HISTORIA CLÍNICA

 Nombre: M.E.V.T.
 Edad: 55 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Religión: Católica
 Idioma: Castellano
 Estado civil: Casada
 Ocupación actual: Ama de casa
 Ocupaciones anteriores: Repostera
 Lugar de nacimiento: Camaná - Arequipa
 Lugar de procedencia: Camaná - Arequipa
 Domicilio: Av Nicolás de Pierola Nº512
 Grado de instrucción: Superior técnica en repostería
 Grupo sanguíneo: B (+)
 Fecha de ingreso: 20/06/2018
 Fecha de elaboración: 27/06/2018

 Tiempo de enfermedad: 1 año

 Síntomas principales: Dolor cervical, sensación de tumoración, pérdida de peso
 Inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo
 Historia de la enfermedad: Paciente refiere que desde hace un año presenta
sensación de tumoración en la región cervical anterior izquierda, la cual fue
aumentando de tamaño, asociándose un dolor moderado intermitente de intensidad
6/ 10 no irradiado que progresivamente fue haciéndose mas continuo e intenso, no le
causa problemas en la deglución y niega disfagia, pero refiere haber perdido 10 kilos
aproximadamente desde que comenzó su enfermedad.

Funciones biológicas:

 Apetito: Normal
 Sed: Aumentada
 Sueño: Disminuido, duerme de 4 -5 horas continuas.
 Orinas: de características normales 2 veces por día aprox 600ml por día.
 Deposiciones: de características normales 1 vez por día
 Varianza de peso: 3 kg en 2 meses.
Antecedentes

Personales

 Nacimiento: Parto eutócico de atención hospitalaria.

 Lactancia: Hasta los 2 años

 Vacunas : No refiere

 Desarrollo Psicomotor: Adecuado

 Alimentación: Principalmente cereales, y huevos en el desayuno; sopas, come

carnes rojas con regularidad en el almuerzo y en la cena mazamorras o sopa

 Hábitos Nocivos: Niega consumo de alcohol, de drogas, fumaba cigarrillos hace 5

años, 10 cigarrillos x día, consume té.

Gineco obstétricos

 Menarquia: 15 años FUM: año 2005 Régimen catamenial: (-)

 Dismenorrea : (-) IRS: 22 años Métodos anticonceptivos: Niega
 Fórmula obstétrica: G3P0A0T3
 PAP: Último en Junio del 2017 que refiere salió negativo.
 Infecciones ginecológicas : Niega
 Ecografía de Mamas: Se realizó en febrero del 2017
 Mamografía: Se realizó en febrero del 2017, refiere que tiene calcificaciones
intraductales según resultados.
Patológicos

 Enfermedades DM(-) HTA(-) TBC(-) Asma (-)

 Artritis reumatoide desde hace 30 años, con una funcionalidad de clase III,
actualmente en tratamiento .
 Cirugías: Amigdalotomía hace 30 años en el Hospital 2 de mayo
 Intoxicaciones: Niega
 Alergias: Penicilina
 Accidentes: Niega
 Hospitalizaciones: 1 vez por la cirugía
 Trasfusiones sanguíneas: Niega
 Medicación habitual:

o Deslazacort ½ taqbleta cada 12 horas VO

o Meloxicam 1 tableta cada 12 horas VO
o Alprazolam ½ tableta cada 24 horas VO
o Cloruro de Magnesio 1 medida en ½ vaso de agua cada 12 horas VO
 Familiares

 Padre de 75 años, NM de próstata operado

 Madre falleció a los 33 años, desconoce la causa
 Hijos: 3 varones, aparentemente sanos
 Hermanos: 4 hermanas, 6 hermanos, aparentemente sanos.
 Esposo de 55 años, aparentemente sanos

Socioeconómicos

 Ingreso familiar de aproximadamente s/.1200 soles

 Paciente reside en vivienda propia de material noble. Cuenta con servicios

de: agua potable, luz eléctrica todo el día, desagüe y recojo de basura 3
veces por semana. Niega crianza de animales. Niega exposición a biomasa,
es pensionista, depende económicamente de su esposo.

EXAMEN FÍSICO:

SIGNOS VITALES:

 FC: 72x’ FR: 18x’ P/A: 110/80 en brazo derecho Pulso: 72x’ SatO2:
93% FiO2: 0.24

Peso: 52 kg Talla: 1, 60 m IMC: 20,31

GENERAL:

 Paciente en BEG,BEN, BEH con vía periférica EV , está lúcida, orientado en tiempo,
espacio y persona, en decúbito dorsal pasivo, tiene fascies compuesta, marcha no
evaluada, colabora con el examen físico y el interrogatorio

 PIEL Y FANERAS:

 Piel: trigueña, tibia, con turgor y elasticidad disminuidos, signo de pliegue

negativo, llene capilar < 2 seg, tejido celular subcutáneo escaso, huella de BCG
en hombro derecho ausente.

 Manos y Uñas: Uñas blanquecinas, cortas, convexas en regular estado de

conservación e higiene, inflamación de las articulaciones interfalángicas
proximales y metacarpofalángicas

 Cabello: Negro, corto, en buen estado de conservación e higiene, de adecuada

implantación y distribución.
 CABEZA: Normocéfala, , consistencia dura, no se palpan tumoraciones, ni exostosis

 CARA: simétrica.

 OJOS: Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales pálidas

(+/+++), escleras blanquecinas, pupilas isocóricas, normoreactivas, agudeza visual
conservada

 BOCA: Simétrica con piezas dentarias completas en regular estado de higiene, mucosa
oral húmeda y rosada, encías pálidas (+/+++) lengua saburral central, móvil, úvula
central y móvil.

 FARINGE: No congestiva

 CUELLO: Aumentado de volumen en región tiroidea del lado izquierdo, dolorosa a la

palpación superficial, IY(-) RHY(-) se palpan adenomegalias, latidos regulares.

 TÓRAX:

APARATO RESPIRATORIO

 Inspección: Simétrico, no se observan masas, es móvil con la respiración, sin

lesiones en partes blandas.
 Palpación: Amplexación y elasticidad conservada, MV pasa bien en ACP
 Percusión: Sonoridad conservada en ACP.
 Auscultación: sin ruidos agregados

APARATO CARDIOVASCULAR:

 Inspección: IY(-) RHY(-) Danza arterial (-) no se evidencia choque de la punta.

 Palpación: No se palpa choque de punta, maniobra de Dressler (-),
 Percusión: matidez cardiaca presente.
 Auscultación: RC rítmicos, normofonéticos, no hay soplos
Pulsos periféricos presentes rítmicos, regulares y simétricos

ABDOMEN:

 Inspección: Simétrico móvil con la respiración, sin circulación colateral, regular

cantidad de TCSC
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, intensidad normal y frecuencia
de 6x min.
 Percusión: matidez desplazable (-), signo de la oleada (-) sonorida conservada.
 Palpación: Blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial, no
doloroso a la palpación profunda en epigastrio Blumberg(-).Murphy (-),
Morris(-) Mc Burney (-), Rowsing(-)
 UROGENITAL:

 Inspección: Paciente sin sonda vesical, sin globo vesical, no facies renal
 Palpación: No se palpan puntos dolorosos a la palpación superficial y
profunda, PRU(-) no edemas en MMII
 Percusión: PPL(-)
 Auscultación: Silencio presente
.
RECTAL: Diferido

EXTREMIDADES Y COLUMNA: Curvaturas fisiológicas en columna conservadas,

extremidades simétricas móviles, tono y trofismo conservado.

LINFÁTICOS: no se palpan adenopatías.

 Ganglio de Virchow (-),

 ganglio de María José (-),
 ganglio de Irish (-)
 Otros (-)

NEUROLÓGICO: Glasgow: 15/15, paciente consciente, tendencia al sueño,lúcida,

orientado en espacio tiempo y persona, pares craneales sin alteraciones, reflejos
osteotendinosos presentes, pares craneales sin alteraciones, no se aprecia signos
meníngeos ni de focalización, Signo de Babinski (-), Dandy(-)sensibilidad y motilidad
conservada.

IMPRESIÓN DIGANÓSTICA

 NM de tiroides

PLAN DIAGNÓSTICO:

 Ecografía :

 Lóbulo derecho: de morfología y tamaño conservado

 Lóbulo izquierdo: Reemplazado casi en su totalidad por la presencia de imagen

nuclear sólida de bordes parcialmente definidos con áreas de degeneración
líquida y pequeñas calcificaciones en su interior que miden: 18x14x24 mm.

 Laboratorio:

 Tiroglobulina: 2.97 ng/ml

 Tiroglobulina anticuerpos: 30.57 ng/ml
 T3: 1,1 ng/ dl
 T4L: 1, 45 ng/ dl
 TSH: 2,75 uIU/ ml
Punción – Aspiración de nódulo tiroideo izquierdo:

 Neoplasia folicular con marcada atipia nuclear.

Categoría Bethesda IV

 Sugerente de una neoplasia folicular, adenoma folicular vs carcinoma folicular o la

variante folicular del carcinoma de tiroides.

 Diagnóstico definitivo es histológico con la pieza quirúrgica

PLAN TERAPEÚTICO

 Tiroidectomía

 Riesgo quirúgico