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ar

CAPITULO 14

ANESTESICOS GENERALES

Bryan E. Marshal/ y David E. Longnecker

El estado de anestesia general consiste en la falta de percepción. inducida porfármacos. de

todas las sensaciones. Es posible lograr profundidades de anestesia apropiadas para la
ejecución de procedimientos quirúrgicos con gran variedad de fármacos. ya sea de manera
aislada o, con mayor frecuencia, en combinación. Los anestésicos generales se pueden ad­

r
ministrar por diversas vías, pero las preferidas son la intravenosa y la de inhalación, porque

.a
facilitan la evaluación de la dosis que será eficaz, y el curso de acción del fármaco en el

om
tiempo. La aplicación de los principios de la farmacología al ejercicio de la anestesia re­
quiere, en primer lugar, la selección de los agentes apropiados para la situación clínica
específica. Esta elección depende de que se conozcan las propiedades farmacocinéticas y

s.c
farmacodinámicas de los diversos fármacos, con consideración apropiada de las influen­
cias de lafisiopatología concurrente (p. ej., extremos de edad o medicaciones actuales). Los
anestésicos alteran en muchos casos la función orgánica, pero estas alteraciones no son

co
uniformes para todos ellos, de modo que estas acciones secundarias suelen tener una in­
fluencia importante en la elección del agente anestésico. En las páginas que siguen se ana­
lizan ambos aspectos con respecto a los anestésicos generales de uso frecuente. Se descri­
i
ed
ben en detalle los anestésicos generales de inhalación, y se analizan los agentes intravenosos
descritos en otras partes de esta obra, en términos de su empleo para la anestesia. Los
agentes intravenosos son barbitúricos (véase cap. 17), opioides (véase. cap 23), neurolépticos
sm

y combinaciones de neurolépticos y opioides (vease cap. 18), ketamina, propofol y agonistas

alfa,-adrenérgicos (véase cap. 10).
e
nt

1. ANESTESICOS D E INHALACIOl\" incluye en el cuadro 14-1 para brindar una exposición com­
pleta, y se comenta brevemente en la sección final de fár­
u

Un agente anestésico general de inhalación ideal se carac­ macos en estudio. El compuesto inorgánico óxido nitroso
ap

terizaría por: 1 ) inducción y recuperación rápidas y agra­ (N20) es un gas a la temperatura y la presión ambiente
dables, 2) cambios rápidos en la profundidad de la aneste­ normales, en tanto que los otros cuatro agentes son líqui­
w.

sia, 3) relajación adecuada del músculo estriado, 4) margen dos orgánicos volátiles (cuadro 14-1). Se pueden hacer
amplio de seguridad y, por último, 5) ausencia de efectos ciertas generalizaciones en cuanto a la potencia relativa y
tóxicos o de otras propiedades adversas en dosis norma­ las propiedades resultantes de las características fisicas y
ww

les. Sin embargo, la disponibilidad de agentes intraveno­
sos de acción ultrabreve, de analgésicos opioides potentes
con acción también breve, y relajantes musculares especí­
ficos, ha reducido la necesidad de satisfacer las tres pri­
meras propiedades. Con los fármacos de inhalacióp, el
margen de seguridad se ha vuelto un problema menor, por
la posibilidad de administrar concentraciones más bajas
de estos agentes en combinación con complementos intra­
venosos de utilidad. Por tanto, la incidencia de efectos
adversos es el factor principal del que depende en la ac­
tualidad lo aceptable que resulte un anestésico general.
Los anestésicos de inhalación que se utilizan amplia­
mente son óxido nitroso, ha/afano, enflurano, isoflurano,
sevoflurano y desflurano. El sevoflurano se usa mucho en
clínica, en algunos países (sobre todo Japón), pero aún no
se autoriza su aplicación general en Estados Unidos; se
químicas de los anestésicos de inhalación (cap. 13).
Potencia. Un patrón de comparación de la potencia de
los anestésicos generales es la concentración alveolar mí­
nima (unidad MAC; cap. 13; Eger, 1 974). Una dosis de 1
MAC prevendrá los movimientos por reacción a la inci­
sión quirúrgica en 50% de los sujetos; se requieren dosis
que abarquen los límites aproximados de 0.5 a 2 MAC para
la anestesia adecuada en sujetos específicos. Una dosis
menor de 1 MAC puede ser también eficaz cuando se re­
ducen las necesidades a causa de la enfermedad o de la
presencia de otros fármacos. La MAC con paciente des­
pierto es la concentración a la cual se pierden las reaccio­
nes apropiadas a las órdenes, y se correlaciona también
con amnesia y pérdida de la percepción (Stoelting y col.,
1970). Las últimas propiedades son importantes cuando
327
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Cuadro 14-1. Propiedades de los agentes anestésicos de inhalación

Presión Concentración Recuperados

MAC- de vapor, máxima de Coeficiente de partición a 3rC como
Agente MAC,'" Despierto, t mmHg vapor, %a metaholitos,
anestésico % % a 20DC 20°C Sangre:gas Cerehro:san1{re %

Halotano 0.75 0.41 243 32 2.3 2.9 20.0

Isoflurano 1.2 OA 250 33 14 2.6 0.2
Enflurano 1.6 OA 175 23 1.8 14 24
Sevoflurano 2.0 0.6 160 21 0.65 1.7 3.0
Desflurano 6.0 2.4 664 87 0.45 1.3 0.02
Oxido nitroso 105.0tt 60.0 Gas 0.47 l.l 0.004

r
* La MAC es la concentración alveolar mínima.

.a
t MAC-despierto es la concentración a la cual se pierden las reacciones apropiadas a las órdenes; se correlaciona con amnesia y pérdida del
conocimiento.

om
tt Un valor MAC mayor de 100% indica que se requerirían condiciones hiperbáricas para llegar a 1 MAC.

se cuenta con fármacos coadyuvantes que permiten admi­
nistrar concentraciones notablemente reducidas de los anes­
tésicos de inhalación. Obsérvese que de la MAC derivan
también otros valores para los diferentes estímulos, valo­
res que se identifican por un subíndice añadido a la sigla
i co
ed
MAC (Zbinden y coL, 1994).
Los valores de MAC del cuadro 14-1 indican tanto el
amplio margen de potencias relativas como las mayores
sm
s.c
La mayor parte de lo que resta de este capítulo se rela­
ciona con las propiedades farmacológicas de los fármacos
anestésicos. Sus influjos en pulmones, corazón y circula­
ción, lo mismo que acciones menos manifiestas en otros
sistemas orgánicos, son efectos adversos que siempre
acompañan a la anestesia general; se requiere un conoci­
miento preciso de estas propiedades, para la asistencia se­
gura del paciente. Aunque los anestésicos de inhalación

potencias de los agentes volátiles en comparación con el que se emplean en la actualidad son relativamente inertes
óxido nitroso. En el capítulo 13 se describen las técnicas y atóxicos, algunos tienden en mayor grado que otros a
para la vaporización y la administración de los anestési­ metabolizarse. Ciertos productos metabólicos son la cau­
e

cos volátiles. En el cuadro 14-1 se mencionan las presio­ sa de los efectos tóxicos a largo plazo que pueden sobre­
nt

nes de saturación de vapor de los anestésicos volátiles; en venir después del empleo de estos agentes.
ese cuadro se indican también las concentraciones máxi­
u

mas del vapor anestésico que se pueden descargar a partir

ap

de un vaporizador eficiente. HALOTANO

Inducción de la anestesía. Ninguno de los agentes se­ Propiedades químicas y físicas. El halotano (FLUOTIIANE) es
w.

ñalados en el cuadro 14-1 tienen olor desagradable, y sólo eI2-bromo-2-cloro- l , l , l -trifluoroetano (fig. 14-1). Las mezclas
el desflurano es irritante para las vías respiratorias. La pro­ de halotano con aire u oxígeno no son inflamables ni explosi­
ww

fundidad de la anestesia que se puede lograr depende de la
potencia en relación con la cantidad máxima del agente
que se puede vaporizar. Del cuadro 14-1 se deduce que,
con los agentes volátiles, es posible obtener concentracio­
nes bastante más altas que las que suelen requerirse.
La rapidez con que se logra la inducción de la anestesia
guarda una relación inversa con la solubilidad del agente
en la mayor parte de los tejidos corporales (coeficiente de
partición sangre:gas), que se relaciona con el coeficiente
de partición aceite:gas, como se explicó en el capítulo 13.
Cuanto mayor sea el coeficiente de partición aceite:gas,
tanto mayor será la capacidad de los tejidos adiposos para
absorber al agente, y menor el equilibrio con estos tejidos.
Cuanto más lento sea el equilibrio del anestésico con los
tejidos adiposos, tanto mayores serán los periodos de in­
ducción de la anestesia y de eliminación después de inte­
rrumpir ésta tras la administración prolongada.
vas. En el cuadro 14-1 se encuentran los coeficientés de parti­
ción y el valor de MAC del halotano.
Con excepción de cromo, níquel y titanio, el halotano man­
cha O corroe la mayor parte de los metales. Este compuesto in­
teractúa con el caucho y con algunos plásticos, pero no con el
polietileno.
En teoría, la solubilidad del halotano en el caucho puede re­
tardar la inducción y la recuperación de la anestesia, a causa de
la captación y la descarga del anestésico desde los componentes
de este material del circuito de anestesia cuando se emplean téc­
nicas de flujo bajo.
Propiedades farmacológicas
Características generales. Se pondrá mayor énfasis en
las propiedades generales y especiales del halotano que en
las de otros agentes volátiles, porque el halotano represen-
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F Br F F F presión arterial, que se deprime de manera progresiva, y

I I I I I
F -C-C-:i H-C-C-Q-C-H la reacción a la estimulación quirúrgica (p. ej., frecuencia
I I I I I
F CI CI F F de pulso, presión arterial, movimientos o incluso desper­
tar). La concentración de anestésico que se requiere en la
Halotano Enflurano
mezcla inspirada de gases para la inducción de la aneste­
sia debe reducirse de manera apropiada conforme se in­
F H F F H F
I I I I I I
crementa la concentración alveolar durante la conserva·
F-C-C-Q-C-H F-C-C-Q-C-H ción de la anestesia, para evitar el incremento progresivo
I I I I I I
F CI F F F F de la profundidad de la misma y la disminución de la pre­
sión arterial.
Isoflurano Desflurano

F
Circulación. La administración de halotano se caracte­
riza por una reducción de la presión arterial dependiente

r
I
F-C-F H

.a
I I de la dosis (fig. 14-2). Sobreviene hipotensión a causa de
H-C-Q-C-H Q
I I
I \

om
F-C-F F N=N
I
F

Sevoflurano Oxido nitroso

s.c
Fig. 14-1. Estructuras de los agentes anestésicos generales volátile.... -¡¡;
.�
" 100
Obsérvese que todos los agentes anestésicos generales volátiles, sal­ ro

vo el óxido nitroso y el halotano, son éteres, y que el flúor sustituye

de manera progresiva a los otros halógenos en el desarrollo de los
ico e
·0
.¡¡;
m
90

80
agentes halogenados. Todas las discrepancias estructurales se re­ C.
,¡
ed
lacionan con diferencias importantes en las propiedz.des farmaco­
o
lógicas. " 70
m
.c.
�
60 ,
m

m
-O ,
m ,
50 V
"5'
es

ta el primero de una serie de fármacos que hoy ti.�nen uso e

m
generalizado, y es el patrón contra el cual se comparan los u 40
demás. El halotano es un agente anestésico potente, con .,t;
t

propiedades que permiten una pérdida gradual pero bas­

un

tante rápida del conocimiento, la cual progresa hasta el o

u
nivel ancsté'ieo. Sin embargo, para la inducción de la anes­ ro 100
'ti ..�
ap

lesia suele preferirse la rapidez, comodidad y placidez que :;;

u 90
acompañan a la administración inlravenosa de liopental;
�ro
el halotano se añade a continuación para conservar la anes­ 80
w.

'"
tesia durante el procedimiento quirúrgico. De las circuns­ ,¡
O "
70
tancias y las necesidades del procedimiento quirúrgico de­ " O Desflurano
ww

m 'O, ,
penderá que se intube la tráquea, que se permita al paciente .c. 60 O Sevoflurano ." ." ,
�
b. Enflurano ." ,
respirar de manera espontánea o que se ventile por medios
m
,
-o
Halotano ti ,
m 50 V
manuales o mecánicos, y que se administren fármacos adi­ ·ro + IsoHurano
E
cionales, como relajantes musculares o analgésico s. m 40
e O 2
Después de su aparición en el campo de la anestesia en o
o..
1956, la aceptación clínica del halotano se debió primor­ Concentración del anestésico (unidades MAC)
dialmente a su falta de inflamabilidad, la facilidad con que
pennitía cambiar la profundidad de la anestesia, el desper­ Fig. 14-2. Influencia de 10.'\ ane!.tésicos de inhalación en la circula­

tar rápido (menos de una hora) cuando se interrumpe su ción general.

administración, y la incidencia relativamente baja de efec­ Aunque todos los anestésicos generales innalados reducen la pre­
tos tóxicos durante su empleo. Sin embargo, el margen de sión arterial general en función de la dosis (arriba), la gráfica dc

seguridad del halotano no es amplio: se produce con faci­
lidad depresión circulatoria con reducción profunda de la
presión arterial (Eger, 1 970).
Los signos de mayor valor práctico para evaluar la pro­
fundidad de la anestesia lograda con el halotano son la
abajo indica que, en el caso de isoflurano y desflurano, el gasto car­
diaco se conserva bien y, por tanto, las causas de la hipotensión va­
rían según el agente. (Resultados obten idos en sujetos humanos, ex­
cepto en el caso del sevoflurano, cuyos datos se obtuvieron en cerdos:
Bahlman et aL, 1972; Cromwell et al., 1971; Eger et al., 1970;
Wciskopf et al., 19R8.)

JJO \,'('( l"li JJJ F"FIJI¡J,'(!, '''1/ " , ' Ion ('1.' (¡'
dos efectos principales. En primer lugar, el miocardio se
deprime de manera directa y disminuye el gasto cardiaco
(fig. 14-2); en segundo, se embota la taquicardia normal
mediada por barorreceptores, por reacción a la hipoten­
sión. En el caso del halotano y de otros agentes volátiles
de uso frecuente, la anestesia no conlleva aumento de la
actividad simpaticosuprarrenal, no aumentan las concen­
traciones de catecolaminas en la sangre (Perry y col., 1974),
y es manifiesta la depresión cardiovascular. Sin embargo,
a profundidades anestésicas clínicas el halotano no abole
la reacción simpaticosuprarrenal a la estimulación. La apli­
cación de un estímulo apropiado, por ejemplo, aumento
de la tensión de bióxido de carbono o estimulación quirúr­
gica, puede producir una reacción simpática activa, con
incrementos de la presión arterial, la frecuencia cardiaca y
las concentraciones de catecolaminas en el plasma.
Corazón. Cuando se induce anestesia por inspiración de halo­
tano en las concentraciones que suelen ser necesarias para la
anestesia quirúrgica (0.8 a 1.2%), el gasto cardiaco se reduce en
una proporción de 20 a 50% a partir del nivel característico del
estado de vigilia. Tanto el aumento de la concentración de halo­
tano como la reducción de la tensión arterial de bióxido de car­
bono (hiperventilación mecánica) .intensifican la reducción del
gasto cardiaco.
Durante la anestesia con halotano se reduce la contractilidad
miocárdica (Sonntag y col., 1978). Sin embargo, después de dos
a cinco horas de anestesia constante con halotano tienden a nor­
malizarse todos los cambios cardiovasculares (p. ej., hipoten­
sión, depresión del gasto cardiaco y bradicardia); esta reacción
se ha atribuido a la activación simpática con el paso del tiempo
(Eger y col., 1970). Los efectos inotrópicos negativos del halo­
tano parecen deberse a reducción de la concentración del Ca2+
intracelular, que se requiere para activar a la actomiosina.
Frecuencia cardiaca. Esta disminuye durante la anestesia con
halotano. Se trata de un fenómeno reversible en parte por la atro­
pina, y que se debe a reducción de la actividad simpática cardia­
ca, con predominio vagal consecuente. Sin embargo, in vitro
w.
puede observarse retardo de la descarga del nodo sinoauricular
(SA), insensible a la atropina; al parecer, participan en este fe­
ww
nómeno reducción de la frecuencia de despolarización de fase 4
y aumento del umbral de la generación de los potenciales de
acción. Durante la anestesia con halotano en el ser humano, se
incrementa en mayor grado aún la actividad vagal al manipularse
las vías respiratorias. No son frecuentes en estos momentos bra­
dicardia sinusal, marcapaso errante o ritmos de la unión, pero si
los hay por lo general se trata de sucesos benignos.
Puede haber también taquiarritmias en presencia de halotano.
Algunas son del tipo reentrante (cap. 35). Como el halotano vuel­
ve lenta la conducción de los impulsos, y probablemente incre­
mente también los periodos refractarios en los tejidos de con­
ducción, crea condiciones que propician la reentrada, que es un
bloqueo unidireccional con conducción retrógrada más lenta.
Además, el halotano puede incrementar el automatismo del
miocardio; intensifican este efecto los agonistas adrenérgicos,
10 que da por resultado impulsos propagados desde sitios ectó­
picos dentro de las aurículas o los ventrÍCulos. La estimulación
durante la intervención quirúrgica puede generar un aumento de
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,/,/",,:,,' /1,1 \ /1"" ,ol!r,¡j
la secreción de adrenalina endógena, lo mismo que si la aneste­
sia es insuficiente o si se incrementa la tensión arterial de dióxi­
do de carbono sí la ventilación es deficiente. De otra manera, la
adrenalina administrada de manera exógena puede iniciar la arrit­
mia. Son poco probables las taquiarritmias si, en presencia de
anestesia con halotano, la ventilación es suficiente y el empleo
de adrenalina se limita para la hemostasia en concentraciones
de 1: 100 000 o menos, y la dosis en adultos no excede de 0. 1 rng
en 10 min o de 0.3 mg en una hora. Las arritmias causadas por
halotano y adrenalina se pueden reducir mediante bloqueo de
los receptores a]-adrenérgicos miocárdicos (cap. 10), y pueden
incrementarse si se administra tiopental o ketamina.
Aunque todas las arritmias mencionadas suelen ser benignas
r
en pacientes con miocardio sano, quizá no suceda así en presen­
.a
cia de cardiopatía, hipoxia, acidosis y anomalías electrolíticas.
Control de los barorreceptores. Si bien las primeras investi­
om
gaciones demostraron que el halotano reduce la descarga afe­
rente al "reajustar" los barorreceptores para que reaccionen a
nivel de un "punto de ajuste" más bajo, deprime la reacción
vasomotora del tallo encefálico y reduce la emisión de impulsos
s.c
simpáticos resultante, los cambios observados son pequeños.
Además, el halotano tiene poco efecto en la reacción de las neu­
ronas simpáticas preganglionares a la estimulación de los barorre­
co
ceptores (Skovsted, 1969). Por tanto, se concluye que las accio­
nes predominantes del halotano se producen en los sitios efectores
i
del corazón que regulan la frecuencia y la contractilidad car­
ed
diacas.
Flujo sanguíneo hacia los órganos. El halotano influye en el
flujo hacia cada uno de los órganos, por acciones tanto directas
sm
como indirectas. Estas pueden consistir en interferencia con la
generación o la actividad de factores derivados del endotelio, en
particular óxido nítrico (Greenblatt y col., 1992), que regulan el
e
tono del músculo liso vascular (Johns, 1993). Puede incremen­
nt
tar el flujo circulatorio cutáneo y cerebral conforme se dilatan
los vasoS. Sin embargo, el lecho vascular y las circulaciones re­
nal y esplácnica pierden parte de su capacidad para autorregular
u
el flujo, y la perfusión de estos tejidos disminuye si lo hace tam­
ap
bién de manera excesiva la presión arterial. La circulación coro­
naria sigue reaccionando a las necesidades miocárdicas de oxí·
geno; ocurre vasodilatación en zonas mal ventiladas del pulmón,
porque se inhibe la vasoconstricción pulmonar que aparece nor­
malmente por reacción a la hipoxia.
En un paciente determinado, el flujo sanguíneo hacia cada
uno de estos órganos se puede ver influido por pH y tensión de
bióxido de carbono, postura, temperatura, edad, enfermedad y
administración de otros fármacos. Por tanto, no es de extrañar
que se hayan informado resultados conflictivos. Sin embargo,
se acepta que, a pesar de las diferencias entre unos y otros órga­
nos, la resistencia vascular periférica total cambia muy poco
cuando sobreviene hipotensión a causa del halotano (Eger y col.,
1970; Sonntag y col., 1978). La dilatación en un lecho orgánico
es superada por reducción del flujo sanguíneo hacia otro y, por
tanto, la vasodilatación periférica generalizada no es una causa
primaria de hipotensión.
Respiración. Si se deja respirar de manera espontánea
al paciente anestesiado con halotano, será frecuente el au­
mento de la presión parcial de bióxido de carbono en la
sangre arterial e indicará depresión ventilatoria (fig.
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(·iljJilUln!.J .llIl,·I(·\/t·".\ gel/erole\" -'31

90 halotano son mediados, con toda probabilidad, de manera pre­

f' dominante en los sitios centrales de acción.
¡;
c_
80 En el estado de vigilia, la reacción ventilatoria total al bióxi­
o m
-er do de carbono se altera poco por desnervación de los quimiorre­
�
70
u E ceptores periféricos. Por tanto, a pesar de las pruebas de que el
m E
"C - 60 halotano deprime la actividad del cuerpo carotídeo estimulado
00 por el bióxido de carbono, parece poco probable que este efecto
:Qu
'x �
0 Il. 50 sea la causa de la depresión ventilatoria que se observa. La ven­
Ci tilación incrementada por reacción a la hipoxemia arterial, me­
40 �
�
diada por los cuerpos carotídeos, queda abolida cuando se efec­
�

30 túa desnervación, y el halotano tiene el mismo efecto (Knill y

Gelb, 1978). Cabe concluir que la suficiencia de la oxigenación
durante la anestesia no se puede valorar mediante observación
10
e del intercambio ventilatorio. Sin embargo, el halotano deprime

��

r
E 9 la capacidad de reacción al bióxido de carbono incluso cuando

.a
:::,
8 la sangre es hiperóxica.
g
�
7 Las consideraciones mencionadas hacen concluir que la de­

om
c

E presión de la sensibilidad respiratoria al bióxido (dióxido) de

6 �-
II--�"::.
<; , carbono inducida por el halotano es resultado de una acción cen­
5 �....-
--� "' ...
c.
tral de este agente sobre los propios centros respiratorios; se han
- -"=-
...
- -
c
� ...."111
,. ....

s.c
m
4 • comprobado efectos inhibidores en las neuronas inspiratorias de
E V_
�
3 '''' ... --� haz solitario (Tabatabai y col., 1987). Sin embargo, la sensibili­
:g ,
• dad global disminuida de la reacción ventilatoria al dióxido de
2
O 2 ico
carbono es mayor que la depresión del impulso neural (Pavlin y
Hornbein, 1986).
Trans/erenciapu/manar de oxígeno. La transferencia eficien ­
Concentración del anestésico (unidades MAC) te de oxígeno desde el gas alveolar hacia la hemoglobina en el
ed
eritrocito del capilar alveolar depende de un equilibrio apropia­
Fig. 14-3. Efectos respiratorios de los anestésicos de inhalación. do entre la ventilación y la perfusión alveolares. Este equilibrio
m

Con la respiración espontánea, todos los anestésicos generales volá­ se encuentra controlado por los efectos de la gravedad y por di­
tiles inhiben el volumen de la respiración por minuto en función de versos factores mecánicos estructurales; los cambios en el tono
10
es

la dosis (gráfica de abajo), que da por resultado aumento de la del músculo liso de las vías respiratorias bronquiales y de los
tensión arterial de bióxido de carbono (gráfica de arriba). Las dife­ vasos pulmonares brindan ajustes finos a este respecto. Todos
rencias entre los agentes son de orden menor. (Datos de Doi et al., estos factores se pueden alterar durante la anestesia con halota-
t

1987; Lockhart et al., 1991; Munsony et al., 1966; Claverly et al., 1)0. Por supuesto, la influencia de la gravedad difiere cuando el
un

1978; Fourcade et al., 1971.) paciente se encuentra en posición horizontal, en particular cuan­
do la ventilación se efectúa mediante presión positiva intermi­
tente. El halotano cambia los movimientos de la jaula torácica,
ap

deprime la función diafragmática, altera el volumen pulmonar,

14-3); se incrementa también la diferencia entre la presión dilata al músculo liso bronquial que está en constricción (pro­
w.

parcial de oxígeno del gas alveolar y la de la sangre arte­ piedad de utilidad en los pacientes asmáticos), deprime al flujo
rial, lo que origina un intercambio de gases menos eficien­ mucociliar e inhibe la constricción vascular pulmonar en pre­
sencia de hipoxia. El resultado es un trastorno de mayor o me­
ww

te. De esta manera, el halotano influye tanto en el control

ventilatorio como en la eficiencia de la transferencia de
oxígeno. Para compensar estos efectos, la ventilación se
asiste o controla en muchos casos mediante técnicas ma­
nuales o mecánicas, y se incrementa la concentración del
oxígeno inspirado.
Control ventilatorio. Durante la anestesia con halotano las res­
piraciones son, de manera característica, rápidas y superficiales.
Se reduce el volumen por minuto y se incrementa la tensión ar­
terial de bióxido de carbono desde 40 mm Hg hasta cerca de 50
mm Hg. El halotano produce una reducción de la reacción ven­
tilatoria al bióxido de carbono relacionada con la dosis (Knill y
Gelb, 1978). Aunque no están claros los efectos precisos del
anestésico en la función de los quimiorreceptores centrales y
periféricos, los cambios de la reacción ventilatoria al bióxido de
carbono y el patrón alterado de respiración producidos por el
nor grado en el intercambio de oxígeno, con pruebas de atelecta­
sia en las regiones pulmonares más bajas y mayor trastorno del
intercambio de oxígeno durante la anestesia general con agentes
de inhalación, a diferencia de los agentes inyectables (Marshall
y col., 1995).
Sistema nervioso. La actividad eléctrica de la corteza
cerebral registrada mediante electroencefalograma (EEG)
frontooccipital manifiesta restitución progresiva de la ac­
tividad rápida de bajo voltaje por ondas lentas de mayor
amplitud conforme se profundiza la anestesia con halota­
no (fig. 14-4). La estimulación quirúrgica puede revertir
este patrón, y estas reacciones de excitación pueden acom­
pañarse de recuerdo de los acontecimientos transoperato­
rios por los pacientes, como sucede cuando se tiene un
sueño.
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200
150
Rá pi da """11"-_
100
Alfa
Alta
50
Media
Baja
Ritmos ¡ I 11 111 IV V VI
en reposo j Niveles del EEG
Iniciación de la anestesia
lncremento de la profund"ldad de la anestes"la
Como el flujo sanguíneo cerebral por ID general se in­
crementa durante la anestesia con halotano (véase antes).
aumenta la presión del líquido cefalorraquídeo, efecto re­
ducido por la inhibición de la sintetasa del óxido nítrico
(McPherson y coL, 1993). El halotano puede agravar, por
tanto, 105 trastornos en los que está alta la presión intracra­
neaL Se reduce el consumo metabólico cerebral de oxíge­
no, y parece ser suficiente la descarga de este gas y sustratos
hacia el encéfalo, pero hay diferencias regionales nota­
bles (Eintrei y coL, 1985). Después de varias horas de anes­
tesia con halotano, retornan a lo normal el flujo sanguíneo
y el metabolismo cerebrales.
t
un
La recuperación de la función mental después de una
anestesia. breve con ba\otano tarda varias horas en \ograr�
se, pero tal vez este fenómeno contribuya poc o al trastorno
ap
más prolongado de las funciones psicológicas que se ha in­
formado después de operaciones mayores. Durante la re­
w.
cuperación son frecuentes los escalofrios, que re\lresentatt
tanto una reacción a la pérdida de calor comO una expre�
sión de la recuperación neurológica (Hynson y col., 1993).
ww
Músculo. Para muchos procedimientos quirúrgicos es
conveniente o necesaria la relajación del músculo estria­
do. La anestesia con halotano produce cierta relajación por
depresión central. Además, se incrementan la duración y
la magnitud de la relajación muscular inducida por rela­
jantes no despolarizantcs del músculo estriado, como tu�
bocurarina o pancuronio (cap. 9). No se ha dilucidado el
mecanismo de este efecto, pero parece deberse a un au­
mento de la sensibilidad de la placa terminal a la acción de
los agentes competitivos de bloqueo neuromuscular.
En caSOS raros, la inducción de la anestesia con halota­
no o cualquiera de los otros anestésicos de inhalación ha­
logenados desencadena una reacción hipermetabólica nO
controlada en el músculo estriado de los pacientes suscep­
tibles (Ording y col., 1 99 1 ) . El síndrome resultante de hi-
Supresión de la
descarga (tardia)
Supresión
Fig. 14-4. Actividad electroencefalográfica de la corte­
za cerebral en reposo y en estado de vigilia. y a profun­
didades crecientes de anestesia general.
r
La líne;;t negra representa la actividlld integrada que
.a
demuestra un cambio bimodal con hl profundidad de
la anestesia, en tanto que las líneas en azul representan
om
)'
ejem?tQ� de cambi.os específicos, en el patrón de onda.
(Con autorización de Michenfelder, 1988.)
s.c
pertermia maligna se caracteriza por incremento rápido
de la temperatura corporal y aumento masivo del consu­
ico
mo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono;
hay peligro de muerte, a menos que se interrumpa la admi­
nistración del agente anestésico y se inicie pronto el trata­
ed
miento con dantroleno (véase en el cap. 9 una descripción
de los defectos genéticos que contribuyen a la susceptibi­
m
lidad a la hipertermia maligna).
El halotano relaja el músculo liso uterino. Este efecto
es
tiene magnitud suficiente para permitir la manipulación
del feto (versión) durante el periodo prenatal. La inhi­
bición de las contracciones uterinas naturales o inducidas
por el halotano durante el parto puede prolongar el curSo
de este último, 10 m i smo que incrementar la pérdida de
sangre. Por tanto, pueden preferirse otros a gentes u otras
técnicas para el alivio del dolor obstétrico.
Riñón. El hatotano produce reducciones del flujo san­
guíneo renal y de la filtración glomerular dependientes de
la dosis; estos aspectos pueden encontrarse a un nivel de
40 a 50% de lo normal a 1 MAC (Mazze y col., 1 993). La
hidratación preoperatoria y la prevención de la hipoten­
sión pueden atenuar estos efectos. El halotano no interfiere
en gran medida con la autorregulación del flujo sanguí­
neo renal, ni en el estado nonnotenso, con la distribución
del flujo entre la corteza y la m édula renal. En condiciones
normales, la anestesia conlleva la producción de un volu­
men pequeño de orina concentrada. Los cambios de
volumen urinario tal vez sean secundarios a las reacciones
circulatorias y a la filtración glomerular reducida. Los efec­
tos renales de la anestesia con halotano se corrigen pronto,
y no hay pruebas de trastorno renal posoperatorio. En al­
gunos pacientes (por lo general ancianos) la retención de
agua durante el periodo posoperatorio da por resultado
hiponatremia, reducción de la osmolalidad plasmática y
confusjón mental.
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Hígado y tubo digestivo. En comparación con los agen­
tes más antiguos (p. ej., éter y ciclopropano), la incidencia
y la duración de náusea y vómito durante el periodo poso­
peratorio se reducen en gran medida con los anestésicos de
inhalación que se emplean en la actualidad. T ienen mayor
influencia en la náusea y el vómito posoperatorios factores
como edad, género, sitio y duración de la operación, estado
patológico y otras medicaciones que el agente de inhala­
ción específico seleccionado. Sin embargo, los anestésicos
inyectables por lo general producen una incidencia incluso
menor de náusea y vómito (Rabey y col., 1992).
Por acción del halotano se reduce el flujo sanguíneo
esplácnico, y con ello también el hepático, como conse­
cuencia pasiva de la presión de perfusión reducida, pero
no hay pruebas de isquemia manifiesta. Sin embargo, se
deprimen las funciones celulares hepáticas, y el halotano
disminuye la capacidad de los sistemas enzimáticos mi­
crosómicos para metabolizar fármacos. El grado de esta
depresión es semejante al de la producida por otros anes­
tésicos de inhalación, y se corrige con rapidez cuando se
interrumpe la administración de halotano.
Hepatitis. La hepatitis que se produce durante el perio­
do posoperatorio se debe con mayor frecuencia a transmi­
sión del virus de la hepatitis (p. ej en la sangre transfun­
..
ico
ed
dida), afección del hígado por procesos patológicos, o
lesión por fármacos hepatotóxicos conocidos. Sin embar­
go, un análisis retrospectivo de los expedientes de más de
m
850 000 casos de administración de anestésicos sugirió una
incidencia pequeña de necrosis hepática, en la cual no pa­
es
reció encontrarse presente ninguno de los factores causa­
les mencionados (Subcommittee on the National Halothane
t
Study, 1966).
un
De manera característica, entre dos y cinco días des­
pués de la anestesia y la operación se desarrolla fiebre,
ap
aunada a anorexia, náusea y vómito. En ocasiones aparece
una erupción, y el análisis de la sangre revela eosinofilia y
anomalías bioquímicas características de la hepatitis. Pue­
w.
de haber progreso hasta insuficiencia hepática, y mueren
cerca de 50% de estos pacientes. La incidencia del síndro­
ww
me es baja, de aproximadamente 1 : 1 0 000 administracio­
nes anestésicas en adultos, y mucho menor en niños. Como
el problema se observa con mayor frecuencia después de
la administración repetida de halotano durante un periodo
breve, se utiliza el término hepatitis por ha/atana. La apa­
rición impredecible de este síndrome es el motivo princi­
pal de que haya disminuido el empleo de halotano para la
anestesia en adultos (Elliott y col., 1993).
La observación de que el halotano y los demás anestési­
cos generales se metabolizan por lo menos en cierto gra­
do, ha ofrecido una posible base para la hepatitis por halota­
no (véase más adelante). Este metabolismo puede originar
productos reactivos desde el punto de vista químico o
inmunógeno. El exceso de un producto tóxico de un meta­
bolito capaz de inducir una reacción inmunitaria puede ser
el factor primario que ocasione hepatitis.
Biotransformación. Entre 60 y 80% del halotano que se
absorbe se elimina sin cambios en el gas exhalado durante
las primeras 24 h que siguen a su administración, y siguen
exhalándose cantidades más pequeñas durante varios días
o incluso semanas. De la fracción no exhalada, hasta 50%
experimenta biotransformación, y la cantidad restante se
elimina sin cambios por otras vías.
La causa de esta biotransformación es el sistema de fun­
ción mixta de la oxidasa del citocromo P450 en el retículo
endoplásmico del hepatocito. Se retiran el cloro y, en me­
nor grado, el bromo, del halotano; como la energía enlaza­
da en e-F es casi el doble que en e-Br o e-el, es poco el
flúor que se retira. La orina contiene compuestos orgáni­
r
cos del flúor, principalmente ácido trifluoroacético (Sakai
.a
y Takaori, 1978). La exposición repetida a diversas sus­
om
tancias, entre ellas el halotano, puede dar por resultado
inducción de las enzimas microsómicas y, por tanto, se
plantea la posibilidad de que se incremente la desintegra­
ción metabólica.
s.c
En diversos estudios se ha sugerido que la exposición
ocupacional a un ambiente gue contiene halotano u otros
agentes anestésicos durante un periodo prolongado puede
causar aumento de la incidencia de embarazos fallidos
(Vessey, 1978). Aunque no se han confirmado ni este fe­
nómeno ni las sugerencias de teratogenicidad o carcino­
genicidad del halotano, son relativamente simples las me­
didas eficaces para reducir la contaminación ambiental, y
se han instituido en todos los sitios en los que se ejerce la
anestesiología.
Valoración. De.•ventajas y limitaciones. La anestesia
general para las intervenciones quirúrgicas requiere pér­
dida del conocimiento, analgesia, supresión de los reflejos
viscerales y, en grado variable, relajación muscular; sólo
se obtiene por completo el primer aspecto cuando se ad­
ministra halotano. La analgesia suele tener que lograrse
con el empleo de opioides (cap. 23) u óxido nitroso. Se
incrementa la relajación muscular mediante fármacos re­
lajantes específicos, y los reflejos viscerales se tratan con
otros fármacos apropiados (p. ej., atropina para la bradi­
cardia o anestesia local para obnubilar las reacciones a la
tracción visceral). Puede haber hipoxemia, hipotensión y
arritmias transitorias que por lo general requieren modifi­
cación de la técnica anestésica; la depresión respiratoria
suele necesitar ventilación complementaria. En ocasiones
sobreviene una necrosis hepática potencialmente mortal
después de la exposición al halotano.
Ventajas y aplicaciones. El halotano no es inflamable, y
tiene potencia moderada; su coeficiente de partición san­
gre:gas es relativamente bajo y, por tanto, no son prolon­
gadas la inducción y la recuperación de la anestesia. De
todas maneras, con mayor frecuencia se inyecta tiopental
para inducir el sueño antes de administrar halotano. Este
anestésico es compatible con la cal sodada, y se puede uti­
lizar con oxígeno para brindar oxigenación máxima, o com-
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334 S¡,("ej(in II! Fármaco,\' co}/ (/cci/)I/ e/l 1'/ sistema /lL';T/iJ.\'O ('('IIf/'(¡(
binarse con otras mezclas de gases como óxido nitroso y
oxigeno. Aunque el halotano puede inducir hipotensión y
se ha empleado para cohibir hemorragia en condiciones
cuidadosamente controladas, suele lograrse control de la
hipotensión con otros agentes. La relajación uterina puede
ser de utilidad durante la versión o la extracción del feto.
Estado actual. El halotano disfrutó de gran populari­
dad durante cerca de 25 años, y se usó con seguridad para
todos los procedimientos quirúrgicos (Subcommittee on
the National Halothane Study, 1966). Sin embargo, la mani­
festación impredecible de hepatitis, la disponibilidad de
enflurano, isoflurano y desflurano, y la disponibilidad
de diversos agentes intravenosos, ha reducido en un grado
impresionante el uso de este agente en los últimos años.
ENFLURANO
Propiedades químicas y físicas. El enjlurano (ETHRANE) es el
2-cloro- l , 1 ,2-trifluoroetil difluorometil éter (fig. 14-1). Es un lí­
quido no inflamable transparente e incoloro de olor dulzón sua­
ve. Desde el punto de vista químico, es estable en extremo. No
ataca a los metales como aluminio, estaño, latón, hierro o cobre.
En el cuadro 14-1 se señalan las propiedades del enflurano. Es
ed
soluble en el caucho (coeficiente de partición 74), Y esta pro­
=
piedad puede prolongar la inducción y la recuperación de la anes­
tesia, como sucede en el caso del balotano.
m
es
Propiedades farm�!colúgicas
Características generales. Las propiedades fisicas del
t
un
enflurano garantizan que la inducción y la salida de la anes­
tesia y el ajuste de la profundidad anestésica durante la
conservación puedan ser suaves y moderadamente rápi­
ap
dos. Las técnicas de administración son muy semejantes a
las que se aplican con el halotano. La inducción de la anes­
w.
tesia hasta profundidades apropiadas para la operación se
puede lograr en menos de 10 min cuando se inhala cerca
de 4% de enflurano. Suele administrarse por vía intrave­
ww
nosa un barbitúrico de acción breve para hacer que el pa­
ciente pierda el conocimiento. Como sucede con cualquier
agente de inhalación, la concentración alveolar se aproxi­
ma a la concentración inspirada con el paso del tiempo, y
esta última debe reducirse de manera progresiva. La anes­
tesia se conserva con concentraciones inspiradas de 1. 5 a
3% de enflurano.
Hay estimulación leve de la salivación y las secreciones
traqueobronquiales, pero estos efectos no suelen producir
problemas. Se obnubilan pronto los reflejos laríngeo y fa­
ríngeo, y rara vez se observa excitación durante la induc­
ción.
Las pupilas se conservan pequeñas, y no son relevantes
los movimientos oculares; se deprime la respiración, y suele
requerirse asistencia ventilatoria. Como sucede con el ha­
lotano, los signos de mayor utilidad de la profundidad de
la anestesia son los cambios en la presión arterial y la fre­
cuencia del pulso, o los movimientos por reacción a la es­
timulación quirúrgica.
Circulación. La presión arterial disminuye de manera
progresiva conforme se incrementa la profundidad de la
anestesia con enflurano, hasta llegar casi al mismo grado
que el que se alcanza con el halotano (fig. 1 4-2). Los efec­
tos del agente en las reacciones barorreceptoras y la acti­
vidad simpática preganglionar son también semejantes; se
reduce la actividad adrenérgica, y no se incrementa la con­
centración de catecolaminas circulantes.
r
.a
Los preparados de miocardio in vitro manifiestan depresión
reversible de la contractilidad dependiente de la dosis (Rusy y
om
Komai y col., 1987), de manera semejante a lo que ocurre con el
halotano en dosis equivalentes. En el animal intacto, Merin y
colaboradores (1976) han demostrado que la depresión del tra·
bajo miocárdico es paralela a la disminución del consumo de
s.c
oxígeno por el corazón. No hay pruebas de hipoxia miocárdica.
Los agentes anestésicos volátiles potentes tienen diversas di­
ferencias sutiles con respecto a sus efectos en el flujo sanguíneo
ico
hacia los órganos vitales. No suele ocurrir bradicardia durante la
anestesia con enflurano; la frecuencia del pulso se conserva cons­
tante. Tampoco disminuye el gasto cardiaco en el mismo grado
que con el halotano, al menos en concentraciones por debajo de
1.5 MAC, y la disminución de la presión arterial se debe, en
parte, a la mayor vasodilatación periférica (fig. 14-2). Por reac­
ción a la estimulación quirúrgica o a la hipercarbia puede corre­
girse la depresión cardiovascular, y presión arterial y gasto car­
díaco vuelven hacia los niveles preanestésicos. La administración
de un bloqueador del canal del Ca2+ o de un antagonista p-adre­
nérgico exagera la hipotensión inducida por el enflurano� este
efecto se observa también con otros agentes anestésicos. Por
tanto, en muchos casos se reducen las dosis de anestésicos ge­
nerales en pacientes que reciben estos fármacos.
Frecuencia cardiaca. Además de la ausencia de bradicardia
con el enflurano, se reduce también la tendencia a las arritmias.
El enflurano no interfiere con la conducción de impulsos en el
corazón en el mismo grado que lo hace el balotano, y el corazón
no está tan sensibilizado a las catecolaminas en estos casos. La
hipercarbia o el empleo de adrenalina para la hemostasia o para
prolongar la acción de los agentes anestésicos locales rara vez
promueven la aparición de arritmias cardiacas en pacientes que
reciben enflurano. Por tanto, puede utilizarse un poco más de
adrenalina con el enflurano que con el halotano.
Respiración. El enflurano incrementa la depresión res­
piratoria conforme lo hace su concentración (fig. 14-3). A
nivel de 1 MAC, la depresión de las reacciones tanto a la
hipoxia como a la hipercarbia es mayor que en el caso del
halotano (hlirshman y col., 1977). Curiosamente, a dife­
rencia de l¡' que ocurre con el halotano, la taquipnea es
menos frecuente. Suele usarse ventilación asistida o con­
trolada; de todas maneras, debe evitarse la hiperventila­
ción para reducir la incidencia de actividad convulsiva
(véase más adelante). Como sucede con todos los agentes
de inhalación, el intercambio de oxigeno puede volverse
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menos eficiente durante la anestesia, y se administran con­
centraciones de oxígeno inspirado de 35% o mayores para
evitar la hipoxemia, sobre todo en ancianos. El enflurano
produce broncodilatación y suele inhibir la broncocons­
tricción.
Sistema nervioso. Muy al principio del uso clínico del
enflurano se observó actividad muscular tonicoclónica en
una proporción pequeña de los sujetos (Clark y Rosner,
1973). A continuación se demostró que puede aparecer un
patrón EEG característico cuando se administran concen­
traciones más altas de enflurano, o cuando hay hipocarbia.
Aparece un patrón de alto voltaje y frecuencia rápida ( 1 4
a 1 8 Hz) que progresa hasta complejos en espigas y cúpu­
las; éstos se alternan con periodos de silencio eléctrico o
de franca actividad convulsiva con movimientos motores.
Pueden observarse sacudidas o fasciculaciones de los
músculos maxilares, faciales, cervicales o de las extremi­
dades. Las convulsiones tienen duración breve, desapare­
cen solas y se pueden prevenir si se evitan la anestesia
profunda, la hiperventilación o ambas cosas. Esta acción
excitadora del enflurano no se considera una preocupa­
ción especial, y el fármaco no parece agravar las convul­ ico tesia quirúrgica con enflurano y después de la misma. Sin em­
siones en pacientes epilépticos. De todas maneras, lo me­
ed
jor es evitarlo en ellos.
Los otros efectos del enflurano sobre el SNC son cuali­
tativamente semejantes a los del halotano. Se reduce el
m
consumo cerebral de oxígeno. A causa de la vasodilata­
ción, el flujo sanguíneo cerebral se incrementa cuando la
es
presión de perfusión se conserva constante y también au­
menta la presión intracraneal. Sin embargo, todos estos
t
efectos son menos notables que con el halotano.
un
Músculo. La relajación del músculo estriado se incre­
ap
menta con la profundidad de la anestesia, y es mayor que
la producida por el halotano (Rupp y col., 1985). La rela­
jación puede ser suficiente para las operaciones abdomi­
w.
nales. Los relajantes musculares esqueléticos competiti·
vos son más eficaces en presencia de enflurano, y la
ww
administración de pequeñas dosis de estos agentes permi­
te periodos más ligeros de la anestesia. La actividad rela­
jante muscular del enflurano se debe a sus acciones en el
SNC a nivel de la membrana posináptica de la unión neu­
romuscular; no corrige esta acción la neostigmina. Puede
haber también hipertermia maligna cuando se anestesian
individuos susceptibles con enflurano (véanse halotano,
antes, y cap. 9).
El enflurano relaja el músculo uterino, y puede ocurrir
incremento de la pérdida de sangre durante el parto, la
cesárea o el aborto terapéutico.
Riñón. Las reducciones producidas en el flujo sanguí­
neo renal, la filtración glomerular y el volumen de orina
durante la anestesia con enflurano son semejantes a las
observadas con profundidades anestésicas equivalentes
mediante halotano; las reducciones se corrigen con rapi­
dez cuando se interrumpe la administración del agente
anestésico.
El fluoruro es un metabolito del enflurano (Mazze y col. 1977;
Sakai y Takaori, 1978); sin embargo, a pesar de las concentra­
ciones circulantes (hasta 20 JlM), que exceden en gran medida
las obtenidas con el halotano, estas concentraciones no suelen
alcanzar el umbral de la toxicosis renal (> 40 JlM). Incluso cuan­
do hay insuficiencia renal en animales, las concentraciones plas­
máticas de fluoruro disminuyen con rapidez después de inte­
rrumpir la administración de enflurano, probablemente por la
entrada del anión en el hueso. Es probable que la anestesia con
r
enflurano sea segura en pacientes con nefropatía, en tanto no
.a
sean excesivas la profundidad y la duración de ésta.
om
Hígado y tubo digestivo. No se han informado efectos inusi­
tados en el tubo digestivo. El flujo sanguíneo esplácnico se re­
duce en proporción con la presión de perfusión, pero no se tras­
s.c
torna la provisión de oxígeno. Ocurren náusea y vómito durante
el periodo posoperatorio en 3 a 15% de los pacientes.
Se han obtenido pruebas de trastorno hepático durante la anes­
bargo, el trastorno posanestésico no se manifiesta en volunta­
rios, y los efectos hepáticos del enflurano se corrigen con rapidez.
Se ha informado necrosis hepática relacionada con la adminis­
tración repetida de este anestésico, y deben seleccionarse otros
agentes si se sospecha sensibilidad por administración previa de
este fármaco (véase antes).
Biotransformación. Cerca de 80% del enflurano que se
administra se puede recuperar sin cambios en el gas espi­
rado. Del resto, una proporción de 2 a 10% se metaboliza
en el hígado (Carpenter y col., 1 986). Esta cantidad es pe­
queña, porque la presencia de flúor y cloro, la ausencia de
bromo y la incorporación de un enlace etéreo en la molé­
cula incrementan su estabilidad. Además, el coeficiente
de partición aceite:gas es menor que el de otros anestési­
cos halogenados. Por este motivo, el enflurano deja el teji­
do graso con mayor rapidez durante el periodo posopera­
torio, y queda disponible para la degradación durante un
tiempo relativamente breve. La biotransformación se pue­
de incrementar si se inducen las enzimas hepáticas. Los
productos metabólicos que se han identificado son ácido
difluorometoxidifluoroacético y ion fluoruro. Ya antes se
señaló la importancia del fluoruro circulante con respecto
a la función renal.
Valoración. Desventajas y limitaciones. La anestesia
profunda con enflurano produce depresión respiratoria y
circulatoria. Puede ocurrir actividad convulsiva cuando son
relativamente altas las concentraciones de enflurano, so­
bre todo en presencia de hipocarbia. Debe evitarse este
agente en pacientes con anomalías del EEG o anteceden­
tes de un trastorno convulsivo. La relajación uterina pro­
ducida por el enflurano constituye una contraindicación

JJó \('l('/(J/I /ii rúrlll¡/L(J\' COII ll( ( /O/l 01
relativa al uso de cantidades profundas de anestesia con
este agente durante el trabajo de parto.
Ventajas. El enflurano pennite efectuar ajustes rápidos y lige­
ros de la profundidad de la anestesia, con pocos cambios en la
frecuencia del pulso o de las respiraciones. Aunque se producen
arritmias, escalofríos posoperatorios, náusea y vómito, lo hacen
en un grado mucho menor que el halotano o el metoxiflurano.
La relajación del músculo estriado suele ser suficiente para la
intervención quirúrgica, y las interacciones con los relajantes
musculares competitivos permiten la administración de dosis más
pequeñas de enflurano o de relaj antes. Si se utiliza adrenalina
por vía parenteral con las mismas precauciones que se descri­
bieron para el halotano, serán incluso menos probables las arrit­
mias que con este último agente.
Estado actual. El enflurano se introdujo en el ejercicio clínico
general en 1973. Al principio se utilizó ante todo como sustituti­
vo para evitar la administración repetida de halotano, pero en la
actualidad se ha difundido su uso en todos los casos en que se
desea un anestésico de inhalación para pacientes adultos; no lo
emplean los anestesiólogos pediátricos como agente principal.
ISOFLURANO
Propiedades químicas y físicas. El isoflurano (FORANE) es el
l -cloro-2,2,2-trifluoroetil difluorometil éter (fig. 14-1). Las pro­
piedades químicas y fisicas del isoflurano son semejantes a las
de su isómero enflurano (cuadro 14-1). No es inflamable en pre­
sencia de aire u oxígeno. Su presión de vapor es alta, y la admi­
nistración de concentraciones seguras requiere de un vaporiza­
dor de precisión.
Prupiedades farmat'ológicas
ap
Características generales_ Las propiedades del isoflu­
rano permiten al administrarlo, una inducción de anestesia
w.
general, y recuperación, luego de esta última, uniformes y
rápidas. Tiene un coeficiente de solubilidad entre sangre
ww
y gas más bajo que el enflurano; por tanto, debe transferir­
se un volumen más pequeño del vapor anestésico para lo­
grar la misma tensión en la sangre (o en el cerebro). Por
tanto, se pueden generar cambios en la profundidad anes­
tésica con mayor rapidez con el isoflurano que con el
enflurano. Se puede lograr la inducción de la anestesia en
menos de 10 min con una concentración inhalada de 30/0
de isotlurano en oxigeno, concentración que por 10 gene­
ral se reduce a un nivel de 1 .5 a 2.5% para la conservación
de la anestesia. La inducción suele auxiliarse mediante
inyección de un barbitúrico de acción rápida (cap. 17). El
uso de otros fármacos adyuvantes, como opioides, óxido
nitroso y relajantes musculares reduce la dosis requerida
de este anestésico volátil para lograr las condiciones ópti­
mas para operar. Más adelante, en este mismo capitulo, se
revisa la utilización reciente de agonistas a-adrenérgicos
con esta misma finalidad.
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Los signos clínicos mediante los cuales se juzga la pro­
fundidad de la anestesia consisten en disminución progre­
siva de la presión arterial y del volumen y la frecuencia
respiratorios, lo mismo que en incremento de la frecuen­
cia cardiaca. Cuando se controla la ventilación, los cam­
bios de la presión arterial y la frecuencia cardiaca, y las
reacciones a la estimulación quirúrgica, serán los índices
más fidedignos. Las pupilas son pequeñas y reaccionan a
la luz, y no son una guía de utilidad sobre la profundidad
de la anestesia con isoflurano. Sin embargo, se han creado
diversas técnicas basadas en el análisis de la actividad eléc­
trica del cerebro para ayudar a la estimación de la profun­
r
didad de la anestesia con este agente (Levy, 1 994).
.a
Circulación_ La presión arterial general disminuye pro­
om
gresivamente al incrementarse la profundidad de la anes­
tesia con isoflurano, como sucede con halotano y enflurano.
Sin embargo, a diferencia de estos dos últimos agentes,
s.c
con el primero se conserva bien el gasto cardiaco (fig. 14-
2), Y la hipotensión que ocurre se debe a disminución de la
resistencia vascular, en particular con vasodilatación a ni­
ico
vel de piel y músculo (Stevens y col., 1 9 7 1 ). Aunque in
vitro se observan efectos inotrópicos negativos, son me­
nos manifiestos con isoflurano que con halotano, y se ve
ed
menos afectado el Ca'+ del miocito (Wheeler y col., 1 954).
Los vasos coronarios se dilatan al máximo cuando se al­
m
canzan cerca de 1 . 5 MAC de isoflurano. Se conserva el
flujo sanguíneo coronario a pesar de la disminución del
es
consumo miocárdico de ox ígeno, lo que sugiere que el iso­
flurano puede tener un margen más amplio de seguridad
cardiovascular que el ofrecido por halotano o enflurano.
t
un
Sin embargo, en algunos pacientes que experimentan car­
diopatía isquémica las regiones del miocardio con vasos
estrechados dependen de la sangre que les llega por las
colaterales, y la dilatación de los vasos coronarios norma­
les por el isoflurano puede "secuestrar" sangre de estos
vasos colaterales y exacerbar la isquemia (Buffington y
col., 1988). Estos cambios se vuelven mínimos si se pre­
vienen la hipotensión y la taquicardia.
Frecuencia cardiaca. El isoflurano incrementa la frecuencia
cardiaca, pero no desencadena arritmias. Tampoco interfiere con
la conducción auriculoventricular ni sensibiliza al corazón a las
catecolaminas. Cuando se utiliza adrenalina para la hemostasia
local, se toleran bien tres veces las dosis de isotlurano que indu­
cen arritmias cuando se administra halotano (Navarro y col.,
1 994).
Respiración, El isoflurano deprime de manera progre­
siva la respiración conforme se incrementa su concentra­
ción. Con una concentración de 1 MAC se incrementa
la tensión arterial de bióxido de carbono a cerca del mis­
mo nivel que con el halotano (aproximadamente 50 mm
Hg), pero se deprimen las reacciones ventilatorias al ex­
ceso de bióxido de carbono o a la hipoxia en cierto grado
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mayor que con los otros agentes volátiles (Hirshman y col.,
1977). Con la respiración espontánea, la presión de la ven­
tilación se caracteriza por reducción del volumen de
ventilación pulmonar, con pocos cambios en la frecuencia
respiratoria. La depresión respiratoria se exacerba cuando
se administra premedicación con opioides; de manera ca­
racterística, se utiliza ventilación asistida o controlada para
evitar la hipercarbia excesiva.
Contribuyen también a la ineficiencia del intercambio
de gases que se produce con todos los anestésicos voláti­
les las reducciones de la adaptabilidad pulmonar y de la
capacidad funcional residual, lo mismo que la inhibición
de la vasoconstricción pulmonar hipóxica (Marshall y col.,
1995). El isoflurano reduce el tono de los bronquios cons­
treñidos de una manera semejante a lo que ocurre con el
halotano. Hasta que se logran niveles adecuados de anes­
tesia, el isoflurano puede estimular los reflejos de las vías
respiratorias, lo que da por resultado incremento de las
secreciones, tos y laringospasmo. El isoflurano tiene un
efecto mayor que el enflurano y el halotano a este respec­
to. La incidencia de estos efectos se reduce mucho con
una medicación preanestésica adecuada, e inducción de la
anestesia con tiopental u otro agente intravenoso, antes de
administrar el isoflurano.
ico pacientes nefrópatas.
ed
Sistema nervioso. El flujo sanguíneo cerebral se incre­
menta ligeramente durante la anestesia con isoflurano, en
m
tanto que el metabolismo cerebral se reduce en una pro­
porción sólo un poco menor que con el halotano. La circu­
es
lación cerebrnl sigue reaccionando al bióxido de carbono,
y el flujo sanguíneo y el metabolismo cerebrales, así como
t
la presión intracraneal, se reducen por efecto del isoflura­
un
no y la hipocarbia (McPherson y col., 1 989). Por este mo­
tivo, se prefiere el isoflurano durante la neurocirugía
(Messick y col., 1987); más aún, este anestésico puede
ap
brindar cierta protección contra la lesión hipoxémica o is­
quémica del cerebro (Newberg y Michenfelder, 1983). El
w.
EEG revela cambios progresivos al incrementarse la pro­
fundidad de la anestesia (Clark y Rosner, 1973). A una
ww
concentración de I MAC predominan las ondas lentas con
voltaje incrementado; este patrón disminuye hasta la su­
presión de las descargas a 1 .5 MAC, y hasta el silencio
eléctrico a 2 MAC. A diferencia de su isómero enflurano,
no se observa actividad convulsiva con el isoflurano.
Músculo. El isoflurano reduce la reacción del músculo
estriado a la estimulación nerviosa sostenida, y fomenta
los efectos de bloqueo neuromuscular de los relajantes mus­
culares tanto no despolarizantes como despolarizantes. Es
más potente a este respecto que el halotano y, para la mis­
ma profundidad de la anestesia, puede requerirse sólo la
mitad de tubocurarina con isoflurano (o enflurano) para
lograr relajación muscular satisfactoria. Este efecto es con­
veniente, puesto que reduce la necesidad de fármacos y
permite establecer niveles más superficiales de anestesia.
La actividad muscular relajante es resultado de acciones
en el SNC y la unión neuromuscular semejantes a las produ­
cidas por el enflurano; además, el incremento del flujo san­
guíneo muscular que caracteriza a la anestesia con isoDura­
no apresura la descarga y la eliminación de los fármacos de
bloqueo neuromuscular. Como sucede con halotano y enflu­
rano, puede haber hipertermia maligna durante la anestesia
con isoflurano. Este fármaco relaja también al músculo
uterino, como sucede con los otros agentes, y no se reco­
mienda para procedimientos que dependen de una contrac­
ción uterina adecuada para limitar la pérdida de sangre.
Riñón. La anestesia con isoflurano genera depresión del
r
flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular y la excre­
.a
ción de orina, como sucede con todos los anestésicos vo­
látiles. Sin embargo, todos los cambios de la función renal
om
que se observan durante la anestesia se corrigen con rapi­
dez durante la recuperación. La cantidad de fluoruro que
se descarga por degradación metabólica del isoflurano es
s.c
pequeña, y no se observa lesión renal con exposiciones
únicas o repetidas. Este agente no está contraindicado en
Hígado y tubo dlgestlvo. La incidencia de náusea y vómito
después de la administración de isoflurano es semejante a la ob­
servada con los demás anestésicos halogenados, y depende de
otros factores, que se mencionaron en el apartado sobre el halo­
tano.
E! flujo sanguíneo hacia higado y tubo digestivo se altera poco
con niveles moderados de anestesia con isoflurano; el flujo ha­
cia estos órganos disminuye al aumentar la profundidad de la
anestesia, confonne se reduce la presión arterial general. Las
pruebas de la función hepática manifiestan cambios mínimos,
que se corrigen al recuperarse el paciente de la anestesia. No se
ha informado de insuficiencia hepática después de la adminis­
tración de isoflurano. Aún se está acumulando experiencia con
este agente, pero el grado limitado en que se metaboliza el iso­
flurano estimula la confianza de que ocurrirá hepatotoxicosis
con menor frecuencia que con halotano y enflurano.
Biotransformación. Sólo se metaboliza 0.2% del iso­
flurano que entra en el cuerpo (Holaday y col., 1975); esta
fracción es notablemente menor que en el caso del halota­
no o el enflurano. Las pequeñas cantidades de fluoruro y
ácido trifluoroacético que se generan como productos de
degradación del isoflurano son insuficientes para causar
lesión celular, lo que explica la falta de toxicidad renal o
hepática. El isoflurano no parece ser mutágeno, teratóge­
no ni carcinógeno (Eger y col., 1978).
Valoración. Desventajas y limitaciones. El isoflurano
tiene un olor más acre que el halotano; se utilizan agentes
intravenosos complementarios para superar esta desven­
taja. La anestesia con isoflurano conlleva depresión respi­
ratoria e hipotensión progresivas. Puede ser un efecto in­
deseable la relajación uterina.
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338 S('['CitJn 111 FlÍrmflcns con t1cci()n ('H el sistema rJ(,n'ioso central
Ventajas. La profundidad de la anestesia se puede ajus­
tar con rapidez al utilizar isoflurano. Se conserva bien el
gasto cardiaco, y se dilata la vasculatura sistémica (inclu­
so las coronarias). Es poco frecuente la arritmia, y para la
hemostasia pueden aplicarse cantidades mayores de adre­
nalina, que en el caso del halotano. El isoflurano potencia
la acción de los relajantes musculares y reduce la dosifi­
cación requerida de estos fármacos. Durante la anestesia
con este agente es posible controlar el flujo sanguíneo ce­
rebral y la presión intracranea\. Se metaboliza s6lo en gra­
do mínimo, y no se ha informado toxicosis hepática o re­
nal con su uso.
El isoflurano empezó a usarse en clínica
Estado actual.
en 1 98 1 , Y se ha convertido en el agente anestésico de inha­
lación más utilizado, por los motivos que ya se señalaron.
DESFLURANO
Propiedades químicas y fisicas. El desj/urano (SUPRANE) es
el difluorometil 1 -f1uoro-2,2,2-trifluoroetil éter (lig. 14- 1 ) . No
es inflamable, es estable en bióxido de carbono, es absorbente y
no corroe los metales. Carece de importancia clínica su solubili­
dad en artículos de caucho y de plástico. El punto de ebullición
del desflurano es cercano al de la temperatura ambiente, y la
administración de concentraciones precisas se logra mediante
empleo de un vaporizador calentado especial para generar vapor
sm
puro, que se diluye apropiadamente con otros gases (p. ej., oxÍ­
geno solo o combinado con óxido nitroso).
e
Propie d ades farmacológicas
nt
Características generales. Aunque la sustitución del
u
cloro del isoflurano por el flúor del desflurano reduce la
ap
solubilidad de este agente en sangre a un nivel cercano al
del óxido nitroso, su potencia, menor que la del isoflura­
no, es mucho mayor que la del óxido nitroso (véase más
w.
adelante). El resultado es una anestesia controlada con pre­
cisión, que se inicia con rapidez y de la cual la recupera­
ww
ción es rápida. Estas características son particularmente
convenientes para su utilización creciente en cirugía de
pacientes ambulatorios.
A concentraciones inhaladas superiores a 6%, la natu­
raleza cáustica del desflurano puede producir irritación,
con tos, contención del aliento o laringospasmo. Por tanto,
la anestesia suele inducirse con un agente intravenoso, y
se introduce a continuación el desflurano después de intubar
la tráquea para garantizar la permeabilidad de las vías res­
piratorias. Las propiedades del desflurano permiten esta­
blecer con rapidez la anestesia. A diferencia de lo que ocu­
rre con halotano, isoflurano o enflurano, la concentración
alveolar (o sanguínea) de desflurano será 80% de la admi­
nistrada con el vaporizador después de sólo cinco minu­
tos. A la inversa, cuando se interrumpe la administración
de desflurano, los coeficientes de solubilidad pequeños en
sangre y tejidos garantizan que este agente se elimine con
rapidez en el gas exhalado. La recuperación es unas dos
veces más rápida que con el isoflurano, y los pacientes
son capaces de reaccionar a las órdenes en plazo de cinco
a 10 min después de interrumpida la administración (Tsai
y co\., 1 992).
Circulación. Los efectos circulatorios del destlurano son
similares a los del isoflurano. La presión arterial disminu­
ye de manera dependiente de la dosis, sobre todo por dis­
minución de la resistencia vascular general, en tanto que
el gasto cardiaco se preserva hasta que se administran do­
sis excesivas de este agente (fig. 14-2). La frecuencia car­
r
.a
diaca tiende a incrementarse, sobre todo durante la induc­
ción o los incrementos repentinos en la concentración
om
administrada. Esto se puede acompañar de incremento de
la presión arterial general, relacionado con el aumento de
las catecolaminas plasmáticas. Sin embargo, estos cam­
s.c
bios son transitorios y, como sucede con los otros éteres
halogenados, el desflurano no predispone a las arritmias
ventriculares.
co
La distribución del tlujo sanguineo general se trastorna
de manera sutil durante la anestesia con desflurano. Se
i
preservan los flujos sanguíneos esplácnico, renal, cerebral
ed
y coronario en ausencia de hipotensión, en tanto que el
flujo sanguíneo hepático puede reducirse. No se ha obser­
vado dilatación vascular coronaria como causa de isque­
mia, a consecuencia de "secuestro coronario ", cuando se
administra desflurano en modelos animales, y la adminis­
tración de este agente no conlleva un pronóstico adverso
en pacientes con arteriopatia coronaria.
Respiración. La depresión ventilatoria es profunda con
el desflurano; en pacientes que respiran de manera espon­
tánea se incrementa la tensión arterial de bióxido de car­
bono, y puede interrumpirse la ventilación a una concen­
tración de 2 MAC. Estos y otros efectos del desflurano en
la función respiratoria son semejantes a los que producen
otros anestésicos volátiles (fig. 14-3).
Sistema nervioso. El desflurano disminuye la resisten­
cia vascular cerebral y el metabolismo del cerebro, y su
administración trae consigo un aumento de la presión ¡n­
tracraneal. Se conserva la autorregulación del flujo san­
guíneo cerebral, y el flujo sanguíneo sigue reaccionando a
los cambios de la concentración de bióxido de carbono.
Estos efectos del desflurano son semejantes a los de los
otros agentes que se han descrito. Los cambios en el EEG
que produce el desflurano son semejantes a los que oca­
siona el isoflurano, y no se observa una actividad de tipo
convulsivo.
Músculo. Se logra relajación muscular suficiente con
desflurano para permitir la intubación traquea\. El des­
flurano intensifica la acción de los fármacos relajantes
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musculares a nivel de la unión neuromuscular. No se ha
informado en seres humanos la ocurrencia de hipertermia
maligna después de administrar este agente.
Riñón. La falta de toxicidad renal es compatible con la
degradación metabólica muy pequeña del desflurano in
vivo, y no se incrementa el contenido urinario de fluoruro.
El desflurano no se considera contraindicado en pacientes
con enfermedad renal.
Hígado y tubo digestivo. El desflurano puede disminuir
el flujo sanguíneo porta pero, como ya se mencionó, se
preservan los flujos tanto hepático como esplácnico. No
se ha atribuido al desflurano la aparición de insuficiencia
hepática, y no está contraindicado en presencia de enfer­
medad hepática.
Biotransformación. La naturaleza química del desflu­
rano brinda estabilidad biológica, y sólo se puede recupe­
rar en forma de productos metabólicos 0.02% de una dosis
inhalada (por lo general en forma de fluoroacetato). La
biotransformación es de cerca de una décima parte la del
isoflurano.
i co
ed
Estado actual. A niveles profundos de anestesia con des­
flurano, la depresión circulatoria o respiratoria es seme­
jante a la producida por halotano, isoflurano y enflurano.
sm
En comparación con estos agentes, el desflurano es más
irritante para las vías respiratorias. Sin embargo, la solubi­
lidad baja y la potencia suficiente del desflurano permiten
e
un control más preciso de la concentración que se admi­
nt
nistra y una recuperación subsecuente más rápida. El
enflurano se empezó a utilizar particularmente para pro­
u
cedimientos en los que es conveniente la recuperación rá­
ap
pida (p. ej., cirugía ambulatoria), pero se aprecian en ge­
neral sus propiedades y está en estudio para aplicarlo con
mayor amplitud.
w.
ww
OTROS A"IESTESICOS
HALOGENADOS
De los diversos anestésicos generales que hoy se investi­
gan, el más promisorio es el sevoflurano, que ya se utiliza
en algunas partes del mundo.
Se\'ollu rano
El sevoflurano (fluorometil 2,2,2-trifluoro- I -[trifluoro­
metil] etil éter) (fig. 1 4- 1 ) es un agente no inflamable y no
irritante con las propiedades que se señalan en el cuadro
14- 1 . Sus solubilidades pequeñas en sangre y tejidos y SU
gran potencia permiten un control excelente de la profun­
didad de la anestesia y una recuperación rápida después
de interrumpir su administración. El sevoflurano es simio
lar al desflurano en estos aspectos, y en muchas de sus
propiedades farmacológicas (Kazama e Ikeda, 1988; Mo­
rita y col., 1994; Kikura e Ikeda, 1993). Tiene sobre el
desflurano las ventajas de ser menos irritante para las vías
respiratorias en concentraciones que pasan de 1 MAC, y
de no incrementar la frecuencia cardiaca. Sin embargo, el
sevoflurano experimenta una biodegradación por lo me­
nos l OO veces mayor que el desflurano. Cerca de 3% del
sevoflurano administrado se puede recuperar en la forma
de productos metabólicos, primordialmente hexafluoro­
isopropanol. Las concentraciones plasmáticas y urinarias
de fluoruro se incrementan después de la administración
r
.a
de sevoflurano, pero sólo muy rara vez se relacionan con
lesión hepática o renal. Se ha observado que el sevoflurano
om
se desintegra en sustancias que absorben bióxido de car­
bono que producen una olefina en concentraciones que
causan nefrotoxicosis en la rata. No se sabe si se cumple
s.c
esta toxicidad en el ser humano. No se ha aprobado el
sevoflurano para uso general en Estados Unidos.
OXIDO NITROSO
Propiedades químicas y físicas. El óxido nitroso (monóxido
de dinitrógeno; N20; fig. 1 4- 1 ) es un gas incoloro, sin olor o
sabor apreciables. Es el único gas inorgánico práctico para la
anestesia clínica. Se expende en cilindros de acero en forma de
líquido incoloro a presión, y en equilibrio con su fase gaseosa.
Conforme sale del cilindro, cierta cantidad de óxido nitroso lí­
quido vuelve al estado gaseoso; por tanto, la presión del tanque
se conserva casi contante hasta que se ha evaporado todo el lí­
quido. El calor requerido para su vaporización se obtiene de las
paredes del cilindro y del aire circundante y, en consecuencia, el
tanque se enfría. El óxido nitroso es más pesado que el aire.
Aunque no es inflamable, propicia la combustión con tanta act�­
vidad como el oxígeno cuando se encuentra en concentración
apropiada con un anestésico inflamable.
El óxido nitroso tiene una solubilidad relativamente baja en
la sangre; la tasa de partición sangre:gas a 37°C es de 0.47. En
el cuadro 14-1 se señalan otras propiedades de este agente.
Propiedades farmacológicas
Características generales. Desde que Colton adminis­
tró por primera vez óxido nitroso en 1 844, este agente ha
pasado por periodos de mayor o menor popularidad. En la
actualidad se emplea como coadyuvante durante muchos
procedimientos en los que se efectúa anestesia general.
El óxido nitroso puede producir anestesia quirúrgica de
la manera esperada sólo cuando se da en condiciones
hiperbáricas. Paul Bert lo demostró, en 1879, al usar 85%
de óxido nitroso en oxígeno a 1 . 2 atmósferas en una cá­
mara de presión. El valor MAC se acerca a 105%, pero es
considerable la variabilidad entre individuos. Ocurre anal-
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340 Secciún j/J "(¡rmacos ('on acción en el sistema flenioso ,"(-'lIlra!
gesia equivalente a la producida por la morfina después de
la inspiración de 20% de óxido nitroso; algunos pacientes
pierden el conocimiento cuando respiran 30% de óxido
nitroso en oxígeno, y la mayor parte lo harán con 80%.
El óxido nitroso se ha utilizado como anestésico único
en concentraciones inspiradas de hasta 80% e incluso ma­
yores. En tales condiciones resulta evidente el peligro de
hipoxia. Para evitar la lesión orgánica hipóxica y conser­
var la anestesia satisfactoria en cualquier procedimiento
que no sea de lo más breve, se requiere maniobrar dentro
de un margen muy estrecho; por tanto, este método debe­
ría descartarse.
Otra técnica para la administración de óxido nitroso que
ha disfrutado de un éxitu considerable, consiste en la in­
ducción del sueño mediante administración intravenosa de
tiopental, logro de la relajación de músculo esquelético
con agentes de bloqueo neuromuscular, e hiperventilación
para reducir la tensión arterial de bióxido de carbono a
cerca de 25 mm Hg. Se ha sugerido que la parálisis mus­
cular total y la ausencia de impulso respiratorio obtenidas
con estas maniobras incrementan la analgesia que ofrece
el óxido nitroso. Son excelentes las condiciones para in­
tervención quirúrgica, se deprimen al mínimo las funcio­
nes orgánicas y la recuperación es rápida. Sin embargo, se
ed
han publicado varios informes de que los pacientes recuer­
dan los acontecimientos producidos durante este tipo de
m
"anestesia". Los sujetos están inmovilizados e incapaces
de comunicarse, y no puede garantizarse que hayan perdi­
es
do el conocimiento sin complementación apropiada con
agentes de inhalación potentes o fármacos intravenosos
t
como opioides o benzodiazepinas.
un
El óxido nitroso se emplea como coadyuvante. En pre­
sencia de 70% de óxido nitroso en oxígeno se puede redu­
ap
cir la concentración de los agentes de inhalación potentes.
En estas circunstancias, las reducciones de los valores
MAC van desde 0.75% hasta 0.29% en el caso del halota­
w.
no, desde 1 .68% hasta 0.6% en el del enflurano, y desde
1 . 1 5% hasta 0.5% en el del isoflurano. Las dosis más pe­
ww
queñas de los agentes halogenados, combinadas con cier­
ta cantidad de óxido nitroso, dan por resultado menor de­
presión respiratoria y circulatoria y recuperación más
rápida.
La captación y la distribución del óxido nitroso están
influidas por vías relativamente exclusivas, a causa de sus
propiedades fisicas (Eger, 1 974). El adulto normal que res­
pira 70% de óxido nitroso logrará un equilibrio de 90% en
cerca de 1 5 mino Durante este tiempo se habrán absor­
bido cerca de 10 L de óxido nitroso desde el gas alveolar
hacia el cuerpo. Este cambio de volumen es más de 1 0
veces el que ocurre durante la inhalación de 1 % de halota­
no. Esta gran captación del gas tiene dos efectos: el de
segundo gas y el de concentración (cap. 13). Desde el punto
de vista clínico, los efectos de segundo gas y de concen­
tración resultan útiles durante la inducción de la anestesia,
puesto que incrementan la rapidez de la captación de un
agente de inhalación potente, y también aumentan la con­
centración alveolar de oxígeno, por lo que vuelven míni­
ma la hipoxia. Ocurre el proceso inverso cuando se inte­
rrumpe la administración de óxido nitroso (cap. 1 3). Si la
mezcla de gas se sustituye repentinamente con aire, el in­
tercambio de óxido nitroso desde los tejidos y la sangre
hacia el gas alveolar dará por resultado una disminución
sustancial transitoria de la tensión alveolar y, por tanto, de
la tensión arterial de oxígeno. Es lo que se ha denominado
hipoxia por difusión, y puede ser causa de una hipoxemia
posoperatoria, en particular cuando hay también depresión
respiratoria después de una hiperventilación prolongada.
r
La hipoxia por difusión tiene una duración limitada, y se
.a
pueden evitar los efectos adversos mediante administra­
ción de oxígeno complementario durante el periodo tem­
om
prano de recuperación.
El óxido nitroso se intercambia con nitrógeno en todos
los casos en que se administra una mezcla de gases que
s.c
contiene óxido nitroso a un paciente que ha estado respi­
rando previamente aire. Como el coeficiente de partición
ico
sangre:gas en el caso del óxido nitroso es 34 veces el del
nitrógeno, se cuenta con mucho más óxido nitroso para el
intercambio. Así pues, cuando se administra óxido nitroso
los sacos de aire atrapado en el cuerpo se ampliarán con­
forme el nitrógeno los deja y queda sustituido por cantida­
des mayores de óxido nitroso. Estos sacos se pueden en­
contrar en un oído medio ocluido, un neumotórax, asas de
intestino, pulmón o quistes renales. Incluso es proclive a
la expansión el gas que se encuentra dentro de la cavidad
craneal después de haberse efectuado neumoencefalogra­
ma. Esto puede originar grandes incrementos en la pre­
sión y el volumen; por tanto, lo mejor es evitar el óxido
nitroso en estas circunstancias.
Circulación. El óxido nitroso suele emplearse como sólo
uno de diversos agentes para la anestesia general. Los agen­
tes de inhalación potentes tienen efectos tan notables so­
bre el aparato cardiovascular que puede pasar con facili­
dad inadvertida la influencia sutil del óxido nitroso sobre
el mismo.
Complementación con otros anestésicos. Cuando se
añade óxido nitroso al balotano en concentraciones com­
binadas que no alteran la profundidad de la anestesia, las
pupilas se dilatan y se incrementa la concentración de no­
radrenalina circulante. En estas condiciones, se incremen­
tan presión arterial, resistencia vascular periférica total y
gasto cardiaco (Hombein y col ., 1969; Smith y col., 1970).
Al incrementar la profundidad de la anestesia con halo­
tano mediante la administración concurrente de óxido ni­
troso se produce aumento del flujo sanguíneo cerebral y
disminución del flujo bacia los riñones y las vísceras es­
plácnicas, sin cambios importantes en la presión arterial
(Syde y col., 1986). El óxido nitroso deprime la contracti­
lidad miocárdica in vitro, pero incrementa la capacidad de
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reacción del músculo liso vascular a la adrenalina. El efecto
neto de la complementación de halotano con óxido nitroso
es una reducción sustancial en la cantidad de halotano que
se requiere para conservar la anestesia y, por tanto, menor
hipotensión.
La complementación de la anestesia a base de enflurano
con 70% de óxido nitroso da por resultado reducción de la
concentración de enflurano que se requiere y una activa­
ción similar, pero menos notable, sobre el sistema nervio­
so simpático (Smith y col., 1978). Asimismo, cuando se
administra óxido nitroso con isoflurano son menores la
depresión respiratoria y la hipotensión general que con la
misma profundidad de anestesia lograda con isoflurano
solo. Cuando se combina con opioides, el óxido nitroso
produce sólo depresión respiratoria ulterior.
Respiración. Los efectos del óxido nitroso sobre el im­
pulso ventilatorio son por lo general pequeños. Se ha in­
formado depresión leve o nula de la reacción al bióxido de
carbono con 50% de óxido nitroso; sin embargo, cuando
se añade éste a otros agentes anestésicos es inequívoca la
depresión ulterior (Hombein y col., 1 969). La reacción a
la hipoxia se reduce cuando se administra 50% de óxido
nitroso aisladamente (Yacoub y col., 1976).
ed
Los cambios relativamente inespecíficos en la función
respiratoria que pueden dar por resultado aumento de la
diferencia entre la tensión alveolar y la arterial de oxígeno
m
durante la anestesia general, vuelven a poner de relieve la
importancia de incrementar la tensión del oxígeno inspi­
es
rado. Sin embargo, la medición continua de la saturación
de hemoglobina con 'un oxímetro de pulso permite el con­
t
trol individual de las concentraciones del gas con seguri­
un
dad.
ap
Efectos en otros órganos. El óxido nitroso no ejerce
efectos adversos en el SNC. El flujo sanguíneo cerebral se
conserva reaccionando al bióxido de carbono, y prosigue
w.
la autorregulación conforme cambia la presión de perfu­
sión en presencia de 70% de óxido nitroso (Wollman y
ww
col., 1965).
El músculo estriado no se relaja en presencia de 80% de
óxido nitroso, y el flujo sanguíneo hacia el músculo per­
manece sin cambios. A diferencia de lo que ocurre con los
anestésicos generales halogenados, es poco probable que
el óxido nitroso desencadene hipertermia maligna.
Hígado, riñones y tubo digestivo no manifiestan efectos
notables tras la administración de óxido nitroso, a pesar de
los cambios en el flujo sanguíneo que se describieron an­
tes, y no hay pruebas de toxicidad. Ocurren náusea o vó­
mito después de la operación en cerca de 15% de los pa­
cientes.
La sintetasa de la metionina, enzima dependiente de la
vitamina Bl2, se inactiva después de la administración muy
prolongada de óxido nitroso, y la interferencia subsecuen­
te con la síntesis de DNA impide la producción tanto de
Capírulo 14 Ancstésicos generales 341
leucocitos como de eritrocitos por la médula ósea. Estos
efectos no se producen dentro del tiempo requerido para
la intervención quirúrgica (Amess y col., 1978). La oxida­
ción del átomo de cobalto en la vitamina Bl2 por el óxido
nitroso puede causar también cambios megaloblásticos en
la médula ósea y neuropatía en animales de experimenta­
ción (cap. 53). Aunque se ha recurrido a la inhalación pro­
longada de óxido nitroso para tratar el dolor, su valor que­
da limitado por estos efectos adversos. Desde el punto de
vista práctico preocupa más el efecto de la exposición pro­
longada a dosis bajas del gas, por parte del personal de la
sala de operaciones. Como sucede con el halotano, hay
pocas pruebas definitivas de efectos adversos, aunque es
r
perceptible una depresión leve del SNC en una concentra­
.a
ción de 500 ppm. Sin embargo, con los procedimientos
om
simples para prevenir la contaminación, la atmósfera de la
sala de operaciones no debe contener más de 50 ppm de
óxido nitroso. Se ha observado una neuropatía semejante
a la causada por deficiencia de vitamina B l 2 en procedi­
s.c
mientos de odontología en que se usa óxido nitroso como
anestésico (Layzer, 1978).
ico
Biotransformación. El óxido nitroso se elimina con ra­
pidez en el gas espirado; muy poco se difunde a través de
la piel. No se han encontrado métodos precisos para eva­
luar en qué grado puede ocurrir la biotransformación.
Valoración. Desventajas. El óxido nitroso es un agen­
te débil, sin actividad de relajación muscular. Los esfuer­
zos por lograr anestesia suficiente pueden ocasionar hi­
poxia si se emplea óxido nitroso como agente único. Puede
ocurrir también hipoxia posanestésica transitoria al exha­
larse grandes volúmenes de este gas. Los sacos aéreos si­
tuados en los espacios cerrados pueden ampliarse en sitios
como abdomen, tórax e interior del cráneo.
Ventajas. El óxido nitroso es un agente analgésico no in­
flamable, no irritante y poderoso; la iniciación y la recu­
peración de sus efectos son muy rápidas, y presenta pOca
o ninguna toxicidad en las aplicaciones clínicas ordina­
rias. Su aplicación principal es como complemento de otros
agentes específicos, potentes o de ambos tipos, lo que per­
mite utilizar dosis más pequeñas de estos últimos, con un
tiempo de recuperación más breve y menor probabilidad
de complicaciones.
Estado actual. Como agente único, el óxido nitroso se
emplea de manera intermitente para producir analgesia en
procedimientos dentales y durante la primera etapa del tra­
bajo de parto. En combinación con otros fármacos, se le
utiliza ampliamente en anestesia general.
11. ANESTESICOS INTRAVENOSOS
Las necesidades para la anestesia general y la cirugía pue­
den requerir la administración de diversos fármacos intra-
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J-t2 S('(('f()n lll FúnIiOCII,1 con (/l'ción ('1/ el sil'(cma IIcn'io.\'o ('clI(ml

venosos con efectos diferentes, para garantizar hipnosis,

300 .... ____________ ...,
analgesia, relajación y control de las reacciones reflejas FentanH
viscerales. El empleo de fármacos intravenosos brinda fle­ 250 Pentotal
z
xibilidad, y permite la administración de dosis más bajas o
u _ 200
de los agentes de inhalación. Los fármacos de alta poten­ « 0
z o
cia y reversibilidad rápida permiten un control más preci­ �
���- ��:::�
:E 150 Sufentanil Midazolam

-����. - ::;,-,-,--
so del efecto requerido. Es importante señalar que las ta­ irl ·E
�- Alf nI

. ..
sas de eliminación de algunos de estos fármacos dependen 100
w -- ---­
del proceso de distribución entre el plasma y otros com­ <J)
50
partimientos. Un fármaco que es de acción breve después
- : : : : : - :; = : - Propofol
de una sola dosis de saturación puede tener una tasa mu­ O ����________�����
.. .. ..

0 2 3 4 5 6 7 8 9
cho más lenta de eliminación y acción prolongada des­

r
pués de administrarse durante varias horas (fig. 14-5; TIEMPO DE ADMINISTRACION

.a
(horas)
Hughes y col., 1 992).
En esta sección se analizan las propiedades especiales

om
de barbitúricos, benzodiazepinas, opioides, agonistas a2- Fig. 14-5. Efectos de la duración de la administración intravenosa
adrenérgicos y otros agentes que tienen utilidad en proce­ en la tasa de eliminación de los anestésicos intravenosos.
dimientos quirúrgicos. Como se señala a continuación, en

otras partes de esta obra se ofrecen descripciones más de­
talladas de cada clase de fármaco y de sus aplicaciones en
otras circunstancias.
s.c
La recuperación de los fánnacos de "acción breve" se incrementa
con lo qúe dura su administración, pero los cambios varían en grado
notable entre los agentes. La recuperación después de administrar
fentanil, por ejemplo, ya no es rápida después de dos horas o más de

ico
administración, pero la recuperación rápida se preserva en los casos
de propofol y alfentanil. La vida media (semieliminación) es el tiem­
po requerido para que la concentración del fármaco en el comparti­
BARBITURICOS
ed
miento central disminuya a la mitad a partir del momento en que se
interrumpe la administración de la solución intravenosa. (Con auto­
Con la introducción del tiopental (PENTOTHAL) por Lundy, rización de Hughes et al., 1992.)
m

en 1 935, pudo contarse con un barbitúrico de tiempo de

acción apropiado para las necesidades de la cirugía. Su
es

uso durante la anestesia general sigue excediendo al de

cualquier otro barbitúrico (cap. 1 7). Otros barbitúricos de se prolonga el tiempo de acción. Por tanto, cuando se ad­
acción ultrabreve son metohexital sódico (BREVITAL SODIUM) ministra una cantidad total demasiado grande, la recupe­
t
un

y tiami/al sódico (SURITAL). ración puede requerir muchas horas (fig. 14-5).
El tiopental se metaboliza con lentitud en el hígado, aun­
que este factor no influye significativamente en la dura­
ap

Proriedades farmacológicas ción de la anestesia, salvo cuando se administran dosis

excesivas. En el caso del metohexital, la degradación me­
w.

Farmacocinética. Después de una dosis anestésica in­ tabólica puede tener un poco más de importancia (Breimer,
travenosa única de tiopental sódico en solución isotónica 1977). Otros factores, como fijación del tiopental por las
al 2.5% en agua estéril, hay pérdida del conocimiento en proteínas plasmáticas, cambios en la fracción no ionizada
ww

plazo de 1 0 a 20 s (tiempo requerido para que el fármaco
circule desde el brazo hasta el cerebro). La profundidad
de la anestesia se puede incrementar hasta durante 40 s, y,
a continuación, disminuir de manera progresiva hasta que
se recupere el conocimiento en plazo de 20 a 30 mino Esta
secuencia refleja los cambios en la concentración del tio­
pental en sus sitios de acción cerebrales, y es consecuen­
cia de la distribución inicial del fármaco por el cerebro,
seguida de su redistribución subsecuente hacia otros teji­
dos (la semidesintegración plasmática durante el periodo
de distribución es de cerca de tres minutos). Se estudia a
fondo esta propiedad en los capítulos 1 y 1 7. Al despertar,
la concentración plasmática puede ser de 10% del valor
máximo. Cuando todos los tejidos contienen cantidades
suficientes de tiopental, la redistribución no origina una
caida tan precipitada de la concentración en el plasma, y
del fármaco después de alteraciones del pH de la sangre o
cambios en la distribución del flujo sanguíneo, pueden in­
fluir también en la profundidad de la anestesia, el tiempo
de recuperación y el tiempo de acción del fármaco.
Acción anestésica general. En el capítulo 1 7 se estu­
dian los efectos de los barbitúricos en el SNC. No son par­
ticularmente caracteristicos los signos de la anestesia; las
pupilas son de tamaño pequeño o normal, los globos ocu­
lares quedan fijos y por lo general orientados en sentido
central, disminuyen los reflejos palpebral y tendinosos, y
la respiración y la circulación se deprimen en cierto gra­
do. Sin embargo, el tiopental y otros barbitúricos son
malos analgésicos, y pueden incluso incrementar la sensibi­
lidad al dolor cuando se administran en cantidades in­
adecuadas. En estas circunstancias se manifiestan signos
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de reacción simpática, como taquicardia, pupilas dilata­
das, lagrimeo, sudación, taquipnea, aumento de la presión
arterial y movimientos o vocalización por reacción al pro­
cedimiento quirúrgico.
Respiración. A diferencia de lo que ocurre con algunos
analgésicos de inhalación, el tiopental no es irritante para
las vías respiratorias; sin embargo, ocurren con cierta fre­
cuencia tos, laringospasmo e incluso broncospasmo. No
se han podido dilucidar las bases de estas reacciones; des­
aparecen conforme se establece un plano más profundo de
anestesia. La presencia de saliva, la inserción de una cánula
respiratoria o la obstrucción parcial por tejidos blandos
puede desencadenar una o todas estas reacciones. Las do­
sis moderadas de tiopental no deprimen estos reflejos de
las vías respiratorias.
En relación con la dosis, el tiopental produce una de­
presión de la función respiratoria que puede ser profunda.
Tanto la reacción al bióxido de carbono como la reacción
a la hipoxia se reducen o incluso se abolen después de su
administración (Hirshman y col., 1 975). Después de una
dosis suficiente de tiopental para producir sueño, dismi­
nuye el volumen de ventilación pulmonar y, a pesar del
incremento pequeño en la frecuencia respiratoria, se redu­
ico
ce también el volumen por minuto; asimismo, puede dis­
ed
minuir la capacidad funcional residual, sobre todo si ocu­
rre tos (Marshall y col., 1 955); por último, se incrementa
en grado leve la tensión arterial de bióxido de carbono.
m
Las dosis mayores de tiopental producen cambios más pro­
es
fundos, y la respiración se conserva sólo con los movi­
mientos del diafragma. Las manipulaciones quirúrgicas
constituyen un estímulo para la respiración y, dentro de
nt
ciertos límites, pueden superar la depresión respiratoria.
Circulación. Después de la administración de una dosis
pu
anestésica de tiopental a un adulto normal, la presión arte­
rial disminuye sólo de manera transitoria y, a continua­
a
ción, se normaliza. El gasto cardiaco suele disminuir en
cierto grado, pero la resistencia vascular periférica se con­
w.
serva sin cambios Q se incrementa. Disminuye también el
flujo sanguíneo hacia piel y cerebro, pero el de otros órga­
ww
nos se conserva básicamente normal.
En caso de hemorragia u otra forma de hipovolemia,
inestabilidad circulatoria, sepsis, toxemia o choque, la ad­
ministración de una dosis "normal" de tiopental puede
ocasionar hipotensión, colapso circulatorio y paro car.dia­
co. El tiopental y cualquier otro agente anestésico general
deben emplearse con extrema precaución en pacientes que
experimentan estos trastornos.
El sistema barorreceptor parece no verse afectado por
el tiopental, pero la actividad nerviosa simpática se redu­
ce. No se incrementan las concentraciones plasmáticas de
catecolaminas, y el corazón no se sensibiliza a la adrenali­
na. Son poco frecuentes las arritmias, salvo en presencia
de hipercarbia o de hipoxemia arterial.
Flujo sanguíneo cerebral y metabolismo cerebral se re­
ducen cuando se administran tiopental y otros barbitúri-
Cl.1pitu/o 14 AlIl:'stésicos gCl/cm!('\' 343
coso La presión intracraneal lo hace de manera notable, y
se recurre a este efecto en clínica durante la anestesia para
. . . .
.
operaClOnes neuroqUlrurglcas, o en otras cIrcunstancias en
,
que se esperan incrementos de la presión intracraneal
(Shapiro, 1 975). Las dosis de tiopental suficientes para
producir EEG isoeléctrico protegen al cerebro durante la
isquemia, pero no si el EEG se ha vuelto isoeléctrico de
antemano a causa de paro cardiaco o traumatismo craneo­
encefálico.
Otros órganos. La relajación del músculo estriado es
transitoria, y ocurre sólo al principio de la anestesia. El
tiopental tiene poco efecto en las contracciones uterinas,
r
pero cruza la placenta y deprime al feto. Se deprimen las
.a
funciones de hígado y riñón sólo con grandes dosis del
agente, y de todas maneras sólo en forma transitoria.
om
Aplicación en la anestesia. El tiopental sódico se admi­
nistra por vía intravenosa. Se puede dar en una sola dosis,
s.c
o bien por goteo intermitente o en solución de flujo conti­
nuo. La administración continua incrementa la probabili­
dad de sobredosificación, con periodo de recuperación
subsecuente prolongado. Para las inyecciones únicas o in­
termitentes de tiopental sódico, la concentración emplea­
da no debe exceder de 2.5% en solución acuosa. Las in­
yecciones se administran con mayor seguridad en la válvula
lateral de un sistema de administración intravenosa de so­
lución salina o de solución glucosada al 5% en agua.
Si se inyectan concentraciones mayores de 2.5% en un
sitio extravascular, el dolor puede ser intenso y habrá peli­
gro de necrosis tisular. Preocupan aún más los resultados
de la inyección intraarterial inadvertida de soluciones con­
centradas de tiopental. El endotelio arterial y las capas más
profundas de las arterias se lesionan de inmediato y sobre­
viene endarteritis, a menudo con trombosis exacerbada por
el espasmo arteriolar subsecuente. El resultado puede ser
isquemia vascular, e incluso gangrena. Como la lesión de
la pared arterial es instantánea, la finalidad del tratamien­
to será reducir la reacción y, por tanto, limitar el tamaño
de la lesión. Si la aguja de venoclisis está aún colocada,
servirá la administración de 5 a 1 0 mI de solución de pro­
caína al 1 % para reducir el dolor y el espasmo arterial. La
heparina puede inhibir la trombosis (cap. 54), y el bloqueo
regional de los nervios simpáticos inducirá también dila­
tación arterial. No se han informado secuelas permanen­
tes y graves después de la inyección intraarterial de solu­
ciones al 2.5% de tiopental, ni se producen con soluciones
al 1 % de metohexital.
Para la inducción de la anestesia en un paciente adulto, el
procedimiento ordinario consiste en inyectar una dosis de prue­
ba de 50 mg a velocidad moderada, observar la reacción y, de
manera subsecuente, administrar una dosis adicional de 100 a
200 rng durante 20 segundos. En el individuo musculoso y ro­
busto pueden requerirse hasta 500 rng para inducir la anestesia
general. Si la dosis se aplica con demasiada lentitud, cabe la
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344 Sec('iólI 1/1 FJrl/w,->ns ('011 (/('cÍ(íll ,'11 ('1 1'/ 1 1, '/1/(1 Ut 1'\'1"'11 C('II/ra!

posibilidad de que sobrevenga una etapa de excitación. Estos
movimientos excitadores son más frecuentes con el metohexi­
tal. A la inversa, si se inyecta con demasiada rapidez una canti­
dad grande del fármaco. puede sobrevenir anestesia profunda,
con apnea e hipotensión. La reacción ordinaria después de una
dosis elegida y administrada de manera correcta consiste en que
el individuo experimenta un sabor ligero a ajo. seguido de bos­
tezo interrumpido y, a continuación, sueño de aparición unifor­
me y rápida. Ocurre un periodo inicial y transitorio de relaja­
ción, que puede ser apropiado para procedimientos muy breves,
como corregir una luxación, y las vías respiratorias pueden alte­
rarse por la plegadura hacia adentro de los tejidos blandos alre­
dedor de la lengua y la faringe.
el metohexital producen una incidencia más alta de activi­
dad motora durante la inducción de la anestesia.
La presencia de porfiria variada (sudafricana) o de por­
firia intermitente aguda constituye una contraindicación
absoluta para el uso de barbitúricos. En estas dos formas
el tiopental Y otros barbitúricos pueden precipitar una
desmielinización generalizada de los nervios periféricos Y
craneales, Y lesiones diseminadas por todo el SNC, lo que
culmina en dolor, debilidad y parálisis que puede poner en
peligro la vida. Otros tipos de porfiria no contraindican el
uso de barbitúricos; éste ha sido un motivo de confusio­
nes.

r
Después de la inducción de la anestesia, podrán administrar­ Ventajas. Las ventajas sobresalientes del tiopental son

.a
se los fármacos para conservarla. Con mayor frecuencia serán inducción rápida y placentera de la anestesia y recupera­
un agente de inhalación (con óxido nitroso o sin éste), analgési­

om
ción pronta, con poca excitación o vómito subsecuentes.
cos opioides o relajantes musculares. Para periodos breves que
Tras el uso de metohexital la recuperación del conocimiento
no son especialmente dolorosos, son satisfactorias las dosis in­
es incluso más rápida. Estos fármacos pueden emplearse
termitentes de tiopental combinadas con óxido nitroso, en parti­

cular si se administró un analgésico de manera preoperatoria.
Por lo general no deberá excederse de una dosis total de 1 g de
tiopental si se desea evitar la recuperación prolongada. Cuanto
mayor sea la dosis inicial de tiopental requerida, mayores debe­
rán ser las dosis complementarias, incluso en pacientes de igual
talla. Los sujetos que requieren una gran dosis inicial de tiopen­
ed
tal despertarán a pesar de concentraciones plasmáticas que pro­
ducirían sueño en condiciones normales. Aunque no está clara
la naturaleza de esta tolerancia aguda. es importante por sus efec­
m
s.c
para inducir anestesia antes de administrar otro agente, o
por sí solos para brindar anestesia en caso de procedimien­
tos breves que se acompañan de poco dolor. Los barbitúri­
ico
cos resultan útiles para promover el sueño ligero durante
la anestesia local y regional, y para tranquilizar la excita­
ción o controlar las convulsiones.
Estado actual. Los barbitúricos de acción ultrabreve tie­
nen un sitio importante en el campo de la anestesiología.
El tiopental sódico sigue siendo el patrón de comparación.

tos en la dosificación total del fármaco que se requiere para in­

El tiamilal es muy semejante; el metohexital es más po­
ducir y conservar la anestesia.
tente, y tiene un efecto un tanto más breve. Con mayor
es

La recuperación después de administrar tiopental debe carac­

frecuencia la anestesia general se inicia con una inyección
terizarse por un despertar rápido y uniforme hasta el estado total
de conocimiento. Sin embargo, si hay dolor posoperatorio pue­
de tiopental para inducir el sueño antes de administrar los
nt

de ponerse de manifiesto inquietud, y deberán administrarse agentes que se requieren para conservar la anestesia du­
analgésicos (el efecto antianalgésico del tiopental en concentra­ rante el procedimiento quirúrgico.
pu

ciones circulantes bajas puede ser parcialmente causa de esta

reacción). Con frecuencia sobrevienen escalofríos después de la
BENZODIAZEPINAS
operación, al generarse calor para restaurar la temperatura cor­
a

poral que ha disminuido durante la anestesia y el procedimiento

w.

quirúrgico. Hay casos de hipotensión postural, y los pacientes Las benzodiazepinas se introdujeron por primera vez en
no deben moverse con demasiada precipitación. medicina para el tratamiento de la ansiedad, y se han sin­
tetizado hasta ahora un gran número de estos compuestos
ww

con propiedades sedantes, contra la ansiedad, anticonvul­

Valoración. Desventajas. La mayor parte de las com­
sivas y relajantes musculares (caps. 1 7 y 1 8). Pueden pro­
plicaciones que conlleva el uso del tiopental son menores,
ducirse hipnosis y pérdida del conocimiento con grandes
y se pueden evitar o volver mínimas mediante el uso sen­
dosis de benzodiazepinas, y se han empleado con ampli­
sato del fármaco. Deben ser raras las inYecciones extra­
tud diazepam (VALlUM), lorazepam (ATIVAN) y midazolam
venosas o intraarteriales y, si se utilizan concentraciones
(VERSED) para la medicación preanestésica y para comple­
que no pasen de 2.5%, será poco probable que produzcan
mentar o inducir y conservar la anestesia.
lesión grave. Tos, laringospasmo Y broncospasmo pueden
ser graves en ciertos pacientes, como los que experimen­
tan aumento de la presión arterial, lesiones penetrantes del Propiedades farmacológicas
ojo, infecciones faríngeas, aneurismas inestables o asma.
En cada uno de estos casos, deberá garantizarse una anes­ Se habla del diazepam como prototipo, y se comparan sus
tesia adecuada antes de estimular las vías respiratorias. propiedades con las del lorazepam y las de midazolam
Hay peligro de sobredosificación si no se estiman de cuando se considera apropiado.
manera correcta las necesidades específicas de cada pa­
ciente. No se cuenta con un agente eficaz para antagonizar Farmacocinética. Después de una inyección intraveno­
las acciones de los barbitúricos. Tanto el hexobarbital como sa de 0 . 1 a 1 mg/kg de diazepam, el fármaco se distribuye
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con rapidez hacia el cerebro pero, a diferencia del tiopen­
tal, tarda varios minutos en iniciarse la somnolencia. La
concentración en el plasma disminuye con rapidez a causa
de la redistribución, con un tiempo medio inicial de l O a
1 5 min; sin embargo, en muchos casos vuelve la somno­
lencia con una concentración incrementada de diazepam
en el plasma después de seis a ocho horas. Este efecto se
debe, probablemente, a la absorción desde el tubo digesti­
vo después de la excreción por la bilis. La iniciación de la
somnolencia es ligeramente menos rápida después de ad­
ministrar lorazepam, y un poco más rápida en el caso del
midazolam; el tiempo medio de redistribución de lorazepam
es más del doble que el del diazepam. El midazolam y su
metabolito activo a-hidroximidazolam se eliminan con vi­
das medias de cerca de tres horas. En el capítulo 17 y el
apéndice II se ofrece información farmacocinética adicio­
nal sobre estos agentes.
Acción anestésica general. Sistema nervioso central.
En las dosis para complementar o inducir la anestesia, las
benzodiazepinas producen sedación, reducción de la an­
siedad y amnesia en 50% o más de los pacientes. La
amnesia puede durar hasta seis horas y es, de manera ca­
racterística, anterógrada, con poco o ningún efecto retró­
ed
grado. La depresión del SNC inducida por las benzo­
diazepinas se anula con el antagonista específico de éstas
llamado flumazenil (ROMAZlCON), disponible ahora para uso
m
general (White y col., 1989; cap. 1 7).
es
Circulación y respiración. Por sí mismas, las benzodiazepi�
nas producen sólo depresión moderada de la circulación y la
t
respiración. Las grandes dosis pueden causar una disminución
un
de 1 5 a 20% de la presión arterial general y de la resistencia
vascular. Los cambios en la frecuencia cardiaca varían entre dis­
ap
minución leve e incremento moderado. Si ocurre taquicardia,
servirá para compensar una disminución pequeña del volumen
por contracción y, con ello, limitar una tendencia modesta a la
w.
reducción del gasto cardiaco. La estabilidad del aparato cardio­
vascular favorece el empleo de estos fármacos para producir anes­
ww
tesia en pacientes con trastornos cardiacos, en particular para
los procedimientos diagnósticos (Samuelson y col., 1 9 8 1 ) , Las
benzodiazepinas no son agentes analgésicos, ni producen un
estado de anestesia quirúrgica cuando se utilizan solas. Por tan­
to, es necesario combinar diversos fármacos para lograr niveles
quirúrgicos de anestesia con equilibrio de sedación, analgesia,
amnesia y relajación, y libertad de la estimulación refleja. Cuando
se administran opioides de manera concurrente con benzodia­
zepinas, la combinación puede causar depresión cardiovascular
grave, al parecer por una acción simpaticolítica. Se aplican las
mismas consideraciones a los efectos respiratorios de las benzo­
diazepinas, que son mínimos por sí mismos pero que, en combi­
nación con los efectos de opioides, pueden causar una depresión
grave y prolongada de la reacción respiratoria a la hipoxia y al
bióxido de carbono (Gross y col., J 983). Puede haber apnea tran­
sitoria después de la inyección rápida de diazepam y, por tanto,
deberán tenerse de inmediato a la mano medios para brindar
apoyo a la respiración.
Capítulo 14 .,lf/{'str·\/co,\ gClJrnJ!cs 345
Otros órganos. El diazepam no produce ni emesis ni la pre­
viene, y tiene pocos efectos en las funciones renal, hepática o
reproductiva. Aunque el fármaco induce una relajación del
músculo espástico que es mediada por el sistema nervioso cen­
tral, carece de efecto en la unión neuromuscular y no intensifica
ni antagoniza las acciones de los relajantes musculares específi­
cos. El diazepam atraviesa la placenta con facilidad, y puede
deprimir al feto.
Aplicación en anestesia. Las benzodiazepinas resultan útiles
corno agentes únicos para procedimientos que no requieren anal­
gesia, como endoscopia, cardioversión, cateterismo cardiaco y
diversos procedimientos diagnósticos. Se puede dar diazepam
(5 a 10 mg) por vías oral, intramuscular o intravenosa, como
r
medicación preanestésica, cerca de una hora antes que el pa­
.a
ciente sea trasladado a la sala de operaciones. Las vías preferi­
bles de administración son oral o intravenosa. El diazepam es
om
irritante, y puede resultar doloroso si se inyecta por vía intra­
muscular; además, ciertos datos sugieren que las inyecciones
intramusculares producen biodisponibilidad variable.
s.c
Para la inducción de anestesia, las benzodiazepinas se dan
por vía intravenosa. A fin de evitar la sensación quemante y re­
ducir el riesgo de trombosis venosa, la solución de diazepam
ico
debe inyectarse con lentitud en la rama lateral de un sistema de
administración intravenosa que esté funcionando. Es importan­
te que la aplicación no sea tan rápida, para evitar el suministro
de una dosis excesiva durante el periodo de retraso del inicio de
acción. Una dosis de 0.6 rng/kg de diazepam administrada a un
adulto suele dar por resultado una sucesión de somnolencia,
amnesia y, por último, pérdida del conocimiento. La administra­
ción de midazolam o lorazepam es semejante, pero requiere en­
tre una tercera parte y la mitad de la dosis necesaria de diaze­
pam, y ambos fármacos son menos irritantes para las venas.
Una utilidad especial de las benzodiazepinas es el control y
la prevención de las convulsiones inducidas por los anestésicos
locales durante las técnicas regionales. Las benzodiazepinas
suelen usarse también como parte de una técnica de anestesia
equilibrada, en combinación con tiopental (para inducción rápi­
da), con relajantes musculares, analgésicos y, a menudo, con un
agente anestésico de inhalación. Esta técnica tiene la ventaja de
requerir dosis reducidas de cada fármaco, a la vez que se logra
un control más rápido y preciso de los efectos adversos.
Estado actual. Las benzodiazepinas resultan útiles por su con­
tribución a la medicación preanestésica y a la inducción y a la
conservación de la anestesia. Se dispone de midazolam como
sal hidrosoluble, y su inyección no es dolorosa ni irritante. Más
aún, su acción se inicia más pronto que la del diazepam; ade­
más, se prefiere para la inducción y la conservación de la anes­
tesia. El lorazepam es útil cuando se desea en particular amnesia
anterógrada.
ETO'IIDATO
El etomidato (AMIDI\TE) es un agente hipnótico no barbitú­
rico potente y de acción ultrabreve, que no tiene propieda­
des analgésicas.
La inyección intravenosa de 0.3 mg/kg de etomidato a
un paciente adulto le inducirá sueño de unos cinco minu -
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J"'ó \, en/)/] 111 hírlll(/('os COII (/ccúill ('11 el ,\'/s/cll/{l }/(!!Tio.\'() n-'lItni/
tos de duración. No suele ocurrir depresión cardiovascu­
lar ni respiratoria, aunque en ocasiones sobrevienen hipo­
tensión y retención de bióxido de carbono. Son frecuentes
los movimientos musculares involuntarios, y requieren la
administración de otros fármacos, como diazepam. La in­
ducción de la anestesia con etomidato suele ir seguida de
la administración de fármacos analgésicos y relajantes
musculares, agentes anestésicos de inhalación potentes o
una combinación de todos éstos. Náusea y vómito son fre­
cuentes durante el periodo de recuperación, en particular
cuando se han administrado opioides. El etomidato puede
inhibir la esteroidogénesis suprarrenal; en ocasiones dis­
minuyen las concentraciones plasmáticas de cortisol des­
pués de incluso una sola inyección del fármaco, y se ob­
servó incremento de la mortalidad cuando se empleó
etomidato para la sedación prolongada de pacientes gra­
ves (Wagner y col., 1 984).
\ :\ A L G ESICOS OPIOlDES
En el capitulo 23 se estudia la farmacologia detallada de
los opioides. Se usan a menudo los analgésicos morfina,
meperidina, fentanil, sufentanil y alfentanil como comple­
ed
mentos durante la anestesia general con agentes de inhala­
ción o intravenosos (Shafer y Varvel, 1 99 1 ). Con esta fi­
nalidad, las dosis intravenosas de 1 a 2 mg de morfina, 1 0
m
a 2 5 m g de meperidina, 0.05 a 0. 1 m g de fentanil, 0.005 a
0.01 mg de sufentanil y 0. 1 5 a 0.3 mg de alfentanil son
es
más o menos equivalentes, y pueden producir analgesia
durante 90, 45, 30, 1 5 Y 20 min, respectivamente. La ad­
t
ministración de fánnacos se acompaña de depresión res­
un
piratoria, disminuciones leves de la presión arterial, cierto
retraso en el despertar y una incidencia apreciable de náu­
ap
sea o vómito durante el periodo posoperatorio.
En algunas situaciones pueden administrarse en solución in­
w.
travenosa dosis muy grandes de opioides para lograr la aneste­
sia. La morfina administrada con lentitud por vía intravenosa,
ww
en dosis de 1 a 3 mg/kg durante 15 a 20 min, induce analgesia y
pérdida del conocimiento. Es grave la depresión respiratoria, por
lo que debe controlarse de manera mecánica la ventilación, a
menudo durante periodos prolongados. La adición de óxido ni­
troso incrementa en mayor grado la anestesia, y la administra­
::ión de relajantes musculares esqueléticos competitivos brinda
buenas condiciones para la intervención quirúrgica. Parecerá
extraño que el aparato cardiovascular no se vea deprimido en
grado importante con dosis tan grandes de morfina, pero en
muchos casos sucede incremento del gasto cardiaco y del volu­
men por contracción, y disminución de la resistencia periférica
total en los pacientes cardiópatas (Lowenstein y col., 1969). Se
conserva el flujo sanguíneo hacia los órganos, y sucede lo mis­
mo con la función renal.
Se ha utilizado con frecuencia la técnica de morfina y óxido
nitroso para cirugía cardiaca. A pesar de las grandes dosis de
morfina, algunos pacientes no logran un nivel de anestesia de
grado suficiente y pueden volverse hipertensos durante la inter-
vención; también puede ocurrir el recuerdo posoperatorio de los
acontecimientos como un sueño aterrorizante o como psicosis.
ElfentanU (SUBLlMAZE) es 50 a 100 veces más potente que la
morfina. Cuando se dan con lentitud grandes dosis intravenosas
de fentanil (50 a 100 flg/kg), se induce analgesia profunda y
pérdida del conocimiento. Aunque este estado es semejante al
producido por la morfma, la incidencia de amnesia incompleta,
hipotensión o hipertensión es menor que en el caso de la mor­
fina; la duración de la depresión respiratoria es, también, más
breve. Por estos motivos, el fentanil y sus congéneres de apari­
ción más reciente han sustituido en gran medida a la morfina
para la anestesia; de manera característica, se combinan con re­
lajantes musculares y óxido nitroso o dosis pequeñas de otros
r
anestésicos de inhalación. Puede ser relevante la rigidez de los
.a
músculos respiratorios durante la inducción de la anestesia con
grandes dosis de opioides, y quizá se requiera la administración
om
de un relajante muscular para permitir la ventilación artificial.
Después de la administración intravenosa de fentanil, el ini­
cio de la acción se encuentra dentro de un ciclo de circulación.
El fármaco se redistribuye con rapidez, y su acción dura cerca
s.c
de 30 mino Sin embargo, se acumula con la administración repe­
tida o después de inyectar grandes dosis, lo que produce larga
duración de la sedación y depresión respiratoria (fig. 14-5). El
ico
hígado metaboliza al fentanil, y el fármaco se elimina con una
vida media de 3.5 h, pero hay variabilidad considerable, y es
esencial la titulación individual para lograr el efecto deseado.
Alfentanil y sufentanil son analgésicos opioides de aparición
más reciente, y más potentes que la morfina y el fentanil. La
potencia del alfentanil (ALFENTA) es de la tercera a la cuarta par­
te de la del fentanil, y su acción dura dos terceras partes menos.
El sufentanil (SUFENTA) tiene una potencia de cinco a 10 veces la
del fentanil, y su acción dura la mitad, incluso después de admi­
nistrar grandes dosis (fig. 14-5). Estos fármacos pueden inducir
analgesia profunda y, en dosis suficientes, anestesia; es impre­
sionante la estabilidad cardiova5cular, y la necesidad de reducir
lo que dura la ventilación mecánica después de las operaciones
cardiacas ha hecho que se incremente el uso de estos agentes
(Hug y col., 1994). La administración de todos ellos se puede
acompañar de incremento de la presión intracraneal durante la
ventilación espontánea, de modo que se requiere tener cuidado
en caso de traumatismo craneoencefálico. El remifentanil es un
opioide potente selectivo de los receptores fl-opioides que pro­
duce analgesia intensa con gran rapidez. Comparte con otros
opioides depresión respiratoria, bradicardia, rigidez del múscu­
lo estriado y reversibilidad por la naloxona. A diferencia de otros
opioides de acción breve, el remifentanil contiene un enlace
estérico, de modo que 10 metabolizan las esterasas circulantes y
tisulares inespecíficas. Por tanto, el tiempo de recuperación des­
pués de administrar remifentanil es rápido y casi independiente
de la dosis o de lo que dure su administración (Egan y col., 1 993).
En la actualidad este fármaco se encuentra en investigación clí­
nica, y parece promisorio para gran variedad de aplicaciones.
Estado actual. Los analgésicos opioides se emplean con
amplitud para producir alivio del dolor durante la anes­
tesia general de todo tipo. El empleo sensato de estos agen­
tes por vía intravenosa puede brindar analgesia de ini­
ciación rápida y duración apropiada; a continuación se
requieren dosis más pequeñas de los anestésicos genera-
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les. Cuando se dan grandes dosis o dosis repetidas de
opioides para la anestesia general, la sedación y la depre­
sión respiratoria pueden ser prolongadas, por lo que quizá
se requiera ventilación mecánica. Estos efectos se pueden
corregir con antagonistas específicos de los opioides como
naloxona (cap. 23). Pueden repetirse dosis pequeñas
de naloxona (incrementos de 0.05 a 0.2 mg) hasta que se
logre la inversión deseada; la titulación cuidadosa preven­
drá el despertar precipitado y el retorno del malestar. La
duración de la acción de la naloxona es de 60 a 90 min, y
el paciente debe conservarse bajo observación estrecha
para vigilar la recurrencia de la depresión respiratoria. La
naltrexona y ciertos antagonistas de los opioides en inves­
tigación tienen una acción más duradera. Algunos profe­
sionales prefieren emplear Con fines anestésicos los ago­
nistas y antagonistas mixtos de los opioides nalbufina
(NUBAIN) o butorfanol (STADOL). En el capítulo 1 5 se estu­
dia la analgesia epidural e intrarraquídea con opioides.
COMBI:'\ACIONES DE :'\ E li ROLEPTICOS
y OPIOIDES
Los compuestos neurolépticos, como el derivado de la
i co
ed
butirofenona droperidol (INAPSINE) producen un estado de
tranquilización con reducción de la actividad motora, re­
ducción de la ansiedad e indiferencia a los alrededores .
sm
No necesariamente se induce pérdida del conocimiento, y
los pacientes reaccionan a las órdenes. Además de inducir
neurolepsia, el droperidol tiene acciones de bloqueo adre­
e
nérgico, antiemética, antifibrilatoria y anticonvulsiva, y
nt
fomenta los efectos de otros depresores del SNC.
Cuando se combina un analgésico opioide potente, corno
u
el citrato de fentanil, con droperidol, se establece un esta­
ap
do de neuroleptoanalgesia durante el cual se pueden efec­
tuar diversos procedimientos diagnósticos o quirúrgicos
menores, entre ellos endoscopia, estudios radiográficos,
w.
cambios de apósitos de quemaduras y otros procedimien­
tos similares. La neuroleptoanalgesia se puede convertir
ww
en neuroleptoanestesia mediante administración concu­
rrente de 65% de óxido nitroso en oxígeno.
Aplicación en anestesia. Droperidol y citrato de fentanil se
pueden usar por separado o juntos, y la dosis de cada uno se
ajusta de manera individual. pero con mayor frecuencia se utili­
za una mezcla precompuesta (INNOVAR). Cada mililitro de este
preparado contiene 0.05 mg de fentanil en forma de sal de citra­
to y 2.5 mg de droperidol.
Una técnica útil en el adulto consiste en mezclar una dosis de
0. 1 ml/kg de INNOVAR en 250 mI de solución glucosada al 5%, y
en dar esta solución por vía intravenosa durante un periodo de
cinco a 10 mino Si la tasa de administración es demasiado lenta,
pueden sobrevenir delirio y excitación, a veces con laringospas­
mo. Si es demasiado rápida, el peligro será que sobrevenga es­
pasmo de la pared torácica, y que se vuelva imposible el inter­
cambio respiratorio incluso por medios artifkiales. Esta reacción
adversa se controla con facilidad mediante administración intra­
venosa de un agente de bloqueo neuromuscular de acción rápi­
da, como succinilcolina (cap. 9). En condiciones normales, des­
pués de tres o cuatro minutos el receptor parece quedar dormido
y puede dejar de respirar, salvo si se le da la orden. Si se requiere
una cánula endotraqueal para garantizar la ventilación suficien­
te, bastará con una dosis más pequeña de la combinación si se
anestesian laringe y tráquea mediante aplicación tópica de un
anestésico local.
Por lo general, los efectos circulatorios de la neurolepto­
anestesia no son notables. El droperidol tiene una acción de blo­
queo a-adrenérgico leve que da por resultado hipotensión mo­
derada. Un efecto parasimpaticomimético del fentanil explica la
bradicardia; la administración de atropina prevendrá esta reac­
r
ción. No se alteran el flujo sanguíneo y el metabolismo cerebra­
.a
les en el ser humano, y se puede reducir la presión intracraneal
alta, en tanto la tensión arterial de bióxido de carbono no se in­
om
cremente cuando se deprime la respiración. Debe tenerse cuida­
do de evitar los cambios repentinos de posición, puesto que pue­
de precipitarse hipotensión grave. Salvo la taquicardia, son raras
s.c
las arritmias cardiacas y el corazón no se sensibiliza a los efec­
tos de la adrenalina.
A diferencia de los efectos circulatorios leves de la neuro­
leptoanestesia, es notable la depresión respiratoria (Dunbar y
col., 1967). Se requiere ventilación asistida o controlada, y es
conveniente efectuar la respiración con una mezcla de gas enri­
quecida con oxígeno.
El droperidol, al igual que los otros fármacos neurolépticos,
puede producir síndrome neuroléptico maligno (cap. 18), aun­
que son raros los informes de estos casos. El droperidol es de
acción prolongada (tres a seis h), en tanto que el fentanil ejerce
su efecto anestésico sólo durante 30 a 60 mino Después de la
inducción de la neuroleptoanestesia, se iny�ctan dosis comple­
mentarias de fentanil solo ( 1 flglkg) a intervalos de 20 a 60 mi­
nutos. Las indicaciones para administrar dosis adicionales son
pruebas de actividad simpática con incremento de la frecuencia
del pulso y la presión arterial, sudación y movimientos de las
extremidades.
Recuperación. El conocimiento se recupera con rapidez des­
pués de interrumpir la administración de óxido nitroso, pero los
pacientes se conservan libres de dolor y soñolientos, aunque se
les puede despertar. Ocurren náusea o vómito en 5 a 10% de los
pacientes; pueden ponerse de manifiesto también confusión y
estado mental deprimido.
La depresión respiratoria puede persistir durante el periodo
posoperatorio y durar tres a cuatro horas (Harper y col., 1976).
El antagonista de los opioides naloxona puede revertir esta de­
presión respiratoria (véase antes).
Un efecto adverso del droperidol es la aparición de movimien­
tos musculares extrapiramidales. Cerca de 1% de los pacientes
que reciben droperidol manifiestan este efecto, que a veces se
retrasa hasta 12 h después de terminar la anestesia. Los movi­
mientos desaparecen solos, y pueden controlarse con atropina
(cap. 7) o benztropina (COGENTlN; cap. 22). No debe inducirse
neuroleptoanalgesia en pacientes que experimentan enfermedad
de Parkinson.
Estado actual. La neuroleptoanalgesia y la neurolepto­
anestesia son procedimientos seguros y simples, aunque
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J-ts .'1'(',',/1)11 JJI FÚrlllllC¡).1 ('()I/ (/ccio/l en C¡' .l'1.ltClI/a t/é'lTinso ('clllral
es lenta la inducción de estos estados. Los cambios circu­
latorios serán mínimos, a menos que el paciente se encuen­
tre hipovolémico o se someta a cambios de posición. La
depresión respiratoria es grave, pero predecible. Es una
técnica útil en pacientes ancianos, en los graves o debili­
tados.
Cuando se emplean también agentes de b loqueo neuro­
muscular, es posible lograr las condiciones adecuadas para
todos los tipos de intervención quirúrgica, pero por lo ge­
neral esta técnica no se prefiere al uso de agentes de inha­
lación potentes para la mayor parte de las operaciones de
orden mayor. La neuroleptoanestesia tiene aplicaciones
especializadas en ciertos procedimientos diagnósticos y
algunos tipos de operaciones periféricas.
KETA I\I I I\ A
Algunas arilcicloalquilaminas pueden inducir un estado de
sedación, inmovilidad, amnesia y analgesia notable. El tér­
mino anestesia disociativa deriva de la creencia firme de
disociación del ambiente que experimenta el sujeto al cual
se administra un agente de esta clase. Este estado es seme­
jante a la neuroleptoanalgesia, pero es resultado de admi­
nistración de un solo fármaco (Winters y col., 1972).
La fenciclidina fue el primer fármaco utilizado con esta
m
finalidad, pero la manifestación frecuente de alucinacio­
nes desagradables y problemas psicológicos hizo que se
es
abandonara pronto. Estos efectos son mucho menos comu­
nes con el clorhidrato de ketamina (clorhidrato de 2-[0-
clorofenil]-2-[metilamino] ciclohexanona; KETALAR), dis­
t
un
ponible para administración intravenosa o intramuscular.
Aplicación en anestesia. Para la inducción de la anestesia
ap
disociativa en el adulto, el clorhidrato de ketamina se adminis­
tra en dosis de 4.5 mg/kg durante un periodo aproximado de 1
minuto. (Ocurre una inducción semejante después de la inyec­
w.
ción intramuscular de 6,5 a 1 3 mg/kg). Se observa una sensa­
ción de disociación en plazo de 1 5 s, y la pérdida del conoci­
ww
miento ocurre en otros 30 segundos. Se establecen con rapidez
analgesia intensa y amnesia. Después de una sola dosis, la pér­
dida del conocimiento dura l O a 1 5 min, y la analgesia persiste
durante cerca de 40 min; la amnesia puede ser manifiesta duran­
te un periodo de una o dos horas después de la inyección inicial.
Si se requiere anestesia de mayor duración, pueden darse dosis
complementarias de cerca de la mitad de la cantidad inicial.
En ocasiones se incrementa el tono muscular, en otras sobre­
vienen movimientos sin un propósito definido, y en otras más se
observan reacciones violentas e irracionales a los estímulos. Es
indispensable un ambiente tranquilizante y silencioso para que
dé buenos resultados esta técnica,
La estimulación hipóxíca o hipercárbica de la respiración no
se afecta de manera grave después de las dosis ordinarias de
ketamina (Hirshman y col., 1975). Se retienen los reflejos farín­
geo y laríngeo y, aunque el reflejo de la tos se deprime, en con­
diciones nonnales no ocurre obstrucción de las vías respirato­
rias. Disminuye la resistencia de éstas, y se puede abolir el
broncospasmo (Bovill y col., 1971). No se altera la resistencia
vascular pulmonar, y la ketamina no inhibe la vasoconstricción
pulmonar hipóxica. La presión arterial se incrementa hasta en
25%, y aumentan el gasto y la frecuencia cardiacos. Cuando se
expone tejido miocárdico a la ketamina in vitro, ocurre depre­
sión de la contractilidad. La estimulación observada in vivo se
atribuye a incremento de la actividad simpática. Cuando se em­
plea ketamina para inducir anestesia en pacientes hipovolémicos
puede sobrevenir hipotensión, pero su incidencia es menor que
cuando se usan agentes de inhalación. Aumentan flujo sanguí­
neo cerebral, metabolismo del cerebro y presión intracraneal.
No se altera la presión intraocular.
Recuperación. A diferencia de los barbitúricos, la ketamina
r
no actúa de manera primordial en el sistema activador reticular
.a
en el tallo encefálico; más bien se cree que actúa en los recepto­
res de la corteza y el sistema límbico (Reich y Silvay, 1989).
om
Quizás esto explique porqué tiene algunas caractensticas pecu­
liares la recuperación después de administrar ketamina, El des­
pertar suele requerir varias horas, y no es raro que se caracterice
por sueños desagradables e incluso alucinaciones. A veces estos
s.c
acontecimientos desagradables reaparecen días o semanas des­
pués. Casi 50% de los adultos mayores de 30 años de edad ma­
nifiestan delirio o excitación, o experimentan alteraciones vi­
ico
suales. La incidencia de estas experiencias psicológicas adversas
es mucho menor en niños ( 1 5 años o menos) y se puede reducir
mediante administración previa de una benzodiazepina, en par­
ed
ticular midazolam.
Estado aelual. Administrada junto con diazepam, la ke­
tamina ofrece una anestesia satisfactoria para diversas fi­
nalidades especiales. Este régimen tiene utilidad particular
en los procedimientos quirúrgicos traumatológicos y de
urgencia, los cambios repetidos de apósitos, los procedi­
mientos radiológicos en niños e incluso algunos proce­
dimientos quirúrgicos cardiacos.
PROPOFOL
El propolol (2,6-diisopropílfenol; OIPRIVAN) no está rela­
cionado, desde el punto de vista químico, con otros agen­
tes anestésicos intravenosos. El compuesto es un aceite a
temperatura ambiente, y se expende en emulsión a una con­
centración de I por ciento.
Acción anestésica general. La inyección intravenosa de
propofol (2 mg/kg) induce anestesia con tanta rapidez como
el tiopental. Puede producirse cierto dolor en el sitio en
que se inyectó el fármaco, pero rara vez va seguido de
flebitis o trombosis. Se puede conservar la anestesia me­
diante administración sostenida de propofol en solución
intravenosa de manera conjunta con opioides y óxido nitro­
so, otros agentes de inhalación o una combinación de ellos.
El propofol disminuye la presión arterial general en cerca
de 30%, pero este efecto se debe más a vasodilatación pe­
riférica que a disminución del gasto cardiaco (Rouby y
col., 1 99 1 ). La presión arterial se normaliza con la intuba-
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ción de la tráquea. El propofol no parece causar arritmias
ni isquemia miocárdica, pero puede incrementar la arrit­
mogenicidad de la adrenalina.
Después de la inducción de la anestesia con propofol, la
respiración se deprime tanto que puede sobrevenir apnea
durante 30 s; se reducen de manera subsecuente volumen
de ventilación pulmonar, volumen de ventilación por mi­
nuto y capacidad funcional residual, como sucede con la
reacción respiratoria al bióxido de carbono o a la hipoxia
(Blouin y col. 1 993). Todos estos efectos se incrementan
si se administra premedicación con opioides (Gold y col.,
1987).
El propofol no trastorna la función hepática o renal.
Parecen reducirse flujo sanguíneo cerebral, metabolismo
del cerebro y presión intracraneal. Se han publicado algu­
nos informes de convulsiones o movimientos involunta­
rios durante la inducción o la salida de la anestesia induci­
da con propofol. No son manifiestas las interacciones del
propofol con los agentes de bloqueo neuromuscular.
La salida de la anestesia con propofol es más rápida que
la salida de la administrada con tiopental, incluso después
de administración prolongada (fig. 14-5), Y se caracteriza
por confusión posoperatoria mínima. La incidencia de náu­
ico sí mismos. Su administración intravenosa rápida se acompaña
sea, vómito y cefalea es semejante a la observada con tio­
ed
pental.
m
Estado actual. Después de la autorización para el uso
general del propofol en 1989, se ha difundido su utiliza-
es
BIBLlOGRAFIA
t
un
Amess, l.A.L., Burman. J.E, Rees, G.M., Nancekievill. D.G., and Mollin,
O.L. Megaloblastic haemopoiesis in patients receiviog nitrous oxide.
Lancet, 1978, 2:339-342.
ap
Bahlman, S.H., Eger, EJ., 11, Halsey, M.J., Stevens, W.C., Shakespeare,
T.E, Smith, N.T., Cromwell, T.H., and Fourcade, H. The cardiovascu­
lar effects of halothane io roan during spontaneous ventilation. Anes­
w.
thesiology, 1972, 36:494-502
Blouin, R.T., Seifert, H.A., Babeoco, H.D., Conard, P.E, and Gross, J.B.
ww
Propofol depresses the hypoxic ventilatory response during conscious
sedation and isohypercapnia. Anesthesiology, 1993, 79: 1 1 77- 1 1 82.
Bovill, J.G., Clarke, R.S.J., Oavis, E.A., and Oundee, J.W. Sorne cardio­
vascular effects oí ketamine in mano Br. J. PharmacoL., 1971,
41:41 IP-412P.
Breimer, 0.0. Clinical pharmacokinetics of hypnotics. Clin. Pharma­
cokinet., 1977, 2:93-109.
Buffington C.W., Oavis, K.B., Gillispie, S., and Pettinger, M. The preva­
lence of steal-prone coronary anatomy in patients with coronary artery
disease: an analysis of the Coronary Artery Surgery Study Registry.
Anesthesiology, 1988, 69:721-727.
Calverley, R.K., Smith, N.T., Jones, C.W., Prys-Roberts, c., Eger, E.l.,
11. Ventilatory and cardiovascular effects of enflurane anesthesia dur­
ing spontaneous ventilation in mano Anesth. Analg., 1978, 57:610-61 8 .
Carpenter, R.L., Eger, EJ., n, Johnson, B.H., Unadkat, lO., and Sheiner,
L.B. The extent of metabolism of inhaled anesthetics in humans. Anes­
thesiology, 1986, 65:201-205.
Clark, D.L., and Rosner, B.S. Neurophysiologic effects of general anes­
thetics. l . The electroencephalogram and sensory evoked responses in
mano Anesthesiology, 1973, 38:564-582.
ción para la inducción y la conservación de la anestesia, lo
mismo que para producir sedación durante la anestesia re­
gional o los cuidados intensivos.
AGONI S1AS a,-ADREN ERGICOS
Se observó que la clonidina, agente antihipertensor con propie·
dades sedantes, reducía las dosis necesarias de los fármacos anes­
tésicos y analgésicos (Kauhinen y Pyykko, 1 979). Estas accio­
nes se deben a la estimulación de los receptores aradrenérgicos
en el SNC (cap. 10). La dosis oral de c10nidina (CATAPRES; 200 a
300 jlg), administrada 90 min antes de la intervención quirúrgi­
r
ca, da por resultado sedación y disminución de la ansiedad. Se
.a
reduce la dosis requerida de anestésicos (opioides o agentes de
inhalación potente), y mejora la estabilidad cardiovascular.
om
En la actualidad se está desarrollando una serie de agonistas
a2-adrenérgicos de acción central y muy selectivos; entre estos
compuestos están azepexol y desmedetomidina (Dyck y coL,
s.c
1993, Hayashi y Maze, 1993). Estos fármacos no sólo reducen
en grado notable las necesidades posológicas de los anesté­
sicos, sino que, además, son capaces de inducir la anestesia por
de bradicardia e hipotensión, pero se evitan estos efectos me­
diante inyección intramuscular o administración lenta en so­
lución intravenosa. Como agente de premedicación, la inyec­
ción intramuscular de 2.5 �g/kg de dexmedetomidina reduce la
dosis subsecuente de los agentes anestésicos, aunque puede tam­
bién incrementar la incidencia de hipotensión (Scheinin y col.,
1993).
Cromwell, T.H., Stevens, W.c.. Eger, E.I., 11, Shakespeare, T.F., Halsey,
M.J., Bahlman, S.H., and Fourcade, H.E. The cardiovascular effects of
compound 469 (Forane) during spontaneous ventilation and COz chal·
lenge in mano Anesthesiology, 1971, 35:17-25.
Ooi. M., and Ikeda, K. Respiratory effects of sevoflurane. Anesth. Analg.,
1987, 66..24 1-244.
Ounbar, B.S., Ovassapian, A., Dripps, R.O., and Smith. T.C. The respi­
ratory response to carbon dioxide during lnnovar-nitrous oxide anaes·
thesia io mano Br. J. Anaesth., 1967, 39:861-866.
Oyck. J.B., Maze, M., Haack, c., Vuorilehto, L., and Shafer, S.L. The
pharmacokinetics and hemodynamic effects of intravenous and intra­
muscular dexmedetomidine hydrochloride in adult human volunteers.
Anesthesiology, 1993, 78:813-820.
Egan, T.D., Lemmens, H.1.M., Piset, P., Hermann, D.J., Muir, K.T., Stan­
ski, D.R., and Shafer, S.L. The pharmacokinetics of the new ¡;,hort·act­
ing opioid remifentanil (GI87084B) in healthy adult male volunteers.
Anesthesiology, 1993, 79:881-892.
Eger, E.I., 11, Smith, N.T.• Stoelting, R.K.• Cullen, 0.1., Kadis, L.B., and
Whitcher, C.E. Cardiovascular effects of halothane in mano Anesthesi­
ology. 1970, 2..396-409.
Eger, EJ., n, White, A.E., Brown, c.L., Biava, c.G., Corbett, T.H., and
Stevens, W.c. A test of carcinogenicity of enflurane, isoflurane.
halothane, methoxyflurane, and nitrous oxide in mice. Anesth. Ana/g.,
1978, 57: 678-694.
Eintrei, c., Leszniewski, W., and Carlsson, C. Local application of
133Xenon for measurement of regional cerebral blood flow (rCBF) dur­
ing halothane, enflurane, and isoflurane anesthesia in humans. Anes­
thesiology, 1985, 63:391 -394.
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
3500 \"( '('('/,il/ JJI Fúnl/(/(!!\ l'!!/I u,'( '/rm ( ' 1 / ( ,( \{,'lcilIU !I('IT!illi!
EUiott, R.H., and Strunin, L. Hepatotoxicity of volatile anaesthetics. Br.
J. Anaeslh., 1993, 70:339-348.
Fourcade, H.E., Stevens, W.c., Larson, c.P. Jr., Cromwell, T.H., Balman,
S.H., Hickey, R.E, Halsey, M.J., and Eger, E.I., 11. The ventilatory
effects of Forane, a new inhaled anesthetic. Anesthesiology, 1971,
35.. 26-3 1 .
Gold, M.I., Abraham, E.C., and Herrington, C . A controlled investigation
of propofol, thiopentone and methohexitone. Can. 1. Anaesth., 1987,
34.'478-483.
Greenblatt, E.P., Loeb, AL., and Longnecker, D.E. Endothelium-depen­
dent circulatory control-a mechanism for the differing peripheral
vascular effects of isoflurane versus halothane. Anesthesiology, 1992,
77.- 1 1 78-1 185.
Gross, J.B., Zebrowski, M.E., Carel, W.D., Gardner, S., and Smith, T.c.
Time course of ventilatory depression after thiopental and midazolam
in nonnal subjects and in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Anesthesiology, 1983, 58:540-544.
Harper, M.H., Hickey, R.E, Cromwell, TH., and Linwood, S. The mag­
nitude and duration of respiratory depression produced by fentanyl and
fentanyl plus droperidol in mano 1. Pharmacol. Exp. Ther., 1976,
J 99A64-468.
Hirshman, C.A, McCullough, R.E., Cohen, P.J., and Weil, J.Y. Hypoxic
ventilatory drive in dogs during thiopental, ketamine, or pentobarbital
anesthesia. Anesthesiology, 1975,43:628-634.
Hirshman, C.A., McCullough, R.E., Cohen, P.I., and Weil, J.Y. Depres­
sion ofhypoxic ventilatory response by halothane, enflurane and isoflu­
rane in dogs. Br. J. Anaesth., 1977, 49:957-963.
Holaday, D.A, Fiserova-Bergerova, v., Latto, I.P., and Zumbiel, M.A
Resistance of isoflurane to biotransfonnation in mano Anesthesiology,
1975, 43..325-33 2 .
Hombein, T.E, Martin, W.E., Bonica, J.J., Freund, EG., and Parmentier,
P. Nitrous oxide effects on the círculatory and ventilatory responses to
halothane. Anesthesi% gy, 1 969, 31:250-260.
Hug, c.c., Jr., Burm, AG.L., and de Lange, S. Alfenlanil phannacoki­
netics in cardiac surgical patients. Aneslh. Ana/g., 1994, 78:23 1 -239 .
e
Hughes, M.A, Glass, P.S.A, and Jacobs, J.R. Context-sensitive half-time
nt
in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anes­
thetic drugs. Anesthe,�iology, 1992, 76:334-341.
Hynson, J.M., Sessler, D.I., Moayeri, A , and McGuire, J. Absence of
u
nonshivering thennogenesis in anesthetized adult humans. Anesthesi­
ap
ology, 1993, 79:695-703.
Johns, R.A Endothelium, anesthetics, and vascular control. Anesthesiol­
ogy. 1993, 79.. 1 38 1 - 1 39 1 .
w.
Katoh, T, and Ikeda, K. The minimum alveolar concentration (MAC) of
sevoflurane in humans. Anesthesiolog); 1987, 66:301-303.
Kaukinen, S., and Pyykko, K. The potentiation of halothane anesthesia
ww
by clonidine. Acta Anaesthesiol. Scand., 1979, 23:107-1 1 1 .
Kazama T., and Ikeda, K. The comparative cardiovascular effects of sevoflu­
rane with halothane and isoflurane in humans. J. Anesth. 1988, 2:63-68.
Kikura, M., and Ikeda, K. Comparison of effects of sevoflurane/nítrous
oxide and enflurane/nitrous oxide on myocardial contractility in hu­
manso Anesthesiology, 1993, 79:235-243.
Knill, R.L., and Gelb, AW. Yentilatory responses to hypoxia and hyper­
capnia during halothane sedation and anesthesia in mano Anesthe.�iol­
ogy, 1978, 49:244-2 5 1 .
Layzer, RB. Myeloneuropathy after prolonged exposure t o nitrous ox­
ide, Lancet, 1978, 2:1227-1230.
Lockhart, S.H., Rampil, U., Yasuda, N., Eger, E.II., and Weiskopf, R.B.
Depression of ventilation by desflurane in humans. Anesthesiology,
1991, · 74:484-488.
Lowenstein, E., Hallowell, P., Levine, EH., Daggett, W.M., Austen, W.G.
and Laver, M.B. Cardiovascular response to large doses of intravenous
morphine in mano N. Engl. J. Med., 1969, 281: 1 389- 1 393
Mane, RI., Calverley, R.K., and Smith, N.T. lnorganic fluoride nephro­
toxicity: prolonged enflurane and halOlhane anesthesia in volunteers.
Anesthesiology, 1977, 46:265-271 .
Mazze, R.I., Schwartz, F.D., Slocum, H.C., and Barry, K.G. Renal func-
( l'll/ro!
tion during anesthesia and surgery. 1. The effects of halothane anes­
thesia. Anesthesiology, 1963, 24:279-284.
McPherson, R.W., Briar, 1.E., and Traystman, R.J. Cerebrovascular re­
sponsiveness to carbon dioxide in dogs with 1 .4% and 2.87% isoflu­
rane. Anesthesiology, 1989, 70:843-850.
McPherson, R.W., Kirsch, J.R., Moore, L.E., and Traystman, R.J. N
omega nitro-L-arginine methyl ester prevents cerebral hyperemia by in­
haled anesthetics in dogs. Anesth. Analg., 1993, 77:891-897.
Merin, R.G., Kumazawa, T., and Luka, N.L. Enflurane depresses my­
ocardial function, perfusion and metabolism in the dogo Anesrhesiof­
ogy. 1976, 45..501 -507 .
Messick, J.M., Jr., Casement, B., Sharbrough, EW., MUde, L.N., Michen­
feIder, 1.0., and Sundt, J.M., Jr. Correlation of regional cerebral blood
flow (rCBF) with EEG changes during isoflurane anesthesia for carotid
r
endarterectomy: critical rCBE Anesthesiofogy. 1987, 66:344-349.
.a
Morita, T., Tsukagoshi, H., Sugaya, T., Yoshikawa, D., and Fujita, T. The
effects of sevoflurane are similar to those of isotlurane on the neuro­
om
muscular block produced by vecuronium. Br. 1. Anaesth. . 1994,
72..465-467.
Munson, E.S., Larson, c.P. Jr.. Babad, A.A., Regan, M.J., Buechel, D.R,
Eger, E.I., JI. The effects of halothane, fluoroxene and cyc1opropane
s.c
on ventilation: a comparative study in mano Anesthesiology, 1966,
27..7 16-728.
Navarro, R., Weiskopf, R.B., Moore, M.A., Lockhart, S., Eger, EJ., 11,
co
Koblin, D., Lu. G., and Wilson, C. Humans anesthetized with sevoflu­
rane or isoflurane llave similar arrhythmic response lo epinephrine.
Anesthesiology, 1994, 80:545-549.
i
Newberg, L.A, and Michenfelder, J.D. Cerebral protection by isoflurane
ed
during hypoxemia or ischemia. Anesthesiology, 1983, 59:29-35.
Ording, H., Hedengran, A.M., and Skovgaard, L.T. Evaluation of 1 19
anaesthetics received after investigation for susceptíbility to malignant
sm
hyperthennia. Acta Anaesth. Scand., 1991, 35:7 1 1 -716.
Perry, L.B., Van Dyke, R.A., and Theye, R.A. Sympathoadrenal and he­
modynamic effects of isoflurane, halothane, and cyclopropane in dogs.
Anesthesiology, 1974, 40:465-470.
Rabey, P.G., and Smith, G. Anaesthetic factors contributing to postoper­
ative nausea and vomiting. Br. J. Anaesth., 1992, 69:4QS-45S.
Reich, D.L., and Silvay, G. Ketamine: an update on the first twenty-five
years of clinical experience. Can. 1. Anaesth., 1989, 36: 186-197.
Rouby, J.J.. Andreev, A , Leger, P., Arthaud. M., Landault, c., Vicaut, E.,
Maistre, G., Eurin, J., Gandjbakch, I., and Yiars, P. Peripheral vascu­
lar effects of thiopental and propofol in humans wíth artificial hearts.
Anesthesiology, 1991, 75:32-42.
Rupp, S.M., McChristian, J.W., and Miller, RD. Neuromuscular effects
of atracurium during halothane-nitrous oxide and enflurane-nitrous ox­
ide anesthesia on humans. Anesthesiolngy, 1985, 63: 1 6-19.
Sakai, T., and Takaori, M. Biodegradation of halothane, enflurane, and
methoxyflurane. Br. 1. Anaesth., 1978, 50:785-791.
Samuelson, P.N., Reves, J.ú., Kouchoukos, N.T., Smith, L.R., and Dole,
K.M. Hemodynamic responses to anesthetic induction with midazo­
lam or diazepam in patients with ischemic heart disease. Anesth. Ana/g.,
1981, 60.. 802-809.
Scheinin, H., Jaakola, M.L., Sjovall, S., Ali-Melkkila, T, Kaukinen, S ..
Turunen, J., and Kanto, J. Intramuscular dexmedetomidine as pre­
medication for general anesthesia. A comparative multicenter study.
Anesthesiofogy, 1993, 78: 1065-1 075.
Seyde, W.c ., EUis, J.E., and Longnecker, D.E.. The addition of nitrous
oxide to halothane decreases renal and splanchnic flow and increases
cerebral blood flow in rats. Br. J. Anae.�th., 1986, 58:63-68.
Shafer, S.L.. and Yarvel. J.R. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and
rational opioid selection. Anesthesi% gy, 1991, 74:53-63.
Shapiro, H.M. Intracranial hypertension: therapeutic and anesthetic con­
siderations. Anesthesi% gy, 1975, 43:445-47 1 .
Skovsted, P., Price, M.L., and ?rice, H.L. The effects o f halolhane on ar­
terial pressure, preganglionic sympathetic activity, and barostatic re­
tlexes. Anesrhesiof(Jgy, 1969, 31 :507-514.
Smith, N.T., Calverley, R.K. Prys-Robens, c., Eger, E.l., n, and Jones.
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
C.W. Impact of nitrous oxide on the circulation during enflurane anes­
thesia in mano AnestheJioloKV, 1978, 48:345-349.
Smith. N.T., Eger, EJ., TI, Stoelting, R.K., Whayne, TF.. Cullen, D., and
Kadis, L.B. The cardiovascular and sympathomimetic response... lo the
addition of nitrous oxide to halothanc in mano Ane.�rhesi()I(JRY. 1970,
32A1O-42 1 .
Sonnlag, H., Donath, U. . HilIebrand, W , Merin, R.G. . and Radke. J . Left
ventricular function in conscious man and during halothane anesthe­
sia. Anesrhesiology, 1978, 48:320-324.
Stevens, Wc., Cromwell, TH., Halsey, M.J .• Eger, E.I., TI, Shakespeare,
T.F., and Bahlman, S.H. The cardiovascular effects of a new inhalation
anesthetic, Forane, in human volunteers al constanl arterial carbon
dioxide tension. Anesthesiology. 1971, 35:8-16.
Stoehing, RK., Longnecker, D.E.. Eger, E.l., n. Minimum alveolar con­
centralions in man on awakening from methoxyflurane. halothane, ether
and fluroxene anesthesia: MAC-Awake. Anesthesiology. 1970, 35:5-9.
Subcommittee on the National Halothane Study of the Committee on
Anesthesia. National Academy of Sciences-NationaJ Research Coun­
ci1. Summary of the National Halothane Study. Possible association
between halothane anesthesia and postoperalive hepatic necrosis.
JAMA, 1%6, 197..775-788.
Tabatabai, M .• Kitahata, L.M., Yuge. O.• Matsumoto. M .• and Collins,
J.G. Effect of halothane on medullary inspiratory neurons of the cato
Anesthesiology, 19&7, 66: \76-1 SO.
Tsai. S.K., Lee, c., Kwan, W-F., and Chen, B.-l. Recovery of cognitive
functions after anaesthesia with desflurane or isoflurane and nítrous
oxide. Br. J. Anaesth., 1992, 69:255-258.
Wagner. RL.. White, P.P.. Kan, PB., RosenthaJ, M.H.• and Feldman. D.
i co rhesia. (Healy, D., and Cohen, P.J., eds.) Edward Amold, London 1995,
Inhibition of adrenal steroidogenesis by the anesthetic etomidate. N.
ed
Engl. J. Med., 1984, 310: 1 4 1 5 - 1 4 2 1 .
Weiskopf, RB., Calaban, M.K.. Eger, EJ., n. Yasuda. N., RampH, 1.1.,
Jonescu. P., Lockhart. S.H., lohosoo. B.H., Freire, B., and Kelley, S.
sm
Cardiovascular actions of desflurane in nonnocarbic volunteers.
Anesrh. Anaig., 1991, 73: 143-156.
Weiskopf, RB., Holmes, M.A. Eger, EJ., n., Johnson, B.H., Rampil,
e
U., and Brown, J.G. Cardiovascular effects of 1653 in Swine. Anes­
thesioiogy, 1988, 69:303-309.
nt
Wheeler, D.M .• Katz, A, Rice, R.T., and Hansford. RG. Volatile anes­
thetic effects on sarcoplasmic reticulum Ca content and sarcolemmal
u
Ca flux in isolaled rat cardiac cel! suspensions. Anesthesiology. 1995,
80.. 372-382.
ap
White, P.F., Shafer. A, Boyle, WA., I1I, Doze, V.A., and Duncan, S. Ben-
w.
ww
zodiazepine antagonism does nOl provoke a stress response. Anesthe­
siology, 1989, 70:636-639.
Wollman, H., Alexander, S.c., Cohen, P.J., Smith, Te., Chase, P.E.. and
van der Molen, R.A. Cerebral circulation during general anesthesia and
hyperventilation in mano Thiopental induction to nitrous oxide and d­
tubocurarine. Anesthesiology, 1965, 26:329-334.
Yacoub, O.• DoelI, D., Kryger, M.H. and Anlhonisen. N.R. Depression
ofhypoxic ventilatory response by nitrous oxide. Anesthesjology, 1976,
45..385-389.
Zbinden, A.M., Petersen-Felix. S., and Thomson, D.A Anesthetic depth
defined using multiple noxious stimuli during isoflurane/oxyen anes­
thesia: n. Hemodynamic Responses. Anesthesiology. 1994,
80.. 261 -267.
MONOGRAFIAS y REVISIONES
r
.a
Eger, EJ., n. Anesrhetic Uptake andAction. The WilJiams & Wilkins CO.,
Baltimore, 1974.
om
Hayashi, y, and Male, M. Alpha2 adrenoceptor agonisls and anesthesia.
Br. J. Anaesth., 1993, 71:108- 1 18.
Levy, W.J. Neurophysiologic brain monitoring: Electroencephalography.
In, Anesthesia and Neurosurgery, 3rd ed. (Courell, J.E., and Smith,
s.c
D.S., eds.) The C.v. Mosby Ca., Baltimore, 1994, pp. 228-245.
MarshaB, B.E., Hansol\, C.W., al\d Marshall, C. Clínical physiology and
pathophysiology of the respiratory system. In, A Practice of Anaes­
pp. 1 1 9-145.
Michenfelder, J.D. Anesthesia and the Brain. Churchill Livingstone, New
York, 1988.
Pavlin, E.G., and Hornbein, TF. Anesthesia and the control of ventila­
tion. In. The Respiratory System, (Fishman, A.P., ed.) Handbook 01
Physiology. Sect. 3. Vol. 2. American Physiological Saciety, Bethesda.
MD, 1986, pp. 793�81J.
Rusy, B.F., and Komai, H. Anestbetic depression of myocardial contrac­
tHity: a review of the possible mechanisms. Anesthesiology, 1987,
67: 745-766.
Vessy, M.P. Epidemiological studies ofthe occupational hazards of anaes­
thesia-a review. Anaesthesia, 1978, 33:430-438.
Winters, W.D.• Ferrar-Allado, T., Guzman-Flores, c., and A\caraz. M.
The cataleptic state induced by ketamine: a review of the neurophar­
macology of anesthesia. Neurophannacology, 1972, 1 1 :303-3 1 5