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Complicaciones de la Diabetes

HIPOGLICEMIA

La hipoglucemia es de las complicaciones más comunes que se presentan en pacientes


diabéticos bajo tratamiento con insulina. La hipoglucemia puede deberse al atraso en las
comidad, a la actividad fi ́sica inusual sin calori ́as complementarias o a un aumento en la
dosis de insulina.

Aunado a la ingesta de fármacos orales que estimulan las células β del páncreas en
especial si el sujeto es anciano, padece de enfermedad renal o hepática o si toma otros
fármacos que alteran el metabolismo de las sulfonilureas (fenilbutazona, sulfonamidas o
warfarina), dándose con mayor frecuencia con el tipo de acción prolongada.

Los signos y si ́ntomas de la hipoglucemia pueden dividirse en los que resultan de la


estimulación del sistema nervioso autónomo y aquellos que surgen a partir de la
neuroglucopenia. Cuando la glucosa en sangre desciende a cerca de 54 mg/dl, el paciente
empieza a experimentar si ́ntomas del sistema nervioso tanto simpático (taquicar- dia,
palpitaciones, sudoración, temblor), como parasimpático (náuseas, hambre). Si estos
si ́ntomas autó nomos se ignoran y las concentraciones de glucosa descienden aún más (a
cerca de 50 mg/dl), aparecen los si ́ntomas neuroglucopénicos, como irritabilidad,
confusión, visió n borrosa, cansancio, cefalea y dificultades para hablar. Una dismi- nució n
por debajo de los 30 mg/dl puede conducir a pérdida de la conciencia o convulsiones.

Al repetirse la hipoglucemia, se presenta una adaptación y los si ́ntomas autó nomos no


aparecen sino hasta que la glucosa se encuentra muy por debajo de lo normal, de modo
que los primeros si ́ntomas son neuroglucopénicos. Esta adaptación a la constante
hipoglucemia se debe a la regulación ascendente de los transportadores GLUT 1 en la
barrera hematoencefálica y al aumento del transporte de glucosa al cerebro a pesar de las
concentraciones subnormales de glucosa.

A excepción de la sudoració n, la mayori ́a de los si ́ntomas simpáticos de la hipoglucemia se


encuentra atenuada en los pacientes que reciben agentes betabloqueadores para la
angina de pecho o la hipertensión. Aunque no se encuentran contraindicados, estos medi-
camentos deben utilizarse con cautela en los diabéticos insulinodepen- dientes y se
prefieren los agentes bloqueadores β1-selectivos.
La hipoglucemia en pacientes diabéticos bajo tratamiento con insulina se presenta a
consecuencia de tres factores: cuestiones con- ductuales, alteració n de los sistemas
contrarreguladores y complica- ciones de la diabetes.
Las cuestiones conductuales incluyen la inyecció n de cantidades excesivas de insulina para
las cantidades de carbohidratos que se ingie- ren. Beber alcohol en exceso, en especial
con el estómago vaci ́o, tam- bién puede provocar hipoglucemia. En pacientes con diabetes
tipo 1, la hipoglucemia puede presentarse durante el ejercicio o, incluso, varias horas
después del mismo, de modo que es necesario monitorear los niveles de glucosa y ajustar
los alimentos ingeridos y las dosis de insulina. A algunos pacientes no les gusta tener altas
concentraciones de glucosa y dan un tratamiento agresivo a cualquier elevació n. Estos
individuos que apilan sus dosis de insulina, es decir, que se inyectan otra dosis de insulina
antes de que la primera inyección haya surtido su efecto completo, pueden desarrollar
hipoglucemia.

Las cuestiones contrarreguladoras que producen hipoglucemia incluyen la alteració n de la


respuesta del glucagon y la alteración de las respuestas simpaticosuprarrenales. Los
pacientes con diabetes de más de cinco añ os de duració n pierden su respuesta de
glucagon ante la hipoglucemia. A causa de esto, se encuentra en par- ticular desventaja al
tratar de protegerse en contra de cai ́das en las con- centraciones de glucosa. Una vez que
se pierde la respuesta del glucagon, las respuestas simpaticosuprarrenales adquieren
mayor importancia. Por desgracia, la senescencia, la neuropati ́a autónoma o la
hipoglucemia asintomática ocasionada por repetidos episodios hipoglucémicos ate- núan
aún más a las respuestas simpaticosuprarrenales. De manera oca- sional, se genera la
enfermedad de Addison en personas con diabetes mellitus tipo 1; cuando esto sucede, los
requerimientos de insulina disminuyen de manera significativa y, a menos que se
reduzcan las dosis de este fármaco, se presentan episodios recurrentes de hipoglucemia.
Las complicaciones de la diabetes que aumentan el riesgo de hipo- glucemia incluyen
neuropati ́a autónoma, gastroparesia e insuficiencia renal. El sistema nervioso simpático es
de gran importancia, ya que alerta al individuo en cuanto a las disminuciones de las
concentracio- nes de glucosa provocando si ́ntomas como taquicardia, palpitaciones,
sudoración y temblor. La ausencia de las respuestas simpaticosuprarre- nales incrementa
el riesgo de hipoglucemia. En pacientes con gastro- paresia, la insulina que se administra
antes de una comida promueve la absorció n máxima de glucosa por parte de las células
antes de que se absorban los alimentos, lo que provoca la cai ́da de las concentracio- nes
de glucosa. Por último, en el caso de la insuficiencia renal, la hipo- glucemia puede
presentarse aparentemente a causa de la disminució n de la depuración de insulina, asi ́
como por la pérdida de la contribu- ción de la gluconeogénesis renal en el estado de
posabsorción.
Tratamiento
A fin de tratar la hipoglucemia inducida por insulina, el paciente dia- bético debe tener
tabletas de glucosa o jugo consigo en todo momento. Para la mayori ́a de los episodios, la
ingestión de 15 g de carbohidratos es suficiente para revertir la hipoglucemia. Debe
instruirse al paciente que verifique sus concentraciones de glucosa en 15 minutos y que
vuel- va a ingerir más carbohidratos si sus niveles de glucosa siguen bajos.
A cada paciente diabético bajo tratamiento con insulina se le debe proporcionar un
estuche de glucagon (1 mg) parenteral para urgencias. Se debe instruir a familiares y
amigos có mo inyectarlo vi ́a subcutánea o intramuscular en la nalga, brazo o muslo en caso
de que el paciente pierda la conciencia o rechace alimentos. En ocasiones, el fármaco
puede producir vómitos, de modo que debe voltearse de lado al pacien- te inconsciente
para proteger la permeabilidad de sus vi ́as respiratorias. El glucagon moviliza el glucó geno
hepático y eleva la glucosa en sangre en cerca de 36 mg/dl en alrededor de 15 minutos.
Después de que el paciente recupera la conciencia, deben administrársele carbohidratos
adicionales. El glucagon está contraindicado en la hipoglucemia provo- cada por
sulfonilureas donde, paradó jicamente, provoca la secreció n de insulina. Las personas que
padecen diabetes y que están bajo trata- miento con hipoglucemiantes también deberi ́an
portar un brazalete o collar de alerta médica o llevar una tarjeta similar en la cartera.
El personal médico que esté tratando hipoglucemia puede dar 50 ml de una solución de
glucosa a 50% por infusión intravenosa rápida. Si no hay terapia intravenosa disponible,
puede inyectarse 1 mg de gluca- gon por vi ́a intramuscular. Si el paciente se encuentra con
sopor y no hay glucagon disponible, pueden colocarse cantidades pequeñ as de miel,
jarabe de arce o gel de glucosa (15 mg) dentro del vesti ́bulo de la boca aunque, en
términos generales, está contraindicada la alimentació n oral en los pacientes
inconscientes. La administració n anal de jarabe de arce o miel (30 ml por 500 ml de agua
tibia) ha resultado efectiva.
La mayori ́a de los pacientes que llegan a las salas de urgencia con un coma hipoglucémico
parecen recuperarse por completo; no obs- tante, la hipoglucemia profunda o las demoras
en terapia pueden provocar deficiencias neuroló gicas permanentes o, incluso, la muerte.
Además, los episodios repetidos de hipoglucemia pueden tener un efecto adverso
acumulativo sobre el funcionamiento intelectual. El médico debe hacer un repaso
cuidadoso con el paciente de los eventos que conducen a un episodio hipoglucémico.
Debe señ alarse el uso asociado de otros medicamentos, asi ́ como de alcohol o narcó ticos.
Se debe prestar gran atención a la dieta, patró n de ejercicio, dosis de in- sulina o
sulfonilurea y acatamiento general del régimen prescrito de tratamiento. Cualesquiera
factores que se piense hayan contribuido al desencadenamiento del episodio deben
identificarse y es necesario hacer recomendaciones que prevengan las recurrencias de
esta com- plicació n potencialmente desastrosa de la terapia para la diabetes.
Si el paciente presenta hipoglucemia a causa del uso de algún fár- maco hipoglucemiante
oral de larga duració n (por ejemplo, clorpro- pamida o gliburida) o de dosis elevadas de
insulina de acció n pro- longada, está indicada la hospitalización para llevar a cabo un
tratamiento con glucosa intravenosa continua y el cuidadoso monito- reo de las
concentraciones de glucosa.
Coma
El coma es una urgencia médica que requiere de evaluación inmediata para determinar su
causa y poder iniciar la terapia adecuada. Los pacien- tes diabéticos pueden encontrarse
en coma por hipoglucemia, cetoacido- sis diabética, coma hiperglucémico hiperosmolar o
acidosis láctica. Al evaluar a un paciente diabético en coma, todas estas posibilidades
deben tomarse en cuenta además de la multitud de causas incluidas en el diag- nó stico
diferencial del coma (por ejemplo, accidentes cerebrovasculares, traumatismo
craneoencefálico, intoxicació n por alcohol u otras drogas).
Una vez que se empiezan a aplicar las medidas de urgencia (protec- ció n de las vi ́as
respiratorias; análisis de laboratorio; dextrosa intravenosa a menos de que la glucosa por
punción digital demuestre hipergluce- mia), se requiere una toma cuidadosa de
antecedentes (de familiares, amigos o paramédicos), exploraciones fi ́sicas y valoraciones
de laborato- rio para resolver el diagnó stico diferencial. Los pacientes con coma profundo
ocasionado por un estado hiperosmolar no cetó sico o por hi- poglucemia, por lo general
exhiben flacidez y respiraciones tranquilas; en contraste con pacientes acidó ticos, cuya
respiración será rápida y profunda si el pH de la sangre arterial ha descendido a 7.1 o
menos. Cuando el coma es el resultado de hipoglucemia, el estado de hidrata- ció n suele
ser normal. Aunque el laboratorio cli ́nico es el determinante final para la confirmació n del
diagnóstico, un cálculo rápido de la gluco- sa en sangre y las cetonas pueden obtenerse
mediante el uso de la medi- ción de glucosa y cetonas a pie de cama (véase Análisis de
laboratorio en diabetes mellitus). El cuadro 17-20 presenta un resumen de algunas de las
anomali ́as de laboratorio que se encuentran en pacientes diabéticos con coma atribuible a
la diabetes o a su tratamiento.

CETOACIDOSIS
1. CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Esta complicació n aguda de la diabetes mellitus puede ser la primera manifestación de
diabetes tipo 1 no diagnosticada con anterioridad o puede ser el resultado del aumento
en los requerimientos de insulina en pacientes con diabetes tipo 1 durante el curso de
alguna infecció n, trau- matismo, infarto de miocardio o cirugi ́a. El National Data Group
(Grupo Nacional del Datos) informa de una incidencia anual de 5 a 8 episodios de
cetoacidosis diabética por cada 1 000 pacientes diabéticos. En todos los casos deben
buscarse los factores precipitantes, como una infecció n, y tratarse de manera adecuada.
Es probable que el mal acata- miento del régimen, ya sea por razones psicológicas o por
una educación deficiente del paciente, sea la causa más comú n de cetoacidosis diabética,
en especial cuando los episodios son recurrentes. En los adolescentes con diabetes tipo 1,
los episodios recurrentes de cetoacidosis grave a menudo indican la necesidad de
orientación para modificar esta conducta.
Se ha encontrado que la cetoacidosis diabética es una de las com- plicaciones serias más
comunes de la terapia con bomba de insulina y se presenta en cerca de 1 de cada 80
meses de tratamiento.
Los pacientes con diabetes tipo 2 también pueden exhibir cetoaci- dosis bajo condiciones
de estrés grave, como sepsis, traumatismos o cirugi ́a mayor.
Patogénesis
La deficiencia aguda de insulina provoca la rápida movilización de las reservas energéticas
a partir de los depó sitos musculares y adiposos, lo que conduce a un mayor flujo de
aminoácidos al hi ́gado para su conver- sión en glucosa y de ácidos grasos para su
conversión en cetonas (ace- toacetato, β-hidroxibutirato y acetona). Además de este
aumento en la disponibilidad del precursor, existe un efecto directo de la baja propor-
ción insulina-glucagon sobre el hi ́gado que promueve el aumento en la producció n de
cetonas asi ́ como de glucosa. En respuesta tanto a la de- ficiencia aguda de insulina como
al estrés metabólico de la cetosis, las concentraciones de hormonas antagonistas de la
insulina (corticoesteroi- des, catecolaminas, glucagon y GH) se elevan de manera
consistente. Además, en ausencia de la insulina, se reduce la utilizació n periférica de la
glucosa y las cetonas. La combinación del aumento de producció n y disminució n de la
utilizació n conduce a la acumulación de estas sustan- cias en la sangre y las
concentraciones plasmáticas de glucosa alcanzan los 500 mg/dl (27.8 mmol/L) o más y las
cetonas llegan a niveles de 8 a 15 mmol/L o más. La cetona predominante es el β-
hidroxibutirato y su proporció n en relación con el acetoacetato aumenta de 1:1 hasta 5:1.
La hiperglucemia provoca diuresis osmó tica que conduce a la hi- povolemia intravascular.
A medida que progresa, la reducció n en la circulació n sangui ́nea renal disminuye la
capacidad del riñ ón para excretar la glucosa, con lo que empeora la hiperosmolaridad. La
hiper- osmolalidad grave (>330 mOsm/kg) se correlaciona con la depresión del sistema
nervioso central y el coma.
De manera similar, la disminución en la excreció n renal de iones de hidró geno agrava la
acidosis metabólica que se presenta como re- sultado de la acumulación de cetoácidos, β-
hidroxibutirato y ace- toacetato. Esta acumulación de cetonas puede provocar el vómito,
que exacerba la hipovolemia intravascular. Además, la acidosis prolongada puede
comprometer el gasto cardiaco y reducir el tono vascular. El resultado puede ser un grave
colapso cardiovascular con la generació n de ácido láctico, que se añ ade a la acidosis
metabólica ya existente.

Caracteri ́sticas cli ́nicas


A. Si ́ntomas y signos La aparición de la cetoacidosis diabética, por lo general se ve
precedida por un di ́a o más de poliuria y polidip- sia asociadas con fatiga marcada,
náuseas y vómito. A la larga, se desencadena el sopor mental que puede progresar al
coma declarado. Ante la exploración fi ́sica, la evidencia de deshidratación en un pa- ciente
con sopor, con respiraciones rápidas y profundas, y el aroma afrutado de acetona en el
aliento son sugerentes de este diagnó stico. La hipotensió n postural con taquicardia indica
deshidratación pro- funda y pérdida de sal. Puede presentarse dolor abdominal e, incluso,
sensibilidad en ausencia de enfermedades abdominales y, por lo regu- lar, hay señ ales de
hipotermia leve.
B. Datos de laboratorio De manera ti ́pica, el paciente con ce- toacidosis moderadamente
grave tiene concentraciones de glucosa en plasma de 350 a 900 mg/dl (19.4 a 50 mmol/L),
cetonas séricas po- sitivas a una dilución de 1:8 o mayor, hiperpotasemia de 5 a 8 mEq/L,
hiponatremia leve de cerca de 130 mEq/L, hiperfosfatemia de 6 a 7 mg/dl y elevaciones de
nitrógeno ureico y creatinina en sangre. La acidosis puede ser extrema (pH entre 6.9 a 7.2
con concentraciones de bicarbonato entre 5 a 15 mEq/L); hay presencia de pCO2 baja (15
a 20 mmHg) secundaria a la hiperventilació n.
La pérdida de li ́quidos es de alrededor de 100 ml/kg. La hiperpota- semia se presenta a
pesar de la pérdida de potasio corporal total debido al movimiento del potasio de los
espacios intracelulares a los espacios extracelulares en la acidosis sistémica. El déficit
promedio de potasio corporal total resultante de la diuresis osmó tica, la acidosis y las
pérdi- das gastrointestinales es de cerca de 3 a 5 mEq/kg del peso corporal. De manera
similar, a pesar de la elevación del fosfato sérico, el fó sforo corporal total por lo general se
encuentra reducido. Con frecuencia hay carencias de sodio en suero a causa de la pérdida
de iones de sodio por la poliuria y el vómito (7 a 10 mEq/kg) y debido a que la hipergluce-
mia extrema moviliza el agua intracelular al compartimento intersticial (por cada 100
mg/dl de glucosa plasmática superior a lo normal, el sodio sérico disminuye en 1.6 mEq/L).
La osmolalidad sérica puede medirse de manera directa mediante análisis estándar de la
depresión del punto de congelación o se puede estimar al calcular la molaridad de sodio,
cloro y glucosa dentro del suero. Una fó rmula conveniente para estimar la osmolalidad
sérica efectiva es:
mOsm/kg = 2[medida de Na+ ] + Glucosa (mg/dl) 18
En los humanos, la osmolalidad sérica efectiva se encuentra entre los 280 y 300 mOsm/kg;
tales estimaciones se calculan por lo regular entre 10 y 20 mOsm/kg por debajo de los
valores registrados por medio de técnicas crioscó picas regulares. La depresió n del sistema
nervioso central o el coma suceden cuando la osmolalidad sérica efectiva se encuentra
por encima de los 320 a 330 mOsm/L.
De manera invariable, el nitró geno ureico sangui ́neo y la creatini- na sérica se encontrarán
elevados debido a la deshidratación. La urea ejerce un efecto sobre la depresión del punto
de congelación como se mide en el laboratorio, pero es libremente permeable a través de
las membranas celulares y, por ende, no se incluye dentro de los cálculos de la
osmolalidad sérica efectiva. La creatinina sérica también puede presentar elevaciones
falsas a causa de la interferencia del acetoacetato con algunas pruebas automatizadas de
creatinina. No obstante, si se les pide que lo hagan, la mayori ́a de los laboratorios puede
corregir los valores de estos cromógenos interferentes.
Los reactivos de nitroprusiato (Acetest y Ketostix) que se utilizan para la valoració n de
cetoacidemia y cetoaciduria a pie de cama só lo miden la presencia de acetoacetato y su
subproducto, acetona. Sin embargo, la sensibilidad de estos reactivos a la acetona es
bastante inadecuada —requieren más de 10 mmol/L, que rara vez se alcanza en el plasma
de sujetos cetoacidóticos—, aunque esta concentració n detectable se logra con facilidad
en la orina. Por ende, estos reactivos só lo miden el ace- toacetato en el plasma de los
pacientes cetósicos. El β-hidroxibutirato no tiene un grupo cetó nico, por lo que no puede
detectarse por medio de las pruebas convencionales con nitroprusiato. Esto adquiere una
impor- tancia especial en la presencia del colapso circulatoria durante la cetoaci- dosis
diabética, en la que un aumento de ácido láctico puede cambiar el estado de
oxidorreducció n y aumentar el β-hidroxibutirato a expensas del acetoacetato de fácil
detección. En tal caso, los reactivos diagnó sticos a pie de cama perderi ́an confiabilidad y
sugeriri ́an una ausencia de ceto- nemia en casos donde el β-hidroxibutirato fuese el factor
principal pro- ductor de la cetoacidosis. Bajo estas circunstancias, el β-hidroxibutirato
puede medirse de manera directa a pie de cama utilizando el dispositivo Precision Xtra
(Abbott Diagnostics). En la actualidad, muchos laborato- rios cli ́nicos ofrecen mediciones
de β-hidroxibutirato.
En alrededor de 90% de los casos, hay una elevación de amilasa sérica. No obstante, es
frecuente que esto represente la amilasa salival, asi ́ como pancreática, y se correlaciona
de manera deficiente con si ́ntomas de pancreatitis, como dolor y vó mito. Por ende, en los
pa- cientes con cetoacidosis diabética, una elevación en amilasa sérica no justifica un
diagnóstico de pancreatitis aguda; la lipasa sérica puede resultar de utilidad si se
considera un diagnóstico de pancreatitis.
Tratamiento
Los pacientes con DKA leve se encuentran alertas y tienen un pH entre 7.25 y 7.30;
aquéllos con DKA moderada exhiben un pH entre 7.0 y 7.24 y se encuentran alertas o
ligeramente soñ olientos; y los que tienen DKA grave se encuentran con sopor y presentan
un pH de <7.0. Aquéllos con DKA leve pueden recibir tratamiento en la sala de urgencias,
pero los pacientes que presentan DKA moderada a grave requieren de hospitalizació n en
la unidad de cuidados intensi- vos o en la unidad de cuidados intermedios.
Las metas terapéuticas son restaurar el volumen plasmático y la perfusión de los tejidos;
reducir la glucosa en sangre y la osmolalidad a niveles normales; corregir la acidosis;
reemplazar las pérdidas de electró litos; e identificar y tratar los factores precipitantes. Se
reco- mienda la intubació n gástrica en el paciente comatoso a fin de preve- nir el vómito y
la aspiración que puede presentarse a causa de atoni ́a gástrica, una complicació n común
de la cetoacidosis diabética. En pacientes con insuficiencia cardiaca o renal preexistente o
en aquellos que se encuentran en colapso cardiovascular grave, debe insertarse un catéter
de Swan-Ganz para evaluar el grado de hipovolemia y moni- torear la administración
subsiguiente de li ́quidos.
Durante el periodo inicial del tratamiento, la glucosa plasmática debe registrarse cada
hora y los electró litos y el pH al menos cada 2 a 3 horas. Deberi ́a utilizarse un glucó metro
portátil para ajustar las dosis de insulina.
1. Reemplazo de li ́quidos. En la mayori ́a de los pacientes adultos, el déficit de li ́quidos es
entre 4 y 5 litros. Una vez que se estable- ce el diagnó stico de cetoacidosis diabética en la
sala de urgencias, se necesita la administració n de al menos dos litros de solución salina
isotónica (solució n salina a 0.9%) en el paciente adulto en las primeras 2 a 3 horas a fin de
ayudar a restaurar el volumen plasmático y estabilizar la presió n arterial, al mismo tiempo
que se reduce el estado hiperosmolar de manera inmediata. Además, al mejorar la
circulació n plasmática renal, el reemplazo de li ́quidos también restaura la capacidad renal
para excretar iones de hidró - geno, con lo que de igual manera se mejora la acidosis.
Después de administrar los primeros dos litros de li ́quido, éste debe cam- biarse a una
solución salina a 0.45%, administrada a una frecuen- cia de 300 a 400 ml/h, porque la
pérdida de agua excede las pér- didas de sodio en la diabetes descontrolada con diuresis
osmótica. El no proporcionar el reemplazo suficiente del volumen (al menos 3 a 4 litros en
8 horas) para restaurar la perfusión normal es una de las limitaciones terapéuticas más
graves que afectan la recupe- ración satisfactoria. Del mismo modo, un reemplazo
excesivo de li ́quidos (>5 litros en 8 horas) puede contribuir al si ́ndrome de di- ficultad
respiratoria aguda o a edema cerebral. Cuando la glucosa en sangre disminuya a alrededor
de 250 mg/dl, los li ́quidos deben cambiarse a solució n de glucosa a 5% para conservar la
concentra- ción de glucosa plasmática en un rango de 250 a 300 mg/dl. Esto evita que se
desencadene una hipoglucemia y también reduce las probabilidades de edema cerebral,
que puede presentarse ante una disminución demasiado rápida de la glucemia.
2. Insulina. Después de que se inicia el reemplazo de li ́quidos, debe proporcionarse un
bolo intravenoso de 0.15 U de insulina regular por kg de peso corporal para estimular los
receptores insuli ́nicos de los tejidos. Esto inhibe tanto la gluconeogénesis como la ceto-
génesis, al mismo tiempo que promueve la utilización de la gluco- sa y de los ácidos
cetónicos. Después del bolo inicial, se inicia una infusió n de insulina a una frecuencia de
0.1 U/kg/h. Cuando se utiliza la infusión continua de insulina, se deben colocar 25 U de
insulina humana regular en 250 ml de salina isotónica y circular los primeros 50 ml de la
solución a través de la sonda para satu- rarla antes de conectarla a la vi ́a intravenosa. La
infusió n de insu- lina debe colocarse en Y con la infusión de li ́quidos para que pueda
alterarse el reemplazo de li ́quidos sin alterar la frecuencia de administració n de insulina. Si
las concentraciones de glucosa en plasma no logran disminuir al menos 10% durante la
primera hora, se recomienda repetir la dosis de carga. En raras ocasiones se presenta un
paciente con resistencia a la insulina; esto requiere duplicar la dosis de insulina cada 2 a 4
horas si la hiperglucemia no mejora después de las primeras dos dosis de insulina y del re-
emplazo de li ́quidos. La dosis de insulina debe ajustarse con la meta de disminuir las
concentraciones de glucosa en cerca de 50 a 70 mg/dl/h. Si las circunstancias cli ́nicas
impiden el uso de una infusión de insulina, entonces puede administrarse por vi ́a intra-
muscular. Se administra un bolo intravenoso inicial de insulina humana regular de 0.15
U/kg y se aplica la misma dosis por vi ́a intramuscular al mismo tiempo. En adelante, se
aplica insulina regular por vi ́a intramuscular cada hora a una dosis de 0.1 U/kg hasta que
las concentraciones de glucosa en sangre disminuyan a cerca de 250 mg/dl, momento en
que la insulina se puede aplicar por vi ́a subcutánea. Debe continuarse la terapia insuli ́nica,
ya sea como infusión continua o en forma de inyecciones aplicadas cada hora o dos, hasta
lograr la normalización del pH arterial.
3. Potasio. Las pérdidas de potasio corporal total por poliuria o vó- mito pueden ser de
hasta 200 mEq. Sin embargo, debido al paso del potasio del interior de las células y hacia
el espacio extracelular a consecuencia de la acidosis, el potasio sérico suele encontrarse
en niveles normales o algo elevados antes de iniciar el tratamiento. A medida que se
corrige la acidosis, el potasio regresa al interior de las células y puede desencadenarse una
hipopotasemia si no se institu- ye el reemplazo del mismo. Si el paciente no se encuentra
urémico y su excreción de orina es normal, se debe infundir cloruro de po- tasio en dosis
de 10 a 30 mEq/h durante la segunda y tercera hora después de iniciado el tratamiento. Si
el potasio sérico se encuentra
en concentraciones inapropiadamente normales o bajas, el reem- plazo debe iniciarse más
pronto y, por el contrario, debe demorarse si el potasio sérico no responde a la terapia
inicial y permanece por encima de los 5 mEq/L, como sucede en casos de insuficiencia
renal. Los pacientes cooperativos con cetoacidosis leve pueden re- cibir parte del potasio,
o su totalidad, mediante reemplazo oral.
Un electrocardiograma puede ser de utilidad para monitorear las concentraciones de
potasio del paciente: las ondas T en pico indican hiperpotasemia, mientras que las ondas T
aplanadas con ondas U son señ al de hipopotasemia.
Deben prescribirse alimentos con alto contenido de potasio en cuanto el paciente se haya
recuperado lo suficiente como para re- cibir sus alimentos por vi ́a oral. El jugo de tomate
contiene 14 mEq de potasio por cada 240 ml y un plátano mediano contiene alrededor de
10 mEq de potasio.
4. Bicarbonato de sodio. Se ha cuestionado el uso de bicarbonato de sodio en el manejo
de la cetoacidosis diabética porque no se demostró beneficio cli ́nico alguno en un estudio
prospectivo alea- torizado y debido a las potenciales consecuencias dañ inas siguien- tes:
1) generación de hipopotasemia por el rápido ingreso del po- tasio al interior de las células
si se hace una hipercorrección de la acidosis; 2) anoxia hi ́stica a causa de la reducción de la
disociació n del oxi ́geno de la hemoglobina cuando la acidosis se revierte de manera rápida
(desviació n hacia la izquierda de la curva de diso- ciación del oxi ́geno), y 3) acidosis
cerebral producida por la dismi- nució n del pH del li ́quido cefalorraqui ́deo. Sin embargo,
debe enfatizarse que estas consideraciones son de menor importancia ante la presencia
de acidosis grave. Por ende, se recomienda admi- nistrar bicarbonato de sodio a pacientes
diabéticos con cetoacido- sis si el pH de la sangre arterial se encuentra en 7.0 o menos con
un monitoreo cuidadoso para evitar una compensació n excesiva.
Deben añ adirse 1 o 2 ampolletas de bicarbonato de sodio (una ampolleta contiene 44
mEq/50 ml) a un litro de solució n salina a 0.45%. (Nota: la adición de bicarbonato de sodio
a la solució n salina a 0.9% produciri ́a una solución marcadamente hipertónica que podri ́a
empeorar el estado hiperosmolar que ya existe.) Esto se debe administrar con rapidez (a
lo largo de la primera hora). Puede repetirse hasta que el pH arterial llegue a 7.1, pero no
debe administrarse si el pH es 7.1 o mayor, ya que el bicarbonato adicio- nal aumenta el
riesgo de alcalosis metabó lica de rebote a medida que se metabolizan las cetonas. La
alcalosis moviliza al potasio del suero a las células, lo que puede precipitar una arritmia
cardiaca letal. Como se señ aló antes, debe tomarse muy en cuenta la colo- cación de un
catéter venoso central al administrar li ́quidos a pa- cientes gravemente enfermos con
compromiso cardiovascular.
5. Fósforo. El reemplazo de fó sforo rara vez se necesita en el trata- miento de la
cetoacidosis diabética. No obstante, si se presenta una hipofosfatemia grave de menos de
1 mg/dl (<0.35 mmol/L) durante la terapia insuli ́nica, puede reemplazarse una pequeñ a
can- tidad de fósforo por hora en forma de sal de potasio. La correc- ción de la
hipofosfatemia ayuda a restaurar la capacidad de tampo- nado del plasma, con lo que se
facilita la excreción renal del hidró geno. También corrige la alteració n en la disociación del
oxi ́- geno de la hemoglobina mediante la regeneración del 2,3-difosfogli- cerato. Aun asi ́,
tres estudios aleatorizados en los que se reemplazó el fósforo sólo en la mitad de un
grupo de pacientes con cetoacido- sis no mostraron algún beneficio cli ́nico aparente de la
administra- ció n de fosfatos. Además, los intentos por utilizar el fosfato de po- tasio como
medio único para el reemplazo del potasio conducen a un nú mero de casos reportados de
hipocalcemia grave con tetania. A fin de minimizar el riesgo de inducir tetania por un
reemplazo de- masiado rápido del fó sforo, el déficit promedio de 40 a 50 mmol de fosfato
debe reemplazarse a una tasa no mayor de 3 a 4 mmol/h en una persona de 60 a 70 kg de
peso. Una solución madre (Abbott) proporciona una mezcla de 1.12 g de KH2PO4 y de
1.18 g de K2HPO4 en una ampolleta de 5 ml de dosis ú nica (que equivale a 22 mmol de
potasio y 15 mmol de fó sforo). Debe añ adirse la mitad del contenido de esta ampolleta
(2.5 ml) a un litro de solució n sali- na a 0.45% o de 5% de dextrosa en agua. Dos litros de
esta solu- ción, infundida a una frecuencia de 400 ml/h, corrige las deficien- cias de
fósforo a la tasa óptima de 3 mmol/h y proporciona 4.4 mEq de potasio por hora. Debe
administrarse potasio adicional en forma de cloruro de potasio para proporcionar el total
de 10 a 30 mEq de potasio por hora, como se señ aló antes. Si el fósforo sérico permanece
por debajo de 2.5 mg/dl después de esta infusión, puede administrarse una segunda
después de cinco horas.
6. Acidosis hiperclorémica durante la terapia. Debido a la considera- ble pérdida de ácidos
cetónicos en la orina durante la fase inicial de la terapia, se pierde el sustrato para la
regeneración subsiguiente de bi- carbonato y se ve alterada la correcció n del déficit total
de bicarbo- nato. Una porción de la deficiencia de bicarbonato se reemplaza con iones de
cloro infundidos en grandes cantidades en forma de solu- ción salina para corregir la
deshidratación. En la mayori ́a de los pa- cientes, a medida que se resuelve la cetoacidosis
durante el reemplazo de insulina, emerge un patró n hiperclorémico de bajo bicarbonato
con una brecha anió nica normal. Ésta es una situació n benigna que se revierte por si ́
misma a lo largo de las siguientes 12 a 24 horas una vez que se deja de administrar la
solución salina intravenosa.

2. ESTADO HIPERGLUCÉMICO
HIPEROSMOLAR
Esta forma de coma hiperglucémico se caracteriza por hiperglucemia grave,
hiperosmolalidad y deshidratación en ausencia de cetosis signi-ficativa. Se presenta en
pacientes con diabetes leve u oculta y por lo regular los pacientes son de mediana edad o
ancianos. Se genera letar- go y confusió n a medida que la osmolalidad sérica excede los
300 mOsm/kg, y puede presentarse coma si la osmolalidad excede los 330 mOsm/kg. Es
comú n que haya insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca congestiva subyacente y la
presencia de cualquiera de ambos padecimientos empeora el pronó stico. A menudo, se
puede identifi- car un suceso precipitante como pulmoni ́a, accidente cerebrovascular,
infarto de miocardio, quemaduras o una intervenció n quirúrgica re- ciente. Ciertos
fármacos, como fenitoi ́na, diazó xido, glucocorticoides y diuréticos de tiazida se han visto
implicados en su desencadena- miento, como también lo están los procedimientos
asociados con las cargas de glucosa, como la diálisis peritoneal.
Patogénesis
Una deficiencia parcial o relativa de insulina puede iniciar el si ́ndro- me al reducir la
utilizació n de la glucosa por parte de mú sculos, grasa e hi ́gado, al mismo tiempo que
promueve la hiperglucagonemia y aumenta la producció n de glucosa por parte del hi ́gado.
El resultado es una hiperglucemia que conduce a glucosuria y diuresis osmó tica con
pérdidas de agua obligatorias. Se cree que la presencia de canti- dades, incluso pequeñ as
de insulina, evita la generación de la cetosis mediante la inhibició n de la lipó lisis en las
reservas adiposas. Por ende, aun cuando una baja proporción de insulina-glucagon
promue- ve la cetogénesis en el hi ́gado, la disponibilidad limitada de ácidos grasos
precursores libres de la periferia limita la velocidad con la que se forman las cetonas. Si el
paciente es incapaz de mantener una in- gesta adecuada de li ́quidos debido a una
enfermedad aguda o crónica asociada, o porque ha sufrido una pérdida excesiva de
li ́quidos (por ejemplo, a causa de quemaduras o de tratamiento con diuréticos), se
propicia una deshidratación marcada. A medida que se contrae el volumen plasmático, se
genera una insuficiencia renal; a su vez, esto limita la excreción renal de glucosa y
contribuye de manera importan- te al aumento de la glucosa y osmolalidad séricas.
Conforme la osmo- lalidad sérica excede los 320 a 330 mOsm/kg, se extrae agua de las
neuronas, lo cual produce ofuscación mental y coma.
Caracteri ́sticas cli ́nicas
A. Si ́ntomas y signos El inicio de un estado hiperglucémico hiper- osmolar no cetó sico
puede ser insidioso y estar precedido de di ́as o semanas de si ́ntomas de debilidad, poliuria
y polidipsia. Son comunes los antecedentes de una ingesta reducida de li ́quidos, sea a
causa de la ausencia inapropiada de sed, alteraciones gastrointestinales o, en el caso de
pacientes ancianos o postrados en cama, la falta de acceso al agua. En ocasiones pueden
presentarse antecedentes de la ingesta de grandes cantidades de li ́quidos que contienen
glucosa, como bebidas carbonatadas o jugo de naranja; por lo general, estos pacientes
presen- tan una menor hiperosmolaridad que aquéllos en quienes habi ́a algu- na
restricción en la ingesta de li ́quidos. La ausencia de las caracteri ́s- ticas tóxicas de la
cetoacidosis puede demorar el reconocimiento del si ́ndrome y, por ende, retrasar la
institución de terapia hasta que la deshidratación es profunda. A causa de esta demora en
el diagnóstico, es frecuente que la hiperglucemia, hiperosmolalidad y deshidratació n del
coma hiperglucémico hiperosmolar no cetó sico sean más graves que en el caso de la
cetoacidosis diabética.
La exploración fi ́sica revela la presencia de una deshidratació n pro- funda (cai ́das
ortostáticas en la presión arterial y aumento del pulso, ta-
quicardia supina o, incluso, choque declarado, sequedad de las membra- nas mucosas,
disminución de la turgencia de la piel). Es posible que el paciente se encuentre aletargado,
confuso o comatoso. Hay ausencia de respiraciones de Kussmaul a menos que el suceso
precipitante del estado hiperosmolar también haya conducido a la generació n de una
acidosis metabólica (por ejemplo, sepsis o infarto de miocardio con choque).
B. Datos de laboratorio Hay presencia de hiperglucemia extrema con valores de glucosa en
sangre entre 800 y hasta 2 400 mg/dl (44.4 a 133.2 mmol/L). En casos leves en que la
deshidratación es menos extrema, la hiponatremia por disolució n, asi ́ como las pérdidas
de sodio en orina, pueden reducir las concentraciones de sodio en suero a cerca de 120 a
125 mEq/L; hasta cierto grado, esto protege en contra de una hiperosmolalidad extrema.
Sin embargo, una vez que la deshidratació n progresa aún más, el sodio sérico puede
exceder los 140 mEq/L, con lo que se producen osmolalidades séricas de 330 a 440
mOsm/kg (nor- mal, entre 280 a 295 mOsm/kg; véase la secció n de Cetoacidosis dia-
bética para un método conveniente de calcular la osmolalidad sérica). Por lo general, la
cetosis es leve o ausente; sin embargo, puede presen- tarse un grado inferior de cetonuria
si el paciente no ha comido a causa de alguna enfermedad. La acidosis no forma parte del
estado hiperglu- cémico hiperosmolar, pero puede estar presente (a menudo, acidosis
láctica) a causa de otros padecimientos agudos subyacentes (por ejem- plo, sepsis,
insuficiencia renal aguda, infarto de miocardio). La azoemia prerrenal es habitual con
concentraciones frecuentes de nitró geno urei- co en sangre por encima de los 100 mg/dl.
El médico debe iniciar una bú squeda exhaustiva del evento que pre- cipitó el estado
hiperglucémico hiperosmolar si no es evidente después de la toma inicial de antecedentes
y la exploración fi ́sica. Deben obte- nerse radiografi ́as de tórax y cultivos de sangre, orina y
otros li ́quidos corporales para tratar de encontrar fuentes ocultas de sepsis. Se pueden
solicitar análisis de enzimas cardiacas y electrocardiogramas en serie para tratar de
encontrar evidencia de un infarto silente de miocardio.
Tratamiento
Existen algunas diferencias en el reemplazo de li ́quidos, insulina y electró litos en este
padecimiento, en comparació n con la cetoacidosis diabética. Sin embargo, al igual que en
el tratamiento de los pacien- tes cetoacidó ticos, es esencial un cuidadoso monitoreo de
las respues- tas cli ́nicas y de laboratorio del paciente a la terapia.
1. Reemplazo de li ́quidos. La deficiencia de li ́quidos puede ser de hasta 100 a 200 ml/kg o
alrededor de 9 litros. Si hay pre- sencia de colapso circulatorio, la terapia con li ́quidos
debe iniciar- se con solución salina isotónica. En todos los demás casos, es preferible la
solución salina hipotó nica (normalmente a 0.45%), ya que estos pacientes exhiben
hiperosmolaridad con pérdidas considerables de agua corporal y exceso de solutos en el
comparti- mento vascular. Pueden requerirse desde 4 a 6 litros de li ́quidos durante las
primeras 8 a 10 horas. Es esencial un cuidadoso moni- toreo de la cantidad y tipo de
li ́quidos, de la excreció n de orina, de la presión arterial y del pulso. Debe considerarse la
colocació n de un catéter de presión venosa central que gui ́e el reemplazo de li ́quidos, en
especial si el paciente es anciano o tiene alguna enfer- medad renal o cardiaca
subyacente. Debido a que la terapia insu- li ́nica disminuye la glucosa plasmática y, por
ende, la osmolalidad sérica, es posible que sea necesario cambiar a solución salina isotó -
nica en algún momento del tratamiento. Una vez que la glucosa en sangre alcance niveles
de 250 mg/dl, debe utilizarse 5% de dextrosa en una solució n salina a 0.45 o 0.9% en lugar
de los li ́-quidos libres de azú car. Cuando se recupere la conciencia, debe alentarse al
paciente a ingerir li ́quidos por vi ́a oral.
2. Reemplazo de electró litos. La hiperpotasemia se encuentra menos marcada y se pierde
mucho menos potasio en la orina du- rante la diuresis osmótica del coma hiperglucémico
hiperosmolar no cetó sico que en la cetoacidosis diabética. Por lo tanto, hay una pérdida
menor total de potasio y se requiere de un reemplazo menor de potasio para restaurar las
reservas a niveles normales. No obstante, debido a que el potasio sérico inicial no se
encuentra elevado y a que desciende con rapidez a medida que la terapia insuli ́nica
permite que el potasio y la glucosa ingresen en las célu- las, se recomienda que el
reemplazo de potasio se inicie antes que en el caso de los pacientes cetó sicos: se pueden
añ adir 10 mEq de cloruro de potasio al litro inicial de li ́quido administrado si el potasio
sérico inicial no se encuentra elevado y si el paciente está orinando. Si el fó sforo sérico cae
por debajo de 1 mg/L durante la terapia con insulina, se puede proporcionar reemplazo de
fosfatos por vi ́a intravenosa con las mismas salvedades que se indican en el caso de
pacientes cetoacidóticos (véase antes). Si el paciente se encuentra alerta y cooperativo,
parte del reemplazo de potasio y fósforo puede proporcionarse por vi ́a oral.
3. Terapia insuli ́nica. En general, se requiere menos insulina para reducir la hiperglucemia
de los pacientes no cetó sicos que la de los pacientes con cetoacidosis diabética. De hecho,
el reempla- zo de li ́quidos por si ́ solo puede disminuir las concentraciones de glucosa de
manera significativa. Un bolo inicial de insulina de 0.15 U/kg se sigue de una velocidad de
infusió n de insulina de 0.1 U/kg/h ajustada para reducir la glucosa en sangre por 50 a 70
mg/ dl/h. Una vez que el paciente se estabiliza y sus concentraciones de glucosa en sangre
descienden a cerca de 250 mg/dl, puede admi- nistrarse la insulina por vi ́a subcutánea.
Complicaciones y pronó stico
La grave deshidratación y el estado de diuresis disminuida pueden predisponer al paciente
a complicaciones como infarto de miocardio, isquemia, embolia pulmonar, trombosis
venosa mesentérica y coagu- lación intravascular diseminada. El abordaje principal para la
preven- ción de estas complicaciones es la reposició n de li ́quidos en grandes cantidades.
La profilaxis con heparina a dosis bajas resulta razonable, pero los beneficios de la
anticoagulació n de rutina son cuestionables. La rabdomiólisis es una complicació n
conocida del estado hiperos- molar y es necesario estar atento a la misma y tratarla.
La tasa general de mortalidad del coma hiperglucémico hiperos- molar no cetó sico es 10
veces mayor al de la cetoacidosis diabética, sobre todo a causa de su mayor incidencia
entre pacientes ancianos, quienes pueden exhibir compromisos del sistema cardiovascular
u otras enfermedades importantes asociadas. Cuando se equipara a los pacientes por
edad, el pronóstico de estas dos formas de coma hiper- osmolar son razonablemente
comparables.
Instrucciones para el alta
Después de estabilizar al paciente, debe determinarse la forma apro- piada del manejo de
la diabetes a largo plazo. El tratamiento con in- sulina debe continuarse unas cuantas
semanas, pero los pacientes re- cuperan una secreció n endógena de insulina suficiente
para hacer intentos con dieta, o con dieta más agentes orales. Se les debe enseñ ar a
reconocer las situaciones (alteraciones gastrointestinales, infecciones) que los
predisponen a la recurrencia de estados hiperglucémicos hiper- osmolares y
proporcionarles informació n detallada de có mo evitar una creciente deshidratación
(pequeñ os sorbos de li ́quidos libres de azú car, aumento en la terapia hipoglucemiante
habitual o contacto inicial con el médico) que culmine en un coma hiperosmolar.

1. COMPLICACIONES OFTALMOLÓ GICAS


Retinopatiá diabética
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A fin de lograr la temprana detección de la retinopati ́a diabética, los pacientes
adolescentes o adultos que han padecido de diabetes tipo 1 durante más de cinco añ os y
todos los pacientes con diabetes tipo 2 deben acudir al oftalmó logo para su examinación y
seguimiento. En los pacien- tes con diabetes tipo 1, después de 10 a 15 añ os, alrededor de
25 a 50% muestra algunas señ ales de retinopati ́a. Esta incidencia aumenta a 75 a 95%
después de 15 añ os y se acerca a 100% después de padecer la en- fermedad por 30 añ os.
En los pacientes con diabetes tipo 2, 60% exhi- birá retinopati ́a no proliferativa después de
16 añ os. Cuando hay presen- cia de hipertensión en un paciente diabético, debe tratarse
de manera agresiva, ya que la hipertensión se asocia con un incremento en la inci- dencia
y un aceleramiento de la progresión de la retinopati ́a diabética.
A. Patogénesis y caracteri ́sticas cli ́nicas Existen dos categori ́as principales de retinopati ́a
diabética: no proliferativa y proliferativa. El edema macular diabético puede presentarse
en cualquier etapa.
La retinopati ́a no proliferativa (de fondo) representa la etapa inicial del compromiso de la
retina a causa de la diabetes y se caracte- riza por cambios como microaneurismas,
hemorragias puntiformes, exudados y edema retiniano. Durante esta etapa, los capilares
retinia- nos presentan fugas de protei ́nas, li ́pidos o eritrocitos hacia la retina. Cuando este
proceso sucede en la mácula (edema macular cli ́nica- mente significativo), el área de
mayor concentración de células visua- les interfiere con la agudeza visual; ésta es la causa
más común de al- teració n visual en la diabetes tipo 2.
La retinopati ́a proliferativa implica el crecimiento de nuevos capi- lares y tejido fibroso
dentro de la retina y hacia el interior de la cámara vi ́trea, como consecuencia de la
oclusión de los vasos pequeñ os, lo que provoca una hipoxia retiniana; a su vez, esto
estimula la generación de nuevos vasos. La formació n de vasos nuevos puede presentarse
en el disco ó ptico o en otra localización de la retina. La retinopati ́a prolifera- tiva puede
desencadenarse en ambos tipos de diabetes, pero es más común en el tipo 1 y se
desarrolla entre 7 a 10 añ os después del inicio de los si ́ntomas, con una prevalencia de
25% después de 15 añ os de padecer la enfermedad. Antes de la proliferació n de los
capilares nuevos, es comú n una fase no proliferativa en la que se manifiesta la isquemia
arteriolar en forma similar a puntos de algodón (pequeñ as áreas infar- tadas de la retina).
Por lo general, la visió n es normal hasta que sucede una hemorragia vi ́trea o un
desprendimiento de retina. La retinopati ́a proliferativa es la principal causa de ceguera en
Estados Unidos, en es- pecial porque aumenta el riesgo de desprendimiento de retina.
B. Tratamiento La fotocoagulación panretiniana extensiva con xenón o argó n y el
tratamiento focal de vasos nuevos reduce las pér- didas graves de visió n en las que la
retinopati ́a proliferativa se asocia con hemorragias vi ́treas recientes, o en los casos en que
la prolifera- ción de vasos nuevos se encuentra sobre o cerca del disco óptico. El edema
macular, que es más comú n que la retinopati ́a proliferativa en los pacientes con diabetes
tipo 2 (hasta 20% de prevalencia), tiene un pronóstico reservado, pero también responde
a la terapia panretiniana con mejoras en la agudeza visual si se detecta a tiempo. Se ha
mostra- do que inyectar bevacizumab (Avastin), un factor de crecimiento en- dotelial
antivascular (anti-VEGF), al interior del ojo detiene el creci- miento de nuevos vasos
sangui ́neos en este padecimiento ocular diabético. Evitar el uso del tabaco y la correcció n
de la hipertensión asociada son medidas terapéuticas importantes en el manejo de la
retinopati ́a diabética. No hay contraindicaciones relacionadas con el uso de aspirina en
pacientes con retinopati ́a proliferativa.

2. COMPLICACIONES RENALES
Nefropatiá diabética
A. Patogénesis y hallazgos cli ́nicos Cada añ o, se presentan al- rededor de 4 000 casos de
enfermedad renal terminal por nefropati ́a diabética en Estados Unidos. Esto representa
cerca de un tercio de todos los pacientes bajo tratamiento por insuficiencia renal. La inci-
dencia acumulativa de nefropati ́a difiere entre los dos tipos principa- les de diabetes. Los
pacientes con diabetes tipo 1 que no han recibido terapia insuli ́nica intensiva y que sólo
han tenido un control glucémi- co mediocre o deficiente se encuentran en 30 a 40% de
probabilida- des de padecer de nefropati ́a después de 20 añ os; en contraste con la
frecuencia mucho menor entre pacientes con diabetes tipo 2 que no reciben terapia
intensiva y de los cuales sólo 15 a 20% exhibe una enfermedad renal cli ́nica. Sin embargo,
debido a que muchi ́simos más individuos padecen de diabetes tipo 2, la enfermedad renal
ter- minal es mucho más comú n en este tipo de sujetos en todo el mundo. Sin duda, un
mejor control glucémico y medidas más eficaces para corregir la hipertensión podrán
reducir la incidencia de enfermedades renales terminales en ambos tipos de diabetes en
el futuro.
De inicio, la nefropati ́a diabética se manifiesta por la presencia de proteinuria; más
adelante, a medida que empeora la función renal, la urea y la creatinina se acumulan en la
sangre. El engrosamiento de las membranas basales capilares y del mesangio de los
glomérulos renales produce grados diversos de glomeruloesclerosis e insuficiencia renal.
La glomeruloesclerosis difusa es más comú n que la glomeruloesclero- sis nodular
intercapilar (lesiones de Kimmelstiel-Wilson); ambas producen una importante
proteinuria.
Los métodos sensibles de radioinmunoensayo han permitido la detección de
concentraciones de microgramos de albúmina urinaria. Las recolecciones de orina de 24
horas, además de ser inconvenientes para el paciente, también muestran una amplia
variabilidad en la ex- creción de la albú mina, ya que diferentes factores, como postura er-
guida sostenida, protei ́nas dietéticas y ejercicio, tienden a aumentar las tasas de excreció n
de albúmina. Es por esto que es preferible ana- lizar la proporció n albú mina-creatinina en
una muestra aislada de orina, tomada temprano en la mañ ana justo al despertar. En las
mues- tras de orina aisladas, tomadas a primera hora de la mañ ana, una proporció n de
albúmina (μg/L) contra creatinina (mg/L) <30 μg/mg de creatinina es normal, mientras que
una proporción entre 30 y 300 μg/mg de creatinina sugiere microalbuminuria anormal. Al
menos dos muestras de orina aisladas tomadas en la mañ ana a lo largo de un periodo de 3
a 6 meses deben ser anormales antes de que se justifique un diagnó stico de
microalbuminuria.
La futura insuficiencia renal puede predecirse mediante tasas per- sistentes de excreció n
de albúmina superiores a los 30 μg/min. El control glucémico, asi ́ como una dieta baja en
protei ́nas (0.8 g/kg/ di ́a), pueden reducir tanto la hiperfiltración como la microalbuminu-
ria elevada en pacientes en las primeras etapas de diabetes, y en aqué- llos con nefropati ́a
diabética incipiente. Los aumentos en microalbu- minuria se correlacionan con ascensos
en la presió n arterial, y la terapia antihipertensiva disminuye la microalbuminuria. La
evidencia de ciertos estudios, pero no del UKPDS, sustentan el papel específi- co de los
inhibidores de la ACE en la reducció n de la presión intra-glomerular, asi ́ como en la
disminución de la presión arterial sistémi- ca. Un inhibidor de la ACE (captopril, 50 mg dos
veces al di ́a) en diabéticos normotensos impide la progresión hacia la proteinuria y evita
los aumentos en la tasa de excreción de la albú mina. Dado que se ha mostrado que la
microalbuminuria se correlaciona con la eleva- ción nocturna de la presió n arterial
sistólica, es posible que los pacien- tes diabéticos normotensos presenten ligeras
elevaciones en la presión arterial sistó lica mientras duermen, mismas que se reducen con
la te- rapia antihipertensiva. Es posible que esta acció n contribuya a la efi- cacia reportada
de los inhibidores de la ACE para reducir la microal- buminuria en pacientes normotensos.
Si el tratamiento es inadecuado, la enfermedad progresa con protei- nuria de gravedad
variable, lo que en ocasiones lleva a si ́ndrome nefró - tico con hipoalbuminemia, edema y
aumentos en colesterol LDL circu- lante, asi ́ como azoemia progresiva. En contraste con
todos los demás trastornos renales, la proteinuria que se asocia con la nefropati ́a diabéti-
ca no disminuye con la progresiva insuficiencia renal (los pacientes si- guen excretando
entre 10 y 11 g diarios a medida que se reduce la de- puració n de creatinina). Conforme
avanza la insuficiencia renal, hay una elevación en el umbral renal al que aparece la
glucosuria.
Los pacientes que padecen de nefropati ́a diabética deben asistir a un nefró logo para su
evaluació n y seguimiento.
B. Tratamiento La hemodiálisis ha tenido un éxito limitado en el tratamiento de la
insuficiencia renal provocada por nefropati ́a diabética, sobre todo a causa de la progresión
de la enfermedad de grandes vasos que provoca la muerte y por discapacidad debida a
isquemias e infartos de miocardio. La creciente experiencia con la diálisis peritoneal
ambu- latoria crónica sugiere que podri ́a ser un método más conveniente para
proporcionar la diálisis con un menor i ́ndice de complicaciones.
El trasplante de riñ ón, en especial de donantes emparentados, con frecuencia resulta
exitoso. Para los pacientes con donantes compatibles y falta de contraindicaciones (como
cardiovasculopati ́a grave), es el tratamiento de elecció n.

3. COMPLICACIONES NEUROLÓ GICAS


(NEUROPATI ́A DIABÉTICA)
La neuropati ́a periférica y autónoma son las dos complicaciones más comunes de ambos
tipos de diabetes. Hasta 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 se ve afectado. Se
cuenta con un conocimiento parco de la patogénesis de ambos tipos de neuropati ́a.
Algunas lesiones, como las parálisis agudas de los nervios craneales y la amiotrofia
diabética, se han atribuido a infartos isquémicos del nervio periférico afectado. Se piensa
que las neuropati ́as sensoriales simétricas y motoras periféricas, asi ́ como las neuropati ́as
autónomas, todas las cuales son mucho más comunes, son el resultado de complicaciones
metabólicas.
Por desgracia, no existe ningún tratamiento eficaz para cualquiera de las neuropati ́as. Aun
asi ́, diversos ensayos cli ́nicos a largo plazo han mostrado de manera definitiva que la
normalizació n de las concentra- ciones de glucosa en sangre puede prevenir la aparición y
progresión de esta complicació n devastadora.
Neuropati ́a periférica

A. Polineuropatia distal simetrica


Es la forma más común de neuropati ́a diabética periférica en la que la pérdida de funció n
apare- ce en un patrón de media y guante y se debe a un proceso neuropáti- co axonal.
Los nervios más largos son en particular vulnerables; de alli ́ el impacto sobre los pies. Se
demora la conducció n nerviosa tanto sensorial como motora en los nervios periféricos y
es posible que haya ausencia de reflejos aqui ́leos.
La afectació n sensorial se presenta primero y suele ser bilateral, simé-
trica y asociada con el aletargamiento de la percepción de vibraciones y temperatura. El
dolor, en caso de estar presente, puede variar de inco- modidad leve a si ́ntomas
incapacitantes graves (véase más adelante). A la larga, las deficiencias sensoriales pueden
alcanzar un grado suficiente como para evitar que los pacientes sientan dolor. Los
individuos con si ́ntomas de neuropati ́a sensorial deben examinarse con un filamento
Semmes-Weinstein 5.07. Aquellos que no puedan sentir el filamen- to deben considerarse
en riesgo de lesión neuropática no percibida.
La denervación de los pequeñ os músculos del pie provoca la defor- midad en garra de los
ortejos y el desplazamiento distal de la almohadi- lla grasa plantar anterior. Estos cambios,
junto con las alteraciones en articulaciones y tejido conjuntivo, aumentan las presiones
plantares. Esta combinació n de disminució n del umbral del dolor, presiones anor-
malmente elevadas del pie y estrés repetitivo (por ejemplo, caminar) puede conducir a la
formación de callos y ulceraciones en las áreas de alta presió n, como sobre las cabezas
metatarsianas. La neuropati ́a perifé- rica también predispone al paciente a la artropati ́a de
Charcot. Otros factores predisponentes para este padecimiento incluyen neuropati ́a
autónoma y traumatismos. El pie de Charcot en fase aguda se inicia con dolor e
inflamación y, de no tratarse, conduce a una deformidad en mecedora y a ulceraciones.
Los cambios radioló gicos iniciales son de subluxació n articular y fracturas periarticulares.
A medida que continú a el proceso, hay una franca destrucció n osteoclástica que conduce
al dañ o e inestabilidad de las articulaciones, particularmente en el mediopié.
No es de sorprender que la estrategia clave para la curación de las úlceras neuropáticas en
un pie con un estado vascular adecuado sea la descarga mecánica. Además, cualquier
infección debe tratarse me- diante desbridamiento y administración de los antibióticos
apropia- dos. Son ti ́picos los tiempos de curació n de 8 a 10 semanas. En el paciente
ocasional en que las lesiones parecen refractarias, debe con- siderarse la aplicació n local
del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (becaplermina). Un estudio
epidemioló gico de farmacovi- gilancia mostró un aumento en muertes por cáncer en
pacientes que habi ́an utilizado tres o más tubos de becaplermina en las ú lceras de piernas
y pies, y ahora el empaque del fármaco cuenta con un recua- dro de advertencia. Una vez
que sanan las úlceras, el calzado terapéu- tico es esencial para evitar las recurrencias. Los
zapatos hechos a la medida se reservan para pacientes con deformidades significativas de
los pies. Otros individuos con neuropati ́a pueden adquirir plantillas de acomodació n que
distribuyan la carga a lo largo de un área lo más amplia posible. Los pacientes con
deformidades del pie y la pérdida de un umbral de protecció n deben buscar el cuidado
regular de un podólogo. Se les debe educar en cuanto al calzado apropiado, y los sujetos
que padecen de la pérdida de un umbral de protecció n deben aprender a inspeccionar sus
pies diariamente en busca de áreas de enrojecimiento, ampollas, abrasiones o
laceraciones.
B. Neuropati ́a periférica aislada La afectación de la distribu- ción de un nervio único
(mononeuropati ́a) o de varios nervios (mo- noneuropati ́a múltiple) se caracteriza por un
inicio repentino con la subsiguiente recuperación de toda o la mayor parte de la función.
Esta neuropati ́a se atribuye a la isquemia vascular o a dañ os por trau- matismo. Con
frecuencia se ven afectados los nervios craneales o fe- morales y predominan las
anormalidades motoras. El paciente con afectación de los nervios craneales exhibe
diplopi ́a. La exploración cli ́nica revela signos de debilidad única en el tercero, cuarto o
sexto pares craneales, sin afectació n de la pupila. La plena recuperació n de la funció n se
presenta en 6 a 12 semanas. La amiotrofia diabética se presenta con el inicio de dolor
intenso en la parte anterior del muslo. Después de unos cuantos di ́as o semanas del inicio
del dolor, el pa- ciente exhibe debilidad y atrofia del cuadri ́ceps. Por lo general, a medida
que aparece la debilidad, el dolor tiende a mejorar. El trata- miento incluye analgesia y
mejoramiento del control diabético. Los si ́ntomas mejoran a lo largo de 6 a 18 meses.
C. Neuropati ́a diabética dolorosa La hipersensibilidad al tacto ligero y, en ocasiones, un
dolor ardoroso intenso, en particular de noche, pueden volverse fi ́sica y emocionalmente
incapacitantes. Se ha reco- mendado amitriptilina, 25 a 75 mg al acostarse, para el
tratamiento del dolor asociado con la neuropati ́a diabética. A menudo se presenta un
alivio destacado dentro de las siguientes 48 a 72 horas. Esta rápida respuesta se encuentra
en contraste con las 2 o 3 semanas que se requie- ren para el efecto antidepresivo. A
menudo, los pacientes atribuyen el beneficio a poder dormir la noche completa después
de la administra- ción de amitriptilina, en comparació n con las mú ltiples noches en vela
provocadas por el dolor neuropático. Un efecto secundario es somno- lencia matutina
leve a moderada que disminuye con el tiempo, o que puede reducirse si se proporciona el
medicamento varias horas antes de acostarse. Este medicamento no debe continuarse si
no se ha presenta- do mejori ́a después de cinco di ́as de tratamiento. Si los efectos antico-
linérgicos de la amitriptilina son demasiado problemáticos, puede uti- lizarse nortriptilina.
La desipramina en dosis de 25 a 150 mg/di ́a parece tener la misma eficacia que la
amitriptilina. En dos estudios se mostró que los antidepresivos trici ́clicos en combinación
con fenotia- zina o flufenazina eran eficaces en el tratamiento de la neuropati ́a do- lorosa,
con beneficios no relacionados con el alivio de la depresión. También se ha mostrado que
la gabapentina (900 a 1 800 mg/di ́a en tres dosis divididas) es eficaz para el tratamiento
de la neuropati ́a dolo- rosa y debe intentarse su uso si los medicamentos trici ́clicos no
resultan efectivos. En un estudio de ocho semanas de duració n se mostró que la
pregabalina, un congénere de la gabapentina, era más efectiva que el placebo en el
tratamiento de la neuropati ́a diabética periférica doloro- sa. No obstante, este
medicamento no se comparó con un control ac- tivo. Asi ́ también, debido a su potencial
de abuso, se ha clasificado como sustancia controlada categori ́a V. La duloxetina, un
inhibidor de la recaptació n de serotonina y noradrenalina, se ha aprobado para su uso en
el tratamiento de la neuropati ́a diabética dolorosa. En ensayos cli ́nicos, este fármaco
redujo la puntuación de sensibilidad al dolor en 40 a 50%. La capsaicina, un irritante
tó pico, se ha mostrado efectivo en la reducción del dolor neural local; se comercializa en
forma de crema (Zostrix 0.025%, Zostrix-HP 0.075%) para untarse en la piel, sobre la
región dolorosa 2 a 4 veces al di ́a. Deben utilizarse guantes para su aplicació n, ya que la
contaminación de las manos podri ́a provocar incomodidad si la crema entra en contacto
con los ojos o con áreas sensibles, como los genitales. Se ha informado que un parche de
lido- cai ́na a 5% aplicado sobre el área de dolor máximo puede ser benéfico y, en la
actualidad, esta terapia se encuentra en ensayos cli ́nicos.
La caquexia neuropática diabética es un si ́ndrome que se caracte- riza por una neuropati ́a
periférica simétrica asociada con profundas pérdidas de peso (hasta 60% del peso corporal
total) y disestesias do- lorosas que afectan las extremidades inferiores proximales, las
manos o la parte inferior del tronco. Por lo regular el tratamiento es con in- sulina y
analgésicos. El pronó stico suele ser bueno y los pacientes re- cuperan su peso de li ́nea
base con la resolución de los si ́ntomas sen- soriales dolorosos en el lapso de un añ o.
Neuropati ́a autónoma
La neuropati ́a del sistema nervioso autónomo es comú n en pacientes con diabetes de
larga duración y puede representar un problema cli ́- nico desconcertante. Suele afectar
una diversidad de funciones visce- rales, incluyendo presión arterial y pulso, actividad
gastrointestinal, funció n vesical y función eréctil. El tratamiento se dirige en particular a
cada anormalidad.
La afectació n del sistema gastrointestinal se puede manifestar con náuseas, vómito y
plenitud posprandial (causada por atoni ́a gástrica); si ́ntomas de reflujo o disfagia (por
afectación esofágica); constipación y diarreas recurrentes, en especial de noche (por
afectación del intes- tino delgado y colon); e incontinencia fecal (por alteraciones del es-
fi ́nter). Se ve alterada la funció n de la vesi ́cula biliar, lo que propicia la formació n de
cálculos.
Debe considerarse la posibilidad de gastroparesia en pacientes dia- béticos tipo 1 que
presentan fluctuaciones y variabilidad inesperadas en sus concentraciones de glucosa
después de las comidas. Los estudios radioló gicos del estómago y la exploración
radioisotópica del vacia- miento gástrico después de la ingesta de alimentos li ́quidos y
sólidos son de valor diagnóstico en estos pacientes. La metoclopramida ha sido de cierta
utilidad en el tratamiento de la gastroparesia diabética. Es un antagonista de la dopamina
que tiene efectos antieméticos cen- trales, asi ́ como una acción colinérgica que facilita el
vaciamiento gástrico. Se administra en una dosis de 10 mg 3 o 4 veces al di ́a, por vi ́a oral,
30 minutos antes de las comidas y al acostarse. Efectos adver- sos comunes son
somnolencia, inquietud, fatiga y lasitud. Pueden presentarse discinesia tardi ́a y efectos
extrapiramidales, en especial si el fármaco se utiliza durante más de tres meses, y la FDA
ha advertido en contra de su uso crónico. En apariencia, la eritromicina parece unirse a los
receptores de motilina en el estómago y se ha observado que mejora el vaciamiento
gástrico a corto plazo, en dosis de 250 mg tres veces al di ́a, pero su efectividad parece
disminuir al paso del tiempo. La FDA retiró del mercado estadounidense al tegaserod
(Zelnorm), agonista parcial de 5-HT4, de modo que ya no se encuentra disponi- ble para
esta indicació n. En pacientes selectos, las inyecciones de toxina botuli ́nica en el pi ́loro
pueden reducir la resistencia del esfi ́nter y mejorar el vaciamiento gástrico. Se ha
informado que la estimulació n eléctrica gástrica mejora los i ́ndices de si ́ntomas y calidad
de vida en pacientes con gastroparesia refractaria al tratamiento farmacoló gico.
En ocasiones, la diarrea asociada con la neuropati ́a autó noma res- ponde a terapia con
antibióticos de amplio espectro, aunque es común que tenga una remisión espontánea. A
menudo, la diarrea diabética refractaria se asocia con alteraciones del control de
esfi ́nteres e incon- tinencia fecal. La terapia con loperamida, 4 a 8 mg al di ́a, o con dife-
noxilato con atropina, dos tabletas hasta cuatro veces al di ́a, puede proporcionar alivio. En
casos más graves, es posible que se requiera de elixir paregórico (tintura de opio
alcanforado) o tabletas de codei ́na (60 mg) para reducir la frecuencia de las diarreas y
mejorar la consis- tencia de las deposiciones. Se ha informado que la clonidina reduce la
diarrea diabética; no obstante, su utilidad se encuentra limitada por su tendencia a
provocar hipotensión ortostática en estos pacientes que ya sufren de neuropati ́a
autónoma. Por lo general, el estreñ imiento res- ponde a laxantes estimulantes como el
sen. Las sustancias como el Metamucil y otros agentes que aumentan el bolo pueden
aliviar las fases ya sea de diarrea o de estreñ imiento, que a menudo se alternan.
En ocasiones puede presentarse una incapacidad para vaciar la ve- jiga de manera
completa. A veces, el betanecol en dosis de 10 a 50 mg, tres veces al di ́a ha mejorado el
vaciamiento de la vejiga ató nica. Se informó que la descompresión de la vejiga distendida
por medio de catéter mejora su funcionamiento, y se reportaron beneficios impor- tantes
después de la ablación quirú rgica del esfi ́nter vesical interno.
El uso de medias de compresión Jobst, elevar la cabecera de la cama y levantarse con
lentitud de la posición supina, es de utilidad para minimizar los si ́ntomas de la hipotensió n
ortostática. Es posible que algunos pacientes requieran de la adición de algún
mineralocor- ticoide, como acetato de fludrocortisona (0.1 a 0.2 mg dos veces al di ́a). No
obstante, la terapia con fludrocortisona puede producir hi- pertensió n supina e
hipopotasemia. Puede hacerse un intento con midodrina (10 mg tres veces al di ́a), un
agonista alfa-adrenérgico, si las medias de Jobst y dormir en posición erguida resultan
ineficaces para proporcionar el alivio de los si ́ntomas.
La disfunción eréctil provocada por neuropati ́a difiere de la varie- dad psicogénica en
cuanto a que la ú ltima puede ser intermitente (se producen erecciones bajo circunstancias
especiales), mientras que la disfunció n eréctil diabética suele ser persistente. A fin de
distinguir entre la disfunció n eréctil neuropática o psicogénica y la disfunció n eréctil
provocada por enfermedad oclusiva aortoiliaca o vasculopati ́a, se inyec- ta papaverina en
el cuerpo cavernoso del pene. Si hay una irrigación sangui ́nea competente, se presenta
una erecció n del pene (capi ́tulo 12). La incontinencia urinaria, con grandes volú menes de
orina residual, y la eyaculación retró grada, también pueden deberse a neuropati ́a pélvica.
Existen abordajes médicos, mecánicos y quirú rgicos disponibles para el tratamiento de la
disfunció n eréctil. La erección del pene de- pende de la relajació n del mú sculo liso en las
arterias del cuerpo caver- noso, y esto se encuentra mediado por la formació n de 3′,5′-
monofos- fato de guanosina ci ́clico (cGMP). Los inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5
(PDE5) especi ́fica para cGMP impiden la degradació n del cGMP y mejoran la capacidad
para lograr y mantener una erecció n. En ensayos cli ́nicos controlados con placebo, se ha
mostrado que el sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra) y tadalafil (Cialis) mejoran las
erecciones en respuesta a la estimulación sexual. Para la mayori ́a de los pacientes, la dosis
recomendada de sildenafil es una tableta de 50 mg tomada alrededor de una hora antes
de la actividad sexual. El efecto máximo aparece alrededor de las 1.5 a 2 horas, con cierto
efecto per- sistente a las 4 horas. Los pacientes con diabetes mellitus que utilizaron
sildenafil informaron de una mejori ́a de 50 a 60% en la función eréc- til. La dosis máxima
recomendada es de 100 mg. La dosis recomenda- da tanto para vardenafil como tadalafil
es de 10 mg. Estas dosis pueden aumentarse a 20 mg o disminuirse a 5 mg, dependiendo
de su eficacia y efectos secundarios. Se ha mostrado que el tadalafil mejora la funció n
eréctil hasta por 36 horas después de administrarse. En los ensayos cli ́- nicos só lo se
informó de unos cuantos efectos adversos; cefaleas transi- torias, rubefacción, dispepsia
y, en algunos pacientes, alteraciones en la visió n del color. Con estos fármacos existe la
posibilidad de priapismo y se debe indicar a los pacientes que busquen atenció n médica si
una erecció n persiste durante más de cuatro horas. Los inhibidores PDE5 potencian los
efectos hipotensores de los nitratos y su uso está contra- indicado en sujetos que de
manera conjunta estén tomando nitratos orgánicos en cualquier forma. Se recomienda
cautela en varones que han sufrido infartos, embolias o arritmias potencialmente exiciales
en los últimos seis meses; en varones que presentan hipotensión o hiper- tensió n en
reposo y en hombres que tienen antecedentes de insuficien- cia cardiaca o que padecen
de angina inestable. En raras ocasiones se ha informado de disminuciones visuales o de
pérdidas permanentes de la visión después del uso de inhibidores PDE5.
La inyecció n intracorpó rea de fármacos vasoactivos produce la ingurgitació n peneana y la
erección. Los fármacos que con más fre- cuencia se utilizan incluyen papaverina sola,
papaverina con fentola- mina y alprostadil (prostaglandina E1). Las inyecciones de
alprostadil son indoloras, pero es esencial dar indicaciones detalladas para vitar
traumatismo local, priapismo y fibrosis. Los gránulos intrauretrales de alprostadil evitan el
problema de inyectar el fármaco.
La terapia de vaci ́o (Sistema Erec-Aid) es un tratamiento no qui- rúrgico que consiste de
una cámara de succión operada por una bomba manual que crea un vaci ́o alrededor del
pene. Esto atrae san- gre al interior del pene para producir una erección que se mantiene
por medio de un anillo de tensión, especialmente diseñ ado, que se inserta alrededor de la
base del pene y que puede mantenerse coloca- do hasta por 20 a 30 minutos. Aunque
este método por lo general resulta efectivo, su naturaleza engorrosa limita su atractivo.
En vista de los recientes avances en los abordajes no quirúrgicos para el tratamiento de la
disfunció n eréctil, recurrir a la implantación quirúrgica de prótesis peneanas se está
volviendo menos común.