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ANAMNESE
A.M.S., idade 62 anos, casado, funcionário público, aposentado, católico,
procedente de São Luís do Maranhão.
Q.P. – inchaço nas pernas e vista fraca há mais ou menos dois meses.
H.D.A – relata há mais ou menos 2 meses, edema nos membros inferiores que
intensifica-se geralmente à tarde. Vista turva, diminuição da acuidade visual,
nicturia, fraqueza geral e cansaços. Refere-se também de dor nas pernas,
acompanhado de formigamento e dormências há mais ou menos 3 anos. Faz
uso de Metformina 850mg duas vezes ao dia e Glibenclamida 20mg ao dia. Nega
perda de peso, dispneia e edema palpebral.
EXAME FÍSICO
Peso: 75kg, altura: 1,75 m, pressão arterial: 160 / 100mmhg, pulso: 90 p/min;
Cabeça: olhos arco-senil e acantose na nuca grau 3
Pescoço: tireoide apenas palpável
Tórax: pulmões: ndn
Precordio: Ritmo cardíaco regular
Frequência cardíaca: 90 b/min
Ausência de sopro
Abdome: Globoso, nega dor a palpação
Sem visceromegalias
Circunferência abdominal: 110 cm
Membros inferiores: Edema + / 4 nos pés
Calosidade plantar
Fissuras interdigitais
PERGUNTA-SE:
1. Dados clínicos da anamnese não citados.
2. Dados de exame físico não analisados
3. Exames laboratoriais que deveriam ser solicitados
4. Possíveis hipóteses diagnósticas
5. Interpretação das falhas terapêuticas
6. Conduta terapêutica na primeira consulta
7. Conduta terapêutica na segunda consulta
8. Conduta terapêutica atual
2.
Estado Geral
Nível de consciência
Fala e Linguagem
Estado de Hidratação
Mucosas, pelos e fâneros
Fotossensibilidade
Fundo de Olho
Exame Neurológico