Div i si ón S egu r id ad & Hi gi en e.

INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA:

OFICINAS PRODUCCION MANTENIMIENTO

DEPOSITO VENTAS

PERSONAL PROPIO PERSONAL CONTRATADO

INFORMACION DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL
CUIT
ACTIVIDAD ECONOMICA
CLASE DE RIESGO
N° ACCIDENTES ULTIMO TRIMESTRE
DIRECCION
CIUDAD
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDO Y NOMBRE
CUIL/CUIT
ALTA ART
EDAD SEXO MASCULINO FEMENINO
CARGO
ANTIGUEDAD
TAREA DESEMPEÑADA AL MOMENTO
DEL ACCIDENTE
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN LA TAREA

NOMBRE JEFE O SUPERVISOR

INFORMACION DEL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA
LUGAR DE OCURRENCIA
DIRECCION DEL LUGAR
HORA DE INICIO DE LAS TAREAS DESEMPEÑADAS AL MOMENTO DEL SINIESTRO
LA TAREA EFECTUADA ERA CIRCUNSTANCIAL O HABITUAL
DESCRIPCION DEL LUGAR DEL SINIESTRO (Detallar):

DESCRIPCION DEL SINIESTRO:

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

TIPO DE LESION SUFRIDA

Ac o n c a g u a 5 8 9 2 │ ( 1 4 4 0 ) L i n i e r s │ C AB A │ Ar g e n t i n a
roquetj@hotmail.com │ (54 11) 4641 6440 │11 5311 2990
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