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ALUMNO: Vargas Pesantes Antony Fecha: 27/09/18

CASO CLÍNICO: ESCOLAR CON DIFICULTAD RESPIRATORIA

1. FILIACIÓN:
PACIENTE: Charlenne Cachique Esquerre, de 7 años, nació el 04/11/2010, estudia en el colegio
Teresa de los Ángeles, vive en Av. Sánchez Carrión 666 – El Porvenir.
INFORMANTE: Analí Esquerre Ponce (mamá), de 49 años, con secundaria completa, digna de
crédito.

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: Dificultad respiratoria
TE: 4 días FI: Insidioso CE: Progresivo
Escolar de 7 años, sin comorbilidades aparentes:
4 d.a.i. Presenta rinorrea profusa, semiacuosa, de color verduzca, sin fiebre ni otros síntomas
concomitantes
3 d.a.i. Se agrega sensación de alza térmica no cuantificada y tos seca, episódica, durante todo el
día, sin factores agravantes ni atenuantes, acude a clínica donde le recetan Ambroxol® 15mg
c/8h y amoxicilina 7.5mg c/8h, ingiriendo solo 2 tomas, sin obtener mejoría, se intensifica la tos
y presenta sibilancias
2 d.a.i. La tos persiste con las mismas características pero sin sensación de alza térmica, se
agrega hiporexia.
1 d.a.i La sintomatología persiste. Al mediodía después de un episodio de tos presenta vómito
de contenido alimentario con un volumen de 250ml aprox., en la tarde presenta vómito,
precedido de tos, de contenido alimentario (100ml) y con rasgos de flema verduzca, durante la
noche presenta taquipnea, dolor de leve intensidad en la región frontal, dificultad para conciliar
el sueño, despertándose por la madrugada (3 veces) y tosiendo.
D.i. Presenta dificultad respiratoria, con tiraje subcostal e intercostal, taquipnea por lo que es
llevada a emergencia del HBT. Al ingreso presenta los siguientes signos vitales:
FC: 143 lat/min FR: 42 resp/min T°: 36.6°C SatO2: 90%
Se le nebuliza con salbutamol 0.5% 18 gotas + 4ml SSF c/1h (3 veces en intervalos de 10min)
ATB: Ceftriaxona EV 1.2g c/12h
Al evaluarla paciente despierta, tranquila, presenta tos seca de leve intensidad, sin signos de
dificultad respiratoria, ni tirajes, vía periférica en dorso de la mano derecha.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
 Sueño: Conservado (Desde las 10:00 pm a 6:00 am)
 Apetito: Conservado, ingiere toda su comida.
 Orina: Color amarillo claro, olor sui generis, frecuencia de 1 vez /día.
 Evacuaciones: Sin deposición desde el día anterior
 Sed: Conservado, 600 ml de agua ingerido aproximadamente.

3. ANTECEDENTES:
 DEL NACIMIENTO:
Prenatal: +6 controles prenatales, paridad: G1P1001, sin consumo de ácido fólico, sin
exposición a rayos X, sin vacunas
Natal: Nació 04/11/10, prematura de 34 semanas, mediante cesárea con anestesia raquídea,
peso al nacer de 3500Kg, llanto inmediato sin necesidad de reanimación.
Postnatal: Niega cianosis, palidez, parálisis, convulsiones, ictericia, hemorragia, sin uso de
incubadora ni fototerapia. Caída del cordón a los 7 días, sin signos de inflamación ni
infección.
 ALIMENTACIÓN:
Lactancia: Artificial: Enfamil® y Enfagrow®, otros alimentos a partir de los 6 meses
Desayuno: 1 taza de avena y 2-3 panes con huevo frito o sancochado.
Almuerzo: Poción de arroz, menestra, pierna de pollo y ensalada de tomate.
Cena: Repite lo de la cena o 1 taza de avena y 2 panes con mermelada.
 VACUNAS: Solo hasta el octavo mes.
 DESARROLLO: Sin retraso en el desarrollo, con buena evolución, adecuado acorde a su edad.
 PATOLÓGICOS: A los 5 y 6 años cuadros similares de dificultad respiratoria en las cuales fue
nebulizada, durante este año 6 episodios con dificultad respiratoria de menor intensidad que
revertieron con el uso de Ventolin®.
Hace 6 meses cuadro de dolor en la garganta y oído con sensación de alza térmica, con
diagnóstico de “faringitis y otitis”, no recuerda el tratamiento.
Epistaxis, volumen aproximado de 5-10ml, episodios ocasionales de 3-4 veces al mes, que
cesan solos, sin otros síntomas concomitantes, desde los 6 años hasta la actualidad.
Reacción alérgica en la piel hace 1 año por contacto con un conejo.
 FAMILIARES: Padres aparentemente sanos. Tío y abuela paterna con diagnóstico de DM II
 SOCIOECONÓMICOS: Padres separados, vive con su mamá y su tía, su madre trabaja como
comerciante de juguetes, no refiere ingreso pero que le alcanza para sus necesidades
básicas.
Casa de material noble de 3 pisos, cuenta con 1 sala, una cocina, 1 comedor, 2 baños y 3
dormitorios, tienen los servicios básicos y crían a un perro.

4. EXAMEN FÍSICO
A. SIGNOS VITALES
FC: 120lat/min FR: 35resp/min T°: 36.2°C PA: 105/68 SatO2: 95%

B. SOMATOMETRÍA
Talla: 128cm Peso: 30Kg PC: 54cm IMC: 18.31
Talla/Edad: 0 a +1 DE Peso/Edad: +1 a +2 DE IMC/Edad: +1 a +2 DE

C. EXAMEN REGIONAL Y POR APARATOS


PIEL: Piel de tez trigueña, sin cianosis, ni palidez, llenado capilar de 1s.
BOCA: Mucosa rosada, húmeda sin lesiones, amígdalas sin alteración en su tamaño, sin
secreciones ni placas evidentes, no dolorosas.
CUELLO: No se detectan lindafenopatías, sin dolor a la palpación
APARATO RESPIRATORIO:
 Inspección: Tórax simétrico, cilíndrico, sin deformidades, sin abultamientos, sin
retracciones, ni lesiones. Frecuencia respiratoria de 35/min, de amplitud conservada y
simétrica.
 Palpación: Amplexación conservada y simétrica, sin dolor a la palpación, frémito vocal
conservado en ambos campos pulmonares.
 Percusión: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares.
 Auscultación: Disminución del murmullo vesicular bibasal, crepitantes bibasales y en el
la mitad superior derecha, sibilantes difusos en ambos campos pulmonares a
predominio de la espiración.
5. RESUMEN
Escolar femenina de 7 años, con antecedentes de 2 episodios de dificultad respiratoria que
responde a agonista β2.
4 d.a.i. Presenta rinorrea, profusa, semiacuosa y verduzca
3 d.a.i Se agrega tos seca, sensación de alza térmica y sibilancias, sin mejoría a pesar de 2 tomas
de Ambroxol® 15mg c/8h y amoxicilina 7.5mg c/8h
2 d.a.i. Desaparece la sensación de alza térmica, se agrega hiporexia
1 d.a.i. Presenta 2 episodios de vómito precedidos de tos, de contenido alimentario y rasgos de
flema verduzca, taquipnea, cefalea en la región frontal de leve intensidad.
D.i. Presenta dificultad respiratoria con tiraje subcostal e intercostal y taquipnea.
Se le nebuliza con salbutamol 0.5% 18 gotas + 4ml SSF c/1h (3 veces en intervalos de 10min)
ATB: Ceftriaxona EV 1.2g c/12h
Al evaluarla paciente despierta, tranquila, presenta tos seca de leve intensidad, sin signos de
dificultad respiratoria, ni tirajes, vía periférica en dorso de la mano derecha.
A la auscultación del Ap. Respiratorio: Disminución del murmullo vesicular bibasal, crepitantes
bibasales y en el la mitad superior derecha, sibilantes difusos en ambos campos pulmonares a
predominio de la espiración

6. PROBLEMAS DE SALUD E HIPÓTESIS


P1: Crisis asmática moderada
H1: Asma bronquial intermitente
P2: Crepitantes
H1: Neumonía bacteriana
H2: Neumonía viral
P3: Epistaxis anterior
H1: Trauma digital

7. SUSTENTAR
El diagnóstico de neumonía se puede realizar clínicamente en niños con fiebre y evidencia de
anamnesis o examen físico de un proceso infeccioso con síntomas o signos de dificultad
respiratoria. La taquipnea, las quemaduras nasales, los gruñidos, las retracciones y la hipoxia
aumentan la probabilidad de neumonía. La ausencia de taquipnea es útil para excluir la
neumonía; la ausencia de los otros signos no lo es. La OMS en niños >5 años utiliza como
parámetro de taquipnea >20resp/min. A la auscultación se espera encontrar crepitantes,
disminución del murmullo vesicular, soplo tubárico, egofonía, broncofonía, pectoriloquia y las
sibilancias que son más comunes en neumonías virales y atípicas. En el caso de la paciente no se
demostró la fiebre solo por anamnesis hubo un día con sensación de alza térmica, pero se
encontró tos seca, taquipnea, signos de dificultad respiratoria. La confirmación diagnóstica sería
mediante radiografía que muestre infiltrados en el parénquima pulmonar y se solicitaría estudio
microbiológico.
El asma se diagnostica a partir de los datos clínicos, que comprenden:
1. Sibilantes, con frecuencia referidos como pitos o silbidos en el pecho, que deben ser
confirmados por un profesional de la salud.
2. Disnea o dificultad para respirar.
3. Tos, en accesos y de predominio nocturno o al levantarse.
4. Sensación de opresión torácica o de tirantez (síntoma manifestado sobre todo por niños
mayores y adolescentes).
Dentro de los parámetros del índice predictivo de asma, la paciente presenta dermatitis, 3
episodios de sibilancias, respuesta a agonista β2. Al tener 7 años, está indicado realizarle una
espirometría para confirmar o descartar asma.

En el caso de epistaxis el trauma digital representa la principal causa y es muy común en niños,
esta lleva a un sangrado leve. La sequedad de la mucosa nasal predispone al sangrado, puede
ser causada por flujo de aire turbulento debido a una desviación del septum nasal además se ha
visto que los episodios de epistaxis son mucho más frecuentes en el invierno debido a una
menor humedad lo que conlleva a una mucosa nasal seca y al sangrado

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Barson W. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis.
UpToDate. Agust 2018.
 García Merino Á., Mora Gandarillas I. Diagnóstico del asma. Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;
15(23): 89-95.
 Otero O, Fonseca N, Rubinos X, Fonseca S. Epistaxis: estado actual. Rev Cubana
Otorrinolaringol Cirug Cabeza y Cuello. 2013; 1 (2): 59-76
 Buitrago M, Alfaro K. Epistaxis. Revista médica de Costa Rica y Centroamérica. 2016. p725 –
730.