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Nombre del alumno:

Fecha y hora:
Parte lastimada del cuerpo:
¿Dónde sucedió?
¿Cómo sucedió?

¿Hubo involucrados?
¿Cómo intervino el docente?

Acuerdos y compromisos

Nombre y firma del profesor(a)


Nombre y firma de un testigo:
Nombre y firma de los padres de familia:

Nombre y firma del director:

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