ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. K DENGAN VULNUS LASERATUM

DI IGD RSUD. R. SYAMSUDDIN, SH

ENCEP AULIA RAHMAN

NIM 01008

AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
Jla. Karamat No. 42 Telp. (0266)210215 Sukabumi 43122
2004

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. K DENGAN VULNUS LASERATUM
DI UGD RSUD R SYAMSUDIN SH
Nama : Tn D Keluhan atau masalah utama :
klien
Waktu datang : Jam 10.45 WIB mengalami kecelakaan tersayat
bambu
Hari / tanggal : Sabtu, 22 Mei 2004
Umur : 42 Th
Informasi pra hospital Mekanisme kecelakaan
Transportasi : umum Klien sedang menebang pohon
Dokter yang merujuk : - bambu, tiba-tiba ada pohon bambu
RS yang Merujuk : Puskesmas lain yang patah terkena reruntuhan
Bojong Kalong pohon bamboo yang klien tebang
Informasi lain : klien datang sendiri dan jatuh tepat mengenai klien.
dibawa oleh keluarga klien. Pada saat klien mau menahan
Tindakan sebelumnya potongan bambu yang
Jalan napas : normal menimpanya, ternyata potongan
Cairan IV : yang satunya lagi mengenai tangan
Medikasi : Mefinal klien dan mengalami luka sayat.
Prosedur lain : Hecting dari Setelah itu darah memancar dan
Puskesmas klien minta tolong lalu dibawa oleh
tetangganya ke Puskesmas.
Riwayat
Alergi : klien tidak mempunyai
riwayat alergi.
Medikasi :
Penyakit lalu :
Klien dan keluarga mengatakan
dalam 3 bulan terakhir ini klien tidak
menderita sakit apapun sebelumnya
klien juga tidak pernah menderita
penyakit menular atau penyakit
keturunan.
Makan terakhir : nasi dan lauk pauk
serta sayuran.
Tetanus : keluarga klien mengatakan
tidak tahu kapan klien mendapatkan
suntikan TT
Respon petugas pusat gadar :
melakukan anamnesa dan inf RL
epinefrin drip
Jenis petugas : perawat dan dokter.
Fase hospital Gambaran luka
1. Jalan Nafas ( Air Way ) Terdapat luka pada tangan kiri
 Suara napas vesikular
 Tidak terjadi penurunan
kesadaran
 Tidak ada retraksi cuping
hidung Head to toe
 Tidak ada sianosis. 1. Kepala
Kesimpulan :  Terdapat perdarahan (+) pada
Bersihan jalan napas efektif tangan kiri
 Rambut tampak bersih dan
2. Breating dan ventilasi penyebaran merata.
 Pernapasan dalam dan  Mukosa dan konjungtiva pucat
lambat  Hidung simetris
 Frekuensi 20 x / mnt  Gigi bersih dan terdapat karies
  Dada simetris
 Tidak ada retraksi dada
 Tidak ada benturan
Kesimpulan :
Pola napas tidak efektif
3. Sirkulasi
 Sumber perdarahan dari luka
di daerah kepala
 Kapiler kuku ( CRT ) kembali
dalam 3 detik.
 Pulse : 92 x / mnt
 TD : 110 / 70 mmHg
 Temperatur kulit panas
 Produksi urine (+)
 Tidak ada penurunan
kesadaran.
Kesimpulan :
Resti perdarahan
4. Disability
 Scor GCS 15 : E4 M6 V5
 Reaksi pupil isokor
 Ukuran pupil normal 0.03 mm
 Bibir tampak kering
 Tidak ada tonsilitis
Leher
 Medial
2. Thorak
 Ekspansi simetris
 Pernapasan dalam dan lambat
 Frekuensi 14 x / mnt
3. abdomen
 Datar tidak ada jejas
 Tidak ada nyeri tekan dan nyeri
lepas
4. genitalia
 tidak ada keluhan dan tidak ada
kelainan
5. muskuloskeletal
 ekstremitas atas dan bawah
simetris, ROM baik dan
pergerakan bebebas

Diagnosa keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan suplai O2 tidak adekuat

yang ditandai dengan :
DS :
DO :
 Pernapasan tidak dalam dan tidak lambat
 Frekuensi normal ( 16-20 x / mnt )
 Dada simetris
 Tidak ada retraksi dada
 Tidak ada benturan
2. Resti perdarahan b/d adanya luka pada tangan ditandai dengan :
 Sumber perdarahan dari hidung berhenti
 Kulit dan mukosa tidak pucat
 Kapiler kuku ( CRT ) kembali dalam 3 detik.
 Pulse : 92 x / mnt
 TD : 110 / 70 mmHg
 Temperatur kulit tidak panas
 Produksi urine (+)
 Tidak ada penurunan kesadaran.
N No Perencanaan
Implementasi Evaluasi PARAF
o. DX Tujuan Intervensi Rasional
1. 1. Setelah  Pantau dan  Mengetahui Tanggal 22 Mei 2004 Tanggal 22 Mei 2004
mendapatkan ukur TTV. keadaan umum Jam 09.05 Jam 09.30 WIB
tindakan  Identifikasi klien. Memantau TTV S : klien masih
keperawatan kedalaman  Mengidentifikasi Mengidentifikasi mengatakan sesak
selama 30 menit, pernapasan. adanya kedalaman O:
pola napas dapat  Kaji adanya gangguan pola pernapsan  Pernapasan dalam
kembali normal cyanosis dan napas. Mengakji adanya dan tidak lambat
ditandai dengan retraksi otot –  Mengidentifikasi cyanosis dan retraksi  Frekuensi 14 x / mnt
 Pernapasan otot tambahan. adanya otot-otot tambahan  Dada simetris
tidak dalam  Berikan O2 gangguan pola Mengatur posisi yang  Tidak ada retraksi
dan tidak sesuai dengan napas. nyaman bagi klien dada
lambat kebutuhan. ( posisi semi powler )  Tidak ada benturan
 Frekuensi  Atur posisi yang  Memenuhi A : Masalah teratasi
normal ( 16-20 nyaman kebutuhan sebagian
x / mnt ) oksigen P : intervensi dilanjutkan
 Dada simetris  Meningkatkan
 Tidak ada kenyamanan
retraksi dada dan kemudahan
 Tidak ada oksigenasi.
benturan

2. 2. Setelah diberikan  Observasi  Mengidentifikasi Tanggal 22 Mei 2004 Tanggal 22 Mei 2004
tindakan keadaan umum kebutuhan Jam 09.00 WIB Jam 10.45 WIB
keperawatan dan keadaan medikasi dan Mengonservasi S : klien masih mengeluh
selama15 menit luka. perawatan dari keadaan umum luka. mengalami perdarahan./
perdarahan dapat luka. Jam 09.10 O:
teratasi dengan  Bersihkan luka  Mencegah Membersihkan luka  Sumber perdarahan
kriteria dengan infeksi dari hidung berhenti
 Sumber menggunakan Jam 09.15  Kulit dan mukosa
perdarahan tekhnik septik Menghentikan tidak pucat
 dari hidung aseptik. perdarahan  Kapiler kuku ( CRT )
berhenti  Hentikan  Menghindari kembali dalam 3
 Kulit dan perdarahan. kehilangan Jam 09.15 detik.
mukosa tidak darah yang Melakukan  Pulse : 92 x / mnt
pucat berlebihan. perawatan luka  TD : 110 / 70 mmHg
 Kapiler kuku  Lakukan  Menghentikan  Temperatur kulit
( CRT ) kembali perawatan luka p[erdarahan dan tidak panas
dalam 3 detik. mencegah  Produksi urine (+)
 Pulse : 92 x / terjainya infeksi  Tidak ada penurunan
mnt pada saluran kesadaran.
 TD : 110 / 70 pernapasan. A : masalah tertasi
mmHg sebagian
 Temperatur P : intervensi dilanjutkan
kulit tidak
panas
 Produksi urine
(+)
 Tidak ada
penurunan
kesadaran.