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I.

FORMATO DE INSCRIPCION DEL


GESTOR PROFESIONAL
(Art. 30° Reglamento de la Ley 28024)

1. DATOS DEL SOLICITANTE

Persona Natural Persona Jurídica

Identificado con: L.E. D.N.I. C.E. Ps. N°

Domiciliado (a) en:

Si es Persona Natural

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Si es Persona Jurídica

(Razón social o denominación de la persona jurídica)

Datos de Inscripción * Partida N°: Registro de Personas Jurídicas de la Oficina Registral:

Zona Registral:

Representante Legal

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Datos de Inscripción * Partida N°: Registro de Personas Jurídicas de la Oficina Registral:

Zona Registral:

(Lugar habitual donde el gestor realiza su actividad de gestión de intereses)

2. INCOMPATIBILIDAD – CONFLICTO DE INTERESES

D.S N° 099-2003-PCM (Art.30°) Personas Naturales, adjuntar declaración jurada de no tener


incompatibilidad ni conflicto de intereses para el desempeño de la función de Gestor.
En caso de las Personas Jurídicas, adjuntar declaraciones juradas de no tener incompatibilidad ni
conflicto de intereses para el desempeño de la función de Gestor por cada uno de sus representantes
designados.

3. RELACIÓN DE REPRESENTANTES **

N° Nombre Apellidos D.N.I. o L.E.

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* En caso de tratarse de Personas jurídicas no domiciliadas en el país: Número de Partida registral del Libro de Poderes
especiales otorgadas por sociedades no domiciliadas, del Registro de Personas Jurídicas correspondiente. Referencia
adicional: Art. 165° y siguientes del Reglamento del Registro de Sociedades.

** En caso de mayor número de representantes, utilizar un documento anexo.

Nota: De ser el caso: Presentar declaración jurada en la que conste la información sobre la relación jurídica que vincula al
gestor profesional con la persona a favor de la cual se lleva a cabo la gestión, tomando como referencia los datos solicitados
en el formato N° VII. Base Legal: D.S. N° 099-2003-PCM (Art. 32°, inc. c)

FIRMA Y LEGALIZACIÓN NOTARIAL DE LA FIRMA DEL GESTOR O DE SU REPRESENTANTE

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