones que hay dentro de
ellos (escasez de personal, precariedad, masificación…)
B. Social: un lugar de asilo y refugio protegido para los que no tienen medios
ni capacidad para vivir en sociedad.

c) Aparición de la medicación neuroléptica  demostraron que era posible el control de síntomas d) Desarrollo de nuevos modelos teóricos que destacan el peso de los factores psicológicos y sociales en la enfermedad mental. exclusión. Factores que propiciaron el cambio en la atención psiquiátrica: a) Consolidación de un modelo sociopolítico comprometido con el sistema democrático y objetivo de mejora del bienestar a través de la construcción del Estado de Bienestar. C. por lo que se empiezan a tener en cuenta para el tratamiento. y el contexto de la comunidad para atender al enfermo mental. Pero el objetivo del tratamiento del manicomio se pierde y prima más la función asilar y custodial (institución total): o MANICOMIO = segregación. e) Introducción del psicoanálisis y de los nuevos modelos de salud pública en las instituciones psiquiátricas. pésimas condiciones. que tiene como consecuencia  cronificación institucional. Se extiende la ideología de los derechos humanos a los enfermos mentales. Tras la segunda Guerra Mundial: movimiento para transformar la atención psiquiátrica. Control social: protección de la sociedad frente al “loco”: contención del grupo que está entre la psiquiatría y ámbito judicial. falta de medios. . deterioro. En cada país la reforma psiquiátrica se hizo de forma distinta en función de sus condiciones políticas y su sistema sanitario pero en todas se dieron determinadas condiciones: o Clima social de denuncia de la situación de los manicomios o Compromiso político y técnico para llevar a cabo la reforma . . pocas actividades terapéuticas. masificación. reconvertir el hospital o eliminarlo. No se explica la enfermedad mental sólo por alteraciones biológicas o físicas. f) Concienciación social sobre la lamentable situación de los hospitales y de los pacientes internados g) Necesidad de frenar el gasto de los hospitales psiquiátricos y planear alternativas de atención más baratas. . sino también por factores psicológicos y sociales. despersonalización y marginación. b) Movimientos cívicos que luchan por una sociedad más libre y tolerante con las diferencias y las minorías. . desde “psicópatas” a cualquiera con una forma de vida excéntrica y no adaptada a la mayoría social.

Sector: área geográfica con entorno a 70. o Intento de articular servicios alternativos en la comunidad que cubran las distintas necesidades del enfermo mental para facilitar la salida de la institución y la vida en sociedad o La hospitalización debe ser un complemento de los servicios comunitarios y no al revés o Enfoque integrado de la atención en salud mental que tenga en cuenta la prevención. Elementos básicos como referente conceptual de lo que se entiende por reforma psiquiátrica: o Crítica al hospital psiquiátrico e intento de transformarlo recuperando su papel terapéutico o sustituirlo por otros dispositivos alternativos o Desinstitucionalización de una parte de la población crónica internada buscando su reinserción en la comunidad o Se desplaza el eje de atención del hospital a la comunidad o Creación de servicios que atiendan al enfermo mental en su entorno social.M se introduce el psicoanálisis en los hospitales psiquiátricos  Psicoterapia Institucional: se trata de recuperar la institución como espacio terapéutico  eliminar el marco represivo del manicomio o Tras la guerra. hogares post-cura o talleres protegidos)  rompe el hospitalcentrismo. hospital de día. una nueva filosofía  psiquiatría del sector: se organizar sectores en el territorio donde se sitúan dispositivos extrahospitalarios intermedios y comunitarios (dispensarios de higiene mental. . atención y rehabilitación desde un modelo de atención biopsicosocial o Vinculación con modelos de atención sanitaria basados en salud pública o comunitaria o Articular una lógica continuidad de cuidados que asegure la atención integral y coordinada al enfermo. o Un grupo de profesionales implicados en desarrollarla . Francia: o Durante la II G. Pioneros de la reforma Los primeros en realizarla fueron Francia.000 habitantes. . EEUU e Inglaterra y posteriormente Italia. Se reconocen los factores psicosociales y sociales que inciden en el proceso de enfermar y en su evolución.

. Las características básicas de este modelo se reflejaron en la Ley General de Sanidad de 1986. alternativas residenciales y de alojamiento. democratización de opiniones. reducción de camas hospitalarias. que se pretenden sustituir por una atención comunitaria integradora... disponibilidad. o En 1959 se elabora la Ley de Salud Mental: unidades psiquiátricas en hospitales generales. . constituye uno de los modelos más coherentes de reforma psiquiátrica. Estados Unidos: o Desde los años 20 con la extensión del movimiento de higiene mental se reclama una asistencia más comunitaria  se propone un modelo de centros similar a las políticas de bienestar social: accesibilidad. libertad de comunicación. o No obstante el desarrollo fue desigual y fragmentario debido a la ausencia de un sistema nacional de salud. escasez de centros y de recursos comunitarios de rehabilitación y de soporte social. talleres laborales. recortes presupuestarios. actividades colectivas…. hospitales y centros de día. énfasis en la prevención. Italia: o Años 60-70: crítica a la situación del enfermo mental en los manicomios. así como la creación de unidades psiquiátricas de no más de 15 camas en los hospitales generales y diseño de nuevos servicios comunitarios o El desarrollo ha sido muy desigual en las diferentes regiones (Mejor en la zona norte) o Es la reforma que más influye a la de España. falta de planificación… . información a la población. La reforma psiquiátrica en España . 3. servicios comunitarios. médicos y pacientes responsables del tratamiento. Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica (1985): implantación de un nuevo modelo de salud mental basado en la comunidad. etc. o En 1977 una ley prohíbe crear nuevos psiquiátricos y posteriormente los ingresos en los existentes. etc. gratuidad. Inglaterra: o Años 40-50 el psiquiátrico se convierte en comunidad terapéutica  conjunto relacionado de personas no jerarquizado.

que regula el internamiento de los enfermos mentales. además de así controlarlas). . . . la mayoría dependían de las diputaciones). Este modelo se consolida durante la segunda mitad del s. necesitaba una autorización previa del juez. A principios del s. . . métodos coercitivos…). Tipos de hospitalización: o De observación. pero al final el estado solo construyó los manicomios y la responsabilidad de la dirección la asumieron las diputaciones. aunque se hizo caso omiso y se siguieron utilizando. que si era urgente requería la comunicación en las 3 horas siguientes al gobernador o alcalde. Además. Ley de Beneficencia de 1849: en principio esta ley planteaba que la nación o estado debería ser el responsable de los centros psiquiátricos. las diputaciones llevaban dispositivos de internaciones no a largo plazo. (se le intenta dar cobijo a las personas que no pueden vivir solas en la sociedad. precariedad. Hay una tutela judicial de los jueces hacia los enfermos mentales. y si no lo era. falta de higiene. (son temporales o transitorios) o De hospitalización definitiva que exigía de autorización judicial. Esta norma marcó algunos elementos característicos de la organización de los hospitales psiquiátricos: alejados de núcleos urbanos. La asistencia psiquiátrica se basaba en un modelo institucional e institucionalizador: Ley de Beneficencia Pública de 1822 (funciones en asistencia sanitaria y social  ayuntamientos y juntas de beneficencia).XIX. . . Años 20. a pesar que según esta ley. ausencia de tratamientos.Antecedentes . XX la asistencia se basaba en el internamiento de enfermos mentales crónicos y desvalidos (38 manicomios abiertos en ese momento. . . esta norma también se supone que prohíbe lo coercitivo. La función custodial y de control social prima sobre la terapéutica. Las condiciones de vida en los manicomios era casi inhumanas (masificación. independientes de la asistencia sanitaria general y separación por sexo y patología (curables en un lado. Se pretendía salvaguardar sus derechos. Real Decreto de 1885. crónicos en otro) . surge un movimiento de crítica y lucha por mejorar las condiciones de los crónicos y la modernización de la asistencia psiquiátrica.

Informe de la comisión ministerial para la reforma psiquiátrica. la defensa se basa sobretodo en que los ingresos involuntarios los realiza un médico. capítulo tercero). aunque tiene que estar abalados por la autorización de un juez. Son los médicos los que deciden el ingreso. . El PSOE asume las ideas de la coordinadora de psiquiatría. En la República se dieron algunos pasos para organizar la atención psiquiátrica: como el proyecto para eliminar la reclusión definitiva. . . 1971: movimiento de cambio  quieren una transformación institucional y defensa de la psiquiatría comunitaria. LA Guerra Civil y la etapa franquista frenaron cualquier intento de reforma y la atención siguió organizada en torno al psiquiátrico. Los principios generales de este informe quedan reflejados en la Ley General de Sanidad de 1986. desconexión de redes asistenciales. Desarrollo de la reforma .20. Finales de los 60. no un juez. uso de procedimientos coercitivos y condiciones de vida infrahumanas. Con esta ley se implanta el modelo de atención a la salud mental comunitaria. . En 1927. 1985: recoge los principios fundamentales que sustenta la reforma  integrar la atención psiquiátrica dentro de la atención sanitaria general. nuevo modelo de atención a la salud mental basado en la comunidad (la atención se organiza en centros de salud comunitaria). escasez de medios. se crea la Liga de Higiene Mental. formación y reciclaje de los profesionales (que hagan cursos. defensa de los derechos de los enfermos. reducir la hospitalización. Dos elementos clave van a determinar el desarrollo de la reforma: .principios de los 70: la situación era mala y deficitaria  marginación. . . Reforma del Código Civil en 1983. . Coordinadora de Psiquiatría. hospitalocentrismo. segregación de la sanidad general. constituida fundamentalmente por psiquiatras formados en países de Europa que estaban más avanzados en el tema. Es entonces cuando surgen las primeras voces críticas. implicación de los servicios sociales. transformación del psiquiátrico potenciando sus actividades rehabilitadoras. que tengan una formación continua)… Se plantea que debe existir un sistema de evaluación de la reforma y se recomienda una coordinación nacional de la reforma. . estableciéndose así las bases legislativas para la reforma de la atención psiquiátrica y la implantación de un modelo comunitario (art. .

prevención de la enfermedad. equidad. Desarrollo de la reforma Dos elementos clave van a determinar el desarrollo de la reforma: a) La reorganización del sistema sanitario con la constitución del Sistema Nacional de Salud con los principios de universalidad.  Desinstitucionalización: o Descenso del número de camas de larga estancia: 60% en 12 años. o Gran parte de la población internada tenía esquizofrenia. aunque otros sí continúan abiertos. discapacidad mental (20%) o eran pacientes psicogeriátricos. la atención de algunos de estos grupos ha sido asumida por los servicios sociales y residencias de tercera edad. promoción de la salud. en el Hospital de Conxo. Aspectos evaluados: desinstitucionalización. promoción de la salud. se encuentran ingresados allí 216 internos. Desigualdad entre regiones. equidad. o Destacan Asturias. A día de hoy. . Evaluación de los resultados de la reforma . ausencia de indicadores consensuados para contrastar los objetivos conseguidos. prevención de la enfermedad.  Recursos comunitarios de rehabilitación y reinserción social . recursos comunitarios de rehabilitación y reinserción social. Por tanto. a parte de los pacientes del hospital de día. o La reorganización del sistema sanitario con la constitución del Sistema Nacional de Salud con los principios de universalidad. Navarra y Madrid. profesionales de salud mental. de la desinstitucionalización en Galicia hay que hablar entre comillas. En Galicia se han ido cerrando los hospitales psiquiátricos. Dificultad de evaluación por: ausencia de datos nacionales y estudios globales. Andalucía. papel de los servicios sociales. unidades de hospitalización psiquiátrica. La característica fundamental es su desarrollo desigual . atención a través de dos niveles (primario y especializado)… o El desarrollo de las autonomías que lleva a desiguales resultados en la implantación de la reforma. hay camas de larga estancia. atención a través de dos niveles (primario y especializado) b) El desarrollo de las autonomías que lleva a desiguales resultados en la implantación de la reforma. dispositivos de salud mental ambulatorios.

centro de día. alojamientos protegidos. talleres ocupacionales… o Indefinición de dispositivos y grave insuficiencia o Planes de salud mental en algunas comunidades.  Dispositivos de salud mental ambulatoria: o Incremento de equipos o dispositivos de SM ambulatoria con responsabilidad territorial y coordinados con atención primaria o Desarrollo desigual en diferentes regiones o Algunos problemas de los equipos de SM ambulatorios: cobertura insuficiente de la población.  Papel de los servicios sociales o poca implicación de los servicios sociales que son claves para la rehabilitación e integración social en la comunidad. atención residencial. sobrecarga asistencial de patologías menores. dificultad para atender a las demandas de los pacientes crónicos. o Los servicios sociales deben colaborar y complementar el sistema de salud mental. o Destacan negativamente Baleares. soporte social. pero en muchos casos su implantación real es escasa. insuficientes programas de rehabilitación y seguimiento de la cronicidad…  Profesionales de salud mental o Evolución positiva de profesionales de salud mental: ha ido aumentando el nº de psiquiatras y psicólogos en los centros comunitarios y se han incorporado nuevos profesionales  Unidades de hospitalización psiquiátrica en hospitales generales: o Se logra el principio de no discriminación o Aumento de las camas de corta estancia dentro de unidades de psiquiatría en hospitales generales . Extremadura y Canarias. a través de:  Servicios sociales generales: prestaciones sociales  Servicios sociales especializados: recursos específicos de rehabilitación psicosocial y laboral. falta de equipos completos y estables. poca coordinación con la atención primaria. o Queda mucho margen de mejora. o Escaso desarrollo de recursos alternativos comunitarios de rehabilitación y reinserción social: hospital de día.

Más recursos económicos para la atención comunitaria . Desarrollo desigual en las diferentes comunidades autónomas .  Con la atención comunitaria la rehabilitación tiene un creciente interés: el objetivo es ayudar a los pacientes recluidos en hospitales psiquiátricos en el tránsito de vuelta a la sociedad. . aunque persisten situaciones disfuncionales con camas de larga estancia. Transformación de la atención psiquiátrica y de la situación y consideración del enfermo mental crónico . ofreciéndole el cuidado y apoyo precisos para su mantenimiento en la comunidad. Quedan muchas deficiencias y problemas por resolver . 4. El mayor impulso se realizó entre 1983 y 1989. Aumento de la red de recursos de rehabilitación y soporte social . A partir de 1990 el desarrollo de la reforma se estancó. . (Se cumple el criterio óptimo establecido de 15-20 días). Resumen de la evaluación de la reforma . Planificación realista y ajustada de programas de atención a la cronicidad en la comunidad . o Estancia media de 15-20 días. Transformación de los hospitales psiquiátricos . Sustituir una práctica psiquiátrica aún muy medicalizada por una verdadera atención integral al enfermo mental. Eliminar la disparidad regional . Evitar la separación entre una asistencia que prima al enfermo agudo respecto al crónico . su mantenimiento en la misma y posibilitar que se desenvuelva y maneje en ella la mayor autonomía y calidad de vida posible. Planificación y programación coherente y sostenida . El balance global es relativamente positivo . la rehabilitación tiene un carácter residual y secundario que se confunde con la laborterapia y actividades ocupacionales. La rehabilitación psicosocial en el marco de una atención comunitaria integral al enfermo mental crónico  En el modelo de atención manicomial. Desafíos de la reforma .

conformados en torno a estrategias de entrenamiento en habilidades y mejoras de competencias. hasta el desarrollo de soportes sociales (“apoyos para compensar” su funcionamiento psicosocial deficitario) . 1993): a) Las demandas y necesidades que supone el proceso de desinstitucionalización y reinserción comunitaria b) Énfasis de los modelos que abogan por el mantenimiento e integración de los nuevos crónicos en el entorno social c) Los déficits en el funcionamiento psicosocial generados y/o asociados a las enfermedades mentales graves y crónicas que dificultan el manejo autónomo y la integración comunitaria. no ha sido hasta los últimos años cuando se ha consolidado como un campo de intervención psicosocial con unos fundamentos teóricos y prácticos sólidos.Factores que han determinado la emergencia y desarrollo del campo de rehabilitación psicosocial (Rodríguez. Aunque la rehabilitación psicosocial formaba parte del armazón conceptual de la reforma. La rehabilitación psicosocial se articula a través de un proceso individualizado. . estrategias psicoeducativas y de apoyo social. d) Las limitaciones de los tratamientos farmacológicos y la escasa eficacia de los abordajes psicoterapéuticos tradicionales para mejorar las discapacidades funcionales e) La extensión de la filosofía de la normalización y de la ideología del movimiento de derechos humanos al ámbito de los enfermos mentales f) Aplicación de nuevas estrategias de intervención psicosocial generadas desde la psicología del aprendizaje. la terapia cognitiva y los recursos humanos. La rehabilitación psicosocial tiene como meta global ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas a integrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial de modo que puedan mantenerse en su entorno social y familiar de la forma más normal e independiente posible. combinando: o El entrenamiento y desarrollo de las habilidades y competencias que cada persona requiere para un buen funcionamiento de la sociedad o Actuaciones en el ambiente que incluyen desde psico-educación y asesoramiento familiar. que han resultado eficaces para la rehabilitación de estas personas. la modificación de conducta.

la regulación de los dispositivos dirigidos a la promoción y protección de la salud mental. . 3. los sistemas de hospitalización parcial y la atención al domicilio. están integradas en los hospitales generales como un servicio de éstos. evitando cualquier discriminación con otras parcelas de salud. . Tiene por objetivo establecer. y alternativamente. La salud mental y la asistencia psiquiátrica. La actuación sanitaria en salud mental procurará una orientación comunitaria potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio. ofertan tratamientos intensivos y continuados sin separar totalmente al paciente de su medio social y familiar. en centros de atención primaria. 5. . las directrices generales de actuación en la salud mental y la asistencia psiquiátrica. se integrará en el conjunto de planes y acciones de salud general. La atención al enfermo mental crónico en Galicia Decreto 389/1994: . La red sanitaria estará integrada por los siguientes dispositivos de SM: o Dispositivos básicos o Dispositivos complementarios Dispositivos básicos Los dispositivos básicos de salud mental se estructuran en: 1. Aspectos más importantes . la prevención de las enfermedades psíquicas y la asistencia. A día de hoy. Unidades de hospitalización psiquiátrica: son los dispositivos asistenciales destinados al ingreso temporal de pacientes en situaciones de crisis. 2. rehabilitación e integración de los enfermos mentales. Hospitales de día: centros de hospitalización parcial con la misión de desarrollar funciones intermedias entre las unidades de salud mental y las unidades de hospitalización. Unidades de salud mental: se sitúan en edificios propios de los centros de asistencia especializada extrahospitalaria. la rehabilitación psicosocial se articula como pilar fundamental de la atención comunitaria integral a los enfermos mentales crónicos. tanto extra como intrahospitalaria. en el ámbito de la Comunidad autónoma de Galicia. .

4. 2. terapia ocupacional y apoyo a las familias. . Prestan una atención diurna. Pisos protegidos y viviendas de transición: destinados a acoger pacientes que. . con la finalidad de rehabilitación e integración social y laboral de los usuarios. Dispositivos complementarios Se trata de dispositivos de salud mental que funcionan como unidades de apoyo comunitario: 1. bien comunicado y con una estructura diferenciada de cualquier otro dispositivo comunitario. formación profesional o empleo libre mediante cursos de reciclaje. de alcoholismo y de otras dependencias. y centros o talleres ocupacionales. actividades de tiempo de ocio. requieran ayuda social. 3. . . La ratio de personas de atención directa en régimen continuado será de 1 por cada 10 usuarios. entrenamiento en actividades de la vida diaria.  CENTROS DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL Y LABORAL (dentro de las unidades de apoyo intermedio) . en área urbana o próximo a ella. Deberá estar situado en el ámbito comunitario. . Unidades específicas: para el desarrollo de programas específicos se podrán crear unidades de salud mental infanto-juvenil. dirigida a EMC estables y a sus familiares. prevención de recaídas. Unidades residenciales: alojan a pacientes con carencias de autonomía que requieren una atención social continuada de carácter tutelar. El centro de rehabilitación constituye un dispositivo de apoyo social comunitario con el fin de acercamiento a la atención del usuario. Unidades de apoyo social intermedio: se fomentará la adquisición de habilidades sociales y laborales que permitan a determinados pacientes la rehabilitación psicosocial para una mejor integración en la comunidad. así como el acceso al empleo protegido. globalizadora y multidisciplinar. psicoeducación. de psicogeriatría. Estos centros deberán desarrollar las siguientes actividades: entrenamiento en habilidades sociales. con autonomía de conducta pero sin posibilidades de convivencia familiar.

. Tienen una capacidad máxima de 5 personas. PISOS PROTEGIDOS Y VIVIENDAS DE TRANSICIÓN . . como paso previo a un piso protegido o como una estancia temporal en caso de ausencia del cuidador principal. En los segundos la estancia es por un periodo de tiempo concreto. En los primeros la estancia paciente tiende a ser por tiempo indefinido pasando a ser su domicilio habitual. Se debe además garantizar el apoyo en caso de emergencia durante las 24 horas del día mediante un sistema de localización. Deberán contar como mínimo con un responsable encargado de la coordinación y organización de la atención. con una cualificación profesional mínima de diplomado universitario y además con formación específica en salud mental. preferentemente del mismo sexo (aunque en realidad esto no se cumple) .