TANGGAL: RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.

RM
.................... TTD
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN DAN
NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR INTERVENSI
POTENSIAL KOMPLIKASI SYOK Tujuan: Mandiri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor status sirkulasi Tekanan Darah, warna kulit, suhu kulit, denyut
Berhubungan dengan: dalam 1 jam klien menunjukkan 2. jantung, denyut nadi dan capiler revill time (CRT)
 Hipotensi hemodinamik adekuat selama 3. Monitor tanda inadekut oksigenasi jaringan.
 Hipovolemia perawatan. 4. Monitor suhu dan dan pernafasan.
 Hipoksemia 5. Monitor input dan output.
 Hipoksia Kriteria hasil: 6. Pantau nilai laborat, seperti Hb dan haematokrit, SE, BUN SC
 Infeksi  TD : 100-140/60-90 mmHg 7. Monitor tanda awal syok
 Sepsis  Nadi : 60-100x/menit reguler 8. Tempatkan pasien dengan posisi supine, kaki elevasi untuk peningkatan
 SIRS ( Sistemic Inflamatory Responsa  RR : 12-20x/menit 9. preload dengan tepat.
Sindroma)  Suhu : 36.5°C – 37,5°C 10. Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas.
 CRT < 2 detik 11. Monitor fungsi neurologis.
 BUN (10-50) 12. Monitor tekanan nadi.
Ditandai dengan:  SC (< 1,3) 13. Monitor status cairan, input, output.
 SE dbN 14. ....................................................................................................................
S: 15. ...................................................................................................................
Pendidikan Kesehatan
1. Ajarkan tanda dan gejala syok .
Kolaborasi
O: 1. Pemberian cairan iv yang tepat.
2. Pemberian oksigen sesuai dengan indikasi
3. ..................................................................
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
(Resiko/Aktual)* HIPERTERMI Tujuan: Mandiri
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor Tanda – Tanda Vital (TTV)
Berhubungan dengan: keperawatan dalam 1X24 jam klien 2. Berikan kompres pada daerah lipat paha dan axilla
 Dehidrasi menunjukkan suhu tubuh dalam 3. Monitor warna dan suhu kulit
 Penyakit rentang 36C-37C 4. Tingkatkan sirkulasi udara (Atur suhu Ruangan dan Batasi pengunjung)*
 Pemajanan lingkungan yang panas ( Jangka 5. Monitor WBC,Hb dan Hct.
panjang ) Kriteria hasil: 6. Monitor intake dan output
 Obat atau anastesia  Suhu tubuh dalam rentang 36 C-37C 7. .................................................................................................
 Trauma  Nadi dalam rentang 60-100x/m Pendidikan Kesehatan
 Peningkatan laju metabolisme  Mengidentifikasi faktor-faktor 1. Jelaskan faktor- faktor penyebab demam.
 Aktifitas berlebih terhadap hipertermia 2. Anjurkan untuk pentingnya mempetahankan pentingnya masukan cairan
 Pakaian yang tidak tepat  ........................................................ yang adekuat minimal 2000 cc perhari.
 Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan 3. Anjurkan untuk tidak memakai pakaian yang terlalu tebal, anjurkan
untuk berkeringat memakai pakaian tipis dan menyerap keringat.
Kolaborasi
Ditandai dengan: 1. Pemberian antipiretik.
S: 2. Berikan cairan intravena
3. Pemeriksaan laborat................................
4. Pemeriksaan radiologi.........................
O:
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI A
GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI) Tujuan: Mandiri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1 1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Berhubungan dengan: jam rasa nyaman terpenuhi (nyeri berkurang/Hilang) 2. Observasi karakteristik nyeri seperti lokasi, durasi, frekuensi, kualitas
 Trauma jaringan Kriteria hasil: dan faktor presipitasi.
 Inflamasi  Mampu mengenali dan mengontrol nyeri : 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
 Keletihan 1. Provokatif/paliatif:..................................... ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
 Kram abdomen diare, muntah 2. Qualitas : ................................................... 4. Observasi tanda –Tanda Vital
 Demam 3. Regio :......................................................... 5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri.
 Immobilisasi 4. Scala :......................................................... 6. Tingkatkan istirahat
 Respon alergi 5. Time :......................................................... 7. ....................................................................................................................
 Iritan kimia dll  Tanda vital dalam batas normal ..
 .................... Pendidikan Kesehatan
Ditandai dengan: 1. Ajarkan dan bicarakan metode relaksasi ( bernafas perlahan, teratur
S: dan dalam, massase, mandi air hangat) dan distraksi ( mengalihkan
perhatian dengan membaca menonton tv, mendengarkan musik).
 Provokatif/paliatif:.....................................
2. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
 Qualitas : ...................................................
nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
 Regio :.........................................................
Kolaborasi
 Scala :.........................................................
1. Pemberian analgetik.........................................................
 Time :.........................................................
O:
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
(Resiko / Aktual) * NUTRISI KURANG DARI Tujuan: Mandiri
KEBUTUHAN TUBUH Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan suasana makan yang rilex dan menyenangkan
Berhubungan dengan: keperawatan dalam 1 x 24 jam 2. Rencanakan perawatan sehingga prosedur yang tidak menyenangkan atau
 Peningkatan kebutuhan kalori dan kesulitan kebutuhan nutrisi terpenuhi menyakitkan tidak dilakukan sebelum makan.
dalam mencerna kalori yang mencukupi Kriteria hasil: 3. Timbang berat badan dan pantau hasil Laboratorium
 Disfagia  Antroprometri: 4. Pertahankan kebersihan gigi dan mulut
 Penurunan penyerapan nutrisi 1. Tidak terjadi penurunan BB yang 5. Tawarkan makanan porsi kecil tapi sering
 Penurunan keinginan untuk makan sekunder berarti 6. Monitor kulit kering, turgor kulit, rambut kusam dan mudah patah, mual
terhadap penurunan kesadaran 2. peningkatan BB sesuai dengan 7. dan muntah, pucat dan kemerahan konjungtiva.
 Anoreksia, muntah tujuan 8. ................................................................................................................
 Masukan makanan tak adekuat 3. BB ideal sesuai dengan TB Pendidikan Kesehatan
 Ketidak adekuatan absorbsi  Biokimia : Nilai haemoglobin, GDA 1. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat
 .......................................... dan albumin dalam batas normal 2. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Ditandai dengan:  Clinik(klinis pasien): Tidak ada tanda 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake nutrisi
S: tanda malnutrisi Kolaborasi
 Diet : Peningkatan masukan per oral 1. Tentukan kebutuhan kalori harian yang realistis dan adekuat konsulkan
O: dengan ahli gizi.
 Antroprometri: BB :....TB:.........LLA:............. 2. Konsultasikan adanya alergi makanan
3. Kolaborasi pemasangan NGT
 Biokimia : HB:.....GDA.......,OT:........,
4. Kolaborasi pemeriksaan Laboratorium :...................................
PT:........Albumin:.......
5. Kolaborasi pemberian Nutrisi parenteral:........................................
 Clinik(klinis pasien):.............................................
.....................................................................
 Diet :..................................................................
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
(Resiko / Aktual) * DEFISIT VOLUME CAIRAN Tujuan: Mandiri
Berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake cairan
 Output berlebih keperawatan dalam 1 jam kebutuhan 2. Observasi intake minimal per oral 1500 cc per 24 jam dan output cairan
 Tak adekuat masukan makanan dan cairan cairan terpenuhi 1000 – 1500 cc/ 24 jam.
 Kesulitan menelan Kriteria hasil: 3. Monitor status hidrasi dan tanda – Tanda Vital ( kelembaban membran
 .......................................  Mempertahankan urine output mukosa, nadi adekuat, tekanan darah normal)
Ditandai dengan: sesuai dengan usia BB, BJ urin 4. Monitor Hb dan hematokrit
S: normal, hematokit normal 5. Timbang berat badan setiap hari, kehilangan BB 2%-4% menunjukkan
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dehidrasi ringan, kehilangan BB 5%-9% menunjukkan dehidrasi sedang.
O: dalam batas normal 6. Catat Output cairan klien
 Tidak ada tanda tanda 7. ....................................................................................................................
dehidrasi:........................................... Pendidikan Kesehatan
 Berat Badan dalam batas normal 1. Jelaskan pentingnya cairan yang adekuat
 Elastisitas turgor kulit baik,membran 2. Berikan iinformasi tentang bahwa kopi, teh dan jus buah anggur
mukosa lembab, tidak ada rasa haus belimbing menyebabkan diuressis dan menyebabkan kehilangan cairan
yang berlebihan. berlebih.
Kolaborasi
1. Pemberian cairan IV line:.....................................................
2. Pemeriksaan Laboratorium :...................................................
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF Tujuan: Mandiri
Berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi rata- rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
 Imobilitas keperawatan dalam 1 jam jalan nafas 2. Posisikan pasien untuk memaximalkan ventilasi (semi fowler)
 Obstruksi jalan nafas, s,spasme jalan nafas, efektif 3. Auskultasi suara nafas catat adanya suara nafas tambahan.
benda asing di jalan nafas Kriteria hasil: 4. Rencanakan periode istirahat
 Patologis/kerusakan neoromuskuler : asma, 1. Menunjukkan jalan nafas yang 5. Monitor Respirasi dan keadekuatan Oksigen
alergi, bronkospasme, infeksi. paten, frekuensi nafas normal. 6. .......................................................................................................................
 Depresi Ventilasi sekunder pemberian obat 2. Mampu mengidentifikasi faktor yang 7. .......................................................................................................................
narkotik menghambat jalan nafas Pendidikan Kesehatan
Ditandai dengan: 3. Tidak adanya retraksi otot dada 1. Diskusikan penyebab pola nafas tidak efektif yang berkaitan dengan
obstruksi dan alergi
S: Kolaborasi
2. Pemberian oksigen
O: 3. Pemeriksaan Radiologi:...................
4. Pemberian obat – obatan :.................................................................
5. .......................................................................................................................
6. ....................................................................................................................
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
GANGGUAN PERTUKARAN GAS Tujuan: Mandiri
Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan posisi untuk memaksimalkan ventilasi
Berhubungan dengan: keperawatan dalam 1 jam tidak terjadi 2. Observasi suara nafas, frekuensi kedalaman dan pemakaian otot bantu
 Perubahan membarane kapiler alveolar gangguan pertukaran gas pernafasan
 Ketidakseimbangan perfusi - ventilasi 3. Atur intake cairan untuk menyeimbangkan
 Situasional: respon inflamasi, kelembaban yang Kriteria hasil: 4. Pantau tanda – tanda gangguan sirkulasi, cyanosis, CRT meningkat dan
tinggi atau rendah, immobilitas akibat  Mendemonstrasikan peningkatan acral dingin
pembedahan atau trauma, nyeri, ketakutan, ventilasi dan oksigenasi yang 5. Pantau saturasi oksigen dengan oximetri jari
ansietas, keletihan. adekuat. 6. Lakukan fisioterapi dada
 Tidak ada sianosis dan dispneau 7. Lakukan penghisapan lendir jika perlu
Ditandai dengan:  Mampu bernafas dengan mudah 8. Pantau hasil laboratorium, BGA, GDA, HB dan Pac02
 Tidak bernafas dengan pursed lips 9. .....................................................................................................................
S: breathing 10. ......................................................................................................................
 Mendemonstrasikan batuk efektif Pendidikan Kesehatan
 Tanda-tanda vital dalam batas 1. Ajarkan batuk efektif.
normal 2. Anjurkan untuk batasi cairan jika akibat oedema pulmonal
O:  Memelihara kebersihan paru-paru Kolaborasi
dan bebas dari tanda-tanda distres 1. Pemberian terapi:..........................................................................
pernafasan 2. Pemberian oksigen
 Saturasi oksigen, BGA dan GDA 3. Pemasangan alat bantu pernafasan:..........................................
dalam batas normal 4. Pemeriksaan laboratorium :.......................................
5. Pemeriksaan radiologi:..............................................
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
(Resiko/Aktua)* PENURUNAN CURAH JANTUNG Tujuan: Mandiri
Setelah dilakukan tindakan 1. Evaluasi adanya nyeri dada
Berhubungan dengan: keperawatan selama 2 x 24 jam 2. Observasi vital sign
 Perubahan kontraktilitas jantung e.c decomp penurunan cardiac output klien teratasi 3. Monitor balance cairan
 Perubahan frekuensi jantung 4. Monitor adanya dispnoe, prthopnoe, dan fatigue.
 Perubahan irama jantung Kriteria hasil: 5. Monitor toleransi aktifitas pasien
 TTV dalam batas normal 6. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit.
Ditandai dengan:  Dapat mentoleransi aktifitas tidak 7. Monitor pola nafas.
ada kelelahan 8. Atur periode latihan dan istirahat untuk mengurangi kelelahan
S:  Tidak ada edema paru, perifer dan 9. Minimalkan stres lingkungan
tidak ada asites 10. ........................................................................................................................
 Tidak ada penurunan kesadaran Pendidikan Kesehatan
 Warna kulit kemerahan 1. Anjurkan untuk menurunkan stres
O:  Tidak ada distensi vena jugularis 2. Anjurkan untuk manegemen pembatasan cairan per oral
Kolaborasi
1. Pemberian oksigen.
2. Pemeriksaan EKG
3. Pemerian terapi diuretik dan digitalis
4. Pemeriksaan laborat:...............................
5. Pemeriksaan radiologi:...................................
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
PERFUSI JARINGAN CARDIOPULMONAL TIDAK Tujuan: Mandiri
EFEKTIf Selama dilakukan tindakan keperawatan 1. Tirah baring
dalam 1 x 24 jam ketidakefektifan 2. Monitor adanya nyeri dada
Berhubungan dengan: perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi 3. Monitor status cairan dan elektrolit
 Patofisiologi: perlemahan aliran darah sekunder 4. Evaluasi oedema perifer dan denyut nadi.
akibat hipertensi, diabet, hipotensi, gagal ginjal, Kriteria hasil: 5. Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
kanker dll.  Mendemonstrasikan status sirkulasi 6. Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB
 Tindakan : immobilisasi, trauma kompresi pada yang ditandai dengan: 7. Tingkatkan istirahat batasi pengunjung
pembuluh darah, tekanan pada satu tempat : 1. Tekanan sistolik dan diastolik 8. .................................................................................................................
balutan. dalam rentang yang diharapkan Pendidikan Kesehatan
 Situasional: uterus yang membesar. Obesitas, 2. Tidak ada ortostatik hipertensi 1. Ajarkan individu untuk:
meroko, peningkatan asupan garam.  Mengidentifikasi perubahan gaya  Mempertahankan extremitas pada posisi tergantung/ lebih tinggi dari
 Ditandai dengan: hidup seperti berhenti merokok, diet jantung
rendah garam  Mempertahankan extremitas dalam kondisi hangat
S:  Melaporkan penurunan nyeri dada  Kurangi resiko trauma dengan: ubah posisi setiap jam, kurangi
 Nadi perifer kuat penekanan external.
 Tidak ada kelelahan yang extrim  Hindari berdiri atau duduk dengan tungkai bawah bergantung dibawah
untuk jangka waktu yang lama.
O:  Hindari penggunaan balutan atau stoking kaos kaki yang terlalu
menekan.
2. Anjurkan untuk mengatur diet rendah kolesterol dan rendah garam
3. Jelaskan dan anjurkan untuk berhenti merokok.
Kolaborasi
1. Pemberian oksigen.
2. Pemeriksaan EKG
3. Pemerian terapi diuretik dan digitalis
4. Pemeriksaan laborat:...............................
5. Pemeriksaan radiologi:...................................
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral Tujuan: Mandiri
Berhubungan dengan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Obervasi vital sign
1 x 24 jam ketidakefektifan perfusi 2. Observasi tingkat kesadaran
 Sekmen ventrikel kiri jaringan cerebral teratasi 3. Observasi tanda tanda peningkatan TIK
 Tumor otak 4. Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala.
 Aneurisma cerebri 5. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas, dingin,
 Embolisme tajam tumpul.
Kriteria hasil:
 Trauma kepala 6. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus.
 Hipertensi 1. TTV dalam batas normal 7. Monitor tonus dan pergerakan otot.
 Hiperkolesterolemia 2. Tidak ada tanda-tanda peningkatan 8. Batasi gerakan kepala, leher dan punggung
 Infark miokard tekanan intrakranial seperti pusing, 9. ...............................................................................................
muntah proyektil, panas (TIK tidak 10. ..............................................................................................
Ditandai dengan: lebih dari 15 mmHg).
3. Mendemonstrasikan kemampuan Pendidikan Kesehatan
kognitif ditandai dengan 1. Ajarkan individu untuk:Melaporkan setiap adanya keluhan pusing, mual
S: berkomunikasi dengan jelas dan dan muntah.
sesuai kemampuan, menunjukkan Kolaborasi
perhatian, konsentrasi dan 1. Pemberian oksigen.
orientasi, memproses informasi, 2. Pemeriksaan EKG
membuat keputusan dengan benar. 3. Pemerian terapi diuretik dan digitalis
4. Menunjukkan fungsi sensori motoris 4. Pemeriksaan laborat:...............................
cranial yang utuh: tingkat kesadarn 5. Pemeriksaan radiologi:...................................
O: membaik, tidak ada gerakan
involunter.
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
Gangguan eliminasi urine (Retensi Urine) Tujuan: Mandiri
Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan penilaian kemih secara komprehensive.
keperawatan 1 jam retensi urine 2. Memonitor efek dr obat-obatan yang diberikan.
Berhubungan dengan: teratasi 3. Gunakan kekuatan sugesti dengan menjalankan air atau dengan kompres
 Obstruksi anatomic pada abdomen.
 Gangguan sensori motorik infeksi saluran kemih 4. Sediakan waktu yang cukup untuk pengosongan kandung kemih
 Penyebab multiple Kriteria hasil: 5. Observasi output urin.
Ditandai dengan: 6. Monitor tanda dan gejala ISK seperti panas, hematuri, perubahan bau dan
 Kandung kemih kosong secara konsistensi urin.
penuh 7. ........................................................................................................................
 Tidak ada residu urin > 100-200 cc 8. ........................................................................................................................
S:  Intake cairan dalam rentang normal
 Bebas dari ISK Pendidikan Kesehatan
 Tidak ada spasme bladder
1. Ajarkan Blader training
 Balance cairan seimbang.
2. Motivasi minum hangat

Kolaborasi
O:
1. Pemasangan kateter jika diperlukan.
2. Pemberian terapi :................................................
3. Pemeriksaan laborat:...............................
4. Pemeriksaan radiologi:..................................
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
Gangguan bowel eliminasi ( konstipasi) Tujuan: Mandiri
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi.
keperawatan selama 1x24 jam
Berhubungan dengan: gangguan bowel eliminasi teratasi 2. Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
 Fungsional : kelemahan otot abdomen, 3. Pantau bising usus
kebiasaan mengabaikan dorongan defekasi,
ketidakadekuatan toileting, kurang aktifits fisik, Kriteria hasil: 4. Mendorong meningkatkan asupan cairan.
kebiasan defekasi yang tidak teratur.
 Mempertahankan bentuk feces 5. Menyusun jadwal ke toilet
 Psikologis : depresi, stress
lunak setiap 1-3 hari
 Farmakologis efek samping obat obatan 6. Anjurkan untuk diet tinggi serat
 Mekanis : ketidakseimbangan elektrolit,  Bebas dari ketidaknyamanan dan
haemorhoid, hiscprung, obesitas. konstipasi 7. ........................................................................................................................
Ditandai dengan:
 Pola BAB dalam batas normal 8. ........................................................................................................................

 Cairan dan serat adekuat Pendidikan Kesehatan

S:
 Aktifitas adekuat 1. Jelaskan etiologi masalah dan pemikiran untuk tindakan pasien.

 Hidrasi adekuat Kolaborasi

1. Pemberian laxative

O: 2. Pemeriksaan laborat:...............................
3. Pemeriksaan radiologi:..................................
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT Tujuan: Mandiri
Berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan 1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.
keperawatan dalam 1x 24 jam tidak 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
External : terjadi gangguan integritas kulit 3. Mobilisasi pasien ubah posisi tiap dua jam
 Zat kimia, radiasi, usia 4. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kriteria hasil: 5. Monitor aktifitas dan mobilisasi pasien
 Kelembaban udara dan kulit
 Hipertermi atau hipotermia  Integritas kulit yang baik bisa 6. Monitor status nutrisi pasien.
 Mekanik dipertahankan ( sensasi elastisitas, 7. Oleskan lotion pada daerah yang tertekan.
 Immobilitas fisik temperatur, hidrasi, pigmentasi). 8. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik
 Perfusi jaringan baik tekanan pada saat merubah posisi pasien.
Internal
 Menunjukkan pemahaman dalam 9. .....................................................................................................................
 Perubahan status metabolik, pigmentasi, turgor proses perbaikan kulit dan Pendidikan Kesehatan
( elastisitas kulit) mencegah terjadinya cedera 1. Anjurkan untuk memakai baju yang longgar.
 Kondisi ketidakseimbangan nutrisi berulang
 Defisit imunologis  Mampu melindungi kulit, Kolaborasi
 Penurunan sirkulasi mempertahankan kelembaban kulit
 Perubahan sensasi, status cairan, pigmentasi, 1. Konsultasikan ke dokter untuk pengobatan luka.
dan perawatan alami.
2. Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian diet TKT
turgor.  Sensasi dan warna kulit normal
 Tonjolan tulang 3. Pemeriksaan laborat:...............................
Ditandai dengan: 4. Pemeriksaan radiologi:..................................

S:

O:
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
INTOLERANSI AKTIFITAS Tujuan: Mandiri
Berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi respon individu terhadap aktifitas, seperti:Observasi TTV saat
 Tirah baring atau mobilisasi keperawatan 1 x24 jam klien toleran istirahat dan observasi lagi setelah aktifitas.
 Kelemahan umum terhadap aktivitas 2. Hentikan aktifitas jika ada nyeri dada, dispnoe, vertigo.
 Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan Kriteria hasil: 3. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang mampu dilakukan.
oksigen  Klien mampu mengindentifikasi 4. Bantu klien untuk memilih aktivitas konsistensi yang sesuai dengan
 Immobilitas faktor – faktor menurunkan kemampuan fisik, sosial dan psikologi.
toleransi aktivitas 5. Bantu klien mengidentifikasi aktifitas yang disukai
Ditandai dengan:  Berpatisipasi tanpa disertai 6. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan.
peningkatan tekanan darah, 7. Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam aktifitas
S: nadi dan RR 8. Bantu klien untuk memotifasi diri dan penguatan saat aktifitas
 Keseimbangan aktifitas dan 9. ..............................................................................................................
istirahat Pendidikan Kesehatan
1. Jelaskan pentingnya aktifitas yang sesuai dengan tingkat toleransi klien
O: untuk mendukung kesembuhan klien.semua prosedur tindakan dan apa
yang dirasakan selama prosedur
Kolaborasi
1. Kolaborasikan dengan rehab medik untuk merencanakan program terapi
yang tepat.
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
ANSIETAS Tujuan: Mandiri
Berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan.
 Patofisiologi: kehilangan bagian tubuh, keperawatan dalam 1 jam cemas hilang 2. Orientasikan pada lingkungan sekitar pasien dengan menggunakan
kehilangan fungsi tubuh, ketidakmampuan atau berkurang penjelasan yang sederhana.
karena penyakit, kerusakan sensori, kerusakan 3. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut.
fungsi kognitif, penyakit terminal. Kriteria hasil: 4. Relakasasi dengan pijat leher dan bahu
 Tindakan: kehilangan kontrol dan hasil yang tidak  Klien mampu mengidentifikasi dan 5. Dengarkan dengan penuh perhatian
dapat diperkirakan sekunder akibat perawatan di mengungkapkan gejala cemas 6. Identifikasi tingkat kecemasan
RS, operasi dan hasilnya, anestesi, prosedur  Mengidentifikasi mengungkapkan 7. Bantu pasien mengenal situasi yang menyebabkan kecemasan
invasif, radiasi. dan menunjukkan tehnik untuk 8. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan persepsi
 Situasional: nyeri, lingkungan baru, orang – mengontrol cemas 9. ..................................................................................................................
orang baru, lingkungan baru, kurang  Vital sign dalam batas normal Pendidikan Kesehatan
pengetahuan, perceraian, kegagalan.  Postur tubuh expresi wajah bahasa 1. Jelaskan semua prosedur tindakan dan apa yang dirasakan selama prosedur
tubuh dan tingkat aktifitas Kolaborasi
Ditandai dengan: menunjukkan berkurangnya 1. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan.
kecemasan. 2. Terapi dengan psikolog
S:  Scoring Kecemasan HAIS < 6

O:
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
DEFISIT PERAWATAN DIRI Tujuan: Mandiri
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kemampuan untuk perawatan diri
Berhubungan dengan: keperawatan dalam 1 jam kebuthan self
 Penurunan atau kurangnya motivasi care terpenuhi 2. Monitor klien untuk alat-alat bantu kebersihan diri

 Hambatan lingkungan 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self
Kriteria hasil:
care
 Klien terbebas dari bau badan
 Kerusakan neuromuskular
4. Motivasi klien untuk melakukan self care sendiri
 Menyatakan kenyamanan terhadap
 Nyeri
kemampuan untuk perawatan diri 5. Libatkan keluarga dalam proses perawatan
 Kecemasan  Dapat melakukan perawatan diri 6. .......................................................................................................................
 Kelemahan kelelahan tanpa bantuan

Ditandai dengan:

S:

O:
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
Kurang pengetahuan(kebutuhan belajaR) Tujuan: Mandiri
Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
Berhubungan dengan: keperawatan dalam 1 jam klien penyakit yang spesifik .
 Keterbatasan kognitif mengerti.
2. Jelaskan tentang penyakitnya dengan cara yang tepat.
 Salah interpretasi informasi Kriteria hasil:
3. Sediakan informasi bagi pasien dengan cara yang tepat.
 Pasien dan keluarga menyatakan
 Kurang minat dalam belajar pemahaman tentang penyakit, 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
 Kurang dapat mengingat kondisi, prognosis dan program mencegah komplikasi dimasa yang akan datang.
pengobatan.
5. Diskusikan pilihan terapi dan penanganan
 Pasien dan keluarga mampu
Ditandai dengan: melaksanakan prosedur yang 6. Dukung pasien untuk mengexplorasikan atau mendapatkan second
dijelaskan secara benar. opinion.
S:
 Pasien dan keluarga mampu 7. ......................................................................................................................
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat atau tim 8. .....................................................................................................................

O: kesehatan lainnya. Kolaborasi

1. Jadwalkan untuk konsultasi dokter.

 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
Gangguan mobilitas fisik Tujuan: Mandiri
Kebutuhan akan mobilitas fisik klien 1. Kaji derajat imobilasi klien beserta fungsional tubuh klien
Berhubungan dengan: terpenuhi dan tidak adanya kontraktur,
 Keterlambatan perkembangan keterbatasan rentang gerak 2. Beri posisi tertentu sesuai dengan kebutuhan terapi dengan memperhatikan
 Pengobatan kesejajaran tubuh secara fungsional
 Kardiovaskulor Kriteria hasil:
3. Lagtih rentang gerak pasien
 Kehilangan integritas struktur tulang  Tidak adanya kontraktur, footdrop
4. Bantu dan latih klien untuk menggunakan alat bantu monilisasi sesuai
 Derajat nilai imobilasai 0- 1 dengan kemampuan klien
Ditandai dengan:  Mampu mendemonstarasikan latih 5. Berikan perawatan kulit untuk menvcegah cidera
gerak mobilisasi
S: 6. Periksa secara seksama daerah – daerah yang mengalami penekanan dan
 lakukan perawatn secara teratur

7. Bantu pasien mengenal situasi yang menyebabkan kecemasan

O:
8. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan persepsi

9. ......................................................................................................................

Pendidikan Kesehatan
1. Jelasakan rentang kemampuan dalam melakukan tindakan mobilisasi

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan rehab medis
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
Kebersihan jalan nafas tidak efektif Tujuan: Mandiri
Setelah dilakukan tindakan 1. Catat perubahan upaya dan pola nafas
Berhubungan dengan: keperawatan dalam 1 jam jalan nafas 2. Observasi penurunan ekspansi dinding dada dan adanya /peningkatan
 Kehilangan fungsi silia jalan nafas dapat bersih fremitus
 Peningkatan jumlah/viskositas sekret di jalan 3. Catat karakteristik bunyi nafas
nafas Kriteria hasil: 4. Berikan posisi sesuai dengan postural drainage
 Meningkatkanya tahanan jalan nafas(edema  Tidak ada dispneau 5. Lakukan fisioterapi dada
interstisial)  Mempertahankan jalan nafas paten 6. Lakukan penghisapan lendir jika perlu
tidak ada suara nafas tambahan 7. .....................................................................................................................
Ditandai dengan:  Tidak bernafas dengan pursed lips 8. ......................................................................................................................
breathing Pendidikan Kesehatan
S:  Mendemonstrasikan batuk efektif 1. Ajarkan batuk efektif.
 Tanda-tanda vital dalam batas 2. Berikan edukasi cara minum obat
normal Kolaborasi
1. Pemberian terapi:..........................................................................
O: 2. Pemberian oksigen
3. Pemasangan alat bantu pernafasan:..........................................
4. Pemeriksaan laboratorium :.......................................
5. Pemeriksaan radiologi:..............................................
 TANGGAL: TTD
RS SAHABAT SUWAYUWO NAMA PASIEN : NO.RM
.................... DAN
No Dx Kep: ................ DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA STANDAR NTERVENSI
Resiko Infeksi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 1x24 Mandiri
Berhubungan dengan: jam resiko infeksi berkurang 1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan
 Krusakan Integritas Kulit ( pemasangan keperawatan
kateter, prosedur invasive ) Kriteria hasil: 2. Observasi tanda dan gejala infeksi
 Penurunan respons imun  Klien terbebas dari tanda dan gejala 3. Lakukan perawatan luka
 Dialisis infeksi ( rubor,dolor,kalor ) 4. Lakukan enam langkah cuci tangan saat kegiatan 5 moment dengan benar
 KPD ( Ketuban Pecah Dini )  Leukosit dalam batas normal 5. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan
 Ketuban Pecah Lambat  Memperliatkan hygine personal yang meninggalkan ruangan pasien
 Luka Post OP adekuat Klien bebas dari tanda dan 6. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Malnutrisi gejala infeksi 7. Batasi jumlah pengunjung
 Mendeskripsikan proses penularan 8. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sitemik dan lokal
Ditandai dengan: penyakit, factor yang mempengaruhi 9. Observasi hasil pemeriksaan laboratorium pasien
S: penularan serta 10. Monitor TTV pasien
penatalaksanaannya, 11. Pantau adanya perubahan tingkat energi atau malaise
 Menunjukkan kemampuan untuk 12. Observasi kondisi luka post operasi
mencegah timbulnya infeksi 13. Motivasi intake cairan dan nutrisi yang tepat
O:  Menunjukkan perilaku hidup sehat

Pendidikan Kesehatan
1. Ajarkan cara cuci tangan kepada pasien dan keluarga pasien dengan benar

Kolaborasi
1. Pemberian terapi:..........................................................................
2. Pemeriksaan laboratorium :...........................................................
3. Ahli gizi :.......................................................................................