ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN HIDROSEFALUS

Pengkajian

a. Anamnesa
- Pengumpulan data : Nama, Usia, Jenis Kelamin, Suku/Bangsa, Agama, Pendidikan, Alamat
- Riwayat Penyakit / Keluhan Utama
- Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Perkembangan : Kelahiran (Prematur, Lahir dengan Pertolongan, dan Pada Waktu Melahirkan Menangis atau
Tidak) , Kejang (Mulut dan Perubahan Tingkah Laku), keluhan sakit perut
b. Pemeriksaan Fisik
- Inspeksi:
1. Anak dapat melihat keatas atau tidak
2. Pembesaran kepala
3. Dahi menonjol dan mengkilat serta pembuluh darah terlihat jelas
- Palpasi:
1. Ukur lingkar kepala
2. Fontanela (keterlambatan penutupan fontanela anterior sehingga fontanela tegang, keras, dan sedikit tinggi dari
permukaan tengkorak)
c. Pemeriksaan Mata
- Akomodasi
- Gerakan bola mata
- Luas lapang pandang
- Konvergensi
- Didapatkan hasil: alis mata dan bulu mata ke atas dan tidak dapat melihat ke atas
- Stabsmus, Nystaqmus, dan Atropi Optic
d. Observasi Tanda-Tanda Vital
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Penurunan kapasitas adaptif NOC: Neurologic StatusSetelah mendapatkan Cerebral Oedema Management
intrakranial b/d peningkatan asuhan keperawatan selama 6 x 24 jam, klien
jumlah, berkurangnya menunjukkan status neurologi dengan kriteria 1. Memposisikan pasien head up 30 derajat atau lebih
absorbsi maupun blokade hasil :
aliran CSF. 2. Memberikan lingkungan yang nyaman dan
1. Fungsi kesadaran neurologi : compos
 mentis
2. Tekanan intrakranial terkontrol , dan
tanda peningkatan tekanan berkurang
3. Pola nafas dalam batas normal
4. Tanda vital dalam batas normal
5. Nyeri kepala berkurang
6. Klien anak dapat tidur dengan nyaman
Neurologic Monitoring
menurunkan srimulus lingkungan
3. Menyarankan klien untuk meningkatkan istirahat
dan monitor pemenuhan istirahatnya
4. Menyarankan pada keluarga untuk tetap
mengorientasikan dan berkomunikasi dengan klien
5. Memberikan diuretik osmotik
6. Monitor peningkatan TIK
7. Menyarankan managemen pencegahan aspirasi bila
klien mutah
1. Monitor ukuran pupil, kesimetrisan dan reaksi
terhadap cahaya
2. Monitor level kesadaran
3. Monitor level orientasi klien
4. Monitor GCS (gunakan pediatric jika klien berusia
anak)
5. Monitor vital sign
6. Meminimalkan aktivitas intervensi yang
meningkatkan peningkatan TIK
 7. Monitor status respirasi

Nyeri akut b/d agen injury Setelah mendapatkan asuhan keperawatan Pain management
(fisik : benturan dan dilatasi selama 6 x 24 jam, klien memiliki kontrol
dari ventrikel otak) nyeri dengan dengan kriteria hasil : 1. Memberikan pengkajian nyeri secara komprehensif

1. Keluarga mengenali penyebab nyeri 2. Meyakinkan pasien mendapatkan analgesik yang

2. Penggunaan teknik pengurang nyeri
dengan teknik nonfarmakologi
(distraksi, sentuhan, relaksasi, guided
imagery)
dengan tepat
1. Penggunaan analgesik dengan tepat
tepat
3. Mengkaji pengaruh nyeri pada kualitas hidup
4. Memberikan edukasi pada klien dan keluarga
tentang nyeri
5. Memberikan edukasi tentang teknik non
farmakologi pengurang nyeri

2. Melaporkan nyeri terkontrol 6. Monitor tanda vital

Selain itu klien memiliki kontrol nyeri dengan 7. Monitor nyeri

kriteria hasil :

1. Tidak ada ekspresi wajah nyeri

2. Tidak ada gelisah yang muncul

3. Tanda vital dalam batas normal

4. Melaporkan level nyeri berkurang

 dengan skala nyeri kurang dari 3

Ketidakseimbangan nutrisi : Setelah mendapatkan asuhan keperawatan Nutrition Management

kurang dari kebutuhan selama 4 x 24 jam , klien memiliki status
tubuh b/d ketidakmampuan nutrisi : intake cairan dan makanan dengan 1. Memberikan edukasi tentang diit dan pemenuhan ’
memasukkan makanan : kriteria hasil :
mual mutah 2. Monitor asupan diit dan cairan , mual mutah
1. Intake cairan adekuat
3. Meyakinkan pemberian diit yang tepat
2. Intake makanan adekuat

3. Tidaka ada mual mutah

Kurang pengetahuan Setelah mendapatkan asuhan keperawatan Teaching Disease Process

tentang proses penyakit dan selama 1 x 24 jam , klien memiliki
treatment prosedur b/d tidak pengetahuan tentang proses penyakit , dengan 1. Mengedukasikan nama penyakit yang dialami klien
familiar dengan kondisi kriteria hasil .
penyakit 2. Menyebabkan penyebab, tanda dan gejala dari
1. Klien familiar dengan nama penyakit penyakit

2. Klien mengetahui penyebab, tanda,

dan gejala
Teaching Procedure /Treatment
Selain itu klien mengetahui tentang regimen
treatmen yang diberikan dengan kriteria 1. Memberikan edukasi tentang posisi head up 30
hasil : derajat

1. Klien mengetahui dan 2. Memberikan edukasi tentang regimen pembedahan

mendemonstrasikan regimen (VP shunt )
positioning head up 30 derajat
 2. Klien mengetahui rencana pengobatan
maupun pembedahan (VP shunt ) yang
direncanakan
Risiko infeksi b/d adanya NOC : v Immune Statusv Knowledge :
prosedur invasive Infection control
v Risk control
Kriteria Hasil :
v Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
v Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya,
v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
v Jumlah leukosit dalam batas normal
v Menunjukkan perilaku hidup sehat
Kontrol infeksi :
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
 Batasi pengunjung bila perlu dan anjurkan u/
istirahat yang cukup
 Anjurkan keluarga untuk cuci tangan sebelum dan
setelah kontak dengan klien.
 Gunakan sabun anti microba untuk mencuci
tangan.
 Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan.
 Gunakan baju, masker dan sarung tangan sebagai
alat pelindung.
 Pertahankan lingkungan yang aseptik selama
pemasangan alat.
 Lakukan perawatan luka dan dresing infus,DC
setiap hari.
 Tingkatkan intake nutrisi. & cairan yang adekuat
  Berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi

 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

lokal.

 Monitor hitung granulosit dan WBC.

 Monitor kerentanan terhadap infeksi.

 Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.

 Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase.

 Inspeksi keadaan luka dan sekitarnya

 Monitor perubahan tingkat energi.

 Dorong klien untuk meningkatkan mobilitas dan

latihan.

 Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai

program.

 Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala

infeksi.dan melaporkan kecurigaan infeksi.
Johnson M, Maas M, Moorhead S., Swanson, E. 2008. IOWA Outcome Project: Nursing Outcomes Classification (NOC). 4th ed.
Missouri; Mosby, Inc

Mc Closkey, JC., Butcher, HK., Bulechek GM. 2008. IOWA Outcome Project: Nursing Interventions Classification (NIC). 5th
ed.Missouri; Mosby, Inc

North American Nursing Diagnosis Association. 2010. Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2009-2011. Philadelphia.