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FILIACION

NOMBRE Y APELLIDOS: Epifanía Ayllón Sánchez PROCEDENCIA: Redención pampa- Chuquisaca


EDAD: 74 años RESIDENCIA: Sucre
OCUPACION: Labores de casa ESTADO CIVIL: Casada
N° DE INTERACION: 1ra internación.
MOTIVO DE CONSULTA.-
 Edemas
 Aumento de perímetro abdominal
 Disnea
 Disminución de diuresis.
ENFERMEDAD ACTUAL-.
Paciente refiere padecer cuadro clínico desde hace 3 meses, caracterizados por presentar
edema bilateral de miembros inferiores, mismos que llegan hasta raíz del muslo, aumento de
perímetro abdominal, disnea de pequeños esfuerzos en las ultimas 48 hrs presento disnea en
reposo y disminución de diuresis en las ultimas 24hrs, refiere 100cc aproximadamente.
Acude a consultorio y es medicada con diuréticos, pero sin mejoría de cuadro clínico.
Acude nuevamente a consultorio en donde es valorada y se decide su internación.
ANTECEDENTES PERSONALES-.
Paciente acida por parto eutócico, esquema de vacunas aparentemente completas, ritmo
diurético habitual 2-3 veces/día, catarsis 1 ves/día, fuma y consume bebidas alcohólicas de
forma ocasional.
Antecedentes patológicos-.
Diagnosticada de AR hace 2 años en tratamiento hace 2 semanas con prednisona y leflunomida.
No antecedentes quirúrgicos
No antecedentes alérgicos.
Antecedentes heredo familiares-.
Padres fallecidos por causa natural, hermanos fallecieron aparentemente sanos.
Examen físico general-.
Paciente en regular estado general, facies senil, piel ligeramente pálida, mucosas ligeramente
secas, tejido muscular hipotrófico, sistema osteoarticular móvil, ganglios linfáticos no palpables.
Examen regional-.
Cabeza y cráneo normocéfalo, cabellos lisotricos canosos, bien implantados, ojos con
conjuntivas palpebrales ligeramente pálidas, escleras sucias, CAE Y FN permeables lengua
ligeramente seca.
Cuello cilíndrico con ingurgitación yugular grado I, latido carotideo perceptible,
PA 90/60 mm/hg fc 88 Lpm
FR 21 Rpm s02 87% AA
Tórax, con presencia de ruidos cardiacos rítmicos regulares normo fonéticos, R2 desdoblado.
Pulmones, con expansión pulmonar conservada y roncus débiles, sonoridad conservada,
presencia de estertores subcrepitantes de mediana burbuja en ambos hemitórax.
Abdomen globoso a expensas de líquido ascítico, RHA y peristaltismo normoactivos, signo de la
ola positivo.
Extremidades inferiores con edema grado 4, godet (+++).
Examen neurológico básico.-
Paciente consciente, vigil, orientada en las 3 esferas, pupilas isocóricas fotoreactivas Glasgow
15/15
06/09/18 Nota de recepción
Filiación
Nombre y Apellidos: Epifania Ayllon Sánchez
Edad:74 años
Ocupación: Labores de casa
Procedencia: Redención Pampa/Chuquisaca
Recidencia:Sucre
N° de Información :1° internación
Motivo de consulta
*Edemas
*Aumento de perímetro abdominal
*Disnea
*Disminución de diuresis
Enfermedad Actual
Paciente refiere cuadro clínico con tiempo de evolución de tres meses caracterizado por
presentar edemas Ml las mismas que aumentan de forma progresiva llegando hasta raíz de
muslos , aumento del perímetro abdominal , disnea de pequeños esfuerzos , ultimas 48 horas
presenta disnea de reposo y ultimas 24 horas refiere disminución de diuresis de
aproximadamente 100 cc al día motivo por el cual acude por consultorio externo medicada con
diuréticos ,pero al no presentar remisión de cuadro edematoso acude nuevamente a
consultorio en donde se decide su internación tras previa evaluación .
Antecedentes Patológicos
*Diagnosticada de Artrosis Reumatoidea hace dos años en tratamiento irregular , hace dos
semanas en tratamiento estricto con Prednisona 5 mg después de desayuno y Leflunamida 20
mg. VO después de almuerzo.
Antecedentes Medico Familiar
Padres fallecidos por causa natural, hermanos aparentemente sanos.
Examen Físico General
Paciente en regular estado general , piel ligeramente pálida, normolíneo, mucosas ligeramente
secas ,sistema osteoarticular móvil, ganglios linfáticos no palpables .
PA 90/60 mm Hg FC 88Lpm FR 21rpm SO2 887% AA
Examen Físico Regional
Cabeza cráneo normocéfalo cabellos lisotricos canosos, cuello simétrico, ojos con conjuntivas
palpebrales ligeramente pálidas, escleras sucias CAE y fosas nasales permeables.
Cavidad oral con lengua ligeramente rosa, ausencia de piezas dentarias.
Tórax anterior con R1 R2 rítmicos regulares normo fonéticos R2 desdoblado no ausculta soplos al
momento.
Pulmones con expansión pulmonar conservada vibraciones vocales conservada. Auscultan
estertores sub crepitantes en ambos hemitórax región subescapular.
Abdomen globoso a expensas de líquido ascítico no doloroso a la palpación superficial y profunda
RHA y P normoactivo , edema de pared .
Región lumbar con presencia de edemas de pared y Godet (++)
Presencia de lesiones costrosas edematosas con:
Extremidades inferiores con edema Grado IV Godet (+++)
Examen Neurológico Básico
Paciente consciente vigil orientado en tres esferas Glasgow 15/15
ID:
-ERC a estadificar
- Síndrome Nefrótico de etiología a determinar
- Artritis Reumatoide en Tratamiento.
06/09/18
14:00 PA 130/80 mmHg FC 95x’ FR 20 x’
PA 120/60 mmHg FC 88 x’ FR 19 x’
PA 100/70 mmHg FC 78 x’ FR 20 x’
23:58 PA 90/60 mmHg FC 90 x’ FR 20 x’
SO2 90% AA

INDICACIONES
1.-Dieta hipercalórica blanda
2,.CSV diuresis en turno
3.- Control de peso diario
4.-Balance hídrico diario
5.-Colocación de Vía Central D/C
6.-PHP
Sol. Fisiológica 200cc +200 mg de Furosemida pasar a 5ml hora
7.-Prednisona 5mg VO después de desayunar
8.-Leflunomida 20 mg VO después de almuerzo
9.-Omeprazol 20mg VO a horas 7:00
10.-Solicitar hemograma Función renal, química sanguínea.
11.-EGO
12.-Solicitar ecocardiograma
13.-Solicitar Rx tórax PA
14.- Solicitar ecografía renal y urológica
15.- Solicitar Na urinario P/C

07/09/18
07:00
Paciente de sexo femenino que responde al nombre de Epifania Ayllon Sanchez de 74 años de
edad en su 1er día de internación con los diagnósticos de
-ERC a estadificar
-Síndrome Nefrótico de etiología a determinar
-Ascitis Reumatoide en tratamiento
Paciente refiere transcurrir el turno asintomática ,afebril ,con buena tolerancia oral y gástrica
logrando conciliar el sueño, con presencia de tos no esporádica .
Al EFG Paciente en decúbito dorsal activo facie senil, con mucosas secas ligeramente pálidas, piel
normotérmica.
EFR cabeza y cuello sin particularidades.
Tórax anterior con ruidos cardiacos rítmicos regulares normo fonéticos sin soplos perceptibles.
Tórax posterior con buena expansibilidad , murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax
con roncus .
Abdomen semigloboso a expensas de TCSC blando depresible doloroso con RHA y peristaltismo
normoactivo con edemas de pared.
Genitales con presencia de sonda vesical permeable con orina de características claras, en región
glútea con presencia de lesiones tipo escoriativas.
Extremidades con tono y trofismo disminuido.
INDICACIONES
1.- Dieta blanda hiposódica
2.- CSV y diuresis por turno
3.- Control de peso diario
4.- Balance hídrico diario
5.- Sol. Fisiológica 200 cc + 200mg de Furosemida ( 10 ampollas ) a 5 ml /h
6.- Predisona5 mg VO después de desayuno.
7.- Leflunomida 20mg VO después de almuerzo.
8.- Omeprazol 20 mg VO a horas 7:00
9.- Solicita Ecocardiografía
10.- EGO en curso
11.- Eco Doppler de MI
12.- IC con fisioterapia
13.- Anti CCP
14.- Ecografía ginecológica
15.- PAP
16.- Sol. Fisiológica 1000ml p/24h

08/9/18
07:00
Paciente de sexo femenino de 74 años de edad en su 2do día de internación con el diagnóstico de :
- ERC a estadificar
- Síndrome nefrótico de etiología a determinar
- Artritis Reumatoide en tratamiento
Paciente refiere pasar la noche con ml estado general, cefalea de moderada intensidad , nauseas
que llegan al vómito en una oportunidad de características biliosas.
EFG Paciente en decúbito dorsal activo facies senil , piel y mucosas deshidratadas y pálidas
FFR Cabeza y cuello sin particularidad.
Tórax anterior con ritmo cardiacos rítmico regulares hipofonéticos.
Tórax posterior roncus en ambos hemitórax y MV disminuidos en ambas bases pulmonares.
Abdomen semigloboso blando depresible doloroso a la palpación profunda , en región de
hipocondrio derecho y epigastrio de moderada intensidad.
Genitales por presencia de sonda permeable.
Extremidades inferiores con presencia de edemas II Godet IV
ENB Vigil y consciente orientado Glasgow 15/15.
INDICACIONES
1.- Dieta blanda hiperproteica
2.- CSV y diuresis por turno
3.- Control de peso
4.- Vía intermitente
5.- A+B CEFTRIAXONA 1gr c/12h *1
6.- Omeprazol 20 gr VO c/24h 7:00
7.- Prednisona 6 mg VO después de desayuno
8.- Leflunomida 20 mg VO después de almuerzo
8 .- Furosemida 20 mg c/8h
10.- En curso perfil (PAP)
11.- Atorvastatina 20 mg VO c/noche
12.- Enoxaparina 40 mg SC c/24h

09/08/18 7:00am
Paciente de sexo femenino de74 años de edad en su 3er día de internación con los diagnósticos
de:
ERC a estudiar
Síndrome nefrótico de etiología a determinar
Artritis reumatoidea en tratamiento
Paciente refiere pasar la noche asintomática, con buena tolerancia oral
E.FG: Paciente en decúbito dorso activa, facies senil, piel deshidratada y seca
EFR: Cabeza y cuello sin particularidad
torax anterior con ruidos cardiacos rítmicos regulares hiposineticos torax posterior murmullo
vesicular disminuido en ambas bases pulmonares
Abdomen: semigloboso, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio
derecho y epigastrio RHA y peristaltismo conservados
Extremidades; inferior con presencia de edemas grado II godet IV perímetro de pierna derecha
30cm e izquierda 27,5
PA: 100/60 FC: 82 FR: 18
INGRESOS EGRESOS
VO: 550 D: 2950
VP: 30 C: 0
AM: 165 PI: 552
OTROS: 370 3502
1115
BH: -2387
20:30 quimica sanguínea Na 134/ K 2,5/ Ca 1,01
ORDENES MEDICAS
1 Dieta blanda hiperproteica
2 CSV y diuresis por turno
3 control de peso y perímetro de miembro inferior
4 via intermitente
5 ATB ceftriaxona 1gr C/12
6 omeprazol
7 precnisona 5mg VO después del desayuno
8 leflunamida 20mg VO después del almuerzo
9 furosemida 20mg EV c/8h
10 Aterovastatina 20 mg VO C/8H
11 Meloxican 1comp c/24
12 solicite pretamagrama
15 pendiente IC con reumatología y ginecología

10/09/18 6:30 am
Paciente de sexo femenino de 74 años de edad en su 4to dia de internación con los diagnosticos
de:
ERC a estudiar
Síndrome nefrótico: de etiología a determinar
Artritis reumatoidea descompensada
Paciente refiere pasar la noche con malestar general, artralgias y dolor a nivel del pie
intermintente
EFR cabeza y cuello sin particularidad
Torax anterior ritmos cardiacos regulareshipofoneticos
Torax posterior con regular mecanismo ventilatorio, murmullo vesicular disminuido, presencia de
estertores en ambos campos pulmonares
Abdomen semigloboso, blando, de presible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio e
hipocondrio derecho RHA normoactivos y peristaltismo conservado
Extremidades inferiores con presencia de edema grado II godet ++
ENB: paciente vigil, consciente y orientado en las 3 esferas Glasgow 15/15
PA: 100/60 FC 76 FR 24 PESO 45kg
INGRESOS EGRESOS BH -678
VO 600 D 1250
VP - C–
AM 162 PI 540
OTROS 350 1790
1112

ORDENES MEDICAS
1 Dieta blanda hiperproteica
2 C. SV Diuresis por turno
3 control de peso y perímetro de miembro inferior
4 via intermitente
5 ATB ceftriaxona 1 gr VO c/12h
6 omeprazol 20mg VO c/24h
7 pregnisona 5mg VO después de desayuno
8 leflunamida 20mg VO después de almuerzo
9 furosemida 20mg EV c/8h
10 Aterovastatina 20mg VO C/8h
11 I.C. con reumatología ginecología
12 Espirolactona 100 mg c/8h

11/09/18
6.30AM
Paciente de sexo femenino de 79 años de edad en su 5to día de internación con los diagnósticos
de:
- ERC a estadificar.
- Síndrome nefrótico a estadificar.
- Artritis reumatoide

Paciente pasa la noche con dolor de leve intensidad en articulaciones de las manos, con facilidad
para conciliar el sueño. EFG. Paciente en decúbito dorsal activo. Facies senil, piel y mucosas
levemente pálidas y secas. EFR. Cabeza y cuello sin particularidad, tórax anterior con mamas
péndulas.
Ruidos cardiacos regulares rítmicos hipofonéticos. Tórax posterior pulmones con regular entrada
de aire y mecánica ventilatoria. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares.
Abdomen semigloboso, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio
derecho epigastrio. RHA normoactivos y peristaltismo conservado.
Genitales en presencia de sonda vesical permeable con orina de características claras.
Extremidades inferiores con tropismo levemente disminuido. Extremidades superiores e
inferiores con presencia de edema grado II Godet ++. Al examen neurológico paciente vigil
consciente y orientado, pupilas isocóricas fotoreactivas, Glasgow 15/15.
PA: 100/60 mmHg. FC: 85x’. Peso: 45kg.
BALANCE HIDROELECTROLITICO
VO: 500ml D: 1900ml
VP: - C: -
AM: 162ml PI: 540ml
Otros: 50ml ------------------
----------------- 2440ml
712ml BH - 1778

INDICACIONES:
1.- Dieta hiperproteica 1,2mg/kg/día 6.- Furosemida 20mg EV c/8hrs.
2.- C.S.V. Diuresis. 7.- Espironolactona 100mg VO a hrs 8am.
3.- Control de peso. Balance hídrico. Control 8.- hidroxicloroquina 20 mg VO c/12hrs.
de perímetros. 9.- Calcio + Vitamina D VO c/12hrs.
4.- Ceftriaxona 1gr EV c/12hrs. 10.- Ibandronato 150mg 1comp.
5.- Omeprazol 20mg VO c/24hrs. 11.- Jarabe de potasio 1 cucharada.
12/09/18
7.00AM
Paciente de sexo femenino de 79 años de edad en su 6to dia de internación con los diagnósticos
de:
- ERC a estadificar.
- Síndrome nefrótico a estadificar.
- Artritis reumatoide

Paciente pasa la noche con dolor de leve intensidad en articulaciones de las manos, con facilidad
para conciliar el sueño. EFG. Paciente en decúbito dorsal activo. Facies senil, piel y mucosas
levemente pálidas y secas. EFR. Cabeza y cuello sin particularidad, tórax anterior con mamas
péndulas.
Ruidos cardiacos regulares rítmicos hipofonéticos. Tórax posterior pulmones con regular entrada
de aire y mecánica ventilatoria. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares.
Abdomen semigloboso, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio
derecho epigastrio. RHA normoactivos y peristaltismo conservado.
Genitales en presencia de sonda vesical permeable con orina de características claras.
Extremidades inferiores con tropismo levemente disminuido. Extremidades superiores e
inferiores con presencia de edema grado II Godet ++. Al examen neurológico paciente vigil
consciente y orientado, pupilas isocóricas fotoreactivas, Glasgow 15/15.
PA: 100/60 mmHg. FC: 82x’. FR: 19 x’. Peso: 44kg.
BALANCE HIDRICO
VO: 600ml D: 800ml
VP: - C: -
AM: 154ml PI: 528ml
----------------- ------------------
754ml 1328ml
BH - 574
INDICACIONES:
1.- Dieta hiperproteica 1,2mg/kg/día
2.- C.S.V. Diuresis.
3.- Control de peso. Balance hídrico. Control
de perímetros.
4.- Ceftriaxona 1gr EV c/12hrs.
5.- Omeprazol 20mg VO c/24hrs.
6.- Furosemida 20mg EV c/8hrs.
7.- Espironolactona 100mg VO a hrs 8am.
8.- hidroxicloroquina 20 mg VO c/12hrs.
9.- Calcio + Vitamina D VO c/12hrs.
10.- Leflunomida 20mg VO c/24hrs
11.- Prednizona 10mg VO c/24hrs.
12.- Ibandronato 150mg 1comp.
13.- Jarabe de potasio 1 cucharada.
Genitales con presencia de sonda vesical, permeable con características de orina clara.
Extremidades con tono y trofismo disminuido con presencia de edema grado II.

ENB consciente pupilas isocoricas fotoreactivas, gasglow de 15/15 con signos vitales de: PA
100/60 FC 84 x’ FR 20x’

Balance hídrico

VO 700 C 200
VP D 1100
AM 154 PI 528
854 1828
BH= -974
PERIMETRO
PI 31 PD 30
Diagnostico: AR +LES

Plan; prealta hospitalario

Indicaciones;
1. Prednisona 40 mg VO cada 8 horas
2. Mivofenolato mofetil 500mg VO horas 9:00 y 21:00
3. Omeprazol 20mg cada 12 horas
4. Calcio + vitamina D3 1 comp horas 10:00 y 16:00
5. Nistatina 10 mg VO TID
6. Furosemida 40 mg VO cada 8 horas
7. Metolazona 5mg VO cada dia
8. Espirinolactona 50mg VO el dia
9. Hidroxicloroquina 20mg VO la noche
10. Control y seguimiento y CE de nefrologia y Reumatología a 10 días, con EGO +
proteinuria+ función renal, BH y ionograma.
11. Control de signos vitales: presión arterial 100/60 FC 84 FR 19 D 200
12 .- calcio + vitamina D VI cada 2 horas
LABORATORIOS.