CAMINHOS DA MEDICINA

HISTÓRIA DA CIRURGIA DA ACALÁSIA DO ESÔFAGO E DO

MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO

Introdução

O autor faz uma revisão histórica da evolução do tratamento cirúrgico da acalásia

idiopática do esôfago e do megaesôfago chagásico. As duas entidades, que só diferem
entre si quanto à etiologia, são consideradas como uma única afecção no referente ao
tratamento cirúrgico.
Para uma abordagem didática, os diferentes tipos de operação propostos foram
separados em 11 grupos, levando em consideração a semelhança técnica e seu
embasamento teórico. Em razão do desconhecimento da fisiopatologia da acalásia, a
conduta cirúrgica adotada no passado variou de acordo com a interpretação de cada
cirurgião sobre a natureza da afecção, dando origem a uma grande variedade de
operações, a maioria das quais têm hoje apenas interesse histórico.
Somente após a aquisição de conhecimentos científicos sobre a patogênese e a
fisiopatologia da afecção, o tratamento cirúrgico alcançou o estádio atual. Aceita-se
atualmente a cardiomiotomia com algum tipo de fundoplicatura parcial como a
operação mais indicada para os casos não avançados de megaesôfago. Para os casos em
que há grande dilatação e alongamento do esôfago ainda não há consenso entre os
cirurgiões sobre a melhor conduta cirúrgica a ser adotada.
O autor ressalta a grande experiência e contribuição dos cirurgiões brasileiros para
o progresso do tratamento cirúrgico do megaesôfago, seja aprimorando as técnicas já
existentes, seja criando novas técnicas.
A acalásia idiopática do esôfago e o megaesôfago chagásico apresentam
manifestações clínicas, fisiopatologia e aspectos radiológicos, endoscópicos e
manométricos idênticos, razão pela qual o tratamento, qualquer que seja o método
adotado, aplica-se igualmente a ambas as afecções.
Assim sendo, nesta retrospectiva histórica consideraremos as duas condições como
sendo uma única no referente ao tratamento cirúrgico.
A acalásia do esôfago constituía no passado verdadeiro enigma para a medicina e
numerosas teorias foram aventadas para explicá-la. Em decorrência desse fato o próprio
nome da afecção variou ao longo do tempo. Em uma revisão da literatura, Vaz
encontrou nada menos que 71 diferentes denominações (89). Uma das denominações
que prevaleceu por muito tempo e, por vezes, ainda é usada, é a de cardioespasmo, dada
por Mikulicz em 1882 (13).
A denominação de acalásia foi adotada em substituição à de cardiospasmo a partir
do trabalho clássico de Hertz, de 1914/1915, em razão de não haver espasmo da cárdia e
sim falta de relaxamento do esfíncter inferior do esôfago às deglutições (Do grego a,
negação + chálasis, relaxamento (34). Hertz, mudou o seu próprio nome para Hurst em
suas publicações posteriores, razão pela qual a teoria da acalásia passou a ser citada
como teoria de Hurst. O trabalho mais citado na literatura é o de Hurst e Rake, datado
de 1930 (37).
O nome de megaesôfago, adotado por Von Hacker em 1907, além do seu
significado etimológico de uso universal, é usado no Brasil desde a década de 1930 para
nomear especificamente a esofagopatia endêmica de etiologia chagásica, popularmente
conhecida como mal de engasgo (13).
Em conseqüência do desconhecimento da fisiopatologia da acalásia, a conduta
cirúrgica adotada no passado para o seu tratamento variou de acordo com a
interpretação de cada cirurgião sobre a patogenia desta afecção, dando origem aos mais
diversos procedimentos e técnicas, muitos dos quais têm hoje apenas interesse histórico.
No século XIX a única operação empregada consistia em uma simples
gastrostomia com a finalidade de alimentar o doente nos casos de desnutrição grave
(19).
Ao iniciar o século XX começam a ser utilizadas outras modalidades de
intervenção cirúrgica no tratamento da acalásia. Os diferentes tipos de operação e os
fundamentos que os inspiraram foram objeto de análise por Steichen et al. (81), Ochsner
e DeBakey (53), Ellis e Olsen (19) e Ximenes Netto (93), em excelentes revisões.
Não seguimos nenhuma das classificações apresentadas por estes autores,
preferindo uma abordagem mais simples e didática, levando em conta a semelhança
técnica e o embasamento teórico das operações realizadas. Com este propósito os
diferentes tipos de operação foram reunidos nos seguintes grupos:

1. Dilatação cirúrgica
2. Operações para redução do diâmetro do esôfago.
3. Operações para encurtamento do esôfago
4. Operações sobre o diafragma
5. Operações sobre a inervação extrínseca do esôfago
6. Cardiectomia com anastomose direta
7. Cardiectomia com interposição de alça
8. Cardioplastias
9. Cardiomiotomia
10. Procedimentos anti-refluxo
11. Esofagectomia

1. Dilatação cirúrgica

Russell (1898), na Inglaterra, idealizou e construiu o primeiro balão pneumático,

que poderia ser introduzido pela boca, desinsuflado, até alcançar o estômago e, a seguir
inflado, distendendo a cárdia (73).
Plummer (1906), nos EE.UU., desenvolveu um modelo de balão hidrostático em
que a distensão é feita com água em lugar de ar (59).
Os resultados satisfatórios obtidos com a dilatação pelo balão pneumático ou
hidrostático deram origem à idéia de se proceder à dilatação cirúrgica, que poderia ser
feita sob visão direta e não às cegas.
Martin (1901) procedeu a dilatação anterógrada e retrógrada através de
gastrostomia, com uma oliva semelhante à usada para dilatação de estenose cicatricial
do esôfago por ingestão de cáustico (47). O paciente era alimentado pela gastrostomia,
pois, em sua opinião, o esôfago deveria ficar em repouso durante o período de
tratamento.
 Mikulicz (1904) descreveu a técnica por ele empregada, segundo a qual a dilatação
era feita inicialmente por meio de uma pinça introduzida através de uma incisão na
parede anterior do estômago. A pinça era introduzida fechada até alcançar o esôfago e, a
seguir, aberta. Após a distensão com a pinça, a dilatação era completada manualmente
(57).

O método encontrou adeptos em outros cirurgiões, muitos dos quais faziam apenas
a dilatação digital. Em 1940, Ochsner e DeBakey coletaram na literatura mundial 80
casos assim tratados, com mortalidade de 8,9% e resultados satisfatórios em 70,8% dos
casos (53).
 Barrow, citado por Wakeley, em 1915, utilizou a técnica da dilatação digital,
invaginando a parede anterior do estômago e evitando, assim, a abertura do estômago
(90). Esta técnica foi posteriormente adotada por Kümmel em 1921 (43).

Anschütz (1921) praticava a dilatação da cárdia com um balão, porém abria o

abdome para posicionar corretamente o balão (2).

Como os resultados obtidos com a dilatação cirúrgica fossem equivalentes aos da

dilatação peroral, esta passou a ser preferida. O tratamento cirúrgico permaneceu como
alternativa e como solução para os casos de insucesso da dilatação. Veremos, a seguir,
as diversas modalidades de operações que foram ou são utilizadas no tratamento da
acalásia.

2. Operações para redução do diâmetro do esôfago

Reisinger (1907) criou uma técnica para reduzir o diâmetro do esôfago na acalásia,
retirando uma faixa da parede do esôfago, de cerca de 15 cm de comprimento por 2 a 3
cm de largura e suturando as bordas (67).

Recentemente o procedimento de reduzir o diâmetro da esôfago voltou a ser

utilizado nos casos de megaesôfago avançado como complemento da cardiomiotomia
(56).
Meyer (1911), em lugar de abrir o esôfago, procedia a uma plicatura da parede
esofagiana, com o que reduzia a sua luz (50).
 3. Operações para encurtamento do esôfago

Para os casos em que o esôfago, além de dilatado, apresentava-se alongado,

Tuffier, (1922) e Freeman (1923) idealizaram encurtar o esôfago por invaginação de sua
parede (25, 85). Na técnica de Tuffier, a invaginação era feita no esôfago cervical
enquanto Freeman a realizava no segmento distal infradiafragmático, após liberar e
tracionar o esôfago para o abdome.
 Kay (1953) associava a cardioplastia de Wendel com a tração do esôfago para o
abdome, refazendo o hiato acima da cárdia (39).
Ciaglia e Segal (1962) empregaram e recomendaram a ressecção segmentar do
esôfago distal com anastomose termino-terminal (12).

4. Operações sobre o diafragma

Roepke (1914), acreditando que a obstrução fosse causada por uma periesofagite,
liberava a junção esofagogástrica de todos os tecidos que circundavam o esôfago e a
cárdia e alargava o hiato com uma incisão no diafragma (72).
No Brasil, Vampré (1919) admitiu que a causa do megaesôfago fosse um espasmo
do diafragma, o que levou Camargo a praticar a secção dos pilares do diafragma em seis
pacientes (86). Em face dos maus resultados, a teoria do espasmo diafragmático foi
abandonada pelo próprio Vampré, quatro anos depois ( 87 ).
Gregoire (1923), igualmente convencido de que o diafragma participava de
maneira importante da obstrução, associava a cardioplastia com a incisão do diafragma,
alargando o hiato, procedimento este batizado de "frenotomia" e que foi adotado por
outros cirurgiões, especialmente na França.

5. Operações sobre a inervação extrínseca do esôfago

Uma das teorias etiopatogênicas sugeridas procurava explicar a acalásia como

decorrente de uma alteração da inervação extrínseca do esôfago. Era natural, portanto,
que se procurasse atuar cirurgicamente nessa inervação.
Sauerbruch (1921) realizou vagotomia bilateral em 4 casos de acalásia, sem
registrar melhora clínica dos pacientes (75).
Rieder (1929) praticou a vagotomia distal bilateral no tratamento da acalásia e os
pacientes vagotomizados tiveram que ser posteriormente reoperados pela técnica de
Heller (70).
 Recalde (1932) atribuía a afecção à inervação intrínseca e advogava a neurólise do
plexo mientérico de Auerbach no segmento inferior do esôfago, fazendo a descorticação
da camada muscular longitudinal, com secção dos nervos vagos. Relatou melhora
clínica em 3 casos e um óbito por perfuração do esôfago e mediastinite (66).
 Segundo Ochsner e DeBakey, até 1940 onze pacientes de acalásia haviam sido
submetidos à vagotomia. Houve 3 óbitos; 7 pacientes tiveram recidiva ou agravamento
dos sintomas e somente um paciente se beneficiou aparentemente com a intervenção
(53).
A vagotomia só se justificaria com o propósito de reduzir a secreção ácida do
estômago na prevenção da esofagite de refluxo, mas não como tratamento da acalásia.
Já Rake havia demonstrado a existência de alterações inflamatórias e degenerativas do
plexo mioentérico (37). O próprio Rieder, que havia praticado a vagotomia em 1929,
reconheceu dois anos depois a impropriedade deste procedimento, visto que a
vagotomia em animais dificulta o esvaziamento do esôfago, interferindo com o reflexo
de abertura do esfíncter inferior do esôfago.
Knight (1934) verificou que a vagotomia bilateral no gato produzia uma condição
semelhante à acalásia, a qual regredia pela neurólise da inervação simpática (41).
Baseados neste experimento, Knight e Adamson (1935) realizaram a gangliectomia
celíaca em cinco casos de acalásia, relatando melhora sintomática em dois deles (42).

Craig et al. (1934) procederam a desnervação simpática, ressecando bilateralmente

os gânglios cervicais e torácicos do simpático (15).
A secção do nervo frênico foi praticada em dois casos de acalásia por Enderlen
(1929), sem nenhum proveito para os pacientes.
Em face dos maus resultados e com a evolução dos conhecimentos sobre a
fisiopatologia da afecção, as operações sobre a inervação do esôfago como
procedimentos isolados foram inteiramente abandonadas.

6. Cardiectomia com anastomose direta

 A ressecção do segmento distal do esôfago incluindo a junção esofagogástrica e o
restabelecimento do trânsito por anastomose esofagogástrica foi introduzida no
tratamento cirúrgico da acalásia por Bier, em 1920 (8). Outros cirurgiões seguiram a
mesma trilha, com variantes.

Radlinski (1936), em lugar de simples anastomose, invaginava o segmento distal

do esôfago para dentro do estômago (61).
Wangensteen (1951) defendeu o que ele chamou de "operação fisiológica para o
mega-esôfago" e que consistia na ressecção conjunta do segmento distal do esôfago e do
estômago proximal, associada à piloroplastia (91). Os resultados desta operação foram
animadores inicialmente, porém a mesma foi abandonada pelos inconvenientes de uma
gastrectomia proximal.
 7. Cardiectomia com interposição de alça

Merendino e Dillard (1955) descreveram a operação que ficou conhecida como

operação de Merendino e que consiste na cardiectomia seguida da interposição de um
segmento de alça jejunal entre o esôfago e o estômago, considerando que a mucosa
jejunal suporta melhor o refluxo ácido do que a mucosa do estômago (49).
 Este tipo de operação teve boa aceitação por parte dos cirurgiões brasileiros para o
tratamento do megaesôfago, tanto em casos submetidos anteriormente a outro tipo de
tratamento, com recidiva dos sintomas ou esofagite de refluxo, como método
preferencial nos casos ainda não tratados. As maiores casuísticas com interposição
jejunal no tratamento do megaesôfago chagásico são a de Lázaro da Silva, com 170
casos operados entre 1963 e 1982 (79); a de Resende, que relatou 117 casos operados
até 1973 (68), a de Rassi, com 56 casos operados no período de 10 anos (1967-1877), e
a de Raia et al., com 39 casos operados até 1983 (62).
Couto e Aldrovando (1966) realizaram operação semelhante, substituindo o
segmento jejunal por um segmento de cólon (14).
Barbosa et al. (1971), da Universidade de Brasília, idealizaram e realizaram em 14
pacientes de megaesôfago chagásico a cardiectomia com interposição ileocecal (5).

O racional desta operação era de que a papila ileocecal tem uma função valvular e
poderia substituir a cárdia na prevenção do refluxo. Nos casos acompanhados pelos
autores não ocorreu esofagite péptica. Por suas dificuldades técnicas e morbidade
potencial, esta operação foi abandonada.

8. Cardioplastias

As cardioplastias tiveram início com a operação de Wendel (1909), inspirada na

piloroplastia de Heineke-Mikulicz. Consiste em uma incisão longitudinal de todas as
camadas da parede na junção esofagogástrica e fechamento da abertura em sentido
transversal (92).
 Outro tipo de cardioplastia utilizada por muitos cirurgiões foi a descrita por
Heyrowsky (1913). Na realidade, a operação de Heyrowsky não é propriamente uma
cardioplastia e sim uma anastomose da parede lateral do esôfago distal com o fundo
gástrico, razão por que, em alguns trabalhos, é denominada esofagogastrostomia (35).

Surgiram a seguir algumas operações similares visando a corrigir o inconveniente

da retenção de ingestas entre a anastomose esofagogástrica lateral e o orifício cárdico.
Lambert (1913) esmagava o esporão com uma pinça, que permanecia no local até o
nono dia de pós-operatório, quando era retirada (44). Keller (1928) substituiu a pinça
por um fio de categute resistente (40).
 A variante mais difundida para corrigir o inconveniente mencionado foi a descrita
por Backer-Gröndhal (1916), na qual a incisão longitudinal é substituída por uma
incisão curva passando pela junção esofagogástrica (4).

O resultado imediato das cardioplastias mostrou-se muito satisfatório do ponto de

vista clínico, com melhora ou mesmo desaparecimento da regurgitação e da disfagia. O
seguimento dos pacientes operados a médio e longo prazo demonstrou, no entanto, os
inconvenientes deste tipo de operação pela ocorrência da esofagite de refluxo, de
evolução progressiva, em praticamente todos os casos
Barrett e Franklin (1949), em trabalho que se tornou clássico, documentaram a
presença de esofagite em 24 de 25 pacientes submetidos anteriormente à
esofagogastrostomia ou cardioplastia. Apenas três deles estavam assintomáticos. Os
autores recomendaram que se abandonasse de vez as cardioplastias, substituindo-as pela
cardiomiotomia (7).
Dados similares foram relatados por Ripley et al. (1952). De 29 pacientes
submetidos à esofagogastrostomia ou à cardioplastia na Mayo Clinic, entre 1935 e
1950, por diferentes afecções esofagianas, 28 apresentaram esofagite pós-operatória
decorridos dois meses a quatro anos após a operação. Deste total, sete eram casos de
cardiospasmo (acalásia) (71).
A esofagite de refluxo é particularmente grave no megaesôfago operado pela falta
do peristaltismo para remover o líquido ácido refluído do estômago, o qual permanece
por longo tempo em contato com a mucosa esofagiana.
Outros autores alertaram para o problema e as citadas gastroplastias, como
procedimentos isolados, foram sendo aos poucos abandonadas ou associadas a outros
tipos de intervenção.
Frejat (1974), para prevenir a esofagite de refluxo, associou a gastroplastia de
Wendel à fundoplicatura de Nissen, tendo relatado 50 casos operados com bons
resultados (26).
Guarner e Gaviño (1983) associaram a operação de Heyrowsky com a
fundoplicatura à Nissen em 6 casos que haviam sido submetidos anteriormente à
cardiomiotomia e que apresentaram recidiva dos sintomas. Os pacientes foram
acompanhados durante 6 meses e os resultados foram satisfatórios (32).
Thal et al. (1965) descreveram um novo tipo de cardioplastia em que se cria um
mecanismo valvular que impede ou dificulta o refluxo. Destinada inicialmente à
reconstrução da cárdia em casos de ruptura do esôfago inferior e estenose esofagiana,
passou a ser posteriormente empregada na estenose esofagiana e na acalásia.
Consiste basicamente em uma abertura de todas as camadas da parede, que se
estende 3 a 6 cm acima e 2 a 3 cm abaixo da cárdia em direção à grande curvatura
gástrica. Resulta uma brecha que é fechada rebatendo-se sobre ela a parede anterior do
fundo gástrico.

A superfície serosa da parede gástrica que fica voltada para a luz do esôfago, com
o passar do tempo, é recoberta pelo epitélio escamoso regenerado do esôfago (82).
A operação de Thal-Hatafuku foi adotada no Brasil para o tratamento do
megaesôfago chagásico por vários cirurgiões, que aprimoraram sua técnica e adquiriram
grande experiência com a mesma. As maiores casuísticas relatadas são a de Barbosa et
al. (1987), com 351 casos operados ( 6), a de Ximenes Netto (1987), com 210 casos
(93), a de Malafaia (1991), com 111 casos. (46 ) e a de Sader et al. (1975) com 50
casos.(74).
França et al. (1999) descreveram outra modalidade de cardioplastia a que
denominaram esofagocardiomioplastia transversal extra-mucosa com
esofagogastrofundoplicatura parcial.
Os autores denominaram a técnica de "Girard-Toupet-Lind". Consiste na miotomia
longitudinal com fechamento transversal e gastroesofagopexia, "fixando o fundo
gástrico posteromedialmente na metade direita do esôfago, com três ou quatro pontos
separados, englobando as camadas musculares sem atingir a mucosa". O fundo gástrico
é, a seguir, fixado anteriormente e na metade esquerda do esôfago.
Os autores utilizaram esta técnica no período de 20 anos (1978-1996) em 215
pacientes de megaesôfago, inclusive em casos de dolicomegaesôfago. O tempo de
seguimento pós-operatório variou de três a 228 meses, com a média de 27,5 meses. Em
131 pacientes acompanhados além da média, os resultados foram satisfatórios em
93,8% dos casos. (24)
Petrovsky (1962), na Rússia, descreveu um novo tipo de operação a que chamou de
diafragmoplastia. Inicia-se com uma incisão na camada seromuscular da parede do
esôfago em forma de T, seguida de descolamento das bordas laterais triangulares, que
são ressecadas. Resulta uma brecha com exposição da mucosa esofagiana em uma
extensão longitudinal de 6 a 7 cm e transversal em hemicircunferência. A superfície
cruenta é recoberta por um retalho pediculado do diafragma e a abertura resultante do
diafragma é fechada com pontos separados. Quinze pacientes foram operados e
acompanhados pelo autor por um período de 2,5 a 3,5 anos, apresentando bons
resultados, tanto em relação aos sintomas da acalásia quanto pela ausência de esofagite
de refluxo pós-operatória (54).

Fig. 22 – Petrovsky, 1962

Serra Dória et al. (1968), visando a contornar o problema da esofagite de refluxo

nos pacientes operados de megaesôfago adotaram uma nova conduta cirúrgica.
Associaram a cardioplastia de Gröndhal à gastrectomia subtotal com reconstituição do
trânsito em Y de Roux. Com esta operação não haveria teoricamente secreção de ácido
pelo estômago suficiente para causar esofagite nem refluxo de secreção
biliopancreática, igualmente agressiva para a mucosa esofagiana.
 Holt e Large (1961) já haviam realizado idêntica operação para o tratamento da
esofagite, com e sem estenose. Nos casos sem estenose realizavam a gastroplastia à
Gröndahl e nos casos com estenose procediam à ressecção da cárdia e do segmento
distal do esôfago, com anastomose esofagogástrica término-terminal. Em todos os casos
coplementavam a operação com vagotomia. De 11 casos operados, seis eram de
acalásia, que já haviam sido operados anteriormente pela técnica de Gröndahl (36).
Cabe a Serra-Dória, no entanto, a prioridade de ter empregado esta operação pela
primeira vez no tratamento cirúrgico do megaesôfago com o objetivo de prevenir e não
de tratar a esofagite de refluxo. A vagotomia não é feita na técnica original de Serra-
Dória, considerando que no megaesôfago chagásico é comum a hipocloridria.
Goldenberg et al., no entanto, preconizam a vagotomia também no megaesôfago
chagásico, tendo-a praticado em 10 casos operados (28).
Em 1973, Serra Dória já contava com 130 casos operados com bons resultados
(78).
A operação de Serra Dória tem sido praticada em vários centros cirúrgicos do
nosso País e tem sido objeto de estudos na Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Goiás e na Santa Casa de Goiânia, tendo sido tema de duas dissertações de
mestrado e uma tese de doutorado, que citamos a seguir:
Alves (2003) avaliou os resultados imediatos da operação de Serra Dória em 50
pacientes com megaesôfago avançado, operados no período de 1988 a 2002, 98% dos
quais tinham sorologia positiva para Doença de Chagas. A complicação mais
importante no pós-operatório imediato foi hemorragia digestiva alta em 5 pacientes
(10%). Um paciente faleceu de acidente vascular cerebral no primeiro dia pós-
operatório e os demais tiveram alta hospitalar entre o sexto e o nono após a operação..
No trigésimo dia de pós-aoperatório apenas três pacientes (7,5%) ainda se queixavam de
disfagia (1).
Trevenzol (2003) analisou retrospectivamente os resultados obtidos com a
operação de Serra-Dória em 20 pacieantes que haviam sido previamente tratados por
cardiomiotomia e que apresentaram recidiva dos sintomas. Concluiu que a operação de
Serra-Dória nesses casos é bem tolerada e proporciona significativa melhora dos
sintomas de disfagia, regurgitação e pirose. Verificou aumento do peso corporal em 13
pacientes e redução do calibre do esôfago ao exame radiológico em onze. Dentre nove
pacientes que apresentavam esofagite no pré-operatório, houve melhora em seis (84).
Stefani-Nakano (2005) realizou um estudo comparativo entre os resultados tardios
da operação de Serra-Dória e os da esofagectomia transdiafragmática com
esofagogastroplastia.. Foram avaliados 22 pacientes submetidos à operação de Serra-
Dória e 22 à esofagectomia. Para comparação foram utilizados os seguintes dados:
sintomatologia, estado nutricional, diversos exames de laboratório, endoscopia e
histologia em material de biópsia. A autora conclui que não houve diferença
significativa com relação à avaliação clínica, nutricional, laboratorial, endoscópica,
histológica e de qualidade de vida. Embora sem significação estatística, registrou maior
frequência de esofagite e menor absorção de ferro no grupo tratado com a operação de
Serra-Dória (80).

9. Cardiomiotomia

Modalidade de operação destinada a ser um marco na história do tratamento

cirúrgico da acalásia, foi concebida em 1901, por Gottstein, quem não chegou a realizá-
la. Coube a Heller, em 1913, a prioridade, ao operar uma paciente de 49 anos, com
história de 30 anos de disfagia. Heller havia programado a esofagogastrostomia segundo
a técnica de Heyrowsky. Ficou surpreso ao verificar a espessura da camada muscular na
junção esofagogástrica, lembrando o piloroespasmo da criança. Decidiu, então, fazer
uma operação semelhante à pilorotomia de Ramsted. Incisou a parede muscular anterior
e posterior em uma extensão de 8cm, cruzando a junção esofagogástrica com um
mínimo de corte na parede gástrica. A
camada mucosa ficou livremente exposta nas duas incisões (33).

Apesar da sua simplicidade e eficácia, a cardiomiotomia não foi imediatamente

aceita como solução para o tratamento cirúrgico da acalásia, e os cirurgiões,
principalmente na Alemanha, pátria de Heller, continuavam preferindo as cardioplastias.
No dizer de Steichen et al., Heller foi um profeta sem glória em seu país (81).
Até 1921 haviam sido operados apenas 16 pacientes com esta técnica, por ele e por
outros cirurgiões, sem nenhum óbito, e com bons resultados em 12. Em 1932, a
literatura registrava 59 casos operados com 13 insucessos e 4 óbitos (19).
 Como geralmente ocorre em cirurgia, diversas modificações da técnica original de
Heller foram propostas. A primeira delas se deve a Girard (1915) e consistia no
fechamento da incisão em sentido transversal tal como na piloroplastia de Heineke-
Mikulicz (27).

Groenveldt, na Holanda, optou por fazer apenas uma incisão na parede anterior,
obtendo resultados equivalentes aos da dupla incisão de Heller (31). Esta modificação
firmou-se em caráter definitivo daí por diante no tratamento cirúrgico da acalásia.

Na França, Fontaine (1950) e outros cirurgiões associaram a cardiomiotomia a

algum tipo de neurólise: vagotomia ou esplancnicectomia (23).
 Uma das modificações mais relevantes data de 1938 e se deve a um cirurgião
brasileiro, Oliveira Mattos, quem passou a fazer a retirada de uma faixa da camada
muscular na parede anterior do esôfago, acompanhando a incisão numa extensão de 8 a
10 cm, de modo a alargar a brecha com a superfície exposta da mucosa. Ressaltou ainda
Oliveira Mattos a importância de se retirar a submucosa juntamente com a camada
muscular (48). Esta técnica tem sido utilizada por numerosos cirurgiões, sendo chamada
de cardiomiectomia.
 Vasconcelos propôs a retirada da fita muscular na borda direita da face anterior da
cárdia, para poupar as fibras oblíquas do estômago, técnica que foi utilizada por Chaib
et al., em 200 casos operados até 1977 (10). Insatisfeito com os resultados, Chaib
introduziu outra modificação técnica que divulgou em nota prévia publicada em 1983.
Consiste em realizar a miotomia na face direita do esôfago, preservando-se as estruturas
anatômicas das faces anterior, esquerda e posterior. A incisão estende-se para cima até a
parte dilatada do esôfago e, para baixo, até 1cm da parede do estômago, evitando-se
seccionar a musculatura gástrica. Sutura-se, a seguir, o pequeno epiploo às bordas da
ferida, de modo a recobrir toda a superfície exposta da mucosa, o que, não só evita
possível reaproximação das mesmas, como contribui para a fixação do esôfago distal na
cavidade abdominal. Por fim, o fundo gástrico é fixado à borda esquerda da incisão por
duas fileiras de pontos, formando uma calha de 2 a 3 cm de largura (11).
 Desde o início da prática da cardiomiotomia, tem sido usada ou a via de acesso
torácica ou a abdominal, com acentuada preferência para esta última. Vários
pormenores técnicos foram introduzidos, na dependência do entendimento e da
experiência de cada cirurgião.
Pilon et al. (1998) acrescentaram à cardiomiotomia a divulsão das bordas
musculares, associada à esofagogastropexia. Relataram 50 casos operados, com
seguimento de seis meses a 7,6 anos. Os resultados foram considerados como ótimo em
86% e bom em 14% dos casos (55).
Rassi (1964) utilizava um balão tipo Sengstaken-Blakemore, que era introduzido
via nasal durante o ato cirúrgico e mantido insuflado durante as primeiras 24 horas, com
dupla finalidade: evidenciar se a secção das fibras musculares circulares foi completa e
manter afastadas as bordas da ferida no pós-operatório imediato. Relatou 63 casos
operados com esta técnica, com bons resultados (65). Posteriormente (1967) padronizou
a cardiomiotomia com esofagogastropexia à Lortat-Jacob, relatando sua experiência
com 236 casos operados no período de 10 anos (1967-1977). Do total, 86 pacientes
foram acompanhados nesse período, com bons resultados tardios em 88,4% dos casos.
Apesar das numerosas modificações na técnica original de Heller, firmou-se,
entretanto, na literatura médica, a denominação genérica de operação de Heller para
qualquer de suas variantes.
A cardiomiotomia é normalmente utilizada nos casos não avançados de
megaesôfago. Nos casos avançados seus resultados não são satisfatórios e prefere-se
outro tipo de operação. O grande aumento de diâmetro do órgão, a atonia de suas
paredes e seu alongamento, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática direita, resulta na
formação de uma bolsa estagnante que retém grande parte dos alimentos ingeridos.
Recentemente, Pinotti (1999) propôs associar nestes casos a cardiomiectomia com
fundoplicatura à ressecção de uma faixa longitudinal da parede ântero-lateral direita do
esôfago, o que reduz o diâmetro do órgão e verticaliza a sua luz, facilitando o seu
esvaziamento. Tudo indica que esta conduta mais conservadora poderá substituir as
operações mais agressivas no tratamento cirúrgico do megaesôfago avançado (56)
 Com o advento da cirurgia laparoscópica, a cardiomiotomia extramucosa com
fundoplicatura, tanto na acalásia idiopática, como no megaesôfago chagásico, tem sido
realizada de preferência utilizando-se deste novo método cirúrgico, com todas as
vantagens que lhe são inerentes: menor tempo de hospitalização, pós-operatório mais
confortável para o paciente, mobilização precoce e ausência de cicatriz abdominal
extensa.
Na experiência mundial, os resultados obtidos com a cirurgia laparoscópica no
tratamento da acalásia são equivalentes aos da cirurgia laparotômica convencional
(16,17,21). Os cirurgiões também não encontram maiores dificuldades técnicas; ao
contrário, a abordagem cirúrgica da região cárdica é facilitada pela ampliação da
imagem do campo operatório.

10. Procedimentos anti-refluxo

Muito embora a incidência de esofagite de refluxo pós-operatória seja menor com a

cardiomiotomia do que com as cardioplastias clássicas, ainda assim o número de
pacientes que apresentam esta complicação é significativo, o que levou os cirurgiões a
complementar a operação com algum procedimento anti-refluxo.
Um dos recursos inicialmente utilizados foi o de proceder à vagotomia, para
redução da secreção ácida do estômago, associada ou não à piloroplastia, para facilitar o
esvaziamento gástrico.
Um melhor conhecimento do mecanismo de contenção do refluxo em indivíduos
normais levou os cirurgiões a idealizarem outros procedimentos capazes de criar uma
barreira anatômica anti-refluxo, de natureza valvular, na própria transição
esofagogástrica, à semelhança da conduta seguida na correção das hérnias hiatais.
Lortat-Jacob (1953) foi dos primeiros a valorizar a acentuação do ângulo de His na
prevenção do refluxo em pacientes submetidos à cardiomiotomia, preconizando a
fixação do fundo gástrico à borda esquerda do esôfago por meio de uma fileira de
pontos separados (45).

Nissen e Rossetti (1962) divulgaram a operação, que ficou conhecida pelo seu
epônimo, para o tratamento da hérnia hiatal e esofagite de refluxo, a qual poderia ser
empregada como complemento da cardiomiotomia no tratamento cirúrgico da acalásia
(52). Nesta operação, o esôfago distal fica envolvido pelo fundo gástrico em toda a
circunferência, como mostra a figura 31.

De eficácia comprovada na prevenção do refluxo, quando utilizada na acalásia

dificulta o esvaziamento do esôfago pela falta de peristaltismo esofagiano que
caracteriza esta afecção, causando persistência da disfagia.
A fundoplicatura total foi então substituída pela fundoplicatura parcial e diversas
técnicas foram propostas para realizá-la.
Dor et al.(1962) descreveram a técnica que eles mesmos apresentaram como sendo
uma modificação da operação de Nissen para hérnia hiatal. Na operação de Dor et al.,
após a miotomia em uma extensão de 8 a 10 cm, o bordo direito do fundo gástrico é
suturado ao bordo esquerdo da incisão. A seguir procede-se a uma segunda sutura,
unindo a face anterior do fundo gástrico com o bordo direito da incisão, de modo a
recobrir em 180o toda a superfície exposta da mucosa esofagiana (18). A figura 33
reproduz a ilustração original do trabalho de Dor, na qual os autores comparam o
aspecto, em corte transversal, da operação de Nissen com a técnica por eles descrita.

Toupet (1963) apresentou à Academia de Cirurgia da França uma operação

análoga, que difere da operação de Dor por realizar a gastroesofagopexia na face
póstero-lateral do esôfago e não na face anterior. Além disso, faz-se a fixação por
pontos separados do fundo gástrico ao diafragma (83).

Jekler e Lhotka (1967), com o objetivo de prevenir o refluxo, adotaram o seguinte

procedimento: após a cardiomiotomia, mucosa exposta do esôfago é recoberta pelo
fundo gástrico por duas fileiras de pontos; a primeira unindo a parede gástrica ao bordo
muscular esquerdo da miotomia; a segunda suturando a parede gástrica ao bordo
muscular direito, de modo a recobrir inteiramente a mucosa esofagiana pelo fundo
gástrico (fundopexia); a seguir, o fundo gástrico é fixado é fixado ao esôfago um a dois
centímetros acima do ângulo superior da miotomia por uma sutura transversal com
pontos separados (fig. 35). (38)

Pinotti et al., insatisfeitos com os resultados obtidos com as técnicas de Dor e de

Jekler e Lhotka, metodizaram um procedimento anti-refluxo em que a
gastroesofagopexia abrange a face posterior, a partir do eixo longitudinal, a face
esquerda e a face anterior do esôfago, envolvendo-o numa altura de 5 a 6 cm em cerca
de dois terços de sua circunferência. Na técnica por eles descrita faz-se a miotomia com
a retirada de uma fita da parede muscular da face anterior do esôfago, de 0,5 a 1,0 cm de
largura, estendendo-se 3 cm abaixo e 6 cm acima da transição esofagogástrica (fig 36).
Feita a miotomia, a face posterior do fundo gástrico é fixada à parede posterior do
esôfago. A seguir, é feita a fixação da parede anterior do fundo gástrico sucessivamente
nas bordas esquerda e direita da incisão, de modo a mantê-las afastadas e a proteger a
mucosa exposta. Nos casos em que o hiato se apresenta com diâmetro superior a 4 cm
realiza-se a aproximação dos braços do pilar medial do diafragma com pontos separados
(57).
 Na literatura internacional os procedimentos anti-refluxo mais citados são o de Dor
e o de Toupet, especialmente o primeiro, talvez pela maior facilidade de sua execução
na cirurgia laparoscópica, enquanto na literatura brasileira predomina de modo absoluto
a técnica de Pinotti e colaboradores.

11. Esofagectomia subtotal

A esofagectomia subtotal consiste na retirada do esôfago, à exceção do segmento

proximal do esôfago cervical, que será anastomosado ao estômago ou a um segmento
do cólon para reconstrução do trânsito.
Como opção cirúrgica para o tratamento do megaesôfago, a esofagectomia subtotal
foi praticada pela primeira vez por Câmara-Lopes em 1955. A operação, que ficou
conhecida pelo nome do seu autor, reconstitui o trânsito com o estômago por via
mediastinal anterior retroesternal extrapleural (9). Posteriormente, Ferreira Santos
modificou a técnica original, passando a fazer a reconstituição do trânsito por via
transmediastinal posterior, conduta esta que passou a ser preferida por outros cirurgiões.
Rassi (1979), com grande experiência em cirurgia do megaesôfago, restringiu a
esofagectomia subtotal aos casos de dolicomegaesôfago e preferiu utilizar o cólon
transverso em lugar do estômago, por via retroesternal. Relatou 113 casos de
esofagocoloplastia, com dois óbitos (65).
 Eugênio Ferreira (1975) desenvolveu uma nova técnica de esofagogastroplastia
transmediastinal posterior, utilizando a via cervicoabdominal, sem toracotomia. Nesta
operação, após a secção do esôfago em sua porção cervical e extremidade distal, bem
como a liberação das duas bocas das estruturas vizinhas, o esôfago torácico é retirado
com um extrator metálico, a exemplo dos que são usados nas operações de safenectomia
(22).
Segundo Pinotti, técnica semelhante fora empregada anteriormente por Ach, na
Alemanha, em 1913, no tratamento do câncer do esôfago (56).
Pinotti (1976) divulgou a técnica por ele concebida de esofagectomia sem
toracotomia, utilizando a via de acesso por "transecção mediana do diafragma", o que
trouxe um grande avanço na cirurgia do esôfago, de modo geral, e do megaesôfago
avançado, em particular. Esta técnica teve repercussão internacional e está sendo
adotada em grandes centros cirúrgicos do exterior. No período de 1974 a 1997 haviam
sido submetidos à esofagectomia trans-hiatal no Hospital das Clínicas da Universidade
de São Paulo 155 pacientes portadores de megaesôfago avançado (56).
Aquino et al. (2000) descreveram outra modalidade de operação para os casos de
megaesôfago avançado, na qual também utilizam a via cervicoabdominal, sem
toracotomia. Consiste na retirada da mucosa esofagiana por descolamento da
submucosa, preservando-se a túnica muscular do esôfago no mediastino. A reconstrução
do trânsito é feita pela transposição do estômago através do tubo muscular
remanescente. Os autores apresentam uma casuística de 60 casos operados com bons
resultados e baixa morbidade pós-operatória (3).

Contribuição brasileira

O tratamento cirúrgico do megaesôfago no Brasil teve início em 1922, quando

Walter Seng, em São Paulo, realizou com sucesso a operação de Heller em dois
pacientes (76). Três anos depois, Raphael Parisi, em sua tese inaugural, relata 17 casos
operados por cardiomiotomia, onze dos quais por A.C.Camargo (13). Até 1933, este
cirurgião já havia operado cerca de 200 casos (13).
Desde então o tratamento cirúrgico do megaesôfago passou a ser feito em outros
centros médicos do País e a cardiomiotomia passou a integrar o rol das operações
realizadas pelos cirurgiões gerais, não somente nas capitais, como também em cidades
do interior dotadas de maiores recursos.
O caráter endêmico da doença de Chagas no Brasil e o grande número de pacientes
que evoluem com a forma digestiva proporcionaram aos cirurgiões brasileiros a maior
casuística mundial no tratamento do megaesôfago e do megacólon adquirido.
A contribuição brasileira à cirurgia do megaesôfago chagásico e, obviamente, da
acalásia idiopática, se traduz, tanto no aprimoramento das técnicas tradicionais
utilizadas em outros países, como, principalmente, pela inovação, com operações
originais.
Em razão da maior prevalência da esofagopatia chagásica nos estados de São
Paulo, Minas Gerais, Goiás e Distrito Federal, os cirurgiões destes estados, com base na
grande experiência adquirida, idealizaram e descreveram novas soluções cirúrgicas para
o tratamento do megaesôfago.
Em São José do Rio Preto, Serra-Dória concebeu a operação que ficou conhecida
pelo seu nome. Em Ribeirão Preto, Câmara-Lopes e Ferreira-Santos realizaram pela
primeira vez no tratamento do megaesôfago, a esofagectomia subtotal com
esofagogastroplastia retroesternal extrapleural, operação esta modificada posteriormente
por Ferreira-Santos, que optou pela via mediastinal posterior. Em Belo Horizonte, José
Sílvio Resende e Alcino Lázaro da Silva aprimoraram a técnica da operação de
Merendino e Dillard. Também em Belo Horizonte, Thomaz de Aquino França e
colaboradores descreveram uma nova modalidade de cardioplastia. Em Goiânia Luiz
Rassi adotou um critério seletivo da técnica cirúrgica a ser empregada, com base na
classificação radiológica de Rezende et al. (69), indicando a cardiomiotomia com
esofagogastropexia à Lortat-Jacob para os casos dos grupos II e III, sem esofagite;
interposição de alça jejunal em pacientes tratados anteriormente por dilatação ou
cirurgia, com esofagite, e esofagectomia com esofagocoloplastia para os casos do grupo
IV (dolicomegaesôfagos). Em Brasília, a cardioplastia de Thal Hatafuku teve seus
seguidores em Barbosa et al. e Ximenes Neto, que modificaram e aprimoraram esta
operação. Em Campinas, SP, José Luiz Braga de Aquino e colaboradores descreveram
uma nova operação para o megaesôfago avançado: a mucosectomia do esôfago, com
preservação da parede muscular do esôfago torácico e esofagogastroplastia mediastinal
posterior.
A maior contribuição se deve à escola paulista, em que vários cirurgiões criaram
novas técnicas ou aprimoraram as já existentes. Cabe ressaltar a contribuição de
Henrique Walter Pinotti, que abrange estudos de fisiopatologia, clínica e cirurgia do
megaesôfago. Além do procedimento anti-refluxo que recebeu o seu nome, idealizou e
padronizou a esofagectomia por transecção mediana do diafragma, a qual também se
aplica a outras afecções do esôfago, como o câncer e a estenose cicatricial.
Recentemente descreveu outra operação mais conservadora para o megaesôfago
avançado, que associa a cardiomiotomia à ressecção de uma faixa longitudinal da
parede do esôfago, com a redução do calibre deste e retificação de sua luz.
A casuística global de cirurgia do megaesôfago no Brasil soma milhares de casos.
Todavia, a maioria dos cirurgiões não divulgam os seus dados, o que impede uma
avaliação correta. As publicações existentes relatam em geral a casuística pessoal do
cirurgião e sua equipe em determinado período de tempo e não refletem o universo dos
casos operados. A maior casuística conhecida é a do Hospital das línicas da
Universidade de São Paulo, referida por Pinotti e Rocha, totalizando 1.184 casos
operados no períodode 1967 a 1997 (56).
Por esta breve revisão histórica tem-se idéia de como evoluiu a cirurgia da acalásia
e do megaesôfago chagásico. Diferentes condutas e tipos de operação foram usados no
passado, fundados em hipóteses etiopatogênicas sem comprovação científica. Com base
nos conhecimentos adquiridos sobre a patogênese e a fisiopatologia da afecção aceita-se
atualmente a cardiomiotomia, com algum tipo de fundoplicatura parcial, como a
operação mais indicada para os casos de megaesôfago não avançado. Para os
dolicomegaesôfagos ainda não há um consenso entre os cirurgiões e diferentes
operações são preconizadas.

SUMMARY

A historical review on the evolution of the surgical treatment of idiopathic

achalasia and chagasic megaesophagus is presented. Both medical conditions are
considered as just one disease regarding the surgical treatment.
Different kinds of surgical operations which have been proposed are separated in
eleven different groups, considering their theoretical backgrounds and surgical
techniques.
Given the lack of knowledge of achalasia pathophysiology, past surgical
approaches varied according to the surgeon's own interpretation of the disease. As a
consequence, a great number of surgical interventions were done which nowadays have
only historical interest.
The recent surgical treatment could only be developed after advances in knowledge
of the pathogenesis and pathophysiology of achalasia were reached.
Cardiomyotomy with some partial fundoplication is currently considered the
preferred surgical technique in non advanced megaesophagus cases. For those with
large esophageal dilation and elongation, there is no consensus among surgeons about
which would be the most appropriated operation.
The large expertise and contributions to the surgical treatment of megaesophagus
from Brazilian surgeons, either improving the common operations or creating new ones,
are highlighted.

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Joffre M. de Rezende
Prof. Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Goiás
e-mail: jmrezende@cultura.com.br
http://usuarios.cultura.com.br/jmrezende
15/10/2007

Modificado da revista ESTUDOS, da Universidade Católica de Goiás,

vol. 33:213-250, 2006.