PENDELEGASIAN WEWENANG

No. Dokumen :
No. Revisi
: 0
SO Tanggal Terbit :
P Halaman :
UPTD 1/2
Puskesma
s !gus "eti#orini
Kradenan "K$.
N P1%&10'1(1%%&0
(200)

1 . P en ge rt ia n " *P m en ga tu r t en ta ng + em be ri an l im +a , - e- en
an g k e+ ad a
+etugas ang diangga+ mam+u untuk melaksanakan
tindakan bagi +emberi -e-enang.
1 P em be ri an / + en u su na n s ur at l im +a , - e- en an
g d ar i dokter/dokter gigi/tenaga medis ke+ada +era-
at/bidan/tenaga medis lain ang di+erbarui setia+ (
bulan dan diketa,ui ole, Ke+ala Puskesmas.
2 Pelim+a,an -e-enang dilakukan a+abila +etugas
ang sesuai kom+etensi tidak ada atau membutu,kan
+etugas tamba,an untuk men#amin kelan aran
+ela anan.
3 Petugas ang menda+at delegesi -e-enang ,arus

menda+at
+elati,an se ara interna dan atau eksterna sesuai
kom+etesi
ang di+erlukan.
4 Petugas ang menda+at delegasi -e-enang ,an a
bole, m el ak uk an t in da ka n s es ua i d en ga n k om
+e te ns i an g dilim+a,kan.
" ur at + en de le ga si an - e- en an g d ik et a, ui o le ,
+ em be ri
-e-enang mu+un +enerima -e-enang
dengan menandatanganin a dan diketa,ui ole, ke+ala
+uskesmas.
2. Tu#uan !gar +ela anan di+uskesmas ber#alan dengan lan ar
a+abila
+etugas kese,atan ang ber-enang tidak ada maka
dilakukan
+endelegasian -e-enang ole, +emberi -e-enang
sesuai kom+etensi dan kemam+uan dari ang diberi -e-
enang.
( . K eb i# ak an " K K e+ al a U PT D P us ke sm as Kr ad en an N o.

. Re erensi

. !lat !lat : !lat Tulis

dan
3a,a
n 3a,an : 4orm Pendelegasian 5e-enang

1
 PENDELEGASIAN WEWENANG
No. Dokumen :
No. Revisi
: 0
SO Tanggal Terbit :
P Halaman :
UPTD 1/2
Puskesma
s !gus "eti#orini
Kradenan "K$.
N P1%&10'1(1%%&0
(200)
). 1 Petugas +emberi -e-enang meng,ubungi
6angka,7 kasubag tata
6angka usa,a untuk meli,at kom+etensi alon +etugas ang
sesuai
,
ang akan diberi delegasi -e-enang.
2 Petugas +emberi -e-enang membuat surat
delegasi
-e-enang.
3 Petugas +emberi -e-enang meng,ubungi alon
+etugas
ang diberi delegasi -e-enang untuk meminta
+ersetu#uan.
4 Petugas +emberi -e-enang men era,kan surat
delegasi
-e-enang ke administrasi surat untuk diberikan nomor
surat.
5 Petugas administrasi surat memintakan +ersetu#uan
ke+ada ke+ala +uskesmas.
6 Petugas administrasi surat men era,kan surat
delegasi
-e-enang ang tela, disetu#ui ke+ada +etugas
+emberi
-e-enang dan alon +etugas ang diberi -e-enang.

& Petugas ang diberi -e-enang melaksanakan tindakan

sesuai dengan -e-enang ang dilim+a,kan.

&. 3agan !lir 7

'. Unit Poli Umum8 Poli 9igi8 Kia/K38 9D8 Ra-at na+8 P*N D
Terkait
%.
No ;ang diuba, si Peruba,an
Tanggal
Rekaman
Historis mulai
diberlakuka
Peruba,a n
n

21
 PENDELEGASIAN WEWENANG
No. Dokumen :
No. Revisi
DAFTA : 0
Tanggal Terbit :
R Halaman :
1/1
TILIK
UPTD
Puskesma !gus "eti#orini "K$
s N P1%&10'1(1%%&0
Kradenan (200)

UN T
: N!$! P TU9!"
: T!N99!6 P 6!K"!N!!N
:
No Kegiatan Tidak
;a Tidak berlak
1. !+ aka, + et ug as +e mbe ri - e- enan g m u
eng ,u bu ng i kasubag tata usa,a untuk meli,at
kom+etensi alon
+ et ug as an g s es ua i an g a ka n d ib er i d el eg as i
-e-enang <
2. ! +a ka , + et ug as +e mb er i - e- en an g m em
bu at su ra t

delegasi -e-enang <

(. !+ aka, + et ug as +e mbe ri - e- enan g m
eng ,u bu ng i
alon +etugas ang diberi delegasi -e-enang
untuk meminta +ersetu#uan <
. !+ aka, + et ug as +e mbe ri - e- enan g m en
e ra ,kan
surat delegasi -e-enang ke administrasi surat
untuk diberikan nomor surat <
. !+aka, +etugas administrasi surat
memintakan

+ersetu#uan ke+ada ke+ala +uskesmas <

). !+aka, +etugas administrasi surat
men era,kan surat
delegasi -e-enang ang tela, disetu#ui ke+ada
+etugas +emberi -e-enang dan alon +etugas
ang diberi -e-enang <
&. !+aka, Petugas ang diberi -
e-enang
melaksanakan tindakan sesuai dengan -e-enang
ang dilim+a,kan <

PENDELEGASIAN WEWENANG

DAFTA No. Dokumen :

No. Revisi
: 0
R Tanggal Terbit :

TILIK

21
 Halaman : 2/2
UPTD
Puskesma !gus "eti#orini "K$
s N P1%&10'1(1%%&0
Kradenan (200)

=U$6!H

>om+lian e Rate

Kradenan8....................
........ Pelaksana/auditor

?.....................................
......@

21
1 !+aka, +etugas mematikan semua aliran listrik <

=U$6!H
>om+lian e Rate

Kradenan8....................
........ Pelaksana/auditor

21
2
&. 3agan

!lir 3ersi,kan
karies dengan
eksavator
eksavator

3ersi,kan #aringan
in eksius

!+likasi ba,an +roteksi

+ul+a
>a*H
2

Tutu+
dengan
tum+atan
9>

'. Unit Ruang +enda taran.

Terkait
%. Tanggal
No ;ang diuba, si mulai
Rekaman Peruba,an diberlakuka
n
Historis
Peruba,a
n

1
2