REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

ESCUELA PRIMARIA BOLIVARIANA “RAFAEL SILVA”
SAN CARLOS -ESTADO COJEDES

FICHA DE INSCRIPCIÓN ACUMULATIVA FOTO

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1.1.- Datos De La Institución: EPB Rafael Silva
Código del Plantel: ______________________________________
Dirección: Urb. Las Tejitas Sector I
Teléfono: 0258-4330811

1.2.- Datos del Estudiante:

Nombres: Camila Yoxali Apellidos: Herrera Esqueda
C.I: ______________ Lugar de Nac.: San Carlos Fecha de Nac.: 25 08 2011
Entidad Federal: San Carlos_________
Edad: 05 ( 05 ) Años: 5 (07 ) Meses, Sexo: M ( ) F ( X ) Nacionalidad: V ( X ) E( )
Dirección de Domicilio: Urb. Las Tejitas Transversal 5 casa 1 Teléfono: 0416-7499706
Plantel de procedencia: CEI Las tejitas Director:_______________________

Grado Materia Período Firma C.I. del Fecha de Inscrito Medidas Antropométricas
año Sección Turno Repite pendiente Año Esc. Representante Represente Inscripción Por Doc.
semestre Nombre Talla Peso

1er A MAÑANA 2017-2018 10/07/2017 Anarellys 18

Herrera

Educación: Inicial: ________________ Especial: _____________ Básica: Etapa: I: X II: ______ III: ____
Media Diversificada: __________ Profesional: _________ Otros: __________ Especialidad: ________________

1.3.- Datos Padres/Representantes:

Nombres y Apellidos del Representante: Yosdalys Suhail Esqueda
C.I.: 14.899.046 Parentesco: Madre Otros: _________________ Teléfono: 0416-7499706
Profesión: Comerciante Dirección: Urb. Las Tejitas Transversal 5 casa 1_ Ocupación: Comerciante
Nombre y Apellido de la Madre: Yosdalys Suhail Esqueda C.I.: 14.899.046
Fecha de Nac. 19/10/1980 Edad: 36 Años Vive: S X N ____ Nacionalidad: V ( X ) E ( )
Ocupación: Comerciante Profesión: Comerciante Trabaja: S X N ____
Dirección del Trabajo: Av. Bolivar San Carlos Teléfono: _____________________
Nombre y Apellido del Padre: Jorge Luis Herrera C.I.: _____________________
Fecha de Nac._________________ Edad: ________ Años Vive: S ____ N ____ Nacionalidad: V ( X ) E ( )
Ocupación: ___________________________ Profesión: _________________________ Trabaja: S ____ N ____
Dirección del Trabajo: __________________________________________ Teléfono: _____________________

2.- DOCUMENTOS PRESENTADOS:

DESCRIPCIÓN SI NO
Partida de Nacimiento del Estudiante X
Certificado de Vacunas X
Fotocopia de la C.I. del Representante X
Foto tipo Carnet del Estudiante X
Foto tipo carnet del Representante X
Boleta de Promoción X
Otros (especifique)
3.- DATOS: SOCIO-FAMILIAR Y SOCIO ECONÓMICO

3.1.- Personas Que Viven Con el Estudiante: (Datos Socio-Familiar)

NOMBRE Y APELLIDO SEXO EDAD PARENTESCO OCUPACIÓN
ANTERO ESQUEDA M 73 ABUELO
MARITZA BLANCO F 68 ABUELA
YOSLEIDI ESQUEDA F 23 TIA VENDEDORA
YEXICA ESQUEDA F 19 TIA VENDEDORA
YOSMERLI ESTRADA F 18 HERMANA ESTUDIANTE
YORGELIS FLORES F 13 HERMANA ESTUDIANTE
LOREANNIS GALLARDO F 3 HERMANA ESTUDIANTE
SEBASTIAN ESQUEDA M 1 HERMANO ESTUDIANTE

3.2.- Datos Socio-Económicos:

Tipo de Vivienda: Casa: X Quinta: _____ Apartamento: _____ Rancho: _____ Otros: __________________
Zona de la Vivienda: Rural: ____X Urbana: _______________________________
Condiciones de Vivienda: Propia: ___X____ Alquilada: _______ Pagada: _______ Otros: _______________
Aproximado del Ingreso Familiar Mensual: _252.500,00___________

4.- ANTECEDENTES PRE-NATALES, POST-NATALES, SALUD.

(SOLO EDUCACIÓN: INICIAL, BASICA Y ESPECIAL)

4.1.- Datos Pre-natales, Post-natales:

Embarazo: ____________________ Parto: ______X__________ Madurez Neuromotriz: __________________
Primeros años de Vida: Alimentación: _____________________ Sueño: _____________ Dentición: __________
Edad de los Primeros Pasos: ______________________________ Lenguaje: _____________________________
Control de Esfínteres: Si: _____ No: _____

4.2.- Datos de Salud:

Enfermedades Padecidas: ___Asmática _______
Enfermedades (afección) de Atención Especial: ___________________________________________________
Es Alérgico: Si: __X__ No: _____ A: ________________________________________________________
Vacunación Recibida: BGC: ___X__ Triple: ____X____ Sarampión: ____X_____ Polio: _____X____
Antidiarreico: ______X____ Fiebre Amarilla: _____X_________ Otras: ______________________

DECLARACIÓN DEL REPRESENTANTE:

DECLARO QUE DE ACUERDO A LA LEY ORGÁNICA DE EDUCACIÓN LOS DEBERES DE LOS

ESTUDIANTES Y SU REGLAMENTO, AL IGUAL QUE CON EL ARTICULO Nº 93 DE LA LEY
ORGÁNICA DE PROTECCIÓN AL NIÑO Y AL ADOLESCENTE (L.O.P.N.N.A.) EN SU NUMERAL F,
SOY RESPONSABLE DE LOS ACTOS DE INDISCIPLINA DE MI REPRESENTADO Y DE LOS
DAÑOS FÍSICOS CAUSADOS A CUALQUIER MIEMBRO DE LA COMUNIDAD EDUCATIVA ASÍ
COMO DE LOS BIENES ADSCRITOS A LA INSTITUCIÓN, EN CONSECUENCIA PRESTARÉ EN
TODO MOMENTO LA MAS PRONTA COLABORACIÓN PARA RESTITUIR O REPARAR LOS
DAÑOS OCASIONADOS PARA ASÍ COLABORAR TANTO EN LA SOLUCIÓN DEL PROBLEMA
COMO EN LA CORRECTA FORMACIÓN DE MI REPRESENTADO.

HUELLAS DEL SELLO DEL

REPRESENTANTE PLANTEL

NOTA: TODOS LOS DATOS DEBEN SER LLENADOS CON LETRA IMPRENTA