Formato para Examen Toxicológico

Datos generales Fecha: 09/02/2018 N Solicitud: No aplica.

Nombre: Abel Contreras Zamora Edad:

Dirección: Teléfono:

Ciudad: Estado: CP:

Motivo de la prueba: Ingreso laboral. Empresa: Reto Staffing Mexicali.
Hora de la recolección: 16:00 horas.

Tratamiento con medicamentos Controlados: Sí ( ) No (x )

Nombre del medicamento: No aplica. Principio activo: No aplica.

Identificación:
Credencial de elector:
Pasaporte:
Cartilla Militar:
Por medio del presente documento doy mi autorización para que el servicio de reclutamiento de
RETO Staffing de Mexicali B.C me realice el estudio “Examen toxicológico”, por lo que declaro
que me fue explicado el procedimiento a realizar, haciéndome ver que mi salud no corre ningún
riesgo y que se mantendrá la confidencialidad de los resultados obtenidos.

Nombre y Firma del Usuario o tutor: