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Artritis Inflamatorias PDF
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Introducción
Tabla 1. Etiología
Los trastornos inflamatorios articulares son una de las monoartritis
causa frecuente de deterioro funcional en los ancia- en el anciano
nos. La principal queja suele ser el dolor, y es impor-
tante buscar la presencia de signos inflamatorios arti-
culares y su localización para hacer un adecuado Monoartritis aguda
diagnóstico diferencial. — Artritis infecciosas:
• Bacterias.
• Espiroquetas (enfermedad de Lyme).
Monoartritis • Virus.
• Micobacterias.
Concepto • Hongos:
Una monoartritis se define como la presencia de — Artritis microcristalina:
síntomas y signos de inflamación localizados en una • Gota (depósito de cristales de urato
sola articulación. Se clasifican, según el tiempo de monosódico).
evolución, en agudas, con evolución de menos de 6 • Pseudogota (depósito de cristales de
pirofosfato cálcico).
semanas de duración (son una urgencia médica no
• Artritis por depósito hidroxiapatita.
sólo por la incapacidad funcional que conllevan, sino • Artritis por depósito oxalato cálcico.
también porque si se dejan evolucionar sin tratamien-
to adecuado, pueden llegar a comprometer la vida del Monoartritis crónica
paciente), y crónicas, cuando tienen una evolución — Artritis infecciosas:
superior a 6 semanas (1). • Tuberculosis.
• Brucelosis.
Etiología • Hongos.
• Espiroquetas.
La etiología se muestra en la tabla 1. Las más fre- — Osteoartritis.
cuentes son las artritis microcristalinas, la artritis infec- — Espondilitis.
ciosa y la osteoartritis (1).
— Artritis psoriásica.
— Sarcoidosis.
Artritis infecciosas
Es la inflamación de las articulaciones producida
por la infección de los tejidos sinoviales por bacterias ciones) o a bacteriemia desde una fuente conocida o
piogénicas u otros microorganismos infecciosos. El desconocida. Afecta con mayor frecuencia a las arti-
riesgo de artritis infecciosa se incrementa con la edad. culaciones con lesiones previas, en general por osteo-
Los pacientes con inmunocompromiso por tratamien- artritis o artritis reumatoide.
to con corticosteroides, enfermedad maligna o diabe-
tes, también experimentan una mayor probabilidad de Clínica y diagnóstico
artritis infecciosa.
El microorganismo más habitual tanto en los ancia- La manifestación inicial suele ser un cuadro febril
nos, como en los pacientes más jóvenes, es el agudo con monoartritis (o más raro, poliartritis). Se
Staphylococcus aureus; sin embargo, entre los prime- afectan sobre todo las articulaciones grandes (hom-
ros, las bacterias Gram-negativas causan un número bro, codo, muñeca, cadera, rodilla). En la figura 1 se
significativo de casos. La infección bacteriana puede muestra un algoritmo diagnóstico y terapéutico ante
deberse a inoculación directa (pacientes con infiltra- una monoartritis aguda. La infección se diagnostica
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
MONOARTRITIS AGUDA
Artrocentesis
ENFERMEDAD
ARTRITIS SÉPTICA ARTRITIS GOTOSA POR DEPÓSITO
DE CRISTALES DE DPFC
Tratamiento: Tratamiento:
Tratamiento antibiótico ataque agudo/gota intercrítica/ AINE/colchicina/
hipouricémico corticoides sistémicos
mediante análisis del líquido sinovial según se muestra 50.000 leucocitos/µl, pero en la mayoría de los casos
en la tabla 2. Una cifra de leucocitos mayor predominan los polimorfonucleares. Un nivel de gluco-
de 50.000/µl indica infección, a no ser que existan sa en líquido sinovial 40 mg/dl (2,2 mmol/l) inferior a la
cristales. El líquido infectado puede tener menos de cifra sérica simultánea, es muy sugestivo de infección.
La tinción con Gram y el cultivo identifican al microor-
ganismo causal hasta en el 50% de los casos. Deben
Tabla 2. Recuento celular hacerse hemocultivos, ya que es frecuente que el
del líquido sinovial microorganismo causante crezca en la sangre y no en
el líquido sinovial. La radiografía no tiene gran valor por
Leucocitos/ Causas la demora en mostrar las lesiones. La primera altera-
mm3 Aspecto más frecuente ción radiológica es el ensanchamiento del espacio arti-
Más Opalescente. Séptica. cular, a la que le siguen en posteriores semanas la
de 50.000 Purulento. Microcristalina. osteoporosis yuxtaarticular, las erosiones corticales
Síndrome de Reiter. subcondrales, el pinzamiento articular y zonas de
esclerosis reactiva (2).
Artritis reumatoide.
De 5.000 Turbio. Microcristalina. Tratamiento
a 50.000 Inflamatoria crónica.
Debe ser inmediato para evitar la destrucción del
Séptica.
cartílago y el daño articular permanente. Engloba va-
Tumoral.
rios apartados: el drenaje de la articulación, la admi-
Menos Claro. Degenerativa. nistración de antibióticos, la inmovilización y la rehabi-
de 5.000 Mecánica. litación. Hay que realizar aspiraciones repetidas, y lo
Normal. más completas posibles, del líquido articular. Si la fie-
bre y los signos de artritis no mejoran sustancialmen-
Hemartros. Punción traumática.
te en 48-72 horas, puede ser necesario el drenaje
Coagulopatía.
quirúrgico de la articulación.
Tuberculosis. El tratamiento antibiótico será inicialmente empíri-
Lesión meniscal. co; en la elección del antibiótico hay que considerar
Neuropatía. que el microorganismo más frecuente es el S. aureus.
Neoplasia. El tratamiento de elección será intravenoso con clo-
xacilina más cefalosporina de tercera generación. Si
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Situaciones clínicas más relevantes. Artritis inflamatorias
se puede realizar un Gram, se indicará el tratamiento partir del primer mes de la implantación), es preciso el
antibiótico según se hayan visto cocos Gram positi- recambio en dos tiempos, separado por 6 semanas
vos: cloxacilina 2 g/4-6 h, o cefazolina 1 g/8 h, aso- de tratamiento antibiótico (1, 2).
ciado o no a un aminoglucósido los primeros 3-5
días. Si se han visto cocos Gram negativos: ceftriaxo-
na 2 g/día o cefotaxima 1 g/8 h. Si se han visto baci- Gota
los Gram negativos: ceftriaxona 2 g/24 h o cefotaxi-
ma 2 g/8 h o un carbapenem. No hay criterio fijo en Es una artritis recidivante, aguda o crónica, de las
cuanto a la duración del tratamiento antibiótico; en articulaciones periféricas, originada por el depósito de
general, se mantiene al menos hasta 10-15 días des- cristales de urato monosódico en y alrededor de las
pués de la remisión clínica. La administración paren- articulaciones y tendones, procedentes de los líquidos
teral se mantiene 2-4 semanas y posteriormente se corporales hiperuricémicos supersaturados.
pasa a vía oral.
Es conveniente mantener inmovilizada la articula- Clínica y diagnóstico
ción en posición funcional durante las fases iniciales, al
menos mientras el dolor y los signos inflamatorios per- La gota en el anciano difiere en varios aspectos de
sistan. Su prolongación excesiva favorece la rigidez la presentación en pacientes más jóvenes (tabla 3):
articular, la atrofia muscular y la osteoporosis, por lo — Existe una mayor incidencia de mujeres entre
que se recomienda una rápida movilización, inicial- los ancianos con gota, sobre todo en el grupo
mente pasiva y después activa. de inicio tardío. Las mujeres constituyen hasta el
En el caso de infección de prótesis articular, los gér- 60% de los pacientes de inicio tardío y casi
menes más habituales son: S. epidermidis, S. aureus, todos los casos de comienzo por encima de los
Enterobacterias y Pseudomonas spp. El tratamiento 80 años.
de elección será desbridamiento y tratamiento antibió- — Mayor incidencia de afectación poliarticular, no
tico empírico durante 4 a 6 semanas. El tratamiento sólo por la acumulación de más pacientes con
antibiótico de elección es la vancomicina y ciprofloxa- enfermedad crónica, sino de inicio poliarticular.
cino (o aztreonam o cefepima o aminoglucósidos con — Existe predilección por las pequeñas articulacio-
actividad antipseudomona). Algunas infecciones pre- nes de la mano (interfalángicas, predominio dis-
coces (primer mes de la implantación) por S. aureus tal), sobre todo en mujeres, y asociado al empleo
pueden tratarse con: rifampicina más ofloxacino de diuréticos.
durante 3-9 meses, o bien cloxacilina o vancomicina — Los tofos se desarrollan precozmente en loca-
intravenosas, seguido de ciprofloxacino y rifampicina lizaciones atípicas. Se ha observado sobre
durante 3 meses (cadera) o 6 meses (rodilla), o bien todo en mujeres, incluso sin ataques previos
cotrimoxazol. En el caso de infecciones crónicas (a de gota.
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Tratamiento hipouricemiante
Agentes uricosúricos (probenecid u otros). — Rara vez efectivos en ancianos debido a
insuficiencia renal.
Alopurinol.
— La asociación del empleo de diuréticos e insu- 300 mg/día habitual en jóvenes deberá ser adaptada
ficiencia renal se ha observado entre la para ancianos con afectación renal: 200 mg/día si el
mayoría de los ancianos con gota. Hasta el aclaramiento de creatinina es menor de 60 ml/min;
75% de los casos de gota de inicio tardío se 100 mg/día si es menor de 30 ml/min, y 100 mg/2-3
asocia con estos fármacos, y hasta el 95- días si es menor de 10 ml/min.
100% en mujeres.
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Situaciones clínicas más relevantes. Artritis inflamatorias
aparecer hiperuricemia. En la forma aguda de la enfer- — Aditivo: cuando se afectan articulaciones nue-
medad se debe realizar una artrocentesis diagnóstica, vas en el tiempo y se suman a otras previamen-
donde se observará una cifra de leucocitos entre te inflamadas.
2.000 y 50.000/µl, y la presencia de cristales intra y — Migratorio: si remite la inflamación de forma
extracelulares de PFCD en el 90% de los derrames. completa en las articulaciones afectadas inicial-
Estos cristales suelen ser romboidales y, a diferencia mente y aparece en otras nuevas.
de los cristales de urato, muestran birrefringencia — Palindrómico: con ataques repetidos que desa-
positiva bajo la luz polarizada. En las radiografías se parecen completamente sin secuelas y pueden
observa una condrocalcinosis de los meniscos fibro- presentar cierta periodicidad.
cartilaginosos de las rodillas, las articulaciones radiales
y cubitales, la sínfisis del pubis y el disco articular de la
articulación esternoclavicular; y ausencia de enferme- Etiología
dad erosiva. Las causas más frecuentes son: la artritis reumatoi-
de, las artritis microcristalinas, las infecciosas y el
lupus (tabla 5).
Tratamiento
El manejo en la fase aguda es similar a la gota en Actitud diagnóstica ante las poliartritis
los pacientes que presentan dolor crónico: fisioterapia,
analgésicos, colchicina a dosis bajas y AINEs. Se debe realizar una historia clínica y exploración
física completa. Las pruebas complementarias reco-
mendadas son: hemograma, VSG, orina elemental,
bioquímica (ácido úrico, creatinina, glucemia, transami-
Artritis microcristalinas. nasas, proteinograma). Estudio del líquido sinovial
Enfermedad por depósito de hidroxiapatita (Gram y cultivo, cristales, células, glucosa, proteínas),
Se caracteriza porque el depósito de hidroxiapatita
es periarticular.
Tabla 5. Etiología de las poliartritis en
Clínica y diagnóstico
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