MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N
DENGAN DIAGNOSA Spondilitis Tb dan Ca Mammae
DI RUANG RAJAWALI VB RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
Dr. KARIADI KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH :

NAMA : ROHAYANI
NIM : G3A017267

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
 2

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

Tanggal masuk : 13 Juli 2018
Tanggal pengkajian : 14 Juli 2018
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Usia : 40 Tahun
No. RM : C694718
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Bangsri
Pendidikan Terakhir : Tamat SD
Diagnosa Medis : SCC (Squamous Cell Carcinoma)
Kelas Ruangan : III
DPJP : dr. Dwi Pudjonarko, dr., M.kes, Sp.S, Dr. Muklis,
Dr. Dian, Dr. Slamet.
Jaminan : JKN PBI

2. Identitas Penganggung Jawab

Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Bangsri
Hubungan dengan Klien : suami

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

1. Keluhan utama :Nyeri, lemah pada kedua kaki
a. Riwayat penyakit sekarang
Kurang lebih 2 bulan yang lalu klien merasakan kakinya tidak bisa
digerakkkan kemudia merambat ke kaki selah kiri, pasienn merasakan
 3

kakinya kebas, tebal, kesemutan, rasa panas dan nyeri dari punggung
hingga kedua tungkai, kemudian pasien dibawa ke RSDK dan dirawat
kurang lebih 3 minggu, setalah pulang pasien kembali merasakan kedua
kaki tidak bisa digerakkan dan pasien kembali ke RSDK.
b. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan bahwa klien tidak mempunyai riwayat penyakit
terdahulu, tidak mempunyai penyakit menular maupun penyakit seperti
DM, Hipertensi, jantung dan tidak pernah di rawat di rumah sakit
sebelumnya.
c. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil laboratorium Tanggal : 12 Juli 2018
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Angka Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14 g/dl 11.7 – 15.5
Leukosit 5.3 /mm3 3600-11000
Trombosit 274 mm3 150000-440000
Hematrokrit 43.7 % 35.0 – 47.0
Eritrosit 5.09 Juta/uL 3.8 – 5.2
Index Eritrosit
MCV 85.9 fL 80 - 100
MCH 27.5 pg 26 - 34
MCHC 32 g/dL 32 – 36
RDW 16.3 % 11.0 – 14.0
MPV 8.9 fL 7.0 – 11.0
Kimia klinik :
Glukosa Sewaktu 98 mg/dL 80-160
Ureum 15 mg/dL 15-39
Kreatinin 0.7 mg/dL 0.60-1.30
Elektrolit
Natrium 141 mmol/L 136-145
Kalium 3.7 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 111 mmol/L 98-107
 4

2. Data fokus
No Data fokus Etiologi Masalah
1 DS: Nyeri kronis kerusakan system
- Klien mengatakan nyeri saraf (D.0078)
pada daerah punggung dan
menjalar hingga kedua kaki
- P: Nyeri pada punggung
menjalar ketungkai
- Q : nyeri seperti terbakar
dan ditusuk-tusuk
- R : pada punggung dan
tungkai
- S: skala nyeri 4
- T : nyeri terus menerus
DO:
- KU: Sedang
- TTV
- TD: 130/80 mmHg, S:
36,5°C
- RR:22x/mnt, N:
94x/mnt
- Klien tampaak lemas
- Wajah tampak meringis
- - klien tampak gelisah
2. DS : Faktor biologis Ketidak
- Klien mengatakan sulit seimbangan nutrisi
menggerakan kedua kurang dari
tungkai bawah kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan (D.0019)
merasa cemas saat
melakukan
pergerakkan
 5

DO :
- Kekuatan otot menurun
- Sendi kaku
- Fisik lemah
- Gerakan tidak
terkoordinasi
- Kebutuhan klien
dibantu oleh suami
- Klien hanya berbaring
ditempat tidur
4 4
0 0

3. Intervensi

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan - Kaji dan pantau - mengidentifikasi
dengan terputusnya tindakan terus tingkat lingkup masalah secara
dini, sebagai pedoman
kontinuitas jaringan keperawatan selama kecemasan klien
tindakan selanjutnya
3 x 24 jam, - Berikan penjelasan - Informasi yang tepat
diharapkan nyeri tentang semua menambah wawasan
klien sehingga klien
klien berkurang permasalahan yang
tahu tentang keadaan
dengan kriteria hasil berkaitan dengan dirinya
: penyakitnya - Hubungan yang
terapeutuk dapat
- Klien mengatakan - Bina hubungan yang
menurunkan tingkat
nyeri berkurang terapeutik dengan kecemasan klien.
- Skala nyeri (0-2) klien - mengidentifikasi
- Klien tampak tenang - Berikan kesempatan lingkup masalah secara
dini, sebagai pedoman
- Tidak terdapat nyeri pada klien untuk tindakan selanjutnya.
tekan pada perut mengungkapkan
bagian bawah perasaannya
- Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam,
diharapkan
 6

kebutuhan nutrisi
klien dapat terpenuhi
dengan kriteria hasil :
- klien dapat
menghabiskan porsi
makannya
- klien mengatakan
nafsu makan
bertambah
- nilai Lab seperti HB
dan albumin dalam
rentang normal
- klien tidak tampak
pucat
3 Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan - Kaji kemampuan - Untuk mengetahui
. Fisik berhubungan keperawatan selama 3x7 gerak klien tingkat kemampuan klien
dengan kelemahan jam, diharapkan klien akan - Kaji tingkat - ROM aktif dapat
fisik menunjukkan tingkat kemampuan ROM membantu dalam
mobilitas optimal dengan aktif klien mempertahankan/mening
kriteria hasil : - Anjurkan klien untuk katkan kekuatan dan
- penampilan yang ambulasi kelentura otot
seimbang - Ajarkan ROM - Usaha koordinasi diri
- melakukan - Dorong klien untuk - ROM aktif dapat
pergerakkan dan menggunakan lengan membantu dalam
perpindahan. untuk perawatan diri mempertahankan/mening
- mempertahankan klien: makan, minum, katkan kekuatan dan
mobilitas optimal yang menyisir kelentura otot
dapat di toleransi, - Bantu klien dalam - Mempertahankan
dengan karakteristik : aktivitas kekuatan dan fungsi
0 = mandiri penuh lengan dan tangan
1 = memerlukan alat bantu. - Menghindari kelelahan
2 = memerlukan bantuan klien
dari orang lain untuk
bantuan, pengawasan, dan
pengajaran.
3 = membutuhkan bantuan
dari orang lain dan alat
bantu.
 7

4 = ketergantungan; tidak
berpartisipasi dalam
aktivitas.

3. Implementasi

Tanggal/ No.D Tindakan keperawatan Respon pasien Paraf

x
Jam
Kep.

Selasa , 1 -Mengkaji tingkat, lokasi, frekuensi DS: Aya

17Juli 2018 nyeri pada klien Klien mengatakan nyeri pada daerah
punggung dan menjalar hingga kedua kaki
jam 09.00
DO:
P: Nyeri pada punggung menjalar ketungkai
Q : nyeri seperti terbakar dan ditusuk-tusuk
R : pada punggung dan tungkai
S: skala nyeri 4
T : nyeri terus menerus

Ds: klien mengatakan mengerti akan

Jam 09.15 -Mengajari klien untuk mengurangi
1 penjelasan perawat
nyeri dengan teknik relaksasi nafas
Do : klien mempraktekan dengan baik
dalam
relaksasi nafas dalam
-klien masih merasakan nyeri

Jam 10.00 Ds:

2 Memantau aktivitas yang dapat
dilakukan pasien - Klien mengatakan lemas
- Pusing
Do:
-Klien tampak berbaring ditempat tidur
-Kekuatan otot ektremitas bawah kanan
kiri 0
 8

Jam 11.00 2 Memantau kekuatan otot DS : Aya

- Klien mengatakan paham dan tidak akan
melakukan aktivitas yang berat
DO :
- Saat ingin miring kanan kiri, klien
terlihat memanggil keluarga atau meminta
dan bantuan perawat.
- Selebihnya klien hanya duduk dan tidur
di bed pasien.

Rabu, 18 juli 1 Mengatur posisi klien dengan posisi Ds : aya

2018 senyaman mungkin dan mengingatkan - Klien mengatakan merasa nyaman
klien untuk menggunakan teknik nafas dan nyeri berkurang
Jam 09.00
dalam saat merasa nyeri - Klien mengatakan sudah
mempraktikkan teknik relaksasi
nafas dalam saat merasa nyeri
Jam 09.15 Do :
- Klien tampak nyaman

- Klien sudah tidak mengerutkan

dahinya

DS:
2 Kaji kemampuan ROM aktif klien, ROM
- Klien mengatakan tidak dapat
aktif dapat membantu dalam
beraktvitas dan menggerakkan
mempertahankan/meningkatkan kekuatan
kedua tungkai
dan kelentura otot

Do: tampak klien hanya berbaring

ditempat tidur

-kaki klien tidak dapat digerakan

 9

Sabtu, 30 2 Mengajarkan teknik distraksi untuk DS : Aya

Juni 2018 menguramgi nyeri - Klien mengatakan nyeri berkurang
DO :
Jam 09.00
- Klien tampak nyaman dan wajah tidak
mengeringai kesakitan

Ds:
Jam 10.00 Mengevaluasi tingkat, lokasi, frekuensi
2 Klien mengatakan nyeri pada daerah Aya
nyeri pada klien
punggung dan menjalar hingga kedua kaki
Do:
P: Nyeri pada punggung menjalar ketungkai
Q : nyeri seperti terbakar dan ditusuk-tusuk
R : pada punggung dan tungkai
S: skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
2 Ds: Keluarga mengerti akan penjelasan
Mengajarkan keluarga pasien untuk
melakukan room pasif pada klien perawat
Do: Tampakmkeluarga klien melakukan
room pasif pada klien

2 Mengubah posisi miring kanan dan

Ds:
miring kiri setiap 2 jam pada klien untuk
Do: Klien tampak dalam keadaan miing
menjegah adanya luka dekubitus
kanan
 10

4. Evaluasi

Waktu Evaluasi
25 juli 2018 S :
- klien mengatakan nyeri berkurang
- klien mengatakan masih belum bisa menggerakkan kedua kaakinya
O:
-Ku klien baik
-klien tampak berbaring ditempat tidur d
P: Nyeri pada punggung menjalar ketungkai
Q : nyeri seperti terbakar dan ditusuk-tusuk
R : pada punggung dan tungkai
S: skala nyeri 2
T : nyeri hilang timbul

A :
Masalah sebagian teratasi
P :
Pertahankan intervensi
 11

C. PENGELOLAAN PASIEN BARU

1. Proses Penerimaan Pasien Baru
Klien datang IGD dengan rujukan dari rumah sakit pemerintah
dengan keluhan nyeri punggung menjalar ke tungkai bawah, kaki terasa
kebas, kesemutan, panas, dan tebal. klien di diagnosa Spondilitis TB dan
riwaya Ca mammae Petugas IGD melakukan hetero anamnesa, kemudia
petugas IGD memperkenalkan dokter penanggung jawab dan
penangggung jawab keluarga pasien. Setelah dilakukan timbang terima
dan sudah dikonsulkan ke dokter penanggung jawab pasien
menandatangani formulir persetujuan rawat inap dan terpasang gelang
identitas, pasien dan keluarga lalu diantar oleh petugas ke ruang Rajawali
VB dengan menggunakan bed klien. Pasien dan keluarga tiba di ruangan
pukul 17.00 WIB dan diterima oleh perawat penanggung jawab. Kondisi
klien saat tiba di ruangan, pasien tampak pucat dan lemah.
Sistem penerimaan pasien diruangan Rajawali VB disertakan
dengan surat assessment awal klien rawat inap yakni pertama-tama
mengukur berat badan dan tinggi badan pasien. Setelah itu menanyakan
riwayat penyakit sebelumnya, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
keluarga alergi obat, makanan pantangan, skrining nyeri, indeks barthel
dilanjutkan pemeriksaan fisik. Setelah itu klien atau keluarga klien dan
keluarga menanda tangani surat perjanjian rawap inap diruangan. Keluarga
juga mendandatangani informed consent untuk merahasiakan penyakit
yang diderita klien dan yang wajib mengetahui adalah keluarga dan pihak
rumah sakit yang bersangkutan.
Berikut ini hasil pendokumentasian komunikasi SBAR oleh
perawat pada saat transfer pasien:
S : Nama Ny. N usia 40 tahun DPJP yaitu dr. Dwi Pudjonarko, dr.,
M.kes, Sp.S, Dr. Muklis, Dr. Dian, Dr. Slamet. PPJP Ari. S diagnosa
Spondilitis TB, Ca mammae, masuk pada tanggal 13 Juli jam 17.00
WIB. dengan keluhan nyeri punggung menjalar ke tungkai bawah,
kaki terasa kebas, kesemutan, panas, dan tebal.
B : Pasien dengan diagnosa medis Spondilitis TB dan riwaya Ca
 12

Mammae, Diagnosa keperawatan Nyeri Kronis, Hambatan mobilitas

fisik.
A : Pasien nampak pucat dan lemah setiap tindakan keperawatan,
hasil pemeriksaan TTVTD : 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 18 ,
x/menit, S:36,0C , Hb 14 g/dL
R :
- Monitor tanda-tanda vital
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan tim pemberian obat analgetik
- Cek laboratorium darah lengkap
- Kaji mobilitas klien
- Lapor dpjp dan ppjp
2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien
PPJP melakukan orientasi kepada keluarga Ny. N mengenai ruang
perawatan di ruang Rajawali VB. Perawat menunjukan pada keluarga
tata letak ruang rawat, letak kamar mandi, menjelaskan tentang
pentingnya untuk melakukan cuci tangan serta lokasi sarana cuci tangan
yang tersedia, menunjukan ruangan perawat jika memiliki keperluan
untuk menemui perawat serta bagaimana cara untuk menghubungi jika
kondisi pasien atau keluarga tidak memungkinkan ke nurse station,
menjelaskan mengenai keterangan gelang identitas, jam besuk, pelayanan
gizi, serta kapan waktu untuk berkonsultasi dengan dokter.
Keluarga juga telah dijelaskan mengenai penggunaan bed yang
dapat diatur sesuai dengan kebutuhan, pentingnya pemasangan pengaman
tempat tidur dan pentingnya di pasang penanda risiko jatuh, kemudian
keluarga diminta untuk menandatangi lembar bukti bahwa klien sudah
mendapatkan orientasi dan informed consent persetujuan pembukaan
informasi pasien dan informed consent pemasangan penanda resiko jatuh
dari perawat dan juga menandatangani
PPJP juga telah menjelaskan mengenai edukasi dan informed
consent edukasi serta menjelaskan hak dan kewajiban pasien dan
 13

keluarga, tata tertib RSUP Dr. Kariadi Semarang, cara cuci tangan yang
benar dengan menggunakan handwash dan handscrub kemudian di
jelaskan tentang hak dan kewajiban pasien.

3. Tingkat ketergantungan pasien

Tabel ketergantungan pasien (Barthel Index)
Index Harii 1 Keterangan
0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
Makan, Minum 1
2 : Mandiri

0 : Tergantung orang lain

Mandi 0
1 : Mandiri
0 : Tergantung orang lain
Perawatan diri (grooming) 0
1: Mandiri
0 : Tidak mampu
Berpakaian (dressing) 0 1 : Dibantu
2 : Mandiri
0 : Inkontinensia (tidak
teratur/perlu enema)
BAB (bladder) 2 1 : Kadang inkontinensia
(maks 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Inkontinensia (tidak
teratur/perlu enema)
BAK (bowel) 1 1 : Kadang inkontinensia
(maks 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Tidak mampu
1 : butuh bantuan alat dan
Transfer 0 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas 0 0 : Imobile
 14

1 : Menggunakan kursi
roda
2 : berjalan dengan
bantuan 1 orang
3 : Mandiri
0 : Tergantuan bantuan
orang lain
1 : Membutuhakan batuan
Penggunaan toilet 0
tapi beberapa hal
dilakukan sendiri
2 : mandiri
0 : Tidak mampu
Naik turun tangga 0 1 : Membutuhakan batuan
2 : mandiri
Total score 3 Ketergantungan total

Interpretasi hasil Barthel Index :

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
Berdasarkan hasil pengkajian barthel index, Ny. N didapatkan
skor 3 yang termasuk dalam kategori ketergantungan total. Untuk pasien
rawat inap, menurut Douglas (1984) standar waktu pelayanan pasien
rawat inap dengan kebutuhan perawatan total memerlukan waktu : 5-6
jam/24 jam. Sehingga jumlah kebutuhan tenaga perawat yang dibutuhkan
pasien per shift-nya adalah:
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑗𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 6
= = 0,86 = 1 𝑃𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
Jam kerja efektif per shift 7
Dari perhitungan di atas maka disimpulkan bahwa 1 orang pasien
dengan ketergantungan total membutuhkan 1 perawat dalam setiap shift
kerja. Jadi dalam 24 jam dibutuhkan 3 orang perawat dalam sehari.
 15

4. Prinsip Pasien Safety

Menurut IPSG (aInternational Patient Safety Goals) terdapat 6
sasaran keselamatan pasien, yaitu identifikasi pasien, komunikasi efektif,
penggunaan obat, ketepatan operasi, resiko infeksi dan resiko jatuh.
Perawatan yang didapatkan oleh pasien sudah melakukan 6 prinsip
patient safety, yaitu:
a. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien dilakukan pertama kali oleh petugas IGD.
Ny. N telah terpasang gelang pengenal utama berwarna pink yang
berisi identitas utama klien yaitu Nama dan No. Rekam Medis.
Setiap kali sebelum pemberian tindakan pelayanan seperti pemberian
obat (oral/iv), perawat selalu mengidentifikasi identitas pasien
dengan mencocokan nama dan no. Rekam medis pasien dengan
tindakan yang diperoleh.
b. Komunikasi efektif
Komunikasi efektif selalu digunakan oleh perawat ketika
berkomunikasi pada pasien atau keluarga, pada rekan sejawat
ataupun pada tenaga kesehatan lainnya. Komunikasi efektif
digunakan untuk mengurangi resiko kesalahpahaman yang mungkin
dapat terjadi sewaktu-waktu. Berikut adalah salah satu contoh
komunikasi efektif yang perawat lakukan pada saat operan jaga:
S : Nama Ny. N usia 40 tahun DPJP yaitu dr. Dwi
Pudjonarko, dr., M.kes, Sp.S, Dr. Muklis, Dr. Dian, Dr. Slamet.
PPJP Ari. S diagnosa Spondilitis TB, Ca mammae, masuk pada
tanggal 13 Juli jam 17.00 WIB. dengan keluhan nyeri punggung
menjalar ke tungkai bawah, kaki terasa kebas, kesemutan, panas,
dan tebal.
B : Pasien dengan diagnosa medis Spondilitis TB dan riwaya
Ca Mammae, Diagnosa keperawatan Nyeri Kronis, Hambatan
mobilitas fisik.
A : Pasien nampak pucat dan lemah setiap tindakan
keperawatan, hasil pemeriksaan TTVTD : 110/70 mmHg, N: 80
 16

x/menit, RR: 18 , x/menit, S:36,0C , Hb 14 g/dL

R :
- Monitor tanda-tanda vital
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan tim pemberian obat analgetik
- Cek laboratorium darah lengkap
- Kaji mobilitas klien
- Lapor dpjp dan ppjp
c. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Penggunaan obat yang dilakukan oleh perawat sudah
menggunakan prinsip 7 benar yaitu benar pasien, benar obat, benar
cara pemberian, benar dosis, benar waktu, benar dokumentasi dan
benar informasi yang diberikan. Selama dirawat di rumah sakit, Ny.
N mendapatkan obat-obatan yang diantaranya adalah Rl 20 tpm,
Ranitidine 500g/12jam, Methylprednisolone 125mg/8jam, ketorolac
30mg k.p, gabapentin 300mg/12jam, paracetamol 500mg/8jam, vit
B1,B6,B12 1tab/8jam, lactilac syrup 2cth/12jam, FDC 3 tab/24 jam,
streptomycin 1gr/24jam, Tamofen 20/24jam.
d. Pencegahan infeksi
Pengelolaan pencegahan infeksi bertujuan untuk menciptakan
lingkungan yang bersih aman dan nyaman sehingga dapat
meminimalkan atau mencegah terjadinya transmisi mikroorganisme
dari lingkungan ke pasien, petugas, pengunjung serta masyarakat
sekitar rumah sakit dan fasilitas kesehatan sehingga infeksi
nosokomial dan kecelakaan kerja dapat dicegah.
Prinsip pengelolaan pencegahan infeksi seperti cuci tangan dan
pemakaian APD (Alat Pelindung Diri) di ruangan sudah cukup baik,
hal ini terlihat pada setiap kali perawat melakukan tindakan
keperawatan yang kontak langsung dengan cairan pasien selalu
menggunakan handscoon, serta melakukan cuci tangan dengan
prinsip 5 moment dan 6 langkah cuci tangan dengan menggunakan
 17

handscrub maupun menggunakan handwash dengan air yang

mengalir.
Selain itu, pasien dan keluarga juga diberikan edukasi terkait
pengendalian penyebaran infeksi yaitu melalui pendkes 6 langkah
cuci tangan yang diberikan saat pertama kali orientasi di ruangan.
e. Pencegahan pasien jatuh
Pencegahan pasien jatuh dilakukan dengan mengidentifikasi
pasien dengan menggunakan the morse fall scale untuk mengukur
resiko jatuh pada pasien. Berikut ini penilaian resiko jatuh pada
Ny.N

Pengkajian Risiko Jatuh Skala (Skala Morse)

Penilaian resiko jatuh Skor Hasil
Riwayat jatuh : Jatuh satu kali atau 25 25
tidak termaksud lebih dalam kurun
kecelakaan kerja waktu 6 bulan
atau rekreasional
Status mental Agitasi/konvulsi 15 15
Dimensia 15 0
Gaya berjalan Terganggu 20 20
Lemah 10 0
Normal 0 0
Alat bantu jalan Benda sekitar, kursi, 30 0
dinding, dll
Kruk, tongkat, 15 0
tripot, dll
Kondisi medis Pasien dengan 15 15
diagnosa lebih dari
1
pasien terpasang 20 20
infuse
Skor total s.k.o.r.e 95
 18

Keterangan skor :
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko sedang (RS) : 25 - 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Berdasarkan hasil pengkajian resiko jatuh pada Ny. N didapatkan hasil skore 95
(resikotinggi), tetapi apabila diperlukan intervensi pencegahan resiko jatuh pada
Ny. N yaitu:
- Sarankan untuk minta bantuan
- Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien
- Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
- Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah
- Bantu pasien saat transfer/ ambulasi Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
- Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien/ penunggu pasien
- Berikan penjelasan kepada pasien dan atau keluarga tentang resiko jatuh pada
pasien.
- Pasang tanda risiko jatuh pada bed (tempat tidur)
- Tempelkan tanda risiko jatuh pada CM pasien
- Pasang safety bed
- Sarnkan keluarga untuk membantu kebutuhan Ny. N

5. Kebutuhan Waktu Keperawatan Pasien

Jenis tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan
Hari/ tanggal Tidak
yang dilaksanakan Langsung Kolaborasi
langsung
Melakukan operan
15 menit
jaga
Orientasi pasien baru 5 menit
Memberikan edukasi
14 Juli tentang cuci tangan 6
5 menit
langkah dan 5 moment
cuci tangan
Melakukan
5 menit
pemeriksaan TTV
 19

Melaukan pengkajian
5 menit
adanya alergi makanan
Injeksi perhari 5 menit
Mengkaji dan menulis
10 menit
laporan kondisi klien
Melakukan operan
5 menit
jaga
Total 55 menit
Melakukan operan
15 menit
jaga
Melakukan
5 menit
pemeriksaan TTV
Menganjurkan pasien
untuk makan makanan
10 menit
15 yang disediakan oleh

juli 2018 ahli gizi

Injeksi perhari 5 menit

Menulis laporan
10 menit
kondisi klien
Melakukan operan
10 menit
jaga
Total 50 menit
Melakukan operan
10 menit
jaga
Menanyakan keluhan
Dan mengajarkan
kembali (evaluasi) dari
15 menit
11 Juli 2018 yang ajarkan kemarin
untuk mengurangi
keluhan
Mengubah posisi mika
10 menit
miki
Melakukan 5 menit
 20

pemeriksaan TTV
Injeksi perhari 5 menit
Menulis laporan
10 menit
kondisi klien
Melakukan operan
5 menit
jaga
Total 60 menit

Rekap waktu tindakan keperawatan yang dilakukan :

Waktu tindakan keperawatan yang

Hari perawatan Jadwal sift
dilaksanakan
1 Sore 50 menit
2 Pagi 50 menit
3 Pagi 60 menit

Dari rekap tindakan keperawatan selama 3 hari perawatan pasien yaitu

shift sore 1 kali dan shift pagi 2 kali masing-masing memiliki waktu rata-rata
53,3 menit waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan perawatan.

6. Kebutuhan SDM
Jumlah Klasifikasi pasien
Pasien Minimal
Sore Sore Pagi
1 0,28 0,28 0,28

Kebutuhan tenaga perawat yang diperlukan untuk memberikan asuhan

keperawatan pada klien adalah 1 perawat untuk setiap shiftnya.
 21

7. Kebutuhan Logistik pada Pasien

Jumlah pembiayaan:
Total
No. Tindakan Logistik Total Biaya
penggunaan
1. Bed side 150.00
monitor/hari
2. Biaya 0
administrasi
rawat inap
3. Akomodasi 11 2.200.000
umum
5. Visit dokter 3.600.000

6. Laboratorium Albumin 26.000

dan pemeriksaan
Gula darah sewaktu 682.50
diagnostic

Kreatinin
29.500
SGOT 28.500

SGPT 29.500

Ureum 31.500

7. Ketorolac 4 82.500

Piridoksin 7 4.326

Metilprednisolon 75.600
Ranitidine 9 15.111
Streptomisin 7 43.122
Parasetamol 5 1590
Sianokobalamin 2 2.376
Tiamin 2 3.570
gabepentin 38.500
Tingkat ketergantungan 200.000
sedang
 22

Tingkat ketergantungan 3 67.500

minimal
Folley catether 16 8.170
Urin bag steril 7.920
Spuit 3 ml 162.000
Spuit 5 ml 2 6.700
Pengelolaan darah 100.00
Aquabidest (air untuk 2.860
injeksi 25 ml)
Hypafix 5 cmx1m 5 48.645
Infus set adaptor 3 23.760
Massage lokal 32.000
imunihistokimia 4 1.694.000
Gangguan wicara 2 135,000
BERA 512.000
8. Tindakan medis Vestibulometri 227.500
dan keperawatan Thorax 162.000
Latihan fisik 50.000
MSCT kepala 1.524.000

Total 8.896.000

Total biaya perawatan selama 15 hari dirawat di IGD dan ruangan Rajawali VB
adalah Rp. 8.896.000,-
8. Kebutuhan Edukasi dan Evaluasi
a. Masalah keperawatan pasien
1. Perawat memberikan edukasi kepada keluarga Ny. N mengenai
pencegahan penyebaran infeksi yaitu cuci tangan 6 langkah
menggunakan handscrub dan handwash yang tersedia di dekat
washtafel (15 Juli 2018)
Evaluasi : keluarga klien mampumelakukannya.
2. Mengedukasi cara mengatasi nyeri dengan teknik relaksasi nafas
dalam ketika nyeri timbul (17 Juli 2018)
Evaluasi : klien mampu mnerapkan relaksasi nafas dalam
3. Mengudukasi untuk mengubah posisi miring kanan kiri dan juga
membantu kebutuhan klien pada keluarga (18 juli 2018)
Evaluasi : keluarga klien mapu membantu dan juga membantu
mengubah posisi miring kanan dan kiri pada klien
4. Perawat memberikan edukasi kepada keluarga mengenai obat-
obatan dan terapi yang dilkaukan pada Ny.N untuk memperbaiki
kondisi kesehatan klien ataupu kesembuhan klien (19 juli 208)
Evaluasi : Keluarga klien mampu memahami penjelasan perawat

9. Discharge Planning
a. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian
data tentang pasien. Ketika melakukan pengkajian kepada klien,
keluarga juga ikut dilibatkan sebab keluarga merupakan bagian dari
unit perawatan agar transisi dari ruang Rajawali VB ke rumah dapat
efektif. Beberapa elemen dari pengkajian discharge
planning diantaranya adalah:
1) Data Kesehatan
Diagnosa klien Spondilitis TB dan Ca Mammae, pasien
pertama pengkajian mengeluh nyeri pada daerah punggung
menjalar ke kedua tungkai bawah, klien mengatakan tidak bisa
 24

menggerakkan kedua tungkainya. Masalah keperawatan yang

muncul adalah nyeri kronis dan hambatan mobilitas fisik
2) Pemberi Perawatan
Pemberi perawatan selanjutnya adalah oleh keluarga di rumah.
3) Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung
Sumber dana yang digunakan pasien dan keluarga selama
menjalani perawatan di rumah sakit adalah JKN PBI.
b. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang masih menjadi masalah pada
pasien saat ini adalah nyeri kronis dan hambatan mobilitas fisik.

c. Perencanaaan: Hasil yang diharapkan

Perawat berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang
baik untuk persiapan pulang pasien, yang disingkat dengan
METHOD, yaitu:
1) Medication (obat)
Pasien mendapatkan terapi untuk mengatasi nyeri dan
memperbaikin keadaan umum dan juga moiltas klien
2) Environment (Lingkungan)
Perawat memastikan bahwa lingkungan tempat tinggal
pasien aman dan terdapat tempat pelayanan kesehatan, agar ketika
pasien memubutuhkan pelayanan kesehatan segera klien bisa ke
tempat pelayanan terdekat seperti puskesmas.
3) Treatrment (pengobatan)
Perawat menjelaskan gambaran tindakan
medis/keperawatan yang akan diperoleh pasien ketika sudah
pulang nantinya, pasien harus kontrol dengan dokter penanggung
jawab pasien saat dirumah sakit.
4) Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)
Pasien belum pulang namun masih dirawat diruangan untuk
pemulihan , tetapi biasanya sebelum pulang perawat
 25

menjelaskan dosis obat, memotivasi untuk melakukan relaksasi

nafas dalam kalau nyeri muncul.
5) Outpatient referral
Pasien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau
agen komunitas lain yang dapat meningkatan perawatan yang
kontinu.
6) Diet
Untuk mempertahankan ataupun meningkatkan asupan
nutrisi pasien tidak ada diet khusus.
d. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan
referral. Seluruh pengajaran yang diberikan telah didokumentasikan
pada catatan perawat dan ringkasan pulang (Discharge summary).
e. Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge planning penting dalam membuat
kerja proses discharge planning. Perencanaan dan penyerahan harus
diteliti dengan cermat untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang
sesuai. Evaluasi selanjutnya akan dinilai oleh DPJP apakah klien
sudah bisa pulang atau belum.

10. Survei Kepuasan Pasien

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di ruang Rajawali VB dinilai
dari hasil kuisioner yang diberikan kepada pasien dan keluarga. Pasien
dan keluarga menyampaikan bahwa mereka merasa puas dengan
pelayanan yang diberikan oleh perawat di ruang Rajawali VB selama
dirawat. Berikut merupakan hasil pengkajian tingkat kepuasan pasien dan
keluarga menggunakan quisioner tingkat kepuasan:

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Perawat memperkenalkan diri kepada saya √
2. Perawat melakukan komunikasi sebelum √
 26

melakukan tindakan kepada saya dan saya

paham
3. perawat menjelaskan hak dan kewajiban saya √
sebagai pasien
4. perawat mengorientasikan fasilitas ruang √
perawatan
5. Saya merasa puas selama dirawat diruang ini √
6. Perawat selalu tersenyum, sopan dan ramah √
dalam melayani saya di ruangan
7. Perawat melayani saya dengan sabar √
8. Perawat terampil dalam melaksanakan tindakan √
9. Perawat berpenampilan bersih dan rapi √
10. Perawat membantu memenuhi kebutuhan saya, √
apabila saya membutuhkan (mandi, makan,
minum obat, BAB dan BAK)
11. Perawat merespon dengan cepat saat saya √
membutuhkan bantuan
12. Perawat tanggap terhadap keluhan saya √
13. Perawat mendampingi saya saat dokter √
melakukan pemeriksaan
14. Perawat memanggil nama saya dengan benar dan √
mengecek gelang pasien
15. Selama dirawat, perawat mengawasi atau √
memantau keadaan saya secara teratur
16. Perawat meminta persetujuan kepada saya atau √
keluarga sebelum melakukan tindakan

Keterangan : pasien merasa puas dengan pelayanan perawatan

selama di rawat inap yang telah di berikan perawat di ruang Rajawali
VB.
 27

11. Komunikasi Interpersonal

Komunikasi interpersonal dilakukan oleh pasien dengan tenaga
medis seperti dokter spesialis, perawat. Komunikasi pasien Ny. N
dengan dokter spesialis dilakukan pada saat visit dokter, saat itu dokter
menjelaskan kondisi pasien dan proses terapi yang dijalani, keluarga
klien juga bertanya beberapa hal tentang kondisi pasien. Komunikasi
pasien dan perawat dilakukan setiap hari, saat operan ataupun saat
pasien membutuhkan bantuan perawat untuk memenuhi kebutuhannya.

12. Hambatan dan Pendukung Proses Keperawatan Secara Manajerial

a. Hambatan
Tidak ada
b. Pendukung
Advice yang sudah diberikan oleh dokter segera dijalankan untuk
klien.
13. Hambatan/Tantangan, Faktor Pendukung Dan Solusi Penyelesaian
Dalam Pengelolaan Pasien
a. Hambatan
1) Defisiensi pengetahuan pasien tentang penyakit
b. Pendukung
1) Tenaga medis yang siap membantu dalam pemenuhan ADL pasien
keluarga pasien lain yang ikut membantu
2) Pasien dan keluarga mengungkapkan semua keluhan yang dirasakan
sehingga pengobatan yang diberikan sesuai dengan kondisi pasien.
3) Perawatan yang diberikan pada pasien sudah sesuai dengan SOP
yang ada.
4) Pemberian obat-obatan baik injeksi maupun oral sudah sesuai
dengan prinsip pemberian obat dengan prinsip 6 benar.

c. Solusi
Komunikasi efektif antar tenaga medis dan keluarga yaitu untuk
 28

pendampingan pasien sehingga mengurangi resiko lebih lanjut pada

pasien. Memberikan edukasi tentang penyakit yang di alami,
mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam jika nyeri timbul dan
mencegah terjadinya infeksi pada pasien serta pemasangan restrain
untuk mencegah resiko jatuh pada klien.
 29

LAMPIRAN
Hak dan kewajiban Pasien
Berdasarkan UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Permenkes no.
69 tahun 2014 tentang kewajiban Rumah Sakit dan kewajiban pasien

1. Setiap klien mempunyai hak :

a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
rumah sakit
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
prosedur dan standar prosedur operasional
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi
f. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima
g. Memilih Dokter dan Dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan
keinginan dan peraturan yang berlaku di Rumah sakit
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
(second opinion) yang mempunyai surat izin praktik (SIP) baik didalam
maupun diluar Rumah sakit
i. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diterima termaksud
data-data medisnya
j. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko komplikasi yang
munkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan
k. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
l. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
m. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selam
hal itu tidak menganggu pasien lain
 30

n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan

di Rumah sakit
o. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah sakit terhadap
dirinya
p. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agaman
dan kepercayaan yang dianutnya
q. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termaksud kerahasiaan
rekam medik
r. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis
s. Memberikan persetujuan atau menolak menjadi bagian dalam suatu
penelitian kesehatan
t. Menggugat dan atau menuntut Rumah sakit apabila Rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata atau pidana, dan
u. Mengeluhkan pelayanan Rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elekteronik sesuai dengan ketentuan
peraturan peundang-undangan
2. Pasien dalam menerima pelayanan pada praktek kedokteran, mempunyai
kewajiban :
a. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah sakit
b. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab
c. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit
d. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan
dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
e. Memberikan informasi mengenai kekmampuan financial dna jaminan
kesehatan yang dimilikinya
f. Mematuhi rencanate terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan
rumah sakit dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuatu peraturan peundang-undangan
g. Menerima segala konsekuensi atas keputusan kepribadiannya untuk
 31

menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan

atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga ksehatan dalam
rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya, dan
h. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

TATA TERTIB
Berikut tata tertib pasien, penunggu dan pengunjung rawat inap Rumah Sakit
Umum Pemerintah Dr. Kariadi kota Semarang:
a. Pasien, penungggu, pengunjung tidak dibenarkan menggunakan dan/atau
membawa barang berharga (perhiasan), perlengkapan tidur, ember dan barang
lainnya yang tidak masuk dalam almari pasien
b. Jam berkunjung pasien :
Pagi pukul: 10.00 - 12.00 WIB, Sore pukul: 17.00 – 19.00 WIB
c. Pengunjung diminta menunggu di Fasilitas Umum (Fasum) sampai dengan
jam berkunjung di buka.
d. Pasien yang ditunggu hanya pasien yang kritis/gawat atau sehabis operasi.
e. Tidak diperkenankan memberi makanan dari luar kepada pasientanpa seijin
perawat rumah sakit
f. Penunggu pasien diharuskan menggunakan kartu tunggu pasien.
g. Pasien/penunggu dilarang membawa barang milik rumah sakit.
h. Usia dibawah 14 tahun tidak diperkenankan masuk ke ruang perawatan.
i. Penunggu dan pengunjung dilarang membawa pasien pulang tanpa seizin dari
pihak rumah sakit.
j. Pengunjung masuk ruang perawatan secara bergantian maksimal 2 orang,
k. Pengunjung tidak diperbolehkan duduk atau tiduran di tempat tidur pasien.
l. Penunggu dan pengunjung agar selalu menjaga ketenangan, kebersihan,
ketertiban dan keamanan di ruang perawatan pasien.
m. Pada saat dilakukan pemeriksaan, tindakan dokter atau kebersihan ruangan
diharapkan penunggu berada di luar ruangan perawatan pasien.
n. Pasien, penunggu dan pengunjung dilarang merokok di lingkungan rumah
sakit.